lesÕes ortopÉdicas evidÊncias (2)
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7/31/2019 LESES ORTOPDICAS EVIDNCIAS (2)
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EVIDNCIAS...ROGRIO GUIMARES
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AMPLO ACESSOA INFORMAES EXPERINCIA XATUALIZAO
TEMPO DADOSCONFIVEIS
DESAFIOS
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IMPORTNCIA
DILOGO COM: COLEGAS
PACIENTES
CONVNIOSCONGRESSOS
*LINGUAGEM CADA VEZ MAIS UTILIZADA
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GRAU DE RECOMENDAO E NVEL DE EVIDNCIA
Grau de recomendao
A: Existem consenso e evidencia em favor da indicao (Altamente Recomendado)
B: Existe divergncia mas a maioria aprova
C: Existe divergncia e diviso de opinies
D: Desaconselhado
Nvel de evidncia
1: Revises sistemticas e mltiplos ensaios clnicos randomizados
2: Estudo com randomizao parcial
3: Estudo retrospectivo (caso controle)
4: Relato de casos
5: Opinio de especialista (baseada em estudo bsico)
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FORA DE RECOMENDAO(contra ou a favor)
FORTE: mais de um estudo Nvel 1 com achadosconsistentes para recomendar ou contra indicar ainterveno.
MODERADO: um nico estudo Nvel 1 ou mais de umestudo Nveis 2 ou 3 com achados consistentes.
FRACO: um estudo Nvel 2 ou 3 ou mais de um estudo
Nvel 4.
INCONCLUSIVO: evidncia insuficiente ou conflitanteque no permite recomendar ou contra indicar ainterveno.
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ENTORSE DE TORNOZELO(GRAUS 2 E 3)
O QUE EU FAO ?
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PRICE 3 dias + AINH:melhora precoce funo articular Grau RecomendaoA.
CIRRGICO x CONSERVADOR PARA GR 3: sem diferenapara retorno at. Fsica Grau RecomendaoA.
ENTORSE COM VARO RETROP: piora prognstico paraartrose GrauC.
TORNOZELEIRAS SEMI RGIDAS NO ESPORTE DE RISCO:reduz o risco de entorse 47% Grau RecomendaoA.
IMOBILIZADOR SEMI RGIDO x GESSO (GRAU 3): retornomais rpido ao esporte e trabalho com imobilizador GrauRecomendaoA.
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TTO LESO MUSCULAR GR 2
NOVIDADES?
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TRATAMENTO
Cmara Hiperbrica
Fatores de crescimento
PRP
...FORA DE RECOMENDAO >>> INCONCLUSIVO.
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PREVENO DE LESO MUSCULAR
Aquecimento ativo e passivo antes dasatividades NO PREVINE LESES - Grau C
Fortalecimento
e equilbrio muscularGrau A
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GONARTROSE
Fortalecimento quadrceps + aerbios +alongamentos > Grau A
Fisioterapia > Grau A
Emagrecer > Grau A
Palmilhas anti-varo para artrose medial -
eficientes na melhora da dor e funo > Grau A
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GONARTROSE SULFATO DE GLUCOSAMINA 1,5 G DIA > Grau A
CONDROITINA > Grau B
HARPAGOPHYTUM PROCUMBENS melhor que DIACERENA > Grau A
PARACETAMOL inferior a DICLOFENACO e CELECOXIBE > Grau A
PARACETAMOL s para dor leve > Grau A(No recomendado como droganica)
TRAMADOL E CODENA para dor forte > Grau A
AINES TPICOS tm eccia AINE ORAL - com mais segurana na dor aguda ecrnica > Grau A.
***Vrios Estudos NVEL 1 comparando DICLOFENACO ORAL com TPICO(resultados semelhantes).
CAPSAICINA tpica > Grau A
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GONARTROSE
CORTICIDE INTRAARTICULAR (SINOVITE) Grau A (melhora por 4 a 16semanas);
***Triancinolona melhorque Betametasona.
VISCOSSUPLEMENTAOcom CIDO HIALURNICO Grau B
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GONARTROSE
OSTEOTOMIAS PRECOCE Grau A
ARTROSCOPIA p/ bloqueio mecnico Grau B(C)
ARTROSCOPIA PARA DORPLACEBO Grau C>>> RECOMENDO MODERADA !!!
