RINGRAZIAMENTI:Aidi, Andi, Anid e Collegio dei Docenti di Odontoiatria ringraziano Pfizer Consumer Health Care - Johnson&Johnson S.p.A. per il supporto fornito alla divulgazione di questo documento.

DICHIARAZIONE D’INTENTI:Queste Linee Guida sono state elaborate per sostenere gli Odontoiatri e gli Igienisti in una pratica clinica basata sulle migliori evidenze disponibili. Il singolo operatore non è tuttavia sollevato dalle dirette responsabilità personalinell’assumere le decisioni più appropriate per il singolo paziente in un bendefinito contesto.

AGGIORNAMENTO DELLE LINEE GUIDA:Queste Linee Guida sono state pubblicate nel marzo del 2007. Si prevede una revisione nell’autunno 2010 o prima, qualora nuove evidenze risultinodisponibili.

COMPONENTI DEL TAVOLO TECNICO DELLE LINEE GUIDA

AIDIDott.ssa Maria Alice Boldi - Presidente nazionale AIDIDott.ssa Annamaria Genovesi - Past President

ANDIDott. Roberto Callioni - Presidente nazionale ANDIDott. Franco Bruno - Segretario Culturale Nazionale ANDI

ANIDDott.ssa Carolina Valente - Presidente nazionale ANID

COLLEGIO DEI DOCENTI DI ODONTOIATRIAProf.ssa Antonella Polimeni, Sapienza Università di RomaProf. Andrea Pilloni, Sapienza Università di Roma

RAPPRESENTANTI DEL TAVOLO TECNICO Dott. Giacomo Derchi (Aidi/Anid)Dott. Giovanni Galassini (Aidi/Anid)Dott. Simone Marconcini (Aidi/Anid)Dott. Fabio Caine (Commissione Culturale Nazionale ANDI)Dott. Giuseppe Reale (Commissione Culturale Nazionale ANDI)Prof. Andrea Pilloni (Collegio dei Docenti)

COORDINATORE DEL TAVOLO TECNICOProf. Andrea Pilloni, Sapienza Università di Roma

REVISORIProf. Antonio Carrassi, Università degli Studi di MilanoDott. Giovanni Lodi, Università degli Studi di Milano

• PREFAZIONE pag. 7a cura del Prof. Sebastian Ciancio

• INTRODUZIONE pag. 8

• LA SALUTE ORALE pag. 10

• I BIOFILM ORALI pag. 12

• OBIETTIVI DELLE LINEE GUIDA E QUESITI CLINICI pag. 14

• METODOLOGIA pag. 15- strategia di ricerca della letteratura pag. 15- criteri di inclusione degli studi pag. 15- criteri di esclusione degli studi pag. 16- criteri di valutazione qualitativa degli studi pag. 16- valutazione statistica pag. 17

• RISULTATI pag. 18

• RACCOMANDAZIONI E SUGGERIMENTI pag. 19

• CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE pag. 21

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Indice

Indice• ALLEGATI

- Come si leggono i risultati pag. 25- Oli Essenziali: descrizione del principio attivo e risultati della ricerca pag. 26- Clorexidina: descrizione del principio attivo e risultati della ricerca pag. 45- Delmopinolo: descrizione del principio attivo e risultati della ricerca pag. 61- Cetilpiridinio: descrizione del principio attivo e risultati della ricerca pag. 71- Sanguinarina: descrizione del principio attivo e risultati della ricerca pag. 78- Perossido di Idrogeno Fluorurato:

descrizione del principio attivo e risultati della ricerca pag. 82- Fluoruro Amminico più Fluoruro Stannoso:

descrizione del principio attivo e risultati della ricerca pag. 85- Zinco e Zinco più Triclosan:

descrizione del principio attivo e risultati della ricerca pag. 89- Triclosan più Polimero:

descrizione del principio attivo e risultati della ricerca pag. 94- Pre Brush pag. 97- Advanced Pre Brush pag. 100

• TABELLE DEGLI STUDI INCLUSI pag. 102

• GLOSSARIO pag. 117

• BIBLIOGRAFIA pag. 123

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Le malattie parodontali colpiscono più del 50% della popolazione mondiale: la prevenzionee il trattamento di queste patologie è di fondamentale importanza per la salute orale esistemica dei nostri pazienti.Il fattore di rischio primario della malattia parodontale è l’accumulo di biofilm dentale. L’uso dicollutori antimicrobici rappresenta il primo passo per limitare l’accumulo di biofilm dentale e a lungotermine controllare lo sviluppo e la progressione della malattia parodontale. I collutori antimicrobiciconsentono infatti ai pazienti di assumere agenti attivi a costi contenuti, con la possibilità dicontrollare dosaggi e tempi di assunzione. I collutori agiscono su tutta la superficie accessibile delcavo orale e possono ridurre il numero di batteri che si accumulano a livello mucosale. A secondadella composizione chimica del preparato, gli agenti attivi possono esercitare intensi e prolungatibenefici terapeutici sulla superficie dei tessuti molli e duri del cavo orale.Negli ultimi 20 anni la ricerca sui collutori si è evoluta in una scienza il cui obiettivo finale è fornireai pazienti prodotti antimicrobici altamente efficaci, in grado di migliorare il loro regime di igieneorale. Recentemente, gli organismi normativi di tutto il mondo hanno riconosciuto che, come nelcaso di gran parte dei medicinali, la prova migliore dell’efficacia di un collutorio è lasperimentazione clinica controllata e randomizzata a lungo termine. Alcuni prodotti hannosoddisfatto i requisiti di questa ricerca; fra loro i più richiesti sono gli Oli Essenziali e la Clorexidina.La ricerca ha riguardato non solo l’efficacia del prodotto ma anche la sicurezza e gli effetticollaterali, che rappresentano elementi di informazione di primaria importanza.La maggior parte dei prodotti disponibili sono antisettici, fattore di certo positivo, essendo statodimostrato che gli antisettici non determinano lo sviluppo di resistenza batterica clinicamenterilevante, a differenza degli antibiotici. Inoltre, il profilo di sicurezza dei collutori antimicrobici èstato esaminato da organismi normativi di tutto il mondo, che ne hanno riconosciuto la sicurezzasulla base, nuovamente, di sperimentazioni cliniche controllate e randomizzate a lungo termine. Peralcuni prodotti come, in particolare, gli Oli Essenziali e la Clorexidina, il livello di sicurezza è statoulteriormente comprovato da decenni di utilizzo da parte di pazienti di tutto il mondo.I pazienti svolgono un ruolo importante nel controllo del biofilm microbico orale, che è un fattoredeterminante nell’insorgenza, nello sviluppo e nella progressione della malattia parodontale. Unregime di igiene orale quotidiana che comprende l’utilizzo di un collutorio antimicrobico puòmodificare il rischio di sviluppare la malattia parodontale. In quest’ottica, i clinici non devonolimitarsi a raccomandare l’uso di un collutorio antimicrobico sicuro ed efficace, ma devono bensìadeguare le raccomandazioni sull’igiene orale alle specifiche necessità dei pazienti.Il Collegio dei Docenti in Odontoiatria, A.I.D.I. (Associazione Igienisti Dentali Italiani), A.N.D.I.(Associazione Nazionale Dentisti Italiani), A.N.I.D. (Associazione Nazionale Igienisti Dentali)hanno completato una ricerca basata su prove di efficacia, relativa alla valutazione della varietà diagenti antimicrobici disponibili per l’igiene orale, che si propone di fungere da guida per glioperatori clinici dentali. Per i professionisti della cura dentale questa dovrebbe essere una risorsapreziosa quanto gli strumenti odontoiatrici che utilizzano in studio. Il suo impiego consente ai clinicidi operare scelte informate sui prodotti antimicrobici più efficaci da usare per i pazienti che,unitamente all’abitudine costante di spazzolare i denti, passare il filo interdentale fra un dente el’altro e risciacquare il cavo orale, possono in tal modo acquisire uno stato ottimale di salute orale.

Prefazione a cura del Prof. Sebastian Ciancio

I collutori sono uno dei presidi sanitari maggiormente utilizzati per la salute del cavo oralee rappresentano più del 9% delle spese sostenute dai cittadini dei paesi dell’Europaoccidentale per i prodotti destinati all’igiene orale*; l’impiego di collutori nel nostro paese,così come in altri, è significativo ed in costante crescita.

Durante gli ultimi venti anni sono state condotte numerose ricerche sulle modalità d’azionedei collutori, sulla loro efficacia e sulla loro sicurezza; tuttavia, a dispetto della significativamole di letteratura attualmente esistente, a tutt’oggi ed a nostra conoscenza non sono ancorastate prodotte Linee Guida sul loro uso per l’igiene orale. Sulla base di questeconsiderazioni, nell’autunno del 2005 Pfizer Consumer Health Care e Johnson&JohnsonConsumer Group Company hanno invitato le principali Associazioni Professionali degliOdontoiatri e degli Igienisti a comporre un tavolo tecnico ed a individuare una modalità dilavoro per la produzione di un documento che fornisse al clinico delle Linee Guidaaggiornate e basate sulle migliori evidenze disponibili riguardo l’uso dei collutori per latutela della salute orale. L’invito è stato raccolto da parte di alcune tra le più rappresentativeAssociazioni dei Professionisti della salute orale: l’Associazione Nazionale dei DentistiItaliani (ANDI), l’Associazione Nazionale Igienisti Dentali (ANID), l’Associazione ItalianaIgienisti Dentali (AIDI) e il Collegio dei Docenti di Odontoiatria, organo che riunisce i DocentiUniversitari responsabili del percorso formativo di Odontoiatri ed Igienisti.

La realizzazione di questo progetto ha richiesto più di anno e si è conclusa nel gennaio del2007. Un lungo lavoro, quindi, al quale tutti i soggetti coinvolti hanno partecipato congenerosità ed entusiasmo.

Ogni singola Associazione ha affidato ad un gruppo di suoi membri, esperti nellaricerca e nella valutazione scientifica, il compito di partecipare a questa iniziativa.

Come previsto, gli esperti hanno dato vita ad un tavolo tecnico e nominato unCoordinatore che si è assunto la responsabilità di guidare il percorso della

produzione delle Linee Guida. Il processo ha preso avvio nel tardo autunno del2005, quando i componenti del tavolo tecnico hanno, durante diverse riunioni

collegiali, definito gli obiettivi del progetto, i quesiti clinici cui si voleva darrisposta, la strategia per la ricerca delle fonti, i criteri di inclusione e diesclusione e tutto ciò che è parte dell’usuale metodologia per la produzionedi Linee Guida, basandosi fondamentalmente sui suggerimenti del PianoNazionale per Le Linee Guida**.

IntroduzioneNel gennaio del 2007, il Coordinatore del tavolo tecnico ha consegnato alla valutazionee all’approvazione dei Direttivi delle varie Associazioni il documento finale, già valutato dadue revisori esterni. Sulla base di tale documento, le Associazioni hanno indetto una ConsensusConference, che ha avuto luogo il 29 Gennaio 2007 e durante la quale è stato approvato elicenziato il documento finale.

Viene quindi presentato agli Odontoiatri ed agli Igienisti uno strumento di lavoro semplice,facilmente consultabile e basato sulle migliori evidenze scientifiche e la cui revisione è previstaentro il 2010.

Confidiamo che queste Linee Guida possano rappresentare un utile ausilio per gli operatorisanitari nell’assumere decisioni riguardo l’impiego dei collutori per la tutela della salute orale.Desideriamo rivolgere un ringraziamento particolare, oltre che ai Colleghi che hannogenerosamente partecipato all’iniziativa, a Pfizer Consumer Health Care e Johnson&JohnsonConsumer Group Company per il sostegno fornito alla logistica del tavolo tecnico. Senza tale supporto, queste Linee Guida difficilmente avrebbero potuto essere prodotte.

AIDI ANDI ANID COLLEGIO DEI DOCENTI

* Baehni P. C., Takeuchi Y. Anti-plaque agents in the prevention of biofim associated oral diseases.Oral Diseases (2003) 9 (Suppl.1), 23-29)

** PNLG (http://www.pnlg.it/home/inbreve.php)

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Salute orale significa molto di più che la sola difesa degli elementi dentali. Secondo l’OMSessa è «parte integrante della salute generale dell’individuo ed essenziale per ilmantenimento della stessa». La sua importanza risiede nel fatto che molte patologie del cavoorale hanno un enorme impatto sulla vita sociale e lavorativa dell’individuo, diminuendodirettamente o indirettamente la stessa qualità di vita. La salute orale, inoltre, sembrerebbepossedere strette correlazioni con diverse malattie sistemiche. La malattia parodontale, adesempio, può associarsi al diabete e alle patologie cardiovascolari. Il principale legame tralo stato di salute orale e queste patologie a carattere cronico sembrerebbe essere non soloil risultato di un’associazione casuale legata a comuni fattori di rischio (ad esempio il fumo),ma anche ad una possibile azione diretta della metastatizzazione dei patogeni orali e deiloro prodotti infiammatori in sedi extraorali. È peraltro interessante notare come l’incremento di strategie di rimozione dei biofiolm oralinei pazienti con parodontite possa determinare, come risposta secondaria all’intervento, unmiglioramento di alcuni indici ematochimici di rischio cardiovascolare (Proteina C Reattiva,Interleukina 6, valori pressori arteriosi). Promozione della salute orale significa perciò anchepromozione della salute globale dell’individuo e della sua qualità di vita.

È a tutti noto come patologie orali comuni quali la carie e le malattie parodontali possanoessere prevenute con efficacia attraverso l’azione sinergica di interventi macrosociali (ad es.fluoroprofilassi, educazione sanitaria scolastica), professionali e del singolo individuo,quando quest’ultimo ne comprenda l’importanza e sia costantemente motivato a migliorareil proprio stato di salute. In realtà tali sinergie incontrano diversi ostacoli, come risultaevidente dalle elevate percentuali di edentulismo tuttora esistenti nella quasi totalità dei

paesi.

La malattia parodontale è tra le malattie più comuni ed è distribuita tra le popolazionisia nei paesi sviluppati sia in quelli in via di sviluppo, con tassi di prevalenza molto

elevati (Papapanou, 1999). In tutto il mondo, la maggior parte della popolazione giovanile mostra segni di

infiammazione gengivale (gengivite), mentre tra gli adulti sono maggiormenteprevalenti manifestazioni associate agli stadi iniziali di malattie parodontalinon gravi, situazioni in cui si è già verificata una perdita di supporto deldente. Il 5-15% della maggior parte delle diverse popolazioni è affetto daparodontite grave, con rischio di perdita degli elementi dentali; il 2%circa dei giovani presenta invece forme di parodontite aggressiva adinsorgenza precoce, che facilmente può condurre alla perditaprematura di elementi dentari. I dati epidemiologici relativi alla salute orale della popolazioneitaliana, genericamente simili a quelli di altri paesi industrializzati,sono di rilevante importanza ed interesse anche se le ultimeindagini si riferiscono prevalentemente ai bambini delle fasced’età dei 4 e dei 12 anni. I più recenti dati epidemiologiciprovengono dal Centro di Collaborazione dell’OMS diEpidemiologia ed Odontoiatria di Comunità e sono stati ottenuti

La salute oralesu piccoli pazienti ed adolescenti (Stromengher, 2006). Il campione in esame è stato di11.270 pazienti suddivisi in 2 gruppi, con età rispettivamente pari a 4 e 12 anni e facentiparte di 38 diverse province nel territorio nazionale.

Per quanto concerne lo stato di salute parodontale, i dati mostrano come nella fascia di età dei 4anni si sia registrato un 95,15% con tessuti considerati sani e solo nel 3,56% del campione si siariscontrata presenza di tartaro. Nei soggetti di 12 anni si riscontra uno stato di salute nel 47,81%dei casi, mentre nel 28,33% si può osservare presenza di tartaro e nel 22,46% sanguinamento alsondaggio. Questa particolareggiata indagine dimostra come ancora oggi tanto la carie quantola malattia parodontale siano patologie ad alto tasso di prevalenza e come si debba ancorafortemente intervenire per promuovere nella popolazione un alto standard di igiene orale,presupposto necessario per la salvaguardia degli elementi dentari. Per quanto concerne lapopolazione adulta, sempre secondo dati recenti, si mette in evidenza come il 60% degli adultisoffra di vari gradi di malattia parodontale e come nel 10-14% dei casi si tratti di forme gravi oavanzate con drastico aumento nella fascia di età compresa tra i 35 e i 44 anni.

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I biofilm orali, noti anche come placca batterica o placca dentale, svolgono un ruolo chiavenell’equilibrio tra stato di salute e di malattia dei tessuti orali ed è ben noto, tra l’altro, cheessi sono la causa principale di carie, gengivite e malattie parodontali. Durante gli ultimiquindici anni numerose indicazioni scientifiche hanno anche evidenziato una possibileassociazione tra i biofilm orali presenti in soggetti affetti da parodontite cronica ed alcuneimportanti malattie sistemiche come le malattie cardiovascolari ed il diabete, ed alcunecondizioni particolari come ad esempio le gravidanze pre-termine e le infezioni respiratorienei soggetti nosocomiali. I meccanismi di queste associazioni non sono ancora perfettamente noti, anche se si ritieneche alla loro base possa trovarsi l’aumento dello stato di infiammazione complessivo delsingolo soggetto provocato dalla migrazione dei batteri orali e dei fattori infiammatori,localmente prodotti nelle parodontiti, nel torrente circolatorio. L’eliminazione dei biofilm oralirappresenta conseguentemente la principale misura per la tutela della salute della bocca deinostri pazienti.

I biofilm orali sono complesse e strutturate comunità microbiche incluse in una matriceglicoproteica che aderiscono tenacemente ad una determinata superficie e che su essa sisviluppano. Un dato di notevole interesse relativo ai biofilm è rappresentato dalla capacitàdi difendersi dall’ambiente esterno che hanno i batteri in essi inclusi. Questi sono infatti ingrado di emettere segnali chimici che consentono loro sia di comunicare sia di avvertirecondizioni ambientali favorevoli o sfavorevoli. Alcuni batteri, allorché in forma di biofilm,sono in grado di modificare la propria struttura genotipica al fine di rendersi più resistentia sostanze esterne ostili come ad esempio gli antibiotici; è un dato ben noto che la

concentrazione di antibiotico necessaria per uccidere un determinato battere all’internodi un biofilm è decine o addirittura centinaia di volte superiore a quella necessaria per

ottenere lo stesso risultato allorché lo stesso batterio sia nella sua forma libera, cioèplanctonica. Un altro interessante meccanismo di difesa dei biofilm nel confronto

dei biocidi è dato dalla loro struttura estremamente compatta che ostacolal’ingresso di molecole antimicrobiche al loro interno. Le molecole possono

penetrare nei biofilm prevalentemente attraverso appositi “canali”: una stradaseguita dalle molecole che danno nutrimento ai biofilm stessi.

L’allontanamento meccanico dei batteri con dentifricio, spazzolino e filo oscovolino interdentale rappresenta, ancora oggi, il più appropriatometodo per il controllo dei biofilm orali e per la prevenzione dellemalattie dento-parodontali. Un recente trial clinico randomizzato delladurata di 30 anni condotto in un gruppo di 550 soggetti ha mostratocome un buono standard di igiene orale insieme a periodichesessioni di igiene orale professionale si associno ad una bassaprevalenza di malattie dento-parodontali, con una perdita media dielementi compresa tra 0,4 ed 1,8 nell’arco dei 30 anni di duratadella ricerca (Axelsson, 2004).

I biofilm oraliElevati standard di igiene orale consentono di mantenere nei soggetti motivati emanualmente abili i propri denti per tutta la vita. In realtà, nella popolazione normale i livellidi controllo meccanico dei biofilm orali non sono sempre così appropriati come quelli ottenibili inpazienti che facciano parte di coorti di sperimentazione clinica e che a tale scopo sianoapprofonditamente motivati, seguiti e controllati. Le evidenze cliniche mostrano, invece, che ampisettori di popolazione non sono in grado di adottare i più efficaci metodi di controllo meccanicodei biofilm, non utilizzano correttamente gli strumenti per l’igiene orale interdentale e nonpresentano una compliance adeguata alle raccomandazioni dei dentisti e degli igienisti.Su queste premesse appare evidente la necessità di verificare se un presidio di sempliceutilizzazione come quello rappresentato dai collutori sia in grado di ridurre la quantità di placcabatterica e di prevenire la flogosi dei tessuti gengivali senza, peraltro, indurre sfavorevoli effetticollaterali.

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Scopo di queste Linee Guida è sostenere l’Odontoiatra e l’Igienista riguardo l’utilizzazionedei collutori per la tutela della salute orale ed in particolar modo per la prevenzione dellagengivite e delle manifestazioni infiammatorie ad essa riconducibili.

QUESITI CLINICI CUI SI È VOLUTO DARE RISPOSTA

Sulla base dell’obiettivo principale di queste Linee Guida abbiamo ritenuto di dover darrisposta ai seguenti quesiti clinici:

1. L’uso dei collutori associato alle usuali tecniche di igiene orale è in grado, rispetto al nonuso, di prevenire la gengivite o le manifestazioni infiammatorie ad essa riconducibili?

2. L’uso dei collutori associato alle usuale tecniche di igiene orale è in grado, rispetto al nonuso, di ridurre la quantità di placca batterica?

3. L’uso dei collutori è privo di effetti collaterali sfavorevoli per il paziente?

Queste Linee Guida si fondano su una revisione sistematica della letteratura mirata adindividuare esclusivamente i trial clinici randomizzati o quasi randomizzati, considerati nellascala gerarchica della produzione scientifica la tipologia di ricerca qualitativamente più potente.I trial clinici randomizzati individuati e che soddisfacevano i predefiniti criteri di inclusione sonostati suddivisi a seconda dalla molecola attiva utilizzata come collutorio (ad es. Clorexidina,Acqua Ossigenata, ecc). Non sono state considerate molecole attive che non avesserodimostrazioni di effetto basate su trial clinici randomizzati o quasi randomizzati. All’interno di ogni sottogruppo specifico di molecole attive sono state condotte, allorché possibile,metanalisi. Negli Allegati al documento vengono dettagliatamente descritti i risultati relativi al singoloprincipio attivo e vengono presentati i relativi grafici di Forest.

STRATEGIA DI RICERCA DELLA LETTERATURA

Per garantire la massima sensibilità della ricerca si è preferito interrogare le due banche datiMedline (www.pubmed.org) e Embase (www.embase.com) impiegando una strategia di ricercabasata esclusivamente sui termini mouthwash e mouthrinse in tutte le loro possibili varianti. Il gruppo di referenze ottenute è stato incrociato con il termine random, considerato il migliortermine singolo per l’identificazione di trial randomizzati. Non è stato impiegato alcun altro limite.Una prima selezione delle referenze ottenute in seguito alla interrogazione delle banche dati si èbasata sui titoli; in base alla lettura degli abstract sono stati quindi selezionati gli studi da includereche sono stati esaminati nella loro versione full text.

CRITERI DI INCLUSIONE DEGLI STUDI

Tipo di studioSono stati inclusi nello studio solo trial randomizzati o quasi randomizzati, della durata noninferiore ai 6 mesi, in accordo con le raccomandazioni della Food and Drug Administration(Council on Dental Therapeutics, 1986), in cui fosse stata verificata l’efficacia di uno o più collutoriattivi mediante un confronto tra loro e/o con un placebo e/o nessun trattamento.

Tipo di partecipantiI soggetti arruolati negli studi non dovevano essere affetti da parodontite cronica, altre malattie delparodonto o malattie sistemiche. Sono stati inoltre esclusi gli studi su pazienti in trattamentoortodontico e quelli su pazienti pediatrici.

Obiettivi delle Linee Guida Metodologia

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Tipo di interventoQualsiasi collutorio.

Tipo di outcomeOutcome primario: incidenza della gengivite.Outcome secondari: severità della gengivite, quantità di placca, sanguinamento alsondaggio, quantità di tartaro, effetti indesiderati.Gli outcome, per essere considerati, dovevano avere il paziente come unità statistica.

CRITERI DI ESCLUSIONE DEGLI STUDI

Sono stati esclusi dalla revisione tutti gli studi che non rispondevano ai criteri d’inclusionecon riferimento a trial clinici non randomizzati o quasi randomizzati, studi inferiori ai 6 mesidi durata, o che arruolavano pazienti affetti da malattie sistemiche.

CRITERI DI VALUTAZIONE QUALITATIVA DEGLI STUDI

Normalmente le Linee Guida formulano raccomandazioni sulla base di score il cui valore èdipendente dalla tipologia dei lavori considerati essendo gli score più elevati attribuiti araccomandazioni sostenute da più trial clinici randomizzati e gli score meno elevatiattribuiti a lavori metodologicamentemeno meno potenti, come ad esempio i casi clinici

o le serie di casi clinici.In queste Linee Guida abbiamo esaminato solo tipologie di lavori con score del

massimo valore, cioè i trial clinici randomizzati.La qualità di ogni studio è stata giudicata dai revisori sulla base del tipo di

randomizzazione (random o quasi random), sulla protezione nei confronti del biasdi prestazione (studio doppio cieco, cieco, open) e sulla base del numero di

pazienti persi al follow up (maggiore o minore del 20%).Gli studi sono stati considerati a basso rischio di bias se tutti i criteri di qualitàerano soddisfatti, a medio rischio di bias se uno dei criteri non venivasoddisfatto e ad alto rischio di bias se più di un criterio non venivasoddisfatto.È stato, inoltre, anche verificato se lo studio fosse stato sponsorizzatodall’azienda produttrice del prodotto e/o se uno o più degli autorifosse dipendente della medesima.

ANALISI STATISTICA

Quando possibile, sono stati estratti i dati grezzi degli studi inclusi nella revisione ed è stataeffettuata una metanalisi. I dati dicotomici sono stati analizzati calcolando il rischio relativo e ilcorrispondente intervallo di confidenza al 95% (95%CI), mentre i dati continui mediante differenzapesata delle medie (WMD) e il corrispondente CI.Quando i dati grezzi non erano riportati nell’articolo o erano impossibili da estrarre, sono statidescritti i risultati così come riportati dagli autori.I calcoli e i grafici delle analisi sono stati realizzati mediante il software Review manager 4.2(www.cochrane.org).

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Grazie alla strategia di ricerca predefinita, abbiamo individuato1775 voci bibliografichenella banca dati elettronica Medline e 262 in Embase. Dopo la lettura dei titoli di questistudi, abbiamo selezionato 278 abstract in Medline e 27 in Embase. Dall’analisi degliabstract siamo risaliti a 61 articoli potenzialmente utili per la nostra revisione, cui si sonoaggiunti altri 6 individuati dalle liste di voci bibliografiche di revisioni sui collutori (Gunsolley,2006; Paraskevas, 2005) recentemente pubblicate.

Dopo un’attenta lettura dei full-text, limitata in questa versione delle Linee Guida ad articoliscritti in inglese ed italiano, abbiamo incluso nella revisione 28 studi rispondenti ai tre criteridi inclusione sopra citati.

Per una lettura analitica dei risultati e per una discussione dei singoli risultati ottenutiinvitiamo il lettore ad esaminare i dati ed i commenti presentati dettagliatamente negliallegati, sulla base dei diversi principi attivi di cui si sono recuperati studi che rispondesseroai criteri di inclusione.

In questa sezione delle Linee Guida per ogni principio attivo sono stati illustrati i confrontieffettuati in tali studi, dipingendo per ogni confronto gli indicatori di efficacia utilizzati(outcome).

In base ai risultati ottenuti dalla revisione sistematica della letteratura condotta sulla tematica deicollutori è possibile rispondere ai quesiti clinici posti.

1. L’uso dei collutori, associato alle usuali tecniche di igiene orale è in grado, rispetto al non uso,di prevenire la gengivite o le manifestazioni infiammatorie ad essa riconducibili?

