leucemiile

Download Leucemiile

Post on 22-Jun-2015

39 views

Category:

Documents

6 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

LAM LAL LAG etc........................................................

TRANSCRIPT

LEUCEMIILE neoplasme derivate din celulele hematopoietice, care prolifereaza initial in maduva osoasa si disemineaza apoi in sangele periferic, splina, ggl. limfatici si alte tesuturi incidenta globala: 13 la 100000 pers./an, ceva mai frecvent la Etiopatogeneza etiologie necunoscuta factori favorizanti: - genetici: frecventa in anumite boli congen. (sindr. Down, sindr. Klinefelter, sindr. Fanconi, sindr. Wiskott-Aldrich) - de mediu: radiatii ionizante (victimele atacurilor atomice, post-radioterapie, expuneri profesionale) substante chimice (benzen, alte hidrocarburi aromatice, post-chimioterapie, agenti alchilanti, pesticide, coloranti) virusuri (HTLV-I, HTLV-II, EBV) fie prin modificarea unei gene normale se formeaza o oncogena,care prin proteina pe care o produceinduce transformarea maligna, fie prin pierderea sau inactivarea unor gene care suprima cancerul (anti-oncogene) se produce astfel o transformare maligna a unui precursor hematopoietic, apoi proliferarea clonala al acestuia; se genereaza o populatie de celule hematopoietice incapabile sa se matureze (fenomen de blocare a maturatiei) aceste celule leucemice infiltreaza si inlocuiesc maduva osoasa anemie, neutropenie, trombocitopenie; apoi infiltrare si in alte tesuturi; prin turn-overul mare al celulelor maligne creste MB pierdere ponderala clasificare dupa celula de origine: - limfoida - mieloida clasificare dupa evolutie: - acuta - cronica 1. Leuc. limfoblastica ac. 2. Leuc. mieloblastica ac. 3. Leuc. limfatica cr. 4. Leuc. granulocitara cr. (mieloida) Leucemia ac. limfoblastica (LAL) proliferare clonala a precursorilor limfocitari cu diminuarea diferentierii celulare si infiltrare masiva de limfoblasti in multiple organe cu evolutie rapida spre apoptoza incidenta: mai ales sub varsta de 10 ani Tablou clinic se datoreaza lipsei elementelor sanguine mature, resp. acumularii limfoblastilor astenie, paloare sindr. hemoragipar infectii bacteriene: otite, faringo-amigdalite pultacee, pneumonii dureri osoase spontane sau la percutie, artralgii, mers schiopatat dureri abdominale adenopatii importante, splenomegalie cefalee, varsaturi (meningita leucemica) febra, transpiratii, pierdere ponderala Diagnostic hemograma: - leucocitoza sau leucopenie; rar eozinofilie - anemie, cu reticulocite mici; rar anemie aplastica - trombocitopenie punctie medulara: aspirat medular hipercelular, dar si evt. necroza medulara tipic pentru ambele prezenta limfoblastilor citochimie in ambele: PAS+ imunofenotipare: limfoblast B timpuriu (early pre-B), pre-B, limfocit de tranzitie, limfoblast B, limfoblast T modificari citogenetice: hiperdiploidie, pseudoploidie de cromozomi, anomalii ale factorilor de transcriptieDupa aspectul limfoblastilor, clasificarea FAB a LAL 3 tipuri: L1 celula mica, citoplasma redusa si aspect uniform (LA microlimfoblastica) L2 celula mare, cu citoplasma abundenta (LA macrolimfoblastica) L3 celula mare cu citoplasma bazofila, cu numeroase vacuole (LA cu celule burkett-like) Diagnostic diferential - alte leucemii ac. - limfom non-hodgkinian - anemie aplastica - sindr. limfoproliferativ din viroze (mononucleoza inf.) - neuroblastom Tratament Tratament chimioterapic timp de 12 luni - pentru inductia remisiunii: prednison, dexametazona, vincristin, derivati de antracicline (adriablastina), L-asparaginaza, etoposide (in formele foarte severe) - pentru mentinerea si consolidarea remisiunii: metotrexat, purinetol, prednison - pentru reinductie sau intensificarea tratamentului: prednison, vincristin, derivati de antracicline (doxorubicina), L-asparaginaza, etoposide, cytosin-arabinoside (cytosar), ciclofosfamida Radioterapie pentru profilaxia recaderii Transplant medular: dupa obtinerea unei remisiuni complete - heterotransplant - transplant autolog - cu celule stem Tratamentul complicatiilor: - uricozurice (allopurinol) 600-800 mg/zi + hiperhidratare; chiar leucoforeza inainte de citostatice daca leucocitoza marcata si risc de nefropatie interst. hiperuricemica - complicatii iatrogene: nanism, amenoree, sterilitate primara Prognostic mai sever in: - varsta sub 1 an sau peste 10 ani - afectarea s.n.c., a testiculelor - determinare mediastinala - leucocitoza mare la debut - anomalii cromozomiale cauze de deces:- infectii intercurente bacteriene, virale (VCM, v. herpetic), fungice, parazitare (pneumocystis carinii) - sindr. hemoragipar sever, evt. cu CID - meningita leucemica - insuf. hepatica, renala, respiratorie severe Leucemia ac. mieloblastica (LAM) transformarea maligna a celulei stem pluripotente hematopoietice cu proliferare anormala de celule imature, blastice - incidenta: 2-3/100000/an; creste cu varsta - varsta medie: 55 ani Tablou clinic asimptomatic sau sters (astenie, pierdere ponderala) debut agresiv in 50%: sangerari (epistaxis, bule hemoragice in cavitatea bucala, petesii), febra, infectii