lÆgemiddeldistribution i danmark - elov · 3.2.2. udsalgsstruktur, åbningstid, vagttjeneste 111...

LÆGEMIDDELDISTRIBUTIONI DANMARK

Betænkning afgivet af den afindenrigsministeriet den 22. september 1972

nedsatte ekspertgruppe

BETÆNKNING NR. 725

KØBENHAVN 1974

In 00-326-bet

ISBN 87 503 1655 9

Nørhaven Bogtrykkeri a/s, Viborg

Indhold

Kapitel I. Indledning 91. Gruppens nedsættelse 92. Gruppens kommissorium 103. Arbejdets forløb 10

Kapitel II. Gennemgang af det gældende lægemiddelforsy-ningssystem 111. Indledende bemærkninger 112. Detaildistribution af lægemidler 12

2.1. Bevillingssystemet 122.1.1. Oprindelse og udvikling 122.1.2. Gældende regler 12

2.2. Eneret på lægemiddelforhandling i detailleddet. Distributions-former 142.2.1. Hovedtræk af udviklingen 142.2.2. Gældende regler 15

2.2.2.1. Enerettens indhold 152.2.2.2. Detaildistribution 16

2.3. Priser ved salg til forbrugerne 192.3.1 Hovedpunkter i udviklingen 192.3.2. Gældende regler 19

2.4. Apoteksomsætningen, regnskab og finansiering 232.4.1. Apoteksomsætningen i Danmark 23

2.4.1.1. Apoteksomsætningens størrelse 232.4.1.2. Omsætningens fordeling på apoteker 242.4.1.3. Bruttoomsætningens sammensætning 24

2.4.2. Apotekernes regnskabsaflæggelse 252.4.2.1. Almindeligt 252.4.2.2. Gennemgang af regnskabsskemaet 26

2.4.3. Regnskabsmæssigt overskud 342.4.4. Apotekernes finansieringsforhold 35

2.4.4.1. Almindeligt 352.4.4.2. Betingelser for lån hos apotekerfonden . . . . 362.4.4.3. Fondsudlånenes andel af anlægs- og driftska-

pitalen 372.4.4.4. Andre finansieringsformer 37

2.5. Afgiftssystemet 38

2.5.1. Historie og udvikling 382.5.2. Gældende regler 402.5.3. Talmæssige oplysninger. Spredning i omsætning og

overskud. Apotekerfondens økonomi 412.5.4. Foreløbig vurdering af afgiftssystemet 45

2.6. Apotekspersonalet 462.6.1. Uddannelse 462.6.2. Personalets sammensætning og lønforhold 472.6.3. Pensionsforhold 49

2.6.3.1. Historie 492.6.3.2. Gældende regler 502.6.3.3. Omfanget af apotekervæsenets pensionsord-

ning 512.6.3.4. Private pensionskasser 52

2.7. Sammenligning af apoteksdistributionen med anden detail-distribution, de tjenesteydende erhverv og den offentlige sek-tor 522.7.1. Indledning 522.7.2. Apoteksdistribution — specialvarehandel 532.7.3. Apoteksdistribution - dagligvarehandel 532.7.4. Konklusion vedrørende sammenligning til anden de-

taildistribution 542.7.5. Apoteksdistribution — tjenesteydende erhverv 54

3. Sygehusenes lægemiddelforsyning 563.1. Almindelige bemærkninger 563.2. Lægemiddelforsyningen til sygehusene 573.3. Sygehusapoteker 58

4. Engrosdistribution af lægemidler 594.1. Historisk udvikling - Lovgrundlaget 594.2. Nuværende struktur 604.3. De senere års udviklingstendenser inden for engrossektoren 62

4.3.1. Integration mellem producenter og grossister 624.3.2. Integration mellem apoteker og grossister 634.3.3. Énkanal - flerkanaldistribution 634.3.4. Initiativer til strukturomlægning inden for branchen. . 64

5. Fremstilling af lægemidler 665.1. Udvikling 665.2. Industriel lægemiddelproduktion 675.3. Apoteksproduktion 69

6. Lægemiddelreklame og information 706.1. Almindelige bemærkninger 706.2. Formidling af reklame og information 706.3. Udgifter til reklame og information 71

7. Lægemiddelforbruget og dets finansiering 727.1. Lægemiddelforbrug 727.2. Det offentliges betaling af lægemidler 74

8. Faglige organisationer 758.1. Danmarks Apotekerforening 75

8.2. Dansk Farmaceutforening 778.3. MEFA 778.4. MEDIF 788.5. Øvrige organisationer 78

9. Administration og styring af lægemiddel- og apoteksområdet . . . . 789.1. Historiske rids over den administrative organisation 789.2. Sammenfatning og karakteristik 79

Kapitel III. Lægemiddeldistributionen i Sverige, Norge ogEngland 811. Indledning 812. Lægemiddeldistributionen i Sverige 81

2.1. Indledning 812.2. Apotekskollektivet før statsovertagelsen 822.3. Hovedtræk af den nuværende distributionsstruktur i detail-

leddet 832.3.1. Apoteksbolagets hovedkontor . 832.3.2. Regionalkontorerne 842.3.3. Det enkelte apotek 842.3.4. Præstationsnormer m.v. for det enkelte apotek 852.3.5. Etableringspolitik; differentiering af salgssteder m.v. 862.3.6. Sortimentpolitik - lægemiddelpolitik . 87

2.4. Udviklingslinier inden for engroshandelen 882.5. Erstatningsproblemer i forbindelse med statsovertagelsen af

apotekerne 892.6. Kritikken af Apoteksbolagets regnskabsresultater det første år

og af de foretagne prisforhøjelser 893. Lægemiddeldistributionen i Norge 90

3.1. Indledning 903.2. Statslig overtagelse af engrosleddet 913.3. Norsk Medisinaldepot; organisation og virksomhed 923.4. Hovedtræk af det norske apotekssystem 97

4. England 994.1. Historiske forudsætninger 994.2. Detailhandelsstrukturen 994.3. Engroshandelsstrukturen 1014.4. Den frivillige priskontrol med hensyn til industriens prisfast-

sættelse på det engelske marked 1014.5. Lægemiddelpolitik og hermed beslægtede spørgsmål 105

Kapitel IV. Lægemiddelpolitiske målsætninger 1071. Indledning 1072. Generelt 1073. Specifikke lægemiddelpolitiske målsætninger 109

3.1. Indledning 1093.2. Adgang til lægemidler 109

3.2.1. Lægemiddeludbuddet 109

3.2.2. Udsalgsstruktur, åbningstid, vagttjeneste 1113.3. Sikkerhed 113

3.3.1. Apoteksforbehold, receptpligt 1133.3.2. Arbejdsrutiner, kontrolfunktioner 1133.3.3. Indretning og drift af apoteker og apoteksudsalg . . . . 114

3.4. Personale, ansættelse- og avancementsforhold 1143.5. Lægemiddelpriser, afgift/tilskud 115

3.5.1. Producentpriser 1153.5.2. Distributionsomkostninger 1163.5.3. Det offentlige medicintilskud 1173.5.4. Afgift/tilskud 117

3.6. Lægemidlers anvendelse 1173.7. Lægemiddelforbrugets sammensætning 118

Kapitel V. Apoteksproduktionens stilling i den fremtidigelægemiddelforsyning 1191. Indledning 1192. Den igangværende produktionskoncentration inden for apoteker-

væsenet 1193. Konkurrenceforholdet mellem apoteksproduktionen og den egent-

lige medicinindustri 1234. Apoteksproduktionens stilling i det fremtidige apotekervæsen . . 124

Kapitel VI. Modeller for den fremtidige detaildistribution 1321. Indledning 132

1.1. Gruppens fortolkning af kommissoriet 1321.2. Gruppens hovedudgangspunkter. Forhold til sider af den of-

fentlige debat 1321.3. Afvejningen mellem økonomiske hensyn og hensynet til fag-

lig integritet og ansvar 1341.4. Øvrige udgangspunkter for det følgende 135

2. Reformer i det nuværende detaildistributionssystem 1372.1. Indledende bemærkninger 1372.2. Forslag til ændringer i forhold til gældende lov 138

2.2.1. Forbehold med hensyn til fremtidige ændringer . . . . 1382.2.2. Smidigere distributionsstruktur 1392.2.3. Reformering af principperne for medicintakstens fast-

sættelse, afgiftssystemet og regnskabsaflæggelsen . . 1422.2.4. Apotekernes finansiering af anlæg og drift 145

2.3. Farmaceuters pensionsforhold 1462.3.1. Finansielle problemer 1462.3.2. Vurdering af pensionsordningen 1472.3.3. Konsekvenser af ændringer 149

2.4. Administration og styring 1523. Offentlig overtagelse og drift 154

3.1. Indledning 1543.2. Organisations- og ledelsesproblemer i et statsligt apoteker-

væsen 155

3.3. Begrundelser for eventuel statsovertagelse 1563.4. Model baseret på fuldt integreret statslig drift fra starten . . 158

3.4.1. Udenlandske modeller som forbillede 1583.4.2. Mulighed for styring af lægemiddelforbruget 1603.4.3. Prispåvirkning 1613.4.4. Sortimentspolitik 162

3.5. Andre modeller for offentlig drift 1633.5.1. Gradvis statsovertagelse 1633.5.2. En eventuel decentraliseret offentlig lægemiddeldistri-

bution 1634. Bemærkninger om en model baseret på en centralisering i et pri-

vat, koncessioneret selskab 165

Kapitel VII. Engrosdistributionen 167

Kapitel VIII. Uddannelse og personaleforbrug 1711. Indledende bemærkninger 1712. Eksisterende personalekategorier i apotekssektoren 1723. Eksisterende uddannelsesformer 173

3.1. Uddannelseskategorier 1733.2. Overgangsmuligheder 173

4. Personalets arbejdsopgaver og beføjelser 1745. Distributionsstrukturens enheder og disses bemanding 1756. Uddannelsernes indhold 1777. Uddannelsens struktur 1798. Det kvantitative forbrug af personale 180

Kapitel IX. Ejendomsretlige spørgsmål i forbindelse meden statsovertagelse af lægemiddeldistributionen 1821. Indledning 1822. Almindeligt 1823. Statsovertagelse af detaildistribution af lægemidler 183

3.1. Apotekerbevillingen 1833.2. Varelager, inventar, bygninger m.v 1853.3. Apotekspersonalet 185

4. Statsovertagelse af engrosdistribution af lægemidler 1855. Begrænsninger i adgangen til lægemiddelengrosvirksomhed . . . . 186

Kapitel X. EF og lægemiddeldistributionens organisering 1871. Indledning 1872. Markedsføring af medicinske specialiteter 1873. Farmaceutisk erhvervsudøvelse 188

3.1. Selvstændige 1883.2. Ansatte 188

4. Offentlige foretagender. Statsmonopoler 1894.1. Almindeligt 1894.2. Særligt om lægemiddeldistribution 193

4.2.1. Indledning 1934.2.2. Detaildistribution af lægemidler 193

4.2.2.1. Bevillingssystem 1934.2.2.2. Statsligt apotekervæsen 194

4.2.3. Engrosdistribution af lægemidler 1954.2.3.1. Fortsat privat drift 1954.2.3.2. Statsligt engrosmonopol 195

Kapitel XI. Nogle hovedlinier i ekspertgruppens overve-jelser 197

Kapitel XII. Resumé 204

Bilag 2111. Oversigter vedrørende lægemiddeludgifterne og disses finansie-

ring, 1972 2112. Apotekernes regnskabsskema med samlede tal fra 1972 2123. Distributionsudvalgets redegørelse vedrørende apotekervæsenets

distributionssystem 2164. Undersøgelse af apotekernes leverandørkreditter 2235. Oprettelse af sygehusapoteker 2316. Administration af apotekerloven - myndigheder og organisationer 2387. Takst- og afgiftsmodeller i et privat drevet apotekssystem 240

Ordliste 249

1. Gruppens nedsættelse

I februar 1969 nedsatte indenrigsministe-riet et udvalg, apotekerlovudvalget, der fiktil opgave på grundlag af den udvikling, derhavde fundet sted efter gennemførelsen afden gældende lov om apotekervæsenet af1954 at stille forslag til nye regler for om-rådet. Udvalgets kommissorium omfattedeherved såvel de materielle regler om læge-midler som lægemiddelforsyningsstrukturen,prisspørgsmål etc. Udvalget bestod, forudenaf repræsentanter for de implicerede offent-lige myndigheder, af medlemmer, som re-præsenterede erhvervsorganisationer og defaglige organisationer på området.

Efter at daværende indenrigsministerEgon Jensen havde givet udtryk for, at re-geringen ville overveje, om den ønskede atgive apotekerlovudvalget nærmere direktiverfor arbejdet eller ændre i udvalgets kom-missorium eller sammensætning, blev apote-kerlovudvalget i november 1971 anmodetom at standse sine videre overvejelser omlægemiddelforsyningsstrukturen og øvrigestrukturelle forhold samt prisspørgsmål.Apotekerlovudvalget færdiggjorde sit arbej-de vedrørende de øvrige forhold i september1972 ved afgivelse af betænkning om læge-midler (betænkning nr. 663/1972).

Ved 1. behandling i folketinget i marts1972 af et af medlemmer af socialistisk fol-kepartis folketingsgruppe fremsat forslag tilfolketingsbeslutning om bl.a. distribution aflægemidler gav indenrigsminister Egon Jen-sen udtryk for, at der næppe med det kom-missorium og den sammensætning, somapotekerlovudvalget havde, var grundlag

for at forvente, at udvalgets arbejde villekunne resultere i forslag om mere vidtgåen-de strukturelle ændringer og reformer. Mini-steren oplyste derfor, at regeringen var ind-stillet på at etablere en uafhængig ekspert-gruppe til at se på de strukturelle forholdinden for lægemiddelforsyningen.

På denne baggrund nedsatte indenrigsmi-nisteren den 22. september 1972 en ekspert-gruppe med følgende sammensætning:

Kontorchef, senere afdelingschef i Dan-marks Statistik, Erling Jørgensen, formand,

professor ved Danmarks farmaceutiskeHøjskole, sygehusapoteker ved Rigshospita-let, V. Gaunø Jensen,

afdelingschef i sundhedsstyrelsen, senereapoteker, Mogens Kæm,

direktør i direktoratet for apotekervæse-net, Ebba Lund,

fuldmægtig, senere underdirektør i mo-nopoltilsynet, L. Skov Madsen,

kontorchef i Det økonomiske Råds sekre-tariat, Arne Mikkelsen,

lektor ved Århus universitet, Hans E.Zeuthen.

Den 25. september 1973 blev afdelings-chef Erling Jørgensen efter anmodning fri-taget for hvervet som formand for og med-lem af gruppen og i stedet blev professor,dr. polit. P. Nørregaard Rasmussen udpeget.

Den 29. juni 1973 blev apoteker MogensKærn efter anmodning fritaget for hvervetsom medlem af gruppen og i stedet blev af-delingschef i sundhedsstyrelsen, A. Enge-lund, og visitator i sundhedsstyrelsen, JensOverø, udpeget som medlemmer af gruppen.

Fuldmægtig i indenrigsministeriet O.Kopp Christensen har været sekretær forgruppen.

9

KAPITEL 1

Indledning

2. Gruppens kommissorium nuværende systems rammer.

Gruppen fik ved sin nedsættelse følgen-de kommissorium:

»Gruppen skal fremkomme med en rede-gørelse for, hvorledes og på hvilke vilkårstatslig overtagelse af apotekerne og/ellerengrosdistributionen vil kunne ske, herun-der også apotekernes og de kontrolleredelaboratoriers lægemiddelproduktion. Derønskes opstillet modeller for et offentligtdrevet lægemiddeldistributionssystem og fororganisation i offentlig regie af den læge-middelproduktion, der finder sted på apo-tekerne og de kontrollerede laboratorier.

Endelig ønskes en vurdering af personale-forbruget, opdelt efter uddannelseskategori-er, i et offentligt drevet distributionssystem.Gruppen skal overveje, om uddannelsernebør tilpasses eller ændres som følge af even-tuelle ændringer i personalets kompetencepå området.«

Under gruppens arbejde blev det tidligtklart, at en beskrivelse af de i kommissorietomhandlede modeller for et offentlig drevetlægemiddeldistributionssystem m.v. måtteforudsætte en grundlæggende gennemgangog vurdering af den eksisterende lægemid-delforsyning. Gruppen fandt endvidere, aten række ændringer i forhold til det nuvæ-rende system under alle omstændigheder vil-le være fornødne.

På denne baggrund har gruppen efter af-tale med såvel den tidligere indenrigsmini-ster Egon Jensen som den nuværende in-denrigsminister Jacob Sørensen fortolketkommissoriet bredt, således at nærværendebetænkning foruden modeller for offentligdrevet lægemiddeldistribution m.v. også in-deholder forslag til reformer inden for det

3. Arbejdets forløb

Ekspertgruppen havde sit første møde den30. oktober 1972 og har i alt haft 47 møder.

Gruppen har haft møder med repræsen-tanter for følgende danske organisationer:

Danmarks ApotekerforeningDansk FarmaceutforeningDanske Apoteksassistenters ForeningDanske Apoteksdefektricers ForeningForeningen af danske Medicinfabrikker(MEFA)Medicinalimportørforeningen (MEDIF)Foreningen af Medicingrossister(MEGROS)Gruppen har været på besøg hos læge-

middelgrossistvirksomheden MecobenzonA/S og har endvidere haft lejlighed til atbesøge et apotek og et sygehusapotek.

Endelig har gruppen aflagt besøg i Sve-rige, Norge og England med henblik pådrøftelser med repræsentanter for de of-fentlige myndigheder samt virksomheder ogorganisationer inden for lægemiddelsektoreni de respektive lande, ligesom enkelte med-lemmer af gruppen har orienteret sig i Brux-elles om EF-kommissionens praksis på om-rådet.

Gruppen er under drøftelserne med bådede nævnte danske og udenlandske myndig-heder, organisationer og virksomheder ble-vet mødt med åbenhed og udtalt beredvil-lighed til på så fyldestgørende måde sommuligt at besvare de af gruppen stilledespørgsmål.

Et resumé af betænkningens indhold eroptaget i kapitel XII.

København, den 11. december 1974.

A. Engelund V. Gaunø Jensen Ebba Lund

L. Skov Madsen Arne Mikkelsen

Jens Overø P. Nørrezaard Rasmussen Hans E. ZeuthenP. Nørregaard Rasmussen(formand)

/ O. Kopp Christensen

KAPITEL II

Gennemgang af det gældende lægemiddelforsyningssystem

1. Indledende bemærkninger

I dette kapitel er der foretaget en for-holdsvis detaljeret gennemgang af det gæl-dende lægemiddelforsyningssystem, og nog-le af de væsentligste træk i udviklingen optil 1974 er fremdraget.

Når gruppen har anset en så indgåendebeskrivelse for hensigtsmæssig, skyldes detikke mindst, at en sådan ikke hidtil har væ-ret foretaget i tilgængelige publikationer.Sigtet med den følgende gennemgang erendvidere at tilvejebringe præmisserne forde vurderinger og forslag, som gruppen haropstillet i de senere kapitler.

Den historiske udvikling og tradition ilægemiddelforsyningen i Danmark er envæsentlig forudsætning for forståelsen afdet gældende komplicerede system. Man harderfor søgt at knytte trådene tilbage til debegivenheder og forhold, som har ledet ud-viklingen hen i et bestemt spor.

Den første egentlige lovgivning vedrøren-de det danske apotekervæsen var ChristianV's forordning af 4. december 1672 om me-dicis og apotekere. Heri fastsloges følgendegrundprincipper, der stadig er de bærendefor apotekervæsenet i Danmark:a) Adskillelsen af lægens og apotekerens

erhverv,b) bevillingssystemet,c) apotekernes monopol på detailhandel

med lægemidler,d) den offentlige kontrol med apoteksdrif-

ten,e) offentligt fastsatte (kontrollerede) læge-

middelpriser,

f) officielle forskrifter for lægemidlers sam-mensætning og kvalitet,

g) kvalifikationskrav til professionens ud-øvere.

De apotekerbevillinger, der blev udstedt itiden indtil 1843, ca. 90, var genstand forsalg og kunne gå i arv. Ved kongelig reso-lution af 23. december 1842 blev det be-stemt, at fremtidigt oprettede apoteksprivi-legier skulle være knyttet til bevillingshave-rens person, medens de hidtidigt meddeltebevillinger fortsat kunne gøres til genstandfor overdragelse.

Ved lov nr. 48 af 13. april 1894 og lovnr. 100 af 10. april 1895 blev der gennem-ført regler om afgift af personlige apotekerog oprettet en apotekerfond.

I 1913 afløstes forordningen af 1672 aflov nr. 132 af 29. april 1913 om apoteker-væsenet. Ved denne lov blev der indførtregler om tilskud til mindre landapoteker,ligesom der blev givet regler om pension forindehavere af personelle apoteksprivilegiersamt for apoteksansatte farmaceuter.

Apotekerloven af 1913 blev afløst af lovnr. 107 af 31. marts 1932 om apotekervæ-senet. Den vigtigste nydannelse var her af-løsningen af de salgbare apoteksprivilegier.Herudover indeholdt loven bestemmelser omindførelse af aldersgrænser for udnævnelsetil og afgang som apoteker. Endelig medfør-te loven en ændring af de hidtidige pensi-onsbestemmelser, en ændring af tilskuds-reglerne samt en bemyndigelse for inden-rigsministeren til at udlåne af apotekerfon-dens midler til overtagelse af apotek.

1932-loven var gældende indtil ikrafttræ-delsen af lov nr. 209 af 11. juni 1954 om

11

apotekervæsenet, der med en række senereændringer stadig udgør grundlaget for dendanske lægemiddelforsyningsstruktur.

2. Detaildistribution aflægemidler

2.1. Bevillingssystemet2.1.1. Oprindelse og udvikling

De første apotekerbevillinger hidrører fra tidenomkring 1550. Det var imidlertid først ved kgl. for-ordning af 4. december 1672, der blev givet alminde-lige regler for apoteksforholdene. Forordningen be-stemte, at ingen noget sted måtte holde apotek udenat have kongeligt bestallingsbrev derpå, og at desom agtede at nedsætte sig som apotekere førstskulle eksamineres og »derpå tage et attestatum«,før de kunne få bestallingsbrev. Ordningen byggedepå den opfattelse, at apotekerne skulle have for-nøden faglig indsigt, og at antallet af apoteker ikkemåtte blive for stort.

Allerede inden forordningen af 1672, var de med-delte privilegier genstand for overdragelse, og daforordningen intet indeholdt om dette spørgsmål,fortsatte denne ordning.

Under indtryk af de betydelige indtjeningsmulig-heder, som apoteksdrift var forbundet med stegpriserne på privilegierne betydeligt, og omkring1840 begyndte man at nære ængstelse for, at dehøje købesummer for privilegierne ville virke for-dyrende på lægemidlerne og have uheldig indflydelsepå disses kvalitet og på udbudet. Endvidere fandtesdet betænkeligt, at dygtige, men uformuende farma-ceuter, ikke havde mulighed for at blive apotekere.

I sundhedskollegiet gav spørgsmålet anledning tilmodsætninger mellem de lægelige medlemmer ogapotekerne. Lægerne foreslog, at alle apoteksprivile-gier skulle gøres uoverdragelige, medens apotekerneanså en sådan foranstaltning for et indgreb i bestå-ende rettigheder, der ville stride mod ret og billig-hed og påføre de bestående apoteker et betydeligttab.

Under hensyntagen hertil bestemtes det ved kgl.resolution af 23. december 1842, at de indtil da med-delte apoteksprivilegier forblev overdragelige (reelleapoteksprivilegier), medens det for nyoprettede apo-teker udtrykkeligt skulle anføres i bevillingen, atretten til apotekets drift kun var gældende for bevil-lingshaverens person (personelle apoteksprivilegier).Efter hans fratræden skulle der åbnes for fri kon-kurrence for kvalificerede personer, uden at den nyprivilegiehaver skulle være forpligtet til at købe for-gængerens varer, inventar og ejendom. I resolutionenforbeholdtes det senere at træffe bestemmelser om,hvorvidt sådanne apotekeres enker kunne få lov at

fortsætte apoteksdriften.Der blev dog ikke ro om spørgsmålet, og i 1887

fremsatte folketingsmand F. Bajer et lovforslag ifolketinget om en gradvis statsovertagelse af alleapoteksprivilegier og om et egentlig statsdrevet apo-tekervæsen. Loven af 1894 om apotekerafgift havdesom det væsentligste mål at opsamle en formue, derkunne danne grundlag for en afløsning af de reelleapoteksprivilegier.1)

Medicinalkommissionen af 1908, hvis betænkningom apotekervæsenet af 1912 dannede grundlag forapotekerloven af 1913 fandt ikke anledning til atforetage ændringer i den hidtidige ordning.

I 1931 nedsatte indenrigsministeren et embeds-mandsudvalg til at udarbejde en ny apotekerlov medhenblik på en afløsning af de salgbare apotekspri-vilegier. Da loven var en realitet, var der stort setingen modstand mod afløsningen fra privilegiernesindehavere. Afløsningen fandt sted i tiden 1933-1940 og gennemførtes efter mindelig overenskomsti 95 af de i alt 100 tilfælde.

I forbindelse med afløsningen blev der åbnet dehidtidige privilegieejere mulighed for at anmeldeforbehold om ret til bevilling for efterlevende hustru,barn eller svigerbarn (sucessorforhold). Ca. 3/4 afapotekerne benyttede sig af denne ret. Den sidste -og sidst mulige - »sucessorbevilling« blev udfærdi-get i 1972.

Den samlede erstatningssum i forbindelse med af-løsningen udgjorde ca. 26 mill. kr., der blev finan-sieret af apotekerfonden. De udbetalte erstatningeramortiseres af de pågældende apotekere og deressucessorer over en periode på ca. 35 år. Den sidsteamortisationsydelse udløber i 1976.

2.2.2. Gældende reglerReglerne om opnåelse af apotekerbevil-

ling og dermed eneret til forhandling aflægemidler til forbrugerne og ret til i apote-ket at fremstille lægemidler og forhandlesygeplejeartikler m.v. er uændrede siden1932-loven. Som nævnt afløstes de salgba-re apoteksprivilegier ved denne lov, somogså indførte aldersgrænser såvel for opnå-else af apoteksprivilegium (50 år) som forafgang som apoteker (70 år).

Efter apotekerlovens § 7 kræves kgl.bevilling for at drive et apotek. I bevillin-gen kan der ikke pålægges forpligtelser el-ler tages forbehold, som ikke har lovhjem-mel.

Ledige bevillinger opslås af sundhedssty-

1) I Sverige blev afløsningen af salgbare apoteks-privilegier besluttet allerede i 1873.

12

reisen i Statstidende og faglige tidsskrifter.Farmaceutisk Tidende indeholder i forbin-delse hermed en summarisk beskrivelse afapotekets omsætningsforhold, personale-sammensætning m.v. Apoteksansøgere harikke krav på - og normalt også kun be-grænsede muligheder for - at modtage me-re detaljerede oplysninger om apotekets for-hold.

Ansøgningerne forelægges et forfrem-melsesråd på 2 medlemmer, der for 3 år adgangen vælges af henholdsvis DanmarksApotekerforening og Dansk Farmaceutfore-ning. Forfremmelsesrådet afgiver til sund-hedsstyrelsen en begrundet udtalelse om de5 efter rådets skøn bedst kvalificerede an-søgere i nummerorden. Samtidig offentlig-gøres en liste indeholdende samtlige ansø-gernes navne i de faglige tidsskrifter.

Efter en vurdering af ansøgernes fagligekvalifikationer afgiver sundhedsstyrelsenherefter til indenrigsministeriet en begrun-det udtalelse om de efter styrelsens skønmest egnede ansøgere i nummerorden ogsender forfremmelsesrådets indstilling med.Samtidig offentliggøres navnene på de treaf sundhedsstyrelsen først indstillede i al-fabetisk rækkefølge.

Efter loven er indenrigsministeren ikkeforpligtet til at følge hverken sundhedssty-relsens eller forfremmelsesrådets indstilling,men i praksis sker det kun yderst sjældent,at ministeren ikke udpeger den farmaceut,som er indstillet som nummer et af for-fremmelsesrådet og sundhedsstyrelsen. Kuni undtagelsestilfælde er forfremmelsesrådetsto medlemmer uenige om en indstilling, ogdet forekommer endvidere yderst sjældent,at sundhedsstyrelsen har indstillet en andenfarmaceut som nummer et end forfremmel-sesrådet.

I realiteten er det således forfremmelses-rådet, d.v.s. de faglige organisationer, derbestemmer, hvilken kreds af farmaceuterder skal have de ledige bevillinger tildelt.Ifølge forfremmelsesrådets praksis indstillesfarmaceuter, hvis livsgerning har været

knyttet til apotekervæsenet i snævreste for-stand. Som sådan anses ansættelse som pro-visor på apotek og sygehusapotek, ansæt-telse som farmaceutisk visitator undersundhedsstyrelsen, ansættelse under sund-hedsstyrelsen og i apotekervæsenets fagligeorganisationer ved administrativt, organi-sationsmæssigt arbejde i forbindelse medprovisoransættelse, dog kun i den udstræk-ning den pågældende ansættelse forhindrerdem i at være ansat som provisor på etapotek.

Fra Dansk Farmaceutforening har derværet fremført ønske om en vis yderligereindskrænkning i den personkreds, der børkomme i betragtning til apotekerbevillin-ger. Foreningen har ønsket, at farmaceuterved sundhedsstyrelsens farmaceutiske labo-ratorium og ved DAK-laboratoriet samt sy-gehusapoteker på længere sigt ikke skullekunne indstilles til apotekerbevilling.

Bedømmelsen af de faglige kvalifikatio-ner sker på grundlag af et af forfremmel-sesrådet (de faglige organisationer) opstilletpointsystem. Et hovedformål med dette sy-stem synes at være, at kun den foran be-skrevne kreds af farmaceuter kommer i be-tragtning.

Siden der ved lovændringer i 1962 sketeen forbedring i landapotekernes vilkår så-vel økonomisk som arbejdsmæssigt har or-ganisationerne anset det for mindre påkræ-vet at indstille forflyttelser. Før dette tids-punkt var det meget almindeligt, at apote-kere ved mindre givtige og afsides belig-gende apoteker som en slags avancementkunne opnå bevilling til større og bedreapoteker. Sundhedsstyrelsen har tilsluttetsig organisationernes ændrede praksis udfra faglige grunde, idet styrelsen har fun-det, at en apoteker, der bliver forflyttet pået tidspunkt, hvor han f.eks. kun har 10års funktionstid tilbage, ikke i samme gradsom en yngre apoteker kan forventes at fo-retage rationaliseringer af driften på et nytapotek.

13

Apotekerloven indeholder i § 8 betin-gelserne for at opnå apotekerbevilling, her-under at ansøgeren ikke er fyldt 50 år,medmindre han allerede er apoteker, samtat. den pågældende farmaceut skal havegjort fuld tjeneste i 2 år som provisor pådansk apotek eller sygehusapotek. Medensder under særlige omstændigheder kan skefravigelse fra sidstnævnte regel er der ikkehjemmel til at dispensere fra aldersbetingel-sen.

I gennemsnit udnævnes 15-18 apotekereårligt, men det årlige udnævnelsesantal kanvariere betydeligt. Gennemsnitsalderen foropnåelse af apotekerbevilling har i de se-nere år været 46-47 år.

Antallet af forflyttelser er meget beske-dent, i 1967 1, i 1968 3, i 1969 2, i 19702, i 19710, i 1972 0 og i 1973 3.

Apotekerbevillinger meddelt i henhold til1954-loven bortfalder med udgangen af denmåned, hvori indehaveren fylder 70 år.Endvidere kan en apoteker til enhver tidefter ansøgning fritages for bevillingen.Herudover indeholder apotekerlovens § 9nogle bestemmelser, i det væsentlige af or-densmæssig karakter, om bevillingens bort-fald, ligesom der efter lovens §§ 19 og20 kan ske frakendelse af bevillingen pågrund af legemlige eller psykiske mangler.

Ved forflyttelse eller fratræden efter an-søgning eller på grund af alder er en apote-ker berettiget og forpligtet til at drive apo-teket, indtil den ny bevillingshaver kanovertage driften, dog ikke ud over et år.Den ny apoteker er berettiget til at over-tage driften straks og forpligtet hertil inden6 måneder efter bevillingens dato. Dennefrist kan dog forlænges.

I andre tilfælde af bevillingens bortfaldog i tilfælde, hvor et apotek i forbindelsemed ledighed skal nedlægges, bestemmerindenrigsministeren, hvorledes der midler-tidigt skal forholdes med apotekets drift.Apoteket kan i disse tilfælde drives for apo-tekerfondens regning. I praksis sker dette

ofte, når der verserer sag om nedlæggelse.

2.2. Eneret på lægemiddelforhandling idetailleddet. Distributionsformer

2.2.1. Hovedtræk af udviklingen

Privilegiesystemet har dels skullet sikre, at frem-stilling og forhandling af lægemidler blev forbeholdtpersoner med særlige faglige kvalifikationer, dels atder ikke blev for mange apoteker. Forordningen af1672 forbød materialister, urtekræmmere og lig-nende at handle med medikamenter og materialer,»som egentlig til apoteket henhører«. Dette forbudblev opretholdt ved næringsloven af 1857, i hen-hold til hvilken det ved administrative anordningerblev bestemt, hvilke medicinalvarer det var forbe-holdt apotekerne at forhandle en detail. Den gæl-dende anordning om de apotekerne forbeholdte læge-midler af 1929 er udstedt i medfør af apotekerlovenaf 1913.

Der har ikke i den forløbne tid været alvorligeovervejelser om at gå over til fri apotekernæring,således at enhver farmaceut uden videre kunne ned-sætte sig som forhandler af lægemidler.

Apoteksoprettelser har navnlig fundet sted underhensyntagen til servicemæssige behov, og der ersamtidig blevet lagt vægt på, at det pågældende apo-tek har kunnet give apotekeren en rimelig indtægt. 1tiden fra 1843 til 1908 blev antallet af apoteker for-øget med ca. 150 nyoprettede apoteker, hvoraf 17var »hjælpeapoteker«, d.v.s. mindre og ringere ud-styrede (uden laboratorium) apoteker, som ikke varselvstændige, men blev ledet af en farmaceutisk ud-dannet bestyrer. Hensigten med de siden 1873 op-rettede hjælpeapoteker var for en rimelig udgift atlette befolkningens medicinforsyning på steder, hvorder ikke var økonomisk grundlag for selvstændigtapotek. Hjælpeapotekinstitutionen mødte meget stormodstand fra farmaceuternes organisation, og medi-cinalkommissionen af 1908 mente, at hjælpeapote-kerne kun i ufuldkommen grad havde kunnet imøde-komme kravet om befolkningens lette adgang tilmedicin, og at de hyppigt havde været betragtetsom middel til at skaffe moderapotekets indehaverøgede indtægter.

Hjælpeapotekinstitutionen blev derfor ophævetved apotekerloven af 1913, og da der samtidig blevgivet regler om tilskud fra apotekerfonden til min-dre landapoteker (subventionsapoteker), blev antalletaf apoteker væsentligt forøget i årene op til 1954-loven (fra ca. 235 i 1913 til 350 i 1954).

I apotekerlovkommissionen af 1947 overvejedeman spørgsmålet om oprettelse af farmaceutbetjenteapoteksudsalg, hvorfra der skulle finde ekspeditionaf receptordinerede lægemidler sted, men forslagherom blev ikke optaget i kommissionens lovudkast.I lovforslaget, som blev udarbejdet i indenrigsmini-steriet på grundlag af kommissionsbetænkningen,

14

blev der imidlertid indsat en bestemmelse af detnævnte indhold. I overensstemmelse hermed inde-holder den gældende apotekerlovs § 42 en hjemmelfor indenrigsministeren til at pålægge apotekerne atoprette disse udsalg.

Danmarks Apotekerforening og Dansk Farmaceut-forening har - navnlig ud fra faglige hensyn - tid-ligere givet udtryk for stor skepsis ved disse udsalg.I de senere år er denne modvilje dog blevet mindreudtalt. Det er imidlertid samtidig blevet fremhævet,at det gældende afgiftssystem bevirker, at driften afudsalgene betyder en alvorlig økonomisk belastningfor moderapoteket.

Indenrigsministeriet benyttede ikke den nævntehjemmel i årene op til 1972. Efter 1972 er der i gan-ske få tilfælde - navnlig i forbindelse med nedlæg-gelse af landapoteker - blevet oprettet apoteksudsalgmed receptekspedition.

2.2.2. Gældende regler2.2.2.2. Enerettens indhold

Apotekerbevillingen giver indehaverenret til i apoteket at fremstille og fra apote-ket at forhandle lægemidler, sygeplejeartik-ler, hygiejniske og kosmetiske artikler m.v.,jfr. apotekerlovens § 32.

Detailhandel med lægemidler er som ho-vedregel forbeholdt apotekerne, jfr. § 34.For så vidt angår en nærmere diskussion afproblemerne omkring lægemiddelhandeluden for apotekerne henvises til betænk-ning nr. 663/1972 om lægemidler, side42-44.

Eneretten til detailforhandling er forbun-det med en pligt for apoteket til at væreforsynet med eller omgående søge frem-skaffet ethvert lægemiddel, der ordineresved recept, og som lovligt må forhandlesher i landet, jfr. § 28.

Bortset fra medicinske specialiteter måforarbejdede lægemidler, i det omfang disseikke tilberedes på apoteket selv, kun indkø-bes fra et andet dansk apotek eller fra kon-trolleret laboratorium1).

Som modstykke til monopolet på detail-forhandling af lægemidler kan der pålæg-ges apotekerne en række forpligtelser afservicemæssig karakter, f.eks. oprettelse afapoteksudsalg. Herudover indeholder apote-

1) Jfr. apotekerlovens § 67 og nedenfor afsnit 4.1.

kerloven regler om indgående offentlig ind-seende med apotekerne og en i visse hen-seender detailleret regulering af apotekernesdrift.

De væsentligste elementer i reguleringener den offentlige fastsættelse af prisen pålægemidler ved salg til forbrugerne, udlig-ningsmekanismen (afgiftssystemet) ogregnskabsgennemgangen, det offentligtfastlagte indhold af apotekspersonalets ud-dannelse og reglerne om, hvilke lægemid-ler, der kun må udleveres efter recept. En-delig er der i medfør af apotekerlovens §§21, 41 og 25 udfærdiget regler om apote-kernes indretning og drift og om åbnings-tider.

I sundhedsstyrelsens regler om apotekersog sygehusapotekers indretning og drift af1. december 1964 med senere ændringer erdet bl.a. bestemt, at planer til nybygningog indretning af nye apoteker og ombyg-ning og udvidelse af bestående skal fore-lægges sundhedsstyrelsen til godkendelse.Tilsvarende gælder for farmaceutbetjenteapoteksudsalg. Reglerne indeholder bestem-melser om minimumskrav til lokaler og in-ventar samt vedrørende opbevaring ogfremstilling af lægemidler m.v., og de erfastlagt efter den distributions- og produk-tionsstruktur, som var gældende først i1960-erne, hvor der fandt produktion af enikke ubetydelig størrelse sted på så godtsom alle apoteker. Der kan gives dispensa-tion, såfremt det skønnes, at gennemførel-sen af bestemmelserne vil volde særlig storevanskeligheder eller uforholdsmæssige be-kostninger. Der er givet en række dispen-sationer fra bestemmelserne og også fra be-stemmelsen i apotekerlovens § 24, stk. 2,om, at der på ethvert apotek skal være an-sat mindst 1 provisor.

Regler om apotekernes åbningstid ogvagttjeneste fastsættes af indenrigsministe-riet. De gældende regler findes i indenrigs-ministeriets bekendtgørelse af 30. januar1974. Tendensen er stadig gået i retning afindskrænket åbningstid og vagt. Ved fast-læggelse af vagttjeneste uden for den almin-

15

delige åbningstid (nattevagt) er princippet,at der i alle egne af landet inden for en ra-dius af ca. 25 km skal være ét apotek, derer tilgængeligt om natten.

Medens der ved administrationen af reg-lerne om apotekernes indretning og driftovervejende tages faglige og sikkerheds-mæssige hensyn, idet projekter, der måtteforekomme overdimensionerede med hensyntil størrelse, standard og dermed omkost-ninger, ikke forkastes af sådanne grunde,tages der ved fastsættelse af reglerne omåbningstid og vagt i betydelig grad økono-miske hensyn. De meget store lønomkost-ninger ved en lang åbningstid og vagt af-vej es mod det akutte behov for forsyningmed lægemidler om aftenen og natten. Detmest akutte behov løses ved vagtlægernesforsyning af deres patienter med medicin,indtil et apotek åbner.

Eftersyn af apotekerne foretages af defarmaceutiske visitatorer, der sammen medvedkommende embedslæge mindst en gangårligt skal tilse ethvert apotek og sygehus-apotek. Mindst hvert andet år skal visitatorefterse håndkøbsudsalg. Forefundne mang-ler indberettes til sundhedsstyrelsen, derpåser, at de snarest afhjælpes.

2.2.2.2. DetaildistributionAntallet af apoteker i Danmark1) nåede

et maksimum i foråret 1961 med 354. Si-den da er der oprettet 6 apoteker og ned-lagt 26, således at antallet af apoteker pr.1. september 1974 er 334. Af de 26 ned-lagte apoteker var de 14 beliggende i Kø-benhavn og Frederiksberg kommuner, hvisbefolkningstal er gået kraftigt tilbage siden1950-erne. 4 nedlagte apoteker lå i byer

1) Lægemiddelforsyningen på Færøerne varetagesaf Tjaldur apotek med tilknyttede udsalg m.v. Apo-tekervæsenet er i henhold til hjemmestyreloven over-taget som særanliggende. I Grønland er der intet apo-tek. Al medicin til Grønland leveres for tiden fraapoteket på Københavns amts sygehus i Gentofte,der ekspederer leverancerne til hvert enkelt sygehus.Alle distriktslæger distribuerer medicin. Håndkøbs-medicin kan købes i Den kongelige GrønlandskeHandels butikker.

(tidligere købstæder), og 8 var egentligelandapoteker.

Af de 6 oprettede apoteker (i 1966-1968) er de 3 beliggende i københavnskeforstæder, 2 i forstæderne til større pro-vinsbyer og et i en mellemstor provinsby.

5 af de nedlagte landapoteker er erstattetmed farmaceutbetjente apoteksudsalg, be-nævnt A-udsalg, der servicemæssigt ikkeadskiller sig væsentligt fra et konventioneltapotek (filialapotek).

Herudover er der i 1973 oprettet et A-udsalg i et storcenter i Århus' udkant oget med deltids farmaceutbetjening i et land-område.

Til apotekerne er derudover knyttet opmod 900 apoteksudsalg, heraf er ca. 50 B-udsalg, d.v.s. udsalg der drives for et apo-teks regning og i lokaler lejet eller ejet afapotekeren, med faglært, men ikke farma-ceutisk personale. Der er knap 850 såkaldteC-udsalg, d.v.s. traditionelle håndkøbsud-salg, fordelt på ca. 225 apoteker. De flesteaf disse udsalg drives af almindelige næ-ringsdrivende i forbindelse med deres for-retning, men ca. 200 drives af private udennæringsbrev. Fra B-udsalgene og C-udsal-gene kan der kun finde selvstændig ekspe-dition af håndkøbsvarer sted, men dermodtages recepter til ekspedition på apote-ket og senere udlevering af medicinen fraudsalget.

Endelig er der rundt i landet ca. 370 me-dicinafleveringssteder, d.v.s. steder, hvorrecepter kan indleveres, og hvor medicinenbagefter kan afhentes.

Medicindistribution varetages også af di-stribuerende læger og dyrlæger. Der er ca.190 distribuerende læger, som kan distri-buere medicin fra et bestemt apotek i hen-hold til tilladelse af indenrigsministeriet.Disse tilladelser er — med ganske få undta-gelser - under generel inddragelse for tiden.Alle dyrlæger har tilladelse til at distribue-re medicin indkøbt i færdig stand på etdansk apotek.

Sygehusapotekerne, hvoraf der er 11, måikke forhandle medicin en detail; i øvrigt

16

henvises om sygehusapoteker til afsnit 3.3.Gennemsnitlig er der i Danmark et apo-

tek pr. ca. 15.000 indbyggere, men detgennemsnitlige befolkningsunderlag erstærkt svingende i de forskellige dele aflandet. Lavest ligger Københavns og Frede-riksberg kommuner, Storstrøms og Viborgamter med et apotek pr. ca. 11.500 indbyg-gere, højest Frederiksborg, Roskilde og Kø-benhavns amter med et apotek pr. 20-27.000 indbyggere.

Umiddelbart kan der ikke af disse sum-mariske tal siges noget om et områdes læ-gemiddelforsyningsmæssige service, som jolettes af forskellige former for apoteksud-salg, apotekernes udbringning af varer m.v.Mange komponenter indgår i bedømmelsenaf, om befolkningen har en rimelig let ad-gang til medicinforsyning. Udover bl.a. detbetragtede områdes størrelse, grad af by-mæssig bebyggelse, samfærdselsforhold,indkøbsvaner m.v. må ved enhver oprettel-se eller nedlæggelse af en lægemiddelforsy-ningsenhed indgå et hensyn til den økono-miske bæredygtighed. Som det vil fremgåaf beskrivelsen af den måde, hvorpå detail-priserne på medicin fastsættes, vil en me-get tæt dækning af apoteker - under iagt-tagelse af gældende krav til indretning,personale og drift - indebære høje driftsud-gifter til lægemiddelforsyning med dyreremedicin til følge.

Efter apotekerlovens § 6 må apotekerkun oprettes eller nedlægges i henhold tilkgl. resolution, og i almindelighed kan apo-teker kun oprettes, når det må antages, atapoteket ved normal drift ikke vil blive be-rettiget til tilskud efter § 481). I praksisanses normal drift af indtræde 3-4 år efteråbningen.

Inden for det område, som er angivet iden kgl. resolution, hvorved apoteket er op-

1) §48 omhandler nettoafgift/tilskud, d.v.s. netto-tilskud ydes, hvis apotekets regnskabsmæssige over-skud med fradrag af grundafgift og omsætningsaf-gift eller med tillæg af omsætningstilskud er mindreend lønnen til en statstjenestemand i lønramme 35med særligt tillæg på 600 kr.

rettet (»rayonen«) må apoteket flyttes medindenrigsministeriets godkendelse. En flyt-ning uden for rayonen kræver ny kgl. reso-lution. I realiteten bestemmer en apotekerselv, hvor apoteket skal ligge. Han vil væreinteresseret i en god beliggenhed i forholdtil andre forretninger, parkering, lægekon-sultationer m.v. Denne interesse vil han af-veje mod størrelsen af den husleje, der skalbetales, hvis der skal flyttes ind i nye loka-ler. I byer med kun ét apotek spiller belig-genheden mindre rolle for apotekeren.

Myndighederne kan ikke pålægge enapoteker at overtage et andet apotek eller atflytte apoteket, og der kan som tidligerenævnt ikke i bevillingen pålægges forplig-telser eller tages forbehold, som ikke hardirekte lovhjemmel. Ved apoteksovertagel-ser kan den nye indehaver kun under vissenærmere betingelser pålægges at købe denhidtidige apoteksejendom, jfr. apotekerlo-vens § 23, stk. 2. I praksis bringes sådan-ne pålæg ikke i anvendelse.

Der har indtil sidst i 1960-erne været etmeget statisk syn på et apoteks beliggen-hed i retning af at sikre dets fortsatte för-bliven på et bestemt sted. Dette synspunkthar bl.a. givet sig udslag i, at der ved enændring af apotekerloven i 1962 blev givethjemmel for, at apotekerfonden kunne kø-be apoteksejendomme, jfr. § 63, stk. 2. Imedfør af denne bestemmelse har apoteker-fonden under henvisning til det ønskelige iat sikre et apoteks beliggenhed et givet stedkøbt 30 ejendomme, navnlig i årene 1967-1970.

I de seneste år er denne opfattelse æn-dret noget. Det er nu ikke ualmindeligt, aten tiltrædende apoteker benytter sin ret tili 2 år at leje de hidtidige lokaler, jfr. § 23,stk. 3, og derefter indretter nyt apotek -enten i lejede lokaler eller i en ny ejendom,som han selv bygger — efter sin egen planfremfor at bekoste en, ofte meget dyr, om-bygning af eksisterende, eventuelt uprakti-ske apoteksej endomme.

Den omstændighed, at en apoteker indtil70-års alderen har ret til at drive sit apotek

2 Lægemiddeldistribution 17

på det hidtidige sted og gennem afgiftssy-stemets indtægtsudligning tillige økonomi-ske muligheder herfor, selvom apoteket ik-ke ud fra driftsøkonomiske synspunkter erbæredygtigt, er en væsentlig hindring foren strukturrationalisering i form af nedlæg-gelse, sammenlægning eller flytning af apo-teker.

Mulighederne for en sådan strukturratio-nalisering begrænses herved til de tilfælde,hvor en bevilling er ledig på grund af al-der, sygdom eller dødsfald og de relativtsjældent forekommende tilfælde, hvor enapoteker har søgt og opnået bevilling til etandet apotek (forflyttelse) eller af andregrunde ønsker at opgive sin bevilling. Somforan nævnt var forflyttelse indtil begyn-delsen af 1960-erne ret hyppigt forekom-mende, men siden har myndighederne ogde faglige organisationer — efter lettelse ivagtforpligtelserne og en tilstræbt bedreindkomstudligning ved lovændringen i1962 - fulgt den linie, at apotekere kunundtagelsesvis skulle forflyttes.

Mulighederne for rationalisering vednedlæggelse og sammenlægninger indsnæv-res yderligere af en betydelig lokalpolitiskog fagpolitisk (fra provisorernes organisa-tion) modstand.

Under disse omstændigheder har der ik-ke kunnet ske nogen reel planlægning afdistributionsstrukturen i detailleddet. Derhar højst kunnet blive tale om en vis til-pasning ud fra den givne viden om, at etkonkret apotek senest vil blive ledigt på enbestemt dato op til 25 år ude i fremtiden.

Hertil kommer, at der heller ikke findeskonkurrencemekanismer, som af sig selvkan medføre en strukturtilpasning, såledessom det er tilfældet inden for andre er-hvervsområder, hvor konkurrencen især ide senere år har fremtvunget kraftige æn-dringer i distribution og produktion og der-under i antallet af virksomheder i de en-kelte brancher.

Det må fremhæves, at denne forskel fraandre erhvervsområder1) må ses i sammen-hæng med lægemiddelforsyningens særstil-

ling, herunder navnlig sikkerhedskraveneog kravet om en høj servicegrad og enspriser overalt i landet, og at den fastlåstestruktur kun vedrører detaildistributionen.Der er såvel i engrosdistributionen som iapoteksproduktionen sket væsentlige struk-turforskydninger.

Den manglende planlægning i apoteks-sektoren har med mellemrum været tagetop til behandling, og det har fra tid til an-den været forsøgt at udarbejde en samletplan for nedlæggelse og oprettelse af apote-ker m.v.

Indenrigsministeriets apotekerlovudvalg af 1969nedsatte et særligt underudvalg, distributionsudval-get, til at fremkomme med forslag bl.a. om, hvormange apoteker der skulle nedlægges, efter hvilkekriterier nedlæggelse skulle ske og hvilke distribu-tionsmuligheder, der skulle sættes i stedet.

Distributionsudvalget afgav en redegørelse til apo-tekerlovudvalget, men da apotekerlovudvalget efteranmodning standsede sit arbejde med afgivelse afbetænkning om lægemidler, blev distributionsudval-gets redegørelse ikke overvejet i en større sammen-hæng.

Distributionsudvalget påpeger, at der ikke hidtilhar eksisteret en samlet plan over oprettelser ognedlæggelser af apoteker, hvilket dels skyldes deteksisterende bevillingssystem, dels vanskelighedernemed at kompensere nedlæggelser gennem oprettelseaf andre former for distributionsenheder.2)

Udvalget fandt, at hjemmelen til at oprette farma-ceutbetjente udsalg skulle udnyttes, og at der i lovenskulle være en almindelig bestemmelse om, at derskulle være et vist økonomisk grundlag til stede forat oprette udsalg. Udvalget foreslog, at ca. 80 apote-ker skulle nedlægges ved ledighed. Nogle af disseblev foreslået erstattet af apoteksudsalg af forskelligtype. Gennemførelse af en sådan plan ville under deeksisterende forhold vare ca. 20 år, men denne tidskulle dog kunne halveres, såfremt en del af de be-rørte apotekere søgte - og fik - førtidspension ellerforflyttelse. Der er ikke i betænkningen peget på depraktiske muligheder for at gennemføre noget så-dant inden for det eksisterende bevillingssystemsrammer. Den egentlige planlægning og styring afden fysiske distributionsstruktur foreslog udvalgetvaretaget af et styringsnævn, hvor apotekernes ogprovisorernes organisationer skulle være repræsen-teret.

1) Der henvises nærmere til afsnit 2.7.2) Som tidligere omtalt har der siden 1954 eksi-steret en hjemmel for indenrigsministeren til at op-rette farmaceutbetjente apoteksudsalg (filialapoteker).

18

Distributionsudvalget fandt uden nogen nærmereargumentation, at der ikke var nogen anledning tilat foreslå bevillingssystemet ændret. Der findes så-ledes i betænkningen ingen diskussion af, hvilkenbetydning gældende regler om, at en apoteker er be-rettiget til at drive sit apotek på dets hidtidigeplads indtil 7O-års alderen, har for mulighederne forgennemførelse af en strukturrationalisering samt foren ændret placering af apoteker efter befolkningensbehov for lægemiddelforsyning.

I distributionsudvalgets betænkning er det afgø-rende kriterium for en vurdering af et apoteks beret-tigelse fundet i apotekets arbejdsmængde udtryktved antallet af receptordinationer. Det nævnes, atca. 60.000 receptordinationer årlig er en rimeligmindste arbejdsmængde for et personale på en apo-teker, en provisor, tre teknikere, tre elever og toikke-faglærte. Dette personale var efter distributions-udvalgets mening det mindste, hvormed et apotekkunne drives på en faglig forsvarlig måde.

Distributionsudvalget har på basis af materiale fraDanmarks Apotekerforening - væsentligst udarbej-det efter de senest oprettede apotekers faktiske for-hold - opstillet en række standarder for forskelligedistributionstyper og hertil hørende økonomiske be-regninger. Disse modeller bygger stort set alle påforudsætninger om, at følgende traditionelle princip-per opretholdes: Det gældende bevillingssystem, detgældende afgiftssystem, det gældende takstsystem,uændret varesortiment og en vis produktion på alleapoteker.

Selvom distributionsudvalgets betænk-ning ikke har været offentliggjort og denskonklusioner ikke været behandlet i inden-rigsministeriet, har redegørelsen rent fak-tisk haft en betydelig indflydelse i de se-nere år. Dels er der — som nævnt — nedlagtet antal apoteker, navnlig efter 1972, delsindgår de opstillede standarder og normer isundhedsstyrelsens vurdering af planer tilindretning af apoteker m.v.

Gruppen har i bilag 3 foretaget en gen-nemgang og vurdering af betænkningen.

2.3. Priser ved salg til forbrugerne2.3.1. Hovedpunkter i udviklingen

Allerede i de først kendte bevillinger nævnes apo-tekernes pligt til at sælge medikamenterne til »skj el-ligt Værd«, og det blev tidligt påbudt de læger, derpå det offentliges vegne kontrollerede apotekerne, atpåse dette påbuds overholdelse og at udarbejde pris-regler - takster. I 1619 udgives den første egentligetakst, d.v.s. regler om, hvorledes prisen skal beregnesfor lægemidler, som sælges af apotekerne. Forordnin-gen af 1672 bestemmer, at apotekerne skal rette sig

efter »den takst, som nu gjort er«.Reglerne for prisfastsættelsen udviklede sig dog

langt senere derhen, at sundhedskollegiet, seneresundhedsstyrelsen, en gang årlig udfærdigede en me-dicintakst og en takst for arbejdsprocesser og rekvi-sitter, d.v.s. der blev fastsat regler om, hvilke beløbder kunne lægges til de indkøbte varer for forar-bejdning, emballering m.v. med henblik på at skaffeapotekeren en rimelig avance. Priserne ved salg t ireceptpligtige lægemidler har været både minimums-og maksimumstakst, da store og velkonsolideredeapoteker ikke skulle kunne udkonkurrere mindre vel-stillede kolleger. Disse regler har først og fremme:.iskullet sikre, at der ikke blev slækket på kvalitetenved fremstillingen.

De oprindelige principper for takstfastsættelsenkan i det væsentlige genfindes i gældende lovgiv-ning, både hvad angår apoteksproducerede læge-midler og medicinske specialiteter. For medicinsk??specialiteter har sundhedsstyrelsen siden apoteker-loven af 1932 haft til opgave at påse, at prisen tilapotek var rimelig.

2.3.2. Gældende reglerIfølge apotekerlovens § 30 fastsættes

prisen for salg af lægemidler til forbruger-ne i en takst, der stadfæstes ved kgl. reso-lution. Efter loven må der hverken tageshøjere eller lavere betaling, end taksten be-stemmer.

Via medicintaksten fastlægges apoteker-nes gennemsnitlige indkomst (»udbyttet«d.v.s. overskud til apotekeren selv efter be-taling henholdsvis modtagelse af apoteker-fonds af gifter/ tilskud). Afgørende for omder skal ændres i medicinpriserne (apoteks-avancerne) er en bedømmelse af, om apo-tekerne på grundlag af gældende priser,omkostninger og omsætningsforhold m.m.kan forventes at få det af indenrigsmini-steren fastlagte gennemsnitlige udbytte i etkalenderår, eventuelt over en lidt længereperiode betragtet som en helhed.

I begyndelsen af 1960-erne tilstræbtesgennemsnitsudbyttet lagt på niveau, medlønnen i statens 29. lønklasse (departe-mentschef , højesteretsdommer etc.). Ef;ertjenestemandsreformen i 1969 er apoteker-nes gennemsnitlige udbytte på niveau medlønnen til en tjenestemand i 37. lønramme(overlæge, professor etc.) incl. generelt til-læg og et specielt tillæg på 1.200 kr. Dette

19

beløb var for 1974 167.000 kr.Grundlaget for beregningerne af udbyt-

tet er det autoriserede regnskabsskema, jfr.nedenfor afsnit 2.4.2. For at finde frem tildet forventede gennemsnitsudbytte udar-bejder apotekerforeningen til brug forsundhedsstyrelsen — sædvanligvis i majmåned, når regnskabstal fra det foregåendeår og omsætningstal m.v. fra første kvartali kalenderåret foreligger - en prognose,hvori indgår beregninger over apotekernesomsætning, driftsudgifter og afgifter/tilskudtil apotekerfonden.

Ved beregningen af omsætningen an-lægges et skøn ud fra kendskab til udvik-lingen i tidligere år, og der kan tages hen-syn til særlige forhold. Den pr. 1. april1973 stedfundne ændring af medicintil-skudsreglerne bevirkede således — i øvrigttilsigtet - en noget langsommere omsæt-ningsstigning end sædvanlig i de senere år.Skønnet kontrolleres løbende udfra apote-kernes månedlige indberetninger til sund-hedsstyrelsen om omsætningen.

Ved beregningen af driftsudgifterne an-lægges for hver post et skøn ud fra kon-staterede procentvise stigninger i de senereår. Ved beregningen anlægges derimod ikkenogen vurdering af det berettigede ellernødvendige i at afholde de prognostiseredeudgifter. Denne metode indebærer, at myn-dighederne afskæres fra at gennemføre enbudgetmæssig styring af driftsudgifternefor apotekervæsenet gennem opstilling afgenerelle rammer herfor.

Sluttelig foretages i prognosen beregningaf apotekerfondsafgifter og tilskud, d.v.s.grundafgift, omsætningsafgift (-^ tilskud),nettoafgift (-r- tilskud) og tilskud og refu-sioner efter apotekerlovens §§ 49 og 50,jfr. i øvrigt nærmere under afsnit 2.5. Si-den 1973 er der taget hensyn til de efter-hånden ret betydelige ekstraordinære til-skud, som ydes af apotekerfonden. Eftersystemet tages der ikke hensyn til, hvilkeindtægter apotekerfonden skal have for atdække de udgifter (lægemiddelkontrol, pen-sioner m.v.), som loven pålægger den at af-

holde.Generelt har der ved prognoserne i hvert

fald indtil 1973 været en tendens til at un-dervurdere omsætningsstigning og forventetudbytte.

Sundhedsstyrelsen udsender årligt en vedkgl. resolution stadfæstet medicintakst,hvis opbygning og grundlag har væretstort set uændret siden 1958. Den nuvæ-rende medicintakst, hvorfra de nedenforanførte tal er hentet, er gældende fra 15. ok-tober 1974. Taksten består af 5 afsnit:

Afsnit I handler om beregning af forbrugerprisenpå apoteksfremstillede lægemidler, d.v.s. lægemidler,som ikke er medicinske specialiteter. Til råvarepri-sen, der beregnes af sundhedsstyrelsen ud fra gros-sisternes priser, lægges avance og en arbejdsgodtgø-relse gradueret efter arbejdsoperationernes art, samteventuelt en efter emballagetaksten udfundet em-ballagepris. Hertil lægges et procenttillæg på 39 %,der i princippet skal dække øvrige omkostninger +moms, og det fremkomne beløb betegnes som regis-terprisen. Til denne kan komme eventuelle receptur-gebyr og gebyr for andre særlige ydelser, jfr. neden-for om afsnit IV.

Den andel af apotekernes salg af receptmedicin,som er omfattet af disse prisbestemmelser, har ud-vist en stadig faldende tendens, såvel i antal ordina-tioner som i beløb. I 1972 udgjorde de apoteksfrem-stillede lægemidler 28 % af antallet af receptordi-nationer til enkeltpersoner (i 1940 63 %>, i 196536 °/o), medens de beløbsmæssig udgjorde 15 % afden samlede omsætning af receptmedicin til enkelt-personer (1940 50 %, 1965 18 %) .

I takstens afsnit II er der regler om beregning afforbrugerprisen på medicinske specialiteter.

Reglerne fastlægger apotekets avance, der er 40 °/o+ 70 øre, dog højst 70 %>, af indkøbsprisen (AIP)på en pakning, hvis indkøbspris er 20 kr. eller der-under. Pakninger til indkøbspris over 20 kr. tillæg-ges en avance på 8,70 kr. + 30 °/o af det beløb,hvormed indkøbsprisen overstiger 20 kr. For vissepræparater, insulin, leverpræparater m.fl. er avancenkun 10 %. Der tillægges (som ved apoteksfremstil-lede lægemidler) et procenttillæg på 27 °/o, der in-kluderer moms, hvorved registerprisen fremkom-mer. Ændringer i indkøbsprisen skal anmeldes tilsundhedsstyrelsen senest 8 dage før ikrafttræden.

Indkøbsprisen (AIP) fastsættes af fabrikanter ogimportører. Ifølge apotekerlovens § 78 skal prisen påmedicinske specialiteter være rimelig. Ved afgørelsenheraf skal der tages hensyn til omkostninger vedfremstilling og forhandling af de pågældende ellerbeslægtede varer i virksomheder, der arbejder medefter forholdene tidsvarende materiel, og som drivespå normal teknisk og kommerciel hensigtsmæssig

20

måde. I prisen kan indregnes en rimelig andel afvirksomhedens udgifter til forskning. Priskontrollenudøves af sundhedsstyrelsen, der har adgang tilregnskaber, jfr. § 79. Reelt må den betragtes som enformalitet, idet der ikke i praksis foretages en vur-dering af de af fabrikanter og importører anmeldtepriser1).

Salg af medicinske specialiteter udgjorde i 197272 % af antallet af receptordinationer til enkelt-personer (1940 38 %>, 1965 64 °/o) og beløbsmæs-sig 86 °/o af apotekernes salg af receptordineret me-dicin (1940 50 °/o, 1965 82 «/o).

Takstens afsnit HI omhandler recepturgebyr oggebyr for særlig pakningsstørrelse. Der lægges her-efter 2,05 kr. til de i henhold til afsnit I og IIfundne priser, hvis der er tale om en receptekspedi-tion. Gebyret lægges til prisen for hvert lægemiddel,selv om der måtte være flere ordinationer på enrecept.

Til apoteksfremstillede lægemidler, der efter sund-hedsstyrelsens regler normalt kun udleveres i stan-dardpakninger, lægges 2,30 kr. pr. pakning, såfremtde udleveres i afvigende pakningsstørrelse.

Afsnit IV fastsætter tillæg for særlige ydelser, te-lefonreceptgebyr 1,00 kr., vagtgebyr 1,15 kr. og2,30 kr. og indpakningsgebyr på 60 øre ved forsen-delse direkte til enkeltperson.

Takstens afsnit V omhandler den i apotekerlovens§ 30 forudsatte rabat, der ydes til:

a. Den offentlige sygesikring, for medicin til en-keltpersoner med 1,5 °/o af den del af forbrugerpri-sen, der skal afholdes endeligt af sygesikringen.

b. Kommuner, for medicin til enkeltpersoner med5 °/o af den del af forbrugerprisen, som afholdes en-deligt af vedkommende kommune. Tilsvarende rabatydes på medicin til enkeltpersoner for en statsinsti-tutions regning.

c. Distribuerende læger, med 10 °/o af forbruger-prisen + yderligere 5 °/o, hvis lægen indkassererbeløbet hos patienten.

d. Distribuerende eller dispenserende dyrlæger,med 10 %>.

e. Til sygehuse og kommunale institutioner samtenkeltpersoner, med 10 %, hvis apotekets årlige le-verancer til den pågældende institution beløber sigtil mindst 10.000 kr.

Undtaget fra rabat er »livsvigtige« lægemidlermed avance på kun 10 °/o og lægemidler udleveretfra statens seruminstitutter.

I 1972 udgjorde ydede rabatter 3,1 °/o af brutto-omsætningen eller i alt 30,6 mill. kr., fordelt med27,4 mill. kr. på recepturomsætning og 3,3 mill. kr.på håndkøbsomsætning (i det væsentlige rabat - 10-15 % - til bestyrere af håndkøbsudsalg). Ydede ra-

1) I forbindelse med forslag til lov om lægemidlervil priskontrollen blive foreslået overført til mono-poltilsynet.

batter fratrækkes bruttoomsætningen, inden omsæt-ningsafgift til apotekerfonden beregnes.

I flere år har spørgsmålet om afskaffelse af re-cepturrabat været overvejet. I forbindelse med ikraft-træden den 1. april 1973 af den nye sygesikrings-lov og de nye medicintilskudsregler, blev det pånydrøftet at lade i hvert fald sygekasserabatten, derpå daværende tidspunkt beløb sig til godt 11 mill,kr. årligt, bortfalde. Ved en ændring af medicin-taksten pr. 1. april 1973 blev rabatten til den offent-lige sygesikring nedsat fra 5 % til 1,5 °/o af reg-ningsbeløbet excl. moms. Til gengæld blev flerelægemiddeludleveringer efter overenskomsten mel-lem apotekerforeningen og amtskommuner m.fl. om-fattet af rabataftalen end før. I finansåret 1973/74påregnes rabatbeløbet til den offentlige sygesikringat udgøre 5-6 mill. kr.

I praksis sker den inddækning af apote-kernes forøgede driftsudgifter, der skal tilfor at opnå det tilsigtede gennemsnitligeudbytte, ved at ændre forskellige af tak-stens gebyrer og procentsatser, hyppigst re-cepturgebyret. Indstilling herom foretagesaf sundhedsstyrelsen, der bistås af 4 takst-konsulenter, der er udpeget af henholdsvisIndustrirådet, Danmarks Apotekerforening,monopoltilsynet og Den offentlige sygesik-rings Forhandlingsudvalg.

Under de senere års pris- og avanceregu-lerende love har dispensationer for opret-holdelse af apotekerlovens prissystem væ-ret nødvendige, og de har været givet forat opretholde systemet med ens priser i he-le landet. Derimod gav monopoltilsynet ik-ke i 1971 generel undtagelse fra bestem-melserne i pris- og avanceloven af 2. april1971 for prisfastsættelsen af lægemidler ogfrihandelsvarer. Takstforhøjelser blev i deenkelte tilfælde forelagt monopoltilsynet tiludtalelse om forslagenes overensstemmelsemed de bestemmelser i loven, der tillodprisforhøjelse. Afgørelsen, om at takstfast-sættelsen var omfattet af pris- og avance-loven, og afslaget om generel dispensationfra denne lov blev imidlertid af DanmarksApotekerforening indbragt for monopolan-kenævnet, der i maj 1973 fandt, at apote-kervæsenet var omfattet af pris- og avan-celoven, men meddelte generel dispensationfra denne lov for så vidt angik lægemidler,hvis priser er fastsat i medicintaksten, jfr.

21

apotekerlovens § 30.Fordelingen af takstforhøjelser - på hen-

holdsvis apoteksfremstillede lægemidler ogmedicinske specialiteter - har navnlig tid-ligere givet anledning til betydelige uover-ensstemmelser mellem takstkonsulenterne.En nøjere vurdering har været hæmmet afmangel på relevant materiale vedrørendeomkostningernes fordeling.

Det har igennem en årrække været hæv-det fra medicinindustriens side, at salg afmedicinske specialiteter subventionererulønsom apoteksproduktion i enkelte apote-ker, og at konkurrencen sker på ulige vil-kår. Dette skyldes efter industriens meningbåde den hævdede subvention og den kon-kurrenceforvridning, som en sammenblan-ding af apotekerne som monopoliseret de-tailled og som lægemiddelproducent inde-bærer.

En lignende debat kendes fra de øvrigenordiske lande, hvilket i Sverige førte til,at apotekernes egenproduktion, der i øvrigtvar af mindre omfang end i Danmark, i1940-erne blev koncentreret til nogle få di-striktslaboratorier. Disses personale og om-kostninger blev adskilt fra den egentligedistributionsfunktion. I forbindelse medstatsovertagelsen pr. 1. januar 1971 af desvenske apoteker blev den tidligere apo-teksproduktion under ACO-mærket inkor-poreret i den statslige lægemiddelkoncern,KABI-gruppen. I Norge er størstedelen afapotekernes egenproduktion i løbet af1960-erne blevet koncentreret til nogle fåapoteker, og er nu planlagt varetaget af enaf Norges Apotekerforening oprettet fabrik.Produktionen vil - også prismæssigt - bli-ve undergivet samme vilkår som industri-ens.

Indenrigsministeriets apotekerlovudvalg gennem-førte i 1970 en undersøgelse til belysning af omkost-ningerne og avancen ved henholdsvis produktion ogdistribution. Undersøgelsen blev foretaget som enstikprøveundersøgelse af 19 apoteker, der var ud-valgt så repræsentativt som muligt. Undersøgelsenskulle på baggrund af regnskabsmateriale for 1968

belyse apotekernes økonomiske resultater ved pro-duktion og salg af forskellige varearter, og denskulle nå frem til omkostningsspecifikationer ogavanceberegninger vedrørende apotekernes salg af1. Lægemidler udleveret efter recept

a. Specialiteterb. Apoteksfremstillede varer.

2. Varer i håndkøba. Specialiteterb. Apoteksfremstillede varerc. Mærkevarer.En planlagt undersøgelse af omkostninger ved

fremstilling af analoge præparater i henholdsvis in-dustri og på apoteker måtte opgives, da industrienikke ønskede at medvirke hertil.

Det viste sig ikke ved den gennemførte undersø-gelse muligt at udskille en gruppe apoteker heltuden egenproduktion. Undersøgelsen kan såledesikke tjene til belysning af de med selve egenpro-duktionen forbundne særlige omkostninger og op-nåede avancer.

Med de vanskeligheder, som mangel på entydigeog indiskutable fordelingsnøgler medfører, giver un-dersøgelsen udtryk for samme tendens som tidligere- mere summariske - undersøgelser har vist: Salgetaf apoteksfremstillede håndkøbsvarer og mærkevarergiver ikke overskud, men sandsynligvis underskud.Salg af apoteksfremstillede recepturvarer bidragerkun i meget ringe omfang til overskuddet, der i altvæsentligt hidrører fra salg af specialiteter.

Ud fra undersøgelsen kunne der således dragesden konklusion, at takststigninger ud fra proportio-nalitetshensyn i større omfang end hidtil skullefalde på håndkøbs- og frihandelsvarer og på apoteks-fremstillede lægemidler i det hele.

Procentvis har apotekernes avance ved salg af me-dicinske specialiteter udvist stigende tendens i desenere år. Apoteksavancen i Danmark synes i øvrigtat ligge på højere niveau end i visse andre lande,bl.a. Norge og England, hvilket må tilskrives denomstændighed, at i disse lande har apotekerne enbeskeden eller ingen egenproduktion, et lavere løn-niveau og - i hvert fald for Englands vedkom-mende - en generel lavere standard i udstyr m.v. oget lavere uddannelsesniveau af de personer, der fore-står lægemiddelekspedition.

Det har traditionelt været hævdet, atapoteksproduktionen har en stærk prisre-gulerende virkning trods denne produkti-ons aftagende betydning. Der er næppetvivl om, at apoteksfremstilling har kunnetfinde sted med anvendelse af relativt be-skedne omkostninger, da den ikke var be-lastet med udgifter til forskning og mar-

22

kedsføring, som for medicinske specialiteterudgør en væsentlig andel af prisen. I de se-nere år har der imidlertid fundet en stadigstigende virksomhed sted ved produktud-vikling og markedsføring centreret omkringDAK-laboratoriet, der drives af DanmarksApotekerforening, og som finansieres bl.a.over forskellige udgiftskonti på apoteks-regnskaberne (løn og apotekerforeningskon-tingenter).

2.4. Apoteksomsætning, regnskab ogfinansiering

2.4.1. Apoteksomsætningen i Danmark1)2.4.1.1. Apoteksomsætningens størrelse

Bruttoomsætningen er det fulde beløb,der er solgt for på de private apoteker udenfradrag af rabat og uanset om beløbene erindgået.

Bruttoomsætningen var i 1972 962 mill.kr.2) excl. moms, og den fordeler sig ifølgeapotekernes regnskabsskema som vist i ta-bel II.l.

Handel og fabrikation, der drives somselvstændig virksomhed, og som ikke ved-1) Som tidligere nævnt forsynes Grønland medmedicin fra Københavns amts sygehus i Gentofte. Le-verancerne til Grønland var i 1973 ca. 4,4 mill. kr.og indgår i tallet for sygehusapotekernes omsætning.2) Alle tal i dette afsnit hidrører fra de årlige un-dersøgelser over apotekernes driftsforhold, som ud-gives af apotekerfonden (»Det grå hæfte«). Det be-mærkes, at bruttoomsætningen i 1973 udgjorde godt1 mia. kr., en stigning på ca. 6 °/o i forhold til 1972.

Tabel II. 1. Omsætningsfordeling på apotekerne, 1972.

1) Dette salg vedrører i alt væsentligt et apoteks salg afegne fremstillede varer til et andet apotek. Den købendeapoteker opfører indkøbsprisen som vareforbrug og vedden regnskabsmæssige registrering af bruttoomsætningentæller denne omsætning således med 2 gange, jfr. nær-mere nedenfor.

rører apoteket, indgår ikke i apoteksregn-skabet. Som helhed har dette ingen betyd-ning.

Bruttoomsætning, receptsalg til enkelt-personer, antal receptordinationer og gen-nemsnitspris pr. receptordination til enkelt-personer, håndkøbssalg og receptsalgets an-del af bruttoomsætningen samt den pro-centvise stigning i forhold til året før frem-går af tabel II.2.

Sygehusapotekernes omsætning indgårikke i de ovennævnte beløb eller i tallene i»Det grå hæfte«. Den var i 1972/73 ca.120 mill. kr. excl. moms.

Omsætningen på apotekerne og på syge-husapotekerne udgør nu ca. 0,9 °/o af densamlede mængde varer og tjenester, der ertil rådighed til forbrug og investering (fra-

Tabelll. 2. Bruttoomsætning, receptsalg (antal og gennemsnitspris), håndkøbssalg og receptsalgets procent-vise andel af bruttoomsætningen.1)

») Kilde: „Det grå hæfte".s) Procentvis stigning i forhold til forudgående år.

23

regnet indirekte skatter, reparation og ved-ligeholdelse samt beregnede afskrivninger).I 1950 udgjorde det samlede apotekssalg ca.0,7 °/o af rådighedsbeløbet. En svagt stigen-de del af de samlede ressourcer anvendesaltså til lægemidler m.v.

Målt i løbende priser er apotekernesbruttoomsætning steget med ca. 700 °/o fra1950 til 1972. Antallet af receptordinatio-ner er i samme periode steget fra 19 mill,til 31 mill. stk., det vil sige med ca. 65 %.En del af forklaringen på denne stigningmå søges i, at antallet af præparater, derkun kan sælges på recept eller efter læge-rekvisition (f.eks. p-piller) er øget væsent-ligt de sidste 20 år.

2.4.1.2. Omsætningens fordeling påapoteker

Den gennemsnitlige bruttoomsætning pr. apotekudgjorde i 1972 2,8 mill. kr. Der er imidlertid megetstore udsving omkring dette gennemsnit. Højestebruttoomsætning i 1972 var 16,1 mill. kr., næst-højeste 8,5 mill. kr., medens den laveste omsætningvar godt 0,5 mill kr. Godt 2h af omsætningen faldtpå halvdelen af apotekerne, medens den resterendehalvdel havde en omsætning på knap 1/3 af densamlede apoteksomsætning.

I hovedstadsområdet (Københavns og Frederiks-berg kommune, samt Københavns amt) var apoteks-omsætningen i 1972 257 mill. kr., svarende til 2,9mill. kr. i gennemsnit pr. apotek (88 apoteker), iprovinsbyerne 504 mill. kr., svarende til 3.3 mill,kr. i gennemsnit (152 apoteker) og på landapoteker201 mill. kr., svarende til godt 1,8 mill. kr. i gen-nemsnit (108 apoteker).

Omsætningsfordelingen i 1962 og 1972 fremgår affigur II.1., afsnit 2.5.3.

2.4.1.3. Bruttoomsætningenssammensætning

Recept - håndkøbGodt 77 °/o af apotekernes bruttoomsætning skyl-

des salg af recepturvarer, og recepturomsætningenudviser en stadig stigende procent af apotekernesbruttoomsætning, jfr. tabel II.2.

Antallet af receptordinationer til enkeltpersonervar i 1972 31,0 mill. og den dertil svarende omsæt-ning 623,6 mill. kr. Som det ses er stigningen i an-tallet af recepter langt mindre end stigningen i desolgte beløb. Dette gælder også, selv om der korrige-res for stigninger i priserne. Dette skyldes en stadigforrykkelse i forbruget til fordel for nye og dyrerepræparater.

Den øvrige recepturomsætning er leverancer tilsygehuse uden eget apotek og til dyrlæger. Leveran-cerne var i 1972 på i alt 119,4 mill. kr., fordelt med73,6 mill. kr. til sygehuse og 45,8 mill. kr. til dyr-læger. Leverancerne svarer til ca. 16 °/o af den sam-lede recepturomsætning. De er af ret ringe betyd-ning i hovedstadsområdet, men har betydeligt om-fang i det øvrige land. Gennemsnitsprisen pr. re-ceptordination for disse leverancer var henholdsvis29,00 kr. og 53,46 kr.

Fordelingen af håndkøbssalget mellem lægemidlerog frihandelsvarer eller mellem specialiteter, mærke-varer og apoteksfremstillede varer registreres ikke.Ifølge en af apotekerlovudvalget gennemført stik-prøveundersøgelse på 19 apoteker i en uge i 1970fordelte håndkøbssalget sig med 25 % på speciali-teter, 45 °/o på apoteksfremstillede præparater (incl.Cosmea) og 30 °/o på mærkevarer. Det antages, at desåkaldte frihandelsvarer udgør ca. 6 °/o af den sam-lede bruttoomsætning, d.v.s. i 1972 ca. 58 mill. kr.,eller ca. 27 % af håndkøbsomsætningen, der somnævnt i 1972 var 219 mill. kr. Af håndkøbsomsæt-ningen skyldes ca. 10 %, eller ca. 20 mill. kr., le-verancer til sygehuse m.v.

Specialiteter - apoteksproduktionSpecialitetsomsærningen omfatter stort set kun fa-

briksfremstillet medicin, jfr. apotekerlovens § 70.Gennemførelse af forslag til lov om lægemidler vilbl.a. medføre, at hovedparten af apotekernes egen-produktion af lægemidler kommer ind under reglerneom specialiteter.

Af den samlede specialitetsomsætning er ca. halv-delen fremstillet på danske fabrikker, ca. halvdelener importeret. Langt den største del af omsætningenaf dansk fremstillede specialiteter hidrører fra de niMEFA-virksomheder, der i øvrigt eksporterer en me-get stor del af produktionen, jfr. nedenfor afsnit 5.2.

I 1972 omfattede specialiteterne 72,4 % af antal-let af receptordinationer til enkeltpersoner, medens27,6 °/o vedrørte apoteksfremstillede receptpligtigelægemidler. Beløbsmæssig var fordelingen 85,5 % tilspecialiteterne og 14,5 °/o til apoteksfremstillingen.Forskydningen hen mod større salg af specialitetersynes ikke at være standset.

Af den totale apoteksomsætning udgør apoteks-fremstillede lægemidler ca. 25 % efter værdi. Måltefter volumen (antallet af pakninger) udgør apoteks-fremstillede varer ifølge Danmarks Apotekerforeningca. 40 %.

Salg til andre apotekerDette salg vedrører i alt væsentligt apotekernes

mellemhandel, d.v.s. salg af egne varer til et andetapotek. Dette salg, der i 1972 udgjorde godt 10mill. kr., eller 1,1 °/o af bruttoomsætningen er stærktstigende som følge af den stedfindende koncentra-tion af apoteksproduktionen på et færre antal apo-teker. De apoteker, der efter nærmere aftale med

24

Danmarks Apotekerforening og på vilkår fastsat afforeningen fremstiller de produktionskoncentreredelægemidler, leverer disse produkter i bulk til andreapoteker, hvor de pakkes i forbrugerpakninger, gen-nem Bang & Tegner A/S, hvori apotekerforeningenejer aktiemajoriteten. Denne produktion ventes atstige betydeligt i de kommende år, og medregning ibruttoomsætningen af disse lægemidler vil derforgive et stadig mere misvisende billede af bruttoom-sætningen, idet detailsalget registreres på det apotek,der sælger til forbrugeren. Salget fratrækkes i øvrigtdet beløb, hvoraf omsætningsafgift til apotekerfon-den beregnes. Under salg til andre apoteker medta-ges også salg af vacciner m.v. uden avance. Beløbs-mæssigt har dette ingen større betydning.

2.4.2. Apotekernes regnskabsaflæggelse2.4.2.1. Almindeligt

Ved lov af 13. april 1894 om afgifter afpersonlige apoteker blev alle indehavere afapoteksprivilegier pålagt at indsende årligeopgørelser over bruttoomsætningen til ju-stitsministeriet. Indehaverne af de personli-ge bevillinger blev yderligere pålagt at føreautoriserede regnskabsbøger til brug vedfastsættelse af afgift. Indehaverne af desalgbare apoteksprivilegier var indtil afløs-ningen i 1932 ikke regnskabspligtige.

Opgørelse af apotekernes omsætning,driftsudgifter og overskud finder sted år-ligt på grundlag af indberetninger fra deenkelte apotekere til sundhedsstyrelsen, jfr.apotekerlovens § 37. Princippet i regn-skabsskemaet er, at det skal udvise detoverskud, som apoteksvirksomheden afka-ster uafhængigt af finansieringen. Allerededette samt det forhold, at apoteksregnska-berne kun skal anvendes til at beregne de iapotekerloven fastsatte afgifter (tilskud)gør, at disse regnskaber ikke er egnede somgrundlag for en mere almindelig vurderingaf apotekernes regnskabsforhold. Hertilkommer, at der ikke fra det offentlige ge-nerelt kræves årlige statusopgørelser. For2/3 af apotekerne kræves ganske vist vis-se statusoplysninger til apotekerfonden,men disse har udelukkende til formål atbelyse sikkerheden for apotekerfondens ud-lån og vil næppe være tilstrækkelige til an-dre formål.

Apotekerfonden udgiver en vejledning tilbrug ved opgørelsen og udfærdigelsen afregnskabet. Vejledningen revideres medmellemrum og hvert år udsendes tillæg her-til. I mange henseender må vejledningenanses som værende utilstrækkelig til for-målet.

Opgørelserne foretages ved udgangen afhvert kalenderår på et af indenrigsministe-riet godkendt skema, jfr. bilag 2, som erudfyldt med de samlede regnskabstal fra1972. Reglerne for regnskabsaflæggelse harværet uændret gennem en lang årrække.Opgørelserne danner grundlag for beregningaf afgifter til og tilskud fra apotekerfon-den, jfr. apotekerlovens §§ 46-54, og forde årligt af apotekerfonden offentliggjorteundersøgelser over apotekernes driftsfor-hold, Det grå hæfte. Regnskabsresultaterneindgår i forhandlingerne om prisniveauetfor lægemidler og om fastsættelse af apo-tekernes gennemsnitsafkastning, jfr. apote-kerlovens § 30 og sundhedsstyrelsens me-dicintakst. Som tidligere nævnt indgår sy-gehusapotekernes omsætning og udgifterikke i »Det grå hæftes« tal.

Regnskabsskemaets indtægter omfatterdet fulde beløb, der er solgt for uden fra-drag af rabat, og uanset om beløbene erindgået. Dog fragår tab på udestående for-dringer (beløb, der er afskrevet som tabt,-i- beløb, der er indgået på tidligere af-skrevne beløb). Størrelsen af tabene er ca.200.000 kr. årligt. Alle beløb er excl. moms.

Ved at fratrække rabatten fra bruttoom-sætningen fås nettoomsætningen, som dan-ner grundlag for afgiftsberegningen. Indenafgiften beregnes fratrækkes yderligere om-sætningen vedrørende salg af lægemidlermed lav avance (insulin m.v.) og salg tilandre apoteker m.v.

Regnskabsskemaets udgifter og overskudfordelte sig i 1972 som anført i tabel II.3.

Det fremgår, at de tungest vejende om-kostningsarter er vareforbrug og lønninger;tilsammen udgjorde disse poster over 80 %af bruttoomsætningen. Herefter kommerandre driftsudgifter, rabatter, forrentning og

25

Tabel II. 3. Udgifter og overskud iflg. regnskabsske-maet, 1972.

1) Antal apoteker ved begyndelsen af 1972. 6 apotekerer nedlagt i årets løb, således at der ved udgangen af1972 var 342 apoteker.

husleje, der udgjorde fra 3,3 til 2,0 °/o afbruttoomsætningen. Det bemærkes, at ud-giftsbeløbene for enkelte omkostningsarterer beregnede og ikke nødvendigvis svarertil apotekernes faktiske omkostninger; det-te er bl.a. tilfældet for forrentning af an-lægskapital og afskrivning på inventar.

Regnskabsskemaet specificerer driftsud-gifterne ved apoteksdrift, men giver intetgrundlag for opdeling af udgifterne i »di-stributionsvirksomhed« og »produktions-virksomhed«. Det har ikke hidtil været mu-ligt til bunds at undersøge, hvorledes de toformer for virksomhed udgiftsmæssigt for-holder sig til hinanden.

2.4.2.2. Gennemgang af regnskabsskemaet1°. Forrentning af anlægskapitalen

Anlægskapitalen skal ifølge regnskabsskemaet op-gøres som summen af posterne inventar, varelagerog udestående fordringer. For så vidt hører også ind-retningsudgifter hjemme under anlægskapitalen, ogindretningskonto optages da også i Det grå hæfte ibeskrivelsen af apotekernes anlægskapital. Kontoener en blandet forrentnings- og afskrivningskonto.Det må fremhæves, at anlægskapital på apoteks-

regnskabet afviger fra den gængse opfattelse af be-grebet1).

Inventarkontoen omfatter det samlede beløb, derer anvendt til overtagelse og anskaffelse af det tildriften af apoteket hørende inventar, herunder detfor apotekets regning anskaffede inventar til hånd-købsudsalg, med fradrag af tidligere afskrivninger.Der afskrives 8 % af bogført værdi ved årets be-gyndelse og 20 % af det i årets løb anskaffede in-ventar, jfr. nærmere nedenfor.

Varelagerkontoen udviser værdien af det kurantevarelager såvel på apoteket som i håndkøbsudsalg.Også værdien af eventuelle konsignationslagre (hosdistribuerende læger) medregnes. Varelageropgørelse,hvis værdigrundlag i princippet er kostpris (excl.moms), finder sted i overensstemmelse med nærmereaf sundhedsstyrelsen fastsatte beregningsregler.

Detaljeret varelageropgørelse foretages herefter or-dinært en gang om året og optællingsresultatet an-føres i regnskabsskemaet. Den i regnskabsopgørelsentil forrentning opførte lagerværdi (pr. 1. januar)fremkommer - medmindre varelageropgørelsen und-tagelsesvis foretages 31. december - ved at korrigereresultatet af nærmest foregående detaljerede vare-lageropgørelse i overensstemmelse med de i tids-rummet fra opgørelsen og indtil årsskiftet registre-rede købs- og salgsbeløb samt en valgt vareforbrugs-procentsats.

Kontoen for udestående fordringer omfatter detbeløb, som apoteket i den pågældende driftsperiode igennemsnit har haft udestående som tilgodehavende.Medens de to førstnævnte poster under anlægskapi-talen opgøres pr. 1. januar, opgøres beløbet forudestående fordringer som gennemsnit af nettotil-godehavenderne ved hvert kvartals slutning.

Summen af de tre poster udgør som nævnt apote-kets regnskabsmæssige anlægskapital, og den påregnskabsskemaet opførte udgift til forrentning afdenne kapital beregnes som en procentdel heraf.Forrentning beregnes med apotekerfondens udlåns-rente, fra 1. januar 1973 101/2 °/o p.a. og fra 1. maj1974 13 % p.a. Er der helt eller delvis betalt enhøjere rente, kan denne faktisk betalte rente påføresopgørelsen. I praksis er højere forrentning hidtilkun forekommet ganske undtagelsesvist.

I tilfælde, hvor anlægskapitalen i årets løb erblevet væsentligt forøget, kan apotekerfonden efteransøgning endvidere tillade, at forøgelsen opføres tilforrentning fra udgangen af det kvartal, hvor ud-giften er afholdt.

Begrundelsen for at opgøre forrentningen af an-lægskapitalen på den beskrevne måde er den, atoverskuddet ved apoteksdriften bør holdes adskiltfra apotekernes private indtægts- og formueforhold.Den apoteker, der har investeret i anlægskapitalen af

1) I gængs terminologi forstår man ved begrebetanlægskapital værdien af en virksomheds faste ak-tiver (fast ejendom, maskiner og inventar).

26

egne midler, skal således have disse forrentet overanlægskontoen (ikke som i andre virksomheder overoverskuddet), idet han ved at holde sin private for-mue uden for apoteksdriften ville have kunnet opnåen forrentning af nogenlunde tilsvarende størrelse.Målet har været, at apotekere med og uden formueog egenkapital skulle stilles ens.

Betragtningen om at tillade apotekeren forlodsforrentning af den kapital, han selv har sat i apo-teket, gav ikke anledning til større problemer pådet tidspunkt, da systemet blev fastlagt. Men billedetser i dag noget anderledes ud, navnlig som følge afde rentefri varekreditter, som har en ganske andenøkonomisk betydning i dag end for 40 år siden jfr.nærmere afsn. 2.4.4. om apotekernes finansierings-forhold og bilag 4 om leverandørkreditter. I løbet af1960-erne og indtil nu er varekreditten gradvist ble-vet udvidet, hvilket også har bevirket, at grossist-marginalen trods rationaliseringer i grossistleddetsom omtalt nedenfor er noget højere end f.eks. iSverige.

Af de tre anlægsposter frembyder inventarkontoenstort set kun de med al vurdering forbundne vanske-ligheder, det vil først og fremmest sige problemerved fastlæggelsen af et relevant værdigrundlag.Ganske vist anvendes primobeløb som udtryk forden gennemsnitlige i inventar investerede kapital,hvilket vil kunne medføre en regnskabsmæssig un-dervurdering af kapitalen, særlig i tilfælde af storenyanskaffelser i årets løb. Denne fejlkilde er dogformentlig af begrænset omfang, og i hvert fald i detførstnævnte tilfælde består den mulighed med apote-kerfondens tilladelse at opføre større inventarkøb tilforrentning allerede fra udgangen af det kvartal,hvori anskaffelsen har fundet sted.

Ved varelager op gøreisen foreligger ingen mulighedfor korrektion af regnskabsopgørelsens primoværdi.Hertil kommer, at opgørelsesmetoden kan tilskyndeapotekerne til inden for visse bl.a. af likviditetsmæs-sige hensyn bestemte grænser at holde et særlig stortvarelager ved årsskiftet; herved øges det beregnederentebeløb, der kan føres som udgift på regnskabs-skemaet (»statuskøb«).

Sidstnævnte forhold modvirkes dog af, at apote-kernes omsætning og lagerværdi øges gennem tiden;som nævnt er den samlede apoteksomsætning i desenere år steget med 10-13 %, og omsætningstalleneudviser kun en svag sæsonsvingning. Så længe denneudvikling fortsætter, vil en primo-vurdering for såvidt systematisk undervurdere den af varelageret igennemsnit over hele året repræsenterede værdi. Påden anden side er varelageret ikke procentvis stegetså meget som omsætningen; varelageret primo 1972var således 9,8 °/o af bruttoomsætningen, i 196015,0 °/o og i 1940 23,9 °/o. Varelagerstigningen har ide senere år ikke udvist nogen klar stigningspro-cent, bl.a. fordi det ved udgangen af det »skattefrie«år 1969 lå ca. 10 % under varelageret 1968.

For opgørelsen af varelageret ved årets slutningforeligger yderligere det problem, at vareforbrugs-procenten fra den detaljerede opgørelse og til 31.december er skønnet. Desuden kan den rentefri vare-kredit tilskynde til store indkøb ved årets slutning,de før nævnte »statuskøb«. Spørgsmålet om stør-relsen af det med varelageret forbundne faktiske ka-pitalbehov behandles nedenfor i afsnittet om apo-tekernes finansiering.

Kontoen for udestående fordringer opgøres somgennemsnittet af nettotilgodehavendet ved hvertkvartals slutning og må således antages med godtilnærmelse at vise det faktiske med kreditsalg for-bundne kapitalbehov. Det er dog anført, at bereg-ningsmåden normalt vil undervurdere den faktiskeinvestering, idet de største debitorer, sygekasser (nusygesikring) og sygehuse, i almindelighed indbetalerskyldige beløb inden udgangen af den efter leve-ringsmåneden følgende måned. Det fremkomne gen-nemsnit skulle herefter nærmest kunne betragtessom gennemsnittet af investeringen i varedebitorer,når denne investering er mindst. Hertil må bemær-kes, at apotekerne i nogen grad er herrer over deudestående fordringers udsving, idet ikke alle apo-tekere er lige præcise med at sende regninger til de-bitorerne. Rabatterne er betinget af, at der betalesinden 30 dage. Efter 1. april 1973 skulle de ude-stående fordringer kunne formindskes noget, delsfordi de ny medicintilskudsregler bevirker, at pa-tientandelen, som betales kontant, er større, delsfordi der ikke længere skal afregnes med enkelte småsygekasser, men med amtskommunerne, som må for-modes at være mere punktlige betalere.

2°. Afskrivning af inventarDen bogførte værdi af inventaret samt inventar-

anskaffelserne i årets løb afskrives med faste pro-centsatser, der i 1962 blev forhøjet fra 5 til 6. Siden1. januar 1967 har afskrivningsprocenten været 8,dog således at nyanskaffet inventar afskrives med20 % af anskaffelsessummen i det kalenderår, an-skaffelsen har fundet sted. Den særlige 20 °/o af-skrivning kan dog fordeles over 3 år (10 °/o og 2 X5 %) , hvis inventaranskaffelser ved nyetablering,ombygning og flytning har medført særligt store ud-gifter. Fra 1. januar 1971 suppleredes yderligeremed en til de skattemæssige afskrivningsregler sva-rende regel om, at anskaffelser af inventargenstandemed en anskaffelsessum på 1.200 kr. eller derunderkan udgiftsføres med fulde beløb over driften (konto10) i anskaffelsesåret. I 1971 og 1972 udgjorde så-danne inventaranskaffelser henholdsvis 645.000 kr.og 758.000 kr.

Umiddelbart skulle det på apoteksregnskabet lige-som på skatteregnskabet som hovedregel være enfordel at kunne afskrive hurtigst muligt, idet hur-tigere afskrivninger vil betyde mindre nettoafgifter.

27

Ganske vist vil sådanne hurtige afskrivninger be-tyde, at afgiften senere bliver højere, men det månaturligvis anses for en fordel at kunne disponereover likvide midler i den mellemliggende periode.Da der som oftest foretages løbende investeringer,vil en større eller mindre del af »lånet« kunne varehele apotekerens funktionsperiode. Imidlertid holderparallellen til skatteregnskabet ikke fuldt ud pågrund af de særlige forrentningsregler. De hurtigereafskrivninger betyder, at inventarsaldoen og hermedden beregnede forrentning bliver mindre, således atapotekeren kommer til at betale for at disponere overden sparede afgift. Yderligere regnskabsmæssig af-skrivning på f.eks. 10.000 kr. betyder, at apotekerenvil kunne disponere over 4.000 kr. mere, nemlig 40% af de 10.000 kr., som følge af den mindskede af-gift. Men samtidig vil den mindre inventarkontobetyde, at den beregnede renteudgift falder, såledesat afgiften som følge heraf stiger. Er rentesatsen 13%, vil den årlige afgift alt andet lige stige med 40°/o af 13 % af 10.000 kr. = 520 kr. Apotekerne måaltså betale 520 kr. om året for at kunne disponereover de 4.000 kr. Rentesatsen for »afskrivningsge-vinsten« er med andre ord også 13 °/o. Hvis 13 %er en rimelig rentesats skulle spørgsmålet, om deranvendes en lidt højere eller lavere afskrivningssatsikke øve nogen nævneværdig indflydelse på apote-kernes økonomi efter apoteksregnskabet.

I praksis kompliceres forholdet dog af en rækkefaktorer. Hvis der sker en generel forbedring afafskrivningsvilkårene, har det hidtil haft den følge,at apotekernes gennemsnitlige indtjening formind-skes, og at medicintaksten derfor forhøjes i det før-ste år, hvor der anvendes en større afskrivningspro-cent. En forøgelse af den nuværende afskrivnings-procent fra 8 til f.eks. 20, vil således i det første årudløse en takstforhøjelse på 6-7 mill. kr., hvis apo-tekernes regnskabsmæssige gennemsnitsudbytte ikkeskal forringes. Hvis apotekerne ikke over medicin-takstens tilsigtede gennemsnitsudbytte skal have øje-blikkelige fordele af bedre afskrivningsregler, måmedicintaksten beregnes under forudsætning af uæn-drede afskrivningsregler.

En komplicerende faktor er det også, at der ikkeved indehaverskift svares afgift af de for meget af-skrevne beløb. Særligt store afskrivninger kan såle-des ikke med de nuværende regler betragtes som etlån. Det bør for øvrigt i den forbindelse bemærkes,at selv med de nuværende afskrivningsregler bliverinventaret som hovedregel afhændet til en pris, deri gennemsnit ligger ca. 10 % over den bogførteværdi. Sålænge der rent faktisk handles til en pris,der ligger lidt over bogført værdi, er det noget van-skeligt at argumentere for de gældende afskrivnings-reglers utilstrækkelighed, selv om det er rigtigt, atsådant inventars almindelige handelsværdi ligger be-tydeligt lavere. Forbedring af afskrivningsregler i etså servicebetonet fag som apotekervæsenet må i øv-

rigt vurderes i sammenhæng med den risiko forfejlinvestering og tilskyndelse til »standardglidning«,som højere afskrivningssatser kan medføre. Afgifts-fritagelsen for fortjeneste ved afhændelse i forholdtil den bogførte værdi forekommer i øvrigt ikke vel-motiveret.

Hvis det offentlige ønsker at tilskynde apotekernetil inventarinvesteringer, ville det nok være merehensigtsmæssigt at gøre ønskede inventaranskaffelserrefusionsberettigede. Spørgsmålet om nødvendighe-den af en særlig bonus er dog diskutabelt, idet derer tale om forbedringer på indehaverens personligearbejdsplads. Den kombinerede virkning af ind-komstskatter og nettoafgift indeholder i sig selv etkraftigt incitament til at foretage sådanne investe-ringer.

3°. Indretning og vedligeholdelseKontoen for indretning er en blanding af anlæg,

forrentning og afskrivning, og de ikke afskrevneindretningsudgifter er som nævnt også i »Det gråhæfte« medtaget under apotekernes anlægskapital.

Indretningskontoen omfatter udgifter, der frem-kommer ved oprettelse, flytning, ændring og om-bygning af et apotek, og som ikke tilfører apoteketsinventar eller apoteksejendommen forøget værdi.

I praksis opstår navnlig problemer om fordeling afbygningsudgifter mellem indretningskonto, inventar-konto og ejendomskonto i de tilfælde, hvor apoteke-ren ejer ejendommen. Hovedsynspunktet er, at ud-gifter til foranstaltninger, der medfører forøgelse afejendommens værdi eller vedrører vedligeholdelse,henføres til ejendommens regnskab og derfor i prin-cippet - jfr. dog nedenfor vedrørende husleje - erapoteksopgørelsen uvedkommende. I øvrigt kan endel forskellige udgifter ved nyoprettelse, flytningeller udvidelse af apotek henføres til indretnings-kontoen.

Der er adgang til fuld afskrivning af indretnings-udgifter i det år, hvori de er afholdt. Pligtig mind-ste-afskrivning er 15 °/o af det oprindeligt afholdtebeløb samt forrentningsbeløbet af indretningskontoenved årets begyndelse. Renten er fondens rentesats. I1972 udgjorde forrentningen af indretningskontoen500.000 kr. Der blev afskrevet 4,5 mill. kr.

Den pligtige mindsteafskrivning eliminerer enindretningsudgift på ca. 7 år. I praksis sker af-skrivningen som regel noget hurtigere.

Såfremt der er afskrevet beløb udover de pligtige,vil dette indgå i overvejelserne om eventuel ydelse afekstraordinært tilskud til en apoteker, idet der ikkeer adgang til 100 °/o afskrivning og samtidig fuldtekstraordinært tilskud.

Af de opførte udgifter til indretning og vedlige-holdelse refunderes 20 %>, også selv om der er af-skrevet mere end 15 °/o. Refusion af indretning ogvedligeholdelse udgjorde i 1972 1,5 mill. kr.

28

På vedligeholdelseskontoen opføres udgifter tilsædvanlig vedligeholdelse eller reparation af lokalerog inventar. Udgifter til fornyelse kan sædvanligvisikke opføres på denne konto. Vedligeholdelsesudgif-ter vedrørende ejendomme, der ejes af apotekerne, erapoteksregnskabet uvedkommende. Udgifterne tilvedligeholdelse var i 1972 3,1 mill. kr.

De særlige regler for afskrivning og refusion afindretningsudgifter har formentlig været medvir-kende til, at den almindelige indretnings- og ved-ligeholdelsesstandard på de danske apoteker må an-ses for høj, navnlig når henses til de efterhåndennoget ændrede apoteksfunktioner.

4.° HuslejeDe på apoteksregnskabet opførte huslejeudgifter, i

1972 knap 19 mill. kr. eller 2,0 % af bruttoomsæt-ningen, vedrører dels leje af apotekslokaler, dels lejeaf lokaler til apoteksudsalg, der drives for apoteketsregning (A- og B-udsalg).

Af de ved begyndelsen af 1972 eksisterende 348apoteker havde 193 til huse i ejendomme ejet af apo-tekeren, medens 155 boede i lejede lokaler.

Den udgift, der opføres som husleje på apoteks-regnskabet er for så vidt angår lejede lokaler denfaktisk betalte husleje i henhold til lejekontrakten.Lejekontrakter indgås under forbehold af apoteker-fondens godkendelse.

I 1972 udgjorde huslejen i lejede lokaler godt 9,2mill. kr. Huslejeudgifterne er fra 1965 til 1969 stegetmed godt 50 %> og fra 1969 til 1972 med ca. 40 °/o.Fra 1970 til 1971 steg lejen med godt 16 % og fra1971 til 1972 med godt 8 %.

Den opførte udgift til husleje i ejendomme, derejes af apotekeren, er en beregnet størrelse.

Indtil 1966 beregnedes huslejen for apotekslokaler,som ejendomsværdi X fondens udlånsrente tillagtIV2 °/o + skatter -r- lejeindtægter. For bygningermed apotek og bolig for apotekeren fordeltes resul-tatet i forholdet 3:1.

Efter 13. alm. vurdering i 1965 lod man stignin-gen i ejendomsværdierne fra 1960 til 1965 slå grad-vis igennem i alle de tilfælde, hvor ejendommenikke havde skiftet ejer. Beregningen blev knyttet tilsåvel ejendomsværdi (købesum) som apotekerfondensudlånsrente. Fra 1965 til 1969 steg huslejeudgifternei de apotekerejede ejendomme fra 3,3 mill. kr. til 6,2mill. kr. eller med ca. 90 %.

Efter 14. alm. vurdering i 1969 forlod man (fraog med 1970-regnskabet) princippet med at knyttehuslejeberegningen til ejendomsværdien og fondensudlånsrente for de ejendomme, der ikke havde skif-tet ejer; stigningerne i begge komponenter villeyderligere få disse huslejer til at fjerne sig fra leje-værdien af lokalerne og lejen i andre erhvervsleje-mål. Den almindelige lejestigning for erhvervsleje-mål i København skønnedes at være op mod 7,5 °/o

årlig i perioden 1966 til 1974 i forhold til lejen i1965. Fra og med 1970 har apotekerfondens husleje-beregning været 1969-lejen + en årlig stigning på7,5 % + forholdsmæssig anpart af skattestigningerpå ejendommen. Dette princip gælder indtil 1. ja-nuar 1974.

For nyerhvervede ejendomme er lejen almindelig-vis ansat til købe- eller opførelsessum X fondensudlånsrente tillagt I11'2 °/o + skatter -f- lejeindtæg-ter. Året efter er den almindelige 7,5 °/o stigningtillagt. Der har ikke ved ansættelsen af købesummenkunnet indregnes et eventuelt kurstab.

I 1972 udgjorde huslejen for apoteker, hvor apote-keren ejer ejendommen, godt 9,7 mill. kr. Den be-regnede lejeværdi for disse lokaler steg som nævntmed ca. 90 % fra 1965 til 1969 og fra 1969 til 1972har stigningen været ca. 40 °/o.

Det ses, at stigningerne for de apotekslokaler, derligger i ejendomme, der ejes af apotekeren, siden1965 har været væsentlig større end i lejede lokaler.Det må dog her tages i betragtning, at udgifter tilombygninger af lejede lokaler som regel afholdes afapotekeren, og at de på apoteksregnskabet udgift-føres over indretningskontoen. Ombygningsudgiftervedrørende lokaler i ejendomme, der ejes af apote-kere, udløser lejeforøgelse med fondens udlånsrentetillagt IV2 % af de udgifter, som kan henføres tilejendommens konto.

Ejendomsværdierne af de apotekerejede ejendommesteg fra 73 mill. kr. ved 13. alm. vurdering i 1965til 103 mill. kr. ved 14. alm. vurdering i 1969, d.v.s.med 43 °/o for sammenlignelige ejendomme. Ved 15.alm. vurdering er de apotekerejede ejendomme vur-deret til 145 mill. kr. Hvis der korrigeres for ikkesammenlignelige ejendomme, er stigningen ca. 28,5%>. Ved både 14. og 15. vurdering er ejendommenesvurderingssummer steget mere end den gennemsnit-lige stigning for andre erhvervsejendomme. Det sesogså, at den procentvise stigning i huslejerne harværet større end den procentvise stigning i vurde-ringssummerne.

Indtil 1969-1970 var det hovedreglen, at en ny-udnævnt apoteker lånte midler i apotekerfonden tilkøb af forgængerens ejendom. Ejendommen var somregel ikke - eller kun i meget begrænset omfang -prioriteret. Den lette finansiering har utvivlsomtværet medvirkende årsag til, at apoteksejendommeneer blevet vurderet meget højt, idet en apoteker førsin fratræden var interesseret i højest mulige vur-dering, medens det på den anden side for den til-trædende apoteker ikke var særligt afgørende, omkøbssummen eventuelt var i overkanten. Dels kunnekøbesummen lånes i apotekerfonden, dels kunne hani løbet af kort tid opnå en indtægt til sig selv viade forannævnte huslejeberegningsmetoder. Siden1970 har apotekerfonden kun i ganske enkelte til-fælde udlånt midler til køb eller opførelse af ejen-domme. Normal prioritering og finansiering af apo-

29

teksejendomme kan måske medføre en bremsendevirkning på vurderingssummerne.

Da apotekerfondens udlånsrente i hvert tilfælde ide sidste 6-8 år i gennemsnit har ligget nogenlundepå niveau med almindelig markedsrente - fra 1. maj1974 er den 13 % p.a. - har den et indbygget infla-tionsdækningselement af betydelig størrelse. Til brugved huslejeberegning opereres med et kapitalbegreb,der i vidt omfang er baseret på aktuelle og ikke hi-storiske værdier1). Da huslejeudgifterne indgår somet almindeligt omkostningselement ved beregningenaf medicintaksten, belaster inflationen i ejendoms-priserne medicinpriserne to gange. Ikke blot dækkesved køb og opførelse omkostningerne ved renter aflån og forrentning af eventuel indskudt egenkapital,men indtil 1969 har kapitalen løbende været a jour-ført i takt med stigningen i ejendomspriserne (somhar været væsentlig stærkere end den almindeligeinflation), og efter 1969 har den årlige a jourføringværet 8-10 %>. I forhold til apotekernes indskudteegenkapital, der som hovedregel har været helt ube-tydelig og risikofri, har ejernes gevinst hidtil væretendog meget betydelig. For ganske enkelte kan ge-vinsten være blevet reduceret, såfremt den tiltræ-dende apoteker ikke har villet købe forgængerensejendom, ofte på grund af prisforlangendets stør-relse. Nedlægges et apotek, ydes erstatning af apo-tekerfonden til ejeren, såfremt ejendommen sælgesunder værdiansættelsen ved seneste ejendomsvur-dering.

Det kan herefter konkluderes, at der i forbindelsemed huslejeberegningen for godt halvdelen af lan-dets apoteker har været tale dels om en voksendeårlig indtjening, der ikke er anset for regnskabsmæs-sigt overskud, dels ved fratræden om betydelige kon-junkturgevinster, som via efterfølgeren indregnesved fastsættelsen af medicinpriserne.

I 1972 var gennemsnitshuslejen i apoteker i lejedelokaler ca. 60.000 kr., i apotekerejede ejendommeca. 50.000 kr. Denne forskel skyldes bl.a., at største-delen af apotekerne i hovedstadsområdet og en væ-sentlig del af de senest indrettede apoteker har tilhuse i lejede lokaler.

Det samlede antal kvadratmeter, som apotekerneoptager kendes ikke nøjagtigt. Det er formentlig istørrelsesordenen ca. 130.000 m2, svarende til 400m2 pr. apotek i gennemsnit. Dette kvadratmetertalmå bedømmes som relativt stort, og det vil for-mentlig ikke være urealistisk at tilstræbe det ned-bragt noget i takt med faldet i apotekernes egen-produktion.