A questa domanda è possibile rispondere in modo indiretto. La quasi totalità degli studi esaminati,non ha infatti utilizzato come outcome dello studio la frequenza di gengivite in senso dicotomicogengivite sì/gengivite no, ma piuttosto alcuni indicatori che sono espressione di flogosi gengivale.A queste modificazioni cliniche sono fondamentalmente legate due categorie di indici, quellibasati su modificazioni morfologiche della gengiva, come ad esempio l’indice di gengivite (G.I.),o quelli basati sulla presenza di sanguinamento al sondaggio, come ad esempio l’indice disanguinamento (B.I). Alla luce di queste considerazione è possibile affermare che:

Esistono prove scientifiche di buona qualità per sostenere che l’associazione di uncollutorio alle usuali tecniche di igiene orale determini significativi vantaggi, rispettoal non uso, nei confronti della flogosi gengivale e dei parametri infiammatori adessa riconducibili.

Clorexidina ed Oli Essenziali sono i principi attivi per cui è disponibile il maggior numero diindagini metodologicamente di buona qualità, nelle quali entrambi gli indici suddetti sonosignificativamente migliorati.

Anche il Cetilpiridinio Cloruro, seppure in un numero di studi inferiore, ha evidenziato la capacitàdi migliorare ambedue gli indicatori di flogosi gengivale.

Altri principi attivi la cui efficacia è stata dimostrata da almeno uno studio di elevata qualità peralmeno uno dei due indicatori sono: Fluoruro Amminico più Fluoruro Stannoso, Zinco più Triclosan,Pre Brush a base di Triclosan-Copolimero.

Risultati

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Raccomandazioni esuggerimenti

2. L’uso dei collutori associato alle usuali tecniche di igiene orale è in grado, rispetto al nonuso, di ridurre la quantità di placca batterica?

Gli studi individuati hanno per la maggior parte utilizzato come indicatore dell’accumulo dibiofilm orali sulle superfici il cosiddetto indice di Turesky e l’indice di placca. In base alledimostrazioni di elevata qualità metodologica presenti in letteratura è possibile affermare:

L’utilizzazione di un collutorio in associazione con le usuali procedure diigiene orale determina significativi vantaggi rispetto al non uso nei confrontidell’accumulo dei biofilm orali sulle superficie dentarie. L’evidenza di talevantaggio è significativa per le seguenti molecole attive: Oli Essenziali,Clorexidina, Delmopinolo, Cetilpiridinio Cloruro, Sanguinarina, Zinco piùTriclosan, Collutori Pre Brush nelle loro diverse composizioni.

Anche per quanto riguarda l’accumulo di placca, Clorexidina e Oli Essenziali godono delmaggior numero di studi clinici randomizzati.

3. L’uso dei collutori è privo di effetti collaterali sfavorevoli per il paziente?

I principali effetti sfavorevoli per i pazienti che utilizzano collutori per trattamenti di lungadurata sono la comparsa di pigmentazioni e l’incremento nella formazione di tartaro.Mentre la comparsa di pigmentazioni è un effetto collaterale ben noto, siamo stati sorpresidal dato riguardo l’incremento di tartaro.

La Clorexidina nei confronti diretti tra i vari principi attivi risulta gravata dalla maggiorefrequenza di comparsa degli effetti collaterali sopra citati.

La frequenza di altri effetti collaterali significativi è da considerarsi occasionale. Va detto che per lo studio degli effetti collaterali di un determinato principio attivo

possono essere sicuramente utili metodologie che prevedono periodi più brevi dei6 mesi dei RCTs da noi esaminati. In questo senso, vanno segnalate le

occasionali associazioni della quasi totalità dei prodotti con disgeusiadesquamazioni epiteliali.

È corretto suggerire ai pazienti, ed in tal caso quando, l’impiego di un collutorio comesupporto alle tradizionali tecniche di rimozione meccanica dei biofilm orali?

Dalla revisione sistematica della letteratura, effettuata per verificare le evidenze scientifiche inquesto settore, abbiamo potuto constatare che diversi collutori, alcuni in particolare, appaiono ingrado di migliorare gli indici di flogosi gengivale e di ridurre la quantità di placca batterica inmodo significativo.I pazienti che presentano elevati livelli di igiene orale tradizionale e che si sottopongono aperiodiche sessioni di igiene orale professionale non necessitano di ulteriori sussidi. Sappiamo, peraltro, che nella maggior parte degli individui la rimozione della placca batterica èsolo parziale e che al termine delle procedure di igiene orale meccanica il 50% circa della placcabatterica presente non viene rimossa (De la Rosa, 1979). Questa percentuale appare minore(30%) nei soggetti più giovani e tende ad aumentare (60%) all’aumentare dell’età (Morris, 2001)forse in rapporto a ridotta manualità. Una recente revisione sistematica della letteratura (Van derWeijden, 2005) conferma che frequentemente i pazienti non possiedono capacità sufficienti nellarimozione dei biofilm orali e propone di utilizzare ulteriori misure per migliorare le condizionigengivali dei pazienti.Ai fini della tutela della loro salute orale, è utile ed appropriato suggerire ai pazienti che nonabbiano un adeguato controllo di placca la costante utilizzazione di collutori (quelli per i qualiesistano evidenze scientifiche), come supporto alle tradizionali tecniche di rimozione meccanicadei biofilm orali. L’epidemiologia e la storia naturale della gengivite e della periodontite indicano che la flogosigengivale è allo stesso modo un componente della parodontite e che la gengivite precede lacomparsa di quest’ultima, anche se è noto che non tutte le gengiviti evolvano in periodontiti.Appare logico ritenere che la prevenzione della flogosi gengivale possa contribuire non solo allaprevenzione della gengivite ma anche a quella delle parodontiti.In aggiunta alla raccomandazione emersa da questo documento, è utile esprimere alcunicommenti. Vorremmo, infatti, suggerire ai ricercatori di utilizzare nei loro trial outcome cheidentifichino situazioni dicotomiche del tipo gengivite sì, gengivite no, piuttosto che indicidescrittivi del decorso del processo patologico più che del suo manifestarsi.Quanto riportato costituisce un problema molto vivo nella ricerca in parodontologia e pur essendostato più volte sollevato da diversi autori non ha ancora riscosso una sufficiente attenzione. Gli endpoint della ricerca possono essere divisi in endpoint veri ed endpoint surrogati. Gliendpoint veri riflettono inevitabilmente gli effetti benefici di una procedura terapeutica nelpaziente, gli endpoint surrogati sono, invece, usualmente misura del processo patologico e nonnecessariamente riflettono o prevedono quella che sarà il risultato finale della procedurasull’evoluzione della malattia. Per fare un esempio molto semplice, le ricerche in parodontologiararamente utilizzano come endpoint la perdita dell’elemento dentario, mentre molto piùfrequentemente vengono utilizzati indici surrogati come la profondità della tasca parodontale, laperdita di attacco clinico. Tuttavia, non è chiaro quanto possa influire sulla perdita di undeterminato elemento dentario una riduzione pur statisticamente significativa della profondità alsondaggio; cosi come non è chiaro quanto una modificazione dell’indice di placca o di quello digengivite possa provocare uno stato di gengivite.

Considerazioni conclusive

20

Un’ultima raccomandazione riguarda la preparazione dei manoscritti degli studi. In molticasi, soprattutto per gli articoli più vecchi, molte delle informazioni indispensabili per unaaccurata analisi dei risultati vengono descritte in maniera poco chiara e talvolta sonoaddirittura mancanti. Dal 2001 sono disponibili delle raccomandazioni prodotte da ungruppo di metodologi (www.consort-statement.org/) e sottoscritte dalle principali rivisteinternazionali di ricerca clinica. La Consort checklist che presentiamo nella sua traduzioneitaliana, permette di verificare in modo semplice che la preparazione del manoscritto includatutte le informazioni necessarie ad una migliore comprensione dei metodi e dei risultati dellostudio e attualmente per molte riviste è un requisito necessario da allegare al manoscritto dasottoporre a peer review.

Tabella: Checklist delle voci da includere nella comunicazione di uno studio randomizzato

22

Sezione dell’articolo ed argomento

Voce Riportatoa pagina

Descrizione

Titolo e sommario

IntroduzioneBackground

MetodiPartecipanti

Interventi

Obiettivi

Parametri di misurazione

Misura del campione

Randomizzazione

Sequenza

Occultamentodell’assegnazione

(allocation concealment)

Esecuzione

Blinding (masking)

Metodi Statistici

RisultatiMovimento dei

partecipanti

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Descrivere come i partecipanti vengono assegnati agli interventiterapeutici (es. “assegnazione random”, randomizzato).

Background scientifico e spiegazione delle ragioni per cui lostudio è stato intrapreso.

Riportare i criteri di considerazione per l’inclusione deipartecipanti, luoghi e istituti dove i dati vengono raccolti.

Riportare dettagli precisi sugli interventi usati in ciascun gruppoe come e quando vengono effettivamente somministrati.

Obietivi specifici ed ipotesi.

Chiara descrizione dei parametri di misurazione primaria esecondaria e, quando possibile, metodi usati per accrescere la qualità delle misurazioni (es. osservazioni multiple, training di coloro che eseguiranno le valutazioni).

Riportare come la misura del campione è stata stabilita e,quando possibile, dare spiegazione di ogni analisi intermediae delle regole di sospensione dello studio.

Metodo usato per generare la sequenza di assegnazionerandom compresi i dettagli di ogni restrizione usata (es. bloccaggio, stratificazione).

Metodo usato per eseguire la sequenza dell’assegnazionerandomizzata (es. contenitori numerati o telefono centralizzato)con spiegazione di come l’occultamento sia stato ottenuto.

Chi è responsabile della sequenza di assegnazione? Chi èresponsabile per il reclutamento dei partecipanti? Chi èresponsabile dell’assegnazione dei partecipanti ai gruppi di intervento?

Chiarire sei partecipanti, coloro che somministrano gli interventie coloro che sono responsabili per la valutazione sonoall’oscuro dell’assegnazione ai gruppi. Se ciò è stato fatto,descrivere se l’occultamento (blinding) è stato completamenteottenuto.

Metodi statistici usati per confrontare i gruppi secondo le misurazioni primarie: metodi per ulteriori analisi eseguite(sottogruppi ed analisi corrette).

Riportare il movimento dei partecipanti attraverso i vari stadidello studio (si consiglia vivamente di inserire un diagramma).In particolare per ciascun gruppo si riporti il numero deipartecipanti assegnati secondo randomizzazione: quelli chericevono l’intervento stabilito, quelli che completano il protocollo dello studio e quelli che sono stati valutati per lamisurazione primaria. Descrivere le deviazioni dal protocollooriginale ed i rispettivi motivi.

Sezione dell’articolo ed argomento

Voce Riportatoa pagina

Descrizione

Reclutamento

Dati iniziali

Numeri analizzati

Parametri dimisurazione ed estimi

Analisi complementare

Effetti avversi

DiscussioneInterpretazione

Generalizzazione

Evidenza scientifica

14

15

16

17

18

19

20

21

22

Riportare le date che definiscono i periodi di reclutamento e di follow-up.

Riportare le caratteristiche demografiche e cliniche iniziali di ciascun gruppo.

Riportare il numero di partecipanti (denominatore) in ciascungruppo incluso nelle analisi e se l’analisi è stata condottasecondo l’intenzione al trattamento. Riportare i risultati innumeri assoluti se possibile (per esempio: 10 su 20 invece di50%).

Per ciascun parametro di misurazione primario e secondarioriportare un sommario dei risultati per ciascun gruppo, l’entitàdell’effetto stimato e la rispettiva precisione (per esempio, 95%intervallo di confidenza).

Spiegare la molteplicità dell’analisi riportando tutte le altreanalisi eseguite comprese le analisi di sottogruppi e le analisicorrette indicando quelle che sono prestabilite e quelle chesono osservazioni.

Riportare tutti gli effetti avversi importanti o gli effetti secondariper ciascun gruppo.

Riportare l’interpretazione dei risultati tenendo presente leipotesi dello studio, le fonti di possibile distorsione o precisioneed i rischi associati con le analisi e le misurazioni multiple.

Riportare la possibilità di estendere i risultati ottenuti all’esternodello studio.

Interpretazione generale dei risultati nel contesto dell’evidenzascientifica più recente.

24

AllegatiCOME SI LEGGONO I RISULTATI

Per ogni principio attivo o formulazione di collutorio (per esempio Oli Essenziali), vengonopresentati i confronti che sono stati realizzati da almeno uno degli studi inclusi (per esempio OliEssenziali vs Placebo). Per ogni confronto, si riportano i risultati relativi agli indicatori scelti,ovvero:• gengivite• sanguinamento• placca• tartaro• pigmentazioni e altri effetti indesiderati.

I risultati di uno o più studi sono talvolta sintetizzati da grafici detti Forest plot come quello chesegue:

1. Informazioni riguardanti i collutori a confronto e la variabile considerata.2. Referenze degli studi inclusi nell’analisi.3. Risultati grezzi dei due bracci dei singoli studi espressi in cifre.4. Risultati della metanalisi espressi graficamente per il singolo studio (quadratino grigio) e per glistudi accorpati (diamante nero). La posizione dei simboli grafici rispetto alla linea verticale indical’esito del confronto tra i due collutori: tanto maggiore è la distanza dalla linea, tanto maggiore èla distanza a favore di uno dei due.

Oli EssenzialiSTORIA E COMPOSIZIONE CHIMICA

L’uso e le nozioni di estrazione e distillazione degli Oli Essenziali risalgono a circa 4000anni fa ma questi oli vengono utilizzati in maniera sistematica soltanto dal 1700 e sin daallora si sono rese disponibili alla ricerca centinaia di formulazioni. Di queste, ad oggi, circa30-40 sono impiegate in terapia medica. Nel 1860 il medico inglese Joseph Lister effettuò il primo intervento chirurgico in antisepsi eda lui, infatti, prese nome Listerine, il più noto collutorio a base di Oli Essenziali. L’efficaciadegli Oli Essenziali sulla riduzione della placca e della gengivite è ampiamente documentatae dimostrata, anche per le aree della bocca di difficile accesso, consentendo un mantenimentoottimale a lungo termine (Bauroth, 2003).

Dalla miscela di diverse sostanze organiche (acidi, alcoli, terpeni, eteri, chetoni, aldeidi)ottenute da materiale vegetale per distillazione in corrente di vapore gli oli mantengono lecaratteristiche organolettiche (odore e sapore). La farmacopea francese conferisce a tale miscuglioaromatico il nome di Oli Essenziali soltanto nel 1972.La loro composizione chimica differisce in base a numerose variabili:• ambientali (luce, acqua, latitudine);• genetici (variabilità nei caratteri morfologici e biochimici).

Si conoscono, tuttavia, i seguenti gruppi principali:• composti a base di carbonio e idrogeno:

idrocarburi monoterpenici: eucaliptolo (fig. 2), maggiorana, verbena, limone, ecc;idrocarburi sesquiterpenici: ginepro, cannella, garofano, ecc;azuleni: camomilla;idrocarburi di terpenici: canfora, cipresso, ecc;

• composti a base di carbonio, idrogeno e ossigeno: alcoli: sandalo, mirto, bergamotto, ecc;aldeidi: cumino, anice, balsamo del Perù, ecc;chetoni: salvia, menta (fig. 3)fenoli: timolo, chiodi di garofano, origano;eteri: prezzemolo, badiana;esteri: lavanda, betulla;acidi organici: benzoino, acido acetilsalicilico;perossidi: chenopodio;

• composti a base di carbonio, idrogeno, ossigeno, azoto e zolfo: derivati solfocianici e solforati: cipolla, aglio, senape ecc.

(fig. 2) Eucaliptolo

(fig. 3) Mentolo

CH3

0

CH3

CH3

CH3H

H

OH

CH3

H3C

H

26

CARATTERISTICHE CHIMICO-FISICHE

Poiché lievemente idrofili, gli Oli Essenziali permettono la trasmissione del loro aromanell’acqua ma nella stessa sono scarsamente solubili. In alcol, etere e cloroformiopossiedono ottima solubilità e da qui anche un’ottima volatilità. Sono di consistenza oleosae lievemente fluidi (Sellar, 2001; Tisserand, 1995).

Gli Oli Essenziali esercitano delle attività terapeutiche polivalenti i cui meccanismi di azione,per la loro complessità ma anche per la scarsità di studiosi che si dedicano a questo ramodella ricerca, non sono sempre chiari e univocamente individuati. Tuttavia, si può dire che iprodotti odorosi delle piante aromatiche influenzano tutti i sistemi organici con un’azione dipotenziamento delle funzioni vitali. Insieme a questa attività specifica di riequilibriometabolico ve ne sono altre, caratteristiche per un loro tropismo specifico verso un organo,un sistema o un apparato. Sono noti gli effetti sugli apparati e i sistemi: da quello digerentea quello cardiocircolatorio, fino al sistema nervoso e a quello endocrino.Oli Essenziali possiedono un alto potere di penetrazione transcutanea: possiedono infattispiccate caratteristiche lipofile che li rendono solubili nei lipidi della pelle. Hanno un’azionebattericida e/o batteriostatica: i primi studi scientifici sul potere battericida degli OliEssenziali risalgono al 1887 per opera di Chamberland che dimostrò l’azione microbiocidadegli Oli Essenziali di origano, cannella e garofano sul Bacillus anthracis, di timo sul bacillodi Eberth (tifo), sullo stafilococco, sul bacillo di Loffler (difterite), sul meningococco e sulbacillo di Koch.

EFFETTI INDESIDERATI

Il fattore determinante per il manifestarsi dell’azione tossica di un composto è la suadose. Ne segue che anche gli Oli Essenziali, se assunti in dosi troppo elevate,possono causare sintomatologie locali di vario genere. Uno studio multicentricoitaliano su larga scala ha riportato la sensazione di bruciore come effettocollaterale più frequente tra i pazienti che utilizzavano lo sciacquo 2 volte algiorno per 90 giorni post spazzolamento, seguito da altri minori, quali lesioniaftose e nausea, anche se nell’ordine dello 0,1% (Pilloni, 2007).

OLI ESSENZIALI vs PLACEBO

Il confronto tra Oli Essenziali e placebo è stato effettuato da 9 degli studi individuati: Charles,2001; Charles, 2004; DePaola, 1989; Gordon, 1985; Grossman, 1989; Lamster, 1983;Overholser, 1990; Sharma, 2002; Sharma, 2004. Con l’eccezione di 2 studi a moderato rischio di bias a causa dell’impossibilità di conoscere ilnumero di pazienti persi in un caso e del disegno solo singolo cieco nell’altro, tutti gli studi eranoa basso rischio di bias. La quasi totalità degli studi dichiarava una sponsorizzazione o avevadipendenti dell’azienda produttrice tra gli autori (Pfizer o Warner Lambert). Un solo studio nondichiarava alcun conflitto d’interessi (DePaola, 1989), benché gli autori avessero partecipato adaltri studi sponsorizzati.

• Gengivite

Tutti e nove gli studi in cui un collutorio a base di Oli Essenziali (OE) veniva messo a confronto conun placebo (PL) valutavano l’effetto del trattamento sulla gengivite. Sfortunatamente nessuno di essiforniva dati sull’incidenza di gengivite mediante indicatori dicotomici (presenza/assenza digengivite), mentre tutti gli studi offrivano indicazioni sulle modifiche che un indice di gengivitesubiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamoutilizzato i valori dell’indice gengivale al termine dei 6 mesi di studio. Il Modified Gingival Index(MGI) è stato impiegato da 7 studi, mentre gli altri due hanno impiegato il Gingival Index (GI). È stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile da tutti gli studi con l’eccezione dellostudio Grossman, 1989. La metanalisi è stata quindi condotta sui dati relativi ad 8 studi con 992pazienti complessivi, dividendoli a seconda dell’indice impiegato. Presi singolarmente tutti gli studiindicavano un indice gengivale migliore nei gruppi sottoposti a trattamento con OE e in 7 casi su8 questo risultato raggiungeva la significatività statistica. Di conseguenza anche la metanalisi deglistudi che avevano adottato il MGI ha prodotto un risultato a favore degli OE nei confronti delplacebo statisticamente significativo. In particolare, sia la metanalisi degli 2 studi che utilizzavanomedie non aggiustate di MGI (Sharma, 2002; Sharma, 2004) sia la metanalisi degli studi cheutilizzavano medie aggiustate di MGI (Charles, 2001; DePaola, 1989; Gordon, 1985; Lamster,1983; Overholser, 1990) hanno mostrato un risultato significativo a favore degli OE,rispettivamente WMD –0,32 95%CI –0,40 –0,25 e WMD –0,39 95%CI –0,49 –0,28 (vediTabella 1). Gli studi mostravano una significativa eterogenicità e per questo motivo l’analisi è stataeffettuata mediante un random effects model. Nel caso del gruppo di studi che impiegavano lemedie non aggiustate di MGI, l’origine dell’eterogeneità è stata individuata nello studio Gordon,1995. Eliminando questo studio dal gruppo infatti, l’eterogeneità scompariva completamente,benché il risultato della metanalisi non subisse modifiche sostanziali, rimanendo a favore degli OE(WMD –0,44 95%CI –0,49 –0,40, calcolato questa volta con un fixed effect model). L’analisi deimateriali e metodi dello studio non ha però spiegato il motivo di tanta eterogeneità.

Oli Essenziali - I confronti

28

I dati riguardanti il GI erano estraibili da un solo studio (Charles, 2004) e anche in questocaso il collutorio a base di OE si è dimostrato superiore (WMD –0,17 95%CI –0,25 –0,09)(vedi Tabella 1).Nello studio da cui non è stato possibile estrarre i dati, i risultati a 6 mesi mostravano neisoggetti del gruppo OE una riduzione della gengivite misurata mediante GI maggiore riguardoa quelli del gruppo PL, ma senza che questa differenza raggiungesse la significatività statistica.

• Sanguinamento

Quattro studi in cui un collutorio a base di Oli Essenziali (OE) veniva messo aconfronto con un placebo (PL) valutavano l’effetto del trattamento sulsanguinamento. Tutti e quattro offrivano indicazioni sulle modifiche che un indicedi sanguinamento subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Pereffettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dell’indice di sanguinamentoal termine dei 6 mesi di studio. Due degli studi utilizzavano l’indice disanguinamento secondo Saxton (Saxton C. A., 1989), uno secondo Caton euno il Bleeding on Probing. È stato possibile estrarre dati riguardanti questavariabile 3 dei 4 studi. La metanalisi è stata quindi condotta sui dati relativia 3 studi con 444 pazienti complessivi, dividendoli a seconda dell’indiceimpiegato. Tutti e tre gli studi mostravano un minor sanguinamento neisoggetti sottoposti a trattamento con OE, ma la significatività statisticaera raggiunta in soli 2 studi.

30

TABELLA 1

I risultati della metanalisi in cui gli studi sono stati divisi sulla base dell’indice disanguinamento, non raggiungono la significatività statistica, sfiorandola solamente nei 2 studiche impiegavano l’indice di sanguinamento secondo Saxton (WMD –0,06 95%CI –0,12 0,00)(vedi Tabella 2). Gli studi mostravano una significativa eterogenicità di cui non è stato possibileidentificare la causa. Per questo motivo l’analisi è stata effettuata mediante un random effectsmodel.Nello studio da cui non è stato possibile estrarre i dati, i risultati a 6 mesi mostravano nei soggettidel gruppo OE una riduzione del sanguinamento misurato con BOP maggiore riguardo a quellidel gruppo PL, ma senza che questa differenza raggiungesse la significatività statistica.

• Placca

Tutti e nove gli studi in cui un collutorio a base di Oli Essenziali (OE) veniva messo a confronto conun placebo (PL) valutavano l’effetto del trattamento sulla placca. Tutti gli studi offrivano indicazionisulle modifiche che un indice di placca subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento.Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dell’indice di placca al termine dei 6 mesi distudio. In tutti gli studi l’indice utilizzato era il Turesky (Turesky, 1970). È stato possibile estrarredati riguardanti questa variabile da 8 studi. Di conseguenza, anche la metanalisi ha prodotto unrisultato a favore degli OE. In particolare, sia la metanalisi dei 2 studi che utilizzavano medie nonaggiustate di Turesky (Sharma, 2002; Sharma, 2004) sia la metanalisi degli studi che utilizzavanomedie aggiustate di Turesky (Charles, 2001; Charles, 2004; DePaola, 1989; Gordon, 1985;Lamster, 1983; Overholser, 1990) hanno mostrato un risultato significativo a favore degli OE,rispettivamente WMD –1,13 95%CI –1,34 –0,93 e WMD –0,62 95%CI –0,94 –0,31 (vediTabella 3). Gli studi mostravano una significativa eterogenicità e per questo motivo l’analisi è stataeffettuata mediante un random effects model. Nel caso del gruppo di studi che impiegavano lemedie non aggiustate di Turesky, l’origine dell’eterogeneità è stata individuata nello studio Charles,2001. Eliminando questo studio dal gruppo infatti, l’eterogeneità scompariva, benché il risultatodella metanalisi non subisse modifiche sostanziali, rimanendo a favore degli OE (WMD –0,50

TABELLA 2

95%CI –0,58 –0,42, calcolato questa volta con un fixed effect model). L’analisi dei materialie metodi dello studio non ha però spiegato il motivo di tanta eterogeneità.Nello studio da cui non è stato possibile estrarre i dati, i risultati a 6 mesi mostravano nei soggetti del gruppo OE una riduzione dell’indice di placca secondo Tureskysignificativamente migliore riguardo a quanto registrato nel gruppo PL.

• Tartaro

Solo 2 studi in cui un collutorio a base di Oli Essenziali (OE) veniva messo a confronto conun placebo (PL) valutavano l’effetto del trattamento sul tartaro. Tutti e due offrivanoindicazioni sulle modifiche che un indice di tartaro subiva nei 2 gruppi al termine dei 6mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dell’indice ditartaro al termine dei 6 mesi di studio. Entrambi gli studi utilizzavano l’indice ditartaro secondo Volpe (Volpe A. R., 1965). È stato possibile estrarre dati riguardantiquesta variabile da uno solo dei 2 studi. In Tabella 4 sono quindi riportati i datirelativi ad un singolo studio, comprendente 83 soggetti (Overholser, 1990).Come è possibile vedere, l’accumulo di tartaro al termine dello studio eramaggiore nei pazienti che usavano collutorio a base di OE, benché ladifferenza non raggiunga la significatività statistica (WMD 0,05 95%CI–0,03 0,13) (vedi Tabella 4).Nello studio da cui non è stato possibile estrarre i dati, i risultati a 6 mesimostravano nei soggetti del gruppo OE un accumulo di tartaro maggioreriguardo a quelli del gruppo PL, ma senza che questa differenzaraggiungesse la significatività statistica.

32

TABELLA 3

• Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

Cinque studi in cui un collutorio a base di Oli Essenziali (OE) veniva messo a confronto con unplacebo (PL) valutavano l’effetto del trattamento sulle pigmentazioni. Tutti e cinque offrivanoindicazioni sulle modifiche che un indice di pigmentazione subiva nei 2 gruppi al termine dei 6mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dell’indice dipigmentazione al termine dei 6 mesi di studio. Quattro degli studi utilizzavano l’indice dipigmentazione secondo Lobene (Lobene R. R., 1968), uno un indice non meglio identificato(Grossman, 1989). È stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile da 4 dei 5 studi. Lametanalisi è stata quindi condotta sui dati relativi a 4 studi con 367 pazienti complessivi, tutti equattro questi studi impiegavano l’indice Lobene. In 2 degli studi le pigmentazioni erano maggiorinel gruppo OE, in uno nel gruppo PL e in uno non si sono registrate pigmentazioni in nessuno deipazienti di entrambi i gruppi. La metanalisi ha mostrato che gli OE determinano maggioripigmentazioni rispetto al PL, benché la differenza non sia risultata significativa (WMD 0,04 95%CI–0,01 0,10) (vedi Tabella 5).Nello studio da cui non è stato possibile estrarre i dati, i risultati a 6 mesi mostravano nei soggettidel gruppo OE un significativo aumento delle pigmentazioni tra i soggetti del gruppo OE rispettoa quelli del gruppo placebo.

