lesperienza di un servizio della lombardia: inserire leducazione terapeutica nellorganizzazione...
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L’esperienza di un servizio della Lombardia: inserire L’esperienza di un servizio della Lombardia: inserire l’educazione terapeutica nell’organizzazione sanitaria.l’educazione terapeutica nell’organizzazione sanitaria.
Nicoletta Musacchio, Giuseppe GendusoNicoletta Musacchio, Giuseppe GendusoUOS Integrazione Cure Primarie e Specialistiche UOS Integrazione Cure Primarie e Specialistiche
A. O. San Gerardo di MonzaA. O. San Gerardo di Monza
La cronicità è un sistema La cronicità è un sistema complessocomplesso
Serve un approccio Bio psico sociale e Serve un approccio Bio psico sociale e multidisciplinare multidisciplinare
Serve un modello organizzativo molto ben Serve un modello organizzativo molto ben strutturato strutturato
E’ indispensabile l’attivazione del paziente E’ indispensabile l’attivazione del paziente e la sua autonomizzazionee la sua autonomizzazione
medico malattiaPolo biomedico
gruppo sociale
il non detto del paziente:
preconcetti, esperienze,
attese, timori.
da JP Assal, 1996Approccio Bio-Psicosociale
MEDICO PAZIENTE
ConoscenzeBiomediche
DIAGNOSI E TRATTAMENTO
BIOMEDICO
Disturbi DisturbiOggettivi Soggettivi
segni e sintomi
Conoscenze Psicosociali
Polo psico-sociale paziente
Saturabilità del sistemaSaturabilità del sistemarisorse/tempo, n° prestazioni, qualitàrisorse/tempo, n° prestazioni, qualità
0
20
40
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Al punto di pareggio quale la scelta?Al punto di pareggio quale la scelta?
% d
i sat
uraz
ione
Linea del tempo
Il nostro ScenarioIl nostro ScenarioBacino d’utenzaBacino d’utenza– 5 Comuni5 Comuni– 183.000 Abitanti183.000 Abitanti– 110 MMG110 MMG
La nostra struttura: 3 Medici, 2 infermieri, 1 dietologaLa nostra struttura: 3 Medici, 2 infermieri, 1 dietologa
Il personale è a tempo pieno e dedicato Il personale è a tempo pieno e dedicato
DemografiaDemografia
La Sfida della Direzione Aziendale La Sfida della Direzione Aziendale
Centro di Attenzione al Diabetico e Centro Centro di Attenzione al Diabetico e Centro di Educazione Terapeutica alla cronicitàdi Educazione Terapeutica alla cronicità
Unità Operativa di Integrazione Cure Unità Operativa di Integrazione Cure Primarie e Specialistiche Primarie e Specialistiche
La struttura è autonoma edLa struttura è autonoma ed
in staff alla Direzione Sanitariain staff alla Direzione Sanitaria
È centrato sul pazienteÈ centrato sul paziente
Permette l’analisi del processo di cura Permette l’analisi del processo di cura
È un sistema di cura integrato tra diversi livelli È un sistema di cura integrato tra diversi livelli assistenziali( team allargato) assistenziali( team allargato)
Determina una conoscenza economica e clinica Determina una conoscenza economica e clinica della malattiadella malattia
È un processo di miglioramento continuo È un processo di miglioramento continuo (qualità della vita, efficacia ed efficienza)(qualità della vita, efficacia ed efficienza)
Una scelta di metodo :Il Disease Management/PDTA
La Nostra scelta prioritaria:La Nostra scelta prioritaria:Approccio Bio-psico-socialeApproccio Bio-psico-sociale
Strutturazione dell’attivitàStrutturazione dell’attività Processo clinicoProcesso clinico: ottimizzazione dei parametri : ottimizzazione dei parametri metabolici e prevenzione delle complicanze metabolici e prevenzione delle complicanze (responsabilità personale medico con (responsabilità personale medico con coinvolgimento del personale paramedico)coinvolgimento del personale paramedico)Processo assistenzialeProcesso assistenziale: autonomizzazione del : autonomizzazione del paziente (responsabilità del personale paziente (responsabilità del personale paramedico con coinvolgimento del personale paramedico con coinvolgimento del personale medico)medico)
