letícia maria furlanetto universidade federal de santa catarina [email protected]...
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Letícia Maria FurlanettoLetícia Maria FurlanettoUniversidade Federal de Santa CatarinaUniversidade Federal de Santa Catarina
[email protected]@yahoo.com.br
Diagnóstico no Hospital Geral Diagnóstico no Hospital Geral (interconsulta e ligação) (interconsulta e ligação)
Diagnóstico da depressãoDiagnóstico da depressão
Rentsch et al. Gen Hosp Psychiatry 2007;29:25-31.
0
5
10
15
20
25
Psiquiatra Clínico
Detecção de depressão em enfermarias de clínica médica por psiquiatras x clínicos (N=292).
Dep
rim
ido
s (%
)
Diagnóstico na InterconsultaDiagnóstico na InterconsultaPerguntas:Perguntas:
1.1. Motivo do pedido X diagnóstico?Motivo do pedido X diagnóstico?
2.2. Que fatores dificultam?Que fatores dificultam?
3.3. O que mostram os estudos?O que mostram os estudos?
4.4. Como diagnosticar no HG?Como diagnosticar no HG?
Diagnóstico na InterconsultaDiagnóstico na InterconsultaPerguntas:Perguntas:
1.1. Motivo do pedido X diagnóstico?Motivo do pedido X diagnóstico?
2.2. Que fatores dificultam?Que fatores dificultam?
3.3. O que mostram os estudos?O que mostram os estudos?
4.4. Como diagnosticar no HG?Como diagnosticar no HG?
Hospital Universitário da UFSC Hospital Universitário da UFSC
Motivos de pedido de ICMotivos de pedido de ICMotivos de pedido de IC no HU-UFSC (N=256)
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Outros
Dificuldade de manejo
História psiquiátrica prévia
Risco/tentativa de suicídio
Alteração do comportamento
Ansiedade
Agitação psicomotora
Queixas sem achados
Suspeita de depressão
PorcentagemDados ainda não publicados
Motivo: “Suspeita de depressão” Motivo: “Suspeita de depressão”
Depressivos*40%
Ansiedade4%
Somatoformes4%
Demências4%
Ajustamento28%
Delirium20%
* Correlação de Spearman entre a suspeita e o diagnóstico de T. Depressivo (r=0,32)
Suspeita de depressão Suspeita de depressão delirium deliriumDelirium
42%
Outro36%
Depressão22%
Farrell KR, Ganzini L. Misdiagnosing delirium as depression in medically ill elderly patients. Arch Intern Med 1995;155(22):2459-64.
DeliriumDelirium: tempo de internação: tempo de internação
0
2
4
6
8
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16
Com delirium Sem delirium
Após controlar para gravidade física e idade
P<0,001
Furlanetto LM, Silva RV, Bueno JR. The impact of psychiatric comorbidity on length of stay of medical inpatients. Gen Hosp Psychiatry 2003;25:14-19.
DeliriumDelirium: mortalidade: mortalidade
McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M, Primeau F, Belzile E. Delirium predicts 12-month mortality. Arch Intern Med 2002;162(4):457-63.
Diagnóstico na InterconsultaDiagnóstico na InterconsultaPerguntas:Perguntas:
1.1. Motivo do pedido X diagnóstico?Motivo do pedido X diagnóstico?
2.2. Que fatores dificultam?Que fatores dificultam?
3.3. O que mostram os estudos?O que mostram os estudos?
4.4. Como diagnosticar no HG?Como diagnosticar no HG?
• Humor deprimidoHumor deprimido• Interesse e prazerInteresse e prazer• apetite e pesoapetite e peso• sonosono• energiaenergia• atividade motoraatividade motora
• culpa exageradaculpa exagerada• sentimentos de sentimentos de
desvaliadesvalia• idéias de morte e idéias de morte e
suicídiosuicídio
Episódio depressivo maior: Episódio depressivo maior: sintomas (DSM-IV)sintomas (DSM-IV)
* American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV, 1994.