TABELLA 5

TABELLA 4

OLI ESSENZIALI vs ACQUA

Il confronto tra Oli Essenziali e acqua è stato effettuato da 2 degli studi individuati(Gordon,1985; Lamster, 1983). Entrambi a basso rischio di bias ed entrambi sponsorizzatidalla ditta produttrice del prodotto (Warner Lambert).

• Gengivite

Entrambi gli studi in cui un collutorio a base di Oli Essenziali (OE) veniva messo a confrontocon acqua (H2O) valutavano l’effetto del trattamento sulla gengivite. Sfortunatamentenessuno di essi forniva dati sull’incidenza di gengivite mediante indicatori dicotomici(presenza/assenza di gengivite), mentre offrivano indicazioni sulle modifiche che un indicedi gengivite subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare ilconfronto abbiamo utilizzato i valori dell’indice gengivale al termine dei 6 mesi di studio. IlModified Gingival Index (MGI) è stato impiegato da entrambi gli studi. È stato possibileestrarre dati riguardanti questa variabile da entrambi gli studi. La metanalisi è stata quindicondotta sui dati relativi a 2 studi con 175 pazienti complessivi. Presi singolarmente gli studiindicavano un indice gengivale migliore nei gruppi sottoposti a trattamento con OE e in uncaso questo risultato raggiungeva la significatività statistica. Il risultato della metanalisi èrisultato statisticamente significativo (WMD –0,32 95%CI –0,63 –0,01) (vedi Tabella 6). Glistudi mostravano una significativa eterogenicità di cui non è stato possibile identificare lacausa. Per questo motivo l’analisi è stata effettuata mediante un random effects model.

• Placca

Entrambi gli studi in cui un collutorio a base di Oli Essenziali (OE) veniva messo a confronto conH2O valutavano l’effetto del trattamento sulla placca. Tutti gli studi offrivano indicazioni sullemodifiche che un indice di placca subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Pereffettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dell’indice di placca al termine dei 6 mesi distudio. In tutti gli studi l’indice utilizzato era il Turesky (Turesky S., 1970). È stato possibile estrarredati riguardanti questa variabile da entrambi gli studi. La metanalisi è stata quindi condotta suidati relativi ad 2 studi con 175 pazienti complessivi. Presi singolarmente tutti gli studi indicavanoun indice di placca migliore nei gruppi sottoposti a trattamento con OE e in tutti gli studi questorisultato raggiungeva la significatività statistica. Anche la metanalisi ha prodotto un risultatostatisticamente significativo a favore degli OE nei confronti dell’H2O (WMD –0,49 95%CI –0,62–0,37) (vedi Tabella 7).

• Tartaro

Nessuno studio in cui un collutorio a base di Oli Essenziali (OE) veniva messo a confronto con unH2O valutava l’effetto del trattamento sul tartaro.

• Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

Solo uno studio in cui un collutorio a base di Oli Essenziali veniva messo a confronto con un H2O,valutava l’effetto del trattamento sulle pigmentazioni (Gordon, 1985). Lo studio utilizzava l’indicedi pigmentazione di Lobene e riportava completa assenza di pigmentazioni in entrambi i gruppial termine dei 6 mesi.

• Sanguinamento

Nessuno studio in cui un collutorio a base di Oli Essenziali (OE) venivamesso a confronto con un H2O valutava l’effetto del trattamento sulsanguinamento.

34

TABELLA 6

TABELLA 7

OLI ESSENZIALI vs NESSUN TRATTAMENTO

Il confronto tra Oli Essenziali e nessun trattamento (a parte le comuni procedure di igieneorale) è stato condotto da un solo studio (Beiswanger, 1997). Lo studio è stato giudicato abasso rischio di bias. Cinque dei sei autori erano dipendenti da una compagnia produttricedei prodotti testati negli altri bracci dello studio (Procter and Gamble).

• Gengivite

Lo studio che confrontava l’effetto sulla gengivite di un collutorio a base di Oli Essenziali(OE) con nessun trattamento, non forniva dati sulla frequenza di gengivite medianteindicatori dicotomici (presenza/assenza di gengivite), mentre offriva indicazioni sullemodifiche che un indice di gengivite subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento.Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dell’indice gengivale al termine dei 6mesi di studio. Il Gingival Index (GI) è stato l’indice impiegato. Lo studio valutava 421pazienti e indicava un vantaggio statisticamente significativo a favore degli OE (WMD–0,06 95%CI –0,10 –0,02) (vedi Tabella 8).

• Placca

Lo studio che confrontava l’effetto sulla placca di un collutorio a base di Oli Essenziali (OE) connessun trattamento forniva indicazioni sulle modifiche che un indice di placca subiva nei 2 gruppial termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valoridell’indice di placca al termine dei 6 mesi di studio. Il Plaque Index di Silness e Loe è stato l’indiceimpiegato. Lo studio valutava 421 pazienti e indicava un vantaggio statisticamente non significativoa favore degli OE (WMD –0,06 95%CI –-0,12 0,00) (vedi Tabella 10).

• Tartaro

Nessuno studio in cui un collutorio a base di Oli Essenziali (OE) veniva messo a confronto connessun trattamento valutava l’effetto del trattamento sul tartaro.

• Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

Lo studio in cui un collutorio a base di Oli Essenziali (OE) veniva messo a confronto con nessuntrattamento forniva indicazioni sulle modifiche che un indice di pigmentazione subiva nei 2 gruppial termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valoridell’indice di pigmentazione al termine dei 6 mesi di studio. Il Lobene è stato l’indice impiegato.Lo studio valutava 421 pazienti e indicava un vantaggio statisticamente significativo a favoredell’assenza di trattamento specifico (WMD 0,17 95%CI 0,10 0,24) (vedi Tabella 11).

• Sanguinamento

Lo studio che confrontava l’effetto sul sanguinamento di un collutorio a base diOli Essenziali (OE) con nessun trattamento forniva indicazioni sulle modificheche un indice di sangunamento subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi ditrattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dell’indicedi sanguinamento al termine dei 6 mesi di studio. Il Bleeding on Probing èstato l’indice impiegato. Lo studio valutava 421 pazienti e indicava unvantaggio statisticamente non significativo a favore degli OE (WMD–1,30 95%CI –-3,45 0,85) (vedi Tabella 9).

36

TABELLA 8

TABELLA 9

TABELLA 10

OLI ESSENZIALI vs FILO INTERDENTALE

Il confronto tra OE e filo interdentale (FI) è stato effettuato da 2 degli studi individuati (Barouth,2003; Sharma, 2002) che però appaiono essere una pubblicazione doppia della medesimaricerca (metà degli autori è la stessa, il disegno è pressoché identico e il lavoro del 2002 nonviene citato nella bibliografia di quello del 2003). Abbiamo quindi considerato lo studio conil migliore report come studio primario (Sharma, 2002) mentre abbiamo utilizzato lo studio“duplicato” solo per gli outcome non inclusi nello studio primario. Entrambi gli studi erano amoderato rischio di bias ed entrambi avevano dipendenti dell’azienda produttrice tra gliautori (Pfizer).

• Gengivite

Lo studio primario che confrontava l’effetto del trattamento sulla gengivite di un collutorioa base di Oli Essenziali (OE) e quello dell’uso del FI, non forniva dati sull’incidenza digengivite mediante indicatori dicotomici (presenza/assenza di gengivite), mentre offrivaindicazioni sulle modifiche che un indice di gengivite subiva nei 2 gruppi al terminedei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valoridell’indice gengivale al termine dei 6 mesi di studio. Il Modified Gingival Index(MGI) è stato l’indice impiegato. Lo studio valutava 200 pazienti e indicava unvantaggio statisticamente significativo a favore degli OE (WMD –0,08 95%CI–0,14 –0,02) (vedi Tabella 12).

• Sanguinamento

Lo studio primario che confrontava l’effetto del trattamento sulla gengivite di un collutorio a basedi Oli Essenziali (OE) e quello dell’uso del FI, offriva indicazioni sulle modifiche che un indice disanguinamento subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confrontoabbiamo utilizzato i valori dell’indice gengivale al termine dei 6 mesi di studio. È stato impiegatol’indice di sanguinamento di Saxton. Lo studio valutava 216 pazienti e indicava un leggerovantaggio statisticamente non significativo a favore del FI (WMD 0,01 95%CI –0,01 0,03) (vediTabella 13).

• Placca

Lo studio primario che confrontava l’effetto del trattamento sulla placca di un collutorio a base diOli Essenziali (OE) e quello dell’uso del FI, offriva indicazioni sulle modifiche che un indice diplacca subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamoutilizzato i valori dell’indice di placca al termine dei 6 mesi di studio. È stato impiegato l’indice diplacca di Turesky. Lo studio valutava 200 pazienti e indicava un vantaggio statisticamentesignificativo a favore degli OE (WMD –1,07 95%CI –1,20 –0,94) (vedi Tabella 14).

• Tartaro

Nessuno studio in cui un collutorio a base di OE veniva messo a confronto con FI valutava l’effettodel trattamento sul tartaro.

• Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

Nessuno studio in cui un collutorio a base di OE veniva messo a confronto con FI valutava l’effettodel trattamento sulle pigmentazioni.

TABELLA 13

TABELLA 14

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TABELLA 12

TABELLA 11

OLI ESSENZIALI vs CLOREXIDINA

Il confronto tra OE e clorexidina (CHX) è stato effettuato da 3 degli studi individuati: Charles,2004; Grossman, 1989; Overholser, 1990. Due studi erano a basso rischio di bias, mentreuno a moderato rischio di bias a causa dell’impossibilità di conoscere il numero di pazientipersi. Tutti e tre gli studi dichiaravano una sponsorizzazione o avevano dipendentidell’azienda produttrice tra gli autori (Pfizer, Procter and Gamble e Warner Lambert). In tuttie tre la CHX era alla medesima concentrazione (0,12%).

• Gengivite

Tutti e tre gli studi in cui un collutorio a base di Oli Essenziali (OE) veniva messo a confrontocon clorexidina (CHX) valutavano l’effetto del trattamento sulla gengivite. Sfortunatamentenessuno di essi forniva dati sulla frequenza di gengivite mediante indicatori dicotomici(presenza/assenza di gengivite), mentre tutti gli studi offrivano indicazioni sulle modificheche un indice di gengivite subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Pereffettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dell’indice gengivale al termine dei 6 mesidi studio. Il Modified Gingival Index (MGI) è stato impiegato da uno studio, mentre gli altri2 hanno impiegato il Gingival Index (GI). È stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile da 2 degli studi. Lo studio checonsiderava il MGI comprendeva 82 pazienti e non mostrava una differenza significativatra i 2 tipi di collutori, ma un effetto modestamente migliore per gli OE (-0,06 95%CI –0,240,12) (vedi Tabella 15). Al contrario, lo studio che impiegava il GI mostrava un limitatovantaggio per la CHX, ma sempre statisticamente non significativo (WMD 0,05 95%CI–0,03 0,13).Nello studio da cui non è stato possibile estrarre i dati, i risultati a 6 mesi mostravanonei soggetti del gruppo CHX una riduzione della gengivite misurata mediante GIstatisticamente maggiore riguardo a quelli del gruppo OE.

40

TABELLA 15

• Sanguinamento

Due degli studi in cui un collutorio a base di Oli Essenziali (OE) veniva messo a confronto conclorexidina (CHX) valutavano l’effetto del trattamento sul sanguinamento (Charles 2004; Grossman1989). Entrambi impiegavano l’indice BOP per misurare il sanguinamento. In nessuno dei due èstato possibile estrarre i dati. In uno dei due studi, dopo 6 mesi di trattamento il gruppo trattatocon CHX aveva un sanguinamento significativamente inferiore rispetto al gruppo OE (Grossman,1989), mentre nell’altro studio, benché i risultati del gruppo CHX risultassero migliori, la differenzanon risultava significativa (Charles, 2004).

• Placca

Tutti e tre gli studi in cui un collutorio a base di OE veniva messo a confronto con un collutorio abase di CHX valutavano l’effetto del trattamento sulla placca. Tutti e tre gli studi offrivanoindicazioni sulle modifiche che un indice di placca subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi ditrattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dell’indice di placca al terminedei 6 mesi di studio. L’indice utilizzato dai 3 studi era il Turesky. È stato possibile estrarre datiriguardanti questa variabile da 2 studi. La metanalisi è stata quindi condotta sui dati relativi a 2studi con 152 pazienti complessivi. Presi singolarmente tutti gli studi indicavano un indice diplacca migliore nei gruppi sottoposti a trattamento con CHX e in uno studio questo risultatoraggiungeva la significatività statistica. La metanalisi ha prodotto un risultato a favore degli CHX,ma senza la significatività statistica (WMD 0,14 95%CI –0,01 0,29) (vedi Tabella 16).Nello studio da cui non è stato possibile estrarre i dati, i risultati a 6 mesi mostravano nei soggettidel gruppo CHX una riduzione dell’indice di placca secondo Turesky significativamente miglioreriguardo a quanto registrato nel gruppo OE.

TABELLA 16

• Tartaro

Due studi in cui un collutorio a base di OE veniva messo a confronto con un collutorio a basedi CHX valutavano l’effetto del trattamento sul tartaro. Tutti e due offrivano indicazioni sullemodifiche che un indice di tartaro subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dell’indice di tartaro al termine dei 6mesi di studio. Entrambi gli studi utilizzavano l’indice di tartaro secondo Volpe. È statopossibile estrarre dati riguardanti questa variabile da uno solo dei due studi. Nella Tabella17 sono quindi riportati i dati relativi ad un singolo studio, comprendente 82 soggetti(Overholser, 1990). Come è possibile vedere, l’accumulo di tartaro al termine dello studioera significativamente maggiore nei pazienti che usavano collutorio a base di CHX, (WMD-0,22 95%CI –0,35 -0,09).Nello studio da cui non è stato possibile estrarre i dati, i risultati a 6 mesi mostravano neisoggetti del gruppo CHX un accumulo di tartaro significativamente maggiore se confrontatia quelli del gruppo OE (Charles, 2004).

• Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

Tutti e tre gli studi in cui un collutorio a base di OE veniva messo a confronto con uncollutorio a base di CHX, valutavano l’effetto del trattamento sulle pigmentazioni.Gli studi offrivano indicazioni sulle modifiche che un indice di pigmentazionesubiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare ilconfronto abbiamo utilizzato i valori dell’indice di pigmentazione al termine dei6 mesi di studio. L’indice utilizzato era il Lobene in due casi e un indice dipigmentazione non meglio precisato nel terzo. È stato possibile estrarre datiriguardanti questa variabile da un solo studio. Nella Tabella 18 sono quindiriportati i dati relativi ad un singolo studio, comprendente 82 soggetti(Overholser, 1990). Come è possibile vedere, le pigmentazioni altermine dello studio erano significativamente maggiori nei pazienti cheusavano collutorio a base di CHX (WMD –1,32 95%CI –1,72 -0,92).In entrambi gli studi da cui non è stato possibile estrarre i dati, lepigmentazioni erano significativamente maggiori nel gruppo CHX.

TABELLA 17

42

TABELLA 18

OLI ESSENZIALI vs SANGUINARIA

Il confronto tra OE sanguinaria (SAN) è stato effettuato da uno solo degli studi individuati(Grossman, 1989). Lo studio era a moderato rischio di bias a causa dell’impossibilità di conoscereil numero di pazienti persi e la maggior parte degli autori era dipendente della Procter andGamble. Per nessuno degli outcome di seguito riportati è stato possibile estrarre i dati.

• Gengivite

Lo studio in cui un collutorio a base di OE veniva messo a confronto con un collutorio a base diSAN valutava l’effetto del trattamento sulla gengivite. Lo studio impiegava il GI per confrontare laseverità della gengivite nei gruppi di studio. Al termine dei 6 mesi di sperimentazione, gli OErisultavano significativamente più efficaci della SAN nel ridurre l’indice gengivale considerato.

• Sanguinamento

Lo studio in cui un collutorio a base di OE veniva messo a confronto con un collutorio a base diSAN valutava l’effetto del trattamento sul sanguinamento. Lo studio impiegava il BOP perconfrontare il sanguinamento nei gruppi di studio. Al termine dei 6 mesi di sperimentazione lariduzione di sanguinamento era maggiore nei pazienti trattati con collutorio a base di OE, ma ladifferenza non era statisticamente significativa.

• Placca

Lo studio in cui un collutorio a base di OE veniva messo a confronto con un collutorio a base diSAN valutava l’effetto del trattamento sulla placca. Lo studio impiegava l’indice di Turesky perconfrontare la quantità di placca nei gruppi di studio. Al termine dei 6 mesi di sperimentazione lariduzione di placca era significativamente maggiore nei pazienti trattati con collutorio a base di OE.

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• Tartaro

Lo studio in cui un collutorio a base di OE veniva messo a confronto con un collutorio a basedi SAN non valutava l’effetto del trattamento sul tartaro.

• Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

Lo studio in cui un collutorio a base di OE veniva messo a confronto con un collutorio a basedi SAN valutava l’effetto del trattamento sulle pigmentazioni. Lo studio impiegava un indicenon meglio definito per confrontare le pigmentazioni nei gruppi di studio. Al termine dei 6mesi di sperimentazione, le pigmentazioni risultavano maggiori nei pazienti trattati con OE,ma la differenza non era statisticamente significativa.

STORIA E COMPOSIZIONE CHIMICA

La clorexidina fu sintetizzata nel 1940 dalle Imperial Chemical Industries inglesi ecommercializzata nel 1954 come antisettico per le ferite della pelle. Più tardi, il suo uso si estesealla medicina e alla chirurgia: ostetricia, ginecologia, urologia e preparazione della pelle sia deipazienti sia dei chirurghi prima degli interventi. I primi collutori a base di clorexidina furono commercializzati in Europa: erano delle soluzioni diantisettico allo 0,2% con acqua o con alcool ad uso bi-giornaliero. Successivamente, negli U.S.A.furono formulate soluzioni allo 0,12%, ma, per ottenere risultati il più possibile vicini all’efficaciadella somministrazione di 10 ml di collutorio allo 0,2% (20 mg dose), si suggerì l’impiego di 15 mldi soluzione (18 mg dose). Gli studi rilevarono una pari efficacia tra soluzioni allo 0,2% e 0,12%quando si usavano approssimativamente stesse dosi. Più recentemente è stato commercializzato uncollutorio allo 0,15% (Quirynen, 2001).Fino a pochi anni fa, la maggior parte dei collutori a base di clorexidina conteneva anche alcoolin diverse percentuali (sia come conservante, sia come stabilizzatore della formulazione galenicacon la dissoluzione di altri ingredienti). Oggi si è riscontrato che la clorexidina assolve ugualmentei suoi compiti di ottimo antisettico anche in assenza di alcool (Lorenz, 2006).

La clorexidina (CHX) è un antisettico bisbiguanide [1,6 bis(p-cloro fenildiguanido) esano] dinotevole efficacia, che si pone in evidenza sia per la prevenzione della malattia parodontale siain terapia. Essa è disponibile in tre forme: digluconato, acetato e cloridrato. Digluconati ed acetatisono solubili in acqua mentre la clorexidina cloridrato lo è molto poco.

(fig. 1) Clorexidina digluconato

Cl

NH NH NH NH NH NH

NH NH

(CH2)6

NH NH Cl

COOH

C _ OH

C _ H

C _ OH

C _ OH

CH2OH

H _

HO_

H _

H _

X 2

__

__

_

Clorexidina

CARATTERISTICHE CHIMICO-FISICHE

La clorexidina è costituita da molecole simmetriche consistenti di 4 anelli clorofenilici e 2gruppi biguanidi collegati da un ponte centrale esametilenico. Il composto è una potente baseed è dicationico a livelli di pH intorno al 3,5, con 2 cariche positive sull’altro lato del ponteesametilenico. La clorexidina è un potente antibatterico ma ciò non spiega da solo la suaazione antiplacca. Questo antisettico si lega saldamente alla membrana cellulare batterica; abasse concentrazioni, determina un aumento della permeabilità con conseguente dispersionedei componenti intracellulari incluso il potassio. Ad alte concentrazioni, la clorexidina causaprecipitazione del citoplasma batterico con morte cellulare. Nel cavo orale è prontamenteassorbita da tutte le superfici compresa la pellicola acquisita dei denti; una volta assorbita, adifferenza di altri antisettici, mostra una persistente azione batteriostatica, che rimane costantefino a 12 ore (Bonesvoll, 1977). L’inibizione della placca per mezzo di collutori a base diclorexidina sembra essere dose dipendente ed è di nota il fatto che una non trascurabileinibizione di placca si ottiene anche con poche somministrazioni giornaliere (Segreto, 1986).

EFFETTI INDESIDERATI

La natura cationica della clorexidina minimizza il suo assorbimento attraverso la pelle e lemucose incluse quelle del tratto gastrointestinale. Non è quindi riportata tossicità sistemicada applicazioni topiche e da ingestione e non sono state individuate evidenze diteratogenicità su modelli animali. Questo antisettico ha un’azione ad ampio spettro cheinclude una larga fascia dei batteri Gram-positivi e Gram-negativi (Schiott, 1976). Sono stati riscontrati alcuni effetti indesiderati, che scompaiono completamente allasospensione del trattamento (Addy, 2005).Il più comune e problematico di questi consiste in una discolorazione scura dei denti,dei materiali da restauro e delle mucose, specialmente il dorso della lingua.Il meccanismo di colorazione è ancora discusso ma si pensa possa dipendere da:1. degradazione della molecola di clorexidina con rilascio di paracloroanilina;2. catalisi della reazione di Maillard;3. denaturazione delle proteine con formazione solfuri di metalli;4. precipitazione di cromogeni anionici della dieta.

La precipitazione di cromogeni anionici della dieta ad opera di antisetticicationici, inclusa la clorexidina e gli ioni metallici polivalenti, comespiegazione del fenomeno delle colorazioni dentali è supportata da varistudi controllati sia di laboratorio sia clinici. Quindi antisettici o ionimetallici legati con mucose o denti possono reagire con i polifenolidella dieta e dare le classiche colorazioni. Bevande come tè, caffé evino rosso sono particolarmente cromogene. Molto più raramente laclorexidina può provocare erosioni alle mucose: queste sembranoavere un’origine idiosincrasica legata alla natura acida degliantisettici quando agiscono sulla superficie di cellule epiteliali dialcuni individui.

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CLOREXIDINA vs PLACEBO

Il confronto tra clorexidina e placebo è stato effettuato da 5 degli studi inclusi; in 2 è stata valutatala clorexidina allo 0,2% (Hase, 1998; Lang, 1998) e in 3 la clorexidina allo 0,12% (Grossman,1986; Grossman, 1989; Stookey, 2005). Tre studi sono stati classificati a basso rischio di bias,mentre 2 a moderato rischio di bias, uno perché non è stato possibile ricavare il numero dipazienti persi (Grossman, 1989), l’altro perché i pazienti persi erano quasi il 30% (Hase, 1998). Tutti gli studi erano sponsorizzati o avevano autori appartenenti ad un’azienda farmaceutica,Procter and Gamble (Grossman, 1986; Grossman, 1989; Stookey, 2005) e Biosurface Pharma(Hase, 1998; Lang, 1998). Tutti gli studi avevano una durata di 6 mesi, ad eccezione di uno chedurava 9 mesi (Hase, 1998).

• Gengivite

Tranne uno studio (Hase, 1998), tutti gli altri valutavano l’effetto del trattamento sulla gengivite: ununico studio ha fornito dati sulla frequenza di gengivite mediante indicatori dicotomici (Grossman,1986) evidenziando come il numero di pazienti che non guarivano dalla gengivite dopo 6 mesiera significativamente maggiore nel gruppo placebo (RR 0,88 95%CI 0,83 0,93). Questo studio e gli altri prendevano in considerazione le variazioni che un indice di gengivitesubiva nei 2 gruppi al termine del trattamento. Tutti e quattro gli studi hanno utilizzato il GingivalIndex (GI) (Loe, 67), ma è stato possibile estrarre i dati riguardanti questa variabile solo da unsingolo studio (Stookey, 2005), da cui risulta che il collutorio con clorexidina 0,12% riduce il GIin modo statisticamente significativo rispetto al placebo (WMD –0,22 95%CI –0,28 –0,16) (vediTabella 19 e Tabella 19bis).

TABELLA 19

TABELLA 19bis

Clorexidina - I confronti

Per quanto riguarda gli studi i cui dati non erano estraibili (Grossman, 1986; Grossman,1989; Lang, 1998), in tutti i risultati a 6 mesi mostravano nei soggetti del gruppo clorexidina(per le concentrazioni 0,12% e 0,2%) una riduzione della gengivite misurata mediante il GImaggiore rispetto a quelli del gruppo placebo, sempre con significatività statistica.

• Sanguinamento

Tutti e cinque gli studi in cui un collutorio alla clorexidina (CHX) veniva messo a confronto conun placebo (PL), hanno valutato l’effetto del trattamento sul sanguinamento. Tutti utilizzavanocome indice il Bleeding On Probing, indicando le modifiche che tale indice subiva nei 2gruppi al termine del trattamento. È stato possibile estrarre i dati riguardanti questa variabileda un unico studio (Stookey, 2005): per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori diBOP a 6 mesi ottenendo una differenza statisticamente significativa con un sanguinamentominore nei soggetti trattati con CHX (WMD –7,10 95%CI –9,40 –4,80) (vedi Tabella 20).

Nei 4 studi in cui non è stato possibile estrarre i dati, i risultati a 6 mesi mostravano neisoggetti del gruppo CHX una riduzione del sanguinamento maggiore riguardo a quellidel gruppo PL, con una significatività statistica. Nello studio di Hase (1998) lariduzione del sanguinamento nel gruppo CHX rispetto al gruppo PL perdevasignificatività statistica nella valutazione a 9 mesi.

• Placca

Tutti e cinque gli studi in cui un collutorio alla clorexidina (CHX) veniva messoa confronto con un placebo (PL), hanno valutato l’effetto del trattamento sullaplacca. Tutti gli studi offrivano indicazioni sulle modifiche che un indice diplacca subiva nei 2 gruppi al termine del trattamento. Per effettuare ilconfronto abbiamo utilizzato i valori dell’indice di placca a 6 mesi. Inuno studio (Lang, 1998) l’indice utilizzato era il Plaque Index (PI), neglialtri 4 era il Turesky. Per nessuno studio è stato possibile estrarre i dati,ad eccezione di uno (Stookey, 2005) il cui risultato è a favore delgruppo CHX con un indice di placca (Turesky, 1970) a 6 mesisignificativamente inferiore a quello del gruppo PL (WMD –0,6295%CI –0,80 –0,44) (vedi Tabella 21).

TABELLA 20

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TABELLA 21

Negli studi in cui non è stato possibile estrarre i dati, i risultati a 6 mesi mostravano nei soggettidel gruppo CHX una riduzione dell’indice di placca maggiore riguardo a quella del gruppo PL,significativa dal punto di vista statistico sia per lo studio che aveva considerato il PI sia per quelliche avevano utilizzato il Turesky.

• Tartaro

Solo 2 studi (Hase, 1998; Lang, 1998) in cui un collutorio alla clorexidina (CHX) veniva messo aconfronto con un placebo (PL) hanno valutato l’effetto del trattamento sul tartaro. Tutti e due gli studioffrivano indicazioni sulle modifiche che un indice di tartaro subiva nei 2 gruppi al termine deltrattamento.Uno studio ha utilizzato l’indice di tartaro secondo Volpe (Hase, 1998) e uno l’indice di tartaro disuperficie di Ennever 1961 (Lang, 1998). In entrambi non è stato possibile estrarre i dati, ma irisultati a 6 mesi riportati dagli autori evidenziavano nei pazienti trattati con CHX un maggioreaccumulo di tartaro rispetto ai pazienti del gruppo PL con una differenza statisticamente significativa.