Ogni processo riconosce profili e Ogni processo riconosce profili e protocolli specificiprotocolli specifici
Il Sistema Integrato : Il Sistema Integrato : CAD, MMG, CAD, MMG, PazientePaziente
Condiviso LG ADACondiviso LG ADA
Identificato le aree di responsabilitàIdentificato le aree di responsabilità
Costruito un protocollo di cura condivisoCostruito un protocollo di cura condiviso
Identificato “i momenti spia da monitorare”Identificato “i momenti spia da monitorare”
Creato un percorso interno temporizzatoCreato un percorso interno temporizzato
Scelto indicatori di processo e di esito a Scelto indicatori di processo e di esito a breve termine breve termine
Strutturazione processo clinicoStrutturazione processo clinico
Profili CliniciProfili Clinici
Profilo diabetico tipo 1Profilo diabetico tipo 1 (protocollo terapia (protocollo terapia multiniettiva, protocollo CSII, protocollo counting multiniettiva, protocollo CSII, protocollo counting carboidrati) carboidrati)
Profilo tipo 2 complicato o in scompensoProfilo tipo 2 complicato o in scompenso (protocollo terapia orale ed insulinica) (protocollo terapia orale ed insulinica)
Profilo piede diabeticoProfilo piede diabetico
Profilo tipo 2 stabile non complicatoProfilo tipo 2 stabile non complicato (protocollo (protocollo Gestione Integrata)Gestione Integrata)
Strutturazione processo assistenziale Strutturazione processo assistenziale
Profili educativo/assistenzialiProfili educativo/assistenziali
Percorso assistenziale Percorso assistenziale
Percorso dietologico Percorso dietologico
Corso Autocontrollo Corso Autocontrollo
Corso PiedeCorso Piede
Corso educazione alimentare Corso educazione alimentare
Corso counting carboidratiCorso counting carboidrati
Strutturazione dell’attivitàStrutturazione dell’attivitàall’interno del CADall’interno del CAD
Percorsi di cura per le diverse “categorie” dei pz. Percorsi di cura per le diverse “categorie” dei pz. all’interno dei quali il Processo Clinico ed il all’interno dei quali il Processo Clinico ed il
Processo Assistenziale si intersecano in modo Processo Assistenziale si intersecano in modo diverso e soprattutto con peso diverso .diverso e soprattutto con peso diverso .
Es pz stabile non complicato in un anno vedrà 1 volta il Es pz stabile non complicato in un anno vedrà 1 volta il medico e gli verranno programmati 3 percorsi autonomi medico e gli verranno programmati 3 percorsi autonomi di supporto agli incontri con il MMG. di supporto agli incontri con il MMG. – Gli verrà consegnato un programma di controllo Gli verrà consegnato un programma di controllo
“condiviso”“condiviso”– Gli verranno consegnati indicatori di controllo anche questi Gli verranno consegnati indicatori di controllo anche questi
condivisi condivisi
Profilo a prevalente processo Assistenziale Profilo a prevalente processo Assistenziale
Es pz tipo 1 in un anno:Es pz tipo 1 in un anno: vedrà più volte il medico (3/6)vedrà più volte il medico (3/6)verranno programmati percorsi autonomi di verranno programmati percorsi autonomi di supporto necessari (in questi pazienti si attivano supporto necessari (in questi pazienti si attivano molto i processi di empowerment individuali) molto i processi di empowerment individuali) – verrà consegnato un programma di controllo verrà consegnato un programma di controllo
“condiviso”“condiviso”– verranno consegnati indicatori di controllo verranno consegnati indicatori di controllo
anche questi condivisianche questi condivisi
Profilo a prevalente processo ClinicoProfilo a prevalente processo Clinico
Gli strumentiGli strumenti
Cartella informatica in rete condivisa Cartella informatica in rete condivisa costruita per eventi.costruita per eventi.