pulmonare, bucale leucostaza (tahipnee, stupoare, coma, chiar deces prin cauze neurologice) hipertrofie gingivala dureroasa infiltrate cutanate mici (noduli subcutani violacee) pe toata suprafata corporeala cloroame (tumorete din mieloblasti, verzi pe sectiune din cauza peroxidazelor) in orbite, sinusuri paranazale, os, san, piele, tesut subcutan, creier Diagnostic hemograma: - leucocitoza, chiar marcata, dar posibila si leucopenia - anemie moderata frotiu de sange periferic: - prezenta mieloblastilor, evt. cu corpi Auer; dupa clasificarea FAB 7 tipuri LAM (M1-M7) - neutrofile hipogranulare punctat medular: - maduva hipercelulara, cu blasti > 30% citochimie: Sudan+, mieloperoxidaze+, esteraza+ anomalii citogenetice: translocatii cromozomiale, aneuploidie, pseudodiploidie, trisomii, monosomii imunofenotipare: mieloblast, mielo-monocit, eritroblast, promielocit, monocit, megacarioblast LDH acid uric Clasificarea morfologica FAB a LAM: M1 - mieloblastica fara diferentiere M2 - mieloblastica cu diferentiere M3 - promielocitara M4 - mielomonoblastica M5 - monoblastica M6 - eritroleucemia ac. M7 - megacarioblastica Tratament Tratament chimioterapic 6-12 luni - pentru inducerea remisiunii: citosin-arabinosida (cytosar, alexan), derivati de antraciclina (epirubicina), 6-tioguanina, L-asparaginaza; se face de regula chimioterapie secventiala: repetata cand ADN din celulele blastice este ; daca s-a ajuns la pancitopenie se pot administra factori stimulatori de crestere ai hematopoiezei (profilaxia sindr. hemoragipar): neupogen, leucomax, filgastrim - pentru mentinerea si consolidarea remisiunii: daca numarul de blasti < 10% nimic daca > 10% purinetol, metotrexat, 6-tioguanina, citosin-arabinosida, daunorubicina, ciclofosfamida, vincristin, prednison Transplant medular: alogenic autolog Tratam. in forme speciale de LAM - LA promielocitara (M3): acid retinoic (tretinoin) analog de vitamina A; eficient in 80%; prin maturarea rapida a granulocitelor si infiltrarea lor interstitiala poate lua nastere sindr. de acid retinoic (febra, pierdere ponderala, pleurezie, pericardita, insuf. resp.) - LAM la varstnici: de regula un singur citostatic, in doze mai mici - LAM la gravide: in trim. II si III citosin-arabinozida, derivati de antraciclina fara efecte nocive asupra fatului - LAM refractare: la care nu se obtine o remisiune completa sau recadere precoce; doze mari de citozin-arabinozida sau prednison + vincristin + purinetol + metotrexat Tratamentul complicatiilor: - Leucoforeza in hipervascozitate - Uricozurice si hiperhidratare - Transfuzie cu masa eritrocitara - Transfuzie cu masa trombocitara - Transfuzie cu plasma proaspata in CID - Antibiotice, antimicotice - Repaus digestiv, antibiotice, antifungice enterocolita necrozanta Prognostic rezervat; de regula dupa 3-4 ani recadere; putini pacienti vindecati (boala rezistenta la tratament) factori de prognostic sever: varsta > 60 ani leucocitoza foarte marcata tipurile M4, M5, M7 LDH prezenta de cloroame Leucemia limfatica cr. (LLC) acumulare progresiva de limfocite incompetente imunologic, cu o durata lunga de viata -98% clona provine din limfocitul B (B-LLC); acesta nu mai raspunde adecvat la stimulul antigenic si astfel limfocitul B nu se mai transforma in plasmocit (celula imunocompetenta = secretor de Ig); in plus, nu mai este distrus de macrofag (ataca doar plasmocitul) acumulare de limfocite incompetente imunologic in maduva osoasa; + alterarea imunitatii umorale(Ig) si celulare (limf.Ts, limf.Th), cu aparitia unor fenomene autoimune - incidenta: 2-3/100000/an; cu varsta - raport : = 2:1 Tablou clinic debut asimptomatic, apoi astenie, adenopatii, hepato- splenomegalie mai rar: infiltrarea amigdalelor, a glandelor lacrimale si salivare (sindr. Mikulicz) prin imunitatii umorale si neutropenie predispozitie la infectii: pneumonii, meningite, tbc., candidoze Diagnostic - limfocitoza cu limfocite mici, mature, monoclonale (cu lanturi usoare ori ori ) - anemie, evt. hemolitica severa, cu icter - trombocitopenie, evt. cu purpura- neutropenie - test Coombs direct + - proteinograma cu fractiunea - hiperuricemie Evolutie 5 stadii - 0: limfocitoza in maduva si sange, durata de viata 10-20 ani - I: in plus adenopatii, durata de viata 8 ani - II: in plus hepato-splenomegalie, durata de viata 6 ani - III: in plus anemie, durata de viata 1-2 ani - IV: in plus trombocitopenie, durata de viata 1-2 ani deces de obicei prin consecintele neutropeniei si imunodeficienta ( infectii) sau prin transformare limfoblastica a limfocitelor asemanator cu LAL (sindr. Richter) Tratament nu prea eficient in st. O nici un tratamentin st. II si III doar daca adenopatia si hepato-splenomegalia incomodeaza- in hipersplenism sau anemie hemolitica chimioterapie (clorambucil, ciclofosfamida, fluorarabina, cladribina, doxorubicina, vincristin, prednison)- radioterapie locala pentru decompresie - splenectomie antibiotice si antimicotice in infectii, chiar -globuline allopurinol in hiperuricemie vitamina B12 si acid folic in anemii hemolitice (consum) anabolizante (sti