• Pigmentazioni ed altri effetti indesiderati

Tre studi (Grossman, 1989; Hase, 1998; Lang, 1998) in cui un collutorio alla clorexidina (CHX)veniva messo a confronto con un placebo (PL) hanno valutato l’effetto del trattamento sullepigmentazioni. Tutti e tre gli studi offrivano indicazioni sulle modifiche che un indice dipigmentazione subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per questa variabile, ognistudio ha utilizzato un indice differente: l’indice di Shaw e Murry 1977 (Hase, 1998), l’indice diLang e Raber 1981 (Lang, 1998) e un indice non meglio precisato (Grossman, 1989). In nessuno di questi studi è stato possibile estrarre i dati, ma i risultati a 6 mesi riportati dagli autorievidenziavano nei pazienti trattati con CHX un aumento delle pigmentazioni rispetto ai pazientidel gruppo PL, con una differenza statisticamente significativa.In due studi (Hase, 1998; Lang, 1998), veniva fornito il numero di pazienti che lamentavano lacomparsa di pigmentazioni sulla lingua. Come si può notare nella Tabella 21bis, le pigmentazionierano riferite come effetto indesiderato in un numero di pazienti superiore tra quelli chesciacquavano con CHX; la differenza era significativa in uno dei due studi (Lang ,1998), cosìcome il risultato della metanalisi (RR 8,79 95%CI 3,68 20,98).

In 4 studi si fa riferimento ad altri possibili effetti collaterali: in uno (Grossman, 1986) nonsono stati riportati eventi collaterali né nel gruppo CHX né nel gruppo PL; in un altro (Stookey,2005) invece non vengono presentati i dati a 6 mesi, ma gli autori riferiscono che a 3 mesinel gruppo CHX c’è una percentuale significativamente superiore di soggetti con “lesioni allalingua” rispetto al gruppo PL. In 2 studi (Hase, 1998; Lang, 1998) invece viene riportata conprecisione la frequenza di effetti collaterali, espressi come percentuale di pazienti chelamentavano pigmentazioni della lingua (vedi sopra), alterazioni del gusto e alterazioni dellasensibilità.Nella Tabella 21bis sono sintetizzati i risultati di queste variabili. Come è possibile notare,anestesia e parestesia, così come alterazioni del gusto sono state riportate con maggiorefrequenza dai pazienti che utilizzavano il collutorio a base di CHX rispetto a quelli cheusavano placebo. Le differenze però non erano statisticamente significative né per i singolistudi né quando i dati sono stati accorpati.

CLOREXIDINA vs ACQUA

Un solo studio (Hoffmann, 2001) ha confrontato la clorexidina (CHX) in 3diverse formulazioni (0,1%, 0,06% e 0,06% con fluoruro di sodio 250ppm) con l’acqua (H2O). Lo studio era a basso rischio di bias e nondichiarava alcun conflitto d’interessi. Per nessuno degli outcome diseguito riportati è stato possibile estrarre i dati.

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• Gengivite

Lo studio in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con H2O valutava l’effettodel trattamento sulla gengivite. Lo studio impiegava il GI Loe per confrontare la severità dellagengivite nei gruppi di studio. Al termine dei 6 mesi di sperimentazione, la CHX 0,1% risultavasignificativamente più efficace dell’acqua nel ridurre l’indice gengivale considerato. Per quantoriguarda la clorexidina 0,06% e per la clorexidina 0,06% con il fluoruro di sodio invece non c’eradifferenza statisticamente significativa a 6 mesi tra GI del gruppo trattamento e GI del gruppoH2O.

• Sanguinamento

Lo studio in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con H2O non valutaval’effetto del trattamento sul sanguinamento.

• Placca

Lo studio in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con H2O valutava l’effettodel trattamento sulla placca. Lo studio impiegava l’indice di Silness per confrontare la quantità di placca nei gruppi di studio. Al termine dei 6 mesi di sperimentazione la riduzione di placca era significativamente maggiore nei pazienti trattati con CHX (indipendentemente dallaconcentrazione).

• Tartaro

Lo studio in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con H2O non valutaval’effetto del trattamento sul tartaro.

• Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

Lo studio in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con H2O valutava l’effettodel trattamento sulle pigmentazioni. Lo studio impiegava l’indice di Brecx per confrontare lepigmentazioni nei gruppi di studio. Al termine dei 6 mesi di sperimentazione, le pigmentazionirisultavano maggiori nei pazienti trattati con CHX, con una differenza statisticamente significativaper tutte le concentrazioni di CHX testate.

TABELLA 21bis

CLOREXIDINA vs NESSUN TRATTAMENTO

Il confronto tra clorexidina (CHX) e nessun trattamento (a parte le comuni procedure di igieneorale) è stato condotto da uno studio (Chaves, 1994). La concentrazione di CHX era pari allo0,12% (Chaves, 1994). Lo studio è stato giudicato a basso rischio di bias ed era sponsorizzatodalla compagnia produttrice del prodotto testato su bracci diversi dello studio (Waterpik).I dati non erano estraibili per nessuno degli outcome di seguito considerati.

• Gengivite

Lo studio in cui un collutorio a base di clorexidina (CHX) veniva messo a confronto connessun trattamento (a parte le comuni procedure di igiene orale) valutava l’effetto deltrattamento sulla gengivite (Chaves, 1994). L’indice impiegato per confrontare la severitàdella gengivite nei gruppi di studio era il GI. Al termine dei 6 mesi di sperimentazione, nonerano presenti differenze statisticamente significative tra i 2 gruppi.

• Sanguinamento

Lo studio in cui un collutorio a base di clorexidina (CHX) veniva messo a confronto connessun trattamento (a parte le comuni procedure di igiene orale) valutava l’effetto deltrattamento sul sanguinamento (Chaves, 1994). L’indice impiegato per confrontare ilsanguinamento nei gruppi di studio era il BOP. Al termine dei 6 mesi di sperimentazioneil sanguinamento nel gruppo CHX era significativamente inferiore rispetto al grupponessun trattamento.

• Placca

Lo studio in cui un collutorio a base di clorexidina (CHX) veniva messo aconfronto con nessun trattamento (a parte le comuni procedure di igiene orale)valutava l’effetto del trattamento sulla placca (Chaves, 1994). L’indiceimpiegato per confrontare la placca nei gruppi di studio era il PI di Silnesse Loe. Al termine dei 6 mesi di sperimentazione la placca nel gruppo CHXera significativamente inferiore rispetto al gruppo nessun trattamento.

• Tartaro

Nessuno studio in cui un collutorio a base di CHX veniva messo aconfronto con nessun trattamento (a parte le comuni procedure diigiene orale) valutava l’effetto del trattamento sul tartaro.

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• Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

Nessuno studio in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con nessun trattamento(a parte le comuni procedure di igiene orale) valutava l’effetto del trattamento sulle pigmentazioni.

CLOREXIDINA vs OLI ESSENZIALI

Vedi sezione Oli Essenziali

CLOREXIDINA vs CETILPIRIDINIO

Il confronto tra clorexidina (CHX) e Cetilpiridinio (CPC) è stato condotto da uno studio (Stookey,2005). La concentrazione di CHX era pari allo 0,12% e veniva confrontata con 2 concentrazionidiverse di CPC (0,075% e 0,10%). Lo studio è stato giudicato a basso rischio di bias ed uno degliautori era un dipendente della compagnia produttrice del prodotto testato (Procter and Gamble).

• Gengivite

Lo studio in cui un collutorio a base di clorexidina (CHX) veniva messo a confronto con 2 collutoria concentrazioni diverse di CPC (0,075% e 0,10%), valutava l’effetto del trattamento sullagengivite. L’indice impiegato per confrontare la severità della gengivite nei gruppi di studio era ilGI (Loe 1967). Al termine dei 6 mesi di sperimentazione, i pazienti che utilizzavano il collutorioa base di CHX avevano indici di gengivite migliori rispetto ad entrambi i gruppi che impiegavanoCPC. La differenza era statisticamente significativa nei confronti del CPC 0,10% (WMD –0,0995%CI –0,15 –0,03) che sorprendentemente si comportava peggio del CPC 0,075% (WMD–0,06 95%CI –0,12 –0,00) (vedi Tabella 22).

TABELLA 22

• Sanguinamento

Lo studio in cui un collutorio a base di clorexidina (CHX) veniva messo a confronto con 2collutori a concentrazioni diverse di CPC (0,075% e 0,10%), valutava l’effetto deltrattamento sul sanguinamento. L’indice impiegato per confrontare la quantità di placca neigruppi di studio era il BOP (Muhlemann, 1971). Al termine dei 6 mesi di sperimentazione ipazienti che utilizzavano il collutorio a base di CHX avevano indici di sanguinamentomigliori rispetto ad entrambi i gruppi che impiegavano CPC. Anche in questo caso, ladifferenza era statisticamente significativa nei confronti del CPC 0,10% (WMD –2,8095%CI –5,09 –0,51) che si comportava peggio del CPC 0,075% (WMD –2,30 95%CI–4,62 0,02) (vedi Tabella 23).

• Placca

Lo studio in cui un collutorio a base di clorexidina (CHX) veniva messo a confronto con2 collutori a concentrazioni diverse di CPC (0,075% e 0,10%), valutava l’effetto deltrattamento sulla placca. L’indice impiegato per confrontare la quantità di placca neigruppi di studio era il Turesky (Turesky, 1970). Al termine dei 6 mesi disperimentazione i pazienti che utilizzavano il collutorio a base di CHX avevanoindici di placca migliori rispetto ad entrambi i gruppi che impiegavano CPC. Ladifferenza era statisticamente significativa sia nei confronti del CPC 0,10%(WMD –0,25 95%CI –0,42 –0,08) che nei confronti del CPC 0,075% (WMD–0,28 95%CI –0,46 –0,10) (vedi Tabella 24).

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TABELLA 23

TABELLA 24

• Tartaro

Nessuno studio in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con collutorio a basedi CPC valutava l’effetto del trattamento sul tartaro.

• Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

Nessuno studio in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con collutorio a basedi CPC, valutava l’effetto del trattamento sulle pigmentazioni. Lo studio in cui un collutorio a basedi clorexidina (CHX) veniva messo a confronto con 2 collutori a concentrazioni diverse di CPC(0,075% e 0,10%) riferiva che in nessuno dei 3 gruppi c’erano stati gravi eventi avversi.

CLOREXIDINA vs DELMOPINOLO

Il confronto tra clorexidina (CHX) e delmopinolo (DMP) è stato condotto da 2 studi (Hase, 1998 eLang, 1998). In entrambi gli studi la concentrazione di CHX era pari allo 0,2% e quella di DMPa 0,2%. Gli studi sono stati giudicati a basso rischio di bias ed in entrambi i casi uno o più degliautori erano dipendenti della compagnia produttrice del prodotto testato (Biosurface Pharma). Inentrambi gli studi i dati non erano estraibili per nessuno degli outcome considerati.

• Gengivite

Dei due studi in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con un collutorio a basedi DMP, uno valutava l’effetto del trattamento sulla gengivite. L’indice impiegato per confrontare laseverità della gengivite nei gruppi di studio era il GI. Al termine dei 6 mesi di sperimentazione ipazienti che utilizzavano il collutorio a base di CHX avevano indici di gengivite migliori rispettoa quelli che impiegavano DMP e la differenza era statisticamente significativa.

• Sanguinamento

Entrambi gli studi in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con un collutorio abase di DMP valutavano l’effetto del trattamento sul sanguinamento. L’indice impiegato perconfrontare la severità della gengivite nei gruppi di studio era per entrambi il BOP. In entrambi glistudi però era calcolato sul numero totale dei siti di tutti i pazienti e non sul singolo paziente (ilpaziente non era cioè l’unità statistica) e quindi non è stato considerato.

• Placca

Entrambi gli studi in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con uncollutorio a base di DMP valutavano l’effetto del trattamento sulla placca. L’indice impiegatoper confrontare la quantità di placca nei gruppi di studio era il Turesky in un caso(Hase,1998) e il PI nell’altro (Lang, 1998). Al termine dei 6 mesi di sperimentazione ipazienti che utilizzavano il collutorio a base di CHX avevano indici di placca miglioririspetto a quelli che impiegavano DMP, ma la differenza risultava statisticamente significativain uno solo dei due studi (Hase, 1998).

• Tartaro

Entrambi gli studi in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con uncollutorio a base di DMP valutavano l’effetto del trattamento sul tartaro. L’indice impiegatoper confrontare la quantità di tartaro nei gruppi di studio era il Volpe in un caso (Hase,1998) e il Calculus Surface Index/Calculus Surface Severity Index (CSI/CSSI) nell’altro(Lang, 1998). Al termine dei 6 mesi di sperimentazione in uno studio i pazienti cheutilizzavano il collutorio a base di CHX avevano tartaro più abbondante rispetto a quelli cheimpiegavano DMP e la differenza era statisticamente significativa (Lang, 1998), mentrenell’altro erano i pazienti che utilizzavano il collutorio a base di DMP ad avere tartaro piùabbondante, ma la differenza non era statisticamente significativa (Hase, 1998).

• Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

Entrambi gli studi in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con uncollutorio a base di DMP valutavano l’effetto del trattamento sulle pigmentazioni.L’indice impiegato per confrontare la quantità di tartaro nei gruppi di studio era lostaining index di Shaw e Murray in un caso (Hase, 1998) e il discoloration indexdi Lang e Raber nell’altro (Lang, 1998). In entrambi gli studi, al termine dei 6mesi di sperimentazione i pazienti che utilizzavano il collutorio a base di CHXavevano indici di pigmentazione più alti rispetto a quelli che impiegavanoDMP e la differenza era statisticamente significativa. Inoltre, nei 2 studi erariportato il numero di pazienti che avevano segnalato le pigmentazionicome un effetto indesiderato del trattamento. Come si può notare nellaTabella 25, le pigmentazioni erano riferite come effetto indesiderato inun numero di pazienti superiore tra quelli che sciacquavano con CHX,la differenza era significativa in uno dei due studi (Lang, 1998), cosìcome il risultato della metanalisi (RR 4,23 95%CI 2,39 7,48).

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TABELLA 25

Entrambi gli studi in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con un collutorio abase di DMP valutavano la frequenza di altri effetti indesiderati, espressi come percentuale dipazienti che lamentavano pigmentazioni (vedi sopra), anestesia e parestesia o alterazioni delgusto. In Tabella 25 sono sintetizzati i risultati di queste variabili. Come è possibile notare,anestesia e parestesia, così come alterazioni del gusto, sono state riportate con maggiorefrequenza dai pazienti che utilizzavano il collutorio a base di DMP rispetto a quelli che usavanoCHX. Le differenze però non erano statisticamente significative né per i singoli studi né quando idati sono stati accorpati.

CLOREXIDINA vs FLUORURO AMMINICO + FLUORURO STANNOSO

Il confronto tra clorexidina (CHX) e fluoruro amminico + fluoruro stannoso (ASF) è stato condottoda uno studio (Hoffmann, 2001). Lo studio prevedeva l’impiego di collutori a concentrazioni diCHX diverse: 0,06% e 0,1%. L’ASF era a 250 ppm. Lo studio è stato giudicato a basso rischio dibias e non dichiarava nessun conflitto d’interesse. I dati non erano estraibili per nessuno deglioutcome di seguito considerati.

• Gengivite

Lo studio in cui i collutori a base di CHX venivano messi a confronto con un collutorio a basedi ASF valutava l’effetto del trattamento sulla gengivite. L’indice impiegato per confrontare laseverità della gengivite nei gruppi di studio era il GI (Loe, 1967). Al termine dei 6 mesi disperimentazione, i pazienti che utilizzavano il collutorio a base di CHX 0,1% avevano indicidi gengivite migliori rispetto a quelli che impiegavano ASF e la differenza era statisticamentesignificativa. La differenza invece non era significativa quando venivano confrontati gli indicidi gengivite del gruppo CHX 0,06% e ASF.

• Sanguinamento

Lo studio in cui i collutori a base di CHX venivano messi a confronto con un collutorio a basedi ASF, non valutava l’effetto del trattamento sul sanguinamento.

• Placca

Lo studio in cui i collutori a base di CHX venivano messi a confronto con un collutorio a basedi ASF, valutava l’effetto del trattamento sulla placca. L’indice impiegato per valutare laquantità di placca nei gruppi di studio era il PI (Silness, 1964). Al termine dei 6 mesi disperimentazione, i pazienti che utilizzavano il collutorio a base di CHX 0,1% avevanoindici di placca migliori rispetto a quelli che impiegavano ASF e la differenza erastatisticamente significativa. La differenza invece non era significativa quando venivanoconfrontati gli indici di placca del gruppo CHX 0,06% e ASF.

• Tartaro

Lo studio in cui i collutori a base di CHX venivano messo a confronto con uncollutorio a base di ASF non valutava l’effetto del trattamento sul tartaro.

• Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

Lo studio in cui i collutori a base di CHX venivano messo a confronto conun collutorio a base di ASF valutava l’effetto del trattamento sullepigmentazioni. L’indice impiegato per confrontare la severità dellagengivite nei gruppi di studio era il DI di Brecx (Brecx, 1993). Altermine dei 6 mesi di sperimentazione, i pazienti che utilizzavano ilcollutorio a base di CHX 0,1% e CHX 0,06% avevano maggioripigmentazioni rispetto a quelli che impiegavano ASF, ma ledifferenze non erano statisticamente significative.

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CLOREXIDINA vs SANGUINARIA

Il confronto tra CHX e sanguinaria (SAN) è stato effettuato da uno solo degli studi individuati(Grossman, 1989). Lo studio era a moderato rischio di bias a causa dell’impossibilità di conoscereil numero di pazienti persi e la maggior parte degli autori era dipendente della Procter andGamble. Per nessuno degli outcome di seguito riportati è stato possibile estrarre i dati.

• Gengivite

Lo studio in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con un collutorio a base diSAN valutava l’effetto del trattamento sulla gengivite. Lo studio impiegava il GI per confrontare laseverità della gengivite nei gruppi di studio. Al termine dei 6 mesi di sperimentazione, la CHXrisultava significativamente più efficaci della SAN nel ridurre l’indice gengivale considerato.

• Sanguinamento

Lo studio in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con un collutorio a base diSAN valutava l’effetto del trattamento sul sanguinamento. Lo studio impiegava il BOP perconfrontare il sanguinamento nei gruppi di studio. Al termine dei 6 mesi di sperimentazione lariduzione di sanguinamento era maggiore nei pazienti trattati con collutorio a base di CHX e ladifferenza era statisticamente significativa.

• Placca

Lo studio in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con un collutorio a base diSAN valutava l’effetto del trattamento sulla placca. Lo studio impiegava l’indice di Turesky perconfrontare la quantità di placca nei gruppi di studio. Al termine dei 6 mesi di sperimentazione lariduzione di placca era significativamente maggiore nei pazienti trattati con collutorio a base diCHX.

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• Tartaro

Lo studio in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con un collutorio abase di SAN non valutava l’effetto del trattamento sul tartaro.

• Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

Lo studio in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con un collutorio abase di SAN valutava l’effetto del trattamento sulle pigmentazioni. Lo studio impiegaval’indice di Brecx per confrontare le pigmentazioni nei gruppi di studio. Al termine dei 6 mesidi sperimentazione, le pigmentazioni risultavano maggiori nei pazienti trattati con CHX e ladifferenza era statisticamente significativa.

STORIA E COMPOSIZIONE CHIMICA

Derivato del morfolinoetanolo, il delmopinolo ha la seguente struttura chimica: C6H13NO2

e possiede una modalità di azione specifica e diversa dagli altri antisettici. La sua azione siestrinseca all’interfaccia tra la placca batterica e la superficie del dente o della gengiva. Riducel’adesione batterica sulle superfici orali e tra batterio e batterio (Klinge, 1996). Tale modalitàd’azione non solo riduce la formazione di nuova placca batterica ma disgrega quella giàpresente, rendendone più facile la rimozione con il normale spazzolamento. Riducendo lapresenza di placca viene di conseguenza ridotta la quantità di tossine che possono essererilasciate all’interno dei tessuti. Il risultato è dunque l’ottenimento non solo di un minor quantitativodi placca batterica ma anche di gengivite.

CARATTERISTICHE CHIMICO-FISICHE

La modalità di azione del delmopinolo è diversa da altri agenti chimici per il controllo di placcadentale e per il trattamento della gengivite, in quanto non è un battericida. Esso possiede unabassa attività antimicrobica contro i colonizzatori primari della flora orale.

EFFETTI INDESIDERATI

Può essere utilizzato nel lungo termine, non causa discolorazioni e non presenta, ad oggi, effettiindesiderati degni di nota e con sufficiente documentazione. La sua efficacia non è ridotta dallapresenza di sodio lauril solfato (Barkvoll, 1989).

Delmopinolo

O

N

OH

DELMOPINOLO 0,2% vs PLACEBO

Il confronto tra delmopinolo (DMP) 0,2% e placebo (PL) è stato effettuato da 3 degli studiindividuati (Claydon, 1996; Hase, 1998; Lang, 1998). Due studi erano a basso rischio dibias, mentre uno a moderato rischio di bias a causa del numero di pazienti persi chesuperava il 20%. Tutti e tre gli studi dichiaravano una sponsorizzazione o avevano autoridipendenti dell’azienda produttrice (Biosurface Pharma AB).

• Gengivite

Due degli studi in cui un collutorio a base di DMP 0,2% veniva messo a confronto con PLvalutavano l’effetto del trattamento sulla gengivite. Sfortunatamente, nessuno di essi fornivadati sulla frequenza di gengivite mediante indicatori dicotomici (presenza/assenza digengivite), mentre tutti gli studi offrivano indicazioni sulle modifiche che un indice digengivite subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confrontoabbiamo utilizzato i valori dell’indice gengivale al termine dei 6 mesi di studio. Il ModifiedGingival Index (MGI) è stato impiegato da uno studio, mentre l’altro ha impiegato il GingivalIndex (GI) (Loe, 1967). È stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile da uno solodegli studi. Lo studio che considerava il MGI (Claydon 1996) comprendeva 289 pazienti enon mostrava differenze significative tra i due tipi di collutori (WMD –0,01 95%CI –0,130,11) (vedi Tabella 26).Nello studio da cui non è stato possibile estrarre i dati, i risultati a 6 mesi non mostravanodifferenze statisticamente significative a 6 mesi nel GI dei 2 gruppi.

• Sanguinamento

Tutti gli studi in cui un collutorio a base di DMP 0,2% veniva messo aconfronto con PL valutavano l’effetto del trattamento sul sanguinamento.Tutti gli studi offrivano indicazioni sulle modifiche che un indice disanguinamento subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi ditrattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valoridell’indice di sanguinamento al termine dei 6 mesi di studio. Il Bleeding on Probing (BOP) è stato l’indice impiegato da tutti e tregli studi. È stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile

Delmopinolo - I confronti

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TABELLA 26

da uno solo degli studi. Lo studio (Claydon, 1996) che considerava il BOP comprendeva286 pazienti e mostrava un sanguinamento minore nel gruppo DMP, ma la differenza nonera significativa (WMD –1,21 95%CI –3,59 1,17) (vedi Tabella 27).Nei 2 studi da cui non è stato possibile estrarre i dati (Hase, 1998; Lang, 1998), le variazioni disanguinamento erano calcolate sul numero totale dei siti di tutti i pazienti e non sul singolo paziente(il paziente non era cioè l’unità statistica) e quindi non sono stati considerati.

TABELLA 27

• Placca

Tutti gli studi in cui un collutorio a base di DMP 0,2% veniva messo a confronto con PL valutavanol’effetto del trattamento sulla placca. Tutti gli studi offrivano indicazioni sulle modifiche che unindice di placca subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confrontoabbiamo utilizzato i valori dell’indice di placca al termine dei 6 mesi di studio. Il Turesky è statol’indice impiegato da 2 studi, mentre l’altro impiegava il PI. È stato possibile estrarre datiriguardanti questa variabile da uno solo degli studi. Lo studio (Claydon, 1996), che utilizzava ilTuresky e comprendeva 289 pazienti, mostrava un indice di placca minore nel gruppo DMP e ladifferenza era statisticamente significativa (WMD –0,23 95%CI –0,34 –0,12) (vedi Tabella 28).Nei 2 studi da cui non è stato possibile estrarre i dati (Hase, 1998; Lang, 1998), al termine dei6 mesi, i valori degli indici di placca erano significativamente migliori nel gruppo DMP e inentrambi questa differenza era statisticamente significativa.

TABELLA 28

• Tartaro

Tutti gli studi in cui un collutorio a base di DMP 0,2% veniva messo a confronto con PL valutavanol’effetto del trattamento sul tartaro. Tutti gli studi offrivano indicazioni sulle modifiche che un indicedi tartaro subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto

abbiamo utilizzato i valori dell’indice di placca al termine dei 6 mesi di studio. Il Volpe è statol’indice impiegato da 2 studi, mentre l’altro impiegava il CSI/CSSI. È stato possibile estrarredati riguardanti questa variabile da uno solo degli studi. Lo studio (Claydon, 1996) utilizzaval’indice di Volpe, comprendeva 289 pazienti e mostrava un indice di tartarosignificativamente minore nel gruppo PL (WMD –0,06 95%CI 0,20 0,10) (vedi Tabella 29).Nei 2 studi da cui non è stato possibile estrarre i dati (Hase, 1998; Lang, 1998), al terminedei 6 mesi, i valori degli indici di tartaro erano migliori nel gruppo DMP in un caso, ma senzache si raggiungesse la significatività statistica (Lang, 1998), mentre nell’altro eranosignificativamente migliori nel gruppo PL (Hase, 1998).

• Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

Tutti gli studi in cui un collutorio a base di DMP 0,2% veniva messo a confronto con PLvalutavano l’effetto del trattamento sulle pigmentazioni. Tutti gli studi offrivano indicazionisulle modifiche che un indice di pigmentazione subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi ditrattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dell’indice di placca altermine dei 6 mesi di studio. I 3 studi hanno impiegato 3 indici diversi e rispettivamenteil Discoloration Index (DI) di Lang (Lang, 1998), l’indice di Shaw e Murry (Hase, 1998)e un indice non definito riportato nello studio (Claydon, 1996). È stato possibileestrarre dati riguardanti questa variabile da uno solo degli studi. Lo studio (Claydon,1996) comprendeva 289 pazienti e mostrava un indice di pigmentazionisignificativamente minore nel gruppo PL (WMD 0,34 95%CI 0,19 0,49) (vediTabella 30).Nei 2 studi da cui non è stato possibile estrarre i dati (Hase, 1998; Lang,1998), al termine dei 6 mesi, i valori degli indici di pigmentazioni eranosignificativamente migliori nel gruppo PL e in entrambi questa differenza erastatisticamente significativa. Inoltre, nei 2 studi le pigmentazioni eranoanche espresse come evento indesiderato, indicando il numero di pazientiche avevano riferito questo come un effetto indesiderato del trattamento.Come si può notare nella Tabella 31, le pigmentazioni erano riferitecome effetto indesiderato in un numero di pazienti superiore tra quelliche sciacquavano con DMP, benché la differenza non fossesignificativa nei singoli studi o nella metanalisi (RR 2,06 95%CI 0,755,64).

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TABELLA 29

TABELLA 30

Due studi in cui un collutorio a base di DMP 0,2% veniva messo a confronto con uno a base di PLvalutavano la frequenza di effetti indesiderati, espressi come percentuale di pazienti chelamentavano pigmentazioni (vedi sopra), anestesia e parestesia o alterazioni del gusto. In Tabella31 sono sintetizzati i risultati di queste variabili. Come è possibile notare, anestesia e parestesia,così come alterazioni del gusto, sono state riportate con maggiore frequenza dai pazienti cheutilizzavano il collutorio a base di DMP rispetto a quelli che usavano PL. Le differenze eranostatisticamente significative alla metanalisi sia per anestesia e parestesia (RR 11,97%CI 1,6089,76) che per alterazioni del gusto (RR 18,54 95%CI 2,55 134,76).

TABELLA 31

DELMOPINOLO 0,1% vs PLACEBO

Il confronto tra DMP 0,1% e PL è stato effettuato da uno solo degli studi individuati (Claydon, 996).Lo studio era a basso rischio di bias ed dichiarava una sponsorizzazione dell’azienda produttrice(Biosurface Pharma AB).