I henhold til apotekerlovens § 50, stk. 2, ydes re-

1) De beregninger af landbrugets arbejdsfortjene-ste og lønningsevne, som foretages af landøkono-misk driftsbureau, regner med en rentebelastning på7 % p.a. af den investerede kapital, d.v.s. et kapi-talbegreb, der må siges at være historisk.

fusion med 30 % af særlig store udgifter til hus-leje. Huslejerefusion i medfør af denne bestemmelseudgjorde i 1972 584.000 kr., i 1971 534.000 kr. ogi 1970 357.000 kr.

5°. Brændsel, gas og elektricitetDisse udgifter opføres i overensstemmelse med de

registrerede forbrug i henhold til foreliggende reg-ninger (hvor apotekerbolig er i samme ejendom fore-tages fordeling, som regel i forholdet 85-15 %). Desamlede udgifter på denne konto udgjorde 3,4 mill,kr. i 1972, svarende til 0,3 % af bruttoomsætningen.

6°. ForsikringDenne konto omfatter udgifter til forsikring af

apotekets inventar, varelager, regnskabsbilag, driftog personale. Udgift til andre forsikringer, f.eks. op-hørende livsforsikringer tegnet som sikkerhedsstil-lelse for lån til apotekerfonden eller i pengeinstitut-ter, kan medtages, når der af apotekerfonden på for-hånd er meddelt tilladelse hertil. De samlede forsik-ringsudgifter udgjorde i 1972 1,8 mill. kr., svarendetil 0,2 % af bruttoomsætningen.

7°. LønningerPå apoteksregnskabets lønningskonto opføres alle

lønudgifter, herunder gratialer, tantieme, gaver oglignende samt værdien af eventuelle naturalydelser.Også udgifter til arbejdsgiverbidrag til arbejdsmar-kedets tillægspension, dagpengefond m.v. opføres pålønningskontoen, medens udgifter til revision opfø-res på konto 10, andre driftsudgifter. Skyldige ferie-penge er i et vist omfang opført på lønningskontoen.Ved ombygning eller flytning af apoteker kan herafforårsagede merudgifter til lønninger med apoteker-fondens godkendelse omposteres til indretningskon-toen (hvor der gives 20 °/o refusion).

De på apoteksregnskaberne optagne lønningsud-gifter beløb sig i 1972 til 213,4 mill. kr., svarendetil 22,2 °/o af apotekernes bruttoomsætning. I for-hold til 1971 steg lønningsudgifterne med 16,2 %.Den gennemsnitlige lønstigning pr. beskæftiget varherved lidt større end de tilsvarende lønstigningerinden for det øvrige arbejdsmarked. Antallet af an-satte på apotekerne steg med 1,2 % fra 1971 til19721).

I henhold til overenskomster mellem DanmarksApotekerforening på den ene side og Dansk Farma-ceutforening, Danske Apoteksassistenters Foreningog Danske Apoteksdefektricers Forening på den an-den side består ordninger med en central lønafreg-ning over for disses medlemmer, og betaling af løn-afgifter pr. beskæftiget på apotekerne. Den overens-komstmæssige løn til personale, der er omfattet af

1) Der henvises til afsnit 2.6., tabel 11.13.

30

disse ordninger, udredes herefter ikke direkte af deenkelte apoteker, men indirekte gennem særlige løn-fonde eller lønkasser. Disse fonde og kasser er fællesfor apotekerne, der månedlig indbetaler faste af apo-tekerforeningens bestyrelse fastsatte afgifter pr. be-skæftiget til de respektive fonde. For deltidsbeskæf-tigede indbetales en til deltidsansættelsen svarendebrøkdel af lønafgiften. Der er således for farma-ceuter, apoteksassistenter og apoteksdefektricer ingendirekte forbindelse mellem et apoteks lønomkost-ninger (summen af lønafgiftsbeløb) og de ansatteslønindtægter (summen af lønanvisninger fra de cen-trale lønfonde).

Efter overenskomsten mellem Danmarks Apoteker-forening og Dansk Farmaceutforening nedsættes denugentlige arbejdstid for provisorer, der er fyldt 55 årog har mere end 20 års anciennitet, efter nærmerefastsatte regler, uden at der sker en tilsvarende løn-nedgang for de pågældende. Til finansiering herafindbetaler apotekerne et bestemt beløb pr. ansat pro-visor til en særlig fond, løntilskudsfonden, hvorfrader overføres et beløb svarende til den nævnte ar-bejdstidsforkortelse til den centrale lønregulerings-fond for farmaceuter.

De på apoteksregnskaberne opførte lønningsud-gifter vedrører imidlertid ikke alene udgifter til løntil det apoteksansatte personale. Via det nævnte løn-afgiftssystem og udredning af løn over de centrale

lønkasser opkræves også afgifter til dækning af løntil farmaceuter på DAK-laboratoriet og apoteksas-sistentskolen og til ordningernes administration,d.v.s. lønninger til de i apotekerforeningens centralelønadministration beskæftigede, til honorarer og tilEDB-udgifter m.v.

En egentlig opstilling over de faktiske lønudgiftervedrørende det på apotekerne beskæftigede personalekan derfor kun foretages ved hjælp af DanmarksApotekerforenings regnskaber for de centrale løn-kasser suppleret med Dansk Farmaceutforeningsregnskab vedrørende løntilskudsfonden, og udgif-terne kan kun beregnes skønsmæssigt. Beregningenvanskeliggøres af, at de forskellige fonde og kasseri et vist omfang har forskellige regnskabsår.

I tabel II.4. er der ved hjælp af disse regnskaber(der omkring maj hvert år offentliggøres i Archivfor Pharmaci og Chemi) foretaget en sådan opstillingog beregning.

Idet de med *) mærkede udgifter i tabel 4 holdesudenfor, og idet lønnen til »andet personale« findessom lønudgiften ifølge apoteksregnskabernes post 7,for 1972 213,4 mill. kr. -f- indbetalte afgifter til de4 kasser, i 1972 153,7 mill. kr., nås til den opstillingover lønninger på apotekerne, som fremgår af tabelII.5.

Som omtalt finansieres lønudgifterne vedrørendeDAK-laboratoriet, assistentskolen og Danmarks Apo-

Tabel II. 4. Indtægter og udgifter i Danmarks Apotekerforenings lønkasser og -fonde for 1972.

31

1) Dette beløb svarer - bl.a. på grund af lønudgiftertil ikke-apoteksansatte farmaceuter - ikke til farma-ceuternes gennemsnitsløn. Det kan til belysningheraf anføres, at månedslønnen for en heltidsansatfarmaceut med 12 års anciennitet pr. 1/5 1972 ud-gjorde 63.100 kr. (excl. betaling for vagt m.v.).

Det ses, at lønudgiften pr. farmaceut er ca. dob-belt så stor som pr. assistent, og det fremgår, at dengradvise forsvinden af apoteksdefektricer - alt andetlige - vil bevirke stigende lønudgifter på apotekerne.Når lønprocenten, d.v.s. lønudgifternes andel af brut-toomsætningen alligevel har ligget ret konstant påomkring 21 i de sidste 20-30 år (dog nu med sti-

gende tendens) skyldes det, at tilvæksten i persona-let har fundet sted inden for de mindre omkostnings-krævende personalegrupper, d.v.s. assistenter, defek-tricer og andre, medens antallet af farmaceuter reg-net i fuldtidsbeskæftigede er stagnerende eller nær-mest viser faldende tendens.

Over apotekerforeningens centrale lønadministra-tion afregnes i øvrigt al løn til apotekspersonalet.Der er kun ganske enkelte apoteker (ca. 5), der ikkelader lønafregningen foregå centralt, men også dissemedlemmer er pligtige til at indbetale lønafgiftsbe-løb. For andre ansatte end farmaceuter, assistenterog defektricer indbetales den faktiske løn, de på-gældende skal have udbetalt, ligesom personlige til-læg til alle personalegrupper indbetales med det fak-tiske beløb. Kildeskattetræk, feriepenge m.m. ordnesaf lønadministrationen.

Det fremgår af foranstående, at det er kompli-ceret at gennemskue sammensætningen af lønnings-udgifterne. Det centrale lønafregningssystem inde-bærer mange fordele for den enkelte apoteker og erdermed en rationaliserende faktor i systemet. Dennuværende opbygning af lønsystemet gør imidlertiddette uoverskueligt og åbner store muligheder foropsamling af kapital og afholdelse af udgifter, somdet kan være vanskeligt for den enkelte apoteker atoverse, og som endvidere uden godkendelse eller ori-entering af det offentlige inddækkes over medicin-priserne via lønafgifter eller via apotekerforenings-kontingent, betaling af skolepenge, betaling for tak-sation m.v.

8°. VareforbrugApotekernes varekøb omfatter dels varer, der mod-tages på apoteket i færdig forbrugerpakning, navn-lig medicinske specialiteter, dels varer, der hjem-købes i bulk og før salg pakkes på apoteket, samtendelig råvarer, som hjemkøbes med henblik påegentlig apoteksproduktion.

Vareforbruget i procent af bruttoomsætningen hari de senere år ligget ret konstant omkring 59 °/o. I1972 udgjorde vareforbruget 564,4 mill. kr. eller 58,7°/o af bruttoomsætningen. Vareforbrugsprocentenvar i 1940 48,4, i 1950 56,4 og i 1960 58,8. Denstigende vareforbrugsprocent afspejler forskydnin-gen i salget fra apoteksfremstillede lægemidler tilsalg af medicinske specialiteter.

Vareforbruget varierer stærkt fra produkt til pro-dukt, men er gennemgående størst for medicinskespecialiteter, hvor forbruget kan være 75 % ellermere af varens salgspris. Avancen for medicinskespecialiteter er fastsat i medicintaksten § 9, stk. 5,jfr. foran afsnit 2.3.2. Avancen er således faldende- og vareforbrugsprocenten derfor stigende - fordyre medicinske specialiteter og for salg af storepakninger. Laveste vareforbrugsprocenter viser denegentlige apoteksproduktion (fremstilling til egetsalg), hvor vareforbruget kan ligge helt nede på

32

nogle få procent. Ved bedømmelsen af et konkretapoteks vareforbrug, må det derfor vurderes, i hvil-ket omfang der forekommer egenproduktion oghvorledes salget er sammensat, f.eks. vil store leve-rancer til dyrlæger påvirke vareforbrugsprocenten iopadgående retning.

Vareforbruget er den dominerende post på apo-teksregnskabet, og det er derfor af stor betydning,hvorledes forbruget opgøres. Udgiften beregnes eftervarelagerets værdi ved årets begyndelse med tillægaf vareindkøb i årets løb og med fradrag af værdienaf varelageret ved årets slutning der er den værdi,der fremkommer ved anvendelse af de på dette tids-punkt gældende priser og regler for varelagerop-gørelse.

Regler for varelageropgørelse er fastsat af sund-hedsstyrelsen i cirkulære af 15. december 1967 medsenere ændringer. I reglerne fastsættes, at detaljeretvarelageropgørelse skal foretages en gang årligtsamt ved en apotekers død, indehaverskifte, ind-sættelse af bestyrer og ved bestyrerskifte. Der erikke regler om, hvem der skal foretage opgørelsen,men efterhånden lader de fleste apotekere den årligevarelageropgørelse foretage af de af apotekerforenin-gen ansatte taksatorer.

Der finder ikke nogen indberetning sted til sund-hedsstyrelsen af detaljerne i varelageropgørelserne.Skønsmæssigt må lageret af specialiteter, mærkevarerog lignende antages at udgøre 45-50 °/o af vare-lagrene, medens apotekernes egne påfyldninger ogtabletter i bulk udgør 25-30 °/o. Råvarer, andre ga-lenika og emballage m.v. udgør 20-30 °/o af vare-lagrene.

Den - omend i langsommere tempo end før - fort-satte forskydning af lægemiddelforbruget i retningaf forbrug af medicinske specialiteter og koncentre-ringen af apotekernes produktion vil - alt andet lige- medvirke til stigning i vareforbrugsprocenten.

9°. InkassoRegnskabsskemaets udgifter til inkasso udgjorde i

1972 259.000 kr., svarende til XU °/oo af bruttoom-sætningen. At dette beløb er anført særskilt i regn-skabet, skyldes den gældende refusionsordning forudgifter til inkasso og rabat, jfr. 11°.

10°. Andre driftsudgifterKontoen for andre driftsudgifter er opdelt på en

lang række poster. For 1972 androg disse driftsud-gifter ifølge det grå hæfte 31,6 mill. kr., eller 3,3 °/oaf apotekernes bruttoomsætning. Udgifterne er sam-mensat som vist i tabel II.7.

Til posterne bemærkes:Apotekerforeningskontingenter omfatter både kon-

tingenter til hovedforeningen, der ifølge regnskabetfor 1972 havde 12,2 mill. kr. i kontingentindtægter,og bidrag til lokale kredsforeninger med ca.160.000 kr.

Vedrørende apotekerforeningens kontingenter hen-vises nærmere til afsnit 8.1.

Apotekerforeningskontingenterne udgør ca. I114 %af bruttoomsætningen og næsten 40 °/o af »andredriftsudgifter« på apoteksregnskabet.

Fra 1969 til 1970 steg apotekerforeningskontin-gentet med 62 % som følge af vedtagelse på for-eningens generalforsamling; fra 1970 til 1971 stegkontingentet med 6 % og fra 1971 til 1972 med12,8 %>.

Kontoen for kørsel med egne befordringsmidleropføres normalt efter statens regler for befordrings-midler, og i så fald kan særlig afskrivning og for-rentning af varevogn ikke opføres. Det kan dogvælges for varevogne at føre særligt kørselsregnskab,således at der anføres forrentning, afskrivning ogdriftsudgifter efter de af skattevæsenet anerkendteregler.

Kontoen for undervisning og kurser består dels afudgifter til undervisning af elever, (jfr. indtægts-kontoen på 1,6 mill. kr. på apoteksassistentskolen iHillerød, Danmarks Apotekerforenings regnskab1972, bilag 4), dels af udgifter ved faglige kurserher i landet for apotekere og personale.

Kontoen for opgørelse af varelager omfatter ud-gifter til de detaljerede varelageropgørelser, jfr.ovenfor under 8°. Som hovedregel forestås opgørel-sen af en af de af apotekerforeningen ansatte taksa-torer. Taksationshonoraret fastsættes af apoteker-foreningen og indbetales hertil. Lønningsudgifterneved taksationsarbejde ifølge apotekerforeningensregnskab udgjorde i 1972 777.000 kr. I taksations-honorarer indgik 734.000 kr., jfr. regnskabet. De


øvrige ca. 566.000 kr. er medgået til betaling af»optællere*, fortæring m.v. Gennemsnitsudgiften vedvarelageropgørelser var således i 1972 ca. 3.700 kr.pr. apotek.

Repræsentation kan opføres maksimalt med 1.800kr. + 1 °/oo af bruttoomsætningen, men langt fraalle udnytter dette beregningsgrundlag fuldt ud.

Traktement til personale under arbejde svarer til152 kr. årligt pr. beskæftiget.

Revisorhonorarer svarer til ca. 5.500 kr. pr. apo-tek. En halv snes revisionsfirmaer har ca. 95 % afapotekerne som kunder.

11°. Rabat1)Rabatkontoen omfatter enhver reduktion af medi-

cintakstens priser ved leverancer til de i apoteker-lovens § 30, stk. 2, omhandlede personer og institu-tioner, jfr. medicintakstens § 13. Endvidere omfatterrabat prisreduktioner ved leverancer til håndkøbs-udsalg, der ikke drives for apotekets regning. Re-duktion af priser ved leverancer af ikke-lægemidlerkan ikke medregnes som rabat, men salget medtagesunder omsætningen med nettobeløbet.

I 1972 blev der ydet rabat til i alt 30,6 mill. kr.,svarende til 3,1 % af bruttoomsætningen.

Recepturrabatten for 1972 27,4 mill. kr., eller 3,7°/o af den samlede recepturomsætning, er ydet delstil sygekasser og kommuner (indtil 1/4 1973 5 °/oaf forbrugerprisen excl. moms af visse ved overens-komst nærmere aftalte udleveringer), til distribue-rende læger og dyrlæger (10 °/o af regningsbeløbexcl. moms) og til kommunale institutioner ogsygehuse (10 % af regningsbeløb excl. moms for-udsat årlig leverance på mindst 10.000 kr.).

Rabat på håndkøbsvarer var i 1972 3,3 mill. kr.,eller 1,5 % af årets håndkøbsomsætning. Dette ra-batbeløb er i det væsentligste den betaling, somydes til de personer, der bestyrer håndkøbsudsalg.

Al rabatydelse er betinget af, at betaling findersted månedsvis og senest 1 måned efter regnings-modtagelse.

Rabatudgifterne er meget ujævnt fordelt blandtlandets apoteker.

Ifølge apotekerlovens § 50, stk. 1, yder apoteker-fonden 30 % refusion af særlig store udgifter tilrabat og inkasso. I 1972 udgjorde de samlede refu-sionsbeløb 320.000 kr., i 1970 506.000 kr.

2.4.3. Regnskabsmæssigt overskudDet samlede apoteksoverskud udgjorde i

1972 ca. 59,4 mill. kr., eller 6,2 °/o af apo-tekernes bruttoomsætning. Heraf tilgik net-to 13,5 mill. kr., eller 1,4% af bruttoom-sætningen, apotekerfonden (som forskellen

1) Der henvises endvidere til pkt. 2.3.2.

mellem opkrævede afgifter på 19,9 mill. kr.og ydede tilskud og refusion på 6,4 mill,kr.); resten, 45,9 mill. kr., svarende til4,8 °/o af bruttoomsætningen, udgjorde apo-tekernes andel af overskuddet.

Apotekernes gennemsnitlige overskud vari 1972 133.000 kr. (beregnet efter 344 "/12apoteker; det tilsigtede gennemsnitsudbyt-te var for 1972 131.600 kr.). Derudover erder af apotekerfonden udbetalt knap 1,2mill. kr. som ekstraordinære tilskud i hen-hold til apotekerlovens § 51, stk. 3, til 52apotekere, d.v.s. godt 22.000 kr. i gennem-snit til de modtagende apotekere, eller ca.3.400 kr. i gennemsnit for samtlige apote-kere1).

Selvom afgifts- og tilskudsordningen2)medfører en vis udligning af overskuddetapotekerne imellem, er disses udbytte afapoteksdriften dog højst ulige fordelt. Serman bort fra de ekstraordinære tilskud ogpensionsretten, viser regnskabsopgørelserne,at godt halvdelen af de 348 apotekere i1972 havde årsoverskud mellem 80.000 kr.og 160.000 kr., medens 14 apotekere hav-de et overskud på mindre end 20.000 kr.og 32 apotekere et overskud på mere end220.000 kr., jfr. i øvrigt tabellerne i afsnit2.5.

Af de store forskelle i apotekernes egetoverskud har nogle — ud over forskellighe-derne i omsætningens størrelse - relationtil forhold af mere objektiv art. Det gæl-der således fordelingen på varearter, jfr. for-an under 8° (størrelsen af leverancer til sy-gehuse og dyrlæger), og apotekets beliggen-hed og indretning. Endelig er huslejernesstørrelse af stor betydning. Men tilbage ståren række forskelle, som kun vil kunne for-klares ud fra mere subjektive forhold, her-

1) I vurderingen af disse beløb må endvidere ind-gå værdien af den pensionsret, som apotekerfondennu afholder udgifter til, idet egetbidrag bortfaldt i1971. I 1972/73 er af apotekerfonden udbetalt 8,7mill. kr. i pension til afgåede apotekere, efterlevendeægtefæller og børn.2) Der henvises til afsnit 2.5. om afgiftsystemetog de der angivne tabeller og figurer.

34

under den enkelte apotekers specielle forud-sætninger for at lede apoteket.

Der kan videre være grund til at nævne,at det forhold, at lægemiddelpriserne skalvære ens i hele landet bevirker, at den brut-toavance, som fastlægges ved takstfastsæt-telsen, må ligge så højt, at et apotek afgennemsnitlig størrelse, omsætningsforde-ling, indretning og ledelse skal have dæk-ket dets omkostninger. I 1972 var brutto-avancen (incl. nettoindbetaling til apoteker-fonden og med rabat) 70,6 °/o af vareind-købene. Bl.a. som følge af stordriftsfordele,stiger gennemsnitsomkostningerne imidler-tid med noget mindre end 70 kr. for hver100 kr.s stigning i vareindkøbet; store takst-forhøjelser vil således medvirke til yderligereforskelle i apotekernes eget overskud.

Nedenstående tabel belyser forholdetmellem grænsen for nettotilskud/afgift,(jfr. apotekerlovens § 48; grænsen varindtil 1970 lønnen til en statstjenestemandi den daværende 26. lønklasse, fra 1970lønnen i lønramme 35 + et specielt tillægpå 600 kr.) og antal apoteker med udbytteunder denne grænse.

Der er betydelige forskelle mellem apote-kernes overskud ifølge apoteksregnskaberneog de skattepligtige indkomster. For 1970var gennemsnitsudbyttet ifølge apoteks-regnskaberne ca. 98.000 kr. (tilstræbtgennemsnitsudbytte 107.600 kr.); incl. ek-straordinære tilskud var gennemsnitsud-byttet ca. 103.000 kr. Den gennemsnitlige

skattepligtige indkomst (d.v.s. efter lig-ningsmæssige fradrag) pr. apoteker var i1970 136.900 kr1). Heri er medregnet ind-tægter ved andre hverv, medhjælpende æg-tefællers indtægter i det omfang, de ikkebeskattes hos ægtefællen, og renter af for-mue m.m. Endvidere indgår indtægter fraapoteksdriften, der ikke registreres somoverskud på apoteksregnskabet, herunder denedenfor omtalte rentefrie varekreditter ogde foran omtalte fordele ved huslejebereg-ningen. Det må herved erindres, at der påskatteregnskaberne kan afskrives væsentligstørre beløb end på apoteksregnskaberne.

2.4.4. Apotekernes finansieringsforhold2.4.4.1. Almindeligt

Ved apotekerloven af 1932 forudsattesdet, at apotekerfonden kunne udlåne af sinformue til at finansiere nyudnævnte apote-keres overtagelse af apotek. Tidligere varden kontante betaling af det fra forgænge-ren overtagne inventar og varelager (og un-dertiden apoteksej endom) ofte finansieret afapotekets vareleverandører, som regel vedegentlige lån. Dette afhængighedsforholdønskedes bragt til ophør.

Efter at afløsningen af de salgbare apo-teksprivilegier var afsluttet i 1940, begynd-te fondens udlåns virksomhed, og i 1951 var

1) Kilde: Statistisk Tabelværk 1973: IV Indkom-ster og formuer ved slutligningen for 1970.

Tabel II. 8. Oversigt over antallet af apotekere, der er berettigede til nettotilskud.1)

Grænse fornettoafgift/tilskud § 48

Kr.

Antal apo-tekere medudbytte2)

under den-ne grænse

Heraf medudbytte2)

25 °/o lavereend § 48grænsen

Heraf medudbytte2)

50 % lavereend § 48grænsen

Antal apo-tekere der

modtog ekstraordinærttilskud

196219681969197019711972

39.18468.13769.73489.37096.750104.468

4710177170153109

154941896362

32718403341

25546886352

1) Kilde: De årlige undersøgelser over apotekernes driftsforhold (,,Det grå hæfte") og materiale i apoteker-fonden.2) Overskud efter modtagelse af tilskud eller ydelse af afgift, men excl. ekstraordinært tilskud.

353'

252 af 346 apotekere helt eller delvis finan-sieret af apotekerfonden. Udlånene var 33,9mill. kr. af fondens samlede formue på 62,7mill. kr.

Ingen apoteker har været pligtig at lånehos apotekerfonden til overtagelse af apotek.I de sidste 10 år forud for den 1. april 1974,hvor fondens udlånsvirksomhed er standset,jfr. nedenfor, har ingen apoteksovertagelseimidlertid fundet sted uden, at apotekerenhar fået lån i apotekerfonden.

Indtil 1969 var det almindeligt, at såvelovertagelse af varelager, inventar og finan-siering af udestående fordringer som ejen-domskøb, indretningsudgifter og løbende ud-videlse af driftskapitalen blev finansieretved fondslån.

Fra 1. april 1969 kom apotekerfonden(og andre fonde) imidlertid ind under fi-nanslovens rammebevillingssystem, hvilketkom til at betyde en indskrænkning i fon-dens udlånsvirksomhed, der herefter i prin-cippet kun omfattede nyudnævnte apoteke-res lån til overtagelse af apoteket, jfr. apo-tekerlovens § 23. Dette medførte, at Dan-marks Apotekerforening på indenrigsmini-steriets opfordring tog initiativ til etable-ring af supplerende finansieringsmuligheder.En kreditformidling (»kreditformidlingsaf-deling A«) baseret på gensidige kautions-erklæringer og med sikkerhedsstillelse fraforeningen blev etableret med Den danskeLandmandsbank, og herigennem er indtil 1.januar 1974 formidlet lån til i alt ca. 12,6mill. kr.1).

Efter 1. april 1969 betingede apotekerfon-den sig, at der før ejendomslån fra fondenblev optaget størst mulige offentlige lån. Iøvrigt blev lån til erhvervelse og opførelseaf fast ejendom efterhånden sjældnere; i1972 udvirkede apotekerforeningen, at apo-teksassistenternes og apoteksdefektricernespensionskasser kunne låne ud til disse for-mål. Pr. 1. januar 1974 er der formidlet lånpå ca. 1,2 mill. kr. hertil1).

Ved finansloven for 1973/74 blev apo-

1) Archiv for Pharmaci og Chemi, 1974 s. 383.

tekerfondens udlånsbevilling nedskåret fra21,4 til 11,4 mill. kr. som led i de alminde-lige sparebestræbelser. Herefter kunne fon-den ikke længere finansiere apoteksoverta-gelser som hidtil, og resultatet blev, at fon-den fra 1. april 1973 alene finansierede va-relagerovertagelser og enkelte andre overta-gelsesudgifter, medens apotekerforeningenudvidede sin kreditformidling med en så-kaldt »B-ordning«, hvorigennem indtil 1.januar 1974 var formidlet lån til ca. 1,7mill. kr.1); en del af de i 1973/74 udnævnteapotekere optog lån i lokale pengeinstitutter.

Ved finansloven for 1974/75 bortfaldtapotekerfondens bevilling til nye lån helt.Ved tekstanmærkning til finansloven blevder samtidig etableret en ordning, hvorefterstaten (apotekerfonden) inden for en beløbs-ramme på 25 mill. kr. som selvskyldner-kautionist kan garantere for overtagelseslånsamt lån til etablering af nye apoteker ogapoteksdrevne udsalg.

Den reelle effekt af de omtalte ændringerpå finansloven begrænser sig til en — heltforsvindende - påvirkning af penge- og kre-ditforholdene i samfundet, hvorimod æn-dringerne ikke kan siges at have haft nogenvirkning for så vidt angår afholdelse af deudgiftdispositioner, der tidligere blev finan-sieret af apotekerfonden. Ændringerne harimidlertid betydet, at en vis styringsmeka-nisme med hensyn til apoteksindretningm.v. ikke længere er til rådighed for detoffentlige.

2.4.4.2. Betingelser for lån hosapotekerfonden

Lånevilkårene er således:Årligt

Lån til afdrag%

Varelager 0Varevogn 20Inventar, udestående fordringer m.v. 5Ejendom 3—5Ombygninger, der ikke forøger pan-tets værdi 15

36

Lånene forrentes fra 1. maj 1974 med13 % p.a.

Lånene sikres ved pant i løsøre og/ellerfast ejendom. Lån til udestående fordringerkan ikke pantsikres, hvorfor der stilles kravom supplerende sikkerhed i form af livs-forsikringspolicer, pantebreve i fast ejendomeller obligationer.Alle lån forfalder til betaling, når debitorfratræder apoteket, uanset årsagen. Til gen-gæld skal efterfølgeren eller apotekerfondenkøbe inventar og varelager mod kontant be-taling.

Ved en overtagelse af et gennemsnitsapo-tek var kapitalbehovet (excl. ejendom) i1972 ca. 800.000 kr.

2.4.4.3. Fondsudlånenes andel af anlægs-og driftskapitalen

Pr. 1. januar 1972 var apotekernes an-lægskapital1) bortset fra fast ejendom, jfr.»Det grå hæfte« 1972 opgjort således:

I I % af brutto-1.000 kr. omsætningen

Inventar 49.246 5,1Indretningsudgifter(ultimo 1972) . . . . 6.116 0,6Varelager 94.046 9,8Udeståendefordringer (åretsgennemsnit 74.200 7,7

I alt 223.6082) 23,22) Tallet er i »Det grå hæfte«, side 16 fejlagtigtopgivet til 228.608.000 kr.

Af den samlede anlægskapital på 224mill. kr. var 110 mill. kr. eller ca. 4 9 %finansieret ved lån fra apotekerfonden.

Ejendomslånene var pr. 1. november 197145,4 mill. kr., pr. 1. november 1973 40,7mill. kr. Ejendomme ejede af apotekernevar ved 14. alm. vurdering i 1969 vurderettil 110 mill. kr., ved 15. alm. vurdering145 mill. kr. (der er ikke taget hensyn tilårsomvurderinger). I 1969 var ejendomslå-

1) Der henvises til noten foran side 26.

nene ca. 4 0 % af vurderingssummerne, i1973 28 %.

Ved udløbet af finansåret 1972/73 ud-gjorde fondens udlån 175,8 mill. kr., for-delt med 133,9 mill. kr. i løsørelån, herafvarelagerlån 61,3 mill. kr., og 41,9 mill,kr. i ejendomslån. Varelagerlånenes andelaf varelageret belyses af nedenstående over-sigt:

Tabel II. 9. Varelagerlånenes andel af varelager vedårets slutning, 1965-731).

197319721971197019691968196719661965

Varelagerlån Viimill. kr.

60,653,750,548,746,643,442,038,535,3

Varelager" /u

101,5102,4

94,089,676,483,573,468,260,9

Lån i °/o afvarelager

57,652,453,754,461,052,055,856,457,9

1) Kilde: „Det grå hæfte" samt materiale i apoteker-fonden.

2.4.4.4. Andre finansieringsformerSom nævnt har apotekerforeningen indtil

1. januar 1974 formidlet i alt ca. 15,5 mill,kr. i udlån.

Efterhånden er de fleste apoteksej endom-me i et vist omfang belånt enten ved real-kreditforeningslån eller sparekasselån. Desamlede tal kendes ikke. Endvidere er der iet vist omfang kassekreditter, fastere bank-eller sparekasselån eller private lån. Ende-lig er en del af apotekernes drifts- og an-lægskapital finansieret ved egenkapital. Somtidligere omtalt påvirkes det for apoteks-driften opgjorte overskud imidlertid ikkeaf, om finansieringen er sket ved fremmed-eller egenkapital.

I det omfang anlægskapitalen er finansie-ret af apotekerfondslån, er der fuld over-ensstemmelse mellem de faktiske renteud-gifter (til fonden) og beregnede renteudgif-ter på regnskabsskemaets post vedrørendeudgifter til forrentning af anlægskapital.Samme overensstemmelse består for andre

37

former for fremmed kapital, forudsat rente-satserne svarer til fondens satser.

Af nok så stor betydning for finansierin-gen som de i dette afsnit nævnte finansie-ringsformer er imidlertid de rentefri vare-kreditter. Apotekerfondens udlånsvirksom-hed, som oprindelig bl.a. var begrundet iønsket om at mindske apotekernes afhæn-gighed af leverandørerne, har ikke standsetleverandørernes kreditydelse, der er et af defå konkurrencemidler, som disse råder over.

Som der nærmere er redegjort for i bilag4 har apotekernes rentefrie varekreditterhos leverandørerne (grossisterne) en gen-nemsnitlig varighed af 3 måneder.

Ifølge »Det grå hæfte« for 1972 udgjordevarelageret pr. 31. december 1971 9,8 °/o,eller godt 94 mill. kr., af årets samlede brut-toomsætning på 962 mill. kr. Pr. 31. decem-ber 1972 var varelageret godt 102 mill. kr.

Indkøbsværdien af salget i 1972 udgjor-de 564 mill. kr., svarende til 58,7% afbruttoomsætningen. Lageret er herefter om-sat gennemsnitligt 5,6 gange i løbet af året,svarende til en gennemsnitlig lageromsæt-ningshastighed på 65 dage og svarende til,at det samlede varelager i gennemsnit kanfinansieres ved ca. 5 ugers omsætning.

Forudsat en varekredit på 3 måneder oget jævnt forløbende indkøb udgør den afvareleverandørerne ydede rentefri kredit enfjerdedel af årskøbet, eller i alt 140 mill.kr.1)

Disse 140 mill. kr. er at ligne med ind-skud af rentefri fremmedkapital. Dette, atdisse kreditter er rentefri, afspejler sig umid-delbart kun i det faktiske overskud ved apo-teksdriften, men ikke i det regnskabesmæs-sigt opgjorte overskud, der som nævnt byg-ger på beregnede udgifter til kapitalforrent-ning. Hertil kommer, at varekreditterne be-tyder en lettelse af finansieringen af apo-teksdriften. De 140 mill. kr. kan ikke alene

1) I »Beretning om distribution af medicinske spe-cialiteter« afgivet af Arbejdsudvalget vedrørendemedicindistribution august 1973 opgøres varedebi-torposten for samtlige lægemiddelgrossister til knap140 mill. kr.

finansiere varelageret på ca. 100 mill. kr.,men kan også bidrage til finansieringen iøvrigt, og muliggør i princippet apoteksdriftmed negativ egenkapital, navnlig da varela-geret ofte vil kunne være finansieret på an-den måde, f.eks. gennem apotekerfonden.Der er nemlig ikke nogen sammenhængmellem ydelse af leverandørkredit og opnå-else af varelagerlån (indtil 1. april 1974 fraapotekerfonden, nu i pengeinstitutter modstatsgaranti). Fonden har i overtagelsessitu-ationer altid ydet fuldt lån til det overtagnevarelager, og fonden har aldrig helt nøjag-tigt haft kendskab til størrelsen af de rente-fri varekreditter, som også navnlig tidligerehar været noget forskellig fra apotek til apo-tek.

Pr. 31. december 1972 var skyldige beløbtil vareleverandører på status til apoteker-fonden for 263 apoteker opført til 97,6 mill.kr.1). Omregnet til de da eksisterende 342apoteker giver det ca. 127 mill, kr., d.v.s.ca. 25 mill. kr. mere end det faktiske vare-lager.

På grundlag heraf kan følgende stærktforenklede status, hvori bl.a. likvide be-holdninger, fast ejendom og andre lån ikkeindgår, tegnes pr. 31. december 1972:

mill. kr.

Aktiwærdier (varelager, udeståendefordringer, indretning og inventar) . . 233Passiver:Lån apotekerfonden 116Varekreditorer 127Egenkapital -M0

Den opstillede status er så usikker og såforenklet, at det er umuligt at afgøre, omegenkapitalen er positiv eller negativ. Menunder alle omstændigheder er egenkapitalenmeget lille i forhold til aktiwærdierne.

2.5. Afgiftssystemet2.5.1. Historie og udvikling

Privilegiesystemet med den indbyggede eneret og

1) Det fremgår ikke klart af dette materiale, i hvil-ket omfang moms er indregnet i beløbet.

38

forpligtelse til at forhandle lægemidler til priser, derer fastsat eller kontrolleret af det offentlige og erens i hele landet, og systemet med afgifter og til-skud til at udligne forskelligheder i apotekernes ind-tægter betragtes i dag som led i et integreret sy-stem. Der gik imidlertid ca. 350 år fra den førstekgl. apotekerbevilling blev givet, til det første tilløbtil et afgiftssystem med udligningsmuligheder sådagens lys.

Efter 1842 blev der ikke længere oprettet reelleapoteksprivilegier, d.v.s. privilegier, der kunne gå iarv og sælges. De apoteker, der blev oprettet efterden kgl. resolution af 23. december 1842, som nær-mere er omtalt i afsnit 2.1.1, blev personelle, d.v.s.bevillingen til et konkret apotek blev givet til enbestemt person for hans levetid.

Som tidligere nævnt blev afløsning af de salgbareapoteksprivilegier med jævne mellemrum taget optil debat. Opsamling af en formue, der kunne dannegrundlag for en afløsning af de salgbare apotekervar et væsentligt motiv til de love af 1894 og 1895,som dels pålagde personelle apotekere at udrede enårlig afgift efter nettoindtægtens størrelse, dels op-rettede en apotekerfond, hvori afgifterne indgik.Først ved 1932-loven blev afløsningen bestemt.Denne gennemførtes ved hjælp af fondens formue,som i 1932 var på 7 mill. kr. Afløsningen, der med-førte udbetaling af et samlet erstatningsbeløb på26,4 mill. kr. var afsluttet i 1940.

De afgifter, der indbetaltes til apotekerfondeni medfør af 1894-loven, blev ikke anvendt tiludligning, men opsparet. Først ved apotekerlovenaf 1913 blev der givet bestemmelser om subventioni form af tilskud fra apotekerfonden til landapote-kere med personligt privilegium, hvis apotek gavdem en årlig nettoindtægt under 3.000 kr. Det blevpålagt den kommune, hvori subventionsapoteket lå,at refundere 1k af det ydede tilskud.

Både subventionsbestemmelsen og bestemmelsenom afgift af nettoindtægten blev videreført i 1932-loven. Afgiftssystemet blev udbygget med en om-sætningsafgift, der søgte sin begrundelse i den op-fattelse, at afgiftens størrelse ikke alene burde af-hænge af det driftsresultat, som den enkelte apotekerfaktisk præsterer (nettoafgiften), men også af deindtjeningsmuligheder, som en apoteker af gennem-snitlig dygtighed kunne opnå på det pågældendeapotek. Som mål herfor valgtes omsætningens stør-relse.

De tidligere salgbare apoteker blev i forbindelsemed afløsningen pålagt en amortisationsydelse, d.v.s.en årlig ydelse af erstatningssummen i et tidsrum(amortisationstiden), der i hvert enkelt tilfælde blevfastsat af indenrigsministeriet. Disse apoteker blevtil gengæld fritaget for omsætningsafgift.

1932-lovens afgiftsbestemmelser og -grænser blevændret adskillige gange i 1930-erne og 40-erne,fordi det kort tid efter enhver ændring viste sig,

at de forudsætninger og forventninger, man havdeopstillet, ikke holdt stik. Navnlig fik apotekerne i destørre provinsbyer en indtægt, der var betydeligtstørre, end man ved lovens udfærdigelse havde for-udsat.

Apotekerlovkommissionen af 1947 stilede mod enafgiftsordning, der kunne øge apotekernes interessei rationel apoteksdrift og afhjælpe konstateredemangler ved det hidtidige system.

Indtjeningsmulighederne for apotekerne under étkan generelt reguleres gennem medicintaksten, mende enkelte apotekeres økonomiske forhold er såuensartede, at der opstår meget stor spredning om-kring det tilsigtede indtægtsniveau. Dette er bl.a. enfølge af, at der af hensyn til befolkningens adgangtil medicinforsyning må opretholdes apoteker, hvisbeliggenhed og kundekreds medfører mindre til-fredsstillende økonomiske vilkår.

Et kommissionsflertal mente, at formålet med apo-tekerafgiften måtte være at inddrage den særligeværdi (»privilegieværdien«), der er knyttet til driftenaf visse apoteker som følge af, at der ikke indenforapotekervæsenet er fri næring og fri prisdannelse,således at apotekerne opnår særlige indtjeningsmu-ligheder, som ikke findes i erhverv, hvor der er frikonkurrence og fri adgang til etablering. Kommis-sionsflertallet fandt, at et apoteks afkastningsevneikke altid stod i samme forhold til omsætningen,navnlig fordi der til præstering af en omsætning afen bestemt størrelse ofte medgår forskellige om-kostninger på områder, som den enkelte apotekerhavde ringe eller ingen indflydelse på. Omsætnings-afgiften led derfor efter flertallets opfattelse af denfejl, at den ikke var afpasset efter de enkelte apote-kers afkastningsevne. Følgelig anså flertallet, at »denfaste afgift« (omsætningsafgiften og for de tidligeresalgbare apoteker amortisationsydelsen) udgjorde forringe en del af den privilegieværdi, der skulle ind-drages. Den heraf nødvendiggjorte forøgelse af net-toafgiften havde medført, at den samlede afgift i forhøj grad var fordelt på apotekerne i forhold til fak-tisk fortjeneste og ikke i forhold til afkastningsevne,og at fordelingen af apotekerindtægterne i for ringegrad skete i forhold til dygtighed.

Fra 1. januar 1957 indførtes herefter følgende for-mer for afgift, tilskud, refusion m.v.:a. En fast grundafgift beregnet til 5 °/o af det beløb,

hvormed et apoteks gennemsnitlige nettoomsæt-ning i 1948-50 har oversteget 150.000 kr. De tid-ligere salgbare apoteker svarer en amortisations-ydelse, men overgår efterhånden til grundafgift(den sidste amortisationsydelse udløber i 1976).

b. Omsætningsafgift på 4 °/o på grundlag af apote-kets bruttoomsætning med visse fradrag.

c. Progressiv nettoafgift af overskuddet med tillægaf udgifter til indretning og vedligeholdelse samtomsætningstilskud og huslejetilskud og efter fra-drag af grundafgift eller amortisationsydelse samt

39

omsætningsafgift.Højeste sats for progressionen var 50 %.

d. Omsætningstilskud til apoteker, hvis nettoomsæt-ning var mindre end halvdelen af samtlige apo-tekers gennemsnitlige nettoomsætning i foregå-ende kalenderår. Tilskuddet, hvorover der blevsat et loft, beregnedes til 10 °/o af det beløb, somapotekets nettoomsætning er mindre end halvde-len af gennemsnitsomsætningen. Den kommunaledeltagelse i subventionen bortfaldt.

e. Huslejetilskud med halvdelen af merudgiften, så-fremt et apoteks husleje udgjorde en højere pro-cent af apotekets nettoomsætning end gennem-snitsprocenten for samtlige apoteker.

f. Refusion af halvdelen af udgifter til vedligehol-delse af indretning.

g. Afgiftslempelse eller tilskud for et år ad gangen,når særlige forhold på apoteket talte herfor (ek-straordinært tilskud).Hovedsigtet med denne afgiftsordning var således

at opnå en mindre spredning af apotekernes udbytterog at øge apotekernes økonomiske interesse i ratio-nel apoteksdrift og forbedring af indretnings- ogvedligeholdelsesstatus. Efter de beregninger, somblev opstillet over virkningerne af forslaget, skulleder kunne opnås en betydelig økonomisk forbedringfor de små apoteker og en tilsvarende reduktion afudbytterne for de store apoteker. En tanke om enkonjunkturregulator af det faste fradrag før bereg-ning af omsætningsafgiften blev ikke gennemført.

Denne afgiftsordning bevirkede, at apotekerfon-dens indtægter voksede ganske betydeligt, og at apo-tekerfondens overskud var af betragtelig størrelse,således i 1960/61 over 9 mill. kr.

2.5.2. Gældende reglerDen i 1957 gennemførte afgiftsordning

viste sig imidlertid ret hurtigt at måtte re-videres. Forventningen om en mindrespredning i apoteksudbytterne blev ikke op-fyldt og apotekerfondens indtægter over-steg, hvad der fandtes nødvendigt for atdække de udgifter, som fonden skulle af-holde. Det blev anset for ønskeligt at an-vende en del af indtægterne til at nedbrin-ge medicinpriserne eller til at kompensereforventede prisstigninger som følge af for-øgede driftsudgifter på apotekerne. Udvik-lingen viste også, at en afgiftsordning, derbyggede på faste tal ansat efter omsæt-ningsforhold og lønniveau i 1949, hurtigtblev forældet.

Ved lov af 16. maj 1962 gennemførtesen revision af afgiftsordningen. Hoved-

punkterne i den ny ordning var, at pro-gressionen, der havde hvilet på nettoafgif-ten, blev overført til omsætningsafgiften,medens nettoafgiften blev proportional ogfastsat til 40 % af det beløb, hvormedoverskud oversteg en »nettoafgiftsgrænse«.Som noget nyt blev der indført nettotil-skud, der skulle ydes uanset omsætningensstørrelse og udgøre 40 % af forskellen mel-lem nettoafgiftsgrænsen og overskuddet.Det gældende afgiftssystem består herefteraf følgende:

a. Grundafgift (§ 46) Afgiften betales afca. 85 °/o af apotekerne med et fast år-ligt beløb, der varierer fra 200 kr. til ca.30.000 kr. Der er nu kun ganske fåamortisationsydelser tilbage.

b. Omsætningsafgift (§ 47) - efter fra-drag af salg til andre apoteker og salgaf lægemidler med særlig lav avance -baserer sig på samtlige apotekers gen-nemsnitlige nettoomsætning. Apoteker,hvis nettoomsætning overstiger dengennemsnitlige nettoomsætning påsamtlige apoteker, betaler omsætnings-afgift på 3 °/o af beløb indtil halvdelenaf samtlige apotekers gennemsnitligenettoomsætning. Af beløb derudover be-tales 9 %.

c. Nettoafgift (§ 48) betales med 40 %af det beløb, hvormed et apoteks over-skud - med fradrag af grundafgift elleramortisationsydelse og med fradrag afomsætningsafgift eller tillæg af omsæt-ningstilskud - overstiger slutlønnen istatens lønramme 35 incl. generelt tillægog med et særligt tillæg på 600 kr. Vedvalget af afgiftsprocentsatsen, 40, af detberegnede overskud, ønskedes alle apo-teker gjort 60 °/o interesseret i bedst mu-ligt driftsresultat, samtidig med, at pro-centen anses for tilstrækkelig høj til atvirke udjævnende på de store forskelle,der var fremkommet i apotekernes ud-bytter. Lønrammen er fastsat under hen-syn til niveauet for den gennemsnitligeslutløn — incl. gennemsnitlige tillæg —

40

for en apoteksansat farmaceut.d. Omsætningstilskud (§ 47) til apoteker,

hvis nettoomsætning er mindre endsamtlige apotekers gennemsnitlige netto-omsætning, ydes med 3 % af forskels-beløbet.

e. Nettotilskud (§ 48) ydes til apoteker,hvis overskud med de under pkt. cnævnte fradrag og tillæg er mindre endlønnen i lønramme 35 plus særligt til-læg på 600 kr. i grundbeløb, med 40 °/oaf forskelsbeløbet.

f. Refusion af udgifter til indretning ogvedligeholdelsesudgifter (§ 49) ydesmed 20 °/o. Herved tilsigtedes yderligerestimulans til forbedring af indretning ogvedligeholdelse.

g. Udgifter til rabat og inkasso (§ 50, stk.1) indgår ikke i omsætningsberegningen,og kun apoteker med særligt store ud-gifter hertil kan få særskilt refusion her-af. Der ydes refusion med 3 0 % af for-skelsbeløbet, hvis et apoteks udgifter tilrabat og inkasso har udgjort en højeresamlet procent af apotekets nettoomsæt-ning end gennemsnitsprocenten forsamtlige apoteker forhøjet med halvde-len.

h. Huslejerefusion (§ 51, stk. 2) ydes med30 °/o af forskelsbeløbet til apoteker,hvis udgift til husleje udgør en højereprocent af apotekets nettoomsætning endgennemsnitsprocenten for samtlige apo-teker forhøjet med halvdelen.

i. Afgiftslempelse eller tilskud, ekstraordi-nære tilskud (§ 51, stk. 3) kan ydesfor et år ad gangen. Apotekerloven in-deholder ingen regler om, hvordan dissetilskud skal beregnes. I de senere år harder været fulgt den praksis, at der pågrundlag af ansøgninger fra de enkelteapoteker ydes ekstraordinært tilskudmed 4 0 % af forskellen mellem udbyt-tet i et år og det for dette år tilstræbtegennemsnitsudbytte, dog med den be-grænsning, at tilskudet ikke kan blivestørre end at det samlede udbytte brin-ges op på et beløb, der fastsættes hvert

år, oprindelig nogenlunde svarende tillønnen i statens tidligere 25. lønklasse.Ved indstilling om ekstraordinært til-skud korrigeres for foretagne afskrivnin-ger udover de pligtige og for høje løn-udgifter og eventuelt andre særlige be-løb.

2.5.3. Talmæssige oplysninger. Spredning iomsætning og overskud. Apoteker-fondens økonomi

Ved det i 1962 gennemførte afgiftssy-stem tilsigtedes en udligning mellem apo-tekernes indtægter samtidig med en beva-relse af de enkelte apotekeres interesse i godog rationel drift, og i lovbemærkningerneantydedes, at der ved dette afgiftssystemkunne tages hensyn til apotekerfondensindtægtsniveau, jfr. citat fra lovbemærk-ningerne: ». . . i højere grad end nu vilblive muligt at foretage ændringer i medi-cintaksten under hensyntagen til såvel apo-tekernes som apotekerfondens indtægtsni-veau, uden at der samtidig sker forskyd-ning af forholdet mellem de forskelligeapoteksudbytter«.

Nedenstående tabeller og figurer belyserudviklingen siden 1962.

Det bemærkes, at lovgivning om avan-cebegrænsninger m.v. medførte, at det til-stræbte gennemsnitsudbytte blev begrænseti 1968-69, og at 1969 var det såkaldte skat-tefrie år.

Størrelsen af de til apotekerfonden ind-betalte afgifter, de udbetalte tilskud og re-fusioner fra fonden og de ekstraordinæretilskud, der ydes over en særlig finanslov-konto (§ 13.30.62.01., hvorover iøvrigtogså erstatning for nedlagte apoteker ydes)fremgår af tabel 11.11.

Det antal apotekere, som betaler afgift,modtager ordinære tilskud, samt modtagerekstraordinære tilskud, fremgår af tabel11.12.

Omsætningsfordeling og fordeling afapotekernes udbytte - excl. ekstraordinæretilskud - i 1962 og 1972 fremgår af figurII.l og II.2.

41

I figur II.1. er vist omsætningsfordelin-gen i 1962 og 1972. De oprindelige oplys-ninger vedrørende 1972 er omgrupperet ogomregnet, således at omsætningsfordelingenlettere kan sammenlignes med det grå hæf-tes tal for 1962, der danner basis for inter-valinddelingen i figuren.

Det fremgår af figuren, at spredningen iomsætningen er blevet lidt mindre i løbetaf de 10 år. Dette hænger naturligvis i no-gen grad sammen med det forhold, at detbegrænsede antal nedlæggelser først ogfremmest har omfattet de mindre apoteker.

Figur II.2. er tegnet efter samme prin-

42

cipper som figur II. 1. Af figuren fremgår,at der på trods af reduktionen af omsæt-ningsspredningen er sket en vis øgning afspredningen i udbytterne, d.v.s. det samle-de overskud -f- afgift + refusioner og til-skud (dog excl. ekstraordinære tilskud).

Denne stigning hænger formentlig førstog fremmest sammen med det forhold, atsåvel overskuddet som apotekernes udbyttei gennemsnit udgjorde en noget større an-del af omsætningen i 1962 end i 1972. Foroverskuddets vedkommende er andelen fal-det fra 10,4 °/o til 6,2 °/o og for udbyttethar der været tale om et fald fra 7,0 % til4,8 °/o.

Når udbyttet kun udgør en lille andel,vil udsving i salget eller omkostningernenaturligvis resultere i procentvis større æn-dringer i udbyttet end tilfældet ville være,hvis udbytteprocenten var høj.

Den stigende inflationsrate har forment-lig også bidraget til den større spredning iudbytterne. Udgifterne til husleje, indret-

ning og inventar vil med en kraftig infla-tion virke meget tyngende for nyindrettedeapoteker. Dette kan være en af grundenetil den markante stigning i antallet af apo-teker med meget lille udbytte.

Endelig må man formentlig også regnemed, at den teknologiske udvikling, bl.a.de stigende krav til apparatur og lignende,er en relativt større byrde for de små endfor de store apoteker. Medens det samledeoverskud for de mindste apoteker i det gråhæfte i 1962 lå 0,7 procentpoint under gen-nemsnittet for samtlige apoteker, var over-skuddet i den mindste gruppe 2 procent-point under gennemsnittet i 1972.

Figurerne II.3. og 4. viser apotekerfon-dens udgifter på driftskonti, tilskudskontiog indtægter ved afgift samt samlede ind-tægter og udgifter de sidste 10 år. Det ses,at afgifterne udgør en stadig faldende delaf indtægterne, og at udgifterne viser stærkstigende tendens. Dette skyldes navnligpensionsudgifterne.

44

2.5.4. Foreløbig vurdering afafgiftssystemet

Det gældende afgiftssystem bygger på enmålsætning, hvori indgår flere hensyn:indtægtsudligning, sikring af den enkelteapotekers interesse i økonomisk og hen-sigtsmæssig drift, udligning af særlige om-kostninger (husleje, rabat m.v.), sikring afden faglige standard og sikring af et rime-ligt indtægtsniveau for apotekerfonden.

Det kan i hvert fald konstateres, atsidstnævnte mål ikke har kunnet opfyldes.Når medicinpriserne ikke forhøjes så meget,at apotekerfondens indtægter kommer til atsvare til udgifterne, skyldes det bl.a., attakstforhøjelser i første række kommer debedst stillede apoteker til gode og altså øgerden i forvejen betydelige spredning i apo-teksudbytterne.

Anses indtægtsudligning for det fornem-ste mål med afgiftssystemet, bør procent-satsen for nettoafgiften - 4 0 % af den delaf overskuddet (med visse fradrag) deroverstiger en i loven fastlagt grænse - for-øges væsentligt1). En forøgelse af denneprocentsats vil formindske apotekernes in-

teresse i økonomisering på apoteket. Det erhidtil blevet afvist at fravige det princip,at apotekerne skal være interesseret i apo-tekets drift med mere end halvdelen2).

Det er imidlertid et meget væsentligtspørgsmål, om indtægtsudligning bør prio-riteres så højt i et privat system. De højeremarginalskatter medfører i dag en helt an-den faktisk indtægtsudligning end i 1962.

Erfaringer fra Sverige og Norge viser, atet afgiftssystem, der i sig skal tilgodese enlang række formål, er meget vanskeligt atrealisere og administrere, og det afgiftssy-stem, der i praksis - og over en årrække -kan opfylde alle formål, er endnu ikke ud-tænkt. I Sverige opgav man at arbejde vi-dere i sådanne baner; i Norge har man -tilsyneladende uden større utilfredshed -fundet sig til rette med et ganske enkelt oglet håndterbart afgiftssystem, der i det væ-sentlige overlader indtægtsudligningen til

1) Fuldstændig indkomstudligning kan naturligvis(kun) ske i et system med fast løn til apotekerne,ydet i offentligt eller privat ansættelsesforhold.2) Om svenske erfaringer med høje afgifter af over-skuddet henvises til kapitel III, afsnit 2.2.

45

den almindelige beskatning.Visse forenklinger og større effektivitet i

afgiftssystemet er blevet overvejet, bl.a. iapotekerlovudvalget, hvis overvejelser her-om dog ikke var tilendebragt, da udvalgetstandsede sit arbejde.

2.6. Apotekspersonalet2.6.1. Uddannelse

Kgl. forordning om medicis og apotekere af 4.december 1672 bestemte i § 11, at »de som sig her-efter agter at nedsætte og holde apotek i nogen byeller sted i de kongelige riger og lande, skal, førendde bestallingsbrev derpå bekomme, eksamineres afFacultatis Medicae doctoribus og apotekerne i Kø-benhavn, og, om de dertil findes dygtige, skal dederpå tage et attestatum, som dem uden betaling skalmeddeles.«

Efterhånden som antallet af apoteker steg og pri-vilegierne blev genstand for salg, meldte sig til ek-samination ikke blot de, som umiddelbart stod foranerhvervelse af apotek, men også andre. Ved for-ordning af 1828 blev det bestemt, at farmaceutiskeksamen skulle afholdes to gange årligt.

Om apotekspersonalet bestemte 1672-forordnin-gen, at enhver apoteker skulle have dygtige og for-farne svende, som - før antagelse i apoteket - skullefremvise deres vidnesbyrd for det medicinske fakul-tets dekan eller for embedslægen (stadsfysikus) ogsamtidig love, at de »flittig og trolig vil præparere«de recepter, som lægerne udskrev. Læredrenge skullekunne latin, men måtte ikke præparere medicinalene. Apotekerdrenge (disciple) skulle bl.a. op-læres i botanik og i at samle og opbevare planter ogurter.

Apotekerhvervet var således et håndværksfag, ogoplæringen skete efter et mesterlæreprincip. Det varhelt overladt til apotekeren at bestemme, om og nårhan ville give en læredreng svendebrev. I 1811 blevamtmændene og Københavns magistrat anmodet omat træffe foranstaltninger til, at apotekernes med-hjælpere i stedet blev eksamineret af stedets em-bedslæge, som herefter udstedte duelighedsattest,hvorefter medhjælperne betragtedes som udlærte. I1849 blev der givet nærmere regler om denne så-kaldte fysikateksamen.

I 1882 indførtes en samlet eksamensordning, og i1892 blev Den farmaceutiske Læreanstalt oprettet.

Efter anordning af 1942 om Danmarks farmaceu-tiske Højskole og den farmaceutiske uddannelse be-stod uddannelsen af 1) en praktisk og en teoretiskundervisning i apoteksgerning ved tjeneste som di-scipel på apotek i mindst 2V2 år afsluttende medmedhjælpereksamen. Den pågældende bar herefterbetegnelsen exam, pharm, og kunne tage ansættelsesom apoteksmedhjælper med fulde ekspeditionsbefø-

jelser, men uden ret til at lede apoteket eller bliveapoteker, og 2) et videnskabeligt studium på Dan-marks farmaceutiske Højskole i 2 år, afsluttendemed kandidateksamen (cand. pharm.).

I tidens løb opstod på apotekerne en gruppe aftekniske medhjælpere, apoteksdefektricerne, hvis op-læring i 1941 blev anset hørende ind under lærlinge-loven, og i 1942 blev der fastsat regler for lærlinge-uddannelse inden for defektricefaget.

Apotekerlovkommissionen af 1947 men-te på den ene side, at en stor del af detpraktiske arbejde på apotek kunne betrostil mere teknisk betonet personale, og påden anden side, at den fagligt-videnskabe-lige udvikling havde medført, at personalemed medhjælpereksamen ikke kunne be-handle adskilligt farmaceutisk arbejde medden sikkerhed og indsigt, som måtte kræ-ves.

Efter kommissionens forslag blev denfarmaceutiske uddannelse efter 1954 ændrettil en 5-årig enhedsuddannelse, beståendeaf en 2-årig praktisk undervisning på apo-tek (afsluttende med discipeleksamen) og et3-årigt studium på Danmarks farmaceuti-ske Højskole, afsluttende med kandidatek-samen; exam, pharm'erne forsvandt her-med af uddannelsessystemet. Den sidsteexam.pharm, tog eksamen i 1958.

I 1958 indførtes efter apotekerlovkom-missionens forslag en uddannelse til apo-teksassistent, jfr. apotekerlovens § 14.Den, der havde bestået discipeleksamen, varuden videre apoteksassistent, og ved denegentlige assistentuddannelse, som varedefra 3 til 4 år afhængig af forudgående ud-dannelse, tilstræbtes, at den også kunnedanne basis for det 3-årige farmaceutiskestudium på Højskolen. Det blev også til-stræbt, at defektricerne kunne videreuddan-ne sig til apoteksassistenter. Apotekerlov-kommissionen fandt i øvrigt, at den lær-lingemæssige defektriceuddannelse var affor begrænset værdi og efterhånden burdeudgå.

I 1969 blev den farmaceutiske uddannel-se ændret; discipeltiden blev erstattet af en15 måneders praktikanttid, og også syge-

46

husapotekerne anerkendtes nu som prakti-kantsteder. Studiets 1. del består herefter af3 måneder på Højskolen, 15 måneder ipraktikantplads og 6 måneders undervisningpå Højskolen før 1. dels eksamen. Antalletaf praktikantpladser på apoteker og syge-husapoteker udgør fortsat en adgangsregu-lator, hvis praktiske betydning er forøgetdels som følge af apoteksnedlæggelser, delspå grund af den stedfindende strukturæn-dring på apotekerne (produktionskoncentre-ringen) .

Den praktiske uddannelse af assistent-eleverne foregår på apotekerne, medensstørstedelen af den teoretiske uddannelseog eksamen foregår på apoteksassistent-skolen, der drives af apotekerforeningen idennes kursusejendom i Hillerød. Skolepen -̂ge afholdes af apotekerne; afholdelse af ek-samen forestås af apoteksassistentnævnet ogbetales af apotekerfonden. Som regel er ud-dannelsestiden 3 år.

Antagelse af defektriceelever standsedes i1970.

Pr. 1. september 1974 var der immatri-kuleret 627 studerende ved Danmarks far-maceutiske Højskole. Den årlige kandidat-produktion er ca. 80. Den procentvise an-del af kvindelige kandidater er stadig sti-gende og udgør for tiden over 60.

Siden assistentuddannelsens etablering erder indtil 1. april 1974 uddannet ca. 2400apoteksassistenter. Den årlige antagelse afelever har været stadig stigende og er for ti-den godt 400. Pr. 1. april 1974 er ca. 1150assistentelever under uddannelse.

I foreningsregi er etableret videreuddan-nelse af alle personalegrupper. Der kannavnlig være grund til at nævne PUF(Det permanente udvalg for fortsættelses-kurser), hvis virksomhed finansieres afDanmarks Apotekerforening og Dansk Far-maceutforening, og hvori også sundheds-styrelsen, Danmarks farmaceutiske Højsko-le og Danmarks Farmaceutiske Selskab errepræsenteret.

2.6.2. Personalets sammensætning oglønforhold

Farmaceutiske kandidater er på apoteker-ne beskæftiget som apotekere og som pro-visorer. Ved udgangen af 1972 var der 342apotekere og ca. 850 provisorer beskæfti-get på apotekerne. Antallet af apoteksmed-hjælpere var 190. Kun disse 3 personale-kategorier har ret til at ekspedere recept-medicin. Apotekeren har ifølge apotekerlo-vens § 24 ansvaret for, at elevers antagel-se og uddannelse sker efter de fastsatte reg-ler. Efter samme bestemmelse skal der påethvert apotek og sygehusapotek være an-sat mindst én provisor. Fra denne bestem-melse kan sundhedsstyrelsen dispensere.For tiden er der 17 apoteker (hovedsagligmindre landapoteker), hvor der ikke er an-sat provisor.

Apoteksassistenter og defektricer beskæf-tiges i skranke, receptur og laboratoriumog har under opsyn af farmaceuter overta-get en stor del af det praktiske arbejde påapotekerne.

Øvrige personalegrupper er overvejendeikke-faglært arbejdskraft til påfyldningsar-bejde, laboratoriearbejde, rengøring og bud-tjeneste. Gruppen af egentligt kontorperso-nale er efterhånden ret beskeden, da apo-teksassistenter varetager en del bogholderi-arbejde m.v., og da så godt som al lønudbe-taling foregår centralt over apotekerforenin-gens lønadministration.

Sammensætningen af personalet har skif-tet karakter i de sidste 20 år. Antal ansattefarmaceuter1) har ligget konstant mellem1000 og 1100 siden 1950, men deltidsan-sættelse (på alle brøker fra Vio til 9/io) ermeget udbredt.

Personalets sammensætning fremgår afnedenstående tabel 11.13.

Først i de senere år er der foretaget om-regning af antal ansatte til heltidsstillinger.Omregningen angives i tabel 11.14.

I tiden 1950-1973 er antallet af perso-

1) Cand. pharm. + exam, pharm.

47

Tabel II. 13. Personale på danske apoteker, fordelt efter uddannelse.1)

1) Kilde: Oplysninger i Archiv for Pharmaci og Chemi. Tallene er opgjort ved årets udgang og viser det fak-tiske antal ansatte uden hensyn til, om de pågældende er heltids- eller deltidsansatte.2) Tallene i parentes er antal deltidsansatte, includeret i det samlede antal.3) Incl. elever og kasserersker m.v.

Tabel II. 14. Antal apoteksansatte farmaceuter, apoteksassistenter og apoteksdefektricer omregnet i heltids-stillinger.1)

1) Kilde: Oplysninger i Archiv for Pharmaci og Chemi.2) Vikarer optalt som Vi stilling.

ner beskæftiget på apotekerne mere endfordoblet, medens antal receptordinationer isamme periode kun er steget med 65 %>.

Ved vurderingen af denne udvikling måpå den ene side fremhæves, at apotekernesåbningstid og vagttjeneste i den nævnteperiode er indskrænket betydeligt. Endvide-re udgør medicinske specialiteter en stadigstigende del af receptsalget, ligesom en sta-dig større del af de øvrige receptordinatio-ner, d.v.s. apoteksfremstillede lægemidler,

er standardiseret både med hensyn til frem-stilling og pakning. De magistrelle ordina-tioners andel har i perioden været aftagen-de og er nu højst 5 Vo. Den produktions-koncentrering, som Danmarks Apotekerfor-ening har iværksat, og som må forventesaccellereret i de kommende år, har sammenmed den stadige forskydning i forbrugethen imod en større anvendelse af medicin-ske specialiteter bevirket, at produktionenpå de enkelte apoteker har ændret karakter

48

og visse steder næsten er hørt op.I den nævnte periode er på den anden si-

de arbejdstiden nedsat til godt 40 timerugentlig og ferien er udvidet til 4 uger år-lig. Karakteristisk for omsætningsudviklin-gen på apotekerne har endvidere været re-cepturomsætningens øgede andel af brutto-omsætningen. Endelig har apotekspersona-let fået større arbejde med undervisning,kontrol og indberetning med udlevering afnarkotika m.v. Også tendensen i retning afen øget varetagelse af informationsfunktio-ner på apotekerne betyder øget arbejde forapotekspersonalet.

Med hensyn til apotekernes indtjeninghenvises til afsnit 2.4.3.

Ansættelses- og lønforhold for provisorerog apoteksmedhjælpere fastlægges i over-enskomst mellem Danmarks Apotekerfore-ning og Dansk Farmaceutforening. Over-enskomsterne er 2-årige.

Slutlønnen til en farmaceut på apotek ef-ter overenskomsten var pr. 1. november1973 94.872 kr. Hertil kommer særlige reg-ler for vagtbetaling m.v. I meget vidt om-fang ydes derudover personlige tillæg, gra-tialer m.v. til lønnen. Ifølge Dansk Farma-ceutforenings lønstatistik for 19731) ud-gjorde disse former for tillæg 9.449 kr. år-ligt i gennemsnit pr. mandlig provisor medfuld tjeneste, og 4.060 kr. pr. mandlig apo-teksmedhjælper med fuld tjenestetid. Detilsvarende gennemsnit for kvinder medfuld tjenestetid var 3.567 og 3.884 kr.

I henhold til særlig overenskomst mellemDanmarks Apotekerforening og Dansk Far-maceutforening har der siden 1943 eksiste-ret en særlig ordning gående ud på at sikreældre farmaceuter, som ikke er blevet apo-tekere, fortsat beskæftigelse og en nedtrap-ning af arbejdstiden uden løntab. Eiter ord-ningen får provisorer, som har 28 års tjene-stealder, og som er fyldt 50 år, dels et løn-tillæg på 70 kr. månedlig, og ved det fyld-te 55. og 60. år af trappes arbejdstiden til

1) Farmaceutisk Tidende, 1974, s. 480.

henholdsvis 36 og 32 timer ugentlig udenlønreduktion. Til at udrede det nævnteløntillæg og forskellen mellem fuld løn oglønnen efter den reducerede arbejdstid eroprettet en særfond — løntilskudsfonden -som administreres af udvalget for Farma-ceuternes Arbejdsløshedskasse (Dansk Far-maceutforening), og hvortil apotekerne ind-betaler 259 kr. månedlig for hver fuldtids-ansat farmaceut på apoteket. For deltidsan-satte betales forholdsmæssigt bidrag. Tilordningen bidrager alle ansatte farmaceutermed 15 kr. månedlig.

Apoteksassistenter og apoteksdefektriceransættes og aflønnes efter overenskomstmed Danmarks Apotekerforening. Pr. 1.november 1973 var bruttoløn for en apo-teksassistent på slutløn (17. år) 59.052 kr.årlig, for en apoteksdefektrice (15. år)48.576 kr. Der ydes også i et ikke ubety-deligt omfang personlige tillæg til dissegrupper.

2.6.3. Pensionsforhold2.6.3.1. Historie

Allerede i forordningen af 4. december 1672 vardet accepteret, at det offentlige som en slags mod-ydelse for den lovfæstede regulering af apoteker-hvervet havde særlige sociale forpligtelser over forden næringsdrivende apoteker og hans efterladte.Dette gav sig udtryk i bestemmelser om, at enkerog børn kunne blive ved apoteket og om antagelseaf bestyrer.

Spørgsmålet om pension til fratrædende apotekereblev først aktuelt ved kgl. resolution af 1842, hvor-ved det bestemtes, at bevillingen til fremtidigt opret-tede apoteker ikke skulle kunne gøres til genstandfor overdragelse.1) Med baggrund i resolutionen blevder fastsat en ret for hustruen til indehaveren af etpersonligt privilegium til at fortsætte driften efterægtefællens død.

Ved apotekerloven af 1913 blev det bestemt, atder fra den i 1895 oprettede apotekerfond kunneydes sygdoms- og alderspension til personelle apo-tekere. Endvidere blev enkers ret til at fortsættedriften af apoteket ophævet, og det blev bestemt, atalle indehavere af personlige privilegier skulle værebidragydende medlemmer af en af ministeriet auto-

1) Det må erindres, at pension i form af efterlønførst indførtes i 1850-erne og kun for kgl. ud-nævnte embedsmænd.


riseret enkeforsørgelseskasse, hvortil apotekerfondenydede tilskud.

For farmaceuternes og apoteksmedhjælpernes ved-kommende udfoldedes forskellige initiativer på pri-vat basis til tilvejebringelse af en pensionsordning.Således oprettedes Det pharmaceutiske Understøttel-sesselskab, hvis fundats blev stadfæstet i 1830. End-videre søgte den i 1873 oprettede PharmaceutiskMedhjælperforening (senere Dansk Farmaceutfore-ning) omkring 1890 at medvirke til oprettelse af enpensionskasse for apotekere og apoteksmedhjælpere;disse tanker indgik senere i beslutningen om opret-telse af apotekerfonden i 1895.

I 1913-loven indføjedes der en løfteparagraf, derpå betingelse af, at der oprettes en forsørgelseskassefor apoteksmedhjælpere og disses enker og børn, be-myndigede ministeriet til at yde et årligt bidrag tilkassen af apotekerfondens midler. FarmaceuternesPensionskasse blev oprettet i 1918.

Med apotekerloven af 1932 indførtes en generelpensionsordning for apotekere og disses enker be-grundet med afløsningen af de salgbare apoteker ogmed indførelse af en aldersgrænse for apotekernesfunktionstid; reglerne for pension til statens tjene-stemænd blev i tillempet form anvendt på ordningen.

Da der ved samme lov indførtes en aldersgrænsefor farmaceuters forfremmelse til apoteker og for-mentlig under indtryk af, at personalestrukturen vedapotekerne efterhånden var sådan, at et betydeligtantal farmaceuter ikke kunne ventes forfremmet, på-bød loven apotekerne at yde arbejdsgiverbidrag tilFarmaceuternes Pensionskasse. Derudover bestemtes,at apotekerfonden skulle garantere pensioner tilfarmaceuter af næsten samme størrelse som til apo-tekerne og med en lignende regulering.

I 1932 mente man ikke, at apotekerfondens ga-ranti ville koste noget videre. Man forventede, atFarmaceuternes Pensionskasse - bl.a. fordi der ikkeydedes udtrædelsesgodtgørelse - snart ville være istand til at yde pensioner over det garanterede mi-nimum. Det var formentlig på grund af disse for-ventninger, at man gik ind i denne ordning, udenat der blev gennemført nogen egentlig diskussion afdet rimelige i, at det offentlige engagerede sig såstærkt i sikringen af et privat erhvervs beskæfti-gede.1)

Da løn- og prisniveauet imidlertid udviklede sigstærkere end forudset, og da en højesteretsdom - påbaggrund af ændret lovgivning om pensionskasser- pålagde Farmaceuternes Pensionskasse at yde ud-trædelsesgodtgørelser, holdt forventningen om apo-tekerfondens begrænsede forpligtelser ikke stik. Pen-sionsordningerne blev derfor - og også fordi der i1946 var gennemført ny tjenestemandslovgivning -et væsentligt punkt for apotekerlovkommissionen af1947, hvis arbejde danner grundlag for den gæl-dende apotekerlov.

Selv om apotekerloven præges af en accept af apo-tekervæsenet som en halvoffentlig institution, gen-nemførte 1947-kommissionen dog heller ingen dis-kussion af det rimelige i, at det offentlige bidragerså stærkt til pensionssikringen af de inden for detprivate apotekervæsen beskæftigede.

2.6.3.2. Gældende reglerVed 1954-loven blev der etableret en

fælles pensionsordning for apotekere ogapoteksansatte farmaceuter (incl. farmaceu-ter på sygehusapotekerne) og andre meden snævrere tilknytning til apotekervæse-net (ansatte i sundhedsstyrelsen, på Dan-marks farmaceutiske Højskole, i DanmarksApotekerforening og i Dansk Farmaceutfor-ening2). En betingelse for medlemskab afpensionsordningen er, at de pågældende eransat med mindst Vio arbejdstid. Er denneforudsætning opfyldt, gælder der efter lo-ven en forpligtelse til at være medlem afordningen. Samtidig med oprettelsen afpensionsordningen blev FarmaceuternesPensionskasse ophævet, og den del af for-muen, der vedrørte de medlemmer, der blevomfattet af den ny ordning, blev overførttil apotekerfonden.

Apotekervæsenets pensionsordning byg-ger på det princip, at medlemmerne får

1) Jfr. citat fra indstilling af 3. oktober 1947 fra etudvalg om pensionsforhold til apotekerlovkommis-sionen af 1947 angående midlertidig ordning forpensionering af apotekerenker samt apoteksmed-hjælpere og disses enker: »Den gældende apoteks-ordning betragter ikke apotekeren som embeds-mand, men som næringsdrivende; vilkårene for denpension, der er garanteret apotekerne, er på mangepunkter afvigende fra tjenestemændenes pensions-ordning, og der er ved fastsættelsen taget hensyn til,at apotekerstanden har adgang til at skaffe sig ind-

tægter, som betydeligt overstiger tjenestemandsløn-ningers niveau og giver mulighed for en supplerendeselvpensionering, og i hvert fald indtil de sidste åri meget stort omfang har kunnet udnytte denne ad-gang.«2) En ved loven etableret ekstraordinær pensions-ordning, der var oprettet med henblik på at lettevekselvirkning mellem ansatte på apoteker og i me-dicinindustrien, blev lukket for tilgang ved lovæn-dring i 1970. Ordningen, der var rent forsikrings-mæssig, fik ikke den tilsigtede betydning.

50

alders-, svageligheds-, enke- og børnepen-sion beregnet og reguleret efter regler sva-rende til statstjenestemændenes pensioner.Apotekernes pension beregnedes indtil 1970efter reglerne i daværende 24. lønklasse,farmaceuternes efter 19.-24. lønklasse. Dervar ikke fastsat arbejdsgiverbidrag for an-dre end de på sygehusapotekerne ansattefarmaceuter, hvilket må ses i lyset af, atsygehusapotekerne ikke betaler apoteker-fondsafgifter.

Efter tjenestemandsreformen i 1969 blevprincipperne i tjenestemandspensionslovenoverført til apotekervæsenets pensionsord-ning. Pensionsmæssigt er apotekerne nuplaceret i 34. lønramme, farmaceuterne i deakademiske lønrammer 16, 21, 29 og 31.Der betales ikke længere egetbidrag til pen-sionsordningen.

Apotekervæsenets pensionsordning fore-stås af en bestyrelse bestående af en af in-denrigsministeren udpeget formand og 3medlemmer indstillet af henholdsvis finans-ministeriet og apotekernes og provisorernesorganisationer. Ordningen administreres afdirektoratet for apotekervæsenet.

2.6.3.3. Omfanget af apotekervæsenetspensionsordning

Pr. april 1974 var der 1450 aktive med-lemmer af apotekervæsenets pensionsord-ning og 743 pensionister, tabel II 15 og 16.

Den gennemsnitlige nettotilgang af akti-ve medlemmer har i de seneste 5 år væretca. 25, hovedsagelig som følge af personale-udvidelser på sygehusapotekerne, i sund-hedsstyrelsen, Danmarks Apotekerforeningog på Danmarks farmaceutiske Højskole.

I 1973/74 var nettotilgangen af pensioni-ster 43, og den gennemsnitlige nettotilganghar i de seneste år været ca. 30. En af år-sagerne hertil er, at der i de senere år ernedlagt en række apoteker.

Samtidig er tilgangen præget af en skævaldersfordeling for både apoteker og farma-ceuter.

Højeste egen- og ægtefællepension for enapoteker var pr. 1. april 1974 henholdsvis

Tabel II. 15. Antal aktive medlemmer pr. april 1974fordelt efter beskæftigelse.1)

Beskæftigelse

ApotekereSygehusapotekereFarmaceuter ansat på apotekerFarmaceuter ansat påsygehusapotekerFarmaceuter ansat i og undersundhedsstyrelsenFarmaceuter ansat på Danmarksfarmaceutiske Højskole og påfarmakologiske institutterFarmaceuter ansat i og underDanmarks ApotekerforeningFarmaceuter ansat i DanskFarmaceutforening

I alt

Antal

3318

845

78

33

91

63

1

1450

Bidrag tilordningen1000 kr.

_

80-

750

-

-

-

-

830

1) Materiale i apotekervæsenets pensionsordning.

Tabel II. 16. Antal1) pensionister pr. 31. marts 1974.

EgenpensionerÆgtefællepensionerBørnepensioner

I alt

Apoteker-pensioner

124179

6

309

Farmaceut-pensioner

27613820

434

lait

40031726

743

1) Kilde: Materiale i apotekervæsenets pensionsordning.

67.581 og 49.431 kr., for en provisor hen-holdsvis 62.248 og 45.876 kr. (excl. sam-ordningsf radrag).

I de senere år har regnskabstallene forløbende pensionsudbetalinger (d.v.s. excl.udtrædelsesgodtgørelser m.v.) været somvist i tabel 11.17.

Virkningen af samordningsfradraget, ind-ført 1. april 1970, blev den gang anslået tilca. 2,4 mill. kr. årligt (i ordningens favør).Denne virkning er relativt hurtigt indhentet.

Aktuarmæssig opgørelse af apotekerfon-dens pensionsforpligtelser er senest foreta-get pr. 1. april 1968. Det blev herved kon-stateret, at den præmiereserve, der skullevære til stede for selvstændigt at modsvarepensionsforpligtelserne beløb sig til knap

51

Tabel II. 17. Løbende pensionsudbetalinger fra apotekervæsenets pensionsordning.1)

1) Kilde: Statsregnskaberne og materiale i apotekervæsenets pensionsordning.

400 mill. kr. Heroverfor udgjorde apoteker-fondens kapitalkonto pr. 31. marts 1968201 mill. kr., d.v.s. at kun ca. halvdelen afden aktuarmæssige beregnede præmiereser-ve for pensionsforpligtelsen kunne dækkes.Pr. 31. marts 1974 udgør apotekerfondenskapitalkonto 192 mill. kr.

2.6.3.4. Private pensionskasserAf private pensionskasser findes følgende:

a. Danmarks Apotekerforenings Pensionskasse, op-rettet i 1972 efter at egetbidrag for medlemmer afapotekervæsenets pensionsordning var bortfaldet.Dens formål er at yde tillægspension til pensionenfra apotekervæsenets pensionsordning. Medlemskaber frivilligt og kan kun omfatte apotekere. Præmienkan ikke opføres som driftsudgift på apoteksregn-skabet. Den årlige præmieindtægt udgør knap 1mill. kr. I 1973 blev der udbetalt 123.000 kr. i pen-sion til 90 pensionister.b. Dansk Farmaceutforenings Pensionsordning, stif-tet i 1962. Ordningen administreres og varetages afPensionsforsikringsanstalten A/S.Den omfatter farmaceuter, som ikke har kunnet op-tages i apotekervæsenets pensionsordning. Der erca. 200 medlemmer.c. Danske Apoteksdefektricers Pensionskasse. Pen-sionskassen er under afvikling.d. Apoteksassistenternes Pensionskasse stiftet i 1965.Kassen har sin baggrund i overenskomsten mellemDanmarks Apotekerforening og Dansk Apoteksassi-stenters Forening. Ultimo 1972 var der 1316 aktiveog 386 passive medlemmer. Præmieindtægten (5 %egetbidrag og 10 °/o arbejdsgiverbidrag) er ca. 6,5mill. kr. årligt. Kassen administreres af DanmarksApotekerforening.e. Apoteksdefektricernes Pensionskasse, stiftet i1967. Kassen er i lighed med den under d. nævnteoprettet efter overenskomst med apotekerforeningen.Den afløser den under c. nævnte kasse. Ultimo 1972var der 1022 aktive og 334 passive medlemmer.Præmieindtægten (3 °/o egetbidrag og 6 % arbejds-giverbidrag) er ca. 2,3 mill. kr. årligt. Også dennekasse administreres af Danmarks Apotekerforening.

2.7. Sammenligning af apoteks-distributionen med anden detail-distribution, de tjenesteydende erhvervog den offentlige sektor

2.7.1. IndledningDetailhandelens struktur her i landet har i de se-

neste 10-15 år gennemgået store ændringer, i detvæsentlige karakteriseret ved koncentration, bran-cheglidning og opståen af nye virksomhedstyper.

Koncentrationen på større og færre virksomhederhar haft karakter af såvel horisontal som vertikal in-tegration. Brancheglidningen har ført til virksom-heder med en gennemgående større bredde i vare-sortimentet, og mange detailforretninger er overgåettil en større eller mindre grad af selvbetjening ellerandre former for serviceindskrænkning. Trods ud-bygningen af mange-filialvirksomheder har den»butiksdød«, der navnlig har ramt de mindre, pri-vatejede detailforretninger, medført et forringet ser-viceudbud såvel i mange af landets tyndt befolkedeområder som i byernes boligområder, hvor indkøbs-centre af forskellig art har udkonkurreret traditio-nelle boligorienterede detailforretninger.

Den stedfundne udvikling afspejler ændringer idet omgivende samfund, først og fremmest den al-mindelige velstandsstigning. De stigende realind-komster og i forbindelse hermed vandringerne fraland til by har ændret befolkningens adfærd. Hus-holdningernes øgede efterspørgsel har rettet sig modet bredere udvalg af varer og ydelser, også som følgeaf ændret husstandsstørrelse, hyppigere udearbejdefor gifte kvinder samt længere ferier, og den tek-niske udvikling har gjort det muligt at tilfredsstillemange nye forbrugerønsker. Endvidere har den medudbredelsen af private motorkøretøjer følgende øgedemobilitet tilladt forbrugerne at vælge friere mellemforskellige udbudsformer.

Også på udbudssiden har udviklingen sat sig spor.De stigende indkomster har givet sig udtryk i stærktstigende lønomkostninger og dermed øvet indfly-delse på virksomhedernes omkostningsforhold. Stig-ningen i lønomkostningerne har i de senere år væ-ret betydelig større end stigningen i de øvrige om-kostningsfaktorer, hvilket har været en medvir-kende årsag til en række af de nævnte omlægningerinden for detaildistributionen. Som eksempel herpåkan anføres, at en række tidligere udvalgsvarer efteren vis standardisering, der har gjort dem egnede tilmassesalg, er overflyttet til dagligvaresektoren,

52

hvorved det stadig stigende omkostningsniveausindflydelse på forbrugerpriserne er blevet begræn-set. - Sidstnævnte forklarer i øvrigt, at selv om»butiksdød« formentlig er et mere udbredt fænomeni dagligvarehandelen end i specialhandelen har ud-viklingen dog medført, at hele specialvarebrancherer i færd med at forsvinde.

Det må i denne forbindelse erindres, at distribu-tionskæden i sin fulde udstrækning rækker fra denoprindelige producents færdigvarelager til den ende-lige forbrugers bopæl. Traditionelle erhvervsled idenne kæde er producent/importør, grossist og de-taillist. Samtlige disse led er berørt af den sted-fundne strukturændring, idet det i vid udstrækninggælder, at omlægninger inden for et led påvirker deøvrige led i kæden.1)

2.7.2. Apoteksdistribution-specialvarehandelDen del af den øvrige detaildistribution,

det falder naturligst at sammenligne apo-teksdistributionen med, er specialvarehan-delen eller faghandelen. På begge områderhører kravene til fagkundskab, kundevejled-ning og serviceydelser til de strukturbe-stemmende hovedfaktorer. Ligesom apoteks-distributionen er udviklet ud fra en oprin-delig ren produktionsorienteret virksomhed,er en stor del af den øvrige specialhandelopstået med udgangspunkt i bestemte hånd-værksgrene. Andre af de karakteristika,man plejer at fremhæve i forbindelse medspecialvarehandelen, er ligeledes til stede iapoteksdistributionen. Det relativt snævrevareområde dækker over et stort antal va-rianter inden for den samme vareart — etforhold der normalt betegnes ved begreberneringe sortimentsbredde, men stor sortiments-dybde. Der er i specialhandelen endvideretale om forretninger, som den enkelte kun-de relativt sjældent besøger, hvilket har væ-ret bestemmende for, at forretningerne for-trinsvis er lokaliseret i byernes centrale for-retningsstrøg og (endnu) kun i mindre gradi boligkvarterer uden for bycentrene.

Sammenhængende med disse forhold månævnes, at specialvarehandelen i almindelig-hed karakteriseres ved en relativ høj brutto-

1) Ud fra et samfundsmæssigt synspunkt bør det en-kelte distributionsled derfor ikke betragtes isoleret,men vurderes som et led i den samlede distributions-kæde.

avance pr. omsat enhed, nødvendiggjort afde med et relativt stort lager og en normaltringe lageromsætningshastighed forbundnelager- og finansieringsomkostninger.

Endnu et forhold, man plejer at fremhævei forbindelse med specialhandelen er, atmærkevareproducenter i mange tilfælde vilse deres interesse i at forbeholde salget afderes mærker for specialhandelen for her-ved at skabe en kvalitetspræget ramme om-kring afsætningen. For apoteksdistributio-nens vedkommende er der naturligvis kungrund til at nævne dette med hensyn tilden del af omsætningen, der ikke er læge-midler. Forholdet er her velkendt fra annon-cer af typen »fås kun på apoteket«. Samti-dig er det imidlertid karakteristisk, at apo-tekerne også på dette område er gået indmed egne mærker, svarende til hvad manf.eks. kan iagttage i større detailhandelskæ-der og varehuse.

2.7.3. Apoteksdistribution-dagligvarehandelModsætningen til specialhandelen er dag-

ligvarehandelen1), hvor »forretningsprofi-len« i tiltagende grad præges af massedistri-bution ved anvendelse af stordriftsformer,baseret på finansiel og indkøbsmæssig styr-ke og driftsmæssig effektivitet. Fagkund-skab, kundevejledning og service spiller heren mindre væsentlig rolle. Vareudvalgetpræges af stor sortimentsbredde, men kunbegrænset sortimentsdybde. Integration mel-lem fabrikations-, engros- og detailleddet ermeget udbredt og kan f.eks. for engrosled-dets vedkommende tage form af grossist-organiserede detailhandelskæder eller detail-listejede engrosforretninger. Gennem bran-cheglidning eller -blanding sker der en op-hævelse af tidligere eksisterende brancheop-delinger, og hele udviklingen præges gen-nemgående af en betydelig grad af priskon-kurrence.1) Det er derudover gængs at udskille en tredje ho-vedgruppe af detailhandelsforretninger: udvalgsva-rehandel som møbler, tæpper, beklædning etc. Dennegruppe synes dog efterhånden i høj grad at antageenten specialhandelens eller dagligvarehandelens ka-rakteristika.

53

2.7.4. Konklusion vedrørende sammen-ligning til anden detaildistribution

Når gruppen har fundet det relevant atinddrage de nævnte distributionsøkonomi-ske sondringer i analysen af apoteksvæse-net, skyldes det, at de rummer en vis infor-mationsværdi med hensyn til såvel branche-struktur som omkostningsstruktur i apoteks-distributionen.

Mange af de rationaliseringsformer m.v.,der er taget i anvendelse i anden detailhan-del og ganske særligt i dagligvarehandelen,står ikke til rådighed i apoteksdistributio-iien. Uanset hvilke ændringer, der kan tæn-Kes gennemført i den økonomiske struktur- med eller uden ændringer i ejerforholdene- vil branchens rent »interne« struktur vidt-gående være bestemt af, at apoteksbranchener og nødvendigvis må være en branchemed fuld kundebetjening med særlig kvali-ficeret arbejdskraft på grund af sikkerheds-kravene. I forhold til andre områder, hvorder endnu er fuld kundebetjening, er derendda tale om en stærkt udvidet betjening:streng kontrol med de udleverede varer,døgnvagt i visse apoteker, udbringning ogret omfattende administration i forbindelsemed tilskudsreglerne etc.

Men hensyn til mulighederne for struk-turrationalisering, d.v.s. ændringer i antalforretningsenheder og disses størrelsesfor-hold, samarbejde og integration med leve-randørleddene etc., er der ligeledes slåendeforskelle i sammenligning med anden de-laildis tribution, først og fremmest som føl-ge af kontrolforpligtelsen og forpligtelsentil at forsyne også landets tyndt befolkedeområder1).

Apoteksprivilegierne er i Danmark det

1) For at forebygge misforståelser kan det måskevære på sin plads at nævne, at det på lægemiddel-området ville være helt uacceptabelt, om et util-strækkeligt befolkningsunderlag etc. førte til »bu-tiksdød«, som det sker efter en rent liberalistisk mo-del. Hensynet til en så vidt muligt ensartet læge-middelservice for hele befolkningen er et af de rentfysiske strukturkrav til denne sektor, på linie medkravet om fuld kundebetjening. For en nærmerediskussion heraf henvises til kapitel IV.

eneste tilbageværende eksempel på etable-ringskontrol i detailhandelen. Privilegiesy-stemet udelukker uønsket konkurrence bå-de fra andre tilsvarende butikker og gen-nem brancheblanding som ovenfor nævnt.Systemet udelukker dernæst en koncentra-tion på færre virksomheder gennem opkøbog sammenlægning m.v. af hidtil selvstæn-dige apoteker. Gennem det bestående ind-tægtsudligningssystem modvirkes også »bu-tiksdød« som følge af svigtende kundeun-derlag, eventuelt svigtende effektivitet m.v.(Dette viser sig i stedet ved stigende van-skeligheder ved at få afgifts/tilskudssyste-met til at fungere). Nedlæggelse af et apo-tek som selvstændig driftsenhed finder somnævnt i praksis kun sted, når en bevillinger ledig på grund af indehaverens alder el-ler sygdom, idet der kun meget sjældentsker forflyttelser. Det følger videre af pri-vilegiesystemet, at fabrikanter og grossisterer afskåret fra at skaffe sig indflydelse påforholdene i detailleddet ved direkte finan-sielle forbindelser, etablering af egne ud-salgssteder etc. Derimod tillader systemet ensådan »vertikal integration« i modsat ret-ning, d.v.s. at apotekerne har mulighed forat opnå indflydelse i producent- og engros-leddet.

2.7.5. Apoteksdistribution-tjenesteydendeerhverv

De i sammenligning med andre branche-områder væsentligt ringere muligheder forrationalisering, herunder ikke mindst nød-vendigheden af et relativt stort og særligtkvalificeret personale, bevirker, at man måregne med en tendens til, at der til stadig-hed vil ske en relativ fordyrelse af lægemid-ler i sammenligning med andre varer1) 2).

1) Som fremhævet i andre sammenhænge er detikke sikkert, at dette vil komme til udtryk i pris-indeksberegninger, hvilket imidlertid beror på prin-cipielle og praktiske problemer ved sådanne bereg-ninger.2) Ved siden af de her fremdragne årsager til rela-tiv fordyrelse af lægemiddelpriserne må det frem-hæves, at også apotekernes indkøbspriser viser ten-dens til at stige stærkere end andre varepriser. Det

54

Prisudviklingen for lægemidler er for så vidtmere beslægtet med prisudviklingen for tje-nesteydelser, der kort skal omtales i det føl-gende. Paralleliseringen med tjenesteydelserog derunder den offentlige sektor må natur-ligvis endvidere ses på baggrund af, at apo-teksdistributionen er et integrerende led iden samlede sundhedstjeneste. I nedenstå-ende figur er der givet en grafisk oversigtover dels den gennemsnitlige lønudvikling iindustrien 1962-1972, dels den gennem-snitlige vareprisudvikling ifølge forbruger-prisindekset i samme periode og endeligprisudviklingen for et udsnit af forbruger-prisindeksets tjenesteydelser (servicefag,fremmed hjælp, reparationsydeiser). Det kantil sammenligning nævnes, at et indeks forgennemsnitsprisen pr. receptordination i detbetragtede tidsrum viser en udvikling, der ernæsten sammenfaldende med den viste pris-udvikling for tjenesteydelser. Selv om gen-nemsnitsprisen pr. receptordination ikke eret entydigt begreb, idet det er påvirket afkvalitetsforbedringer m.v., ligger der allige-vel i det anførte forhold en vis yderligereilllustration af de i dette afsnit omtalte pro-blemer og udviklingstendenser.

er karakteristisk, at den samlede apoteksomsætningi de senere år er steget med 12-13 °/o pr. år eller ien takt, der svarer nogenlunde til den årlige stigningi lønniveauet. Under denne udvikling har både apo-tekernes vareindkøbsprocent (vareindkøb i procentaf omsætningen) og deres lønprocent vist fortsatstor konstans. Dette indebærer, at både de gennem-snitlige indkøbspriser og apotekernes lønomkostnin-ger, der er den helt dominerende omkostningspost idistributionen, er steget i en takt, svarende til løn-udviklingen. Dermed stiger også forbrugerpriserne(incl. den offentligt betalte andel heraf) i nogen-lunde samme takt som lønniveauet, medens det nor-male for andre varepriser er, at de procentvise pris-stigninger i kraft af produktivitetsstigninger er la-vere end de procentvise lønstigninger. Som årsagertil denne udvikling i apotekernes gennemsnitligeindkøbspriser kan bl.a. nævnes forskydninger i læge-middelforbrugets sammensætning over mod nyere ogdyrere produkter sammenholdt med det forhold, atder er tale om forsknings-intensive og dermed løn-intensive produkter. De monopolistisk prægede for-hold i produktionsleddet kan ligeledes antages atspille en rolle for den nævnte udvikling.

Det ses af figuren, at prisudviklingen fortjenesteydelser har været markant stærkereend vareprisudviklingen og nogenlunde pa-rallel med lønudviklingen. Denne forskel iprisudviklingen for henholdsvis tjenesteydel-ser og varer er et karakteristisk træk i alleindustrilande. Den afspejler forskelle i pro-duktivitetsudviklingen i henholdsvis vare-frembringende og de tjenesteydende erhverv.I de frembringende erhverv sker der, bl.a.som følge af den teknologiske udvikling, enhastig produktivitetsstigning. I tjenestesek-toren, de tertiære erhverv, er der ikke tilsva-rende muligheder for produktivitetsfrem-skridt. Med nogenlunde ensartede lønningerog lønbevægelser inden for de to områdermå denne forskel give sig udslag i en sta-

55

dig, relativ fordyrelse af tjenesteydelserne1).Den offentlige sektor har som bekendt

disse problemer tæt inde på livet med accel-lerende omkostningsstigninger inden for ik-ke mindst sygehus- og uddannelsesområdetsom fremtrædende eksempler. Da offentligeydelser typisk er gratisydelser, kommer pro-blematikken her til udtryk ved, at den rela-ve fordyrelse af tjenesteydelser i sig selv eren hovedårsag til den stærke stigning i skat-tetrykket2).

Det kan som afslutning på denne kortesammenligning med anden detaildistribu-tion og med de tjenesteydende erhvervnævnes, at udviklingen muligt kan forløbemere upåagtet i apoteksbranchen end i defleste andre brancher. I apoteksbranchen op-vejes den relative omkostningsudviklingmere eller mindre af, at også efterspørgs-len er voksende, samtidig med at efter-spørgslens prisfølsomhed er begrænset. Be-tragtet som kollektiv må apoteksvæsenetantages til enhver tid at have gode mulig-heder for via takstfastsættelsen at opnåomkostningsdækning, incl. den tilstræbteforrentning af den investerede kapital ogdet tilstræbte aflønningsniveau for inde-haverne. Det er på den anden side enkendsgerning, at takstforhøjelser i det nu-værende system øger problemerne i forbin-delse med den store spredning i apoteksind-tjeningen og dermed udligningsproblema-tikken. Under en fortsat økonomisk vækstmå det påregnes, at denne problematik vil

1) Undertiden omtales dette som tjenestesektorens»costdisease«. Jfr. eksempelvis Baumöl & Oates:»The Cost-Disease of the Personal Services and theQuality of Life«, Skandinaviske Enskilda BankensKvartalsskrift 1972 nr. 2.2) Der kan i tilknytning hertil være grund til atnævne, at i diskussionen om offentlig udgiftsbe-grænsning har bl.a. spørgsmålet om en reduktion afstandarder og normer for indretning af offentligeydelser spillet en stor rolle. I apoteksdistributionensynes der at foreligge en vis parallel hertil, idet deri apoteksindretning m.v. kan iagttages en klar ten-dens til en standardglidning. Der er næppe tvivl om,at dette har sammenhæng med, at de i andre bran-cher virkende konkurrencemekanismer er vidtgå-ende begrænset i apoteksbranchen.

blive skærpet.Det må samtidig fremhæves, at der i be-

talingen for apoteksvæsenets ydelser indgåret betydeligt moment af offentlig udgifts-dækning. En relativ fordyrelse af disse ydel-ser - som man under alle omstændighedermå regne med, uafhængigt af ejerforhold ogstrukturændringer - betyder derfor også me-re eller mindre automatisk en udgiftsstig-ning for det offentlige. Man må også afdenne grund regne med, at spørgsmålet omapoteksdriftens indretning vil tiltrække sigen voksende samfundsmæssig interesse.

3. Sygehuseneslægemiddelforsyning

3.1. Almindelige bemærkningerLandets sygehuse, klinikker, sanatorier

m.v. blev oprindeligt alle forsynet med me-dicin fra apotekerne. På sygehusene foregikder samtidig på en læges ansvar en form forlægemiddelfremstilling, idet mange af deindkøbte præparater blev opløst, fortynder,blandet m.v.I 1863 oprettedes ved Københavns kommunehospitalen dispensationsanstalt, hvor lægemidler blev dis-penseret (omhældt) og produceret af en farmaceut,men under en læges ansvar. Denne anstalt er denførste forløber for de senere sygehusapoteker, somder blev givet regler om ved apotekerloven af 1913.Ifølge disse regler blev lederne ligestillet med inde-haverne af apotekerbevillinger med hensyn til fagligtansvar for lægemidlers anskaffelse, tilvirkning ogdistribution.

Ved apotekerloven af 1932 indskrænkedes syge-husenes adgang til afvejning, fortynding m.v. aflægemidler. Reglerne herom blev i forbindelse medudarbejdelse af 1954-loven underkastet en kritiskrevision, der resulterede i bestemmelser om, at syge-huse uden eget apotek ikke må foretage nogen formfor medicinfremstilling.

Efter apotekerlovens § 11 har statens ogkommunernes sygehuse samt private syge-huse, der modtager offentlig støtte, eller påhvilke patienter indlægges for offentlig reg-ning, ret til at oprette sygehusapotek, forså vidt de er indrettet med mindst 500 sen-gepladser eller indenrigsministeren under

56

hensyn til sygehusets karakter skønner, atindretning af sygehusapotek er hensigtsmæs-sig1).

Sygehusapotekerne ansættes af sygehus-ejerne og skal opfylde betingelserne for atblive apoteker. Ansøgninger til en stillingsom sygehusapoteker forelægges for sund-hedsstyrelsen til udtalelse om ansøgernes eg-nethed. Sundhedsstyrelsen forelægger sagenfor forfremmelsesrådet.

Apotekerlovens § 33 — som ændret vedlov nr. 165 af 16. maj 1962 - omhandlersygehusapotekernes fremstillings- og udle-veringsret og begrænsningerne heri. Bestem-melsen fastslår bl.a., at sygehus apoteket kunkan forsyne institutioner beliggende indenfor samme kommune som sygehusapoteket.Reglen er begrundet i hensyn til de pri-vate apoteker. Leverancer til et fjerntlig-gende sygehus skulle efter dette synspunktikke kunne finde sted, idet sådanne leveran-cer burde tilkomme et af apotekerne i syge-husets naturlige opland. Udlevering af varerer begrænset til patienter, der behandles påsygehusets afdelinger, og det faste perso-nale.

Antallet af sygehuse er ca. 140, hvoraf ca.120 ejes og drives af de 16 sygehuskommu-ner (14 amtskommuner og Københavns ogFrederiksberg kommuner), 13 af staten, her-af er de 11 statens hospitaler for sindsliden-de, og ca. 10 er private sygehuse. Der findesi alt 11 sygehusapoteker.

Sygehusenes medicinforbrug i 1971/72

1) I lovbemærkningerne til § 11 siges det, at kom-missionen ved udformningen af disse bestemmelser,som svarer til apotekerlovens § 22 (1932-loven), haranset det for formålstjenligt under hensyn til denfaglige og videnskabelige indsats, der ydes af syge-husapotekerne — i højere grad end efter den gæl-dende lov - at sidestille sygehusapotekerne med dealmindelige apoteker. Kommissionen har for at be-grænse oprettelsen af sygehusapoteker til de til-fælde, hvor der er baggrund for deres faglige ogvidenskabeligt indsats, foreslået, at sygehusapotekernormalt kun må oprettes ved store sygehuse, idetdet samtidig forudsættes, at disse sygehusapotekersomsætning er tilstrækkelig stor til, at der på apo-tekerne kan beskæftiges 1 apoteker og mindst 1provisor.

kan anslås til ca. 230 mill. kr. incl. moms(sygehusapoteker 120 mill. kr., receptmedi-cin fra apoteker til sygehuse 63 mill. kr. oghåndkøbsvarer 15-20 mill. kr., alt excl.moms), eller ca. 5 °/o af sygehusenes drifts-udgifter.

3.2. Lægemiddelforsyningen til sygehuseneDet største antal sygehuse forsynes med

medicin fra de almindelige apoteker, me-dens de sygehuse, der forsynes fra sygehus-apotek, repræsenterer ca. halvdelen af syge-hussengene.

I 1972 var leverancen af receptmedicin fraapotekerne til sygehuse m.v. 73,6 mill. kr.excl. moms, fordelt med 6,6 mill. kr. i ho-vedstadsområdet, 54,8 mill. kr. i provins-byerne og 12,2 mill. kr. i landdistrikterne1).Af apotekernes håndkøbssalg på 219 mill,kr. i 1972 må ca. 20 mill. kr. antages at ud-gøre leverancer til sygehuse m.v. På leve-rancer til sygehuse ydes en rabat på 10 °/o.

Sygehusleverancerne er fordelt på ca. 75af landets apoteker, og på enkelte apote-ker udgør sygehusleverancer over halvdelenaf apotekets omsætning. I nogle provinsbyerer leverancen til det lokale sygehus entendelt eller går på skift mellem byens apote-ker. Sådanne ordninger må anses for uhen-sigtsmæssige, både af hensyn til apoteketog sygehuset.

På sygehusene er ofte indrettet et medi-cindepot, som står under opsyn af en læge,en sygeplejerske eller af en farmaceut ansatpå sygehusets centrallaboratorium. Ifølgesundhedsstyrelsens forskrifter af 1958 forsygehuse m.v. for indkøb, rekvirering og op-bevaring af lægemidler, herunder vejledningfor indretning af medicinskabe, skal der fo-retages et årligt eftersyn af medicinskabeneaf en provisor.

Sygehusenes lægemiddelforsyning fra dealmindelige apoteker kritiseres ofte med hen-visning til, at der mange steder ikke ydessygehuset tilstrækkelig farmaceutisk service,uden dog at denne mangel altid kan tilskri-1) Jfr. »Det grå hæfte«, side 10.

57

ves det leverende apotek, men lige så velkan skyldes mangel på forståelse for en så-dan services værdi hos sygehusets læger ogsygeplejersker.

3.3. SygehusapotekerDer er som nævnt 11 sygehusapoteker,

hvoraf 2 er statslige, Rigshospitalets og Fin-seninstituttets apoteker, medens 9 findes påfølgende kommunale sygehuse: Københavnskommunehospital, Bispebjerg hospital, Fre-deriksberg hospital, Københavns amts syge-hus i Gentofte, Holbæk centralsygehus,Odense sygehus, Randers centralsygehus,Århus kommunehospital (ejes af Århus amt)og Ålborg sygehus Nord (tidligere Ålborgkommunehospital).

To af sygehusapotekerne varetager specielle for-syninger: apoteket på Randers centralsygehus harleverancen til forsvarets vestlige infirmerier, me-dens apoteket på amtssygehuset i Gentofte leverertil de østlige infirmerier og varetager al medicinle-verance til Grønland, hvor der ikke er noget apotek.Grønlandsleverancen beløber sig til ca. 4,4 mill. kr.

De af sundhedsstyrelsen i medfør af apotekerlo-vens § 21 udfærdigede driftsregler omfatter bådesygehusapoteker og almindelige apoteker, og der eri det hele tilstræbt en faglig ligestilling mellemdisse. Sygehusapoteker betaler ikke afgift til apote-kerfonden; derimod er sygehusapoteker og farma-ceuter ansat på sygehusapoteker medlemmer af apo-tekervæsenets pensionsordning. Sygehusejerne be-taler arbejdsgiverbidrag på 13 °/o, hvilket svarer tilca. 800.000 kr. pr. år eller i gennemsnit 73.000 kr.pr. sygehusapotek.

Sygehusapoteker har kun ret til at leveremedicin til behandling af patienter på syge-husets afdelinger og af sygehusets faste per-sonale. Lovteksten hindrer således medicin-forsyning af ambulante og hjemsendte pa-tienter. Det er en kendt sag, at der i vidtomfang faktisk sker udlevering af medicintil ambulante patienter. Denne medicinfor-syning må imidlertid under den gældendeordning karakteriseres som ulovlig.

Den gennemsnitlige liggetid på sygehuser nedbragt betydeligt over en årrække, ogde ambulante behandlinger og undersøgel-ser på sygehusene er vokset væsentlig stær-kere end antallet af indlæggelser. Det kanderfor give anledning til uhensigtsmæssige

løsninger for patienterne samt til en bety-delig administration for det offentlige, atlovteksten ikke giver mulighed for udleve-ring fra sygehusapoteker til ambulante pa-tienter, men henviser disse til køb af medi-cin mod sygesikringsrefusion (50 eller 75 °/o,eventuelt 0), medens medicinbehandlingenville have været gratis, hvis patienten fort-sat opholdt sig på sygehuset (hvor udgiftenpr. sygedag er mindst 500 kr.). Visse præ-parater er registreret med den klausul, at dekun må anvendes på sygehus, og en patient,der en tid skal fortsætte behandling med så-danne præparater, skal således have dispen-sation fra sundhedsstyrelsen til køb heraf,og sådanne præparater vil ikke være opta-get på listen over tilskudsberettigede læge-midler, hvorfor der i mange tilfælde skalsøges om støtte til køb heraf.

Sygehusapotekerne indkøber hovedsage-ligt medicinske specialiteter direkte fra fa-brikant og importør, og får således kun ibegrænset omfang disse leveret gennem de4 grossister på lægemiddelområdet. Ud overen rabat nogenlunde svarende til grossist-rabatten, i gennemsnit ca. 10 °/o, får syge-husapotekerne ofte yderligere rabatter (sær-rabatter) hos fabrikanter og importører, velnavnlig begrundet i store indkøb i storepakninger, men ofte tilbydes disse særra-batter som et led i en fabrikants markeds-føringsvirksomhed. Særrabatterne variererbetydeligt.

Den under afsnit 4.3. omtalte aftale mel-lem brancheorganisationerne vedrørendemedicindistribution indebar, at leverancernetil sygehusapotekerne skulle varetages afgrossistfirmaerne og adgangen til leveringuden om disse ophøre. Til gengæld for enkortere kredit til sygehusapotekerne (løben-de måned + 30 dage) end til de alminde-lige apoteker (90 dages kredit) skulle syge-husapotekerne fortsat have rabat, men lave-re end de hidtidige 10-11 % + særrabat-ter. Denne del af aftalen, der ville medføreøgede udgifter for sygehusapotekerne, blevikke effektueret, jfr. nærmere afsnit 4.3.4.

58

Sygehusapotekernes indkøb af specialite-ter androg i 1973 45-50 mill. kr. regnet iAIP (apotekets indkøbspris).

Sygehusapotekerne kan i medfør af apo-tekerlovens § 38 forpligtes til efter regn-skabsårets udløb at indsende oversigt overderes leveringer og driftsudgifter til sund-hedsstyrelsen.

Sådanne oplysninger er imidlertid førstindhentet for nylig. De indsendte oplysnin-ger er ikke alle umiddelbart sammenligne-lige, og det er ikke muligt at opstille en tilde almindelige apoteker svarende oversigtover omsætning og overskud1).

Med visse forbehold kan omsætningenpå de 11 sygehusapoteker i 1971/72 op-gives til 123 mill. kr. excl. moms og i1972/73 til godt 140 mill. kr. ligeledesexcl. moms. Antal ansatte på de enkeltesygehusapoteker varierer fra 16 til knap70. I alt er der på de 11 sygehusapote-ker ansat ca. 450. Personalet består sompå de almindelige apoteker af en apote-ker, provisorer, apoteksassistenter, defek-tricer og ufaglært arbejdskraft. I tallet erikke medregnet praktikanter, d.v.s. farma-cistuderende, hvis praktiske uddannelse (15måneders praktikanttid) delvis kan foregåpå sygehusapotekerne, eller assistent- ogdefektriceelever, som praktisk talt ikke ud-dannes på sygehusapotekerne.

Almindeligvis ligger sygehusapotekernesvareforbrug i størrelsesordenen 50-55 *>/o afomsætningen og lønningsudgifterne på 14-20 %. De største sygehusapoteker har deprocentvis mindste udgifter til vareforbrugog lønninger, og på disse kan der være

1) Det kan bl.a. nævnes, at sygehusapotekerne - lige-som andre afdelinger på sygehusene - registrereralle indkøb m.v. med moms, at udgifter til husleje,forrentning og afskrivninger er yderst skønsmæssige,at der kan være vanskeligheder med en korrekt an-givelse af personale og dermed lønninger og ende-lig at en del af de relativt mindre udgifter fordelesefter den fulgte norm for sygehusets almindeligeomkostningsfordeling.

mellem 30-38 °/o af omsætningen til dæk-ning af andre udgifter og overskud1).

