lezione 4.: eutanasia e rifiuto/rinuncia delle cure -...

8 ottobre 2012

Prof. Giampaolo Azzoni

Lezione 4.: Eutanasia e rifiuto/rinuncia delle cure

Corso di Biodiritto, a.a. 2012-2013 (10a edizione)

2 Giampaolo Azzoni 4. Eutanasia e rifiuto delle cure

Conservazione di sé e inclinazioni naturali

Tommaso d’Aquino, Summa Theologiae, Iª-IIae q. 94 a. 2 co.

(…) Ma poiché il bene ha carattere di fine e il male invece carattere contrario, ne segue che tutte le cose verso le quali l‘uomo ha un‘inclinazione naturale la ragione le apprende come buone, e quindi da farsi, mentre le contrarie le apprende come cattive e da evitarsi. Perciò l‘ordine dei precetti della legge naturale corrisponde all‘ordine delle inclinazioni naturali.


Conservazione di sé e inclinazioni naturali


Infatti prima di tutto troviamo nell‘uomo l‘inclinazione a quel bene di natura che egli ha in comune con tutte le sostanze: cioè in quanto ogni sostanza tende per natura alla conservazione del proprio essere. E in forza di questa inclinazione appartiene alla legge naturale tutto ciò che giova a conservare la vita umana e ne impedisce la distruzione.


Inclinazioni naturali e illiceità del suicidio


Il suicidio è assolutamente illecito per tre motivi. Primo, poiché per natura ogni essere ama se stesso; e ciò implica la tendenza innata a conservare se stessi e a resistere per quanto è possibile a quanto ci potrebbe distruggere. Per cui l‘uccisione di se stessi è contro l‘inclinazione naturale, e contro la carità con la quale uno deve amare se stesso. Per questo il suicidio è sempre un peccato mortale, essendo incompatibile con la legge naturale e con la carità. (…)


La posizione di Immanuel Kant

Suicidio come atto contradittorio

Immanuel Kant, Fondazione della metafisica dei costumi,


… ma anche L. A. Seneca (4 a.C. – 65 d.C.)


… e Mishima (25 novembre 1970)


‘Eutanasia’:

quando si ha eutanasia?


è eutanasia solo nel senso etimologico di ‘eutanasia’

Eutanasia pura:

aiutare nel morire

Morte naturale resa indolore, dolce

(es. per sostanze antidolorifiche, cure palliative).

Il suo contrario è detto ‘distanasia’.


Eutanasia collettivistica

•Eugenica •Economica •Criminale

•Sperimentale •Profilattica •Solidaristica

K. Binding / A. Hoche, La liberazione dell’estinzione di una vita priva di valore, 1922. Ma anche oggi: eutanasia neo-natale e geriatrica.


Attiva/ commissiva

Passiva/ omissiva

Consensuale Non consensuale

Tipologia dell’eutanasia


Eutanasia individualistica / pietosa

1) Passiva: lasciar morire / comportamenti omissivi 2) Attiva: aiutare a morire


1. Eutanasia attiva non consensuale:

è la forma più grave di eutanasia

575. Omicidio. Chiunque cagiona la morte di un uomo è punito con

la reclusione non inferiore ad anni ventuno.


2. Eutanasia passiva non consensuale

40. c.p Rapporto di causalità.

(…). Non impedire un evento, che si ha l'obbligo giuridico di impedire, equivale

a cagionarlo.


3. Eutanasia attiva consensuale

la “vera” eutanasia,

quella che più rileva nel dibattito contemporaneo

Quando un soggetto (medico, infermiere, familiare,…) pone termine alla vita di un malato, con un comportamento attivo

e dietro sua richiesta (contestuale o anticipata), al fine di alleviarne le sofferenze.


Si distingue tra eutanasia stricto sensu (praticata da un medico o altro operatore sanitario)

e suicidio assistito

(praticato dal soggetto stesso con l’aiuto di un collaboratore). .


Eutanasia attiva consensuale

Art. 17 CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA

- Eutanasia - Il medico, anche su richiesta del malato, non deve effettuare né favorire trattamenti finalizzati a provocarne la morte.


Il divieto di eutanasia attiva consensuale

GIURAMENTO DI IPPOCRATE (460 a.C. / 370 a.C.)