• Sanguinamento

Lo studio in cui un collutorio a base di DMP 0,1% veniva messo a confronto con un PLvalutava l’effetto del trattamento sul sanguinamento, offrendo indicazioni sulle modificheche un indice di sanguinamento subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento.Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dell’indice di sanguinamento altermine dei 6 mesi di studio. L’indice scelto dagli autori era il Bleeding On Brobing(BOP). È stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. Lostudio valutava 293 pazienti e non mostrava differenze significative tra i due tipi dicollutori (WMD 0.13 95%CI –2,20 2,46) (vedi Tabella 33).

• Placca

Lo studio in cui un collutorio a base di DMP 0,1% veniva messo aconfronto con un PL valutava l’effetto del trattamento sulla placca,offrendo indicazioni sulle modifiche che un indice di placca subiva

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TABELLA 32

TABELLA 33

• Gengivite

Lo studio in cui un collutorio a base di DMP 0,1% veniva messo a confronto con un PLvalutava l’effetto del trattamento sulla gengivite. Sfortunatamente, non forniva dati sullafrequenza di gengivite mediante indicatori dicotomici (presenza/assenza di gengivite), maoffriva indicazioni sulle modifiche che un indice di gengivite subiva nei 2 gruppi al terminedei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dell’indicegengivale al termine dei 6 mesi di studio. L’indice scelto dagli autori era il MGI. È statopossibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. Lo studio valutava 294pazienti e non mostrava differenze significative tra i due tipi di collutori (WMD 0,01 95%CI-0,07 0,09) (vedi Tabella 32).

TABELLA 34

• Tartaro

Lo studio in cui un collutorio a base di DMP 0,1% veniva messo a confronto con un PL valutaval’effetto del trattamento sul tartaro, offrendo indicazioni sulle modifiche che un indice di tartarosubiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamoutilizzato i valori dell’indice di tartaro al termine dei 6 mesi di studio. L’indice scelto dagli autoriera il Volpe. È stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. Lo studiovalutava 294 pazienti mostrava una differenza significativa nell’indice di tartaro a favore del PL(WMD 0,05 95%CI 0,01 0,09) (vedi Tabella 35).

TABELLA 35

• Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

Lo studio in cui un collutorio a base di DMP 0,1% veniva messo a confronto con un PL, valutaval’effetto del trattamento sulle pigmentazione, offrendo indicazioni sulle modifiche che un indicedi pigmentazioni subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare ilconfronto abbiamo utilizzato i valori dell’indice di pigmentazione al termine dei 6 mesi di studio.L’indice scelto dagli autori era lo Stain Index (SI) definito nello studio. È stato possibile estrarredati riguardanti questa variabile dallo studio. Lo studio valutava 294 pazienti al termine dei 6mesi e i pazienti che utilizzavano il collutorio al DMP 0,1% avevano significativamente più

nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamoutilizzato i valori dell’indice di placca al termine dei 6 mesi di studio. L’indice scelto dagliautori era il Turesky. È stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. Lostudio valutava 294 pazienti e mostrava una differenza significativa nell’indice di placca a favoredel DPM 0,1% (WMD –0,13 95%CI –0,24 -0,02) (vedi Tabella 34).

TABELLA 36

DELMOPINOLO 0,2% vs CLOREXIDINAVedi sezione Clorexidina

DELMOPINOLO 0,2% vs DELMOPINOLO 0,1%

Il confronto tra DMP 0,2% e DMP 0,1% è stato effettuato da uno solo degli studi individuati(Claydon, 1996). Lo studio era a basso rischio di bias e dichiarava una sponsorizzazionedell’azienda produttrice (Biosurface Pharma AB).

• Gengivite

Lo studio in cui un collutorio a base di DMP 0,2% veniva messo a confronto un collutorioa base di DMP 0,1% valutava l’effetto del trattamento sulla gengivite. Sfortunatamente,non forniva dati sulla frequenza di gengivite mediante indicatori dicotomici(presenza/assenza di gengivite), ma offriva indicazioni sulle modifiche che unindice di gengivite subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Pereffettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dell’indice gengivale al terminedei 6 mesi di studio. L’indice scelto dagli autori era il Modified Gingival Index(MGI). È stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio.Lo studio valutava 289 pazienti e non mostrava differenze significative tra idue tipi di collutori (WMD –0,02 95%CI –0,14 0,10) (vedi Tabella 37).

pigmentazioni rispetto quelli che utilizzavano il placebo (WMD 0,15 95%CI 0,01 0,29)(vedi Tabella 36).

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TABELLA 37

• Sanguinamento

Lo studio in cui un collutorio a base di DMP 0,2% veniva messo a confronto un collutorio a basedi DMP 0,1% valutava l’effetto del trattamento sul sanguinamento, offrendo indicazioni sullemodifiche che un indice di sanguinamento subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento.Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dell’indice di sanguinamento al termine dei 6mesi di studio. L’indice scelto dagli autori era il Bleeding On Probing (BOP). È stato possibileestrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. Lo studio valutava 287 pazienti e nonmostrava differenze significative tra i due tipi di collutori (WMD –1,34 95%CI –3,72 1,04) (vediTabella 38).

TABELLA 38

• Placca

Lo studio in cui un collutorio a base di DMP 0,2% veniva messo a confronto un collutorio a basedi DMP 0,1% valutava l’effetto del trattamento sulla placca, offrendo indicazioni sulle modificheche un indice di placca subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare ilconfronto abbiamo utilizzato i valori dell’indice di placca al termine dei 6 mesi di studio. L’indicescelto dagli autori era il Turesky. È stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallostudio. Lo studio valutava 289 pazienti e non mostrava differenze significative tra i 2 tipi dicollutori (WMD –0,10 95%CI –0,21 0,01) (vedi Tabella 39).

TABELLA 39

• Tartaro

Lo studio in cui un collutorio a base di DMP 0,2% veniva messo a confronto un collutorioa base di DMP 0,1% valutava l’effetto del trattamento sul tartaro, offrendo indicazionisulle modifiche che un indice di tartaro subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi ditrattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dell’indice di tartaro altermine dei 6 mesi di studio. L’indice scelto dagli autori era il Volpe. È stato possibileestrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. Lo studio valutava 289 pazienti enon mostrava differenze significative tra i 2 tipi di collutori (WMD 0,01 95%CI –0,050,07) (vedi Tabella 40).

• Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

Lo studio in cui un collutorio a base di DMP 0,2% veniva messo a confronto un collutorio abase di DMP 0,1% valutava l’effetto del trattamento sulle pigmentazioni, offrendoindicazioni sulle modifiche che un indice di pigmentazione subiva nei 2 gruppi al terminedei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dell’indicedi pigmentazione al termine dei 6 mesi di studio. L’indice scelto dagli autori era lo StainIndex (SI) definito nello studio. È stato possibile estrarre dati riguardanti questavariabile dallo studio. Lo studio valutava 289 pazienti al termine dei 6 mesi ipazienti che utilizzavano il collutorio al DMP 0,2% avevano significativamente piùpigmentazioni rispetto quelli che utilizzavano il collutorio a concentrazioneinferiore (WMD 0,19 95%CI 0,04 0,34) (vedi Tabella 41).

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TABELLA 40

TABELLA 41

Cetilpiridinio cloruroSTORIA E COMPOSIZIONE CHIMICA

Collutori a base di cetilpiridinio cloruro sono stati messi in commercio negli Stati uniti sin dal 1940e si sono dimostrati un valido ausilio nella disinfezione del cavo orale e nella prevenzione dellacarie.Il cetilpiridinio cloruro (CPC) è un composto dell’ammonio quaternario con una catena alifatica asuperficie cationica positiva. Ha la seguente formula molecolare: C21H38NCl

CARATTERISTICHE CHIMICO-FISICHE

A temperatura ambiente si presenta come una polvere bianca. Ha un punto di fusione di 77°gradicentigradi ed a 83° gradi centigradi passa dallo stato anidro allo stato monoidrato. È insolubilein acetone, acidoacetico e in etanolo, mentre è solubile in altri liquidi. La dose letale DL50 nel rattoè di 200 mg/die. Il CPC è un disinfettante cationico del gruppo dei sali di ammonio quaternario; è attivo neiconfronti dei batteri gram positivi e meno attivo nei confronti dei gram negativi ed esplica, quindi,un’ottima attività antisettica e battericida. Il CPC è inoltre dotato di proprietà antifungine. Per la sua attività disinfettante e per l’assenza dieffetti tossici, alle concentrazioni terapeutiche, il composto è largamente utilizzato in specialitàmedicinali di automedicazione.Ha dimostrato di possedere attività antibatterica verso un ampio spettro di batteri del cavo orale.Il suo meccanismo d’azione si esplica attraverso un legame alle membrane cellulari batteriche che

Cl–

N+

(fig. 5) Cetilpiridinio cloruro

causa la fuoriuscita di componenti cellulari, l’alterazione del metabolismo, l’inibizione dellacrescita ed infine la morte della cellula.Per un’efficace attività antibatterica nei collutori a base di cetilpiridinio, è importante lastabilità del gruppo cationico presente nella sua struttura chimica.La sicurezza biologica del CPC è stata ben documentata in vari studi randomizzati econtrollati.I dati ottenuti dagli studi clinici hanno dimostrato che la migliore attività antibatterica siottiene con concentrazioni comprese tra 0,05% e 0,1%. Importante è anche la disponibilità del composto nel collutorio: il range di disponibilità piùefficace è quello compreso tra il 72% e il 77% (Paraskevas, 2005).

EFFETTI INDESIDERATI

Non sono stati rilevati cambiamenti significativi nella flora batterica dell’ecosistema orale néla crescita di potenziali patogeni come la Candida albicans.Sono stati descritti casi di pigmentazione dei denti e della lingua e, alcune volte, irritazionedi tessuti molli orali soprattutto nei pazienti con iposalivazione.

72

CETILPIRIDINIO vs PLACEBO

Il confronto tra CPC e PL è stato condotto da 2 studi (Mankodi, 2005; Stookey, 2005). Gli studiprevedevano l’impiego di collutori a concentrazioni di CPC diverse: 0,07%, 0,075% e 0,1%. Gli studi sono stati giudicati a basso rischio di bias ed in entrambi i casi uno degli autori eradipendente della compagnia produttrice del prodotto testato (Procter and Gamble).

• Gengivite

Tutti gli studi in cui un collutorio a base di CPC veniva messo a confronto con PL valutavano l’effettodel trattamento sulla gengivite. Sfortunatamente nessuno di essi forniva dati sulla frequenza digengivite mediante indicatori dicotomici (presenza/assenza di gengivite), mentre tutti gli studioffrivano indicazioni sulle modifiche che un indice di gengivite subiva nei 2 gruppi al termine dei6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dell’indice gengivaleal termine dei 6 mesi di studio. Il Modified Gingival Index (MGI) è stato impiegato da uno studio(Mankodi, 2005), mentre l’altro ha impiegato il Gingival Index (GI) (Stookey, 2005). È statopossibile estrarre dati riguardanti questa variabile da entrambi gli studi. Tutte e tre leconcentrazioni di CPC si sono mostrate significativamente superiori al PL nel modificare l’indice digengivite a 6 mesi: CPC 0,075% WMD -0,15 95%CI -0,20 -0,10; CPC 0,1% WMD -0,13 95%CI-0,17 -0,09; CPC 0,07% WMD -0,29 95%CI -0,40 -0,18 (vedi Tabella 42).

• Sanguinamento

Entrambi gli studi in cui un collutorio a base di CPC veniva messo a confronto con PL valutavanol’effetto del trattamento sul sanguinamento. Tutti gli studi offrivano indicazioni sulle modifiche cheun indice di sanguinamento subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuareil confronto abbiamo utilizzato i valori dell’indice di sanguinamento al termine dei 6 mesi di studio.Il (Bleeding On Probing) BOP è stato l’indice impiegato da Stookey 2005, mentre in Mankodi2005 è stato impiegato l’indice di Saxton. È stato possibile estrarre dati riguardanti questavariabile da uno solo dei due studi (Stookey, 2005). Entrambe le concentrazioni di CPC testate in

TABELLA 42

Cetilpiridinio - I confronti

questo studio si sono mostrate significativamente superiori al PL nel modificare l’indice disanguinamento a 6 mesi: CPC 0,075% WMD –4,80 95%CI –6,66 –2,94; CPC 0,1% WMD–4,30 95%CI –6,12 –2,48 (vedi Tabella 43).Nello studio da cui non è stato possibile estrarre i dati (Mankodi, 2005), i risultati a 6 mesimostravano un indice di sanguinamento significativamente migliore con il CPC 0,07% checon il PL.

• Placca

Entrambi gli studi in cui un collutorio a base di CPC veniva messo a confronto con PL,valutavano l’effetto del trattamento sulla placca. Tutti gli studi offrivano indicazioni sullemodifiche che un indice di placca subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento.Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dell’indice di placca al termine dei 6mesi di studio. Il Turesky è stato l’indice impiegato da entrambi gli studi. Tutte leconcentrazioni di CPC testate si sono mostrate significativamente superiori al PL nelmodificare l’indice di placca a 6 mesi: CPC 0,075% WMD –0,34 95%CI –0,48 –0,20;CPC 0,1% WMD –0,37 95%CI –0,51 –0,23; CPC 0,07% WMD –0,37 95%CI –0,51–0,23 (vedi Tabella 44).

74

TABELLA 43

TABELLA 44

• Tartaro

Nessuno studio in cui un collutorio a base di CPC veniva messo a confronto con PL valutaval’effetto del trattamento sul tartaro.

• Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

Nessuno studio in cui un collutorio a base di CPC veniva messo a confronto con PL valutaval’effetto del trattamento sulle pigmentazioni.

CETILPIRIDINIO 0,075% vs CETILPIRIDINIO 0,10%

Il confronto tra 2 collutori a concentrazioni diverse di CPC (0,075% vs 0,10%) è stato condottoda uno studio (Stookey, 2005). Lo studio è stato giudicato a basso rischio di bias. Uno degli autoriera dipendente della compagnia produttrice del prodotto testato (Procter and Gamble).

• Gengivite

Lo studio in cui venivano messi a confronto 2 collutori a concentrazioni diverse di CPC (0,075%vs 0,10%) valutava l’effetto del trattamento sulla gengivite. Sfortunatamente, non forniva dati sullafrequenza di gengivite mediante indicatori dicotomici (presenza/assenza di gengivite), mentreoffriva indicazioni sulle modifiche che un indice di gengivite subiva nei 2 gruppi al termine dei 6mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dell’indice gengivale altermine dei 6 mesi di studio. Il GI è stato l’indice di gengivite impiegato. È stato possibile estrarredati riguardanti questa variabile dallo studio. L’effetto dei 2 collutori sull’indice gengivale è risultatomolto simile WMD -0,02 95%CI -0,06 0,02 (vedi Tabella 45).

TABELLA 45

• Sanguinamento

Lo studio in cui venivano messi a confronto due collutori a concentrazioni diverse di CPC(0,075% vs 0,10%) valutava l’effetto del trattamento sul sanguinamento. Lo studio fornivadati sulle modifiche che un indice di sanguinamento subiva nei 2 gruppi al termine dei 6mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dell’indice disanguinamento al termine dei 6 mesi di studio. Il BOP è stato l’indice impiegato. È statopossibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. L’effetto dei 2 collutorisull’indice di sanguinamento è risultato molto simile WMD -0,50 95%CI –2,35 1,35 (vediTabella 46).

• Placca

Lo studio in cui venivano messi a confronto 2 collutori a concentrazioni diverse di CPC(0,075% vs 0,10%) valutava l’effetto del trattamento sulla placca. Lo studio forniva datisulle modifiche che un indice di placca subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi ditrattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dell’indice di placcaal termine dei 6 mesi di studio. Il Turesky è stato l’indice impiegato. È stato possibileestrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. L’effetto dei 2 collutorisull’indice di sanguinamento è risultato molto simile WMD 0,03 95%CI –0,11 0,17(vedi Tabella 46).

76

TABELLA 46

TABELLA 47

• Tartaro

Nessuno studio in cui venivano messi a confronto 2 collutori a concentrazioni diverse di CPC(0,075% vs 0,10%) valutava l’effetto del trattamento sul tartaro.

• Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

Nessuno studio in cui venivano messi a confronto 2 collutori a concentrazioni diverse di CPC(0,075% vs 0,10%) valutava l’effetto del trattamento sulle pigmentazioni.

STORIA E COMPOSIZIONE CHIMICA

Nell’aprile del 1990, a Toronto è stato organizzato un simposio dalla Vipont per presentarei risultati ottenuti riguardo alla riduzione della placca sopragengivale, infiammazionegengivale e sanguinamento, senza evidenti reazioni avverse alle mucose. La sanguinarina èstata commercializzata con il nome commerciale di Viadent®.

CARATTERISTICHE CHIMICO-FISICHE

La Sanguinaria canadensis è una pianta che cresce su terreno roccioso appartenentealla famiglia della papaveracee. Da essa si ricava un alcaloide, la sanguinaria, che viene utilizzato in ambitoodontoiatrico come antibatterico ed antivirale, mentre a livello sistemico vienestudiato per il suo effetto inibitorio sull’angiogenesi e per quello inibitore neiconfronti della lipo-perossidasi.L’attività antibatterica ed antivirale dipende dalla capacità di inibire lareplicazione del genoma virale e batterico, probabilmente per interferenzecon proteine transmembrana ad attività ATP-asica.

EFFETTI INDESIDERATI

Nel 1999 Damm e colleghi hanno riportato una potenziale correlazione tra l’uso di sanguinarinain sciacqui orali e la comparsa di lesioni leucoplachia orale.All’esame microscopico queste lesioni erano caratterizzate da atrofia epiteliale e ipercheratosi.(Damm, 1999). In seguito sono stati compiuti anche degli studi di caso-controllo per ladeterminazione di questo potenziale effetto (Mascarenhas, 2001). Altri autori hanno valutato la possibilità da parte della sanguinarina di stimolare la secrezione dibiomarkers associati alla trasformazione maligna dei tessuti orali (Anderson, 2005) dando risultatistatisticamente significativi per la ciclica D1 e la p53. Inoltre evidenziano come la presenza diqueste lesioni sia persistente ai trattamenti. Altri effetti collaterali riportati con l’uso prolungato di sanguinarina sono: epigastralgia, diarrea,alterazioni della vista (glaucoma) e sincopi. L’uso prolungato per via sistemica viene consideratocomunque pericoloso.

Sanguinarina

13-metil[1,3]benzodioxolo[5,6-c]-1,3-dioxolo[4,5-i]fenantridini

78

SANGUINARINA vs PLACEBO

Il confronto tra sanguinarina (SAN) e placebo (PL) è stato effettuato da un solo studio(Grossman, 1989). Lo studio era a moderato rischio di bias causa dell’impossibilità distabilire il numero di pazienti persi. Lo studio dichiarava una sponsorizzazione da partedell’azienda produttrice di uno dei prodotti testati nello studio (Procter and Gamble).

• Gengivite

Lo studio in cui un collutorio a base di SAN veniva messo a confronto con un PL, valutaval’effetto del trattamento sulla gengivite. Sfortunatamente non forniva dati sulla frequenza digengivite mediante indicatori dicotomici (presenza/assenza di gengivite), ma offrivaindicazioni sulle modifiche che un indice di gengivite subiva nei 2 gruppi al termine dei 6mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dell’indice gengivaleal termine dei 6 mesi di studio. L’indice scelto dagli autori era il Gingival Index (GI). Non èstato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. I risultati a 6 mesimostravano una modifica del GI nel gruppo SAN simile a quanto riportato nel gruppo PL.

• Sanguinamento

Lo studio in cui un collutorio a base di SAN veniva messo a confronto con un PL, valutaval’effetto del trattamento sul sanguinamento. Lo studio offriva indicazioni sulle modificheche un indice di sanguinamento subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento.Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dell’indice di sanguinamento altermine dei 6 mesi di studio. L’indice scelto dagli autori era il Bleeding on Probing(BOP). Non è stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio.I risultati a 6 mesi mostravano una modifica del BOP nel gruppo SAN simile aquanto riportato nel gruppo PL.

• Placca

Lo studio in cui un collutorio a base di SAN veniva messo a confronto conun PL valutava l’effetto del trattamento sulla placca. Lo studio offrivaindicazioni sulle modifiche che un indice di placca subiva nei 2 gruppial termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamoutilizzato i valori dell’indice di placca al termine dei 6 mesi di studio.L’indice scelto dagli autori era il Turesky. Non è stato possibile estrarredati riguardanti questa variabile dallo studio. I risultati a 6 mesimostravano una modifica dell’indice di placca nel gruppo SANsignificativamente migliore di quanto riportato nel gruppo PL.

• Tartaro

Nessuno studio in cui un collutorio a base di SAN veniva messo a confronto con PL valutaval’effetto del trattamento sul tartaro.

• Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

Lo studio in cui un collutorio a base di SAN veniva messo a confronto con un PL, valutava l’effettodel trattamento sulle pigmentazioni. Lo studio offriva indicazioni sulle modifiche che un indice dipigmentazione subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confrontoabbiamo utilizzato i valori dell’indice di pigmentazione al termine dei 6 mesi di studio. L’indicescelto dagli autori era un indice di pigmentazione non meglio identificato. Non è stato possibileestrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. I risultati a 6 mesi mostravano valori dipigmentazione nel gruppo SAN simili a quanto riportato nel gruppo PL.

SANGUINARINA vs OLI ESSENZIALIVedi sezione Oli Essenziali

SANGUINARINA vs CLOREXIDINAVedi sezione Clorexidina

Sanguinarina - I confronti

80

STORIA E COMPOSIZIONE CHIMICA

Scoperto da Louis Jacques Thenard nel 1818, il perossido di idrogeno presenta lacomposizione chimica H2O2 con una formula strutturale H-O-O-H.Data la sua proprietà fortemente ossidante, viene comunemente utilizzato come disinfettanteed è normalmente usato come antisettico per infezioni di svariati patogeni.

CARATTERISTICHE CHIMICO-FISICHE

Il meccanismo di disinfezione è basato sul rilascio di radicali liberi dell’ossigeno secondo lareazione:H2O2 � H2O + O2

L’attività disinfettante del perossido di idrogeno si esplica per mezzo di una reazione tra iradicali liberi con le membrane cellulari, che porta alla loro distruzione.Il fluoruro di sodio viene utilizzato come additivo per la sua capacità di formare fluoroapatitedall’idrossiapatite che costituisce lo smalto dei denti.

EFFETTI INDESIDERATI

Non vengono riportati effetti indesiderati nell’applicazione topica di perossido diidrogeno.È comunque bene sottolineare che, per ottenere una corretta disinfezione sononecessarie alte concentrazioni di perossido di idrogeno che ha una tendenza allalenta decomposizione, soprattutto se mantenuto ad alte temperature ed inpresenza di inquinanti.

Perossido di idrogenofluorurato

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PEROSSIDO DI IDROGENO FLUORURATO vs PLACEBO

Il confronto tra perossido di idrogeno fluorurato (PIF) e placebo (PL) è stato effettuato da un solostudio (Hasturk, 2004). Lo studio era a moderato rischio di bias causa del numero di pazientipersi, superiore al 20%. Lo studio dichiarava una sponsorizzazione da parte dell’aziendaproduttrice del prodotto testato nello studio (Den Mat Corporation).

• Gengivite

Lo studio in cui un collutorio a base di PIF veniva messo a confronto con un PL valutava l’effettodel trattamento sulla gengivite. Sfortunatamente non forniva dati sulla frequenza di gengivitemediante indicatori dicotomici (presenza/assenza di gengivite), ma offriva indicazioni sullemodifiche che un indice di gengivite subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Pereffettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dell’indice gengivale al termine dei 6 mesi distudio. L’indice scelto dagli autori era il MGI. Non è stato possibile estrarre dati riguardantiquesta variabile dallo studio. I risultati a 6 mesi mostravano una differenza statisticamentesignificativa dell’indice di gengivite nel gruppo trattato con il collutorio a base di PIF seconfrontato con il gruppo trattato con PL.

• Sanguinamento

Lo studio in cui un collutorio a base di PIF veniva messo a confronto con un PL valutava l’effetto deltrattamento sul sanguinamento. Lo studio offriva indicazioni sulle modifiche che un indice disanguinamento subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confrontoabbiamo utilizzato i valori dell’indice di sanguinamento al termine dei 6 mesi di studio. L’indicescelto dagli autori era il BOP. Non è stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallostudio. I risultati a 6 mesi mostravano valori di BOP nel gruppo PIF simile a quanto riportato nelgruppo PL.

Perossido di idrogenofluorurato - I confronti

• Placca

Lo studio in cui un collutorio a base di PIF veniva messo a confronto con un PL valutaval’effetto del trattamento sulla placca. Lo studio offriva indicazioni sulle modifiche che unindice di placca subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare ilconfronto abbiamo utilizzato i valori dell’indice di placca al termine dei 6 mesi di studio.L’indice scelto dagli autori era il Turesky. Non è stato possibile estrarre dati riguardantiquesta variabile dallo studio. I risultati a 6 mesi mostravano valori dell’indice di placca nelgruppo PIF migliori rispetto a quelli del gruppo PL, ma la differenza non era statisticamentesignificativa.

• Tartaro

Nessuno studio in cui un collutorio a base di PIF veniva messo a confronto con PL valutaval’effetto del trattamento sul tartaro.

• Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

Lo studio in cui un collutorio a base di PIF veniva messo a confronto con un PL valutaval’effetto del trattamento sulle pigmentazioni. Lo studio offriva indicazioni sulle modifiche cheun indice di pigmentazioni subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Pereffettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dell’indice di placca al termine dei 6mesi di studio. L’indice scelto dagli autori era il Lobene. Non è stato possibile estrarredati riguardanti questa variabile dallo studio. I risultati a 6 mesi mostravano valori dell’indice di pigmentazioni nel gruppo PIF similia quanto riportato nel gruppo PL. Nessun altro effetto indesiderato è stato riportatonei 2 gruppi.

84

STORIA E COMPOSIZIONE CHIMICAIl fluoruro stannoso ed il fluoruro amminico sono stati usati nei dentifrici a partire dal 1954 comeagenti in grado di prevenire la carie.Il fluoruro amminico è un composto ionico la cui formula è NaF. Viene usato per la fluorizzazionedelle acque come esafluorosilicilico (H2SiF6) e sotto forma di sale sodico (Na2SiF6).

CARATTERISTICHE CHIMICO-FISICHE

Aspetto: solido cristallinoDensità: 2,80 grammi per cm3

Solubilità in acqua: 42 g\l a 293°KelvinTemperatura di fusione: 993 °Centigradi (1226° K)Temperatura di ebollizione: 1704° Centigradi (1997° Kelvin)

Sebbene sia innegabile l’efficacia dei fluoruri usati in varie concentrazioni per prevenire la carie,non ci sono evidenze cliniche sufficienti che dimostrino attività antibatterica.In questa categoria, fanno eccezione fluoruro amminico (Paraskevas, 2005) e fluoruro stannoso(Paraskevas, 2006).L’attività antibatterica del fluoruro amminico è legata alle presenza del gruppo amminico mentrel’attività antibatterica del fluoruro stannoso è legata alla presenza dello ione stannoso.Il legame di questi metalli alla superficie batterica impedisce la colonizzazione dei batteri su quelladei denti e l’accumulo degli stessi metalli a livello intracellulare intacca il metabolismo cellulare.La formulazione del fluoruro stannoso è molto complessa: una rapida ossidazione e idrolisi delloione stannoso possono inattivarlo.Molti agenti chelanti come i pirofosfati e i gluconati vengono impiegati nella formulazione dicollutori a base di fluoruro stannoso per impedirne l’inattivazione.La migliore concentrazione per ottenere attività antibatterica è quella allo 0,45%.

