lesÕes mamÁrias benignas nÃo proliferativas proliferativas sem atipias proliferativas com atipias
TRANSCRIPT
PROLIFERATIVAS COM ATIPIAS• Hiperplasia ductal atipica• Hiperplasia lobular atipica• Hiperplasia de células colunares com atipia
HIPERPLASIA ATIPICA
Etapa intermediária entre tecido normal e o câncer
Proliferação clonal que ocorre após evento iniciador e tem similaridade molecular com o carcinoma
Fatores trancisonais e epigenéticos semelhantes com carcinoma in situ e invasor
Ma et al. Proc Natl Acad Sci USA 2003;100:5974-9
• Biópsia por agulha
• Biópsia cirúrgica ( achado ocasional em 10% das biópsias )
Hartmann et al. N England J Med 2015;15:78-89
“ CORE BIOPSY “
• Depende do “gauge” da agulha• Depende do número de fragmentos• Depende do tamanho inicial da lesão
Brem et al. AJR 2008;190:637 Fisher et al . J Natl Cancer Inst 1998;90:1379
“ CORE BIOPSY “
• Apesar do claro critério diagnóstico estabelecido por Page e Dupont em 1985,
ocorre uma falta de concordância entre os patologistas
Page e Dupont et al. Cancer 1985;55:2698-708 Jarn et al . Mod Pathol 2011;24:9117-23
“Diagnostic Concordance Among Pathologists Interpreting Breast Biopsy Specimens”
• 8 estados americanos
• Interpretação de 240 casos
• Diagnóstico definido por painel de “experts” X patologistas “standart”
Elmore et al. JAMA .2015; 313(11):1122-32
“Diagnostic Concordance Among Pathologists Interpreting Breast Biopsy Specimens” Elmore et al. JAMA .2015; 313(11):1122-32
Diagnóstico “experts”
N patologistas“standarts”
Concordância “overdiagnostico”
“underdiagnóstico”
Benigno sem atipia
2070 87% 13% ---
Atipia 2070 48% 17% 33%CDIS 2087 84% 3% 13%
Carcinoma Invasor
663 98% ---- 4%
“Diagnostic Concordance Among Pathologists Interpreting Breast Biopsy Specimens”
• Mamas densas
• Patologistas com pouca pratica semanal
• Patologistas sem prática acadêmica
Elmore et al. JAMA .2015; 313(11):1122-32
... e se reduzirmos o número de patologistas......
Schnitt et al. – 6 patologistas• 33% de discordância no diagnóstico
Am J Surg Pathol 1992,16:1135-43
... e se reduzirmos o número de patologistas......
Schnitt et al. – 6 patologistas• 33% de discordância no diagnóstico
Dupont et al. – 2 patologistas• 37% de discordância diagnóstica
Am J Surg Pathol 1992,16:1135-43
N England J Med, 19855312:146
RISCO DE DESENVOLVER CÂNCER DE MAMA
RR : 4 a 5x WHO 2003
RR : 3,7 a 5,3x Marchal et al Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1997;6:297 Paget et al Lancet 2003; 361:125
RR : 6,8 qdo envolve ducto e lóbulo RR : 4,3 qdo envolve lóbulo RR : 2,9 qdo envolve ducto Paget et al Hum Pathol 1988; 19:201
RISCO DE DESENVOLVER CÂNCER DE MAMA POR ANO DE SEGUIMENTO
30 anos de “follow up” - 35% de carcinoma
25 anos de “follow up” - 30% de carcinoma Mayo Clinic 698 pacientes 81% invasivo 19% “ in situ “
Hartmann et al Cancer Prev. 2014;7:211-7
SUB DIAGNÓSTICO
Hiperplasia Atípica 12 a 62% com lesão residual Fisher et al, 1998 ; Brogi et al, 2002; Vogel et al, 2006; Bream et al, 2008;
Hiperplasia Atípica 15 – 30% com lesão residual Niell et al, 2012
Sendo assim;
Se deixarmos a lesão, existirá uma subestimação importante, ou seja , existirá
ao menos uma chance de 1% ao ano de desenvolver um carcinoma e
assim poderemos estar subtratando nossa paciente !
