lesione midollare, disfunzioni vescicali e sessualità · inferiore. quando i centri dei riflessi...

Care at home

GUIDA Lesione Midollare,

Disfunzioni vescicali e Sessualità

IndIce

Premessa ...................................................... 3

nozioni di base ............................................. 4

Obiettivi dell’assistenza urologica .............. 6

diagnostica neuro-urologica Tecniche di esame......................................... 6

Tecniche di imaging 7 diagnostica funzionale 8 esami di laboratorio 9 esami di funzionalità renale 9

Trattamento delle disfunzioni vescicali 10 Riduzione della pressione nella vescica urinaria 11 Svuotamento della vescica urinaria 12

Infezioni urinarie .........................................16

Segni clinici 16

Alternative al cateterismo intermittente ....19

Incontinenza ............................................... 22

nuove tendenze nel trattamento delle disfunzioni vescicali .......................... 23

Lesione Midollare e sessualità ................... 24

Protocollo minzionale ................................. 27

Prodotti urologici Homecare ...................... 28

2 IndIce

Quasi tutte le persone con una lesione spinale soffrono di disfunzioni della vescica urinaria. A seconda della loro entità, queste disfunzioni possono rappresentare una grave minaccia per la funzione renale e/o limitare in maniera importante la qualità di vita. Le disfunzioni renali hanno rappresentato per molto tempo in passato la causa principale di morte nelle persone affette da paraplegia. Nel corso degli ultimi 30 anni, grazie ai progressi in diagnostica e terapia neuro-uro-logica, è stato possibile ridurre drasticamente il rischio di lesioni della funzione renale, per cui attualmente la maggior parte dei paraplegici presenta un’aspettativa di vita quasi del tutto normale.

PReMeSSATuttavia, i problemi urologici accompagnano le persone colpite per tutta la vita. Dopo la conclusione della prima fase di riabilitazione, i problemi collegati alla funzione vescicale sono il motivo principale per il quale i paraplegici si rivolgono al medico. Per questo è estremamente importante comprendere i principi della disfunzione vescicale e conoscere le possibilità e i limiti dell’assistenza urologica. La presente guida affronta i problemi più frequenti nella gestione della disfunzione vescicale e fornisce informazioni di base, al fine di ottenere, assieme all’urologo, il controllo indi-viduale della disfunzione vescicale, mantenendo la migliore qualità di vita possibile.

Prof. Dr. med. Jürgen Pannek, Primario di Neuro-urologia Centro Svizzero per Paraplegici, Nottwil

Premessa 3

Il tratto urinario viene suddiviso in una tratto superiore e inferiore. Il tratto urinario superiore consiste nei reni e negli ureteri, mentre del tratto urinario inferiore fanno parte la vescica urinaria (muscolo detrusore), il muscolo sfintere vescicale, l’uretra e, nell’uomo, anche la prostata. I reni produ cono l’urina, che viene trasportata nella vescica dagli ureteri. Il tratto urinario inferiore ha due funzioni: raccolta dell’urina e svuotamento della vescica.

Per svolgere queste due funzioni, non solo devono essere sani i singoli organi, ma anche la loro intera-zione deve essere controllata e coordinata. Queste funzioni vengono assunte dal sistema nervoso,

che riceve impulsi dalla vescica urinaria (es. livello di riempimento), trasmette queste informazioni attraverso i nervi della pelvi al midollo spinale e, da questo, al tronco cerebrale. Qui vengono interconnesse le diverse informazioni afferenti, che vengono poi controllate e regolate dai centri cerebrali.

Le informazioni motorie percorrono la via inversa (tronco cerebrale – midollo spinale – nervi della pelvi) per raggiungere il tratto urinario inferiore e attivare le azioni desiderate. I centri del controllo volontario (encefalo) e della coordinazione dei segnali afferenti (tronco cerebrale) sono situati al di sopra del midollo spinale.

nOzIOnI dI bASe

TRATTO uRInARIO neLLA dOnnA

TRATTO uRInARIO neLL’uOMO

4 nozIonI dI base

Sfintere esternoProstata

PeneUretra

Uretere

Vescica

Collo vescicale

Meato urinario

Pelvi renale

Una lesione spinale interrompe completamente o parzialmente i collegamenti fra il tratto urinario e i centri di controllo nell’encefalo. Nel midollo spinale sono presenti due centri dei riflessi, che commutano gli impulsi provenienti dalla vescica, ma che non sono in grado di coordinarli; un centro superiore e uno inferiore. Quando i centri dei riflessi del midollo spinale situati al di sotto della lesione assumono il controllo, si realizza un’attività non coordinata della vescica e dello sfintere.

In caso di lesione del centro inferiore, entrambi gli organi risultano completamente separati dal sistema nervoso e non funzionano più. Se la lesione è al di sopra del centro inferiore, vengono a mancare gli impulsi rilascianti sulla muscolatura della vescica, quindi il midollo spinale invia impulsi di stimolo non coordinati al tratto urinario inferiore. La vescica diventa attiva già in presenza di un riempimento ridotto. Spesso si costringe contemporaneamente lo sfintere: la vescica cerca di espellere l’urina, mentre contemporaneamente lo sfintere chiude la via d’uscita. In seguito all’elevata pressione cui è sottoposta l’urina,

compaiono dei danni consequenziali. I danni renali compaiono quando il deflusso dell’urina dal rene viene ostacolato o quando l’urina viene spinta all’indietro verso il rene; la vescica subisce dei danni muscolari in conseguenza della permanente iperattività.

Una possibile evidente conseguenza è costituita dalla perdita involontaria di urina (incontinenza), perché in un momento non prevedibile la pressione diventa così elevata, che l’urina viene espulsa nonostante la resistenza dello sfintere.

I disturbi della coordinazione del tratto urinario inferiore compaiono con una frequenza particolarmente elevata e in maniera estremamente pronunciata dopo una lesione spinale (traumatica o congenita = spina bifida o meningomielocele). In generale, però, tutti i disturbi del sistema nervoso (es. sclerosi multipla, diabete mellito, protrusioni discali ecc.) possono condurre a disfunzioni vescicali.

Sistema nervoso normale (a sinistra) e sistema nervoso interrotto (a destra).

nozIonI dI base 5

Percorso normale degli impulsi nervosi nel midollo spinale

Vescica urinaria

Lesione spinale

Gli obiettivi di qualsiasi terapia urologica sono la tutela della funzione renale e il mantenimento della migliore qualità di vita possibile. Di questa fanno parte lo svuotamento volontario della vescica e la continen-za (mancata perdita involontaria di urina). Anche il trat tamento delle disfunzioni sessuali e i disturbi della fertilità fanno parte dell’assistenza urologica.

L’urologia è di fatto una disciplina chirurgica. Tuttavia, nel trattamento delle disfunzioni neurogene della vescica, gli organi affetti non vengono sottoposti all’inizio a interventi chirurgici, ma vengono curate le conseguenze di una disfunzione di organi peraltro sani. Ciò rende necessaria una diversa qualificazione.

Gli urologi che si sono specializzati nel trattamento delle disfunzioni vescicali, delle disfunzioni sessuali e dei disturbi della fertilità, causati da lesioni del sistema nervoso, vengono denominati neuro-urologi.

ObIeTTIvI deLL’ASSISTenzA uROLOgIcA

Il tipo di disfunzione vescicale che compare in una persona paraplegica dipende da molti fattori: paralisi completa o incompleta, livello della lesione, durata del danno, altre malattie (es. diabete, lesioni della pelvi, traumi cranio-encefalici). Tuttavia, evidentemente gio cano un ruolo anche fattori ancora non completa-mente noti, perché sulla base dei fattori già nominati non è possibile prevedere quale forma di disfunzione vescicale si svilupperà.

Inoltre, le disfunzioni vescicali sono soggette a delle variazioni dinamiche: nel corso del tempo, la

disfunzione può modificarsi. Siccome meno di un terzo delle persone colpite si accorge di variazioni nei sintomi (es. incontinenza, infezioni urinarie, spasticità, problemi di svuotamento), sono necessari controlli neuro-urologici periodici. Nella fase precoce subito dopo la lesione, la prima visita va condotta dopo circa 6 settimane e un controllo dopo 3 mesi. Le scadenze per le visite successive dipendono dai risultati ottenuti e dal profilo di rischio individuale. Di regola, va condotta una visita di controllo ogni 1–2 anni; in caso di condizioni stabili, questo intervallo può essere prolungato.

dIAgnOSTIcA neuRO-uROLOgIcA

6 obIettIvI dell’assIstenza urologIca

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TecnIcHe dI eSAMe La prima visita comprende, di norma, un approfondito colloquio (anamnesi), un esame obiettivo, l’analisi delle urine, un’ecografia dei reni e della vescica e un esame video-urodinamico. In base ai risultati di questi «accertamenti preliminari», si decide se sia necessario condurre altre indagini. Inoltre, va determinata la funzione renale mediante analisi del sangue e delle urine o tramite gli esami di funzionalità renale (meto-diche medico-nucleari per la clearance renale).