(para no fazer)
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ROTURA TENDO AQUILES
Tratamento cirrgico: melhores resultadosfuncionais e ndice de re-rotura Grau A
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FRATURA EXPOSTA TBIA
O QUE FAZEMOS ?
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FRATURA EXPOSTA DE TBIA Colher Cultura do ferimento antes do tto RECOMENDAO FORTE
CONTRA.
Antibitico EV precoce infeces GRAU A.
LIMPEZA + DEBRIDAMENTO + importante que antibitico GRAUA.
EXPOSTA GR 3B indica fixador + cobertura imediata (OU
ENCAMINHAR) GRAU B.
CIMENTO com ANTIBITICO na exposta 3B sem cobertura imediata p.
moles infeces GRAU B.
CURATIVO VCUO GRAU B.
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No h evidncia para uso dossubstitutos ou PRP GRAU C
Substitutossseos e PRP
Enxerto Autlogo
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FRATURA DO PILO TIBIAL
FIXAO HBRIDA (fixao fbula + superf.tbia c/ canulados percutneos + enxertometaf. + fix. Externo transarticular)
xMTODO EM 2 ETAPAS (1: fixao da fbula+
fix. externo transarticular; 2 aps 7 a 10 dias
fix. tbia com incises mnimas placa percutnea+ parafusos canulados).
RESULTADOS EQUIVALENTES GRAU A.
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FRATURA DO PLAT TIBIAL
SCHATZKER V e VI
RESULTADOS FUNCIONAIS SEMELHANTES GRAU A
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PRIMOLUXAO DO OMBRO
CIRRGICO EM ATLETAS JOVENS GRAUA
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OSTEOMIELITE HEMATOGNICAAGUDA
GRAU B PCR eleva-se 6-8 horas aps lesotissular; leucocitose em apenas 35% na admisso.
GRAU A PCR normaliza em 9 dias e VHS em 29 diasse tto adequado.
Tto 3 sem ev + 3 sem vo - 98,8% cura
Tto 4 dias ev + vo (total 23 dias) - 95,2% cura
***SEM DIFERENA ESTATSTICA
ESTUDONVEL 2
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FRATURA DE FMUR
PACIENTE POLITRAUMA INSTVEL: fixador externoimediato reduz complicaes sistmicas comparado
com haste intramedular GRAUA.
HASTE IM CONSOLIDA : 95% a 98% com 3% infeco
GRAUA.
DOR EM JOELHO c/ HASTE RETRGRADA GRAU A.
PLACA PONTE: 95% a 98% consolidao GRAU B.
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FRATURA FMUR DISTAL
RESULTADOS SEMELHANTES >>> GRAUA.
PREFERNCIA DO CIRURGIO
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LOMBALGIA
GRAU A tratamento com repouso curto (3DIAS)
PARACETAMOL (dor leve a moderada)
Dipirona
AINH
Infiltrao epidural com Anestsico e Opiides (aps falha ttoconservador na ciatalgia)* com corticide INCONCLUSIVO
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LOMBALGIA
GRAU B:Fumo
Obesidade
Trabalho pesado
Depresso
Gentica
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ALONGAMENTO PREVINE LESOMUSCULAR ?
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ALONGAMENTOS
No h evidncia para endossar oudescontinuar a prtica de alongamentos
antes do exerccio fsico.
Inconclusivo Grau C
*** IMPORTANTE PARA A FLEXIBILIDADE.
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FRATURA DE CLAVCULA
O QUE FAO
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FRATURA DE CLAVCULA Fratura sem desvio ou pouco desvio
Tipia Velp > +- 6 semanas Grau A.
No h evidncia que suporte uso de FAIXA EM
8 ou imobilizadores capazes de manter areduo da fratura Grau A.
Resultados insatisfatrios DESACONSELHADO:
Homem encurtamento > que 18 mm ***Mulher encurtamento > que 14 mm ******Indica tto cirrgico com desvios acima.
