lesiones traumáticas de los ligamentos cruzados de la ... · sobre un total de 153 casos de...
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Rev. Esp. de Cir. Ost., 15, 407-413 (1980)
Lesiones traumáticas de los ligamentos cruzados
de la rodilla en menores de 18 años
Parte segunda
Lesiones aisladas del ligamento cruzado posterior
J. MARUENDA, M. SANCHIS y A. DARDER
RESUME:N
Se pr·esentan dos casos de lesión aislada del ligamento cruzado posteriorde rodilla en enfermos menores de 18 años. Con dicho motivo se discuten lasindicaciones terapéuticas y la técnica quirúrgica.
Descriptores: Ligamento cruzado posterior: roturas juv·eniles.
SUMMARY
Two cases oi ilsolated avulsion fracture oi the posterio'r cruciate lig,amentin young patients are presented. The authors discuss the therapeutic indica=tions 01 tbolse lesions in children.
Key words: Posterior cruziate Iigament: Ruptures in jougest.
Introducción
Las lesiones traunaáticas aisladas delligamento cruzado posterior en el niño yen el adolescente son muy poco frecuentes. Sin embargo el ligamento cruzado pos
terior puede lesionarse teóricamente enestas edades a tres niveles:
l. Arrancamiento de su inserción superior o femoral, con o sin pequeño fragmento óseo. Es extraordinariamente infrecuente. Sólo hemos podido referenciarun caso descrito en la literatura. (MAYERand MICHELI, 1979).
2. Rotura del ligamento a través desu cuerpo. Aunque teóricamente esta lesión es posible, no hemos podido encon-
trar en la literatura referencias de su existencia.
3. Arrancamiento de la inserción inferior con avulsión de un fragmento de laespina tibial posterior. Dentro de su rarezaéste constituye el tipo de lesión más fre·cuente.
Ü'DONOGHUE, 1955, encuentra sólo trescasos de lesión del cruzado posterior, trasrevisar una serie de 80 lesiones ligamentosas de la rodilla que requirieron reparación quirúrgica, lo que representa un 3'75por 100 del total. TRICKEY, 1968, ya nospresenta una serie con 17 casos de lesionestraumáticas aisladas del cruzado posterior,por lo que deduce que no son tan infrecuentes como comúnmente se cree. Según
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..,
FIGS. 1, A Y B.-Saso 1, radiografías iniciales.
este autor lo que ocurre es que en mucha,ocasiones pasan sin diagnosticar. T AKEHIKO
TORISU, 1977, nos presenta una serie de21 casos de lesiones aisladas del cruzadoposterior, y en ella sólo encuentra tres casos~n que los pacientes eran menor·es de 18años, lo que r·epreoenta sólo un 14 por 100del total.
El propósito de este trabajo es presentar dos casos de lesión aislada del cruzadoposterior en niños por arrancamiento desu inserción tibial con avuhión de un pequeño fragmento óseo.
Material y método
Sobre un total de 153 casos de lesionesligamentosas de rodilla sólo hemJs podidoencontrar 5 casos de lesiones aisladas del
cruzado posterior, lo que representa un 3'2por 100. De esos 5 casos sólo 2 se tratabande menores de 18 años, lo que representaun 1'4 por 100 sobre el total. En ningunode los casos se mostró evidencia de desorden metabólico subyacente. Ciframoscomo límite máximo de edad 18 años paraincluir sólo los niños con fisis abiertas.
Informe de los casos
Caso núm. 1: A. F. M. Varón de 17 ·añosde edad, que tuvo una lesión por mecanismodirecto en la rodilla derecha al caer al suelo
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pilotando una motocicleta. Fue trasladado alhospital ul'gentemente aquejando dolor en larodilla lesionada como único síntoma. Examen físico demostró abrasiones en la caraanterior de la rodilla a nivel de tuberosidf.dmayor de tibia y marcada '3fusión de rodilla.con peloteo rotuliano. La palpación de larodilla era dolorosa, y presentaba una señalde tirón anterior o recurvatum suavementepositivo y el signo del cajón posterior pasivofuertemente positivo. No se evidencian déficits neurológicos ni circulatorios. Las radiografías anterior y lateral de la tibia '3videnciaban fractura de la espina tibial posteriorcon un pequeño fragmento y un desplazamiento inferior a 2 mm. Se practicó la punción evacuadora de 60 c.c. de sangre congotas de grasa y fue tratada comervadoramente durante seis semanas de yeso con larodilla en flexión y empujando la tibia haciadelante, seguido de rehabilitación activa delodilla. Fue dado de alta a los cuatro mesesdel accidente con movilidad completa de rodilla, ligera inestabilidad anteroposterior de
rodilla no mayor (¡ue en el lado sano y conun resultado considerado como normal segúnla escala de APLEY (1956).