Che cosa significano questi termini specialistici?

AnAMneSI In un colloquio tra neuro-urologo e paziente, si determi-na esattamente con quale tecnica e frequenza viene svuotata la vescica, se e come viene percepito il riempimento vescicale, se sono comparsi problemi della funzione vescicale (es. incontinenza, infezioni urinarie, problemi nella cateterizzazione), quali farmaci vengono assunti e il livello di soddisfazione del paziente per quanto riguarda il trattamento attuale. Le ripercussioni dei problemi vescicali sulla qualità di vita possono essere determinate, ad esempio, tramite questionari. Vanno discussi anche la modalità dello svuotamento intestinale, la funzione sessuale e l’eventuale desiderio di avere un bambino.

Siccome tra una visita di controllo e la successiva alcuni dei punti descritti possono modificarsi, è estremamente importante che questi colloqui avvengano a ogni visita di controllo.

Siccome le visite di controllo avvengono per lo più a distanza di mesi o anni, a casa è opportuno tenere un protocollo sulla frequenza delle infezioni urinarie e annotare eventuali domande.

Ecografia della vescica urinaria con residuo urinario.

TecnIcHe dI IMAgIng

ecOgRAfIA

Con l’ecografia, è possibile osservare senza l’uso di radiazioni la posizione e l’aspetto di reni e vescica. Questa tecnica è in grado di rilevare la presenza di calcoli nelle vie urinarie, disturbi del deflusso (= stasi urinaria), fibrosi del tessuto renale o tumori renali. Quando la vescica è piena, è possibile individuare calcoli o tumori. Inoltre, con l’ecografia è possibile determinare in maniera semplice e rapida la quantità di urina che rimane nella vescica dopo lo svuotamento (residuo urinario). Con l’ausilio di speciali sonde, introdotte nel retto, è possibile determinare con l’ecografia anche le dimensioni e l’aspetto della prostata, se il quesito diagnostico lo richiede.

Tuttavia, l’ecografia può mettere in evidenza l’aspetto, ma non la funzione dei reni. Per questo, accanto all’ecografia, è necessaria anche una determinazione della funzione renale (vedere pagina seguente).

dIagnostIca neuro-urologIca 7

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RAPPReSenTAzIOne RAdIOgRAfIcA deLL’uReTRA cOn MezzO dI cOnTRASTO (uReTROgRAfIA)

Con l’introduzione di mezzi di contrasto, è possibile visualiz-zare restringimenti, fibrosi o lesioni dell’uretra maschile.

Nelle donne, questo esame è solo raramente necessario. Un’allergia al mezzo di contras-to non rappresenta un motivo di impedimento per questo esame.

dIAgnOSTIcA funzIOnALe

eSAMe vIdeO-uROdInAMIcO (cISTOMAnOMeTRIA RAdIOLOgIcA)

L’esame video-urodinamico (misurazione della pressione vescicale), denominato anche cistomanometria radio-logica, consente di controllare la funzione della vescica urinaria e, al tempo stesso, di verificare se l’urina refluisce verso i reni (reflusso). A questo scopo, viene introdotto attraverso l’uretra un catetere per la misura-zione della pressione e la vescica viene lentamente riempita con mezzo di contrasto sterile.

Per fare in modo che la misurazione della pressione non venga falsata dalle oscillazioni pressorie della cavità addominale, un catetere morbido misura contemporaneamente i valori della pressione presente nel retto. Inoltre, degli elettrodi adesivi registrano l’attività muscolare dello sfintere. Il carico di radiazioni è molto modesto con i moderni impianti radiologici. Mediante la misurazione continua delle condizioni pressorie nella vescica, durante il riempimento e lo svuotamento, associata alla verifica del reflusso, la misurazione è l’unica tecnica che consente l’esatta classificazione della disfunzione vescicale e una stima del rischio per la funzione renale.

Non è necessario associare ad ogni visita di controllo l’esame radiologico alla misurazione della pressione vescicale. L’esame senza radiografia viene anche deno minato esame urodinamico o cistomanometria.

cISTOScOPIA

Con la cistoscopia, si esplora direttamente l’interno dell’uretra e della vescica. A questo scopo, si introduce nella vescica un sottile dispositivo ottico attraverso l’uretra. Si visualizzano così le pareti interne della vescica e dell’uretra. Si riconoscono direttamente fibrosi, calcoli, tumori, focolai infiammatori e altre alterazioni patologiche. Grazie a questo esame visivo, è possibile diagnosticare precocemente alterazioni, che non vengono messe in evidenza con altre tecniche di imaging.

La tecnologia attuale mette a disposizione strumenti flessibili, che non provocano disturbi superiori a quelli causati da un sottile catetere, anche nei pazienti con conservata percezione della vescica e dell’uretra.

Protocollo di esame video-urodinamico

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Fonte delle illustrazioni: SPZ Nottwil

8 dIagnostIca neuro-urologIca

eSAMI dI LAbORATORIO

AnALISI deLLe uRIne

Un’analisi delle urine può essere condotta con una striscia reattiva o al microscopio. La striscia reattiva è adatta più a una valutazione di tipo generale. L’analisi più approfondita richiede la conta dei globuli bianchi e rossi al microscopio e una verifica della presenza di batteri nell’urina.

Se viene dimostrata la presenza di batteri, viene richiesta un’urinocoltura, mediante la quale in laboratorio si classificano con precisione i batteri e si saggia l’antibiotico più adatto.

Strisce reattive per l’esame delle urine.

eSAMI dI funzIOnALITà RenALe eSAMe deL SAngue

Gli esami del sangue per la determinazione della funzione renale sono poco affidabili nelle persone affette da paraplegia, perché il calcolo della funzione renale si basa su una massa muscolare di una persona non paraplegica.

Siccome in seguito a paraplegia la muscolatura può essere sviluppata in maniera molto differente, i valori sono spesso imprecisi.

eSAMe cOMbInATO deL SAngue e deLLe uRIne

Con l’esame combinato dei prodotti di rifiuto presenti nel sangue e nelle urine, è possibile migliorare in maniera consistente la precisione dell’esame del sangue.

L’esecuzione dell’esame prevede, però, una raccolta precisa delle urine per 12 ore, cosa che è spesso tecnicamente di difficile realizzazione nei controlli ambulatoriali.

ScInTIgRAfIA funzIOnALe deI RenI

Questo esame rappresenta la tecnica più precisa per la misurazione della funzione renale. A questo scopo, viene iniettato in vena un medicamento radioattivo e poi viene misurata la distribuzione della radioattività sui reni. La radioattività o l’irradiazione somministrata è estremamente bassa.

Preferibilmente, gli esami del sangue e delle urine e la scintigrafia funzionale vengono impiegati alterna-tamente, in modo tale che l’esame con sostanze radioattive sia necessario al massimo ogni 2–5 anni.

dIagnostIca neuro-urologIca 9

TRATTAMenTO deLLe dISfunzIOnI veScIcALI

Mediante l’esame neuro-urologico, è possibile determinare e suddividere in gruppi di rischio le disfunzioni vescicali. In generale, è possibile distinguere le dis-funzioni vescicali «flaccide» da quelle «spastiche». Nella disfunzione flaccida, i muscoli vescicali e lo sfintere hanno perso la loro funzione, mentre nella forma spastica entrambi i muscoli sono iperattivi e lavorano in maniera non coordinata l’uno contro l’altro. Un rischio per i reni sussiste quando già durante il riempimento, vige un’elevata pressione all’interno della vescica urinaria. Quindi, la disfunzione vescicale «spastica» rappresenta un rischio più elevato per la funzione renale, rispetto alla paralisi «flaccida». Altri fattori di rischio per la funzione renale sono il reflusso dell’urina verso i reni, un ostacolo all’afflusso urinario nella vescica (quando la pressione nella vescica è più elevata rispetto a quella nei reni, l’urina non può scorrere e ristagna nei reni) e una perdita dell’elasticità

della vescica. Anche l’elevata pressione arteriosa e il conseguente mal di testa («disregolazione autonomica») possono costituire dei segnali suggestivi di una causa presente nel tratto urinario. Inoltre, un’iperattività vescicale può condurre anche all’incontinenza.

Per prevenire queste complicanze, sarebbe ideale ripristinare completamente il controllo nervoso della vescica urinaria. Purtroppo, questo non è attualmente possibile. Quindi, il trattamento urologico si limita a proteggere i reni, riducendo sufficientemente la pressione vigente all’interno della vescica.