SUB DIAGNÓSTICO
Hiperplasia Atípica 12 a 62% com lesão residual Fisher et al, 1998 ; Brogi et al, 2002; Vogel et al, 2006; Bream et al, 2008;
Hiperplasia Atípica 15 – 30% com lesão residual Niell et al, 2012
Sendo assim;
Se deixarmos a lesão, existirá uma subestimação importante, ou seja , existirá
ao menos uma chance de 1% ao ano de desenvolver um carcinoma e
assim poderemos estar subtratando nossa paciente !
SUB DIAGNÓSTICO
Hiperplasia Atípica 12 a 62% com lesão residual Fisher et al, 1998 ; Brogi et al, 2002; Vogel et al, 2006; Bream et al, 2008;
Hiperplasia Atípica 15 – 30% com lesão residual Niell et al, 2012
Sendo assim;
Se deixarmos a lesão, existirá uma subestimação importante, ou seja , existirá
ao menos uma chance de 1% ao ano de desenvolver um carcinoma e
assim poderemos estar subtratando nossa paciente !
MODELOS DE CÁLCULO DE RISCO
BCRAT – “Breast Cancer Risk Assesment Tool” - SUBESTIMA O RISCO Gail et al J Natl Cancer Inst.1989;81:1879-86 Constantino et al J Natl Cancer Inst. 1999;91:1541-8
MODELOS DE CÁLCULO DE RISCO
BCRAT – “Breast Cancer Risk Assesment Tool” - SUBESTIMA O RISCO Pancrats et al J Clin Oncol. 2008;26:5374-9
IBIS International Breast Cancer Intervention Study Boughey et al. J Clin Oncol 2010;28:3691-6
MODELOS DE CÁLCULO DE RISCO
BCRAT – “Breast Cancer Risk Assesment Tool” - SUBESTIMA O RISCO Gail et al J Natl Cancer Inst.1989;81:1879-86 Constantino et al J Natl Cancer Inst. 1999;91:1541-8
IBIS International Breast Cancer Intervention Study - SUPERESTIMA O RISCO Boughey et al. J Clin Oncol 2010;28:3691-6
MODELOS DE CÁLCULO DE RISCO
BCRAT – “Breast Cancer Risk Assesment Tool” - SUBESTIMA O RISCO Gail et al J Natl Cancer Inst.1989;81:1879-86 Constantino et al J Natl Cancer Inst. 1999;91:1541-8
IBIS International Breast Cancer Intervention Study - SUPERESTIMA O RISCO Boughey et al. J Clin Oncol 2010;28:3691-6
NÃO VALIDADO
SCREENING POR IMAGEM - MMG
“Breast Cancer Surveillance Consortiun” 2 coortes Hiperpl. Atipica X Pacientes Padrão 52380 mulheres rastreadas 359 diagn. de câncer
Houssami et al. Breast Cancer Res Treat 2014;145:765-73
Acurácia Grupo H.A. Grupo Controle significâncianº mmg rastreadas 6225 31125nº casos c. CA 84 167Cancer/1000mmg 13,5 5,4 0,0001Cancer detection/1000mmg
10,9 4,4 0,0001
Cancer Intervalo/1000mmg
2,6 10,9 0,0022
Sensibilidade 81 82,6 não significanteEspecificidade 86,2 90 0,0001VPP 7,4 4,4 0,0004
SCREENING POR IMAGEM
“Breast Cancer Surveillance Consortiun” 2 coortes Hiperpl. Atipica X Pacientes Padrão 52380 mulheres rastreadas 359 diagn. de câncer
Houssami et al. Breast Cancer Res Treat 2014;145:765-73
Acurácia Grupo H.A. Grupo Controle significâncianº mmg rastreadas 6225 31125nº casos c. CA 84 167Cancer/1000mmg 13,5 5,4 0,0001Cancer detection/1000mmg
10,9 4,4 0,0001
Cancer Intervalo/1000mmg
2,6 10,9 0,0022
Sensibilidade 81 82,6 não significanteEspecificidade 86,2 90 0,0001VPP 7,4 4,4 0,0004