4. Engrosdistributionaf lægemidler

4.1. Historisk udvikling - LovgrundlagetFørst omkring år 1900 tog industrialiseringen af

lægemiddelfremstillingen fart. De virksomheder, somfremstillede og forhandlede råvarer til apotekerneslægemiddelfremstilling, overtog en del af konfek-tioneringen, og ved apotekerloven af 1913 indførtesregler om kontrollerede laboratorier, hvorfra apo-tekerne kunne hjemkøbe forarbejdede lægemidler,for hvis fremstilling farmakopeen gav forskrifter.Baggrunden for bestemmelsen var ønsket om kon-trol med de virksomheder, som så småt fik del i apo-tekernes hidtidige faktiske eneret til lægemiddel-fremstilling. Ansvaret for de fra de kontrollerede la-boratorier indkøbte forarbejdede lægemidlers kvali-tet og renhed var apotekernes.

Efterhånden som handelen med fabriksfremstilledelægemidler blev forøget, blev engrosforhandlingmed medicinske specialiteter hovedvirksomhedenfor de kontrollerede laboratorier.

Ved gennemførelsen af 1954-loven reg-nede man med, at en eventuel centralise-ring af apoteksproduktionen ville findested ved, at de kontrollerede laboratorierovertog denne produktion. Da man sam-tidig skærpede kravene til indretning ogteknisk ledelse, ændredes ansvarsreglen der-hen, at apotekerne blev fritaget for ansva-ret for, at varer indkøbt i original emballa-ge fra et kontrolleret laboratorium svarertil betegnelsen og er i besiddelse af denforeskrevne renhed og kvalitet.

Virksomheder, der er godkendt som kon-trollerede laboratorier, jfr. apotekerlovens §67, er forpligtet til at kunne levere alle dei farmakopeen m.v. beskrevne forarbejdedelægemidler. Som sådanne er godkendt 3,

1) Visse økonomiske oplysninger og oplysninger omproduktionsforhold m.v. er givet i Dansk Farmaceut-forenings publikationer »Sygehusfarmaci i Danmark1970« og »Sygehusfarmaci i Danmark 1973« samti »Oprettelse af Sygehusapoteker«, Rapport afgiveti marts 1974 af en af amtsrådsforeningen nedsatarbejdsgruppe. Der henvises til gennemgangen afsidstnævnte rapport i bilag 5.

59

hvoraf to tillige er engrosforhandlere afspecialiteter, jfr. nedenfor.

Efter apotekerlovens § 68 kan danskeengrosvirksomheder godkendes som kon-trollerede leverandører til apoteker af ufor-arbejdede lægemidler, der er prøveholdige ihenhold til farmakopeforskrifter. Der stillesved sådan godkendelse ikke krav om leve-ringspligt af alle uforarbejdede lægemidler,og der er heller ikke bestemte krav til le-delse og indretning, men virksomhedernekontrolleres af sundhedsstyrelsen. Betyd-ningen af § 68 er, at apotekernes ansvarfor indkøb af råvarer fra kontrollerede en-grosvirksomheder lettes, jfr. § 29, stk. 2.Ca. 10 virksomheder, heriblandt de 4 en-grosforhandlere af specialiteter og DAK-la-boratoriet, er godkendt efter § 68.

4.2. Nuværende strukturBortset fra leverancer af medicinske spe-

cialiteter til sygehusene, der helt overvejen-de sker direkte fra producenter og impor-tører, varetages den indenlandske engrosdi-stribution af fabriksfremstillede lægemidlersamt af råvarer til apotekernes egenproduk-tion næsten fuldt ud af følgende fire medi-cinalgrossister:Mecobenzon A/S, der har afdelinger i Kø-benhavn, Odense, Århus, Ålborg og Kol-dingNordisk Droge- & KemikalieforretningA/S, der har afdelinger i København,Odense, Århus og ÅlborgK. V. Tjellesen, KøbenhavnA/S Max Jenne, Åbenrå og Vejle.

En femte virksomhed, Otto Müllers Eftf.A/S med afdelinger i København, Oden-se, Ålborg, Haderslev og Randers, har ind-stillet handelen med lægemidler pr. 1. april1974.

Apotekernes indbyrdes distribution afapoteksfremstillede lægemidler samt distri-bution af råvarer til den centraliserede apo-teksproduktion sker via Bang & TegnerA/S, hvori Danmarks Apotekerforeningejer aktiemajoriteten. Som omtalt nedenforhar der tidligere været planer om at lade

engrosdistribution af medicinske specialite-ter ske gennem Bang & Tegner. Disse pla-ner er imidlertid ikke blevet realiseret.

Af de fire tilbageværende, egentlige me-dicinalgrossister er de to førstnævnte (Me-cobenzon og Nordisk Droge) godkendt somkontrollerede laboratorier, jfr. apotekerlovens§ 67. Alle fire er godkendt som råvareleve-randører, jfr. § 68. Selve specialitetsforhand-lingen i engrosleddet er almindelig fri næ-ring, som ikke er omfattet af særskilte god-kendelses- eller kontrolbestemmelser. Bag-grunden for denr.e forskel er bl.a., at demedicinske specialiteter leveres forbrugs-færdige, derunder i færdigpakning til for-brugeren, fra fabrikkernes side. Sikkerheds-hensynene bliver her varetaget gennemkontrollen, der følger af varernes registre-ring som specialiteter, hvilket er en betin-gelse for, at de kan markedsføres.

Den tilvirkningsvirksomhed, der findersted på de to nævnte kontrollerede laborato-rier, har for visse produkters vedkommen-de karakter af en industriel fremstillings-virksomhed, nemlig med hensyn til galeni-ka som f.eks. tabletter og injektionsvæsker.Der er samtidig tale om en produktion,som den egentlige medicinalindustri harværet afskåret fra at gå ind i under denhidtidige lægemiddellovgivning, jfr. kap.V. Derimod har der i de senere år — efterden indledte koncentration af apotekspro-duktionen — udviklet sig et konkurrence-forhold mellem denne del af medicinalgros-sisternes virksomhed og den koncentreredeapoteksproduktion. Da der desuden vil bli-ve givet industrien mulighed for at tage entilsvarende produktion op ved gennemfø-relse af forslaget til ny lægemiddellov, måman forudse en betydelig »trængsel« påområdet og formentlig en deraf følgendeoverkapacitet.

Såfremt dette eventuelt medfører, at deto kontrollerede laboratorier skulle vælge attrække sig helt eller delvist ud af færdig-vare- og råvaremarkedet, må der forudsesbetydelige vanskeligheder for og under alle

60

omstændigheder en væsentlig fordyrelse afbl.a. sygehusapotekernes råvareforsyning1).

Med kun fire virksomheder i den egent-lige medicinengroshandel, og ydermeremed en relativt stærk koncentration af om-sætningen hos de to største af grossisterne,ville man normalt forvente en høj grad afmarkedsbeherskelse eller monopolstilling. Idet foreliggende tilfælde må eventuelle mo-nopoltendenser imidlertid vurderes i lysetaf, at branchen som sådan er kraftigt klemtmellem producent/importørleddet på denene side og apoteksleddet på den anden si-de, jfr. nærmere i det følgende. Dette af-spejler sig da også i, at en femte medici-nalgrossist som nævnt har afviklet dennedel af sin virksomhed.

For medicinske specialiteter, der udgørden dominerende og stadig voksende del afomsætningen, er grossisternes funktionendvidere stort set begrænset til selve denfysiske varehåndtering (lagerhold, ordre-modtagelse fra og vareudkørsel til apote-ker) samt en ganske vist meget vidtgåendekreditgivningsfunktion over for apoteker-ne. Grossisterne har ingen indflydelse påderes udsalgspriser til apotek og kan ej hel-ler påvirke deres egne indkøbspriser. Gros-sisternes udsalgspriser (= apotekernes ind-købspriser, almindeligvis benævnt AIP)fastsættes af fabrikanter og importører, for-melt under sundhedsstyrelsens kontrol2);Af disse priser tilfalder der grossisten envis andel, den såkaldte grossistrabat ellergrossistmarginal, til dækning af omkost-ninger og avance. Denne grossistrabat hari de senere år været faldende fra omkring

1) Der henvises til MEGROS' skrivelse til folke-tingets udvalg angående forslag til lov om læge-midler. Skrivelsen er optaget som bilag 19 til ud-valgets beretning af 15. juli 1974.2) Det er som tidligere nævnt gruppens opfattelse,at denne særlige priskontrol stort set er en forma-litet. Dette indtryk stemmer overens med erfaringerunder det svenske system før statsovertagelsen. Foren nærmere diskussion heraf kan bl.a. henvises tilden som led i den s.k. koncentrationsutredning af-givne svenske betænkning om lægemiddelindustrien,S.O.U. 1969:36, side 91 ff.

12-13% i 1970 til godt 1 0 % i 1973.Grossisterne udøver ikke nogen egentligsalgsindsats med hensyn til specialiteter.Salgsarbejdet varetages direkte af fabrikan-ter og importører. (Det er særlig intensivtover for lægerne, jfr. at op mod 80 % aflægemiddelomsætningen er receptmedicin).

Som følge af disse forhold foregår kon-kurrencen mellem grossisterne, hvad angårde medicinske specialiteter, især som enkonkurrence på leveringshyppighed og le-veringsbetingelser — derunder i særdeleshedkredittid, jfr. det følgende. Også et forholdsom den daglige åbningstid spiller en visrolle som konkurrencemiddel grossisterneimellem.

På råvareområdet, som kun de to størstevirksomheder beskæftiger sig med i størremålestok, er der derimod tale om en tradi-tionel grossistfunktion: indkøb i store par-tier og med aktiv prispåvirkning i et kon-kurrencepræget marked og tidligere tilligeen høj grad af priskonkurrence ved videre-salget til apoteker og sygehuse m.v. Blandtandet synes konkurrence på råvaretilbudtidligere at have spillet en rolle som middeltil at knytte det enkelte apotek til sig forså vidt angår specialitetsomsætningen. Medtilbagegangen i råvaresalget bl.a. som følgeaf det stigende salg af fabriksfremstilledelægemidler, (og i takt med, at Bang og Teg-ner har overtaget distributionen af visse rå-varer til den centraliserede apoteksproduk-tion), er betydningen af dette konkurren-cemiddel dog aftaget og en neutraliseringaf priskonkurrencen indtrådt, også hvad an-går råvarer. Dette har dog ikke ændret vedden situation, at bruttoavancerne på råva-rer og halvfabrikata er lave, ikke mindstset på baggrund af den omkostningskræ-vende sikkerheds- og identitetskontrol, dermå opretholdes for denne del af omsætnin-gen. Ved de nuværende priser og kredit-betingelser må rentabiliteten af denne delaf engrosomsætningen isoleret set nok an-ses for ringe.

Med den iværksatte produktionskoncen-i ration på apotekerne er der som nævnt

61

samtidig opstået en speciel konkurrencesi-tuation for visse af de farmakopélægemid-ler, som de to kontrollerede laboratorier tra-ditionelt har været leverandører af. Dissevarer fremstilles nu også - eller påregnesfremstillet - hos de nye, industrialiseredeproduktionsapoteker. Den heraf følgendekonkurrence må forventes yderligere inten-siveret ved gennemførelse af den nye læge-middellov, der formentlig vil få til konsek-vens, at også den egentlige lægemiddelin-dustri tager disse produktioner op.

4.3. De senere års udviklingstendenserinden for engrossektoren

I de sidste tre-fire år er det kommet tilen række stærke brydninger i engroshande-len, forsøg på etablering af nye distributi-onsmønstre samt i nogen grad en eksistens-kamp for de bestående virksomheder. I detfølgende skal der forsøges givet et overblikover nogle af de hovedspørgsmål, der harforeligget i forbindelse med denne ændringfra et tidligere nogenlunde stabilt distribu-tionsmønster til en situation, der næppeendnu har fundet sin endelige afklaring, oghvor allerede denne specifikke udviklingmåske kan gøre det påkrævet — i forlængel-se af apotekerloven - at gennemføre sær-lige lovregler om engrosdistributionen.

Følgende meget grove rubricering kan måske tjenesom udgangspunkt for et sådant forsøg på at skabeoverblik over et stærkt kompliceret hændelsesforløb:1) Bestræbelser for øget producent- og importørind-

flydelse i engrosleddet (fremadrettet integration- d.v.s. integrationsbestræbelser der retter sigmod et følgende led i produktions- og distribu-tionssystemet).

2) Tilsvarende bestræbelser fra apotekernes side forøget indflydelse i engrosleddet, her altså sombagudrettet integration (integrationsbestræbelserrettet mod et forudgående led i systemet).

3) Initiativer inden for engroshandelen selv, derun-der også »udbrudsforsøg«.

4) Stabiliseringsforsøg, mere eller mindre omfat-tende hele medicinalbranchen.Denne rubricering følges dog ikke snævert i det

følgende. Dels kan man ikke så skarpt, som det ergjort her, holde de forskellige initiativer ude frahinanden. Dels må visse af de hovedspørgsmål, derhar været drøftet i forbindelse med de senere årsudvikling i branchen, behandles på tværs af denne

opdeling.1) Oversigten kan imidlertid være hensigts-mæssig som en indledende orientering om dennævnte udvikling. Punkt 1) og 2) er samtidig be-lysende for engrosleddets placering som et relativtsvagt mellemled mellem en monopoliseret detail-handel på den ene side og på den anden side etproducent- og importørled, hvor de monopolistiskeislæt ligeledes er meget udtalte. Specielt under desenere års hændelsesforløb er denne grundstrukturtrådt meget tydeligt frem.

Der kan måske i tilknytning til oversigten væregrund til at nævne, at integrationsbestræbelser somnævnt under punkt 1) og 2) er velkendte fra enlang række andre brancher. Medicinengroshandelensstilling er imidlertid særegen derved, at grossistled-dets muligheder for selv at gå aktivt ind i en sådanintegrationspolitik er begrænsede i forhold til, hvadder er tilfældet på andre områder. Privilegiesystemetfor apotekerne afskærer grossisterne fra indflydelsepå detaildistributionen, hvorimod det omvendte ikkeer tilfældet.

4.3.1. Integration mellem producenter oggrossister

Der synes at have været flere i tid sam-menfaldende årsager til, at medicinindustri-en (for den udenlandske industris vedkom-mende repræsenteret ved importørerne) i desenere år har vist øget interesse for spørgs-målet om engrosdistributionens tilrettelæg-gelse. Med markedernes stigende internati-onalisering og skærpet offentlig årvågenhedomkring prisdannelsen for medicinalvarerhar producenterne efter alt at dømme lagtstigende vægt på at undgå for store pris-forskelle for deres produkter i de forskelligeaftagerlande. De er dermed også i øget gradkommet ind på at sammenligne distributi-onsomkostningernes størrelse i de forskelli-ge lande. I denne henseende synes ikkemindst sammenligninger med forholdene iSverige at have spillet en central rolle. Somdet fremgår af redegørelsen om Sverige ikap. III, er niveauet for grossistrabatternei svensk medicindistribution i de senere årreduceret ret væsentligt. — Endelig skalnævnes, at medicinindustriens øgede inter-esse for tilrettelæggelsen af engrosdistribu-

1) Dette gælder navnlig spørgsmålet om de ekstra-ordinært lange rentefri kreditter, apotekerne har op-nået, og diskussionen om énkanal- contra flerkanal-distribution, jfr. det følgende.

62

tionen muligvis også kan have sammen-hæng med, at tempoet i produktfornyelsener faldet væsentligt i løbet af den sidstehalve snes år. Da industrien traditionelt harinddækket en forholdsvis stor del af sinesamlede omkostninger gennem salget afnyudviklede produkter — bl.a. også gennemprisberegningen for disse - vil det værenærliggende, om man søger at kompenserefor en sådan udvikling ved bl.a. at søgegrossistrabatterne reduceret.

4.3.2. Integration mellem apoteker oggrossister

I apotekernes bestræbelser for at påvirkeforholdene i engroshandelen synes to ho-vedhensyn at have været særlig afgørende:apotekernes ønske om at bevare de megetlange rentefri kreditter, det er blevet kuty-me for grossisterne at yde til apotekerne,samt hensynet til sikring af apotekernes rå-vareindkøb. Sidstnævnte hensyn kan bedstforklares på baggrund af en gennemgang afet af de hovedspørgsmål, der har væretfremme under de senere års drøftelser: fler-kanal- eller énkanaldistribution, jfr. heromumiddelbart nedenfor. Spørgsmålet om delange rentefri kreditter er omtalt i flereandre sammenhænge i nærværende be-tænkning, bl.a. i tilknytning til gennem-gangen af apotekernes regnskabsskema. Endetaljeret gennemgang og vurdering findesi bilag 4. Her skal derfor alene nævnes,at lægemiddelgrossisterne siden ikrafttræ-delsen i 1955 af den gældende apotekerlovhar udvidet den periode, hvori der ydesapotekerne rentefri kredit, således at det nuer blevet almindeligt at yde rentefri krediti ca. 3 måneder mod tidligere ca. en måned.Denne merkredit har for apotekerne alt an-det lige betydet en væsentlig indtægt udenfor regnskabsskemaet — og dermed en ind-tægt ud over det tilsigtede gennemsnitsud-bytte — som for 1970 er opgjort til ca.31.000 kr. pr. apoteker, og som i dag måskønnes at være væsentlig større1).

4.3.3. Énkanal—flerkanaldistributionSom nævnt har spørgsmålet om énkanal-

contra flerkanaldistribution indtaget en cen-tral placering under den uro, som i de se-nere år har præget engroshandelen. Der ertale om en speciel brancheterminologi, hvorman ved énkanalsystem forstår, at én be-stemt forhandler har eneforhandlingsret forhele landet med hensyn til den pågældendemedicinske specialitet, medens det sammepræparat under et flerkanalsystem forhand-les gennem flere grossister.

Den hidtidige engroshandel har med enkelte und-tagelser været baseret på det sidstnævnte princip,idet hovedreglen har været, at samtlige engrosvirk-somheder har forhandlet (og lagerført) samtlige iDanmark registrerede medicinske specialiteter. Forapotekerne har dette betydet, at de normalt harkunnet nøjes med én å to leverandører. Et rent én-kanalsystem forudsætter derimod, at apotekerne ståri løbende forretningsforbindelse med samtlige gros-sister, der hver fører sin del af det samlede registre-rede sortiment. Dette ville indebære en vis forøgelseaf omkostningerne i apoteksleddet: større omkost-ninger til ordreafgivelser, hjemtagelse, regnskab etc.Det er imidlertid en almindelig antagelse, at der fordet samlede distributionssystem skulle kunne opnåsen omkostningsbesparelse ved overgang til énkanal-distribution. Besparelsesmulighederne er særlig klarehvad angår lageromkostninger, idet lagerbehold-ningerne reduceres, når hver enkelt grossist i mod-sætning til nu kun skal lagerføre en del af det sam-lede specialitetsudbud. Derudover har været nævnt,at énkanaldistribution skulle rumme besparelsesmu-ligheder i kraft af større muligheder for forenklingaf ordrerutiner, ekspedition m.v., hvorimod kørsels-omkostningerne måtte påregnes forøget.

Mere generelt kan der peges på en forskel i gros-sistens konkurrencesituation under de to distribu-tionssystemer, som er af betydning for distributions-omkostningernes højde. Ved et flerkanalsystem ret-ter grossisternes konkurrence sig mod apoteksleddet.Foruden i konkurrence på kreditgivning giver densig udslag i en udstrakt service med hensyn tilhyppigheden af vareudbringning etc., hvorved denneservicevirksomhed måske bliver større end sam-

1) Ved en samlet økonomisk vurdering heraf må derdog tages hensyn til, at apotekerne ligeledes uden fordet ved takst- og afgiftsfastsættelsen m.v. anvendteregnskabsskema afholder en række udgifter. Efterapotekerforeningens opfattelse svarer disse udgifternogenlunde til den nævnte rentefordel. Efter grup-pens opfattelse kan de pågældende udgifter kun op-veje en mindre del af rentefordelen, jfr. nærmerebilag 4.

63

fundsmæssigt optimalt. I den konkurrencesituationgrossisterne imellem, som foreligger ved énkanal-distribution, retter konkurrencen sig i højere gradimod producent- og importørleddet. Det bliver heret hovedkonkurrencemiddel at kunne tilbyde pro-ducenten/importøren et rationelt distributionssystemmed lave totale distributionsomkostninger.

Spørgsmålet énkanal- contra flerkanaldistributionhar imidlertid flere andre aspekter end nævnt indtilnu.

Eneforhandlingssystemer udgør normalt et integre-ret led i en producents samlede markedsføringssy-stem og konkurrencepolitik. I reglen bygger et ene-forhandlingssystem ikke kun på en ensidig, men påen gensidig eksklusivitet, således at eneforhandleren(énkanalselskabet) ikke blot har eneret på at føre enbestemt virksomheds produkter, men også har af-skåret sig fra at føre konkurrerende virksomhedersprodukter. Systemet medfører herved ikke blot enbeskyttet stilling for eneforhandleren, men også forproducenten. Bl.a. kan det være vanskeligt for nyeproducenter (såvel inden- som udenlandske) atkomme ind på et marked, hvor distributionen er ba-seret på sådanne eksklusivaftaler. Dette har da ogsåværet en af årsagerne til, at monopolmyndighedernehar afvist hidtidige forslag til en nyordning af for-holdene i den danske medicinalengroshandel.

Ved bedømmelsen af spørgsmålet énkanaWfler-kanaldistribution må der videre tages hensyn til dekonsekvenser, en vidtgående omlægning til énka-nalsystemer kan få for apotekernes og måske spe-cielt sygeliusapotekernes råvareforsyning. Det er tid-ligere fremdraget, at de hidtidige prisvilkår for rå-varerne har været betinget af, at der forelå en om-sætningsmæssig sammenkædning med specialitets-omsætningen. En ændret fordeling af specialitets-omsætningen eller indførelse af helt nye systemer,som medfører at dette omsætningsunderlag reduce-res, vil derfor nødvendiggøre væsentlige pris- ogavanceforhøjelser for råvarerne.

4.3.4. Initiativer til strukturomlægninginden for branchen

De omtalte brydninger inden for branchen synesat være begyndt med, at de daværende fem gros-sister i en fællesskrivelse af 1. juli 1970 med virk-ning fra 1. januar 1972 bebudede en indskrænkningaf den rentefri kredittid til »løbende måned + 15dage«. Danmarks Apotekerforening tog skarpt af-stand fra denne indskrænkning og erhvervede i be-gyndelsen af 1971 aktiemajoriteten i selskabet Bang& Tegner (leverandør af sygeplejeartikler) med hen-blik på eventuelt at etablere egen engrosdistributionaf medicinske specialiteter. Foreningen førte samti-dig forhandlinger til flere sider om genetablering afde hidtidige leverings- og betalingsbetingelser. Dissedrøftelser førte til en samarbejdsoverenskomst medden største af grossisterne, Mecobenzon A/S, om op-

retholdelse af en udvidet kredittid, betinget af nær-mere fastsatte købsandele for det enkelte apotek hosMecobenzon, og for apotekerne under ét et samletkøb hos Mecobenzon på mindst 60 °/o af apotekernestotale omsætning af medicinske specialiteter.

Over for denne gensidige binding reagerede defire øvrige grossister ved stiftelsen af to indbyrdesnært samarbejdende énkanalselskaber, der opnåedeeneforhandlingsret hos en række importører og pro-ducenter med den konsekvens, at de pågældendeimportører og producenter standsede leverancerne tilMecobenzon1).

Samtlige i sagen implicerede parter indgav klagerover hinanden til monopoltilsynet, som pålagde dennævnte gruppe af importører og producenter at fort-sætte leverancerne til Mecobenzon, men samtidigkrævede ophævelse af den centrale bestemmelse ombetingelser for udvidet rentefri kredit i samarbejds-aftalen mellem Mecobenzon og Apotekerforeningen.Ved en senere kendelse fra monopolankenævnet blevdet pålagt parterne at ophæve denne samarbejdsaf-tale i sin helhed.

I tilknytning til de trufne afgørelser afgav mo-nopoltilsynet i henhold til monopollovens § 14 ensærlig redegørelse til handelsministeriet om leve-ringsforholdene i medicinalbranchen. Der er her taleom en relativt sjældent benyttet bestemmelse i mo-nopolloven, sigtende på sådanne konkurrencebe-grænsnings- og erhvervsfrihedsproblemer, der dår-ligt kan løses inden for monopollovens rammer.

Efter de trufne afgørelser etableredes igen etsamarbejde mellem de fem grossistvirksomheder. Deetablerede kanalselskaber opløstes, og grossisterneindgik en aftale om ensartede distributionsbetingel-ser. Samtidig arbejdede imidlertid en gruppe af leve-randører bestående af 2 fabrikker og 5 importører -den såkaldte Novo-gruppe med i alt ca. 1U af spe-cialitetsomsætningen - med planer om oprettelse afen fælles fordelingscentral, der uden om grossisterneskulle distribuere gruppemedlemmernes varer direktetil apotek. Det blev anslået, at dette kunne ske tildistributionsomkostninger på 5a/2-6 °/o af AIP-pri-serne mod en gennemsnitlig grossistavance for spe-cialiteter på ca. 101/2 % (tidligere ca. 13 °/o).

Novo-gruppens initiativ førte på sin side - efteret mellemspil hvorunder Mecobenzon opsagde aftalenmed de 4 øvrige grossister og tilbød distribution til8SU % - til forstærkede bestræbelser i øvrige deleaf branchen for bevarelse af den eksisterende bran-chestruktur. Et arbejdsudvalg bestående af repræsen-tanter for MEFA (Foreningen af danske Medicin-fabrikker), MEDIF (Medicinimportørforeningen) ME-

1) Gennem længere tid forud havde der været for-handlet mellem samtlige grossistvirksomheder omovergang til énkanalsystem, herunder et centralise-ret system hvor al distribution skete gennem ét fæl-les grossistselskab. Der kunne imidlertid ikke opnåsenighed herom.

64

GROS (Foreningen af Medicingrossister), DanmarksApotekerforening samt en konsulent i distributions-spørgsmål - men uden repræsentation fra sygehus-apotekerne - udarbejdede i sommeren 1973 en be-retning med forslag til en ny brancheordning, somdet blev besluttet at lade træde i kraft pr. 1. de-cember 1973. En række leverandører gav dog kun enbetinget tilslutning til ordningen.

Et hovedpunkt i ordningen var, at alle leveran-dører skulle yde grossisterne rabat efter en fællesskala, inddelt efter varernes omsætningshastighed,emballeringsform m.v. og med en beregnet gennem-snitlig rabat for den samlede specialitetsomsætningpå 9,6 °/o, med andre ord en nedsættelse på opmod et procentpoint. Et andet hovedpunkt var, atgrossisterne skulle overtage distributionen til syge-husapotekerne, hvilket skulle være en hovedforudsæt-ning for rabatreduktionen. Hidtil havde sygehus-apotekerne som nævnt i indledningen helt overve-jende købt direkte hos producenter og importører ogtil priser, der taget under ét var væsentlig lavere endAlP-priserne.1) Selv om sygehusapotekerne fremde-les skulle kunne opnå kvantumsbestemte rabatter påAlP-priserne var det dog et klart led i den aftaltebrancheordning, at priserne til sygehusapotekerneskulle hæves væsentligt.

Som en vigtig konsekvens af den påtænkte bran-cheordning skal endelig nævnes, at leverandører, derikke tiltrådte ordningen i sin helhed, ville blive af-skåret fra at få deres varer distribueret gennemgrossisterne.

Ved monopoltilsynets behandling af den foreslåedenyordning blev det sidstnævnte forhold erklæret foruforeneligt med monopollovens § 11, stk. 1, somindebærende en urimelig indskrænkning i den frieerhvervsudøvelse. Den vedtagne ændring af leve-ringsforholdene over for sygehusapotekerne blevligeledes betragtet som medførende en urimelig ulig-hed i vilkårene for sygehusapotekerne. Under mo-nopolrådets drøftelse af sagen blev der endviderelagt vægt på, at branchen - såfremt der arbejdedesvidere med planerne om en nyordning - foretog entilbundsgående undersøgelse af de virkninger, somordningen ville få for de forskellige omsætningsled,og at der fremlagdes dokumentation for ordningensrationaliserende konsekvenser for alle omsætningsled.I denne forbindelse blev det med hensyn til rabat-skalaens udformning tilkendegivet over for bran-chen, at der måtte lægges vægt på, at rabatsatsernefastsættes ud fra omkostningshensyn, således athensynet til rimelige og rationelle indkøbs- og leve-ringsforhold bliver bestemmende for de enkelte præ-

1) Dette forhold må dels ses i sammenhæng med, atsygehusapotekerne aftager store kvanta ad gangen.Men det må som nævnt også ses som led i produ-centernes markedsføringspolitik, idet det er vigtigtfor afsætningen af et præparat, at det vinder indpaspå hospitalerne.

paraters placering i rabatsystemet. Endelig blev deraf monopolrådet givet udtryk for ønskeligheden af,at der foretages en undersøgelse af, hvilke omkost-ningsbesparelser der vil kunne opnås for leveran-dører, grossister og sygehusapoteker ved, at leve-rancerne til sygehusapotekerne eventuelt overgår tilgrossisterne.

Samtidig med denne udvikling blev arbejdet i dentidligere omtalte leverandørgruppe (Novo-gruppen)fortsat. De 7 leverandører bag denne plan om opret-telse af en fælles fordelingscentral (uden om gros-sisterne) stiftede i august 1973 foreningen Medicin-distributionen, der dog først skulle træde i funktion,når man havde opnået bindende tilslutning fra etstørre antal leverandører. Den virksomhed, der er på-tænkt optaget gennem foreningen, kan sidestillesmed producentkooperation. Det var hensigten, atforeningen gennem et ekspeditionskontor skulle ar-rangere fælles ordreoptagelse hos apotekerne medpåfølgende fællesekspedition via et centrallager ogtre »provinslagre« og med anvendelse af egen kør-selsafdeling. Omkostningerne ved fællesekspeditio-nen samt ved visse statistikfunktioner (bl.a. medsigte på salg og reklame), som foreningen ligeledesskulle kunne påtage sig, skulle fordeles ud på med-lemmerne efter en nærmere fastsat fordelingsnøgle,der principielt tilsigtede at fordele omkostningerne iforhold til værdien af de modtagne ydelser.

En gennemførelse af denne ordning ville for deimplicerede parter betyde, at grossistfunktionen blevophævet som selvstændigt handelsled og på koope-rativ basis integreret i producent- og importørleddet.Foreningens virksomhed kan således ikke sidestillesmed énkanaldistribution. Principielt skulle salget skedirekte fra de pågældende producenter/importører tilapoteker, sygehusapoteker, laboratorier m.v., og kunselve ordreoptagelsen, varehåndteringen og denævnte statistikfunktioner skulle varetages af for-eningen. Priser og rabatter skulle være foreningenuvedkommende, og den kredit, der blev ydet apote-kerne skulle finansieres af fabrikanter/importører.På centrallageret og de nævnte ekspeditionslagreskulle varerne henligge i konsignation, d.v.s. somleverandørernes ejendom.

På grund af den seneste udvikling på grossistom-rådet, jfr. nedenfor, blev tankerne bag stiftelsen afforeningen Medicindistributionen dog ikke ført ud ilivet som planlagt, men foreningen fandt det hen-sigtsmæssigt indtil videre at udskyde etableringenaf den påtænkte fordelingscentral.

Som følge af monopoltilsynets underkendelse blevden af brancheorganisationerne foreslåede nyordningheller ikke sat i kraft.1) I stedet besluttede de da-værende 5 grossister, der var enige om ikke at af-

1) Det er oplyst over for gruppen, at det af branche-organisationerne nedsatte fælles arbejdsudvalg sta-dig består og fortsætter sine overvejelser med hen-blik på rationalisering af distributionskæden.


vente en helhedsløsning af rabatog distributions-forholdene, at tilbyde samtlige medicinleverandørerat distribuere deres præparater til de rabatsatser, derindgik i det tidligere fremsatte forslag.

I forbindelse med monopoltilsynets behandling afdenne nye aftale fremhævede grossisterne, at dernu til forskel fra den tidligere foreslåede branche-ordning alene var tale om en aftale mellem gros-sisterne og kun vedrørende rabatterne. De aftalte ra-batter var et tilbud til leverandørerne, der såledesvar frit stillet med hensyn til, om de ville tilsluttesig ordningen. De leverandører, der ikke ønskededette, kunne få distribueret deres præparater gennemgrossisterne på samme vilkår som hidtil. Leveran-dørernes direkte levering til sygehusapotekerne villesåledes ikke blive berørt af ordningen, men villekunne finde sted som hidtil.

Som en afgørende motivering fra grossisternesside for at gå ind for nyordningen anførtes, atsamtlige leverandører herved ville blive stillet ligemed hensyn til rabatvilkår, idet omsætningen afdet enkelte varenummer efter den foreslåede ord-ning bestemmer rabatgrupperingen, medens det hid-til havde været leverandørernes totalomsætning, dervar afgørende for rabattens størrelse. Herved op-nåedes tillige et incitament for leverandørerne til atkoncentrere deres markedsføring om det færrest mu-lige antal varenumre (pakkestørrelser).

Endvidere fremhævedes det fra grossisternes side,at den foreslåede ordning ville medføre en reel ned-sættelse af rabatten, idet den reduktion i den gen-nemsnitlige grossistrabat, som den opstillede rabat-skala betinger, ikke længere ville blive opvejet afovertagelsen af leverancerne til sygehusapotekerne.

Under hensyn til de fremhævede forhold, herun-der at aftalen ikke indførte et for hele branchen ens-artet rabatsystem, at aftalen ikke forhindrede di-rekte leverancer til sygehusapotekerne eller med-førte en ensidig reduktion af rabatterne til disse,samt at aftalen ikke indebar en boykot over for le-verandører, der ønskede at holde sig uden for ord-ningen, fandt monopoltilsynet ikke anledning til atgribe ind over for grossisternes aftale. Aftalen, derer indført i tilsynets register, trådte i kraft den 1.maj 1974. Det tilføjes, at anmeldelse kun blev fore-taget af 4 af de hidtidige 5 medicinalgrossister, idetOtto Müllers Eft. A/S som allerede nævnt indstilledesin handel med medicinske specialiteter og medicin-ske mærkevarer med virkning fra den 1. april 1974.

5. Fremstilling af lægemidler

5.1. UdviklingIndtil dette århundredes begyndelse blev praktisk

talt al brugsfærdig medicin fremstillet på apotekerne,i hvis laboratorier droger og kemikalier blev forar-bejdet til færdige lægemidler i forskellige former,

piller, pulvere, mixturer, salver m.v. Fremstillingsme-toderne var igennem århundreder håndværksmæssig,og fremstillingen var derfor helt naturligt fordelt påalle landets apoteker.

Fremstillingsforskrifter m.v. for lægemidler er ligeså gamle som apotekervæsenet. Allerede i 1658 komden første danske farmakope, hvori blev givet reglerfor lægemidlers fremstilling, og forskrifter for frem-stilling af brugsfærdige lægemidler. Siden 1893 harder været en permanent farmakopekommission tilat holde farmakopeen i overensstemmelse med ud-viklingen og udarbejde tillæg til farmakopeen. For-målet er ifølge forordet til den gældende fællesnordiske farmakope (af 1963) »at fastsætte stan-dard for sådanne stoffer og droger, som skønnes athave betydning for behandlingen og diagnosticerin-gen af sygdomme samt at fastsætte bestemmelservedrørende fremstillingen af galeniske præparater.«

Ved officielle formelsamlinger forstås samlingerindeholdende monografier (d.v.s. farmakopemæssigebeskrivelser af stoffer) over enkeltstoffer til læge-middelfremstilling og/eller over brugsfærdige læge-midler (galenika) med fremstillingsforskrift, som en-ten er udsendt af et under sundhedsstyrelsen funge-rende organ (farmakopekommissionen) eller som haropnået sundhedsstyrelsens godkendelse (efter ud-talelse fra farmakopekommissionen). Udover farma-kopeen (Pharmacopea Nordica, Ed. Dan. med tillæg)har Dispensatorium Danicum 1963 og DAK-præpa-rater 1963 status som officielle formelsamlinger.

Den fra slutningen af forrige århundrede acce-lererende industrialisering greb også ind i lægemid-delfremstillingen, og kom til at betyde omvæltnin-ger i apotekernes arbejder, dels fordi forskellige ma-skiner, navnlig tabletmaskiner, vandt indpas påapotekerne, men navnlig fordi råstofproducenter og-forhandlere selv udnyttede maskinerne til at fær-diggøre produktet til forhandling til forbrugerne.En forskning kom igang, der efterhånden førte tilsyntetisering af naturprodukter og andre lægemidler.

Salg af industrielt fremstillede lægemidler togsom nævnt fart ved begyndelsen af dette århundrede,men på det tidspunkt var det udelukkende uden-landsk fremstillet fabriksmedicin, der blev solgt heri landet. Fra omkring 1910 stiftedes imidlertid enrække medicinfabrikker, og efterhånden kom danskfremstillet fabriksmedicin til at udgøre en betydeligdel af dette salg.

Den kraftige stigning i salget af fabriksfremstil-lede præparater skyldes flere forhold. Af stor be-tydning var således den markedsføring, som fabrik-kerne udviklede, bestående i anvendelse af korte ogmundrette betegnelser (særnavne) og i en reklame-indsats over for de ordinerende læger.

Væsentligere var det imidlertid, at fabrikkernegennem deres stadigt voksende forskningsindsatsudviklede en række præparater af vidtrækkende be-tydning i sygdomsbehandlingen, præparater som

66

de almindelige apoteker ofte havde vanskeligt vedat fremstille.

For apotekerne medførte denne udvikling en frygtfor en fuldstændig omkalfatring af det traditionellearbejdsområde, og med starten i 1922 af DAK-hevægelsen søgte apotekerne at føre så meget sommuligt af arbejdet med fremstilling af brugsfærdigelægemidler tilbage til apotekerne.

DAK skulle ved et fælles produktudviklingsarbejdegive den enkelte apoteker en sådan viden, at hanblev i stand til at tage konkurrencen op med fabrik-kerne.

Også lovgivningen har bremset en fuldstændigoverførelse af medicinproduktionen til fabrikspro-duktion. Ved apotekerloven af 1932 blev der indførten regel om, at stoffer og præparater, der var be-skrevet i farmakopeen eller i almindeligt tilgænge-lige monografisamlinger og håndbøger eller somefter sundhedsstyrelsens skøn i hovedsagen svarertil disse, ikke måtte bringes i handelen som medi-cinske specialiteter, og således ikke måtte forhandlesunder særnavne. På baggrund af denne bestemmelseudvikledes efterhånden den praksis, at en fabrikanteller en importør - forinden en specialitet blev bragti handelen - forelagde sundhedsstyrelsen sagen forpå forhånd at få en udtalelse om, at den pågældendespecialitet ikke stred mod den refererede bestem-melse. Disse sager blev behandlet af farmakope-kommissionens specialitetsudvalg.

Apotekerlovkommissionen af 1947 drøftede ind-gående spørgsmålet om apoteksproduktionen af læ-gemidler. Flertallet mente ikke, at der burde ske enfuldstændig flytning af lægemiddelfremstillingenfra apotekerne til fabrikkerne, idet det ansås for be-tydningsfuldt at opretholde en høj faglig standardpå apotekerne og idet flertallet mente, at apoteks-driften blev billiggjort ved opretholdelse af produk-tionen, således at den kapacitet, som under alle om-stændigheder skulle være på apotekerne, blev udnyt-tet. Men det erkendtes også, at medicinfabrikkernevar et nødvendigt led i lægemiddelfremstillingen,dels fordi en lang række lægemidler ikke kunnefremstilles på apoteket, dels fordi forskningen medhensyn til nye lægemidler væsentligst foregår påfabrikkerne. Hele kommissionen var enig om detønskelige i konkurrence imellem apoteker og fa-brikker og om, at det af beredskabsmæssige hensynvar af betydning at have produktionssteder fordeltover hele landet.

Resultatet af disse overvejelser blev, at der iapotekerloven af 1954 indførtes regler om godken-delse af specialiteter og om optagelse i et speciali-tetsregister som betingelse for forhandling, og apo-teksproduktionen blev yderligere favoriseret. Dettehar imidlertid ikke været til hinder for en stadigforrykkelse af lægemiddelsalget fra apoteksfremstil-lede lægemidler til medicinske specialiteter. Fra me-

dicinindustriens side erkendes det vel også nu, at1954-loven ikke medførte de ringe vilkår, som in-dustrien dengang frygtede. Om de seneste initiativervedrørende koncentrering af apotekernes produktiontil et fåtal af apoteker og den stærkt intensiveredemarkedsføringsvirksomhed for apotekspræparaterne,jfr. nedenfor, vil ændre forskydningen af salget, måforeløbig stå hen som et åbent spørgsmål.

5.2. Industriel lægemiddelproduktionDen forskningsintensive medicinindustri

har tre hovedfunktioner: forskning medhenblik på udvikling af produkter og me-toder1), den kemiske og farmaceutiske pro-duktion med tilknyttet kvalitetskontrol ogmarkedsføringen med tilhørende informa-tion og reklame.

Selve fremstillingsprocessen består dels afbasisproduktion (kemisk syntese, fermente-ring og organekstraktion), dels af farma-ceutisk produktion og pakning (konfektione-ring).

Forskningen er kapitalkrævende og risiko-betonet i den forstand, at der skal gennem-føres en meget stor indsats med mange»spild«, før der nås et resultat, som kananvendes i den endelige konfektionering ogbringes på markedet.

Af de medicinske specialiteter, som blevbragt i handelen i 1920-erne og 1930-erne,er der kun ganske få tilbage. I dag er enspecialitets gennemsnitlige »levetid« om-kring 10 år, således at den kapital, som erinvesteret i frembringelsen, skal afskrivesover denne periode.

1) Ifølge kapitel XI. i patentloven, jfr. lov nr. 479 af20. december 1967 kan produktpatent på opfindelseraf lægemidler indtil videre ikke meddeles. Efter gæl-dende ret kan der derimod meddeles patent på frem-gangsmåde til fremstilling af lægemidlet. Patentkan ikke blot meddeles, hvor nyheden ved opfin-delsen af et lægemiddel ligger i selve fremstillings-metoden (patent på »fremstillingsmåde«), men ogsåhvor et nyt præparat, der fremstilles i overensstem-melse med tidligere kendte fremgangsmåder, viseruventede og værdifulde egenskaber (patent på »ana-logifremgangsmåde«). Ved denne praksis ydes deren patentbeskyttelse, der i et vist omfang kan sam-menlignes med den beskyttelse, der ville opnås vedet egentligt produktpatent.

67

Det er en almindelig erfaring både her ogi udlandet, at antallet af præparater, der sø-ges registreret som medicinske specialiteter,og som repræsenterer egentlige terapeutiskenyskabelser, har vist en faldende tendens ide senere år1).

Denne tendens kan næppe tilskrivesdalende forskningsindsats, men snarere destadig voksende krav til sikkerhed og do-kumentation for, at bivirkninger ikke ståri misforhold til den tilstræbte medicinskeeffekt, som både de offentlige kontrolmyn-digheder og industrien selv opstiller. Krave-ne er navnlig blevet skærpet efter talido-midkatastrofen i begyndelsen af 1960-eme.

Faldet i innovationshastigheden kan fåbetydelige konsekvenser for medicinindu-strien. Det har således i mange år væretalmindeligt, at præparater bragt på marke-det holdt prisen uændret, idet bl. a. indu-striens omkostninger ved fortsatte forsk-ningsaktiviteter blev indregnet i priserne pånye præparater, efterhånden som disse blevmarkedsført. Med den dalende innovations-takt og en inflationær udvikling vil denneprispolitik næppe fuldt ud kunne oprethol-des. Hertil kommer, at forskningsindsatsenpå industrivirksomheder måske vil koncen-trere sig om udarbejdelse af nye farmaceu-tiske formuleringer eller forbedring af ek-sisterende præparater frem for udvikling afhelt nye produkter.

Specielt i Danmark kan en konsekvensblive, at industrien vil gøre en indsats forat erobre en del af det lægemiddelsortiment,hvis fremstilling efter de endnu gældende

1) Jfr. nedenstående oversigt over nye produkterbragt på markedet i USA, gengivet i Financial Times18/10 1974:

regler er forbeholdt apotekerne.Det er endvidere - især i udlandet - meget

almindeligt, at medicinindustrien også pro-ducerer tekniske og kosmetiske artikler i stormålestok. Også i den danske lægemiddelin-dustri fremstilles sådanne produkter, men defleste fabrikker satser dog fortrinsvis pålægemiddelfremstilling.

Som tidligere omtalt udgør salget af me-dicinske specialiteter over 72 % af receptur-omsætningen i Danmark i antal af recept-ordinationer til enkeltpersoner og godt 85 °/obeløbsmæssigt.

Omkring halvdelen af specialitetssalgetvedrører importerede lægemidler.

Den øvrige halvdel er specialiteter frem-stillet på danske lægemiddelfabrikker, hvor-af 9 er organiseret i Foreningen af danskemedicinfabrikker (MEFA). Disse 9 fabrikkerhar ifølge egne oplysninger1) mere end 90 %af den samlede danske medicinproduktion.

Den væsentligste del af den øvrige danskeproduktion af medicinske specialiteter hid-rører fra 10—15 virksomheder, som er til-sluttet Brancheforeningen af FarmaceutiskeIndustrivirksomheder i Danmark. MEFA-virksomhederne (indtil 1. januar 1973 8) be-skæftigede i 1972 ca. 4.400.

Den samlede danske industrielle medicin-produktion og -eksport samt eksport og im-port af medicinske specialiteter fremgår afTabel 11.18.

Den danske lægemiddeleksports størsteaftager er Sverige, derefter følger Vesttysk-land og Norge.

Tabel 11.19 viser personale- og omkost-ningsfordelingen for MEFA-virksomhedernefor 1968.1) Jfr. Medicinsk Forum, 1973, side 85-97.

New product marketing in the U.S.Type of product 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973

Newly synthesised drugs 45 41 28 18 17 23 13 25 14 11 16 14 11 19Duplicate single products 64 33 47 43 34Combination products 202 191 180 152 111New dosage forms 98 106 84 52 41Total new products and

new dosage forms 409 371 339 265 203 141 108

237322

41

165326

108

263214

97

365121

122

263412

83

524223

133

503030

124

362030

97

401817

94

68

Tabel II. 18. Dansk produktion, eksport og import af

Mill. kr.

Dansk medicinproduktionEksport i alt (incl. bulk)Eksport af medicinske specialiteterImport af medicinske specialiteter

medicin.1)

1968

485370234134

1972

760559362205

1973

875648423226

1) Kilde: MEFA's årsberetning«:.

Tabel II. 19. MEFA-virksomhedernes personale ogomkostninger, 1968..*)

1) Kilde: Medicinsk Forum, 1973 s. 85-97.

5.3. ApoteksproduktionSom nævnt har apoteksproduktionens an-

del af lægemiddelsalget været stadig fal-dende.

I forhold til den under 5.2. nævnte pro-duktion har apoteksproduktionen været ka-rakteriseret ved, at der ikke på det enkelteapotek finder forskning og basisproduktionsted, og at markedsføringsfunktionen harværet forsvindende lille. Produktionen haraltså hovedsagelig bestået i den farmaceuti-ske konfektionering af råvarer og stoffer,hvis virkning og anvendelighed allerede varkendt. Apotekerne har i øvrigt også en be-tydelig produktion af ikke-lægemidler, førstog fremmest Cosmea-serien.

I løbet af 1960-erne er der imidlertid sketen ændring af den hidtidige kurs. DanmarksApotekerforening har gennem DAK-labora-toriet opnået en række aftaler, således atder kan anvendes patenterede lægemid-delsubstanser i nye apoteksfremstillede læ-gemidler. Stofferne fremskaffes især fraudenlandske syntesefabrikker.

De enkelte apoteker køber disse stoffer,eventuelt via DAK-laboratoriet, der for visseaf stofferne har opnået godkendelse somkontrolleret engrosvirksomhed, jfr. apote-kerlovens § 68.

I den videre planlægning af nye produk-ter for apoteksfremstilling satses navnlig påfarmaceutisk-teknisk videreudvikling af al-lerede kendte lægemidler, f.eks. vedrørendelægemidlernes apsorbtionsforhold.

Endvidere er markedsføringsfunktionen iDAK-laboratoriets regi udbygget væsentligti de senere år.

I 1972 gennemførtes første del af en pro-duktionskoncentrering, hvorefter 11 apote-ker i henhold til indgåede aftaler med apo-tekerforeningen producerer nærmere aftaltelægemidler på vilkår, som er fastsat af apo-tekerforeningen.

De apoteker, som ikke indgår i produk-tionskoncentreringsaftalerne, har ret til atproducere de af aftalerne omfattede læge-midler til eget salg, men ikke til salg til an-dre.

Der er flere typer af aftaler, hvis indholdrefereres og vurderes nærmere i kapitel V.

Beslutningen om at gennemføre koncen-trationen må først og fremmest ses på bag-grund af forventede krav til øget kontrolved en ny lov og i erkendelse af stordrifts-fordele. Men efter alt at dømme skyldes be-slutningen også en formening om, at dekontrollerede laboratorier ville foretage nå-bygninger med henblik på at søge de i apo-tekerlovkommissionens betænkning af 1952udtrykte forudsætninger om centraliseringpå disse laboratorier realiseret.

Det er ikke apotekerforeningens hensigtat koncentrere al produktion til et fåtal apo-

69

teker, bl.a. mener foreningen ikke, at det erøkonomisk fordelagtigt at koncentrere pro-duktionen af mange væsker (hostesafter oglignende), da distributionsomkostningernefor disse produkter anses for høje. Denegentlige magistrelle produktion har apote-kerforeningen så vidt vides ingen planerom at koncentrere på færre apoteker.

6. Lægemiddelreklameog information1)

6.1. Almindelige bemærkningerDet er vanskeligt klart at trække en græn-

se mellem begreberne reklame og informa-tion, hvad enten virksomheden er rettet modforbrugerne eller de mellemled, der på læ-gemiddelområdet er skudt ind mellem pro-ducent og konsument, nemlig læger, tand-læger, dyrlæger og til en vis grad apoteks-personalet.

Almindeligvis vil man under et snævertinformationsbegreb henføre den mere ob-jektive, eventuelt på sammenligninger byg-gede oplysningsvirksomhed, der ikke tilsig-ter øget salg eller forbrug. Et af formålenemed oplysningerne kan tværtimod være atmodvirke, hvad der opfattes som overfor-brug. Heroverfor står reklame, der vel ogsåkan omfatte formidling af information, mensom primært sigter til foranstaltninger medsnævert afsætningsfremmende formål.

I praksis er grænsedragningen imidlertidikke helt så simpel; f.eks. er lægemiddelfa-brikanterne tilbøjelige til at henføre al ud-adrettet virksomhed under informationsbe-grebet, selv om formålet - parallelt med alleandre fabrikanters tilsvarende virksomhed —er salgsfremmende.

De almindelige regler for reklamering -markedsføringslovens bestemmelser om loy-al konkurrence og redelig forretnings skik —suppleres på lægemiddelområdet med sær-

1) Ved information forstås i dette afsnit en modbrugerne rettet oplysningsvirksomhed, ikke indsam-ling af oplysninger til central bearbejdelse og vurde-ring.

ligt restriktive bestemmelser samt en almin-delig regel om, at der ikke må reklameresmed, at varer, som ikke er lægemidler, kanhelbrede sygdomme. Disse regler er givet afhensyn til forbrugerne, som ikke må forle-des til selvmedicinering eller afholdes fraat søge nødvendig lægehjælp, og som måbeskyttes mod et pres til forbrug af inaktiveeller ineffektive varer i sygdomsforebyggel-sen eller -behandlingen. Endelig antagesforbrugerne ikke at kunne vurdere rekla-mering for lægemidler eller varer, som an-gives at være sygdomsbekæmpende.

På det receptbelagte lægemiddelområde erder i forhold til andre vareområder den for-skel, at der mellem fabrikant og forbrugerer indskudt et mellemled, som på forbruger-nes vegne foretager forbrugsvalget. Derforbestår fabrikanternes interesse først og frem-mest i at reklamere og informere over forlæger, tandlæger og dyrlæger.

En gennemgang af reglerne for lægemid-delreklame skal ikke foretages her1). I detden 16. oktober 1974 genfremsatte forslagtil lov om lægemidler er reglerne om adgangtil en vis forbrugeroplysning liberaliseret,medens den fri adgang til reklamering overfor receptudstedere er foreslået opretholdt,omend med visse skærpelser.

6.2. Formidling af reklame og informationReklame- og informationsvirksomheden

varetages i dag af lægemiddelfremstillerne,herunder apotekerne. Det har været et afkendetegnene for fremstillerne af medicinskespecialiteter, at disse har benyttet sig af me-todiske og moderne markedsføringsfunktio-ner, medens apoteksproduktionen så at sigesolgte sig selv, dels fordi der var tale omofficielle præparater, hvis sammensætningog virkning var almindelig kendt, dels for-mentlig også fordi apotekerne anså en egent-lig markedsføringsfunktion som liggendeuden for deres naturlige opgaver. Dette erimidlertid ændret betydeligt i de sidste 5-10

1) Der henvises til betænkning nr. 663/72 om læge-midler, side 46-49.

70

år, og apotekerne, d.v.s. Danmarks Apote-kerforening, anvender i dag markedsfø-ringsmetoder på linie med specialitetsfabrik-kerne.

Endelig har det, navnlig fra importør/fa-brikant side været hævdet, at den omstæn-dighed, at det monopoliserede detailled -apotekerne - selv fremstillede lægemidler,gav konkurrencemæssige forvridninger, idetapotekerne selv var i stand til at påvirke re-ceptudstedere og publikum til køb af egnefremstillinger. Den konkurrencemæssige for-vridning er blevet brugt som et af argumen-terne for, at apotekernes egenproduktionburde afvikles.

I den seneste tid har navnlig DanmarksApotekerforening og Dansk Farmaceutfore-ning drøftet spørgsmålet om apotekernesinformationsfunktioner. Disse drøftelser hardels vedrørt information af forbrugerne, delsaf medicinalpersoner, eventuelt gennem del-tagelse i lægemiddelkomiteer m.v.

I 1973 indgik Danmarks Apotekerfore-ning, MEDIF og MEFA aftale om udgivelseaf et fælleskatalog og om etablering af etnævn for medicinsk informationsmateriale,der fører tilsyn med reklameforanstaltnin-gerne over for medicinalpersoner m.fl. Deårlige udgifter ved nævnet er anslået til ca.270.000 kr. og udgivelsen af 1. udgave afet lægemiddelkatalog til ca. 1,3 mill. kr.

I øvrigt kan vedrørende lægemiddelinfor-mation m.v. henvises til redegørelse af maj1974 om statslig informationsvirksomhed-ha, et af sundhedsstyrelsen nedsat udvalg. Iredegørelsen er opstillet 3 modeller for detoffentliges tilvejebringelse og distribueringaf informationsmateriale. Den dyreste af dis-se modeller vil koste ca. 1,5 mill. kr. år-lig, hvilket svarer til ca. 2,1 °/o af det neden-for under 6.3. beregnede beløb på 70 mill,kr. årligt for lægemiddelfabrikanternes ud-gifter til reklame og information.

Den statslige indsats, som foreslås i rede-gørelsen, tilsigter at forbedre lægers grund-lag for optimal lægemiddelordination, her-under opfyldelse af lægers pligt til at udviseøkonomiske hensyn ved ordination af medi-

cin, jfr. lægelovens § 6, men den foreslåedevirksomhed tilsigter ikke nogen indskrænk-ning af lægers fri ordinationsret.

Almindeligvis ordinerer den enkelte prak-tiserende almenlæge eller speciallæge et be-grænset antal præparater, vel ofte i størrel-sesordenen 100-150. Det er givet, at der erbetydelige rationaliseringsgevinster at hen-te, hvis der opnås et vist overblik over ordi-nationsvaner, og hvis der kan ske et sam-arbejde på dette felt mellem de praktiseren-de læger, sygehusene og apotekerne. Et så-dant samarbejde vil formentlig have de bed-ste muligheder på det lokale plan.

På flere sygehuse, navnlig på sygehuse,der har sygehusapotek, er der etableret læ-gemiddelkomiteer, som består af læger ogfarmaceuter, og som udarbejder lister overanbefalede lægemidler. Sigtet er, at såvel sy-gehusapotekets som den enkelte afdelingsmedicindistribution skal blive mere oversku-elig og dermed mere sikker og mere effek-tiv i økonomisk henseende. Der er ikke taleom en egentlig ophævelse af lægernes friordinationsret, men dog om en vis styringaf lægernes ordinationsvaner.

Fra lægemiddelindustriens side er dissebestræbelser for at effektivisere og billiggø-re sygehusenes medicinforbrug blevet mødtmed nogen skepsis, idet det hævdes, at deninformation, som fabrikanterne tilbyder, harmeget vanskeligt ved at trænge ind bag sy-gehusets mure. Da sygehusene er uddannel-sessted for kommende praktiserende læger,og da sygehusenes anvendelse af lægemid-ler øver indflydelse på lægemiddelvalget ialmen praksis, er de sygehusansatte læger etsærligt ønsket objekt for lægemiddelinfor-mation og reklame.

6.3. Udgifter til reklame og informationDer findes ingen offentlig statistik over

de beløb, der anvendes til reklame og in-formation om lægemidler i Danmark.

I apotekerlovkommissionens betænkningfra 1952 anføres, at MEFA-virksomhedernesudgifter til informationsvirksomhed, læge-service og propaganda i årene 1949 og 1950

71

udgjorde ca. 1 mill, kr., eller ca. 2 °/o af deninden- og udenlandske omsætning.

Over for apotekerlovudvalget oplysteMEFA og MEDIF at have anvendt henholds-vis 16,0 og 20,8 mill. kr. til salgs- og in-formationsomkostninger vedrørende medi-cinske specialiteter på det danske markedi 1969. For de daværende 8 MEFA-virksom-heder var dette 11,4 % af specialitetsom-sætningen i pris ab fabrik. For MEDIF'svedkommende var omsætningen ikke angi-vet, men da den danske import af færdigelægemidler i 1969 beløb sig til 153 mill,kr., svarer beløbet til 13,6 % heraf. Mellem40 og 55 °/o af reklame- og informations-udgifterne vedrørte informationsbesøg (læ-gebesøgere) .

Ifølge MEFA's årsberetning for 1973 ud-gjorde Mefa-virksomhedernes udgifter tilreklame og information 22,1 mill. kr. i1973, svarende til knap 9% af de 9MEFA-virksomheders omsætning på detdanske marked målt i pris ab fabrik. Over-for folketingsudvalget angående forslag tillov om lægemidler har MEDIF oplyst, atforeningens 45 medlemmer i 1973 har op-gjort salgs- og informationsomkostningernetil 42,1 mill. kr. svarende til 17 % af om-sætningen opgjort efter salgspris ab impor-tør. Dersom de danske specialitetsfabrikker,som ikke er medlem af MEFA, antages athave anvendt 1-2 mill. kr. til markedsfø-ring, kan reklame- og informationsomkost-ninger vedrørende medicinske specialiteter i1973 anslås til i hvert fald ca. 66 mill. kr.

Reklame- og informationsudgifterne ved-rørende apoteksfremstillede lægemidler ken-des ikke. I Danmarks Apotekerforeningsregnskab for 1973 er under udgifterne vedDAK-arbejdet opført knap 1,7 mill. kr. tilinformationsudgifter og lægestuderendesapoteksbesøg. I disse udgifter indgår ikkelønudgifter vedrørende markedsførings-funktion1), men da de samlede lønudgifterved DAK-laboratoriet beløb sig til 6.5 mill.

1) På DAK-laboratoriet er efter ansættelse af enmarketingschef i 1969 etableret en marketingfunk-tion med 3 afdelinger.

kr. i 1973, må det være rimeligt at ansætteden samlede udgift til reklame og informa-tion til 2,5-3,0 mill. kr. Hertil kommer vis-se mindre på apoteksregnskabet opførte ud-gifter.

Herefter kan udgifterne til reklame oginformation vedrørende lægemidler i 1973anslås til at være i størrelsesordenen mindst70 mill. kr.

Det fremgår af tabel 11.19. foran afsnit5.2. at MEFA-virksomhedernes salgsom-kostninger i 1968 udgjorde 61 mill. kr.,svarende til 18 °/o af omsætningen ab fa-brik. Den der omtalte omsætning include-rede en eksport på ca. 63 °/o af omsætnin-gen.

I den svenske betænkning Läkemedelsin-dustrien (SOU 1969:36) er der i kapitel7 redegjort for de svenske lægemiddelfa-brikkers omkostninger ved information ogreklame for lægemidler, og der er en om-tale af de tilsvarende omkostninger på detengelske marked.

Markedsføringsomkostningerne i Sverigeantoges i 1965 at udgøre ca. 80 mill. sv.kr.; apoteksomsætningen var i dette år ca.670 mill. Sv. kr. Udgifterne på det nordiskemarked findes for de 5 største svenske læ-gemiddelfabrikkers vedkommende til 16 %af prisen ab fabrik.

Udgifterne på det engelske marked i 1965var ifølge tabel 7:8 i den svenske betænk-ning i gennemsnit 14 °/o.

7. Lægemiddelforbrugetog dets finansiering

7.1. LægemiddelforbrugDen samlede omsætningsfordeling i 1972

på apotekerne fremgår af tabel 11.20.I dette beløb indgår sygehusapotekernes

omsætning ikke. På sygehusapotekerne om-sattes i 1972/73 ca. 140 mill. kr. Heriindgår også varer, som ikke er lægemidler.Endvidere er der fra statens seruminstitutog statens veterinære serumlaboratorium

72

Tabel 11.20. Omsætningsfordeling på apotekerne,1972.

Alle beløb excl. momsReceptordinationer til enkeltpersoner 623 mill. kr.

- - sygehuse 74 - -- dyr 46 - -

Håndkøbssalg 208 - -Anden handel og fabrikation 11 - -

I alt 962 mill. kr.

1) Kilde: Det grå hæfte.

solgt og udleveret for i alt ca. 20 mill. kr. i1972/73. De fleste af disse præparaterpasserer ikke apoteker eller sygehusapote-ker, men udleveres direkte til læger, syge-huse og dyrlæger. Endelig forhandles ra-dioaktive lægemidler ikke gennem apote-kerne. Forbruget heraf var i 1972 på 2-3mill. kr.

Selv om det ikke er muligt helt nøjag-tigt fra apotekernes og sygehusapotekernessamlede omsætning at udskille det beløb,som er omsætning af ikke-lægemidler (sy-geplejeartikler m.v.), kan den samlede læ-gemiddelomsætning i 1972 anslås til godt1 mia. kr. excl. moms.

Officielle statistikker over lægemiddelsal-gets fordeling på præparatgrupper, på tera-peutiske hovedgrupper og lignende findesikke. Sundhedsstyrelsen indhenter løbendeoplysninger fra fabrikanter og importørerom salget af enkelte præparater, f.eks. p-piller, og i foreningsregi — hos DanmarksApotekerforening, hos MEDIF/MEFA sta-tistik - findes naturligvis en stor mængdeoplysninger om salgets sammensætning,som bruges bl.a. i markedsføringsfunktio-nen.

Socialministeriets udvalg vedrørende tilskud tillægemidler gennemførte en undersøgelse af samt-lige recepter til enkeltpersoner, der blev ekspederetpå apotekerne den 28. september 1971. Resultatetaf denne undersøgelse fremgår af bilag 1 til udval-gets betænkning nr. 659 af september 1972. Pådenne ene dag var de største gruppers andel af sal-get: Psykofarmaka ca. 17 %, midler mod infektionerog parasitære sygdomme ca. 11 °/o, midler mod en-docrine lidelser ca. 11 °/o, hud- og slimhinde midlerca. 8 % og smertestillende midler knap 8 °/o.

Ifølge oplysninger fra MEDIF/MEFA statistik1)

var de største hovedgrupper af salget af medicinskespecialiteter i 1972 (ialt 485 mill. kr. opgjort i apo-teksindkøbspris): antibiotika 12 °/o, neurosemidler 9°/o, hormonpræparater 8 %>, diuretika 7 °/o og neu-roleptika og antidepressiva 7 %. Det bemærkes, atopdelingen i hovedgrupper (terapeutiske grupper)ikke er den samme som ved undersøgelsen af 28.september 1971.

I »Det grå hæfte« gives endelig oplysning om apo-tekssalgets fordeling mellem landsdelene. Det frem-går heraf, at der er betydelige forskelle mellem om-sætningen pr. indbygger i forskellige dele af landet.

I overvejelserne omkring information omlægemidler, om tilskud fra den offentligesygesikring til lægemidler og i vurderingaf indhentede oplysninger om lægemidler-nes bivirkninger samt i andre overvejelseraf lægemiddelpolitisk karakter, føles et savnaf oplysninger om lægemiddelforbrugetssammensætning og fordeling på befolk-ningsgrupper og om lægernes ordinations-vaner.

Igennem det offentliges overtagelse afsygesikringsordningen pr. 1. april 1973 erder skabt forbedrede muligheder for at ind-hente de savnede oplysninger.

Selvom en central afregning af sygesik-ringstilskuddet og registrering af oplysnin-ger fra de recepter, som er grundlaget forafregning, ikke vil give et totalt billede aflægemiddelforbruget i Danmark, ville så-danne oplysninger dog repræsentere et be-tydeligt fremskridt i forhold til i dag, ogde ville give grundlag for et bedre overblikover lægemiddelforbrugsmønsteret.

Danmarks Apotekerforening har igennemnogen tid arbejdet med planer om i fore-ningens regi at etablere en central afregningmed den offentlige sygesikring af tilskud-det til medicin. En samlet præsentation ogvurdering af planerne og de dermed for-bundne omkostninger har ikke fundet sted,og fra de kommunale myndigheder, somforestår administrationen af den offentligesygesikring, er der foreløbigt kun givet envis principiel tilslutning til skitsen og un-der forudsætning af, at disse myndigheder

1) Jfr. Medicinsk Forum nr. 2, 1973.

73

inddrages aktivt i planlægningsarbejdet,udnyttelsen og kontrollen, herunder driftenaf systemet.

En anden praktisabel mulighed for atindhente oplysninger om lægemiddelsalgetbestår i at få informationen fra engrosled-det. Der henvises herved til kapitel III af-snit 3.3. vedrørende det statsdrevne NorskMedisinaldepots lægemiddelforbrugsstati-stikker.

I december 1973 nedsatte sundhedssty-relsen en arbejdsgruppe til at undersøge detekniske problemer ved tilvejebringelse afoplysninger om lægemiddelforbruget.Gruppen, der har repræsentation fra Dan-marks Apotekerforening, MEDIF/MEFA sta-tistik, Københavns og Frederiksberg kommu-ner og Amtsrådsforeningen har ikke afsluttetsit arbejde.

Den i øjeblikket eneste anvendeligefremgangsmåde hvorved man gennem lø-bende statistiske opgørelser kan komme tiloplysninger om lægemiddelforbruget, beståri at indsamle oplysninger om salget.

Det anses imidlertid for temmelig sik-kert, at det egentlige lægemiddelforbrug ermindre end salget, men der eksisterer ingensikre oplysninger om forholdet mellem salgog forbrug1). Ubrugte lægemiddelbehold-ninger i hjemmene kan være udtryk for et»underforbrug« d.v.s., at folk undlader atfølge lægens ordination eller for, at lægenordinerer for store mængder. En del af desandsynligvis ret store lægemiddelbehold-ninger i hjemmene repræsenterer ressour-cespild og giver endvidere anledning tilsikkerhedsmæssige og forureningsmæssigeproblemer.

Der kan således spores en voksende in-teresse for at få kendskab til lægemiddel-forbruget, hvilket også giver sig udslag i

1) Af spredte undersøgelser kan nævnes Lægemid-delforbruget i Danmark, Ugeskrift for Læger 1970,side 2037 og Beholdning af lægemidler i danskehjem, Ugeskrift for Læger 1970, side 1637. Beggeartikler bygger på resultater fra en pilotundersøgelsei Helsingør fra marts 1969.

artikler om emnet. Af nyere kan nævnes:overlæge dr. med. A. Harrestrup Andersenog cand. pharm. Peter Johansen »Medicin-forbruget i Danmark, baseret på receptun-dersøgelsen den 28/9 1971«, Ugeskrift forLæger 1974, side 2204, provisor BirteDamsgård Hansen »Lægemiddelforbrug«,Farmaceutisk Tidende 1974, side 901, oglæge Jens Hilden »Fordelingen af forbrugaf tilskudsberettiget medicin«, Ugeskrift forLæger 1974, side 2539.

7.2. Det offentliges betaling af lægemidlerEfter lov om offentlig sygesikring, der

trådte i kraft 1. april 1973, udsender soci-alministeriet efter indstilling fra sundheds-styrelsen en fortegnelse, der løbende revi-deres, over lægemidler, som der ydes til-skud til fra den offentlige sygesikring. Kunlægemidler, der er ordineret af en læge,eventuelt tandlæge, omfattes af tilskudsreg-lerne.

Efter reglerne skal sundhedsstyrelsen isine indstillinger tage økonomiske hensyn,og der indstilles ikke tilskud til præparater,hvis pris er særlig høj i forhold til kemiskidentiske eller analoge præparater, medmin-dre der kan dokumenteres en sådan sær-virkning af præparatet, at det kan begrun-de tilskud.

Der er to tilskudsgrupper: Til afsnit Imedicin (hvortil henføres særlig værdifuldelægemidler, som ordineres til behandling afalvorlige akutte eller kroniske lidelser, oghvor misbrug ikke antages at være aktuel)ydes tilskud på 75 °/o. Til afsnit II medicin(hvortil henføres lægemidler, hvis terapeu-tiske betydning er mindre afgørende ellerhvis behandlingsmæssige betydning er un-derkastet nogen usikkerhed samt midlerhvor det findes forsvarligt at søge tenden-sen til overforbrug mindsket ved mindretilskud) ydes 50 °/o tilskud. En række præ-parater ydes der ikke tilskud til, enten fordimidlernes virkning ikke er veldokumentereteller er af simplere art, eller fordi forbrugetaf lægelige grunde ønskes begrænset mestmuligt. Der kan dog gives dispensation (af

74

sundhedsstyrelsen) til enkeltpersoner fortilskud til præparater, der ikke er på til-skudslisten. Af amtskommunernes udgiftertil medicintilskud refunderer staten indtil1/4 1975 35 °/o i henhold til sygesikrings-loven.

Afsnit I medicin udgør ca. 48 fl/o af apo-tekernes omsætning af receptmedicin til en-keltpersoner, afsnit II medicin ca. 40 °/o,medens receptmedicin uden tilskud udgørde resterende ca. 12 0/o.

I 1972 udgjorde sygekassernes udgiftertil medicintilskud 396 mill. kr. (incl.moms) og i 1973/74 udgjorde den offent-lige sygesikrings udgifter hertil 414 mill,kr. Det er på indeværende tidspunkt ikkemuligt nøje at vurdere de økonomiske virk-ninger af de fra 1. april 1973 ændrede til-skudsregler, men det kan nævnes, at derefter de tidligere regler, hvor patienternesbetaling altid var 25 °/o af den tilskudsbe-rettigede medicin, var budgetteret med ensygesikringsrefusion på 514 mill. kr.1).

Efter sociallovgivningen ydes der ret be-tydelige tilskud til navnlig folke- og inva-lidepensionisters medicinindkøb. De nøj-agtige beløb kendes ikke, men anslås ifølgeoplysninger i betænkning nr. 659 om til-skud til lægemidler til ca. 20 mill. kr. i1970/71.

Indtil den 1. april 1973 ydedes af apote-kerfonden tilskud til ikke-sygekassemedlem-mers køb af afsnit I medicin (såkaldt »livs-vigtig medicin«). Tilskuddet udgjorde i1972/73 knap 4 mill. kr.

Apotekernes leverancer til sygehuse, i1972 73,6 mill. kr. excl. moms, må ansesfor en 100% offentlig udgift. Hertil kom-mer omsætningen på sygehusapotekerne,der også fuldt ud finansieres af det offent-lige.

1) Om den afmatning i apoteksomsætningens år-lige stigningstakt, der er konstateret siden 1973,udelukkende kan tilskrives de ændrede tilskuds-regler, er et åbent spørgsmål. Sandsynligvis er derogså tale om en vis ændring i lægernes ordinations-vaner som følge af den megen tale om medicinmis-brug.

Med korrektioner for moms og med skønfor tilskuddene efter sociallovgivningen kande offentlige kassers udgifter til medicinleveret fra apotekerne (excl. sygehusapote-ker) i 1972 beregnes til ca. 450 mill. kr.excl. moms, svarende til ca. 60 °/o af apo-tekernes recepturomsætning på 743 mill. kr.excl. moms i 1972.

Af det samlede salg af lægemidler her ilandet, 1,1-1,2 mia. kr. incl. moms i 1972,er således ca. halvdelen, 550-600 mill. kr.incl. moms, eller finansieret af det offent-lige.

Det skal endelig nævnes, at fortsættel-sessygekasserne som ikke modtager offent-lige tilskud, men hvortil kontingentet erfradragsberettiget på selvangivelsen, i 1971afholdt 18,8 mill. kr. af medlemmernes me-dicinudgifter og i 1973/74 3,2 mill. kr.

8. Faglige organisationer

8.2. Danmarks ApotekerforeningTilløb til en fælles optræden blandt københavnske

apotekere kendes fra tiden før 1800 tallet, men be-hovet for en fastere organisation - og den fornødneenighed - var ikke til stede. I 1838 stiftedes enforening af københavnske apotekere.

Da sundhedskollegiet i 1843 overvejede en revi-sion af medicintaksten, og da der i apotekerkredsevar ængstelse for, at en generel takstnedsættelseskulle blive resultatet, tog Københavns Apoteker-forening initiativ til en henvendelse fra apotekere ihele landet til sundhedskollegiet. Dette initiativvakte gehør, og en opfordring til stiftelse af enforening af apotekere med det formål at »befordrestandens opsving inden og uden til«, førte til, atforeningen holdt konstituerende møde 4. september1844 i København. En medvirkende årsag til inter-essen for dette initiativ har formentlig også væretforordningen af 1842, hvor det bestemtes, at bevil-linger til fremtidig oprettede apoteker ikke kunneoverdrages. Fra januar 1844 blev bladet »Archivfor Pharmaci« (senere »Archiv for Pharmaci ogChemi«) udgivet.

Væsentlige formål for den nye forening var deårlige sammenkomster (generalforsamlinger), bog-cirkulationen blandt medlemmerne og undervisnings-spørgsmål.

I 1894 skete en afgørende kursændring i forenin-gens virke. Fra at være en nærmest faglig-videnska-belig sammenslutning blev foreningen en arbejds-giverforening. Denne kursændring understregedesved, at kun apotekere efter dette tidspunkt kunne

75

være aktive medlemmer af foreningen. I 1894 blevapoteker Alfred Benzon foreningens formand, oghans formandsperiode kom til at vare 32 år. UnderAlfred Benzons magtfulde ledelse af foreningen gen-nemgik faget og »væsenet« en stærk udvikling, ogforeningen befæstedes som en stærk og meget ind-flydelsesrig faktor.

En vigtig begivenhed fra denne periode var op-rettelsen af DAK-virksomheden. Baggrunden herforvar den stigende bekymring i apotekerkredse forde stadig hyppigere forekommende arkana (læge-midler, hvis sammensætning blev hemmeligholdt)samt den øgede betydning af medicinske specialite-ter. Apotekerne så herved deres traditionelle stil-ling som lægemiddelfremstillere truet. I 1922 stif-tedes derfor Danmarks Apotekerforenings Komposi-tionsudvalg (DAK), som skulle undersøge de for-skellige specialpræparater og offentliggøre resulta-tet for læger og for apotekere, således at disse kunnevide, at når præparaterne bar DAK-stemplet, kunnede trygt forhandles. DAK-virksomheden fik et nærtsamarbejde med farmakopekommissionen, der i daggodkender DAK-monografierne som officiel formel-samling.

I 1930 fik foreningen et egentligt kontor med se-kretær og medhjælp, og den daglige ledelse blevoverdraget til et forretningsudvalg.

Udover faste kontingenter og undertiden kontin-genter til særlige formål, blev der fra 1927 opkrævetårlige ekstraordinære kontingenter på oprindelig l1/2°/oo af nettorecepturomsætningen. Disse ekstrakon-tingenter blev med indenrigsministeriets indforstå-else opført som driftsudgift på de årlige opgørelses-skemaer.

Efter de for Danmarks Apotekerforening for tidengældende love er formålet at varetage den danskeapotekerstands og farmaciens interesser samt ved-ligeholde kollegialt samvirke.

Foreningens bestyrelse består af 17 medlemmer,hvoraf 5 er valgt af og blandt foreningens aktivemedlemmer og 12 er de i foreningens kredse valgtekredsformænd. Formand og næstformand vælges afbestyrelsen blandt de 5 landsvalgte bestyrelsesmed-lemmer.

Danmarks Apotekerforening har i de senere årtaget en række opgaver op:

En af foreningens store og ressourcekrævende op-gaver er fortsat driften af DAK-laboratoriet, der i desenere år er udbygget væsentligt. Laboratoriet be-skæftiger nu over 80 medarbejdere, og driftsudgif-terne var i 1972 9,7 mill. kr.1) Indtægter ved salgm.v. var 2,2 mill. kr. Af nettoudgifterne finansieredes4,5 mill. kr. over apotekernes kontingentbetalinger,medens udgifterne til farmaceutlønninger, i 1972

1) Alle tal i det følgende er fra Danmarks Apoteker-forenings regnskaber 1972, jfr. Archiv for Phar-maci og Chemi 1973, side 309 ff.

godt 3 mill, kr., finansieredes over apotekernes løn-afgifter, jfr. foran afsnit 2.4.2.2.7°. De stærkt vok-sende udgifter til DAK-laboratoriet skyldes ikkemindst den stedfundne produktionskoncentrering ogdelvis i forbindelse hermed de forøgede markedsfø-ringsopgaver samt den målsætning som DAK-udval-get formulerede i begyndelsen af 1960-erne: ». . . atbidrage til bevarelse af så megen produktion på apo-tekerne som muligt«.

I begyndelsen af 1970-erne erhvervede apoteker-foreningen som nævnt aktiemajoriteten i Bang &Tegner, som distribuerede sygeplejeartikler. Bang &Tegner anvendes som distributionsapparat for dencentraliserede apoteksproduktion.

I 1970 indviede Danmarks Apotekerforening enkursusejendom i Hillerød, der også anvendes tilteoretisk kursus (med ophold på skolen) for apo-teksassistentelever.

Skolens driftsudgifter beløb sig i 1972 til godt6,4 mill. kr., hvoraf ca. 1,6 mill. kr. blev betalt viaapotekernes indbetaling af skolepenge, ca. 1,4 mill,kr. opkræves over lønafgifterne m.v., medens ca.3,4 mill. kr. afholdtes over apotekerforeningens kon-tingentindtægter.

Som følge af indskrænkningerne i apotekerfondensudlånsmuligheder har apotekerforeningen på inden-rigsministeriets opfordring siden 1970 samarbejdetmed et privat pengeinstitut om ydelse af lån tilmedlemmerne.

Foreningen udgiver en række takster, herunderspecialitetstaksten, hvori er optaget samtlige præpa-rater, som findes i sundhedsstyrelsens specialitets-register.

Apotekerforeningen har ansat nogle taksatorer tilat foretage årlige varelageropgørelser på apotekerneog til at bistå ved apoteksovertagelser. Udgifterneved taksationsarbejdet beløb sig i 1972 til godt844.000 kr., hvoraf 733.000 kr. betaltes af apote-kerne over driftsregnskabet.

Siden ca. 1920 har apotekerne indbetalt en afgiftpr. beskæftiget farmaceut til lønreguleringsfonden. I1960-erne blev lignende ordninger etableret for apo-teksassistenter og defektricer. Herved muliggjordesetablering af en central lønafregning, der finansieresover de indbetalte afgifter. Udgifterne, incl. EDB-udgifter, beløb sig i 1972 til ca. 1,9 mill. kr.

I 1972 stiftedes Danmarks Apotekerforenings Pen-sionskasse. Foreningen administrerer en række fonds,særlige kasser m.v., nogle i samarbejde med DanskFarmaceutforening.

Apotekerforeningen har i 1973 sammen medMEFA og MEDIF indgået et samarbejde om udgi-velse af et lægemiddelkatalog og oprettelse af nævntil udøvelse af selvjustits vedrørende medicinsk in-formationsmateriale.Apotekerforeningen er repræsenteret i flere af de pålægemiddel- og apoteksområdet fungerende nævn ogråd, nedsat af indenrigsministeriet, bl.a. »takstnæv-

76

net«, apoteksassistentnævnet og forfremmelsesrådet.Apotekerforeningens udgifter til foreningens se-

kretariat, hvor der er ansat ca. 40, beløb sig i 1972til godt 2,2 mill. kr., hvortil kommer udgifter til løn-afregning m.v. I 1972 blev der over driftsregnskabethenlagt 1 mill. kr. til bygge- og lokalefond.

Ifølge apotekerforeningens love fastsættes kon-tingenterne for 1 år ad gangen på den ordinære ge-neralforsamling. I de sidste år har kontingenterneværet fastsat således: 60 kr. i ordinært kontingent,hvortil kommer ekstraordinært kontingent udregnetsom lx/2 °/o af nettoomsætningen i det foregåendeår (excl. moms, »livsvigtig medicin« og »salg til an-dre«) -r- halvdelen af apotekets håndkøbsvareom-sætning samt 4 % af det indtjente nettoprovenu.For apotekerne under ét udgør kontingentet ca. l1/4% af bruttoomsætningen, i 1972 12,2 mill. kr.

Udover kontingentet opkræves en del andre beløbover apotekernes driftsregnskab - og dermed overmedicinpriserne - til finansiering af foreningens ak-tiviteter. For 1972 er følgende beløb opkrævet:

KontingentLønkassernes administrationTaksationDAK-farmaceutlønningerAssistentskolen, lønningerKøb af varer, analyser m.v. DAKSkolepenge m.v.

Mill. kr.12,21,90,73/11,42,21,6

23,1

I øvrigt henvises til bilag 6 om myndigheder ogorganisationer på området.

8.2. Dansk T ar maceut foreningDet første tilløb til en forening af de på apote-

kerne beskæftigede medhjælpere blev taget i 1844som et modtræk mod den netop stiftede apoteker-forening. »Den pharmaceutiske Forening« fik imid-lertid ingen reel betydning.

Skuffelsen over, at den kgl. resolution af 23. de-cember 1842 ikke kom til at betyde væsentlig bedreforfremmelsesvilkår, udstedelse af »enkebevillinger«og en resolution af 1873 om oprettelse af hjælpe-apoteker var de væsentligste årsager til, at de kon-ditionerende farmaceuter organiserede sig. Den 11.oktober 1873 stiftedes Pharmaceutisk Medhjælper-forening med det formål at værne og fremme defarmaceutiske medhjælperes interesser.

Først fra 1890 - i hvilket år foreningens med-lemsorgan »Farmaceutisk Tidende« - begyndte atudkomme, voksede organisationens betydning ogindflydelse. I 1897 fik foreningen sin første over-enskomst med Danmarks Apotekerforening.

Ifølge de gældende love for Dansk Farmaceut-forening er formålet at varetage medlemmernes so-ciale og faglige interesser samt virke til gavn for

farmacien og dens udvikling.Aktive medlemmer af foreningen er dels proviso-

rer og apoteksmedhjælpere, der gør tjeneste på apo-tek (A-medlemmer), dels farmaceuter ansat efteroverenskomst mellem Dansk Farmaceutforening ogstaten, amtskommuner og kommuner, samt farma-ceuter ansat i de faglige organisationer (B-medlem-mer). Herudover kan privat ansatte farmaceuter op-tages som passive medlemmer. Foreningens med-lemstal var pr. 1. marts 1973 2.255, heraf var 1.063A-medlemmer, 391 B-medlemmer.

Farmaceutforeningen administrerer en rækkefonds, nogle i samarbejde med apotekerforeningen,og en pensionsordning i samarbejde med Pensions-forsikringsanstalten A/S. Foreningen medvirker vedefteruddannelse af farmaceuter og har aktiviteter påen række andre områder.

Foreningens medlemmer betaler et årligt kontin-gent på små 2.000 kr. for et fuldtidsbeskæftiget A-medlem. Foreningens driftsregnskab for 1972 (excl.diverse fonds) var på knap 2 mill. kr.1) I foreningenssekretariat er der ansat ca. 12 medarbejdere.

Dansk Farmaceutforening er repræsenteret i flereaf de mange offentlig nedsatte nævn og råd, bl.a.forfremmelsesrådet.

8.3. MEFADen første danske medicinfabrik blev stiftet af

apoteker Alfred Benzon for 125 år siden. I 1908grundlagde apoteker August Kongsted Løvens Ke-miske Fabrik, og andre danske medicinfabrikker star-tede i 1920-erne.

Efter apotekerloven af 1932, der gav regler for fa-briksfremstillede lægemidler, var der behov for enbrancheorganisation, som kunne repræsentere dendanske medicinindustri i forhandlinger med myn-digheder mil.

MEFA, Foreningen af danske medicinfabrikker, erstiftet 1. december 1933. Foreningen består nu af 9danske medicinfabrikker: A/S Alfred Benzon, A/SDumex, A/S Ferrosan, A/S Gea, H. Lundbeck & Co.A/S, Løvens Kemiske Fabrik, Novo Industri A/S,Pharmacia A/S og A/S Syntetic. MEFA er tilsluttetIndustrirådet.

Foreningens formål er nationalt og internationaltat varetage de af den danske sundhedsstyrelse god-kendte og på selvstændig videnskabelig basis arbej-dende danske medicinfabrikkers fællesinteresser.

Foreningen ledes af et forretningsudvalg bestå-ende af foreningens formand og to viceformænd.Foreningen har eget sekretariat.

MEFA udgiver et tidsskrift, Medicinsk Forum, derudkommer 6 gange om året.

Der udgives en årlig fortegnelse - MEFA-katalog- over medicinske præparater fremstillet af de dan-ske medicinfabrikker tilsluttet MEFA.

1) Farmaceutisk Tidende 1973, nr. 13-14-15.

77

MEFA er gennem Industrirådet repræsenteret i of-fentligt nedsatte nævn m.v., bl.a. udpeger forenin-gen en takstkonsulent og et medlem af reklame-nævnet.

MEFA samarbejder med MEDIF om statistik-spørgsmål. De to foreninger udarbejder MEDIF/MEFA statistik på grundlag af medlemmernes leve-ringer til grossisterne.

8.4. MEDIFI 1938 stiftedes en »Brancheforening for impor-

tører af medicinalvarer og medicinske specialiteter«.Foreningens navn er nu MEDIF (Medicinalimportør-foreningen) .

Formålet er at varetage de interesser, der knyttersig til importen af medicinske specialiteter og andremedicinalvarer og til deres forhandling i Danmark.

MEDIF har ca. 45 medlemmer, hvoraf ca. 30 fir-maer er datterselskaber af udenlandske fabrikker.Foreningen er tilknyttet Grosserersocietetets Komite.Foreningen har i 1974 etableret et egentligt sekre-tariat.

Gennem Grosserersocietetet er MEDIF repræsen-teret i reklamenævnet, og foreningen har i øvrigt endel samarbejde med MEFA. Sammen med DanmarksApotekerforening og MEFA deltager MEDIF i etlægemiddelinformationssamarbejde.

8.5. Øvrige organisationerSom nævnt under 8.2. er de industriansatte far-

maceuter ikke aktive medlemmer af Dansk Farma-ceutforening. Mange er medlemmer af Industrifar-maceutforeningen, der udgiver et medlemsblad, mensom ikke har forhandlingsret eller egentlige fagpo-litiske opgaver.

Dansk Apoteksassistentforening har ca. 2.400 apo-teksassistenter som medlemmer. Foreningen for-handler overenskomst med Danmarks Apotekerfor-ening. Det samme gælder for Danske Apoteksdefek-tricers Forening, der har ca. 1.800 medlemmer. Deto foreninger udgiver sammen medlemsbladet La-boremus.

Ca. 15 af de danske medicinfabrikker, som ikkeer medlemmer af MEFA, har i 1972 stiftet Branche-foreningen af farmaceutiske industrivirksomheder iDanmark. Foreningen er tilsluttet Industrirådet.

I 1969 stiftedes foreningen MEGROS, som beståraf 7 danske grossistvirksomheder, der forsyner apo-tekerne med medicinske specialiteter, uforarbejdedeog forarbejdede lægemidler.

Udover de nævnte findes en række faglige sam-menslutninger, fraktioner m.v.

9. Administration ogstyring af lægemiddel- og

apoteksområdet

9.1. Historisk rids over den administrativeorganisation

Lægemiddel- og apoteksområdet har politisk ogadministrativt altid været varetaget sammen meddet øvrige sundhedsvæsen. En historisk redegørelseog en karakteristik af området vil derfor til en visgrad være sammenfaldende med det øvrige sund-hedsvæsens, om end der på væsentlige punkter er af-vigelser, navnlig fordi den kommunale indflydelsepå det centralt administrerede apotekervæsen harværet ubetydelig. Med indførelsen af ministerialsy-stemet i 1848 og efter enevældens afskaffelse i 1849blev det kgl. sundhedskollegium henført under denpolitisk ansvarlige minister.

Da det kgl. sundhedskollegium efter over 100 årsvirke blev ophævet og sundhedsstyrelsen oprettetved lov af 30. april 1909 om sundhedsvæsenets cen-tralstyrelse, skete for så vidt ingen ændringer i op-gaverne1) (bortset fra at retsmedicinske erklæringerblev afgivet til det nyoprettede retslægeråd), ligesomophævelsen af den kollegiale styreform ikke trængtehelt igennem og ikke kom til at berøre apotekervæ-senet, som fortsat henhørte under apotekerrådet.

Apotekerloven af 1913 udvidede de administrativeopgaver, der blev varetaget af sundhedsstyrelsen, ogloven betød en skærpelse af det faglige tilsyn, somblev udøvet af embedslægen og de farmaceutiske vi-sitatorer. Opgaverne for den i 1895 oprettede apote-kerfond blev udvidet ved det mere udbyggede systemmed afgifter og tilskud og ved pensionsregler.

Apotekervæsenet sorterede sammen med det øv-rige sundhedsvæsen indtil 1924 under justitsmini-steriet, men har siden 1929 - efter en kortere pe-riode med et sundhedsministerium - sorteret underindenrigsministeriet.

Apotekerloven af 1932 medførte en udvidelse afsundhedsstyrelsens kontrolopgaver, således med demedicinske specialiteter, ligesom afgiftsreglerne ogpensionsreglerne blev væsentligt udbygget. Ogsåadministrativt betød loven en udvidelse af opgavernefor sundhedsstyrelsen, og loven indførte et forfrem-melsesråd til at afgive udtalelse om ansøgere til

1) Det kgl. sundhedskollegiums virksomhed faldt itre dele, 1) deltagelse i centraladministrationens ar-bejde ved råd og henstillinger til ministerierne, 2)egen administration, navnlig ledelse af embedslæ-gernes virksomhed og indberetninger, tilsyn meddisse samt sundhedsvæsenets øvrige personale, over-tilsyn med sygehuse, apotekervæsen m.v., rådgiv-ning og vejledning til kommuner m.fl. samt vissestatistiske opgaver og 3) afgivelse af retsmedicinskeerklæringer til domstolene.

78

apotekerbevilling. Til at forestå afløsningen af desalgbare apoteker blev der nedsat en særlig besty-relse, som i 1940 blev anmodet om at varetage dennu påbegyndte udlånsvirksomhed af apotekerfondensmidler.

Ved apotekerloven af 1954 — med senere ændrin-ger i 1959 og 1962 - blev sundhedsstyrelsens tilsyns-og kontrolopgaver yderligere forøget, og »knopskyd-ningsprincippet« medførte, at yderligere en rækkeindstillende og rådgivende nævn (bl.a. reklamenævn,apoteksassistentnævn og takstkonsulentordningen)blev etableret.

Først ved en ændring af centralstyrelsesloven i1965 blev de sidste rester af det kollegiale styre isundhedsstyrelsens apotekerafdeling ophævet, ogafdelingen - nu lægemiddelafdelingen - blev struk-tureret og ledet som styrelsens øvrige afdelinger.

1954-loven medførte også en forøgelse af apoteker-fondens formue og opgaver, og til at bestyre dennye apotekervæsenets pensionsordning blev nedsaten særlig pensionsbestyrelse. Apotekerfondens dag-lige administration blev varetaget af ansatte i inden-rigsministeriet på honorarbasis, indtil der ved nor-meringslov for 1968/69 oprettedes et direktorat forapotekervæsenet, der dels fungerer som sekretariatfor bestyrelserne for apotekerfonden og apotekervæ-senets pensionsordning, dels har nogle opgaver de-legeret fra indenrigsministeriet.

I begyndelsen af 1950-erne fik statens laboratorierfor lægemiddelkontrol (kontrollaboratoriet for me-dicinske specialiteter, farmakopekommissionens la-boratorium, de farmaceutiske visitatorers laborato-rium) til huse på Frederikssundsvej 348, Brønshøj,og kontrollen blev udbygget. Efter omorganisering i1968 blev etableret ét laboratorium, sundhedssty-relsens farmaceutiske laboratorium (SFL), som delsvaretager laboratoriemæssig kontrol af lægemidler,dels fungerer som sekretariat for specialitetsnævn,farmakopekommission og det samme år etableredebivirkningsnævn.

Efter en ombygning i 1971-73 er laboratorietyderligere udbygget og samme sted er etableret etisotopapotek til at kontrollere, distribuere og delvisfremstille radioaktive lægemidler. Isotopapoteketfungerer som en afdeling af sundhedsstyrelsen.

9.2. Sammenfatning og karakteristikØverste myndighed på området er inden-

rigsministeriet, som dels har de overordne-de opgaver vedrørende planlægning af denfremtidige udvikling inden for området,fastlæggelse af en generel lægemiddelpoli-tik og udformning af lovgivning og admi-nistrative forskrifter, dels har de admini-strative beføjelser i medfør af lovgivningen,i det omfang beføjelserne ikke er henlagt

til andre myndigheder, hvilket navnlig vilsige til sundhedsstyrelsen. De mere over-ordnede opgaver forberedes i meget vidtomfang i ad hoc nedsatte udvalg eller grup-per; de lægemiddelpolitiske overvejelserm.v. foregår i realiteten i permanente nævnog råd og i sundhedsstyrelsen. De admini-strative afgørelser træffes som regel efterindstilling fra sundhedsstyrelsen og/eller di-rektoratet for apotekervæsenet.

Sundhedsstyrelsens opgaver er i medføraf centralstyrelsesloven at føre overtilsynetmed apotekervæsenet og være rådgiver fordet offentlige i alle forhold, der kræverapotekerkyndig indsigt. På apoteks- og læ-gemiddelområdet er sundhedsstyrelsens ad-ministrative opgaver og beføjelser imidler-tid væsentlig større end på andre områderinden for sundhedsvæsenet. Grunden hertiler den centraliserede offentlige administra-tion. Kommuner og amtskommuner har -bortset fra drift af sygehusapoteker - ingenbeføjelser i medfør af apotekerlovgivningen.Sundhedsstyrelsens opgaver er dels af god-kendende og kontrollerende art, dels er debegrundet i faglige og servicemæssige hen-syn.

Sundhedsstyrelsen bistås af de farmaceu-tiske visitatorer, der fungerer som styrel-sens udsendte kontrollanter, af sundheds-styrelsens farmaceutiske laboratorium, derfagligt sorterer under styrelsen, men i bud-get- og personalemæssig henseende underindenrigsministeriet med apotekerfonden(som afholder udgifterne ved visitatorernesog laboratoriets virksomhed) som mellem-led, og endelig af en række permanente rådog nævn. Nogle af disse, f.eks. speciali-tetsnævnet, består udelukkende af eksper-ter med en viden, som ikke rummes in-den for sundhedsstyrelsens egen organisa-tion. Andre har repræsentation af bran-che- og interesseorganisationer, f.eks. re-klamenævnet og forfremmelsesrådet; sidst-nævnte består kun af to medlemmer, ud-peget af henholdsvis Danmarks Apoteker-forening og Dansk Farmaceutforening. Ensærlig institution er takstkonsulentord-

79

ningen, jfr. apotekerlovens § 30, hvor 4takstkonsulenter udpeget af henholdsvisDanmarks Apotekerforening, Industrirådet(MEFA), Den offentlige sygesikrings for-handlingsudvalg og monopoltilsynet bistårsundhedsstyrelsen ved indstilling til inden-rigsministeriet i takstspørgsmål.

Apotekerfondens bestyrelse og bestyrel-sen for apotekervæsenets pensionsordningog disses sekretariat, direktoratet for apo-tekervæsenet, varetager den administration,der vedrører den økonomiske udligningmellem apotekerne, apotekernes finansie-ringsforhold og pensionsforpligtelserne. Be-styrelsen for apotekerfonden har ingen re-præsentanter for interesseorganisationer; toaf medlemmerne udpeges efter indstillingfra sundhedsstyrelsen, den ene skal væreapoteker. Pensionsbestyrelsen har repræsen-tation fra Danmarks Apotekerforening ogDansk Farmaceutforening.

Der er ansat ca. 110 personer i det of-fentlige på apoteks- og lægemiddelområdet(incl. 70 ansatte på laboratoriet og på iso-topapoteket). De på området fungerendenævn og råd har ca. 60 medlemmer. I øv-rigt henvises til bilag 6 om de i admini-strationen m.v. af apotekerloven involvere-de myndigheder og organisationer.

Reglerne om tilskud fra den offentlige

sygesikring henhører under socialministeri-et med bistand af sikringsstyrelsen. Over-enskomster indgås af sygesikringens cen-trale forhandlingsudvalg, jfr. sygesikrings-lovens § 26, hvis sekretariat er i amts-rådsforeningen, og reglerne administreres ividt omfang af Amtsrådsforeningen i Dan-mark og Københavns og Frederiksbergkommuner. Reglerne om tilskud til medicinudfærdiges efter indstilling fra sundheds-styrelsen og sundhedsstyrelsens medicinud-valg.

Som det fremgår af foranstående, ermange myndigheder involveret i fastlæg-gelsen af en kurs eller politik på området.Uanset at der — modsat sundhedsvæsenetiøvrigt — er tale om en rent statslig forvalt-ning, er området og dets administration ka-rakteriseret ved en lidt tilfældig og mindrehensigtsmæssig opgavefordeling mellem demange myndigheder og råd og nævn. Om-rådet er meget ekspertbetonet og præget afstor indflydelse fra branche- og interesse-organisationer, hvilket dels må tilskrivesden omstændighed, at det kollegiale styre isundhedsstyrelsen indtil 1965 rent faktiskgav organisationerne en ret stor indflydelsei administrationen, dels repræsentationen ide mange råd og nævn.

KAPITEL III

Lægemiddeldistributionen i Sverige, Norge og England

1. Indledning

Med henblik på en nærmere belysning afforskellige i praksis anvendte systemer tildistribuering af lægemidler har gruppen af-lagt studiebesøg i Sverige, Norge og Eng-land. Man har under disse besøg haft drøf-telser med repræsentanter for handels- ogproducentled, for personaleorganisationersamt for offentlige styrelser, der har til op-gave at administrere lovgivningen om pro-duktion af og handel med lægemidler i denævnte lande.

I det følgende er først redegjort for læge-middeldistributionen i Sverige — først ogfremmest for forholdene i forbindelse medoprettelsen i 1970 af et statsligt-domineretselskab til overtagelse af de svenske apote-ker. I et følgende afsnit er dernæst givet enomtale af lægemiddeldistributionen i Norge- hvor interessen især har samlet sig omdet i 1957 i et statsmonopol centraliseredeengrosled. Endelig er der givet en karakte-ristik af sider af engelsk lægemiddellovgiv-ning og lægemiddeldistribution. Denne gen-nemgang må ses på baggrund af dels atdet er internationalt anerkendt, at de en-gelske lægemiddel-indkøbspriser ab fabriker blandt verdens laveste, dels at lægemid-deldistributionen i England bygger på etsystem med bl.a. fri etableringsret, hvadder igen har muliggjort omfattende kæde-dannelser, brugsforeningsej ede apoteksud-salg m.v. samt udbredt integration mellemproduktion, engroshandel og detailhandel.

2. Lægemiddeldistributioneni Sverige

2.1. IndledningI henhold til en i maj 1970 vedtagen lov

blev de svenske apoteker pr. 1. januar 1971overtaget af et blandet statsligt-privat sel-skab, Apoteksbolaget AB, i hvilket statenejer 2/s af aktiekapitalen, medens den reste-rende trediedel ejes af en fond (stiftelse)oprettet af apotekernes (tidligere) centralor-ganisation, Apotekarsocieteten.

Forud herfor havde den svenske stat er-hvervet aktiemajoriteten og siden hele ak-tiekapitalen i medicinalfabrikken Kabi ABmed tilhørende datterselskaber, der herefterkan betegnes som en statslig lægemiddel-koncern. Samfundsovertagelsen af apote-kerne betød endvidere et statsligt engage-ment i engroshandelen, idet Apotekarsocie-teten i 1959 havde opkøbt lægemiddelsel-skabet Vitrum, der både drev produktions-og grossistvirksomhed. Engagementet i en-groshandelen med lægemidler styrkedesyderligere meget væsentligt, da Apoteksbo-laget kort tid før det begyndte sin virksom-hed den 1. januar 1971 opkøbte den næst-største grossistvirksomhed på området:Apotekarnes Droghandel AB (ADA). Vi-trums og ADA's grossistvirksomhed er nuslået sammen.

Den svenske stat er således i dag direkteengageret i alle led af produktion og distri-bution af lægemidler i Sverige, bortset fraimportleddet. Der er imidlertid gennemførten strikte opdeling mellem produktions- ogdistributionssiden. Således er den industri-elle produktion af prisbillige basislægemid-


ler, der tidligere foregik på apotekernes di-striktslaboratorier, udskilt fra Apoteksbola-get og overført til Kabi-koncernen. Detsamme gælder Vitrum's produktion.

Den statslige lægemiddelkoncern, der harKabi AB som moderselskab, indgår sammenmed en lang række andre selskaber, hvorafnogle af de mest kendte er mineselskabetLKAB, Tobaksbolaget og en statslig hotel-og restaurationskæde, i gruppen Statsföre-tag AB, der ressortmæssigt hører ind underIndustridepartementet. Apoteksbolaget ogde hertil knyttede engrosselskaber er ledel-sesmæssigt og på anden måde helt adskiltherfra. Ressortmæssigt hører Apoteksbola-get under Socialdepartementet.

Gennem den foretagne opdeling virkelig-gøres en målsætning, der blev angivet al-lerede ved Apoteksbolagets oprettelse i1970, nemlig at den industrielt betonedefremstillingsvirksomhed inden for apoteks-kollektivet skulle udskilles fra Apoteksbo-laget, og at der skulle dannes en statsliglægemiddelkoncern. Sigtet hermed er, atApoteksbolaget som eneforhandler i detail-leddet skal være neutralt i forhold til alleleverandører. Ligeledes har man ønsket atimødekomme en kritik, gående ud på atder tidligere via apoteksdriften (distributi-onsfunktionen) skete en subventionering afapotekernes egenproduktion, idet man fraindustriens og importørernes side ikke men-te, at denne produktion blev belastet medsamtlige de omkostninger, den forårsagede.

I det følgende omtales alene hovedtræk-kene i distributionsstrukturen - derundervisse sider af engroshandelen med læge-midler - før og efter statsovertagelsen.

2.2. Apotekskollektivet førstatsovertagelsen

Apotekssystemet i Sverige var allerede før stats-overtagelsen meget stærkt centraliseret. I den rækkeaf betænkninger om apoteksforhold og lægemid-dellovgivning m.v., der foreligger fra 50'erne og60'erne, kan man derfor gang på gang se systemetbetegnet som apotekskollektivet. Under gruppensstudiebesøg i Sverige blev det således også fra apo-

tekerside oplyst over for gruppen, at den offent-lige interesse og statslige udredningsvirksomhed istigende grad havde presset Apotekarsocieteten fremsom et kollektiv, der kunne formidle omfattenderationaliseringsforanstaltninger.

Illustrerende for centraliseringen er, at der indenfor rammerne af Apotekarsocieteten efterhånden varvokset en centraladministration op med omkring 200ansatte. Societetens direktion havde vidtgående le-delsesfunktioner i forhold til det enkelte apotek.Det påhvilede således direktionen at følge de enkelteapotekers økonomiske drift og ved behov gribe indmed råd og anvisninger samt om fornødent udstedepålæg til apoteket om iværksættelse af foranstalt-ninger til forbedret drift. Dette modsvaredes af enforpligtelse for medlemmerne (medlemskab af Apo-tekarsocieteten var obligatorisk) til selv at »vedtageeller tåle« de foranstaltninger med hensyn til apo-tekets økonomiske drift, som direktionen med hjem-mel i vedtægterne fandt det påkrævet at foreskrive.

Det synes at have været et selvstændigt motiv tilbeslutningen om statsovertagelse, at apoteksindeha-verne på den ene side var offentligt udnævnte, ogat apoteksindehavernes såvel som de apoteksansattesaflønninger blev fastlagt under medvirken af det of-fentlige, der tillige regulerede priserne på læge-midler, medens det offentlige på den anden side varuden indflydelse på apoteksindehavernes centraleorganisation, der efterhånden havde fået en megetstærk stilling.

Et andet forhold, der fik betydning for statsover-tagelsen, var, at det afgiftssystem, man benyttedesig af for at udjævne driftsresultaterne apotekerneimellem og for - trods de stærkt varierende forud-sætninger - at opretholde ens lægemiddelpriser ihele landet, i tidens løb var blevet stadig merekompliceret og urationelt. Der var tale om afgifterpå op til 91 % af et apoteks nettooverskud d.v.s. etoverordentligt progressivt afgiftssystem. Den enkelteapoteksindehaver havde således kun et meget ringeøkonomisk incitament til gennemførelse af om-kostningsbesparelser. De meget høje afgifter med-førte, at indehaveren af en meget effektivt drevetapoteksvirksomhed havde stort set samme indtje-ningsmulighed som indehaverne af mindre effektivtdrevne apoteker.

Spørgsmålet om en gennemgribende reform af af-giftssystemet var genstand for en særskilt udred-ning i årene 1953-59,1) men der kunne ikke underden efterfølgende debat opnås enighed om et system,der på samme tid kunne virke indtægtsudlignendefor apotekerne og tilgodese samfundets øvrige mål-sætninger på området. Betænkningen beskæftigedesig derudover med to andre hovedemner: spørgs-målet om begyndende strukturændringer i engros-handelen og spørgsmålet om øget offentligt indse-ende med Apotekarsocieteten. På tidspunktet for be-

1) S.O.U. 1959:5.

82

tænkningens afgivelse tiltrak det første af dissespørgsmål sig særlig opmærksomhed, aktualiseretved Apotekarsocietetens køb af lægemiddelvirksom-heden Vitrum AB, jvfr. herom ovenfor.

Til karakteristik af det tidligere apotekskollektivsegenartede stilling kan videre nævnes, at lønnin-gerne til praktisk taget hele apotekspersonalet blevfastlagt ved kollektive aftaler, indgået mellem staten(statens avtalsverk) på den ene side og de ansattesorganisationer på den anden side. Lønningerne blevmed andre ord fastsat efter samme procedure somfor de statsansatte og i praksis med snæver bindingtil statens lønninger. Apotekarsocieteten var ikkeselv forhandlingspart. Al lønudbetaling skete imid-lertid centralt fra apotekernes centrale lønkontor in-den for Apotekarsocieteten og finansieredes via af-gifter fra apotekerne. (Der var ingen snæver sam-menhæng mellem det enkelte apoteks afgiftsbetalingog den udbetalte løn til de ansatte på det pågæl-dende apotek).

De her fremdragne forhold har sammen med bl.a.ønsket om bedre koordinering af den offentlige kon-trol med lægemiddelområdet spillet en rolle forstatsovertagelsen. Det er imidlertid næppe muligt atpege på noget bestemt økonomisk eller organisato-risk årsagskompleks, som har været afgørende forstatsovertagelsen. Denne synes snarere at måtte an-skues som resultat af en politisk beslutningsproces,efter at spørgsmålet om socialisering af apotekernehavde været til diskussion med jævne mellemrumigennem en lang årrække.1) Dette afspejler sig ogsåi, at det oprindelige kommissorium (fra 1963) forden udredning »Läkemedelsförsörjning i Samver-kan«,2) som kom til at danne grundlaget for stats-overtagelsen, i 1969 blev ændret fra en udrednings-opgave til en forhandlingsopgave: forhandling omformerne og vilkårene for afløsning af det davæ-rende apotekssystem.

I det oprindelige kommissorium indgik, at mansom led i en nyordning af detailhandelen med læge-midler burde overveje at lade de svenske landsting(amter) overtage ansvaret for distributionen og der-ved knytte denne nøje til sygehusvæsenets opbyg-ning. Man var herved også inde på overvejelser omto parallelorganisationer: det eksisterende privatesystem og et system af sygehusapoteker, der kunnevirke som et konkurrencemoment. Tanken om ensådan »dobbeltdækning« blev dog hurtigt opgivetigen, og det samme gjaldt tanken om et rent amts-ligt system, bl.a. fordi det ville være vanskeligt atfastholde den grad af centralisering, der var opnåetunder det hidtidige system og som bl.a. muliggjorde

1) I 1951 blev der af en ekspertgruppe, der havdehaft et stærkt bundet direktiv afgivet en betænkningom statsovertagelse. Betænkningen blev mødt meden næsten enstemmig og meget kraftig kritik, bl.a.også fra den svenske medicinalstyrelse.2) S.O.U. 1969:46.

6*

ens priser i hele landet. Endvidere synes landstin-genes oprindelige interesse for at overtage apoteks-driften at være kølnet, bl.a. fordi deres funktionersom hovedansvarlige for sygehusvæsenet havde vistsig mere omfattende og omkostningskrævende endoprindeligt ventet.

I forhandlingsfasen indgik endvidere overvejelserom at sammenslutte apotekerne i et privat aktiesel-skab. Tanken herom strandede tilsyneladende bl.a.på finansieringsproblemer, men gruppen har i øvrigtunder studiebesøg i Sverige dannet sig det indtryk,at et rent privat selskab i det hele taget næppe harværet betragtet som et realistisk alternativ til detnuværende Apoteksbolaget.

2.3. Hovedtræk af den nuværendedistributionsstruktur i detailleddet

2.3.1. Apoteksbolagets hovedkontorI spidsen for den nye organisation står

en styrelse — hvor formandsposten er etheltidshverv - og en verkställande direktör.Centralledelsen, hvis grundstamme udgøresaf den fra Apotekarsocieteten overtagne ad-ministrative hovedafdeling, er opdelt i 6sektorer med hver sit ansvarsområde:

Driftssektoren, der har ansvar for planlæg-ning og drift af apotekerne.Farmacisektoren, hvis funktionsområde erkvalitetskontrol, kvalitetsudvikling og far-maceutisk information.Markedssektoren, der varetager sortiment-arbejde, indkøbs virksomhed, distribution ogprisfastsættelse.Den administrative sektor med ansvar forbudgetlægning, finansiering, regnskab, da-tabehandling og administrativ rationalise-ring.Personalesektoren, som forestår personale-politik, intern uddannelse og information,løn- og pensionsforhold, spørgsmål i for-bindelse med samarbejdsforhold etc.Sygehusfarmaceutisk sektor, der varetagerkontakten med sygehusledelserne og i øv-rigt har en række samordningsfunktioner ialle spørgsmål vedrørende lægemiddelleve-rancer til det offentlige.