Forme della disfunzione vescicale neurogena

10 trattamento delle dIsfunzIonI vescIcalI

spasticità flaccidità/areflessia

Sfintere

Vescica

RIduzIOne deLLA PReSSIOneneLLA veScIcA uRInARIA

TRATTAMenTO fARMAcOLOgIcO

Quando la muscolatura vescicale è iperattiva, compaiono, già in presenza di un riempimento ridotto, delle contrazioni involontarie e non controllate, definite anche come «vescica spastica».

Il trattamento farmacologico con i cosiddetti antico-linergici, denominati anche antimuscarinici, può inibire questa iperattività vescicale, bloccando direttamente le terminazioni nervose in corrispondenza della muscola-tura vescicale. Attualmente sono disponibili diversi farmaci, ad esempio la darifenacina (nome commercia-le: Emselex®), la fesoterodina (nome commerciale: Toviaz®), l’ossibutinina (nome commerciale: Dridase®, Lyrinel®; cerotti: Kentera®), la propiverina (nome com-merciale: Mictonorm®), la solifenacina (nome commer-ciale: Vesikur®), la tolterodina (nome commerciale: Detrusitol®) e il cloruro di trospio (nome commerciale: es. Spasmex®, Urivesc®).

Questi farmaci agiscono secondo lo stesso principio, ma sono chimicamente differenti. Siccome bloccano le terminazioni nervose non solo nella vescica ma anche in altri organi, questi farmaci possono causare degli effetti collaterali (es. secchezza delle fauci, stipsi). Siccome ciascun individuo reagisce in maniera differente ai farmaci, va determinato scrupolosamente per ciascun paziente il preparato con maggiore efficacia e tollerabilità individuale.

TOSSInA bOTuLInIcA A

Se i medicamenti non hanno un’efficacia sufficiente o non vengono tollerati, c’è la possibilità di un’iniezione di tossina botulinica A (es. Botox®) nella muscolatura vescicale. Questo medicamento viene iniettato durante una cistoscopia direttamente nella muscolatura della vescica e agisce quasi esclusivamente sulla vescica.

Quindi, gli effetti collaterali sono estremamente rari; inoltre, questa sostanza ha un’azione molto potente e può produrre effetti migliori di quelli della somminist-razione di farmaci. L’azione è limitata nel tempo, per cui il trattamento va ripetuto ogni 6–9 mesi. Siccome il trattamento avviene durante una cistoscopia, può essere necessaria l’anestesia locale o la narcosi. Il medicamento viene impiegato da oltre 10 anni, ma a tutt’oggi non è stato ancora omologato per il trattamento della disfunzi-one vescicale, con conseguenti problemi riguardanti il suo rimborso. TeRAPIA cHIRuRgIcA

Se è già comparsa una pronunciata fibrosi della muscolatura vescicale o una perdita dell’elasticità muscolare, non è più possibile ottenere alcuna riduzione della pressione nella vescica con le misure sopra descritte. In questi casi, va ingrandita la vescica mediante innesti di intestino tenue. A questo scopo, attraverso un’incisione addominale, viene asportata una parte della vescica danneggiata e, sulla parte rimanente, viene innestato un pezzetto di intestino tenue. L’intestino tenue è molto elastico e produce, quindi, un aumento di volume e una migliore elasticità della vescica.

Iniezione di tossina botulinica

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trattamento delle dIsfunzIonI vescIcalI 11

SvuOTAMenTO deLLAveScIcA uRInARIA

Se si riesce, con una delle tecniche già ricordate, a smorzare l’attività vescicale, quindi a trasformare una vescica «spastica» in una «flaccida», i reni sono protetti.

Nei pazienti che già presentano dall’inizio una vescica con paralisi flaccida, questi trattamenti non sono necessari. Tuttavia, la vescica flaccida non è in grado di svuotarsi autonomamente. È necessario, quindi, un supporto tecnico dello svuotamento vescicale.

cATeTeRe A PeRMAnenzA

All’inizio, l’uso di un catetere a permanenza nell’uretra appare una soluzione molto pratica, perché non richiede ulteriori misure. Tuttavia, l’impiego di un catetere uretrale a permanenza per un lungo periodo di tempo è la peggiore di tutte le soluzioni. I cateteri a permanenza portano, indipendentemente dalla quantità di liquidi assunti e dalla cura del catetere, entro poche settimane, alla colonizzazione batterica delle urine. Aumenta considerevolmente il rischio di infiammazioni della vescica, dei reni, della prostata e

dei testicoli. La cronica irritazione porta alla formazione di piccoli cristalli, che possono ostruire il catetere o causare calcoli vescicali. L’uso prolungato di molti anni può causare riduzione di volume della vescica e persino tumori vescicali maligni. Quindi, il catetere uretrale a permanenza è indicato solo in casi eccezionali e per un periodo di tempo limitato, ad esempio dopo interventi urologici o durante un volo aereo.

cATeTeRe SOvRAPubIcO ATTRAveRSO fISTOLA (SPf)

Si tratta di un catetere a permanenza, posizionato in vescica tramite punzione della parete addominale, tra pube e ombelico. Al contrario del catetere a permanenza uretrale, l’SPF causa solo raramente complicanze. Tuttavia, le infiammazioni vescicali e le ostruzioni del catetere da parte di cristalli possono comparire anche con l’SPF. Se l’impiego di un catetere a lungo termine non può essere evitato, l’SPF è la migliore soluzione.

Catetere a permanenza Catetere sovrapubico attraverso fistola


cATeTeRISMO InTeRMITTenTe

Nel cateterismo intermittente (CI), la vescica urinaria viene svuotata a determinati intervalli, mediante applicazione singola di catetere. La frequenza di svuota-mento corrisponde all’incirca a quella di una persona non paraplegica, cioè a 4–5 volte al giorno, a seconda del volume di liquidi assunti. I pazienti in grado di percepire lo stimolo a urinare si orientano secondo questo stimolo; le persone che non percepiscono questo stimolo si orientano secondo il tempo trascorso dall’ultimo svuotamento.

Il CI viene condotto dal paziente stesso (autocatete-rismo intermittente: ACI) o da un’altra persona, ad esempio da un familiare, dal personale sanitario (cateterismo intermittente da parte di terzi). Con questa tecnica, la vescica viene svuotata senza pressione e senza residui urinari. In questo modo, da un lato si protegge la funzione renale e dall’altro si riduce la frequenza delle infiammazioni vescicali.

Molti pazienti raggiungono la continenza grazie al CI. Un ulteriore vantaggio è costituito dal fatto che la tecnica non è collegata ad alterazioni permanenti; se le condizioni cambiano, la tecnica può essere sospesa in qualsiasi momento, senza conseguenze.

RequISITI

La tecnica del CI non è indicata in tutti i pazienti. Devono essere presenti determinati requisiti riguardanti la funzione vescicale, ma anche le condizioni complessive del paziente.

Requisiti essenziali sono la comprensione e soprat-tutto la motivazione di voler condurre questa tecnica. Il paziente deve essere in grado di comprendere i presupposti di questa tecnica e le conseguenze di un CI condotto in maniera non regolare.

La funzionalità manuale deve essere conservata, in modo da consentire l’autonomia nel vestirsi e nello svestirsi, per consentire l’accesso all’uretra. Se ciò non è possibile da seduti, requisito per la conduzione di questa tecnica è un trasferimento rapido e senza problemi. Inoltre, per l’ACI, la funzionalità manuale deve consentire la manipolazione autonoma del catetere (con o senza ausili).

Ci deve essere spazio sufficiente per appoggiare i materiali e per condurre il CI. Alterazioni anatomiche o lesioni uretrali possono rendere impossibile la conduzione del CI.

La spasticità della vescica va sufficientemente smorzata; la capacità della vescica deve corrispondere a 400–500 ml.

cOMPLIcAnze

Possibili complicanze del cateterismo sono le lesioni dell’uretra e le infezioni urinarie, causate dall’introduzione di batteri durante il cateterismo. Queste possono, però, essere prevenute usando una tecnica corrispondente. Nel cateterismo, è estremamente importante osservare strettamente determinate regole di base:

Cateterismo intermittente


Detergere (lavare) e disinfettare con un appropriato disinfettante mani e meato uretrale.

Per ogni cateterizzazione va usato un catetere sterile. Durante l’introduzione, la porzione di catetere che viene inserita nell’uretra e nella vescica non va mai toccata o portata a contatto con l’ambiente (cosiddetta tecnica no-Touch). Ciò si può realizzare anche con un cateterismo dalla guaina: il catetere viene lasciato nella guaina e mantenuto così durante l’inserimento. In caso di incertezza, meglio eliminare il catetere e ripetere la procedura con un nuovo catetere!

