Lésions histologiques du SDRA

THOMAS Sébastien (Grenoble)Interne d’anesthésie réanimation

PAR, CHU Grenoble

Introduction I

• SDRA caractérisé par : – Œdème pulmonaire aigu– En rapport avec une augmentation de la perméabilité de

la membrane alvéolo-capillaire

• SDRA = expression d’un processus inflammatoire complexe d’origine – Pulmonaire– Extra-pulmonaire : afflux de médiateurs de l’inflammation

Introduction II• 3 phases :

– Exsudative ou inflammatoire : J1 à J7– Proliférative : à partir de J5– Fibrotique finale :

• Considérée à partir de J10 • En fait phénomène plus précoce• Conditionne le pronostic fonctionnel

– Phases se superposent mais régulées séparément

• Agression pulmonaire directe / indirecte– Si agression pulmonaire directe :

• Plus d’œdème• Plus de collapsus alvéolaire

Alvéole normale

Barrière air/sang composé de :– Épithélium alvéolaire

• Pneumocytes I • Pneumocytes II

– Surfactant

– Réaction inflammatoire et immunitaire

– Réparation après lésion…

– Endothélium vasculaire– Tissu conjonctif interstitiel entre les deux

Ware-NEJM-2000

Ware-NEJM-2000

Phase exsudative I

• Macroscopie : poumons– Rigides– Lourds– Pas de liquide en

section : forte teneur en protéines intrinsèques

Tobin-NEJM-2001

Phase exsudative II

• Microscopie :– Dommages alvéolaires diffus– Dommages épithélial > endothélial– Congestion capillaire– Œdème alvéolaire et interstitiel– Hémorragie intra-alvéolaire et

présence de PNN– Membranes hyalines :

• Fibrine, Ig et complément

Ware, NEJM, 2000

Œdème et hémorragique intra-alvéolaire

Lumière alvéolaire

Membranes hyalines

Phase proliférative I

• Organisation des exsudats dans les alvéoles et dans l’interstitium + fibrose

• Macroscopie : poumons lourds, durs

Phase proliférative II

• Microscopie :– Apparition au sein des alvéoles

• Microthrombi fibrinoplaquettaires• Agrégats leucocytaires

– Prolifération fibrocellulaire de l’intima des vaisseaux

– Nécrose des pneumocytes de type I et exposition de la membrane basale

– Prolifération des pneumocytes de type II et différenciation en type I

Ware, NEJM, 2000

Membrane hyalineProlifération des pneumocytes de type II

Œdème alvéolaire

Phase proliférative III

– Fibroblastes et myofibroblastes se multiplient pour reconstituer une matrice interstitielle et reformer des alvéoles fonctionnelles

– Fibrine et débris cellulaires progressivement remplacés par des fibres collagènes

– Principal site de fibrose = espace intra-alvéolaire, interstitium également atteint

Ware, NEJM, 2000

Phase fibrotique

• Macroscopie : – Poumons durs, pierreux– Architecture vasculaire modifiée

• Microscopie :– Peu documentée– LBA : moins de PNN, accumulation de macrophages

et de lymphocytes– Collagène : concentration modifiée

• X 2 dans les premières phases• Peut être éliminé et retour à la normale chez certains patients

Évolution I

• Vers une réponse fibro-proliférative excessive– Fibroblastes et myofibroblastes :

• Sécrétion d’éléments matriciels obstruant les espaces alvéolaires

• Altération compliance pulmonaire

– Multiplication cellules mésenchymateuses– Angiogénèse intra-alvéolaire

Évolution II

• Ou une restauration architecturale normale– Ablation des débris intra-alvéolaires– Prolifération et repopulation des membranes

des espaces aériens• Réépithélialisation par des pneumocytes de type II• Différenciation en pneumocytes de type I• Régulation de la formation de néo-capillaires

• Passage de l’un à l’autre ?

Ware, NEJM, 2000

Conclusion• La compréhension des mécanismes

histopathogéniques est une aide – Pour le choix des stratégies de prise en charge

– Ventilation– Anti-inflammatoires, corticoïdes– NO– Surfactants– Remplissage…

– Intérêt de la biopsie pulmonaire?– La recherche de nouveaux traitements accélérant

la restauration d’une architecture alvéolaire normale :

– B agonistes– Kératinocyte Growth factor…

Merci de votre attention…