• pelo menos 5 sintomas*pelo menos 5 sintomas*
• Sendo 1: humor depressivo ou anedoniaSendo 1: humor depressivo ou anedonia
• na maior parte do diana maior parte do dia
• quase todos os diasquase todos os dias
• durante pelo menos 2 semanasdurante pelo menos 2 semanas
• Não Não medicações ou doenças físicas medicações ou doenças físicas
• Não Não luto luto
Transtorno Depressivo Maior Transtorno Depressivo Maior (DSM-IV)*(DSM-IV)*
* American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV, 1994.
Comorbidade no HG (Comorbidade no HG (N=1232)N=1232)Número de doenças físicas em pacientes internados na Clínica Médica do HU-UFSC
1 doença48%
2 doenças22%
3 ou mais doenças
30%
> 50% pelo menos 2 doenças físicas!!!
Medicações no HU-UFSC (N=1232)Medicações no HU-UFSC (N=1232)Medicações que podem precipitar depressão
Nenhuma7%
Uma27%
Duas29%
Três ou mais37%
73% usa pelo menos 1 !!!73% usa pelo menos 1 !!!
0
5
10
15
Admissão 3 dia internação
Esc
ore
s n
o H
amil
ton
HAM-A
HAM-D
Kathol RG, Wenzel RP. J Intern Med 1992;7:287-293.
Variação durante a internaçãoVariação durante a internação
Considerações diagnósticas: Considerações diagnósticas: origem dos sintomas?origem dos sintomas?
Insônia, choro, tristeza, agitaçãoInsônia, choro, tristeza, agitaçãoAlterações do apetite e pesoAlterações do apetite e peso
Doença física ?Doença física ?Medicações ? Medicações ? Internação ?Internação ?
Depressão ?Depressão ?Delirium Delirium ??T. ajustamento ?T. ajustamento ?
Diagnóstico na InterconsultaDiagnóstico na InterconsultaPerguntas:Perguntas:
1.1. Motivo do pedido X diagnóstico?Motivo do pedido X diagnóstico?
2.2. Que fatores dificultam?Que fatores dificultam?
3.3. O que mostram os estudos?O que mostram os estudos?
4.4. Como diagnosticar no HG?Como diagnosticar no HG?
Sintomas “depressivos” no HG
Enfermarias de Enfermarias de clínica médica clínica médica da da UFRJ UFRJ
Pacientes Pacientes semsem síndromes depressivas: síndromes depressivas:
• Fadiga: 60%Fadiga: 60%
• Perda de peso: 55%Perda de peso: 55%
• Insônia: 48%Insônia: 48%
• Falta de apetite: 40%Falta de apetite: 40%
Furlanetto, LFurlanetto, L.. J J BBras ras PPsiqsiq 1996:1996:45(6)45(6):363-70:363-70..
““Fenocópias Fenocópias comportamentais”comportamentais”
Schedule for Affective Disorders and Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS) Schizophrenia (SADS) depressão depressão
Sintomas afetivosSintomas afetivos Correlação item-totalCorrelação item-total
Humor depressivoHumor depressivo 0.710.71
AnedoniaAnedonia 0.650.65
DesesperançaDesesperança 0.740.74
Culpa excessivaCulpa excessiva 0.540.54
Baixa auto-estimaBaixa auto-estima 0.640.64
Ideação suicidaIdeação suicida 0.380.38
SADS em 252 pacientes clínicos internados no HU-UFSC
Furlanetto et al. J Bras Psiq, 48(10):435-440, 1999.
Validade de sintomas somáticosValidade de sintomas somáticos
Sintomas Veg/Som.Sintomas Veg/Som. Correlação item-totalCorrelação item-total
InsôniaInsônia 0.540.54
AnorexiaAnorexia 0.330.33
Perda de PesoPerda de Peso 0.270.27
FadigaFadiga 0.400.40
Retardo psicomotorRetardo psicomotor 0.420.42
Agitação psicomotoraAgitação psicomotora 0.390.39
IndecisãoIndecisão 0.590.59
Dif. ConcentraçãoDif. Concentração 0.560.56
SADS em 252 pacientes clínicos internados no HU-UFSCSADS em 252 pacientes clínicos internados no HU-UFSC
Furlanetto Furlanetto et alet al. J Bras Psiq, 48(10):435-440, 1999.. J Bras Psiq, 48(10):435-440, 1999.