Se possibile, bisogna preferire sempre l’ACI, perché nell’autocateterismo compaiono meno lesioni dell’uretra e meno infezioni urinarie, rispetto al cateterismo condotto da altre persone. Inoltre, il cateterismo praticato da altri crea una dipenden za da altre persone ed è spesso logisticamente difficile.

Il normale riempimento della vescica (400–500 ml) non va superato. In caso di cateterismo condotto troppo di rado o di eccessiva distensione vescicale, aumenta la frequenza delle infezioni.

Per non ledere l’uretra, il catetere utilizzato non deve essere troppo spesso. Tuttavia, anche i cateteri troppo sottili aumentano il rischio di lesioni; inoltre, con un catetere estremamente sottile, ci vuole troppo tempo per far defluire l’urina dalla vescica. Negli adulti, si sono affermati i cateteri con un diametro di 12–14 Charrière (3 Charrière = 1 mm).

APPRendIMenTO deLLA TecnIcA

Gli studi clinici mostrano che i pazienti ben addestrati non devono temere troppo le lesioni dell’uretra e hanno meno infezioni, rispetto ai pazienti che non conoscono bene la tecnica. Perciò, uno scrupoloso addestramento è di importanza decisiva per mantenere basso il tasso di complicanze e aumentare il livello di soddisfazione a lungo termine.

Questi addestramenti possono avvenire, ad esempio, in centri specializzati per la paraplegia. Nel corso di un adeguato addestramento, vengono presentati diversi ausili, ad esempio divaricatori per gli arti inferiori in caso di intensa spasticità delle cosce, sistemi di specchi, ausili per togliere e mettere i pantaloni, ausili per l’introduzione del catetere in caso di funzionalità manuale ridotta ecc. Questi possono, in determinati casi, facilitare sensibilmente il cateterismo.

Nell’ambito dell’addestramento, bisogna tenere in debito conto le esigenze individuali delle persone affette. Oltre all’apprendimento della tecnica, si tratta di aiutare a superare timori e insicurezze del paziente. Alcune persone constatano solo nell’esercizio pratico, che è possibile il cateterismo senza dolore anche in presenza di sensibilità residua. Le confezioni speciali consentono di portare con sé con discrezione anche molti cateteri in borsa o in tasca, in modo da ridurre sensibilmente la temuta difficoltà di trasporto. Per il cateterismo sul posto di lavoro o in vacanze, sono disponibili cateteri con sacca di raccolta integrata. L’importante è portare una quantità sufficiente di cateteri.

MATeRIALe deI cATeTeRI

È disponibile attualmente tutta una serie di cateteri, che in parte differiscono considerevolmente l’uno dall’altro. In generale, si distinguono i cateteri rivestiti, scorrevoli (idrofili), da quelli introdotti con l’ausilio di un gel lubrificante sterile. Oggi, quasi tutti i produttori offrono cateteri idrofili, perché presentano migliori caratteristiche di lubrificazione e, quindi, sembrano avere meno rischi di lesioni per l’uretra.


Inoltre, questi cateteri sono più semplici da usare, perché non richiedono gel lubrificanti. Tuttavia, ci sono situazioni in cui l’impiego di gel lubrificante può essere vantaggioso.

Un’altra differenza basilare è la lunghezza dei cateteri. Sono disponibili cateteri più corti per le donne e più lunghi per gli uomini. Ultimamente, sono stati realizzati diversi cateteri «ultracorti» per le donne, che grazie alle loro dimensioni possono essere trasportati in maniera molto discreta. Però, questi modelli non sono indicati per tutte le donne. Quando le cosce non possono essere adeguatamente divaricate, un tale catetere può risultare eventualmente troppo corto per consentire lo svuotamento completo della vescica; nonostante il cateterismo, rimane un residuo urinario.

A causa della lunghezza molto maggiore dell’uretra, gli uomini necessitano di un catetere più lungo. Sono disponibili cateteri a punta dritta e a punta curva, detti a punta Tiemann. Questi ultimi sono più adatti, ad esempio, negli uomini con ingrossamento della prostata, per superare le curvature dell’uretra maschile.

La tecnica del CI viene usata dai pazienti più volte al giorno, per un lungo periodo indeterminato; perciò, i cateteri devono soddisfare determinati requisiti qualitativi, per garantire la sicurezza anche nell’uso prolungato.

La confezione deve essere pronta per l’uso e facile da aprire, anche in caso di limitata funzionalità manuale. Le aperture del catetere, attraverso le quali defluisce l’urina, i cosiddetti occhielli del catetere, devono essere arrotondati e levigati, per non provocare lesioni. Il rivestimento non deve perdere le sue capacità di scorrimento durante l’uso; il catetere deve essere facilmente estraibile e introducibile, anche quando lo svuotamento dura più a lungo.

Attualmente, non esiste alcun catetere che si è dimo- strato il migliore per tutte le persone e in tutte le situazioni. Ogni paziente deve avere la possibilità di provare diversi modelli. Solo così si può verificare se il catetere, il rivestimento e la confezione hanno le condizioni per rimanere semplici, comodi e sicuri da usare, anche per lunghi periodi.

Ingrandimento dell’occhiello del catetere. Esempio di occhiello morbidamente arrotondato internamente ed esternamente (SafetyCat®).


Punta Ergothan

Punta Nelaton

Punta Tiemann

Diversi tipi di punte del catetere:

Quando nelle vie urinarie (vescica urinaria, uretra, reni e prostata) si moltiplicano i batteri (o altri microrganismi), si parla di colonizzazione batterica. Siccome questi microrganismi attaccano le mucose, provocano una reazione di difesa dell’organismo. Per questa ragione, nelle urine si trovano globuli bianchi ed eventualmente globuli rossi. Non appena la colonizzazione batterica provoca sintomi clinici, si parla di infiammazione urinaria. Particolarmente pericolosa è l’infiammazione della pelvi renale, perché le infiammazioni dei reni provocano un grave quadro clinico, con brividi e febbre e possono, inoltre, causare fibrosi del tessuto renale.

Le infezioni urinarie compaiono frequentemente nei paraplegici. Il residuo urinario, la spasticità vescicale non adeguatamente trattata e il cateterismo rappresentano dei fattori di rischio di infezione. Il rischio di infezioni con il catetere a permanenza è molto maggiore rispetto a quello con CI.

SegnI cLInIcI

Non tutte le colonizzazioni microbiche della vescica devono essere necessariamente trattate. Perciò, non è neanche opportuno controllare le urine periodicamente, ad esempio con le strisce reattive, se non si hanno disturbi.

Segni clinici di infezione urinaria possono essere febbre senza altra causa, comparsa di perdita involontaria di urine, improvvisa riduzione della capacità vescicale, dolori al basso ventre e nell’uretra, aumento della spasticità, malessere generale o perdita delle prestazioni fisiche. La febbre è indice di una pronunciata infiammazione, che in casi estremi può progredire fino alla sepsi o alle lesioni renali e, quindi, va accertata urgentemente e rapidamente.

Un cambiamento dell’odore o un intorbidimento dell’uri-na possono essere i primi segni di un’infezione urinaria, ma non vanno trattati se restano dei sintomi isolati e se non compromettono molto le condizioni del paziente.

dIAgnOSTIcA

In caso di sospetta infezione urinaria, va condotto un esame delle urine con strisce reattive o, meglio, con il microscopio (sedimento urinario). Se si trovano batteri o globuli bianchi (le cellule della difesa dell’organismo; un aumento dei globuli bianchi nelle urine è segno che l’organismo sta combattendo contro i batteri; se si mettono in evidenza batteri senza globuli bianchi, si può presupporre una «coesistenza pacifica»), viene prescritta un’urinocoltura, per determinare il tipo di batteri e gli antibiotici ai quali i germi sono sensibili.

uLTeRIORe dIAgnOSTIcA

Nelle infezioni urinarie gravi con febbre o in presenza di infezioni che ricompaiono spesso (recidivanti), vanno sempre condotte una visita medica e un’ecografia dei reni, della vescica e, nell’uomo, anche della prostata, per escludere una compromissione di questi organi.

TRATTAMenTO

Il trattamento delle infezioni urinarie acute dipende dalla loro gravità. Le infezioni senza febbre e solo con pochi disturbi possono essere trattate aumentando la quantità dei liquidi assunti (> 1,5 litro / giorno).

Un’altra possibilità terapeutica è rappresentata dal succo o dalle compresse di mirtillo. Altre opzioni di trattamento vegetale sono il tè di foglie di uva ursina, che va preso però solo per un certo periodo di tempo e non a dosi troppo elevate (non oltre le 3 tazze / giorno), e una miscela di tropeolo e rafano. Anche i medicamenti omeopatici rappresentano un’alternativa; in questo caso, però, bisogna farsi consigliare da un omeopata professionista e rinunciare all’automedicazione.