Caso núm. 2: J. N. A. Varón de 15 añosae edad, que tuvo una lesión aislada de rodillaizquierda por un mecanismo de hiperext:msión forzada de rodilla. Fue atropellado poruna motocicleta pasándole la. rueda por encima de la rodilla e hiperextendiéndosela.Trasladado 'nmediatamente al servicio de urgencias. El examen fisico evidenció marcada.efusión de rodilla con peloteo rotuliano positivo, dolorimiento en toda la rodilla, y pequeña se:'1al de tirón anterior y cajón posteriorpasivo, dificilmente explorables por la marcada contractura antiálgica. N3 se evidencian déficits neurológicos ni circulatorios. Lasradiografias anterior y lateral de rodilla evidencian fractura de la espina tibial posteriorcon desplazamiento de más de 2 mm de untragmento grande, que no parece '3star rotado.Se le practicó la punción evacuadora de\4rgencia obteniendo 80 c.c. de sangre y grasa.
FIGS. 2, A Y B. - Caso 1, radiografías al finalizar el tratamiento.
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A la exploración bajo anestesia general, después de un período de inmovilización decuatro días evidenció: Tirón anterior discretamente positivo, cajón posterior pasivo + +, sin inestabilidad medial ni lateral.
El paciente fue intervenido quirúrgicamente, exponiendo la región mediante unabordaje posterior de la rodilla, reflej andoel paquete vásculo nervioso lateralmente. Lacápsula posterio:..' estaba indemne, y se practicó un ojal en ella, a través del cual seidentificó el foco de fractura de la espina dela tibia. Tras la limpieza de las superficiesfracturarias se redujo la fractura y se fijó conun tornillo de tipo maleolar. Después secoloca un yeso con la rodilla en flexión de20 grados durante seis semanas y posteriormente se rehabilitó activamente la rodilla.El paciente fue dado de alta a los seis mesesdel accidente presentando movilidad completa de rodilla, sin inestabilidad, ni molestias subjetivas. Resultado fue catalogado denormal según la escala de APLEY. A los sieteaños es reintervenido para retirarle el tornilloy se le da el alta definitiva.
Discusión
El ligamento cruzado posterior tienedos misiones fundamentales: La prevención de la hiperextensión de la rodilla yla estabilización de la misma en flexiónimpidiéndole su desplazamiento posterior.(KENEDY and GRAINER, 1967; TAKEHIKO
TORISU, 1977).Su lesión se produce cuando ocurre una
hiperextensión forzada de la rodilla, comopuede ser la caída de un objeto o pesosobre la rodilla extendida o bien por unmecanismo de desplazamiento posterior forzado de la tibia, estando la rodilla en 90grados de flexión.
En estos casos si las fuerzas de tensióna las que se ve sometido el ligamento sonmayores que su resistencia, aparecen laslesiones aisladas de este elemento estabilizador. Esto está demostrado por trabajosexperimentales realizados con máquinas atensión por KENEDY and GRAINER, 1967.
En los niños, en lugar de romperse el
ligamento lo que ocurre es que se desinserta éste en sus inserciones superior oinferior arrastrando un fragmento óseo.Ello se debe a la especial vascularizaciónde la zona. Los vasos que van a irrigar lazona ósea de las epífisis de la rodilla penetran. en la misma a través de las membranas sinoviales que envuelven a los ligamentos cruzados. Estos vasos proceden de lasanastomosis que rodean a la rodilla. Sedistribuyen ampliamente por el interiorde los ligamentos, que en esta edad estánbien vascularizados. Sin embargo, los vasosque van a alcanzar las epífisis terminan engran número en forma de asas muy cercade las zonas óseas de inserción ligamentosapor donde han llegado. (BARNET, 1961).Esta es hasta los 18 años la única vascularización que alcanzan las epífisis puestoque la placa epifisaria está abierta hastaesta edad impidiendo el paso de los vasosmetafisarios. Se produce por tanto una isquemia relativa de las epífisis cuyas únicaszonas bien vascularizadas son las de inserción ligamentosa, que se arrancarán juntocon el ligamento en caso de lesión.