Fluoro - Fluoruro stannoso e fluoruro di sodio (amminico)

EFFETTI INDESIDERATI

Ad alte concentrazioni i fluoruri possono essere tossici e causare morte. Per quanto riguardail fluoruro stannoso, la Dl 50 nell’uomo è stimata in 184 mg/kg.A una dose di 0,1-0,3 mg/kg possono comparire fenomeni di tossicità acuta (disturbigastrointestinali). In caso di ingestione accidentale di fluoruri ad alte concentrazione èconsigliabile l’assunzione immediata di latte carbonato di calcio e latte di magnesio perritardare l’assorbimento. Il contatto di fluoruri ad alta concentrazione con la pelle e gli occhiè pericoloso; in questi casi si consiglia di sciacquare abbondantemente con acqua.Il sovradosaggio prolungato nel tempo di fluoruri a bassa concentrazione, come succedenell’errata fluorizzazione delle acque, può portare a fluorosi dentaria, calcificazioni dellaghiandola pineale e disturbi della tiroide.La concentrazione ideale del fluoro nelle acque dovrebbe essere 0,7-1,2 ppm.I collutori a base di sali stannosi usati per lunghi periodi causano una pigmentazione scuradei denti e della lingua.

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FLUORURO AMMINICO + FLUORURO STANNOSO vs PLACEBO

Il confronto tra fluoruro amminico + fluoruro stannoso (ASF) e placebo (PL) è stato effettuato da unsolo studio (Zimmermann, 1993). Lo studio era a basso rischio di bias. Lo studio dichiarava unasponsorizzazione da parte dell’azienda produttrice di uno dei prodotti testati nello studio (GABAInternational).

• Gengivite

Lo studio in cui un collutorio a base di ASF veniva messo a confronto con un PL valutava l’effettodel trattamento sulla gengivite. Sfortunatamente non forniva dati sulla frequenza di gengivitemediante indicatori dicotomici (presenza/assenza di gengivite), ma offriva indicazioni sullemodifiche che un indice di gengivite subiva nei 2 gruppi al termine dei 7mesi di trattamento. Pereffettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dell’indice gengivale al termine dei 7 mesi distudio. L’indice scelto dagli autori era il GI (Loe), valutato solo su due denti (14 e 34) ed è statopossibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. I risultati a 7 mesi mostravano unGI migliore nel gruppo ASF rispetto al gruppo PL, con una significatività statistica (WMD –0,2495%CI –0,39 –0,09) (vedi Tabella 48).

• Sanguinamento

Questo studio in cui un collutorio a base di ASF veniva messo a confronto con un PL non valutaval’effetto del trattamento sul sanguinamento.

• Placca

Lo studio in cui un collutorio a base di ASF veniva messo a confronto con un PL valutava l’effettodel trattamento sulla placca. Lo studio offriva indicazioni sulle modifiche che un indice di placcasubiva nei 2 gruppi al termine dei 7 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo

Fluoruro amminico + Fluoruro stannoso - I confronti

TABELLA 48

utilizzato i valori dell’indice di placca al termine dei 7 mesi di studio. L’indice scelto dagliautori era il PI Silness, valutato solo su 2 denti (14 e 34) ed è stato possibile estrarre datiriguardanti questa variabile dallo studio. I risultati a 7 mesi mostravano un PI leggermentemigliore nel gruppo ASF rispetto al gruppo PL, ma senza raggiungere una significativitàstatistica (WMD –0,18 95%CI –0,39 0,03) (vedi Tabella 49)

• Tartaro

Questo studio in cui un collutorio a base di ASF veniva messo a confronto con un PL nonvalutava l’effetto del trattamento sul tartaro.

• Pigmentazioni ed effetti indesiderati

In questo studio gli autori riferiscono che non si sono verificati casi di pigmentazioni deidenti o dei tessuti molli, né disturbi del gusto in nessuno dei 2 gruppi. Ci sono statiinvece 2 pazienti persi nel gruppo ASF e uno nel gruppo PL per ulcere ricorrenti; nelgruppo PL altri 3 pazienti si sono ritirati per irritazione delle mucose orali. Come èpossibile notare, in nessun caso le differenze erano statisticamente significative (vediTabella 50).

TABELLA 49

FLUORURO AMMINICO + FLUORURO STANNOSOvs CLOREXIDINAVedi sezione Clorexidina

88

TABELLA 50

Lo zinco è un metallo piuttosto reattivo che si combina con l’ossigeno e altri non metalli; reagiscecon acidi diluiti dando la formazione di idrogeno. L’unico stato di ossidazione dello zinco è +2.I sali di zinco sono contenuti in molti prodotti per l’igiene orale, dai dentifrici ai collutori e spessoin combinazione con altre molecole (Addy, 1980; Giertsen, 2004; Schaeken, 1996). Un collutoriocontenente citrato di zinco allo 0,5% o cloruro di zinco ha un’azione antibatterica legata allacapacità di questi sali di legarsi alla superficie dei microrganismi orali alterandone il metabolismoe impedendone la crescita (Sheng, 2005). La diminuzione della crescita batterica riduce laformazione di placca e la conseguente infiammazione dei tessuti. I collutori a base di sali di zinconon provocano l’effetto di pigmentazione dei denti e della lingua proprio di collutori a base dialtre molecole attive.

Zn 30P35N

C

A

A ≠ C

Sali metallici - sali di zinco

STORIA E COMPOSIZIONE CHIMICA

Il triclosan è uno dei molti derivati fenolici (difenossietiletere) utilizzati come gruppo di agentiattivi sin dal 1815, quando si impiegava ancora il carbone per la disinfezione. Il triclosanvenne introdotto in commercio nel 1965 come cloxifenolo, Irgasan CH 3565 e Irgasan DP300 (Coia, 2006). Il triclosan si presenta come una polvere consistente con un odorelievemente aromatico/fenolico: è un composto organico clorato con gruppi funzionalicaratteristici tanto degli eteri quanto dei fenoli, che spesso mostrano proprietà antibatteriche.Il Triclosan è leggermente solubile in acqua, solubile in etanolo, etere dietilico e in soluzionibasiche più forti, come l’idrossido di sodio 1M e come molti altri fenoli. Si trova in saponi,deodoranti, dentifrici, collutori ed in un numero sempre crescente di prodotti, come utensilida cucina, giocattoli, calze e sacchetti della spazzatura. La sua efficacia è stata dimostratanella riduzione ed il controllo della contaminazione batterica della cute e di altre superfici.Di recente, il lavaggio con il triclosan al 2% è diventato un regime di igiene consigliatoper la decolonizzazione della pelle di quei pazienti portatori dello Staphylococcusaureus resistente alla meticillina (Coia, 2006). Il regolato dalla Food and Drug Administration canadese e dall’Unione Europea, ilTriclosan viene rimosso nell’ambiente durante i normali procedimenti di smaltimentoe trattamento dei rifiuti, come dimostrato da numerosissimi studi ambientali; ognifrazione rimanente si frammenta in molti altri composti presenti nell’ambiente,come lo zolfo. Tuttavia, uno studio ha dimostrato che il triclosan era degradatoin diossina nelle acque di fiume, per effetto della luce solare e dei plasmidi(Latch, 2005).

CARATTERISTICHE CHIMICO-FISICHE

A concentrazioni ottimali, agisce come un battericida, con targetmultipli citoplasmatici e di membrana (Russell, 2004). Tuttavia, abasse concentrazioni si comporta come un batteriostatico e agiscenei confronti dei batteri principalmente inibendo la sintesi degliacidi grassi. Si lega all’enzima ENR (enoyl-acyl carrier proteinreductase enzyme) detto anche FabI. Questo legame aumenta

TriclosanCl

Cl Cl

OH

O

90

l’affinità dell’enzima per il NAD+ (nicotinamide adenine dinucleotide). Ciò dà luogo allaformazione di un complesso ternario stabile di FabI-NAD+-triclosan, incapace di parteciparealla sintesi degli acidi grassi, necessari per la formazione delle membrane cellulari. L’uomo nonpossiede l’enzima ENR. Alcune specie batteriche possono sviluppare un basso livello di resistenzaal triclosan a causa di mutazioni del FabI che diminuiscono l’effetto del triclosan sul legame FabI-NAD+, come accade per Eschericia coli e Staphylococcus aureus (Heath, 1999). Questimicrorganismi possono ulteriormente acquisire una bassa resistenza al triclosan a mezzodell’iperespressione del FabI (Slater-Radosti, 2001). Alcuni batteri possiedono un innata resistenzaal triclosan, come la Pseudomonas aeruginosa, con pompe di efflusso multiple del farmaco chefanno fuoriuscire il triclosan dalla cellula (McMurry, 1998). Altri batteri, quali alcuni del genereBacillus possiedono geni FabI alternativi (FabK) cui il triclosan non si lega e quindi sono menosuscettibili.

EFFETTI INDESIDERATI

Ad oggi non esistono effetti indesiderati nell’uso del triclosan in quanto collutorio tanto nel brevequanto nel lungo termine.Il triclosan reagisce con il cloro libero dell’acqua di rubinetto dando luogo alla formazione diquantità inferiori di altri composti, come il 2,4-dichlorofenolo. Molti di questi prodotti intermedi, sesottoposti ai raggi UV (sole o altre fonti simili), possono convertirsi in forme di diossina e sebbenene vengano prodotte piccole quantità, il fenomeno suscita preoccupazione, poiché le diossine sonoestremamente tossiche e molto lesive per il sistema endocrino. Essendo inoltre molto stabilichimicamente, vengono eliminate dall’organismo molto lentamente (possono bioaccumularsi a livellipericolosi) e persistere a lungo nell’ambiente. Ad oggi, negli Stati Uniti, la case produttrici chemettono in commercio il triclosan devono presentare tali effetti sulla specifica dell’etichetta. In unlavoro di McMurry del 1998 pubblicato sull’autorevole rivista scientifica Nature (McBain, 2003), siricorda come l’abuso di triclosan possa causare lo sviluppo di batteri resistenti così come avvieneper gli antibiotici, fondando tale opinione sul fatto che il triclosan possa comportarsi come questiultimi. Sulla base di tali speculazioni, nel 2003 il quotidiano Sunday Herald ha riportato come inalcuni supermercati del Regno Unito si fosse presa in esame la messa al bando di prodotti contenentitriclosan. Da quel momento, grazie al lavoro di Peter Gilbert sempre nel Regno Unito, è statodimostrato come il metodo utilizzato nel laboratorio di McMurry e Levy non fosse efficace nelprevedere la resistenza batterica per battericidi quale il triclosan (Aiello, 2004). Esistono ora almeno7 studi che dimostrano che il triclosan non è associato in maniera significativa a resistenza batterica,compreso un lavoro dello stesso Levy pubblicato nel 2004 (Rule, 2005). Inoltre, ad oggi, dopo 30anni di esperienza con il triclosan, non si registra alcuna nota incidenza di resistenza battericaacquisita alla stessa molecola e non esistono studi che mostrano lo stesso anche nell’uso a lungotermine. Uno studio riporta di come il triclosan a contatto con il cloro dell’acqua di rubinetto possaformare gas di cloroformio (Hugo,1979), che l’Epa (United States Environmental Protection Agency)classifica come potenziale cancerogeno. A seguito di tali indagini, il triclosan è diventato il bersagliodi una campagna di allerta sul cancro messa a punto in Inghilterra, anche se tali studi mostravanocome la quantità di cloroformio prodotta era in realtà minore di quella normalmente presente nelleacque potabili.

Zinco + Triclosan - I confronti

ZINCO + TRICLOSAN vs FLUORO

Il confronto tra un collutorio a base di zinco + triclosan (ZT) e uno collutorio a base di fluoro(FL) è stato condotto da uno studio (Schaeken, 1996). Lo studio prevedeva l’impiego di 2collutori contenenti 0,4% di zinco solfato e 0,15% di triclosan, ma di diversa formulazione.Entrambi contenevano anche una non specificata quantità di fluoro. Anche il contenuto difluoro del collutorio a base di fluoro non era specificato. Lo studio è stato giudicato a bassorischio di bias ed uno degli autori era dipendente della compagnia produttrice del prodottotestato (Unilever).

• Gengivite

Nessuno studio in cui un collutorio a base di ZT veniva messo a confronto con un collutorioa base FL, valutava l’effetto del trattamento sulla gengivite.

• Sanguinamento

Lo studio in cui due collutori a base di ZT venivano messi a confronto con un collutorio abase di FL valutava l’effetto del trattamento sul sanguinamento. Lo studio offriva indicazionisulle modifiche che un indice di sanguinamento subiva nei 3 gruppi al termine dei 6 mesi ditrattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dell’indice disanguinamento al termine dei 6 mesi di studio. L’indice scelto dagli autori era il BleedingOn Probing (BOP). Non è stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallostudio. I risultati a 6 mesi mostravano valori di BOP nei due gruppi che utilizzavano loZT, significativamente migliori rispetto a quelli del gruppo FL.

• Placca

Lo studio in cui 2 collutori a base di ZT venivano messi a confronto con uncollutorio a base di FL, valutava l’effetto del trattamento sulla placca. Lo studiooffriva indicazioni sulle modifiche che un indice di placca subiva nei 3gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confrontoabbiamo utilizzato i valori dell’indice di placca al termine dei 6 mesi distudio. L’indice scelto dagli autori era il PI. Non è stato possibile estrarredati riguardanti questa variabile dallo studio. I risultati a 6 mesimostravano valori di PI nei 2 gruppi che utilizzavano lo ZT,significativamente migliori rispetto a quelli del gruppo FL.

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• Tartaro

Lo studio in cui 2 collutori a base di ZT venivano messi a confronto con un collutorio a basedi FL, valutava l’effetto del trattamento sul tartaro. Lo studio offriva indicazioni sulle modificheche un indice di tartaro subiva nei 3 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Pereffettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dell’indice di tartaro al termine dei 6 mesidi studio. L’indice scelto dagli autori era il Volpe. Non è stato possibile estrarre datiriguardanti questa variabile dallo studio.I risultati a 6 mesi mostravano valori dell’indice di tartaro nei 2 gruppi che utilizzavano loZT, migliori rispetto a quelli del gruppo FL, ma raggiungevano significatività statistica conuna sola delle formulazioni.

• Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

Lo studio in cui 2 collutori a base di ZT venivano messi a confronto con un collutorio a basedi FL, valutava l’effetto del trattamento sulle pigmentazioni. Lo studio offriva indicazioni sulnumero di pazienti con pigmentazioni al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare ilconfronto abbiamo utilizzato i valori dell’indice di pigmentazione al termine dei 6 mesi distudio. Il metodo per definire un paziente “positivo” per le pigmentazioni non eraspecificato. È stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. Lepigmentazioni erano significativamente più comuni in uno dei due gruppi che utilizzavanoil collutorio ZT, se confrontate con il gruppo FL (RR 8,34 95%CI 1,97 35,28), mentre eranocompletamente assenti nell’altro gruppo ZT (vedi Tabella 46).

Lo studio in cui 2 collutori a base di ZT venivano messi a confronto con un collutorio a basedi FL riferiva che 4 pazienti avevano riferito reazioni avverse. Nel gruppo FL un soggettoriferiva una reazione eczematosa, nel gruppo ZT1 era riportato un caso di reazioni a caricodelle mucose orali e nel gruppo ZT2 erano riportati un caso di nausea e uno di episodiasmatici

TABELLA 51

I pre-brush sono collutori che vengono utilizzati prima dello spazzolamento dei denti con loscopo di renderlo più efficace e di rimuovere in questo modo una quantità maggiore diplacca durante le manovre di igiene orale domiciliare. Questo effetto è reso possibile datriclosan (noto derivato fenolico) e copolimeri contenuti in questi prodotti

Pre Brush

TRICLOSAN-COPOLYMER PRE BRUSH vs PLACEBO

Il confronto tra uno sciacquo da usarsi prima dello spazzolamento dei denti a base ditriclosan-Copolymer (TRICO) e PL è stato effettuato da 3 degli studi individuati (Ayad, 1995;Triratana, 1995; Worthington, 1993). Due di questi studi erano a moderato rischio di bias(Ayad,1995; Triratana, 1995) in entrambi i casi a causa di un disegno quasi-randomizzato(erano stati randomizzati i gruppi e non i singoli pazienti). Tutti e tre gli studi dichiaravanouna sponsorizzazione o avevano dipendenti dell’azienda produttrice tra gli autori (ColgatePalmolive).

• Gengivite

Tutti e tre gli studi in cui un collutorio a base di TRICO veniva messo a confronto conun PL valutavano l’effetto del trattamento sulla gengivite. Sfortunatamente nessunodi essi forniva dati sull’incidenza di gengivite mediante indicatori dicotomici(presenza/assenza di gengivite), mentre tutti gli studi offrivano indicazioni sullemodifiche che un indice di gengivite subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesidi trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dell’indicegengivale al termine dei 6 mesi di studio. Il GI è stato impiegato da 2 studi,mentre il terzo ha impiegato il Mandel-Chilton. È stato possibile estrarredati riguardanti questa variabile da 2 dei 3 studi. Presi singolarmenteentrambi gli studi mostravano un valore dell’indice di gengivitesignificativamente migliore nel gruppo trattato con TRICO, seconfrontato con il gruppo PL. Non è stato possibile accorpare i dati dei2 studi in quanto impiegavano indici diversi (vedi Tabella 52).Nello studio da cui non è stato possibile estrarre i dati, i risultati a 6mesi mostravano nei soggetti del gruppo TRICO un indice digengivite significativamente migliore rispetto a quanto registrato nelgruppo PL.

Triclosan-CopolymerPre Brush - I confronti

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TABELLA 52

• Sanguinamento

Nessuno studio in cui un collutorio a base di TRICO veniva messo a confronto con un PL valutaval’effetto del trattamento sul sanguinamento.

• Placca

Tutti e tre gli studi in cui un collutorio a base di TRICO veniva messo a confronto con un PLvalutavano l’effetto del trattamento sulla placca. Gli studi offrivano indicazioni sulle modifiche cheun indice di placca subiva nei 3 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare ilconfronto abbiamo utilizzato i valori dell’indice di placca al termine dei 6 mesi di studio. L’indicescelto dagli autori di 3 studi era il Turesky. È stato possibile estrarre dati riguardanti questavariabile da 2 studi (Ayad, 1995; Triratana, 1995). In entrambi gli studi, al termine dei 6 mesi,l’indice di placca scelto era statisticamente migliore nel gruppo che impiegava il collutorio a basedi TRICO, rispetto al gruppo PL (vedi Tabella 53).Nello studio da cui non è stato possibile estrarre i dati (Worthington, 1993), i risultati a 6 mesimostravano nei soggetti del gruppo TRICO un indice di gengivite significativamente migliorerispetto a quanto registrato nel gruppo PL.

TABELLA 53

• Tartaro

Nessuno studio in cui un collutorio a base di TRICO veniva messo a confronto con un PLvalutava l’effetto del trattamento sul tartaro.

• Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

Nessuno studio in cui un collutorio a base di TRICO veniva messo a confronto con un PLvalutava l’effetto del trattamento sulle pigmentazioni.

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PRE BRUSH vs NESSUN TRATTAMENTO

Il confronto tra uno sciacquo da usarsi prima dello spazzolamento (PB) dei denti contenente diversesostanze (vedi Tabella 54) e nessun trattamento (ovvero l’uso dello spazzolino non preceduto dasciacqui) è stato effettuato da 2 degli studi individuati (O’Mahony, 1991; O’Mullane, 1994).Entrambi gli studi erano ad alto rischio di bias a causa di un disegno singolo cieco e del numerodi pazienti persi al follow up, molto alto in un caso (O’Mahony, 1991) e non chiaro nell’altro(O’Mullane, 1994). Entrambi gli studi dichiaravano una sponsorizzazione da parte dell’aziendaproduttrice (Pfizer).

• Gengivite

Nessuno studio in cui un collutorio PB veniva messo a confronto con nessun trattamento valutaval’effetto del trattamento sulla gengivite.

• Sanguinamento

Nessuno studio in cui un collutorio PB veniva messo a confronto con nessun trattamento valutaval’effetto del trattamento sul sanguinamento.

• Placca

Entrambi gli studi in cui un collutorio PB veniva messo a confronto con nessun trattamentovalutavano l’effetto del trattamento sulla placca. Gli studi offrivano indicazioni sulle modifiche cheun indice di placca subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare ilconfronto abbiamo utilizzato i valori dell’indice di placca al termine dei 6 mesi di studio. L’indicescelto dagli autori dei 2 studi era il Turesky. È stato possibile estrarre dati riguardanti questavariabile da uno degli studi (O’Mahony, 1991). Al termine dei 6 mesi, l’indice di placca sceltoera migliore nel gruppo che impiegava il collutorio PB rispetto al gruppo che non impiegava alcuntrattamento, ma senza raggiungere la significatività statistica (vedi Tabella 55).Nello studio da cui non è stato possibile estrarre i dati (O’Mullane, 1994), i risultati a 6 mesimostravano nei soggetti del gruppo PB un miglioramento dell’indice di placca significativamentemigliore rispetto a quanto registrato nel gruppo che non impiegava alcun trattamento.

TABELLA 54 - Contenuto del collutorio Pre Brush testato nei 2 studi

Acqua Glicerina Etanolo Sodio benzoatoBicarbonato di sodio Allantoino Polisorbato Salicilato di sodioSodio lauril solfato Acido citrico Gomma xatan SaccarinaAromi Coloranti

Pre Brush - I confronti

• Tartaro

Nessuno studio in cui un collutorio PB veniva messo a confronto con nessun trattamentovalutava l’effetto del trattamento sul tartaro.

• Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

Nessuno studio in cui un collutorio PB veniva messo a confronto con nessun trattamentovalutava l’effetto del trattamento sulle pigmentazioni.

PRE BRUSH vs ACQUA

Il confronto tra uno sciacquo da usarsi prima dello spazzolamento (PB) dei denti contenentediverse sostanze (vedi Tabella 54) e acqua (H2O) è stato effettuato da uno degli studiindividuati (O’Mullane, 1994). Lo studio era a 3 bracci: uno con PB, uno con H2O delrubinetto e uno con H2O colorata come il PB. Lo studio era ad alto rischio di bias acausa di un disegno singolo cieco e del numero non chiaro di pazienti persi al followup (O’Mullane, 1994). Lo studio dichiarava una sponsorizzazione da partedell’azienda produttrice (Pfizer).

• Gengivite

Nessuno studio in cui un collutorio PB veniva messo a confronto con H2Ovalutava l’effetto del trattamento sulla gengivite.

• Sanguinamento

Nessuno studio in cui un collutorio PB veniva messo a confronto conH2O valutava l’effetto del trattamento sul sanguinamento.

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TABELLA 55 • Placca

Lo studio in cui un collutorio PB veniva messo a confronto con H2O valutava l’effetto del trattamentosulla placca. Lo studio offriva indicazioni sulle modifiche che un indice di placca subiva nei 3gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valoridell’indice di placca al termine dei 6 mesi di studio. L’indice scelto dagli autori dello studio era ilTuresky. Nello studio non è stato possibile estrarre i dati. I risultati a 6 mesi mostravano nei soggettidel gruppo PB un miglioramento dell’indice di placca significativamente migliore rispetto aentrambi i gruppi che sciacquavano con H2O.

• Tartaro

Nessuno studio in cui un collutorio PB veniva messo a confronto con H2O valutava l’effetto deltrattamento sul tartaro.

• Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

Nessuno studio in cui un collutorio PB veniva messo a confronto con H2O valutava l’effetto deltrattamento sulle pigmentazioni.

Advanced Pre Brush - I confronti

ADVANCED PRE BRUSH vs PLACEBO

Tra gli studi individuati, uno confrontava l’efficacia di un collutorio da usarsi prima dellospazzolamento dei denti (ADV), il cui contenuto non era meglio specificato, e PL (Shiff,1994). Lo studio è stato giudicato a basso rischio di bias e dichiarava una sponsorizzazionedell’azienda produttrice (Pfizer).

• Gengivite

Lo studio in cui un collutorio a base di ADV veniva messo a confronto con un PL valutaval’effetto del trattamento sulla gengivite. Sfortunatamente non forniva dati sulla frequenza digengivite mediante indicatori dicotomici (presenza/assenza di gengivite), ma offrivaindicazioni sulle modifiche che un indice di gengivite subiva nei 2 gruppi al termine dei 6mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dell’indicegengivale al termine dei 6 mesi di studio. L’indice scelto dagli autori era il MGI. Non è statopossibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. I risultati a 6 mesi nonmostravano una differenza statisticamente significativa dell’indice di gengivite nel gruppotrattato con il collutorio a base di ADV se confrontato con il gruppo trattato con PL.

• Placca

Lo studio in cui un collutorio a base di ADV veniva messo a confronto con un PL valutaval’effetto del trattamento sulla placca. Lo studio offriva indicazioni sulle modifiche che unindice di placca subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Pereffettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dell’indice gengivale al termine dei6 mesi di studio. L’indice scelto dagli autori era il Turesky. Non è stato possibileestrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. I risultati a 6 mesimostravano una differenza statisticamente significativa dell’indice di placca nelgruppo trattato con il collutorio a base di ADV se confrontato con il gruppotrattato con PL.

• Tartaro

Nessuno studio in cui un collutorio a base di ADV veniva messo aconfronto con un PL valutava l’effetto del trattamento sul tartaro.

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• Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

Lo studio in cui un collutorio a base di ADV veniva messo a confronto con un PL valutava l’effettodel trattamento sulle pigmentazioni. Lo studio offriva indicazioni sulle modifiche che un indice dipigmentazione subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confrontoabbiamo utilizzato i valori dell’indice di pigmentazione al termine dei 6 mesi di studio. L’indicescelto dagli autori era il Lobene. Non è stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabiledallo studio. I risultati a 6 mesi non mostravano una differenza statisticamente significativadell’indice di pigmentazione nel gruppo trattato con il collutorio a base di ADV se confrontato conil gruppo trattato con PL. Lo studio in cui un collutorio a base di ADV veniva messo a confrontocon un PL non riportava alcun evento avverso nei 2 gruppi considerati.

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STUDIO 1 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALITÀ (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

RCT con 3 bracci paralleli, single-blind(esaminatore), durata di 6 mesi.

NB: studio di ripetibilità di Overholser,1990.

ModeratoCharles2004

Pazienti adulti con MGI> o = 0,95 e PI Turesky > o = 1,95 e almeno20 denti sani (non sono stati considerati i denti con carie, corone,restauri estesi, bande ortodontiche, ottavi)Pazienti inclusi al basale: 108Pazienti valutati al termine: 107I dati demografici si riferiscono ai 107 pazienti che hanno concluso lo studioMaschi: 36% Età media: (range 20-57)

Esclusi: pazienti con importanti patologie orali e pazienti in terapia con antibiotici o antinfiammatori.

Oli Essenziali vs Clorexidina 0,12%vs Placebo (idroalcool 5%)Uso: 2 sciacqui/die per 30 secondi, gruppi OE ePL: 20 ml di collutorio; gruppo CHX: 15 ml dicollutorio. Lo sciacquo veniva fatto in un momentodiverso dallo spazzolamento. I pazienti dovevano spazzolare i denti nel loromodo abituale utilizzando dentifricio al fluoro e spazzolini distribuiti appositamente.Seduta di I.O. professionale: prima dell’inizio del trattamento.Supervisione: sì, durante i giorni lavorativi.

DATI ESTRATTI

Indice di gengivite: GI Silness e LoeIndice di placca: PI TureskyIndice di sanguinamento: BOPIndice di tartaro: Volpe-ManholdIndice di pigmentazione: Lobene

NB. medie aggiustate a 6 mesi con ES.

1 volta/mese pertutta la duratadello studio.

Pfizer

COLLUTORI TESTATI (modalità d’uso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

STUDIO 2 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALITÀ (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

RCT con 3 bracci paralleli, single-blind(unico esaminatore che ha fatto tutte lerilevazioni senza conoscere il trattamentodei pazienti), durata di 6 mesi.

ModeratoSharma2004

Pazienti adulti sani con gengivite lieve-moderata con MGI> o = 1,75 e PI> o = 1,95. Pazienti inclusi al basale: 246Pazienti valutati al termine: 237Maschi: 33% circaEtà media: 37 anni (range 18-64)Gruppo etnico: bianchi (72% circa)

Filo + Oli Essenziali (Cool Mint Listerine Antiseptic)vs Filo + placebo (idroalcool)vs Placebo senza filoUso: 2 sciacqui/die con 20 ml di prodotto adistanza di almeno 4 ore l’uno dall’altro. Lo spazzolamento effettuato con dentifricio espazzolino appositamente forniti per 2 volte/die.Nei gruppi dove previsto il filo veniva usato 1 volta/die.Seduta di I .O. professionale: prima dell’inizio del trattamento.Supervisione: nessuna, ad eccezione della visitainiziale.