Critérios de depressão no HG?Critérios de depressão no HG?
O que fazer com os itens somáticos? O que fazer com os itens somáticos?
InclusãoInclusão
ExclusãoExclusão
SubstituiçãoSubstituição
Endicott: SubstituiçãoEndicott: Substituição
Apetite/peso, sono, fadiga, concentraçãoApetite/peso, sono, fadiga, concentração
Aparência depressiva, retraimento social Aparência depressiva, retraimento social pessimismo, humor não reativopessimismo, humor não reativo
Endicott. Cancer. 1984;53:2243-9.Endicott. Cancer. 1984;53:2243-9.
Avaliando a substituição...Avaliando a substituição...
DepressãoDepressão
SADS-RDCSADS-RDC SADS-EndicottSADS-Endicott11
BaixoBaixo22 AltoAlto33 BaixoBaixo22 AltoAlto33
TotalTotal 2626 1313 2323 1313
1 Substituição por sintomas não somáticos; 2 limiar: item do SADS-humor depressivo=3 (freqüentemente); 3 limiar: item do SADS-humor depressivo=4 (na maior parte do dia, quase todos os dias).
Chochinov HM et al. Am J Psychiatry 151(4): 537-540, 1994.
Prevalência em pacientes terminais (N=130)Prevalência em pacientes terminais (N=130)
Sintomas somáticos do DSM-IVSintomas somáticos do DSM-IV
Diag. seis formas Diag. seis formas idosos em enf. gerais idosos em enf. gerais
Quando Quando nãonão contou se pudesse ser da dça fís., contou se pudesse ser da dça fís., deixou de detectar 49% DM persistentedeixou de detectar 49% DM persistente
NãoNão é mera questão de excluir ou substituir é mera questão de excluir ou substituir
Koenig et al. Am J Psychiatry. 1997; 154:1376-83.Koenig et al. Am J Psychiatry. 1997; 154:1376-83.
Depressão no paciente clínicoDepressão no paciente clínicoSintomas depressivos?Sintomas depressivos?
Qdo tem significado clínico? Qdo tem significado clínico? • sintomas sintomas diagnóstico diagnóstico• persistênciapersistência• pior prognósticopior prognóstico
MetodologiaMetodologia
Admissões consecutivas em enfermarias clínicas
n = 392
Entrevistados até o 3o dia
n = 241
Excluídos n = 151
Incapacidade para terminar a entrevista
n = 46
DeliriumDemência (DSM-IV)
n = 62
Alta < 3 dias
n = 28
Uso de antidepressivo
n = 11
Recusa=4
CasuísticaCasuística
História prévia e depressão no HGHistória prévia e depressão no HG
2,5%
30%
47%
60%
0
10
20
30
40
50
60
70
His
t. d
ep
res
sã
o
Sem Dep EDL EDM EDG
Gravidade da depressão
Freqüência de pacientes com história prévia de depressão (N=241)
Furlanetto et al. J Bras Psiq 1998;47(12):609-617.
Depressão no HG: diagnósticoDepressão no HG: diagnóstico
Sintomas do BDISintomas do BDI
Diagnóstico clínico EDMDiagnóstico clínico EDM
Regressão logísticaRegressão logística
• Perda do interesse nas pessoasPerda do interesse nas pessoas
• PessimismoPessimismo
• IrritabilidadeIrritabilidade
• Perda da libidoPerda da libido
Furlanetto. J Bras Psiq 1996;45:363-70.