Otro hecho importante es que los vasosintrínsecos de los cruzados penetran enellos a nivel de la in~erción femoral superior, procedentes de la arteria geniculadamedia. Por ello si la ruptura ocurre en estepunto el ligamento se desgarra en colgajosisquémicos, mientras que si la rupturaadopta la forma de avulsión de la espina dela tibia, se conserva la vascularización yla forma del ligamento, que se reduce detamaño sólo a causa de la pérdida funcional. Por ello, como ya señalara RANG, 1979,(las roturas ligamentosas completas sóloocurren después del cierre de los platillosde crecimiento».
El diagnóstico de la lesión aislada delcruzado posterior en los traumatismos esimportante puesto que fácilmente puedenpasar desapercibidas, especialmente en loscasos en que coexisten en el mismo en-
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fermo otras lesiones traumáticas (TRICKEY,
1968).Debe sospecharse de entrada, en todos
los casos de lesión traumática evidente derodilla en pacientes procedentes de accidentes de tráfico, cuando el enfermo pilotabauna motocicleta. Así mismo en los accidentes deportivos, sobre todo en los deportesde contacto, rugby, fútbol, en los que se
FIGS. 3. A Y B.-Caso 2, radiografías iniciales.
sospeche que haya habido una hiperextensión de la rodilla.
La presencia de abrasiones en la caraanterior de la rodilla, especialmente a nivel de la tuberosidad anterior de la tibia,nos hará sospechar la existencia de un mecanismo directo de desplazamiento violento de la tibia hacia atrás, y esto puede serUn dato significativo. La existencia de hemartros nos indica la integridad de la cápsula posterior. Si la cápsula posterior estárota el hemartros es menos intenso o inexistente y existe un grado de tumefacción importante en el hueco poplíteo.
Con todos estos datos de sospecha yuna vez evacuado el hemartros si existe, esimperativo para confirmar el diaghósticola exploración bajo anestesia general delpaciente en los primeros días posteriores alaccidente. La ruptura aislada del cruzado
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posterior se expresa por: Cajón posteriorpa :ivo puro que debe ser mayor de formaostensible que el del lado contralateraI.
Tirón anterior directamente positivo, ymayor que el del lado contralateraI.
La exploración radiográfica suele serconfirmativa del diagnóstico, aunque enocasiones puede dar dificultades de su in-
terpretación cuando el fragmento es pequeño y poco desplazado.
Para el diagnóstico de certeza debencoexistir los tres datos de: Historia sugerente de lesión de ligamento cruzado posterior, clínica de dicho cruzado posteriorpositiva, y radiografía demostrativa.
El criterio terapéutico va a dependerde dos factores:
- Grado de ine!>tabilidad.- Tamaño y desplazamiento del fragmen-to óseo.
FIGs. 4, A Y B. - Caso 2, radiografías al finalizar el tratamiento.
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Estará indicado el tratamiento conservador en los casos en que:
Inestabilidad no mayor de + +Desplazamiento de los fragmentos no
mayor de 2 mm.
En estos casos la inmovilización enyesada de la rodilla en Hexión de 30 gradosy con la tibia desplazada hacia delante durante 6 semanas es suficiente para canse.guir buenos resultados.
Estará indicando el tratamiento quirúrgico en los casos en que existe:
Cajón posterior pasivo puro + + o másen comparación con el lado contralateralsano.
Fragmentos o fragmento desplazadosmás de 3 mm.
En estos casos nue3tra indicación esel abordaje del foco de fractura por víaposterior. Con el enfermo en decúbito prono y con isquemia del miembro, se realizauna incisión en S, se identifica el paquetevásculo-nervioso, que se retira lateralmente, se busca por debajo del semimembranJ~o la inserción del gemelo interno en elcóndilo, se desinserta parcialmente con locual caemos directamente en la cápsula posterior.
A través de la cual se ve el fragmento,si la lesión es reciente y la cápsula estárota. En caso de que la cápsula e3té Ínte-
gra ha de realizarse un ojal en ella paravisualizar el foco de fractura, luego se reduce y se fija la fractura con:
En ca?o de un fragmento único, con untornillo de tipo maleolar (este fue lo queempleamos en el caso presentado en estetrabajo), en el caso de fragmentos múltiples pequeños, con clavos de Smille.
BIBLIOGRAFIA
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