Percorsi Assistenziali: coinvolgimento Percorsi Assistenziali: coinvolgimento attivo del pz., verifica del processo di cura.attivo del pz., verifica del processo di cura.
Interventi di telemedicina (glucobeep, mail, Interventi di telemedicina (glucobeep, mail, call center.*)call center.*)
Gli strumenti - segueGli strumenti - segue
L’autocontrolloL’autocontrollo
Visite cliniche “guidate”Visite cliniche “guidate”
I corsi strutturati di EducazioneI corsi strutturati di Educazione
Comunicazione (lettere, cel.,programma di Comunicazione (lettere, cel.,programma di cura, planning, indicatori condivisi…)cura, planning, indicatori condivisi…)
Triage di modulazione prenotazioniTriage di modulazione prenotazioni
Prenotazioni con percorsi diversiPrenotazioni con percorsi diversi
Programma di ControlloCosa devo assolutamente ricordarmi di fare
Ogni 6 mesi:Glicemia a digiuno e post-prandialeEmoglobina GlicataEsame urine completoMisurazione del pesoAlmeno 3 misurazioni scritte della Pressione Arteriosa Autocontrollo delle glicemie come da schema prescrittoVisita di valutazione e controllo dal Medico di Medicina Generale
Ogni anno :Funzionalità renale: microalbuminuria, creatinina, elettroliti plasmaticiColesterolo totale, colesterolo HDL ed LDL, trigliceridiFunzionalità epatica: transaminasi, GGTUricemiaElettrocardiogramma Fundus OculiAltri esami potrebbero essere richiesti per problemi specifici. Controlla la tua lettera di valutazione personale
Programma di ControlloPosso stare tranquillo se:
Gli obiettivi da raggiungere
L’emoglobina glicata si mantiene inferiore a 6.5 / 7%La glicemia prima dei pasti si mantiene tra 90 e 130 mg/dlLa glicemia 2 ore dopo i pasti si mantiene più bassa di 180 mg/dlLa pressione arteriosa si mantiene più bassa di 130/80 mmHgIl colesterolo LDL si mantiene più basso di 100 mg/dlIl colesterolo HDL risulta più alto di 40 – 50 mg/dlI trigliceridi si mantengono più bassi di 150 mg/dl
Mi Devo Allarmare se:Chiamo il Medico
le glicemie superano costantemente i 250mg/dl.l’Emoglobina Glicata è superiore a 9%se le glicemie sono, senza motivo, spesso molto basse (inferiori a 60mg/dl).se compaiono ulcere, infezioni ai piedi
2007 2008
MARZO
APRIL
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VISITA DIABETOLOGICA
VISITA INFERMIERISTICA
VISITA DIETOLOGICA
CORSO AUTOCONTROLLO
CORSO PIEDE
CORSO ALIMENTAZIONE
VISITA CARDIOLOGICA
VISITA NEFROLOGICA
VISITA MEDICO CURANTE
ESAMI SANGUE E URINE
ELETTROCARDIOGRAMMA
FONDO OCULARE
ECO DOPPLER CAROTIDI
ECO DOPPLER ARTI INFERIORI
ELETTROMIOGRAFIA
Funziona ?Funziona ?Valutiamo a distanza di 5 anni dall’inizio gli effetti della Valutiamo a distanza di 5 anni dall’inizio gli effetti della gestione integrata”personalizzata” considerando indicatori gestione integrata”personalizzata” considerando indicatori di efficacia, di efficienza, di qualitàdi efficacia, di efficienza, di qualità