Depressão Depressão clínica médica (UFRJ)clínica médica (UFRJ)Sintomas que melhor discriminamSintomas que melhor discriminam
DiscussãoDiscussão
anedonia em pacientes clínicos:anedonia em pacientes clínicos:1,21,2
• perda de prazer com as visitasperda de prazer com as visitas
• diminuição da libidodiminuição da libido
• ñ imaginar prazer com comida prediletañ imaginar prazer com comida predileta
1 Cavanaugh. Psychosomatics 1995;36(1):48-59. 2 Cavanaugh. In: Burrows & Lipsitt. Handbook of Studies of General Hospital Psychiatry 1991.
Depressão na hematologia Depressão na hematologia (N=104)(N=104)
Sensação de fracassoSensação de fracassoAnedoniaAnedoniaCulpaCulpaFadigaFadiga
Furlanetto et al. J Bras Psiquiatr. 2006;55(2): 96-101.
Sintomas que melhor discriminam, Sintomas que melhor discriminam, após controlar para grav. físicaapós controlar para grav. física
Depressão Maior (N=439)Depressão Maior (N=439) Com dça física X Sem dça físicaCom dça física X Sem dça física
FadigaFadiga: 54% X : 54% X 45% 45%
Tto antidepressivo reduz sint. somáticosTto antidepressivo reduz sint. somáticos
Sintomas somáticos são válidosSintomas somáticos são válidos
Validade dos critérios DSM-IVValidade dos critérios DSM-IVfadiga, apetite/peso, sono, psicom.fadiga, apetite/peso, sono, psicom.
Simon & Von Korff. Psychol Med. 2006;36:27-36.Simon & Von Korff. Psychol Med. 2006;36:27-36.
Sintomas depressivos no HGSintomas depressivos no HG
E se não medicar?E se não medicar?
Reduzem com a melhora Reduzem com a melhora física ou alta?física ou alta?
Depressão no HG: evoluçãoDepressão no HG: evolução
17,5% 17,5% remissãoremissão
Episódio Depressivo (N=47)Episódio Depressivo (N=47)AdmissãoAdmissão
Leve Leve n=20n=20
Moderado Moderado n=17n=17
Grave Grave n=10n=10
AltaAlta
60% 60% LeveLeve
40% 40% remissãoremissão
65% 65% Mod.Mod.
60% 60% GraveGrave
40% 40% mortemorte
17,5%17,5%mortemorte
Furlanetto et al. J Bras Psiq 1998;47:609-616.
1,43
1,58
1,66
1,72
1,47
0 1 2
Anedonia
Baixa auto-estima
Deseperança
Insônia
Indecisão
"Odds Ratio" da mortalidade intra-hospitalar
Furlanetto et al. Psychosomatics 2000;41:426-432..
Após controlar para idade e gravidade físicaApós controlar para idade e gravidade física
Depressão e mortalidade no HGDepressão e mortalidade no HG
Depressão Depressão significado clínico significado clínico
Síndrome moderada a graveSíndrome moderada a graveAutônomo: ñ flutua com dça físicaAutônomo: ñ flutua com dça físicaSentir-se mal consigoSentir-se mal consigoNão conseguir imaginar ter prazerNão conseguir imaginar ter prazerÑ contar sintomas somáticos se Ñ contar sintomas somáticos se
facilmente explicáveis pela dça/int.facilmente explicáveis pela dça/int.
Diagnóstico na InterconsultaDiagnóstico na InterconsultaPerguntas:Perguntas:
1.1. Motivo do pedido X diagnóstico?Motivo do pedido X diagnóstico?
2.2. Que fatores dificultam?Que fatores dificultam?
3.3. O que mostram os estudos?O que mostram os estudos?
4.4. Como diagnosticar no HG?Como diagnosticar no HG?
Casos: motivosCasos: motivos
1. Homem com linfoma: 1. Homem com linfoma: ““agitadoagitado... agrediu a auxiliar.”... agrediu a auxiliar.”
2. Mulher diabética: 2. Mulher diabética: “não adere ... “não adere ... poliqueixosa”.poliqueixosa”.
Qual a real demanda?Qual a real demanda?