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FRATURA DE CLAVCULA
TAXA DE PSEUDOARTROSE GRAU ACONSERVADOR: 15,1%CIRRGICO (PLACA): 2,2%
ESTUDO PROSPECTIVO tto conservador com 245 pac. por 12anos (GRAU C) somente 54% com funo completa (normal).*** Fatores preditivos mais importantes: falta de contato sseo
entre os fragmentos, fragmento transverso, cominutiva CIRRGICO
Estudo com pacientes de 50 anos GRAU A.Intra Medular (Pino Knowles) foi superior a placa.
***Porm haste IM tem > curva de aprendizagem.
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FRATURA DE CLAVCULAESTUDO MULTICNTRICO DUPLO CEGO RANDOMIZADO
CANAD132 PACIENTES GRAU A.
1. Tempo de Consolidao: Tipia = 28,4 sem.Placa = 16,4 sem.
2. Tx. Pseudo Artrose: 3 vezes com tto conservador(Tipia).
3. Consolidao Viciosa: Conservador = 20%Placa = 0%
4. Grau de Satisfao aps 1 ano: no cirrgico.
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FRATURA DE CLAVCULA
DCADA 1960 resultados no cirrgicos melhores quecirrgicos.
ATUALMENTE tratamento cirrgicos superior.
MOTIVOS:
1. Incluam crianas (melhor consolidao);
2. Resultados eram baseados em taxa de consolidaoradiolgica e no em resultados clinicas e funcionais;
3. Mudanas na expectativa dos pacientes qto aresultados funcionais e melhora rpida da dor;
4. Mudana no padro de fraturas ( trauma de > energia);
5. Melhores tcnicas cirrgicas.
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TTO CONSERVADOR CLAVCULA
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PLASMA RICO EM PLAQUETAS(PRP) EPICONDILITE LATERAL CRNICA COTOVELO: PRP X Sangue Autlogo - AJSM
Estudo Prospectivo RandomizadoNVEL 1 PRP EFETIVO
EPICONDILITE LATERAL CRNICA COTOVELO: PRP x Corticide AJSM EstudoProspectivo RandomizadoNVEL 1
PRP foi melhor em relao a dor e funo (1 ano)
SUTURA MANGUITO: com e sem PRP prospectivo no randomizado (54 PC)-AJSM 2011 - NVEL 2
sem diferena clnica ou rerotura
*** 2 estudos com < N de PC mostraram melhora em SUTURA DE MANGUITOcom PRP. GRAU C - fraca recomendao para manguito
(mtodos diferentes de concentrao, aplicao etc.)
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PRP
PSEUDOARTROSE DE MERO, FMUR E TBIA:estudo retrospectivo srie de casos (16) TodosconsolidaramNVEL 3 RECOMENDAO
FRACA*** Outros estudos sries de casos parafraturas Nvel 3 e 4 RECOMENDAO FRACA.
TENDO DE AQUILES: PRP durante cirurgia casocontrole retrospectivo melhor ganho de
movimentos e retorno aos treinos.
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PLACAS BLOQUEADAS
Mais uma opo?
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PLACAS BLOQUEADAS
SRIES DE CASOS NVEL 3 E 4
>>> Evidncia crescente p/ Ossos Osteoporticos,
porm com boa tcnica.
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... o quer dizer que, o que no
tem grau de recomendao A hoje
no seja bom. S no tem, ainda,
estudos com nveis de evidncia
suficientes (tica e escassez de
casos)...
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PARA PENSAR...
No h verdade absoluta ou eterna.
Uma recomendao A (consenso) pode com o
tempo se tornar D (desaconselhvel).
Devemos ser flexveis com as mudanas e
novas evidncias; porm com cautela, semdesprezar a experincia.
CUIDADO COM MODISMOS E COM A
INDSTRIA.
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NOS TEMPOS ATUAIS:
o suficiente estudar; tem que saber
onde procurar, como procurar e,
principalmente, interpretar os dados.
ois o volume de estudos e informaes
cada vez maior e cresce de modo exponencial.