Medens personaleantallet på apotekerneog i den offentligt ejede del af engrosdistri-butionen er blevet nedbragt, er den centrale

83

Organisation personalemæssigt blevet øgeten del sammenlignet med, hvad der var til-fældet under Apotekarsocieteten. Stigningenstår bl.a. i forbindelse med, at databehand-ling og arkitektbistand m.v., der tidligereblev købt udefra, nu varetages direkte afbolaget, og at der er overført funktioner frade enkelte apoteker til bolaget. Endvidere erder sket udbygning af bl.a. regnskabs- ogstatistikfunktionerne, og der er kommet nyefunktioner til, som Apotekarsocieteten ikkevaretog: indkøbsfunktioner, prisforhandlingog prisfastsættelse, etableringspolitik m.m.

2.3.2. RegionalkontorerneApoteksbolaget har syv regionalkontorer,

ledet af en regionschef og hver med etsamlet personale på 3-4 personer. Funktio-nelt er regionskontorerne en del af hoved-kontoret; regionschef erne er lokalt placere-de driftschefer. Kontorerne har til opgaveat formidle en del af kontakten mellem ho-vedledelsen og det enkelte apotek og har iøvrigt rådgivende, samordnende og i en visudstrækning besluttende funktioner i for-hold til apotekerne.

Regionerne er sammenfaldende med lan-dets syv sygehusregioner. I hver regionfindes et fuldt udbygget regionssygehussamt et antal lokalsygehuse. Regionssyge-huset er centrum for al medicinsk aktiviteti området, ikke blot hospitalsbehandling(»sluten vård«) men i høj grad også densåkaldte »öppne vård« (ambulatoriebehand-ling og praksis formidlet via offentlige læ-gecentre), idet der er en høj grad af inte-gration mellem de to behandlingsformer.Det har på denne baggrund været naturligtat opdele apotekssystemet i syv tilsvarenderegioner. Regionscheferne er til eksempeltiltænkt vigtige funktioner i forbindelsemed den af regionale lægemiddelkomiteerudformede lægemiddelpolitik, jfr. heromnedenfor. I etableringspolitikken (politikmed hensyn til antal apoteksudsalg og dis-ses beliggenhed) lægger Apoteksbolaget be-tydelig vægt på, at nyetableringer sker i

tilknytning til bl.a. lægecentre. Via regions-cheferne opretholder selskabet derfor nærkontakt med de nævn og styrelser underlandstingene, der træffer afgørelse om op-rettelse af lægecentre, sygehusudbygning

m.v.

2.3.3. Det enkelte apotekVed Apoteksbolagets oprettelse fik alle

de daværende apoteksindehavere tilbudtfortsat ansættelse i selskabet. Så godt somalle accepterede. Samtidig blev stillingernesom filialbestyrere klassificeret som apo-tekschefstillinger. Apotekscheferne er heref-ter lønmodtagere. Der blev truffet indivi-duelle aftaler om løn og arbejdsvilkår, af-hængende af de hidtidige indtjenings vilkårog hidtidige arbejdsbetingelser1).

En række apotekschefer er dog senere, bl.a. i forbindelse med forflyttelse til størreapotek, gået over til det generelle afløn-ningssystem, som gælder for nye apoteks-chefer. Også dette lønsystem er ret stærktdifferentieret, med løndifferencer der delsberor på apoteksstørrelse (antal ekspederederecepter), dels er uddannelsesrelaterede. Påde lavere løntrin ansættes hovedsagelig re-ceptarier (mellemteknikere med IV2 års elev-tid og et års universitetsuddannelse) somapotekschef, på de højere trin ansættes ale-ne farmaceuter. Apotekspersonalet består iøvrigt af apoteksteknikere med en erhvervs-faglig uddannelse (1 års praktik og 1 årsteoretisk uddannelse i gymnasialt regi) ogaf ufaglært arbejdskraft.

Det nye system har umiddelbart medførtden største ændring for de tidligere selv-stændige apotekschefers vedkommende.Stillingsskiftet fra indehaver til »ansat påeget apotek« blev oprindelig mødt med ud-bredt modvilje blandt apoteksindehaverne.Imidlertid er der nu tegn på en ændret at-titude, over for gruppen bl.a. karakteriseretved udtrykket: »Vi har fundet en niche«.

1) Indkomstudviklingen i henhold til de individuelleaftaler om lønbetingelser synes ikke helt at havefulgt den almindelige indkomstudvikling for apo-tekscheferne i det nye ansættelsessystem.

84

I rent farmaceutiske spørgsmål har den en-kelte apotekschef fortsat hovedansvaret.Hvad de økonomiske aspekter angår, kander derimod siges at være sket en forskyd-ning bort fra apotekschefen over til hoved-kontoret.

I forbindelse med omtalen af tegn på enholdningsændring skal nævnes, at det fraApotekarsocieteten1) over for gruppen erudtalt, at det gamle system ville være kom-met ud for meget betydelige vanskelighederunder den løneksplosion, der indtraf i 1971og den senere indtrådte afdæmpning af om-sætningsstigningen. Det spiller i dennesammenhæng også ind, at det offentlige itiden op til statsovertagelsen var meget til-bageholdende med takstforhøjelser.

For de øvrige personalegrupper har ny-organiseringen ikke medført afgørende æn-dringer, og bortset fra personalestoppet, jfr.herom nedenfor, er bedømmelsen af sy-stemændringen positiv. Specielt blev detaf Sveriges Apoteksteknikerforbund frem-hævet, at man så overordentligt positivt pådet etablerede personaledemokrari.

Medens apotekerne var private, var detsom nævnt staten, der førte lønforhandlin-ger på apotekernes vegne. Statsovertagelsenhar haft den umiddelbart lidt overraskendekonsekvens, at lønforhandlingerne i en visforstand er blevet »privatiserede«, idet denu foregår mellem bolaget (uden om sta-tens avtalsverk) og de ansattes organisatio-ner. Der tilsigtes hermed en individualise-ring og smidiggørelse i forhold til det gam-le system.

2.3.4. Præstationsnormer m.v. for detenkelte apotek

Til forskel fra, hvad der er tilfældet iandre mangefilialvirksomheder som banker

1) Denne organisation fortsætter med rent fagligeog videnskabelige aktiviteter, men er i forbindelsemed nyorganiseringen omdannet til en privat for-ening med frivilligt medlemskab. Foreningens akti-viteter finansieres bl.a. gennem afkastet af den tred-jedel af apoteksbolagets aktiekapital, som blev ind-skudt af Apotekarsocieteten.

og handelskæder m.v. tillægges der ikkeregnskabsresultaterne for den enkelte enhedvæsentlig betydning som målestok for en-hedens effektivitet. Afgørende for denneforskel over til beslægtede virksomhedsfor-mer er dels de betydelige forskelle i de lo-kale forudsætninger, dels at det ikke er enmålsætning for Apoteksbolaget at øge sinomsætning og dette er dermed heller ikkeen opgave for det enkelte detailhandels-sted1).

Til brug for en effektivitetskontrol og forovervejelser om den fremtidige strukturud-vikling arbejder man i stedet med tidsstu-dier, personalemodeller og modeller for op-timale apoteksstørrelser, baseret på simula-tionseksperimenter, studier af ankomstfrek-venser og kø-teoretiske overvejelser i for-bindelse hermed. Dette arbejde er dog end-nu i opbygningsfasen og i øjeblikket for såvidt kun af teoretisk interesse, som det vedgruppens samtaler med Apoteksbolaget iforåret 1973 var opfattelsen, at der totalt

1) I denne forbindelse kan henvises til følgende ud-drag af Apoteksbolagets første årsberetning 1970-71:»En annan för verksamheten grundläggande om-ständighet är, att bolaget inte har till uppgift atteftersträva en omsättningsökning. Tvärtom skall bo-laget enligt avtalet med staten verka för en förbätt-rad information och statistik på läkemedelsområdeti syfte att nedbringa onödig läkemedelskomsumtionmed hänsyn till såväl medicinska skäl som samhälls-ekonomiska synspunkter. I detta hänseende skiljersig bolagets målsättning väsentligt från vad somgäller för annan handel. Kostnadsstegringar tillföljd av uppgörelser om nya löneavtal eller andraförhållanden varken kan eller bör mötas med åt-gärder för att söka nå en expansion av läkemedels-försäljningen. Handlingsutrymmet är därigenom iallt väsentligt begränsat till marginal- och kost-nadssidorna. På kostnadssidan är personalkost-naderna helt dominerande. Då det gäller rörelsenskänslighet - från ekonomisk synspunkt - på om-sättningssidan kan nämnas, att en förändring avomsättningen med 1 °/o fn medför en ändring avbruttoresultatet med inemot 4 mkr. I detta samman-hang bör också beaktas, att bolagets läkemedelsför-säljning till allmänheten mot recept till ca. 2/3 be-kostas via den allmänna sjukförsäkringen. Dessaförhållanden kan, något tillspetsat, uttryckas så atten för bolaget ekonomiskt sett gynnsam omsätt-ningsutveckling kan vara samhällsekonomiskt ogynn-sam och tvärtom«.

85

set var tale om en overbemanding på apo-tekerne, bl.a. affødt af den tidligere megetstærkt progressive afgift på apotekernesnettoindtjening og forstærket i den tid, derhengik mellem beslutningen om statsover-tagelsen og indtil statsovertagelsen fandtsted. Der er på denne baggrund gennemførtet ansættelsesstop på apotekerne. Gennemnaturlig afgang sker der for tiden en reduk-tion af personalestyrken på omkring 300heltidsbeskæftigede pr. år. Apoteksbolagetssamlede personale var ved oprettelsen ca.11.500.

Et af de præstationsmål, der arbejdes med,er antal recipi1). En farmaceuttime antagesat modsvare 8,8 recipi, en apotekstekniker-time 5,5 recipi.

På omkring halvdelen af landets apotekeranvendes der under 400 timer pr. 1000 re-cepter (1700 recipi), hvilket anses for ac-ceptabelt; på de øvrige apoteker er tidsfor-bruget pr. 1000 recepter over 400 timer.Omkring 20 °/o af apotekerne ligger i in-tervallet under 315 timer. Ved oprettelse afnye udsalgssteder er et af kriterierne, attidsforbruget pr. 1000 recepter ikke børoverstige 285 - dog bortset fra »glesbyg-der« m.v. med under 20.000 recepter årligt.

Med hensyn til apoteksbemandingen harder været opereret med en norm for for-holdet mellem farmaceutisk uddannede(herunder receptarier) og apoteksteknikerepå én til to - en fordeling der dog ikkeer nogen fast norm og i øvrigt heller ik-ke svarer til den faktiske bemanding, hvorforholdet nærmere er som én til tre. De-lelighedsproblemer gør det i øvrigt på småapoteker vanskeligt at afbalancere indsat-sen af farmaceuter/receptarier med ind-satsen af apoteksteknikere. Der findes f.eks.apoteker med 2 farmaceuter, men ingenapotekstekniker. Med de senere års ind-snævring af de relative lønforskelle på apo-tekerne er dette imidlertid et aftagende pro-blem.

Efter forudgående undersøgelser i »labo-

1) En recipe = den enkelte ordination på en re-cept. I gennemsnit er der 1,7 recipi pr. recept.

ratoriemæssig skala« gennemføres der numere omfattende eksperimenter med auto-matisering af ordrerutiner m.v. (tillige medautomatisering af lønudbetalinger, bogfø-ring etc.) ved hjælp af EDB. Systemet inde-bærer dels væsentlige muligheder for enforbedret lægemiddelstatistik, dels at arbej-det med taksering vil forsvinde som manuelopgave sammen med en del andre rutiner,såsom skrivearbejde (etiketudskrivning),kontrol med lagerstørrelse etc. Det er ligele-des tænkeligt, at sikkerhedskontrollen vilkunne forenkles, når ordrerutinerne auto-matiseres. Det må derfor også forventes, atautomatiseringen vil føre til yderligere per-sonalereduktion. Hvilke grupper, der isærvil blive berørt heraf, synes ikke ganskeafklaret, men det kan nævnes, at apoteks-teknikeruddannelsen er under revision medsigte på at give denne personalegruppe etbredere ansættelsesområde end apoteks-virksomhederne.

Det kan tilføjes, at de hidtidige erfarin-ger fra Sverige ligesom det er tilfældet heri landet tyder på, at 1000 recepter pr. dager det maksimale antal, der kan passere enreceptur. Man har imidlertid apoteker medto recepturer, og disse har vist sig overor-dentligt effektive.

2.3.5. Etableringspolitik; differentiering afsalgssteder m.v.

Man har i Sverige en væsentlig stærkeredifferentiering af salgsstederne for læge-midler, end det for tiden er kendt i Dan-mark. Dette var allerede tilfældet under dettidligere system, hvor man foruden apote-ker og apoteksfilialer - begge med farma-ceutisk ledelse og i det store og hele »lige-værdige« med hensyn til serviceniveau —havde en række kompletterende distributi-onsenheder af »lavere valør« på steder,hvor de økonomiske forudsætninger forfuldstændig apoteksindretning savnedes. Afdisse adskilte navnlig de såkaldte apoteks-forråd sig fra de danske håndkøbsudsalgved, at de pågældende enheder, der var le-det af en apotekstekniker, selv kunne ek-

86

spedere recepter inden for et fastlagt sorti-ment (en med de stedlige læger aftalt listepå ca. 100 af de hyppigst ordinerede re-ceptbelagte varer). Sådanne enheder opret-tedes for at opretholde en høj servicegraduden for stærke omkostningsstigninger. Etandet led i denne udvikling var sænkningaf kravene til konventionelle apotekers ud-styr og lokaler i takt med, at arbejdsopga-verne ændredes til i højere og højere gradat bestå i distribution af færdigfremstilledeog færdigpakkede lægemidler.

De nævnte tendenser til differentieringaf salgsstederne er blevet styrket under dennye organisationsform, hvorunder apoteks-systemet kan karakteriseres som en mange-filialvirksomhed. Der gøres på den ene sideforsøg med stærkt forenklede, såkaldte ele-mentarapoteker (50 m2, 85.000 kr. inven-tar) ledet af en receptar, og med et sorti-ment, der er udvidet i forhold til de omtalteapoteksforråd og antages at kunne dække envæsentlig del af et områdes lægemiddelfor-brug. Der er samtidig en tendens til, at destørste af apoteksforrådene omdannes tilapoteker.

Ved nyetableringer lægges der somnævnt afgørende vægt på lokalisering i til-knytning til helsecentre og sygehuse. Der-udover søges udsalgsstederne koncentreretpå steder med et stigende kundeunderlag(indkøbscentre m.v.). Som et eksempel påtilpasningen til kundestrømmene kan ogsånævnes, at der forsøgsvis er oprettet et ek-speditionsapotek i tilknytning til Volvo-fa-brikkernes bedriftslægeinstitution.

Det oprindelige forhold moderapotek/eteller flere filialapoteker er under det nyesystem afløst af et gruppesamarbejde medgrupper på 6-7, der er bygget op omkringet kærneapotek, der kan aflaste de andremed vanskeligere magistrelle ordinationerog med hensyn til lagerhold m.v. Desudenfungerer 6-7 apoteker som serviceapotekerfor alle øvrige med hensyn til visse af demagistrelle ordinationer. Der er her tale omen art standardisering af den individuellelægemiddelproduktion, der finder sted på

apotekerne. I Sverige er denne produktionaf endnu mere begrænset omfang end iDanmark.

I foråret 1973 var der ca. 650 apotekerog ca. 1.500 lægemiddeludsalg.

2.3.6. Sortimentpolitik - lægemiddelpolitikDen stærke ekspansion i omsætning og

forbrug af lægemidler — et forbrug der foren væsentlig del er offentligt finansieret -har i Sverige som andetsteds givet anled-ning til en intensiv diskussion om forbed-ret offentlig styring af lægemiddelforbru-gets udvikling ud fra såvel medicinske somøkonomiske kriterier.

Centraliseret indkøb som i Apoteksbola-get kunne principielt være et middel hertil,idet en centralisering giver mulighed for enbegrænsning af lægemiddelsortimentet vedbegrænsning af antallet af præparater medsamme anvendelsesområde (synonym - oganalogpræparater). Som argument for ensådan begrænsning af sortimentet har isærværet anført, at der ofte kan være tale ombetydelige prisforskelle for synonyme præ-parater, specielt når priserne sættes i rela-tion til den ordinerede »doseringsenhed«.Hertil kommer, at et relativt lille sortimentdækker en dominerende del af efterspørgs-len. For Apoteksbolagets vedkommende erdet således oplyst, at de 100 mest solgte me-dicinske specialiteter dækker omkring halv-delen af den samlede spedalitetsomsætning,og at de 200 mest solgte dækker godt 70°/o. lait distribueres ca. 1.700 specialiteter(præparater) i 6.100 forskellige pakninger.Der er således tale om en hastigt synkendeomsætningshastighed for det yderligere sor-timent, der kommer til ved en udvidelse aflagerholdet. Fra en snæver økonomisk syns-vinkel vil et stort sortiment derfor repræ-sentere en belastning for apotekssystemet,men det er samtidig klart, at spørgsmåletom sortimentsstørrelse i høj grad må beropå andre hensyn end økonomiske.

Apoteksbolaget følger, som det ogsåfremgår af de anførte tal for omsætnings-fordelingen, den politik, at man indkøber

87

og forhandler alle de lægemidler, der ergodkendt (registreret) af sundhedsmyndig-hederne. En begrænsning af bolagets sorti-ment i forhold til det af myndighedernegodkendte lægemiddeludvalg ville være etindgreb i lægernes frie ordinationsret, somikke kan falde ind under distributionssyste-mets funktioner. Alene på området for fri-handelsvarer har Apoteksbolaget mulighedfor selv at fastlægge sit sortiment. Udval-get af disse varer fastlægges centralt, mendet står de enkelte apotekschefer frit, hvilkeaf disse de vil lagerføre.

Under gruppens drøftelser med Apoteks-bolagets ledelse blev det i det hele fremhæ-vet, at af lægemiddelpolitikkens mangeaspekter er distributionen formentlig detmindst betydende. De lægemiddelpolitiskeaspekter, som Apoteksbolagets hovedledelsehar indflydelse på, omfatter foruden detanførte om håndkøbsvarer alene prisdannel-se, herunder som et meget væsentligt ledprisforhandlinger med leverandørerne, medudgangspunkt bl.a. i internationale pris-sammenligninger, samt spredning af læge-middelinformation.

Som det også stærkt blev fremhævet un-der gruppens drøftelser spiller lokale læge-middelkomiteer en afgørende rolle i svensklægemiddelpolitik. Efter et initiativ ved Ka-rolinska Sjukhuset er der ved flere regions-sygehuse oprettet lægemiddelkomiteer, hvorogså apotekerne er repræsenteret. Komiteer-ne søger på regionsbasis at standardiserelægemiddelvalget ved mere rutinemæssigebehandlinger også i almen praksis, jfr. dettidligere anførte hvorefter de praktiserendelæger i udstrakt grad er »orienterede mod«regionssygehuset. Udviklingen skal bl.a.1)ses i sammenhæng med, at de enkelte læ-ger har haft tiltagende vanskeligheder medat overskue lægemiddelsortimentet.

På grundlag af diskussioner og undersø-gelser om de forskellige præparaters medi-cinske hensigtsmæssighed afgiver komiteer-ne rekommendationer om lægemiddelvalget.1) Jvfr. S.O.U. 1969:36 Läkemedelsindustrin, Stock-holm 1969 s. 123.

Hvor der er tale om synonympræparater,tages der hensyn til, om der forekommeranseelige prisforskelle. I den citerede udred-ning nævnes det dog, at hospitalernes tera-pitradition menes at spille en konserverenderolle for komiteernes lægemiddelvalg. Somresultat af komiteernes virksomhed opgivesdet, at et anseeligt antal såvel ældre somnyere præparater er blevet »gallrat bort«.Der regnes med, at komiteernes betydningvil vokse i takt med, at unge lægers ordina-tionsvaner formes af rekommandationerne.

2.4. Udviklingslinier inden forengroshandelen

Lægemiddelengroshandelen i Sverige opstod op-rindelig ud fra apoteksvirksomhed, idet al handelmed lægemidler - ikke blot detaildistribution - op-rindelig var forbeholdt apotekerne. Udviklingen inyere tid har dog været præget af den stik modsattetendens, nemlig en tendens til, at engroshandelenintegreredes med lægemiddelindustrien. Ifølge be-tænkningen »Läkemedelsförsörjningens organisation«fra 1959 fandtes der således blandt de fem selska-ber, den svenske engroshandel da var koncentreretpå, kun ét selskab - Kronan AB - der ikke direkteeller gennem koncernforhold var forbundet medlægemiddelindustrien i ind- eller udland. Med Apo-tekarsocietetens opkøb af selskabet Vitrum, jvfr.indledningen, indledtes imidlertid en udvikling,hvorunder en del af engroshandelen igen blev inte-greret med apoteksvirksomheden.

I dag er engrosdistributionen koncentreret på 4virksomheder. Den største af disse, Astra Distribu-tion, indgår i Astrakoncernen, der er Nordens stør-ste lægemiddelforetagende (med nær tilknytning tilden Wallenbergske interessegruppe). Den næststørsteADA ejes som nævnt i indledningen af Apoteksbo-laget. AB Läkemedels - Distribution er led i Leo-koncernen. Den fjerde virksomhed er det tidligerefritstående selskab Kronan, der fra og med 1960ejes af et konsortium, bestående af svenske ogudenlandske leverandører, deriblandt Astra-koncer-nen.

Medens visse af de integrerede engroshandelssel-skaber udelukkende forhandlede moderselskabetsprodukter og samtidig havde eneret på salget afdisse (énkanaldistribution), var andre af selskabernei princippet indrettet på at føre et fuldt apoteks-sortiment (sortimentgrossister eller flerkanaldistribu-tion). Disse selskaber distribuerede således også forde mindre svenske lægemiddelproducenter og forfritstående importører. Den selektive distributionvandt imidlertid frem i forhold til sortimentsengros-handelen, hvilket skabte frygt for dennes fortsatte

88

overlevelsesmuligheder. Det frygtedes således, atden tilbageværende sortimentsengroshandel på grundaf mindsket omsætningsunderlag ville få dårligerekapacitetsudnyttelse og derigennem behov for størreavancemarginaler end i énkanaldistributionen. Ensådan udvikling ville tillige betyde konkurrencebe-grænsning i produktionsleddet, idet den ville van-skeliggøre afsætningen af de ikke integrerede, i ho-vedsagen mindre producenters varer.

Dette var en del af baggrunden for, at man på ettidligere tidspunkt diskuterede en centralisering afengroshandelen i et statsligt selskab eller som alter-nativ hertil en apoteksejet indkøbscentral, der kunnedanne korrektiv til ulemperne ved integrationenmellem engroshandel og industri og øget selektiviteti distributionen. Andre bevæggrunde for centralise-ringstanken synes at have været, at der i mange til-fælde var tale om en omkostningskrævende service-konkurrence blandt grossisterne bl.a. med den følge,at den gennemsnitlige ordrestørrelse fra apotekerneikke mentes at stå i noget rimeligt forhold til om-kostningerne ved ordrens effektuering.

Et statsligt udvalg foreslog i 1959 det andet al-ternativ: dannelse af et apoteksejet grossistselskab.Dette var virkeliggjort allerede ved betænkningensoffentliggørelse, idet Apotekarsocieteten umiddel-bart forinden erhvervede aktiemajoriteten i grossist-og producentvirksomheden Vitrum. Dette synes påsin side at have været medvirkende til, at et konsor-tium bestående af en række lægemiddelproducenterdet følgende år erhvervede Kronan, og til, at Astra-koncernen i 1961 gennem sit datterselskab Distra til-bød andre producenter at distribuere for dem til enengrosavance på i gennemsnit 11 'Vo1) mod hidtilsædvanlig avance på 151/2 %>. Distra's fremstødtvang de øvrige grossistvirksomheder til at sænkeden gennemsnitlige bruttoavance til ca. 12 °/o. Fal-det i avancemarginalerne er siden fortsat, og de lig-ger i dag for specialiteter på 6-7 °/o med stort setuændrede kreditvilkår (fri leverancemåned) og ser-viceniveau (daglige leverancer over hele landet, i destørste byer 2 gange dagligt).

Ved diskussionen af denne udvikling har man iSverige været opmærksom på, at forskydningen ivaresammensætningen (i retning af færre råvarerm.v., flere og dyrere specialiteter) i sig selv måtrække i retning af lavere avancemarginaler. Det erogså blevet fremhævet, at i integrerede virksomhe-der kan en forandring af marginalerne i det enkelteled blot være en følge af bogholderimæssige æn-dringer i de interne afregningspriser. Der består dogingen tvivl om, at avancereduktionen er en realitet- udtryk for en vidtgående rationalisering - hvadogså afspejler sig i personalebesparelser og i, at delavere marginaler også er gældende ved distributionaf andre præparater end virksomhedernes egne.Avancesænkningen har ikke sat sig spor i lavere

1) Beregnet på apotekernes indkøbspriser (AIP).

indkøbspriser for apotekerne, men er utvivlsomt envigtig medvirkende årsag til, at indkøbspriserne kunhar vist moderate stigninger.

Efter den beskrevne udvikling kan engroshandelenmed lægemidler i Sverige næppe karakteriseres somet selvstændigt handelsled, idet den er helt integre-ret enten med leverandørleddet eller med Apoteks-bolaget. De til Apoteksbolaget knyttede engrossel-skaber (Vitrum/ADA) må således snarest karakteri-seres som bolagets apparat for intern varedistribu-tion. Med den samtidige udvikling i bruttoavance-marginalerne er det gruppens indtryk, at tanken omcentralisering gennem et lovgivningsinitiativ ikkelængere er aktuel. Hvorvidt der ad andre veje kantænkes at ske en yderligere koncentration af en-grosdistributionen kan næppe vurderes på indevæ-rende tidspunkt.

2.5. Erstatningsproblemer i forbindelse medstatsover tageisen af apotekerne

Ved overgangen fra det gamle til det nyesystem blev de generelle retningslinier ved-rørende erstatning og overtagelse, vurderingaf lager, inventar og fast ejendom, hvordenne udelukkende eller hovedsagelig an-vendtes til apoteksdrift, fastlagt ved aftalemellem staten og Apotekarsocieteten. Er-statningsproblemet synes ikke i praksis athave været noget fremtrædende problemhvilket må ses i sammenhæng med, at even-tuelle realisationsgevinster indgik i det sid-ste års regnskaber, således at der skulle be-tales 91 %'s afgift heraf. Indehavernes ho-vedinteresse under forhandlingerne koncen-treredes derfor først og fremmest om defremtidige indtægts- og pensionsvilkår samtarbejdsvilkår (kompetence, arbejdstid m.v.),hvorved Apotekarsocieteten »stod vagt« omindehavernes, såvel som om de øvrige per-sonalegruppers interesser.

2.6. Kritikken af Apoteksbolagetsregnskabsresultater det første årog af de foretagne prisforhøjelser

Apoteksbolagets første årsregnskab, deromfattede perioden 24/8 1970 - 31/121971 viste et ret betydeligt underskud. Det-te sammenholdt med, at der blev foretagetforhøjelser af apotekernes udsalgspriser iseptember 1971 og påny i juli 1972 gavanledning til en sine steder ret skarp kritik

89

af Apoteksbolaget og virkningerne af stats-overtagelsen - en kritik der også er blevetfremhævet i international fagpresse.

Det tilkommer ikke gruppen at tage stil-ling til denne kritik. Der er imidlertid grundtil at nævne, jfr. også ovenfor, at apo-teksdriften blev belastet med meget bety-delige lønforhøjelser i 1971, hvilket dels måses i sammenhæng med den almindeligelønudvikling (løneksplosion) i dette tidsrum,dels med at den største personalegruppe påapotekerne, apoteksteknikerne, efter de ge-nerelt på arbejdsmarkedet anvendte normerblev betragtet som en lavtlønsgruppe, hvorman derfor satsede på særlig store lønfor-højelser. Efter at der var varslet punktstrej-ker på en række apoteker, afsluttedes deren overenskomst med apoteksteknikerne,som indebar en lønstigning fra 1970 til1971 på i gennemsnit ca. 19 % og for heletreårsperioden 1971-1973 godt 32 %. Peri-oden belastedes desuden af en række ek-straordinære omkostninger i forbindelsemed omlægningen, herunder nedskrivningerpå overtagne varelagre. I denne forbindelseskal også nævnes, at bolaget har overtageten akkumuleret »pensionsgæld« opstået ved,at man i 60'erne - for at holde prisernenede - havde foretaget mindre henlæggel-ser til pensionsfonds end svarende til ud-viklingen i pensionsforpligtelserne. Dette erdog ikke kommet særskilt til udtryk påregnskaberne, da forpligtelsernes omfang ogomkostningerne herved endnu ikke harkunnet opgøres eksakt1).

Da der bl.a. i den internationale farma-ceutiske fagpresse ofte har været anførtvurderinger af effektiviteten i det svenskesystem, baseret på sammenligninger af in-deks for henholdsvis apotekernes indkøbs-priser og deres udsalgspriser, skal det næv-nes, at man allerede på grund af de særligeindeksproblemer, der her gør sig gældende,ikke kan basere en vurdering på sådanne

1) Skønsmæssigt anslås det i bolagets første årsbe-retning, at den opståede »pensionsgæld« svarer tilomkring 350 mill. kr., medens værdien af de over-tagne pensionsfonds var ca. 50 mill. kr.

beregninger.Det er karakteristisk for produktionen af

medicinske specialiteter, at der er tale omen hurtig innovationstakt (hurtig produkt-fornyelse). Som for andre højt forædledemærkevarer er det endvidere karakteristisk,at et nyt produkt, når det først er introdu-ceret, i mange tilfælde holdes uændret i prispå trods af inflationen1). Dækning for om-kostningsstigninger må da ske via prisfast-sættelsen for de nye produkter, der bringespå markedet. Dette kan imidlertid ikke kom-me til udtryk i indeks for producentpriser-ne, som derfor vil tendere at udvise storstabilitet, også selv om gennemsnitspriser-ne måske reelt set er stigende, således somapotekernes indkøbspriser er.

Med hensyn til indeks for apote-kernes udsalgspriser har man i Sverige væ-ret stillet over for det problem, at det vare-udsnit, som indgik i det af Statistiska Cen-tralbyrån beregnede detailprisindeks for læ-gemidler, efterhånden ikke var tilstrækkeligrepræsentativt for den samlede apoteksom-sætning. De i indekset indgående »repræ-sentantvarer« omfattede fortrinsvis billigereprodukter. Da Apoteksbolagets forhøjelse afbruttoavancerne var relativt størst for dissevarer, overvurderede det beregnede prisin-deks prisstigningerne. Statistisk Centralby-rå har senere revideret sin indeksberegningpå det nævnte punkt.

3. Lægemiddeldistributioneni Norge

3.1. IndledningAf et norsk forbrug af medicinske spe-

cialiteter, der i 1972 opgjort i priser til apo-tek (AIP) udgjorde knap 300 mill. kr.dækkes ca. 3A gennem import; den resteren-de del fremstilles af et mindre antal norske

1) Således viser en i S.O.U. 1969:36 foretagen un-dersøgelse af prisudviklingen for 121 præparater pådet svenske lægemiddelmarked i perioden 1958-1964, at der ingen prisændringer fandt sted for godtog vel 50 af de pågældende præparater.

90

producenter, hvis markedsandel i de senereår har været fortsat vigende. Herudoverfremstilles medicinske præparater på apote-kerne; opgjort på samme prisgrundlag be-løber denne produktion sig til ca. 60 mill,kr. Så godt som alle råvarer, der anvendespå apotekerne og af den norske medicinin-dustri, er af udenlandsk oprindelse.

Udenlandske medicinfabrikker holder iet vist omfang lagre i Norge, men hoved-parten af de norske beholdninger af læge-midler findes i Norsk Medisinaldepot(NMD), der er en statsejet virksomhed medeneret på salg til apotek og på indførsel ogudførsel af lægemidler. Detaildistributionenaf lægemidler foregår gennem godt 270apoteker, drevet i henhold til kongelig be-villing, samt gennem et større antal hånd-købsudsalg m.v. Som nævnt finder der og-så en vis produktion sted på apotekerne;en væsentlig del af denne produktion ven-tes i 1974 koncentreret på en af et apoteks-kollektiv oprettet medicinfabrik.

Medens apotekssystemets struktur ogfunktion i store træk svarer til det her ilandet kendte, er der afgørende forskellemellem engrosleddets placering og opgaveri det norske og det danske distributionssy-stem, ligesom det samlede forbrug af læge-midler i Norge pr. indbygger er mærkbartlavere end i Danmark. I den følgende rede-gørelse for hovedtrækkene i distributions-strukturen i Norge er størst vægt lagt påen beskrivelse af det monopoliserede en-grosled, men også detailleddet og den herplanlagte strukturrationalisering af produk-tionsforholdene omtales.

3.2. Statslig overtagelse af engrosleddetI tiden efter århundredskiftet opbyggedes gradvist

en egentlig norsk engroshandel med lægemidler,samtidig med at planer om oprettelse af et stats-monopol i grossistleddet med mellemrum diskutere-des. En udredning fra 1926 tog afstand fra stats-monopolisering, men i 1949 indstillede et i 1947nedsat udvalg, at statsovertagelse af engrosleddetburde finde sted med henblik på opnåelse af føl-gende formål:

a. Gode lægemidler til lavest mulig pris.b. Bedst mulig kvalitetskontrol.

c. Lavere råvarepriser.d. Mere hensigtsmæssig anvendelse af lægemidler,

samte. Større sikkerhed for forsyningen ud fra bered-

skabshensyn.Beredskabshensynet x) afspejler bl.a. de forsy-

ningsmæssige problemer, man var stillet over forunder den 2. verdenskrig, og som førte til oprettelseaf et midlertidigt statens medicinaldepot, først iTromsø, derefter i England og ved befrielsen igenoverført til Tromsø og Oslo.

Historiske forhold har også derudover spillet enrolle for statsovertagelsen af engrosleddet i Norge.Spørgsmålet om et statsligt engrosselskab havdeværet diskuteret med mellemrum siden midten afforrige århundrede, dengang bl.a. begrundet i, atder ikke fandtes engrosforretninger for apotekerva-rer i Norge. Apotekernes forsyning skete da væsent-ligt fra tyske grossistvirksomheder.

Som en udløber af denne diskussion blev der ilov om apoteker af august 1909 indsat en bestem-melse, hvorefter apotekerne i tilfælde af, at der vedoffentlig foranstaltning blev oprettet et centralkøbfor apotekernes forsyning med lægemidler, skullevære forpligtede til at aftage deres varer derfra. Vedstatsovertagelsen fik denne bestemmelse betydningmed henblik på spørgsmålet om erstatning til de tid-ligere grossistvirksomheder. Det kunne med hen-visning til 1909-loven gøres gældende, at grossis-terne ikke havde krav på erstatning for ophøret afderes hidtidige virksomhed. Stortinget besluttedeimidlertid, at der skulle ydes grossisterne en billig-hedserstatning.

Oprettelse af en virksomhed med eneret på im-port af og engroshandel med lægemidler besluttedesved lov af februar 1953. Vedtagelsen førtes ud i livetgennem oprettelse af Norsk Medisinaldepot, et fuldtud statsejet selskab.

NMD's styrelse udpegedes straks i 1953, den ad-ministrerende direktør tiltrådte i 1954, og efter godt3 års forberedelser begyndte NMD den 1. november1957 sin virksomhed med afdelinger i Oslo, Bergen,Trondheim og Harstad.

I årene op til NMD's start havde man i Norge haft2 grossistvirksomheder, der tilsammen tegnede sigfor ca. 80 °/o af salget til apotekerne, samt enkeltemindre grossistvirksomheder med specialiseret vare-udvalg. Grossisterne, der i øvrigt fortsatte med an-den virksomhed, bl.a. som agenter for udenlandsk

1) Beredskabshensyn har også spillet en rolle i dis-kussionen om apoteksproduktionen. En komité tilrevision af apotekerlovgivningen gik i 1958 imoden videregående koncentration af apoteksproduktio-nen på nogle få produktionssteder, fordi disse i enkrisesituation ville være alt for sårbare mål. Social-departementet lagde i det fremlagte lovforslag lige-ledes vægt på, at det af beredskabshensyn var af be-tydning at have en decentraliseret produktion.

91

lægemiddelindustri, fik ved statsovertagelsen erstat-ning for varelagre og visse af depotet overtagne an-læg samt som nævnt en billighedserstatning til del-vis dækning af det som følge af statsovertagelsenlidte tab.

Af grossistvirksomhedernes personale fortsatte de,der ønskede det, omkring tre fjerdedele, i NMD, ogde fleste ledende stillinger i depotet besattes medpersoner, der kom fra de gamle grossistvirksomheder.

3.3. Norsk Medisinaldepot;organisation og virksomhed

Efter en i medfør af lov af 25. juni 1965om visse statsbedrifter m.m. foretagen om-organisering pr. 1. januar 1971 bestårNMD's øverste ledelse af et styre på 7,hvoriblandt depotets administrerende direk-tør samt en repræsentant for de i depotetansatte. Styret afholder sædvanligvis møde11 gange om året.

Endvidere er oprettet et råd på 6 med-lemmer, hvoraf 4 valgt af Stortinget og 2valgt af og blandt de ansatte. Rådet, derskal mødes mindst 2 gange årligt, har vis-se rådgivende og kontrollerende funktioner,men kan ikke gribe direkte ind i depotetsdrift.

Socialdepartementet er virksomhedens hø-jeste myndighed, men denne myndighedkan alene udøves på generalforsamlingen,der ledes af socialministeren eller den, hanbemyndiger hertil; styret og rådet deltageri generalforsamlingen.

Depotets daglige ledelse varetages af denadministrerende direktør.

I organisatorisk henseende er depotetscentrale ledelse opdelt i 6 afdelinger medhvert sit ansvarsområde:

Indkøbsafdelingen, der har ansvar for ind-køb og varemodtagelse.Analyseafdelingen, hvis ansvarsområde erlaboratoriekontrol og -analyse samt sekre-tariatsfunktioner, herunder bibliotekstjene-ste.Salgsafdelingen med ansvar for salg, faktu-rering og returkontrol.Driftsafdelingen, hvis funktionsområde ervarekontrol, lager, vareekspedition og trans-port.

Økonomiafdelingen, der forestår regnskabs-funktionerne, personalepolitikken og denøvrige interne administration.EDB-afdelingen, der har karakter af enstabsafdeling, varetager udbygningen af de-potets på EDB-teknik baserede interne regi-strering (ordreregistrering, lagerstyring, me-dicinalstatistik m.v.).

Hovedparten af NMD's aktiviteter vare-tages fra hovedkontoret i Oslo, men depo-tet har som nævnt tillige afdelinger i Ber-gen, Trondheim og Harstad. Målet hermedhar bl.a. været i videst muligt omfang atsikre, at forsendelser når frem til apoteker-ne næste dags morgen — i visse afsideslandsdele kan der dog stadig gå op til 2døgn, hvortil kommer transporttid fra apo-tek til patient.

Af depotets samlede omsætning falder ca.60 % på Oslo-afdelingen, 16-17 % på hveraf afdelingerne i Bergen og Trondheim og7 °/o på Harstad-afdelingen.

Ved udgangen af 1972 havde NMD i alt387 ansatte. I 1958 beskæftigedes i alt 240.

Norsk Medisinaldepot har med visse und-tagelser eneret på salg af lægemidler og rå-varer til apotekerne. Dernæst har NMD iføl-ge loven adgang til at drive apoteksvirk-somhed1); depotet har én gang søgt apo-teksbevilling, men ansøgningen blev af-slået. Endelig kan medicinaldepotet forhand-le varer, som naturligt efterspørges på apo-teker. Sådanne føres dog kun i begrænsetomfang.

Norsk Medisinaldepots monopol omfatteri princippet også import og eksport af læ-gemidler. Med hensyn til import gælder,at norsk lægemiddelindustri med depotetssamtykke direkte kan importere råvarer oghjælpestoffer (dog bortset fra narkotika).

NMD er »indkoblet« på al anden import;i praksis sker en væsentlig del af importendog i privat regie i henhold til særlige af-taler mellem depotet og importører/im-portagenter. Aftalerne omfatter bl.a. opret-1) Iflg. norsk apotekslov kan såvel Medisinaldepotetsom de enkelte kommuner opnå apoteksbevilling.

°2

holdelse af konsignationslagre hos impor-tører og agenter.

NMD's eneret til eksport udnyttes ikke,men privates eksport af lægemidler forud-sætter tilladelse fra depotet. Disse tilladel-ser blev tidligere kun meddelt på begræn-set tid, og det er over for gruppen fra in-dustriside anført, at dette virkede hæmmen-de på producenternes eksportmuligheder. Ide senere år er tilladelserne givet uden så-danne begrænsninger.

NMD havde ved oprettelsen en egenka-pital på 10 mill. kr. i form af en grundfond.Midlerne hertil fremskaffedes fra apoteks-afgiftsfonden, i hvilken fond depotet end-videre optog et langfristet (rentebærende,men afdragsfrit) lån på 17,5 mill. kr. De-potets egenkapital er senere øget gennembetydelige årlige henlæggelser.

Af 1972-overskuddet på knapt 8 mill. kr.henlagdes ca. 6 mill. kr. til reserve-, bygge-,dispositions- m.fl. fonde. Herudover over-førtes 1,2 mill. kr. af overskuddet til forsk-ningsfonden, jfr. nedenfor, medens 550.000kr. indbetaltes til apoteksafgiftsfonden som»5,5 °/o rente af grundfond«1).

Depotets fremmedkapital er ultimo 1972opgjort til knapt 70 mill. kr. fordelt med20 mill. kr. i langfristet og 50 mill. kr. ikortfristet gæld. Hovedparten af den lang-fristede fremmedkapital udgøres af det tid-ligere omtalte lån på 17,5 mill. kr. i apo-tekerafgiftsfonden; det kan måske diskute-res, om dette lån, der ligeledes forrentesmed 5,5 %> p.a., bør opfattes som fremmed-eller egenkapital. Af den kortfristede frem-medkapital er knapt 43 mill. kr. varegæld.

I 1972 omsatte NMD for i alt 329 mill,kr. eller 13 °/o mere end året før. Depotetsomsætning er nogenlunde fordoblet hvert 6.år siden det første hele driftsår, 1958, hvoromsætningen androg godt 60 mill. kr. Om-sætningsfremgangen i 1970 og 1971 over-steg dog denne gennemsnitlige stignings-takt.

1) I Norge er dette ikke nogen unormalt lav rente,idet det norske renteniveau i international sammen-ligning er meget lavt.

Den overvejende del af depotets omsæt-ning hidrører fra salg af medicinske specia-liteter. I 1972 fordelte depotets samledeomsætning sig med ca. 291 mill. kr. eller88 % på medicinske specialiteter til apotek,godt 19 mill. kr. eller 6 % på andre varertil apotek og knap 19 mill. kr. eller 6 °/o påsalg til andre kunder, herunder salg af in-fusionsvæsker direkte til sygehuse. Fra 1969til 1972 er salget af andre varer til apotekfordoblet, medens omsætningen til andrekunder er tredoblet.

Omsætningen af andre varer til apotek,i alt godt 19 mill. kr. var sammensat af etsalg af apoteksfremstillede præparater påknapt 8 mill. kr., af færdigpakkede han-delsvarer på 3 mill. kr. og af andre varerpå 8,5 mill. kr. I denne forbindelse oplyses,at NMD i begrænset omfang driver pro-duktionsvirksomhed, herunder dispenseringaf råvarer m.v.

En betydelig del af de af NMD solgte va-rer leveres fragtfrit. I de 4 depotområder ud-bringes varer fragtfrit hver dag, i det øvri-ge land 3 gange ugentlig, dog ekspederesordrer på livsvigtig medicin som hasteord-re, og supplerende leverancer kan altid ef-fektueres mod betaling af fragt.

Herudover yder depotet visse rabatter iform af kontantrabat og ordrerabat. Kon-tantrabat ydes med 1 °/o ved betaling indenfor løbende måned + 30 dage, medens or-drerabat, ligeledes 1 °/o, forudsætter bestil-ling på fortrykte ordrelister og en vis leve-ringsfrist (»ugeordre«). I 1972 androg disseomsætningsreduktioner i alt 5 mill. kr. sva-rende til godt 1,5 °/o af depotets samledeomsætning eller godt 1,6 % af omsætnin-gen til apotekerne. Rabatordningerne er ide senere år blevet udnyttet i stigende grad;i 1972 var udnyttelsesgraden 71 % for or-drerabat og 94 °/o for kontantrabat. Den afmedicinaldepotet i gennemsnit ydede kre-dittid var ca. 6 uger.

NMD's bruttofortjeneste ved varesalg vari 1972 41,4 mill. kr. svarende til 12,6 % afden samlede omsætning. Efter fradrag afomsætningsreduktionerne udgjorde brutto-

93

avancen 36,4 mill. kr. eller 11,2 °/o af net-toomsætningen. Disse bruttoavanceprocen-ter har i de senere år været faldende, såle-des androg bruttoavancen efter fradrag afrabatter 11,7 % af nettoomsætningen i1970 og 13,5 °/o af nettoomsætningen i1965. Denne udvikling afspejler de af NMDfulgte kalkulationsprincipper, hvorefter de-potets engrosavance ansættes til 15 °/o afengrosprisen (= apotekets indkøbspris) forpræparater i prisklassen 0-7 kr., I2V2 °/o iprisklassen 7-15 kr. og 1 0 % for præpara-ter over 15 kr. Faldet i den gennemsnitligebruttoavance fremkommer derved, at flerepræparater som følge af det generelt stigen-de prisniveau rykker op i højere prisklassermed lavere avanceprocent.

NMD's omkostninger udgjorde i 1972 ialt 29,7 mill. kr., heri medregnet renteud-gifter 1,2 mill. kr. (hvoraf knapt 1 mill. kr.til forrentning af det i apotekerafgiftsfon-den optagne langfristede lån) samt afskriv-ninger 1,2 mill. kr.

Omkostningerne udgjorde 9,0 °/o af brut-toomsætningen; næsten 2/s af omkostninger-ne var løn og sociale udgifter, jfr. i øvrigtnedenstående oversigt, der viser bruttoom-sætningens fordeling på vareforbrug, andreudgifter og overskud.

NMD's regnskab 1972

Samlet omsætning 328,7 mill. kr.Rabat

pct100,0

1,5NettoomsætningVareforbrugBruttoavanceAndre indtægter1 alt bruttofortjenesteLøn og sociale udgifterAndre udgifterDisponibelt overskud

98,587,411,10,3

11,45,63,42,4

Som nævnt var forslaget om statsover-tagelse af engrosleddet betinget af ønsketom virkeliggørelse af en række mål. Et afdisse mål var opnåelsen af lavere råvarepri-

ser og i det hele fremskaffelsen af gode læ-gemidler billigst muligt.

Det må antages, at etableringen af et kø-bermonopol har styrket indkøbssidens stil-ling i forhandlingerne med inden- og uden-landske leverandører om priser, kvalitets-normer og leveringsbetingelser. Prisniveau-et for specialiteter i Norge er således lave-re end i de fleste andre lande, hvilket dogogså må ses i forbindelse med andre fakto-rer, herunder navnlig at der som omtalt ne-denfor føres en aktiv priskontrol i forbin-delse med registreringen af specialiteter.

Af det under gruppens drøftelser oplystesynes også at fremgå, at centraliseringen afengrosleddet har åbnet mulighed for ratio-nalisering af ordre- og lagerfunktionernesamt for opnåelse af en større omsætnings-hastighed gennem bedre afstemning af ind-køb og salg i engros- og detailleddet. End-videre muliggør centraliseringen opbygnin-gen af en integreret købs-, salgs- og for-brugsstatistik.

Markedsføring af medicinske specialiteterforudsætter tilladelse fra en offentlig myn-dighed, specialitetskontrollen, der ikke blotskal tage hensyn til specialiteternes kvalitet,men også skal vurdere, om der er et behovfor de pågældende præparater på det norskemarked. Ved behovsprøvningen skal derogså tages prismæssige hensyn. Et nyt præ-parat vil ikke blive registreret, såfremt detspris overstiger priserne for tilsvarende al-lerede forhandlede præparater, og NMD —der på Helsedirektoratets og Specialitets-kontrollens vegne følger prisudviklingen ogfremskaffer markedsinformationer - har ien række tilfælde foranlediget prisnedsæt-telser.

Det bemærkes, at specialitetsregistrerin-gen er gældende for 5 år, at kravene til re-gistrering gradvis skærpes, og at afvisningaf fornyet registrering forekommer. Det erdog også over for ekspertgruppen oplyst, atdet norske sortiment af lægemidler vel ermindre, men dog ikke i væsentligt omfangafviger fra sortimentet i de øvrige nordiskelande.

94

Endvidere er det fra importørside påpe-get, at den norske behovsprøvning mulig-vis er mere restriktiv end kendt fra andrelande, men at der ikke foreligger eksemp-ler på diskrimination. Det var dog ifølgesamtalerne klart, at de producenter, der erpå markedet, i kraft af dette system opnåren vis beskyttelse mod konkurrence og der-med en stærkere markedsstilling.

På den anden side blev det herom af dennorske medicinindustri anført, at praktise-ringen af behovsregien kunne volde de in-denlandske producenter særlige vanskelighe-der. Behovsprøvningen var en væsentligstørre hindring for en mindre norsk medicin-fabrik end for et stort udenlandsk selskab,der i forvejen besad et i andre lande an-vendt dokumentationsmateriale. Og detkunne være vanskeligt at eksportere læge-midler, hvis man ikke kunne dokumentere,at de markedsførtes på hjemmemarkedet.

De registrerede specialitetspriser er prisertil NMD. Apotekernes indkøbspris (AIP)fremkommer ved hertil at lægge den af me-dicinaldepotet fastsatte bruttoavance på 10,I2V2, hhv. 15 °/o af AIP.

Apotekernes udsalgspris (AUP) for såvelspecialiteter som apoteksfremstillede præpa-rater fastsættes i henhold til Socialdeparte-mentets prisforskrifter. På grundlag herafudfærdiges en medicintakst, hvis bruttoa-vancesatser er bestemt på grundlag af halv-årlige prognoser vedrørende apoteksomsæt-ning og -omkostninger med henblik på op-nåelse af et vist apoteksudbytte.

Ved bedømmelsen af NMD's virksomhedog af størrelsen af den til finansieringenheraf beregnede bruttoavance må erindres,at der som forudsætning for statsovertagel-sen af engrosleddet opstilledes andre for-mål end tilvejebringelsen af lave priser,nemlig ønsket om bedst mulig kvalitetskon-trol, om større sikkerhed for forsyningenud fra beredskabshensyn samt om en merehensigtsmæssig anvendelse af lægemidler.

For så vidt angår de førstnævnte punk-ter kan oplyses, at de enkelte medicinal-grossister tidligere havde egne kontrollabo-

ratorier. Dette tekniske udstyr blev imid-lertid ikke overtaget af medicinaldepotet iforbindelse med statsovertagelsen; i stedetopbyggede depotet eget kontrollaboratoriumhelt fra grunden. Kontrollen, der over forgruppen blev bedømt som omkostningskræ-vende, omfatter først og fremmest råvarerog bulk-præparater, men også specialiteter,for hvilke medicinaldepotets kontrol udgøret supplement til Helsedirektoratets specia-litetskontrol. Omkostningerne hertil er dognæppe et meget tungtvejende element i desamlede omkostninger.

Ligesom i andre lande har det stigendeog til dels ved offentlige midler finansie-rede forbrug af lægemidler givet anledningtil offentlig debat i Norge, og ønsker omat påvirke forbruget i retning af en bedreanvendelse af lægemidler må ses på bag-grund heraf.

Det er over for gruppen oplyst, at denvæsentligste mulighed for at føre lægemid-delpolitik uden tvivl ligger hos registre-ringsmyndigheden. NMD har pligt til atføre alle registrerede præparater.

Selv om registreringen af nye specialite-ter i nogle tilfælde er blevet afvist, fordi deanmeldte priser bedømtes som urimeligthøje, og selv om konstatering af »overfor-brug« af visse beroligende præparater ersøgt imødegået gennem ophævelse af detoffentliges tilskud til disse præparater, kanman imidlertid næppe tale om, at forbru-get af lægemidler er søgt styret gennempris- eller tilskudspolitikken. Heller ikke harman diskuteret muligheden af at foretageindgreb i lægernes frie ordinationsret, menhar i stedet søgt at varetage de lægemid-delpolitiske hensyn gennem en flersidet in-formationsvirksomhed samt gennem til-skyndelse til og økonomisk tilskud tilforskning af forskellig art.

Som eksempler på denne informations-virksomhed kan nævnes den løbende ud-sendelse af oversigter over registrerede me-dicinske specialiteter samt af informationvedrørende nye præparater, i væsentlig gradbaseret på de informationshefter, som den

95

svenske socialstyrelse udsender. Endviderekan nævnes den omfattende statistik ved-rørende lægemiddelforbrugets fordeling ogsammensætning, vedrørende bivirkningerm.v., der udarbejdes i forbindelse med de-potets løbende registreringer. Hertil kom-mer, at medicinaldepotet uden beregningforetager databehandling for Helsedirekto-ratet, herunder til brug for den løbendenarkotikakontrol samt yder anden gratisservice over for Socialdepartementet m.fl.styrelser. Endvidere har for tiden ca. 20 sy-gehuse benyttet sig af medicinaldepotetstilbud om udarbejdelse af forbrugsstatistikog forbrugsanalyser, hvorved det enkeltesygehus får mulighed for at vurdere øko-nomiske og andre konsekvenser af den påsygehuset fulgte ordinationspraksis.

Her må tillige omtales det arbejde, derforegår i de ved en række sygehuse opret-tede lægemiddelkomiteer. NMD, der ermedvirkende i dette arbejde, oplyser heromi sin årsberetning for 1972, at det er fundetnødvendigt at søge at forenkle det præpa-ratudvalg, der bør anvendes på det enkeltesygehus og for den sags skyld også af denenkelte læge. Med henblik herpå samarbej-des der i de enkelte komiteer om at nå fremtil et præparatudvalg, der så rigtigt og hen-sigtsmæssigt som muligt kan dække syge-husets standardbehov. Det anføres herom,at i dette arbejde vil sygehusets terapitradi-tioner stå centralt, men for så vidt det erforeneligt med den faglige vurdering, vilogså prishensyn spille en rolle.

Med henblik på fremme af en hensigts-mæssig brug af lægemidler har NMD op-rettet et fond til fremme af farmakologiskog farmaceutisk forskning samt ydet støt-te, der bl.a. har muliggjort oprettelsen afinstitut for farmakoterapi ved Oslo Univer-sitet. NMD anvendte 1,2 mill. kr. af over-skuddet i 1972 til støtte for disse aktivite-ter.

Planerne om statsmonopolisering af en-groshandelen blev modtaget med betydeligskepsis af såvel producent- som handelsled,

og også NMD's senere virksomhed er ble-vet kritisk bedømt fra forskellig side.

For apotekerne betød nyordningen, efterdet over for gruppen oplyste, bl.a., at manmåtte holde større gennemsnitslagre end el-lers, samt at man måtte acceptere forskelligeomkostningskrævende ændringer, der varbegrundet i interne administrative hensyn iNMD.

Den almindelige forsyningssituation be-dømtes af apotekerne til ikke at være ble-vet forbedret som følge af oprettelsen afmedicinaldepotet. På den anden side er detoplyst, at der ikke længere er væsentligeforsyningsmæssige problemer til stede;stort set alle leverancer foregår til tiden, ogmedicinaldepotet har demonstreret vilje ogevne til fortsat at yde service. Det tillagdesi denne forbindelse betydning, at der varoprettet et uformelt kontaktudvalg, i hvil-ket alle forekommende spørgsmål af fællesinteresse drøftedes mellem ledelsen af me-dicinaldepotet og Apotekerforeningen, samtat der hidtil altid i NMD's styrelse havdesiddet en apoteksindehaver, udnævnt efteruofficiel høring i Apotekerforeningen.

Fra bl.a. de udenlandske producenters si-de er det kritiseret, at medicinaldepotet ik-ke i samme omfang som de tidligere gros-sister har vist sig villig til at holde lagre afproducenternes produkter.

Man har endvidere vurderet den af me-dicinaldepotet beregnede avance som væ-rende for høj sammenlignet med avanceni-veauet i andre lande. Det er også blevetnævnt over for gruppen, at der er tenden-ser til en vis forvridning i konkurrence-strukturen f.eks. derved at råvarerne be-lastes med for lille bruttoavance og specia-liteterne med en tilsvarende for stor avance.

Det er også anset for kritisabelt, at NMDefterhånden har optaget en vis produktioni direkte konkurrence med industrien, ihvilken forbindelse peges på mulighedernefor subsidiering af produktionen med mid-ler fra grossistavancen.

Herudover er det specielt NMD's infor-mationsvirksomhed, der har rejst kritik.

%

Det er gjort gældende, at der her er taleom varetagelse af funktioner, der er etgrossistled uvedkommende, og hvis værdi inogen grad betvivles, særlig fra producent-side. I tilknytning hertil er det over forgruppen oplyst, at de udenlandske produ-centers almindelige informationsvirksomhed,der tager sigte på såvel læger som farma-ceuter, ikke er formindsket efter NMD'sinitiativ - snarere tværtimod, og det ernævnt, at industrien i øjeblikket beskæfti-ger i alt ca. 200 lægemiddelkonsulenter iNorge.

Spørgsmålet om størrelsen af omkostnin-gerne ved engrosdistributionen af lægemid-ler har også fra anden side været rejst, ogen stortingsdebat vedrørende disse spørgs-mål foranledigede NMD til i sin årsberet-ning for 1972 at foretage en vurdering afkonsekvenserne af en lavere procentvisgrossistavance. Det herom anførte munderud i følgende konklusion:

»På grunn av det stadig stigende kost-nadsnivå, krav til kapital i forbindelsemed nybygget og de økte likviditetskravfor øvrig mener styret derfor at tiden ik-ke er inne till å senke NMD's avanse pålegemidler. Under ingen omstendighet vil-le en eventuell prisreduksjon på visse me-dikamenter kunne bli av en slik størrel-sesorden at det ville bety noe vesentligfor brukerne.

Styret mener at det fra et samfunns-økonomisk synspunkt er mest hensikts-messig at en del av overskuddet, via detsåkaldte forskningsfond, fortsatt anvendesi medisin og farmasi til beste for en rikti-gere og sikrere bruk av medikamenter ogmed hovedvekt lagt på informasjonsvirk-somhet«.

3.4. Hovedtræk af det norske apotekssystemApotekerne oprettes og drives i henhold til konge-

lig bevilling. Ifølge særlig lovbestemmelse falderapotekerbevillingen bort, såfremt det i forbindelsemed en omlægning af apotekervæsenet bestemmes,at apotekerne skal drives af det offentlige. I så faldskal apotekernes inventar, udstyr og varebeholdning

overtages af det offentlige, og den tidligere apoteks-indehaver skal have fortrinsret til ansættelse sombestyrer af apoteket.

Apoteket har i almindelighed pligt til at forhandlealle lægemidler, der er tilladt solgt i landet, og har,når ikke andet er bestemt, ret til at fremstille delægemidler og andre varer det sælger.

Socialdepartementet giver forskrifter for persona-lets størrelse og sammensætning. Departementet gi-ver endvidere forskrifter for udlevering af læge-midler m.v. fra apotek, medens prisforskrifter forsalg fra apotek gives af kongen. Den der har bevil-ling til at drive apotek, skal til statskassen betaleen afgift, der dog efter ansøgning helt eller delvistkan eftergives, såfremt apoteksdriften ikke har givetindehaveren et rimeligt udkomme. De indkomneapoteksafgifter anvendes efter Stortingets bestem-melse, eventuelt overskydende beløb overføres tilapotekerafgiftsfonden.

Det norske apotekssystem er i betydelig grad cen-traliseret. I apotekerforeningens sekretariat er be-skæftiget et personale på godt 20 fordelt på en øko-nomiafdeling, et arkitektkontor og en informations-afdeling, hvortil kommer et lignende antal beskæf-tigede på foreningens centrallaboratorium. Forenin-gen, der er under fortsat udbygning, får midler gen-nem en afgift på 1 °/o af apoteksomsætningen, derbelaster apotekernes lønkonti.

Der findes godt 270 apoteker oprettet og drevet ihenhold til kongelig bevilling; herudover forekom-mer medicinudsalg dels i apoteksej ede lokaler, dels iform af almindelige håndkøbsudsalg i et antal af ca.2.000. Endvidere fordeles medicin i et vist omfangaf de distribuerende læger; disse opnår ikke rabatog skal viderelevere medicinen uden fortjeneste.

Apotekerne (eksklusive enkelte sygehusapoteker)havde i 1972 en omsætning på i alt ca. 516 mill. kr.,vareforbruget androg ca. 66 % og lønudgifterne ca.21 °/o heraf, medens apoteksafgifterne er opgjort tilca. 17 mill. kr. eller godt 3 °/o af bruttoomsætningen.Efter fradrag af renter af egenkapital og af apote-kernes pensionspræmie, i alt ca. 5,5 mill. kr. og ef-ter tillæg af driftstilskud og eftergivet apoteksafgift,i alt ca. 7 mill. kr., androg apotekernes samledeoverskud ca. 25 mill. kr. eller knapt 5 % af apote-kernes bruttoomsætning.

Medicintaksten fastsættes af Sosialdepartementetefter drøftelse i et særligt økonomisk udvalg forapoteksdriften. Taksten fastsættes som nævnt medhenblik på opnåelse af et bestemt apoteksudbytte.

Til udjævning af forskelle i dette udbytte apote-kerne imellem er fastsat afgifts- og tilskudsregler.Apoteksafgiften svares udelukkende som en afgiftaf bruttoomsætningen. Det er over for gruppen op-lyst, at hvor man som i Oslo og andre større byerkan ansætte et personale af en rimelig størrelse,bliver det økonomiske resultat af apoteksdriften re-lativt beskedent. På apotekerne i de sparsomt be-


folkede egne bl.a. i Nord- og Vestnorge, hvor far-maceutisk uddannet personale kun i begrænset om-fang kan fremskaffes under den herskende mangelpå sådan arbejdskraft, kan der derimod opvisesendog meget store overskud ved apoteksdriften; herhar apoteksindehaveren til gengæld en helt urimeligarbejdsbyrde. Konsekvensen heraf er, at apotekernei disse områder betaler tilskud til apotekerne i bl.a.Oslo.

Såfremt apoteksregnskabet godkendes, kan derydes tilskud til apoteksindehaverne op til et beløbsvarende til provisorløn + bestyrertillæg - i 1972var tilskudsgrænsen 96.000 kr. Det ved takstfast-sættelsen tilsigtede apoteksudbytte er således et mi-nimumbeløb. Departementet kan dog efter forhand-ling med den pågældende apoteksindehaver nedsættetilskuddet, f.eks. såfremt man finder, at en høj løn-procent skyldes en mangelfuld indsats fra indeha-verens side.

Det oplystes endvidere over for gruppen, at derved siden af den offentlige indtjeningsudligning fo-regik en vis udligning via Apotekerforeningen, bl.a.med henblik på at udjævne virkningerne af forskellei apotekspersonalets aldersfordeling. At opnå enegentlig indkomstudligning apoteksindehaverne imel-lem blev dog ikke prioriteret særlig højt og i dethele ikke anset for muligt.

Apoteksafgifterne indbetales til apotekerafgifts-fonden, hvorfra også apotekstilskuddene udbetales.Fonden, der administreres af Finansdepartementet,vokser, men kun langsomt på grund af stigende pen-sionsudgifter. Væsentlige beløb er fra fonden over-ført til eller udlånt til NMD. Endvidere kan apoteks-indehaverne inden for visse grænser optage drifts-lån med garanti i afgiftsfondens midler.

Som nævnt foregår der på apotekerne en vis pro-duktion af lægemidler, i 1972 opgjort til ca. 40mill. kr. (AlP-priser). Tilstedeværelsen af denne pro-duktion bedømmes som havende reel betydning iprispolitisk og anden henseende i forhold til deninden- og udenlandske medicinindustri.

I denne forbindelse berørtes også det forhold, atmedicinindustrien sædvanligvis ophører med at mar-kedsføre præparater, hvis omsætning falder un-der en vis grænse, uanset om der f.eks. er tale omlivsvigtige lægemidler. Sådanne må apotekerne daselv kunne fremstille.

Apotekerforeningen har igennem længere tid iindforståelse med de offentlige myndigheder arbej-det hen imod en vis centralisering af apotekspro-duktionen.

Der forekommer i Norge 3 typer af apoteker,nemlig produktionsapoteker (såkaldte L-apoteker),med leverancer til andre apoteker, normale apotekermed tilladelse til produktion til eget brug (N-apote-ker) samt distributionsapoteker uden eget laborato-rium (D-apoteker). I øjeblikket findes 8 L-apoteker,godt 250 N-apoteker og ca. 10 D-apoteker.

I L-apotekerne, der i øvrigt har almindelig distri-butionsvirksomhed, efterkontrolleres det produceredeog til videresalg beregnede efter ganske samme ret-ningslinier som i medicinalindustrien. Alt videresalgfra disse apoteker sker gennem medicinaldepotet.D-apotekerne er et nyt fænomen, og antallet afdisse apoteker antages i fremtiden at ville stigestærkt. Mange apoteker forventes således overførtfra N- til D-status, idet deres produktionstilladelsemå forventes inddraget.

I tilknytning hertil oplystes, at et produktions-nævn oprettet under Socialdepartementet og medmedlemmer bl.a. repræsenterende Apotekerforenin-gen afgør, under hvilke former lægemiddelproduk-tionen må finde sted. Ønsker om øget kontrol ogefterkontrol har medført overførsel af produktionenaf flere og flere præparatgrupper fra N- til L-apo-teker. Da denne udvikling må forventes at fortsætte,vil imidlertid også L-apotekerne efterhånden frem-byde mindre hensigtsmæssige produktionsbetingelser.Hertil kommer, at en udbygning af disse apotekerunder de gældende økonomiske vilkår, betingelserfor apoteksovertagelse m.v. ikke er anset for mulig.

Apotekerforeningen har på denne baggrund plan-lagt overgang til egentlig fabriksproduktion og harpåbegyndt opbygningen af en produktionsvirksom-hed, hvor det er tanken i løbet af 1974 at koncen-trere ca. halvdelen af den nuværende apotekspro-duktion.

Virksomheden er organiseret som et aktieselskabmed en aktiekapital på 11 mill. kr., hvor Apoteker-foreningen direkte eller indirekte ejer samtlige ak-tier. De enkelte apotekere kan indskyde kapital ivirksomheden gennem erhvervelse af andelsobliga-tioner lydende på beløb mellem 5.000 og 15.000 kr.Erhvervelsen af sådanne obligationer, der er udenstemmeret, er en forudsætning for at kunne opnåbonus ved køb fra fabrikken. Gennem denne obliga-tionstegning er virksomheden tilført yderligere ca.2 mill. kr., hvortil kommer egnsudviklingsstøtte. Fa-brikken forventes at beskæftige ca. 50 ansatte.

Driften af produktionsvirksomheden påregnes atgive grundlag for udbetaling af bonus til obliga-tionsejerne, medens et egentligt overskud ikke ertilsigtet. Det oplystes imidlertid, at problemerne om-kring prisfastsættelsen for fabrikkens produkterendnu ikke er afklaret. Lægemiddelpriserne fastsæt-tes som nævnt i medicintaksten, der traditionelt for-udsætter produktion i små serier på de enkelte N-apoteker. Dette har medført betydelige fortjenstmu-ligheder ved produktion under delvis fabriksmæs-sige former på L-apotekerne, et forhold der yder-ligere vil uddybes ved overgang til produktion ilange serier under egentlige fabriksmæssige forhold.Det måtte derfor forudses, at en ændring i prisfast-sættelsesgrundlaget ville blive nødvendig.

98

4. England

4.1. Historiske forudsætningerEngelsk lægemiddellovgivning har indtil for gan-

ske nylig (1968) bygget på en overordentlig liberaltradition med hensyn til, hvad der kunne markeds-føres. Den samme liberale tradition har gjort siggældende med hensyn til distributionsapparatets op-bygning og har været afgørende for, at dette af-viger stærkt fra systemerne i en række andre lande.

En særlig side af engelsk lægemiddelvæsen er enomfattende »selvmedicinering« med basis i en lige-ledes meget liberal praksis med hensyn til, hvad derkan købes uden recept. Skønt relativt faldende hardette omfattende salg i fri handel holdt sig, selv omder siden 2. verdenskrig har været gratis lægebe-handling og gratis receptmedicin, når bortses fra etekspeditionsgebyr. Forklaringen på dette forhold sø-ges foruden i en omfattende, ofte meget pågåendereklame for den frie (såkaldt »nonethical«) medicini, at der historisk set har været en meget ringe kon-taktflade mellem »ordinary public« og de medicinskeprofessioner.1)

De ældste statslige restriktioner på lægemiddel-området i England daterer sig fra 1862. De vedrørtekun salg af arsenik og havde alene et kriminalitets-bekæmpende sigte. Så sent som i Pharmacy andPoisons Act 1933 var grundlaget stadig »giftsyns-punktet« og bekæmpelsen af misbrug og recept-tvangen var begrænset til kun 6 grupper eller »clas-ses« af lægemidler. Derudover førtes fra 1925 kon-trol med produktionen af vacciner og sera m.v.(Therapeutic Substances Act).

Først med Medicines Act af 19682) skete der enfundamental ændring, idet man først fra og meddenne lov anlægger et nytte- eller effektivitetssyns-punkt på lægemidlerne i modsætning til det tid-ligere misbrugssynspunkt (»uses« versus »abuse«).

Apotekervæsenet i sin nuværende form udvikledesig i det 18. og 19. århundrede på basis af kemika-lie- og drogehandel og hertil knyttet fremstillings-

1) Om reklamen blev det under et møde med repræ-sentanter for The Pharmaceutical Society of GreatBritain udtalt, at medicin var det helt dominerendereklameobjekt: »Reklamens historie i Storbritanniener historien om medicinreklame«. Man udtalte sigspecielt overordentlig kritisk om TV-reklame formedicin. Selv om en kodeks for reklameringen blevsøgt praktiseret, var opfindsomheden meget stormed hensyn til at komme omkring denne kodeks.Virkningerne af TV-reklame var som hovedregelstørre end af farmaceutens råd.2) Thalidomid-katastrofen fra 1962 synes i høj gradat have været medvirkende til gennemførelsen afdenne lov. I 1964 blev der etableret en frivillig medi-cinkontrol ved et samarbejde mellem industrien ogsundhedsmyndighederne.

virksomhed. »Apothecaries«, der både fremstilledeog selv ordinerede lægemidler, gik efterhånden heltover til at drive lægepraksis. Retten for »chemistsand druggists« til at fremstille lægemidler lovfæs-tedes 1815. I overensstemmelse med den meget libe-rale grundholdning stilledes der ingen særlige kravtil denne virksomhed. I 1841 stiftedes imidlertidThe Pharmaceutical Society med det formål atbringe udviklingen under en vis kontrol og hånd-hæve en faglig standard. Kontrollen sker imidlertidnu også med baggrund i den nævnte Medicines Act,der indeholder en række krav til udsalgenes stan-dard m.v., som efterhånden forventes at føre til etret betydeligt antal nedlæggelser.

En grundlæggende forudsætning for det nuvæ-rende system er endvidere The National Health Actaf 1946, hvorved der skete en gennemgribende re-form af hele sundhedsvæsenet. Der ydes herefteralle som ønsker det, gratis sygehjælp af enhver art:alment praktiserende læger, speciallæger, hospitaler,tandlæger, sygepleje, jordemødre, receptordineredelægemidler (»ethical medicines«) og andre hjælpe-midler.

Den omstændighed, at det således - fraset et eks-peditionsgebyr - er det offentlige, der fuldt ud fi-nansierer medicinudgifterne, har været en hoved-motivationsfaktor, hvad angår det offentliges stærkeinteresse for lægemiddelpriser, såvel producentpri-serne som distributionsleddenes omkostninger ogavancer. Forholdet har antagelig også spillet en væ-sentlig rolle for, at medicinalindustrien er gået indunder et frivilligt priskontrolsystem, jfr. herom ne-denfor.

4.2. DetailhandelsstrukturenAntallet af detailudsalg - retail pharma-

cies — svarer for tiden til et udsalg pr. ca.4.000 indbyggere - en dækningsprocent,som må ses i sammenhæng med, at derikke er tale om »ren« apotekshandel, menom blandede forretninger, hvor det supple-rende sortiment typisk består i bl.a. foto-udstyr og kosmetik1). Antallet af udsalghar i de senere år vist faldende tendens,og som omtalt ventes denne tendens for-stærket i fremtiden på grund af skærpedekrav til udsalgenes standard.

Der er som nævnt etableringsfrihed, mendet er en betingelse, at udsalget ledes af enfarmaceut, og at denne er medlem af ThePharmaceutical Society. Det er derimod ik-

1) Jfr. Henrik V. Ringsted: En have i London »Doghar vi ikke en eneste fotoforretning. Vi får vore filmfremkaldt hos apotekeren«.

99

ke nødvendigt, at ejeren selv er farmaceut.Også juridiske personer (selskaber) kanetablere »retail pharmacies«. Dette er bag-grunden for forekomsten af bl.a. kædeor-ganisationen Boots Company Limited, der itilknytning til andre omfattende hovedakti-viteter - både som fabrikations- og han-delskoncern, indehaver af store varehusem.v. i ind- og udland - driver ca. 1350apoteksudsalg. Til fabrikationsvirksomhe-den hører også egne medicinalfabrikker.

Retten for »juridiske personer« til at dri-ve apoteksudsalg er ligeledes baggrundenfor, at den engelske kooperation har om-kring 475 apoteksudsalg.

Antallet af enkeltmandsej ede udsalg m.v.andrager ca. 10.000, men også blandt disseforekommer der forskellige former for grup-pe- eller kædedannelser.

Etableringsfrihedens modstykke er, at derikke er noget indtægtsudligningssystemblandt apotekerne. I et meget begrænsetomfang ydes der offentlige subsidier tilapoteker for at modvirke »butiksdød« påsteder, hvor dette ville medføre væsentligeforsyningsmæssige ulemper for befolknin-gen. I 1970 var det maksimale tilskud, derkunne opnås, på 375 £*). Hovedmidlet tilat sikre lægemiddelforsyningen i de tyndtbefolkede områder har været at give læger-ne lov til at distribuere og også selv tilbere-de medicin. Lægerne »står for« omkring 4°/o af den af National Health Service be-talte lægemiddelforsyning. Med hensyn tildette salg er der en betydelig interessekon-flikt mellem den lægelige og den farmaceu-tiske profession. Et hovedankepunkt fra far-maceutisk hold er, at det afstandskriterium,der lægges til grund, når der skal tildelesen læge ret til at dispensere, daterer sig fra1912 og er bestemt af den tids samfærd-selsforhold.

Apoteksudsalgene indgår (og har krav påat få) leveringskontrakt med National

1) Hovedbetingelser for opnåelse af tilskud er, atantal ekspederede recepter pr. måned ikke overstiger750, og at udsalget er beliggende mindst 3 miles(»as the crow flies«) fra andet apotek.

Health Service. Det essentielle i dette kon-traktsystem er, at al afregning til apoteker-ne for udleveret receptmedicin sker fra Na-tional Health Service idet der samtidig skermodregning for de af apotekerne opkræve-de ekspeditionsgebyrer.

Apotekerne foretager ikke selv prisan-sættelse for receptsalget, men indsender re-cepterne til særlige »pricing offices«, somforetager prisansættelsen, hvorefter der må-nedsvis sker afregning fra National HealthService til apoteket.

Prisansættelsen sker med udgangspunkt isummen af priserne for anvendte ingredien-ser af enhver art1). Hertil lægges dels enprocentvis »on-cost allowance«, dels et fast,men af ordinationens art afhængigt gebyr(»professional fee«) samt endelig et tillægfor emballeringsomkostninger. Summen af»on-cost allowance« og »professional fee«udgør apotekets bruttoavance. I gennemsnitandrager denne 25—26 % af den endelige,af National Health Service betalte pris. Det-te er væsentlig lavere end de danske apote-kers gennemsnitlige bruttoavance, men vedsammenligning må bl.a. det lavere engelskelønniveau tages i betragtning2); det påvir-ker ligeledes bruttoavanceprocentens højde,at egenproduktionen er relativt større iDanmark.

De anvendte satser for beregning afavance, vederlag for indehaverens egen ar-bejdsindsats m.v. fastlægges ved forhand-ling mellem sundhedsministeriet og TheChemist Contractors Commitee. Sidstnævn-te er en art organisationsmæssig overbyg-ning, hvorigennem Boots Company og koo-perationen, der ikke er medlemmer af apo-tekernes brancheorganisation, The NationalPharmaceutical Union, inddrages i forhand-lingerne.

Receptsalget, der er forbeholdt apoteker-

1) Dette beløb opgøres på basis af en særlig »DrugTariff«. Der tages et vist hensyn til apotekets mulig-heder for at opnå kvantumsrabatter på deres vare-køb.2) Eksempelvis androg gennemsnitslønnen for far-maceuter i 1973 omkring 3.300 £.

100

ne og afregnes på den her nævnte måde,andrager omkring 45 % af apotekernessamlede omsætning, men menes at tegnesig for omkring 75 % af deres samlede løn-omkostninger. Det skønnes, at ca. 5 % afrecepterne vedrører magistrelle ordinationer.De resterende ca. 55 % af apoteksomsæt-ningen (»over-the-counter« salget) omfatterdels apoteksforbeholdt håndkøbsmedicin,dels lægemidler i fri handel, samt endelig ihøj grad ikke-lægemidler.

At lægemidler er i fri handel vil sige, atde også kan sælges af andre detailforret-ninger, f.eks. i stormagasiner, og at det påapoteker ikke behøver ske under opsyn afen farmaceut. I vid udstrækning er der taleom selvbetjening, i nogen grad også omautomatsalg. Der er i henhold til den nyeMedicines Act udarbejdet en »First GeneralSale List« over medicinalprodukter, somman med »reasonable safety« mener kansælges i fri handel1). Man har fra sund-hedsmyndighedernes side overvejet be-grænsninger med hensyn til at lade dettesalg ske som selvbetjeningssalg, men harikke fundet dette praktisk muligt. Derimodanbefales for enkelte tabletter f.eks. acetyl-salicylsyretabletter en begrænsning af pak-ningsstørrelser ved automatsalg til pakker å25 tabletter.

Fra farmaceutisk hold betragtes den om-talte »general sale list« som alt for omfat-tende.

Det skal nævnes, at der for frihandels-medicinen (også betegnet som »householdmedicine« og »non-ethical-medicine«) ergivet tilladelse til opretholdelse af bindendebruttopriser i detailhandelen.

Et voksende problem i detailhandelenmed medicin er den såkaldte »leap frogg-ing«. Når læger indgår i gruppepraksis,etablerer »Health Centers« etc, vil apoteks-udsalg, der etableres i nærheden heraf ta-ge en stor del af recepturomsætningen fra

1) Det er ved publiceringen fremhævet, at optagelsepå listen på ingen måde betyder nogen godkendelseaf produktets terapeutiske værdi, og ej heller at deter uskadeligt!

andre omkringliggende udsalg. Til imøde-gåelse af denne problematik efterlyses stærkten bedre planlægning af Health Centers.På initiativ af The Pharmaceutical Societyer der samtidig en udvikling i gang i ret-ning af, at apotekerne gruppevis slår sigsammen om oprettelse af udsalg i tilknyt-ning til lægecentre m.v.

4.3. EngroshandelsstrukturenGruppen sidder kun inde med relativt få

oplysninger om engelsk medicin-engros-handel. Antallet af grossister er forholdsvisstort - tal på 300-400 blev nævnt - og derydes en meget udstrakt service med vare-udbringning etc. Alle apoteker kan få leve-rancer mindst én gang daglig, i Londonmåske op til 10 gange daglig, hvilket erforudsætningen for, at de overvejende gan-ske små udsalg er leveringsdygtige medkort frist med hensyn til alle ordinerede læ-gemidler.

Grossisterne er i mange tilfælde integre-ret med fabrikationsleddet og/eller detail-leddet, det sidste bl.a. i form af grossistor-ganiserede detailhandelskæder eller apoteks-styrede grossistvirksomheder. Boots-koncer-nen er et eksempel på fuldstændig integra-tion af samtlige led i produktion og distri-bution. Niveauet for grossisternes bruttoa-vance menes at ligge på omkring 15 Vo afapotekernes indkøbspriser.

4.4. Den frivillige priskontrol med hensynHl industriens prisfastsættelse på detengelske marked

Det ret exceptionelle, frivillige priskon-trolsystem, der er gennemført ved aftalermellem sundhedsministeriet og industrien,går tilbage til den første efterkrigstid. Dethar nøje sammenhæng med, at det underNational Health Act er den engelske stat,der betaler receptmedicinen. Kontrollensformål er »to protect the public purse«.Mulighederne for, at systemet har kunnetgennemføres, beror i øvrigt i afgørendegrad på, at så godt som hele det engelskelægemiddelforbrug dækkes ved indenlandsk

101

produktion. Produktionen fordeler sig om-trent ligeligt på engelsk ejede, amerikanskejede og kontinentalt ejede virksomheder.Både de engelsk og de udenlandsk ejedevirksomheder deltager i priskontrolsystemet.

I øvrigt er det ikke ganske dækkende atkarakterisere systemet som et priskontrolsy-stem. Man tager ved kontrollen ikke stil-ling til prisfastsættelsen for det enkelte pro-dukt, men søger i stedet at kontrollere denenkelte virksomheds samlede indtjening pådet engelske marked med det sigte at holdedenne nede på et rimeligt niveau. Den me-get omtalte sag om prisfastsættelsen for toaf Roche-koncernens produkter (Librium ogValium) er ikke rejst af sundhedsmyndig-hederne, men af monopolmyndighederne.Der er i denne sag dels rejst krav om ned-sættelse af priserne for de to produkter til40, respektive 25 pct. af deres 1970-niveau,dels om betydelige tilbagebetalinger1).

I en betænkning fra 1967 foreslog densåkaldte Sainsbury Commitee, at kontrollenskulle gøres lovmæssig (»statutory«) og ud-strækkes til at omfatte prisgodkendelse for

1) Sagen synes ikke mindst at have haft som bag-grund de meget betydelige internationale prisfor-skelle for de pågældende produkter. Dette har lige-ledes været medvirkende til, at det vesttyske kartel-kontor i efteråret 1974 har krævet priserne nedsat

Pris til grossist, schw.-francs

hvert enkelt produkt. Det er imidlertid enfremherskende opfattelse, at et frivilligt sy-stem er langt at foretrække, bl.a. fordi manunder dette kan gå mere udogmatisk tilværks med hensyn til de mange arbitrærespørgsmål om omkostningsfordeling, kapi-talopgørelse, afgrænsning af hvad der er enrimelig forrentning etc. Under diskussionenherom i den pågældende afdeling i sund-hedsministeriet fremhævedes tillige, at enlovfæstet ordning ville forudsætte en forø-gelse af afdelingens personale fra nuværen-de 15 til måske 200 mand. Det fundamen-tale var imidlertid, at man i et priskontrol-system aldrig kunne være helt logisk ogkonsistent. De problemer, der følger heraf,kunne bedst imødegås under en frivilligordning.

Den nuværende regulering bygger på enopdeling af industrivirksomhederne i 3grupper: med omsætning under 100.000 £(disse virksomheder opretholder man ikkeindseende med), med omsætning mellem100.000 og 750.000 £ (som man i et vistomfang kontrollerer efterfølgende, men om

med henholdsvis 35 og 40 pct. - en sag, der stadigverserer.

Til belysning af prisforskellene gengives følgendeprisoplysninger fra Financial Times 23/4 1974 (allepriser udtrykt i Schweizer-francs):

Librium (100 dragés 10 mg)

Pris iintroduktionsår*) Pris pr. 15/4 74

Valium (100 tabl. 5 mg)

Pris iintroduktions år**) Pris pr. 15/4 74

SchweizU.K.TysklandFrankrigHollandItalienDanmarkSverigeNorgeCanadaUSA

9,5610,2010,6610,6113,4813,8310,3911,3111,02

24,19

11,392,46

11,787,72

12,239,70

10,0610,3510,7918,4517,81

11,6112,2413,3912,1318,1813,3013,6113,6513,26

27,65

13,051,88

14,529,15

13,209,33

11,5412,4812,1320,3521,15

*) Introduktionsåret varierer fra 1960 til 1963.**) Introduktionsåret varierer fra 1963 til 1965.

102

hvilke man ved, at de falder i en gruppe medgennemgående dårlige regnskabsresultater)og endelig med omsætning over 750.000 £(i alt ca. 40 virksomheder, der aflægger de-taljeret regnskab til sundhedsmyndigheder-ne, og over for hvem den egentlige prisre-gulering udfoldes). - Det oplystes i øvrigt,at der igennem årene er sket meget storeskift med hensyn til hvor virksomhederneer placerede i en sådan størrelsesgruppering,derunder ikke mindst med hensyn til hvemder er placeret i den sidstnævnte, ledendegruppe og i hvilken rækkefølge1).

Fundamentalt for hele reguleringsproble-matikken er naturligvis spørgsmålet om,hvad der skal forstås ved et rimeligt ind-tjeningsniveau. I grundoverenskomsten omreguleringssystemet findes der følgende pa-ragraf om dette spørgsmål:

»The reasonableness of the profits earnedby individual companies in home sales ofNHS medicines will be a matter for negoti-ation, having regard to the circumstancesof the individual company, the contributionwhich it makes or is likely to make to theeconomy, including foreign earnings, in-vestment, employment or research, the spe-cial characteristics of the pharmaceutical in-dustry and the profitability of UnitedKingdom manufacturing industry as awhole.«

Ved de konkrete afgørelser tages der ihøj grad hensyn til, at medicinindustriener en »high-risk-industry«. Der accepteresderfor en forrentning på op til en snes pro-cent, når kapitalen opgøres til anskaffelses-

1) Ifølge Financial Times 2/3 1974 havde det ame-rikansk ejede selskab Pfizer i 1962 den største mar-kedsandel på det engelske marked. I 1971 befandtdet sig på en femtende plads.I samme artikel anføres, at der på grund af afta-gende innovationstakt (growing difficulty overall ofmaking major drug breakthroughs) er en tendens tili stigende grad at sætte ind på at opdyrke nye mar-keder og øget »market penetration« i det hele tagetmed hensyn til eksisterende produkter. Som undta-gelse nævnes Glaxo-gruppen: »The distinguishingfeature of the group's style of operation is the wayits research effort appears to have solved the gene-ration gap, in terms of new products.«

priser. (Det blev nævnt, at »30 per cent formany years would be too much«).

Med hensyn til forskningsomkostninger-ne accepteres det princip, at eksisterendelægemidler skal betale omkostningerne tilforskning og udvikling af fremtidige pro-dukter. At betragte disse omkostninger somen investering anses ikke for »financiallysound«. I givet fald ville der meget oftevære tale om fejlinvesteringer.

Hvor en virksomheds salgsomkostningerog omkostninger til informationsvirksom-hed forekommer urimeligt høje i forholdtil driftsresultatet, tages der hensyn hertilved vurderingen af forrentningsprocenten.Man går herved bl.a. ud fra, at salgsom-kostningerne i procent af omsætningen måvære højere hos mindre producenter endhos større. Det anerkendes også, at der kanvære specielle omstændigheder, som retfær-diggør et særligt højt niveau for »commer-cial expenditure«. Dette kan eksempelvisvære tilfældet i forbindelse med lanceringaf nye produkter og i forbindelse med virk-somhedssammenslutninger.

Med hensyn til effekten af den frivilligeprisregulering kan bl.a. henvises til en un-dersøgelse vedrørende priserne i 1970, somdet engelske National Economic Develop-ment Office har ladet foretage, og som eroffentliggjort i 1972. Fra denne undersø-gelse skal her gengives omstående tabelover de gennemsnitlige apoteks-indkøbspri-ser i henholdsvis U.K. og hvert af 8 andrelande for hele det varespektrum, som varfælles for U.K. og det enkelte af de øvrigelande1). Der er således tale om et forskelligt1) Hvor der har været forskelle i pakningsstørrelse,har man valgt den, der svarede til den mindste pak-ningsstørrelse i England. Det er her et problem, atdet i England er sædvanligt, at apotekerne køber indi store pakninger og sælger videre »i anbrud« ioverensstemmelse med lægens recept, idet der fore-tages en omemballering. I den udstrækning, hvoriden engelske praksis rummer besparelsesmuligheder,påvirker dette tallene i retning af en undervurde-ring af engelske indkøbspriser sammenlignet med enrække andre lande. Det fremhæves imidlertid i un-dersøgelsen, at denne eventuelle fejlkilde i givetfald kun er af ringe betydning.

103

»product mix« ved hver enkelt sammenlig-ning.

Trods vanskeligheder ved internationaleprissammenligninger (valutakursproblemer,vægtningsprocedurer m.v.) er det en klarkonklusion af undersøgelsen, at selskaberaf alle nationaliteter tog lavere priser i U.K.end på andre markeder, selv om der varundtagelser. I gennemsnit var de engelskepriser omkring 30 % lavere end de »over-søiske«. En sammenligning med 1964 vi-ser, at prisforskellen i det nævnte tidsrumer ændret i Englands favør. I 1964 var kundet italienske prisniveau klart højere enddet engelske.

Skønt også andre faktorer har spillet ind,anser undersøgelsen det ligeledes for klart,

at den frivillige priskontrol har haft væ-sentlig betydning og specielt at den harhaft en betydelig prisreducerende virkningi det anførte tidsrum. Udviklingen siden1970 er ikke analyseret i undersøgelsen.

Som eksempel på andre faktorer, der harmedvirket til at holde de engelske lægemid-delpriser nede, kan nævnes brugen af densåkaldte »crown's right« i patentlovgivnin-gen. Ifølge denne ret kan den engelske statfor at modvirke patentmisbrug foretageindkøb af patenterede produkter hos »un-licensed, non-patent-holding sources« dogkun til offentlig brug, hvilket på lægemid-delområdet er blevet fortolket således, at detkun gjaldt hospitals-brug (ca. 10 °/o af to-

Price comparisons by ownership of manufacturing company, January 1970.

Products incommon between

UK and

Ownership of manufacturing company

Swisscompanies

£

UScompanies

£

Germancompanies

£

Britishcompanies

£All£

BelgiumPrice in UKPrice in BelgiumFinlandPrice in UKPrice in Finland

FrancePrice in UKPrice in France

GermanyPrice in UKPrice in Germany

ItalyPrice in UKPrice in Italy

JapanPrice in UKPrice in Japan

SpainPrice in UKPrice in Spain

TurkeyPrice in UKPrice in Turkey

0.960.93

1.301.42

0.660.91

0.870.80

0.610.79

2.204.20

0.680.58

0.470.69

0.881.23

0.871.34

1.101.23

0.580.97

0.691.41

1.312.92

0.570 81

1.080.95

1.401.51

2.924.78

0.420.39

0.640.70

0.480.66

0.771.52

0.420.48

0.490.65

0.470.46

0.410.67

0.660.82

1.232.71

0.520.97

0.854.29

0.581.29

0.480.74

0.891.01

0.901.11

0.790.91

0.790.99

0.691.06

1.603.34

0.660.78

0.790.89

Note: Chemist buying prices net of tax in decimal pounds sterling.Kilde: International price comparison, A study of the prices of Pharmaceuticals in the U.K. and eight othercountries in 1970, National Economic Development Office, august 1972, tabel 5.

104

talforbruget). Ifølge den refererede under-søgelse har anvendelse af denne rettighedtjent som »an early warning by the Stateof its potential monopsonistic power [i.e.potentielt indkøbsmonopol] if it did not getthe co-operation it sought from the indu-stry«.

Under de drøftelser, gruppen havde medde engelske sundhedsmyndigheder, blev detfra disses side fremhævet, at sålænge pris-udviklingen var forløbet nogenlunde roligt,havde det frivillige priskontrolsystem fun-geret yderst effektivt. Under de senere årskraftige inflation var opgaven blevet bety-deligt vanskeliggjort. Man var under infla-tionen bundet til at acceptere virksomhe-dernes skøn for »indeværende og næste år«.Kunne problemet ikke løses ved tilbageven-den til en højere grad af prisstabilitet, vardet muligt, at man måtte gå over til »in-flation-accounting« et spørgsmål de engel-ske statsautoriserede revisorer har arbejdetmed på generel basis gennem længere tid.

4.5. Lægemiddelpolitik og hermedbeslægtede spørgsmål

Ved den nye Medicines Act af 1968 er der somnævnt sket en kursændring bort fra den tidligere,yderst liberale politik med hensyn til, hvilke læge-midler der tillades markedsført. Det ventes somfølge heraf, at et stort antal varemærker - ogsåmeget kendte og indarbejdede - efterhånden vil for-svinde fra markedet. Da der er gennemført lempeligeovergangsregler, og da »registreringsapparatet«endnu er af ny dato og stillet over for meget om-fattende arbejdsopgaver, er det totale udbud af me-dicinalprodukter imidlertid fremdeles meget stort.Præcis hvor stort, eksisterer der endnu ingen op-gørelser over,1) men over for gruppen nævntes talvarierende fra 30.000 til 60.000 produkter, afhæn-gigt af hvordan vareenheden defineres. Som i andrelande er den overvejende del af omsætningen imid-lertid koncentreret på et fåtal af varerne. Såledestegner 10-12 produkter sig for 60-65 % af Na-tional Health Service's »total drug costs«, d.v.s. desamlede udgifter til receptmedicin. Sundhedsmyn-dighederne koncentrerer især opmærksomheden om-kring disse produkter.

1) Der arbejdes med en sådan opgørelse på EDB-grundlag.

Lægemiddelindustriens informations- og salgs-fremmende virksomhed over for de praktiserendelæger synes efter det oplyste at være af nogenlundesamme karakter som her i landet.1) Fra marts 1973er der indført pligt for industrien til at udarbejde»data sheets«, godkendt af myndighederne, med fak-tisk og objektiv information - dog eksklusive pris-oplysninger - om ethvert medicinalprodukt, »whichis promoted by direct mailing or oral representationto medical, dental and veterinary practitioners«.Dette blev karakteriseret som et »spædt forsøg« påat få industrien til at publicere sammenligneligedata.

Gennem lang tid har samtidig The PharmaceuticalSociety publiceret lignende oplysninger og sammen-ligninger i en månedlig »Prescriber's Journal«. Fornogle år siden blev der gennem den såkaldte MacGregor-Committee gjort forsøg på ret håndfaste an-visninger til lægerne med hensyn til, hvad de skulleordinere. Dette forsøg betegnedes imidlertid sommislykket.

Der har været udfoldet en række bestræbelser forat få lægerne til at anvende generiske navne i deresordinationer - i modsætning til mærkevarenavne.Resultaterne bedømmes noget varierende, men i ThePharmaceutical Society betragtedes de som relativtgunstige.

I kraft af, at samtlige NHS-recepter passerer et»pricing bureau« er man i stand til at foretage sam-menligninger af lægernes receptvaner og de deraffølgende forskelle i medicinudgifterne. De »særligdyre« praktiserende læger besøges derefter af sund-hedsministeriets embedslæger, der søger at påvirkede pågældende til at ændre deres ordinationsvaner.Resultaterne heraf er ligeledes noget omtvistede. -Det oplystes, at man i ekstreme tilfælde havde mu-lighed for at modregne medicinudgifter, der fandtesuberettigede, i en læges løn.

I tidens løb har man i øvrigt på forskellig mådesøgt at begrænse stigningen i det gratis forbrug afreceptmedicin. Man har sålede? i en periode haft enafgift på 1 shilling pr. recept (uanset antallet af or-dinationer på denne), hvilket imidlertid blot havdeført til »længere« recepter. Man har derefter haft, af-skaffet og genindført en afgift pr. ekspederet enhed.For tiden er denne afgift 20 pence, men der er vidt-gående undtagelsesregler: alle under 15 og over 65,kronisk syge, socialt dårligt stillede mil.2)

Kontrollen med apotekernes faglige standard ud-øves som nævnt af The Pharmaceutical Society, dervirker under et royal charter, og bl.a. udøver kon-trollen gennem 14 offentligt lønnede »inspectors«.

1) Ifølge Sainsbury-Komiteen andrager de salgs-fremmende omkostninger i videste forstand omkring15 % af omsætningen.2) Man kan også købe en art abonnementskort (pre-payment-certificate), så der ikke løbende skal betalesekspeditionsgebyr.

105

Alle apoteker skal registreres hos Societetet, og derer obligatorisk medlemskab for alt aktivt farmaceu-tisk personale. Alle, der opfylder de rent fagligekrav, har krav på at blive optaget og dermed ogsåpå at blive registreret som indehaver eller leder afet apotek. Efter gennemførelsen af Medicines Actforudsætter registrering som apotek dog, at loka-lerne godkendes af ministeriet.1)

Societetet retsforfølger medlemmer, der overtræ-der lovgivning og organisationsbestemmelser. Detkan f.eks. være tilfældet, hvis det konstateres, atder er sket receptekspedition uden farmaceutisk over-vågelse. Societetet har også den sanktionsmulighed

1) Som tidligere nævnt blev det over for gruppenanført, at man forventer lukning af et større antalapoteker, især blandt de individuelt ejede, når kon-trollen føres ud i livet.

at foretage eksklusioner efter behandling i et disci-plinar-udvalg. Dette er i givet fald ensbetydendemed, at den pågældende må ophøre med apoteks-virksomhed.

Indtil 1960-erne var det Societetet, der havde denafgørende indflydelse på uddannelsen af farmaceu-ter: fra 1952 en tre-årig (tidligere to-årig) teoretisk+ 1 års praktisk uddannelse. I løbet af 1960-erneafviklede man selv dette, men driver fortsat en om-fattende efteruddannelsesvirksomhed tillige medpublicerings- og forskningsvirksomhed. Den teore-tiske grunduddannelse foregår nu på universiteterne,men således at uddannelsesprogrammer og eksa-miner skal godkendes af Societetet. Den praktiskegrunduddannelse finder i et forholdsmæssigt megetstort omfang sted i Boots koncernens udsalg.

For det øvrige apotekspersonale er der ingen for-maliseret uddannelse.

Lægemiddelpolitiske målsætninger

1. Indledning

Ved udformningen af den fremtidigestruktur for lægemiddeldistributionen vilden afgørende forudsætning være, hvilkemålsætninger der fra politisk side ønskesvaretaget gennem lægemiddelforsyningen.Gruppen har på denne baggrund fundet detnødvendigt at opstille et katalog over delægemiddelpolitiske målsætninger, der i for-skelligt omfang og med vekslende styrke vilindgå i overvejelserne om den fremtidigedistributionsstruktur. Den egentlige model-beskrivelse må herefter ses i lyset af mulig-heden for gennem de enkelte modeller atrealisere de opstillede mål.

2. Generelt

Ved fastlæggelsen af de lægemiddelpoli-tiske målsætninger må udgangspunktet ta-ges i de vurderinger og mekanismer, somdanner basis for den overordnede styring afsamfundsudviklingen, især inden for denøvrige sundhedssektor samt det sociale om-råde i vid forstand.

PP II-redegørelsen har på baggrund afde særlig voldsomt stigende omkostningerinden for sundhedssektoren meget stærktfremhævet behovet for en overordnet sty-ring af denne sektor og for ændring af res-sourcefordelingen mellem sundhedstje-nestens forskellige grene. Diskussionen harværet centreret om selve lægevæsenet, op-gavefordelingen mellem almen praksis ogsygehusvæsen m.v., derunder spørgsmåletom lægecentre; men det er selvsagt også af

væsentlig betydning, at selve lægemiddel-forsyningen tilpasses til den fremtidige op-bygning af læge- og sygehusvæsenet. Sty-ringen af lægemiddelområdet må forudsæt-tes koordineret med styringen af det øvrigesundhedsvæsen.

Ved gennemførelse af denne koordineringog ved realisering af de nedenfor omtaltespecifikke lægemiddelpolitiske målsætningermå man være opmærksom på, at proble-merne ikke er løst i og med, at man vedlovgivning etablerer de nødvendige sty-ringsinstrumenter. Der er derudover behovfor en stadig politisk opfølgning af denneløbende udvikling og af administrationenaf lovgivningen. For så vidt angår læge-middeldistributionen skal det i denne for-bindelse fremhæves, at behovet for politiskopfølgning ikke mindst gør sig gældende iet system, hvor distributionen er overladtlil private, idet de respektive erhvervsorga-nisationer på området erfaringsmæssigt vilsøge at opnå en stærk indflydelse på ad-ministrationen både i spørgsmål af er-hvervsmæssig og i spørgsmål af faglig ka-rakter.

Det skal herved understreges, at en ratio-nel og smidig administration af lægemid-delforsyningen naturligvis ikke kan findested uden nært samarbejde mellem myndig-heder og organisationer. Men det er ikkemindre vigtigt, at de offentlige myndighe-der ikke reduceres til godkendelsesorganerfor beslutninger, truffet af organisationer-ne, eller til organer der fortrinsvis tager sigaf detaljer, medens centrale strukturpoliti-ske beslutninger træffes i privat regie ellermed det offentlige som kun passivt med-

107

KAPITEL IV

virkende. For en nærmere konkretiseringheraf henvises til omtalen af apotekspro-duktionen i det efterfølgende kapitel.

Foruden fastsættelsen af politiske ret-ningslinier for administrationen ved realise-ringen af lægemiddelpolitiske målsætningervil det efter gruppens opfattelse være nød-vendigt, at der på det overordnede admini-strative plan skabes en hensigtsmæssig an-svarsfordeling.

Opgaven er i første række at sikre, at derikke sker en sådan spredning af det admi-nistrative ansvar, at en koordineret ledelseaf de forskellige bestræbelser inden for om-rådet vanskeliggøres. Det er herved karak-teristisk, at lægemiddelsektorens forskelligeområder er stærkt ekspertbetonede, og atingen vil kunne være i besiddelse af et dybt-gående kendskab til alle områder inden forsektoren. På denne baggrund vil der kunneopstå risiko for, at udviklingen inden forlægemiddelforsyningen finder sted isoleretfor de enkelte delområder, uden at der fin-der en overordnet koordinering og priorite-ring sted.

Gruppen finder, at en sådan udviklingvil medføre, at den konkrete udmøntningaf generelle lægemiddelpolitiske beslutnin-ger herved vil blive vanskeliggjort, ligesomden vil virke hindrende for en samlet stil-lingtagen til behovet for løbende justerin-ger på området. Det er derfor gruppensopfattelse, at ansvaret for, at de forskelligefaglige hensyn i de enkelte tilfælde indgåri en samlet vurdering, bør samles i en en-kelt instans inden for de enkelte hovedom-råder.

I hvilket omfang sådanne koordinerendefunktioner bør varetages inden for det ad-ministrative hierarki, eller der bør oprettesuafhængige nævn, må afhænge a£ karakte-ren af de opgaver, der skal varetages, samtomfanget af den styring, der ønskes.

For så vidt angår den personelle sammen-sætning af de omtalte nævn, er det grup-pens opfattelse, at en direkte repræsenta-tion heri fra de respektive interesseorgani-sationer vil gøre de pågældende nævn min-

dre velegnede som stærke styringsinstru-menter. En inddragelse af organisationernebør derfor i disse tilfælde ske gennem enmedvirken ved udarbejdelse af det materia-le, der danner grundlag for de administra-tivt koordinerende organers virksomhed.

Som en yderligere forudsætning for atder vil være tilstrækkelig mulighed for atgennemføre de målsætninger, der fra poli-tisk side måtte blive opstillet, skal gruppenpege på nødvendigheden af, at man vedopbygningen af det fremtidige lægemiddel-forsyningssystem har opmærksomhedenhenledt på, at dette bliver så overskueligtog gennemsigtigt, at de offentlige, styren-de organer får mulighed for at bevare etsamlet overblik herover.

Disse betragtninger har i særlig grad re-levans i et lukket økonomisk system, somdet eksisterende apotekervæsen, hvor inter-esseorganisationer overlades betydelige ad-ministrative funktioner.

I forlængelse heraf skal det generelt an-befales, at der i det fremtidige distributions-system, hvad enten dette vil indebære enstærk offentlig styring eller ikke, sikres, atde offentlige myndigheder løbende indsam-ler og bearbejder informationer om samtligevæsentlige funktioner. Herved vil opnås,at eventuelle behov for justeringer vil kun-ne erkendes, efterhånden som de opstår, ogsåledes løses uden væsentlige problemer.Hvis derimod de forskellige behov får lovtil at udvikle sig, således at der efterhåndenbliver tale om betydelige skævheder i sy-stemet, vil det ofte være forbundet med be-tydelige vanskeligheder at tilvejebringe denfornødne tilpasning til de opstillede mål-sætninger.

Som foran nævnt finder gruppen, aten hensigtsmæssig administration af læge-middelforsyningen forudsætter et nært sam-arbejde mellem offentlige myndigheder ogde forskellige interessegrupper på området.Man er ligeledes opmærksom på, at enrække af de praktiske funktioner, som dissegrupper varetager, og som under alle om-stændigheder skal varetages, er blevet ud-

108

øvet på en rationel måde.Gruppen finder imidlertid, at der ved

fremtidige overvejelser over, hvorledes deenkelte funktioner skal udøves, bør foreta-ges en vurdering af ikke alene karakteren afden enkelte opgave i sig selv, men også devidere perspektiver, som varetagelse af denpågældende funktion indebærer i henseendetil de øvrige lægemiddelpolitiske målsætnin-ger. Som eksempel herpå kan nævnes admi-nistrationen af det offentliges udbetaling afmedicintilskud. Denne opgave indebærer isig selv blot en faktisk udbetaling af pengetil apotekerne på grundlag af deres salg aftilskudsberettiget medicin, og kunne for såvidt lige så vel administreres af f.eks. defaglige og kommunale organisationer somaf den statslige administration. Imidlertidvil varetagelsen af den pågældende funktionmedføre nærliggende muligheder for udar-bejdelse af statistiske opgørelser over læge-middelforbrugets størrelse, dets sammensæt-ning etc, og vil herved kunne få afgørendebetydning for mulighederne for at gennem-føre en række af de lægemiddelpolitiskemålsætninger, der opstilles.

I sådanne tilfælde vil der efter gruppensopfattelse være væsentlige hensyn, der talerfor at placere varetagelsen af den pågælden-de opgave i tæt sammenhæng med de cen-trale offentlige myndigheder, der har detadministrative ansvar for gennemførelsenaf de vedtagne målsætninger.

Gruppen finder herudover anledning tilat påpege, at der ved afgørelsen af, om enfunktion skal varetages i det ene eller detandet regie, ikke ensidigt bør lægges vægtpå statsfinansielle hensyn. På grund af denhidtidige næsten automatiske fastsættelse aflægemiddelpriserne vil omkostningerne iforbindelse med organisationernes løsningaf de omhandlede opgaver som oftest fuldtud give sig udslag i forøgede lægemiddel-priser, således at det bliver det medicinfor-brugende publikum, og herved i vidt om-fang det offentlige gennem medicintilskud-det, der kommer til at bære disse omkost-ninger.

3. Specifikkelægemiddelpolitiske

målsætninger

3.1. IndledningVed drøftelsen af lægemiddelpolitiske

målsætninger må opmærksomheden til sta-dighed være henledt på ressourceforbrugetved en realisering af de pågældende mål-sætninger. Heri ligger dels, at de enkelteopgaver må vurderes i sammenhæng medde øvrige konkrete målsætninger, der op-stilles, således at de ressourcer, der vil væretil rådighed for lægemiddelsektoren, forde-les så hensigtsmæssigt som muligt. Endvi-dere ligger heri, at den praktiske gennem-førelse af de enkelte målsætninger tilrette-lægges på en så økonomisk rationel mådesom muligt. Den nedenfor anførte diskus-sion af de specifikke lægemiddelpolitiskemålsætninger må ses på denne baggrund.

Grundprincippet for den eksisterende læ-gemiddelforsyning formuleres ofte således,at der skal sikres befolkningen let og sikkeradgang til gode lægemidler til rimelige pri-ser. Gruppen finder, at denne formuleringfortsat vil kunne anvendes som det overord-nede mål, således at de nedenfor omtaltespecifikke målsætninger for så vidt vil kun-ne opfattes som midler til realisering afdette mål. I diskussionen vil dog endvidereblive inddraget aspekter, der vedrører stør-relsen af udbudet af lægemidler, en hen-sigtsmæssig anvendelse af disse m.v.

3.2. Adgang til lægemidler3.2.1. Lægemiddeludbudet

Det er en klar målsætning for lægemid-delforsyningen, at denne i videst muligtomfang er i stand til at tilfredsstille de tera-peutiske behov, der konstateres. Denne mål-sætning indeholder dels et produktions-aspekt, dels et distributionsaspekt.

En udbygning af den produktion, derfinder sted på apotekerne, således at dennevil blive baseret på en selvstændig udvik-ling af nye substanser, vil næppe være enrealistisk mulighed. En diskussion af hen-

109

sigtsmæssigheden af et statsligt engage-ment inden for den industrielle produktion,herunder statslig lægemiddelforskning, fal-der desuden uden for gruppens kommisso-rium.

Under normale forsyningsforhold vil dervære en formodning om, at de normalemarkedsmekanismer vil sørge for, at de for-skellige kategorier af lægemidler vil blivestillet til rådighed for forbrugerne i tilstræk-keligt omfang. Problemet synes her nær-mest at bestå i, hvorledes lægemiddeludbu-dets størrelse begrænses til det nødvendige.

Med henblik på særlige tilfælde vil detimidlertid kunne være af betydning i dennerelation, at der eksisterer produktionsenhe-der, der over for det offentlige er forpligte-de til at gennemføre en vis produktion. Det-te gælder i beredskabssituationer, hvor denormale forsyningskanaler kan være lukke-de1). Endvidere vil sådanne produktionsmu-ligheder kunne sikre forsyningen af læge-midler, for hvilke der er et terapeutisk be-hov, uden at der er det tilstrækkelige om-sætningsmæssige grundlag for en industrielproduktion. Endelig vil det ofte være enforudsætning for iværksættelse af forsøgmed speciel terapi på de enkelte hospitals-afdelinger, at de fornødne produktionsfacili-teter forefindes på sygehusapotekerne.

Ved overvejelserne over størrelsen ogsammensætningen af lægemiddeludbudetmå interessen i første række samles om demedicinske specialiteter, der udgør langtden væsentligste del af lægemiddelomsæt-ningen i Danmark, navnlig efter at en væ-sentlig del af apotekernes lægemiddelpro-duktion i fremtiden formentlig vil falde indunder dette begreb.

I Danmark ligesom i de fleste øvrige lan-de er det en betingelse for forhandling af enmedicinsk specialitet til forbrugerne, at præ-paratet er blevet godkendt af sundhedsmyn-

1) Det må dog i denne forbindelse fremhæves, at iså tilfælde vil de normale forsyningskanaler ogsåvære begrænsede med hensyn til råvarer, og at ogsåen centralisering af apoteksproduktionen vanskelig-gør varetagelsen af beredskabsmæssige hensyn.

dighederne. Det er næppe anfægtet fra no-gen side, at et afgørende kriterium for den-ne godkendelse bør være, at præparatet ikvalitativ henseende, navnlig med hensyntil balancen mellem dokumenteret terapeu-tisk effekt og kendte bivirkninger, skal op-fylde strenge krav.