InfezIOnI uRInARIe

16 InfezIonI urInarIe

Il trattamento standard è costituito dalla terapia anti- biotica. Un antibiotico è un farmaco che uccide o impedisce la crescita o la moltiplicazione dei batteri, in modo tale che questi non possano più diffondersi. Non tutti i batteri sono sensibili allo stesso modo a tutti gli antibiotici. Per questo, prima di ogni terapia va condotto un test sui germi, per determinare quale antibiotico debba essere somministrato. Il trattamento va condotto per 5–7 giorni nelle infezioni senza febbre e per 10–14 giorni nelle infezioni febbrili. Nei casi più urgenti, il trattamento può cominciare già prima di iniziare la determinazione dei germi. Se i risultati mostrano che i batteri non muoiono con questo antibiotico, bisogna eventualmente cambiare farmaco.

Gli antibiotici non sono in grado di distinguere tra gli agenti patogeni di provenienza esterna e i batteri propri dell’organismo. Per questa ragione, gli antibiotici possono causare effetti collaterali quali diarrea (causata dall’eliminazione dei batteri intestinali protettivi) o infestazioni da funghi della vagina, del pene, del cavo orale o dell’intestino (anche causate dall’eliminazione della flora locale). I batteri possono imparare a proteg-gersi contro determinati antibiotici. Inoltre, si possono sviluppare delle allergie contro gli antibiotici. Siccome nei casi peggiori le allergie possono essere pericolose per la vita, in presenza di allergia nota è opportuno farsi preparare un tesserino delle allergie, da presentare al medico curante.

Senza dubbio, gli antibiotici sono farmaci estrema-mente importanti, che ci consentono di sopravvivere a malattie infettive, che sarebbero intrattabili senza di essi.

L’impiego troppo ampio di questi farmaci è pericoloso. Gli antibiotici somministrati senza necessità provocano lo sviluppo di germi non sensibili (resistenti), che difficil-mente è possibile combattere; inoltre, essi possono avere degli effetti collaterali. Quindi, gli antibiotici vanno utilizzati miratamente e con parsimonia.

InfIAMMAzIOnI uRInARIe fRequenTI / RecIdIvAnTI

Quando compaiono più di 4 infiammazioni urinarie in un anno, si parla di infezioni recidivanti. Siccome queste infezioni sono opprimenti e soggettivamente fastidiose, a partire da questa frequenza infettiva va discussa una prevenzione (profilassi).

PROfILASSI

Prima di iniziare una profilassi, vanno chiarite tutte le possibili cause che favoriscono le frequenti infezioni urinarie: spasticità vescicale non controllata, calcoli o corpi estranei nelle vie urinarie, infiammazione cronica della prostata e tecnica di cateterismo non perfettamente condotta. Nei pazienti che non svuotano la vescica tramite cateterismo, il residuo urinario rappresenta una fonte di infezione.

Quando si escludono questi fattori, sono disponibili le seguenti possibilità di profilassi: InTegRATORI ALIMenTARI: Una possibilità è rappresentata dalla periodica assunzione di un’associazione di tropeolo e rafano. Nel dosaggio estremamente elevato e nell’assunzione prolungata, sono raramente possibili effetti collaterali (lesioni epatiche). Anche i prodotti a base di mirtillo o cranberry possono ridurre la frequenza delle infezioni urinarie, ma sembrano agire solo su determinati tipi di batteri (es. E. coli). Lo stesso vale per uno zucchero (D-mannosio) che lega e disattiva i batteri nelle urine. Non è dimostrata l’efficacia dei cosiddetti«tè per la vescica e per i reni».

InfezIonI urInarIe 17

AcIdIfIcAzIOne deLLe uRIne: La L-metionina è in grado di ridurre l’acidità delle urine. L’efficacia di questa acidificazione è, però, limitata, poiché molti batteri possono vivere indipen-dentemente dal grado di acidità. Un’alternativa di acidificazione non medicamentosa è l’aceto di mele.

IRRIgAzIOne veScIcALe: La periodica irrigazione della vescica con soluzioni disinfettanti o acqua non è indicata per la prevenzione delle infezioni, se la vescica viene svuotata mediante CI. Nelle persone con cateteri a permanenza, l’irrigazione è in grado di eliminare depositi e piccoli calcoli e, quindi, di limitare la frequenza delle infezioni sintomatiche.

vAccInAzIOne: Contro l’E. coli, agente patogeno molto frequente di infezioni urinarie, è disponibile una vaccinazione per via orale che può ridurre il numero delle infezioni.

RIMedI OMeOPATIcI: Per la profilassi delle infezioni urinarie, non si consiglia l’automedicazione («farmacia domestica omeopatica»). In generale, i medicamenti omeopatici utilizzati contro una malattia cronica (come nella prevenzione delle

infezioni urinarie) vanno gestiti da esperti specializzati (omeopati o medici specializzati in omeopatia): nessuno ordinerebbe degli antibiotici in internet, senza conoscenze specialistiche; lo stesso vale anche per i medicamenti omeopatici.

AnTIbIOTIcI: Anche gli antibiotici possono essere impiegati nella profilassi delle infezioni. È efficace l’impiego di un antibiotico cui l’agente patogeno è sensibile, a dosi molto basse, per 6 settimane – 3 mesi, in unica sommi-nistrazione di sera, dopo il trattamento acuto, ma purtroppo ha anche degli effetti collaterali. L’alternativa è rappresentata da un tipo di terapia alternata, secondo la quale vengono scelti 2 antibiotici che vengono somministrati in alternanza una volta la settimana (es. medicamento A ogni mercoledì delle settimane 1,3,5… ecc., medicamento B ogni mercoledì delle settimane 2,4,6…).

Con questo trattamento, è possibile prevenire meglio le resistenze e il carico di medicamenti è inferiore rispetto all’assunzione quotidiana.

18 InfezIonI urInarIe

Quando il CI non è possibile o non è desiderato, non è necessario in ogni caso posizionare un catetere a permanenza.

SvuOTAMenTO veScIcALe RIfLeSSO

Soprattutto gli uomini colpiti da paralisi alta (tetraplegici), che non possono condurre l’ACI a causa della mancata funzionalità manuale, sviluppano spesso una vescica spastica. Se si riesce a immobilizzare lo sfintere in modo che non sia più in grado di chiudere la vescica, è sufficiente una bassa attività vescicale per espellere l’urina. Il vantaggio di questa tecnica è che anche i tetraplegici sono in grado di svuotare autonomamente la vescica. La pressione necessaria in questo caso per lo svuotamento deve essere talmente bassa da prevenire, anche a lungo termine, le lesioni renali. Lo svuotamento vescicale viene provocato attraverso la stimolazione di zone riflessogene, per lo più pic-chiettando sul basso ventre («trigger»).

Spesso la spasticità dello sfintere deve essere ridotta mediante sezione dello sfintere (sfinterotomia), per consentire un deflusso urinario senza pressione. Questa tecnica prevede la cistoscopia e la sezione

di un pezzo dello sfintere a forma di anello. In seguito a tale intervento, il muscolo non può contrarsi adeguatamente e l’urina può defluire senza pressione. In questa forma di svuotamento vescicale, a causa dell’emissione urinaria non controllata, la maggior parte dei pazienti necessita di un condom urinario. Per questo, la tecnica viene condotta solo negli uomini.

TORcHIO AddOMInALe

In caso di vescica con paralisi flaccida, alcune persone riescono a comprimere la vescica mediante il torchio addominale o con la pressione manuale (manovra di Credé). Questo metodo danneggia la vescica e lo sfintere, perché sottopone questi organi a una pressione innaturalmente elevata. Inoltre, l’urina può essere sospinta all’indietro, verso i reni.

InTeRvenTI cHIRuRgIcI SuL SISTeMA dI cOnTROLLO deL TRATTO uRInARIO InfeRIORe

Tutti i trattamenti fin qui esposti vengono condotti sulla vescica urinaria. Siccome il disturbo principale non nasce nella vescica, ma a livello dei nervi, è logico che il trattamento sia diretto verso il sistema di controllo. A questo scopo, sono stati realizzati dei cosiddetti «pacemaker vescicali».

Con questa denominazione si intendono spesso due tecniche operatorie completamente differenti: la neuro-modulazione sacrale e la deafferentazione con impianto di uno stimolatore delle radici anteriori.

neuROMOduLAzIOne SAcRALe

Per «neuromodulazione» si intende l’influenza sui nervi integri, ma non funzionanti normalmente. Presupposto di un’efficace neuromodulazione sono quindi, secondo le conoscenze attuali, l’integrità delle connessioni nervose tra vescica e cervello. Perciò, la tecnica non è utilizzabile nei pazienti con paraplegia completa.