“Mi varrò del regime per aiutare i malati secondo le mie forze e il mio giudizio, ma mi asterrò dal recar danno e ingiustizia. Non darò a nessuno alcun farmaco mortale neppure se richiestone, né mai proporrò un tale consiglio”.


Art 579. Omicidio del consenziente. Chiunque cagiona la morte di un uomo, col consenso di lui, è punito con la reclusione da sei a quindici anni. (…).

Si applicano le disposizioni relative all'omicidio se il fatto è commesso: 1. contro una persona minore degli anni diciotto; 2. contro una persona inferma di mente, o che si trova in condizioni di deficienza psichica, per un'altra infermità o per l'abuso di sostanze alcooliche o stupefacenti; 3. contro una persona il cui consenso sia stato dal colpevole estorto con violenza, minaccia o suggestione, ovvero carpito con inganno.

http://bd05.leggiditalia.it/cgi-bin/FulShow?NAVIPOS=1&DS_POS=3&KEY=05AC00003747&FT_CID=10128&OPERA=05


Art. 580. Istigazione o aiuto al suicidio.

Chiunque determina altrui al suicidio o rafforza l'altrui proposito di suicidio, ovvero ne agevola in qualsiasi modo l'esecuzione, è punito, se il suicidio avviene, con la reclusione da cinque a dodici anni. (…). Le pene sono aumentate se la persona istigata o eccitata o aiutata si trova in una delle condizioni indicate nei numeri 1 e 2 dell'articolo precedente (2. contro una persona inferma di mente, o che si trova in condizioni di deficienza psichica, per un'altra infermità …). Nondimeno, se la persona suddetta è minore degli anni quattordici o comunque è priva della capacità d'intendere o di volere, si applicano le disposizioni relative all'omicidio


Art. 50. Consenso dell'avente diritto. Non è punibile chi lede o pone in pericolo un diritto, col consenso della persona che può validamente disporne.

580 cp & 579 cp 50 cp

Indisponibilità della vita umana


15 maggio 2011: referendum a Zurigo Il cantone di Zurigo, il più popoloso della Svizzera, ha respinto in due referendum il tentativo di due partiti cristiani di vietare o limitare il suicidio assistito. La pratica è legale nel Paese dal 1941. Negli ultimi anni ha generato il "turismo della morte", da parte di cittadini di altri Paesi europei. Gli abitanti di Zurigo hanno rigettato con una percentuale dell'80% entrambi i quesiti referendari, che avevano l'intento di fissare dei paletti per impedire a cittadini non residenti di essere "aiutati" a morire in Svizzera. Il quesito presentato dall'Unione democratica federale (Udf, di ispirazione cristiana) chiedeva al Parlamento svizzero di rendere punibile qualsiasi forma di istigazione e di aiuto al suicidio, mentre quello avanzato dal Partito Evangelico proponeva di porre fine al "turismo della morte", limitando l'assistenza al suicidio a chi risiede nel cantone da almeno dieci anni. Ogni anno circa 200 persone ricorrono alla morte assistita in Svizzera, dove il suicidio assistito è consentito dal 1941 a condizione che non sia legato ad alcun motivo egoistico ed è ammesso solo in modo passivo, cioè procurando ad una persona i mezzi per suicidarsi, ma non aiutandola a farlo. Tuttavia, negli ultimi anni sono aumentati gli stranieri che arrivano in Svizzera per morire, e uno studio ha dimostrato che molte di queste persone che cercano il suicidio assistito non soffrono di malattie terminali. Questo ha suscitato un acceso dibattito nel Paese e i due partiti cristiani hanno finito per proporre l'abolizione o la limitazione del diritto attraverso il referendum.


Tribunale di Roma – Ufficio Indagini preliminari. Sentenza 17.10.2007 n. 15381 “Caso Welby”

“l'unica soluzione perché la condotta del medico, attuativa della volontà del paziente e causativa della morte di quest'ultimo, possa essere ritenuta di per sé lecita, sarebbe quella di ridisegnare, mediante l'intervento del legislatore, i limiti della fattispecie di cui all'art. 579 c.p., escludendo esplicitamente l'ipotesi del medico che, ottemperando la volontà del paziente, cagioni la morte di quest'ultimo, mentre una previsione incriminatrice così ampia ingloba necessariamente anche questo caso.”