DATI ESTRATTI

Indice di gengivite: MGIIndice di placca: PI TureskyIndice di sanguinamento: BI SaxtonEffetti Collaterali: non meglio precisati espressicome percentuali di pazienti.

1 volta/mese per tutta ladurata dello studio.

Pfizer

COLLUTORI TESTATI (modalità d’uso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

STUDIO 3 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALITÀ (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

RCT con 3 bracci paralleli, single-blind(esaminatore), durata di 6 mesi.

NB: probabilmente un sottogruppo dellostudio Sharma 2002 (disegno identico,stessi autori, mancano però riferimentibibliografici).

ModeratoBauroth2003

Pazienti con almeno 20 denti naturali intatti e con con MGI> o = 1,75 e PI > o = 1,95.Pazienti inclusi al basale: 362Pazienti valutati al termine: 326Dati demografici relativi ai 326 esaminati: maschi 37,4%; età media39,9 anni (range 18-65); bianchi 76,7%, afroamericani 12%, ispanici9,5%, asiatici 1,5%, altri 0,3%.

Esclusi: pazienti con parodontite moderata o avanzata; pazienti conpatologie dei tess molli del cavo orale; pazienti con carie estese; pazienticon storia di allergie a prodotti di igiene orale, pazienti in terapia conantibiotici e/o antinfiammatori; pazienti che richiedevano profilassiantibiotica; pazienti in gravidanza.

Oli Essenziali vs Placebo (idroalcool)vs Nessun collutorioUso: 2sciacqui/die con 20 ml di prodotto per 30 secondidopo spazzolamento con spazzolino Oral B-35 econ dentifricio Colgate MFP. Previsto uso filointerdentale in tutti e tre i gruppi come da istruzionifornite all’inizio dello studio.Seduta di I. O. professionale: prima dell’inizio del trattamento.Supervisione: nessuna, ma diario per valutarecompliance al trattamento.

DATI ESTRATTI

Indice di gengivite: MGIIndice di placca: PI TureskyIndice di sanguinamento BI Saxton

1 volta/mese pertutta la duratadello studio.

Pfizer

COLLUTORI TESTATI (modalità d’uso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

STUDIO 4 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALITÀ (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

RCT con 3 bracci paralleli, single-blind(esaminatore), durata di 6 mesi.

ModeratoSharma2002

Pazienti con almeno 20 denti naturali intatti con superfici linguali e vestibolari valutabili.Pazienti inclusi al basale: 319Pazienti valutati al termine: 301Età media: range 18-63

NB: nel gruppo degli Oli Essenziali al basale c’erano significativamentemeno afroamericani.

Oli Essenziali vs Placebo (idroalcool)vs Nessun collutorioUso: 2 sciacqui/die con 20 ml di prodotto per 30secondi dopo spazzolamento con spazzolino OralB-35 e con dentifricio Colgate MFP. Previsto uso filointerdentale in tutti e tre i gruppi 1 volta/die comeda istruzioni fornite all’inizio dello studio.Seduta di I. O. professionale: prima dell’inizio deltrattamento.Supervisione: nessuan, ma diario per valutarecompliance al trattamento.

DATI ESTRATTI

Indice di gengivite: MGIIndice di placca: PI TureskyEffetti Collaterali

1 volta/mese per tutta ladurata dello studio.

Pfizer

COLLUTORI TESTATI (modalità d’uso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

Tabelle degli studi inclusi

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STUDIO 5 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALITÀ (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

RCT con 3 bracci paralleli (nonconsiderato braccio che valuta soloil dentifricio al fluoro), doppio cieco,durata di 6 mesi.

BassoCharles2001

Pazienti adulti sani con gengivite lieve-moderata e con placca ma senzaparodontite, con MGI e PI > o = 1,75 e almeno 20 denti sani (senzacarie, ricostruzioni marginali o molto grosse, bande ortodontiche)Pazienti inclusi al basale: 316Pazienti valutati al termine: 303Maschi: 38% circaEtà media: Oli Essenziali = 34,9 anni (DS=10,3); placebo = 37,3 anni(DS=11,4)Gruppo etnico: bianchi (76%), asiatici (15%), afroamericani (7%), altri (2%)

Oli Essenziali vs Placebo (idroalcool)Uso: 2 sciacqui/die con 20 ml di prodotto per 30secondi dopo spazzolamento con dentifricioColgate MFP.Seduta di I. O. professionale: prima dell’inizio deltrattamento.Supervisione: nessuna, ma diario per valutarecompliance al trattamento.

DATI ESTRATTI

Indice di gengivite: MGI, GSIIndice di placca: PI Turesky, PSIIndice di sanguinamento: BI Saxton

NB: medie aggiustate a 6 mesi con ES.

3 e 6 mesi Pfizer

COLLUTORI TESTATI (modalità d’uso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

STUDIO 6 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALITÀ (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

RCT con 4 bracci paralleli, doppio cieco,durata di 6 mesi. Lo studio clinico è stato preceduto da unafase di screening dei pazienti chedovevano rispondere a un questionario(sanguinamento gengivale/sangue neldentifricio e spazzolamento dei dentialmeno 2 volte/die); a questo punto venivafatta la valutazione basale e si includevanoi pazienti che rispondevano ai criteristabiliti. Prima della randomizzazione, ipazienti sono stati stratificati in base alsesso e agli score iniziali di gengivite.

BassoBeiswanger1997

Pazienti con almeno 20 denti naturali compresi i 4 molari e con almeno 5 siti sanguinanti.Pazienti reclutati: 918Pazienti inclusi nell’analisi di efficacia: 859Pazienti valutati al termine: 835Dati demografici relativi ai 859 pazienti esaminati: maschi 228 (26,5%);femmine 631 (73,5%)Età media 36 anni circa

Esclusi: pazienti con malattia parodontale; pazienti con carie estese;pazienti con malattie importanti; pazienti con igiene orale trascurato inmodo “cronico”; pazienti in terapia con antibiotici nella settimanaprecedente l’inizio dello studio; pazienti che hanno fatto sciacqui con chxnei 3 mesi precedenti.

Dentifricio NaF vs Dentifricio SSFvs Dentifricio NaF + collutorio Oli Essenziali (CoolMint Listerine) vs Dentifricio con baking soda eH2O.NB: abbiamo considerato solo confrontoDentifricio NaF vs Dentifricio NaF + coll OliEssenziali.

Uso: spazzolamento almeno 2 volte/die usandocome dentifricio Regular Crest. Solo nel gruppocon coll: 2 sciacqui/die con 20 ml di prodotto per30 secondi dopo lo spazzolamento.

Seduta di I .O. professionale: prima dell’inizio deltrattamento. Supervisione: nessuna.

DATI ESTRATTI

Indice di gengivite: GI LoeIndice di placca: PI SilnessIndice di sanguinamento: BOPIndice di pigmentazione: stain index descritto nello studio (non riporta ref)

NB: medie aggiustate a 6 mesi con ES.

3 e 6 mesi Procter andGamble

COLLUTORI TESTATI (modalità d’uso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

STUDIO 7 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALITÀ (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

RCT con 3 bracci paralleli, doppio cieco,durata di 6 mesi.

BassoOverholser1990

Pazienti adulti con MGI e PI Turesky > o = 1,95 e almeno 20 denti sani(non sono stati considerati i denti con carie, corone, bande ortodontiche)Pazienti inclusi al basale: 128Pazienti valutati al termine: 124I dati demografici si riferiscono ai 124 pazienti che hanno concluso lostudioMaschi: 35% Età media: 29 anni circa (range 21-62)

Esclusi: pazienti con importanti patologie orali e pazienti in terapia conantibiotici, antibatterici e antinfiammatori.

Oli Essenziali Vs Clorexidina 0,12%Vs Placebo (idroalcool 5%)Uso: 2 sciacqui/die per 30 sec, gruppi OE e PL:20 ml di collutorio; gruppo CHX: 15ml dicollutorio. Lo sciacquo veniva fatto in un momentodiverso dallo spazzolamentoSeduta di I. O. professionale: prima dell’inizio deltrattamento.Supervisione: sì, anche uso di un diario per ipazienti.

DATI ESTRATTI

Indice di gengivite: MGIIndice di placca: PI TureskyIndice di sanguinamento: Caton PolsonIndice di tartaro: Volpe-ManholdIndice di pigmentazione: Lobene

NB: medie aggiustate a 6 mesi con ES.

3 e 6 mesi Warner Lambert

COLLUTORI TESTATI (modalità d’uso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

STUDIO 8 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALITÀ (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

RCT con 2 bracci paralleli, doppio cieco,durata di 6 mesi.

Basso De Paola1989

Pazienti adulti (18-60 anni) in buona salute, con placca e gengivite masenza parodontite, con MGI e PI Turesky > o = 1,95 e almeno 20 dentisani .Pazienti inclusi al basale: 115Pazienti valutati al termine: 107I dati demografici si riferiscono ai 107 pazienti che hanno concluso lostudioMaschi: 62 (58%) Età media: 28 anni circa (range 20-60)

Esclusi: pazienti con importanti patologie orali e pazienti in terapia conantibiotici, antibatterici e antinfiammatori.Non sono stati valutati denti con grosse carie, con corone, bandeortodontiche, terzi molari.

Listerine vs Placebo (idroalcool 5%)Uso: 2 sciacqui/die con 20 ml di collutorio per 30secondi. Spazzolamento secondo la tecnicaabituale, usando spazzolini e dentifricio al fluoroappositamente forniti. Seduta di I. O. professionale: prima dell’inizio deltrattamento.Supervisione: sì, durante i giorni lavorativi.

DATI ESTRATTI

Indice di gengivite: MGIIndice di placca: PI TureskyIndice di pigmentazione: SI Lobene

NB: medie aggiustate a 6 mesi con ES.

3 e 6 mesi Nessuno sponsorindicato, maalcuni autorihanno realizzatostudi per Pfizer.

COLLUTORI TESTATI (modalità d’uso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

106

STUDIO 9 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALITÀ (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

RCT con 4 bracci paralleli, doppio cieco,durata di 6 mesi. Stratificazione deipazienti per età e indice gengivale.

Moderato (non si capisce quantisono i pazienti arruolati e quelli analizzati…)

Grossman1989

Pazienti con almeno 16 denti naturali (inclusi 4 molari) e almeno un sitosanguinante al sondaggio.Pazienti inclusi al basale: 481 0 502 Pazienti valutati al termine: ?Maschi: 166Femmine: 336Età media: chx =36,8 anni; list =37,1 anni; sang =35,9; pl =36,5

Esclusi: pazienti con malattia parodontale, pazienti con lesioni ai tessutimolli dovute ad apparecchi incongrui, pazienti con grossi problemidentari, pazienti con anamnesi medica sfavorevole, pazienti in terapiaroutinaria con antibiotici

Oli Essenziali vs Clorexidina 0,12% vs Sanguinariavs Placebo Uso: 2 sciacqui/die con queste modalitàCHX: 15 ml per 30 secondiOE: 20 ml per 30 secondiSan: 15 ml per 15 secondi 2 volte consecutivePl: 15 ml per 30 secondi.Spazzolamento prima dello sciacquo conspazzolino morbido e dentifricio (Crest).Seduta di I. O. professionale: prima dell’inizio deltrattamento.Supervisione: nessuna.

DATI NON ESTRAIBILI

Indice di gengivite: GI LoeIndice di placca: PI TureskyIndice di sanguinamento: BOPIndice di pigmentazione: stain index descritto nello studio (non riporta ref)

3 e 6 mesi Procter andGamble

COLLUTORI TESTATI (modalità d’uso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

STUDIO 10 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALITÀ (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

RCT con 3 bracci paralleli, doppio cieco,durata di 9 mesi. Prima della randomizzazionefase di pre-trial con esecuzione di I. O. professionalee raccolta dati al basale 1 dopo 3settimane; altra seduta di I. O.professionale, ripetuta ancora dopo 4-7 giorni altra rilevazione (basale 2). A questo punto vengono randomizzati soloi pazienti con gengivite.

BassoGordon1985

Pazienti adulti con gengivite e almeno 20 denti sani (senza carie, corone,bande ortodontiche)Pazienti inclusi al basale: 136Pazienti valutati a sei mesi: 127Pazienti alla fine (9 mesi): 85Età media: (range 18-54).

Esclusi: pazienti con malattia parodontale distruttiva o in terapia conantibiotici e/o antinfiammatori.

Oli Essenziali vs Veicolo di controllo vs AcquaUso: 2 sciacqui/die con 20 ml di prodotto per 30 secondi dopo spazzolamento con un dentifriciopoco abrasivo e spazzolino morbidoappositamente forniti.Seduta di I. O. professionale: 3 volte primadell’inizio del trattamento.Supervisione: sì, per i primi 6 mesi.

DATI ESTRATTI

Indice di gengivite: MGIIndice di placca: PI TureskyIndice di pigmentazione: Lobene

NB: abbiamo considerato i dati solo a 6 mesiperché dopo c’è stata una grossa perdita dipazienti e perché così sono meglio comparabilicon gli altri studi

NB: medie aggiustate a 6 mesi con ES.

A 1, 3, 6 e 9 mesi Warner Lambert

COLLUTORI TESTATI (modalità d’uso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

STUDIO 11 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALITÀ (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

RCT con 3 bracci paralleli, doppio cieco,durata di 6 mesi.

BassoLamster1983

Pazienti arruolati fra gli studenti e gli impiegati della Fairleigh DickinsonUniversity, con almeno 20 denti sani senza ampie lesioni cariose (non sono stati considerati i denti con corone o bande ortodontiche, ipilastri di ponti e gli ottavi).Pazienti inclusi al basale: 145Pazienti valutati a sei mesi: 129Età media: (range 18-54).

Esclusi: pazienti in terapia con farmaci come antibiotici e antinfiammatori.

Oli Essenziali vs Veicolo idroalcolico al 26,9%vs AcquaUso: 2 sciacqui/die con 20 ml di prodotto per 30 secondi dopo spazzolamento con dentifricionon fluorurato e poco abrasivo. Incoraggiato l’usodel filo interdentale.Seduta di I .O. professionale: al termine dellostudio.Supervisione: sì, dal lunedì al venerdì. Anche diario per i pazienti.

DATI ESTRATTI

Indice di gengivite: MGIIndice di placca: PI TureskyIndice di pigmentazione: SI Lobene

NB: medie aggiustate a 6 mesi con ES.

A 1, 3 e 6 mesi. Warner Lambert

COLLUTORI TESTATI (modalità d’uso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

STUDIO 8 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALITÀ (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

RCT con 4 bracci paralleli, singolo cieco(solo esaminatore), durata di 6 mesi.

ModeratoChaves1994

Pazienti con almeno 20 denti, con non più di 4 siti con PD > 6mm, BOP > 30% e con una gengivite cronica generalizzata.Pazienti inclusi al basale: 125Pazienti valutati al termine: 104Maschi: 40 (32%)Femmine: 85 (68%)Età media: maschi = 34,4 anni (ES 1,6); femmine = 35,7 anni (ES 1,1)

Esclusi: pazienti con malattie sistemiche; pazienti che assumevano farmaciche potevano influenzare l’infiammazione gengivale.

Irrigazione con CHX vs Irrigazione con acquavs Coll CHX 0,12% vs No trattamento. Non abbiamo considerato i primi due gruppi!Uso: 2 volte/die. Spazzolamento e filo interdentaleda usare come mostrato in un video (spazzolino edentifricio forniti).Seduta di I O. professionale: prima dell’inizio dellostudio.Supervisione: nessuna, ma eseguite telefonate dicontrollo della compliance dei pazienti.

DATI NON ESTRATTI (solo grafici)

Indice di gengivite: GI LoeIndice di placca: PI SilnessIndice di sanguinamento: BOP

Non riportati effetti collaterali, ma viene detto(senza precisare il n° esatto) che parecchi pazientilamentavano un sapore inaccettabile della CHX)

A 3 e 6 mesi Teledyne WaterPik (Denver)

COLLUTORI TESTATI (modalità d’uso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

108

STUDIO 12 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALITÀ (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

RCT con 2 bracci paralleli, doppio cieco,durata di 6 mesi.

BassoGrossman1986

Pazienti con almeno 16 denti, inclusi i 4 molari.Pazienti inclusi al basale: 430Pazienti valutati al termine: 380Maschi: 143 (33,3%)Femmine: 287 (66,7%)Età media: CHX = 33,02; pl = 32,25 range 18-58

Esclusi: pazienti con lesioni orali dovute ad apparecchi; pazienti conmalattia parodontale o problemi dentari importanti; pazienti con unastoria medica sfavorevole; pazienti con storia di uso routinario diantibiotici.

CHX 0,12% vs Placebo Uso: 2 sciacqui/die con 15 ml di prodotto per 30secondi dopo spazzolamento con dentifricio(Crest). Seduta di I. O. professionale: all’iniziodello studio.Supervisione: nessuna.

DATI NON ESTRATTI(ad eccezione: n° pazienti con riduzione gengivite<80%)

Indice di gengivite: GI LoeIndice di placca: PI tureskyIndice di sanguinamento: BOPEffetti collaterali

3 e 6 mesi Procter andGamble

COLLUTORI TESTATI (modalità d’uso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

STUDIO 14 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALITÀ (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

RCT con 5 bracci paralleli, doppio cieco(ad eccezione del gruppo ctr-acqua che èsolo single-blind), durata di 6 mesi.

BassoHoffmann2001

Pazienti con almeno 20 denti, senza parodontite e con GI Loe < 1,5Pazienti inclusi al basale: 81Pazienti valutati al termine: 73Maschi: 28 (36%)Femmine: 53 (64%)

Esclusi: pazienti con malattie sistemiche; pazientiche hanno assuntoantibiotici o antinfiammatori nelle 8 settimane precedenti; pazienti ingravidanza; pazienti con reazioni allergiche a qualche componente deicollutori; pazienti che necessitavano terapie odontoiatriche.

Meridol (250 ppm di fluoro) vs CHX 0,06%vs CHX 0,06% + fluoro 250 ppmvs CHX 0,1% vs AcquaUso: Meridol: 10 ml 1 volta/die;CHX 0,06% e CHX 0,06% + fluoro: 10 ml 2volta/dieCHX 0,1%: 15 ml 2 volte/dieAcqua: 100 ml 2 volte/dieTutti i pazienti erano stati istruiti a spazzolare identi 2 volte/die con lo spazzolino fornito e poi afare lo sciacquo per 30 secondiSeduta di I. O. professionale: prima dell’iniziodello studio e alla fine.Supervisione: nessuna.

DATI NON ESTRATTI

Indice di gengivite: GI LoeIndice di placca: PI SilnessIndice di pigmentazione: DI Brecx

3 e 6 mesi Nessuno sponsor

COLLUTORI TESTATI (modalità d’uso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

STUDIO 15 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALITÀ (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

CT con 2 bracci paralleli, doppio cieco,durata di 7 mesi

BassoZimmerman1993

Pazienti arruolati fra gli studenti dell’Università di Marburg e i pazientiinviati al dipartimento di parodontologia per il trattamento, affetti dagengivite cronica con PPD< 5 mm, con almeno 20 denti, senza protesiremovibili, senza malattie sistemiche e che non avevano fatto terapiaparodontale né terapia antibiotica nei 6 mesi precedenti.Pazienti inclusi al basale:120Pazienti valutati a 6 mesi: 102Età media: 26,2 anni (range 18-46).

Meridol (250 ppm di fluoro) vs Placebo Uso: 1 sciacquo/die con 10 ml di prodotto per 30sec dopo I. O. abituale. Seduta di I. O. professionale: nessuna.Supervisione: nessuna.

DATI ESTRATTI

Indice di gengivite: GI LoeIndice di placca: PI SilnessEffetti collaterali

NB: GI e PI sono stati calcolati solo su 2 denti.

A 3 mesi e 1/2 e 7 mesi.

GABAInternational

COLLUTORI TESTATI (modalità d’uso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

STUDIO 16 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALITÀ (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

RCT con 2 bracci paralleli, doppio cieco,durata di 6 mesi.

Lo studio era suddiviso in 2 fasi: dopo ilbasale è stato eseguito un 1° I. O.professionale per avere un MGI iniziale< 2 e per i 28 giorni successivi i pazientihanno fatto solo sciacqui con il collutorioassegnato (fase di gengivite sperimentale).Nella seconda fase i pazienti dovevanoanche spazzolare i denti, oltre a fare glisciacqui.

Moderato (pazienti analizzati=78,8%)

Hasturk2004

Pazienti adulti (fra i 18 e i 50 anni), in buona salute, con almeno 20 dentinaturali (esclusi gli ottavi), senza parodontite, con i denti anteriori e superiori senza ricostruzioni.Pazienti inclusi al basale: 99Pazienti valutati al termine: 78Non chiaro se i dati demografici riportati siano relativi ai 78 pazientiesaminati o ai 99 pazienti inizialiMaschi: pl = 45,8%, test = 49%Età media: 31 anni circaGruppo etnico: caucasici (70% circa), afroamericani (10-11%), ispanici(6%), asiatici (5-6%), altri (6-7%).

Esclusi: pazienti con MGI medio < o = 2 e con meno del 10% di sitisanguinanti al basale; pazienti con apparecchi ortodontici; pazienti contumori ai tessuti molli/duri del cavo orale; pazienti con lesioni cariose datrattare rapidamente; pazienti che hanno assunto antibiotici 30 giorniprima dell’inizio dello studio o in terapia con antinfiammatori da lungotempo.

H2O2 fluorurato vs PlaceboUso: 2 sciacqui/die per 30 secondi senzaspazzolare per i primi 28 giorni, poi ripresaspazzolamento con dentifricio Crest e uso filo per i5 mesi successivi.Seduta di I. O. professionale: sì, una seduta prima dell’inizio dello studio eun’altra al termine dello stesso.Supervisione: nessuna.

DATI ESTRATTI

Indice di gengivite: MGIIndice di placca: PI TureskyEffetti collaterali

NB: I dati erano presentati sotto forma di changefra basale e 6 mesi. Altri dati presentati solo neigrafici.

A 28 giorni, 3 e 6mesi.

Den-MatCorporation

COLLUTORI TESTATI (modalità d’uso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

110

STUDIO 17 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALITÀ (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

RCT con 2 bracci paralleli, doppio cieco,durata di 6 mesi.

BassoMankodi2005

Pazienti adulti (fra i 18 e i 65 anni), in buona salute, con almeno 18 dentinaturali con MGI compreso fra 1,75 e 2,3 e un PI Turesky > o = 1,5.Pazienti inclusi al basale: 139Pazienti valutati al termine: 119I dati demografici sono relativi ai 119 pazienti finali: maschi 29 (24%);femmine 90 (76%); età media: 38,2 anni (DS 11,25)Gruppo etnico: caucasici (70%), neri (17%), ispanici (12%), altri (1%).

Esclusi: pazienti che necessitavano di profilassi antibiotica per procedureodontoiatriche; pazienti con apparecchi ortodontici; pazienti che hannoassunto antibiotici, antinfiammatori o anticoagulanti nei 14 giorni primadell’inizio dello studio; pazienti affetti da diabete; pazienti in gravidanza;pazienti con carie rampanti o con malattia parodontale avanzata;pazienti con una storia di effetti collaterali seri legati a prodotti di igieneorale; pazienti con altre condizioni mediche che i ricercatori ritenevanopotessero compromettere la valutazione dei dati.

Cetilpiridinio 0,07% (Crest Pro-Health Rinse)vs PlaceboUso: 2 sciacqui/die con 20 ml di prodotto per 30 secondi dopo spazzolamento con dentifricioColgate Cavity Protection. Prima di usare ilcollutorio i pazienti dovevano sciacquare conacqua.Seduta di I. O. professionale: prima dell’iniziodello studio.Supervisione: no, ad eccezione del primo utilizzo

DATI ESTRATTI

Indice di gengivite: MGIIndice di placca: PI TureskyIndice di sanguinamento: BI SaxtonEffetti collaterali

NB: medie aggiustate a 6 mesi con ES.

3 e 6 mesi Procter andGamble

COLLUTORI TESTATI (modalità d’uso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

STUDIO 18 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALITÀ (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

RCT con 4 bracci paralleli, doppio cieco, durata di 6 mesi.Stratificazione dei pazienti per sesso eindice gengivale

BassoStookey2005

Pazienti adulti (almeno 18 anni), in buona salute, con almeno 6 dentinaturali valutabili compresi 4 molari, con GI Loe > o = 0,5 e un PI Turesky< o = 3 e almeno 10 siti sanguinanti.Pazienti inclusi al basale: 366Pazienti valutati al termine: 351I dati demografici sono relativi ai 351 pazienti finali: maschi 214(60,9%); femmine 137 (39,1%); età media: 33-34 anni (range 18-66).

Esclusi: pazienti che partecipavano ad altri studi; pazienti cheutilizzavano altri prodotti per l’igiene orale; pazienti che hanno assuntoantibiotici o immunosoppressivi nella settimana precedente le rilevazionioppure antinfiammatori o analgesici nelle 48 ore precedenti le rilevazioni;pazienti con carie rampanti o malattia parodontale o che necessitavanotrattamenti odontoiatrici urgenti; pazienti con apparecchi ortodontici;pazienti in gravidanza o allattamento; pazienti con malattie che potevanointerferire con lo studio; pazienti con ipersensibilità alla chx; pazienti chenon si sono presentati a più di 5 sciacqui supervisionati .

Cetilpiridinio 0,075% vs Cetilpiridinio 0,10%vs CHX 0,12% vs PlaceboUso: 2 sciacqui/die con 15 ml di prodotto per 30 secondi dopo spazzolamento con spazzolino econ dentifricio Crest Cavity Protection. Prima diusare il collutorio i pazienti dovevano sciacquarecon acqua.Seduta di I. O. professionale: prima dell’iniziodello studio.Supervisione: sì, nei giorni lavorativi.

DATI ESTRATTI

Indice di gengivite: GI LoeIndice di placca: PI TureskyIndice di sanguinamento: BOP

NB: medie aggiustate a 6 mesi con ES.

3 e 6 mesi Procter andGamble

COLLUTORI TESTATI (modalità d’uso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

STUDIO 19 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALITÀ (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

RCT con 3 bracci paralleli, doppio cieco,durata di 9 mesi.

Moderato (solo il 71%dei pz analizzati)

Hase 1998 Pazienti di età superiore ai 17 anni, con almeno 16 denti naturali sani(esclusi ottavi) senza corone, ponti, carie o restauri incongrui e almeno25% dei siti sanguinanti al sondaggio.Pazienti inclusi al basale: 149Pazienti valutati al termine: 100Maschi: 149 (100%)Età media: del = 26 anni (DS 7); chx = 24 anni (DS 10); pl = 23 anni(DS 7)I pazienti sono stati reclutati in una reggimento militare di Halmstad(Svezia).

Esclusi: pazienti con 4 o più tasche > o = 5 mm; pazienti con carie;pazienti che hanno assunto antibiotici nelle ultime 6 settimane oppure intrattamento con antinfiammatori o anticolinergici; pazienti che abusavanodi alcool o droga; pazienti con patologie renali, epatiche, psichiatriche,con disabilità che richiedevano una terapia multifarmacologica o conallergie a farmaci.

Delmopinolo 0,2% vs CHX 0,2% vs Placebo Uso: 2 sciacqui/die con 10 ml di prodotto per 60secondi dopo spazzolamento abituale.Seduta di I. O. professionale: prima dell’iniziodello studio e alla fine.Supervisione: sì, ad eccezione di alcuni periodi di addestramento militare.

DATI NON ESTRATTI (ad eccezione degli effetticollaterali)

Indice di placca: PI TureskyIndice di sanguinamento: BOPIndice di tartaro: CI Volpe Indice di pigmentazione: SI Shaw e Murry

A 3 e 6 mesi. Dopo la fine deltrattamento altri 3 mesi di follow up.