O que se passa?O que se passa?
Casos: diagnósticosCasos: diagnósticos
1.1. Situacional Situacional medicação para a dor medicação para a dor
2.2. Depressão maior + ataques de PânicoDepressão maior + ataques de PânicoMorte de dois filhosMorte de dois filhos quando o 3º ? quando o 3º ?Hipotensão post.: diabetes? enalapril?Hipotensão post.: diabetes? enalapril?ISRS ISRS agitada à noite agitada à noiteHiponatremia Hiponatremia delirium delirium
Visão sistêmicaVisão sistêmica
Pensamento disjuntivoPensamento disjuntivo
(isso (isso OUOU aquilo) aquilo)
Pensamento conjuntivoPensamento conjuntivo
(isso (isso EE aquilo) aquilo)
Diagnóstico de delirium no HG ?Diagnóstico de delirium no HG ?
• Nível de consciênciaNível de consciência
• Vários horários Vários horários piora noturna piora noturna
• Pesquisa: escalas validadas no BrasilPesquisa: escalas validadas no BrasilCAM (Não CAM (Não gravidade e evolução)gravidade e evolução)11
DRS-R-98 (gravidade e mudança)DRS-R-98 (gravidade e mudança)22
1.1. Fabbri R, Moreira M, Garrido R. Arq Neuropsiquiatr 2001; 59: 175–179.Fabbri R, Moreira M, Garrido R. Arq Neuropsiquiatr 2001; 59: 175–179.2.2. Negreiros D, Meleiro A, Furlanetto L, Trzepacz P. Int J Geriatr Psychiatry Negreiros D, Meleiro A, Furlanetto L, Trzepacz P. Int J Geriatr Psychiatry
2007; 22: 1–6.2007; 22: 1–6.
Depressão maior: Depressão maior: critérios modificadoscritérios modificados
desesperançadesesperança
anedonia: “anedonia: “perda de interesse nas pessoasperda de interesse nas pessoas” ”
sente-se mal em relação sente-se mal em relação a sia si e e não à situaçãonão à situação
deseja morrer deseja morrer nãonão apenas p/ apenas p/ sofrimento físicosofrimento físico
sintomas vegetativos e somáticos:sintomas vegetativos e somáticos:
• nãonão contam se contam se facilmentefacilmente explicados pela explicados pela doença física, tratamento e/ou hospitalizaçãodoença física, tratamento e/ou hospitalização
* Cavanaugh S. Psychosomatics 1995; 36(1):48-59.* Cavanaugh S. Psychosomatics 1995; 36(1):48-59.
Depressão no paciente clínico:Depressão no paciente clínico:Dica de perguntasDica de perguntas
como era antes de adoecer?como era antes de adoecer?tem história prévia?tem história prévia?e se...?e se...?por quê?por quê?e quando...?e quando...?
O que é um “caso” no HG?O que é um “caso” no HG?
Quais intervenções podem trazer benefícios?Quais intervenções podem trazer benefícios?
Goldberg. The concept of “case” in General Practice. Soc Psychiatry 1982;17:61-65.Goldberg. The concept of “case” in General Practice. Soc Psychiatry 1982;17:61-65.
paciente
equipe/família
instituição
Conclusões: diagnóstico no HGConclusões: diagnóstico no HG Interconsulta: Qual a real demanda? Interconsulta: Qual a real demanda? Visão sistêmica: ou...ou Visão sistêmica: ou...ou e...e...e...e... e...e...e...e... Prejuízo cognitivo? Prejuízo cognitivo? Dia de internaçãoDia de internação Variação diurnaVariação diurna Doenças físicas e medicaçõesDoenças físicas e medicações DiagnósticoDiagnóstico
• dimensional (o quanto)dimensional (o quanto)• dinâmico ampliado até a altadinâmico ampliado até a alta• situacionalsituacional
HipócratesHipócrates
““Que doença tem a pessoaQue doença tem a pessoa
Que pessoa tem a doença”Que pessoa tem a doença”