Diferença entre os Grupos:
Sensibilidade: igual
Especificidade : + baixa ( H.Atipica )
- MMG
SCREENING POR IMAGEM - MMG
“Breast Cancer Surveillance Consortiun” 2 coortes Hiperpl. Atipica X Pacientes Padrão 52380 mulheres rastreadas 359 diagn. de câncer
Houssami et al. Breast Cancer Res Treat 2014;145:765-73
Acurácia Grupo H.A. Grupo Controle significâncianº mmg rastreadas 6225 31125nº casos c. CA 84 167Cancer/1000mmg 13,5 5,4 0,0001Cancer detection/1000mmg
10,9 4,4 0,0001
Cancer Intervalo/1000mmg
2,6 10,9 0,0022
Sensibilidade 81 82,6 não significanteEspecificidade 86,2 90 0,0001VPP 7,4 4,4 0,0004
Diferença entre os Grupos:
Sensibilidade: igual
Especificidade : + baixa ( H.Atipica )
Aumenta o número de procedimentos
desnecessários
SCREENING POR IMAGEM - MMG + US
“ ACRIN 6666 ”
2809 mulheres rastreadas - Risco de 15 a 20% Aumentou a detecção , mas aumentou o número de procedimentos falsos positivos
Berg et al. JAMA 2008; 2019:2151-62
Mamografia Mamografia + USG pAlto risco 7,6/1000 11,8/1000 0,003
SCREENING POR IMAGEM - REMA
REMA periódica : não existe evidência suficiente
Consensus: American College of Radiology American Cancer Society NCCN
Saslow et al. Cancer J Clin 2007;57:75-89 www.cancer.org www.nccn.org
QUIMIOPREVENÇÃO
NSABP – P1 MAP 3 análise separada redução de risco de 41 a 86% IBIS I IBIS II
Metanálise redução de 38%
QUIMIOPREVENÇÃO – ADERÊNCIA
Preocupações Comuns: Trombose CA de Endométrio Sintomas Vasomotores Piora da Massa Óssea
Baixa Aderência das pacientesMotivos: sintomas colaterais + riscos + efeito paradoxal ( câncer X não câncer )
43 pacientes idade média : 52,8anos
34,8% recusaram60,5% desistiram posteriormente
QUIMIOPREVENÇÃO – ADERÊNCIA
Preocupações Comuns: Trombose CA de Endometrio Sintomas Vasomotores Piora da Massa Óssea
Baixa Aderência das pacientesMotivos: sintomas colaterais + riscos + efeito paradoxal ( câncer X não câncer )
43 pacientes idade média : 52,8anos
34,8% recusaram60,5% desistiram posteriormente
QUIMIOPREVENÇÃO – ADERÊNCIA
Preocupações Comuns: Trombose CA de Endometrio Sintomas Vasomotores Piora da Massa Óssea
Baixa Aderência das pacientesMotivos: sintomas colaterais + riscos + efeito paradoxal ( câncer X não câncer )
43 pacientes idade média : 52,8 anos
34,8% recusaram60,5% desistiram posteriormente
Port et al. Ann Surg Oncol2011;8:580-5
Diagnóstico de lesão precursora : certificar o diagnóstico
“ Screening “ : é frustro
Quimioprevenção : baixa aderência – Risco > Benefício
Adorei estar nessa aula !verã[email protected]
Diagnóstico de lesão precursora : certificar o diagnóstico
“ Screening “ : é frustro ainda assim...
Quimioprevenção : baixa aderência – Risco > Benefício
Diagnóstico de lesão precursora : certificar o diagnóstico
“ Screening “ : é frustro
Quimioprevenção : baixa aderência – Risco > Benefício
Como saber quem irá desenvolver câncer ?
TMX não é pilula da felicidade !!!