Biosurface AB(Malmo)

COLLUTORI TESTATI (modalità d’uso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

STUDIO 20 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALITÀ (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

RCT con 3 bracci paralleli, doppio cieco,durata di 6 mesi.

BassoLang 1998 Pazienti di età superiore ai 17 anni, con almeno 16 denti naturali sanisenza corone, ponti, carie o restauri incongrui e almeno 25% dei sitisanguinanti al sondaggio.Pazienti inclusi al basale: 162Pazienti valutati al termine: 133Maschi: 139 (85,8%)Femmine: 23 (14,2%)Età media: del = 39 anni (DS 8); chx = 40 anni (DS 12); pl = 43 anni(DS 11)I pazienti sono stati reclutati in una compagnia di telecomunicazioni diBerna (Svizzera).

Esclusi: pazienti con 4 o più tasche > o = 5 mm; pz con carie; pazientiche hanno assunto antibiotici nelle ultime 6 settimane oppure intrattamento continuato con antinfiammatori o anticolinergici; pazienti ingravidanza o con l’intenzione di gravidanza nei 6 mesi successivi opazienti in allattamento; pazienti che abusavano di alcool o droga;pazienti con patologie renali, epatiche, psichiatriche, con disabilità o con allergie a farmaci.

Delmopinolo 0,2% vs CHX 0,2% vs Placebo Uso: 2 sciacqui/die con 10 ml di prodotto per 60secondi dopo spazzolamento abituale (lo sciacquonon doveva essere fatto necessariamente inconcomitanza con lo spazzolamento).Seduta di I. O. professionale: prima dell’iniziodello studio.Supervisione: sì, supervisionati entrambi glisciacqui durante i giorni lavorativi.

DATI NON ESTRATTI (ad eccezione degli effetticollaterali)

Indice di gengivite: GI LoeIndice di placca: PI SilnessIndice di sanguinamento: BOPIndice di tartaro: CSI/CSSI EnneverIndice di pigmentazione: DI Lang e Raber

3 e 6 mesi. BiosurfacePharma(Kelty)

COLLUTORI TESTATI (modalità d’uso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

112

STUDIO 21 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALITÀ (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

RCT con 3 bracci paralleli, doppio cieco,durata di 6 mesi.

BassoClaydon1996

Pazienti con almeno 16 denti naturali permanenti senza corone, ponti,carie o restauri clinicamente difettosi e almeno 25% dei siti sanguinanti al sondaggio (6 siti per dente).Pz inclusi al basale: 450 Pz valutati al termine: 422Maschi: 163 (36%)Femmine: 286 (64%) (mancano i dati di un paziente)Età media: del 0,1% = 34,9 anni; del 0,2% = 34,5 anni; pl = 33,4 anni (range 19-73)

Esclusi: pazienti in trattamento ortodontico o con protesi rimovibili;pazienti con 4 o più tasche > o = 5 mm; pazienti che hanno assuntoantibiotici nelle ultime 6 settimane oppure in trattamento continuato conantinfiammatori o anticolinergici; pazienti in gravidanza o conl’intenzione di gravidanza nei 6 mesi successivi; pazienti che abusano dialcool o droga; pazienti con patologie renali, epatiche, psichiatriche oallergie.

Delmopinolo 0,1% vs Delmopinolo 0,2%vs Placebo Uso: 2 sciacqui/die con 10 ml di prodotto per 60 secondi dopo spazzolamento al mattino e allasera.Seduta di I. O. professionale: prima dell’iniziodello studio.Supervisione: no, ma diario per i pazienti.

DATI ESTRATTI

Indice di gengivite: MGIIndice di placca: PI TureskyIndice di sanguinamento: BOPIndice di tartaro: VolpeIndice di pigmentazione: stain index descritto nello studio (non riporta ref)

NB: eseguita analisi ITT

3 e 6 mesi BiosurfaceKabi PharmaciaSweden

COLLUTORI TESTATI (modalità d’uso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

STUDIO 22 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALITÀ (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

RCT con 3 bracci paralleli, doppio cieco,durata di 28 settimane.Stratificazione iniziale dei pz in base altartaro e al sanguinamento gengivalepresenti

BassoSchaeken1996

Pazienti sani, arruolati fra gli studenti della città di Njmegen (Olanda),con almeno 20 denti, senza abrasioni cervicali, lesioni cariose evidenti etasche > 3 mm, che presentavano un quadro di gengivite lieve cronica.Pazienti inclusi al basale: 296Pazienti valutati a sei mesi: 290

Esclusi: pazienti con bande ortodontiche, protesi parziali removibili ootturazioni provvisorie; pazienti con lesioni mucose o ipertrofia gengivale;pazienti che hanno assunto antibiotici nei 3 mesi precedenti lo studio;pazienti con problemi di cuore, malattie infettive, allergie; pazienti nonmotivati a seguire le procedure del trial.

Zn/ triclosan 1 vs Zn/ triclosan 2vs Ctr (Signal = coll fluorurato senza Zn e triclosan)Uso: 2 sciacqui/die con 10 ml di prodotto dopospazzolamento.Seduta di I. O. professionale: prima dell’iniziodello studio.Supervisione: nessuna.

DATI NON ESTRATTI A 4, 16 e 28settimane

Unilever

COLLUTORI TESTATI (modalità d’uso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

STUDIO 23 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALITÀ (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

Quasi-RCT con 2 bracci paralleli (i pazientivengono prima stratificati in 2 gruppibilanciati per PI e GI, poi vengonorandomizzati i trattamenti), doppio cieco.Durata: 6 mesi.

NB: PRE BRUSHING

Moderato Ayad 1995

Pazienti adulti sani con GI Loe > o = 1 e PI Turesky > o = 1,5. Pazienti inclusi al basale: 110Pazienti valutati al termine: 95I dati demografici si riferiscono a 98 pazienti che si sono presentati allavisita dopo 3 mesi:Maschi: 39 (39,8% )Femmine: 59 (60,2%)Età: range 19-58I pazienti erano canadesi dell’Ontario.

Triclosan 0,03% / copolimero 0,125%vs PlaceboUso: 2 sciacqui/die con 15 ml di prodotto per 60 secondial mattino e alla sera. Lo spazzolamento dovevaessere fatto dopo lo sciacquo per 30 secondi, conspazzolino e dentifricio al fluoro appositamenteforniti. Non consentito l’uso del filo o altro.Seduta di I. O. professionale: nessuna.Supervisione: nessuna.

DATI ESTRATTI

Indice di gengivite: GI Loe, GSIIndice di placca: PI Turesky, PSI

NB: pp mancanti dell’articolo con dati del GI e delGSI.

3 e 6 mesi Colgate_Palmolive

COLLUTORI TESTATI (modalità d’uso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

STUDIO 24 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALITÀ (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

Quasi-RCT con 2 bracci paralleli, doppiocieco. Durata: 6 mesi.

NB: PRE BRUSHING

ModeratoTriratana1995

Pazienti adulti in buona salute con GI Loe > o = 1 e PI Turesky > o = 1,5e con almeno 20 denti non coperti (esclusi i molari). Pazienti inclusi al basale: 121Pazienti valutati al termine: 118I dati demografici si riferiscono a 118 pazientiche hanno concluso lostudio:Maschi: 50 (42,4% )Femmine: 68 (57,6%)Età media: pl = 36,49 (DS 9,74); tricop = 37,12 (DS 10,92) (range 20-60)

Esclusi: pazienti in trattamento ortodontico o con protesi rimovibili;pazienti con malattia parodontale avanzata; pazienti con gravi carie;pazienti che hanno assunto antibiotici negli ultimi 30 giorni.

Triclosan 0,03% / copolimero 0,13% (PLAXColgate) vs PlaceboUso: 2 sciacqui/die con 10 ml di prodotto per 60secondi. Lo spazzolamento doveva essere fattodopo lo sciacquo con spazzolino morbido edentifricio al fluoro (Colgate). Seduta di I. O. professionale: nessuna.Supervisione: sì, 2 volte/settimana.

DATI ESTRATTI

Indice di gengivite: GI LoeIndice di placca: PI TureskyEffetti Collaterali

6 mesi Colgate –Palmolive DACTR

COLLUTORI TESTATI (modalità d’uso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

114

STUDIO 25 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALITÀ (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

RCT con 4 bracci paralleli, singolo cieco.Durata: 12 mesi.

NB: PRE BRUSHING Simile in parte aO’Mahony 1991

Alto(non si conosce il numeropazienti persi al follow up)

O’Mullane1994

Pazienti reclutati nella comunità locale di Cork City (Irlanda), con almeno20 denti naturali.Pazienti inclusi al basale: ?Pazienti valutati al termine: 617Età: range 18-65

Esclusi: pazienti con malattia parodontale avanzata; pazienti con ulcereorali; pazienti che assumono farmaci; pazienti in gravidanza.

Pre-brushing rinse (PBR) vs Acqua del rubinettovs No trattamento vs Acqua sterile colorata (comePBR)Uso: 2 sciacqui/die (dose non specificata). Lospazzolamento doveva essere fatto dopo losciacquo come d’abitudine. Nel gruppo notrattamento, i pazienti dovevano solo spazzolaresecondo il loro I. O. abituale. Seduta di I. O. professionale: nessuna.Supervisione: nessuna.

DATI ESTRATTI

Indice di placca: PI Turesky(espresso come change fra basale e 6 mesi)Indice di sanguinamento: BOP (non utilizzabileperché non espresso come media per pazienti)

A 3, 6, 9 e 12mesi (per il gruppoacqua sterile datidisponibili solo a 6mesi)

Pfizer

COLLUTORI TESTATI (modalità d’uso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

STUDIO 26 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALITÀ (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

RCT con 2 bracci paralleli, singolo cieco.Durata di 6 mesiNB: PRE BRUSHING

Alto(solo 62% dei pazientiarruolati sono statianalizzati)

O’Mahony1991

Pazienti arruolati fra le segretarie, i custodi e i lavoratori dell’ospedaleregionale di Wilton, Cork (Irlanda); con PI Turesky > 2 (valutazioneeffettuata dopo 16-18 ore di sospensione delle manovre di igiene orale).Pazienti inclusi al basale: 66Pazienti valutati al termine:41Nessun’altra informazione riportata.

Pre-brushing rinse (PBR) vs No trattamentoUso: secondo quanto indicato dal produttore sulflacone (no ulteriori dettagli). Non date istruzioni diI.O.Seduta di I .O. professionale: nessuna.Supervisione: nessuna.

DATI ESTRATTI

Indice di placca: PI Turesky(espresso come change fra basale e 6 mesi)

A 1, 3 e 6 mesi Pfizer

COLLUTORI TESTATI (modalità d’uso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

STUDIO 27 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALITÀ (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

RCT con 2 bracci paralleli, doppio cieco.Durata di 30 settimane.

Fase pre-test di 4 settimane: fornitispazzolino e dentifricio con cui i pazienticontinuavano a spazzolare come al solito(scopo: ridurre effetto “Hawthorne”,i pazienti con una differenza > o = 25%fra plaque score basale e plaque score screening sono stati eliminati).

NB: PRE BRUSHING

BassoSchiff 1994 Pazienti adulti (18-65 anni) in buona salute con MGI > o = 2 e PI Turesky > o = 1,8 e con almeno 20 denti naturali (senza corone). Pazienti inclusi al basale: 164Pazienti valutati al termine: 153Non vengono fornite altre caratteristiche demografiche, manca anche il numero di pazienti suddivisi per gruppo

Esclusi: pazienti in trattamento ortodontico o con malocclusioneimportante; pazienti con malattia parodontale avanzata; pazienti concarie estese o con abbondante tartaro; pazienti con tumori; pazienti chehanno fatto un’I.O. professionale il mese precedente lo screening; pazienticon storia di febbre reumatica, di malattie valvolari o altre condizioni cherichiedevano la profilassi per l’endocardite; pazienti affetti da diabete,emofilia o malattie che richiedevano assistenza medica; pazienti ingravidanza, allattamento o donne fertili che non usavano metodicontraccettivi; fumatori di pipa, masticatori di tabacco, fumatori di più di2 pacchetti/die di sigarette; pazienti che hanno assunto antibiotici,antinfiammatori o altri farmaci che influenzano il flusso salivare.

Triclosan/copolimero (Plax Advanced Formula) vs Placebo (Plax Original) Uso: 2 sciacqui/die (dopo colazione e prima didormire) con 15 ml di prodotto per 30 secondi. Lo spazzolamento doveva essere fatto dopo losciacquo usando un dentifricio al fluoro (ColgateMFP). Seduta di I.O. professionale: no.Supervisione: nessuna, ma ai pazienti veniva fornitoun diario per poterne valutare la compliance.

DATI NON ESTRAIBILI

(solo grafici)

A 6, 12, 18 e 26settimane.

Pfizer

COLLUTORI TESTATI (modalità d’uso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

STUDIO 28 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALITÀ (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

RCT con 2 bracci paralleli, doppio cieco.Durata di 6 mesi.

NB: PRE BRUSHING

BassoWorthington1993

Pazienti adulti ( 18-65 anni) in buona salute, con GI Loe > o = 1 e PITuresky > o = 1,5, con segni di gengivite cronica (PD<5mm) e conalmeno 20 denti (non sono stati considerati i terzi molari, quelli conrestauri cervicali o corone). Pazienti inclusi al basale: 125Pazienti valutati al termine: 117I dati demografici si riferiscono ai 117 pazienti che hanno concluso lostudioMaschi: 51 (43,6% )Femmine: 66 (56,4%)Età media: pl = 32,7 anni (DS 8,4); plax = 35,7 anni (DS 10,2)Gruppo etnico: caucasici.

Esclusi: pazienti con apparecchi ortodontici o protesi rimovibili; pazientiche hanno assunto antibiotici nelle due settimane precedenti l’inizio dellostudio.

Triclosan/copolimero (Plax) vs Placebo Uso: 2 sciacqui/die (mattino e sera) con 15 ml diprodotto per 60 secondi. Lo spazzolamento (per30 secondi) doveva essere fatto subito dopo losciacquo, usando un dentifricio al fluoro (Colgate)e uno spazzolino (Oral B) appositamente forniti. Seduta di I .O. professionale: nessuna.Supervisione: sì, 2 volte/settimana

DATI NON ESTRAIBILI

(solo grafici)

3 e 6 mesi Colgate-Palmolive

COLLUTORI TESTATI (modalità d’uso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

AbbreviazioniADV Advanced Pre BrushASF Fluoruro amminico + Fluoruro stannosoBOP Bleeding on probingCHX ClorexidinaCPC CetilpiridinioCSI/CSSI Calculus Surface Index/Calculus Surface Severity IndexDI Discoloration Index DMP DelmopinoloDS Deviazione StandardFI Filo interdentaleGI Gingival indexGSI Gingival Severity IndexH2O AcquaMGI Modified gingival indexOE Oli EssenzialiPB Pre BrushPI Plaque indexPIF Perossido di idrogeno fluoruratoPL PlaceboPSI Plaque Severity IndexRCT Randomized Controlled TrialRR Rischio RelativoSAN SanguinariaSI Staining Index

TRICO Triclosan-copolimeroWMD Weighted Mean Difference

ZT Zinco + Triclosan

AbstractBreve riassunto comprendente i metodi e i risultati principali di uno studio.

Bias di prestazioneErrore sistematico nella valutazione degli effetti di 2 o più trattamenti, legato a differenze esistentitra i trattamenti a cui i gruppi confrontati sono sottoposti in aggiunta al tipo di terapia testata; adesempio, si commetterebbe questo tipo di bias se venissero fornite istruzioni per un correttospazzolamento solo ai pazienti del gruppo collutorio e non ai pazienti del gruppo placebo.

Bleeding Index Ainamovedi Bleeding on probing

Bleeding on probing Sanguinamento al sondaggio. Indice di infiammazione gengivale basato sulla presenza/assenzadel sanguinamento dopo il sondaggio (Muhelmann, 1971). Nella revisione usata come sinonimodi BI - Bleeding Index (Dinamo, 1975).

BlindingLa cecità di uno studio consiste nel non sapere quale trattamento viene effettuato da un datopaziente o gruppo di pazienti; si parla generalmente di singolo cieco (single-blind) se è il pazientea non conoscere il tipo di trattamento oppure di doppio cieco (double-blind) se sono coinvolti siail paziente che l’operatore. In altri casi la cecità può riguardare anche l’esaminatore (che puòessere diverso da chi somministra la terapia) e/o lo statistico che analizza i dati raccolti.

Calculus Surface Index/ Calculus Surface Severity IndexIndice di tartaro. Valuta la presenza di tartaro sulle quattro superfici degli incisivi mandibolari(Ennever, 1961).

Cieco/Doppio CiecoVedi blinding

Dati continuiSono dati quantitativi, espressi sottoforma di misurazioni che, almeno in linea teorica, possonoassumere qualsiasi valore. Esempi sono l’età, il peso, l’altezza, la pressione sanguigna o latemperatura corporea.

Dati dicotomiciSono dati qualitativi che consentono di classificare un’osservazione in una di due possibilicategorie, molto spesso legate alla presenza o assenza di qualche caratteristica. Esempi sono il sesso (maschio/femmina) o il fumo (fumatore/non fumatore).

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Glossario

Deviazione StandardÈ una misura di dispersione che descrive quanto dista mediamente un valore individualedalla media, esprimendo quindi la variabilità del campione in esame.

Discoloration Index BrecxIndice di pigmentazione. Indice di presenza di pigmentazioni sulle superfici vestibolari elinguali di tutti i denti (Brecx, 1993).

Discoloration Index LangIndice di pigmentazione. Indice di presenza di pigmentazioni sulle superfici vestibolari elinguali dei 12 denti anteriori (Lang, 1981).

Eterogeneità statisticaViene valutata con test specifici che consentono di analizzare la probabilità che le differenzeosservate fra i diversi studi siano solamente legate al caso. Se questa probabilità è inferioread un valore prestabilito (ad esempio 0,05 nel test del X quadro), gli studi sono definitieterogenei. L’eterogeneità può essere dovuta a caratteristiche demografiche, al tipo dipazienti (età, sesso), ai protocolli adottati, ai tempi di somministrazione dei trattamenti, aicriteri utilizzati per valutare l’efficacia delle terapie.

Gingival Severity IndexIndice di severità di infiammazione gengivale, per valutare gli effetti del trattamento sui sitipiù infiammati (rapporto fra numero di siti con score 3 o 4 e numero tot di siti per paziente)(Palomo, 1989).

IC 95% - Intervallo di confidenza del 95%Fornisce una stima della precisione/incertezza dei risultati ottenuti in relazione adinferenze legate al campione della popolazione che è stato osservato; in particolare,l’intervallo di confidenza del 95% indica che esistono 95 possibilità su 100 che lastima del valore reale sia incluso tra i suoi estremi. Più l’intervallo è ristretto più irisultati dello studio sono consistenti e riproducibili.

Indice di sanguinamento secondo SaxtonIndice di presenza di sanguinamento dopo il sondaggio basato su una scalada 0 a 2. Per ogni paziente si calcola una media delle rilevazioni fatte suun numero variabile di elementi (Saxton, 1989)I criteri utilizzati sono i seguenti:0 - assenza di sanguinamento;1 - sanguinamento osservato dopo 30 secondi;2 - sanguinamento immediato.

MetanalisiÈ una metodologia statistica per combinare i risultati di studi condotti su argomenti analoghiin modo da ottenere una stima totale dell’effetto con una precisione maggiore, anche se nonsempre è possibile fare una metanalisi in una revisione sistematica. Di seguito sono riportate le condizioni che consentono di combinare risultati di studi differenti:- deve esserci più di uno studio che ha stimato l’effetto del trattamento d’interesse;- non devono esserci diversità sostanziali fra i gruppi confrontati (fatta eccezione per il trattamentoin esame);- gli outcome nei diversi studi devono essere misurati in maniera simile;- i dati devono essere disponibili.

Fixed effects modelModello statistico utilizzato per la metanalisi di studi omogenei che realizza una stima dei singolieffetti considerando solo la variabilità all’interno del singolo studio e calcolando il peso dei valoriraccolti sulla base della grandezza dello studio. Si considera che tutti gli studi si trovino di fronteallo stesso effetto reale e che la variabilità sia legata ai soli effetti della randomizzazione.

Follow upPeriodo durante il quale vengono seguiti i pazienti che partecipano ad uno studio clinico.

Gingival indexIndice gengivale. Indice di infiammazione gengivale basato su una scala da 0 a 3. Per ognipaziente si calcola una media delle rilevazioni fatte su un numero variabile di elementi valutati in6 siti (Loe, 1967).I criteri utilizzati sono i seguenti: 0 - assenza di infiammazione visibile; 1 - lieve cambiamento di colore della gengiva; 2 - infiammazione gengivale visibile con sanguinamento facendo scorrere la sonda sul marginegengivale; 3 - infiammazione gengivale evidente con sanguinamento spontaneo.

Modified gingival indexIndice gengivale modificato. Indice di infiammazione gengivale basato su una scala da 0 a 4. Perogni paziente si calcola una media delle rilevazioni fatte su un numero variabile di elementi.(Lobene, 1968)I criteri utilizzati sono i seguenti: 0 - assenza di infiammazione visibile; 1 - infiammazione lieve (modesto cambiamento di colore e nell’aspetto) in qualche porzionedell’area gengivale; 2 - infiammazione lieve di tutta la gengiva; 3 - infiammazione gengivale moderata (moderato rossore, edema e/o ipertrofia);4 - infiammazione gengivale severa (rossore marcato con edema/ipertrofia, sanguinamentospontaneo o ulcerazione).

118

OutcomeMisura di effetto con cui si vuole valutare l’efficacia di un dato intervento.

PI - Plaque indexIndice di placca. Indice di presenza di placca basato su una scala da 0 a 3. Per ognipaziente si calcola una media delle rilevazioni fatte su un numero variabile di elementivalutati in 6 siti (Silness, 1964)I criteri utilizzati sono i seguenti:0 - assenza di placca;1 - placca evidente facendo scorrere la sonda parodontale sul margine gengivale;2 - placca visibile;3 - placca abbondante.

Plaque Severity IndexIndice di severità della placca, per valutare gli effetti del trattamento sui siti con più placca(rapporto fra numero di siti con score 3, 4 o 5 e numero tot di siti per paziente) (Palomo,1989).

Quasi rctStudi clinici in cui il processo di randomizzazione (cfr. RCT) non è stato condotto in manieraottimale. Ad esempio, si ha una quasi-randomizzazione nel caso in cui i pazienti venganoassegnati in maniera alternata ai bracci dello studio o quando la randomizzazione si basisulla data di nascita o sul giorno della settimana in cui i pazienti vengono arruolati.

Random effects modelModello statistico utilizzato per la metanalisi di studi eterogenei, che tiene conto dellavariabilità esistente tra i diversi studi. In questo caso si assume che tra i vari trial esistaun reale effetto differente.

Randomized Controlled TrialGli studi randomizzati controllati rappresentano il gold standard nella ricercaclinica. I pazienti vengono assegnati casualmente a 2 gruppi: uno (gruppo test)riceve la terapia da indagare, l’altro (gruppo controllo) riceve un trattamentoalternativo. La randomizzazione ha come principale obiettivo quello dicreare 2 gruppi da confrontare il più omogenei possibili che differiscano fraloro solo per il tipo di trattamento assegnato. La randomizzazione puòessere:- semplice (lancio di una moneta, sequenza di numeri casuali generatadal computer); - a blocchi bilanciati (suddivisione dei pazienti in blocchi numericamenteuguali e poi assegnazione casuale della metà dei pazienti al gruppotest e metà al gruppo controllo); - stratificata (i pazienti sono suddivisi in vari “strati” corrispondentia variabili che potrebbero influenzare i risultati dello studio, comead esempio l’età, il sesso, il fumo, ecc).

Revisione sistematicaRevisione della letteratura condotta con un approccio rigido documentato in un’appositasezione di materiali e metodi, con lo scopo di sintetizzare tutti gli studi rilevanti su un datoargomento, combinarli e valutarli criticamente minimizzando il rischio di errori sistematici.

Rischio relativoMisura statistica che esprime il rischio che si verifichi un dato evento nel gruppo test rispetto aicontrolli. Dal punto di vista matematico, si calcola con la seguente formula: RR = (a/n test)/ (b/nctr), con:- a = numero di eventi nel gruppo test;- n test = numero totale di pazienti nel gruppo test;- b = numero di eventi nel gruppo controllo;- n ctr = numero totale di pazienti nel gruppo controllo.

Staining Index LobeneIndice di pigmentazione. Indice di presenza di pigmentazioni sulle superfici vestibolari dei 12denti anteriori valutato sia in base all’area interessata sia in base all’intensità, secondo questeclassificazioni:Area0 - assenza di pigmentazioni;1 - pigmentazioni che interessano fino ad 1/3 della superficie;2 - pigmentazioni che interessano tra 1/3 e 2/3 della superficie;3 - pigmentazioni che interessano oltre 2/3 della superficie.Intensità0 - assenza di pigmentazioni;1 - lievi pigmentazioni;2 - pigmentazioni moderate;3 - pigmentazioni marcate.Per ogni dente si calcola uno score moltiplicando il corrispondente valore dell’area per lasuperficie; sommando poi tutti gli score dei denti si ottiene lo score individuale del paziente(Lobene, 1968).

Staining Index ShawIndice di pigmentazione. Indice di presenza di pigmentazioni sulle superfici vestibolari e lingualidegli incisivi (Shaw and Murray, 1977).

Studio con bracci paralleliIl più comune disegno di studio comparativo in cui i gruppi ricevono non più di uno dei trattamentimessi a confronto.

120

Talbott-Mandel-ChiltonIndice gengivale. Indice di infiammazione gengivale, variante del GI Loe basato su unascala da 0 a 3. Per ogni paziente si calcola una media delle rilevazioni fatte su un numerovariabile di elementi (Talbott, 1977).I criteri utilizzati sono i seguenti: 0 - assenza di infiammazione visibile; 1 - lieve cambiamento di colore della gengiva; 2 - infiammazione gengivale visibile con sanguinamento facendo scorrere la sonda sulmargine gengivale; 3 - infiammazione gengivale evidente con sanguinamento spontaneo.

TureskyIndice di Turesky. Indice di placca, variante del Quigley-Hein, basato su una scala da 0 a5. Per ogni paziente si calcola la media delle rilevazioni fatte su un numero variabile dielementi (Turesky, 1970).I criteri utilizzati, dopo aver evidenziato la placca presente con una soluzione di eritrosina,sono i seguenti:0 - assenza di placca; 1 - banda discontinua di placca a livello del margine gengivale ; 2 - sottile banda (fino ad 1 mm) continua di placca a livello del margine gengivale; 3 - banda di placca più ampia di 1 mm ma che copre meno di 1/3 del dente;4 - banda di placca che interessa più di 1/3 del dente ma meno dei 2/3;5 - placca presente sui 2/3 o più della superficie del dente.

Volpe-Manhold 1965Indice di tartaro sopragengivale. Valuta la presenza di tartaro sulle superfici lingualidei 6 denti anteriori inferiori, misurandolo nelle 3 dimensioni con una sonda calibrata(Volpe, 1965).

Weighted Mean DifferenceDifferenza media pesata. Si tratta di è una tecnica statistica che consente dicombinare dati continui misurati in maniera analoga in studi diversi. Perapplicare questa tecnica è necessario conoscere: il numero dei pazienti perciascun gruppo di trattamento/controllo considerato e la media finaledell’outcome valutato per ciascun gruppo con la deviazione standardcorrispondente. La media pesata non è ottenuta sommandosemplicemente tutti i risultati dei singoli studi e dividendolo per il numerototale dei pazienti, ma attribuendo un “peso” a ciascun valoredisponibile. Il peso è inversamente proporzionale alla varianza(strettamente correlata alla deviazione standard): uno studio con unavarianza elevata (con un ampio intervallo di confidenza) avrà unpeso piccolo e viceversa.

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