Det har imidlertid været diskuteret, ihvilket omfang registreringsreglerne herud-over burde udformes således, at de tagersærligt sigte på at begrænse antallet af me-dicinske specialiteter, der ikke repræsentererterapeutiske nyskabelser på det danske mar-ked.

Der har i gruppen været enighed om, atantallet af synonyme og analoge præpara-ter bør holdes på et begrænset niveau. Dervil herved dels kunne opnås en større over-skuelighed over lægemiddeludbudet medden heraf følgende ensartethed og størresikkerhed i lægemiddelordinationen. Endvi-dere vil et stort udbud af disse præparaterrepræsentere en økonomisk belastning fordistributionsapparatet, og denne belastningvil efter gruppens opfattelse næppe fuldt udblive modsvaret af en øget priskonkurrencepå grund af markedets ringe prisfølsomhed.

Imidlertid vil bestemmelser, der stillerspecielle krav til synonym- eller analogpræ-parater, ofte være vanskelige at administre-re. Samtidig ville bestemmelser om kvanti-tative begrænsninger i registreringen af far-maceutiske specialiteter (i form af behovs-regel som i Norge eller lignende) næppevære forenelige med EF-reglerne i deres nu-værende udformning. På denne baggrundfinder gruppen, at mulighederne for at hol-de igen på lægemiddelsortimentets størrel-se bør medinddrages i overvejelserne omlægemiddelforsyningens fremtidige struktur,også selv om det forudsættes, at en restrik-tiv kvalitetsvurderingspraksis samt det dan-ske markeds begrænsede størrelse vil hin-dre afgørende stigninger i antallet af regi-strerede præparater.

Et andet forhold angående sammensæt-ningen af lægemiddeludbudet vedrørerspørgsmålet om, i hvilket omfang der er be-

110

hov for en fortsat produktion af magistreltordineret medicin, som den vi kender i dag.

Det er gruppens opfattelse, at dettespørgsmål ikke bør løses alene på grundlagaf dogmet om lægernes frie ordinationsret,d.v.s. retten til frit at ordinere sammensæt-ninger af stoffer og droger, herunder til atforeskrive stoffer og præparater, der er ud-gået af de officielle formelsamlinger, menderimod ud fra en vurdering af det reellebehov for de pågældende præparater.

Gruppen vil ikke afvise, at der på enkelteområder f.eks. inden for behandlingen afbørnesygdomme og hudsygdomme vil kun-ne eksistere et behov for magistrelle ordina-tioner, men finder ikke, at dette er af en så-dan betydning, at det i sig selv kan beretti-ge, at der på samtlige landets apoteker op-retholdes produktionsfaciliteter til fremstil-ling af disse og eventuelt af andre præpara-ter.

3.2.2. Udsalgsstruktur, åbningstid,vagttjeneste

Som nævnt nedenfor under 3.3.1. findergruppen, at sikkerhedsmæssige årsager kræ-ver, at detailforhandling af lægemidler fort-sat bør forbeholdes enheder bemandet medsærlig kvalificeret arbejdskraft. På grund afdette krav får målsætningen om, at befolk-ningen skal sikres en let adgang til læge-midler, en særlig betydning.

Det krav, der herved stilles til apoteker-væsenet, opfyldes i dag først og fremmestved, at der, selv om det ikke er lønsomt,opretholdes apoteker så mange steder i lan-det, at de fleste forbrugere kun har relativkort afstand til apoteket. Dette suppleresmed et net af udsalg og medicinafleverings-steder samt en vis udbringning. Gruppenhar ikke ment at kunne give anvisningerom hvilken grad af service der generelter nødvendig for at sikre opfyldelsen afdenne målsætning; man er ikke kommetnærmere indpå omfanget af de ressourcer,der skal medgå hertil, idet dette i det væ-sentlige beror på en politisk vurdering. Deter imidlertid gruppens opfattelse, at en hen-

sigtsmæssig udnyttelse af de givne res-sourcer må forudsætte en betydelig meresmidig opbygning af detaildistributions-strukturen end den i dag eksisterende.

En væsentlig årsag til den nuværendestive struktur må efter gruppens opfattelsesøges i det nuværende bevillingssystem. Ef-ter dette vil en nyudnævnt apoteker havekrav på at drive apotek et bestemt sted, ind-til han fylder 70 år. Hertil kommer, atmyndighederne delvis på grund af organi-sationspres har været meget tilbageholden-de med at tildele ledige apotekerbevillingertil ansøgere, der i forvejen var indehavereaf bevillingen til et andet apotek (forflyt-telse) .

Endvidere har myndighederne kun i gan-ske få tilfælde gjort brug af hjemlen i gæl-dende lovgivning til at pålægge apotekereat oprette farmaceutbetjente apoteksudsalg.Begrundelsen for myndighedernes tilbage-holdenhed med at oprette disse apoteksud-salg, der for forbrugerne vidtgående vilkunne tilfredsstille det samme servicebehovsom et egentligt apotek, må ligeledes i væ-sentlig grad søges i modstand fra de fagli-ge organisationer. Argumentationen har hernavnlig gået på, at afgiftssystemet er såle-des indrettet, at driften af de pågældendeapoteksudsalg ville bevirke en urimelig øko-nomisk belastning af moderapoteket.

Som en medvirkende faktor til at vanske-liggøre en tilpasning af den fysiske distri-butionsstruktur til de skiftende ændringeri befolkningens fordeling og indkøbsvanerkan endelig nævnes den betydelige mod-stand, som planer om nedlæggelse af apote-ker, der ikke længere eksisterer et tilstræk-keligt økonomisk og servicemæssigt grund-lag for, ofte medfører fra lokal side. Endvi-dere har Dansk Farmaceutforening i en ræk-ke tilfælde stillet sig afvisende over for ned-læggelse af apoteker. Foreningen har hervedbl.a. henvist til mangelen på en samlet plan-lægning for apotekervæsenet.

Gruppen finder det af afgørende betyd-ning, at der i den fremtidige distributions-

111

Struktur uanset ejerforholdene indbygges ensådan smidighed, at det vil være muligt attilpasse denne til den øvrige udvikling.Dette indebærer dels, at det bør være muligti højere grad løbende at ændre vilkåreneog status for de egentlige apoteksenheder,dels at der tilstræbes en mere differentieretudsalgsstruktur afpasset efter de lokale for-hold.

Et særligt problem opstår for så vidt an-går sygehusapotekernes udlevering af læge-midler til visse grupper af patienter, f.eks.ambulante patienter og patienter på mid-lertidigt ophold i hjemmet. Efter gælden-de regler vil disse patienter ikke kunnefå udleveret medicin fra sygehusapoteket.Problemet må ses i lyset af en eventuelfremtidig udvidelse af hospitalernes ambu-latorievirksomhed. Det er gruppens opfat-telse, at der vil være en række behandlings-mæssige fordele forbundet med, at sygehus-apotekerne i disse tilfælde får mulighed forat udlevere den ordinerede medicin, lige-som dette vil betyde praktiske fordele forpatienterne. En ændring af gældende reg-ler i overensstemmelse hermed bør derforovervejes.

Som nævnt i kap. II fastsættes den almin-delige åbningstid for apotekerne og de apo-teksudsalg, der drives for et apoteks reg-ning, centralt. Det er ligeledes her omtalt,at sundhedsstyrelsen har en bemyndigelsetil i de enkelte tilfælde efter behov at træffebestemmelse om fravigelser fra den almin-delige åbningstid, såvel hvad angår fastsæt-telse af længere som af kortere åbningstid.Udøvelsen af denne bemyndigelse er hidtilsket i tæt samarbejde med de faglige orga-nisationer, navnlig Danmarks Apotekerfor-ening.

Det er gruppens opfattelse, at det, uansetom der i øvrigt i fremtiden ønskes en stær-kere offentlig styring af apotekervæsenet,fortsat bør være overladt sundhedsmyndig-hederne at træffe bestemmelse om apoteker-nes og apoteksudsalgenes åbningstid.

En henføring af apotekervæsenet under

den almindelige lukkelovgivning eller even-tuelt en fuldstændig frigivelse af åbningsti-den ville næppe være egnet til at skabe denmest hensigtsmæssige sammenhæng mellemvaretagelsen af vekslende lokale behov ogden nødvendige økonomisering. Det kannavnlig anføres, at det stærke kollegialefællesskab, der eksisterer inden for et luk-ket erhverv som apotekererhvervet, vil in-debære en risiko for, at kollegiale hensynkommer til at veje tungere end den offent-lige interesse i en differentiering af åb-ningstiderne mellem de enkelte apoteker.

Gruppen finder, at myndighederne vedfastsættelsen af åbningstiderne bør tage ud-gangspunkt i de almindelige indkøbsvaner,herunder de øvrige butikslukketider, dergælder i de enkelte lokale områder, samt ilægers og andre medicinalpersoners praksis-vaner. Særlige behov for apoteksservice forsidstnævnte vil i et vist omfang som i dagkunne opfyldes gennem en forpligtelse forapotekerne til i et vist tidsrum at holdeåbent for indtelefonering af recepter.

Åbningstiderne bør imidlertid også her-udover kunne tilpasses særlige behov. Someksempel herpå kan nævnes fastsættelse afsærlige åbningstider for apoteker eller apo-teksudsalg, som er beliggende i nærhedenaf trafikknudepunkter.

Endvidere skal gruppen pege på mulighe-den af i forbindelse med en eventuel udvi-det oprettelse af apoteksudsalg med re-ceptekspedition at begrænse denne til en delaf udsalgets samlede åbningstid, således atder i den resterende del af åbningstiden kunvil kunne finde ekspedition af håndkøbs-varer sted.

Endelig vil sæsonmæssige svingninger iantallet af beboere i de enkelte geografiskeområder, f.eks. i ferieområder, kunne givegrundlag for tilsvarende variationer i åb-ningstiden for de lokale apoteksenheder.

Gruppen finder af tilsvarende grunde,som anført foran om åbningstiden, at for-men for lægemiddelforsyningen uden forden almindelige åbningstid, herunder vagt-

112

tjeneste m.v., fortsat bør fastsættes centralt.Ved udformningen af de nærmere be-

stemmelser herom må udgangspunktet væreat sikre, at ingen patienter afskæres frauden for apotekernes almindelige åbnings-tid at få opfyldt et uopsætteligt behov forbehandling med lægemidler.

Ved opfyldelsen af denne målsætning erdet gruppens opfattelse, at man ikke ude-lukkende bør koncentrere sig om etableringaf vagtordninger på de enkelte apoteker,idet omkostningerne ved disse i forhold tilantallet af ekspeditioner ofte er meget store.

Som en alternativ forsyningsmulighedkan nævnes en udvidelse af vagtlægernesudlevering af medicin i forbindelse med sy-gebesøg. Dette kunne f.eks. ske på den må-de, at lægen forud for hver vagts påbegyn-delse får udleveret en taske fra et apotekindeholdende et aftalt standardsortiment,som vil være i stand til at dække de hyp-pigst forekommende akutte behov. Det her-til svarende sortiment vil i praksis være retbegrænset. Det vil herved i disse tilfældevære muligt at forsyne patienten med læge-midler i et sådant omfang, at det kun i spe-cielle tilfælde vil være nødvendigt for den-ne at søge apotek uden for den almindeligeåbningstid.

Herudover bør også andre muligheder forlægemiddelforsyning uden for apotekernesalmindelige åbningstid overvejes. Som ek-sempel herpå kan nævnes en ordning medlægemiddeldepoter på skadestuer o.lign.,der i forvejen fungerer i døgndrift, samt enudvidet anvendelse af udbringning af læge-midler.

3.3. Sikkerhed3.3.1. Apoteksforbehold, receptpligt

En grundlæggende konkret målsætningfor distributionsapparatet består i, at derfaktisk udleveres det lægemiddel, der øn-skes, samt at det herved sikres, at det en-kelte lægemiddel ikke på grund af fejlagtigopbevaring og håndtering er blevet forrin-get.

Det er gruppens opfattelse, at dette mål

bedst vil kunne opnås ved fortsat at forbe-holde detailforhandling af lægemidler forsådanne distributionsenheder, der er særligtindrettet med henblik herpå. Det vil hervedvære lettere i den enkelte distributionsenhedat gennemføre den fornødne kontrol, lige-som dette vil være medvirkende til at skabeet særligt miljø, hvor de ansatte har en storog stadig opmærksomhed rettet mod sikker-hedskravene.

På tilsvarende vis er gruppen gået udfra som principiel forudsætning, at en ræk-ke præparater, for hvilke der er en særlig ri-siko (f.eks. for misbrug, fejlforbrug elleruønsket selvmedicinering) kun vil kunneudleveres til forbrugerne på grundlag af enreceptordination foretaget af en læge, dyr-læge eller tandlæge.

3.3.2. Arbejdsrutiner, kontrolfunktionerRegler om arbejdsrutiner og kontrolfunk-

tioner, herunder kompetencen for apoteketsforskellige personalekategorier, fastsættesmeget detaljeret i forskrifter udstedt afsundhedsstyrelsen. Uden vurdering af en-keltheder heri skal man fremhæve følgen-de:

Ved fastsættelsen af disse regler er detvigtigt, at de enkelte arbejdsoperationer ik-ke betragtes isoleret, men vurderes i sam-menhæng med de øvrige sikkerhedsforan-staltninger, som iværksættes inden for deenkelte led i lægemiddelforsyningskæden.

Endvidere bør de pågældende regler ud-formes under hensyntagen til de ændringeri produktionsforholdene for apotekerne, somfor tiden finder sted, og som må forventesfortsat, uanset apotekervæsenets fremtidigeejerforhold. Disse ændringer vil mindskebetydningen af egenproduktionen på de en-kelte apoteker i almindelighed og bevirke,at vægten i stedet vil blive lagt på det rentekspeditionsmæssige.

Karakteristisk for de gældende regler omrekvirering og udlevering af lægemidler erden overordentligt omkostningskrævendebestemmelse om, at enhver ekspedition afet receptordineret lægemiddel skal foreta-


ges/kontrolleres af en farmaceut. Med denøgede omsætningsmæssige betydning afmedicinske specialiteter samt den hyppigereanvendelse af standardiserede og alleredekontrollerede pakninger af de apotekspro-ducerede lægemidler forekommer en kon-sekvent videreførelse af den nævnte regelikke at være ganske nødvendig.

Det kunne her overvejes, om ikke kravetom farmaceutkontrol af enhver receptekspe-dition kunne lempes/ således at personalemed »mellemteknikeruddannelse« selvstæn-digt ville kunne foretage ekspedition af i alfald en del af de færdigpakkede lægemidler.

Foruden at betyde en hurtigere og min-dre omkostningskrævende ekspedition påapoteket, ville en sådan ændring muliggøreoprettelse af apoteksudsalg, hvorfra der villekunne finde ekspedition sted af de flestereceptordinationer, uden at der samtidigvar behov for tilstedeværelsen af en farma-ceut, jfr. herved de i kapitel III omtaltesvenske »apoteksförråd«. Der henvises end-videre for så vidt angår disse spørgsmål tilkapitel VIII.

3.3.3. Indretning og drift afapoteker og apoteksudsalg

Sikkerhedsmæssige aspekter er grundentil, at sundhedsmyndighederne har fastsatminimumstandarder for indretning og driftaf apoteker og apoteksudsalg.

I det eksisterende apotekervæsen må af-gifts- og tilskudssystemet i et vist omfangses som et led i bestræbelserne på at opfyl-de disse standarder. Gennem de heri inde-holdte regler om en vis økonomisk sikringaf de dårligst stillede apotekere opnås, atingen af disse afholdes fra at overholdesikkerhedskravene af økonomiske grunde.Endvidere bevirker udformningen af af-skrivningsreglerne i forbindelse med af-gifts/tilskudsberegningen samt forskelligerefusioner en tilskyndelse til forbedringer.

I visse tilfælde vil der dog også være be-hov for, at sundhedsmyndighederne fåregentlige tvangsmidler i hænde til gennem-førelse af disse krav.

Efter gruppens opfattelse er det imidlertidikke alene nødvendigt at sikre, at de opstil-lede minimumkrav overholdes. Ved denfremtidige tilrettelæggelse af apotekervæse-net bør opmærksomheden ligeledes værehenledt på at undgå apoteksindretninger m.v., der i standard i væsentlig grad oversti-ger de krav, der af myndighederne er fast-sat som nødvendige. Dette hensyn får isærlig grad vægt i et system som det nuvæ-rende, hvor afgiftsreglernes udformning be-grænser den enkelte apotekers incitament tilat økonomisere.

3.4. Personale, ansættelses- ogavancements forhold

Udnævnelse af apotekere finder efter gæl-dende lovgivning sted efter indstilling fraet forfremmelsesråd bestående af repræsen-tanter for Danmarks Apotekerforening ogDansk Farmaceutforening. Det er megetsjældent, at de offentlige myndigheder fra-viger forfremmelsesrådets indstilling.

De to organisationer har herved fået enindflydelse, der ikke alene vedrører de kon-krete udnævnelsessager, men som også in-direkte har haft betydning ved udformnin-gen af den bestående apoteksstruktur.

Som foran nævnt har rådet og sundheds-styrelsen kun i ganske enkelte tilfælde ac-cepteret, at en apoteker flyttes fra et apotektil et andet. Herved er en realisering af pla-ner om strukturændringer, som indebærernedlæggelse af en række apoteker, inden foren rimelig fremtid blevet vanskeliggjort.

Ligeledes har rådet i sin indstillingspo-litik været meget restriktiv, hvad angår kravtil ansøgernes tidligere beskæftigelse, idetstort set kun ansøgere, der allerede har an-sættelse på apotek (provisorer) eller farma-ceuter, der er ansat i sundhedsstyrelsen el-ler på sundhedsstyrelsens farmaceutiske la-boratorium samt ansatte i det to organisa-tioner, er kommet i betragtning.

Derimod har apoteksbevilling ikke væreten reel mulighed for farmaceuter i f.eks.industrien. Apotekerlovens krav om to årsprovisortid på et apotek samt kravene om

114

offentliggørelse af ansøgernes navne hardog også haft betydning for dette forhold.

Gennem disse restriktioner vanskeliggø-res en ønskværdig bevægelighed mellem deenkelte personalegrupper inden for lægemid-delforsyningen, hvilket særlig må ses i ly-set af den igangværende udvikling henimod en koncentrering af den væsentligstedel af apoteksproduktionen på nogle på rentindustriel basis arbejdende produktionsapo-teker.

Gruppen finder, at det af principiellegrunde under alle omstændigheder børovervejes, hvorvidt det fremtidigt bør værealmindelig praksis, at det naturlige avance-ment for alle de i sundhedsstyrelsen ansattefarmaceuter er apoteksbevilling.

3.5. Lægemiddelpriser, af gift/tilskudEt grundlæggende mål består i at tilstræ-

be rimelige lægemiddelpriser — hvor vagtet begreb dette end er. Opfyldelsen af den-ne målsætning nødvendiggør, at det of-fentlige får indflydelse på prisfastsættel-sen, idet forbrugerne ofte ingen indfly-delse har på valget af lægemidler og i øv-rigt heller ikke mulighed for at overskueudbudet. Endvidere føler de ordinerende læ-ger m.v. ofte kun en begrænset tilskyndelsetil økonomisering ved valg af lægemidler.Hertil kommer endelig det grundlæggendeønske om at opretholde ens lægemiddelpri-ser over hele landet samt begrænsningen ikonkurrencen i øvrigt inden for lægemiddel-forsyningen.

Bestemmende for forbrugerpriserne pålægemidler er dels producentpriserne, delsdistributionsomkostningerne. Endvidere hardet offentlige medicintilskud overfor for-brugerne samme virkning som en prisre-duktion.

3.5.1. ProducentpriserBestræbelser på at påvirke producentpri-

ser vil i hovedsagen bestå enten i en styr-kelse af de konkurrencemæssige mekanis-mer på området eller i en egentlig priskon-trol. I det omfang, der sker en statsoverta-

gelse af distributionssystemet eller dele afdette, vil det offentlige endvidere gennemudøvelse af en centraliseret indkøbsfunktionopnå indflydelse på prisfastsættelsen.

Det må antages at tilstedeværelsen af fle-re synonyme eller analoge præparater indenfor de enkelte terapeutiske grupper vil haveen vis prisregulerende effekt. Betydningenaf denne priskonkurrence må imidlertid somforan omtalt afvej es med de forøgede distri-butionsomkostninger, som en stigning iantallet af præparater vil være forbundetmed.

Ved at tage prismæssige hensyn ved ud-vælgelsen af, hvilke lægemidler der skalydes offentligt tilskud til, vil man kunnestimulere til en mere aktiv priskonkurren-ce, således som det skete ved ændringen imedicintilskudsreglerne, som trådte i kraft1. april 1973.

Gældende lovgivnings forudsætningerom en betydelig lægemiddelproduktion påapotekerne har som den væsentligste bag-grund ønsket om at skabe en prismæssigkonkurrence over for lægemiddelindustrien.Forholdene omkring en fortsat anvendelseaf apoteksproduktion som konkurrencefak-tor er nærmere gennemgået nedenfor i ka-pitel V.

Erfaringerne fra administration af de nu-værende lovgivningsbestemmelser om pris-kontrol med medicinske specialiteter viser,at en sådan er vanskelig at gennemføre ef-fektivt. Der er her tale om forskningsin-tensive produkter, hvor det kan være van-skeligt ved en kalkulatorisk prisberegningat afgøre, med hvilken vægt virksomheder-nes forsknings- og produktudviklingsom-kostninger skal indgå i prisen for de enkel-te produkter. Hertil kommer at omkringhalvdelen af det danske forbrug af medicin-ske specialiteter stammer fra udenlandskevirksomheder, hvor det kan være vanskeligtfor de danske priskontrolmyndigheder over-hovedet at komme i besiddelse af det nød-vendige kalkulatoriske materiale, samtidigmed at en række af disse præparater ikkefindes i en dansk udgave.

115

Det er efter gruppens opfattelse nødven-digt, at der gennemføres en særlig priskon-trol for medicinske specialiteter. Den hid-tidige kontrol, som har ligget hos sund-hedsmyndighederne, må betegnes som enformalitet. Der er imidlertid nu taget skridttil at overføre kontrollen til monopoltilsy-net.

Ved gennemførelse af priskontrol for læ-gemidler må selvsagt den afgørende opgavevære at sikre de lavest mulige priser for detdanske marked under hensyntagen til denfornødne sikkerhed og kvalitet.

Der kan imidlertid her være grundlag forat pege på, at virksomhederne ved fastsæt-telse af lægemiddelpriser må indrømmesøkonomiske muligheder for at gennemføreen produktudvikling, som ikke alene beståri en videreudvikling af allerede kendte stof-fer, men også i en udvikling af nye læge-midler. Denne betragtning har i særlig gradbetydning for den danske lægemiddelindu-stri, for hvem det danske marked fungerersom basis for en i øvrigt meget betydeligeksport.

Endvidere kan en priskontrol her i lan-det få virkninger for denne eksport, fordipriskontrollen i en række andre lande tagerudgangspunkt i den pris, der gælder ihjemlandet.

3.5.2. DistributionsomkostningerSom foran nævnt fastsættes forbruger-

priserne på lægemidler på grundlag afprognoser over apotekernes omsætnings-og omkostningsudvikling og således, at dettilstræbes, at apotekerne gennemsnitligt op-når et bestemt udbytte. Denne nære sam-menhæng mellem detaildistributionsomkost-ningernes størrelse og lægemiddelpriserneshøjde understreger benovet for at lade øko-nomiske hensyn spille ind ved tilrettelæg-gelsen af apoteksdrift samt ved indretningm.v. af apoteker. Ønsket om en mindskelseaf apotekernes driftsomkostninger taler end-videre for, at der i uddannelsen af apoteke-

re lægges øget vægt på virksomhedsledelse,kendskab til driftsøkonomi m.v.

For så vidt angår engrosdistributionsom-kostningerne er disse indregnet i de priser,som producenter/importører anmelder tilsundhedsstyrelsen. For den eksisterendegrossistbranche består distributionsomkost-ningerne i alt væsentligt i udgifterne iforbindelse med den fysiske distribution afmedicinske specialiteter og råvarer samt ien udstrakt kreditgivning til apotekerne. Enreduktion i engrosomkostningerne, som måkunne forventes at give sig umiddelbartudslag i en tilsvarende reduktion i apote-kernes indkøbspriser, vil derfor kunne skedels ved en indskrænkning af varekreditter-nes længde, dels gennem en rationaliseringaf selve varedistributionen.

Den førstnævnte mulighed vil ganskevist kunne skabe øget pres på andre finan-sieringskanaler. En indskrænkning i vare-kreditgivningen vil imidlertid tilpasse apo-tekervæsenet til andre detailhandlendes be-talingsforhold til deres vareleverandører, ogvil muligvis kunne medføre en vis ned-dæmpning i investeringslysten.

En vis begrænsning af grossistrabatterneinden for det nuværende systems rammervil formentlig kunne gennemføres ved enyderligere rationalisering af ordrerutiner,udbringningshyppighed etc. Mere væsentli-ge reduktioner må imidlertid forudsætteegentlige strukturændringer inden for bran-chen. For så vidt angår en nærmere diskus-sion af hensigtsmæssigheden af at indføreforskellige former for enkanaldistributionetc. henvises til omtalen i kapitel II, afsnit4.

Med henblik på en mindskelse af distri-butionsomkostningerne kunne det overve-jes, i hvilket omfang funktioner, der i dagvaretages af apotekerne, med fordel kanoverføres til grossistvirksomhederne. Someksempel herpå kan nævnes administrationaf medicintilskuddet til lægemidler, der ik-ke er klausuleret til brug mod særlige syg-domme.

116

3.5.3. Det offentlige medicintilskudDet er gruppens opfattelse, at der gennem

indretningen af medicintilskudssystemet ergode muligheder for at øve indflydelse påprisfastsættelsen på lægemidler og i øvrigtogså ud fra sundhedsmæssige hensyn atpåvirke lægemiddelforbrugets størrelse ogsammensætning. Den ændring af medicin-tilskudsreglerne, der fandt sted pr. 1. april1973, og hvorefter der ved fastsættelsen af,hvilke lægemidler der skal ydes tilskud til,bl.a. tages prismæssige hensyn må derforanses for hensigtsmæssig.

Gruppen har drøftet, hvorvidt en ord-ning, hvorefter al lægeordineret medicinudleveres vederlagsfrit til patienterne bur-de tilstræbes. Man har imidlertid fundet, aten sådan ordning ville være uhensigtsmæs-sig både ud fra økonomiske og sundheds-mæssige grunde.

3.5.4. Afgift/tilskudDen grundlæggende målsætning om, at

lægemiddelpriserne skal være ens i hele lan-det, samt at der skal være apoteksdækning ialle dele af landet, medfører, at der i et pri-vat apotekervæsen opstår behov for en øko-nomisk udligningsordning mellem de dår-ligt og de bedre stillede apoteker. Det sikresherved, at alle apotekerne får økonomiskemuligheder for at opfylde de opstillede kravtil sikkerhed og service.

Det væsentligste problem ved udformnin-gen af reglerne for en sådan udligningsord-ning bliver at sikre den enkelte apotekerspersonlige interesse i økonomisk rationelapoteksdrift. Jo større vægt, man lægger påeffektiv og forretningsmæssig drift, jo min-dre bliver mulighederne for at opfylde enmålsætning om indkomstudligning.

3.6. Lægemidlers anvendelseDe sikkerhedsmæssige bestræbelser, som

myndighederne har udfoldet inden for læ-gemiddelforsyningen har hidtil i alt væ-sentligt taget sigte på at sikre den fornødnekontrol m.v. med lægemidler, indtil dissenår frem til forbrugeren. Derimod har

spørgsmålene om at tilstræbe, at lægemid-lerne anvendes hensigtsmæssigt af forbru-gerne, kun i meget begrænset omfang væ-ret taget op af myndighederne.

For præparater, der anvendes som led imedicinalpersoners patientbehandling, måudgangspunktet være, at de pågældendemedicinalpersoner i fornødent omfang vej-leder patienterne om den rette brug af læ-gemidlerne.

Meget tyder imidlertid på, at denne vej-ledning ikke har været tilstrækkelig til atundgå, at lægemidler i betydeligt omfanganvendes på en uhensigtsmæssig måde.

Med henblik på at afbøde disse forholdbør der gennemføres en intensiveret vejled-ning af patienterne fra de behandlende læ-gers og andre medicinalpersoners side her-under en mere udførlig angivelse af dose-ring etc. på etiketten for receptmedicin. Ef-ter gruppens opfattelse bør imidlertid ogsåandre informationskanaler bringes i anven-delse.

Det kunne således overvejes at forsynelægemidler med brochurer, der oplyser ompræparatets anvendelsesmåde, bivirkninger,opbevaring, samspil med andre lægemidler,trafikfarlighed, destrueringsmåder etc. Det-te gælder i endnu højere grad for præpara-ter, der kan købes i håndkøb. Sådanne bro-churer må forudsættes godkendt af myndig-hederne.

Endvidere bør der i højere grad, end detsker i dag, gøres brug af generelt oplysendepjecer om disse spørgsmål, ligesom det kun-ne overvejes at bringe massemedierne ianvendelse med henblik herpå. Helt kon-kret kunne man foreslå at der f.eks. overfjernsynet gives en kort vejledning: »Gen-nemgang af Deres medicinskab.«

Også apotekspersonalet, sagligt det far-maceutisk uddannede, bør indgå i informa-tionsvirksomheden over for forbrugerne.For så vidt angår lægemidler, der kan købesi håndkøb, vil apotekspersonalet ofte væreden eneste mulighed for forbrugeren for atmodtage individuel vejledning. Der vilimidlertid ofte også være behov for en ad-

117

gang til at modtage supplerende informati-on vedrørende receptordineret medicin, idetmålet herved vil være, at patienten delssættes i stand til rent faktisk at følge ordi-nationen, dels kan få generel oplysning omlægemidlers virkemåde, anvendelse etc.

1 en række tilfælde vil de forannævnteinformationsmuligheder næppe være til-strækkelige til at sikre, at den lægeordine-rede behandling følges. For patienter, derbehandles med mange forskellige præpara-ter, vil det således ofte være vanskeligt atholde rede på disse, samt hvornår de skalindtages. I sådanne tilfælde kunne det over-vejes, at lade lægemiddelordinationen om-fatte et egentligt medicineringsprogram, så-ledes at præparaterne udleveres til patientenfra apoteket i en særlig pakning, hvorafklart fremgår indtagelsesmåde, -hyppighedetc.

3.7. Lægemiddelforbrugetssammensætning

Det er en forudsætning for en hensigts-mæssig udnyttelse af det til rådighed væ-rende lægemiddeludbud, at der stilles detfornødne informationsmateriale om læge-midlers egenskaber til rådighed for de per-soner, der træffer afgørelse om lægemiddel-forbrugsmønsteret.

For så vidt angår forholdet direkte over-for forbrugerne er det gruppens opfattelse,at den fornødne information kan tilveje-bringes via de i det foregående afsnit be-skrevne kanaler. Specielt bør reglerne omreklamering over for offentligheden fortsatudformes meget restriktivt.

Over for medicinalpersoner består opga-ven i løbende at holde disse orienteret omdet eksisterende lægemiddelsortiment forderigennem at sikre, at der i de enkelte til-fælde vælges det bedst egnede præparat ibehandlingsmæssig henseende, samtidig

med at der foretages en vurdering af læge-midlets pris.

For at denne målsætning kan opfyldes,er det nødvendigt, at der ved udformningenaf informationsmaterialet tilstræbes denstørst mulige grad af objektivitet. Endvide-re vil det ikke være tilstrækkeligt, at ma-terialet alene omfatter oplysninger om deenkelte præparater isoleret. I en række til-fælde vil der være behov for sammenlig-nende oversigt over præparater, der anven-des mod samme sygdomme, eller på andenmåde har fælles egenskaber. Foruden en re-degørelse for disse præparaters virkemåde,anvendelsesmetode etc. bør sådanne over-sigter indeholde oplysninger om pris og til-skud.

Lægemiddelinformation over for medici-nalpersoner foretages i dag i alt væsentligtalene som et led i producenternes markeds-føringsvirksomhed. I en sådan situation bli-ver myndighedernes opgave gennem sup-plerende foranstaltninger at sikre opfyldel-sen af de mål, der opstilles. Ved vurderin-gen af størrelsen af de udgifter, man fradet offentliges side vil være rede til at inve-stere i disse foranstaltninger, bør det hervedhaves for øje, at der herigennem vil kunneopnås behandlingsmæssige fordele, ligesomder formentlig vil kunne opnås betydeligebesparelser ved at tilstræbe mere prisbevid-ste ordinationsvaner.

Det er gruppens opfattelse, at en rækkeaf disse fordele vil kunne opnås gennem enøget anvendelse af lokale lægemiddelkomi-teer, hvis opgave det er at udarbejde listerover anbefalede lægemidler. Disse komiteer,der her i landet endnu kun er oprettet påvisse sygehuse, bør ikke nødvendigvis be-grænses til sådanne, men kunne eventuelt iforbindelse med gruppepraksis eller læge-huse, også omfatte praktiserende læger,apotekere etc.

KAPITEL V

Apoteksproduktionens stilling i den fremtidigelægemiddelforsyning

1. Indledning

Apoteksproduktionens fremtidige place-ring giver anledning til så specielle og sam-tidig så tungtvejende problemer, at man harvalgt at tage denne problemkreds op ind-ledningsvis og på tværs af den senere mo-deldiskussion. Ikke mindst for staten somudsteder af apoteksbevillinger vil proble-merne blive ganske særlig tungtvejende,hvis man politisk beslutter sig for en heltuændret videreførelse af det nuværende sy-stem. Denne del af problematikken er af for-valtningsretlig karakter og hænger sammenmed, at der består en grundlæggende uklar-hed om indholdet af bevillingssystemet irelation til den koncentrerede apotekspro-duktion. Men der foreligger ligeledes væ-sentlige økonomiske problemer omkring for-holdet mellem på den ene side apotekspro-duktionen, på den anden side dels den egent-lige medicinalindustri, dels den produktions-virksomhed der finder sted på de kontrol-lerede laboratorier. I relation til medicinal-industrien må det forventes, at der vil blivetale om en skærpelse af et problem, der harspillet en stor rolle ned gennem tiden:spørgsmålet om den mulige konkurrencefor-vridning som følge af kombinationen afapotekernes produktionsinteresser og deresmonopol på detailforhandlingen af medi-cinske specialiteter. I relation til de kon-trollerede laboratorier har1) 2) der alleredemeldt sig spørgsmål om det produktions-

1) Der henvises herom til beretning af 15. juli 1974fra folketingsudvalget angående forslag til lov omlægemidler, bilag 19.

analyse- og kontrolapparat, der støttet påapotekerlovgivningen siden 1913 er opbyg-get hos disse, fortsat vil kunne udnyttessamtidig med, at et tilsvarende produk-tionsapparat etableres af Danmarks Apote-kerforening, og samtidig med, at også me-dicinindustrien eventuelt efter gennemfø-relse af forslaget til ny lægemiddellov gårind i en række af de samme produktioner.

2. Den igangværendeproduktionskoncentration inden for

apotekervæsenet

I alle de nævnte relationer er baggrun-den for problemerne, at apoteksproduktio-nen som omtalt i kapitel II for tiden gen-nemgår en udvikling, hvorunder anden pro-duktion end de magistrelle tilberedninger(individuelle recepttilberedninger) samt må-ske i et vist omfang tilberedning af simpleopløsninger og blandinger koncentreres påproduktionsafdelinger, tilknyttet enkelte afapotekerne. I nogle tilfælde har disse afde-linger en så stor kapacitet at de nærmestmå betragtes som medicinfabrikker.

Umiddelbart må en sådan koncentrationforekomme rigtig af både faglige og økono-miske grunde. Ud fra rent økonomiske syns-punkter kan man endda rejse spørgsmål, omikke en endnu mere gennemgribende kon-centration end den allerede planlagte villevære hensigtsmæssig. Da den nævnte ud-

2) Når der i det følgende tales om kontrollerede la-boratorier tænkes i første række på de to størsteNordisk Droge og Mecobenzon.

119

vikling ikke er forudset i apotekerloven, erdet imidlertid et ganske uafklaret spørgsmål- af stor principiel rækkevidde — hvorledesproduktionsafdelingernes stilling er i rela-tion til denne lovgivning og derunder sær-lig til bevillingssystemet.

Apotekerloven forudsætter i sin nuvæ-rende udformning, at et konventionelt apo-tek skal have den dobbelte funktion bådeselv at tilberede og at distribuere udefrafremskaffede lægemidler. I begge henseen-der forudsætter loven produktion og distri-bution til apotekets egen patientkreds somdet normale. En koncentreret apotekspro-duktion er som nævnt ikke forudset i lo-ven. Det skal i denne forbindelse nævnes,at i den betænkning vedrørende apoteker-væsenet m.v. fra 1952, der ligger til grundfor den gældende apotekerlov af 1954, for-ventedes det, at såfremt en vis centralise-ring af den her omtalte produktion skullevise sig økonomisk fordelagtig, ville dennecentralisering automatisk ske ved, at dekontrollerede laboratorier efterhånden over-tog en større del af fremstillingen af depræparater, der også fremstilles på apote-kerne.

Den omstændighed, at loven på dette cen-trale punkt ikke længere er i overensstem-melse med de faktiske forhold, har medført,at der i forvaltningsretlig henseende er op-stået et juridisk tomrum omkring bevillings-systemet, set i relation til produktionsapote-kerne. Som omtalt nedenfor er dette tom-rum udfyldt ved private aftaler mellem Dan-marks Apotekerforening og de pågælden-de bevillingshavere. Apoteksbevillingen erimidlertid en offentlig forvaltningsakt. Deter næppe holdbart - og i hvert fald ikkestemmende med hidtidig dansk forvaltnings-retlig praksis — at det nærmere indhold afrettigheder og forpligtelser i henhold til enoffentlig forvaltningsakt fastlægges ellerændres ved privatretlige aftaler.

Til nærmere belysning af denne proble-matik skal nævnes, at apotekerloven i § 23stk. 1 fastsætter, at den der får bevilling tilat drive et bestående apotek er forpligtet til

at købe apotekets varebeholdning og in-ventar, alt i det omfang varebeholdning oginventar står i passende omfang til apote-kets behov og er i brugbar og efter forhol-dene tidssvarende stand. I § 23 stk. 2 givesder indenrigsministeren bemyndigelse til,når forholdene taler derfor, at bestemme,at den tiltrædende apoteker skal afkøbe denfratrædende eller dennes bo den ejendomhvori apoteket er indrettet. Bemyndigelsener dog begrænset til tilfælde, hvor ejendom-men kun omfatter apoteket og bolig for den-nes personale, og såfremt der gøres brug afbemyndigelsen, skal der være gjort bemærk-ning herom i opslaget om den ledige bevil-ling.

Andre overtagelsesbetingelser kan ikkeknyttes til bevillingen, jvfr. apotekerlovens§ 7, ifølge hvilken der ikke i bevillingenkan pålægges forpligtelser eller tages forbe-hold, som ikke har lovhjemmel.

Det følger heraf, at det kan være tvivl-somt, om der i medfør af apotekerlovenkan pålægges en ny bevillingshaver pligttil at overtage produktionsafdelingen på etaf de nye produktionsapoteker. Det er føl-gelig også uklart, hvorledes den hidtidigebevillingsindehavers stilling er i relation tilapotekerloven ved udløb af bevillingen. Detkunne måske derfor tænkes, at den der haretableret en produktionsafdeling, bedømtalene ud fra apotekerloven, kunne være be-rettiget til at fortsætte driften af denne, ef-ter at hans bevilling er udløbet. Afdelingenville i så fald blive skilt ud til egentlig privatdrift på linie med anden medicinindustri.

Hvorvidt dette ville være acceptabelt udfra samfundsmæssigt synspunkt er et andetspørgsmål, som efter gruppens opfattelse måbesvares benægtende. Det må herved tagesi betragtning, at anlæggene er etableret medstøtte i det ved lovgivning gennemførte sær-lige indtægtssikringssystem for apotekerne.Således forrentes og amortiseres anlæggeneover det almindelige apoteksregnskab ogdermed over apoteksavancerne.

Sammenfattende skal om den hidtil gen-nemgåede del af problematikken om den

120

koncentrerede apoteksproduktion nævnes, atden allerede stedfundne udvikling rejser detcentrale problem for staten som bevillings-giver, at der er sket vidtgående funktions-ændringer i forhold til det lovmæssigegrundlag for bevillingssystemet, der forud-sætter at konventionelle apoteker både erproduktions- og distributionsapoteker. Den-ne forskydning har ikke af myndighederneværet overvejet eller godkendt i nogen sam-let sammenhæng1), og det har således ikkeværet overvejet, om man med produktions-koncentrationen er kommet uden for dengældende apotekerlovs forudsætninger.

Privatretligt (i modsætning til offent-lig-retligt) er det juridiske tomrum, der eropstået gennem den beskrevne udvikling, ien række tilfælde blevet udfyldt ved kon-kurrenceklausuler og ejendomsretsforbehold,indeholdt i de aftaler, der er indgået omproduktionskoncentreringen mellem Dan-marks Apotekerforening og pågældendeproduktionsapotek. I de tilfælde, hvor der ertale om produktionsafdelinger med stor ka-pacitet, vil der typisk i aftalen være indsatbestemmelser af følgende indhold:

»Afdelingens apparatur, inventar m.m.ejes ved afdelingens etablering af apotekerN.N. Der kan i apoteker N.N's funktions-periode optages forhandling om at ændreejerforhold, forsåvidt angår maskiner oginventar, når dette måtte anses for hen-sigtsmæssigt.

Således som DA2) fastsætter, er medun-derskrevne apoteker N.N. og mit bo for-

1) De enkelte produktionsanlæg er naturligvis god-kendt af sundhedsmyndighederne ud fra faglige hen-syn, d.v.s. med henblik på at produkterne opfylderde strenge kvalitetskrav, der må stilles til lægemid-ler. Endvidere er udgifterne som nævnt accepteretpå apoteksregnskaberne. Endelig er de produktions-aftaler, der ligger til grund for koncentrationen an-meldt til og registreret af monopoltilsynet. Dels in-debærer registreringen imidlertid ikke nogen god-kendelse af det anmeldte; dels ligger det uden formonopoltilsynets område at tage stilling til spørgs-mål, der vedrører bevillingssystemet ifølge apote-kerloven.2) Står for Danmarks Apotekerforening.

pligtet til efter funktionsperioden enten atafstå afdelingens inventar, apparatur m.m.sammen med det øvrige PA1) til min efter-følger eller til at lade dette2) indgå i et afDA kontrolleret ejerforhold. Medunder-skrevne apoteker N.N og mit bo er efterfunktionsperioden forpligtet til enten at af-stå eller udleje den til afdelingen hørendegrund og bygning til DA eller til min efter-følger.

Såfremt overdragelse finder sted til enefterfølger, er denne forpligtet til at over-tage afdelingen, jvfr. apotekerlovens § 23,stk. 1 og stk. 23).

DA forpligter sig til, efter apoteker N.N.'sfunktionsperiode, enten selv at videreføreafdelingen eller at tilbyde efterfølgeren enkontrakt om produktion af varerne.«

Ved aftalerne har Danmarks Apoteker-forening sikret sig en kraftig overordnet ind-flydelse på planlægning, styring og kontrolaf produktionen i produktionsafdelingerne.Aftalerne er herved et fremtrædende eksem-pel på, hvorledes apotekerforeningen harovertaget større og større dele af apoteker-væsenets samlede funktioner. Det heddersåledes typisk i aftalerne orn de store pro-duktionsapoteker:

»Planlægning og styring i forbindelse medprojektet og dets gennemførelse samt af denløbende drift skal foretages i et samarbejdemellem DA og PA efter et system, som an-gives af DA. DA skal godkende projektet,inden etableringen påbegyndes. Ved even-tuel udvidelse af kapaciteten skal DA ogsågodkende projektet, inden dette iværksættes.Der må i forbindelse med etableringen ikkeuden samtykke fra DA foretages ændringeri det godkendte projekt. PA må til ethverttidspunkt kun foretage ændringer i dengodkendte indretning eller i den godkendte

1) Står for den samlede af N.N drevne virksomhed(produktionsapotek), såvel produktionsafdelingensom detaildistributionen.2) Må fortolkes som alene omfattende produktions-afdelingens inventar og apparatur m.v.3) Der henvises til gennemgangen ovenfor af § 23slk. 1 og 2, hvorefter der ikke kan udledes en sådanforpligtelse af de pågældende bestemmelser.

121

maskinpark efter forudgående godkendelseaf DA.

PA er dog berettiget til at investere indtili alt 10.0001) kr. pr. kalenderår uden forudindhentet samtykke fra DA.«

Foruden prisbestemmelser m.v., der nær-mere omtales nedenfor, indeholder den typeaf aftaler, der her er givet eksempler på, enkonkurrenceklausul og bestemmelser omkonventionalbod, som refereret nedenfor.Det skal understreges, at den her omtalteaftaletype er den, der er mest vidtgående.Ved siden heraf findes en anden aftaletype,gående ud på at forskellige apoteker påtagersig nærmere specificerede produktionsfor-pligtelser i lønarbejde for Danmarks Apote-kerforening. Disse aftaler indeholder ikketilsvarende kauteler med henblik på denfremtidige udvikling, hvad der formentligdels må ses på baggrund af, at der netop ertale om lønarbejde for Danmarks Apoteker-forening, dels på baggrund af at der i nogletilfælde er tale om afdelinger med en for-holdsvis beskeden produktion og produk-tionskapacitet.

Når det er bestemmelser fra den først-nævnte aftaletype, der her er trukket frem,skyldes det tillige, at disse bestemmelser isærlig grad er belysende for det omtalte»forvaltningsretlige tomrum«, og den mådehvorpå det er udfyldt ved private aftaler.Dette gælder ikke mindst de efterfølgendecitater fra denne aftaletype:

» KonkurrenceklausulSåfremt aftalen ophæves p.g.a. mislighol-

delse eller opsiges, må der ikke i den i af-talen omtalte afdeling produceres præpara-ter tilhørende de af aftalen omhandledepræparattyper, bortset fra den produktionaf lægemidler, som apoteker N.N. er beret-tiget til i medfør af den tildelte bevilling tillevering til apotekets egen normale patient-kreds. Apoteker N.N. forpligter sig til hver-ken personligt eller som indehaver af envirksomhed andetsteds i Danmark at etable-

1) Beløbsgrænserne varierer i de forskellige aftaler.

re en produktion af præparater tilhørendede af aftalen omhandlede præparattyper.Apoteker N.N. er således ikke på noget tids-punkt berettiget til i Danmark at registrereog/eller noget sted i Danmark at producerepræparater tilhørende de af aftalen omhand-lede præparattyper som medicinske (farma-ceutiske) specialiteter eller fremstille sådan-ne i lønarbejde for andre registreringsinde-havere end Danmarks Apotekerforening.

KonventionalbodVed enhver misligholdelse af aftalens be-

stemmelser fra apoteker N.N.'s side skaldenne på begæring af Danmarks Apoteker-forening erlægge en konventionalbod til for-eningen. Konventionalbodens størrelse fast-sættes for hver misligholdelse til 20.000 kr.og pristalsreguleres med basis i og propor-tionalt med pristallet pr. 1/7-74; dette udgør127. Pristalsreguleringen foretages pr. 1/9og 1/3.

Ved misligholdelse af konkurrenceklau-sulen fastsættes konventionalboden dog til50.000 kr.; dette beløb reguleres som anførti 1. afsnit.

Apoteker N.N.'s udgifter til betaling afkonventionalbøder indgår ikke i driftsregn-skabet.

Såfremt apoteker N.N. ved en mislighol-delse påfører Danmarks Apotekerforeningudgifter eller unddrager Danmarks Apote-kerforening eller dennes medlemmer ind-tægter, skal apoteker N.N. til DanmarksApotekerforening udover konventionalbo-den erlægge de beløb, der svarer til de på-førte udgifter eller de unddragne indtægter.

Ved at erlægge en konventionalbod frita-ges apoteker N.N. ikke fra at følge aftalensbestemmelser, og Danmarks Apotekerfore-ning forbeholder sig ethvert retsmiddel modovertrædelse, herunder nedlæggelse af for-bud.

Enhver tvist mellem Danmarks Apoteker-forening og apoteker N.N. om en konven-tionalbod afgøres af den i afsnittet »vold-gift« omtalte voldgiftsret.«

122

3. Konkurrenceforholdet mellemapoteksproduktionen og den egentlige

medicinindustri

Udviklingen i forbindelse med produk-tionskoncentrationen rejser endvidere enrække særlige problemer i relation til kon-kurrencen mellem apoteksproduktionen ogproduktionen i den egentlige medicinindu-stri1).

Fra medicinindustriens side har det somomtalt i kapitel II ofte været gjort gældende,at der foreligger en kalkulations- og kon-kurrenceforvridning i forbindelse med pris-fastsættelsen for apoteksproduktionen. Ikraft af den tætte forbindelse mellem hen-holdsvis produktions- og distributionsfunk-tionen har man ment, at apotekerne harværet i stand til at overvælte omkostnin-ger, der rettelig vedrører produktionen, pådistributionsavancen for de industrifremstil-lede specialiteter. I det omfang en sådanovervæltning finder sted vil det betyde hø-jere priser for de industrielt fremstillede spe-cialiteter, således at det indirekte pålæggesindustrien at subsidiere den konkurrerendeapoteksproduktion.

I hvilket omfang der rent faktisk har væ-ret tale om en sådan konkurrenceforvrid-ning, skal man ikke her forsøge at tage stil-ling til. Det ville i øvrigt næppe være mu-ligt at trænge tilbunds heri, uanset hvordybt man ville gå i spørgsmålet om den kal-kulemæssige fordeling af omkostningerne.Man stilles ikke alene over for en række ar-bitrære omkostningsfordelinger - både forindustriproduktionens og apoteksproduktio-nens vedkommende. Det er tillige et fun-damentalt problem, hvorledes man skal vur-dere priserne for de enkelte produkter i

1) Der foreligger tillige visse problemer i relationtil statens seruminstitut. Disse problemer er grup-pen ikke gået ind på, da de ligger uden for dens ar-bejdsopgaver. Der henvises bl.a. til apotekerlovud-valgets betænkning og til bilag 2 i beretningen frafolketingsudvalget angående forslag til lov om læ-gemidler (beretning af 15. juli 1974).

relation til udfaldet af sådanne kalkuler.Prisfastsættelsen følger ikke slavisk omkost-ningskalkuler for det enkelte produkt, mener i høj grad bestemt af rent markedsmæs-sige overvejelser. Hvis ethvert produkt skul-le bære netop sine tilregnede omkostninger,ville også prisstrukturen for de af industrienfremstillede specialiteter afvige stærkt fraden i dag gældende.

På trods af denne svært løselige kalku-lationsproblematik er det ubestrideligt, atkombinationen inden for apoteksvæsenet afdels en produktionsinteresse, dels et retsligtmonopol på detaildistributionen af en kon-kurrerende produktion kan indebære en kon-kurrenceforvridning. Det må alt andet ligeantages, at dette forhold og den heraf føl-gende interessekonflikt snarest vil bliveskærpet gennem den igangværende udvik-ling, hvor apoteksproduktionen med støttei detailmonopolet og det hertil knyttede ind-tægtsmæssige sikkerhedsnet mere og mereantager karakter af egentlig industripro-duktion, som bl.a. også markedsføres underanvendelse af en salgspolitik nogenlundesom i industrien.

Hertil kommer, at det område hvor derbestår en direkte konkurrence mellem apo-teksproduktionen og medicinindustriens —derunder også den udenlandske medicin-industris - produktion må ventes væsentligtudvidet ved gennemførelse af forslaget til enny lægemiddellov.

Under den hidtidige lægemiddellovgiv-ning har apotekerne sammen med de kon-trollerede laboratorier haft en faktisk ene-ret1) på produktionen af lægemidler, derfindes beskrevne i farmakopeen eller andreofficielle formelsamlinger, herunder god-kendte DAK-monografier. Sådanne officieltbeskrevne lægemidler har medicinindustri-en ikke kunnet få registreret som medicin-

1) I stort cmfang er varerne af apotekerne blevetindkøbt i omtrent brugsfærdig stand (bulk) hos dekontrollerede laboratorier, således at »produktionen«blot har bestået i påfyldning i egen emballage.

123

ske specialiteter1). Da registrering er en be-tingelse for, at brugsfærdige, fabriksfrem-stillede (og i fremtiden også apoteksfrem-stillede) lægemidler tillades solgt i Danmark,har industrien følgelig ikke haft mulighedfor at tage disse produktioner op med hen-blik på salg i Danmark.

De pågældende bestemmelser afspejlerden relativt restriktive holdning, der hidtili lovgivningen har været anlagt over forden industrielle lægemiddelproduktion. Manhar i lovgivningen ønsket at forbeholde en»basisproduktion« for apotekerne gennemkrav om, at industriens produkter skullebesidde såkaldt »nyhedsværdi«, dvs. at in-dustrien skulle præstere en væsentlig, selv-stændig indsats i retning af at fremstille etnyt betydningsfuldt stof eller påvise en sær-lig effekt af et tidligere kendt stof. Efterforslaget til ny lægemiddellov bortfalder det-te krav, og der åbnes herved mulighed foren væsentlig udvidelse af det felt, hvor apo-teksproduktion og industriproduktion står idirekte konkurrence med hinanden.

Hidtil har den direkte konkurrence i detstore og hele begrænset sig til, hvad manmåske kunne kalde »apotekssynonymer«d.v.s. præparater der oprindelig er udvikletaf industrien og derefter taget op af apote-kerne. I fremtiden kan det tænkes, at indu-strien på sin side vil gå ind i en konkurren-ce på produktion af »standardlægemidler«,bestående af alment kendte substanser. Me-dicinindustrien har ganske vist først ogfremmest satset på konkurrence i form afproduktfornyelse, men blandt andet pågrund af det flere gange omtalte fald i in-novationstakten må det anses for sandsyn-ligt, at flere medicinfabrikker vil benyttesig af den adgang til produktionsudvidelse,der åbnes for dem ved gennemførelse af for-slaget til ny lægemiddellov. En række af depågældende standardlægemidler afsættes iså stor skala, at de er særdeles velegnede

1) I de seneste år er nogle allerede registrerede præ-parater blevet beskrevet i Pharmacopea Nordica iform af såkaldte rammemonografier.

for produktion i egentlig industriel målestok,jvfr. den centraliserede apoteksproduktion.

4. Apoteksproduktionens stilling idet fremtidige apotekervæsen

En diskussion af løsningsmuligheder pådet overordentlig komplicerede problemkom-pleks, der foreligger i forbindelse med apo-teksproduktionen, kan lettest gennemføresmed udgangspunkt i en model, baseret påoffentlig drift, idet overgang til et offentligtdrevet apotekervæsen ville give flest »fri-hedsgrader« med hensyn til overvejelser omarten og omfanget af den fremtidige apo-teksproduktion og spørgsmålet om, hvorle-des denne nærmere skal være organiseret.Ved en eventuel beslutning om statsoverta-gelse vil dette melde sig som noget af detførste og vigtigste, der skal tages politiskstilling til. Politiske beslutninger om denfremtidige apoteksproduktion er imidlertidogså nødvendige, selv om apotekervæsenetvidereføres som et privat system.

Indledningsvis er der grund til at pegepå den asymmetri, der gør sig gældendemellem på den ene side apoteksproduktionenog produktionen på de kontrollerede labo-ratorier (jfr. om disse sidste tillige de senereanførte supplerende kommentarer) og påden anden side den egentlige lægemiddel-industri.

Medicinfabrikkerne kan som rent priva-te virksomheder trække sig ud af et marked,hvis de ikke finder en fortsat markedsføringlønnende eller finder det for omkostnings-krævende at blive ved med at holde et præ-parat på markedet som såkaldt servicepræ-parat. Derimod har apotekervæsenet sam-men med de kontrollerede laboratorier pligttil at fremskaffe — og derunder i givetfald selv at fremstille - ethvert ordineret læ-gemiddel. For apotekernes vedkommende erdenne forpligtelse en væsentlig del af be-grundelsen for — en modydelse for — apo-teksprivilegierne.

Samfundsmæssigt ville det formentlig væ-

124

re det billigste (mindst ressourcekrævende),hvis disse sjældent solgte specialiteter fort-sat blev fremstillet i den egentlige lægemid-delindustri, hvilket kunne ske ved, at frem-stillingsomkostningerne blev inddækket gen-nem en så meget højere pris, som da blev be-talt via det sociale sikringssystem. Da dettei mange tilfælde ville indebære meget højepriser, er det imidlertid forståeligt, hvis in-dustrien viger tilbage herfor.

Etablerer man en ordning, hvoreftermyndighederne altid skal optage forhand-ling med en producent, når denne ønsker atindstille produktionen af et bestemt præpa-rat, således at det offentlige har den mu-lighed at tilbyde en prisforhøjelse, mod atpræparatet fortsat bliver markedsført, vilde høje priser næppe være afskrækkendefor fabrikkerne. Antagelig kunne man der-ved, navnlig for så vidt angår indenland-ske producenter, i mange tilfælde sikre enfortsat industriel produktion af de sjældne-re præparater. Da sådanne aftaler ikke kanforventes opnået i alle tilfælde — bl.a. hvorproduktionen foregår i udlandet - og dadet samtidig, som et led i prisforhandlinger-ne, kan være af betydning, at der er en la-tent konkurrencemulighed, synes der, uan-set om distributionen foregår i offentligt el-ler privat regie, at være ret gode argumenterfor uden for den egentlige lægemiddelindu-stri at opretholde produktionsenheder, derkan pålægges pligt til at fremskaffe læge-midler.

Der er imidlertid grund til at diskutereformen for og omfanget af denne alterna-tive lægemiddelproduktion. De nævnte pro-duktionsfunktioner kan nemlig klares af etbegrænset net af produktionsfaciliteter. I etsystem med offentlig drift er det nærlig-gende at forestille sig denne produktionhenlagt til et centralapotek i hver amts-kommune samt til de kontrollerede labora-torier i det omfang, disse ønsker at fort-sætte deres virksomhed under et sådant sy-stem. Til centralapotekerne må i denne for-bindelse også sygehusapotekerne henregnes,idet der i tilfælde af offentlig drift af apo-

tekerne vil kunne gennemføres en samord-ning af hele apotekervæsenet samt af detteog de kontrollerede laboratorier. En sådansamordning må givetvis indebære en visspecialisering mellem de forskellige produk-tionssteder.

Såfremt lægernes frie ordinationsret fort-sat opretholdes uden begrænsninger, må etantal apoteksenheder fremdeles være i standtil at påtage sig tilberedningen af individuelttilberedte lægemidler (magistrelle ordinatio-ner), selv om disse ordinationer tegner sigfor en stadig faldende del af omsætningen,og selv om man på en del felter kan sættespørgsmålstegn ved det tidssvarende i denneordinationsform. Ønskes den opretholdt, måder efter gruppens opfattelse lægges vægtpå, at ikke alle apoteksenheder skal belas-tes med selv at fremstille de pågældendelægemidler. I stedet må der af økonomiskegrunde være mulighed for oprettelse af re-ne distributionsenheder, som da skal kunnerekvirere de pågældende ordinationer fra decentralt placerede »blandede« enheder, der-under sygehusapotekerne. Både faglige ogøkonomiske hensyn kan samtidig tilsige, aten række vanskeligere magistrelle ordinatio-ner helt henlægges til sådanne centrale en-heder, og at der samtidig bl.a. gennem til-skudsreglernes udformning fortsat tilskyn-des til standardisering.

De hidtil omtalte dele af apotekspro-duktionen har det tilfælles, at der ikke i dagforeligger noget klart udtalt konkurrence-forhold over til lægemiddelindustrien. Medhensyn til denne del af produktionen er depolitiske beslutninger, der i forbindelse meden eventuel statsovertagelse skal tages omapoteksproduktionens omfang, derfor af be-grænset rækkevidde og har først og frem-mest sammenhæng med forsyningssituatio-nen. Den politiske afvejning omkring apo-teksproduktionens omfang i et offentligtdrevet apotekervæsen kommer først ogfremmest ind i billedet, når der skal tagesstilling til, i hvor høj grad man fra det of-tentliges side ønsker at involvere sig i en

125

fortsat konkurrence med medicinindustrien.Dette vil være afgørende for, i hvilket om-fang den nuværende apoteksproduktion afstandardpræparater skal opretholdes ogeventuelt fortsat udbygges, også i tilfældeaf overgang til offentlig drift.

Bl.a. på baggrund af de monopolistiskprægede konkurrenceforhold i medicinin-dustrien har det ofte været fremhævet, atopretholdelse af en betydelig apotekspro-duktion er nødvendig for at sikre en rime-lig prisdannelse1). I de senere år har prisernefor apotekspræparater imidlertid nærmetsig industriens priser, sammenhængendemed en forskydning i apotekernes produk-tions- og salgspolitik med mindsket vægt påden prisbillige basisproduktion og øget vægtpå varer med patenteret indhold, produkt-udvikling og en udbygget markedsførings-funktion via DAK-laboratoriet. Bortset fra,at den egentlige og meget kostbare forsk-ningsindsats omkring udviklingen af heltnye lægemiddelstoffer fortsat overvejendefinder sted i industrien, er udviklingen føl-gelig gået i retning af en udviskning af for-skellene mellem apoteksproduktion og indu-striproduktion, således at det kan være van-skeligt at vurdere apoteksproduktionens be-tydning som garant for lave lægemiddelpri-ser. (Der henvises i denne forbindelse ogsåtil det nedenfor anførte om problemerne iforbindelse med offentlig priskontrol med

1) Uden at man ønsker at gå ind i diskussionenomkring prisforholdene på daværende tidspunkt,skal det nævnes, at i den betænkning fra 1952 ved-rørende apotekervæsenet, der ligger til grund for dengældende apotekerlov, udtalte et flertal i kommissio-nen, der bestod af både neutrale og interesserepræ-sentanter, at priserne ved salg til apotek af medicin-ske specialiteter gennemgående lå i et langt højere ni-veau »end de engrospriser, der i fri konkurrence be-regnes for tilsvarende apotekspræparater«. Med om-sætningen i 1948 som sammenvejningsgrundlag blevmerprisen anslået til gennemsnitlig 50-60 pct. Fler-tallet udtalte på denne baggrund, »at der ikke udensaglig grund bør ske en overflytning af lægemid-delfremstillingen fra apotekerne til fabrikkerne« og(andetsteds i betænkningen) »at en tilbageførelse afforbruget fra medicinske specialiteter til lægemidlerfremstillet på apotek eller kontrolleret laboratoriumvil medføre en stor besparelse«.

apoteksproduktionen, så længe denne ikkeer regnskabsmæssigt adskilt fra selve di-stributionen) .

Prispolitikken for apoteksproduktionenkunne naturligvis tænkes omlagt i retningaf mere aktiv priskonkurrence i tilfælde afen statsovertagelse. Imidlertid må man herogså tage industriens prispolitik i betragt-ning. Det har hidtil hørt til sjældenhederne,at der er sket større forhøjelser af priserneab fabrik for et præparat, når det først erlanceret. Snarere er der sket prisnedsættel-ser, efterhånden som man har nærmet sigtil udløb af patenttiden, eller der er begyndtat ske omgåeiser af metodepatenterne. I ste-det har industrien som nævnt satset stærktpå det betydelige indtjeningsbidrag, derligger i en heldigt gennemført lancering afet nyt produkt. Særlig under inflation be-grænser dette naturligvis spillerummet forpriskonkurrence fra apoteksproduktionensside som følge af den forsinkelse, der nød-vendigvis vil være mellem fremkomsten afet nyt produkt i industrien og et synonymtpræparat inden for bl.a. apoteksproduktio-nen. Under disse omstændigheder ville ogsåoffentligt ejede produktionsenheder havevanskeligheder ved at gå ind i en aktiv pris-konkurrence.

Apoteksproduktionens betydning på deher nævnte områder ligger antagelig snarerederi, at den kan være et latent korrektivmod for høje priser i medicinindustrien.Hensynet hertil skulle imidlertid ikke nød-vendigvis forudsætte, at man også rent fak-tisk opretholder en stor konkurrerende pro-duktion af synonyme præparater. For at op-nå den tilsigtede prisdæmpende virkning vildet formentlig i mange tilfælde være til-strækkeligt, at der blot til stadighed er ensådan produktion af synonympræparater,at der til stadighed er en latent produkti-onsmulighed1) .

Man kunne måske tænke sig, at der i for-bindelse med en eventuel statsovertagelse

1) Sammen med tilstedeværelsen af beredskabslagremå dette formentlig også være tilstrækkeligt ud fraberedskabshensyn.

126

af apotekerne skete en nyorientering af pro-duktionen, således at det offentlige gik di-rekte ind i konkurrence på produktudviklingetc. Med de begrænsede ressourcer, der fradet offentlige kan tænkes sat ind på forsk-ning og produktudvikling, er det dog grup-pens opfattelse, at dette næppe ville væreen hensigtsmæssig forskningspolitik på det-te område, hvortil kommer, at den underalle omstændigheder først ville kunne for-ventes at føre til resultater efter et længereåremål.

En konkurrerende apoteksproduktion i of-fentligt regie må derfor efter gruppens op-fattelse fortsat i betydelig grad være baseretpå synonymer, hvilket igen for en del vilsige udvikling af konkurrerende produk-tion til efterligning af eksisterende patente-rede præparater. Heri ligger åbenbart vissekonkurrence-etiske aspekter, som nok vilvære særligt tungtvejende i en situation,hvor det er det offentlige, der fører en så-dan konkurrencepolitik, hvilket taler for, atdet offentlige ikke skal engagere sig forhårdt i denne produktion. Det bør dog til-føjes, at en latent konkurrencemulighedutvivlsomt forudsætter, at der faktisk finderen vis produktion sted. En konkurrerendeapoteksproduktion i stor skala, som den, derfor tiden er under opbygning, kan derimodikke anses hensigtsmæssig fra et samfunds-mæssigt synspunkt, og den er, hvad entenproduktionen er offentlig eller som nu pri-vat, formentlig anfægtelig i relation til EFskonkurrenceregler, medmindre den fuld-stændig udskilles fra distributionen.

Det forekommer også ret åbenbart, at denkonkurrerende offentlige produktion aleneaf driftsøkonomiske årsager ikke bør place-res på de enkelte apoteker. Den hidtidigeproduktion af en række standardpræpara-ter (f.eks. af codimagnyltabletter) på de en-kelte apoteker til brug for apotekets egenpatientkreds må antages at være uøkono-misk, hvis den skal foregå farmaceutiskforsvarligt. Mere nærliggende ville det nokvære at anvende nogle af de eksisterendeegentlige produktionsapoteker eller syge-

husapotekerne. Ved udvælgelsen af disseproduktionssteder - deres antal skal for-mentlig være ganske ringe - bør der læg-ges vægt på, at områder af landet, hvorder ikke er medicinindustrier, tilgodeses afberedskabsmæssige hensyn.

En særlig stilling indtager produktionenaf simple opløsninger og blandinger. Etstort antal af disse præparater vil efter dennye lægemiddellov kunne produceres såvel iden egentlige lægemiddelindustri som i apo-tekerne (koncentreret eller på de enkelte apo-teker). Spørgsmålet er her, om de utvivl-somme fordele ved en koncentration af sel-ve fremstillingen af disse varer kan stå målmed de øgede transportomkostninger m.v.,der ville blive følgen af en produktionskon-centration. Det må her tages i betragtning,at det drejer sig om varer, der er relativtvoluminøse eller tunge i forhold til deresværdi, således at transportomkostningerne errelativt høje. På den anden side bør det ogsånævnes, at der i forvejen findes et distribu-tionsnet til distribution af medicinske spe-cialiteter m.v. Det vil forudsætte nøjeredriftsøkonomiske analyser at afgøre, hvor-vidt det vil være billigst at lade de apote-ker, der fortsat skal fremstille magistrelt or-dineret medicin, selv producere disse simpleopløsninger og blandinger, eller om det vilvære billigst at producere disse varer cen-tralt. Er det mest hensigtsmæssigt at kon-centrere produktionen af disse præparater,synes der ikke at være særligt gode argu-menter for at lade denne foregå i apoteks-regie. Dog vil »sjældnere« opløsninger ogblandinger eventuelt hensigtsmæssigt kun-ne produceres på de ovennævnte central-apoteker.

Som det fremgår af det foregående, fo-reslås den konkurrerende produktion, detoffentlige ønsker at opretholde i tilfælde afen statsovertagelse af apotekervæsenet sam-men med produktionen af de lægemidler,industrien ikke ønsker at fremstille, henlagttil sygehusapotekerne og eksisterende pro-duktionsapoteker. I denne forbindelse fore-

127

slås det, at der foretages en klar regnskabs-mæssig og snarest også en fuldstændigorganisatorisk adskillelse mellem distribu-tionsfunktionen og den egentlige produk-tion. Til apoteksproduktionen henregnes idenne forbindelse ikke de magistrelle tilbe-redninger, der snarere må henføres underapotekernes distribution (og noget lignen-de gælder fremstillingen af simple opløsnin-ger og blandinger, hvis fremstilling herafskal foregå på et større antal apoteker).

Som anført må der lægges vægt på, atder i fremtiden bliver mulighed for opret-telse i betydeligt omfang af enheder, somikke belastes med selv enkle tilberedningerog hertil fornøden bemanding og apparatur.Endvidere forekommer det som omtalt sand-synligt, at der vil være væsentlige bespa-relsesmuligheder ved en stærkere koncen-tration af produktionen end den igangvæ-rende, respektive planlagte. Det skal i den-ne forbindelse endelig nævnes, at det ikkekan være rationelt, at varer, som fremstillespå produktionsapoteker eller kontrolleredelaboratorier, færdigpakkes på det enkelteapotek, således som dette er tilfældet i dag.

I det omfang, de produktionsafdelinger(små medicinfabrikker), der er opbyggetpå apotekerne i de senere år, ikke sammenmed sygehusapotekerne kan indpasses i denkoncentrerede produktion, der ønskes op-retholdt, foreslås det, at produktionsafde-lingerne udskilles til privat drift og hervedhelt sidestilles med den private medicinin-dustri. (Proceduren vil da blive, at det of-fentlige først overtager apoteket og derefterfrasælger produktionsafdelingen).

Hvis man politisk beslutter sig til atvidereføre apotekervæsenet som privat sy-stem, der fortsat er baseret på offentligt til-delte bevillinger, vil dette naturligvis ikke isig selv betyde nogen væsentlig ændring imålsætningerne med hensyn til produktio-nen. Men der må efter gruppens opfattelselægges afgørende vægt på dels at bringe dennuværende uklare retstilstand omkring pro-duktionsafdelingernes stilling til ophør, dels

at nå frem til en koordinering mellem denprivate apoteksproduktion, de kontrolleredelaboratoriers produktion og sygehusapote-kernes produktion. Endelig må der også vedprivat drift lægges afgørende vægt på, atproduktion og distribution bliver klart ad-skilt fra hinanden.

Det vil (selv bortset fra de statsretligeaspekter heri) ikke være rimeligt at ændrelovgivningen, således at den bringes i over-ensstemmelse med den nuværende økono-miske integration af apoteksproduktion ogapoteksdistribution også for så vidt angården koncentrerede produktion. Dels kan detsom gennemgået ovenfor ikke anses forsamfundsøkonomisk optimalt at opretholdeen større kommerciel apoteksproduktion ikonkurrence med industriproduktionen, delsmedfører konkurrenceforholdet og de mu-lige konkurrenceforvridninger i relation tilindustrien (såvel dansk som udenlandsk in-dustri), at systemet formentlig er anfægte-ligt i relation til EF's konkurrenceregler.Hvad det sidstnævnte angår, er det dogmuligt, at en regnskabsmæssig udskillelsevil Døde på dette forhold.

En evt. stadfæstelse i lovgivningen af denuværende forhold på produktionsområdetville samtidig indebære, at der lovgivnings-mæssigt blev grebet ind i den fremstillings-virksomhed, som finder sted hos to virk-somheder, Nordisk Droge og Mecobenzon,i disses egenskab af kontrollerede laborato-

rier.

På den anden side er det heller ikke no-gen mulighed at forsøge at føre udviklingentilbage til det, der er forudsat i lovgivnin-gen: at alle konventionelle apoteker opret-holder en produktion, hovedsageligt medhenblik på apotekets egen normale patient-kreds. Den stedfundne udvikling har karak-ter af en irreversibel proces. I hvert fald vil-le det hverken af faglige eller økonomiskegrunde være forsvarligt at forsøge at drejeudviklingen tilbage i retning af den tradi-tionelle apotekstype. Snarere er der grundtil at fremskynde produktionsnedlæggelse

128

på et stort antal apoteker.For de apoteker, der allerede har etable-

ret sig med afdelinger for koncentreret pro-duktion, er det altså noget af en »gordiskknude«, hvorledes man skal tilvejebringeklarhed over afdelingernes stilling i relationtil lovgivningen og bevillingssystemet. Det-te må ses på baggrund af, at produktions-koncentrationen som nævnt er iværksat,uden at spørgsmålet om koncentrationensorganisation og omfang har været forelagtmyndighederne til samlet vurdering og god-kendelse. En efterfølgende vurdering medhensyn til de dispositioner, der allerede ertruffet, vil formentlig i realiteten indebæreen godkendelse af retten til både produktionog monopoliseret detaildistribution i nuvæ-rende bevillingshavers funktionstid.

Derimod må der også i disse tilfælde fort-sat være mulighed for det offentlige for atforetage en realitetsvurdering af, om de medindustriproduktionen konkurrerende produk-tionsgrene skal være omfattet af apoteks-branchens særlige indtjeningsgarantier, hvil-ket konkurrenceforvridningssynspunktet ta-ler imod1).

Den fremtidige udbygning af apotekspro-duktionen må det også i et privat systemsom følge af apotekervæsenets hele sam-fundsmæssige særstilling være rimeligt atbringe ind under et strikte offentligt god-

1) Det skal dog i denne forbindelse tillige nævnes,at de nyeste produktionsaftaler principielt synes atforudsætte en meget rummelig prisfastsættelse, hvor-ved det måske i visse tilfælde snarere kunne væreapotekerne, der blev »prisførere«. Således hedderdet i de pågældende aftaler, at den i produktions-afdelingerne investerede egenkapital skal forrentesmed »den til enhver tid af apotekerfonden godkend-te forrentning«, d.v.s. fondens udlånsrente. Da derer tale om aktiver, som vidtgående må anses forinflationssikrede, kan disse forrentningsprincipperindebære inflationsmæssig dobbeltdækning, jfr. gen-nemgang i kapitel II af analoge problemer omkringhuslejeindregningen på det almindelige apoteksregn-skab. Vedrørende afskrivninger fastsætter aftalerne,at der i priserne skal indkalkuleres de afskrivninger,der af Danmarks Apotekerforening anses for nød-vendige ud over de afskrivninger, der bestemmes afregnskaberne til apotekerfonden. Endelig skal der ipriserne være indeholdt dækning for en driftsherre-

kendelsessystem. Hvis man forlanger god-kendelse af alle investeringer over et vistbeløb vil man både kunne kontrollere deeksisterende produktionsapoteker og forhin-dre uønsket oprettelse af nye. Ved at intro-ducere et system, hvorefter investeringerskal godkendes, vil man også få mulighedfor smidigt at få afviklet den beståendeproduktion til eget brug af standardpræpa-rater. Endelig vil man ved offentlig indfly-delse på udbygningen kunne reducere eneventuel konkurrenceforvridning i forholdtil industrien og opnå en koordinering i for-hold til sygehusapoteker og de kontrollere-de laboratorier. I alle de nævnte relationermå det være et hovedsigte at undgå over-kapacitet og sikre en rationel produktions-struktur.

Der er i denne forbindelse grund til atnævne, at engrosvirksomhederne Mecoben-zon og Nordisk Droge hidtil — i egenskabaf kontrollerede laboratorier - har haft enfabriksmæssig omsætning af sådanne for-arbejdede lægemidler, der er beskrevet i far-makopeen eller anden her i landet alminde-ligt benyttet formelsamling, d.v.s. lægemid-ler, som den egentlige medicinindustri afsidstnævnte grund har været afskåret fra atmarkedsføre i Danmark, jfr. ovenfor. Sam-men med specialitetsomsætningen har den-

løn (provenu) til den pågældende apoteksindehaverefter nærmere fastsatte retningslinier. I ét tilfældeer aftalt, at der skal sikres et provenu ved normaldrift af produktionsafdelingen på 75 pct. af det isamme kalenderår tilstræbte gennemsnitsudbyttemed tillæg af den afgiftsforøgelse eller med fradragaf den afgiftslempelse eller evt. direkte tilskud, sommåtte blive en følge af, at apotekets regnskab tilapotekerfonden ud over det normale apoteksregn-skab includerer indretningen, vedligeholdelsen ogdriften af afdelingen.

Prisfastsættelsen over for produktionsapotekernefor den del af den koncentrerede apoteksproduktion,der udføres som lønarbejde for Danmarks Apoteker-forening, kan på det nuværende aftalegrundlag næp-pe i samme grad give anledning til principiel dis-kussion. Det hedder derom i aftalerne, at apoteketmodtager dækning for de direkte produktionsom-kostninger pr. charge plus fast beløb i bruttoavancepr. normeret charge.


ne del af de to virksomheders omsætningværet en forudsætning for, at de har kunnetlevere dels kvalitets- og renhedskontrollere-de råvarer og uforarbejdede lægemidler (jfr.apotekerloven § 68), dels sjældent benyttedefærdige standardlægemidler til priser, dermå betragtes som relativt lave, henset tilomkostningerne ved analyse og sikkerheds-kontrol. Imidlertid vil den koncentreredeapoteksproduktion for en stor del kommetil at foregå i konkurrence med de pågælden-de to engrosvirksomheders fabriksmæssigefremstilling af præparater med stor om-sætning1). Samtidig kan medicinindustrienventes at gå ind i de pågældende produktio-ner. Der foreligger herved dels en nærlig-gende risiko for overkapacitet på området,dels må der som følge af den beskrevne ud-vikling regnes med fordyrelse - eventueltmåske ophør - af den omkostningsmæssigtmere belastende del af engrosomsætningen,hvilket ikke mindst vil få konsekvenser forsygehusapotekerne.

Medens det normalt ikke kan være etsamfundsanliggende at gribe direkte indmod tendenser til overkapacitet på privateerhvervsområder, må forholdet stille sig an-derledes på et område som det her nævnte,der er — eller forudsættes at være — gennem-gribende offentligt reguleret. Både apoteker-nes og de kontrollerede laboratoriers pro-duktionsvirksomhed bygger på lovgrundlagog offentlig autorisation. Der er herunderogså for disse sidstnævntes vedkommendesiden 1954 tale om en leverings/?ligt — enpligt, der dog ikke kan forventes opretholdt,såfremt konkurrencen udvikler sig således,at disse på galenikaområdet bliver ladt til-bage med kun de mere besværlige og øko-nomisk dårlige produkter. Det bemærkes i

1) I henhold til aftalesystemet er produktionsapo-tekerne samtidig forpligtet til at rette sig efter an-visninger fra Danmarks Apotekerforening vedr. bl.a.råvareleverandører. Herved kan råvarefremskaffelsentil den koncentrerede apoteksproduktion tænkes for-beholdt apotekskollektivets egen kontrollerede en-grosvirksomhed, DAK-laboratoriet, og grossistvirk-somheden Bang & Tegner A/S.

denne forbindelse, at grossisternes speciali-tetsomsætning ikke er omfattet af gældendelægemiddellovgivning, og at pligt til atfremskaffe råvarer m.v. eller færdigvarermed ringe forbrug derfor ikke efter gælden-de lovgivning kan kædes sammen med ret-ten til engrosforhandling af specialiteter.

Med hensyn til denne forpligtelse for apo-tekerne og de kontrollerede laboratorier tilat fremskaffe ethvert lægemiddel er der somnævnt en klar asymmetri i forhold til denegentlige lægemiddelindustri. Denne asym-metri kan begrunde, som led i en samletkoncessionsordning, at man giver begge deto produktionsområder (apoteksproduktio-nen og de kontrollerede laboratorier) ensærstilling i forhold til medicinindustrienmed bl.a. visse indtægtsgarantier.

Under et fortsat bevillingssystem indenfor apotekervæsenet må det på den anførtebaggrund forekomme nærliggende at indfø-re to bevillingsarter, nemlig bevilling til atdrive enten et rent produktionsapotek elleret rent distributionsapotek, således at først-nævnte ikke kan være direkte involveret idetail-distributionen og sidstnævnte ikke in-volveret i produktionen af farmaceutiskespecialiteter, således som disse er definereti forslaget til ny lægemiddellov.

En sådan opdeling vil også være af be-tydning med henblik på at skabe klare linieri spørgsmålet om udvikling af apotekernetil informationscentraler vedrørende læge-midler. Samtidig ligger der en afgørende of-fentlig interesse i at få skabt klarhed overproduktionsafdelingernes forhold til bevil-lingssystemet.

Gives der indtægtsgaranti til produktions-apotekerne og de kontrollerede laboratorier,indebærer dette naturligvis en risiko for, ataktiviteten inden for disse områder svulmerop. En ordning, hvorefter større investerin-ger skal godkendes, vil dog muliggøre, atman kan bremse denne tendens, men det vilformentlig være hensigtsmæssigt at supple-re godkendelsessystemet med en påbudtspecialisering på bestemte produktområder.

130

Ønsker man ikke at etablere en klar øko-nomisk adskillelse mellem produktion ogdistribution, må der under alle omstændig-heder lægges vægt på, at der i videst muligomfang gennemføres en regnskabsmæssigadskillelse på samme måde som omtalt oven-for under omtalen af apoteksproduktionensstilling under offentlig drift1). En regnskabs-mæssig adskillelse af produktionen fra di-stributionen vil tillige være påkrævet af hen-syn til det offentlige prisindseende med apo-tekerne. Uden en regnskabsmæssig adskil-lelse, som man ikke har i øjeblikket, kanden offentlige priskontrol på dette områdeikke få noget realitetsindhold2), men alenekarakter af et »blåt stempel«. Udviklingenpå produktionsområdet har skærpet et ek-sisterende problem omkring priskontrolpro-ceduren. Selv om det nok er at sætte sagenpå spidsen, kan problemet dog med en visret anskues således: Apotekervæsenet fast-lægger i det store og hele omkostningerne

1) De kontrollerede laboratorier må på tilsvarendemåde adskilles fra eventuel grossistvirksomhed.2) For at prisindseendet kan få realitetsindhold, mådet tillige være en forudsætning, at man har ind-seende med afregningsforholdene til det apoteks-ejede Bang & Tegner A/S, der varetager distri-butionen af apoteksspecialiteter m.v., og med dettesafregningsforhold over for aftagerapotekeme.

ved apoteksdriften og de fælles aktiviteter,uden at det offentlige reelt har nogen størreindflydelse herpå. Sammen med varekøbet,hvor priserne ligeledes er fastlagt udefra -eventuelt fastlagt i forbindelse med afslut-ning af licensaftaler - modsvarer disse om-kostninger den overvejende del af apoteker-nes salgspriser. Prismyndighedens (på detteområde hidtil sundhedsstyrelsens) funktioner især at påse, at medicintakstens satserikke er højere, end at de udover at dække desåledes fastsatte omkostninger giver dæk-ning for det tilsigtede gennemsnitsudbyttepr. apoteker. Priserne skal på den anden si-de også tilstræbes fastlagt så højt, at dettegennemsnitsudbytte kan opnås.

Afsluttende skal i dette kapitel nævnes,at i konsekvens af den tilnærmelse, der ersket af apotekernes prispolitik til industriens,har apotekerlovens såkaldte »8-års-regel«vist sig illusorisk og er ikke søgt håndhæ-vet. Efter den pågældende regel skal sund-hedsstyrelsen senest 8 år efter, at registre-ring har fundet sted, kræve prisen nedsat tildet, den pågældende specialitet ville koste,hvis den blev prissat efter medicintaksten.I praksis har bestemmelsen i dag ingen be-tydning, hvorfor den ikke bør opretholdes.

KAPITEL VI

Modeller for den fremtidige detaildistribution

1. Indledning

1.1. Gruppens fortolkning af kommissorietI kommissoriet for gruppens arbejde er det

pålagt gruppen at opstille modeller for etoffentligt drevet lægemiddeldistributionssy-stem. Derimod er ændringer i distributions-systemet uden samtidig ændring i de ejen-domsretlige forhold ikke nævnt i kommis-soriet.

Imidlertid behøver de ændringer i forholdtil det nuværende system, som efter grup-pens opfattelse er påtrængende nødvendigeunder alle omstændigheder, jvfr. både gen-nemgangen i de foregående kapitler og denefterfølgende diskussion, ikke nødvendigvisat forudsætte overgang til et offentligt ejetsystem. I virkeligheden er selve de ejen-domsretlige forhold formentlig noget ret se-kundært i denne forbindelse. Det synes sam-tidig klart, at ved den politiske stillingtagentil dette spørgsmål vil en bred kreds af al-ment politiske præmisser blive afgørende,d.v.s. forhold, synspunkter og målsætninger,som går væsentligt ud over de rent læge-middelpolitiske aspekter og distributionsøko-nomiske forhold, der drøftes i denne betænk-ning. Dette gælder så meget mere, som enovervældende stor del af de her fremhæve-de problemer vil være de samme i et privatog i et offentligt system.

På denne baggrund har der allerede fra ettidligt tidspunkt under gruppens drøftelserværet enighed om, at man i betænkningenogså ville behandle problemerne i forbin-delse med fortsat privat drift, selv om detteikke er nævnt i kommissoriet. Såvel davæ-rende indenrigsminister Egon Jensen som

nuværende indenrigsminister Jacob Søren-sen har tiltrådt, at kommissoriet fortolkespå denne måde.

1.2. Gruppens hovedudgangspunkter.Forhold til sider af den offentlige debat

I den offentlige debat er det et ofte frem-ført synspunkt, at »man ikke bør kunne tje-ne penge på medicin«. Ud fra dette syns-punkt - samt som en reminiscens af denklassiske, generelle nationaliseringsdiskus-sion - betragtes offentlig overtagelse af me-dicindistributionen undertiden som et over-ordnet mål i sig selv snarere end som etmuligt middel til at realisere en række spe-cifikke formål.

Efter gruppens opfattelse kan det imidler-tid - når lægemiddelpolitiske målsætningerer tilgodeset - ikke være afgørende, om derkan opnås en avance eller »profit« på atlevere medicin; det afgørende må i stedetvære, at de samlede samfundsmæssige om-kostninger (incl. aflønning til indehavernei et privat system samt incl. kapitalafløn-ning) kan blive så lave som muligt og di-stributionen dermed så billig som muligt vedden ønskede service- og sikkerhedsgrad m.v.Hvorvidt dette bedst opnås i et privat elleri et offentligt system kan næppe afgøres apriori. Et forsøg på en vurdering vil des-uden meget let blive påvirket af mere gene-relle politiske synspunkter, som det i hvertfald ikke tilkommer gruppen at anlægge.Det kan imidlertid uden videre fastslås, atspørgsmålet om en eventuel merindtjeningtil selvstændige apoteksindehavere i forholdtil deres aflønning som apotekschefer i etoffentligt ejet system er af forsvindende be-

132

tydning i sammenligning med spørgsmåletom, hvilket system der giver størst effekti-vitet og effektivitetsudvikling hvad angår desamlede ressourcer, der anvendes i apoteks-distributionen.

Det antages ofte, at der er større incita-menter til økonomisering under privat driftend under offentlig på grund af det størrepres, der ligger i at omkostningerne skaldækkes ind over afsætningen på et markedi stedet for helt eller delvist at kunne dæk-kes ind gennem skatter og afgifter.

Det er imidlertid ikke uden videre oplagt,at dette også holder stik inden for apoteker-væsenet. Det er karakteristisk for lægemid-delmarkedet, at det er sikret en høj grad afimmunitet mod normale økonomiske kræf-ter, hvilket hænger sammen med det, sam-menlignet med andre brancher, helt usæd-vanlige forhold mellem forbrugsvalg og for-brugsfinansiering. Forbrugsvalget træffes påpatienternes vegne af lægerne, for hvem for-holdet mellem medicinpris og terapeutiskkvalitet i almindelighed vil være sekundært.Patienterne vil kun sjældent have mulighedfor at vurdere dette forhold, hvortil kom-mer at det offentlige i gennemsnit betaleromkring halvdelen af medicinregningerne iform af tilskud under den ene eller andenform.

I den danske detaildistribution - modsatengrosdistributionen — forstærkes den nævn-te immunitet mod normale markedsmæssigeog andre økonomiske kræfter gennem be-villingssystemet, det dermed samhørendeindtægtsudligningssystem, udelukkelsen afpriskonkurrence og stort set også andenkonkurrence. Apotekssystemet som sådanter sikret en næsten fuldstændig automatiskomkostningsdækning, og i en vid udstræk-ning gælder dette også den enkelte apoteks-indehaver.

Ved overvejelser over, hvad der vil væ-re mest effektivt - et privat eller et offent-ligt drevet apotekervæsen - må det tilligeerindres, at effektivitet og effektivitetsud-vikling ikke udelukkende er et spørgsmålom den måde, den enkelte enhed i systemet

ledes på, men også i afgørende grad etspørgsmål om strukturrationalisering (ratio-nalisering af den samlede branchestruktur)og dermed om ressourcebesparelser for apo-tekssystemet som helhed, respektive om mu-lighederne for at opnå en forbedret apoteks-service ved en given samlet ressourceanven-delse. Netop hensynet til en sådan struktur-rationalisering er efter gruppens opfattelseet tungtvejende argument for ændringer idet nuværende system - derunder eventueltovergang til offentlig drift som én af de fo-religgende muligheder.

Sammenfattende skal om de her behand-lede spørgsmål nævnes, at en eventuel over-gang til et offentligt drevet system ikke vilkunne begrundes i mulige fordelingsmæssi-ge gevinster for den øvrige befolkning ikraft af en eventuel beskæring af apoteksin-dehavernes nuværende indtjening. Eventu-elle besparelser af denne art ville under alleomstændigheder være af helt forsvindendestørrelsesorden sammenlignet med, hvad deri øvrigt bestemmer medicinpriserne. Spørgs-målet om eventuel statsovertagelse eller an-dre ændringer må primært - når bortses frarent ideologiske synspunkter - vurderes udfra et effektivitetssynspunkt: Kan der opnåsen større effektivitet ved en omorganiseringaf den samlede branche med hensyn til an-tal enheder og disses størrelsesfordeling, sor-timent, indretning, serviceniveau etc. og veden øget differentiering med hensyn til dissekriterier? Dette spørgsmål er til gengæld afcentral betydning i forbindelse med netopapotekerlovgivningen, fordi en sådan reor-ganisation, som man løbende er vidne til isnart sagt alle andre brancher, af mangegrunde ikke har mulighed for at slå igen-nem i det nuværende apotekssystem. Somnævnt er det imidlertid ikke en nødvendigforudsætning for ændringer i branchestruk-turen, at den private ejendomsret afløses afoffentlig. Det må samtidig stærkt fremhæ-ves, at uanset hvilke strukturændringer dergennemføres, vil rationaliseringsmulighe-derne være beskedne i sammenligning med,

133

hvad man kender til på andre brancheom-råder, jvfr. kapitel II. Prisstigningerne i apo-tekssektoren må i ethvert system forventesat blive højere end stigningerne på de flesteandre vareområder. Det må derfor anses formeget vigtigt, at eksisterende rationalise-ringsmuligheder udnyttes i videst muligtomfang.

1.3. Afvejningen mellem økonomiskehensyn og hensynet til faglig integritetog ansvar

Imod de refererede udgangspunkter forgruppens overvejelser kan det måske ven-tes indvendt, at der er givet de snævert øko-nomiske hensyn overvægt i forhold til an-dre hensyn, som må veje yderst tungt til iapotekervæsenets målsætning, først og frem-mest den enkelte apoteksindehavers fagligeintegritet og ansvar. Indledningsvis i nær-værende kapitel skal det derfor fremhæves,at man nøje har overvejet denne balance bå-de helt generelt i betænkningen og i forbin-delse med de enkelte diskuterede mo-deller. Man betragter således ikke apoteke-ren som blot detaillist i lægemidler, menmener overalt at have været fuldt opmærk-som på de krav, områdets hele karakter stil-ler til apotekernes og de apoteksansattes fag-lige integritet. Gruppen mener imidlertidikke, at mulighederne for opfyldelse af dis-se særlige krav er snævert knyttet til netopden nuværende udformning af apotekervæ-senet, og specielt ej heller, at de skulle væreafhængige af ejerforholdene, jvfr. hervedbl.a. også gennemgangen i kapitel III afforholdene i andre lande, sygehusfarmacienkontra den private farmaci eller eksempel-vis hospitalslæger kontra læger i almenpraksis. Tværtimod synes der grund til atfremhæve, at områder som de her nævnteog adskillige andre bl.a. får deres særligeprofil derved, at den personlige indsats ogfaglige integritet i vidt omfang må antagesat være upåvirket af de ejendomsretlige for-hold på området.

Spørgsmålet om afvejning mellem øko-nomiske og farmaceutiske hensyn m.v. kom-

mer først og fremmest op på helt andrefelter, bl.a. i sikkerheds- og kontrolspørgs-mål og måske især spørgsmål om oprethol-delse af den farmaceutiske service på ste-der, hvor det rent økonomiske grundlagherfor er utilstrækkeligt. Her har det væretgruppens udgangspunkt at de faglige hen-syn og hensynet til en nogenlunde ligeligadgang for befolkningen til en dækkendefarmaceutisk service må være udslaggiven-de. Dette gør imidlertid ikke spørgsmålet omden økonomiske organisationsform og enhøjere grad af samordning inden for apo-tekervæsenet til et underordnet spørgsmål.Der er tværtimod grund til at fremhæve,at en højere grad af samordning giver øgedemuligheder for forbedret apoteksservice, for-di omkostningsbesparelser ét sted i syste-met giver modsvarende muligheder for atopretholde eller udbygge distributionsnettetandre steder i systemet.

Det lige nævnte danner naturligvis i højgrad baggrund for den samordning som hareksisteret i en lang årrække, og som gen-nem Danmarks Apotekerforening er blevetintensiveret i tiltagende grad. Som fremhæ-vet både i det foregående og i det følgendesætter bevillingssystemet, som det nu erudformet, imidlertid inden for selve distri-butionsområdet snævre grænser for de prak-tiske muligheder for nødvendige tilpasnin-ger i apoteksstrukturen. Det må samtidiggive anledning til betænkeligheder, at ind-flydelsen på området i afgørende grad erblevet forskudt over til områdets organisa-tioner, derunder ikke mindst Danmarks Apo-tekerforening.

Den stærke offentlige regulering, somden gældende apotekerlov giver indtryk af,har manifesteret sig i forskrifter om myn-dighedernes godkendelse af en række enkelt-sager. Den offentlige styring forudsættes iapotekerloven — som også tidligere på andreområder indenfor sundhedsvæsenet - ud-øvet gennem behandling af konkrete pro-jekter og dispensationer fra konkrete bestem-melser; sigtet var navnlig at sikre opfyl-delse af en faglig standard. En central be-

134

dømmelse af forbrug af økonomiske og per-sonelle ressourcer i sektoren og afvejning ogafstemning med udviklingen indenfor andrenært beslægtede områder satte sig ikke ty-delige spor i de styringsmidler, som blevanvist det offentlige, da apotekerloven sidstblev mere omfattende revideret for 20 årsiden. Den gældende opgavefordeling mel-lem ministerium og de på området virken-de styrelser og institutioner afspejler den daherskende opfattelse af begrebet styring.

Under den eksplosive udvikling i I960'erne har også det offentlige i nogen gradudvidet sine personelle ressourcer på detteområde, hovedsagelig som følge af væksteni antallet af konkrete sager og en udvidelseaf den faglige kontrol. Medens myndighe-derne på den ene side stadig er bundet afdet foreliggende lovgrundlag, som i hense-ende til planlægning og samlet bedømmelseaf ressourceforbrug er ude af trit med anden(sundheds-)lovgivning, men på den andenside kun har kunnet få bevillinger og stil-lingsnormeringer til varetagelse af det vok-sende antal konkrete sager, har DanmarksApotekerforening, hvis direkte og indirektemuligheder for at øge de økonomiske ogpersonelle ressourcer har været meget be-tydelige, efterhånden overtaget en væsent-lig del af den styring af området, somutvivlsomt efter gældende lov har været til-tænkt det offentlige.

1.4. Øvrige udgangspunkterfor det følgende

Gruppen har forudsat, at man i Danmarkikke vil gå over til gratis udlevering af re-ceptmedicin, således som det, bortset fra etekspeditionsgebyr, kendes i England og del-vist i Sverige. Hvis der derfor sker en natio-nalisering af apotekervæsenet, forudsættesdette at stå som leverandør af prissatte of-fentlige ydelser, ganske vist med prisernenedbragt gennem tilskud, således at der ikkei denne henseende bliver nogen afvigelse fratilstanden i dag, hvor man måske kan taleom offentlige ydelser formidlet af private,og hvor den endelige pris også i betydeligt

omfang nedbringes gennem offentlige til-skud.

Modeldiskussionen er baseret på en ana-lyse og vurdering af de grundlæggende ud-viklingstendenser i apoteksbranchen i densnuværende skikkelse. En præcis talmæssigforudsigelse af det fremtidige forløb, her-under f.eks. også omsætningsudviklingen,har man ikke fundet det muligt at foretage.Det spiller bl.a. her en rolle, at omsætnings-udviklingen kan blive afgørende influeret af,hvilken tilskudspolitik til nedbringelse af læ-gemiddelpriserne der bliver ført i fremtiden.Derudover kan det naturligvis også af andregrunde være vanskeligt at skønne over denfremtidige udvikling i apoteksomsætningen,selv om denne udvikling får betydning forbehovet for strukturændringer. Hidtil hardet ganske vist været karakteristisk, at ensvagt stigende del af den samlede reale ef-terspørgsel har rettet sig mod lægemidler. Dadisse samtidig, taget som gennemsnit og del-vis sammenhængende med kvalitetsforbed-ringer, har været præget af særlig kraftigeprisstigninger1), har nettoresultatet for apo-tekervæsenet under ét hidtil været en særligstærk omsætningsfremgang, set over længe-re tidsrum. Det er imidlertid ikke uden vide-re oplagt, at dette også kommer til at gældei fremtiden. I Sverige har man f.eks. haft er-faring for, at der i perioder (som nu i Dan-mark) med økonomisk stagnation også harværet tendens til stagnation i lægemiddel-forbruget. Ligeledes har man erfaring for,at informationskampagner omkring brug ogmisbrug af psykofarmaka kan føre til ned-gang i apoteksomsætningen. Hvis lægemid-delforbruget ligger på et medicinsk forsvar-ligt og relevant niveau, må en standsning afforbrugsfremgangen i øvrigt i sig selv ansesfor en samfundsmæssig målsætning.

I det følgende har man dog ikke taget mu-ligheden af en eventuel, mere langvarig om-sætningsstagnation i betragtning. Der erimidlertid grund til at fremhæve, at skulle en

1) Nemlig en prisstigningstakt på linie med prisud-viklingen for tjenesteydelser, jvfr. kapitel II.

135

sådan situation indtræde, vil de problemer,der er fremhævet i det følgende, spidse end-nu mere til. Der er også grund til at nævne,at under den nuværende apoteksstruktur erdette uden tvivl med til at binde det offent-liges hænder i lægemiddelpolitikken — elleri hvert fald med til at gøre sundhedsmyndig-hederne tøvende med ændring af tilskuds-regler etc. Hvis der nemlig sker en ned-dæmpning af lægemiddelforbruget, skal derunder det nuværende system enten ske stør-re forhøjelser af medicintaksten end ellers,eller ske en forøgelse af kontantstøtten tilapotekerne. Ganske vist ville tilsvarendeproblemer også foreligge under andre apo-teksstrukturer, men de er dog ganske særligtfremtrædende under en struktur, der er såfastlåst som den nuværende. Hertil kommer,at den nuværende offentlige styring på om-rådet som nævnt ikke synes at levne megenplads for hensyntagen til større økonomiskbetydningsfulde sammenhænge og mereoveroverordnede lægemiddelpolitiske mål-sætninger.

Selv om strukturrationaliseringsmulighe-derne må bedømmes som særlig utilstrække-lige under bevillingssystemets nuværendeudformning, vil der naturligvis også ske enfortsat strukturændring inden for rammerneaf dette system. Blandt andet må der medtiden forudses en kraftig nedgang i antalselvstændige økonomiske enheder og i for-bindelse hermed en konvertering af nuvæ-rende selvstændige virksomheder til A-ud-salg m.v. under et andet apotek. Gruppenhenviser i denne forbindelse til omtalen ikapitel II og i bilag 3 af den såkaldte »Di-stributionsudvalgsbetænkning«, dvs. en ikkeoffentliggjort betænkning fra et underudvalgunder apotekerlovudvalget. I betænkningenforesloges gradvis nedlæggelse af ca. 80 apo-teker med påfølgende konvertering af enrække af disse til forskellige typer af udsalg.Betænkningen regnede med, at hvis dennetilpasning alene skulle ske i takt med bevil-lingsledighed, ville det tage omkring 20 år atrealisere den. Ved at stimulere til flere for-flyttelser af aktive apoteksindehavere skulle

tilpasningsprocessen imidlertid ifølge be-tænkningen kunne realiseres over en halv

snes ar.Gruppen har både i kapitel II og i bilag

3, givet udtryk for en kritisk vurdering afforslagene i distributionsudvalgets betænk-ning og herunder bl.a. fremhævet, at be-tænkningens forslag stort set forudsætter enuændret opretholdelse af traditionelle prin-cipper herunder standarder og normer forbemanding og indretning m.v. Selv efter envurdering, der bygger på distributionsudval-gets præmisser, må antallet af apoteker, derikke er økonomisk grundlag for at oprethol-de som selvstændige enheder, allerede nu an-tages at være en del højere, end da distribu-tionsudvalgets undersøgelse blev gennem-ført. Helt utvivlsomt er det, at antallet vilstige gennem årene, således at man fortsatvil stå tilbage med store strukturproblemerefter en eventuel realisering af distributions-udvalgets forslag.

En ændring af dette forhold inden for detnuværende systems rammer og i løbet af enoverskuelig årrække, f.eks. perspektivplan-perioden, synes kun mulig gennem en radi-kal omlægning af den nuværende politikmed hensyn til nybevillinger og forflyttelser,således at man ikke er bundet til at oprethol-de et apotek som selvstændig økonomisk en-hed, indtil bevillingen bliver ledig. En hurti-gere koncentration på større men samtidigmere differentierede enheder kunne f.eks. re-aliseres ved i en årrække helt at undladeegentlige nyudnævnelser til selvstændig apo-teksindehaver og samtidig gøre udstraktbrug af forflyttelser, som nu er meget sjæl-dent forekommende. Dette ville dog indebæ-re så kraftige ændringer, at man dårligt villekunne tale om fastholdelse af den nuværen-de grundstruktur i apotekssystemet. Det vil-le således også kræve lovændring og mereeffektiv offentlig styring af apotekervæse-net. Hidtil er sådanne ændringer desudenstødt på kraftige hindringer som følge afuenighed mellem apotekerforeningen ogmyndighederne om rationaliseringsgevin-stens fordeling. Det har her spillet en bety-

136

delig rolle, at for hvert apotek, der nedlæg-ges som selvstændig enhed, vil der som ho-vedregel spares tilskud fra apotekerfonden,ligesom det tilsigtede totaludbytte for apo-tekervæsenet som helhed reduceres med p.t.ca. 170.000 kr. pr. år. Fra apotekerside erder stillet krav om at bibeholde en del af det-te beløb som forudsætning for, at man kangive tilslutning til anvendelse af lovhjemme-len om oprettelse af såkaldte A-udsalg.

2. Reformer i det nuværendedetaildistributionssystem

2.1. Indledende bemærkningerI dette afsnit er det forudsat, at man politiskfortsat foretrækker et privatejet detaildistri-butionssystem. Afsnittet omhandler kun æn-dringer i reglerne om lægemiddeldistributioni detailledet; for så vidt angår apotekspro-duktionen i et privatejet system henvises tildet foregående kapitel; engrosdistributionenbehandles i det følgende kapitel.

Det er i det følgende forudsat, at struktu-ren i detailledet fortsat baseres på en formfor bevillingssystem med en deraf følgendemeget stærk begrænsning af konkurrencen,men at der som et modstykke hertil skalvære et indgående offentligt indseende medapotekervæsenet, og at bevillingshaverneskal kunne pålægges forpligtelser som enmodydelse for eneretten til detailforhandlingaf lægemidler.

Gruppen har ikke fundet anledning til atbeskrive et lægemiddelforsyningssystemmed helt fri etableringsret i detailledet, selvom et sådant system i visse henseender kun-ne indebære fordele, jfr. nærmere beskrivel-sen af det engelske system, kap. 111,4. Manhar ment, at en etableringsfrihed vil inde-bære et voldsomt og formentlig uacceptabeltbrud på traditionen med det privilegiesy-stem, som man har bygget på her i landet iover 400 år. Man skal videre henvise til, atder i lande, hvor der er hel eller delvis eta-bleringsfrihed, er overvejelser om et konces-sionssystem og til, at etableringsfrihed me-

get vel kan tænkes at medføre, at der i orga-nisationsregi bliver indført kraftige ind-skrænkninger i den fri nedsættelsesret1).

På baggrund af en gennemgang af helelægemiddelforsyningsområdet og dets funk-tioner i dag, jfr. beskrivelsen i kap. II, og ierkendelse af et tiltagende behov for struk-turrationalisering og -tilpasning i apoteker-væsenet har gruppen indgående overvejetmulighederne for i det gældende system atforetage partielle reformer, der dels kunneskabe forudsætninger for at opfylde såvelallerede konstaterede som fremtidige behovfor strukturændringer, dels kunne tjene til atgøre systemet mere gennemsigtigt og egnettil så høj grad af offentlig styring, som måt-te være ønskelig ud fra lægemiddelpolitiskeovervejelser, jfr. herved kap. IV. Man harovervejet, om det trods en fastholdt mo-nopolisering af detailhandlen og visse dertilknyttede indtægtsgarantier er muligt at libe-ralisere eller privatisere systemet noget mereend i dag, for derved at skabe både øgetklarhed over økonomi og ansvarsfordelingog øgede incitamenter til omkostningsbe-vidsthed i det samlede system.

I lys af de konstaterede svagheder ved detnuværende offentlige indseende med de øko-nomiske sider af lægemiddelforsyningen hargruppen endvidere drøftet, hvorledes den of-fentlige kontrol kan tænkes omorganiseret,således at den samfundsstyring, som forud-sættes at være til stede, kan blive effektiv påde områder, hvor den skal fungere, og at påden anden side eventuel overflødig detail-administration opgives.

Såfremt det politisk besluttes, at den frem-tidige apoteksdistribution ikke skal ændres isin grundstruktur, vil en gennemgribende re-vision og nyvurdering af den gældende lovvære påkrævet i løbet af ganske kort tid.Dette skyldes ikke mindst, at udviklingen ef-terhånden helt er løbet fra den nu 20 årgamle apotekerlov. En række forudsætningerer radikalt ændret, bl.a. er apotekerforenin-

1) Jfr. bestemmelser i Den almindelige danske Læ-geforenings kollegiale vedtægter om praksisplanlæg-ning og lægeforeningens praksiskoncentreringsnævn.

137

gens engagement på adskillige områder øgetkraftigt i de senere år, ligesom arten af denproduktion, der finder sted på apotekerne, erændret betydeligt. Det spiller også en rolle,at apotekerfondens økonomiske situation erforrykket ret betydeligt de senere år, såledesat det har været nødvendigt at afholde enrække lovbestemte udgifter ved forbrug affondens formue og tilskud fra statskassen,fordi de for hovedpartens vedkommende lov-bundne udgifter ikke indenfor den gældendelovs rammer har kunne kompenseres af til-svarende indtægtsforøgelser.

Det falder uden for gruppens opgave atudarbejde udkast til ny lovgivning på områ-det, men man skal i det følgende stille for-slag om, hvilke hovedområder, der bør re-formeres ved en ny lovgivning om lægemid-delforsyning, der fortsat baserer sig på pri-vat drift. En del af de i kap. IV og VIIIfremdragne synspunkter er ikke gjort tilgenstand for nærmere omtale her, da de erlige relevante for alle modeller. Det gælderbl.a. betragtninger vedrørende apotekernespersonaleforbrug, arbejdsrutiner, åbningstidetc.

Under gruppens studier af den norske læ-gemiddelforsyningsstruktur, jfr. nærmerekap. 111,3, har man fundet, at den norskeapotekslovgivning, lov af 21/6 1963 omdrift af apotek m.v. med senere ændringer,på en række punkter kunne være inspira-tionskilde for en dansk lovgivning, hvis ho-vedsigte er en bedre mulighed for struktur-tilpasning (fleksibilitet), et øget økonomiskengagement fra apotekerne (privatisering),og mere effektive styringsmidler for det of-fentlige.

2.2. Forslag til ændringer i forhold tilgældende lov.

2.2.1. Forbehold med hensyn tilfremtidige ændringer

Med henblik på en eventuel senere størreomstrukturering eller offentlig overtagelseaf lægemiddelforsyningen finder gruppenfor det første, at der i en ny lov og de imedfør heraf udfærdigede bevillinger bør

optages forbehold om, at bevillingshaverneer pligtige at afstå bevillingerne uden er-statning for andet end de fysiske værdier.Det skal dog præciseres, at man ikke veddette forslag har taget stilling til omfangetaf erstatningspligten under det nuværendesystem1).

I Norge blev det allerede ved kgl. resolu-tion af 1891 bestemt, at enhver, som der-efter fik meddelt personlig apoteksbevilling,måtte finde sig i, at bevillingen bortfaldt veden eventuel omordning af apotekervæsenet,og i den gældende norske apotekerlov er deren bestemmelse, der går tilbage til 1909, om,at apotekerbevillinger bortfalder, hvis detved en omordning af apotekervæsenet be-stemmes, at apotekerne skal drives af det of-fentlige2). I så fald skal apotekets inventar,udstyr og varebeholdning indløses efter tak-sation, og apotekeren skal have fortrinsrettil at blive antaget som bestyrer af apoteket.I loven er der endvidere hjemmel for at ladedet offentlige få bevilling til et apotek. Enlignende hjemmel foreslås indsat i en dansklov.

I den norske apotekerlov af 1909 blev detligeledes bestemt, at apotekerne i tilfælde afat der ved offentlig foranstaltning blev op-rettet centralindkøb for apotekernes forsy-ning, skulle være forpligtet at aftage deresvarer derfra. Også et sådant forbehold me-ner man bør optages i den danske lovgiv-ning.

I Sverige gav statsovertagelsen pr. 1. ja-nuar 1971 af apotekerne ikke anledning tiljuridiske eller erstatningsmæssige problemer,idet de efter 1920 meddelte privilegier in-deholdt forbehold om, at indehaveren skul-le underkaste sig Kungl. Maj:ts forskrif-ter om privilegiets afståelse. Selve afløsnin-gen blev gennemført ved forhandling.

1) Om disse spørgsmål henvises til kap. IX.2) Der er fornylig i Norge nedsat et udvalg, somskal analysere en eventuel omorganisering af apo-teksdriften, herunder om den helt eller delvis børovertages af det offentlige.