Art. 51. Esercizio di un diritto o adempimento di un dovere. L'esercizio di un diritto o l'adempimento di un dovere imposto da una norma giuridica o da un ordine legittimo della pubblica autorità, esclude la punibilità. (…)



Tribunale di Roma - Ufficio Indagini preliminari. Sentenza 17.10.2007 n. 15381 “Caso Welby”

“è evidente che il rifiuto di una terapia, anche se già iniziata, ove venga esercitato nell'ambito

sopra descritto ed alle condizioni precedentemente illustrate, costituisce un diritto

costituzionalmente garantito e già perfetto, rispetto al quale sul medico incombe, in ragione della

professione esercitata e dei diritti e doveri scaturenti dal rapporto terapeutico instauratosi con il

paziente, il dovere giuridico di consentirne l'esercizio, con la conseguenza che, se il medico in

ottemperanza a tale dovere, contribuisse a determinare la morte del paziente per l'interruzione di una

terapia salvavita, egli non risponderebbe penalmente del delitto di omicidio del consenziente, in

quanto avrebbe operato alla presenza di una causa di esclusione del reato e segnatamente quella

prevista dall'art. 51, c.p.. La fonte del dovere per il medico, quindi, risiederebbe in prima istanza nella

stessa norma costituzionale, che è fonte di rango superiore rispetto alla legge penale, e l'operatività

della scriminante nell'ipotesi sopra delineata è giustificata dalla necessità di superare la

contraddizione dell'ordinamento giuridico che, da una parte, non può attribuire un diritto e,

dall'altra, incriminarne il suo esercizio.”



4. Eutanasia passiva consensuale

= non è vera eutanasia,

ma rifiuto delle terapie da parte del paziente


32. (…) Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.

Art. 32, 2° comma, e Art. 13, 1° comma

13. La libertà personale è inviolabile. Non è ammessa forma alcuna di detenzione di ispezione o perquisizione personale, né qualsiasi altra restrizione della libertà personale, se non per atto motivato dall'Autorità giudiziaria e nei soli casi e modi previsti dalla legge. (…)


Articolo 3

Diritto all'integrità della persona

1. Ogni individuo ha diritto alla propria integrità fisica e psichica.

2. Nell'ambito della medicina e della biologia devono essere in particolare rispettati:

. il consenso libero e informato della persona interessata, secondo le modalità definite dalla

legge,

(...)

Carta dei diritti fondamentali dell’Unione Europea (L. 57/2005 e L. 130/2008)

La Cassazione civile (Sez. I, 16 ottobre 2007, n. 21748) ha interpretato l’art. 3 della

Carta nel senso che “il consenso libero e informato del paziente all’atto medico vada

considerato, non soltanto sotto il profilo della liceità del trattamento, ma prima di tutto

come un vero e proprio diritto fondamentale del cittadino europeo, afferente al più

generale diritto all’integrità della persona”


Corte costituzionale, 22 ottobre 1990, n. 471

(…)

3. - Questa valutazione è altresì adeguata al valore

costituzionale della inviolabilità della persona costruito, nel

precetto di cui all'art. 13, primo comma, della Costituzione,

come <libertà>, nella quale è postulata la sfera di

esplicazione del potere della persona di disporre del

proprio corpo.


Corte costituzionale, 9 luglio 1996, n. 238

La Corte costituzionale ha escluso categoricamente che una persona

possa essere costretta a subire un intervento sanitario non voluto, in

assenza di una norma che esplicitamente lo imponga, affermando che

esso costituisce "un diritto inviolabile rientrante tra i valori supremi,

quale indefettibile nucleo essenziale dell'individuo, non diversamente

dal contiguo e connesso diritto alla vita ed alla integrità fisica, con il

quale concorre a creare la matrice prima di ogni altro diritto

costituzionalmente protetto della persona".


La sentenza fondamentale:

Corte costituzionale, 23 dicembre 2008, n. 438

La Corte costituzionale è intervenuta in modo specifico ed argomentato sul consenso

informato.