ALTeRnATIve AL cATeTeRISMO InTeRMITTenTe

alternatIve al cateterIsmo IntermIttente 19

Il principio consiste nell’influenzare le connessioni tra cervello e vescica, mediante impulsi mirati e permanenti sulle vie nervose (similmente al pacemaker che controlla la frequenza cardiaca). A questo scopo, nella spasticità vescicale, vengono inibiti gli impulsi che stimolano la vescica e, quindi, viene smorzata la sua iperattività. Nella vescica flaccida, lo sfintere viene rilasciato e la vescica attivata, per consentire uno svuotamento attraverso l’uretra. Nell’intervento mininvasivo, vengono posizionati elettrodi sull’osso sacro sui nervi sacrali che controllano la vescica. Questi nervi vengono controllati da un generatore di impulsi con batteria integrata. Siccome questo apparecchio funziona con la stimolazione continua, le batterie vanno cambiate in media dopo circa 5 anni. Questa sostituzione viene effettuata senza problemi grazie a un piccolo intervento.

deAffeRenTAzIOne e STIMOLAzIOne deLLe RAdIcI AnTeRIORI («PAceMAkeR dI bRIndLey», SdAf /SARS)

In seguito a paraplegia completa in regione toracica o cervicale, compare un’attività riflessa (spasticità) della vescica, che provoca lo svuotamento non controllato. Con questo intervento, vengono interrotti i nervi sacrali sensitivi (che trasmettono le sensazioni) e, quindi, l’arco riflesso responsabile dell’attività vescicale non controllata. Di conseguenza, il centro vescicale nel midollo spinale inferiore non riceve più impulsi attivanti. Perciò, non compaiono più contrazioni vescicali. Contemporaneamente, vengono inibiti anche i riflessi del sistema nervoso autonomo, quali sudorazione, aumento della pressione arteriosa e mal di testa in presenza di vescica piena. Questa interruzione delle fibre nervose che causano la spasticità vescicale è il punto più importante di questa operazione, perché grazie ad essa la vescica viene immobilizzata.

I nervi sacrali motori (responsabili dell’attività) rimangono integri e possono essere stimolati dagli elettrodi. Questi ultimi vengono collegati a un piccolo ricevitore, che viene impiantato nel tessuto sottocutaneo della regione addominale. Con un’antenna trasmittente, tenuta se necessario sul ricevitore, la vescica può essere attivata e svuotata.

In questo modo, è possibile svuotare in maniera control-lata «a comando» la vescica immobilizzata. La vescica assume, quindi, di nuovo la sua capacità di serbatoio e può essere di nuovo svuotata volontariamente mediante stimolazione, quando il momento e il luogo sono adatti.

Per poter interrompere con sicurezza i nervi motori da quelli sensitivi, è necessaria un’interruzione all’interno del midollo spinale. Perciò, questa tecnica viene condotta solo nella paraplegia completa. Essa non è indicata nelle paralisi incomplete e nella paraplegia congenita.

Al contrario della neuromodulazione, nella quale la funzione nervosa viene influenzata da stimolazione elettrica permanente, con questa tecnica i nervi vengono attivati solo per lo svuotamento vescicale, mediante una breve stimolazione elettrica. L’energia per tale stimolazione proviene dall’apparecchio di comando del paziente; questa tecnica non necessita dell’impianto di batterie. Quest’intervento è stato sviluppato in Gran Bretagna, dal Professor Giles Brindley.

La quota di successo corrisponde a circa il 90 % (per quanto riguarda la funzione vescicale). L’aspettativa di vita tecnica dell’impianto corrisponde a (almeno) 25 anni; in caso di malfunzionamento, l’impianto può essere sostituito. Stimolando nervi differenti, accanto allo svuotamento della vescica, può essere di solito svuotato anche l’intestino. Con l’impianto di uno stimolatore delle radici anteriori, è possibile, quindi, ottenere lo svuotamento volontario della vescica e dell’intestino e al tempo stesso la continenza. Inoltre, il rischio di lesioni renali viene sensibilmente ridotto e la frequenza di infezioni urinarie considerevolmente diminuita, allungando l’aspettativa di vita del paziente paraplegico. Nella paraplegia alta, l’impianto di uno stimolatore delle radici anteriori significa l’indipendenza del paziente da altre persone: la qualità di vita migliora considerevolmente.

L’intervento è irreversibile, perché i nervi vengono interrotti e quindi irrimediabilmente danneggiati. Se possibile, bisogna quindi condurre l’operazione solo dopo che tutte le altre possibilità di trattamento non chirurgico non hanno avuto successo. L’operazione può essere condotta a partire da un anno dall’evento.

20 alternatIve al cateterIsmo IntermIttente

cOndOM uRInARIO - cATeTeRe eSTeRnO

In una parte delle persone affette, in seguito a paraplegia lo sfintere è talmente flaccido che già con un basso carico fisico, ad esempio tosse, cambio di posizione, puntellamento nella sedia a rotelle, l’urina defluisce attraverso l’uretra. Ciò può costituire un effetto voluto, ad esempio dopo sfinterotomia, o comparire in conseguenza a paralisi flaccida dello sfintere. Negli uomini, in questo caso, è possibile usare un cosiddetto condom urinario. Dopo sfinterotomia, l’uso di un condom urinario consente lo svuotamento della vescica in seguito a «trigger», senza la permanente necessità di assorbenti e tamponi.

Un condom urinario somiglia a un normale preservativo, ma presenta un foro all’estremità e la possibilità di fissaggio a una sacca di raccolta delle urine. Il condom viene srotolato sul pene e fissato. È possibile usare modelli autoadesivi o condom fissati mediante collanti o strisce adesive.

Il condom urinario viene per lo più utilizzato come ausilio permanente. Perciò, è estremamente importante che anche nell’uso a lungo termine non compaiano lesioni cutanee.

Nella scelta del condom più adatto, vanno perciò osservati i seguenti punti:

Il condom non deve provocare allergie cutanee (es. niente prodotti contenenti lattice)

L’adesione deve essere semplice, sicura e delicata sulla pelle; non importa se si usano condom autoadesivi o se vengono impiegati collanti; bisogna provare quante più varianti è possibile.

La misura del condom va determinata e adattata con cura. I condom troppo grandi non aderiscono bene, mentre quelli troppo piccoli possono causare lesioni cutanee e disturbi della circolazione, con conseguenti danni, in parte gravi, del pene.

I problemi riguardanti l’uso del condom possono comparire in caso di mancata erezione riflessa (problemi nel fissaggio del condom), lesioni cutanee croniche, ritiro riflesso del pene (il condom si sfila) o in seguito a diminuzione della superficie di adesione (riduzione del pene).

Nelle donne, per motivi anatomici, non è possibile impiegare questa tecnica; attualmente non esiste alcuna alternativa che consenta una forma dalla stessa sicurezza per il trattamento dell’incontinenza nelle donne.

Condom urinari e sacche di raccolta delle urine

alternatIve al cateterIsmo IntermIttente 21

Serbatoio

Vescica

Manicotto dello sfintere

Pallone di pompaggio

L’incontinenza urinaria, cioè il rilascio involontario e non controllabile di urina, rappresenta un problema medico e sociale. L’incontinenza può portare ad alterazioni cutanee (infestazioni da funghi, infiammazione) e causare lesioni da compressione; inoltre, il fastidioso odore, la necessità di usare ausili per l’incontinenza e la conseguente insicurezza hanno un effetto negativo sulla qualità della vita. Molte persone affette si ritirano dalla vita sociale a causa dell’incontinenza.

L’incontinenza può comparire come conseguenza di una vescica iperattiva, che spinge l’urina attraverso lo sfintere peraltro integro. Questa forma di incontinenza viene denominata incontinenza da urgenza e, nella paraplegia, incontinenza riflessa. Questa forma si può trattare con l’immobilizzazione della vescica.

Un’altra forma è l’incon-tinenza da sforzo. La causa è uno sfintere troppo debole. Anche in caso di vescica completa-mente immobile, può comparire una perdita urinaria in seguito a tosse, starnuti, trasferimento o sport, perché lo sfintere flaccido non riesce a far fronte all’ulteriore carico. L’incontinenza da sforzo può essere spesso trattata solo chirurgicamente, ad esempio con la realizzazione di uno sfintere artificiale o con l’inserimento di una benderella senza tensione al di sotto dell’uretra.