138

2.2.2. Smidigere distributionsstrukturSom fremhævet i kap. II og kap. IV an-

ser gruppen bevillingssystemet i sin nuvæ-rende udformning for en væsentlig årsagtil, at den almindelige strukturudvikling ierhvervene i det store og hele er gået udenom apotekerne, således at nogle områder, iførste række de større byer, må anses foroverforsynet med apoteksbetjening, medenslægemiddelforsyningen f.eks. i en rækkeudviklingsområder forekommer mindre til-fredsstillende, særlig for den ikke-motorise-rede del af befolkningen. Ved en ændretstruktur kunne der indenfor samme to-tale omkostningsbeløb som nu gives befolk-ningen som helhed en bedre service.

Under det nuværende system er man somtidligere nævnt bundet til at opretholde deenkelte apoteker som selvstændige enhederog bevare placeringen i op til 25 år. Undertidligere tiders mere stationære forholdfrembød dette ikke noget større problem, daman normalt kunne regne med, at der ikkeville ske sådanne ændringer i økonomi, be-folkningsunderlag m.v., at det ville berøregrundlaget for at opretholde et apotek somselvstændig enhed under traditionelle for-mer. De stationære forhold har således ind-virket betydeligt på den gældende lov, derogså tillægger et apoteks förbliven på et gi-vet sted stor betydning, og som derfor kanhave tilskyndet til bygnings- og indretnings-mæssige løsninger, der er meget stive og re-lativt bekostelige.

Gruppen skal derfor foreslå, at bevillings-systemet indrettes således, at en bevillingknyttes til personen, ikke til et bestemt apo-tek, og med tilføjelse af et til mange tjene-stemandsudnævnelser1) svarende forbeholdom, at den pågældende er pligtig at tåle æn-dringer i ansættelsesområde og arbejdsopga-ver. Et sådant forbehold kunne eventuelt be-

1) Jfr. også de bag tj enestemandsreformen liggendebestræbelser for øget smidighed bl.a. gennem størreansættelsesområder og den i flere forbindelser, navn-lig i PP II side 616-17, påpegede stivhed i offent-lige ansættelser som en hindring for strukturrationa-liseringer.

grænses noget, f.eks. ved at pligten til attåle forflyttelse (evt. påtage sig drift af filial-apotek eller apoteksudsalg) kun skulle gæl-de indenfor en nærmere angivet region (etamt eller en landsdel). Herved ville man fåmulighed for at flytte den pågældende, så-fremt udviklingen bevirkede, at apoteket ik-ke længere burde opretholdes som selvstæn-dig enhed.

Tilsvarende kan naturligvis til dels opnås,såfremt man rent faktisk genindfører enforflyttelsespraksis, som vil få mange apo-tekere til selv at søge anden bevilling. Ensådan praksis er imidlertid ikke helt tilstræk-kelig til at sikre fleksibiliteten, og den måi hvert fald fastlægges ud fra mere nu-ancerede kriterier end den før 1962 fulgteforflyttelsespraksis.

Et fortsat bevillingssystem bør indeholdemuligheder for at knytte betingelser til be-villingerne i et større omfang end i dag,hvor der som tidligere nævnt kun kan knyt-tes betingelser, der har lovhjemmel, f.eks.at den tiltrædende apoteker skal købe for-gængerens ejendom. Gruppen finder, at be-tingelser som f.eks., at den nye apotekerskal flytte apoteket, skal ændre dets indret-ning og drift, oprette apoteksudsalg etc. børkunne stilles. Det vil være at foretrække,at sådanne betingelser er indeholdt i op-slaget eller ansøgerne på forhånd er gjortbekendt hermed1).

Gruppen mener således, at selve bevil-lings- eller koncessionssystemet i videst mu-ligt omfang bør sikre en smidigere struktur,men man er fuldt ud klar over, at dette na-turligvis kun er den organisatoriske forud-sætning for at opnå målet.

Når bevillingerne tildeles af det offentlige,bør dette også have en reel indflydelse på dekriterier, hvorefter de tildeles. Gruppen me-ner, at der bør lægges øget vægt på, at be-villingshaverne er egnede som ledere, harindsigt i driftsøkonomi og er egnede til atmedvirke i uddannelse m.v. Man finder vi-

1) En sådan bestemmelse findes i den norske apo-tekslov § 9.

139

dere, at der er anledning til at tage spørgs-målet om, hvorvidt det fortsat skal være for-beholdt en så snæver kreds af farmaceutersom i dag at blive apotekere, op til ny vur-dering; tilsvarende gælder spørgsmålet om,hvorvidt det naturlige avancement for far-maceuter i sundhedsstyrelsen (incl. laborato-riet) bør være apotekerbevilling1). En la-vere alder for tildeling af bevilling end i dag,normalt 46—49 år, men samtidig også enophævelse af 50-års aldersgrænsen, vil udfra mange hensyn være ønskelig, men for-stærker på den anden side behovet for merefleksibilitet i ansættelserne.

Da det er utvivlsomt, at der er væsentligestordriftsfordele i apotekssystemet, jfr. bi-lag 7, mener gruppen, at antallet af selv-stændige apoteksenheder bør reduceres væ-sentligt, hvilket kan ske uden forringelseaf den generelle lette adgang til lægemid-delforsyning. En struktur med et større an-tal filialapoteker end i dag vil kunne øgesmidigheden i systemet, og vil iøvrigt ha-ve store ligheder med en struktur, hvor enapoteker kan have bevilling til flere apote-ker.

Den siden 1954 gældende hjemmel til atoprette udsalg med receptekspedition (filial-apoteker eller A-udsalg) bør opretholdes ogefter gruppens opfattelse udnyttes i langt vi-dere omfang end i dag2). Der bør — som detogså enkelte steder forsøges i dag - væremulighed for efter nærmere aftale med sund-hedsstyrelsen at begrænse receptekspeditio-nen efter behov, og indretningsmæssigt børder forsøges med mere enkle løsninger. Ud-salgene bør kunne ned- eller opkonverterestil henholdsvis udsalg uden receptekspedi-tion og selvstændige apoteker i takt med ud-viklingen i det lokale behov. Skal sådanne

1) I øvrigt ville den situation, at en apoteker - modsamtidig opgivelse af sin bevilling - udnævntes tilen stilling i sundhedsstyrelsen, af mange grundevære ønskelig, og noget tilsvarende er i hvert faldalmindeligt indenfor andre personalegrupper i sund-hedsstyrelsen.2) Om de heraf følgende problemer for afgift og per-sonaleforbrug henvises til det følgende og til kap.VIII.

ændringer have mulighed for at vinde ac-cept på det lokale plan, må de lokale myn-digheder informeres bedre og på et tidligeretidspunkt, hvorved der skulle kunne blivestørre mulighed for forståelse af den service,som de forskellige typer kan yde og for deøkonomiske følger af ændringer1). Derimodbør kollegiale aftaler, der indskrænker be-folkningens lette adgang til medicinforsy-ning, undgås, således at der f.eks. også kanetableres receptindleveringssteder og udleve-ring af medicin på større arbejdspladser2).

I denne forbindelse skal fremhæves, atgruppen anser forsøgsordninger med apote-ker og udsalg med et mere begrænset læge-middelsortiment for anbefalelsesværdige, ik-ke mindst fordi omkostningerne i forbindel-se med lagerhold kan formindskes. Selv omapotekernes varelager målt i procent af brut-toomsætningen er faldet betydeligt i de sid-ste 20 år, må varelagrene stadig bedømmessom ret store, når de lette leveringsforholdher i landet tages i betragtning. Der kunnenok være grund til at gøre reglen i den gæl-dende lovs § 28, stk. 1, om, at ethvert apo-tek skal være forsynet med eller omgåendesøge fremskaffet alle apoteksforbeholdte læ-gemidler, mere smidig, f.eks. således at kra-vet til varebeholdning sættes i relation til artog omfang af omsætning og til, hvad lokalelægemiddelkomiteer rekommanderer. Særligvil dette synspunkt kunne gøres gældende,såfremt der opbygges et system, hvorefterlægemidler overalt i landet lader sig frem-skaffe med kort varsel ifølge forud fastlagterutiner, f.eks. gennem leverancer fra et min-dre antal centralt beliggende og med henblikherpå indrettede apoteker. Hensynet til be-grænsning af sortiment kan iøvrigt give an-ledning til en nærmere overvejelse af art ogomfang af apotekernes salg af en række ik-

1) Under det gældende system har den lokale mod-vilje mod apoteksnedlæggelser ofte sammenhængmed ukendskab til lægemiddeldistributionens økono-miske vilkår.2) Noget sådant kendes fra Sverige, hvor der for-søgsvis er oprettet en receptekspedition i tilknytningtil Volvo-fabrikkernes bedriftslægeinstitution.

140

ke-lægemidler, kosmetiske artikler m.v. Etmindre varesortiment vil ikke blot betyde, atvarelagerets omsætningshastighed kan stige.Hele arbejdsgangen vil kunne forenkles, hvissortimentet reduceres, hvilket ikke blot eraf driftsøkonomisk, men også af sikkerheds-mæssig betydning.

Det foran refererede synspunkt lederumiddelbart ind i en anbefaling af et tætteresamarbejde med læger og sygehuse med hen-blik på etablering af lokale lægemiddelkomi-teer, der kan drøfte og anbefale ordinationog forbrug af lægemidler.

I forbindelse hermed skal gruppen foreslå,at der lempes i den meget snævre adgangfor sygehusapotekernes lægemiddeludleve-ring, som hovedsagelig har været begrundeti hensynet til de private apoteker. Dels børudlevering af medicin til ambulante pati-enter og til patienter på weekend-ophold ihjemmet legaliseres, dels kunne der væreanledning til at etablere hjemmel for tilla-delse til salg af medicin fra sygehusapote-kerne til publikum. Gruppen har dog ikkenærmere undersøgt behov for og virkningeraf publikumsekspedition fra sygehusapote-kerne.

I tilslutning hertil skal det foreslås, at lo-ven udformes således, at den ikke hindrer,at sygehusapotekerne handler med præpa-rater indbyrdes, ligesom medicinforsyningtil sygehuse uden eget apotek bør lettes mestmuligt1).

Gruppen har ikke på det foreliggendegrundlag ment at kunne tage stilling tilspørgsmålet om oprettelse af flere sygehus-apoteker. Dette spørgsmål er knyttet til pro-blemer indenfor sygehusplanlægningsområ-det og hele udbygningen af sygehusvæsenet.

1) Distribution af f.eks. infusionsvæsker, der i dagfremstilles i meget stort omfang på ganske enkelteprivate apoteker, sker i henhold til gældende lovpå den måde, at det fremstillende apotek leverer væ-skerne til andre apoteker, der har leverancer til sy-gehusene. Dette mellemled forekommer irrationeltfra et samfundsøkonomisk synspunkt. Ligeledes fo-rekommer det uhensigtsmæssigt, at et sygehusapoteki en sygehuskommune ikke må levere til sygehuse ien anden kommune.

Man henviser til bilag 5, hvor en betænk-ning om sygehusapoteker (af 1974) er gen-nemgået og vurderet. Man finder dog an-ledning til at fremhæve, at lægemiddelfor-syningen naturligvis må betragtes som enhelhed. Hvis de lokale sygehusmyndighederog de centrale sundhedsmyndigheder finder,at sygehusapotekerne bør udbygges, kandette få konsekvenser i form af en forstærk-ning af apoteksnedlæggelser eller omdannel-ser til udsalg.

En bedre koordination mellem de almin-delige apoteker og sygehusapotekerne fore-kommer påkrævet, også med henblik på atbegrænse tendenser til overkapacitet i pro-duktionsledet. Men dette vil formentlig væ-re et af de vanskeligere problemer at løseved en videreførsel af apotekervæsenet iprivat regi.

Det skal i denne forbindelse nævnes, atdet vil være væsentligt lettere at sikre enkoordineret udbygning af apotekssystemet,hvis alle investeringer1) af væsentligt om-fang såvel indenfor det private som det of-fentlige apotekervæsen skal godkendes af enfælles overordnet instans. Hvis beslutninger-ne udelukkende træffes af den enkelte syge-huskommune og det enkelte apotek, vil ud-bygningen næppe kunne undgå at bliveuhensigtsmæssig.

Et system, hvorefter investeringerne skalgodkendes, vil iøvrigt ikke blot være af be-tydning ved planlægningen af den fremtidi-ge produktion (jfr. herom kapitel V), menvil også muliggøre en smidigere overgang tilrene distributionsapoteker, gøre fremtidigenedlæggelser billigere og vil være et effek-tivt instrument til at forhindre en uønsketstandardglidning.

Som afslutning på dette afsnit med for-slag om større smidighed i distributions-strukturen skal man fremhæve behovet foren bedre planlægning på området. Denneplanlægning må tage flest mulige facetterpå sundhedsområdet, i befolkningsudviklin-gen, i handelsvaner m.v. i betragtning, og

1) Jfr. også bilag 7, III.

141

det er derfor væsentligt, at den sker i sam-arbejde med de lokale myndigheder, medden øvrige primære sundhedstjeneste og medsygehusmyndighederne.

2.2.3. Reformering af principperne formedicintakstens fastsættelse, afgifts-systemet og regnskabsaflæggelsen

I det gældende system er de meget snæ-vert forbundne problemer omkring medi-cinprisfastsættelsen, afgifts/tilskudsreglerneog apoteksregnskabernes principielle opbyg-ning adskilt i administrativ henseende, ogder er ikke nogen direkte og løbende for-bindelse mellem principperne for medicin-prisernes fastsættelse og de indtægter, somskal tilflyde staten (apotekerfonden) vedapotekerafgifterne for at kunne afholde deudgifter, som efter loven skal afholdes afapotekerfonden. Der er med andre ord ikketillagt staten — apotekerfonden — nogen sik-ring af indtægter til at dække udgifterne.

Hver funktion har sit formål, og dissehar formentlig engang dannet et samletmønster, men udviklingen - summen afsmåændringer her og der - har bevirket, atden samlede målsætning ikke har kunnetopfyldes. Det er derfor helt nødvendigt attage funktionerne op til ny vurdering.

Som beskrevet i kap. II tilstræbes regn-skabssystemet udformet således, at det -neutralt overfor finansieringen — skal udviseudgifter og indtægter ved apoteksdrift, me-dens hovedsigtet med afgifts/tilskudsordnin-gen er at foretage en udligning mellem apo-tekernes indtægter, som nødvendigvis måudvise stor spredning, når medicinpriserneskal være ens i hele landet, og når mantilstræber en nogenlunde ensartet og lands-dækkende lægemiddelforsyning. Samtidigmed varetagelsen af disse formål har manønsket at bevare den enkelte apotekers øko-nomiske interesse i apotekets drift, og manhar efterhånden udbygget ordningen medsærlige udligningsfaktorer for huslejeudgif-ter og rabatudgifter samt ved hjælp af spe-cielle refusionsordninger tilskyndet til for-bedring af indretnings- og vedligeholdelses-

status. De offentligt fastlagte medicinpriserskal sikre, dels som nævnt at priserne er ensi hele landet, dels at de fastsættes således,at overskuddet i gennemsnit pr. apotekerkan få den tilsigtede størrelse, som ifølgelovbemærkninger til de gældende afgiftsreg-ler udgør lønnen i statens 37. lønramme +et specielt tillæg på 1.200 kr. i grundbeløb.Ved medicinprisfastsættelsen sker der somnævnt i kap. II også en automatisk indreg-ning af beregnede udgifter, medens der ikkeforetages vurdering af de samlede udgiftersrimelighed, ligesom priserne kun i ringegrad er fastlagt, således at det enkelte læ-gemiddel skal bære sine udgifter.

Her i landet har man — som også i Sverigeog Norge — anvendt megen tid og kraft påat finde frem til holdbare afgifts- og til-skudssystemer, som udviklingen alligevelmeget hurtigt er løbet fra. Medens man iSverige kom til den konklusion, at det ikkevar muligt at udfinde et afgiftssystem, dersamtidig med at sikre varetagelsen af enrække mere specifikke lægemiddelpolitiskehensyn kunne give incitament til økono-misk og rationel drift og modvirke for storeindtægtsforskelle blandt apotekerne, harman i Norge som nævnt et system, som erenkelt og overskueligt, let at administrereog fleksibelt, men som hverken anser ind-komstudjævning for mulig (eller prioritereren sådan højt) eller tager specielle udlig-ningshensyn, f.eks. med hensyn til hus-lejeudgifter.

De ændringer, som er gennemført i detdanske afgiftssystem i de sidste ca. 20 år,og de ændringer til det gældende system,der i forskellig sammenhæng har været ar-bejdet med, har alle haft som forudsætning,at alle målsætninger lod sig opfylde på eengang, og at der heller ikke blev ændret ide gennem en meget lang årrække gældenderegnskabsprincipper.

Gruppen finder, at det ved en viderefø-relse af apotekervæsenet i privat regi er heltnødvendigt at vurdere, om de hidtil aner-kendte forudsætninger fortsat kan oprethol-des og at se problemerne om medicinpriser,

142

afgift og regnskab i snæver sammenhæng.Gruppen mener, at navnlig følgende

punkter bør indgå ved udformningen af etnyt system for fastsættelse af medicinpri-ser, afgifter og den deraf afledede regn-skabsaflæggelse (opregningen er ikke udtrykfor en prioritering, da alle punkter har ind-byrdes sammenhæng):

1. Lovbestemmelserne bør — i modsætningtil i dag - kun angå hovedprincipperne forprisfastsættelsen (bruttoavancen), afgiftsop-krævning og ydelse af tilskud og regnskabs-førelse. Den detaljerede lovfiksering af af-gifter og tilskud med bestemte procenter afbestemte omsætningsandele og udfra nær-mere angivne lønningsrammer bør undgås,idet den hindrer løbende tilpasning. Lov-givningsmagtens indseende med administra-tionen af en bemyndigelse til indenrigsmi-nisteren kan ske via finansloven, evt. kan fi-nansudvalgets godkendelse af tilskud for-udsættes. Man skal i denne forbindelse pegepå det norske system, hvor loven kun be-stemmer, at indehavere af apoteksbevillin-ger til statskassen betaler en afgift, som fast-sættes af Stortinget hvert år, medens denærmere bestemmelser om beregning, op-krævning og kontrol fastlægges administra-tivt. Der er adgang til administrativt helteller delvis at eftergive afgift, medens ydel-se af tilskud kræver stortingsbeslutning.

2. Principperne for, hvad der kan ind-dækkes over medicinpriserne og for afgifts-beregningen bør udformes og administreressåledes, at strukturtilpasning ikke hindres,at omsætningsfremgang ikke bliver det væ-sentligste, og at der bliver rimelige incita-menter til at økonomisere. Der bør såledesskabes incitament ikke blot for den enkelteapotekers omkostningsbevidsthed. Der børogså sikres en økonomisering i det samledesystem.

3. Afgiftens indkomstudlignende målsæt-ning må omvurderes. Indkomstudligning ogincitament for den enkelte til omkostnings-

bevidsthed er uforenelige størrelser, somda heller ikke har kunnet forliges i det gæl-dende system, hvor disse målsætningertværtimod må anses at have medvirket tilforøgelse af driftsomkostningerne i det sam-lede system. En høj grad af indkomstudlig-ning, som man havde i Sverige før stats-overtagelsen den 1. januar 1971, eliminere-de omkostningsbevidstheden. En af den nor-ske regering i 1954 nedsat apotekerlovkomi-té foreslog i en indstilling af 1957 en af-gifts-tilskudsordning, der lignede den dan-ske, men dette forslag blev ikke gennem-ført1), og som nævnt anser man i Norge nuikke en indkomstudjævning over afgifternefor mulig.

Under en videreførelse af systemet i pri-vat regi mener gruppen, at interessen i ef-fektiv og økonomisk drift bør prioritereslangt højere end en indkomstudjævning.En sådan finder iøvrigt sted over denpersonlige indkomstbeskatning i et omfang,som er væsentligt større nu end i 1954. Omdisse problemer henvises iøvrigt til bilag 7.

4. Afgiftssystemet må forenkles, og denindbyrdes afhængighed mellem forskelligeformer for afgift og tilskud og den udpræge-de automatik må ophæves, således at mankun opererer med een form for afgift og een- højst to former - for tilskud. »Æskesy-stemet«, hvorefter afgifter og tilskud pålangt sigt forudsættes at være i balance i en»æske« for sig, må opgives. Sammenhæn-gende hermed må forsøg på administrations-krævende »millimeterretfærdighed« opgi-ves. Afgiftssystemet må tilgodese hensynettil en mere smidig distributionsstruktur.

5. Administrationen af medicinprisfast-sættelsen (distributionsavancen) og afgifts-

1) Forslagets forkastelse i socialdepartementet skyl-des navnlig følgende udtalelse fra finansdepartemen-tet: »Utjevningsordningen mellem apotekene bør ut-formes slik, at den ikke reduserer apotekenes inter-esse i effektiv og forretningsmessig drift. Finansde-partementet må derfor frarå at apoteksavgiften helteller delvis blir lagt på apotekenes nettofortjenete.«

143

regler og regnskabsaflæggelse må samles,således at disse helt sammenhængende pro-blemer behandles i sammenhæng af een an-svarlig myndighed. Den eksisterende spredteadministration og til dels også manglen påøkonomisk ekspertise har stillet det offent-lige for ugunstigt ved behandlingen af dissevæsentlige spørgsmål.

Gruppen skal anbefale, at fastsættelsen afdistributionsavancen i detailledet — d.v.s. afmedicintaksten - sker på grundlag af meregenerelle beregninger over, hvilke omkost-ninger, detailledet bør have dækket. Bereg-ningerne kan foretages enten ud fra en gen-nemsnitsbetragtning, hvori apoteker, hvisforhold er afvigende fra gennemsnittet,f.eks. produktionsapoteker, ikke indgår, el-ler der kan opstilles modeller over, hvormeget forskellige typer af apoteker må ko-ste. Der foreslås med andre ord en årligfastsættelse af en bruttoavance på grundlagaf en »standardavance«. Til de direkte di-stributionsomkostninger kan lægges de in-denfor systemet af det offentlige afholdteg godkendte udgifter, jfr. pkt. 9 nedenfor.

Gruppen har i bilag 7 opstillet skitser tilny procedure for medicinprisfastsættelsen idetailledet med nærmere angivelse af, påhvilke områder, der navnlig kan være anled-ning til at revidere den hidtidige automati-ske indregning af omkostninger i detailledet.Man har der skitseret et afgiftsystem, derer baseret på et strukturtilskud til alle apo-teker kombineret med en nedsættelse af brut-toavancen og en omsætningsafgift til fi-nansiering af strukturtilskudet og øvrigecentralt afholdte udgifter. Hvis det ansesfor påkrævet med en udligning af netto-indkomsterne, kan et afgiftsystem opbyggesmed det norske system som model. Dettesystem kan, jfr. bilag 7, karakteriseres somet »suppleringssystem«. Det norske systemer væsentligt mere enkelt og overskueligtend det nuværende danske, men det vil ik-ke i samme grad som systemet med struk-turtilskud vise, hvilke udgifter, der er for-bundet med at opretholde apotek.

Efter begge systemer vil der kun skulle

opkræves afgift i form af omsætningsaf-gift. Hovedideen i forslagene er at opnå envæsentlig administrationsforenkling og etmere effektivt offentligt tilsyn samt at til-skynde til rationalisering og økonomiseringbåde i systemet som helhed og på den en-kelte enhed.

6. Kun distributionsomkostninger børkunne medregnes som driftsudgifter vedmedicinprisfastsættelsen. Distributionsom-kostninger må her tages i en lidt videre be-tydning, idet også funktionen med magistrelfremstilling betragtes som distributionsom-kostning. Det bør måske overvejes - evt. ien overgangstid - at lade omkostningerneved nogen produktion til salg i eget apotekindgå i regnskabet.

Gruppen anbefaler, at den mere centrali-serede produktion adskilles fra detaildistri-butionen, jfr. det foregående kapitel om apo-teksproduktion.

7. Den nuværende ordning med automa-tisk medregning af alle afholdte udgifter tilindretning og vedligeholdelse bør ikke vi-dereføres. Gruppen mener på den ene side,at der skal sikres en rimelig standard i sy-stemet, men finder på den anden side, atden generelle standard nu er så høj, at deknappe ressourcer bør anvendes der, hvorstandardforbedringer både af faglige ogdriftsøkonomiske grunde er påkrævet. Merekonkret foreslås der indført en ordning medgodkendelse af investeringer over en vis»bagatelgrænse«. Eventuelt kan der fastsæt-tes en årlig ramme for de samlede investe-ringer, man vil godkende. De nuværenderegler om refusion af udgifter til indret-ning og vedligeholdelse bør ikke videre-føres.

8. Hvad spørgsmålet om indregning afkapitalforrentning i medicinpriserne angår,bør særlig det såkaldte »31.000-kroners-spørgsmål« overvejes nærmere. De 31.000kr. er den anslåede værdi pr. apotek i 1970af, at apoteksbranchen opnår særlige rente-

144

fri kreditter. Denne fordel er der ikke hidtiltaget hensyn til ved takstfastsættelsen (dersåledes har forudsat renteomkostninger iforbindelse med lagerhold som ved normalekreditbetingelser). Isoleret set medfører det-te forhold, at apotekerne opnår en overdæk-ning i forhold til det tilsigtede gennemsnits-udbytte. Under de i dag gældende pris-og rentebetingelser m.v. må overdækningeni absolutte beløb antages at være væsentligstørre end de for 1970 opgjorte 31.000 kr.pr. apotek. Som nævnt gælder dette ved enisoleret beregning af forholdet mellem defaktiske og de ved takstfastsættelsen indreg-nede renteomkostninger ved lagerhold. Veden samlet vurdering må det tages i betragt-ning, at der omvendt afholdes forskellige ud-gifter, som heller ikke kommer til udtryk itakstberegningen. For en nærmere belysningaf forholdet og for en vurdering af nettore-sultatet af de to modgående tendenser hen-vises til bilag 4.

Som grundlag for beregning af forrent-ning af apotekernes egenkapital bør gås overtil anvendelse af et »nettoformueprincip«.Hertil vil kræves dels gennemgribende æn-dringer af regnskabsskemaet, dels at derindføres regler for opstilling af status.

9. En afgift bør fastsættes således, at den- ud over tilskud — kan dække de udgifter,som iøvrigt findes at burde belaste systemet.Gruppen mener her, at de forskellige aktivi-teter, som varetages af Danmarks Apoteker-forening, fortsat bør finansieres over medi-cinpriserne i det omfang, de efter en nær-mere vurdering enten vedrører funktioner,som ellers skulle varetages på de enkelteapoteker, men som er egnet til central vare-tagelse (f.eks. lønadministrationen) ellervedrører opgaver, som ellers kan betragtessom offentlige (f.eks. undervisning af apo-teksassistenter, eventuelt også visse dele afDAK-virksomheden1). Gruppen mener, at

1) En meget væsentlig del af DAK-laboratoriets ud-gifter vedrører apoteksproduktionen, og ved en regn-skabsmæssig adskillelse bør disse udgifter tillæggesomkostningerne ved denne produktion.

kun udgifterne til de aktiviteter, som ergodkendt af det offentlige, bør kunne ind-regnes ved fastsættelsen af medicinpriserne,og at dette bør ske ved årlige bevillinger.Den hidtidige automatiske indregning af en-hver af foreningen truffen udgiftsdispositionmå bringes til ophør; hvilke opgaver fore-ningen iøvrigt påtager sig er selvsagt det of-fentlige uvedkommende.

Afgifterne bør formentlig også finansierede løbende statslige pensionsudgifter til far-maceuter beskæftiget med apoteksdistribu-tion; herom henvises til det følgende, hvorpensionsproblemstillingen behandles.

Hvorvidt apotekerafgifterne (d.v.s. medi-cinpriserne) skal finansiere offentlige ud-gifter indenfor systemet er et politiskspørgsmål. I forslag til lov om lægemidler erudgifterne ved offentlig kontrolvirksomhed(inspektion, laboratorier, nævn m.v.) fore-slået afholdt som almindelig statsudgift. Me-dicinfabrikanters betaling for kontrol og til-syn er foreslået opretholdt.

Endelig bør der afsættes en årlig bevillingtil finansiering af tab ved nedlæggelse afapoteker.

10. Der må efter gruppens opfattelse sæt-tes ind på et mere effektivt indseende medpriserne på medicinske specialiteter, som iløbet af få år vil udgøre 90-95 °/o af apo-tekernes lægemiddelomsætning. Gruppen erbekendt med, at priskontrollen med farma-ceutiske specialiteter i forbindelse med be-handling af forslag til lov om lægemidlerforeslås overført til monopoltilsynet. Ved enadskillelse af apoteksproduktionen fra distri-butionsvirksomheden bør også priskontrol-len med denne produktion varetages af mo-nopoltilsynet.

2.2.4. Apotekernes finansiering af anlægog drift.

Apoteksbranchens finansieringsbehovdækkes som nævnt i kap. II næsten 100 °/oved fremmedkapital med leverandørkredit-ter, lån i pengeinstitutter og lån i apoteker-fonden som de mest fremtrædende finansie-


ringskilder. I de senere år er der som omtaltsket den ændring, at udlånene fra apoteker-fonden er blevet begrænset, og fra den 1.april 1974 er udlånsordningen ophævet ogerstattet med en ordning med statsgarantifor lån i banker og sparekasser til finansie-ring af overtagelse af apoteker og oprettelseaf helt nye apoteker og apoteksdrevne ud-salg. Stort set har apotekerne både kunnetkompensere de reducerede udlånsmulighederog udvide disse gennem private finansie-ringskanaler. Forskydningen har bevirket, atdet offentliges muligheder for indseende medovertagelsessummer og investeringsudgifteri apotekssektoren er blevet reduceret, menden har ikke bevirket nogen reduktion afressourceanvendelsen.

Som omtalt i kap. II har de tidligere lettemuligheder for finansiering i apotekerfon-den i nogen grad tilskyndet til mindre om-kostningsbevidsthed ved overtagelse af apo-teker (navnlig for så vidt angår fast ejen-dom, hvor ejendomsvurderingerne også erpresset i vejret), og på grund af det relativtlille og lukkede system har både sælgers ogkøbers interesser haft mulighed for at blivevaretaget over medicintaksten.

Gruppen mener, at et hensyn til at sikredet offentliges indseende med sektoren ikkei sig selv kan motivere en tilbagevenden tiltidligere finansieringsmønstre. Det bør dognævnes, at - bl.a. også på baggrund afDanmarks Apotekerforenings rekommanda-tioner med hensyn til brug1) af den pr. 1.april 1974 etablerede statsgarantiordning -kan den gældende finansieringsform kommetil at indebære en stærk binding af apote-kervæsenet til en enkelt privat långiver.

løvrigt mener gruppen, at det under envidereførelse af det gældende system børsikres, at en statsgarantiordning er en per-manent mulighed. En genopliven af tilstan-de, der minder om tidligere tiders binding

1) Nemlig kun for så vidt angår lån til varelager,medens de øvrige overtagelsesomkostninger anbe-fales finansieret gennem apotekerforeningens kredit-formidlingsafdeling B, jfr. kap. II, 2.4.4.

af apotekerne til medicingrossisternes lån-givning bør undgås.

2.3. Farmaceuters pensionsforhold2.3.1. Finansielle problemer

Som flere gange nævnt har apotekerfon-dens indtægter i form af afgifter (grundaf-gift med fast kronebeløb, omsætningsafgiftog nettoafgift) ikke i mange år været til-strækkelige til at afholde de fonden pålagteudgifter, hvoraf pensionerne ifølge finans-loven for 1974/75 udgør ca. 65 °/o. Da pen-sionsudgifterne — ud over de årlige stignin-ger som følge af dyrtids- og reallønsregule-ring - også stiger som følge af en stadignettotilgang af pensionister, og da der i øv-rigt er anledning til en nærmere vurderingaf apotekervæsenets pensionsinstitut, er detunder en hvilken som helst fremtidig struk-tur nødvendigt at tage apotekerlovens pen-sionsbestemmelser op til revision.

Apotekervæsenets særlige stilling som»mellemting« mellem privat erhverv og of-fentlig sektor giver sig markant udslag ipensionsbestemmelserne. Der er ved lov sik-ret apoteksindehavere, apoteksansatte far-maceuter, andre farmaceuter med tilknyt-ning til apotekervæsenet samt de i de fag-lige organisationer ansatte farmaceuter pen-sion efter regler svarende til statstjeneste-mænds pension. En art privat element kom-mer imidlertid ind derved, at pensionsud-gifterne ikke afholdes af statens pensions-væsen (finansministeriet), men af apoteker-fonden, hvis virksomhed i denne henseendekan sammenlignes med en pensionskasse.Den formuesamling (fondsopbygning), derfandt sted indtil midten af 1960-erne, kanbl.a. anskues som en fondering til pensions-formål. Analogien til en pensionskasse hol-der imidlertid kun i et meget begrænset om-fang, idet der — udover en tilbageværenderest af pensionsbidrag for farmaceuter ansatpå sygehusapoteker - ikke er tillagt apote-kerfonden selvstændige indtægter til pen-sionsformål, og idet apotekerfondens formuei hvert fald ikke de sidste ca. 10 år har haften efter aktuarmæssige principper tilstræk-

146

kelig størrelse til at dække præmiereserven.Som nævnt angiver loven udtømmende fon-dens indtægtsgrundlag i form af afgifter,hvorimod udgifterne er bestemt udefra. Derer således ingen funktionel sammenhængmellem udgifter og indtægter.

Sålænge de indgående afgifter (efter fra-drag af tilskud) oversteg de løbende drifts-udgifter og pensionsudbetalinger, var derfor så vidt ingen anledning til at påse, atformuen voksede i takt med de forøgedekrav til præmiereserve, så meget desto min-dre som aktuarmæssig opgørelse af statenspensionsforpligtelser og tilstedeværelsen afen hertil svarende formue ikke gennemføres,og disse synspunkter iøvrigt ikke har nogenindflydelse på skatternes størrelse.

I årene op til ændringen i 1962 af apote-kerlovens afgiftsbestemmelser og i de nær-mest følgende år kunne apotekerfondenhvert år henlægge et overskud til formuen,der pr. 31/3 1970 nåede sit højdepunkt med213 mill. kr.

I de senere år har fonden imidlertid del-vis måttet afholde sine udgifter ved formue-forbrug, dels ved at realisere den likvide for-muebeholdning, dels ved at etablere en mel-lemregning (gæld) med statskassen (den enehånds gæld til den anden hånd). Pr. 31/a1974 udgjorde formuen 192 mill. kr., og un-der bibeholdelse af det gældende system, vilden være opbrugt i løbet af 10-15 år.Selv om lovgivningen bygger på en forud-

sætning om apotekerfonden som en pen-sionsfond, hviler pensionerne på et tilsagn ihenhold til lovgivningen og er dermed enstatslig forpligtelse. Det er således uden forenhver tvivl, at pensionisterne og de optag-ne medlemmer kan gennemføre krav påstatskassen for pensionerne.

I dette afsnit, jfr. foran, er der stillet for-slag om, at fondsbegrebet forlades for såvidt angår afgiftssystemet og andre driftsud-gifter vedrørende apotekervæsen og læge-middelkontrol. Også for så vidt angår pen-sionsforholdene foreslår gruppen, at fonds-tanken forlades. Pensionsudgifter må, i detomfang man ikke ønsker at lade dem gå ind

over statens almindelige pensionsregnskab,betragtes som driftsomkostninger, som lø-bende må indregnes i medicinpricerne. Hvor-ledes indregningen skal ske, må afhænge afafgiftssystemets indretning. Her skal næv-nes, at indregning kan ske enten i form afen slags lønskat eller over en almindeligapotekerafgift, der løbende skal dække deudgifter ved apotekervæsenets virksomhed,som er godkendt af det offentlige.

2.3.2. Vurdering af pensionsordningenDen ved 1954-loven etablerede fælles pen-

sionsordning for apotekere og farmaceuter erpræget af en accept af apotekervæsenet somen i hovedsagen offentlig institution, og denhar kun af veget fra den tilsvarende tjeneste-mandspensionslovgivning ved, at apoteks-indehaverne i pensionsmæssig henseende varplaceret noget lavere end den tilstræbte gen-nemsnitlige lønningsmæssige placering (hen-holdsvis daværende 24. lønklasse (»ekspedi-tionssekretærpension«) og 29. lønklasse(»departementchefløn«)). Anvendelse af enlavere pensionsramme var begrundet i, atapotekerne som erhvervsdrivende havdestørre muligheder for at skabe sig en formueog var sikret kontant betaling ved salg afapotekets inventar m.v. ved fratræden. Sene-re er forskellen mellem pension og gennem-snitsindtjening blevet udlignet noget; apote-kere pensioneres nu efter 34. lønramme oggennemsnitsindtjeningen tilstræbes lagt efter37. lønramme.

For andre medlemmer af pensionsordnin-gen er pensionen beregnet efter statens aka-demiske lønrammer. Såfremt provisorer hav-de været tjenestemænd, ville de lønnings-mæssigt have være placeret i disse lønram-mer. For overenskomstlønnede chefer i sund-hedsstyrelsen m.fl. steder og for statsansattefarmaceuter med et kvalifikationstillæg overen vis størrelse, betaler institutionen 10 °/oog den pågældende selv 5 °/o af kvalifika-tionstillægget til en yderligere pensionsdæk-ning i Farmaceutforeningens Pensionsord-ning.

Da apotekervæsenets pensionsordning

! ( ) • ' 147

blev etableret, var de i staten ansatte akade-mikere tjenestemænd. Siden er overens-komstansættelsessystemet slået igennemmed hensyn til alle nyansættelser, bortset frachefstillinger.

Apotekerlovens pensionsordning indebæ-rer for de omfattede den fordel, at de er sik-ret pension svarende til tjenestemænds, her-under ikke mindst reallønreguleringer, og deaf ordningen omfattede farmaceuter anserogså dette for et betydeligt gode.

Apotekerforeningen har herudover i 1972etableret en pensionskasse, der tjener til sup-plering af apotekernes tjenestemandspensi-on. Tilsvarende er der for apoteksassisten-ter etableret en pensionskasse i 1965; den-ne kasse har opsamlet en betydelig formuefra præmieindtægter; formuen udlånes nutil erhvervelse og ombygning af apoteks-ejendomme.

Ulemperne ved den nuværende pensions-ordning — ud over de finansielle, som er om-talt ovenfor - består navnlig i, at den med-virker til at skabe uligheder mellem på denene side apotekere og apoteksansatte far-maceuter og på den anden side de farma-ceuter, der er ansat i (rent) privat regi, ogat den derved modvirker en ønsket og op-rindelig tilstræbt1) vekselvirkning mellemansættelse på apotek, i industri, engros-di-stribution m.v. For de offentligt ansatte, derer medlemmer af ordningen (farmaceuteransat i sundhedsstyrelsen, på Danmarks far-maceutiske Højskole og på sygehusapote-kerne) indebærer ordningen en direkte øko-nomisk fordel på p.t. ca. 200 kr. om måne-den i forhold til andre farmaceuter, f.eks. påstatens seruminstitut og på sygehusenes cen-trallaboratorier, som ikke er omfattet af ord-ningen.

Tjenestemandsbegrebet er knyttet til enprincipielt fast og varig ansættelse i en be-stemt stilling. En sådan betingelse stilles ik-ke i apotekervæsenets pensionsordning,hvor selv meget korte og vekslende ansættel-

1) Jfr kap. II, afsnit 2.6.3. om apotekervæsenets ek-straordinære pensionsordning, der blev lukket i for-bindelse med lovændring i 1970.

ser og vikariater på forskellige arbejdsstederskal bevirke optagelse i ordningen og med-regnes i pensionsancienniteten. Betingelsener, at vedkommendes ansættelse har karak-ter af hovedvirksomhed, der defineres somansættelse på mindst 6/10 overenskomst-mæssig arbejdstid. Navnlig efter bortfald afegetbidrag er det forbundet med betydeligevanskeligheder at administrere en rækkeoverenskomstansattes meget løse og skiften-de ansættelser i overensstemmelse med reg-lerne om tjenestemandspension.

Medens der ved lovændringer og ændrin-ger i overenskomster kunne træffes foran-staltninger til løsning af de forannævnteproblemer, vil hensyn til smidighed og vek-selvirkning i ansættelsesforholdene ikkekunne imødekommes, medmindre ordningenudvides til at omfatte alle farmaceuter. Etsådant forslag må forekomme helt ud af taktmed udviklingen og dets gennemførelse villevære forbundet med en meget stor admini-stration.

Gruppen mener, at der ikke på dette om-råde er grundlag for at opretholde en ord-ning, som i pensionsmæssig henseende erafvigende fra ordninger for grupper af over-enskomstansatte inden for det offentlige ogfra den for apoteksassistenter og defektriceretablerede ordning. Man stiller derfor for-slag om at lukke for tilgang til apotekervæ-senets pensionsordning af andre end apo-teksindehavere og om, at der i de fagligeoverenskomster indføres generelle bestem-melser om pensionsbidrag f.eks. efter mo-dellen 5 °/o egetbidrag, 10 °/o arbejdsgiver-bidrag. Dette forslag stilles uanset fremti-dig struktur for lægemiddelforsyningen.

Under en reformering af det gældende di-stributionssystem i retning af større privati-sering kunne det overvejes også at lukke deneksisterende ordning for apotekere, jfr. dis-ses status som selvstændige næringsdriven-de. Under hensyn til bevillings- og indtægts-reguleringen kan der dog anføres væsentligeargumenter for - selv i et privat system - atbibeholde en tjenestemandspensionering afapotekerne. Gruppen mener, at meget i så

148

fald taler for at lade samme løn være ud-gangspunkt for tilstræbt gennemsnitsind-komst og pension.

Under et statsdrevet apotekssystem for-ventes apotekschef erne at blive egentligt tje-nestemandsansatte, og den lønnings- og pen-sionsmæssige placering forudsættes i så faldat blive sammenfaldende.

For så vidt angår sygehusapotekere skalman foreslå, at ikke blot deres ansættelses-forhold - som i dag - men også pensions-forholdene ordnes svarende til, hvad dergælder for sygehusansatte overlæger. Pro-visorer på sygehusapotekerne må i pensions-mæssig henseende ligestilles med de øvrigesygehusansatte farmaceuter, som i dag ermedlemmer af Farmaceutforeningens Pen-sionsordning med Pensionsforsikringsanstal-ten A/S.

2.3.3. Konsekvenser af ændringerA. Lukning af ordningen for farmaceuter

Fordelingen af de pr. april 1974 ca. 1450aktive medlemmer af apotekervæsenets pen-sionsordning fremgår af tabel 11.15. I desidste 5 år har den årlige nettotilgang afaktive medlemmer gennemsnitlig været ca.25; tilgangen er hovedsagelig sket ved op-tagelse af flere medlemmer ansat på syge-husapotekerne, i sundhedsstyrelsen og påDanmarks farmaceutiske Højskole samt iDanmarks Apotekerforening.

Pr. 31. marts 1974 var der 743 pensioni-ster, fordelt på 309 apotekerpensioner, og434 farmaceutpensioner, jfr. nærmere tabel11.16. De 309 apotekerpensioner beløb sig i1973/74 til knap 10 mill. kr., svarende til32.000 kr. i gennemsnit pr. pension1). Så-fremt apotekerpensionerne skulle »betales«af de aktive apotekere som bidrag til ordnin-gen, skulle der i 1973/74 have været op-krævet ca. 29.000 kr. pr. apotek. De 434farmaceutpensioner beløb sig til knap 13mill. kr., svarende til 30.000 kr. i gennem-

1) Det relativt lille gennemsnitstal er påvirket af,at ca. 2/3 af pensionerne udbetales i henhold til æl-dre regler, og af det store antal ægtefællepensioner(over halvdelen).

snit pr. pension. En finansiering af dissepensioner ved bidrag fra de aktive farma-ceutmedlemmer ville have medført et bidragpå ca. 11.600 kr. pr. medlem i 1973/74. Dengennemsnitlige årlige nettotilgang af pen-sionister har i de sidste 5 år været op mod30.

Såfremt gruppens forslag om en lukningaf apotekervæsenets pensionsordning for ihvert fald andre end apotekere følges, mådet tages i betragtning, at de hidtidige prin-cipper - som følger reglerne om pension tilstatstjenestemænd - skal bibeholdes for depersoner, som er i ordningen. Ikke alene deallerede pensionerede, men også de, der eroptaget i ordningen, har et bindende pen-sionstilsagn, naturligvis under forudsætningaf, at nærmere angivne vilkår opfyldes.Hvorvidt det vil være muligt at formindskepersonbestanden i en lukket ordning ved atoverføre en række yngre medlemmer, f.eks.medlemmer under 35 år, til den forsikrings-mæssige ordning, som påregnes etableret el-ler udbygget i tilfælde af lukning af apo-tekervæsenets pensionsordning, kan der ik-ke tages stilling til her. Man kunne tænkesig, at yngre medlemmer kunne overføresmed pensionssurrogater (udtrædelsesgodt-gørelse, opsat pension). En sådan overførselvil være et forhandlingsspørgsmål, der vilforudsætte en række beregninger og vurde-ringer, og hvis effektuering nok vil kræve ensærskilt bevilling. Over for de betænkelig-heder, der eventuelt måtte følge heraf, står,at man i fremtiden ville opnå betydeligeadministrative lettelser.

På grundlag af personbestanden - bortsetfra apotekere — i apotekervæsenets pensions-ordning, d.v.s. både aktive medlemmer ogpensionister, pr. 1. januar 1972 er der fore-taget beregninger over den årlige afgang fraen pr. 1. januar 1972 lukket ordning, og deårlige udgifter til pensioner, sålænge derskønnes at være pensionister. Beregningener grafisk fremstillet i figur VI. 1.

Selve pensionsudbetalingerne er beregnetefter de pr. 1. april 1973 gældende satser, ogefter beregningen vil pensionsudgifterne i

149

Figur VI 1: Udgift ^' for apotekervæsenets pensionsordning tilpensionering af medlemmer, bortset fra apotekerved lukning for tilgang efter 1. januar 1972.

1) Beregningsgrundlag : antal pensionister og aktive medlemmer(ialt 1<U8)j bortset fra apotekere, pr 1.1.1972 og pensioner ilønniveau april 1973.

1975 være 12 mill. kr., stigende til knap 14mill. kr. i 1980, hvorefter udgifterne vil viseet gennemsnitligt svagt fald til omkring år2000. Derefter vil udgifterne falde hurtigtfor at udløbe i år 2040. En lukning f.eks. 1.januar 1976 og en beregning efter de nu-

150

gældende satser vil forrykke kurvens læng-de og højde, men billedet bliver det samme.

De store betænkeligheder, som en så langadministration af en lukket ordning rejser,må efter gruppens opfattelse afvej es mod defordele, som på lidt længere sigt må på-

regnes opnået i retning af større smidighedi ansættelserne. Man vil også anse det formuligt, at administrationen af den lukkedeordning efter en overgangstid kan overførestil statens almindelige pensionsadministra-tion.

Med hensyn til betydningen for medicin-priserne er der grund til at fremhæve, atselve lukningen af ordningen kun vil få be-grænsede konsekvenser. Det afgørende formedicinpriserne er forslaget om en ophævel-se af fondsbegrebet og en løbende inddæk-ning af pensionsudgifterne over afgiften.Indregning af pensionsudgifter i medicin-priserne bør efter gruppens mening kun skei forhold til det antal personer, der er be-skæftiget med virksomhed, som iøvrigt kanindregnes i medicinpriserne. For de øvrigepersoner bør den institution, hvor de på-gældende er ansat, betale bidrag.

Af de i 1973/74 udbetalte farmaceutipen-sioner, knap 13 mill. kr., ville der såledeskun blive tale om medregning af 8—10 mill,kr. ved medicinprisfastsættelsen (distribu-tionsavancen), svarende til antallet af be-skæftigede farmaceuter ved distributions-virksomhed multipliceret med den gennem-snitlige pensionsudgift pr. aktiv farmaceut iordningen i 1973/74 (11.600 kr.). De insti-tutioner og organisationer, som iøvrigt haransat personer, der er medlemmer af apo-tekervæsenets pensionsordning, må betalebidrag over institutionens/organisationensregnskab. For sygehusapotekerne ville der i1973/74 have været tale om en yderligerebidragsbetaling på ca. 170.000 kr.1), me-dens f.eks. Danmarks Apotekerforeningskulle have indbetalt bidrag på 731.000 kr.(11.600X63).

Dersom der for alle de aktive farmaceut-medlemmer af apotekervæsenets pensions-ordning skulle have været betalt pensions-bidrag med 15 °/o af lønnen, kan udgiften i1973 anslås til ca. 11-12 mill kr.

Ved en lukning af apotekervæsenets pen-

1) 998.000 kr. (86X11.600) -4- 830.000 kr., jfr. ta-bel 11.15.

sionsordning og indførelse af generelle be-stemmelser i de faglige overenskomster ompensionsbidrag vil nyansatte farmaceuter påapotekerne belaste lønningskontoen med10 °/o arbejdsgiverbidrag, hvortil kommerat 5 °/o arbejdstager-bidrag må påregnes atpåvirke lønningsudgifterne i opadgåenderetning måske vil der ialt kunne blive taleom ca. 15 °/o bidrag til pensionsordning. Denyansatte påregnes overvejende at være un-ge kandidater, for hvilke et 15 % pensions-bidrag med udgangspunkt i maj 1974 løn-ninger vil være ca. 10.000 kr. pr. fuldtids-beskæftiget. Den årlige tilgang til distribu-tionssektoren vil næppe overstige 40. End-videre må det kunne forventes, at de del-tidsansatte under 6/io, som for tiden ikke erpensionssikret, vil kunne indgå i en ordning.Der er ca. 200 apoteksansatte farmaceuter,som arbejder under 6/io arbejdstid. Det måiøvrigt bemærkes, at antallet af farmaceuterbeskæftiget på apotekerne, er ret konstant,jfr. kap. H.2.6., og tabel 11.13.

Det skal herefter konkluderes, at der reeltikke vil være tale om, at selve lukningen vilbevirke større udgifter til pensionssikring.På langt sigt vil der nok — alt andet lige -være tale om en vis besparelse for det of-fentlige.

B. Ændring af apotekeres pensionsmæssigeplacering

Apotekere der er pensioneret før den 1.juli 1971 får pension beregnet efter løn-ramme 31 eller efter tidligere gældende reg-ler, medens der for apotekere pensioneretefter denne dato beregnes pension efter løn-ramme 34. Pr. 1. august 1974 er 63 apote-kerpensioner beregnet efter lønramme 34,33 efter lønramme 31 og 210 efter ældreregler.

Pr. 1. april 1974 udgør højeste egenpen-sion i lønramme 34 67.581 kr. årlig, i løn-ramme 37 81.924 kr. årlig, d.v.s. en for-skel på 21 Vo. En bestemmelse om, at apo-tekere pensioneret efter 1. april 1974 skullehave deres pension beregnet efter lønram-me 37, ville i 1974/75 betyde en merudgift

151

på ca. 260.000 kr. på årsbasis, såfremt 18apotekere går af med højeste egenpension.

Der er ikke foretaget beregninger overafgangen fra en lukket ordning for apote-kere, men den vil ske betydeligt hurtigereend for farmaceuter.

Som nævnt beløb apotekerpensionerne sigtil ca. 10 mill. kr. i 1973/74. Såfremt der for331 apotekere skulle have været betalt pen-sionsbidrag på 15 % af lønnen i lønramme37 pr. 1. april 1974, ville udgiften hertilvære ca. 8 mill. kr.

2.4. Administration og styringI det foranstående har man ved flere lej-

ligheder fremhævet betydningen af et effek-tivt offentligt indseende og en effektiv of-fentlig styring på et område af så stor sam-fundsmæssig betydning som lægemiddel-forsyningen, hvor der yderligere indgår etbetydeligt element af offentlig udgiftsdæk-ning. Der er ligeledes fremsat forskellige for-slag, som ved at fritage det offentlige foren detailregulering af ofte tvivlsom relevansi sig selv skulle kunne skabe mulighed for enforstærket offentlig indsats med hensyn tilrealisering af overordnede lægemiddelpoliti-ske målsætninger.

Når man vil overveje, hvorledes det der-udover kan være muligt at forstærke det of-fentliges engagement på lægemiddelforsy-ningens område, stilles man naturligvis overfor det problem, at lægemiddelforsyningenkun udgør et enkelt begrænset element i densamlede sundhedstjeneste og ikke kan an-skues isoleret fra dennes øvrige dele eller iøvrigt fra de med sundhedsvæsenet nært be-slægtede områder. Følgelig kan løsningsmu-lighederne med hensyn til styring af læge-middelsektoren ej heller diskuteres uafhæn-gigt af løsningsmulighederne med hensyn tilde meget vidtrækkende problemer om sty-ring af det samlede sundhedsvæsen, hvoromen stor del af perspektivplandebatten harværet centreret. Gruppen må således pri-mært fremhæve betydningen af at se helesektoren i en større sammenhæng, men i øv-rigt må gruppen for sin del begrænse sig til

at fremsætte en række synspunkter på detsnævrere spørgsmål om selve lægemiddel-sektoren :

1. Som omtalt i kap. II afsnit 9 er den nu-værende admininistration meget splittet. Pådenne baggrund finder gruppen, at det ernødvendigt at samle den offentlige admini-stration vedrørende lægemiddelsektoren,herunder lægemiddelforsyningen. Gruppener bekendt med, at en arbejdsgruppe, somsundhedsstyrelsen efter indenrigsministerietsanmodning nedsatte i 1973, har afgivet enrapport i oktober 1974, hvori der foreslås ensamling af den ikke-departementale admini-stration i sundhedsstyrelsen. Under de nu-værende forhold, som har været udgangs-punkt for den nævnte arbejdsgruppes over-vejelser, forekommer denne løsning rimeligog hensigtsmæssig, såfremt der organisato-risk og personalemæssigt skabes mulighederfor, at såvel faglige som økonomisk-admini-strative synspunkter varetages effektivt, ogsåfremt samarbejdet med den øvrige sund-hedstjeneste intensiveres.

Går man uden for den gældende lovsforudsætninger må flere muligheder inddra-ges i overvejelserne.

En politisk stillingtagen til udvikling ogressourceforbrug i lægemiddelforsyningssek-toren vil være en forudsætning for anvendel-se af stærkere styringsmidler. Det kan i den-ne forbindelse bemærkes, at denne sektor frapolitisk side har været anset for vanskeligtilgængelig på grund af uoverskuelige ogindviklede regler, hvorfor styringen er blevetoverladt til faglig ekspertise, ligesom områ-det - naturligvis med en vis ret - politiskhar været betragtet som en detalje.

Indretningen af den centrale administra-tion af lægemiddel- og apoteksområdet ogfordelingen af opgaver mellem de centraleadministrative myndigheder vil derfor i no-gen grad afhænge af den vægt, man politisklægger på området.

I den nævnte redegørelse af oktober 1974om den administrative struktur på lægemid-del- og apoteksområdet er der som omtalt

152

peget på en samling af administrationen isundhedsstyrelsen. En anden mulighed forsamling og styrkelse kan bestå i at udskillealle funktionerne til et nyt lægemiddeldirek-torat eller lægemiddelstyrelse, og det kan idenne forbindelse nævnes, at spørgsmålet ometablering af et direktorat eller styrelse harværet berørt ved folketingets behandling i1965 af forslag til love om mindre ændrin-ger i lovene om sundhedsvæsenets central-styrelse og apotekervæsenet. En samling afden ikke-departementale administration i enlægemiddelstyrelse må antages at forbedremulighederne for den politiske styring afområdet og samarbejdet på lokalt plan,hvorimod samspillet med den øvrige sund-hedstjeneste muligvis kan vanskeliggøresnoget.

Visse ændringer i fordelingen af opgavermellem ministerium og styrelse og i forbin-delse hermed ændringer i personalets sam-mensætning vil sandsynligvis under alle om-stændigheder være en forudsætning for atsikre minister og departement fornødentgrundlag for at fastlægge og fastholde engenerel politik på området.

Etablering af et samlende og af interesse-organisationer uafhængigt nævn, der lø-bende kontrollerer og vurderer, om der ertilstrækkelig god koordination mellem detservicemæssige niveau og de samlede om-kostninger i sektoren vil efter gruppensmening forstærke styringsmulighederne ogvirke inspirerende for den politiske debat ogbeslutningsproces.

Idet man endelig henviser til bilag 6, hvorden nuværende administration er skematiskgengivet skal gruppen fremhæve, at dengældende styring over en række nævn ogråd, hvis selvstændighed er meget betydelig,har en indbygget kraftig tendens til opad-gående standardglidning, uden at denneglidning hviler på en politisk beslutningherom. Også på det faglige plan føles dersavn af et samlende og overordnet organ -ikke mindst i betragtning af de stærke ogmålrettede interesseorganisationer på om-rådet.

Gruppen mener, at udnyttelse af eks-pertviden uden for selve administrationen,herunder også fra interesseorganisationerne,er helt nødvendigt på dette område. Manmener imidlertid, at antallet af nævn og rådbør søges begrænset, at det i opståede si-tuationer overvejes, om etablering af etnævn er en hensigtsmæssig måde at vareta-ge en ny funktion på, at et nyt nævns for-valtningsretlige status må afklares på for-hånd og - ikke mindst - at de præmisser,som råd og nævn måtte have for deres ind-stillinger, og konsekvenserne heraf bør læg-ges frem for myndighederne.

2. Som tidligere nævnt skal man foreslåophævelse af »æskesystemet«, hvilket ogsåindebærer, at apotekerfonden afskaffes somøkonomisk begreb. Efter gældende regler erder ingen tvivl om, at apotekerfonden eren statslig fond (d.v.s. at formuen er sta-tens), men en videreførelse som en delvisselvadministrerende og — i hvert fald indtilfornylig - selvfinansierende fond forekom-mer uhensigtsmæssig. Heraf følger, at derikke vil være behov for en særlig bestyrel-se, og man mener iøvrigt, at det ved enoverførsel af fondens aktiver - der består afudlån og faste ejendomme — til staten børovervejes at afhænde de faste ejendomme;udlånsmassen vil være afviklet i løbet af20-25 år.

3. Gruppens forslag om et mere fleksibeltsystem og intensivering af planlægningenvedrørende medicinforsyning nødvendiggør,at de centrale myndigheders kendskab tillokale forhold og de enkelte apoteker ermeget stor, og man finder, at det vil værehensigtsmæssigt, at der udøves en faglig ogdriftsøkonomisk rådgivning og vejledningfra myndighederne med det sigte at sikre be-folkningens lægemiddelforsyning under iagt-tagelse af en rimelig, men ikke automatiskglidende standard. Den offentlige admini-stration må med andre ord påse, at ressour-cerne anvendes bedst muligt, og at even-tuelt overforbrug ikke påvirker medicinpri-

153

serne.Omkostningerne ved den forstærkede ind-

sats hermed vil delvis kunne inddækkesgennem indskrænkning af en detailadmini-stration som den nuværende, der bl.a. nød-vendiggør meddelelse af en række konkretedispensationer fra fastsatte normer.

4. Under den videreførte centraliseredeadministration og beslutningsret bør - somnævnt — samarbejdet med lokale myndig-heder, kommuner og amtskommuner, somhar ansvaret for hovedparten af sundheds-væsenet, intensiveres, og de lokale myndig-heders forståelse for lægemiddelforsyningensøkonomiske og faglige problemer og mu-ligheder bør søges øget gennem samarbej-de og gensidig information. Gruppens for-slag om større samarbejde med sygehusapo-teker og om lokale lægemiddelkomiteer harsom forudsætning en øget kontakt både tillæger m.fl. og til lokale myndigheder.

5. Gruppen har under sin gennemgang afdet gældende system konstateret et behovfor forbedret grundlag for det offentligesgenerelle styring i form af statistik og ef-terfølgende undersøgelser af virkningerne afiværksatte aktiviteter eller opgivelse af så-danne.

Der er i dag et udtalt behov for større vi-den om medicinforbrugets fordeling på for-skellige præparatgrupper, lægernes ordina-tionsvaner m.v. En sådan viden vil være enforudsætning for at give befolkning, lægerog sundhedsmyndigheder reelle oplysningerom brug af lægemidler. Man er bekendtmed, at en arbejdsgruppe under sundheds-styrelsen for tiden undersøger de tekniskeproblemer med at tilvejebringe grundlagetfor en bedre viden om lægemiddelforbruget.Man skal foreslå, at der tages skridt til attilvejebringe et forskningsmæssigt grundlagherfor og til at bearbejde og publicere oplys-ninger herom.

Også kendskabet til selve detaildistribu-tionen må øges. De regnskabsmæssige op-lysninger må forbedres, og der må kræves

en mere tidssvarende analyse af disse op-lysninger. Der bør efter gruppens meningafsættes ressourcer hertil.

6. Uanset de organisatoriske rammer vilen udbygget information til folketing og of-fentlighed om tendenser og perspektiver ilægemiddelforsyningen være en nødvendigforudsætning for, at man kan undgå, at detoffentlige fortsat reelt fraskriver sig en væ-sentlig del af den styring, som er nødvendigi et system, hvor man udtrykkeligt ikkehar villet overlade denne til markedskræf-terne. Der synes således at være et udækketbehov for bred og tværgående orientering.

3. Offentlig overtagelse og drift

3.1. IndledningEn eventuel statsovertagelse af apoteker-

væsenet kan enten tænkes gennemført somen egentlig nationalisering, hvor samtligeapoteker på én gang overføres til det offent-lige, eller som en gradvis proces, hvorunderbevillingerne til at drive apotek overtages afstaten ved ledighed, eller når indehaveren afen bevilling selv ønsker at overdrage den tildet offentlige. Fra det forslag, som blev stil-let i afsnit 2.2.1. om at også staten ogkommunerne skulle have mulighed for atopnå apotekerbevilling, afviger den sidst-nævnte variant derved, at alle apotekerbevil-linger forudsættes inddraget ved ledighed. Iforhold til en »straks-nationalisering« kanden gradvise statsovertagelse i visse hense-ender siges at være en både lettere og mil-dere løsning. Bortset fra de særlige proble-mer omkring produktionsapotekerne, hvorde retslige forhold som nævnt er uafklarede,ville en gradvis inddragelse af apotekerbevil-lingerne i takt med ledighed ikke medføreindgreb i velerhvervede rettigheder og der-for heller ikke medføre specifikke erstat-ningsproblemer med hensyn til sådanne vel-erhvervede rettigheder. Imidlertid er dernæppe tvivl om, at det ville være en megetulykkelig løsning, hvis der politisk blev

154

truffet beslutning om gradvis inddragelse afapoteksprivilegieme, uden at der samtidig idetaljer blev taget stilling til formålene medden samlede statsovertagelse af apotekervæ-senet, en sådan løsning ultimativt ville re-sultere i, og uden at det f.eks. klart blev de-fineret, hvilket mønster for det samledeapotekervæsen de successivt overtagne enhe-der senere tænkes indpasset i. De nedenforomtalte organisations- og ledelsesproblemermå ligeledes tillægges lige stor vægt straksfra starten, hvadenten der måtte blive taleom en egentlig nationalisering eller en grad-vis statsovertagelse. På den anden side erdet imidlertid også klart, at gennemførelsenaf en samlet strukturpolitik ville støde påvanskeligheder i den lange årrække, hvorder under denne løsning ville eksistere etdualt system af henholdsvis offentligt ogprivat drevne enheder.

I det følgende koncentreres diskussionenderfor især om den fuldt integrerede statsli-ge drift (»straks-nationaliseringen«). Dengradvise statsovertagelse behandles så atsige accessorisk hertil, men dog som en for-mentlig mere nærliggende mulighed end dealternativt diskuterede »løsninger«: hen-holdsvis en model baseret på drift i rentkommunalt regie og en model baseret påcentralisering af apoteksvæsenet under etprivat selskab.

3.2. Organisations- og ledelsesproblemeri et statsligt apotekervæsen

Principielt kan et statsdrevet apoteksvæ-sen tænkes organiseret enten som en forret-ningsmæssig statsvirksomhed, på sammemåde som f.eks. Statsbanerne, Post- og Tele-grafvæsenet eller Den kongelige grønland-ske Handel, eller som et statsaktieselskab.Bortset fra Dansk Olie og Naturgas A/S erder gruppen bekendt endnu ingen fortilfæl-de for rene statsaktieselskaber i Danmark,hvorimod der længe har eksisteret blan-dede statsligt-private aktieselskaber, somf.eks. Kryolitselskabet Øresund A/S ogDet danske Luftfartselskab. I Sverige errene statsaktieselskaber derimod en ud-

bredt virksomhedsform, og sådanne sel-skaber forekommer nu også i Norge, jvfr.navnlig det statslige olieudvindingsselskabStatoil. - Det svenske Apoteksbolaget erdog som omtalt i kapitel III formelt et blan-det statsligt-privat selskab, idet en trediedelaf Apoteksbolagets aktiekapital ejes af enstiftelse (fond) under Apotekarsocieteten.Reelt er der imidlertid tale om et statssel-skab. Norsk Medisinaldepot falder ind un-der en særlov om visse statsbedrifter, gen-nemført efter indstilling fra Statsselskaps-komitéen af 1957. - Statsejede selskaber eri øvrigt almindeligt forekommende i Fran-krig og Italien.

Allerede fordi problemet statsselskab ctra.statsvirksomhed efter kendte retningsliniermå opfattes som så generelt, at det rækkerlangt ud over gruppens kommissorium, erman ikke gået nærmere ind i denne proble-matik, hvilket i øvrigt også ville have for-udsat speciel faglig bistand. Gruppen øn-sker imidlertid stærkt at fremhæve, at detunder alle omstændigheder, og hvadentender måtte blive tale om en egentlig natio-nalisering eller en gradvis statsovertagelse,vil være af afgørende betydning, at organi-sationsformen bliver af en sådan art, at derskabes råderum for en handlekraftig ledelse.I modsat fald vil der være en betydelig risi-ko for en fortsat uniformering, fastholdelseaf eksisterende bemandingsregler og reglerfor indretning og sortiment m.v., således atman ikke får realiseret den større fleksibili-tet, derunder de større muligheder for over-gang til helt nye distributionsenheder, sommå være ét af formålene med en eventuelorganisering af apoteksvæsenet i offentligtregi. Budgetmæssigt må det forudsættes, atden centrale ledelse får en vidtgående dis-positionsfrihed inden for givne totale bevil-lingsrammer. På lønområdet må man, jvfr.omtalen af det svenske system, gå ud fra,at det vil være hensigtsmæssigt med en stør-re fleksibilitet og individualisering end deter muligt efter statens almindelige afløn-ningssystemer. Det kan herunder vise sighensigtsmæssigt at tage et individualiseret

155

lønklassesystem i anvendelse også for såvidt angår apotekscheferne og kombineredette med øgede »opstigningsmuligheder«gennem større mulighed for avancement tilanden og mere krævende apotekschefspost.Det må herved tages i betragtning, at der iforbindelse med apoteksdriften løbende skaltræffes et stort antal økonomiske dispositio-ner, som der ikke i detaljer kan fastlæggesregler for fra centralt sted. Evne til økono-misering bør derfor påvirke aflønningen. Påden anden side ville det ikke være rigtigt atsætte aflønningen i relation til omsætning,brutto- eller nettoindtjening på den pågæl-dende apoteksenhed. Inden for apoteksvæ-senet kan gevinst - eller omsætningsmaksi-mering ikke anses for en samfundsmæssigmålsætning, hverken for apoteksvæsenetsom helhed eller for den enkelte enhed.

3.3. Begrundelser for eventuel statsover-tagelse

Det lige anførte, hvorefter det må ansesfor nødvendigt at bevare, respektive ind-føre1) en række privatøkonomisk prægedeelementer i et offentligt drevet lægemiddel-system, giver naturligvis øget vægt tilspørgsmålet, hvilke begrundelser der da idet hele kan anføres for en nationaliseringaf apoteksvæsenet.

Idet sammenligningsgrundlaget er det nu-værende system uden dybtgående ændrin-ger, skal gruppen herom først henvise tilbetænkningens tidligere afsnit. Det fremgårheraf, at der efter gruppens opfattelse skullevære mulighed for at opnå væsentlige om-

1) I forhold til det nuværende system vil det i noglehenseender være rigtigere at tale om at indføre endom at bevare privatøkonomisk prægede elementer iapoteksvæsenet. Dette må, jvfr. kap. II og IV, sesi sammenhæng med, at de fleste af de konkurrence-mekanismer, der i øvrigt præger størstedelen af denprivate sektor, bevidst er sat ud af kraft inden forapotekervæsenet af hensyn til realisering af mereoverordnede lægemiddelpolitiske målsætninger. Idebatten om privat eller offentlig drift af apoteks-væsenet fører økonomiske og politiske modsætnin-ger dog let til, at man forveksler det system vi hari dag med et system baseret på effektiv konkurren-ce, eventuelt idealiserede frikonkurrencebetingelser.

kostningsbesparelser ved stort set uændretopretholdelse af det nuværende service- ogsikkerhedsniveau eller alternativt for at for-bedre den nuværende lægemiddelservice in-den for samme omkostningsramme som nu,regnet i faste priser og lønninger. Det vig-tigste middel hertil vil være en smidiggørel-se af den nuværende stive apoteksstruktur.I de umiddelbart foregående afsnit er derstillet forslag til reformer, der kan medføreforstærkede strukturændringer uden samti-dig at forudsætte ændringer i de ejendoms-retlige forhold (forstået som privat ctra. of-fentlig drift). En smidiggørelse kan imidler-tid også tænkes opnået derved, at apoteker-ne gennem en statsovertagelse bringes un-der en fælles ledelse. Det må her tages i be-tragtning, at selv om det nuværende systemer decentraliseret, er det præget af megetstærke tendenser til uniformitet, dels i kraftaf skrevne og uskrevne normer for apoteks-indretning, bemanding og arbejdsrutiner,størrelse, sortiment og servicegrad, dels ikraft af principperne for indtægtsudlig-ningssystemet og i sidste instans naturligvisi kraft af hele privilegiesystemet1).

Som et andet forhold der ville kunne be-grunde en eventuel overgang til centralise-ret offentlig drift af apoteksvæsenet skalnævnes, at det offentlige herved ville fåmulighed for — hvis man ønsker det — at be-nytte distributionsapparatet som ét af de in-strumenter, der er til rådighed for en styringaf lægemiddeludbuddet i retning af, hvadder til enhver tid anses for optimalt ud frabåde medicinske og økonomiske synspunk-ter. Der er i denne forbindelse grund til atfremhæve, at der nok knytter sig væsentli-ge samfundsmæssige interesser til den må-de, selve lægemiddeldistributionen er tilret-telagt på, men at det naturligvis er mindst

1) Som omtalt ovenfor i kap. II samt i bilag 3 præ-ges også betænkningen fra det såkaldte distribu-tionsudvalg af meget håndfaste normer for apoteks-indretning og bemanding etc. Selv om den pågæl-dende betænkning nok åbner op for en vis struktur-tilpasning, vil strukturen stadig være meget fastlåsthvis man følger disse retningslinier.

156

lige så væsentligt, hvilke lægemidler der di-stribueres og til hvilke priser.

I sammenhæng hermed må også nævnesde øgede muligheder for en videregåendeintegration af apoteksdistributionen og apo-teksproduktionen i den samlede sundheds-sektor, der ville følge af overgang til et of-fentligt drevet apotekssystem1). Med hen-visning til fremstillingen i kapitel V skalspecielt peges på, at der i så tilfælde kunnegennemføres en samordning af sygehusapo-tekerne og det øvrige apoteksvæsen.

Behovet for en væsentlig smidiggørelse afapoteksstrukturen må som omtalt i kapitelII antages at blive endnu større i fremtidensom følge af den relative stigning (stigningi forhold til andre områder) i apotekerneslønomkostninger og øvrige omkostninger.De problemer og tendenser, apoteksbranchenher er oppe imod, minder i så henseende me-get om de problemer i den offentlige sektor,der er blevet sat i fokus gennem perspektiv-planredegørelserne og den heraf affødte dis-kussion. Det er således et vigtigt fællestrækfor denne diskussion og den emnekreds, derdrøftes i denne betænkning, at spørgsmåle-ne i høj grad centrerer sig om, hvordan hid-til anvendte metoder og systemer kan tæn-kes afløst af nye, der er mindre arbejds- ogkapitalkrævende (derunder mindre specia-listkrævende). I begge tilfælde er spørgs-målet om afvikling eller »optøning« afskrevne eller uskrevne normer og standar-der og derunder afvikling af tendenser tilstandardspring af væsentlig betydning.

Den større fleksibilitet med hensyn til deforskellige apoteksenheders størrelse, ind-retning, sortiment og bemanding m.v., somovergang til offentlig drift ville åbne mulig-hed for, ville også kunne opnås hvis apo-teksdriften blev samlet under et privat,koncessioneret selskab under offentligt ind-

1) Hvis man tænkte sig muligheden af så at sige atstarte forfra, må det antages, at de fleste ville gåind for at apoteksvæsenet skulle være offentligt dre-vet.

seende og med ansvar for bl.a. strukturpo-litikken. Det samme ville gælde med hen-syn til gruppesamarbejde, centralindkøb m.v., jvfr. herom nedenfor. Det afgørende eri så henseende næppe de rent ejendomsret-lige forhold, men de muligheder en cen-traliseret ledelse ville have for at bryde dennuværende stive struktur.

Derimod vil der kunne komme forskellefrem med hensyn til mulighederne for atføre lægemiddelpolitik i de to tilfælde. Der-udover er det naturligvis i høj grad etspørgsmål, om der ville kunne etableres ettilstrækkeligt effektivt offentligt indseendemed en så stærk privat magtkoncentration,og om denne derfor ville være politisk ac-ceptabel.

Det kan herved være af interesse at næv-ne, at gruppen som nærmere omtalt neden-for har ment at kunne iagttage ret slåendeligheder mellem det statslige svenske Apo-teksbolag og den private engelske Bootskon-cern med hensyn til moderne virksomheds-ledelse og faktiske »politikker« på de hernævnte områder. I begge virksomheder sy-nes der at være tale om stordriftsfordele ivideste forstand i forbindelse med ledelses-funktionen, på samme måde som det ofte ertilfældet i butikskæder i almindelighed. Derer dog naturligvis også afgørende forskellemellem det svenske statsselskab og den pri-vate engelske koncern. Dette gælder ikkemindst hvad angår gevinstmaksimerings-målsætninger, målsætning med hensyn tilomsætningsmaksimering o.lign. samt gene-relt med hensyn til de to virksomhedsfor-mers placering i den overordnede styring afhele lægemiddelområdet (lægemiddelpolitik-ken). Endvidere skal nævnes Boots-udsal-genes stærkt blandede sortiment, præget afden brancheglidning som i det hele karak-teriserer apoteksudsalgene i England.

Med henblik på mulighederne for at op-nå en mere smidig apoteksstruktur er derligeledes grund til at fremhæve, at man iSverige allerede før statsovertagelsen hav-de en væsentlig stærkere differentiering af

157

salgsstederne for lægemidler end kendt iDanmark. Foruden traditionelle apoteker ogapoteksfilialer - begge med farmaceutisk le-delse og i det store og hele »ligeværdige«med hensyn til serviceniveau, således at derfor kunderne næppe har været nogen for-skel på de to typer — fandtes en rækkekompletterende enheder af »lavere valør«,herunder såkaldte apoteksförråd, ledet af enikke-farmaceut (apotekstekniker), men al-ligevel med ret til selv at ekspedere recepterinden for et med de stedlige læger aftalt be-grænset sortiment. Erfaringerne med dennetype udsalg og med den endnu stærkere dif-ferentiering, der er sket under Apoteksbo-laget, synes at have vist, at det i høj grad ermuligt at yde god lægemiddelservice, selvom man — afhængigt af omsætningsunder-laget m.v. - fraviger gængse normer ogstandarder for apoteksstørrelse, indretning,bemanding og sortiment.

Et andet led i den udvikling apotekervæ-senet i Sverige gennemløb forud for stats-overtagelsen, var som nævnt i kapitel III ensænkning af kravene også til selvstændigeapotekers udstyr og lokaler i takt med, atarbejdsopgaverne i stigende grad blev for-skudt til distribution af industrielt fremstil-lede, færdigpakkede lægemidler. Nævnes måogså et udbygget lokalt eller regionalt grup-pesamarbejde, i vid udstrækning bygget opom systemer af moder- og filialapoteker.

Hele den beskrevne udvikling var nærtforbundet med en udvikling henimod encentraliseret ledelse af det samlede apoteks-kollektiv, udøvet gennem en omfattendestab (en administrativ hovedafdeling) i detdengang meget stærke Apotekarsocietet.Denne private organisations stærke indfly-delse på ledelsen af et område, som bl.a. ikraft af bevillingssystemet ansås for et klartsamfundsanliggende, synes på den andenside i sig selv at have været et forhold, sommedvirkede til beslutningen om statsover-tagelse, jvfr. kapitel III.

I tilknytning til denne indledende dis-kussion, kan der være grund til at nævne,at man ikke kan se en art model for, hvor-

dan et offentligt drevet apoteksvæsen villefungere, i de nu af apotekerfonden drevneapoteker. Apotekerfonden overtager i dagkun apoteker, det er besluttet at nedlæggesom selvstændige enheder eller som over-vejes nedlagt, og fonden driver dem kunsom en art nødløsning i den tid, der går iforbindelse med afviklingen. Af sammegrund har det undertiden kunnet være van-skeligt at få bestyrere til de af apotekerfon-den overtagne apoteker. Som tidligere om-talt støder nedlæggelse ofte på modstandbåde fra lokalt hold og fra organisationerne.

3.4. Model baseret på fuldt integreret stats-lig drift fra starten (»straks-nationali-sering«)

3.4.1. Udenlandske modeller somforbillede

Såfremt der politisk træffes beslutning omen egentlig nationalisering af apoteksvæse-net, er det gruppens opfattelse, at den nuvæ-rende opbygning af apoteksvæsenet i Sve-rige med enkelte forbehold vil kunne tjenesom model for opbygningen i Danmark.Forbeholdene gælder dels det tidligere om-talte spørgsmål om statsselskab ctra. stats-virksomhed af traditionel type, som grup-pen ikke har ment at kunne tage stilling til,dels den særlige svenske regionaladministra-tion (regionskontorerne), der i høj grad ergeografisk betinget og næppe kan få aktua-litet i et land af Danmarks geografiske ud-strækning.

Hvad angår den omtale af den svenske na-tionalisering som en fiasko, der har væretfremført i den internationale farmaceutiskefagpresse, ønsker gruppen at bemærke, atkritikken efter dens opfattelse må anses forubeføjet. Da kritikken for en væsentlig delhar været baseret på en sammenligning afudviklingen i indeks for hhv. apotekernesindkøbspriser og deres udsalgspriser, skalman specielt gøre opmærksom på, at der påbegge felter foreligger sådanne særlige in-deksproblemer, at der let kan blive tale omen sammenligning af inkommensurablestørrelser, jvfr. den nærmere omtale heraf

158

i kapitel III. At basere en bestemt opfattelsehovedsagelig på et sådant sammenlignings-grundlag må under alle omstændigheder be-tragtes som urimeligt.

Allerede i sin nuværende udformning harapotekervæsenet mange træk til fælles meden mangefilialvirksomhed, bl.a. i kraft afindtægtsudligningen og de stærke ansatsertil centraliseret ledelse gennem DanmarksApotekerforening. Også det i Danmark ek-sisterende system kan med megen ret beteg-nes som et apotekskollektiv. På den andenside gør der sig dog også, som gentagnegange omtalt, stærke begrænsninger gælden-de i mulighederne for en samordning ogstrukturrationalisering af apotekervæsenet,også for de offentlige myndigheder. Navn-lig ligger der som fremhævet en megetkraftig begrænsning i, at man under det nu-værende system er bundet til at drive etapotek på en bestemt måde i op til en ge-neration frem i tiden, når der først er giveten bevilling. Der er således ingen mulighedfor at tage en bestående enheds fremtidigestatus op til omprøvning, før der skal skenybevilling. Også i disse situationer harmulighederne for eventuelt at konvertere etbestående apotek til en enhed af helt nytype hidtil i praksis været meget begrænset,således at valget i praksis har stået mellemuændret videreførelse som selvstændig en-hed eller nedlæggelse.

Ved en model som den her omtalte vildisse begrænsninger ikke gøre sig gælden-de, og der vil således åbnes mulighed foren påkrævet differentiering af medicinud-salgsstederne med deraf følgende mulighe-der for omkostningsbesparelser, respektivefor en forbedret lægemiddelservice ved giv-ne totalomkostninger.

Da disse mulige virkninger af en even-tuel statsovertagelse med ledsagende over-gang til centraliseret ledelse allerede er ble-vet fremhævet i de tidligere afsnit, skal manher begrænse sig til nogle eksempler hentetfra Sverige og England - eksempler dersamtidig påny illustrerer, at den fornødnedifferentiering også kan opnås på anden

måde end ved statsovertagelse.

Der er således nære lighedspunkter mel-lem på den ene side de af Apoteksbolagetoprettede stærkt forenklede såkaldte ele-mentarapoteker med alligevel høj grad aflægemiddeldækning og på den anden sidede mange meget små engelske apoteksud-salg, der er resultat af fri etableringsret. Iden anden ende af skalaen forekommer ibegge lande meget store apoteksudsalg. Detoverraskende er dog næppe så meget, at manbåde ved en helt centraliseret statslig modelsom i Sverige og en overordentlig stærktdecentraliseret privat model som i Englandfår løsningsmuligheder frem, der rummermange lighedstræk og i begge tilfælde dæk-ker over et meget bredt spektrum. Det sy-nes, som berørt ovenfor, mere påfaldende,at man i Danmark med en i princippet retdecentral beslutningsproces på området harfået en vidtgående uniformering af distri-butionsforholdene. Forklaringen herpå måsom nævnt søges i privilegiesystem, ind-tægtsudlignings- og refusionssystemernesamt godkendelses- og kontrolsystemerne iforbindelse med skrevne og uskrevne stan-darder og normer og i det hele stærke tra-ditionsbindinger. Gruppen skal i denne for-bindelse bemærke, at man ved dannelse afet statsligt apoteksselskab eller anden til-svarende organisationsform må forudsætteen række af de tilsyns- og godkendelsesop-gaver, som i dag ligger hos sundhedsstyrel-sen og indenrigsministeriet, overført til dennye organisation, hvilket måske i sig selvkunne tænkes at give anledning til en smi-diggørelse.

I fortsættelse af disse eksempler skalnævnes, at man både i Apoteksbolaget oghos den engelske Boots-koncern fremhæve-de de større muligheder for personalemobi-litet som en væsentlig fordel ved samordnetapoteksdrift. Den omstændighed, at forskel-lige lokale enheder indgår i en fælles økono-misk enhed, muliggør en hensigtsmæssigudjævning af arbejdsbyrden inden for ensådan gruppe, bl.a. fordi spidsbelastnings-

159

tidspunkter kan være forskelligt placeret forde forskellige enheder. Ligeledes er det vedden samordnede drift lettere at løse de per-sonaleproblemer, der opstår ved sygdom, fe-rie, vakancer og andre former for fravær.

Som et andet væsentligt aspekt i forbin-delse med gruppesamarbejde fremhævedes iSverige, at man ved at bygge samarbejdetop omkring et »kærneapotek« kunne ladedette aflaste de øvrige apoteker med hen-syn til bl.a. lagerhold og vanskeligere magi-strelle ordinationer.

Der er ligeledes grund til at nævne deeksperimenter, Apoteksbolaget har iværk-sat med automatisering af apotekernes or-drerutiner etc. ved hjælp af EDB. Slår syste-met an, vil det medføre, at det tid- og spe-cialistkrævende arbejde med taksering af deenkelte recepter vil forsvinde som manuelopgave tillige med andre rutiner som f.eks.kontrol med lagerbeholdningernes størrelse.Et muligt videregående perspektiv er enyderligere personalereduktion og en even-tuel forskydning i personalets sammensæt-ning, idet også sikkerhedskontrollen vilkunne forenkles, når ordrerutiner etc. auto-matiseres. Systemet vil samtidig kunne fø-re til en væsentlig forbedret lægemiddel-statistik.

Gennemførelse af automatiseringsplanersom de lige nævnte er dog naturligvis påingen måde afhængige af ejerforholdene, ogDanmarks Apotekerforening har da også ar-bejdet med planer af tilsvarende karakter.Derimod kan mulighederne for at trækkestatistisk information til brug for en over-ordnet lægemiddelpolitik om ikke i princip-pet så dog i praksis tænkes at være af-hængige af, om systemet køres i privat elleri offentligt regie.

Gruppen skal i denne forbindelse pånyfremhæve, at man i Danmark i øjeblikketstår på bar bund, hvad angår tilgængelighe-den af helt elementære oplysninger om for-bruget af de enkelte typer af lægemidler, for-brugets fordeling på befolkningsgrupper,fordelingen af ensartede lægemidler på pris-grupper, spredningen i anvendelsen af læge-

middelarter og benyttede doseringer m.v. in-den for sygdomskategorier etc. Tilvejebrin-gelse af sådanne oplysninger er en nødven-dig forudsætning for en bedre lægemiddel-information og lægemiddelpolitik, herunderf.eks. for at belyse virkninger af ændringeri tilskudsreglerne. Nogle af de nævnte op-lysninger ville fremkomme som et biproduktaf et automatiseret receptbehandlingssystemsom det lige omtalte. Men det er naturligvisklart, at dette ikke kan være et selvstændigtargument for en statsovertagelse. I det om-fang en sådan statistik etableres på apote-kerforeningens initiativ, må det imidlertidunder alle omstændigheder forekomme nær-liggende, at en offentlig lægemiddelmyndig-hed får indseende med og løbende kan fast-sætte rammerne for denne statistiks indhold.

3.4.2. Mulighed for styring af lægemiddel-forbruget

Det lige anførte leder samtidig over i et me-get grundlæggende spørgsmål i forbindelsemed diskussionen om en eventuel omorgani-sering af apotekervæsenet til et statsmono-pol: Mulighederne for at anvende et stats-monopol som ét af instrumenterne i enoverordnet statslig lægemiddelpolitik der ta-ger sigte på at styre lægemiddelforbruget såtæt som mulig på det, der er optimalt ud frasåvel medicinske som økonomiske kriterier.I både de medicinsk-farmaceutiske og deøkonomiske kriterier må der naturligvis ihøj grad indgå en afvejning af forholdetmellem priser og kvaliteter.

Uanset at omkostningerne til lægemiddel-forbruget kun tegner sig for en relativt be-skeden del (5-10 pct.) af de samlede om-kostninger til sundhedsvæsen, er de dogabsolut set af en sådan størrelsesorden ogfinansieres for en så væsentlig dels vedkom-mende af det offentlige, at man må formo-de, at der i fremtiden vil melde sig et stærktønske om en kraftigere offentlig styring aflægemiddelforbrugets udvikling og sammen-sætning. Den intense informations- og re-klameaktivitet, der finder sted fra producen-ter og importører over for lægerne, som er

160

de bestemmende for forbrugsmønsteret, ta-ler ligeledes for et udvidet offentligt enga-gement på området. Hertil kommer voksen-de vanskeligheder ved at overskue det tota-le lægemiddeludbud bl.a. som følge af bådeden teknologiske udvikling og den udbredtekonkurrence på mærkevarer og »mærkeloy-alitet«.

Det er på forhånd klart, at et eventueltstatsmonopol højst vil kunne udgøre et afinstrumenterne — og måske ikke et af de vig-tigste - i en statslig lægemiddelpolitik. Lov-givning og praksis med hensyn til speciali-tetsregistrering, tilskudsregler og informa-tionsvirksomhed1) er mindst lige så vigtigeinstrumenter. Imidlertid vil også et centrali-seret distributionssystem som nævnt i detumiddelbart følgende ad flere veje kunnemedvirke i en aktiv lægemiddelpolitik.

3.4.3. PrispåvirkningUmiddelbart kan der peges på den mulighedfor prispåvirkning over for producenter ogimportører, som følger af, at en centralise-ring af detaildistributionen må forudsættesledsaget af overgang til centralindkøb.

Som belyst under omtalen i kapitel III afdet frivillige engelske priskontrolsystem in-den for medicinindustrien er det karakte-ristisk for konkurrenceforholdene i denneindustri, at der ofte er betydelige prisfor-skelle for samme produkt i forskellige lande,selv efter hensyntagen til forskelle i salgs-omkostninger og andre faktorer, som kankomplicere en international prissammenlig-ning2).

Selv om der antagelig er tendens til, atprisforskellene mindskes bl.a. som resultataf de større markedsdannelser og forstærket

1) Jvfr. herved betænkningen om statslig lægemid-delinformation (stencil, 1974).2) Foruden til det refererede engelske materiale kanbl.a. henvises tila) Betænkning om lægemiddelindustrien fra den

svenske koncentrationsutredning, S.O.U. 1969:36.b) Den amerikanske, såkaldte Kefauver-rapport fra

1961: Study of Administered Prices in the DrugIndustry, Report of the Committee on the Judi-ciary, United States Senate, Washington 1961.

prisovervågning i importlandene, er dernæppe tvivl om, at der kan opnås besparel-ser ved et bevidst prispres fra indkøbsled-dets side over for de mere eller mindre ud-prægede monopoler på sælgerside1). Allere-de derved, at der vil kunne garanteres enbestemt afsætning, således at producenternesparer markedsføringsomkostninger, skulleder være basis for lavere priser.

Det kan måske tænkes indvendt, at kon-kurrencen i engrosleddet sikrer apotekernede lavest mulige indkøbspriser. Af gennem-gangen af engroshandelens struktur i kapi-tel II fremgår imidlertid, at medicinen-groshandelen indtager en særstilling derved,at den er uden indflydelse på apotekernesindkøbspriser for medicinske specialiteter.Den virksomhed, der udføres af medicin-grossisterne, kan for så vidt angår speciali-teter karakteriseres som en virksomhed, derudføres i lønarbejde for producenter og im-portører. Skønt konkurrencen i grossistled-det har været særdeles effektiv i henseendetil at nedbringe omkostningerne ved selveden fysiske engrosdistribution, kan den der-for ikke, som engroshandelen nu er organi-seret, udfylde nogen funktion i henseendetil at påvirke prispolitikken hos producenterog importører.

En tilnærmelse til en tilstand med merevirksom priskonkurrence kunne eventu-elt også tænkes realiseret ved, at et centraltindkøbsorgan udbød større medicinleveran-cer i international licitation. Også konkur-rencereglerne i EF kan siges at tale for ensådan fremgangsmåde.

De i international sammenligning megetlave engelske indkøbspriser for lægemidlerer ikke opnået gennem centralindkøb, mengennem det omtalte system med frivilligpriskontrol. Ved en afvejning af de mulig-heder, priskontrol indebærer sammenlignet

1) Dette blev ligeledes anskueliggjort for gruppenunder samtalerne i det svenske Apoteksbolag, hvorman foretager en intensiv prisgranskning som led iindkøbsforhandlingerne med leverandørerne. Tilsva-rende funktioner blev ikke varetaget af apotekskol-lektivet før statsovertagelsen.


med centralindkøb/ må det imidlertid tagesi betragtning, at så godt som hele det engel-ske lægemiddelforbrug dækkes ved produk-tion i England på engelsk såvel som uden-landsk ejede virksomheder. Dette skabersærlige forudsætninger for at gennemføreen priskontrol - forudsætninger der ikke isamme grad er til stede i Danmark, hvoromkring 50 pct. af forbruget af medicinskespecialiteter dækkes ved import. Her synesderfor centraliserede indkøb at være et merehensigtsmæssigt instrument til påvirkningaf apotekernes indkøbspriser. Vedrørende eneventuel priskontrol med den danske medi-cinindustris indenlandske afsætning må dettages i betragtning, at omkring 70 pct.af produktionen eksporteres, og at de priserder fastsættes for det danske hjemmemar-kedssalg antagelig i nogen grad er normgi-vende med hensyn til de priser, der kan op-nås for eksporten.

3.4.4. SortimentspolitikVed en eventuel statsovertagelse og den her-med forbundne centralisering åbnes der prin-cipielt mulighed for, at der kan føres enegentlig sortimentspolitik, således at der be-vidst holdes igen på sortimentet af syno-nym-, analog- og kombinationspræparater.Der kunne herved principielt foretages enstyring bort fra dyrere over mod billigerepræparater, idet det naturligvis måtte væreen forudsætning, at der er tale om terapeu-tisk ækvivalente produkter. At spørgsmåleter væsentligt fremgår ikke alene af de oftemeget betydelige prisforskelle for synony-me præparater, men også af at det i sig selver en økonomisk belastning, at en stor delaf sortimentet har meget lav omsætningsha-stighed. Et stort præparatsortiment medførerbåde øgede ordreoptagelses-, lagerholds- ogekspeditionsomkostninger, og det spillerherunder også en rolle, at det naturligvis ersværere at leve op til de sikkerhedsmæssigekriterier, jo større sortimentet er. Der er der-for ikke tvivl om, at en reduktion af sorti-mentet ville være forbundet med betydelige

omkostningsbesparelser1)2). Det er på denanden side lige så klart, at der ved en sorti-mentspolitik som her diskuteret samtidigmåtte tages afgørende hensyn til, at et »lav-frekvent« og derfor omkostningskrævendepræparat ofte kan være af stor terapeutiskværdi.

Spørgsmålet om en sortimentpolitik harblandt andet som følge heraf nøje sammen-hæng med registreringspolitikken og medspørgsmålet om lægernes ordinationsret.Man kan næppe forestille sig, at et centra-liseret detaildistributionssystem ikke skullehave pligt til at føre de præparater, der ergodkendt af registreringsmyndighederne ogordineres af lægerne. I et centraliseret distri-butionssystem kan der imidlertid tænkes atvære større muligheder end i det nuværen-de for at lade den omkostningsbelastning, delavfrekvente varer repræsenterer, slå igen-nem i de pågældende varers priser, samti-dig med at man via tilskudsreglerne imøde-går eventuelle sociale konsekvenser. Herikan der imidlertid også ligge et væsentligtbidrag til en hensigtsmæssig lægemiddelpo-litik, bl.a. ved at der hos lægerne skabesstørre bevidsthed om de reelle omkostnings-forskelle ved at anvende ét præparat fremfor et andet.

1) Dette er der da også klart givet udtryk for underde drøftelser, gruppen har haft med de forskelligebrancheorganisationer og i en redegørelse, der i som-meren 1973 blev udarbejdet af et arbejdsudvalg ned-sat af brancheorganisationerne. Den aftale om entotal brancheordning, der blev indgået som resultataf bl.a. dette arbejde, men som ikke trådte i kraft,jvfr. kapitel II, tilsigtede da også bl.a. at opnå enreduktion af den i økonomisk henseende problema-tiske del af sortimentet.2) Muligvis kan dette problem tænkes skærpet ifremtiden afhængigt af den fremtidige udvikling iEF-politikken m.h.t. registrering af specialiteter. Påkortere sigt synes der dog ikke at være grund tilat regne med nogen stærk udvidelse af sortimentetpå grund af EF-reglerne. Dette kan imidlertid æn-dres, såfremt man med tiden når frem til en fælles-europæisk registrering eller til, at en specialitet god-kendt af ét lands registreringsmyndigheder dermedogså er godkendt i de andre lande.

162

3.5. Andre modeller for offentlig drift3.5.1. Gradvis statsover tagelse

En gradvis statsovertagelse på den måde,at apotekerbevillingerne inddrages af statenved ledighed eller eventuelt indløses efterønske af nuværende apoteksindehavere, vilpå kort sigt kun sætte sig begrænsede spori apoteksstrukturen, idet der kun bliver 15-20 bevillinger ledige om året. Med hensyntil de apoteker, som på denne måde så atsige »hjemfaldt« til det offentlige, ville derimidlertid til enhver tid være mulighed forat tage deres status op til prøvelse og even-tuelt erstatte eller supplere dem med nye ogmåske mere hensigtsmæssige enheder. Det-te ville være en væsentlig fordel i sammen-ligning med det nuværende system, hvorman som nævnt er mere eller mindre bun-det til at lade et apotek drive på en bestemtmåde, sålænge indehaveren støttet af detbestående indtægtsmæssige sikkerhedsnetselv ønsker det, dvs. måske op til en gene-ration frem i tiden.

Praktiske, organisatoriske og kollegialehensyn kan dog tænkes at lægge en dæmperpå mulighederne for forsøg med nye for-mer for apoteksdrift i den lange årrække,hvorunder der ved denne løsning ville bli-ve tale om et dualistisk system af både pri-vatejede og offentligt ejede apoteker. Endvi-dere er det muligt, at komplikationerne om-kring den helt uklare retstilstand, der i øje-blikket består med hensyn til produktions-apotekernes stilling i bevillingssystemet, vil-le blive særlig store under denne løsning1)2).

Alt i alt har gruppen fundet, at også den

1) På den anden side ligger der også den væsent-lige mulighed i en sådan model, at det offentligeherved ville få en øget indsigt i apoteksproduktio-nens økonomi. Selv om gældende tilsyns- og god-kendelsesbestemmelser giver det offentlige adgangtil at kræve de hertil fornødne oplysninger, er mu-lighederne for at skaffe sig denne indsigt »udefra«næppe de samme, som hvis man er med »indefra«.Spørgsmålet er væsentligt, fordi det som led i be-stræbelserne for at holde igen på stigningen i medi-cinudgifterne er vigtigt at komme til klarhed over,om den nuværende »milde produktionskoncentra-tion« er en hensigtsmæssig udviklingslinie sammen-lignet med f.eks. den væsentligt stærkere koncen-

her nævnte model indebærer visse mulig-heder for at lette strukturtilpasningen, selvom den samtidig vil give anledning til or-ganisationsmæssige og andre spændinger,særlig i begyndelsen.

Eventuelt kunne de statsovertagne apote-ker tænkes bortforpagtet for kortere åre-mål3). For så vidt man mener, at mulighe-derne både for økonomisering på det en-kelte apotek og for opretholdelse af en fag-lig forsvarlig standard er knyttet til apoteks-drift under privatøkonomiske former, vil etsystem med bortforpagtning kunne ses somen kompromismulighed i forhold til denrent statslige model. Det forekommer imid-lertid væsentligt, at bortforpagtningen i detenkelte tilfælde ikke strækker sig over altfor langt et åremål, idet det netop må væreet vigtigt formål med den eventuelle stats-overtagelse at have mulighed for omprøv-ning med ikke alt for lange mellemrum bl.a.med henblik på de pågældende apoteksen-heders videreførelse, respektive omlægningtil en mere forenklet apotekstype. I en år-række ville dette til gengæld også være deteneste, man opnåede.

3.5.2. En eventuel decentraliseret offentliglægemiddeldistribution

I stedet for en offentlig lægemiddeldistri-bution, hvor det er staten der står for apo-teksdriften, kunne også en model med de-centraliseret offentlig distribution (distribu-tionen henlagt til kommunerne) komme påtale. Et sådant system kunne eventuelt tæn-kes gennemført på den måde, at det var de

tration af apotekernes industrielle produktion, derfinder sted i Norge - eller sammenlignet med even-tuelt helt at overlade denne produktion til den egent-lige medicinindustri.2) Bortset fra det fremhævede problem omkring pro-duktionsapotekerne ville de direkte nationaliserings-udgifter i forbindelse med den gradvise statsoverta-gelse være begrænset til omkostningerne til er-hvervelse af inventar, varelagre samt eventuelt byg-ninger.3) Det forudsættes herved, at der også kan forekom-me — og i praksis i betydeligt omfang vil forekom-me - negative »forpagtningsafgifter« — tilskud tilopretholdelse af den pågældende apoteksenhed.

11" 163

enkelte primærkommuner, der ejede og drevde forskellige apoteksenheder inden for hverderes område, men med stærk koordinationgennem amtskommunerne bl.a. med sigtepå at hvert amts apotekervæsen blev cen-treret om ét eller flere overordnede apote-ker, derunder sygehusapotekerne. Som enanden og måske mere nærliggende variantskal nævnes, at apoteksvæsenet fuldt udblev drevet i amtskommunalt regie på sam-me måde som hovedparten af sygehusvæse-net.

Ved begge varianter kan der på sammemåde som ved statsdrift både tænkes engradvis overgang i takt med bevillingsledig-hed m.v. og en fuld offentlig drift fra star-ten, hvorved der opstår samme erstatnings-problemer som diskuteret ovenfor1). Vedden gradvise overgang ville der på sammemåde som er omtalt ovenfor i en lang pe-riode blive tale om et dualt system med bå-de offentligt og privat ejede apoteker. Spæn-dingerne inden for et dualt system af den-ne karakter ville antagelig blive mindre idet her omtalte tilfælde end ved statsdrift,fordi den offentlige del af »apotekssekto-ren« ved den her diskuterede model villevære stærkt opsplittet. Som anført nedenforkan dette netop være én af betænkeligheder-ne ved denne specielle model.

Det skal nævnes, at løsningsmulighederbaseret på kommunal drift kun kan have re-levans for selve apoteksdistributionen ogden hertil knyttede, ikke-industrielle apo-tekstilvirkning af lægemidler - ikke forengroshandelen eller den med industripro-duktionen konkurrerende apoteksproduk-tion.

Når det kan være nærliggende at tagespørgsmålet om et kommunalt apoteksvæ-sen med i overvejelserne - med betoning af

1) I forhold til statsdrift ligger der allerede her enkomplikation ved drift i kommunalt regie, idet detkan være et problem om erstatningspligten i hen-hold til en lov om inddragelse af apotekerbevillin-gerne til kommunerne ville påhvile staten eller kom-

nødvendigheden af et stærkt amtskommu-nalt islæt - hænger det naturligvis sammenmed, at ansvaret for ledelsen af hovedpar-ten af sygehusvæsenet er koncentreret hosde 14 amtskommuner samt Københavns ogFrederiksberg kommuner (tilsammen de 16s.k. sygehuskommuner). Bortset fra Rigs-hospitalet og Finseninstituttet er det plan-lagt at overføre resten af sygehusvæsenetsom helhed til sygehuskommunerne. Medhenblik på en indplacering af lægemiddel-forsyningen som en integrerende del af densamlede sundhedstjeneste kan det da umid-delbart forekomme naturligt, at man på til-svarende måde placerer ansvaret for denoverordnede ledelse af apoteksvæsenet hosamtskommunerne. I forvejen skulle dissesposition i den fysiske planlægning gøre demvelegnede til at stå for en smidig tilrette-læggelse af distributionsnettet, tilpasset denfysiske planlægning.

Imidlertid er der også vægtige hensyn,der taler imod en sådan model for den frem-tidige apoteksdrift. Dels kan det i sig selvvære et spørgsmål, om man med det nuvæ-rende system for sygehusplanlægningenm.v. har fundet den endelige løsning. Delsvil mulighederne for at benytte distribu-tionssystemet til gennemførelse af overord-nede lægemiddelpolitiske målsætninger for-mentlig være mere begrænsede end i denstatslige model. Desuden vil lægemiddelfor-syningen, også i offentligt regi, skille sig udfra andre dele af sundhedstjenesten derved,at der er tale om »prissatte« ydelser i mod-sætning til ydelserne på de øvrige områder,hvor man stort set følger gratisprincippet,dvs. at ydelserne fuldt ud skattefinansieres.Det må samtidig antages, at det også ifremtiden vil være en hovedmålsætning, atpriserne for lægemidler skal være ens over-alt i landet, uanset stærke lokale variationeri de økonomiske forudsætninger for apo-teksdriften. Selv om sådanne forskelle un-der et system med kommunal finansieringmå være et led i den almindelige udligningmellem kommunerne, kan hensynet til ens-artede priser over hele landet alligevel i sig

164

selv være et argument for opretholdelse afen form for centralisering.

Som fremhævet flere gange tidligere eren forstærkelse af de allerede igangværen-de centraliseringstendenser endvidere en af-gørende forudsætning for, at man kan hol-de igen på omkostningsstigningerne underet system, der i øvrigt indeholder stærkeuniformeringstendenser og tendenser tilstandardglidning eller snarere »standard-spring«. For at få en distribution i amtsregitil at fungere tilfredsstillende, måtte amternegivetvis opbygge en fælles organisation, derfik tillagt en betydelig kompetence medhensyn til lokaliserings- og etableringspoli-tikken. Der er imidlertid grund til at regnemed, at der inden for en sådan fælleskom-munal organisation kunne opstå stærkespændinger, idet det har været karakteris-tisk, at modstanden mod ønsker om nedlæg-gelse eller omdannelse af apoteker netop ihøj grad er kommet fra kommunalt hold.Muligvis kan der under et system med de-centraliseret offentlig lægemiddeldistribu-tion vise sig tendenser til en eskalering afden geografiske service og måske også for-stærkede tendenser til »standardspring«.

Afsluttende skal om denne model pånynævnes, at selv med en fælleskommunaloverbygning med en vis kompetence vil etsystem med primær- og amtskommunaldrift dog i organisatorisk henseende udgøreet »splittet system«, der må formodes at gi-ve de faglige organisationer på området enbetydelig indflydelse. I sammenligning medforholdene, som de er i dag, er det dog etspørgsmål hvor tungtvejende denne indsi-gelse mod en »kommunal model« er, da denoffentlige administration og det offentligeindseende også i dag er meget spredt og ividt omfang går ud på regulering af detal-jer. De centrale strukturpolitiske afgørelserog andre økonomisk betydningsfulde afgø-relser træffes inden for apotekervæsenetselv, i høj grad på initiativer der tages afDanmarks Apotekerforening.

4. Bemærkninger om en modelbaseret på en centralisering i et privat,

koncessioneret selskab

I det foranstående er fordele og ulemperved en eventuel statsovertagelse af apoteker-væsenet bl.a. belyst med udgangspunkt i ensammenligning med en model, hvor apote-kervæsenet tænktes samlet i et privat kon-cessioneret selskab med ansvar for bl.a.strukturpolitikken. Afslutningsvis skal dergøres nogle yderligere bemærkninger omdenne særlige model.

Som nævnt ville man ad denne vej kun-ne opnå samme fordele med hensyn tilstrukturrationalisering (større differentieringaf udsalgsstederne og disses sortiment, åb-ningstider m.v., fordele ved centralindkøb,muligheder for at trække på hinandens per-sonale og lagerhold etc.) som ved en centra-lisering i et statsligt selskab. Til forskel fraet statsmonopol kan man derimod næppetænke sig, at et privat selskab ville kunnebenyttes som instrument i en statslig læge-middelpolitik.

Det måtte forudsættes, at aktiemajoriteteni et sådant selskab var fast placeret, f.eks.hos Danmarks Apotekerforening, og altsåikke omsættelig, idet man i modsat faldkunne risikere producent- og importørind-flydelse i detailleddet.

Som forvalter af et helt klart samfunds-anliggende måtte et privat, koncessioneretapoteksselskab endvidere være underkastetindgående offentligt indseende. Når manimidlertid erindrer sig det mangelfulde of-fentlige indseende, der er i dag, og denstærke de facto-koncentration af indflydelsehos Danmarks Apotekerforening, må der næ-res frygt for, at den offentlige indflydelsetværtimod ville blive trængt endnu mere ibaggrunden ved en så stærk yderligere privatmagtkoncentration, som den her nævntekonstruktion ville indebære. Da det antage-lig samtidig måtte være staten, der i hvertfald i første omgang skulle udrede de er-

165

statninger i forbindelse med indløsning afde enkelte apoteksbevillinger, som også denher nævnte model ville forudsætte, ansergruppen ikke denne for nogen realistisk mu-lighed.

Hvis lovgiverne derfor på den ene side erenige i, at der er behov for en videregåendestrukturtilpasning end der er mulighed forat realisere under det nuværende system,

men på den anden side ikke kan tilslutte sigde foreslåede alternative systemer (derunderet modificeret bevillingssystem som drøfteti afsnit 2 i nærværende kapitel), må det væ-re nærliggende at overveje overgang til ettotalt »privatiseret« system ved indførelseaf etableringsfrihed som i England og sidenslutningen af 1950'erne også i Den tyskeForbunds republik.

KAPITEL VII

Engrosdistributionen

Ved den eventuelle statsovertagelse afapotekervæsenet vil der udvikle sig et nytmønster for forholdet mellem lægemiddel-industri og apoteker, idet man som nævntmå gå ud fra, at der som led i omorganise-ringen vil blive skabt et centralt indkøbs-organ, der kan varetage bl.a. prisforhand-linger med leverandørerne — en funktionsom ikke varetages i dag. Ved en statsover-tagelse af apotekervæsenet vil den relativtklemte position, engroshandelen allerede nuindtager som mellemled mellem den af mo-nopolistiske konkurrenceforhold prægedemedicinindustri og en monopoliseret de-tailhandel, blive yderligere understreget.Det vil i denne situation være nærliggendeat regne med, at engroshandelen efterhån-den helt ophører med at være et selvstæn-digt handelsled og i stedet integreres entenmed virksomhederne i producent- og im-portørleddet eller med statsmonopolet. Somnævnt i kapitel III er der tegn på en sådanudvikling i Sverige1). Efter gruppens opfat-telse kan der derfor i tilfælde af, at apo-tekervæsenet nationaleres, næppe væretvingende grunde for samtidig at gennem-føre en statsovertagelse af de 4 tilbagevæ-rende grossistvirksomheder, medmindre dis-se skulle finde deres vilkår så stærkt æn-drede gennem statsovertagelsen af apoteker-ne, at de selv ønsker at blive overtaget afdet offentlige.

På denne baggrund skal det alene drøftes,

1) En begyndende udvikling i lignende retning kander også findes tegn på i Danmark gennem apote-kerforeningens overtagelse af aktiemajoriteten iBang & Tegner A/S.

hvilke argumenter der eventuelt kan værefor et statsmonopol på engroshandelen iden situation, hvor selve apotekervæsenetfortsætter som et privat drevet system. Det-te ville svare til forholdene i Norge, hvorapotekervæsenet som nævnt er privat og ba-seret på et bevillingssystem, medens en-groshandelen er centraliseret hos det stats-ejede Norsk Medisinaldepot. De norske ud-gangspunkter for statsovertagelsen af en-groshandelen kan dog ikke uden videreoverføres på Danmark, idet historiske for-hold, beredskabshensyn m.v., spillede en af-gørende rolle for oprettelsen af Norsk Me-disinaldepot. Samtidig synes det at haveværet en udbredt opfattelse, at såfremt sta-ten beherskede engroshandelen, ville denderved også være i stand til at øve en bety-delig kontrol med både producent/importør-leddet og detailleddet. Lignende forudsæt-ninger kan ikke siges at være tilstede i dendanske engroshandel. I Danmark må detantagelig i første række være følgende for-hold, der ved fortsat privat drift af apote-kerne kan få betydning for en eventuel stats-overtagelse af engroshandelen:a. konkurrenceforholdenes udvikling og i

sammenhæng hermed spørgsmålet områvareforsyningen til apoteksproduktio-nen, derunder sygehusapotekernes pro-duktion.

b. et muligt ønske om at ændre den nuvæ-rende grossistfunktions indhold, såledesat grossistleddet bliver i stand til at føreen aktiv og selvstændig indkøbspolitikover for leverandørerne.

c. eventuelle ønsker om at benytte en cen-traliseret engroshandelsvirksomhed som

167

instrument for en styring af lægemiddel-udbuddets sammensætning som led i engenerel lægemiddelpolitik.