Ha affermato solennemente che esso, “inteso quale espressione della consapevole

adesione al trattamento sanitario proposto dal medico”, “si configura quale vero e

proprio diritto della persona”. Proprio la sua duplice legittimazione nell’art. 13 e

nell’art. 32 della Costituzione, fa sì che il consenso informato sia “sintesi di due

diritti fondamentali della persona: quello all’autodeterminazione e quello alla

salute, in quanto, se è vero che ogni individuo ha il diritto di essere curato, egli ha,

altresì, il diritto di ricevere le opportune informazioni in ordine alla natura e ai possibili

sviluppi del percorso terapeutico cui può essere sottoposto, nonché delle eventuali

terapie alternative; informazioni che devono essere le più esaurienti possibili, proprio

al fine di garantire la libera e consapevole scelta da parte del paziente e, quindi, la

sua stessa libertà personale”.

In questo senso, secondo la Corte costituzionale, il consenso informato è “un

principio fondamentale in materia di tutela della salute”.


Cassazione penale sez. I, 29 maggio 2002, n. 26446

La Corte afferma l'assoluta "rilevanza della volontà del paziente

quando si manifesti in forma inequivocabilmente negativa e si

concreti in un rifiuto del trattamento terapeutico prospettatogli“.

In questo caso, il medico "in presenza di una determinazione

autentica e genuina non può che fermarsi, ancorché l'omissione

dell'intervento terapeutico possa cagionare il pericolo di un

aggravamento dello stato di salute dell'infermo e, persino, la sua

morte (...) giacche per il medico, di fronte ad un comportamento

nel quale si manifesta l'esercizio di un vero e proprio diritto, la sua

astensione da qualsiasi iniziativa di segno contrario diviene

doverosa, potendo diversamente configurarsi a suo carico persino

gli estremi di reato" .


Cassazione civile sez. I, 16 ottobre 2007, n. 21748

La questione del rifiuto degli interventi salvavita.

Secondo un’ormai consolidata giurisprudenza, la necessità del

consenso informato riguarda anche gli interventi salvavita, così che al

paziente è attribuito, su un piano di “indubbia rilevanza costituzionale”,

“un vero e proprio diritto di non curarsi, anche se tale condotta lo

esponga al rischio stesso della vita”. E, in questa prospettiva, il “rifiuto

delle terapie medico-chirurgiche, anche quando conduce alla morte,

non può essere scambiato per un’ipotesi di eutanasia, ossia per un

comportamento che intende abbreviare la vita, causando

positivamente la morte, esprimendo piuttosto tale rifiuto un

atteggiamento di scelta, da parte del malato, che la malattia segua il

suo corso naturale”.


L’eutanasia passiva consensuale anche se oggi non è un problema giuridico,

può essere un problema etico:

abbiamo il diritto etico di rifiutare cure che sappiamo adeguate alla nostra salute?

“Il rifiuto delle terapie medico-chirurgiche, anche quando conduce alla morte, non può essere scambiato per un’ipotesi di eutanasia, ossia per un comportamento che intende abbreviare la vita, causando positivamente la morte, esprimendo piuttosto tale rifiuto un atteggiamento di scelta, da parte del malato, che la malattia segua il suo corso naturale.”

CASSAZIONE – Sezione prima civile, 4 ottobre – 16 ottobre 2007, n. 21748


La questione del rifiuto degli interventi salvavita: perplessità di alcuni componenti del CNB

Secondo alcuni componenti del Comitato Nazionale per la Bioetica “la rinuncia

consapevole al trattamento sanitario in condizione di autonomia, pur se ammissibile

sul piano giuridico, non è condivisibile sotto il profilo etico”; in particolare, andrebbe

distinta “l’ipotesi di rinuncia a cure proporzionate rispetto all’ipotesi di rinuncia a cure

sproporzionate”: mentre sarebbe lecita la rinuncia a cure sproporzionate, “la rinuncia

a cure proporzionate” comporterebbe il “venire meno non solo alle responsabilità

verso gli altri (la famiglia, la società), ma anche al dovere verso se stessi di difendere

e preservare la propria vita, condizione necessaria per l’esercizio della libertà e della

moralità”.

Comitato Nazionale per la Bioetica, Rifiuto e rinuncia consapevole al trattamento

sanitario nella relazione paziente-medico, 2008, § 2.2.