Per realizzare lo sfintere artificiale, viene applicato all’uscita della vescica un manicotto di plastica, collegato con un pallone e una pompa. Tutte le parti vengono inserite nel corpo; la pompa viene posizionata nello scroto o nelle grandi labbra, per essere azionabile dall’esterno. Il manicotto ripieno di liquido è destinato a impedire qualsiasi perdita urinaria. Per lo svuotamento della vescica, il manicotto viene svuotato tramite la pompa; dopo pochi minuti, il manicotto si riempie di nuovo automaticamente di liquido e la vescica risulta di nuovo «chiusa».

I rischi dell’intervento sono le tipiche complicanze di ogni operazione chirurgica in cui vengono introdotti corpi estranei: difetti del materiale e infezioni dell’im-pianto. In circa il 30 % dei pazienti, entro 5 anni bisogna reintervenire.

Le benderelle senza tensione vengono posizionate attraverso una piccola incisione cutanea attorno alla parte inferiore dell’uretra e sostengono la funzione dello sfintere. L’intervento è molto più limitato, ma raramente ha l’efficacia dello sfintere artificiale. Inoltre, la tecnica esiste da poco tempo; sono disponibili poche esperienze sulla paraplegia.

Siccome le due forme di incontinenza possono comparire anche assieme, presupposto assoluto di un efficace trattamento è la precisa verifica della forma di inconti-nenza presente. Una terapia non adeguata non solo è fonte di frustrazione, ma comporta anche rischi medici, che vanno fino al danno della funzione renale.

IncOnTInenzA

Sfintere artificiale secondo Scott

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Radiografia dello sfintere artificiale

22 IncontInenza

Negli ultimi anni, sono stati condotti molti tentativi per sconfiggere la paraplegia. Nonostante tutti gli sforzi, né le terapie con cellule staminali né i trapianti di nervi (es. dalla mucosa nasale) o le terapie farmacologiche (es. Anti-NOGO A) sono stati così efficaci da rappresentare una possibilità clinica di trattamento nel prossimo futuro.

Perciò, la ricerca si è concentrata sul ripristino della funzione vescicale. Per molto tempo, ha avuto successo una tecnica, secondo la quale i nervi della cassa toracica venivano suturati ai nervi vescicali, per «by-passare» i nervi lesi. Gli ottimi risultati dell’ideatore di questa tecnica non hanno retto a una verifica critica, per cui la tecnica non si è affermata.

La stimolazione elettrica precoce tramite impianto di elettrodi sull’osso sacro, come nella neuromodulazione sacrale, è stata in grado di prevenire, in un gruppo

molto piccolo di pazienti, la comparsa di una spasticità vescicale. Tuttavia, questi risultati non sono stati finora confermati da alcun altro gruppo di ricerca.

Negli ultimi mesi, un gruppo di lavoro è stato in grado, introducendo in laparoscopia degli elettrodi, di inibire la spasticità vescicale e di sostenere lo svuotamento della vescica piena. Fino ad oggi, sono stati operati con questa tecnica 6 pazienti, per cui bisogna attendere altri risultati prima di valutare questa procedura.

Tuttavia, in ogni caso è confortante che, dopo un lungo periodo senza ulteriori progressi, vengono sviluppate ed esaminate nuove tecniche per il trattamento delle disfunzioni vescicali nei pazienti paraplegici, che potrebbero potenzialmente migliorare le condizioni delle persone affette.

nuOve Tendenze neL TRATTAMenTO deLLedISfunzIOnI veScIcALI

Sfintere artificiale secondo Scott

nuove tendenze nel trattamento delle dIsfunzIonI vescIcalI 23

L’innervazione dei genitali è costituita dagli stessi nervi che c ontrollano la vescica; se è presente una paralisi vescicale, bisogna quindi presupporre anche un disturbo della funzione sessuale.

Delle disfunzioni sessuali fanno parte i disturbi della percezione, della capacità di orgasmo e della fertilità. Nelle donne può essere inoltre interessata la lubrificazione della vagina, mentre nell’uomo l’erezione e l’eiaculazione.

cAPAcITà dI ORgASMO

Nelle paralisi incomplete della sensibilità, le sensazione di orgasmo possono corrispondere a quella precedentemente percepita. Le persone con paraplegia percepiscono la sensazione fisica nella regione genitale e pelvica, ma non più in maniera così intensa rispetto a prima della comparsa della paralisi. L’orgasmo viene percepito modificato, ad esempio come un senso di benessere o di calore pelvico, oppure può non essere percepito del tutto, oppure ancora può essere spiacevole, ad esempio a causa della comparsa di una spasticità degli arti inferiori e dell’addome o di una disreflessia autonoma. Dopo la comparsa di una paraplegia, le contrazioni muscolari ritmiche e involontarie che compaiono durante l’orgasmo possono durare più a lungo ed essere percepite come spiacevoli dal paziente. Nel caso di una paraplegia di livello superiore a T12, l’orgasmo è preceduto spesso da reazioni spastiche degli arti inferiori. Inoltre, il raggiungimento dell’orgasmo richiede più tempo, rispetto a prima della paralisi.

Le donne riferiscono di un orgasmo che descrivono come «paraorgasmo». Ciò significa che l’orgasmo che esse provano differisce dall’orgasmo genitale e acquisisce una qualità del tutto sui generis. Può essere una combinazione di percezioni fisiche, reazioni emozionali, ricordi, fantasie e stimolazioni visive e/o auditive e, quindi, più un’esperienza fisica unitaria.

PeRcezIOne

Attualmente, non esiste alcuna tecnica affermata in grado di ripristinare la percezione tattile nella regione colpita da paralisi. Molti pazienti riferiscono che nel corso del tempo, mediante la sperimentazione assieme al partner, hanno scoperto la presenza di aree nelle parti non paralizzate del corpo, che corri-spondono a zone erogene. Per questo, è necessario coraggio e spirito di iniziativa.

LubRIfIcAzIOne deLLA vAgInA

Nelle donne con paraplegia completa alta, la vagina può essere lubrificata mediante stimolazione diretta. Questa tecnica viene denominata lubrificazione riflessa. Le donne con paraplegia completa bassa non hanno la lubrificazione riflessa, ma possono in parte ottenere lo stesso risultato con il pensiero.

In caso di assenza di lubrificazione vaginale, è possibile usare delle sostanze lubrificanti (oli, vaselina o lubrificanti acquosi).

eRezIOne

Negli uomini con paraplegia può comparire in generale un’erezione psicogena, se la paraplegia è al di sotto di T11–L2, anche se le radici sacrali o il midollo spinale sacrale sono danneggiati. L’intensità della componente psicogena e della stimolazione diretta necessaria è differente e dipendente dall’età. L’erezione riflessa può comparire quando le radici sacrali e il midollo spinale sacrale sono integri. Nell’erezione riflessa, si produce una stimolazione del midollo spinale sacrale mediante stimolazione diretta dei genitali. L’erezione riflessa è possibile solo nella paraplegia a livello superiore a T11. Siccome il segnale cerebrale manca, è necessaria la stimolazione persistente per ottenere l’erezione. Nell’uomo, questa è spesso insufficiente e dura troppo poco per avere un rapporto sessuale.

LeSIOne MIdOLLARe e SeSSuALITà

24 lesIone mIdollare e sessualItà

Se l’erezione non è sufficiente, quasi tutti gli uomini scelgono la terapia farmacologica come primo trattamento, perché è la più semplice da condurre.

Gli inibitori della fosfodiesterasi-5 (PDE5-inibitori) sono medicamenti che favoriscono l’erezione (sildenafil, tadalafil e vardenafil). Essi sono efficaci in circa i 2 / 3 dei pazienti. Anche se questi farmaci fanno tutti parte dello stesso gruppo, essi non sono tutti uguali, anche se agiscono in modo simile. Bisogna quindi provare tutti e tre i farmaci, prima di passare a un’altra terapia. Il tadalafil si distingue dagli altri due preparati perché ha una finestra d’azione più ampia (36 ore, rispetto a 4–5 ore). È importante non assumere mai questi farmaci assieme a determinati farmaci antipertensivi (nitro-preparati), perché può comparire un’insufficiente perfusione del cuore pericolosa per la vita. Altri possibili effetti collaterali di tutti i preparati sono mal di testa, nausea e alterazioni transitorie della percezione cromatica. Se l’effetto di questi farmaci è insufficiente o se sono presenti controindicazioni, si può effettuare l’iniezione di un medicamento (alprostadil) direttamente nel membro (autoiniezione dei corpi cavernosi = ICT) o la somministrazione di una compressa nell’uretra (MUSE). La ICT è di regola molto più efficace della tecnica MUSE.