Udviklingen i engroshandelen har, somder nærmere er redegjort for i kapitel II, ide senere år været præget af stærke bryd-ninger og et konkurrencepres, der sammenmed andre forhold har ført til en betydeligreduktion i grossistleddets bruttoavance fordistribution af specialiteter, målt som pro-cent af omsætningen. Fra leverandørernesside har grossisterne været under pres foren reduktion af grossistavancen, samtidigmed at de fra apotekerside har været un-der pres for bevarelse af de lange rentefrikreditter, der ydes til apotekerne1). Det erkarakteristisk for på den ene side det i hvertfald periodevis stærke konkurrencepres, påden anden side det permanent stærke om-kostningspres, at i den korte tid gruppenhar beskæftiget sig med branchens forholdhar den ene af i alt fem engroshandelsvirk-somheder, der gennem en årrække har for-midlet hele specialitetshandelen, valgt attrække sig ud af branchen.

Selv om den stedfundne reduktion af denprocentvise grossistavance på specialiteter(procent af apotekernes indkøbspriser) ikkehar sat sig spor i nedsatte indkøbspriser, erder næppe tvivl om, at den alligevel fraet samfundsøkonomisk synspunkt har med-ført væsentlige fordele, idet man alternativtmåtte have regnet med forhøjede leveran-dørpriser. Så længe der foregår en aktivkonkurrence mellem grossisterne, er det der-for vanskeligt at se tungtvejende argumen-ter for dannelsen af et statsligt engroshan-delsselskab, medmindre en statsovertagelsetager sigte på en fuldstændig ændring af en-groshandelens hidtidige funktion, jvfr. ne-denfor. Ud fra en rent statisk betragtningmå det ganske vist antages, at det ville være

1) Der er et iøjnefaldende modsætningsforhold mel-lem den stærke interesse, der har været for struktur-rationalisering m.v. i engrosleddet, og den manglen-de interesse herfor i detailleddet, hvor bruttoavancener langt større.

muligt at opnå en række omkostningsbe-sparelser (lagerhold, kørselsomkostningerm.v.) ved en centralisering af den nuværen-de engroshandel i ét selskab. Heroverfor kander imidlertid peges på, at dynamikken ellerudviklingstakten formentlig bedst sikresgennem konkurrence, bl.a. også fordi manved konkurrencen mellem flere virksomhe-der har et sammenligningsgrundlag, somsavnes under monopol.

Selv om man holder sig inden for dennuværende engrosfunktiöns præmisser, kanman imidlertid ikke begrænse sig til en be-tragtning af forholdene under den stabilise-ring af konkurrencesituationen, der nu sy-nes at være indtrådt, jvfr. kapitel II. Dethører med i billedet, at konkurrencesituatio-nen potentielt kan ende med en tilstand,hvor der måske kun er én å to grossistertilbage, og hvor konkurrencesituationenderfor afløses af monopol eller en monopol-lignende tilstand. Denne mulighed vil for-stærkes i tilfælde af, at Danmarks Apote-kerforenings distributionsvirksomhed, Bang& Tegner A/S, på et senere tidspunkt gåraktivt ind i distribution af fabriksspecialite-ter. En alternativ mulighed, som monopol-myndighederne dog hidtil har modsat sig, erat der sker en omfattende »branche-kartelli-sering« gennem aftaler mellem producenter,importører, grossister og apotekere. Dettehar der som omtalt i kapitel II i praksis væ-ret kraftige optræk til. Med hensyn til denkoncentrerede apoteksproduktion er der ipraksis indført énkanaldistribution gennemBang & Tegner A/S.

Ved begge de nævnte udviklingsforløbkan der dels være en lignende risiko for re-tardering af udviklingstakten som under etstatsmonopol på engroshandelen. Dels - ognavnlig — vil der være risiko for, at det kanblive vanskeligt for nye producenter og im-portører at komme ind på markedet, ligesom den hidtidige råvareforsyning til apo-teksproduktionen (ved en branchekartellise-ring specielt sygehusapotekernes produkti-on) kan blive vanskeliggjort eller fordyret,

168

jvfr. kapitel II1).Udvikler konkurrenceforholdene sig på

den her beskrevne måde, er det derforgruppens opfattelse, at det vil være nød-vendigt at gennemføre en særskilt lovgiv-ning for medicinengroshandelen på sammemåde, som der i apotekerloven er lovgiv-vet for detaildistributionen. Det kan i såfald blive nødvendigt at indføre et lovfæ-stet monopol på engroshandel og som mod-stykke hertil en leveringspligt, således somde kontrollerede laboratorier og apotekernehar det.

Inden for den nuværende engrosfunktionsrammer kunne en sådan lovgivning antage-lig mest hensigtsmæssigt have form af enkoncessionsordning, der gav de tilbagevæ-rende grossister eneret på engroshandelmed samtidig pligt til at fremskaffe råvarerog halvfabrikata og til markedsføring ogsåaf farmaceutiske specialiteter fra »udenfor-stående« leverandører. Som modstykke tilen koncessionsordning måtte også engros-avancen forudsættes kontrolleret af det of-fentlige.

I tilknytning til det her anførte skal ende-lig nævnes, at der fra en leverandørgruppesside har været arbejdet med planer, hvisgennemførelse ville indebære, at grossist-funktionen på kooperativ basis blev inte-greret i producent- og importørleddet. Dis-se planer synes nu ikke længere at væreaktuelle. I tilfælde af deres gennemførelsekunne det imidlertid være en mulighedat skyde et offentligt engrosled ind, somskulle overtage apotekernes forpligtelseoverfor producenterne, og som apotekerneda skulle afregne med. Et sådant offentligtengrosselskab der ikke ville forudsætte op-bygningen af et større apparat, ville få mu-lighed for at varetage en egentlig indkøbs-funktion og prisforhandling over for leve-randørerne.

1) Et forhold, der tenderer i samme retning, er atforslaget til ny lægsmiddellov kan få som en util-sigtet konsekvens, at de to nuværende fuldsortiment-grossister må ophøre med fremstilling af galenikam.v., jvfr. i øvrigt kapitel II.

Bortset fra det lige anførte har den hidti-dige diskussion i nærværende kapitel væretholdt inden for den bestående grossistvirk-somheds rammer. Som nævnt er denne virk-somhed på specialitetsområdet karakteriseretved, at grossisterne ikke fører nogen aktivindkøbspolitik, men kun tager sig af denfysiske varehåndtering samt service og ikkemindst den meget udstrakte rentefri kredit-givning til apotekerne. I forhold til leve-randørerne kan grossistvirksomheden ka-rakteriseres som lønarbejde, idet salget tilapotek sker til de af producenter og impor-tører fastsatte bruttopriser, på hvilke gros-sisterne modtager nærmere fastsatte rabat-ter. Man savner som forholdene er i dagen aktiv prisforhandling med leverandører-ne - ikke mindst i betragtning af de bety-delige offentlige tilskud og i betragtning af,at der heller ikke i detailleddet er nogenpriskonkurrence, men i stedet en ret passivovervæltning af omkostningerne på apote-kernes udsalgspriser.

En ændring af engrosfunktionens ind-hold, således at der blev etableret en aktivindkøbspolitik og et aktivt prispres over forleverandørerne måtte efter gruppens opfat-telse være et hovedformål med dannelsen afet eventuelt statsmonopol på engroshan-delen. Gruppen henviser i denne forbindel-se til omtalen i kapitel VI, afsnit 3.4.3., afmulighederne for prispåvirkning henholds-vis gennem priskontrol og gennem central-indkøb. De betydelige besparelsesmulighe-der, der kan ligge i centralindkøb, illustreresefter gruppens opfattelse også af, at slutre-sultatet i Norge er noget lavere AIP-priserend her i landet til trods for en væsentlighøjere procentvis engrosavance1).

1) Ved den isolerede vurdering af Norsk Medisinal-depots avance må det som nævnt i afsnittet omNorge (kapitel III) haves for øje, at man i Norgefinansierer en forsknings- og informationsvirksom-hed og den til grund herfor liggende statistikpro-duktion via engrosavancen. I Danmark står mansom tidligere nævnt i øjeblikket på bar bund medhensyn til helt elementære lægemiddelstatistiske op-lysninger.

169

Endelig må spørgsmålet om en eventuelstatsovertagelse af engroshandelen somnævnt vurderes i nær sammenhæng medhele spørgsmålet om den overordnede læge-middel- og sundhedspolitik. Hvis man øn-sker at benytte et eventuelt statsmonopol påengroshandel ikke blot til aktiv prispåvirk-ning over for leverandørerne, men også tilen aktiv sortimentspolitik, vil der være lig-nende muligheder herfor som diskuteret un-der det statslige detailhandelssystem. Når

disse muligheder ikke har været benyttet afNorsk Medisinaldepot, må det ses i forbin-delse med, at den norske behovsregel ved re-gistrering af et præparat i sig selv er ud-tryk for en sådan sortimentspolitik. Hertilkommer, at man i Norge kan afvise regi-strering, respektive kræve et præparat afre-gistreret, alene af prismæssige grunde. In-gen af disse muligheder står antagelig åbnei Danmark.

KAPITEL VIII

Uddannelse og personaleforbrug

1. Indledende bemærkninger

Der skal i henhold til gruppens kom-missorium bl.a. foretages

»en vurdering af personaleforbruget,opdelt efter uddannelseskategorier i et of-fentligt drevet distributionssystem«og det skal overvejes

»om uddannelserne bør tilpasses ellerændres som følge af ændringer i persona-lets kompetence på området«.

Generelt må man anlægge det syns-punkt, at uafhængigt af organisationsfor-men er der bestemte funktioner, man øn-sker udført. Man må derfor anse det fornaturligt at lade overvejelser vedrørendeuddannelse og forbrug af personale i læ-gemiddeldistributionssystemet være uaf-hængige af ejerforholdet, men være af-hængige af de ændringer i apotekernesarbejdsopgaver, der er indtruffet eller somkan forventes at indtræffe.

Herved forudsætter gruppen, at perso-naleforbruget i alt væsentligt, såvel kvali-tativt som kvantitativt, er uafhængigt afejerforholdet, hvilken forudsætning natur-ligvis kan anfægtes, hvis man antager, atoffentligt ansattes effektivitet generelt af-viger fra privat ansattes. Forudsætningenkan tillige anfægtes, såfremt man antager,at den tilskyndelse til mere økonomiskdrift, som privateje hyppigt anses at inde-bære, giver sig udslag i en delvis omlæg-ning af personaleforbruget til mindre kom-petent og lavere lønnet personale end for-udset ved myndighedernes fastlæggelse afsikkerhedskravene. Omvendt vil der ved

samdrift af flere distributionsenheder, hvil-ket lettest kan gennemføres i et offentligtejet system, kunne opnås en bedre udnyt-telse af personaleressourcerne.

Næst efter vareforbruget er lønnings-kontoen den største udgiftspost på apoteks-regnskabet, og der forekommer tillige per-sonaleudgifter på andre konti end den renelønkonto. Der er således alene af økono-miske årsager grund til at tage personale-forbruget ved lægemiddeldistributionen optil vurdering, og det må gælde såvel for-bruget af arbejdskraft som sådan som for-delingen på forskellige kvalifikationsnivea-

uer.

En række faktorer ud over de økono-miske må imidlertid indgå i overvejelser-ne, først og fremmest sikkerhedsmæssige,der forudsætter bestemte kvalifikationersom grundlag for de forskellige personale-kategoriers kompetence. Endvidere må eneventuel realisering af fysisk og økonomiskadskillelse af apoteksproduktion og apoteks-distribution samt den foreslåede øgede dif-ferentiering af distributionsenhedernes ser-viceniveau rejse spørgsmål vedrørende en-hedernes bemanding.

Hvad uddannelsernes indhold angår, mådet overvejes, om en eventuel stærkere ogdirekte integration af lægemiddelforsynin-gen i den primære sundhedstjeneste gørændringer nødvendige. En sådan integra-tion vil også gøre det rimeligt at overve-je, om der ved uddannelsernes organisati-on kunne etableres et uddannelsesmæssigtsamarbejde med andre professioner indenfor sundheds- og socialsektorerne.

171

Først og fremmest vil det dog være ri-meligt på baggrund af den umiddelbartforudsigelige udvikling at overveje uddan-nelsernes organisation i lyset af de tan-ker, der har været gjort gældende medhensyn til integration af uddannelserne af»akademikere« henholdsvis »teknikere ogmellemteknikere«, der sigter på sammeerhvervsområde.

2. Eksisterende personalekategorieri apotekssektoren

En række forhold vedrørende det nu-værende apotekspersonales uddannelse ogøvrige forhold er gennemgået i kapitel II.2.6, hvortil der henvises. Her skal resu-meres følgende om personalesammensæt-ningen :

a. Apotekere; i henhold til det gældendebevillingssystem findes én apoteker forhver selvstændig apoteksenhed; antallet er334, hvortil kommer 11 sygehusapotekere.

b. Provisor er; i henhold til gældende lovskal der på hvert apotek være ansat(mindst) én provisor (cand.pharm.); p.t.findes ansat ca. 850 personer i provisor-stillinger, svarende til ca. 675 heltidsansatte,hvortil kommer ca. 80 provisorer på syge-husapotekerne regnet i heltidsstillinger.

Der er ingen begrænsninger i proviso-rernes ansvarsområde i henseende til de iet apotek forekommende arbejdsopgaver.

c. Apoteksmedhjælpere (exam, pharm/er);i henhold til overgangsregler affødt af af-skaffelsen af den farmaceutiske medhjæl-pereksamen (»1. dels eksamen«) somkompetencegivende farmaceutisk eksamen,hvilket skete i 1954, fungerer stadig om-kring 185 personer, som apoteksmedhjæl-pere, svarende til ca. 115 heltidsansatte.

En apoteksmedhjælper kan ikke opnåbevilling som apoteker og kan kun med

sundhedsstyrelsens godkendelse virke somenemedhjælper på eller som bestyrer af etapotek, men omfattes i øvrigt af bestem-melserne om provisorer. Dog må apoteks-medhjælpere ikke udføre den påbudte (iden-titets) kontrol med hjemkøbte varer.

d. Apoteksassistenter. Der findes omkring1400 beskæftigede af denne teknikerkate-gori, hvilket svarer til ca. 1200 i heltids-ansættelse; på sygehusapotekerne er herud-over ansat ca. 165 assistenter og defektricer.

Apoteksassistenternes beføjelser (an-svarsområde) under arbejdet i apoteketfastsættes af sundhedsstyrelsen underhensyntagen til uddannelsens omfang og

niveau.

e. Defektricer. Der findes på apotekerneomkring 1350 personer, svarende til ca.1000 heltidsbeskæftigede af denne perso-nalekategori, som ved 1954-lovgivningentilsigtedes afløst af apoteksassistenter. Derer ikke tillagt defektricer særlige beføjelser.

/. Ikke-faglært arbejdskraft. Der er be-skæftiget omkring 1700 ikke-faglærte påapotekerne og sygehusapotekerne, hvorafformentlig omkring 3/4 er kvinder. Ar-bejdsopgaverne findes hyppigst inden forden laboratoriemæssige produktion, pak-ning, forsendelse og rengøring, og der erofte tale om en vis indlæringsperiode fordenne gruppe.

Til gruppen kan yderligere henføres deca. 850 bestyrere af håndkøbsudsalg, derikke drives for det pågældende moderapo-teks regning.

g. Praktikanter og elever. På landets apo-teker og sygehusapoteker modtages årligt120-130 farmaceutiske studerende til et15 måneders praktikantophold; de uddan-nelsesmæssige forpligtelser, der følger her-af, gør, at praktikanterne ikke bør hen-regnes til arbejdsstyrken. Derimod mågruppen af assistentelever - uagtet de ud-dannelsesmæssige krav der skal tilgodeses

172

- henregnes til arbejdsstyrken. Der er ta-le om ca. 1150 elever i alt; der antagesca. 400 årligt, og som hovedregel er dertale om en 3-årig elevtid.

3. Eksisterende uddannelsesformer

3.1. Uddannelseskategoriera. Apotekere. Der kræves ingen formali-seret videreuddannelse (postgraduat) afden cand.pharm., der tildeles bevilling tilat drive apotek eller ansættes som syge-husapoteker. Apotekerloven kræver, at denpågældende har gjort fuld tjeneste i to årsom provisor på et dansk apotek eller sy-gehusapotek; der kan dog dispenseres fradette krav.

b. Provisorer. Betegnelsen provisor erknyttet til ansættelsen på apotek eller sy-gehusapotek for farmaceutiske kandidater;der er ikke tale om en formel autorisationeller om postgraduat uddannelse som for-udsætning for provisorgerningen.

Farmaceutiske kandidater uddannes alleved Danmarks farmaceutiske Højskole;der findes her kun én studieretning og étafgangsniveau (se dog nedenfor s. 174),der sigter mod at kvalificere kandidaternetil alle områder af lægemiddelsektoren.Uddannelsen har studentereksamen ellerHF-eksamen, begge med relevant emne-kreds, som forudsætning. Den normeredestudietid er 5 år, og omfatter et 15 må-neders praktikantophold, der skal tilbrin-ges på apotek eller sygehusapotek, og somer placeret umiddelbart ved studiets be-gyndelse.

Adgangen til studiet er begrænset afhøjskolens kapacitet, udfra hvilken under-visningsministeriet årligt fastsætter detmaksimale antal studerende, der kan op-tages. Den egentlige begrænsende faktorer dog i praksis det - som regel lidt la-vere - antal tilsagn om modtagelse afpraktikanter, der ved årlige »hvervekam-pagner« kan opnås hos apotekere og sy-

gehusapotekere; disse er nemlig ikke lov-mæssigt forpligtede til at modtage prakti-kanter.

c. Apoteksmedhjælpere (exam.pharm.'er).Uddannelsen af denne personalekategori erophørt i slutningen af 1950-erne.

d. Apoteksassistenter. For denne tekniker-uddannelse gælder visse varianter af ad-gangsbetingelser og uddannelsestid. Detnormale er realeksamen og en 3-årig elev-tid. Uddannelsen følger regler fastsat afindenrigsministeriet, og den styres af detaf ministeriet nedsatte »apoteksassistent-nævn«. Den er såvel for den praktiskesom for den teoretiske dels vedkommendehenlagt til apotek, men Danmarks Apote-kerforening har som kollektiv støtte forapotekernes uddannelsesforpligtelse opret-tet Apoteksassistentskolen i Hillerød,hvortil dele af den teoretiske undervisningi henhold til kollegial overenskomst erhenlagt.

e. Defektricer. Uddannelsen var en lærlin-geuddannelse med tilknytning til butiks-fagene, men er nu indstillet ved kollegialoverenskomst mellem apotekerne om ikkeat antage defektriceelever, men udeluk-kende satse på den bedre tilpassede assi-stentuddannelse.

f. Ikke-faglært arbejdskraft. Den nødven-dige instruktion gives på hvert enkelt ar-bejdssted, og sigter ofte mod et begræn-set arbejdsområde.

3.2. OvergangsmulighederApotekerloven af 1954 medførte, som

det vil være fremgået, justering af farma-ceutuddannelsen og tilrettelæggelse af enny teknikeruddannelse.

Det var en forudsætning under arbejdethermed, at der skabtes rimelige over-gangsmuligheder i begge retninger mellemdisse uddannelser, ligesom der blev lagtvægt på lempelige krav ved eventuel over-

173

gang fra gruppen af færdiguddannede de-fektricer til assistentgruppen. Denne over-gang, der forudsatte bestået assistenteksa-men, er blevet benyttet i stor udstræk-ning, men i og med ophøret af defektri-ceuddannelsen er forholdet i dag næstenuden interesse.

Apotekerloven fastlægger, at den, derhar bestået »discipelprøven«, nu 1. del afden farmaceutiske kandidateksamen, harbeføjelser som apoteksassistent; denne»udslusningsmulighed« fra den farmaceu-tiske uddannelse er blevet benyttet afmange, der af forskellige grunde ikke hargennemført hele studiet.

For assistente/euer er der i praksis in-gen lempelser ved skift til farmaceutstu-diet; de må skaffe sig den nødvendigefordannelse og ansøge om antagelse tilstudiet på lige fod med andre aspirantertil det begrænsede antal studiepladser.

For den færdiguddannede apoteksassi-stent gælder det i dag - og har hele ti-den været gældende - at opfylder ved-kommende kravene til adgangsgivende ek-samen, vil vedkommende kunne optagespå 2. dels studiet på Danmarks farmaceu-tiske Højskole; der må dog aflægges sup-pleringsprøver til assistenteksamen i kemiog latin, hvilket med den nuværende op-bygning af farmaceutstudiet betyder, at denpågældende må deltage i visse dele af 1.dels-undervisningen.

I de senere år er der årligt optaget 3—5apoteksassistenter på højskolens 2. delsstudium.

1° Direkte forbrugerbetjening og-information

Der er dels tale om betjening og in-formation af medicinalpersoner, hvilketumiddelbart forudsætter et højt kvalifika-tionsniveau, dels er der tale om betjeningog information af den almindelige forbru-ger, herunder information om håndkøbs-varer.

Dette sidste er en krævende og ansvars-fuld opgave, idet der i vid udstrækninger tale om rådgivning vedrørende »be-handling af sygdomme« d.v.s. tilstande afubehag etc. som ikke har været drøftetmed en læge. Det er en erfaringssag, atpublikum forventer bistand fra apoteks-personalet i sådanne situationer. Der kannæppe indvendes noget imod en sådanrådgivning, men det er naturligvis heltafgørende, at de pågældende personerkender begrænsningen for deres viden.

2° ReceptekspeditionOpgaven omfatter foruden ekspedition og

kontrol i henhold til indleverede, skrevnerecepter den vigtige modtagelse af så-kaldte telefonrecepter, hvor den rekvire-rende medicinalperson over telefonen afgi-ver sin ordination for at fremskynde le-veringen til patienten.

Rækkevidden af den farmaceutiskekontrol, der skal udøves ved en receptsekspedition, illustreres bl.a. af de bestem-melser, der er givet af sundhedsstyrelseni Regler om rekvirering og udlevering aflægemidler af 1. december 1969, § 4:

4. Personalets arbejdsopgaverog beføjelser

En grov inddeling af de arbejdsopgaver,der kan tænkes løst inden for apoteker-væsenet, uanset ejerforhold og struktur,og som kræver specielle faglige kvalifika-tioner, er følgende:

»Ved enhver ekspedition af en recept skal der, forat imødegå eventuelle forvekslinger og øvrige fejl,der måtte være indløbet ved receptudskrivningen,foretages kontrol ved en farmaceut af, at receptener affattet efter gældende regler, jfr. stk. 2, samtkontrol af, at det ordinerede er korrekt ekspederet.

Stk. 2. Man bør i apoteket anvende stor og sta-dig opmærksomhed over for de forvekslinger og øv-rige fejl, som kan indløbe ved receptskrivningen. Ialle tilfælde, hvor recepten ikke er affattet i over-ensstemmelse med de regler, hvis iagttagelse i hen-hold til § 2 betinger receptens ekspedition eller hvor

174

brugsanvisningen skønnes at være urigtig, utilstræk-kelig eller misvisende, eller hvor der i øvrigt opstårtvivl om, hvorvidt ordination eller brugsanvisninghar været således ment, som den er skrevet, skalapoteket ved henvendelse til receptudstederen søgeforholdet oplyst og eventuelle mangler afhjulpet el-ler mulige fejl berigtiget, før lægemidlet udleveres.

Stk. 3. Alle henvendelser til receptudstederen ved-rørende tvivlsspørgsmål i forbindelse med en recepts,herunder telefonrecepts, affattelse skal foretages afen farmaceut. Resultatet af en sådan henvendelsebør, hvadenten den medfører ændring i eller opret-holdelse af receptens ordlyd, nedskrives på en tele-fonreceptblanket. En sådan eventuel ændring af re-cepten skal endvidere tydeligt påføres denne sam-men med en angivelse af, at ændringen er sket efteraftale med receptudstederen, samt dato og initialerfor den farmaceut, der har foretaget rettelsen.«

Der er tale om en vis forskel i arbejds-opgaven, afhængig af om der ved recepter ordineret en brugsfærdig standardpak-ning, eller der for at imødekomme et sær-ligt behov skal fremstilles og udleveres enikke færdigholdt, ikke-standardpakning.

3° ProduktionFremstilling af lægemidler inden for

apotekervæsenet på basis af indkøbte rå-varer spænder fra egentlig industriel frem-stilling af lægemidlerne som sådanne ogindustriel færdiggørelse af standardiseredeforbrugerpakninger over den mere hånd-værksprægede fremstilling af den såkaldtemagistrelle præparation, der skal tilfreds-stille en enkelt patients specielle behov.Der vil også forekomme såkaldt ekstem-porær fremstilling, d.v.s. fremstilling, deroftest på grund af særlige holdbarhedsfor-hold, må foretages i umiddelbar forbindelsemed ekspeditionen.

I forbindelse med alle de nævnte typeraf produktion af lægemidler er der behovfor kontrol ved særligt kvalificeret perso-nale.

4° Diverse opgaverDer skal her eksempelvis anføres admi-

nistrative opgaver, uddannelsesforpligtelserog arbejde i lægemiddelkomiteer.

Den fleksibilitet i distributionssystemet,

som er et mål for et reformarbejde, op-nås bl.a. ved udvælgelsen af de hovedop-gaver, der ønskes løst af den lokale distri-butionsenhed og ved den samhørende fast-læggelse af serviceniveauet for de udvalg-te opgaver. En afgørende faktor ved fast-læggelse af dette niveau er omfanget af detudvalg af såvel receptpligtige som andrelægemidler, som skal lagerholdes og ekspe-deres umiddelbart af den enkelte enhed isystemet. Som omtalt nedenfor er dette påsin side bestemmende for kravene til kvali-fikationerne hos det personale, som er di-rekte impliceret i forbrugerbetjeningen ogdet øvrige ekspeditionsarbejde.

5. Distributionsstrukturens enhederog disses bemanding

En af hovedforudsætningerne for en lø-bende ajourføring af en given lokalitetsmedicinforsyning er, at man ikke ved lov-givning eller administrationspraksis læggersig fast på et snævert udvalg af typer afdistributionsenheder.

Med henblik på at belyse virkningernepå kravene til personalekvalifikationerm.v. vil det være rimeligt at gennemgånogle af de forhold, der kan blive be-stemmende for typerne i det fremtidigesystem.

a. Enheder dækkende samtlige under 4.l°-4° nævnte hovedopgaver på højeste ser-viceniveau vil måske kun blive søgt op-retholdt inden for sygehusapoteksområdetog her kun i form af de såkaldte central-apoteker, og yderligere kun såfremt disseskal yde fuld forbrugerbetjening over forambulante patienter og eventuelt også an-dre, hvis sygehusapotekerne åbnes for pub-likum i almindelighed.

Sådanne enheder må råde over farma-ceutisk sagkundskab på højeste niveau,ikke mindst i sygehusmiljøet, hvor der eret betydeligt informationsbehov og hyp-

175

pige ønsker om magistrelie tilberedningerog udvikling af specielle præparattyper.Der vil dog også her kvantitativt væremeget betydelige rutineopgaver, som kanbestrides i samarbejde mellem assistenterog farmaceuter med en i forhold til provi-sorer begrænset uddannelse (»receptarer«).

b. Det mest markante og for kravene tilpersonalets kvalifikationer mest afgørendetræk i udviklingen er ophøret af apoteks-produktionen som opgave for ethvert apo-tek. Denne udvikling er allerede fremskre-den og forudsættes videreført under alleforhold, således at man kan regne med,at det langt overvejende antal af de nu-værende apoteker i løbet af en kortere år-række vil have indstillet den egentlige læ-gemiddelproduktion, herunder fremstillin-gen af brugsfærdige standardpakninger.

I rene distributionsapoteker vil ansvaretfor receptekspeditionen vidtgående kunnepålægges receptarer, ved begrænset sorti-ment formentlig helt (se nedenfor un-der d.).

c. Et mindre antal af apotekerne bør fort-sat være i stand til at yde medicinalper-soner farmaceutisk information på højesteniveau, og det vil være en hensigtsmæs-sig organisationsform til disse at henlæggede endnu forekommende opgaver med hen-syn til fremstilling af ekstemporær og ma-gistrel medicin.

Tillægges der distributionsapoteket så-danne videregående opgaver, bør der væ-re ansat provisor (er).

Ved en integration af sygehusapoteksvæ-senet og det almindelige apotekervæsen vilde nævnte specialopgaver eventuelt kun-ne fordeles til sygehusvæsenets centralapo-teker.

d. De fleste enheder af den nuværendeapotekstype vil - når lægemiddelproduktio-nen er indstillet — som hovedopgaver ha-ve den direkte forbrugerbetjening og re-ceptekspedition. Ekspedition af recepter ly-

dende på lagerholdte standardpakninger afbrugsfærdige lægemidler vil herefter væreden helt dominerende del af den farma-ceutiske indsats i patientbetjeningen. Kra-vet til niveauet af denne indsats vil væreafhængigt af, om enheden skal have fuldtlægemiddelsortiment, eller om der for denenkelte enhed gennemføres en større ellermindre begrænsning i udvalget af læge-midler, der umiddelbart kan leveres fraden pågældende enhed. Udenlandske er-faringer har vist, at enheder med begræn-set sortiment er i stand til at dække enmeget stor del af behovet samtidig med,at der sker en betydelig forenkling af sik-kerhedskontrollen.

Ved overvejelser vedrørende bemandin-gen af sådanne enheder må man dogsamtidig være opmærksom på, at der i de(tyndere befolkede) områder, hvor økono-miske hensyn taler for distributionsenhe-der af ikke fuldtudbygget serviceniveau,vil være tale om et betydeligt antal telefon-recepter, der kræver farmaceutiske kvalifi-kationer af modtageren.

e. Et forhold, der kan blive aktuelt i lø-bet af forholdsvis få år, og som kan fåmeget stor betydning for kravene til kva-lifikationerne hos de ansvarlige for recept-ekspeditionen, er en eventuel overgang tilautomatiseret medicinordination og recept-ekspedition via EDB-terminaler på apote-kerne. I et sådant system vil der kunneindbygges en række sikkerhedskontroller.

/. Uanset hvilke lægemiddelpolitiske syns-punkter, der bliver fremherskende, og ihvilken takt disse realiseres, kan der ikkevære tvivl om, at der i befolkningen vilforekomme en selvmedicinering af betyde-ligt omfang ved hjælp af håndkøbsmedi-cin. Den sagkyndige farmaceutiske vejled-ning, som er en af forudsætningerne for,at denne selvmedicinering kan foregå såhensigtsmæssigt og risikofrit som muligt,må være let tilgængelig for forbrugeren,der ikke altid kan forventes at ville for-

176

mulere sit behov som et ønske om et be-stemt præparat, men meget hyppigt i formaf en beskrivelse af sin tilstand, sit ube-hag etc. Der bør derfor være en vis ad-gang til farmaceutisk betjening også påde »lavere« trin af distributionssystemet.

g. Der må regnes med, at der fortsat vilvære behov for et betydeligt antal hånd-købsudsalg (og receptindleveringssteder),der skal bestyres af det traditionelle, ikke-fagkyndige personale.

Det er flere steder nævnt, at der måvære muligheder for utraditionelle løsnin-ger af distributionsproblemet. Som illu-stration kan nævnes, at der kunne ind-rettes ekspeditionssteder, som kun lager-fører et standardsortiment af lægemidler,d.v.s. et efter art og pakningstype be-grænset udvalg af lægemidler, der er af-talt med lokalitetens læger og andre me-dicinalpersoner f.eks. på grundlag af etarbejde i en lokal lægemiddelkomité.

Man kunne tænke sig etablering afreceptindleverings- og udleveringssteder påstørre arbejdspladser (i øjeblikket forhin-dres sådant af apotekerforeningens kolle-giale vedtægter). En udbygning herafkendes fra Sverige, hvor der forsøgsvis eroprettet en receptekspedition i tilknytningtil Volvo-fabrikkernes bedriftslægeinstitu-tion.

En mobil lægemiddelforsyning findesallerede i form af vagtlægers »lægetasker«og i form af forskellige udbringningsordnin-ger; i visse tilfælde kunne disse ordningerformentlig udnyttes endnu bedre. Såfremt enapoteksbus i lighed med bankbus skulle visesig hensigtsmæssig, bør det fremtidige di-stributionssystem også være åbent overfordenne løsning.

Realiseres den udbygning af den pri-mære sundhedstjeneste, som af mange an-ses for at være vejen til at begrænse devoldsomt stigende udgifter til sygehusvæ-senet, vil det sikkert vise sig nødvendigt,

at der etableres en medicinforsyningsen-hed, der ikke blot geografisk, men ogsåorganisatorisk integreres i »helsecentret«.Herigennem vil det farmaceutiske personalegennem samarbejde med andre medicinal-personer og medarbejdere inden for social-væsenet kunne medvirke til den mest hen-sigtsmæssige betjening af patienten. Dertænkes her på, at skal man nedbringe ind-læggelserne på sygehusene, vil det betyde,at der i hjemmene og ved helsecentrenesambulante indsats behandles patienter, derogså med hensyn til medicineringspro-grammer er mere »komplicerede«, end hvadder i øjeblikket er normen.

På tilsvarende vis forudsætter en for-skydning af behandling og pleje af gam-le og kronisk syge fra hospitaler og ple-jehjem til hjemmepleje, at der tilbydesdisse grupper en adækvat farmaceutiskservice. Endelig kan der peges på yderli-gere et - ganske vist noget specielt - for-hold, nemlig muligheden for at helsecen-tret kan udnytte farmaceutens analytiskeekspertise i forbindelse med den klinisk-kemiske analysevirksomhed.

6. Uddannelsernes indhold

Den farmaceutiske uddannelse har tra-ditionelt sigtet mod at sætte den farma-ceutiske kandidat i stand til at dække he-le lægemiddelspecialet med det resultat, atuddannelsen i dag er præget af et megetbredt spektrum af fag.

Det vil efter gruppens opfattelse fort-sat være ønskeligt, at der uddannes far-maceuter, der i kraft af den brede oriente-ring i lægemiddelproblematikken har over-blikket, men dette udelukker ikke, at derfinder en vis differentiering og specialise-ring sted; dette forhindres ejheller af, atden altovervejende del af farmaceuterneskal søge beskæftigelse inden for et rela-tivt begrænset erhvervsområde.

Med henblik på en diskussion af ud-dannelsernes indhold kan man, som foran,


inddele opgaverne inden for apotekervæse-net i 4 hovedområder: 1) produktion, 2)(analytisk) kontrol, 3) ekspedition og 4)administration m.v.

På dette sted vil det især være af in-teresse at diskutere ekspeditionsopgaverne,idet den allerede stedfindende adskillelse afproduktions- og ekspeditionsarbejdet iapotekerne og den forudseelige videreud-vikling, sammen med den stærkt svinden-de anvendelse af ikke-standard medicin,har skabt en situation, der gør det rime-ligt at diskutere indretning af en uddan-nelse, der særligt sigter mod ekspeditions-arbejdet - og i en vis udstrækning ogsådet administrative arbejde - i detailleddet,en receptaruddannelse i lighed med hvadder kendes i Norge og Sverige.

Af en række grunde - heriblandt detnuværende fordannelseskrav, der er realek-samen eller lavere afgangsniveau — ansergruppen det ikke som værende hensigts-mæssigt at indrette en sådan receptarud-dannelse som en overbygning på den eksi-sterende teknikeruddannelse (assistentud-dannelsen), men for den apoteksassistent,som ønsker en receptaruddannelse, må dernaturligvis kunne gives en betydelig kreditfor de allerede erhvervede færdigheder ogkundskaber.

Derimod finder man ikke grund til at fo-reslå en specialisering af assistentuddannel-sen.

For at gøre en receptaruddannelse at-traktiv for de uddannelsessøgende og forat gøre de uddannede receptarer »attrak-tive« som arbejdskraft, er det afgørende,at receptaruddannelsen gøres kortere endden nuværende 5-årige farmaceutuddan-nelse. Modsat hvad der gjaldt for de tid-ligere »exam.pharm.'er«, bør dette ikkeske ved at give en mindre dybtgåendeuddannelse inden for alle områder, menved at give praktisk taget samme uddan-nelse, som gives farmaceutiske kandidater,inden for de for receptarer relevante om-råder og kun orientere inden for de øv-rige.

Allerede af denne grund bør receptarud-dannelsen baseres på moduler, der indgåri den farmaceutiske kandidatuddannelse.Hermed vil der også kunne skabes mulig-heder for, at den enkelte receptar efter øn-ske og behov på et senere tidspunkt kanforøge sin faglige kompetence ved påDanmarks farmaceutiske Højskole at føl-ge resterende moduler af kandidatuddannel-

sen.Det vil sikkert være muligt at lade den

farmaceutiske basisuddannelse (»1. del«)være fælles for provisorer og receptarerf.eks. strækkende sig over 2 år. Det måherefter være muligt i løbet af ca. 1 årat færdiguddanne receptarer, idet hoved-vægten lægges på socialfarmaci1) og påde dele af den teknologiske og galeniskefarmaci, der sigter mod det fremtidigepraktiske apoteksarbejde samt på biologi/farmakologi (lægemiddellære). Det traditi-onelt stærke indslag i den farmaceutiskeuddannelse af kemi og analytisk kemi måforbeholdes kandidatuddannelsen.

Forslaget om at uddanne en ny katego-ri af farmaceutisk arbejdskraft, en recep-tar, med et kortere uddannelsesforløb endden farmaceutiske kandidat, provisoren, er,som nævnt, ikke identisk med et forslagom at genoplive exam.pharm.'en. De be-grundelser, der i 1954 blev fremført fordennes utilstrækkelige uddannelse, er fort-sat gældende, idet det må erindres, at -med undtagelse af adgangen til apoteker-bevilling - var der reelt i henseende tilkompetence ligestilling mellem exam, ogcand.pharm.'en.

Indholdet af receptarens uddannelseskal sigte mod kompetence med hensyntil den almindelige farmaceutiske kunde-betjening, modtagelse af telefonrecepter ogekspedition af standardlægemidler, hvilketvil sige henimod 95 % af det ekspediti-onsarbejde, som i dag formelt skal vare-1) Socialfarmaci er i sin bredeste betydning det fag-område, der beskæftiger sig epecielt med lægemid-delforsyningen, herunder de dermed forbundne le-gale, sikkerhedsmæssige, økonomiske, sociale ogetiske aspekter.

178

tages af provisorer.Hvad angår kandidatuddannelsen er det

mest påtrængende behov set på baggrundaf apotekervæsenets problemer, at der og-så under denne finder en specialiseringsted med henblik på hovedområderne pro-duktion, kontrol og administration. Denomstændighed at et formentlig stigende an-tal farmaceutiske kandidater må påregnesbeskæftiget uden for apotekervæsenet isnævrere forstand lægger ligeledes op tilen vis specialisering i den afsluttende delaf studiet.

Det må anses for muligt at gennem-føre en sådan specialisering, uden at det-te, som en nødvendig konsekvens, medfø-rer begrænsning i adgangen til de om-råder, hvor lovgivningen på den ene elleranden måde kræver farmaceutisk kandi-dateksamen som forudsætning for er-hvervsudøvelse.

Hvad teknikeruddannelsen (assistentud-dannelsen) angår, så sigter den i endnuhøjere grad end farmaceutuddannelsenmod apotekets traditionelle behov, ogbortfaldet af produktionen på hovedpartenaf de eksisterende apoteker må derfor fåbetydelige konsekvenser for denne uddan-nelse; realiseres de tanker om erhvervs-forberedende gymnasiale uddannelser, somer fremsat af den såkaldte Højby-gruppe1),hvilket vil give overgang til elevuddan-nelser omkring det 18. år, skulle der væ-re gode muligheder for en væsentlig af-kortning af elevtiden, idet der særligt kun-ne reduceres i kravene vedrørende lægemid-délproduktion.

En sådan afkortning vil dog sikkertmedføre et behov for videreuddannelse forde få, der som teknikere bliver beskæfti-get med de forskellige produktionsspecia-ler og med kontrol.

1) Gruppens forslag er indeholdt i Udkast til forslagtil folketingsbeslutning om 12 års uddannelse foralle. Det pågældende udkast blev afgivet til under-visningsministeriet i april 1973.

7. Uddannelsens struktur

Det er nævnt foran, at den ønskeligefleksibilitet i distributionssystemet forud-sætter en betydelig fleksibilitet på perso-naleområdet, således at der til rådighed erpersonalekategorier, der uddannelsesmæs-sigt er veltilpassede til de opgaver, derskal løses af de enkelte enheder i systemet.

Dette bør foruden af uddannelsesøko-miske grande også realiseres for at skabebedst mulig overensstemmelse mellem denenkeltes uddannelsesniveau og de kvalifi-kationskrav, arbejdet indebærer. Sammenmed de synspunkter, der er fremført i deforegående afsnit, peger dette på enstrukturering af uddannelserne, som inde-bærer to betydelige ændringer i forholdtil det gældende, 1) den farmaceutiske(akademiske) uddannelse må have flereafgangsmuligheder og en vis liniedelingog 2) under en eller anden form bør deretableres en central styring omfattende så-vel tekniker- som »akademiker«-uddannel-sen.

Gruppen anser det for liggende udenfor dens opgaver at fremkomme med etdetaljeret, endegyldigt forslag til uddan-nelsesstruktur, til fagindhold og til en-keltfags målsætning, men som basis fordrøftelserne af uddannelsesproblematikkenhar man haft en skitse, der forudsætter enforudgående 12-årig skolegang for såvel denfarmaceutiske uddannelse, som for tekni-keruddannelsen.

Den farmaceutiske uddannelse byggerheri på en studieforberedende gymnasialuddannelse og teknikeruddannelsen på enerhvervsforberedende gymnasial uddannelse.

Man har forestillet sig den farmaceutiskeuddannelse opbygget af en basisuddannel-se af ca. 2 års varighed, fælles for »recep-tarer« og »provisorer« og omfattende enpraktikanttid. Receptaruddannelsen skullederefter kunne afsluttes på ca. 1 år, dvs.ialt ca. 3 år, medens »provisoruddannelsen«ville kræve yderligere 3-3V2 år, dvs. ialt 5-

1 2 > :

179

Sxh år med en vis specialisering inden forstudiets sidste V2—1 år.

Teknikeruddannelsen (assistentuddannel-sen) har man forestillet sig stadig i betyde-lig udstrækning værende en »mesterlære«og afsluttet på ca. 2 år; såfremt man stadigskulle bygge på den nuværende realeksa-men, vil uddannelsen nok kræve 2V2—3 år.

Gruppen finder det af afgørende betyd-ning, at der skabes gode muligheder forovergang fra assistentuddannelsen/-grup-pen til farmaceutuddannelsen/-gruppen,især at der bliver bekvem mulighed for atassistenter med relevant fordannelse kan vi-dereuddanne sig til »receptarer«. Man fin-der det ligeledes betydningsfyldt, at denfarmaceutiske basisuddannelse indrettes, så-ledes at den eksamen, som afslutter denne,kvalificerer som assistent.

Man anser en fælles central styring afuddannelserne for ønskelig; bl.a. fordi manherved bedst sikrer hensigtsmæssige over-gangsordninger og fordi man herved bedstfår fuld nytte af at knytte særlige undervi-sere (»studielektorer«) til uddannelsesste-derne (apotekerne) i et afgrænset geogra-fisk område og derved sikrer maksimalt ud-bytte af den praktiske uddannelse. Denneforeslås for alle kategorier bibeholdt, ikkeblot som et traditionelt indslag, men førstog fremmest fordi erfaringen har vist, atden giver assistenter og farmaceuter enholdning til deres arbejdsopgaver, som erværdifuld.

8. Det kvantitative forbrug afpersonale

Det er overordentlig vanskeligt at op-stille prognoser såvel for det samlede per-sonaleforbrug til lægemiddeldistributionen,som forbruget af de enkelte personaleka-tegorier.

PP II bringer i sin Tabel 45,7 neden-stående fremskrivning af personalebehovet

inden for det samlede sundhedsvæsen.Vækstraten for apotekervæsenet ligger i

henhold til denne prognose under dengennemsnitlige vækstrate for den primæ-re sundhedstjeneste som helhed, men detfremgår umiddelbart, at der er tale om etusikkert skøn, der som en af forudsæt-ningerne har »1971-72 standard«.

Spørgsmålet om »standarden« eller bed-re, holdningen til de lægemiddelpolitiskemålsætninger vil være af afgørende be-tydning for det fremtidige forløb. Dettegælder såvel synspunkter vedrørende detsikkerhedsmæssige, herunder omfanget afreceptpligten, som synspunkter vedrørendefinansiering af lægemiddelforbruget, d.v.s.offentlige medicin til skud samt naturligvisden geografiske dækning med distributi-onsenheder.

PP II's prognose kan siges at være ba-seret på en uændret politisk holdning tilforbruget af medicin og til en vidtgåendeoffentlig finansiering af forbruget.

Erfaringsmæssigt fører dette til et fort-sat stigende recepttal, som nok vil føretil en mærkbar stigning i teknikertal] et,men næppe i større udstrækning påvirkefarmaceuttallet.

Ændres der af sundhedsmæssige grun-de holdning til medicinforbruget, f.eks.ved at der gennem skærpet receptpligt sø-ges opnået en begrænsning af håndkøbs-salget, må man forudse flere recepter ogdermed et øget arbejde på apotekerne.

Indføres der restriktioner med hensyntil offentlig finansiering af medicinforbru-get (begrænsning af medicintilskud) visererfaringen i sådant tilfælde stagnerende re-cepttal og stagnerende totalforbrug, hvilketmå resultere i uændret eller faldende for-brug af alle personalekategorier.

Ændres der holdning med hensyn tilden geografiske dækning med selvstændi-ge distributionsenheder, så vil, alt efterhvilken retning ændringen har, antallet afapotekere og provisorer stige eller falde;antallet af teknikere påvirkes derimod næp-pe i større udstrækning.

180

Endelig skal der gøres opmærksom på,at den vidtgående centralisering af apo-teksproduktionen, som gruppen under al-le forhold anser for at være en kommen-de realitet, vil medføre en nedgang i per-sonaleforbruget, procentuelt stærkest forfarmaceuterne.

Omlægning af den farmaceutiske ud-dannelse og af teknikeruddannelsen somantydet foran vil kræve en detaljeret gen-nemgang af problemerne, som ligger uden-for gruppens kompetence.

Der er efter gruppens opfattelse i detfremlagte sådanne generelle uddannelses-politiske aspekter, at der må være grund-lag for at tage dem op i Det centrale ud-dannelsesråd som én mulighed for at rea-lisere nogle af de nyere tanker om orga-nisation og integration af beslægtede ud-dannelser.

Det kunne herunder være af interesseat undersøge mulighederne for uddannel-sesmæssigt samarbejde også med analytike-re, klinisk-kemikere, hospitalslaboranter.

Tabel VIII.1. Udvikling i sundhedsvæsenets personale 1972-87

Fuldtidsstillinger 1972 1978 1987Vækstrate1972-87

Primære sundhedstjeneste

Lægepraksis: LægerAndre

I alt

Tandlægepraksis: TandlægerAndre

Apoteker:

I alt

FarmaceuterAndre

I alt

Udgående service (fysio- og ergoterapeuter, jorde-mødre, sundheds- og hjemmesygeplejersker)

Primære sundhedstjeneste i alt

Sygdomsbehandlen.de institutioner

Læger

Andre

I alt

Sundhedsvæsenet i alt , 95.100 111.100 121.700

pct. p.a.2.5001.500

4.000

3.5003.800

7.300

1.4003.900

5.300

4.700

21.300

4.30069.500

73.800

4.0003.000

7.000

4.1004.900

9.000

1.5004.500

6.000

5.300

27.300

5.00078.800

83.800

5.0005.000

10.000

5.1006.100

11.200

1.6005.300

6.900

6.200

34.300

5.30082.100

87.400

6,3

2,9

1/8

1,9

3,2

1/1

1,7

Kilde: Perspektivplan-redegørelse 1972-1987, København, december 1973 (PPII)Beregningsforudsætninger:(1) Restriktiv sygehuspolitik.(2) Praktiserende læger svarende til 1 læge pr. 1500 indbyggere i fremtiden.(3) Øvrige skøn baseret på hidtidig udvikling og eksisterende uddannelseskapacitet.(4) 1971-72 standard.

KAPITEL IX

Ejendomsretlige spørgsmål i forbindelse med enstatsovertagelse af lægemiddeldistributionen

1. Indledning

I forbindelse med en organisering af læ-gemiddeldistributionen i statsligt regie vilder opstå en række spørgsmål af ejendoms-retlig karakter, hvad enten denne omorgani-sering vil komme til at omfatte samtlige ledi distributionskæden eller blot enkelte.

Det er gruppens opfattelse, at dissespørgsmål i givet fald bør finde deres løs-ning gennem forhandlinger mellem statenog de berørte personer m.v.

Gruppen har imidlertid samtidig fundetdet hensigtsmæssigt at fremkomme med enkort redegørelse for de ekspropriationsretli-ge forhold i forbindelse med oprettelseaf et statsmonopol på detaildistributionog/eller engrosdistribution af lægemidlerm.v.

2. AlmindeligtDen almindelige danske forfatningsregel, der re-

gulerer, i hvilket omfang og under hvilke betin-gelser lovgiver kan foretage indgreb i de beståendeejendomsretlige ordninger, er grundlovens § 73, stk1:

»Ejendomsretten er ukrænkelig. Ingen kan tilplig-tes at afstå sin ejendom uden, hvor almenvellet kræ-ver det. Det kan kun ske ifølge lov og mod fuld-stændig erstatning.«

For så vidt angår den almindelige gennemgang afindholdet af grundlovens § 73 henvises til den eks-propriationsretlige litteratur1). Her skal alene for-

1) Der henvises særlig til: Alf Ross, Dansk Stats-forfatningsret (1966), Poul Andersen, Dansk Stats-forfatningsret (1954), Max Sørensen, Statsforfat-ningsret (1972), F. Vinding Kruse, Ejendomsretten(1951), Knud Berlin, Den danske Statsforfatningsret(1937-39), Egon Larsen, Erstatningsfrie reguleringer(1959).

holdet mellem næringsrettigheder i almindelighed oggrundlovens § 73 gøres til genstand for nærniereomtale.

Der er i dansk teori enighed om, at næringsrettig-heder ikke er udelukket fra grundlovsmæssig be-skyttelse. Spørgsmålet om, i hvilket omfang de en-kelte grupper af næringsrettigheder er omfattet afgrundlovens § 73, er imidlertid ikke ganske afkla-ret1).

Karakteristisk for de omhandlede indgreb er, atdisse ikke retter sig mod et bestemt erhvervsforeta-gende som sådant, men derimod mod retten i al-mindelighed til at udøve den pågældende nærings-virksomhed.

Retspraksis på dette område er forholdsvis spar-som. Ved gennemgangen af tidligere tilsvarendelovgivning m.v. må det endvidere haves for øje, ateventuelle erstatningsbestemmelser ikke nødvendig-vis er udtryk for en forpligtelse efter grundlovensekspropriationsbestemmelser, men derimod erstat-te inger, som lovgiver ud fra billighedshensyn harfundet anledning til at yde.

Der er almindelig enighed i teorien om, at egent-lige næringsprivilegier, der har karakter af eneret-tigheder, er omfattet af grundlovens § 73. Karakte-ristisk for disse rettigheder er, at de indrømmerderes indehavere en vis beskyttelse mod til gengældat pålægge visse forpligtelser.

Udøvelsen af retten ifølge disse privilegier vil ividt omfang kunne undergives offentligretlig regu-lering, uden at dette vil give anledning til erstat-ning efter grundloven. Et indgreb fra lovgiver, hvor-efter retten til at udøve den pågældende næringoverføres til andre, må derimod opfylde betingel-serne i grundlovens § 73.

Det er ligeledes antaget i teorien, at udøvelse afnæringsrettigheder, der ikke har karakter af ene-rettigheder, men som kun meddeles i begrænset om-

1) Foruden til de i forrige note nævnte forfatterehenvises til: Poul Andersen, Næringsretten i Hoved-træk (1939), Troels G. Jørgensen i Festskrift til F.Vinding Kruse (1940), s. 215 f., N. Cohn i JuridiskTidsskrift (1915), s. 717 ff, Forhandlingerne på det17. nordiske juristmøde (1938), bilag III (MagneSchjødt) og s. 241 ff.

182

fang, er beskyttet af grundlovens § 73.For så vidt angår fri næringsudøvelse og udøvelse

af næring i henhold til næringsbrev, der udleverestil enhver, der opfylder visse elementære krav, erdet den overvejende opfattelse i dansk teori, at ial fald en overførelse af retten til udøvelsen af denpågældende næring til et statsmonopol vil give dehidtidige næringsdrivende et erstatningskrav. Eninddragelse af sådanne næringsrettigheder i forbin-delse med et generelt forbud (f.eks. spiritusforbud)i almenhedens interesse antages derimod ikke at af-stedkomme et erstatningskrav1).

I Norge og Sverige har de omhandlede spørgsmålgivet anledning til en betydelig mere righoldig lit-teratur end i Danmark, hvilket må ses på baggrundaf, at problemstillingen hyppigere har været aktueli disse lande.

I norsk teori synes den overvejende holdning atvære i overensstemmelse med den foran omtaltedanske opfattelse.

I forbindelse med den faktiske gennemførelse afstatsmonopoler i Norge har myndighederne i almin-delighed udbetalt erstatning til de hidtidige næ-ringsdrivende. I et vist omfang har der her imidler-tid været tale om billighedserstatninger.

I svensk teori har der ikke været nogen entydigholdning på dette område, idet der dog nærmestsynes at være en tendens til at antage, at der ikkeeksisterer nogen erstatningspligt for indgreb, dersker gennem lovgivning, hvor der ikke er tale omen eksisterende eneret.

I overensstemmelse med denne opfattelse har desvenske statsmyndigheder ved oprettelse af de heromhandlede statsmonopoler afvist at være forplig-tet til at yde erstatning. Denne holdning har ikkegivet anledning til sager mellem det offentlige ogde berørte borgere, idet der ved oprettelsen af stats-monopolerne er blevet ydet billighedserstatninger iet omfang svarende til, hvad der havde været taleom ved pligtmæssig erstatning.

3. Statsovertagelse afdetaildistribution af lægemidler

3.1. ApotekerbevillingenI bevillingen, som meddeles nyudnævnteapotekere, er der ikke taget forbehold om

1) Jfr. U 1918, 956 H og 960 H (islandsk sag), hvorhøjesteret ikke kunne give en gæstgiverske medholdi, at den islandske spiritusforbudslov af 1909 stredmod hendes bevilling af 1882. Højesteret begrunde-de med, at »dette forbud er kun en anvendelse afden lovgivningsmagten tilkommende beføjelse til attræffe almindelige regulerende bestemmelser for næ-ringslivet.«

mulige ændringer i bevillingens status, til-bagekaldelighed etc. Der henvises alene tilgældende lovgivning.

I apotekerloven fastslås det, at bevil-lingen bortfalder, når apotekeren fylder70 år. Herudover indeholder loven forskel-lige bestemmelser om bevillingens bortfald,der i alle tilfælde vedrører forhold af or-densmæssig og sikkerhedsmæssig karakter.Ingen af disse bestemmelser er udtryk forforbehold af det forannævnte indhold.

Bevillingen giver dens indehaver ret tilat drive det pågældende apotek et bestemtsted, indtil han falder for aldersgrænsen.

Denne rettighed forhindrer ikke, at de of-fentlige myndigheder med hjemmel i almin-delig lovgivning gennemfører en omfattenderegulering af næringens udøvelse.

Således vil det offentlige gennem medi-cintaksten og afgiftssystemets udformning,gennem sikkerhedsforskrifter og regler omåbningstid samt gennem afgrænsning afhvilke varer, det er apotekerne forbeholdtat forhandle, i væsentlig grad kunne ind-skrænke bevillingsindehaverens mulighe-der for selvstændig forretningsdrift. Ligele-des vil det offentlige ikke være afskåret fraat oprette et apotek i nærheden af et eksi-sterende apotek med det resultat, at indeha-veren af sidstnævnte apotek påføres en ge-nerende konkurrence.

Apotekerbevillingen indeholder imidlertiden kærne af rettigheder, som lovgiver ikkeuden videre kan fratage dens indehaver.Det forhold, at retten til at drive apoteks-næring meddeles ved bevilling i forbindelsemed den lovgivning og administrations-praksis, som danner grundlag herfor, med-fører, at bevillingen må opfattes som et be-vis på, at de offentlige myndigheder harindrømmet apotekeren en eneret til fra etbestemt sted at distribuere lægemidler m.v.Heroverfor pålægges apotekeren en rækkeforpligtelser.

Dette indebærer, at bevillingsindehaverenhar opnået et retskrav på fortsat at kunneudøve apotekernæringen som en enerettig-hed, hvilket vil sige, at lovgiver ikke ensi-

183

digt kan overføre denne ret til andre, her-under staten, eller gøre apoteksdrift til frinæring1).

Det følger herefter, at retten til at udøvenæring i henhold til en apotekerbevillingmå anses for omfattet af grundlovens §73, og at indgreb, hvorved retten overførestil staten, kun kan finde sted under iagtta-gelse af de betingelser, der er opstillet ibestemmelsen.

I overensstemmelse med dette resultat erlov nr. 107 af 31. marts 1932 om apoteker-væsenet, hvorved det bestemtes, at de hid-tidige salgbare (reelle) apoteksprivilegier(på dette tidspunkt 101 privilegier ud af ialt 329) ikke længere skulle kunne overdra-ges. Loven indeholder detaljerede erstat-ningsbestemmelser, der tilsigtede at ydeøkonomisk erstatning for det rettighedstab,som afløsningen medførte for de pågælden-de apotekere.

Den afgørende betingelse for, at lovgiver

1) I et responsum vedrørende apoteksprivilegiernesretlige natur afgivet af justitierådet E. Sandström,og som er optaget som et bilag til en svensk be-tænkning angående en omorganisering af apoteker-væsenet (SOU 1951:34) er et tilsvarende resultatnået.

I den daværende svenske apotekerlovgivning vardet fastsat, at der i apoteksbevillinger meddelt efterden 9. august 1920 skulle tages forbehold om, atapotekerne skulle underkaste sig de forskrifter ved-rørende privilegiets afståelse og vilkårene for detsudøvelse, som måtte blive udstedt.

For bevillinger udfærdigede før den 9. august1920 (på tidspunktet for afgivelsen af responsum-met, i alt 3) nåede Sandström frem til, at en inddra-gelse fra statsmagtens side kun kunne ske mod fuld-stændig erstatning. Der blev herved lagt afgørendevægt på den karakter af et monopol, som rettenifølge bevillingen var udtryk for.

For bevillinger udstedt efter 9. august 1920 fandtSandström derimod, at det heri indeholdte forbeholdmåtte medføre, at en inddragelse ikke ville medføreerstatningspligt for det offentlige. En eventuel er-statning ville derfor have karakter af en billigheds-erstatning.

Ved oprettelsen af Apoteksbolaget pr. 1. januar1971 blev overtagelsesvilkårene fastsat ved over-enskomst mellem staten og apotekerne. Spørgsmåletom pligtmæssig erstatning var her ikke i forgrun-den, hvilket bl.a. har som årsag det forbehold, somvar indeholdt i apoteksbevillingen.

ud fra almene samfundsmæssige grunde kanoprette et apoteksmonopol med det resultat,at de eksisterende bevillinger bortfalder, bli-ver herefter, at der ydes fuldstændig erstat-ning til de hidtidige indehavere.

Som omtalt foran omfatter erstatningenprincipielt ethvert økonomisk tab, som eks-propriationen medfører. Herunder falder fordet første erstatning for tab af privilegie-værdi som sådan. Denne beløbsstørrelseminder i et vist omfang om den værdian-sættelse for oparbejdet søgning (goodwill)som foretages ved vurdering af en traditio-nel forretningsvirksomhed. Der er dog denvæsentlige forskel, at retten ifølge apoteks-privilegiet er uoverdragelig.

Udgangspunktet ved fastsættelsen af enprivilegieværdi bliver et skøn over den frem-tidige nettofortjeneste ved uændret drift afapoteket. Grundlaget for dette skøn vil væ-re de i gældende apotekerlovs § 37 omhand-lede årlige indberetninger. Erstatningsbelø-bet vil herefter i princippet kunne fastsættessom den kapitaliserede værdi af den forven-tede nettofortjeneste i apotekerens resteren-de funktionsperiode.

Ved vurderingen af nettoudbyttet vedfortsat drift af apoteket bør medinddragesde øvrige ændringer i vilkårene for apoteks-næring, som nationaliseringslovforslaget eret led i. Et forslag om statsovertagelse afapotekerne kan alene betragtes som et mid-del til at tilstræbe de mål, som opstilles. Engennemførelse af en lovgivning, som tagersigte på disse målsætninger, men som ikkeændrer ejendomsforholdene for apotekerne,vil derfor ændre de driftsøkonomiske vilkårfor disse væsentligt, uden at dette vil be-grunde nogen erstatningsforpligtelse.

Ved en statsovertagelse af apotekervæse-net må det antages, at der fra statsmagtensside vil blive tilbudt samtlige apotekere an-sættelse inden for apotekervæsenet. Det øko-nomiske vederlag, som de hidtidige apoteke-re vil blive tilbudt, vil medføre en tilsvaren-de formindskelse af erstatningen for tab afprivilegieværdi.

For de apotekere, der vælger at fortsætte

184

under offentlig ansættelse, vil der derforalene blive tale om ydelse af erstatning fortab af privilegieværdi i de situationer, hvorovergangen til offentlig ansættelse medførerindtægtstab. Erstatningen vil i disse tilfæl-de blive beregnet på grundlag af forskellenmellem forventet indtjeningsforhold vedfremtidig selvstændig apoteksdrift og fak-tisk udbetalt løn.

3.2. Varelager, inventar, bygninger m.v.I forbindelse med etablering af et stats-

ligt apoteksmonopol må det forudsættes, atstaten samtidig i vidt omfang vil overtageeksisterende varelagre, inventar, apoteks-bygninger etc.

Ved fastsættelsen af de økonomiske vil-kår herfor vil udgangspunktet kunne værede beregningsprincipper, som i dag anven-des ved en ny indehavers overtagelse af apo-tek, og som er de samme, som anvendes,hvor staten (apotekerfonden) overtager drif-ten af et apotek.

Hvor staten ikke ønsker at overtage disseværdier, vil indehaveren have krav på er-statning for den værdiforringelse, som dis-se aktiver vil blive behæftet med på grundaf, at de ikke længere vil kunne anvendestil apoteksdrift. Udgangspunktet for erstat-ningsfastsættelsen vil her igen være de gæl-dende principper ved apoteksovertagelser.

3.3. ApotekspersonaletVed oprettelsen af et statsligt apoteksmo-

nopol vil der eventuelt kunne opstå spørgs-mål om erstatning til det hidtidige apoteks-personale for forringede erhvervsmulighe-der. Dette problem er imidlertid ikke her ta-get op til nærmere overvejelse, idet det erforudsat, at et statsmonopol vil tilbyde per-sonalet fortsat ansættelse.

4. Statsovertagelse afengrosdistribution af lægemidler

Den gældende apotekerlovgivning gør ik-ke engrosforhandling af lægemidler betin-

get af en særlig tilladelse. Det næringsret-lige grundlag for de eksisterende lægemid-delgrossistvirksomheder er derfor et næ-ringsbrev, udstedt i henhold til næringslo-

ven.Som omtalt foran er det den almindelige

opfattelse blandt de danske statsretsteore-tikere, at retten ifølge et almindeligt næ-ringsbrev er omfattet af grundlovens § 73.Denne opfattelse kan imidlertid ikke støttesi lovgivning eller retspraksis, der direkte ta-ger stilling til spørgsmålet.

I Norge er engrosforhandling m.v. medlægemidler ved lov af 27. februar 1953,som trådte i kraft den 1. november 1957,gjort til en eneret for statsbedriften NorskMedisinaldepot.

Før dette tidspunkt blev engrosforhand-ling i Norge varetaget af private foretagen-der. Det næringsretlige grundlag for dissevirksomheder var en tilladelse fra myndig-hederne. Denne tilladelse forudsatte i ho-vedsagen alene, at de pågældende var i be-siddelse af de egenskaber, der krævedes forat blive apoteker. Samtlige tilladelser vargivet med forbehold om, at de når som helstkunne tilbagekaldes.

Det af regeringen i 1947 nedsatte udvalgtil at udrede spørgsmålet om oprettelsen afdet omhandlede statsmonopol delte sig ispørgsmålet om erstatningspligt over for dehidtidige engrosforhandlere i to fraktioner.Fraktion A (som er identisk med den frak-tion, der anbefalede oprettelse af et stats-monopol) fandt ikke at der var grundlagfor erstatningspligt. Fraktion B fandt ikkeat kunne tage endelig stilling til dettespørgsmål.

Fraktion A henviste for det første til detforbehold, som var taget ved meddelelsen afnæringstilladelserne.

Denne fraktion fandt imidlertid endvide-re, at selv om det nævnte forbehold ikkevar taget, ville der ikke eksistere en erstat-ningsforpligtelse over for de hidtidige gros-sister m.v.

Dette standpunkt byggede på den opfat-telse, at et særskilt meddelt handelsborger-

185

skab eller anden bevilling ikke giver denpågældende en livsvarig ret over for det of-fentlige, som lovgivningsmagten ikke vilkunne sætte sig ud over. Denne argumen-tation støttes bl.a. på domspræmisserne ihøjesterets afgørelse i den såkaldte Vauvert-sag1), hvori det blev fastslået, at en adgangtil salg af brændevin, som var meddelt vedborgerskabsbrev af 1838, hverken ved bor-gerskabet eller efter dagældende ret var ind-rømmet som en rettighed, som skulle beståuafhængig af senere lovgivning.

Indstillingen fra fraktion A blev tiltrådtaf sosialdepartementet samt justisdeparte-mentet. Sidstnævnte dog med den tilføjelseat departementet herved forudsatte »at denæringsdrivendes faste anlegg ikke vil blivesentlig forringet i verdi som følge av, atde ikke kan nyttes i samme virksomhetsom hidtil.«2)

Ved den senere oprettelse af Norsk Medi-sinaldepot blev der ydet de hidtidige privatelægemiddelgrossister erstatning både for mi-stet forretningsværdi (good-will) (ialt n.kr.1.525.000) og for værdiforringelse for in-ventar, lokaler, ekstra lønudgifter som føl-ge af omlægningen etc. (ialt n.kr. 265.000).I de love, hvorved de nævnte erstatningsbe-løb bevilgedes, er det klart angivet, at der ertale om billighedserstatninger. Erstatninger-ne for tabt forretningsværdi udgør da ogsåkun en mindre del af de fremsatte krav.3)

1) Rt. 1922 624.2) Ot. prp. nr. 78 (1949) side 9, samt bilag 16, hvorder refereres en udtalelse fra justitsdepartementet ianledning af planerne om indførelsen af et sukker-monopol. Efter at have udtalt, at der formentligikke vil være erstatningspligt efter de til den dan-ske grundlovs § 73 svarende bestemmelser, anførerdepartementet »Man må imidlertid regne med mulig-heten av at domstolene kan komme til et annet re-sultat og tilkjenne erstatning for tap av forretningeller ihvertfal for tap som følge av at anlegg, la-gerhus, kontorer m.v. blir forringet i verdi ved atde ikke lenger kan nyttes til det oprinnelige bestem-te formål.«3) Vedrørende de erstatningsretlige spørgsmål i for-bindelse med oprettelsen af Norsk Medisinaldepot,jfr. Ot. prp. nr. 78 (1949), Ot. prp. nr. 80 (1959-60), Ot. prp. nr. 23 (1960-61).

Det er gruppens opfattelse, at indførelseaf et statsmonopol på engrosforhandling aflægemidler i Danmark ikke i sig selv vilgive de hidtidige lægemiddelgrossister etkrav på erstatning fra statskassen.

Der lægges herved vægt på, at retten ef-ter et næringsbrev ikke kan betragtes somen tilsikret ret til fortsat udøvelse af virk-somhed ved engrosforhandling af lægemid-ler.

Ved oprettelsen af et statsmonopol vilhensigten ikke være at skabe et provenu forstatskassen, men derimod at etablere et in-strument til gennemførelse af en række so-ciale og sundhedsmæssige målsætninger.Indgrebet vil herved have samme karaktersom de øvrige foranstaltninger, som lovgi-ver iværksætter for at realisere sådannemålsætninger, og som er udtryk for en al-mindelig regulering af handlefrihedensgrænser. Der kan endvidere henvises til, atoprettelsen af et statsmonopol ikke vil for-hindre de berørte i fortsat erhvervsudøvelsei almindelighed, men alene betyde en ind-skrænkning i omfanget af disse muligheder.

Det er gruppens opfattelse, at spørgsmåletom, hvorvidt og i hvilket omfang der i gi-vet fald ville være grundlag for at yde er-statning ud fra billighedshensyn, bør gørestil genstand for særskilte overvejelser.

5. Begrænsninger i adgangen tillægemiddelengrosvirksomhed

Det er almindeligt antaget i teorien, atlovgiver, uden at der bliver tale om erstat-ningspligt, kan foretage en indskrænkningi en fri næring eller næring, der udøves pågrundlag af et næringsbrev.

Det må derfor antages, at der ikke vil op-stå retlige problemer, såfremt virksomhedsom lægemiddelgrossist gøres afhængig afen særlig tilladelse.

Det vil ligeledes være muligt at gøre ensådan tilladelse betinget af opfyldelsen afvisse forpligtelser som f.eks. pligt til leve-ring og lagerhold af visse varer.

KAPITEL X

EF og lægemiddeldistributionens organisering

1. Indledning

I det følgende gennemgås en række pro-blemstillinger, som udspringer af Danmarksmedlemskab af De europæiske Fællesska-ber, og som kan få betydning ved den frem-tidige organisering af lægemiddeldistributi-

onen.Der redegøres først for de specielle fælles-

skabsregler og forslag hertil, der foreliggerinden for den farmaceutiske sektor. Dernæstredegøres for EØF-traktatens almindeligeregler om offentlige foretagender, herunderstatsmonopoler. Endelig sammenholdes dis-se regler med de modeller for lægemiddeldi-stribution, som er omhandlet i denne be-tænkning.

2. Markedsføring af medicinskespecialiteter

På dette område foreligger der et vedtaget direk-tiv, Rådets direktiv af 26. januar 1965 om tilnær-melse af lovgivning om medicinske specialiteter(65/65)1).

Direktivet er endnu ikke fuldstændigt gennemførti samtlige medlemsstater2).

Herudover foreligger følgende direktivforslag:

- forslag til 2. direktiv om medicinske specialite-ter,

- forslag til rådsdirektiv om analytiske, farma-kologisk-toksikologiske og kliniske forskrifter

1) EFT spec. 1965-1966, s. 148.2) Den gældende danske lovgivning afviger på enrække punkter fra direktivet. Det af regeringen den16. oktober 1974 fremsatte forslag til lov om læ-gemidler er i overensstemmelse med 1. direktiv.

og standardrapporter for lægemiddelforsøg3),- forslag til rådsdirektiv om samordning af med-

lemsstaternes lovgivning om de farvestoffer,der må anvendes i lægemidler4),

- forslag til rådsdirektiv om samordning af med-lemsstaternes lovgivning om reklame for me-dicinske specialiteter samt om pakningsbrochu-rer5).

Af disse direktivforslag er det kun de 2 først-nævnte, der har været gjort til genstand for reali-tetsforhandlinger under Rådet6).

I det følgende er alene hovedindholdet af 1. di-rektiv gennemgået, idet de centrale regler om god-kendelse af medicinske specialiteter er indeholdt heri.

1. direktiv fastslår, at en medicinsk specialitetkun må bringes i handelen i en af medlemsstaterne,når de kompetente myndigheder i denne stat har gi-vet tilladelse hertil (art. 3).

Det følger endvidere af art. 5, at markedsførings-tilladelse bliver nægtet, hvis det efter kontrol afdet i direktivet nærmere angivne dokumentations-materiale viser sig, enten at a) den medicinske spe-cialitet er skadelig ved normal, forskriftsmæssigbrug, eller b) dens terapeutiske virkning manglereller er utilstrækkelig begrundet af ansøgeren, ellerc) den medicinske specialitet ikke viser den angivne

3) Dokument KOM (70) 99.4) EFT nr. 248 af 13/10 1967, s. 18, EFT C 72/25af 19/7 1968.5) EFT nr. 17 af 28/1 1967, s. 265.6) Under disse forhandlinger er et tidligere forslagtil 2. direktiv (EFT 1825/65) samt forslag til et 3.direktiv (EFT C 14/4 af 24/2 1968) i stærkt modi-ficeret form blevet sammenarbejdet i et nyt forslagtil 2. direktiv. Dette forslag ændrer ikke 1. direktivsgrundprincip, hvorefter det er de nationale myndig-heder, der i hvert enkelt tilfælde afgør, om en me-dicinsk specialitet skal registreres. Forslaget indehol-der som noget nyt etableringen af en komité påfællesskabsbasis, som får til opgave at afgive vej-ledende udtalelser i registreringssager af fællesskabs-interesse. Komiteen må formentlig på langt sigt sessom en forløber for et egentligt fælleseuropæisk re-gistreringsnævn.

187

kvalitative og kvantitative sammensætning. Afgø-relsen af, om disse betingelser er opfyldt, sker ved ensamlet vurdering. Efter tilsvarende regler kan mar-kedsføringstilladelser for en medicinsk specialitetsuspenderes og tilbagekaldes.

Det fastslås i direktivet, at markedsføringstilla-delse kun kan nægtes, suspenderes eller tilbagekal-des af de grunde, som er nævnt i direktivet.

Det følger af direktivet, at spørgsmålet om regi-strering af en medicinsk specialitet alene kan af-gøres ud fra en kvalitativ vurdering, og at dennevurdering suverænt foretages af sundhedsmyndig-hederne i det land, hvor specialiteten ønskes mar-kedsført.

Direktivet begrænser herved de nationale myn-digheders muligheder for gennem registreringspoli-tikken at påvirke lægemiddelsortimentets sammen-sætning og størrelse.

Det vil således næppe være muligt inden for ram-merne af 1. direktiv i dets nuværende udformningat gøre registrering af en medicinsk specialitet be-tinget af, at det pågældende præparat repræsentereret terapeutisk fremskridt, eller at det i øvrigt til-fredsstiller et eksisterende udækket behov7).

Ligeledes vil det ikke være i overensstemmelsemed 1. direktivs ordlyd at gøre registrering af-hængig af opfyldelsen af særlige prisforskrifter.

3. Farmaceutisk erhvervsudøvelse

3.1. SelvstændigeMed hjemmel i EØF-traktatens kapitel om etable-

ringsretten har Kommissionen i 1969 og 1972 overfor Rådet fremsat en række direktivforslag, dertager sigte på en gennemførelse af den frie etable-ringsret m.v. for henholdsvis lægemiddelfremstil-lere, engrosforhandlere af lægemidler og apoteke-re8).

Foruden en gennemførelse af princippet om frietableringsret tilsigter disse direktivforslag en sam-ordning af de betingelser, som de forskellige med-lemsstater opstiller for udøvelse af de pågældendeerhverv, f.eks. krav til teknisk indretning og drift

7) Om den norske behovsprøvning fremgår detindirekte i St. meld. nr. 50, 1971/72, vedlegg 1, s.33, at de norske myndigheder har erkendt, at reg-len ikke vil kunne opretholdes uden en ændring af1. direktiv, idet det hedder: »Når det en gang måt-te bli aktuelt (at 1. direktiv bliver sat faktisk ikraft) vil man fra norsk side som medlem gå innfor at reglerne på dette område blir utformet slikinnen Fellesskapet at Specialitetsnemndas behovs-prøvning kan oprettholdes.«8) EFT C 54/32 af 28/4 1969, dokument KOM (72)1375.

lemslandenes muligheder for at regulere de pågæl-dende erhverv, når blot reglerne ikke stiller andremedlemslandes borgere ringere end hjemlandets. Somfølge heraf indebærer etableringsreglerne ikke, atmedlemslandene afskæres fra at overdrage det of-fentlige erhvervsrettigheder.

Drøftelserne af de omhandlede direktivforslag erforeløbig sat i bero med henblik på udarbejdelse afændrede forslag, der i højere grad tager hensyn tilforholdene i de nye medlemslande samt den æn-drede opfattelse i spørgsmålet om gensidig anerken-delse af diplomer, eksamensbeviser m.v.

I forbindelse hermed har Kommissionen stillet for-slag om, at betingelserne for meddelelse af tilladel-se til lægemiddelfremstilling - som en overgangs-løsning - fastsættes i det under pkt. 2 omhandle-de forslag til 2. direktiv om medicinske specialiteter.

3.2. AnsatteI traktatens kapitel om arbejdskraften er der fast-

sat en hjemmel for Rådet til at gennemføre ar-bejdskraftens frie bevægelighed. Rådet har ved for-ordning 1612/1968 gennemført det nævnte princip.

Ved fri bevægelighed forstås »afskaffelsen af en-hver i nationaliteten begrundet forskelsbehandlingaf medlemsstaternes arbejdstagere for så vidt angårbeskæftigelse, aflønning og øvrige arbejdsvilkår.«Heri ligger, at der vil kunne stilles de samme kravtil udenlandske som danske lønmodtagere, f.eks.dansk eksamen.samt faglige kvalifikationskrav. Endvidere indebæ-rer forslagene fastsættelsen af fælles minimumskravtil farmaceutuddannelsen som grundlag for en gen-sidig anerkendelse af eksamensbeviser m.v.

Som det fremgår af traktatens art. 52, medførergennemførelsen af den fri etableringsret i sig selvalene en ophævelse af forskelsbehandling mellemforskellige EF-landes statsborgere, og er således enkonkret udformning af det generelle diskrimina-tionsforbud i art. 7.

En vedtagelse af de forannævnte direktivforslagvil derfor ikke bevirke nogen indskrænkning i med-

I lighed med, hvad der gælder for etableringsret-ten, indeholder traktaten imidlertid hjemmel til envideregående harmonisering af medlemsstaternesregler for erhvervsudøvelse, og det kan forudses, atde fornyede forhandlinger om direktivforslag ometableringsret inden for den farmaceutiske sektorvil resultere i, at de heri indeholdte principper vilfinde tilsvarende anvendelse for ansatte farmaceu-ter m.v.

Ligesom det er tilfældet for etableringsreglerne,indebærer reglerne om arbejdskraftens frie bevæge-lighed alene en afskaffelse af forskelsbehandling,og vil ikke indskrænke medlemsstaternes mulighedfor offentlig virksomhed.

188

4. Offentlige foretagender,statsmonopoler

4.1. AlmindeligtEfter EØF-traktatens art. 222 berøres de ejendoms-

retlige ordninger i medlemsstaterne ikke af trakta-ten. Der findes således ikke bestemmelser i fælles-skabsretten, der som sådan forhindrer oprettelse el-ler videreførelse af offentlige virksomheder, herun-der offentlige monopoler. Der findes derimod enrække regler, der på forskellig måde regulerer så-danne foretagenders virksomhedsudøvelse.

Den generelle bestemmelse i traktaten om offent-lige foretagender er art. 90, stk. 1, som bestemmer,at medlemsstaterne afstår, for så vidt angår offent-lige virksomheder og virksomheder, som de ind-rømmer særlige eller eksklusive rettigheder, fra attræffe eller opretholde foranstaltninger, som er istrid med traktatens bestemmelser, og der henvisesherved særligt til den almindelige ikke-diskrimina-tionsregel i art. 7 og til konkurrencereglerne i art.«5-94.

Det antages i almindelighed, at art. 90 ikke harnoget selvstændigt materielt indhold. Bestemmelsenkonkretiserer på et bestemt område rækkevidden afden generelle regel i art. 5, hvorefter medlemssta-terne er forpligtede til at afholde sig fra at træffeforanstaltninger, der er egnede til at bringe virke-liggørelsen af traktatens målsætning i fare. Det ersåledes en betingelse for at bringe art. 90 i anven-delse, at en medlemsstat har tilsidesat en af de øv-rige forpligtende fællesskabsregler. Artiklen indehol-der herudover i stk. 3, en bemyndigelse for Kom-missionen til at træffe bindende afgørelser over formedlemsstater, som handler i strid med art. 90.

Det antages, bl.a. efter artiklens placering i trak-taten, at en virksomhed for at være omfattet afart. 90, skal deltage aktivt i det økonomiske liv.Uden for artiklen falder således den offentlige, cen-trale, regionale og lokale administration i det om-fang, hvori denne udfører sædvanlig administra-tionsvirksomhed, og dette gælder formentlig også,selv om det offentlige i denne egenskab optrædersom køber af varer til eget forbrug. Det må end-videre kræves, at det offentlige har en væsentligindflydelse på virksomhedens drift.

Det fremgår af art. 90, at foruden offentligevirksomheder er virksomheder, som medlemsstater-ne »indrømmer særlige eller eksklusive rettigheder«omfattet af bestemmelsen. Heri ligger, at privatevirksomheder, som af det offentlige har fået over-draget varetagelsen af en offentlig serviceydelse,samt private foretagender, hvis virksomhed er be-tinget af en offentlig tilladelse (koncessioneredevirksomheder) er omfattet af art. 90.

Ved den specielle henvisning til art. 7 understre-ges det, at medlemsstaterne har pligt til at sikre, atde offentlige foretagender m.v. i deres virksomhed,såsom ved køb, salg, licitation etc. ikke begunstigervisse handelspartnere på grund af nationalitet.

Art. 90, stk. 1, henviser dernæst som nævnt spe-cielt til konkurrencereglerne i art. 85-94.

Art. 85 forbyder alle aftaler mellem virksomhe-der, alle vedtagelser inden for sammenslutninger afvirksomheder og alle former for samordnet praksis,der har til formål eller til følge at hindre, begrænseeller fordreje konkurrencen inden for fællesmarke-det, og art. 86 forbyder en eller flere virksomhedersmisbrug af en dominerende stilling på fællesmar-kedet eller en væsentlig del heraf i den udstrækning,samhandelen mellem medlemsstaterne kan påvirkesherved på ugunstig måde. Begge artiklerne rettersig mod virksomhederne som sådanne, og er direkteanvendelige over for virksomheder, der udgør selv-stændige retssubjekter uafhængigt af, hvilken til-knytning disse eventuelt har til det offentlige.

Art. 90, stk. 1, vil derfor særlig få virkning, hvorvirksomheder, hvad enten disse er offentlige ellerprivate, udviser en adfærd, som objektivt er i stridmed art. 85 og 86, men som samtidig er en følgeaf statslige direktiver. Art. 85 og 86 vil her ikkevære egnede midler til at hindre den restriktive ad-færd, idet denne er et resultat af foranstaltninger,som ligger uden for virksomhedernes magtsfære.

Art. 85 opregner en række eksempler på de for-mer for aftaler og adfærd, som ifølge bestemmelsener forbudt. Der foreligger herudover afledte retsreg-ler samt domme, som fastlægger indholdet af art.85.

Det afgørende problem ved fortolkning af art. 85i relation til art. 90 er, hvorvidt art. 90 i realitetenfuldstændigt integrerer de offentlige foretagender idet private konkurrencesystem, således at det en-kelte offentlige foretagende betragtes isoleret fradels staten, dels andre offentlige virksomheder,eller om staten som »ejer« uden at komme i kon-flikt med art. 90 i ubegrænset omfang kan meddeleoffentlige foretagender direktiver m.v. af forret-ningsmæssig karakter.

Efter den almindelige opfattelse må udgangspunk-tet ved løsningen af problemet være, at staten idenne henseende sidestilles med private erhvervs-drivende. Forholdet vil således kunne sammenlignesmed en privat koncern, hvor moderselskabet vilkunne meddele datterselskaber direktiver om en ad-færd (fælles priser, salgspolitik etc), som ville væ-re i strid med art. 85, hvis den var et resultat af enaftale mellem private, selvstændige virksomheder.Spørgsmålet skal dog ikke nærmere forfølges her.

Art. 86 om misbrug af en dominerende markeds-position har kun været bragt i anvendelse af EF'sinstitutioner ganske få gange, og det er derfor kun

189

i begrænset omfang muligt at fastlægge indholdetaf artiklen. Et hovedproblem i relation til offentligvirksomhed er, hvorvidt etableringen af en absolutmarkedsdominans, f.eks. gennem oprettelse af stats-monopoler, i sig selv betragtes som en misbrugssi-tuation, eller om spørgsmålet om forbud efter art.86 skal afgøres ud fra en konkret vurdering af, omvirksomheden misbruger sin markedsdominans.

Kommissionen har i et memorandum af december1965 om virksomhedskoncentration forudsat eksi-stensen af og mulighederne for etableringen afvirksomhedskoncentrationer, men af henvisningentil art. 86 b, hvor det anføres, at misbrug af endominerende position bl.a. kan bestå i »begræns-ning af eller kontrol med produktion, afsætning el-ler teknisk udvikling til skade for forbrugerne«, sy-nes at følge, at forbudet mod urimelig udnyttelseaf en dominerende stilling ikke udelukkende harrelation til virksomhedernes adfærd på markedet,men også vedrører virksomhedernes interne politik.

Således har Kommissionen i 1971 under henvis-ning til art. 86 påbudt en international emballage-koncern, Continental Can Company, at ændre envirksomhedskoncentration, som gav pågældendekoncern en markedsdominans for visse produkter.Kommissionen henviste i det væsentlige alene tilden konkurrencebegrænsede effekt af koncentratio-nen.

EF-domstolen har ved dom af 21. februar 1973(sag 6/72) annulleret Kommissionens afgørelse. Idommen gav domstolen imidlertid i princippet Kom-missionen medhold i fortolkningen af art. 86, menophævede Kommissionens afgørelse, da Kommissio-nen ikke fandtes at have godtgjort, at konkurrencenfaktisk var begrænset i det omfang, der kræves forat bringe påbudet i art. 86 i anvendelse.

I en senere dom af 30. april 1974 (sag 155/73)har EF-domstolen taget stilling til bl.a. spørgsmåletom forholdet mellem det italienske, statslige RadioAudizione Italiana, der har monopol på fjernsyns-udsendelser, herunder fjernsynsreklame, og trakta-tens konkurrenceregler. Det fastslås i dommen ge-nerelt: »Fortolkningen af art. 86 sammenholdt medart. 90 fører til den konklusion, at tilstedeværelsenaf et monopol for en virksomhed, som en medlems-stat har indrømmet eksklusive rettigheder, ikke isig selv er uforenelig med art 86.« Jfr. iøvrigt U.f.R.1974, 747.

Art. 90, stk. 1, henviser endelig specielt til art.92, som forbyder statsstøtte eller støtte, som ydesved hjælp af statsmidler under enhver tænkeligform og som fordrejer eller truer med at fordrejekonkurrencevilkårene ved at begunstige visse virk-somheder eller visse produktioner, i det omfangstøtten påvirker samhandelen mellem medlemssta-terne.

Der gælder dog efter art. 92 en række undtagel-

ser fra hovedreglen, i det væsentlige af social ogudviklingsmæssig karakter.

For så vidt angår statsejede virksomheder opstårher det særlige problem, i hvilket omfang midlerfra det offentlige til de pågældende virksomhederskal betragtes som et led i en normal finansieringaf en virksomhed, eller som en støtte, der falderind under art. 92. Det antages i almindelighed, atudgangspunktet ved løsningen af dette problemmå være den såkaldte »commercial-considerationsclause«, hvorefter tilskud, der er normalt forret-ningsmæssigt begrundet, ikke falder ind under art.929).

Formuleringen af art. 92 viser, at det ikke aleneer direkte økonomisk støtte, som bestemmelsen om-fatter. Også indirekte tilskud såsom skattelettelser,rentelettelse, særligt fordelagtige kreditter eller kre-ditgarantier, gunstige prisregler etc., er omfattet.

Art. 90, stk. 2, indeholder en generel undtagelsefra traktatens bestemmelser for visse virksomheder.Det drejer sig om virksomheder, der har fået over-draget at udføre tjenesteydelser af almindelig øko-nomisk interesse, eller som har karakter af fiskalemonopoler. Disse virksomheder er alene underkastettraktatens bestemmelser i det omfang, anvendelsenaf disse ikke retligt eller faktisk hindrer opfyldel-sen af de særlige opgaver, som er betroet dem. Ud-viklingen af samhandelen må dog herigennem ikkepåvirkes i et sådant omfang, at det strider modfællesskabets interesse.

Det afgørende ved afgrænsningen af, hvilke virk-somheder der falder ind under undtagelsen i art. 90,stk. 2, er en vurdering af den almindelige sam-fundsmæssige interesse, som de opgaver, virksom-heden har fået overdraget at udføre, repræsenterer.

For så vidt angår opgaver af »almindelig økono-misk interesse«, vil der i almindelighed være taleom monopolprægede foretagender, som pålæggeslivsvigtige opgaver, der ikke vil kunne løses i for-nødent omfang inden for den frie konkurrencesrammer. Som eksempel på sådanne opgaver kannævnes forsyning med gas, vand, elektricitet, trans-portvirksomhed, sygehusdrift etc. (de såkaldte »pub-lic utilities«). Måske kan endvidere nationale bank-,forsikrings-, olie-, m.fl. virksomheder omfattes afde nævnte undtagelser10).

Fiskale monopoler, som er den anden type virk-somheder, som er omfattet af undtagelsen i art. 90,stk. 2, er sådanne monopolforetagender, der harsom faktisk og retlig aktuel opgave at skabe etprovenu for det offentlige. Som typisk eksempel påeksisterende virksomheder af denne karakter indenfor EF kan nævnes tobaksmonopoler, tændstikmo-

9) F. F. Gundersen, EEC-håndboken. (Oslo-Bergen-Tromsø, 1971) s. 116.10) Claude A. Colliard i Droit des Communautés Eu-ropeennes, (Bruxelles 1969) s. 859.

190

nopoler, saltmonopoler og til dels alkoholmonopoler.Omfanget af art. 90 er på indeværende tidspunkt

langt fra afklaret. Bestemmelsen har således ikkegivet anledning til nogen omfattende praksis fraKommissionens og EF-domstolens side.

Rom-traktaten indeholder i art. 37 en speciel be-stemmelse om statslige handelsmonopoler, hvorafder findes talrige i EF.

Art. 37, stk. 1 forpligter medlemsstaterne tilgradvis at tilpasse de bestående statslige handels-monopoler, således at enhver forskelsbehandling afmedlemsstaternes statsborgere med hensyn til for-synings- og afsætningsvilkår udelukkes. Artiklensstk. 2 indeholder endvidere en såkaldt »stand still«-bestemmelse, som fastslår, at medlemsstaterne af-holder sig fra at indføre nye foranstaltninger, somstrider mod disse principper.

Statshandelsmonopolerne i art. 37 er i begrebs-mæssig henseende offentlige virksomheder i art. 90'sforstand. Omformningskravet efter art. 37 betyderimidlertid en udvidet forpligtelse i forhold til art.90 for staterne på grund af kravet om, at forskels-behandling skal være udelukket. På den anden sideindebærer art. 37, at omformningen skal ske grad-vis, medens forpligtelserne efter art. 90 gælder al-lerede fra traktatens ikrafttrædelse.

Art. 37 omfatter indretninger, der funktionelt kankarakteriseres som statslige handelsmonopoler ogstatskoncessionerede monopoler, og hvis virksom-hed er baseret på en legal eneret. Bestemmelsen fast-slår nærmere, at der er tale om sådanne monopoler»gennem hvilke(t) en medlemsstat, de jure ellerde facto, direkte eller indirekte kontrollerer, ledereller øver mærkbar indflydelse på samhandelen mel-lem medlemsstaterne«11).

Bestemmelsen omfatter kun handelsmonopoler, de-tail eller engros. Produktionsmonopoler falder der-imod uden for reglens område. For monopoler, derbåde omfatter handels- og produktionsrettigheder er

11) Jfr. bl.a. Claude A. Colliard i L'Entreprise pu-blique et la concurrence, Semaine de Bruges 1968(Bruges 1969) s. 145, Gundersen, Statslige handels-monopoler og EF (Oslo-Bergen-Tromsø, 1973) s. 56.En anden teori, bl.a. Glaesner i Wohlfarth m.fl.Kommentar Zum EWG-Vertrag (Berlin-Frankfurt1960), opfatter genstanden for art. 37 som »ethvertorgan gennem hvilket en medlemsstat, de jure ellerde facto, direkte eller indirekte, kontrollerer, ledereller øver mærkbar indflydelse på samhandelenmellem medlemsstaterne« uanset om det pågældendeorgan efter almindelig sprogbrug kan karakteriseressom et handelsmonopol. Bestemmelsen får hervedet væsentligt udvidet virksomhedsområde. Gunder-sen peger således på, at efter denne fortolkning vil-le art. 37 kunne omfatte det norske lægemiddelre-gistreringsnævn (specialitetsnemnda).

det alene handelsvirksomheden, som art. 37 fårvirkning for.

Af bestemmelsens placering i traktatens kapitelom ophævelse af kvantitative restriktioner mellemmedlemsstaterne fremgår, at art. 37 tager sigte modrestriktioner, der har tilsvarende virkning som kvan-titative restriktioner12).

Som følge heraf indebærer art. 37 ikke blot etpåbud om national ligebehandling, men afskærer -som udgangspunkt - importbegrænsninger, selv omdisse ikke medfører en beskyttelse af indenlandskeprodukter13).

Kommissionen er efter art. 37, stk. 5, bemyndigettil at udstede uforbindende henstillinger vedrørendeden nærmere udformning af og tempoet for afvik-lingen af restriktionerne i de bestående statshan-delsmonopoler. Med hjemmel i denne bestemmelsehar Kommissionen fremsat en lang række henstil-linger til medlemsstaterne om omformning af eksi-sterende statsmonopoler. Det følger heraf, at Kom-missionen særlig anser følgende forhold for stri-dende mod art. 37:

- begrænsninger af import i forhold til afsæt-ningsmulighederne,

- forskelsbehandling med hensyn til beskatningog prisfastsættelser,

- forskelsbehandling med hensyn til afsætnings-vilkår i øvrigt, særlig reklame, markedsføringog forsyning af detailhandlere,

- indrømmelse af en ret for monopolet til attildele importtilladelser.

Det fremgår endvidere af Kommissionens praksis,at betænkelighederne er størst, hvor monopolerne erbemyndiget til at udøve disse beføjelser diskretio-nært.

Kommissionen har i alt væsentligt alene rettetdisse henstillinger til statshandelsmonopoler medfiskale formål. Ingen af de omhandlede henstillin-ger indeholder en klar udtalelse om omformning af

12) Bestemmelsen var i de første traktatudkast pla-ceret i sammenhæng med konkurrencereglerne. Dennuværende placering angiver, at bestemmelsen ved-rører virkeliggørelsen af det fælles marked og ikkeblot indskrænker sig til at sigte på en fjernelse afhindringerne herfor.13) I kommissionens henstillinger angående de ita-lienske og franske alkoholmonopoler hedder det iden almindelige del (EFT C 31 af 9/2 1970): (uau-toriseret oversættelse, Gundersen, I.e., s. 71): »Art.37, . . . tar sikte på ved avslutningen av overgangs-tiden å oppnå samme resultat for de produkter somer underlagt et statsligt handelsmonopol som eroppnåd for de øvrige produkter gjennom anvendelseav artiklerne 30 til 34, nemlig det frie varebytte.«

191

detailhandelsmonopoler14).I de nævnte henstillinger er Kommissionen frem-

kommet med anvisninger på, hvorledes den retsstri-dige adfærd i de enkelte tilfælde kan bringes tilophør. Af særlig interesse kan her nævnes, at Kom-missionen i flere tilfælde har givet udtryk for, atden bedste løsning ville være en ophævelse af denpågældende virksomheds eneret til import15).

Det fremgår af art. 37, stk. 1, at de statslige han-delsmonopoler skal tilpasses, således at diskrimine-ring er udelukket fra overgangsperiodens udløb16).

Det er i teorien et omtvistet spørgsmål, hvilkenbetydning kravet om at diskriminering skal væreudelukket har for medlemsstaternes mulighed forefter overgangsperiodens udløb at opretholde eksi-sterende handelsmonopoler.

På den ene side hævdes det, at ordene i art. 37,stk. 1, må opfattes bogstaveligt, således at diskri-minering ikke alene ikke må finde sted, men ogsåfaktisk skal være udelukket. Efter denne opfattelserepræsenterer statshandelsmonopoler en sådan mu-lighed for diskriminering, at dette krav ikke kananses for opfyldt. Disse forfattere mener derfor, atomformningskravet i art. 37, stk. 1, medfører, at ialt fald import/eksport-enerettigheder skal afviklesefter overgangsperiodens udløb17).

Heroverfor er det fremført, at art. 37, stk. 1,ikke kræver afskaffelse af enerettighederne, menalene en tilpasning. Heraf udledes, at medlemssta-terne er berettiget til at opretholde monopolerneunder forudsætning af, at disse afholder sig fra dis-kriminatorisk virksomhed18).

Som en mellemløsning er det endelig anført, atdet ikke er muligt generelt at udlede et forbud modstatslige monopolrettigheder af art. 37, stk. 1. Ef-ter denne opfattelse må spørgsmålet løses ud fra

14) Gundersen, I.e., s. 82. Jfr. endvidere Kommissio-nens udtalelse i EFT L 237/35 af 29/8 1974.15) F.eks. vedrørende det franske tobaksmonopolseneret til import af tændstikker.16) For de oprindelige seks medlemslande udløbovergangsfristen den 31/12 1969. Ved rådets reso-lution af 6/2 19^0 er det bestemt, at Frankrig ogItalien senest den 31/12 1975 tilpasser de beståen-de tobaksmonopoler. Det blev samtidigt i rådspro-tokollen fastslået, at denne afgørelse ikke præjudi-cerer medlemslandenes forpligtelser efter art. 37.

For de nye medlemslande er der fastsat en over-gangsfrist til den 31/12 1977 (Tiltrædelsesakten §44).17) F.eks. A. Pappalardo, i Wirtschaft und Wettbe-werb, 1971, s. 242.18) Således M. L. Ferrari-Bravo, i L'Entreprise pub-lique et la concurrence, Semaine de Bruges 1968(Bruges, 1969) s. 436, hvor det anføres: »Tout cequ'il est possible de faire et qui est fait sur la basede l'Art. 37 c'est de rendre les discriminations im-probables« (i modsætning til »impossibles«).

en konkret vurdering af de enkelte statshandelsmo-nopoler. Hvis det er muligt at opnå en tilstrækkeliggrad af sikkerhed mod diskrimination, vil mono-polet kunne fortsættes. I modsat fald vil en op-hævelse af monopolet kunne være en nødvendighedfor at opfylde art. 37, stk. I19).

Som nævnt foran indeholder art. 37, stk. 2, enforpligtelse for medlemsstaterne til at afholde sigfra at indføre foranstaltninger, der strider mod deprincipper, der er omhandlet i stk. 1, eller begræn-ser rækkevidden af de artikler, der angår afskaffelseaf told og kvantitative restriktioner mellem med-lemsstaterne.

I sagen Costa-ENEL (sag 6/64), hvor en italienskstatsborger, Costa, nægtede at betale sin elektrici-tetsregning under henvisning til, at en italiensklov, der nationaliserede den italienske elektricitets-industri, stred mod art. 37, stk. 2, udtalte fælles-skabsdomstolen: »Det er forbudt under henvisningtil art. 37, stk. 2, i det omfang det vil indføre nydiskriminering i forsyningsvilkårene, at oprette etnyt monopol eller organ, som omfattes af art. 37,stk. I«20).

På denne baggrund kan det fastslås, at art. 37,stk. 2, i sig selv ikke forhindrer oprettelsen af nyestatshandelsmonopoler. Spørgsmålet om, hvilke ret-tigheder sådanne monopoler faktisk kan tildeles, måderimod afgøres efter de samme kriterier som an-ført foran vedrørende omfanget af omformnings-pligten efter art. 37, stk. 1.

Ved fastlæggelsen af området for art. 37 opstår etafgrænsningsproblem over for andre traktatbestem-melser. Opgaven består i at afgøre, hvilke bestem-melser der finder anvendelse ved en regelkollision.Her skal alene forholdet til art. 36 og 90 omtales.

Ifølge art. 36 er bestemmelserne i artiklerne 30-34 (om ophævelse af kvantitative restriktioner) ikketil hinder for sådanne forbud eller restriktionervedrørende samhandelen, som er begrundet i hen-synet til den offentlige orden, sikkerhed og sund-hed.

19) Således M. Waelbrouck i Le droit de la CEE(Bruxelles, 1970) s. 130 f. Sidstnævnte fremhæver atkommissionens opfattelse tilsyneladende har ændretsig. I nogle henstillinger fra 1962 til Frankrig ogItalien om omformning af de nationale tobaks-,tændstik- og kalimonopoler, har kommissionen, un-der henvisning til art. 37, stk. 1, henstillet, at ene-rettighederne burde ophøre. I et forslag til rådsfor-ordning fra 1967, hvori foresloges en afvikling afnationale importmonopoler for forarbejdede tobaks-varer, henviser kommissionen alene til art. 235 ogikke art. 37.20) Samme dom udtaler, at art. 37, stk. 2 er umid-delbart gældende i medlemslandene (»self-execu-ting«), således at borgerne direkte kan støtte ret påbestemmelsen for de nationale domstole.

192

Selv om art. 36 ikke henviser direkte til art. 37,må det antages, at de situationer, som er omfattetaf art. 36, ikke vil repræsentere restriktioner i art.37's forstand21).

Det antages i almindelighed, at art. 36 skal for-tolkes indskrænkende, og at den ikke finder anven-delse på områder, der reguleres af andre bestemmel-ser i traktaten. Ligeledes vil lovharmoniseringer ihenhold til art. 100 kunne begrænse rækkeviddenaf art. 36. Foranstaltninger efter art. 36 må ikkerække ud over, hvad der er nødvendigt for at opnådet omhandlede formål22).

I forhold til art 90, stk. 1, må art. 37 som denspecielle regel få forrang23). Dette gælder dog kuni det omfang, hvor undtagelsen fra art. 90, stk. 1,er nødvendig for opnåelsen af et af formålene medart. 37: at sikre monopolets naturlige funktion un-der omformningsprocessen24). I andre tilfælde samtefter at omformningen efter art. 37 er fuldstændigtgennemført, må de to bestemmelser anvendes ku-mulativt.

For så vidt angår forholdet mellem art. 37 ogart. 90, stk. 2, vedrørende fiskale monopoler ogstatsvirksomheder med opgaver af almindelig øko-nomisk interesse, må det antages, at art. 90, stk. 2,repræsenterer en undtagelse fra art. 37. D.v.s. i detomfang, hvor et statshandelsmonopol er pålagt op-gaver af den i art. 90, stk. 2, omhandlede karakterog på de heri nævnte betingelser, er monopolet ikkeomfattet af omformningskravet i art. 3725).

4.2. Særligt om lægemiddeldistribution4.2.1. Indledning

Ved vurderingen af hvilken betydning deforannævnte traktatbestemmelser om offent-lig virksomhed vil kunne få for udformnin-gen af den fremtidige lægemiddeldistribu-tionsstruktur, er det vigtigt at understrege,at fastlæggelsen af de pågældende bestem-melsers indhold ikke alene beror på en ju-ridisk fortolkning af EØF-traktaten og deheraf afledte retsakter. Traktatbestemmel-

21) Jfr. Gundersen, I.e. s. 51 f.22) Jfr. C. Boye Jacobsen, i EF-Karnov (Køben-havn, 1973) s. 97.23) Dette vil dog kun have materiel betydning iperioden indtil omformningsforpligtelserne efter art.37 er fuldstændigt opfyldt.24) Gundersen, I.e., s. 44 udtrykker det således:»Spørgsmålet om art. 90 kan anvendes på handels-monopoler må bero på, om den offentlige påvirk-ning er en forudsætning for monopolets naturligefunktion«, jfr. endvidere Waelbrouck, I.e., s. 122 ff.25) Jfr. Waelbrouck, I.e., s. 123, Gundersen, I.e., s.46.

serne repræsenterer på dette område i vidtomfang nogle principielle målsætninger, hvisnærmere indhold og dermed virkeliggørelsevil komme til at fremtræde som et resultataf en politisk proces, hvor både fællesska-bets målsætninger og medlemsstaternes na-tionale interesser vil indgå som faktorer.

Det kan anses for givet, at det ikke vilstride mod fællesskabsreglerne at forbeholdeforhandling af lægemidler m.v. for særligedistributionsenheder. Der er her lale om envirksomhed, hvis opgaver ikke vil kunneløses inden for et helt ureguleret konkur-rencesystems rammer.

De målsætninger af sundhedsmæssig ogsocial karakter, som varetages af distribu-tionssystemet, nødvendiggør ligeledes, at detoffentlige i betydeligt omfang får mulighedfor at iværksætte regulerende foranstalt-ninger inden for området.

Dette er klart forudsat i de under 3.1. om-handlede direktivforslag om gennemførelseaf den frie etableringsret m.v. for engros-forhandlere af lægemidler og for apotekere.

4.2.2. Detaildistribution af lægemidler4.2.2.1. Bevillingssystem

Den struktur for selve sepoteksdistribu-tionen i Danmark, som i dag er gælden-de, vil næppe i sig selv kunne give anled-ning til væsentlige EF-problemer. De af so-ciale hensyn betingede bestemmelser om enslægemiddelpriser for hele landet og geogra-fisk fordeling af distributionsenheder samtde heraf nødvendiggjorte af gifts/tilskudsreg-ler vil klart kunne forenes med traktatensregler.

De i kap. VI, afsnit 2 fremsatte forslag tilændringer i det bestående system bl.a. medhenblik på en smidiggørelse af dette vil ikkeændre heri.

Den eksisterende tilrettelæggelse af apo-tekernes egenproduktion af lægemidler vilderimod kunne medføre visse vanskelighe-der, også selv om der til grund for vurde-ringen lægges de bestemmelser om registre-ring af medicinske (farmaceutiske) specia-


liteter, som er indeholdt i forslaget til lovom lægemidler.

Det forhold, at apotekernes egenproduk-tion udgør en væsentlig del af det samledelægemiddeludbud, samtidig med at apote-kerne har monopol på forhandling af læge-midler, udgør ud fra en objektiv synsvinkelen risiko for, at apotekerne i deres salgspo-litik vil favorisere egenproduktionen. Det vilendvidere på samme måde kunne hævdes,at prisfastsættelsesmekanismen og afgifts/tilskudssystemet indebærer en skjult subven-tionering af apoteksproduktionen til skadefor fabriksproduktionen. Disse problemer måantages øget i takt med centraliseringen afapoteksproduktionen og den udbyggedemarkedsføringsvirksomhed fra apotekernes(apotekerforeningens) side.

Det vil formentlig ikke her være tilstræk-keligt i de enkelte tilfælde at søge at påvise,at der ikke finder diskriminering sted. Sy-stemets uigennemsigtighed må antages atvære af en sådan karakter, at diskrimine-ring ikke i tilstrækkelig grad kan siges atvære udelukket.

De eksisterende medicintilskudsregler un-derstreger dette forhold yderligere. Efter dis-se regler tages der ved fastsættelsen af, hvil-ke lægemidler der ydes tilskud til, i et vistomfang prismæssige hensyn. De pågælden-de regler kan derfor i nogle tilfælde inde-bære indgreb i priskonkurrencen.

Hvis en fortsat apoteksproduktion, bl.a.af forsyningsmæssige årsager opretholdes,vil en fuldstændig organisatorisk adskillelsemellem distributions- og produktionsfunk-tionen være den løsning, som bedst vil kun-ne give den fornødne sikkerhed mod poten-tiel diskrimination. I det mindste må detanses for nødvendigt, at der foretages enregnskabsmæssig adskillelse mellem de tofunktioner. Der henvises herved til den nær-mere omtale i kapitel V.

4.2.2.2. Statsligt apotekervæsenSåfremt man forestiller sig et system,

hvor det offentlige overtager apotekerneuden i øvrigt at ændre disses funktion, vil

situationen i relation til EF næppe være væ-sentlig anderledes end under det nuværen-de system.

En nærliggende begrundelse for oprettel-sen af et statsligt apoteksmonopol vil imid-lertid som nævnt være, at der herigennemåbnes mulighed for etablering af en centralindkøbsfunktion, ligesom det vil være mu-ligt gennem salgspolitikken at varetage enrække sundhedspolitiske målsætninger.

Som omtalt andetsteds i betænkningenfungerer den almindelige priskonkurrence påområdet efter gruppens opfattelse ikke til-strækkelig effektivt til i sig selv at sikreforbrugerne og dermed samfundet rimeligelægemiddelpriser. Således medfører produk-ternes karakter, at producenterne ofte ståri en art monopolstilling. Endvidere har for-brugerne som regel ingen forudsætningerfor at kunne vurdere det aktuelle udbud,hvortil kommer, at det oftest ikke er disse,der i de enkelte tilfælde træffer bestemmel-se om, hvilke produkter der skal anvendes.Endelig betyder det offentlige medicintil-skud, at patientens og den ordinerende læ-ges interesse i økonomisk forbrugsvalgsvækkes.

Det er derfor gruppens opfattelse, at uan-set hvorledes lægemiddelforsyningen i frem-tiden organiseres, vil det være nødvendigtmed øget offentligt indseende med prisdan-nelsen for lægemidler. Den særlige omkost-ningsstruktur for lægemiddelindustrien i for-bindelse med det faktum, at ca. halvdelenaf det danske forbrug af medicinske spe-cialiteter hidrører fra udenlandske producen-ter, bevirker imidlertid, at effekten i Dan-mark af en traditionel priskontrol eller etfrivilligt prisreguleringssystem som det en-gelske vil være relativt begrænset.

En centraliseret indkøbsfunktion gennemhvilken mulighederne for en aktiv prispå-virkning må antages at være væsentlig stør-re, vil næppe i sig selv være i strid medde principper, der danner grundlag for trak-tatens bestemmelser om frie varebevægelserpå lige vilkår.

Det er herved gruppens udgangspunkt, at

194

der sikres en statslig indkøbscentral en så-dan organisatorisk selvstændighed, at risi-koen for en påvirkning af indkøbspolitik-ken, hvorved f.eks. indenlandsk produktionbegunstiges, elimineres. Det er endvidereforudsat, at prispolitikken tilrettelægges så-ledes, at der foruden en rimelig fortjenesteindrømmes producenterne økonomiske mu-ligheder for fortsat forskning og produkt-udvikling.

Som omtalt foran må det forudsættes, atet centraliseret detaildistributionssystem iprincippet vil være forpligtet til at leverealle de medicinske specialiteter, der er god-kendt af registreringsmyndighederne, ogsom efterspørges. Heri ligger, at apoteks-monopolets præparatsortiment i realitetenfastlægges af et organ, som er uafhængigtaf monopolet. Herved udelukkes en af Kom-missionens væsentligste betænkelighedervedrørende de eksisterende statshandelsmo-nopoler: at monopolerne har mulighed forat foretage begrænsninger af import i for-hold til afsætningsmulighederne.

Dette betyder dog ikke, at et statsligtapoteksmonopol i forbindelse med forhand-linger med leverandører om pris og andrevilkår for markedsføring af præparater vilvære afskåret fra at afvise aktiv markeds-føring af visse registrerede specialiteter.Herved ville et væsentligt formål med atetablere direkte prisforhandlinger mellemdet offentlige og leverandørerne forspildes.Sådanne afvisninger vil imidlertil kun kun-ne begrundes i almindelige forretningsmæs-sige vurderinger og således ikke være et ledi en bevidst sundhedspolitisk styring af læ-gemiddeludbudets størrelse og sammensæt-ning26).

