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Lezione 2°INFARTO MIOCARDICO
(caso clinico discusso in aula)Prof. Alessandro Capucci
Universita’ Politecnica delle Marche
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Caso Clinico
M.B. maschio 72 anni
Visita ambulatoriale: il pz riferisce dolore epigastrico gravativo insorto a riposo 7 gg prima, irradiato posteriormente al dorso, durato circa 2 ore e accompagnato da nausea, poi scomparso.
Il pz riferisce astenia e insonnia
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Caso Clinico
Anamnesi:• 97 Kg, 168 cm• Iperteso da 3 aa trattato con Enalapril (20mg 1cp)• Col 220 mg/dl• Ernia jatale da un anno• Recente incidente stradale con trauma toracico,
in quella occasione PA 190/115 mmHg
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Caso Clinico
E.O.• Lieve soffio sistolico sulla carotide sx• Polso tibiale post dx di ridotta ampiezza• Sollevamento sistolico in IV spazio intercostale
sull’emiclaveare
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Caso Clinico1) quali sono le possibili diagnosi?
Extracardiache:• Reflusso gastro-esofageo• Ulcera Peptica• Gastrite• Pancreatite• Colica biliare• Emorragia digestiva• Dissezione aortica• Embolia polmonare• Pleurite
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Caso Clinico
Cardiache:• SCA NSTEMI o Angina instabile• SCA STEMI• Pericardite
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Caso clinico2) come arrivare alla corretta diagnosi?
Esami di primo livello:• Esami ematochimici :1. markers biologici dell’infarto (dopo 7 gg troponine
cardiache) 2. enzimi indicativi di pancreatite (amilasi, lipasi)3. D-D dimeri • Emocromo (flogosi o anemizzazione)• ECG a 12 derivazioni (dopo 7 gg?)• test da sforzo (se non controindicato)
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Caso clinico
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Caso clinico
Esami di secondo livello:•Coronarografia•Indagini atte ad individuare patologie gastroenetriche se indicate dagli esami di primo livello.
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Caso clinico3) cosa dicono le linee guida?
GUIDELINES CHEST PAIN, ESC 2002 cfr. cause extracardiache.
UNIVERSAL DEFINITION OF MYOCARDIAL INFARCTION, ESC 2007
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Figure 2 Algorithm for the diagnosis of acute chest pain.
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CHEST PAIN
Clinical decision makingWhen confronted with a patient suffering from acute
chest pain the first important task is to decide whetherthe patient has a life-threatening disease or not. Thisjudgement is based on the patient’s previous history,
actual symptoms, clinical signs on admission, ECGfindings,and other laboratory and investigational findings.
Thus, the physician is confronted with a largeamount of information and is required to make a
relatively quick decision. It has been suggested that allthis information might be more effectively handled by acomputer, and decision supported algorithms have beenconstructed and evaluated in comparison with physicians
judgements in terms of sensitivity and specificityfor the detection of acute myocardial infarction.
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Caso clinico4) qual’è la diagnosi corretta e perchè?
Dolore toracico acuto di sospetta pertinenza cardiaca (SCA), da confermare con ulteriori indagini.
• PERICARDITE: dolore descritto come trafittivo che aumenta in inspirazione, con tosse e si riduce in posizione seduta. Ecg: sovraslivellamento ST diffuso, seguito da inversione onda T. Caratteristica inversione del PR.
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Caso clinico• DISSEZIONE AORTICA acuta: frequente negli
ipertesi, ingravescente, potenzialmente fatale. Non compatibile con la clinica del pz.
Quindi si tratta presumibilmente di SCA (inferiore?) in paziente con multipli fattori di
rischio: obeso, iperteso,dislipidemico, polivasculopatico.
Se STEMI o NSTEMI verrà stabilito dai risultati degli esami.
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Caso clinico5) di cosa dovreste occuparvi prima di passare a
decisioni terapeutiche?
Fondamentale è la stratificazione del rischio dei pazienti con SCA di andare incontro ad IMA/ischemia ricorrente o morte cardiaca improvvisa.
Dalle linee guida ESC (2007), riportiamo quanto segue…
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LA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO DOVREBBE BASARSI SULLA COMBINAZIONE DI:-STORIA CLINICA-SINTOMI-ECG-BIOMARKERS-RISK SCORE: calcolato in base a età, FC, pressione sistolica, livello sierico di creatinina, slivellamento ST, Killip class, elevati biomarkers cardiaci.
IL PAZIENTE MBMB SEMBRA POTER ESSERE CLASSIFICATO COME RISCHIO RISCHIO
INTERMEDIO.INTERMEDIO.
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CORRETTA DIAGNOSI DEL CASO CLINICO
• INFARTO MIOCARDICO RECENTE
• PARETE INFERIORE COMPLICATO DA ANEURISMA DEL VENTRICOLO SINISTRO
• STORIA CLINICA; ESAME OBIETTIVO;
• COME CONFERMA: Ecg, Rx torace, ecocardiogramma
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DI COSA PREOCCUPARSI PRIMA DI PASSARE ALLA TERAPIA
• 1) Sintomi residui
• 2)Presenza di complicanze obiettivabili conseguenza dell’ IMA
• 3) Presenza e tipologia di comorbidita’
• 4)Compliance del paziente
• 5)Residua funzione ventricolare sinistra
• 6) Eventuale presenza di aritmie e loro tipologia
• 7) Tipo di attivita’ ed hobby del paziente
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HOME MYOCARDIAL INFARCTION HOME MYOCARDIAL INFARCTION DIAGNOSISDIAGNOSIS
• Typical chest pain and related symptoms
• Arrhythmic pulse
• >30 mmHg lower than usual blood pressure
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