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Les techniques de réparation du ligament croisé antérieur
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introduction
Techniques chirurgicales multiples
Reconstruction du LCA avec des transplants aponévrotiques ou tendineux
Plasties intra articulaires arthroscopiques ++
Parfois nécessité ligamentoplastie extra-articulaire antéroexterne venant renforcer la nécessaire reconstruction du ligament croisé antérieur
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II- Anatomie
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Anatomie du L.C.A
Tissu conjonctif dense fibreuxentouré par un revêtement synovial (« tente »)
Insertion osseuse fémorale
partie postérieure face
interne du condyle externe
Insertion osseuse tibiale
en DH et en AVT
épine tibiale interne
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Orientation des fibresRelation intime entre la géométrie des
ligaments croisés et le profil des surfaces articulaires (modèle du système à 4 barres)
distance constante entre les insertions des croisés sur tout le secteur de flexion/extension du genou
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Orientation des fibresFascicules du LCA disposés en éventail
Fascicules regroupés en deux faisceaux:
fx. antéro-médial
fx. postéro-latéral
En extension le faisceau PL est tendu , et le faisceau AM est un peu détendu
(l’inverse en flexion)
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Positionnement isométrique des tunnels fémoral et tibial Positionnement isométrique
<=> absence de variation de distance entre les sites d ’insertion
Impératif de réalisation car structure du greffon non multifasciculaire
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Conséquences du mauvais positionnement du tunnel fémoral
tunnel trop antérieur
=> LCA trop tendu en flexion et distendu en extension
tunnel trop postérieur
=> tension excessive en extension et détente en flexion
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La méthode des quadrants de BernardLe centre du tunnel devrait être à l’union des 3èmes et 4èmes quadrants d’avant en arrière et verticalement depuis le contour du condyle en allant vers le toit de l’échancrure
Où réaliser le tunnel du fémur ?
Méthode d’Aglietti
AB/ACX100 = 66 %
Les recommandations sont diverses selon les auteurs (entre 66% et 75%)
75% 66%
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Conséquences du mauvais positionnement du tunnel tibial
tunnel trop antérieur
=> conflit entre la greffe et le toit de l ’échancrure
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Au fémur comme au tibia, la position optimale du tunnel est à définir en fonction de la taille des épiphyses de face et de profil
Forage du Tunnel tibial
LCA normal
Le LCA transplanté doit s’implanter au centre des surfaces des insertions anatomiques
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Service de chirurgie Orthopédique et de Traumatologie du sport, Hôpital Sud GrenobleAglietti Amis Fineberg Morgan
Où réaliser le tunnel du tibia ?
AT/ACx100= 33% 43%
3 à 7 mm en avant du LCP
Les recommandations sont diverses selon les auteurs (entre 33% et 43%)
40%
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Cahier des charges de la plastie ligamentaire
Avoir une bonne résistance mécanique initiale et secondaire du transplant
Avoir une stabilité dans le temps
Peu ou pas d’action négative du fait du prélèvement
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II-Plasties intra articulairesTechniques arthroscopiques de reconstruction du
ligament croisé antérieur
Techniques fiables et reproductibles
Nombreux principes techniques reconnus (positionnements des tunnels standardisés..)
Controverse: choix greffe, la fixation, la tension..
2 greffes utilisées actuellement
- Tendon rotulien
- tendons ischiojambiers (droit interne demi-tendineux [DIDT] )
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Plastie intra articulaire- tendon rotulien libre (Kenneth Jones)
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Installation en décubitus dorsal
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Prélèvement du transplant os-tendon-os
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Prélèvement du transplant baguettes osseuses
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Bilan et nettoyage arthroscopique
Bilan méniscal
Nettoyage de l ’échancrure
(+-) plastie d ’élargissement
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Bilan et nettoyage arthroscopique
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Réalisation du tunnel fémoral forage de DH en DD
Bord antérieur intra articulaire du tunnel fémoral de 10 mm = Point isométrique
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Forage du fémur en flexion du genou par l’avant. Le point
d’entrée est déterminé en repérant le toit de l’échancrure et en plaçant le point d’entrée à l’endroit choisi d’après les repères radio ou les mesures ou l’aide de l’ordinateur
Réalisation du tunnel fémoral forage de DD en DH
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Tunnel fémoral de dehors en dedans
Viseur fémoral
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Tunnel fémoral diamètre 10 à 11mm
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Tunnel tibial
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Tunnel tibial diamètre 9 à 10 mm
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Passage du transplant
Du fémur vers le tibia fragment rotulien en AVt
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Fixation du transplantbaguette tibiale
auto-bloquée par impaction dans le tunnel fémoral
baguette rotuliennefixée par une vis d ’interférence dans le tunnel tibial
fixation à 40° de flexion
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Plastie intra articulaire-tendons ischiojambiers (droit interne demi-
tendineux [DIDT] )
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Incision Abord des tendons
Dissection des tendons qui restent attachés sur le tibia
Photos B. Moyen
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DIDT : assemblage , calibrage
Documents B. Moyen
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Une des nombreuses techniques de reconstruction du LCA en utilisant les tendons semitendinosus et droit interne
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Différents types de fixation ( potences, intermédiaires )
Documents B. Moyen
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Plastie intra articulaire- partie du tendon quadricipital avec un fragment de
rotule
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Évolutions des plasties intra-articulaire
Assistance par ordinateur pour le positionnement isométrique des tunnels
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Évolutions des plasties intra-articulaire
La reconstruction du LCA par greffe à deux faisceaux utilisant les tendons de la patte d’oie
structure complexe du LCA non reconstruite / plasties standards. (fx antéro-médial uniquement ) => moins bon contrôle stabilité rotatoire (surtout si laxité antérieur ++ )
=> reconstruction fx Antéro-médial (AM) et postéro-latéral (PL) pour améliorer le contrôle de la stabilité rotatoire
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Évolutions des plasties intra-articulaire
La reconstruction du LCA par greffe à deux faisceaux utilisant les tendons de la patte d’oie
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Évolutions des plasties intra-articulaire
La reconstruction du LCA par greffe à deux faisceaux utilisant les tendons de la patte d’oie
La fixation tibiale débute par le faisceau PL genou fléchi 15°.
