MILDA NANUSHI

Dhimbja

e gjoksit eshte simptoma kryesore qe con te semuret ne urgjence. Mgjs eshte nje symptom krejtesisht jospecifik, ai mund te jete manifestimi kryesor i nje numri te madh situatash qe kercenojne jeten. Per kete arsye pacientet me dhimbje gjoksi duhen ekzaminuar me shume kujdes.

Shkaqet e dhimbjes se gjoksitSISTEMI KARDIOVASKULAR Infarkti i miokardit Ischemia e miokardit Angina pectoris Myocarditi Disekacioni i Aortes Pericarditi Stenoza e Aortes Aortiti Takayasu Myocarditi Cardiomyopathia Hypertrofike

SISTEMI RESPIRATOR pleural Tracheobronchiti Tumoret Pneumothoraxi Embolia pulmonare (me ose pa infarkt) Hypertensioni pulmonar Versamenti

SISTEMI GASTROINTESTINAL Refluxi ezofageal Dysmotiliteti ezofageal ( spazmat, akalazia, hiperaktiviteti i sfinkterit te poshtem) Ruptura ezofageale Peptic ulcer disease Kolikat biliare Pankreatiti Sindromi i fleksures splenike ose hepatike

PROBLEME MUSKULO-SKELETIKE Kostokondriti Bursiti subakromial Tendiniti i bicepsit ose deltoidit Krampe te m. intercostale Hiperabduksioni i muskujve scalene anteriore ose rectus abdominis Fibromyalgia Fractura te brinjeve Sternal marrow pain (ne leukozen akute)

PROBLEME NEUROLOGJIKE Neuriti-radiculiti (kompresion cervikal, infeksion herpes zoster) Ngacmime te plexusit brachial (brinje cervikale, spasma te m scalenus anterior, tumoret Pancoast)

TE NDRYSHME Inflamacioni i gjirit Tumoret e paretit torakal Sindromi Mondor (tromboflebit i venave thoracike superficiale) Spazma te diafragmes Pneumomediastini Mediastiniti Ataket e panikut Sindromi i hyperventilimit

Iskemia e myocardite gjoksit ne infarktin e miokardit shkaktohet nga disbalanca midis kerkeses se miokardit per O2 dhe ofertes: - Rritja e kerkeses: HTA, hipertireoze, efort - Ulja e ofertes: anemi, hypoxemi ( O2), koronaropati (spazem, tromb, ateroskleroze), stenoze aorte, demtim i valvules mitrale dhe aortale, hipertrofi ose dilatacion i VM ose VD Dhimbja

Dhimbja pericardiale Perikardi visceral nuk ka fibra te dhimbjes dhe fibrat e dhimbjes ne perikardin parietal lokalizohen ne regjionin diafragmatik. Kjo shperndarje e pabarabarte shpjegon: - pse shumica e shkaqeve joinflammatore te versamenteve perikardiale (infarkti i miokardit, uremia) nuk shoqerohen me dhimbje gjoksi ; - pse problemet inflamatore te perikardit shkaktojne dhimbje kur inflamacioni shperndahet ne pleuren viscerale.

Dhimbjet pulmonare Parenkima pulmonare dhe pleura viscerale jane insensitive ndaj shumice se stimujve te dhimbshem. Dhimbja mund te shkaktohet nga pleura parietale, rruget e medha te ajrit, muri i toraksit, diafragma dhe strukturat mediastinale. Proceset inflamatore qe prekin periferine e pulmonit shkaktojne dhimbje kur procesi shtrihet ne pleuren parietale dhe stimulon nervat interkostale. Kur proceset jane ne kontakt me diafragmen, dhimbja mund te perceptohet ne shpatull ose qafe nga ngacmimi i nervit frenik. Dhimbja pleurale shtohet ne inspirim pasi tendoset pleura parietale dhe mbaresat nervore .

Embolia Pulmonare Dhimbja akute ne emboline pulmonare shkaktohet nga distensioni i artereve pulmonare centrale. Dhimbja qe shfaqet me pas i detyrohet infarktit te nje segmenti periferik me inflamacion te pleures. Hipertensioni Pulmonar Dhimbja ne hipertensionin pulmonar kronik shkaktohet nga mosperputhja kerkese/oferte per O2 ne VD.

Dhimbja Musculoskeletale Artikulacionet kosto-chondrale dhe chondrosternale jane zonat qe shkaktojne me shpesh dhimbjen e gjoksit anteriore dhe anterolaterale , sidomos ato te brinjeve 2, 3 dhe 4. Kur dhimbja shoqerohet me skuqje, edeme dhe nxehtesi quhet sindromi Tietze. Dhimbja ne neuritin interkostal shkaktohet me shpesh nga osteoarthriti cervikal. Neurit intercostal shkaktohet gjithashtu ne herpes zoster , infeksion ne te cilin dhimbja mund te paraprihet nga nje rash tipik. Sindromi Pancoast i shkaktuar nga carcinoma bronchogjenike invadon radikset C8, T1, dhe T2 .