Dato che questi farmaci agiscono in maniera molto sicura, non è di regola necessaria la protesi peniena, tanto più che questa, nei pazienti paraplegici, a causa della diminuita sensibilità, andrebbe molto soggetta a perforazioni. Importante è che tutte le tecniche ricordate influenzano solo l’erezione, non la percezione o il desiderio di rapporti sessuali.

eIAcuLAzIOne

In seguito a paraplegia, l’eiaculazione può essere precoce, non raggiungibile o avvenire in vescica. Nell’eiaculazione precoce, si può ottenere un miglio-ramento applicando sul glande una crema lievemente anestetizzante o usando dei medicamenti.

Anche nel caso di eiaculazione in vescica è possibile effettuare un tentativo di trattamento farmacologico (es. midodrina). In caso di insuccesso, è possibile ricavare gli spermatozoi, ad esempio per la fecondazione, dall’urina.

In caso di mancata eiaculazione, è possibile condurre l’elettrostimolazione per ricavare gli spermatozoi. Questa si può ottenere grazie a un tipo di vibro- stimolazione; in caso di insuccesso, si può tentare l’elettrostimolazione con una sonda introdotta nel retto.

Entrambe le tecniche possono essere condotte indipendentemente dai rapporti sessuali e sono destinate solo alla raccolta degli spermatozoi per una fecondazione; soprattutto l’ultima tecnica descritta può essere accom-pagnata da effetti collaterali (crisi ipertensiva, spasticità di grado molto elevato, dolori) e va condotta sempre sotto controllo medico.

lesIone mIdollare e sessualItà 25

feRTILITà

feRTILITà neLLA dOnnA

Dopo una lesione del midollo spinale, il sangui-namento mestruale può mancare per diversi mesi, per poi ritornare spontaneamente. Perciò, una gravidanza è possibile, come per le donne non paralizzate. Quindi, bisogna provvedere anche alla contraccezione, se non si desidera avere un bambino. In generale, per la contraccezione si può utilizzare la pillola o la spirale (IUP); il diaframma (un cappuccio che viene posizionato sulla bocca dell’utero) è meno sicuro. Alcuni farmaci che inibiscono la spasticità vescicale non sono ammessi in gravidanza. Perciò, le donne in gravidanza con disfunzione vescicale in trattamento farmacologico devono consultare al più presto un urologo.

Verso la fine della gravidanza, in presenza di una ridotta sensibilità, le doglie iniziali possono non essere riconosciute. Il taglio cesareo non è più frequente rispetto alle donne non paralizzate. Nelle paralisi alte, durante il parto possono comparire aumenti estremi della pressione arteriosa. Queste crisi ipertensive rispondono bene alla nifedipina.

feRTILITà neLL’uOMO

Negli uomini con paraplegia, la qualità dello sperma, per ragioni non ancora del tutto chiare, è un po’ inferiore rispetto a quella degli uomini non paralizzati. La qualità dello sperma sembra rimanere costante nel corso degli anni, per cui il congelamento dello sperma subito dopo la paralisi non è opportuno.

Siccome nella maggior parte degli uomini non compare l’eiaculazione, ma gli spermatozoi devono essere raccolti mediante stimolazione o, molto raramente, anche tramite intervento chirurgico, direttamente dai testicoli, si impiegano spesso metodi di fecondazione assistita. La possibilità di iniettare, ad esempio con una siringa, lo sperma raccolto in utero solo raramente ha successo, per cui nella maggior parte dei casi si impiegano le tecniche della fertilizzazione in-vitro (introduzione mirata di uno spermatozoo nell’ovocita in laboratorio). I tassi di successo corrispondono a circa il 25 %.

26 lesIone mIdollare e sessualItà

© TELEFLEx 2011

Le informazioni mediche ci sono state gentilmente messe a disposizione dal Prof. Dr. med. Jürgen Pannek. Sono fatte salve eventuali modifiche causate da nuove acquisizioni mediche. Il presente opuscolo informativo è inteso esclusivamente come guida e non sostituisce la visita medica o il trattamento medico.

In caso di problemi medici, consultare sempre il medico curante.

Teleflex non si assume responsabilità per l’esattezza o la completezza dei dati riportati in questo opuscolo informativo.

Concept & Design: DART, www.dartwork.de

Protocollo mInzIonale 27

PROTOcOLLO MInzIOnALe

È possibile utilizzare questa tabella come modello da copiare.

Ora Liquidi introdotti quantità Assorbente Assorbente Osservazioni bagnato asciutto

TOTALe

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PROdOTTI uROLOgIcI HOMecARe

Liquick® PLus ancora Più fLessibiLità e mobiLità

Proprio per chi è spesso fuori casa è stato concepito un sistema completo e compatto per l‘autocateterismo, al tempo stesso facile da maneggiare e da smaltire.

Liquick Plus contiene, oltre al catetere SafetyCat con rivestimento idrofilico, un sacchetto con soluzione salina sterile e una sacca integrata per la raccolta dell‘urina. Liquick Plus rende il paziente assolutamente indipendente quando è fuori casa. La sacca può essere sigillata con un apposito cappuccio e, alla giusta occasione, svuotata e smaltita.

Liquick® basemassimo comFoRT e sicuReZZa

Liquick Base contiene il catetere SafetyCat con rivestimento idrofilico, che si attiva subito prima dell‘applicazione grazie alla soluzione salina sterile presente nel blister integrato. Il catetere è quindi pronto per l‘uso in tempi brevissimi. La punta Ergothan ne consente un facile inserimento, sopratutto in fase di addestramento all‘autocateterismo.

La guaina di protezione blu consente un‘applicazione asettica, poiché permette di inserire il catetere nell‘uretra senza mai toccarlo direttamente con le mani (metodica „no touch“).

28 ProdottI urologIcI Homecare

Flocath quick * ideale in casa ed in giro

Come Liquick Base, anche Flocath Quick è un sistema per l‘autocateterismo pronto per l‘uso in tempi rapidissimi. Contiene un catetere in punta Nelaton con rivestimento idrofilico per autocateterismo intermittente della serie Flocath con straordinarie caratteristiche di scorrevolezza e un blister con soluzione salina sterile per l‘attivazione del rivestimento.

La guaina di protezione blu consente un‘applicazione asettica senza toccare direttamente il catetere con le mani (metodica „no touch“), riducendo pertanto il rischio di infezioni alle vie urinarie.

* FloCath Quick non è destinato alla vendita in Germania

Flocath IntroGel MaGGIore MobIlItà, dIscrezIone e sIcurezza

Flocath IntroGel contiene, oltre al catetere, una sacca di raccolta urina integrata e gel solubile in acqua per lubrificare il catetere. Grazie al suo design, anche Flocath IntroGel può essere applicato in modo asettico, senza toccare direttamente il catetere con le mani (metodica „no touch“). Disponibile sia in punta Nelaton che Olivare.

Prodotti urologici Homecare 29

30 ProdottI urologIcI Homecare

Concepiti appositamente per l’uomo: Grazie al loro rivestimento brevettato, i condom urinari in silicone trasparente monouso sono autocollanti e garantiscono, quindi, un elevato comfort. La trasparenza del silicone consente l’ispezione della cute in ogni momento della giornata. Inoltre le caratteristiche del silicone evitano fenomeni di macerazione della cute perchè è traspirante. I condom urinari possono essere collegati alla sacca da gamba in maniera semplicissima, mediante il connettore scalinato universale: Tutte le sacche da gamba sono provviste di un lato posteriore particolarmente delicato sulla pelle in TNT. In questo modo, si prevengono le irritazioni cutanee ed i decubiti.

Condom urinari e saCChe da gamba

I fori di drenaggio SCE (Soft Cat Eyes) sono brevettati e sono smussati sia internamente che esternamente, riducendo al minimo il rischio di lesioni uretrali.

La punta Ergothan, flessibile ed allo stesso tempo stabile, grazie alla sua forma,

evita forti pressioni sull’uretra raggiungendo con maggiore facilità la vescica evitando traumatismi.

LA bASe fA LA dIffeRenzA

Per un cateterismo sicuro è importante garantire un elevato standard qualitativo. Da oltre venti anni abbiamo realizzato il catetere di sicurezza SafetyCat®. Tutti i nostri prodotti sono dotati del catetere di sicurezza SafetyCat® che vi offre vantaggi fondamentali per un utilizzo sicuro.

SAfeTycAT® cATeTeRe dI SIcuRezzA

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FloCath Quick non è destinato alla vendita in Germania

Questo materiale informativo è destinato ad operatori sanitari.I prodotti di questo catalogo sono disponibili solo per EMEA (Europa, Medio Oriente, Africa). Per ulteriori informazioni contattare il rivenditore locale. Tutti i dati sono aggiornati alla data di stampa corrente (02/2012). Soggetto a modifiche tecniche senza preavviso.

lesione midollare, disfunzioni vescicali e sessualità · inferiore. quando i centri dei riflessi...

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