Pr A BenomarCentre de Recherche Clinique et Essais Thérapeutiques (CRECET)

Faculté de Médecine et de Pharmacie de RabatUniversité Mohammed V Souissi Rabat

Agadir Le 12/03/2011

introductionL’examen neurologique

Rigoureuse, comparative.

Orienté suivant un cheminement logique

Évalue les grandes fonctions neurologiques: la conscience, la motricité, la sensibilité, les nerfs crâniens et les fonctions supérieures.

L’interrogatoire: Identité: nom, âge, profession , origine, latéralité.

Motifs de consultation

ATCD personnels : M système, FDR CV, Néo …etc ATCD familiaux: consanguinité, cas similaire, arbre

généalogiqueHabitudes toxiques: tabagisme, alcoolisme, usage de drogues

HDM: • Le mode d’installation: brutal (quelques secondes), aigu

(quelques jours ou semaines), subaigu (plusieurs semaines ou quelques mois), ou chronique (> 6 mois)

• Les signes accompagnateurs

*Le mode évolutif : aggravation continue, stationnaire, poussées-rémissions.

L’interrogatoire:Il peut s’agir de:Trouble de la marcheTrouble de l’équilibreTrouble moteur: « lourdeur » d’1 ou plusieurs

membres, FatigabilitéTroubles sensitifs: douleurs, paresthésies,

diminution des perceptions sensitives…Troubles sphinctériensTroubles visuels, auditifs, de déglutition…Troubles de la mémoire, du jugement, du

langage…

I- Examen de l'état mental

 Apparence soignée ou nonHygiène personnelle L'expression de son visageHumeurÉtat d'attentionEtat de conscience: si troubles =>score de

Glasgow

II-Examen de la marche :

La marche normale:

Épreuve de Romberg: positif

Les marches neurologiques: Fauchage=> Sd pyramidal Steppage => Sd neurogène périphérique Talonnante=> Sd cordonnal post, atteinte des grosses

fibres de la Sensibilité profonde Ataxique=> Sd cérébelleux Vestibulaire=> atteinte du VIII

II-Examen de la motricité

Phénomène complexe qui met en jeu:

L’unité motrice:- un effecteur : le muscle - la jonction neuromusculaire - Le nerf péripéhrique- le motoneurone périphérique Le faisceau pyramidal .Les systèmes

extrapyramidaux.

II- Examen de la motricité:1- la force musculaire:La force musculaire globale: manœuvres de

Barré et de Mingazini

Force musculaire segmentaire:

le testing musculaire.

Cotation du testingMouvement Cotation

Absence de contraction volontaire 0

Contraction faible n’entrainant pas de déplacement perceptible

1

Déplacement possible si gravité éliminée 2

Mouvement actif contre gravité 3

Résistance à la contre pression 4

Mouvement possible contre résistance (normale) 5

Topographies possibles du déficit moteur

Hémiplégie

Paraplégie

Tétraplégie

Monoplégie

II- Examen de la motricité2- Examen du tonus musculaireLe tonus de repos

On peut avoir:Hypotonie

Hypertonie:

Spastique => Sd pyramidal Plastique => Sd extrapyramidal

II- Examen de la motricité3- Étude des réflexes:Réflexes ostéotendineux:

La percussion brusque à l'aide d'un marteau à réflexes du tendon musculaire entraîne une contraction unique de ce muscle. L'examen est comparatif.

Valeur localisatrice

Peuvent être:Normaux: présentsVifs, polycinétiques, diffus: Sd pyramidalPendulaires: Sd cérébelleuxDéprimés, abolis: Sd neurogène

R bicipital

styloradial

cubitopronateur

R rotulien

Réflexes cutanés:Réflexe cutanéoplantaire: on

recherche un signe de Babinski

R. cuatnéo-abdominaux.R. crémastérienR bulbocaverneuxR anal

Réflexes muqueux: réflexe cornéen, nauséeux…

II- Examen de la motricité4- étude de la coordination motrice:Dans l’espace

Doigt-nez, talon-genou: hyper/dysmétrie, Dans le temps

Ataxie: debout puis marche.Adiadococinésie: épreuve des marionnettesDyschronométrie.

Si aggravation par la fermeture des yeux: d’origine proprioceptive.

Coordination

III- Etude de la sensibilité

III- Etude de la sensibilité1- Sensibilité proprioceptive

Les notions de position et de mouvement = S. arthrokinétique: aux extrémités des membres.

La pallesthésie : ou sensibilité vibratoire: elle s'explore à l'aide d'un diapason placé sur une surface osseuse.

III- Etude de la sensibilité:2- sensibilité thermo-algique:La sensibilité à la douleur est explorée avec

une épingle La sensibilité thermique3- sensibilité épicritiqueElle est explorée avec un coton, ou à la

rigueur avec le doigt. percevoir et localiser précisément un

stimulus tactile léger (attouchement de la peau ou des poils)

S arthrokinétique

pallesthésie

Etude des nerfs crâniensI Nerf olfactif

II Nerf optique

III Nerf oculomoteur commun

IV Nerf pathétique

V Nerf trijumeau

VI Nerf oculomoteur externe

VII Nerf facial

VIII Nerf cochléo-vestibulaire

IX Nerf glosso-pharyngien

X Nerf pneumogastrique

XI Nerf spinal

XII Nerf grand hypoglosse

Etude des nerfs crâniensL’olfactif: chercher hyposmie, anosmie

Le nerf optique:l’acuité visuelleChamps visuel au doigtFond d’œil: œdème papillaire ou autre

Le nerf oculo-moteur externe:

Le nerf trijumeau:

Le nerf facial:

