les médicaments de la diarrhée •la diarrhée –définition •selles trop abondantes (> 300...
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Les médicaments de la diarrhée
• La diarrhée– Définition
• Selles trop abondantes (> 300 g/jour)
• Selles trop fréquentes
• Selles trop liquides
– Diagnostic différentiel: fausses diarrhées• Chez le constipé
• abus d’antidiarrhéiques
Les médicaments de la diarrhée• Les opiacés
– Agonistes des récepteurs Mu• elixir parégorique (morphine)• lopéramide:
– médicament « OTC »
– traitement aigu (2 jours)
– Effets indésirables
» prolifération bactérienne +++
» pharmacodépendance
• diphénoxylate+atropine (EI combinés)
– Inhibiteurs des enképhalinases (racécadotril)• Destiné à devenir un antalgique !!• Antisécrétoire pur (pas d’effet moteur)
H2O
Les médicaments de la diarrhée• Les modificateurs de la consistance
– Argiles• Propriétés physiques
– pouvoir couvrant (film isolant): interactions– pouvoir adsorbant: rétention H2O in situ
• Propriétés chimiques – Al+++: diminue sécrétion hydrique
• Effets indésirables– Constipation, fécalome, occlusion: alitement, utilisation prolongée– Aluminium ?
– la pectine (pulpe de caroube)• adsorbant le plus hydrophile• augmente viscosité bol alimentaire
Les médicaments de la diarrhée• Les diarrhées médicamenteuses
– 7-10% des effets indésirables– Mécanismes variés
• inflammatoire• infectieux• sécrétoire• Moteur…
– Un aspect spécifique• Colite pseudo membraneuse
– clostridium difficile– entérotoxines A, B– tableau grave: fièvre, diarrhée profuse, AEG...
Les médicaments de la diarrhée• Les diarrhées médicamenteuses
– Les antibiotiques +++++++++++• Surtout les bêta-lactamines (40%),
– fortes concentrations digestives– traitement de longue durée
• Physiopathologie– Prolifération C difficile– Diarrhée motrice: macrolides (récepteurs motiline)– Malabsorption (traitements prolongés)
• Prévention et traitement– Limiter les indications !!!!– Pas d ’opiacés (risque majeur de prolifération bactérienne)– Probiotiques: aucun intérêt
Les médicaments de la diarrhée• Les diarrhées médicamenteuses
– Les modificateurs de l’absorption des lipides• orlistat: inhibiteur lipase pancréatique
– Stéatorrhée, douleurs abdominales
• ézétimibe: inhibiteur absorption cholestérol– Idem orlistat
• colestyramine: chélateur des sels biliaires– Stéatorrhée, malabsorption (vitamines, médicaments)
Les médicaments de la diarrhée• Les diarrhées médicamenteuses
– Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)• Effet de classe, grave dans 10% des cas (colite pseudo-
membraneuse)
• Mécanisme mal compris– diminution du flux sanguin entérique
– facilitation de la prolifération bactérienne
• Prévention– Effet de classe rencontré avec tous les AINS
– Plus fréquent chez patients ayant ATCD similaires
Les médicaments de la diarrhée• Les diarrhées médicamenteuses
– Les médicaments cardiovasculaires• Ticlopidine (TCLID°): aiguë grave, chronique
• Veinotoniques: – diarrhée chronique, hypokaliémie
– Rapport bénéfice / risque défavorable
– Les cytotoxiques (20-30%)– Diminuent le renouvellement de l’épithélium
Les médicaments de la constipation
• Généralités– Définition de la constipation
• trop rares ?
• Trop dures ?
• Trop peu ?
• Pas à l’heure ?
– le médicament oui mais…• boissons abondantes, alimentation riche en fibres
• exercice physique, rééducation de l’exonération...
Les médicaments laxatifs• Les laxatifs mécaniques
– Laxatifs de lest (ne fonctionnent qu’en présence d’eau)
• Son: préférer alimentation riche en fibres• Mucilages: gomme de sterculia
– Les lubrifiants: huile de paraffine• Mécanisme action: lubrification, volume selles• Effets indésirables
– Suintement anal, malabsorption en traitement chronique– pneumopathies d’inhalation (enfants, sujets âgés)
• Utilisation– En associant aux mesures hygiéno diététiques– Seule (ex Lansoyl°) ou associée au Mg (Lubentyl°)
– Les laxatifs gazeux: carbonate monosodique (suppositoire)
• En présence d ’eau: libération de CO2, distension rectale• Effet brutal+++, CI: fissure anale, RCH
Les médicaments laxatifs• Les laxatifs osmotiques (purgatifs)
– Mécanisme action / pharmacodynamie• Substances non résorbées: appel d’eau
• Augmentent hydratation et volume selles
– Les différents médicaments:• Les osmotiques sucrés: lactulose, sorbitol, mannitol
• Les polyéthylènes glycols (PEG)
– Pouvoir osmotique fonction du Poids moléculaire
– Constipation sévère, préparation à coloscopie
– Contre-indications (risque de perforation colique)– Maladies inflammatoires coliques: RCH, Crohn
– Syndrome occlusif
– Effets indésirables rares:• Manifestations allergiques: choc
Les médicaments laxatifs
• Les laxatifs « stimulants » (dangereux)– Mécanisme action / pharmacodynamie
• production locale de Prostaglandines
• Tolérance pharmacologique, pharmacodépendance
– Les différents médicaments:• Les anthracéniques (origine végétale)
– Séné (Senokot°)
– Cascara, bourdaine (Dragées Fuca°)
– Huile de ricin
– Tisane des familles…. (médecine « douce »)
• Les substances de synthèse
– Bisacodyl (Contalax°)
Les médicaments laxatifs
• Les laxatifs stimulants (dangereux)– Maladie des laxatifs
• Tolérance: augmentation des doses et dépendance• Atrophie muqueuse digestive• Anomalies hydroélectrolytiques (hypokaliémie)
• Conclusion– En France: plus de 120 spécialités !!!!