– QualitàQualità: numero e motivazioni dei persi al controllo: numero e motivazioni dei persi al controllo– EfficaciaEfficacia: valori medi dei parametri delle linee guida : valori medi dei parametri delle linee guida
ADA rilevati all’inizio della GI e all’ultima visita ADA rilevati all’inizio della GI e all’ultima visita disponibiledisponibile
– EfficienzaEfficienza: confronto nel numero di prestazioni : confronto nel numero di prestazioni eseguiteeseguite
Trovati e Trovati e …. Persi …. Persi 2002 - 2002 - 20032003
2003 - 2003 - 20042004
2004 - 2004 - 20052005
2005-2005-20062006
2006 -2006 -20072007
tottot
1818 6666 232232 309309 510510 11351135
ExitusExitus PersiPersi TrasferitiTrasferiti totaletotale
1414 1414 55 33 33 (3 %)(3 %)
seguiti
exitus
persi alcontrollotrasferiti
0100200300400500600
'02-'03 '03-'04 '04-'05 '05-'06
Andamento degli indicatori ADAAndamento degli indicatori ADA
HbA1cHbA1c< 7%< 7%
GLUBBGLUBB< 130< 130
GLUPPGLUPP< 180< 180 CHOLCHOL HDLHDL
> 40> 40LDLLDL< 100< 100
TRIGTRIG< 150< 150
PASPAS< 130< 130
PADPAD< 80< 80
NumerositàNumerosità 747747 730730 638638 661661 593593 516516 661661 722722 722722
Media inizioMedia inizio 6,956,95 139,8139,8 134,3134,3 189,8189,8 51,051,0 110,6110,6 134,8134,8 142,5142,5 79,379,3
Media ultimo Media ultimo controllocontrollo 6,796,79 134,1134,1 127,4127,4 183,9183,9 50,850,8 107,5107,5 128,6128,6 141,4141,4 78,978,9
Variazione Variazione assoluto dopo assoluto dopo almeno 12 mesi almeno 12 mesi
-0,3-0,3 -9,9-9,9 -6,4-6,4 -8,4-8,4 0,10,1 -8,2-8,2 -12,3-12,3 -1,7-1,7 -1,1-1,1
Variazione Variazione percentuale percentuale dopo almeno 12 dopo almeno 12 mesi mesi
-2,05%-2,05% -1,74%-1,74% -1,42%-1,42% -4,48%-4,48% 1,07%1,07% -4,33%-4,33% -0,31%-0,31% -0,11%-0,11% -0,05%-0,05%
Efficiente ?Efficiente ?LGTLGT GIGI LGTLGT GIGI
visite annovisite anno pazientipazienti
TIPO 1TIPO 1 44 44 5858 232232 232232
DietaDieta 22 0,50,5 212212 424424 106106
Ipo OraliIpo Orali 33 11 13841384 41524152 13841384
CombinataCombinata 44 44 249249 996996 996996
Solo insulinaSolo insulina 44 44 7777 308308 308308
TotaleTotale 61126112 30263026
RisparmioRisparmio 50,49%50,49%
Comparazione prestazioni 2006-2007
0
500
1000
1500
2000
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2005 2006 2007
Prime visite (nuovi pazienti)
296 344 307
N° Accessi 3655 4249 5578
Per concludere Per concludere Il modello di DM è attuabile su un alto numero Il modello di DM è attuabile su un alto numero di pazientidi pazienti
Permette di gestire e mantenere il controllo Permette di gestire e mantenere il controllo metabolico in modo efficacemetabolico in modo efficace
Rappresenta un modello efficiente in quanto Rappresenta un modello efficiente in quanto permette l’ottimizzazione dell’uso delle risorsepermette l’ottimizzazione dell’uso delle risorse
E’ Centrato sul paziente Valorizza la VERA E’ Centrato sul paziente Valorizza la VERA cura cura
Il processo educativoIl processo educativo
Grazie dell’AttenzioneGrazie dell’Attenzione
Nicoletta MusacchioNicoletta Musacchio