Le nerf cochléo-vestibulaire:

Le nerf glosso-pharyngien:

Le nerf pneumo-gastrique

Nerf spinal

Le nerf grand hypoglosse:

Le grand hypoglosse

L’étude des fonctions supérieures:L’orientationTroubles intellectuels et du jugementTroubles de la mémoire.Troubles du calculFonctions corticales:

Le langageLes praxies Les gnosies

Introduction

Orientation diagnostique2 étapes: topographique et étiologique, sont

intimement liées, reposent:

Interrogatoire (du patient, parfois de son entourage),

Examen clinique. Investigations complémentaires

éventuellement

Interrogatoire 1- Eliminer une cause non neurologique:Ostéo-articulaire (fracture, arthropathie aigue): impotence fonctionnelle d’un membre.Vasculaire : artérite des membres inférieurs crampes musculaires après un PM.Toute douleur peut restreindre la mobilisation d’un membre (lésion cutanée étendue, hématome profond, etc…)Psychogène

2- Analyse des signes fonctionnels rapportés:

Trouble de la marche (ataxie cérébelleuse, marche parkinsonienne,fauchage).

Trouble de l’équilibre

Des termes comme «engourdissement» ou « lourdeur » d’un membre peuvent correspondre à des symptômes différents selon les patients.

1- L’étape topographique

Pour un déficit moteur, les niveaux possibles d’atteinte sont :Premier motoneurone - hémisphère cérébral (cortex ou profondeur) - tronc cérébral (pédoncule cérébral,

protubérance, bulbe) - moelle épinière (cervicale, dorsale,

lombaire)Deuxième motoneurone - corne antérieure de la moelle - racine motrice - plexus - tronc nerveux Jonction neuro-musculaireMuscle

1- L’étape topographique

Identifier un des grands syndromes moteurs :

syndrome pyramidal, syndrome neurogéne périphérique, syndrome myasthèniquesyndrome myogène.

Type du déficit :Hémiplégie atteinte du système nerveux central:

moelle cervicale. lésion supra-médullaire (+ atteinte de la

face) Proportionnelle(att homogène brachiofaciale+MI):

lésion hémisphérique profondeNon proportionnelle (atteinte brachio-faciale

prédominante): lésion corticale. Motrice pure (sans trouble sensitif associés): lésion de

petite taille de la capsule interne ou de la protubérance (petit infarctus profond dit « lacunaire »)

Paraplégie Atteinte de la moelle Atteinte de la queue de cheval (paraplégie

flasque)Atteinte multi-radiculaire (polyradiculonévrite,

méningo-radiculite). Atteinte bi-hémisphérique (infarctus cérébral

antérieur bilatéral, hématome fronto-basal, méningiome de la faux du cerveau).

Polyneuropathie: atteinte bilatérale et distale des membres inférieurs

Myopathie: atteinte bilatérale et proximale des membres (signe du tabouret)

Caractéristiques du déficit moteur : - la prédominance du déficit :sur les muscles: racourcisseurs aux membres inférieurs extenseurs aux membres supérieurs Atteinte pyramidale.En proximal (ceintures) : atteinte myogène,

radiculaireEn distal: atteinte des troncs nerveux

Fatigabilité: atteinte de la jonction neuro-musculaire.

les signes associés au déficit moteur et évocateurs d’un grand syndrome moteur par l’étude des :

Réflexes (ostéo-tendineux, cutanés notamment plantaires)

Tonus trophicité musculaire

Signes sensitifs associésHypoesthésie en gants et en chaussettes

polyneuropathieNiveau sensitif atteinte médullaire

certains signes orientent vers des sous-groupes d’affections, restreignant le champs des causes possibles : Fasciculations atteinte de la corne antérieure Myotonie affections musculaires.

2/ L’étape étiologiqueInterrogatoire:+++: mode d’apparition profil évolutif du déficit. Les profils les plus fréquemment observés sont :Apparition brutale avec amélioration progressive

=>AVCInstallation progressive et d’un seul tenant, qu’elle

soit:rapide => première poussée de SEP, PRN aigue. lente =>tumeur cérébrale, abcès, polyneuropathie,

SLA, amyopathie)des épisodes d’installation rapide avec régression

secondaire (poussées successives de SEP)

Le contexte et les renseignements apportés par l’examen clinique complètent cette étape, permettant la formulation d’hypothèses étiologiques.

Examens complémentaires.

3 Hiérarchisation des examens en fonction du tableau clinique

- Hémiplégie: imagerie cérébrale dans tous les cas, puis orientation selon l’aspect de la lésion :

TDM cérébrale IRM cérébrale si doute ponction lombaire si aspect

inflammatoire ou évocateur d’encéphalite.

Tétraplégie et Paraplégie centrales : IRM médullaire de niveau ciblé ponction lombaire (en l’absence de

compression médullaire). IRM centrée sur la queue de cheval: En

cas de paraplégie périphérique

Atteinte successive de plusieurs troncs nerveux:

-EMG en urgence pour confirmer une multinévrite, recherche d’un diabète,

-biopsie neuro-musculaire+/-Atteinte sensitive/motrice rapide,

symétrique et globale des membres : EMG et ponction lombaire à la recherche PRN

aiguëFatigabilité sévère des membres : EMG à la

recherche d’une myasthénie généralisée

- Atteinte sensitive/motrice progressive et symétrique des membres :

EMG pour confirmer une polyneuropathie

Examens biologiques à visée étiologique.- Atteinte motrice proximale, progressive et

symétrique des membres : EMG: atteinte musculaire bloc neuro-musculaire, Dosage des enzymes musculaires, Discussion d’une biopsie musculaire 

Merci pour votre attention