– Le plus souvent inutile si on respecte les règles hygiéno-diététiques
– Etre pharmacovigilant: atropinique, psychotropes...
Les médicaments prokinétiques• Définition
– Médicaments qui accélèrent le transit ou améliorent la coordination motrice
– Utilisations multiples: reflux gastro-oesophagien, gastroparésie, ileus, syndrome du colon irritable…
• Mécanismes d’action variés– Au niveau des plexus nerveux du SNE;
– Au niveau de la musculature digestive;
– Médicaments aux propriétés multiples• Pharmacologie parfois obscure
• Effets indésirables systémiques
Les médicaments prokinétiques
Plexus Cellule musculaire /épithélium
Agonistes 5HT4 Musculotropes
CholineICE
Agonistes M
ACh
+
Sécrétion
Motricité
ACh
5HT4
C.E.D2
Antagonistes dopaminergiques
-
Les médicaments prokinétiques• Les agonistes 5HT4: le cisapride
– Mécanisme d’action: parasympathomimétique indirect
– Pharmacodynamie• Augmentation du péristaltisme et de la pression du sphincter inférieur de l'oesophage
• Augmentation de la contractilité et de la la vidange gastrique et duodénale.
• Intestin : augmentation l'activité propulsive intestinale et accélère le transit de l'intestin grêle et du côlon.
– Contre-indications/ Effets indésirables• Inhibiteurs du cytochrome CYP3A4: azolés, macrolides, antiprotéases et inhibiteurs de la
reverse transcriptase…
• Médicaments donnant des torsades de pointes et/ou prolongeant l'intervalle QT.
• Hypokaliémie ou hypomagnésémie.
• Bradycardie troubles du rythme cardiaque cliniquement significatifs.
• Décompensation cardiaque.
• QT long congénital connu ou antécédents familiaux de de QT long.
ACh-
+
D2
MotricitéSécrétion
Les médicaments prokinétiques• Les antagonistes dopaminergiques:
– Dompéridone:• Augmente la libération d’acétylcholine au niveau de l’œsophage et de l’estomac
– Augmente tonus du SIO– Stimule la motricité gastrique et accélère la vidange
• Bloque les récepteurs D2 de la CTZ: antiémétique
– Métoclopramide• Idem dompéridone mais en plus:
– agoniste 5HT4– Franchit la Barrière hémato-encéphalique
ACh-
+
D2
MotricitéSécrétion
Les médicaments prokinétiques
• Les inhibiteurs de la cholinéstérase
• Médicaments mais pas seulement !– Pyridostigmine (Myasthénie), rivastigmine (Alzheimer)– Insecticides organophoshorés, armes de guerre (sarin)
• Propriétés pharmacodynamiques: Parasympathomimétiques indirects
» Augmentation de la tonicité des sphincters» stimulation motricité péristaltique» augmentation des sécrétions digestives
• Effets indésirables:– Muscariniques: Douleurs abdominales (spasmogènes), diarrhée (effet moteur et sécrétoire),
cardiaques (bradycardie, BAV…)– Nicotiniques: fasciculations, crampes musculaires
Acétylcholine AcétylCoA + choline
Les médicaments prokinétiques• Les renforçateurs musculotropes (1)
– Agonistes opiacés kappa: trimébutine– augmente la production des CMM– Risque de pharmacodépendance– Indication: ileus post-opératoire
– Les prostaglandines (misoprostol)– stimulent le péristaltisme et CMM– Augmentent les sécrétions digestives
• EI– Douleurs abdominales (« coliques »)– Diarrhées motrices et sécrétrices (6-10%)
• Utilisation– Prévention de UGD– Gynécologie obstétrique
Les inhibiteurs de la motricité• Les médicaments à action parasympatholytique
– Les atropiniques (tous):• médicaments
– antiparkinsoniens, antidépresseurs tricycliques
– neuroleptiques, anti-asthmatiques, antitussifs
• effets– antispasmodique: mise au repos de intestin
– assèchement des sécrétions digestives exocrines
– les agonistes alpha2-adrénergiques (clonidine)
ACh-
+2
MotricitéSécrétion
Les inhibiteurs de la motricité
• Les inhibiteurs musculotropes– Papavériniques (papavérine alcaloïde naturel de opium)
• Mébévérine,
• phloroglucinol
– Inhibiteurs des courants calciques• Tous: constipation
• bromure de pinavérium: – peu ou pas résorbé
– utilisé dans le traitement symptomatique des douleurs abdominales