Problematicità della casistica

“Un uomo capace di avere l’idrofobia a seguito del morso di un cane

rabbioso e, dopo essersi reso conto che non c’è possibilità di

guarigione, si uccide per evitare, come lascia scritto, di fare del male

anche ad altri con la rabbia (di cui già sentiva i sintomi). Ci si chiede

se egli abbia agito giustamente.”

Immanuel Kant, Metafisica dei costumi, tr. it.p. 463 (Bompiani)


11 novembre 2008

Ragazza inglese di 13 anni, gravemente ammalata,

rifiuta il trapianto di cuore: l’Ospedale rispetta la sua decisione dopo avere

verificato la sua maturità di giudizio

Un caso problematico


Così come non è un problema giuridico, MA NEMMENO ETICO

il rifiuto dell’accanimento terapeutico


‘accanimento terapeutico’

L’attività terapeutica (ma anche diagnostica) del medico si deve arrestare quando essa non procuri un beneficio al malato né sul piano clinico, né in termini di miglioramento della qualità della vita (es. riduzione della sofferenza). L’espressione ‘accanimento terapeutico’ è pertanto contraddittoria: l’accanimento esclude la valenza terapeutica. Sarebbe meglio parlare di ‘accanimento clinico’ e di ‘trattamenti inappropriati’ o, anche se si tratta di una definizione più estensiva, di ‘cure futili’.


Straordinarietà e sproporzione

La tradizione etica utilizza le categorie di procedure mediche “straordinarie” e “sproporzionate” che non hanno una fondata speranza di esito positivo. Così è in linea di principio da escludersi che possano costituire accanimento terapeutico l’alimentazione o l’idratazione artificiale proprio perché si tratta normalmente di mezzi “ordinari” e “proporzionati” (anche se il paziente le può giuridicamente rifiutare).


Determinazione dell’accanimento

Per valutare quando si sia in presenza di un eventuale accanimento terapeutico occorre fare riferimento alle “best-practices” cliniche applicate però alla concreta situazione del paziente di cui è parte essenziale la sua ragionevole volontà; si devono dunque integrare elementi oggettivi e soggettivi. Ma l’eventuale consenso del paziente non è da solo sufficiente a legittimare un accanimento terapeutico trasformandolo in una pratica lecita. Per evitare l’accanimento terapeutico, il medico è tenuto alla desistenza: altrimenti, sul piano giuridico, i suoi atti non sarebbero più legittimati e di essi ne risponderebbe sia civilmente che penalmente.


Rifiuto dell’accanimento diagnostico-terapeutico:

la deontologia medica

Art. 16 CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA -Accanimento diagnostico-terapeutico –

Il medico, anche tenendo conto delle volontà del paziente laddove espresse, deve astenersi dall’ostinazione in trattamenti diagnostici e terapeutici da cui non si possa fondatamente attendere un beneficio per la salute del malato e/o un miglioramento della qualità della vita.


Rifiuto dell’accanimento diagnostico-terapeutico:

la Chiesa cattolica

cosiddetto «accanimento terapeutico», ossia: “certi interventi medici non più adeguati alla reale situazione del malato, perché ormai sproporzionati ai risultati che si potrebbero sperare o anche perché troppo gravosi per lui e per la sua famiglia. In queste situazioni, quando la morte si preannuncia imminente e inevitabile, si può in coscienza «rinunciare a trattamenti che procurerebbero soltanto un prolungamento precario e penoso della vita, senza tuttavia interrompere le cure normali dovute all'ammalato in simili casi». (…) La rinuncia a mezzi straordinari o sproporzionati non equivale al suicidio o all'eutanasia; esprime piuttosto l'accettazione della condizione umana di fronte alla morte. “Evangelium vitae”, 1995, § 65

Documento di riferimento: Congregazione per la Dottrina della Fede, Dichiarazione sull’eutanasia – Iura et bona, 5 maggio 1980


Abbandono terapeutico

Opposto dell’accanimento terapeutico è l’abbandono terapeutico (detto anche ‘negligenza terapeutica’): quando al paziente, specie se malato terminale, non vengono praticati trattamenti ordinari che gli potrebbero portare un beneficio anche solo sul piano psicologico o su quello della qualità della vita. È l’abbandono terapeutico, non l’accanimento, il rischio oggi maggiore, soprattutto se si guarda alle persone e ai paesi più poveri.

lezione 4.: eutanasia e rifiuto/rinuncia delle cure -...

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