ensuite à la fixation du faisceau AM, genou fléchi entre 60° et 90°.
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Les plasties mixtes intra articulaire et extra articulaire
Principe : créer au niveau du compartiment externe un frein à la translation antérieure PTE sous le CE (en cas d’insuffisance du LCA) = aider le nouveau ligament croisé à empêcher le ressaut antérolatéral (instabilité ressentie)
De nombreuses techniques développées
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LCA + plastie extra-articulaire externe Le procédé de Mac INTOSH
tiers du tendon rotulien, le tissu fibreux pré rotulien et un prolongement fibreux sur le tendon quadricipital.
Renfort partie intra articulaire au fascia lata
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LCA + plastie extra-articulaire externe Le procédé de DIDT mixte (DSaragaglia)
Tendons ischio jambiers pédiculés + renfort intra articulaire au fascia lata
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Tendon rotulien 10 mm
Tendon quadriceps 12 cm
Le procédé de « Mac Injones » (JL Lerat)Ainsi appelé parcequ’il est dérivé des méthodes précédentes (Jones et Mac Intosh). On utilise le tiers du tendon rotulien, l’os rotulien et un prolongement fibreux de tendon quadricipital. Le fragment de rotule est bloqué dans le condyle externe de dehors en dedans.le tendon rotulien reconstruit le LCA, tandis que la partie terminale réalise une plastie extra-articulaire.
Forage du condyle
Os rotulien
Procédés associant LCA + plastie extra-articulaire externe
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Procédé avec le tendon quadricipital (plastie en V de JL Lerat)
Surtout utilisée lorsque le tendon rotulien n’est plus disponible (en particulier après les échecs d’opérations utilisant le tendon rotulien) On peut encore réaliser une reconstruction en prélevant une partie du tendon du quadriceps. En fixant le fragment osseux sur le condyle externe on peut réaliser une plastie du LCA et on peut y ajouter une plastie mixte en dédoublant le tendon.
Autres procédés associant LCA + plastie extra-articulaire externe
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Reconstruction du LCA +
plastie externe au semitendinosus à 2 faisceaux (te chnique de Neyret)
Autres procédés associant LCA + plastie extra-articulaire externe
Documents Ph Neyret
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Technique de Bousquet avec le tendon du biceps cravatant le poplité (« petit poplité ») et inséré sur le Gerdy, associée à une reconstruction du LCA avec des tendons de la patte d’oie
Autres procédés associant LCA + plastie extra-articulaire externe
Technique de Müller dite « de la bandelette de TIT enfouie ». La bandelette garde son attache tibiale. Le point de l’isométrie est défini par des essais avec une broche. b) elle est fixée sur
le fémur avec des vis. Le TIT est ensuite fermé. c) plastie avec le TIT et le biceps
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Procédé de Hughston combinant une transposition du biceps sur le Gerdy et une
ténodèse du TIT sur le fémur
Procédé de Mac Intosh (version courte). Plastie extra-articulaire au TIT
Technique d’ Ellison avec une bandelette de TIT qui est déroutée sous le ligament externe
et réinsérée sur le Gerdy.
Autres procédés associant LCA + plastie extra-articulaire externe
Technique de Losee avec une plastie au TIT passant dans un tunnel fémoral sous l’insertion du LCF, puis à travers le tendon du
jumeau externe et revenant sur le Gerdy.
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Autres procédés associant LCA + plastie extra-articulaire externe
Technique de Andrews qui utilise 2 bandelettes de TIT tendues, l’une en flexion, l’autre en extension afin de parfaire l’isométrie.
Procédé de Zarins et Rowe avec 2 transplants de TIT et de semi tendinosus gardant leur insertion distale et se croisant dans
l’échancrure pour reconstituer le LCA après passage « over the top ».
Procédé de JC Imbert, utilisant le quart externe du tendon rotulien avec
des insertions os-os et des vis d’interférence ou des agrafes.
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Plasties externes palliatives
But:supprimer uniquement leressaut dynamique.
opérations très simples
Lemaire : bandelette de fascia-lata qui reste attachée sur letubercule de Gerdy et quitraverse un tunnel, à lapartie postérieure ducondyle externe et revientsur elle même.
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