les psychoses délirantes aigues dr b. tefahi maître assistante en psychiatrie faculté de...
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Les Psychoses délirantes aigues
Dr B. TEFAHI Maître assistante en psychiatrie
Faculté de médecine. Annaba
Introduction- Définition Psychoses délirantes aigues
Début aigu polymorphisme Evolution favorable
Eclosion soudaine d’un délire transitoire polymorphe dans ses thèmes et ses mécanismes,vécue comme une expérience
imposée au sujet associée à des troubles de l’humeur, du comportement et de la conscience.
Jalons historiques*MAGNAN : Bouffée délirante dégénérée (sujets prédisposés)
* Les Allemands: Paranoïa aigue ou états crépusculaires épisodiques.
*Les anglo-saxons: Schizophrénie aigue ou expérience schizophrénique transitoire.
*Jaspers: Expérience délirante primaire.
*H.eye: Niveau de déstructuration de la conscience.
*CIM 10: Troubles psychotiques aigus transitoires(<3 mois).
*DSM-IV: Trouble psychotique bref( 1 jour à moins 1 mois). Trouble schrizophréniforme( >1 mois et moins de
6 mois.(
Urgence psychiatrique++++
Pronostic car 1/3 évolue vers
schizophrénie
psychose maniacodépressive
Etude CliniquePhase de début
-Début brusque et soudain ( trait marquant):
* Prédominance féminine( 2 F , 1 H)
* A l’adolescence , adulte jeune 20-35 ans
* Délire d’emblée ( il s’éclate)
-Phase prodromique précédant de quelques semaines(Folin):
Troubles de l’humeur dépressifs, troubles du sommeil ,
des émergences anxieuses .
Dans tous les cas se joue une rupture flagrante entre un avant et un après l’incompréhension des Proches est habituelle.
Phase d’état *Délire: « Tel malade qui était hier ambitieux est aujourd’hui
persécuté, dans quelques jours il sera hypochondriaque«
- Il est intensément vécu ( bouleversement incoercible des
repères personnelles et extérieures.(
- Les thèmes et mécanismes sont polymorphes et multiples
se succèdent,s’intriquent, s’additionnent, sans aucune
systématisation, chevauchant donnant une totale
incohérence des propos.
Cet état traduit à l’observateur une transformationtransformation profonde et irréductible d’un monde qui a perdu sa
contingence.
*Hallucinations: Sont psychosensorielles, psychiques entrant dans le cadre de l’automatisme mental de Clerambault qui est toujours présent:
- Grand AM: devinement de la pensée, pensée devancée,vol
enonciation, commentaires des actes et de la
pensée, sentiment d’influence,la tendance aux
phénomènes psychomoteurs.
- Petit AM: anideique,athématique, impression d’étrangeté
arrêt ou devidage de la pensée.
*Des illusions +++++perceptions réelles mais déformées.
Les hallucinations psychiques vont aggraver le syndrome de dépersonnalisation –déréalisation.
*Dépersonnalisation:Constante avec le sentiment de déréalisation provoquant l’angoisse .
*Temps et espace: Altération profonde du temps,le défilé du
temps apparaît chaotique, tantôt immuable,tantôt accéléré .
La présentation spatiale perd son système de référence
habituelle.
*L’angoisse:Fréquente si non constante.
*Autres:
1 -Altération de la conscience:Une note confusionnelle fluctuante mais inconstante, le sujet connaît un état quasi hypnoïde qui se traduit par une orientation approximative
et une communication perturbée avec autrui .
2 -Perturbation de l’humeur: Humeur labile se lie à la production délirante.
3 -Troubles du sommeil: L’insomnie totale est fréquente.
4 -Troubles du comportement:Sidération, excitation,agitation
boulimie, refus d’aliments, tentative de suicide, fugue et actes médicolégaux .
A retenir:Ce délire d’emblée est décliné en 5 points:
1 -Soudaineté du début2-Polymorphisme du délire
3 -Labilité de l’humeur et note confusionnelle4-Absence de symptômes physiques
5-Résolution rapide de l’accès.
Formes cliniques Formes symptomatiques
1 -Psychoses imaginatives aigues: - Fabulations avec des récits fantastiques chez des sujets
ayant une constitution mytho maniaque et hystérique.2 -Psychoses interprétatives aigues:
- Paroxysmes délirants interprétatifs avec des réactions émotionnelles intenses .
3 -Psychoses hallucinatoires aigues: - Délire où domine les phénomènes hallucinatoires avec
automatisme mental et dépersonnalisation. - Les thèmes délirants mystiques et érotiques vécus dans
une atmosphère imaginaire sans aspect onirique,tantôt dans l’angoisse, tantôt dans l’élation réalisant parfois un
état comparable à celui des effets de toxiques hallucinogènes.
Formes étiologiques
1 -Psychoses post toxiques: -Haschich, cocaïne,LSD, opium, amphétamines,etc………
2 -Etats infectieux :- Les encéphalites épidémiques( état crépusculaire et
richesse imaginaire et hallucinatoires.(3 -Traumatismes crâniens:
-Véritable tableau de psychose délirante.4 -Tumeurs cérébrales:
-Hallucinations avec sentiment d’influence ( Tm temporale).