Refluksi ezofageal ose dismotiliteti Dhimbja e gjoksit ne refluksin ezofageal ose dismotilitet (p.sh. ne spazmen ezofageale, akalazi, hiperaktivitet te sfinkterit te poshtem) rezulton nga demtimi qe shkakton acidi ne mukozen e ezofagut. Keto dy nozologji jane pergjegjese per 30% te rateve me dhimbje gjoksi qe rezultojne me koronarografi normale

Tek

pacientet qe ankojne dhimbje gjoksi vemendja me e madhe duhet patur per te perjashtuar shkaqet letale te mundshme. Pergjithesisht patologjite qe kercenojne jeten shoqerohen me dhimbje te forte por nuk perjashtohet mundesia qe te paraqiten me simptoma te moderuara.

Prezantimi Nese dhimbja eshte akute dhe pacienti hipotensiv shkaqet kryesore qe duhen menduar jane: - infarkti i miokardit, -embolia pulmonare, - tamponada e perikardit, - aneurizma disekante e aortes dhe - pneumotoraksi. Ne pacientet e tjere merret anamneza, behet ekzaminimi objektiv dhe vleresohet probabiliteti i diagnozes se njeres prej patologjive te permendura me siper.

Anamneza Fillimi i dhimbjes, kohezgjatja, lokalizimi, irradimi, karakteristika dhe intensiteti jane te dhena qe duhen kerkuar ne anamneze. Shume te rendesishme jane faktoret qe e shperthejne (nese ka) dhe ata qe e lehtesojne dhimbjen. Fatkeqesisht edhe sensitiviteti, edhe specificiteti i anamnezes jane te ulet ne shume raste. P.sh. Ka shume raste iskemie te vertetuara qe jane asimptomatike dhe ky fakt duhet mbajtur parasysh.

Ekzaminimi fizik

Ekzaminimi fizik jep nje sere te dhenash per shkakun e dhimbjes se gjoksit por mund te jete edhe krejt normal ne patologji te renda kercenuese per jeten. Respiracioni superficial me takipne sugjeron per inflamacion te pleures ose shkak muskulo-skeletal te dhimbjes. Cianoza haset ne nje sere problemesh pulmonare ose kardiake te shoqeruara me hypoksemi. Gjate vleresimit te shenjave vitale, nuk duhet harruar matja e TA ne te dy krahet diferenca e vlerave na sugjeron per nje disekacion te aortes. Ndryshimet e frekuences kardiake dhe crregullimet e ritmit hasen ne iskemi te miokardit ose emboline pulmonare. Temperatura na orienton drejt diagnozes se pneumonise, embolise pulmonare, pankreatitit etj dhe me rralle haset ne IM.

Ekzaminimi fizik - vazhdim Rritja e presionit ne v. jugulare, crregullimet e pulsit karotid, krepitacionet, ferkimet pleurale ose perikardiale, shenjat e nje konsolidimi pulmonar, ritmi i galopit, theksimi i tonit II te zemres jane shenja qe duhen kerkuar pasi shoqerojne nje sere patologjish kardio-pulmonare. Duhet tentuar gjithmone te riprodhohet dhimbja duke levizur krahet ose shpatullat, duke palpuar toraksin, artikulacionet kosto-kondrale, tendinet e muskujve ose abdomenin. Neuriti interkostal shoqerohet me hiperalgjezi ose anestezi ne rrugen e nervave interkostale. Kolikat biliare dhe pankreatiti shoqerohen me dhimbje ne prekjen e kuadrantit te siperm dexter dhe linjes mediane te abdomenit.

sidomos ne dhimbjen e gjoksit akute qe irradohet ne qafe ose krahun e majte. Ulja e segmentit ST >0,1 mV flet per iskemi te miokardit. Ndryshime jo-specifike te ST-T hasen edhe ne kolecistitin akut dhe spazmat ezofageale por pa ndryshime ne nivelin e troponines. ECG

Ne infarktin e miokardit kemi ngritje te ST , shfaqjen e vales Q dhe rritje te troponines. Fatkeqesisht , 35% e pacienteve qe pesojne IM ne momentin e paraqitjes ne spital kane ECG normale. (teste ) RTG e toraksit duhet te behet ne te gjithe pacientet me dhimbje gjoksi! Ne SIZ ose IM ajo mund te jete normale por mund te tregoje edhe edeme pulmonare, rishperndarje te vaskularizimit, demtime valvulare ose patologji te perikardit. Radiografia jep te dhena per emboline pulmonare, atelektazen, versamentet pleurale ose distendimin e vazave te medha.

Hemogazanaliza mund te jete normale ne SIZ por jep te dhena te rendesishme ne edemen pulmonare, ne emboline pulmonare e ne situata te tjera qe demtojne shkembin gazor e ekuilibrin acido-bazik. Gjaku komplet duhet te merret gjithmone pasi anemia thellon iskemine kurse leukocitoza sugjeron shkak infeksioz te dhimbjes se gjoksit. Troponina T rritet 412 h pas IM ; CPK-MB rritet ne IM dhe iskemi te miokardit. D-dimer , nese eshte normal perjashton emboline pulmonare. Computed tomography e toraksit orienton qarte drejt diagnozes, sidomos angio-CT me kontrast.

Urgjenca Trajtimi

etiologjik

xFALEMINDERIT