5 -Etats crépusculaires épileptiques:
-Véritable tableau de psychoses hallucinatoires aigues avec
une forte charge affective.
6 -Psychoses hallucinatoires de la puerpéralité:
-Précoces( 6 premières semaines )ou tardives
7 -psychoses aigues de la ménopause et de présénium
8 -Psychoses aigues réactionnelles.
Diagnostic Diagnostic positif
1 -Début brutal.
2 -Polymorphisme délirant intensément vécu avec angoisse
ou exaltation.
3 -Perturbation de la conscience .
4 -Troubles thymiques et comportementaux associés.
5 -La continuité ou l’accentuation des expériences délirantes
avec le vécu de la narcose provoquée.
6 -La recrudescence des troubles dans les phases
para hypniques.
Diagnostic différentiel
-Etats maniaques et mélancoliques
-Confusion mentale
-Epilepsie temporale
-Crises paroxystiques de l’hystérie
-Délires chroniques( SX, paranoïa, PHC).
psychopathologie1 -Henri Eye:
Il intègre les psychoses délirantes aigues au champ des pathologies de la conscience, illustrée à travers la déstructuration, la dissolution et le démantèlement.
2 -Laboucarie:Il oppose les psychoses délirantes aigues à structure polymorphe à type de dépersonnalisation aigue et dégage les notions de critère bon et mauvais pronostic.
3 -Follin:Il pose l’épisode aigu comme épreuve délirante où la désorganisation des fonctions de conscience s’articule à la dissolution du personnage ou du Moi structuré et où l’angoisse joue un rôle central structurel dans ces
psychoses dites conjoncturales( réactionnelles) .
4- Nacht et Racamier: L’irruption d’une angoisse qui bouleverse les relations objectales. L’état psychotique aigu est considéré comme une régression au niveau de l’établissement des premières relations objectales et de la constitution du MOI.
5- Kammerer:
Invoque le rôle du traumatisme psychique dans la genèse et le déroulement des psychoses aigues.
6 -Melanie Klein:Situe la régression à des niveaux beaucoup plus archaïques,
La difficulté ou l’ impossibilité à dépasser le stade de l’évolution libidinale serait à l’origine du développement psychotique.
7- Barrois et Bazot:
Rôle des événements susceptibles d’ébranler des failles identificatrices du sujet ( facteurs de stress).
Neurobiologie1 -Les indices du fonctionnement dopaminergique sont
altérés ( Hyperdopaminergie).
2 -Rôle d’une perturbation du métabolisme des acides
aminés( Etude de Pepplink.Huizen et coll).
3 -Un pic de prolactine et une hyperréactivité sérotoninergique liées à une mauvaise réponse au TRT.
4 -Des anomalies du système immunitaire ( baisse de la production de certains interleukines, une
immunoréactivité dirigée contre la sérotonine et la
dopamine).
Evolution et Pronostic1 -Evolution:
-Favorable,sans complications psychiques , sans
conséquences si non sans lendemain( 40%).
-Menacée par deux risques:
* Récidive 40% des cas ou évolution intermittente avec
des épisodes plus nettement dysthymiques( MD)
* Schizophrénie, PMD ou délire chronique( 20 %).
2 -Pronostic:
Bon pronosticMauvais pronostic -Début brutal
-Existence de facteurs
déclenchants
-Hérédité maniacodépressive
-Début subaigu précédé de
manifestations insidieuses
-Personnalité Schizoïde
-Absence de F. D
-Absence de personnalité pré
morbide schizoïde
-Brièveté de l’accès
-Troubles thymiques, anxieux ,
dépersonnalisation
-ATCD familiaux de SX
-Longueur de l’accès
-Sédation de l’angoisse ,
persistance du délire relative stabilité de l’humeur
-Importance des troubles de la
conscience
-Sensibilité au Traitement
-Critique du délire
-Existence d’éléments SX
-Résistance au Traitement
-Critique imparfaite du
délire.
Principes du traitement et de conduite de la prise en charge
Urgence psychiatrique L’hospitalisation
Facilite Dg= Recherche de causes Moduler le TRT1 -En phase initiale:
-Soins généraux -Antipsychotiques de nouvelle génération.
-Si troubles du comportement faire une sédation rapide par les neuroleptiques classiques.
2 -En 2e intention: -Après échec , on a recours à un NLP classique.
3 -Sismothérapie: Si résistance au TRT NLP à doses
suffisantes pendant au – 2 semaines ,un danger de passage à l’acte auto ou hétéro agressivité.
4 -Psychothérapie: Le plus souvent de soutien , réaliser une relation avec le malade pour une éventuelle prise de conscience de la réalité.
5 -Après la phase aigue: -Maintenir le TRT au – 3 mois à doses réduites puis arrêter et
suivre le malade au – 1 année permettant une meilleure
adaptation aux réalités sociales , familiales ou
professionnelles.
-La mise en TRT prophylactique par le Lithium doit être envisagée en cas de rechutes fréquentes.