En af mulighederne for at undgå risiko-en for diskrimination kunne endelig beståi at udbyde større lægemiddelleverancer iinternational licitation.

For så vidt angår en videreførelse af enbetydelig apoteksproduktion under et stats-

26) Dette spørgsmål må anses for at være udtøm-mende reguleret i 1. direktiv om medicinske spe-cialiteter.

13"

ligt apotekervæsen henvises til afsnit 4.2.1.1Bemærkningerne her om nødvendighedenaf en adskillelse mellem distribution og pro-duktion i et privat apotekervæsen vil havetilsvarende gyldighed ved statslig drift.

4.2.3. Engrosdistrihution af lægemidler4.2.3.1. Fortsat -privat drift

Det er omtalt tidligere, at engrosdistribu-tion af lægemidler i Danmark er et frit er-hverv i den forstand, at der ikke kræves ensærlig tilladelse hertil.

En lovgivning, hvorved den pågældendenæring gøres betinget af en offentlig tilla-delse, vil være forenelig med EF-reglerne,ligesom en sådan tilladelse vil kunne gøresafhængig af opfyldelsen af visse pligter, så-som leveringspligt inden for et nærmerefastsat sortiment. Der henvises herved tilforudsætningerne herom i de i afsnit 3.1.omhandlede direktivforslag om fri etable-ringsret for engrosforhandlere af lægemid-ler.

4.2.3.2. Statsligt engrosmonopolNår man ser bort fra kreditgivning til

apotekerne, vedrører de eksisterende læge-middelgrossisters funktioner alene den fysi-ske varehåndtering samt visse serviceforan-staltninger over for apotekerne. Grossisternehar derimod ingen indflydelse på prisfast-sættelsen samt lægemiddeludbudets størrel-se og sammensætning, ligesom de ikke va-retager markedsføringsopgaver.

En statsovertagelse af engrosdistributio-nen af lægemidler, der kun tager sigte påen videreførelse af de funktioner, som deprivate grossistvirksomheder hidtil har ud-øvet, vil derfor ikke medføre nogen øget ri-siko for en adfærd, der strider mod trakta-tens principper, og vil derfor næppe med-føre EF-problemer.

Som anført foran finder gruppen imid-lertid, at et hovedformål med dannelsen afet eventuelt statsmonopol på engroshande-len med lægemidler, må være etableringenaf centralindkøb for herigennem at få øgetoffentlig indflydelse på fastsættelsen af læ-gemiddelpriserne .

195

Isoleret set må vilkårene for et statsligtengrosmonopol i så henseende i det storehele være identiske med de, der gælder foret statsligt detailhandelsmonopol i forholdettil EF. Der henvises til omtalen heraf foran.

Der kan dog være anledning til at gøreopmærksom på, at en statsovertagelse afengroshandel med lægemidler vil medføre,at et statsmonopoliseret grossistsystem skalfungere ved siden af et privat, monopoliseretapotekervæsen, som endvidere er undergiveten omfattende offentlig regulering. Det vilpå denne baggrund ikke kunne afvises, atdet vil være forbundet med vanskelighederat præstere en tilstrækkelig overbevisendedokumentation for, at der ikke foreliggerdiskrimination.

Forud for folkeafstemningen i Norge omtilslutning til EF blev spørgsmålet om NorskMedisinaldepot's virksomhed drøftet mel-lem de norske myndigheder og EF's insti-tutioner. Om resultatet af disse forhandlin-ger fremgår det af St. meld. nr. 50, vedlegg1, s. 32: »Når det gjelder Norsk Medisinal-

depot, ble det likeledes vist til de generellebestemmelser om monopolers virksomhet ogden enighet som var oppnådd. Fra Fellesska-penes side har man erkjent at Medisinalde-potets virksomhet faller inn under Roma-traktatens artikkel 37. Man hadde ikke andremerknader til Medisinaldepotet fra Felles-skapenes side. Medisinaldepotet vil såledesikke bli berørt ved et eventuelt norsk med-lemskap.«

Betydningen af de norske myndighederskonklusion i dette citat må dog ikke over-vurderes. I anerkendelsen fra EF's side om,at Norsk Medisinaldepot falder ind undertraktatens art. 37 ligger formentlig alene, aten eventuel ændring af depotets virksom-hed kan ske gradvis i overensstemmelsemed den procedure, der er fastlagt i artiklen.Hvorvidt og i givet fald i hvilket omfangNorsk Medisinaldepot skulle undergives enomformning efter art. 37 er der forment-lig herved ikke taget stilling til27).

27) Gundersen, I.e., s. 215.

KAPITEL XI

Nogle hovedlinier i ekspertgruppens overvejelser

Som det fremgår af kap. I, har ekspert-gruppen først og fremmest haft til opgaveat overveje alternative strukturer for læge-middeldistributionen, herunder også en för-bliven ved den nuværende struktur om endmed forskellige ændringer, som efter grup-pens vurdering vil kunne forøge systemetseffektivitet og give mulighed for en bedreoffentlig indsigt og styring.

De foranstående kapitler indeholder be-skrivelser, vurderinger og ræsonnementer itilknytning til det nuværende såvel som tilalternative systemer. Indeværende kapitel erikke at opfatte som et sammendrag af detforanstående, men først og fremmest enfremhævelse af vigtige sider af og proble-mer ved forskellige strukturer eller organi-sationsformer. Et egentligt resumé er giveti kap. XII.

Generelt - og således også i det forelig-gende tilfælde - må et valg mellem alterna-tive organisationsformer i samfundet byg-ge på en vurdering af effektiviteten indbyg-get i de forskellige muligheder. Ordet »ef-fektivitet« må her tages i en bred betyd-ning som en vurdering af, hvor langt mannår i opfyldelsen af sine målsætninger. For-stået på denne måde vil det ses, at begrebetmå opfattes som flerdimensionalt, og såledesikke kan blive entydigt. En given organisa-tionsform kan nå vidt i relation til én mål-sætning, mindre vidt i relation til en anden,hvoraf nødvendigvis følger, at en samletvurdering må bero på en sammenvejning.Det er næppe muligt at gennemføre sådan-ne sammenvejninger og vurderinger på etstrengt objektivt grundlag. I sidste ende erdet et rent politisk problem. Heraf følger

ingenlunde, at alvorlige bestræbelser på atvurdere så objektivt, som det måtte væremuligt, er uden interesse.

Når man som i det foreliggende tilfældeikke i alle spørgsmål kan undgå vurderin-ger, bliver der råderum for mere ideologiskprægede argumentationer. Erfaringen viser,at distribution af medicinalvarer i praksiskan gennemføres på højst forskellig måde: IEngland og i Vesttyskland er der meget friadgang til at åbne et apotek, i Sverige gen-nemføres detaildistributionen i offentlig re-gi, i Norge gælder dette for engrosfunktio-nen; og her i landet er detaildistributionenkoncessioneret, samtidig med at engrosdi-stributionen i princippet er fri. I alle denævnte lande fungerer systemerne i denforstand, at befolkningen får de ønskedevarer. Det er tilmed meget vanskeligt atfastslå, hvorvidt dette - alle forhold taget ibetragtning - sker billigst og/eller bedst idet ene eller det andet system, og det erendnu vanskeligere at fastslå, i hvilket om-fang man her i landet med held ville kunneindrette systemet efter de nævnte udenland-ske modeller.

For det første er den danske situation na-turligvis forskellig fra den, der gælder foret stort land som England med en relativlille lægemiddelimport, ligesom den er for-skellig fra situationen i mere tyndt befol-kede lande som Norge og Sverige.

For det andet - og måske vigtigere - harden historiske udvikling og tradition en tungvægt. Vi har her i landet længe - i hvertfald formelt og i en række henseender og-så reelt - haft offentlig indseende (med va-rierende formål) i såvel importled, produ-

197

centled, engrosled som detailled. I detail-leddet har den koncessionslignende ordningrødder langt tilbage, og det eksisterende sy-stem er - som i øvrigt i mange lande — pågodt og ondt ret stærkt præget af traditio-ner. I vurderingen af alternativer er det så-ledes nødvendigt at tage historiske hensyn;overhovedet at have en fortid lægger båndpå dagens valgmuligheder. (Såfremt mankunne starte helt »forfra«, ville mange nokhælde imod at betragte lægemiddeldistribu-tionen som en offentlig opgave).

I sine vurderinger af det nuværende sy-stem og mulige alternativer hertil har grup-pen taget udgangspunkt i mere almene læ-gemiddelpolitiske synspunkter og målsæt-ninger, jfr. kap. IV. Uden at forsøge at re-ferere kapitlet ønsker man at fremhæve føl-gende :

For det første skal gruppen fremhæve be-tydningen af, at detaildistributionen tilret-telægges på fleksibel måde. Bevillingssyste-met har i praksis ført til et usmidigt distri-butionssystem: Enten et apotek eller ethåndkøbsudsalg. Mulighederne for de så-kaldte A-udsalg findes, men er af forskel-lige grunde lidet udnyttede. Der er et klartbehov for et meget mere fleksibelt system.Behovet herfor er blevet stærkt accentuereti kraft af udviklingen: Medens medicin tid-ligere var et håndværksprodukt, er det nufor langt størstedelens vedkommende et in-dustriprodukt; apoteket er i dag overvejen-de en detailhandel, der over skranken eks-pederer færdigpakninger, hvorved den vig-tigste faglige funktion bliver receptkontrol-len. Til dette kommer, at de stærkt forbedre-de kommunikationsmuligheder bør havekonsekvenser for detaildistributionens struk-tur. Gruppen har ikke som konsekvensaf dette synspunkt følt sig foranlediget tilat beskrive en detaljeret struktur for detail-distributionen: I x amt bør der ligge y apo-teker af »den klassiske type«, bemandet så-dan og sådan; der bør være z udsalg af denog den type og bemanding; der bør etable-res m sygehusapoteker med n filialer o.s.v.,o.s.v. Et sådant detaljeret strukturprogram

har det ikke været gruppens opgave at ud-arbejde; men hertil kommer det meget vig-tige, at i et samfund i udvikling lader detsig overhovedet ikke gøre at beskrive etendegyldigt - eller et blot for få år gælden-de - optimalt mønster. Det er netop en af-gørende svaghed ved de nugældende for-hold, at strukturen er så stiv, hvilket står igrel modsætning til det hastigt ændredesamfund.

Den påkrævede fleksibilitet bør under al-le omstændigheder udstrækkes til ikke aleneat gælde antal apoteker og udsalg m.v., mentillige disses indretning, sortiment og be-manding. Den nævnte udvikling kalder her-under på en mere gradueret uddannelses-struktur, jfr. kap. VIII, som svarer til dereelle behov i et fleksibelt system. Under etfortsat bevillingssystem vil øget fleksibili-tet forudsætte, at bevillinger gives mere ge-nerel gyldighed, således at en bevilling ikkegives til et bestemt apotek, men f.eks. til atdrive apotek i et bestemt amt.1)

For det andet synes det at gælde, at inci-tamenterne til en streng økonomisering idetailleddet har virket for svagt bl.a. medden følge, at der har fundet en stærk, forsamfundet kostbar, standardglidning sted.Dette gælder uanset, at der inden for degivne rammer er gennemført rationaliserin-ger. Afgiftssystemet og det hertil hørendesystem for indtægtsudligning — samt den

1) Aldersgrænsen for at opnå bevilling (50 år) kanogså forekomme unødig skarp. Der er intet para-doksalt ved samtidig at nævne, at den gennemsnit-lige forfremmelsesalder (godt 45 år) er høj.

I forlængelse heraf skal man foreslå, at heleden af det offentlige over for apotekspersonalet an-lagte politik tages op til revision. Det kan fore-komme ejendommeligt, at provisorer er af lønnet påoverenskomstbasis, stort set på linie med de af aka-demikerorganisationerne i øvrigt trufne aftaler, mensamtidig opnår pension, som om de havde haft ije-nestemandsstatus. Det må forekomme endnu mereejendommeligt, at de i organisationerne ansatte far-maceuter er statspensionerede.

Det må tillige forekomme ejendommeligt, at dennævnte tjenestemandspension suppleres med enpension, som delvis betales af arbejdsgiveren - isidste ende finansieret enten af staten eller af me-dicinpiiserne.

198

stærke faglige tradition - har gjort sit tildette. Rationaliseringsbestræbelser bør der-for utvivlsomt intensiveres. Som led heri erder et klart behov for, at prispolitikken ogden næsten mekaniske offentlige prisgod-kendelse tages op til — iøvrigt løbende — re-vision.

Mere generelt synes det påkrævet underalle omstændigheder at forstærke bevillings-indehavernes incitament til at økonomise-re1). Konsekvensen heraf behøver dog ikkeat være, at man ganske fjerner udlignings-ordninger mellem apotekerne. Såfremt manønsker at opretholde ens priser over helelandet og desuden ønsker en vis servicefunk-tion tilgængelig i rimelig afstand over helelandet, er en udligningsordning påkrævet.

For det tredie er det beskæmmende, sålidt der overhovedet vides om lægemiddel-forbruget i Danmark. En lægemiddelpolitikmå som udgangspunkt have en konkret vi-den om omfang og fordeling af lægemiddel-forbruget. Fra import-, produktions- og eks-portstatistik kan afledes meget summarisketal for totalsalget, ligesom en i 1971 gen-nemført receptopgørelse kaster lys over pro-blemet2). Men det er meget summariske tal,som næppe tillader en egentlig lægelig ellersamfundsmæssig vurdering. Og hertil kom-mer det meget væsentlige, at på dette om-råde er totaler og gennemsnit lidet sigende,fordi spredningen formentlig er meget stor.Det er en almindelig »fornemmelse«, at derfinder såvel et under- som et overforbrugsted. Men blot tilnærmelsesvis præcis videnherom mangler. Uden forbehold anbefalergruppen, at der under alle omstændighedertages skridt til udbedring af dette, hvilketbl.a. må omfatte en forskning vedrørende denævnte forhold.

I denne sammenhæng må nævnes, at man

1) Også ved en offentlig overtagelse af detaildi-stributionen må det overvejes at opretholde, re-spektivt forstærke, sådanne incitamenter. Man kani denne forbindelse tillige mere generelt henvise tilerfaringerne og udviklingen i en række østeuropæi-ske lande igennem det sidste tiår.2) Jfr. kapitel II, afsnit 7.

må anse det for betænkeligt, at lægerne, derhar en afgørende indflydelse på forbrugetaf medicin, ikke modtager en systematisk oguafhængig information om tilgængelige læ-gemidler. Det er velkendt, at læger over-svømmes med reklamer, men hvad mankunne efterlyse, var regelmæssige, systema-tiske oversigter. Der foreligger en betænk-ning, Statslig Lægemiddelinformationsvirk-somhed, maj 1974 (stencileret), som har ta-get disse problemer op, men det er åben-bart, at der her er en lang vej at gå i ret-ning af en aktiv »forbrugerpolitik«.

For det fjerde skal man fremhæve, at dersynes at mangle en overordnet samordningaf de offentlige administrationsgrenes man-ge delaktiviteter på lægemiddelområdet. Deter karakteristisk for området, at beslutnin-ger med vidtrækkende konsekvenser reelttræffes (på evt. lidt forskelligartede sæt afpræmisser) i en række organer, der anlæg-ger lægelige og andre faglige vurderinger,som det — på dette ømtålelige område — kanvære vanskeligt for ministeriet: overhovedetat anfægte (og som der isoleret og tekniskanskuet heller ikke er grund til at anfægte).Eksempelvis kan nævnes, at lægemidlervurderes før eller efter godkendelse af bl.a.specialitetsnævnet, medicinudvalget og far-makopékommissionen. Derimod synes derat mangle et led, som kan indpasse og givekorrektiver til de faglige vurderinger i me-re samfundsmæssigt betonede rammer og ta-ge reel stilling til rimeligheden eller nødven-digheden af indstillinger og forslag. Rentfaktisk har sundhedsstyrelsen tilsyneladen-de ikke fungeret som et sådant led eller fil-ter, men har fungeret som et mere fagligtbetonet direktorat. Gruppen har ikke på det-te område en færdig organisatorisk skabe-lon. Man kan forestille sig en styrkelse afministeriets og/eller sundhedsstyrelsens ind-sats som samordnende instans eller måskeoprettelse af et udvalg, hvorigennem allemere væsentlige indstillinger fra de fagligtbetonede udvalg passerer og vurderes ud framere samfundsmæssige synspunkter. Entredie mulighed er, at man enten etablerer

199

en særskilt lægemiddelstyrelse eller et uaf-hængigt organ, som på eget initiativ afgiverindstillinger.

I det hele gælder - for det femte - at derpå trods af mange, teknisk betonede, offent-lige kontrolforanstaltninger ikke har værettilstrækkelig offentlig styring. Delvis, menogså kun delvis, hænger dette sammen med,at kun få overhovedet har overblik over helesektoren. For at skabe oversigt og baggrundfor — bl.a. politisk — debat må man anse detfor hensigtsmæssigt, at der tages foranstalt-ninger til at offentliggøre en årlig beskri-vende og vurderende beretning.

Gruppen ønsker i denne forbindelse atudtrykke nogen betænkelighed ved den no-torisk meget stærke stilling, som områdetsinteresseorganisationer har opnået. Denneudvikling er et resultat af manglende of-fentligt modspil, og det er uomtvisteligt, atikke mindst Danmarks Apotekerforening pådygtig og dynamisk måde har udfyldt dettetomrum og på mange måder taget initiativtil løsning af, hvad man ellers ville betegnesom offentlige opgaver. På trods heraf måman ud fra mere generelle samfundsmæs-sige synspunkter sætte spørgsmålstegn veden sådan udvikling, der bl.a. indebærer, atDanmarks Apotekerforening næsten suve-rænt kan træffe beslutning om en given po-litik og efterfølgende lade denne finansiereaf kontingenter, som på sin side — i prin-cippet uden begrænsning - overvæltes påmedicinpriserne. Dette er på længere sigt ik-ke en holdbar situation, idet det reelt bety-der, at der herved indrømmes en privat or-ganisation en selvstændig beskatningsmyn-dighed. Ligeledes må nævnes, at foreningeni øjeblikket er i gang med at gennemføreproduktionsaftaler med enkelte apoteker,hvorunder apoteksproduktionen koncentre-res på enkelte apoteker uden at et hertil sva-rende effektivt offentlig indseende sikres,og uden at der f.eks. søges en tilpasning tilde samtidig i amtskommunal regi udvikledeplaner om udbygning af sygehusapotekernesproduktionskapacitet. Ej heller dette vil pålængere sigt være en holdbar situation, så

200

meget mere, som det, jfr. kapitel V, synesuafklaret, hvilken stilling disse produktions-afdelinger ville kunne have i forhold til apo-teksprivilegiet.

Gruppen har bestræbt sig på at undgåideologisk farvede vurderinger i spørgsmå-let om en eventuel offentlig overtagelse afengros- og/eller detailleddet. Man har såle-des forsøgt alene at skønne over, hvorvidtsådanne strukturer ville kunne fungere mereeffektivt, med givne lægemiddelpolitiskemålsætninger, end det nuværende system,eventuelt med visse ændringer heri. Det harimidlertid ikke været muligt for gruppenved dette skøn at nå frem til definitive kon-klusioner. Hvorvidt der ved de i Norge ogSverige gennemførte ændringer er sket eneffektivisering — igen: ordet taget i bredforstand - synes det ikke muligt - påstandeherom ufortalt - at bekræfte eller afkræfte.Som fremhævet beror kritik, som interna-tionalt har været fremført mod det svenskesystem, delvis på misforståelser.

I det følgende skal gives enkelte kom-mentarer til tre mulige organisationsformer:Offentlig drift af detaildistributionen; of-fentlig drift af engrosdistributionen; fort-sættelse af det nuværende ejendomsretligesystem.

En offentlig overtagelse af apotekernekan, som beskrevet i kap. VI, gennemføressom en éngangsoperation — bl.a. med heraffølgende erstatningsproblemer, jfr. kap. IX- eller ved en successiv overtagelse af ledigeprivilegier. På langt sigt - en snes år - bli-ver resultatet det samme. Formålet hermedkan ikke være at søge i den mindre bespa-relse, der eventuelt umiddelbart kunne op-nås ved, at den gennemsnitlige reelle indtje-ning pr. apoteker måske kan siges at liggeen smule over, hvad en tilsvarende offentligansat ville opnå. Dette drejer sig om små-penge, særlig såfremt man samtidig ønskerat give offentlig ansatte apotekere incita-menter til at økonomisere, jfr. ovenfor.

Snarere må man fremhæve, at et sådant

indgreb giver forbedrede muligheder for (a)at effektivisere detaildistributionens struk-tur ved efter behov at tilstræbe en integre-ring og differentiering og (b) at realiseremere generelle lægemiddelpolitiske målsæt-ninger. - Det må dog her være en afgø-rende forudsætning, at man ikke indskræn-ker sig til at lade det offentlige overtageejendomsretten og så i øvrigt lade alt væreuændret.

ad (a). I et begrænset omfang findes dis-se muligheder inden for det nuværende sy-stems rammer. Men markedsmekanismen erpå dette område ifølge sagens natur så sletfungerende, at spørgsmålet næppe vil blive,om man skal have offentlig regulering ellerej, men derimod hvor detaljeret man skalregulere. Det er åbenbart, at der åbner siglangt videre muligheder ved offentlig over-tagelse. Problemerne er nærmere omtalt ikapitel VI.

ad (b). Et af problemerne på dette områdeer naturligvis, at markedet er meget uigen-nemskueligt. Offentlig drift kunne tænkes iet vist omfang at råde bod herpå. Uafhæn-gig af organisationsformen ville den før om-talte informationstjeneste over for lægerkunne yde et bidrag.

Dette givet, er det vel tillige uomtviste-ligt, at en præcis styring forudsætter en me-get præcis farmaceutisk og medicinsk videnkombineret med økonomisk indsigt medhensyn til det eksisterende udbud af læge-midler og de herfor gældende prisvilkår ogøvrige indkøbsvilkår - hvor virkelighedener præget af usikker viden. Denne vanske-lighed forøges, fordi varesortimentet pågrund af fremskridt i viden og teknologi erpræget af stadige ændringer.

Gruppen ønsker i tilknytning hertil atfremhæve, at en offentlig overtagelse i gan-ske vidt omfang med held måtte kunne byg-ge på det af Danmarks Apotekerforeningopbyggede apparat. Det kan ingenlunde ude-lukkes, at man netop burde lade dette ap-parat være et knudepunkt i processen. Enhenvisning til Sverige må her være relevant.

Det kunne måske ved en umiddelbar be-tragtning synes nærliggende at opnå en sty-ring af hele sektoren ved offentlig overtagel-se af engrosfunktionen, således som gen-nemført i Norge. Umiddelbart synes detteså meget mere en mulighed, som engrosled-det kun omfatter fire virksomheder, d.v.s,en monopoliseret tilstand er en nærliggenderisiko. Forholdet er imidlertid det, at detteled, hvis virksomhed i øvrigt for så vidt an-går distributionen af specialiteter kan karak-teriseres som lønarbejde, ikke i øjeblikket vi-ser tendenser til eller synes at have oplagtemuligheder for at »udnytte« monopolet. En-grosleddet synes presset mellem importørerog producenter på den ene side og Dan-marks Apotekerforening på den anden side.Dette pres synes de få eksisterende virksom-heder at have reageret tilfredsstillende på -ud fra et samfundsmæssigt synspunkt — vedganske vidtdrevne rationaliseringer af deresfunktioner.

Det er gruppens indtryk, at således somengrossystemet i dag fungerer for så vidtangår specialiteter, ville systemets effektivi-tet næppe i sig selv kunne forøges væsent-ligt ved offentlig drift i dette led. En be-grundelse kunne naturligvis være at ændreengrosleddet til i højere grad at blive et ak-tivt indkøbsled. Kort: Et købermonopol. Un-der alle omstændigheder er det åbenbart, ati det omfang, man kan formulere præcise(og detaljerede) lægemiddelpolitiske målsæt-ninger, vil disse i højere grad kunne realise-res ved en offentlig overtagelse end ved atopretholde status quo. Det er i øvrigt åben-bart, at de stærke koncentrationstendenser idette led under alle omstændigheder må gø-re det nødvendigt, at det offentlige nøje føl-ger branchens udvikling.

Man må i øvrigt have opmærksomhedenrettet mod de virkninger, ændringer i vil-kårene for engrosforhandlingen af speciali-teter måtte kunne have for den hertil knyt-tede forhandling af råvarer til apotekerne.Som beskrevet, jfr. kapitel II og VII, fore-tages distributionen af disse to varegrupperaf de samme virksomheder. En latent mulig-

201

hed er, at Danmarks Apotekerforening viasit engroshandelsselskab, Bang & TegnerA/S, integrerer engroshandelen med deta-ilhandelen.

En tredie mulighed er naturligvis at fort-sætte det nuværende system i hovedtræk,men med mindre drastiske ændringer, her-under at man i et vist omfang tilstræber enstyrkelse af markedsmekanismen, der dogsom før nævnt under alle omstændighederkun kan fungere ufuldkomment på detteområde. Men denne mulighed udelukker ik-ke, at man gennemfører ganske gennemgri-bende reformer og herunder får en rækkelægemiddelpolitiske målsætninger bedre op-fyldt. Herom skal især fremhæves:

(a) Et langt mere smidigt distributionssy-stem er som nævnt påkrævet. Herved kan»det klassiske apotek«, som kan alt, blivenoget nær en undtagelse. Antallet af sådan-ne kan indskrænkes ganske stærkt, samti-dig med at detailenheder med varierende til-budsmuligheder etableres.

(b) Bl.a. i konsekvens af det lige anførtebør uddannelsesstrukturen differentieresstærkere, end tilfældet er i dag, jfr. kapitelVIII.

(c) Det kan anbefales, at bevillinger un-der alle omstændigheder fremover tildelesmed forbehold, som gør det muligt i fremti-den at gennemføre væsentlige ændringeruden heraf følgende erstatningsretlige pro-blemer. Som allerede nævnt må man tilligeanbefale, at privilegiet ikke i fremtiden bli-ver knyttet til drift af et ganske bestemtapotek, hvis status derved er fastlåst i enmåske meget lang årrække.

Gruppen føler i denne forbindelse anled-ning til at sætte spørgsmålstegn ved fagetsudnævnelsesprocedure, hvor de faglige or-ganisationer har en afgørende indflydelse påden enkeltes karriere, hvilket igen har afle-dede virkninger på distributionsstrukturen.En sådan indflydelse kendes ikke i øvrigt iden offentlige administration, hvilket der ergode argumenter for. Det må dog tilføjes, atrent faktisk synes det nævnte system at

kunne fungere uden åbenbare urimelighe-der, når den udvalgte kreds af aspiranter ac-cepteres.

(d) Man må fremhæve nødvendighedenaf, at forholdet mellem bevillingens ret ogpligt til distribution af lægemidler og rettentil produktion, såvel som de øvrige konsek-venser af de indgåede aftaler mellem apo-tekere og Danmarks Apotekerforening, af-klares.

(e) Takstfastsættelsen gennemføres i øje-blikket uden egentlig omkostningskontrol,men med det sigte, at den gennemsnitligeindtjening pr. apoteker skal svare til 37.lønramme. Hvorvidt dette niveau er rime-ligt, er et politisk spørgsmål, men det er gi-vet, at det regnskabsmæssige materiale, derbenyttes som grundlag for realisering afdenne målsætning, bygger på forhold ogforudsætninger, som udviklingen forlængster løbet fra.

(f) Apotekerfonden må siges at være enoverlevering fra en tid, hvor man i mangegrene af den offentlige — eller halv-offent-lige - sektor levede efter et »æskesystem«,d.v.s. ekstremt: Hver funktion fik tildeltindtægter og måtte heraf afholde udgifter;for at få sikkerhed for, at balance blev op-nået, opbyggedes fonde, som dels kunnevære stødpuder og dels kunne give en ak-tuarmæssig sikring for fremtidige krav.

Dette system er hastigt ved at forsvindetil fordel for mere totale betragtninger, hvorresterne af analogier i finansiel henseendemellem privat og offentlig aktivitet fortonersig. Gruppen vil anbefale, at man dragerkonsekvensen heraf også på dette område.Dette udelukker ikke, at man i det omfang,det måtte være politisk ønskeligt, lader me-dicinpriserne finansiere udligninger, pensio-ner m.v. Men det betyder, at man opgiveren illusion om, at man skal have en specielfond. Samfundsmæssigt ligger heri jo ikkenogen tilsikret finansiering.

Realøkonomisk har dette synspunkt ingenkonsekvenser. Der er alene tale om et bog-holderi, som i sin nuværende form dels kanforvirre, dels er administrativt belastende.

202

(g) I den offentlige debat er det flere gan-ge blevet fremhævet, at der mangler enegentlig styring af denne sektor. Der må ta-ges forbehold over for en sådan kritik. Ik-ke mindst i løbet af den sidste halve snesår er styringen intensiveret. Men det ersket i Danmarks Apotekerforenings regi.Danmarks Apotekerforening har udvikletsig stærkere og stærkere som styringsorganpå lægemiddelforsyningens område. Detsamlede apotekervæsen antager herved mereog mere karakter af et privat, centralt ledet

apotekskollektiv.Som modstykke hertil har der derimod

kun været meget spinkle tilløb til en offent-lig styring - hvilket man kunne mene vardet relevante. Såfremt denne udvikling fårlov at fortsætte, ender man hurtigt i en si-tuation, hvor sektorens udvikling og vilkårmere eller mindre suverænt fastlægges afsektoren selv. Ud fra helt enkle samfunds-mæssige betragtninger må dette være uhold-bart.

KAPITEL XII

Resumé

I kapitel I er omtalt gruppens nedsættelse,kommissorium samt arbejdets forløb.

I kapitel II er foretaget en detaljeret gen-nemgang og vurdering af den eksisterendelægemiddelforsyning. Sigtet hermed har væ-ret — foruden at tilvejebringe en almindeligoversigt over lægemiddeldistributionsforhol-dene i Danmark - at beskrive præmissernefor en række af de vurderinger og forslag,som er indeholdt i de følgende kapitler.

For så vidt angår detaildistributionen be-lyser kapitlet bl.a. apoteksindehavernesusædvanlige mellemstilling mellem privaterhverv og tjenestemandsstatus - en mel-lemstilling, der bl.a. fremkommer i kraftaf privilegiesystemet, det indtægtsmæssigesikkerhedsnet og en til tjenestemandspen-sion svarende statslig pensionsordning. Denalmindelige strukturudvikling i erhverveneer i det store og hele gået uden om apoteks-branchen, hvilket dog også i afgørende gradhænger sammen med lægemiddelområdetshele særstilling, derunder sikkerhedskrave-ne og kravene til en adækvat farma-ceutisk service overalt i landet, uansetforskelle i det økonomiske underlag herfor.Imidlertid har også den mangel på fleksibi-litet, som bevillingssystemet i den eksiste-rende udformning er karakteriseret ved, i højgrad været medvirkende til den manglendestrukturudvikling.

I en sammenligning med anden detaildi-stribution, de tjenesteydende erhverv ogmed den offentlige sektor, peges der på, atman må regne med fortsatte relative pris-stigninger for lægemidler på linie med, hvadder er tilfældet for andre tjenesteydende

erhverv og den offentlige sektor.I en gennemgang af indtjeningsforhold og

de til grund for reguleringen heraf anvendteregnskabsdata fremdrages bl.a. det i bran-chen meget diskuterede »31.000 kr/sspørgsmål«, d.v.s. det forhold, at apoteks-indehaverne ved siden af det tilstræbte gen-nemsnitsudbytte - svarende til tjeneste-mandslønnen i lønramme 37 - har betyde-lige indtægter i kraft af de usædvanligtlange rentefri kreditter, der er opnået hosgrossisterne.

Med hensyn til apotekervæsenets omkost-ninger fremhæves, at den automatiske om-kostningsdækning medfører tendens tilkraftig opadgående standardglidning hvadangår apotekernes indretning m.v.

De organisatoriske og institutionelle for-hold på området er præget af megen detail-regulering fra det offentlige, men samtidigfravær af en kraftig og samlet overordnetstyring. Det hermed skabte tomrum er ud-fyldt af branchens organisationer, først ogfremmest Danmarks Apotekerforening.

Engroshandelen med lægemidler har i desenere år været præget af kraftige brydnin-ger, som står i forbindelse med, at bran-chen — der for så vidt angår hovedområdet,de medicinske specialiteter, kun tæller firevirksomheder - er kraftigt klemt mellem detmonopoliserede detailled og et leverandør-led, der ligeledes er præget af betydeligemonopolistiske islæt.

I kapitel III redegøres for lægemiddeldi-stributionen i Sverige, Norge og England.

I Sverige blev apotekerne pr. 1. januar

204

1971 overtaget af et statsligt domineret sel-skab, Apoteksbolaget AB, der samtidig fikvæsentlige interesser inden for engroshandelmed lægemidler. I tiden op til statsoverta-gelsen af apotekerne havde den svenske statendvidere erhvervet aktiemajoriteten i virk-somheder inden for den industrielle læ-gemiddelproduktion. I forbindelse med gen-nemførelsen af den nye distributionsstrukturblev der foretaget en fuldstændig organi-satorisk adskillelse mellem den svenske statsinteresser inden for distribution og produk-tion, herunder den produktion, der tidligereforegik på apotekernes distriktslaboratorier.

I kapitlet redegøres for den nuværendedistributionsstruktur i detailleddet. Det erher et fremherskende træk, at man i Sverigehar en væsentlig stærkere differentiering afsalgssteder m.v., end tilfældet er i Dan-mark. Dette var allerede tilfældet under dentidligere struktur, men differentieringen erblevet yderligere forstærket under den nyeorganisationsform.

For så vidt angår sortimentspolitik følgerApoteksbolaget den linie at forhandle allelægemidler, der er godkendt af sundheds-myndighederne. Der refereres herved udta-lelser fra Apoteksbolagets ledelse, hvorefterdistributionen vurderes at være den for-mentlig mindst betydende af lægemiddelpo-litikkens mange aspekter. Derimod anses delokale lægemiddelkomitéer, der er oprettetved flere regionssygehuse, at kunne kommetil at spille en afgørende rolle i svensk læ-gemiddelpolitik.

Gruppen har ikke taget stilling til den kri-tik, som Apoteksbolagets første regnskabs-resultater samt de første års prisforhøjelsergav anledning til. Det fremhæves dog, atapoteksdriften i Sverige i 1971 blev belastetmed meget betydelige lønforhøjelser pågrund af den almindelige kraftige lønudvik-ling i denne periode og en særlig kraftiglønstigning for apoteksteknikerne. Endvide-re er kritikken for en væsentlig del baseretpå sammenligninger mellem udviklingen iindeks for henholdsvis apotekernes indkøbs-priser og deres udsalgspriser. Der foreligger

imidlertid her sådanne problemer, at ensammenligning vil være behæftet med væ-sentlig usikkerhed.

I Norge er engrosdistribution af lægemid-ler forbeholdt et statsmonopol, Norsk Me-disinaldepot, der påbegyndte sin virksom-hed i 1957.

Det må antages, at etableringen af et kø-bermonopol har medvirket til, at prisniveau-et for lægemidler i Norge er lavere end i defleste andre lande, idet indkøbssidens stil-ling i forhandlingerne med inden- og uden-landske leverandører herved er blevet styr-ket. Medvirkende har dog også her væretden særlige norske »behovsprøvning«, hvor-efter sundhedsmyndighederne forud forgodkendelsen af en medicinsk specialitet ik-ke alene foretager en vurdering af speciali-tetens kvalitet, men også af om der er et ri-meligt behov for det pågældende præparatpå det norske marked. I denne vurderingindgår prismæssige hensyn.

Det er fra norsk side oplyst over for grup-pen, at den væsentlige mulighed for at førelægemiddelpolitik ligger hos registrerings-myndigheden. Norsk Medisinaldepot harpligt til at føre alle registrerede præparater.Opfyldelse af lægemiddelpolitiske formål ernavnlig blevet tilstræbt gennem informati-onsvirksomhed, lægemiddelkomitéer, for-skellige forskningsprojekter etc.

Det var gruppens indtryk fra studierejsentil Norge, at centraliseringen af engrosfunk-tionen havde skabt mulighed for rationalise-ring af ordre- og lagerfunktionerne samt forhensigtsmæssige omlægninger af apoteker-nes indkøbsvaner. Endvidere muliggjordecentraliseringen udarbejdelsen af en værdi-fuld lægemiddelstatistik.

Detaildistribution af lægemidler findersted efter de samme principper som i Dan-mark.

I England er der inden for detailhandelmed lægemidler etableringsfrihed, idet detalene er en betingelse, at et apotek ledes afen registreret farmaceut. Også juridiske per-soner kan drive apotek, hvilket er baggrun-den for en række apoteks-kæder. Modstyk-

205

ket til etableringsfriheden er, at der ikke ernoget indtægtsudligningssystem blandt apo-tekerne.

Apotekernes varesortiment omfatter enlang række produkter, som ikke har nogenforbindelse med lægemidler, og som udgøret væsentligt omsætningsmæssigt grundlagfor apotekerne.

Det er almindelig anerkendt, at de engel-ske lægemiddelpriser er blandt de laveste iverden. Af væsentlig betydning herfor erefter gruppens opfattelse det særlige frivil-lige prisreguleringssystem. Efter dette tagersundhedsmyndighederne ikke stilling til pri-sen på det enkelte lægemiddel, men søger istedet at kontrollere den enkelte producentssamlede indtjening på det engelske marked.Systemets effektivitet må ses på baggrundaf, at det engelske lægemiddelsalg i alt væ-sentligt hidrører fra indenlandsk produktion.

I kapitel IV har gruppen gennemgået enrække af de målsætninger, der fra politiskside kan tænkes varetaget gennem lægemid-delforsyningen, og som kan danne grundla-get for overvejelserne om den fremtidige di-stributionsstruktur.

Gruppen har herved særlig fremhævetbetydningen af, at lægemiddelsektoren op-bygges således, at den vil kunne indpasses iden overordnede styring af samfundsudvik-lingen. Ved opfyldelsen af dette mål hargruppen peget på nødvendigheden af, at derpå det overordnede administrative plan ska-bes en entydig ansvars- og opgavefordeling,som sikrer, at faglige hensyn koordineresmed andre samfundsmæssige hensyn.

Gruppen har endvidere givet udtryk for,at det fremtidige lægemiddelforsyningssy-stem bør udformes så overskueligt og gen-nemsigtigt, at de offentlige styrende organerbevarer et samlet overblik herover. Endvide-re bør reguleringen af forsyningsstrukturentilrettelægges således, at denne struktur smi-digt kan tilpasses ændrede behov. Betydnin-gen af indsamling og bearbejdning af infor-mationer vedrørende lægemiddelforsynin-gens forskellige aspekter er ligeledes blevet

understreget i denne forbindelse.

I kapitel V er apoteksproduktionens stil-ling i den fremtidige lægemiddelforsyningbehandlet. Der redegøres for den stedfinden-de koncentrering af apoteksproduktionen pånogle få produktionsapoteker samt forhol-det mellem denne udvikling og forudsæt-ningerne i apotekerloven om, at konventio-nelle apoteker både er produktions- og di-stributionsapoteker. Det anføres i denne for-bindelse, at den nævnte udvikling ikke harværet overvejet eller godkendt af de offent-lige myndigheder i nogen samlet sammen-hæng.

Det omtales nærmere, hvorledes Dan-marks Apotekerforening gennem aftaler medindehaverne af de nye produktionsapotekerhar sikret sig en overordentlig kraftig ind-flydelse på planlægning, styring og kontrolaf den koncentrerede apoteksproduktion.

Gruppen har ikke fundet tilstrækkeligtgrundlag for en stillingtagen til spørgsmåletom, hvorvidt der gennem fastlæggelsen afdistributionsavancen for medicinske speci-aliteter finder en skjult subventioneringsted af apoteksproduktionen. Gruppen hardog samtidig konstateret, at kombinatio-nen inden for apotekervæsenet af dels enproduktionsinteresse, dels et retligt mo-nopol på detaildistribution af en konkur-rerende produktion kan indebære en kon-kurrenceforvridning. Denne interessekon-flikt kan efter gruppens opfattelse forven-tes skærpet gennem centraliseringen af apo-teksproduktionen. I samme retning taler,at det område, hvor der består en direktekonkurrence mellem apoteksproduktion ogden industrielle produktion, kan forventesudvidet ved gennemførelse af forslaget tillov om lægemidler, hvorefter den faktiskeeneret på produktion af en række omsæt-ningsmæssigt betydende lægemidler, somapotekerne og de kontrollerede laboratorierhidtil har haft, vil blive ophævet.

Ved en statsovertagelse af apotekervæse-net finder gruppen, at der ikke bør opret-holdes en stor kommerciel apoteksproduk-

206

tion i konkurrence med industrien eller medhenblik på en konkurrence på produktud-vikling fra et statsligt produktionsselskabsside.

På den anden side er det efter gruppensopfattelse fortsat nødvendigt at opretholdeproduktionsfaciliteter for så vidt angår in-dividuel medicin (magistrelle ordinationer)samt de præparater, der af omsætningsmæs-sige eller andre grunde ikke bliver produce-ret på lægemiddelfabrikkerne. Sådanne pro-duktionsmuligheder bør forefindes i et så-dant omfang, at de tillige frembyder en reelalternativ produktionsmulighed til lægemid-delindustrien. Dette vil dels kunne have enprisdæmpende effekt, dels vil man herigen-nem kunne tilgodese beredskabsmæssigehensyn.

Den nævnte produktion bør dog ikke fo-regå på samtlige apoteker, men fordeles påenkelte produktionsapoteker, og det skøn-nes, at der hertil kun kræves et fuldt udbyg-get centralapotek i hver amtskommune.

For det tilfælde, at en egentlig konkurre-rende apoteksproduktion ønskes videreførti offentlig regie, foreslås det, at der foreta-ges en klar organisatorisk og regnskabsmæs-sig opdeling mellem distributionsfunktionenog den egentlige produktion.

Såfremt det politisk besluttes at videre-føre apotekervæsenet som privat system ba-seret på offentligt tildelte bevillinger, måder lægges afgørende vægt på at bringe dennuværende uklare retstilstand omkring pro-duktionsafdelingernes stilling til ophør.

For så vidt angår de apoteker, der alleredehar etableret sig med afdelinger for koncen-treret produktion, finder gruppen, at en ef-terfølgende vurdering med hensyn til de dis-positioner, der allerede er truffet, formentligvil gå ud på godkendelse af retten til bådeproduktion og monopoliseret detaildistribu-tion i nuværende bevillingshavers funktions-tid. Gruppen finder dog samtidig, at det børovervejes, om de med industriproduktionkonkurrerende produktionsgrene skal væreomfattet af særlige indtægtsgarantier.

Vedrørende fremtidig oprettelse af nye

produktionsafdelinger er det gruppens op-fattelse, at disse bør bringes ind under etoffentligt godkendelsessystem bl.a. medhenblik på at opnå en koordinering i for-hold til sygehusapoteker og de kontrolleredelaboratorier. Det må herved tillige være ethovedsigte at søge at begrænse tendensernetil overkapacitet på området.

På denne baggrund forekommer detgruppen nærliggende at indføre to bevil-lingsarter, nemlig bevilling til at drive en-ten et rent produktionsapotek eller et rentdistributionsapotek, således at førstnævnteikke kan være direkte involveret i detaildi-stribution og sidstnævnte ikke involveret iproduktion af farmaceutiske specialiteter, så-ledes som disse er defineret i forslaget til nylægemiddellov.

Såfremt en sådan fuldstændig adskillelsemellem produktion og distribution ikke øn-skes, er det gruppens opfattelse, at der un-der alle omstændigheder bør gennemføresen regnskabsmæssig adskillelse mellem de tosider af apoteksdriften.

I kapitel VI er opstillet forskellige model-ler for detaildistribution af lægemidler.

Det fastslås indledningsvis i kapitlet, atdet ved opstillingen af de enkelte modellerhar været afgørende for gruppen at tilstræbeså lave samfundsmæssige omkostninger veddetaildistribution som muligt ved den øn-skede service- og sikkerhedsgrad m.v. samtunder hensyntagen til overordnede læge-middelpolitiske målsætninger. Det er grup-pens opfattelse, at dette kan ske uden entilsidesættelse af hensynet til faglig integri-tet og ansvar.

Som en væsentlig begrundelse for eneventuel statsover tagelse af apotekervæse-net nævnes den større fleksibilitet med hen-syn til de forskellige apoteksenheders stør-relse, indretning, sortiment og bemandingm.v., som vil opnås.

Endvidere må indførelse af statsdrift afapotekervæsenet forudsættes ledsaget afovergang til centralindkøb af lægemidler,hvilket efter gruppens opfattelse vil give de-

207

tailleddet en stærkere stilling ved prisfor-handlingerne med leverandørerne.

Endelig vil et statsmonopol kunne anven-des som et instrument i en overordnet stats-lig lægemiddelpolitik, der tager sigte på atstyre lægemiddelforbruget ud fra såvel me-dicinske som økonomiske hensyn, ligesomen række tilsynsfunktioner vil kunne ind-bygges i systemet.

Det er omtalt, at en statsovertagelse kanfinde sted dels som en egentlig nationalise-ring, dels som en gradvis proces, hvorvedstaten overtager de enkelte apoteker, efter-hånden som de bliver ledige.

Gruppen har ikke taget stilling til i hvil-ken virksomhedsform et eventuelt statsligtapoteksmonopol bør drives. Det er imid-lertid understreget, at det under alle om-stændigheder, og hvadenten der måtte blivetale om en egentlig nationalisering eller engradvis statsovertagelse, vil være af afgø-rende betydning, at organisationsformen bli-ver af en sådan art, at der skabes råderumfor en handlekraftig ledelse.

Det er i øvrigt gruppens opfattelse, at detsvenske apotekervæsen med enkelte forbe-hold vil kunne tjene som model, såfremt detbesluttes at gennemføre en egentlig stats-overtagelse af apotekervæsenet i Danmark.

Som en anden form for offentlig drift afapotekervæsenet har gruppen drøftet en de-centraliseret lægemiddeldistribution. Et så-dant system kunne eventuelt tænkes gen-nemført på den måde, at det var de enkelteprimærkommuner, der ejede og drev de for-skellige apoteksenheder med en stærk ko-ordination gennem amtskommunerne. Enanden mulighed ville være, at apotekervæ-senet fuldt ud blev drevet i amtskommunaltregie på samme måde som hovedparten afsygehusvæsenet.

Gruppen har fundet, at der er afgørendebetænkeligheder ved sådanne løsninger. Detfremhæves herved bl.a., at en række af demålsætninger, som lægemiddelforsyningenskal varetage, bl.a. hensynet til ens læge-middelpriser i hele landet, forudsætter enret høj grad af centralisering.

Gruppen har endelig overvejet en modelbaseret på centralisering i et privat, konces-sioneret selskab. Aktiemajoriteten i et så-dant selskab måtte forventes fast placerethos f.eks. Danmarks Apotekerforening. Etsådant selskab måtte naturligvis forudsætteet indgående offentligt indseende.

En løsning baseret på denne model villeindebære en række af de fordele med hen-syn til fleksibilitet, som vil kunne opnås veden statslig centralisering. Derimod vil mu-lighederne for at realisere visse overordne-de lægemiddelpolitiske målsætninger for-mentlig blive stærkt forringede.

Såfremt det besluttes at videreføre apote-kervæsenet inden for de nuværende ejen-domsretlige rammer, er det gruppens opfat-telse, at det vil være nødvendigt at gennem-føre en gennemgribende revision af den ga;l-dende apotekerlov. På denne baggrund hargruppen fremsat en række konkrete forslagtil ændringer.

Det foreslås således, at der med henblikpå eventuelle senere grundlæggende ændrin-ger af distributionsstrukturen tilvejebrin-ges hjemmel til i apotekerbevillingerne atoptage et forbehold om, at bevillingshaver-ne er pligtige at afstå bevillingen uden sår-skilt erstatning.

Endvidere foreslås det, at bevillingssyste-met indrettes således, at retten ifølge bevil-lingen ikke knyttes til et bestemt apotek, li-gesom der i højere grad end i dag bør væremulighed for at tage forbehold i bevillingen.Samtidig bør udnævnelseskriterierne tagesop til overvejelse.

Det er gruppens opfattelse, at antallet afselvstændige apoteksenheder bør reduceres,og i forbindelse hermed foreslås det, at dergøres videre brug af farmaceutbetjente apo-teksudsalg (filialapoteker), ligesom det an-befales at gennemføre forsøgsordninger medapoteker og udsalg med begrænset lægemid-delsortiment.

For så vidt angår sygehusapotekernes for-hold foreslås det at liberalisere reglerne omdisses udlevering af lægemidler til ambulan-te patienter m.v. Endvidere bør lovreglerne

208

udformes således, at sygehusapotekerne fårmulighed for at handle indbyrdes.

Det fremhæves, at der bør gennemføresen bedre koordination mellem de almindeli-ge apoteker og sygehusapotekerne, ligesombehovet for bedre planlægning inden forapotekssektoren generelt fremhæves.

Angående principperne for beregning afapoteksavancerne samt for afgiftssystemethar gruppen i bilag 7 skitseret nogle mulig-heder. For reglerne om medicinprisfastsæt-telsen har det grundlæggende princip væretat undgå den hidtidige automatiske indreg-ning af distributionsomkostninger (i vid be-tydning) i medicinpriserne, idet det foreslås,at de omkostninger, som tillades indregnet,fastsættes på forhånd efter generelle regler.Man har endvidere skitseret modeller forafgiftssystemer, som tager sigte på at til-skynde til rationalisering og økonomisering,og som endvidere repræsenterer en forenk-ling i forhold til det gældende system.

Vedrørende pensionsforholdene for defarmaceuter, der ikke er apoteksindehavere,foreslår gruppen, at den hidtidige adgang tilat blive medlem af apotekervæsenets pen-sionsordning og dermed opnå krav på entjenestemandslignende pension, bør ophøre.

For apotekere finder gruppen, at der eren række argumenter for at bibeholde denpensionsmæssige stilling. I så fald vil detvære nærliggende at anvende samme løn-ramme for pensionsberegningen som vedberegning af et tilstræbt gennemsnitsud-bytte.

I kapitel VII redegøres for spørgsmåletom gennemførelse af en særlig lovgivningfor engroshandelen.

Under de nuværende forhold vil en stats-overtagelse af engroshandelen kun kunneanses for velbegrundet, hvis man ønsker envæsentlig ændret grossistfunktion, d.v.s. så-fremt det ønskes at grossistleddet skal haveen egentlig indkøbsfunktion også m.h.t. spe-cialiteter. De funktioner, de beståendegrossistvirksomheder under tidvis skarpkonkurrence udfylder i dag, vil derimod

næppe kunne varetages bedre af et offent-ligt monopol.

Såfremt de hidtil stærke brydninger in-den for branchen resulterer i en tilstand,hvor der kun er en eller to grossister tilba-ge, eller hvor der sker en integration mel-lem grossisterne og deres leverandører elleraftagere (apotekerne), vil dette imidlertidefter gruppens opfattelse kunne gøre detnødvendigt, at der gennemføres en særskiltlovgivning for lægemiddelengroshandel. Veden sådan lovgivning ville engroshandel medlægemidler kunne gøres betinget af en kon-cession, og således at modstykket til mono-polet ville være en forpligtelse til at frem-skaffe råvarer og halvfabrikata til apoteker-ne samt til at forhandle medicinske (farma-ceutiske) specialiteter. Under en sådan ord-ning måtte engrosavancen forudsættes kon-trolleret af det offentlige.

I kapitel VIII er redegjort for personale-forbruget samt de uddannelseskrav, derfremtidig må stilles til personalet inden forlægemiddelsektoren.

På baggrund af en gennemgang af de op-gaver, som må forventes varetaget frem-over, foreslås det, at der etableres en særligmellemteknikeruddannelse i form af en re-ceptaruddannelse. Denne uddannelse børhenlægges til Danmarks farmaceutiske Høj-skole og bør i videst mulig omfang bestå afmoduler, som indgår i den farmaceutiskekandidatuddannelse. Indholdet af uddannel-sen må tage sigte på de ændringer i prak-tisk apoteksarbejde m.v., der er sket i ogmed, at det konventionelle apoteks funk-tion i stadig stigende grad er blevet en rendistributionsfunktion uden samtidig produk-tion, bortset fra visse magistrelle tilbered-ninger.

I kapitel IX er der gennemgået nogle ej-endomsretlige spørgsmål i forbindelse meden statsovertagelse af lægemiddeldistributio-nen.

Det er gruppens opfattelse, at der ved enstatsovertagelse af detaildistribution af læ-


gemidler vil opstå en erstatningsforpligtelsefor de økonomiske tab, som ophøret af apo-teksprivilegiet vil betyde for indehaveren.Denne værdi svarer i et vist omfang til,hvad der i en traditionel forretningsvirk-somhed betegnes som good-will. Der er her-ved lagt vægt på, at bevillingen må opfattessom en tilsikret eneret til fra et bestemt stedat distribuere lægemidler.

Fastsættelsen af erstatning for tab af pri-vilegieværdi bør ske bl.a. under hensynta-gen til de vilkår, hvorunder apotekerne måforudsættes at blive tilbudt fortsat beskæf-tigelse i et statsligt apotekervæsen.

Engrosdistribution af lægemidler finder idag sted på grundlag af et almindeligt næ-ringsbrev. Gruppen finder på denne bag-grund ikke, at de hidtidige grossister ved eneventuel statsovertagelse af engrosdistribu-tion af lægemidler vil få et krav på erstat-ning fra statskassen for næringstabet somsådant, idet retten ifølge næringsbrevet ikkekan betragtes som en tilsikret ret til fortsatudøvelse af virksomhed ved engrosforhand-ling af lægemidler.

Såvel ved en statsovertagelse af detaildi-stribution som af engrosdistribution af læge-midler vil der endvidere blive tale om er-statning for tab på varelager, inventar, byg-ninger m.v.

I kapitel X er der gjort rede for EF-med-lemsskabets betydning for lægemiddeldistri-butionens organisering.

Det fastslås, at det ikke i sig selv vil stri-de mod EF-reglerne at forbeholde forhand-ling af lægemidler for særlige distributions-enheder, hvad enten disse organiseres i pri-vat eller offentligt regie. Det afgørende erden funktionelle tilrettelæggelse af distribu-tionen.

For så vidt angår den eksisterende detail-distribution vil denne ikke give anledningtil EF-problemer. Det fremhæves imidlertid,at en betydelig apoteksproduktion vil kun-ne tage sig ud som potentiel diskrimination,og at den bedste løsning i relation til EØF'skonkurrenceregler derfor vil bestå i en fuld-stændig organisatorisk adskillelse mellemdistributions- og produktionsfunktionen in-den for apotekervæsenet. I det mindste måen regnskabsmæssig adskillelse mellem de tofunktioner anses for nødvendig.

Ved en statsovertagelse af detaildistribu-tion af lægemidler vil det væsentlige spørgs-mål i relation til EF være opbygningen af encentraliseret indkøbsfunktion. Det er grup-pens opfattelse, at en sådan ikke i sig selvvil være i strid med bestemmelserne i EØF-traktaten. Det er herved forudsat, at der sik-res en statslig indkøbscentral en sådan or-ganisatorisk selvstændighed, at risikoen forskjult diskrimination elimineres, ligesom deter lagt til grund, at et statsligt apoteksmo-nopol i princippet forpligtes til at forhandlealle de medicinske specialiteter, som er god-kendt af registreringsmyndighederne.

En statsovertagelse af engrosdistributionaf lægemidler der kun tager sigte på en vi-dereførelse af de funktioner, som de privategrossistvirksomheder hidtil har udøvet, vilnæppe give anledning til EF-problemer.

Såfremt der samtidig ønskes etableret encentraliseret indkøbsfunktion, vil problem-stillingen i væsentligt omfang være identisk;med den, der gælder for et statsligt detail-monopol.

I kapitel XI er fremhævet nogle hoved-linier i de overvejelser, gruppen har foreta-get i tilknytning til såvel det nuværendesom til alternative systemer.

Bilag

14*

BILAG 1.

OVERSIGTER VEDRØRENDE LÆGEMIDDEL -UDGIFTERNE 1) OG DISSES FINANSIERING, 1972 (1,1 MIA. KR. EXCLMOMS.

1) Omfatter også salg af sygeplejeartikler m.v. fra apotekerne.2) Omfatter også leverancer fra statens seruminstitut og isotopapoteket.3) Den private andel må tillægges moms.

211

Apotek nr.. Bilag 2 Form. 3800

på

OPGØRELSEaf

omsætning og overskud

for året 19 72

344 11/12 apotek er

Opgørelsen skal i medfør af apotekerlovens § 37 inden den 15. februar indsendes

til sundhedsstyrelsen, St. Kongensgade 1, 1264 - København K. - Ved indehaver-

skifte i årets løb skal opgørelsen for den forløbne del af året indsendes inden

3 mdr. efter skiftet.

1

DistribuHonsudvalgets redegørelse vedrørende apotekervæsenetsdistributionssystem

Bilag 3

1. Det i februar 1969 nedsatte apoteker-lo vudvalg overvejede blandt andre forholdspørgsmålet om en eventuel ændring afapotekervæsenets distributionssystem.

For at skabe klarhed over, hvilket læge-middeldistributionsapparat, der fremoverskulle anvendes, nedsatte udvalget i august1970 et underudvalg, distributionsudval-get, bestående af repræsentanter for Dan-marks Apotekerforening, Dansk Farmaceut-forening, indenrigsministeriet, direktoratetfor apotekervæsenet og sundhedsstyrelsen.Distributionsudvalget fik til opgave atfremkomme med forslag om, hvor mangeapoteker der skulle nedlægges, efter hvilkekriterier dette skulle ske, og hvilke distribu-tionsmuligheder der skulle sættes i stedet.

Distributionsudvalgets redegørelse inde-holdende forslag til en rationalisering af læ-gemiddeldistributionen i detailleddet forelåi maj 1971 og drøftedes i det samlede apo-tekerlovudvalg, der uden at gå ind i en om-fattende behandling tiltrådte redegøreisensforslag. I efteråret 1971 anmodede den da-værende indenrigsminister imidlertid apo-tekerlovudvalget om at standse sine videreovervejelser om lægemiddelforsyningensstruktur m.v.; distributionsudvalgets rede-gørelse, der ikke forinden var offentlig-gjort, indgik derfor ikke i apotekerlovud-valgets betænkning af september 1972.

Uanset dette har distributionsudvalgetsredegørelse øvet indflydelse på de senesteårs apoteksnedlæggelser.

2. Distributionsudvalgets redegørelse in-deholder en beskrivelse af det nuværendedetail-distributionssystem. Detailhandel med

lægemidler er som hovedregel forbeholdtapoteker, og disses indretning og drift erunderkastet offentlig regulering og indse-ende. Udvalget går ud fra, at denne ene-ret vil blive opretholdt, samt at apotekernefortsat vil have adgang til selv at fremstillelægemidler.

Udvalget påpegede, at der ikke hidtil hareksisteret en samlet plan over oprettelse ognedlæggelse af apoteker. Dette skyldes delsdet eksisterende bevillingssystem, der gørdet nødvendigt at udsætte offentlige ind-greb, indtil apotekeren har nået aldersgræn-sen, dels vanskelighederne ved at nedkeggeapoteker, når det ikke er muligt at kompen-sere den deraf følgende serviceforringelsegennem oprettelse af en anden form for di-s tr ibutionsenhed.

Den manglende planlægning har efterudvalgets opfattelse medført, at afvandrin-gen fra landdistrikterne og udflytningenfra de større byers cityområder ikke i til-strækkeligt omfang er blevet fulgt af apo-teksnedlæggelser. Hertil kommer, at enrække apoteker, hvis eksistens tidligere varberettiget på grund af særlige afstands- ogtrafikforhold er blevet opretholdt, til trodsfor at forbedrede kommunikationsforholdhar gjort dette overflødigt. Samtidig harden høje husleje i de nye bykvarterer gjortdet vanskeligt at oprette nye apoteker i taktmed befolkningstilvæksten i disse områder.

Udvalget fandt ikke anledning til at fo-re lå ændringer i det gældende bevillings-system, men henstillede, at hjemmelen tiloprettelse af filialapoteker udnyttes, samtat der i den fremtidige lovtekst indføjes enalmindelig bestemmelse, hvorefter der skal

216

være et vist økonomisk grundlag for at til-lade oprettelse af apoteksudsalg.

3. Med henblik på udformningen af etmere effektivt distributionssystem har ud-valget foretaget en vurdering af de med enøkonomisk og faglig forsvarlig apoteksdriftforbundne nødvendige udgifter og indtæg-ter.

Denne opstilling af driftsøkonomiske ogfaglige normer for forsvarlig drift af apote-ker og apoteksudsalg udgør redegøreisenscentrale afsnit; det må imidlertid anføres,at anvendeligheden af de opstillede normerer begrænset, idet udvalgets beregninger erforetaget under forudsætning af uændredeøkonomiske forhold på apotekerne herunderuændrede afgiftsregler og prisbestemmelser,samt som nævnt under forudsætning af op-retholdelse af det nuværende bevillingssy-stem.

Det af udvalget foreslåede distributions-system omfatter 5 typer af detailsalgsenhe-der varierende fra konventionelt apotek tilikke-apoteksejet håndkøbsudsalg; lægers ogdyrlægers distributionstilladelser forudsæt-tes tilbagekaldt, mens muligheden for op-rettelse af medicinafleveringssteder forven-tes opretholdt og forsendelse af medicintænkes anvendt i øget omfang.

For et konventionelt apotek med produk-tionsudstyr og laboratorier som sædvanligtunder det hidtidige decentraliserede pro-duktionssystem opstilles et arealkrav påmindst ca. 450 m2, fordelt med mindst 250m2 primært areal (d.v.s. officin, receptur,præparationsrum, kontor m.v.) og ca. 200m2 sekundært areal (garderobe, lager, skyl-lerum m.v.). Disse normer, der er beregnetpå grundlag af oplysninger om 5 i 1967-69faktisk gennemførte nyindretninger og iøvrigt under forudsætning af en omsæt-ningsfordeling med 25 °/o på håndkøbs- og75 °/o på receptsalg vil blive nærmere om-talt nedenfor.

Ud fra oplysninger om 4 af de nævnte 5apoteker samt yderligere 3 formentlig isamme tidsrum nyoprettede apoteker er de

typiske inventarudgifter opgjort til ca.300.000 kr., medens der ikke er opstillettilsvarende skøn over udgifterne til indret-ning, der oplyses at kunne variere stærkt(i de undersøgte tilfælde fra ca. 30.000 kr.til ca. 200.000 kr.).

På dette grundlag og idet det, jfr. apote-kerlovens § 24, stk. 2, forudsættes, at derpå et apotek foruden apotekeren bør be-skæftiges mindst 1 farmaceut samt et her-til svarende personale i øvrigt (opgjort til 3teknikere, 3 elever og 2 ikke-apoteksfag-lærte), finder udvalget, at den mindste apo-teksenhed, der under de hidtil sædvanligeforhold kan drives på økonomisk og fagligforsvarlig måde skal have en omsætning påca. 1,25 mill. kr. (1969-priser) svarende tilca. 3/i af den gennemsnitlige bruttoomsæt-ning pr. apotek. Et sådant apotek antagesat kunne ekspedere 50-60.000 receptordi-nationer årligt.

For et distributionsapotek, der forudsæt-tes at kunne yde samme service over forpublikum som det konventionelle apotek,opstilles et arealkrav på ca. 350 m2 fordeltmed ca. 250 m2 primært og ca. 100 m2 se-kundært areal.

Det anføres, at i den udstrækning pro-duktionen indskrænkes, må der på det per-sonalemæssige område kunne opnås bespa-relser ved konvertering af et konventioneltapotek til et distributionsapotek; - dennetankegang, der synes at kunne udstrækkesogså til andre omkostningsarter, f.eks. in-ventar og indretning, forfølges ikke videre.

Den meget beskedne arealbesparelse vedindretning af et apotek med begrænsedeproduktionsmuligheder begrundes af ud-valget med henvisning til, at der også pået distributionsapotek skal foregå en pro-duktion af ukomplicerede præparater, f.eks.opløsninger, samt at denne apotekstype al-tid skal råde over apparatur m.m., der mu-liggør fremstilling af magistrelle præpara-ter.

Udvalget går derfor ud fra, at et distri-butionsapotek ikke med hensyn til persona-leforbrug, indretning og drift vil adskille

217

sig væsentligt fra et konventionelt apotekog har af denne grund ikke overvejet endifferentiering af apoteker i de 2 kategori-er.

Et A-udsalg defineres som et apoteker-ejet og farmaceutbetjent udsalg, hvorfrader foruden håndkøbsvarer kan ekspederesreceptordinerede færdigpakninger (d.v.s.ubrudte forbrugerpakninger), men hvor derikke må foregå egentlig tilberedning af læ-gemidler. Det antages, at et sådant udsalgvil have et arealbehov på i alt ca. 150 m2

fordelt med ca. 100 m2 primært og ca. 50m2 sekundært areal. De samlede udgiftertil indretning og inventar skønnes at varie-re fra ca. 250.000 til ca. 350.000 kr. (1969-priser); ved etablering af A-udsalg i tidlige-re apotekslokaler påregnes oprettelsesudgif-terne dog at være yderst beskedne.

Under disse forudsætninger og ud fraantagelsen om en omsætningsfordeling med40 °/o på håndkøbs- og 60 °/o på receptsalgfandt udvalget, at oprettelse af et A-udsalgi bestående, henholdsvis nyindrettede loka-ler, kun bør finde sted, såfremt udsalgetsomsætning ventes mindst at ville andragegodt 3A mill. kr., henholdsvis mindst 1 mill,kr.

Det anføres, at såfremt A-udsalg alenehar farmaceutbetjening nogle timer daglig,vil der kunne opnås en væsentlig besparel-se i lønudgifterne; — i så fald synes denævnte omsætningsgrænser at kunne redu-ceres betydeligt.

Idet ca. 90 °/o af samtlige receptordina-tioner ifølge apotekernes hidtidige erfarin-ger kan effektueres ved hjælp af færdigpak-ninger, antager udvalget, at A-udsalget kanyde næsten samme service over for befolk-ningen som et apotek. Da der ikke forelig-ger praktiske erfaringer vedrørende den be-lastning, oprettelse af A-udsalg medførerfor moderapoteket, foreslår udvalget, at dergennemføres praktiske forsøg med dennetype dels i områder med befolkningsmæs-sig vækst, dels i områder med stagnerendeeller faldende indbyggertal.

Et B-udsalg der defineres som et apote-

kerejet udsalg, der er betjent af apoteksfag-ligt personale, der kan modtage receptermen ikke foretage direkte receptekspedition,vil efter udvalgets opfattelse kunne indret-tes på hensigtsmæssig måde, såfremt detråder over et primært areal på ca. 50 m2 oget sekundært areal på ca. 25 m2. Dette sva-rer til størrelsen af de hyppigt i indkøbs-centrene tilbudte lejemål.

De samlede udgifter til indretning og in-ventar antages at udgøre 100-170.000 kr.,hvilket efter udvalgets opfattelse indebæ-rer, at B-udsalg kun bør oprettes i beståen-de lokaler, såfremt udsalgets omsætningkan ventes mindst at andrage 500-600.000kr., mens oprettelse i nyindrettede lokalerbør baseres på en omsætning på mindst ca.700.000 kr. (1969-priser).

For C-udsalg der svarer til de traditionel-le håndkøbsudsalg og som efter udvalgetsopfattelse efterhånden alene bør bestyres afpersoner med næringsbrev, forudsættes in-ventaret leveret af apoteket. Da de samledeoprettelsesudgifter er beskedne, har udval-get ikke fundet det nødvendigt at opstilledriftsøkonomiske vurderinger vedrørendedenne type.

Om distribuerende læger anfører udval-get, at behovet for denne form for medi-cindistribution er formindsket i væsentliggrad som følge af de senere års udviklingpå samfærdsels- og kommunikationsområ-det. På denne baggrund og i betragtning afbehovet for farmaceutisk kontrol med la-gerhold og udlevering af lægemidler tilslut-ter udvalget sig den af sundhedsstyrelsen i1968 til indenrigsministeriet afgivne ind-stilling om, at ordningen med de distribu-erende læger bringes til ophør. Samtidiggives der tilslutning til en lignende ind-stilling for så vidt angår de distribuerendeog dispens er ende dyrlæger.

Om medicinforsendelse anføres, at det ihenhold til den gældende apotekerlov eroverladt den enkelte apoteker at afgøre, ihvor stor udstrækning der fra apotekets si-de skal ydes service i form af udbringningaf medicin. Da det af udvalget foreslåede

218

distributionssystem antages i højere ud-strækning end hidtil at medføre sådan ud-bringning af medicin, finder udvalget detnødvendigt, at der ved en lovændring givessundhedsstyrelsen bemyndigelse til at fast-sætte regler for medicinforsendelse.

4. På grundlag af de ovenfor gengivneprincipielle overvejelser vedrørende kravenetil forskellige typer distributionsenheder,under anvendelse af tidligere indhentedeoplysninger, samt ud fra et almindeligtkendskab til apotekernes søgningskreds ogøkonomiske forhold m.v. opregner distribu-tionsudvalget derefter i alt 80 apoteker, derefter udvalgets opfattelse bør nedlægges, el-ler hvor nedlæggelse eller flytning børovervejes, eventuelt i forbindelse med op-rettelse af nye apoteker.

En sådan nedlæggelse forudsætter imid-lertid, at apotekerne er ledige. Dette er ikketilfældet, og udvalget har ud fra bevillings-indehavernes aldersfordeling beregnet, atkun ca. halvdelen af det nævnte antal vilkunne nedlægges frem til 1980. Andelenskulle dog kunne øges og en hurtigere gen-nemførelse af strukturændringen blive mu-lig, såfremt en del af de berørte apotekeresøger førtidspensionering eller forflyttelse.

Udvalget understreger til slut, at de of-fentlige myndigheders styring ikke hidtilhar vist sig fuldt tilstrækkelig. Idet manendvidere går ud fra, at den af udvalget fo-reslåede distributionsplan må undergå enløbende revision, henstilles at der i apote-kerloven skabes hjemmel til oprettelse af etnævn med den opgave at ajourføre og vi-dereføre den af udvalget forelagte plan.Dette styringsnævn, i hvilket apotekernesog provisorernes organisationer tænkes re-præsenteret, skal have til opgave til stadig-hed at følge befolkningsudviklingen m.m.,således at det kan fungere som et rådgi-vende organ for myndighederne i spørgs-mål om distributionsenhedernes antal, artog placering.

5. Ved vurderingen af distributionsud-valgets redegørelse bemærkes, at dennestort set bygger på forudsætningen om altandet lige: Opretholdelse af det gældendebevillingssystem, uændrede afgifts- og til-skudsregler, uændrede bestemmelser om be-regningen af medicinpriser, fastholdt vare-sortiment, opretholdelse af en vis apoteks-produktion m.v.

Af særlig værdi for videre overvejelservedrørende detaildistributionens struktursynes for det første udvalgets tanker omoprettelse af et offentligt styringsnævn tilformidling af en samlet planlægning og ko-ordinering på området samt for det andetudvalgets forslag om opsplitning af salgs-enhederne i forskellige typer af apoteker ogapoteksudsalg. Behovet for en samlet, over-ordnet styring i offentligt regie er alminde-ligt erkendt — og bør søges tilgodeset for enså omfattende del af lægemiddelsektorensom muligt. Og differentiering af elemen-terne i distributionssystemet, således at detbliver muligt at afstemme distributionsom-kostningerne i en lokalitet efter dennes ef-terspørgselsforhold må anses for nødvendigaf økonomiske grunde og tilsiges også affleksibilitetshensyn.

Øget anvendelse af medicinforsendelsemå som forudsat i distributionsudvalgetsredegørelse indgå som et betydningsfuldtled i et mindre stift distributionssystem.Det synes imidlertid også tænkeligt at ud-nytte mulighederne for distribution gennemlæger, dyrlæger og sygehuse; her er taleom bestående distributionskanaler med be-grænsede sikkerhedsmæssige problemer.

6. En nærmere stillingtagen til udform-ningen af forskellige typer af elementer iet lægemiddeldistributionssystem må ske pågrundlag af en lang række forudsætningerbl.a. vedrørende det ønskede lægemiddel-udvalgs art og omfang, apoteksproduktio-nens størrelse og placering samt en rækkeøkonomiske, sikkerhedsmæssige og service-mæssige hensyn i øvrigt.

Visse teknisk-økonomiske normer kan

219

dog antages i det væsentlige at gå igen,uanset hvilken distributionsmodel der i øv-rigt er tale om. Det er derfor værdifuldt, atder i distributionsudvalgets betænkning ersøgt opstillet såvel teknisk-faglige som øko-nomiske normer for forsvarlig lægemiddel-distribution og i tilknytning hertil angiveten række kritiske værdier for størrelsen afde forskellige distributionsenheder.

Imidlertid er der anledning til at fremkom-me med kritiske bemærkninger til nogle afdistributionsudvalgets betragtninger. Detunderstreges, at denne kritik alene udfoldesinden for rammerne af de af udvalget fast-holdte forudsætninger og således ikke søgerat foregribe den diskussion, som en æn-dring af disse vil nødvendiggøre.

7. Det beslutningsgrundlag, der fremlæg-ges i distributionsudvalgets redegørelse, erpå en række punkter mangelfuldt elleruklart.

Indvendinger kan således rettes mod ud-valgets talmæssige beregninger i forbindel-se med opgørelsen af et konventionelt apo-teks arealbehov. Disse beregninger byggerpå en af Danmarks Apotekerforening gen-nemført undersøgelse af 5 i årene 1967—69nyindrettede apoteker.

Herefter opdeles apoteksarealerne i stue-og kælderplan. Det anføres, at alle arbejds-lokaler er placeret over naturligt terræn —dette må også gælde visse gangarealer ogforrum - medens der til kælderplanen erhenlagt »rum der fortrinsvis tjener til op-bevaring af reservelagre og emballager end-videre varemodtagelse, skylleri og gardero-ber med toiletter«.

Arealet i stueplan varierer ifølge undersø-gelsen fra 224 til 350 m2, kælderarealetfra 0 til 249 m2 og det samlede areal fra330 til 568 m2. Herudfra og på grundlagaf forskellige betragtninger bl.a. vedrørendekælderplanens »ofte dårlige udnyttelses-grad« konkluderes, at arealbehovet for etkonventionelt apotek typisk andrager 250m2 i stue- og ca. 200 m2 i kælderplan.

Det må bemærkes, at en sammenlægning

af de til forskellige funktioner henførte are-aler ikke giver en sum lig med de anførtetotale arealstørrelser, samt at det ikke medsikkerhed fremgår, hvorvidt de for en ræk-ke funktioner angivne arealer helt eller del-vis skal henføres til stue- eller kælderplan.

I distributionsudvalgets redegørelse anfø-res under henvisning til den ovenfor refere-rede undersøgelse af 5 nyindrettede apote-ker, at det typiske arealbehov for konven-tionelle apoteker udgør 250 m2 primært og200 m2 sekundært areal. Primært areal de-fineres som officin, receptur, præparations-rum, kontor, personalerum, svalerum ogvaremodtagelse med tillæg af gangareal ogförrum og svarer formentlig nogenlunde tilden omtalte undersøgelses begreb »stue-plan«. Sekundært areal defineres som gar-derobe, lager og skyllerum med tillæg afgangareal, formentlig nogenlunde svarendetil undersøgelsens »kælderplan«.

Af opstillingen i undersøgelsen fremgårimidlertid at det primære areal opgjort pådenne måde, men inklusive påfyldnings rum(der ikke er nævnt i afgrænsningen afhverken det primære eller det sekundæreareal) og eksklusive gangareal og forrum(der intetsteds er specificeret) udgør følgen-de:

AlbertslundSkovlundeJerneVærløseAxeltorv

*) Inklusive varemodtagelse, der i mangel af oplys-ninger her er anslået til 20 m2.

Svarende hertil fremkommer omstående talfor det sekundære areal.

Det fremgår, at det i redegørelsen anslå-ede arealbehov ikke er dokumenteret i un-dersøgelsen, men at uklarheder og usikker-hed nødvendiggør en nærmere analyse, før-end der kan drages endelige slutninger ved-

220

*) Med fradrag af areal til varemodtagelse, her an-slået til 20 m2, jfr. ovenfor.

rørende resultaterne af den foretagne under-søgelse af konventionelle apotekers arealbe-hov.

Det må tillige erindres, at de 5 undersøg-te apoteker varierer omsætningsmæssigt, envariation, hvis indflydelse på arealbehovetikke er belyst, samt at arealbehovet somtidligere nævnt er opgjort under forudsæt-ning af en bestemt omsætningsmæssigfordeling mellem håndkøbs- og receptsalg.

Hertil kommer, at arealbehovet afhængeraf, i hvilket omfang der er anvendt plads-besparende inventar, således som det bl.a.fremgår af det stærkt reducerede areal i detkælderløse apotek i Albertslund. Denne oganaloge sammenhænge bør studeres nærme-re ud fra den erkendelse, at de beregnedekritiske værdier ikke kan være absolutte. —Man må sagt på en anden måde holde sigfor øje, at målsætningen ikke er færrest mu-lige kvadratmeter, men lavest mulige om-kostninger (ved en given aktivitet).

Ud over problemerne i forbindelse medde opstillede talmæssige beregninger rejsersig et andet spørgsmål, der ligeledes måbesvares, førend der kan tages endelig stil̂ -ling til distributionsudvalgets konklusionvedrørende arealbehovet i et konventioneltapotek, nemlig hvorledes de 5 apoteker erudvalgt, og hvilken gruppe af apoteker derepræsenterer.

Selv om apotekerne var repræsentativefor »nye«, »moderne« apoteker, er det joikke givet, at de repræsenterede det opti-male for situationen i 1967—69 og endmindre, at de kan opstilles som norm nueller fremover. I denne forbindelse er den

store variation de 5 apoteker imellem be-mærkelsesværdig. - Svarede det empiriskfundne til det teoretisk optimale, ville vide-re overvejelser vel i øvrigt stort set væreupåkrævede.

8. Efter at have fastlagt normer for areal-forbruget i konventionelle apoteker overfø-rer distributionsudvalget disse normer tildistributionsapotekerne, hvis arealbehovsættes til 250 m2 primært og 100 m2 se-kundært areal. Udvalgets formulering eryderst forsigtig: ». . . kan det ikke afvi-ses, at behovet for primært areal som om-talt i Danmarks Apotekerforenings mate-riale, bilag 4, må være af samme størrel-sesorden som på det nuværende konven-tionelle apotek, d.v.s. ca. 250 m2«. Doganslås det sekundære areal at kunne redu-ceres fra 200 til 100 m2 som følge af min-dre behov for lagerplads til kemikalier.

Udvalget anfører imidlertid samme steds,at »i den udstrækning produktionen ind-skrænkes, må der på det personalemæssigeområde kunne opnås besparelser ved kon-vertering af et konventionelt apotek til etdistributionsapotek«, en tankegang, der ik-ke forfølges i redegørelsen, men som måkunne udstrækkes til andre omkostningsar-ter.

På denne baggrund synes videregåendeovervejelser også vedrørende dette punkt atvære nødvendige, førend udvalgets konklu-sioner tiltrædes.

9. Distributionsudvalgets beregningervedrørende arealbehovet i de forskellige ty-per apoteksudsalg skal ikke kommenteresher; men de under de to foregående punk-ter anførte forbehold vil helt analogt kunnegøres gældende også for disse detailsalgsty-per.

Af samme grund skal ej heller de normerfor udgifter til inventar og indretning ud-valget opstiller kommenteres nærmere idenne sammenhæng.

221

10. Den egentlige »kritiske« produk-tionsfaktor i detaildistributionen af læge-midler er imidlertid ikke areal eller inven-tar og indretning, men farmaceutisk ar-bejdskraft — under eventuelt ændrede sik-kerhedsregler, måske tillige anden arbejds-kraft, apoteksassistenter og andre muligegrupper af apoteksfaglærte. Ifølge det gråhæfte 1972, udgør husleje 2 °/o, inventar ogindretning 1 °/e og lønninger 22 °/o af apo-tekssystemets samlede bruttoomsætning;det er derfor afgørende, at der tages stillingtil apotekspersonalets sammensætning, her-under til størrelse og sammensætning af denmindste, »harmoniske« arbejdsgruppe.

Som tidligere anført afgrænser distribu-tionsudvalget denne gruppe til 1 apoteker,1 provisor, 3 teknikere, 3 elever og 2 ikkeapoteks-faglærte. Afgrænsningen er sket ioverensstemmelse med et af DanmarksApotekerforening udarbejdet materiale.

En stillingtagen hertil må bygge på op-lysninger om de forskellige personalegrup-pers arbejdseffektivitet, først og fremmestmålt i behandlede receptordinationer pr.tidsenhed (distributionsudvalget antagersom nævnt, at et konventionelt apotek mednævnte besætning årligt kan ekspedere 50—60.000 receptordinationer), på visse tidlige-re anførte forudsætninger om varesortimen-tets størrelse, apoteksproduktionens om-fang m.v. samt på en forudsætning omstruktureringen af kompetencegivende ud-dannelser.

Endvidere må den indflydelse ændring afdisse forudsætninger har på størrelsen ogsammensætningen af den mindste arbejds-gruppe analyseres. En (mindste) gruppesom af distributionsudvalget angivet med-fører (mindste) udgifter til løn, der på års-basis kan anslås til ca. 400.000 kr. pr. 1. ja-nuar 1974, hvilket med en lønprocent på 22svarer til en årsomsætning på ca. 2 mill. kr.Der må således lægges afgørende vægt påmuligheden for at differentiere personale-sammensætningen i forskellige typer afsalgsenheder, og det ses, hvorfor det er såvigtigt for fleksibilitet og omkostningstil-pasning, at der består mulighed for at kun-

ne nøjes med en farmaceut (eventuell: re-ceptar) en del af dagen, med en apoteksas-sistent, med distribution via læge eller dyr-læge, salg fra sygehuse til patienter i am-bulant behandling o.s.v.

- Parentetisk kan i denne forbindelse an-føres, at man ved bedømmelsen af det antalreceptordinationer, et bestemt personale harkapacitet til at ekspedere, bl.a. må forudsæt-te et vist forhold mellem receptur- og hånd-købssalg.

Det forekommer nærliggende at overvejeopstillingen af distributionsmodeller, hvorsalget af håndkøbsvarer er reduceret f.eks.til sådanne som har direkte relation til kun-dens/patientens sygdomssituation; i hvertfald bør konsekvenserne af en reduktion afapotekernes sortiment af ikke-lægem idlerovervejes.

11. I det foregående er rettet kritik modforskellige punkter i distributionsudvalgetsredegørelse. Tilbage står at pege på et parforhold, der ganske vist er fremdraget i re-degørelsen, men formentlig uden at der erlagt tilstrækkelig vægt på de videre konse-kvenser af det anførte.

I redegørelsen anføres således, at erfa-ringsmæssigt ca. 90 °/o af samtlige re-ceptordinationer kan ekspederes ved hjælpaf færdigpakninger, og »A-udsalget kansåledes yde næsten samme service over forbefolkningen som et apotek«. Oprettelses-udgifterne ved etablering af A-udsalg I tid-ligere apotekslokaler er endvidere bedømtsom yderst beskedne.

I forbindelse med overvejelser vedrøren-de en begrænsning i antallet af C-udsalg,anføres dernæst at »med de kommunika-tions- og transportmuligheder man i de se-nere år har fået rådighed over, vil læge-middelforsyningen af et sådant udsalgskundekreds imidlertid i dag kunne vare-tages på tilfredsstillende vis ved forsendel-ser fra apoteket direkte til kunden«.

Konsekvenserne af disse to synspunktersynes langt mere vidtrækkende end anty-det af distributionsudvalget.

Bilag 4

Undersøgelse af apotekernes leverandørkreditter

1. På møde i sundhedsstyrelsen i novem-ber 1971 med de i apotekerlovens § 30nævnte takstkonsulenter blev det omtalt, atDanmarks Apotekerforening i forbindelsemed behandlingen af en sag i monopol-an-kenævnet var fremkommet med oplysningom, at medicinalgrossisterne rentefrit yde-de apotekerne leverandørkredit i et omfang,der svarede til en rentefordel på det på-gældende tidspunkt på omkr. 31.000 kr.årligt pr. apoteker. Dette forhold fremgikikke af de apoteksregnskaber, der ifølgeapotekerlovens § 37, stk. 1, indsendes tilsundhedsstyrelsen. Nævnte rentefordel -svarende til omkring 25 °/o af det tilsigtedegennemsnitsudbytte pr. apotek - indebar,at de hidtidige reguleringer af medicintak-sten var sket på andet grundlag end anta-get.

På baggrund af diskussionen i takstnæv-net anmodede sundhedsstyrelsen indenrigs-ministeriet om at tilkendegive, hvorvidt denfremdragne oplysning burde medføre enændring i det hidtidige grundlag for takst-arbejdet. Af ministeriets svar fremgik, atman ikke på daværende tidspunkt fandt enændring hensigtsmæssig, men ministerietanmodede samtidig sundhedsstyrelsen om atforanstalte en undersøgelse af apotekernesindtægtsforhold, der kunne danne grundlagfor overvejelser om en eventuel ændring,bl. a. i takstarbejdet.

Den af Industrirådet indstillede takstkon-sulent pegede i denne sammenhæng overfor sundhedsstyrelsen på en række usikker-hedsmomenter i forbindelse med takstarbej-det. Endvidere gjorde apotekerforeningengældende, at apotekerne uden for prisfast-

sættelsesgrundlaget afholder udgifter, somnogenlunde svarer til fordelene ved de ren-tefri leverandørkreditter, og at der burde ta-ges hensyn hertil ved en samlet bedømmelseaf apotekernes økonomiske situation.

I overensstemmelse med ministeriets til-kendegivelser blev undersøgelsen, for hvil-ken sundhedsstyrelsens redegørelse forelå iseptember 1973, begrænset til spørgsmåletom, i hvilket omfang apotekerne opnåedeøkonomiske fordele som følge af kreditgiv-ning fra vareleverandører, medens bl. a. om-fanget af og udviklingen i andre særligeapoteksindtægter og -udgifter ikke blev be-rørt. I redegørelsen henstilledes det imidler-tid, at såvel de direkte af undersøgelsen om-fattede forhold som de af apotekerforenin-gen og af Industrirådets takstkonsulent på-pegede omstændigheder blev gjort til gen-stand for overvejelser i en bredere sammen-hæng.

I det følgende (punkt 2-5) refereres deved undersøgelsen fremkomne oplysningervedrørende udviklingen i apotekernes kre-ditvilkår og omfanget af den over for apo-tekerne ydede leverandørkredit. Dernæst(punkt 6-8) omtales de af apotekerforenin-gen og Industrirådets takstkonsulent frem-dragne forhold af betydning for takstfast-sættelsen og for en samlet bedømmelse afapotekernes økonomiske situation. Endelig(punkt 9) sammenfattes og vurderes detmed undersøgelsen af apotekernes leveran-dørkreditter fremkomne materiale.

Det tilføjes, at takstarbejdet hidtil er ud-ført uden hensyntagen til såvel økonomiskefordele for apotekerne på grund af rentefrikreditter, som i øvrigt til det af Industri-

is Lægemiddeldistribution 223

rådets takstkonsulent og apotekerforeningeni denne sammenhæng anførte.

2. Undersøgelsen af apotekernes leveran-dørkreditter tager sit udgangspunkt i kre-ditforholdene i årene førend apotekerlovenaf 1954 og belyser den siden da stedfundneudvikling i kreditforholdene med særlig vægtpå forholdene i de seneste år op til 1971.

Til brug for undersøgelsen er indhentetoplysninger og udtalelser fra apotekerfore-ningen og de daværende 5 medicinalgrossi-ster. Herudover er anvendt materiale ind-hentet fra indenrigsministeriets, monopol-tilsynets og sundhedsstyrelsens arkiver.

3. Af undersøgelsen fremgår, at de afapotekernes leverandører ydede rentefri va-rekreditter ved apotekerlovens ikrafttrædeni 1955 normalt udgjorde løbende månedplus 15—20 dage, og at andre former forlångivning ikke forekom i væsentlig om-fang. Frem gennem 1960'erne øgedes kre-dittiden imidlertid, bl. a. som følge af gros-sisternes indbyrdes konkurrence1), og sidsti perioden var 4 måneders rentefri kreditalmindelig. Også kreditgivning herudoverforekom, og der var i øvrigt ikke af grossi-sterne fastsat generelle regler for ydelse afrentefri kredit.

En fast regel fandtes derimod i en afgrossisterne i juli 1970 udsendt erklæring,der bebudede den rentefri kreditperiode ned-sat til 1 måned. Den uro, der herefter op-stod i branchen, havde imidlertid til følge,at de nye regler ikke gennemførtes som til-sigtet. Det fremgår af undersøgelsen, at detmå antages, at den typiske rentefri kredit-tid i 1971-72 begrænsedes fra 4 til 3 må-neder, men at leverandørkredit i øvrigt ividt omfang fortsat ydedes i henhold tilindividuel aftale.

I tilknytning hertil har apotekerforenin-gen anført, at apotekernes 4-måneders ren-

1) Da priskonkurrence ikke er mulig i grossistleddet,har konkurrencen her antaget andre former, f. eks.konkurrence på åbningstid, sortiment og ikke mindstleverings- og betalingsbetingelser, herunder kredit-tider.

tefri kredit ikke er af et større omfang endkendt inden for utallige andre brancher. Det-te finder imidlertid ikke støtte i de for mono-poltilsynet foreliggende oplysninger. Det an-føres herom, at selv om der kan konstateresstore variationer i leverandørkredittens om-fang i forskellige brancher og på forskelligetidspunkter, og selv om der tillige er taleom betydelige individuelle forskelle i kredit-givningens omfang, må en rentefri leveran-dørkredit af det af apotekerne tidligere op-nåede omfang efter tilsynets erfaringer be-tegnes som overordentlig omfattende, nårdet tages i betragtning, at talen er om va-rer, der indgår i det daglige forbrug, hvisomsætningshastighed er betydelig1), og forhvilke levering finder sted praktisk tagetdaglig (for specialiteter typisk 1-2 gangedaglig).

Det anføres videre, at også en rentefrikredittid på 90 dage på denne baggrund sy-nes at måtte betegnes som usædvanlig stor,og det tilføjes, at den af apotekerne selvydede rabat over for større aftagere såsomkommuner og sygehuse er betinget af, atbetaling finder sted månedsvis og senest 1måned efter regnings modtagelse.

4. Den af apotekerforeningen for 1970opgjorte rentefordel på 31.000 kr. i gennem-snit pr. apoteker er beregnet ud fra et skønover de samlede renteudgifter ved alterna-tiv dækning af et lån på i alt 90 mill. kr.svarende til den udnyttede del af den 3-måneders rentefri kredit, som grossisternei juli 1970 bebudede inddraget.

Undersøgelsens beregninger vedrørendeperioden 1967-71 viser en gennemsnitligrentefordel på ca. 20.000 kr. i 1967-68 sti-gende til godt 30.000 kr. i 1970-71, altsåresultater, der er i overensstemmelse meddet af apotekerforeningen opgjorte. Under-søgelsen fastslår, at medicinalgrossisterne

1) Apotekernes varelagre omsattes i 1970 gennem-snitlig ca. 5,5 gange. For specialiteter, der udgjorde75-80 °/o af omsætningen, var omsætningshastighe-den over 12, medens omsætningshastigheden for øv-rige varer var 1,8.

224

siden ikrafttrædelsen af den nugældendeapotekerlov har udvidet den over for apote-kerne ydede rentefri kreditperiode med ca.3 måneder, og at denne merkredit alt andetlige for apotekerne har betydet en udenfor regnskabsskemaet faldende indtægt, deri årene op til 1971 kan anslås at svare tilca. 25 °/o af det tilsigtede gennemsnitligeapoteksudbytte; i 1970 således en rentefor-del på ca. 31.000 kr. over for et tilsigtetgennemsnitsudbytte på ca. 110.000 kr.

Af undersøgelsen fremgår endvidere, atgrossisterne ud over almindelig varekrediti vekslende omfang har udlånt såvel rente-frie som rentekrævende beløb til apotekernetil finansiering af disses anskaffelse såvelaf private som af apoteksdriften uvedkom-mende kapitalgoder. Eventuelle rentebeta-linger i forbindelse med regnskabsskemaetog omfanget af disse beløb har ikke kunnetfås oplyst.

Herudover har apotekerne i et vist om-fang opnået forrentning - ligeledes uden forregnskabsskemaet - af beløb indeståendehos grossisterne, herunder af beløb indbetaltførend udløbet af den med leverandørerneindividuelt aftalte kreditperiode. Heller ikkeher foreligger talmæssige oplysninger ved-rørende omfanget af långivningen eller stør-relsen af det hermed forbundne rentebeløb.

5. Det fremgår endelig af undersøgelsen,at apotekerne i 1970 til finansiering af etsamlet varelager på knap 90 mill. kr. harmodtaget et rentebærende lån i apoteker-fonden på ca. 50 mill. kr. samt rentefrie le-verandørkreditter på ca. 125 mill. kr.

Således opgjort repræsenterede leveran-dørkreditten et indskud af rentefri fremmed-kapital, der i det pågældende år har med-ført en overdækning af den i apotekernesvarelagre bundne kapital med ca. 85 mill,kr.; dette svarer til et rentefrit indskud iapoteksdriften på gennemsnitlig ca. 240.000kr. pr. apotek.

6. Den ovenfor refererede undersøgelsevedrører alene det særlige spørgsmål om

apotekernes leverandørkreditter og de der-med forbundne økonomiske fordele, medenseventuelle andre særlige indtægter eller ud-gifter af betydning for arbejdet vedrørendefastsættelsen af medicintaksten ikke er ind-draget. Ved en samlet afvejning af indtje-nings-, takst- og afgiftsforholdene på apo-teksområdet synes det imidlertid som nævntnødvendigt at supplere de i redegørelsenfremdragne forhold med en omtale af såvelde af apotekerforeningen som de af Indu-strirådets takstkonsulent påpegede forhold.I det følgende er der redegjort nærmere her-for.

Den af Industrirådet indstillede takstkon-sulent påpegede over for sundhedsstyrelsenbehovet for, at en række tvivlsspørgsmål ogusikkerhedsmomenter i takstarbejdet blevryddet af vejen. Specielt fremhævedes beho-vet for et sikrere og mere relevant talmate-riale til brug for takstnævnets sagsbehand-ling, samt det ønskelige i, at der iværksattesundersøgelser og vurderinger med henblikpå mulige omkostningsbesparende foran-staltninger inden for apotekervæsenet. Op-mærksomheden henledtes også på „de me-get store omkostninger, som apotekerfore-ningen via kontingenterne påfører sine med-lemmer til fællesaktiviteter som end ikkeer motiverede i den pågældende lov" og påde af apotekerforeningen administreredelønkasser m. v., hvis administration syntesunødigt omkostningskrævende. Endelig på-pegedes den ikke umiddelbart forklarligedisparitet mellem indbetalte lønandele ogreelt udbetalte farmaceutlønninger.

7. Danmarks Apotekerforening oplyste,at apotekerne afholder en række udgifter,som efter foreningens opfattelse nogenlundesvarer til fordelene ved rentefrie leverandør-kreditter, og at dette forhold efter forenin-gens opfattelse må inddrages i en samletbedømmelse af apotekernes økonomiske si-tuation. Det anførtes, at man ganske vistkunne betegne den rentefrie kredit som enrentefordel for apotekerne - skulle den an-slåede kredit forrentes, ville det koste apo-

l'r 225

tekerne de nævnte 31.000 kr. i gennemsnit- men at dette ikke var ensbetydende med,at apoteksindehaverne ud over den tilsig-tede gennemsnitlige aflønning opnåede enyderligere indtjening på 31.000 kr. i gen-nemsnit som følge af de nævnte kreditfor-dele.

Apotekerforeningen redegjorde i denneforbindelse for de regnskabsmæssige regler,der er gældende for apoteker. Som det frem-går af omtalen af disse bestemmelser i nær-værende betænkning kapitel II, afsnit 2.4.,må årsagen til eventuel uoverensstemmelsemellem det deklarerede udbytte for en apo-teker og det reelle udbytte af apoteks-driften søges i grundlaget for udbyttebereg-ningen, d.v.s. i opbygningen af det regn-skabsskema, der efter apotekerlovens § 37,stk. 1, skal indsendes til sundhedsstyrel-sen. Her er apoteksudgifterne opdelt på enrække poster, af hvilke enkelte er bereg-nede og uden direkte sammenhæng medapotekernes eventuelle faktiske udgifter tilde pågældende formål (forrentning af an-lægskapital, afskrivning af inventar, indret-ning samt husleje). Som nævnt er dette for-hold forklaret gennem bestræbelserne på vedopgørelsesmåden for de 4 nævnte punkterat udelukke indflydelse fra apotekernes pri-vate indtægts- og formueforhold på resulta-tet af apoteksdriften.

8. Om de enkelte uden for regnskabsske-maet faldende udgiftsposter gjorde apote-kerforeningen for det første gældende, atdet af apotekerfondens årlige redegørelserkan udledes, at apotekernes anlægskapitaler steget væsentligt i den sidste halvdel af1960'erne, og at der herudover er foretagetmeget væsentlige bygningsinvesteringer,nødvendiggjort af indretnings- og drifts-mæssige krav.

Denne forøgelse af anlægskapitalen i vi-deste betydning, der ikke har kunnet hentesud af apotekernes afkast, er af apotekerfor-eningen opgjort til godt 19 mill. kr. årligt fra1965 til 1970. Hertil lægger foreningen deover driften udgiftsførte afskrivninger, ca.

7,5 mill. kr., hvorefter den samlede årlige in-vestering i anlægskapital findes til omkring26,5 mill. kr. Det anføres, at da forrentningkun tillades indregnet efter anlægskapitalensstørrelse ved regnskabsårets begyndelse,kan man ved at forudsætte, at investerin-gerne tidsmæssigt sker jævnt over året, fast-slå, at overskudsberegningerne bør reduce-res med en forrentning på 11 V2 °/o (sva-rende til apotekerfondens rente i begyndel-sen af 1972) af halvdelen af det ovennævn-te beløb. Denne reduktion findes herefter tili alt ca. 1,5 mill. kr. svarende til i gennem-snit godt 4.000 kr. pr. apotek.

I den samlede anlægskapital indgår ude-stående fordringer opgjort som apoteketsgennemsnit af nettotilgodehavender vedhvert kvartals slutning. Apotekerforeningenanfører, at denne beregningsmåde normaltundervurderer den faktiske investering, idetde største debitorer, sygekasser og sygehuse,hvis rabat er afhængig af betaling inden 30dage, i almindelighed foretager indbetalinginden udgangen af den efter leveringsmåne-den følgende måned. Dette medfører, at po-sten for udestående fordringer nærmest ud-viser gennemsnittet af investeringen i vare-debitorer, når denne investering er mindst,således at apoteksindehaverne ikke overapoteksregnskabet får dækket de reelle ren-teudgifter.

Apotekerforeningen opgør investeringer-ne i udestående fordringer i 1970 til i alt57,8 mill. kr. svarende til ca. 165.000 kr.pr. apotek. Det anføres videre, at forenin-gen „er af den sikre overbevisning, at denmerbelastning af likviditeten, der er tale om,lavt skønnet må ansættes til 50 °/o af debeløb, der indgår i regnskabsopgørelserne'7.En merinvestering på 50 °/o af 165.000 kr.svarer ved en rentesats på 11 V2 °/o p. a. tilet årligt rentebeløb på 9.500 kr.

Herudover anfører apotekerforeningen, atden løbende drift af apotekerne lægger be-slag på yderligere driftskapital af varieren-de størrelse, nemlig foruden egentlig drifts-mæssig likviditet til større kontante udbeta-linger, indestående på uforrentede eller lavt

226

forrentede konti, desuden byttepenge, an-skaffelse af varevogne og lignende. Efter etumiddelbart skøn ansætter apotekerforenin-gen den nødvendige investering på disseområder til gennemsnitlig 100.000 kr. pr.apotek svarende til en ikke inddækket for-rentningsudgift (11 V2 % af 100.000 kr.)på 11.500 kr.

På baggrund af ovenstående opstillerapotekerforeningen følgende oversigt:

Gennemsnitligeårlige udgifter(kr. pr. apotek)

Inventarinvesteringer i årets løb 4.354 kr.Yderligere udestående fordringer 9.500 -Investering i mest likvid omsætnings-formue (kontantbeholdning m. v.) 11.500 -

I alt mindre forrentning i regnskabs-opgørelserne end ved de faktiskeforhold 25.354 kr.

Apotekerforeningen anfører dernæst, atder ud over de nævnte udgiftsposter fore-kommer forskellige andre driftsudgifter,som ikke kan føres på apoteksregnskabet,men betragtes som apotekerens private ud-gift, således stempeludgifter, stiftelsesprovi-sioner m. v. i forbindelse med optagelse afdriftslån. Disse udgiftsposter anføres at væ-re af en ofte betydelig størrelsesorden; for-eningen råder dog ikke over materiale tilnærmere belysning heraf.

Herudover peger apotekerforeningen på,at apotekerne bl. a. i forbindelse med ejen-domsinvesteringer og gennem kollektiv kau-tion i tilknytning til foreningens kreditfor-midlingsordninger er udsat for risiko fortab.

På baggrund af ovenstående er det fore-ningens opfattelse, at de af myndighedernefastsatte regler for apotekernes regnskabs-aflæggelse og dermed for regulering af apo-teksindehavernes indtægtsforhold gennem-gående medfører det tilsigtede resultat, idetindtægten ved rentefrie varekreditter stortset ækvivalerer den manglende forrentningi regnskabsopgørelsen. Foreningen giver pådenne baggrund udtryk for den opfattelse,

at takstfastsættelserne ikke er sket på etfejlagtigt grundlag for så vidt angår gen-nemsnitsindtægt.

9. Ved vurderingen af de i det foregåen-de refererede synspunkter og oplysninger,fremkommet i forbindelse med undersøgel-sen af apotekernes leverandørkreditter, skalder til det af Industrirådets takstkonsulentpåpegede kun knyttes enkelte bemærknin-ger. Det ønskelige i, at der tilvejebringes etsikrere og mere relevant økonomisk tal-materiale til statistisk belysning af apoteks-driften, er nævnt bl.a. i nærværende betænk-ning, kapitel XI. Spørgsmålet om omkost-ningsbesparende foranstaltninger er for såvidt angår struktur- og personaleforbrug m.v. behandlet i bl.a. kapitel VI. For de afapotekerforeningen gennem medicinprisernefinansierede fællesaktiviteter er der gjortrede i kapitel II, og forholdet mellem løn-fondsindtægter og -udgifter er kommentereti kapitel II.

Forskellige af apotekerforeningen frem-hævede forhold nødvendiggør derimod ennærmere omtale.

Foreningen er af den opfattelse, at vær-dien af den rentefrie leverandørkredit børberegnes under anvendelse ikke af den al-mindelige lånerente, men af apotekerfon-dens - gennemgående lavere - rentesats,hvorved nævnte værdi reduceres fra ca.31.000 kr. til knap 22.000 kr. i gennem-snit pr. apoteker i 1970.

Med henblik på en aktuel vurdering måheroverfor anføres, at det i dag ikke villegive anledning til en tilsvarende forskel, omman anvender apotekerfondens udlånsrenteeller markedsrenten, idet fondens udlåns-rente i de senere år er blevet tilpasset mar-kedsrenten. Vedrørende opgørelsen for 1970eller andre tidligere år, er det gruppens op-fattelse, at som indtægtsfastsættelsessyste-met hidtil har fungeret, må det være rentenpå det almindelige lånemarked, der er detrelevante sammenligningsgrundlag. Såfremtsystemet havde været praktiseret på den

227

måde, at der ved opgørelsen af den forrent-ningsberettigede kapital blev set bort fra deikke-rentebærende varekreditter, ville dethave været korrekt at opgøre værdien afdisse kreditter ved anvendelse af fondensrentesats. Med de hidtil fulgte retningslinierindgår varelageret imidlertid til fuld værdi- dvs. uden modregning for varekreditter -ved opgørelse af forrentningskravet. Sommodstykke hertil må værdien af de rentefrikreditter efter gruppens opfattelse beregnesud fra markedsrenten. Det skal i denne for-bindelse nævnes, at bortfald af disse kredit-ter ikke ville kunne kompenseres gennemtræk på apotekerfonden; i stedet måtte apo-tekerne enten have ydet sædvanlig rente tilleverandørerne eller have henvendt sig pådet almindelige lånemarked.

Til den af apotekerforeningen foretagneopgørelse over uinddækkede renteomkost-ninger på i alt godt 25.000 kr. i gennemsnitpr. apoteker i 1970 (knap 19.000 kr. hvisbeløbet beregnes ud fra apotekerfondens ren-tesats) skal anføres følgende:

a) Apotekernes anlægskapital omfatterifølge regnskabsskemaet inventarkontoenved årets begyndelse, varelagerkontoen vedårets begyndelse og kontoen for udeståendefordringer fundet som gennemsnit af til-godehavendet ved slutningen af hvert kvar-tal. Endvidere må kontoen for indretning,der opgøres ved årets begyndelse, opfattessom hørende til anlægskapitalen, da for-rentning af denne konto tillades opført somudgift i apoteksregnskabet.

Apotekerforeningen har som nævnt op-gjort stigningen i den samlede anlægskapi-tal fra 1965 til 1970 til godt 19 mill. kr.årligt, hvortil foreningen lægger de overdriften udgiftsførte afskrivninger ca. 7,5mill. kr. eller i alt ca. 26,5 mill. kr. Underhenvisning til at forrentning kun tilladesberegnet efter anlægskapitalens størrelse vedregnskabsårets begyndelse, gør apotekerfor-eningen gældende, at der herved opstår ensystematisk undervurdering af den forrent-

ningsberettigede kapital med ca. halvdelenaf nævnte beløb, og at der svarende hertilpåføres apotekerne en uden for apoteks-opgørelserne faldende omkostning på i altca. 1,5 mill. kr. eller gennemsnitlig godt4000 kr. pr. apotek.

Udviklingen i apotekernes samlede an-lægskapital, herunder indretningskonto,fremgår af nedenstående oversigt, hvis op-lysninger er hentet fra apotekerfondens år-lige redegørelse.

Udviklingen 1965-70.

Mill. kr. (primo saldi 1965 1970 Stigning

InventarkontoVarelagerkontoIndretningskontoKonto for udeståendefordringer

33,254,3

1,6

31,3

45,676,4

2,9

57,8

12,422,1

1,3

26.5

I alt 120,4 182,7 62,3

Det fremgår heraf, at summen af denævnte statusposter fra 1965 til 1970 erøget med 62 mill. kr. eller gennemsnitlig12,5 mill. kr. pr. år.

Imidlertid opgøres de udestående fordrin-ger som nævnt som gennemsnittet af desamlede tilgodehavender ved slutningen afhvert kvartal. Denne konto er således ikkebehæftet med den af apotekerforeningen på-pegede systematiske fejl, og må derfor hol-des uden for den her foretagne korrektion.

For så vidt angår indretningskontoen be-mærkes, at der til årets faktiske konterings-berettigede udgifter til indretning læggesrente af det på kontoen ved årets begyndel-se opførte beløb, og at dette rentebeløb der-efter straks skal føres til udgift. Ifølge vej-ledning til brug ved opgørelse af apoteker-nes omsætning og overskud skal der på ind-retningskontoen hvert år afskrives delsmindst 15 °/o af den oprindeligt afholdteudgift, dels det eventuelle rentebeløb. I den-ne sammenhæng kan der iøvrigt være an-ledning til at erindre om, at apotekerfon-den refunderer 20 fl/o af apotekernes udgif-ter til indretning.

De anførte kapitalandele for inventar,

228

varelager og indretning er fra 1965 til 1970steget med ca. 36 mill. kr. eller gennemsnit-lig ca. 7,2 mill. kr. pr. år ifølge oversig-ten. Anvendes samme fremgangsmåde somapotekerforeningen findes de hertil svaren-de ikke-indregnede renteomkostninger til ca.430.000 kr. eller gennemsnitlig ca. 1200 kr.pr. apotek.

Imidlertid må det antages at nævnte be-løb overvurderer de omhandlede eventuellerenteudgifter. Af ovennævnte vejledningfremgår, at hvor anlægskapitalen i årets løber blevet væsentlig forøget, f. eks. ved størreinventarkøb, vil apotekerfonden efter ansøg-ning kunne tillade at forøgelsen opføres tilforrentning fra udgangen af det kvartal,hvor udgiften er afholdt.

Ved at inddrage de over driften udgifts-førte afskrivninger søger apotekerforenin-gen (formentlig) at indføre en korrektionfor den årlige nedgang i bl.a. inventarkonto-en der følger af, at et beløb herfra føres tiludgift som afskrivning. Da forrentningenimidlertid beregnes af inventarkontoen vedårets begyndelse, altså førend årets afskriv-ninger, synes denne korrektion upåkrævet.

De af apotekerforeningen anførte ikke-dækkede renteudgifter i forbindelse med sti-gende anlægskapital, gennemsnitlig godt4000 kr. pr. apoteker, må herefter reducerestil et beløb måske af størrelsesordenen 1000kr.

b) Udenstående fordringer, der indgåri den samlede anlægskapital, gøres tilgenstand for særlig omtale af apotekerfore-ningen, der gør gældende, at sammenvej-ning af de for denne post foretagne kvar-talsopgørelser normalt undervurderer denfaktiske investering, fordi bl. a. sygekasserog sygehuse i almindelighed afregner indenudgangen af den efter leveringsmånedenfølgende måned. Selve dette, at sammenvej-ningen som nævnt angår beløb ultimo ogikke primo hvert kvartal, modvirker i no-gen grad den af apotekerforeningen påpe-gede fejlkilde. Ved vurderingen af nævnte

forhold må endvidere erindres, at det i for-bindelse med kommunestrukturreformen i1970 og etablering af den offentlige syge-sikring i 1973 blev anført, at disse omlæg-ninger ville medføre en lettelse af apoteker-nes likviditetsmæssige stilling, idet de nyeadministrative enheder i højere grad endtidligere måtte antages at overholde beta-lingsterminerne. Nærmere stillingtagen tilde beregnede indtjeningsmæssige konse-kvenser af eventuelle yderligere udeståendebeløb hos debitor må dog forudsætte oplys-ninger om betalingssædvaner m. v. udoverde i øjeblikket tilgængelige. I apotekerfore-ningens skrivelse anføres der ikke faktiskebeløb udover, at „Danmarks Apotekerfore-ning er af den sikre overbevisning, at denmerbelastning af likviditeten, der er taleom, lavt skønnet må ansættes til 50 °/o afde beløb, der indgår i regnskabsopgørelser-ne".

c) Apotekernes løbende drift lægger her-udover ifølge apotekerforeningen beslag påen betydelig driftskapital, nemlig forudenegentlig driftsmæssig likviditet til størrekontante udbetalinger, indestående på bank-konto m. v., byttepenge, anskaffelse af vare-vogn o. lign. Foreningen anfører ingen tal-mæssige oplysninger vedrørende omfangetaf denne driftskapital, men opgør „efter etumiddelbart skøn" den nødvendige investe-ring på disse områder til gennemsnitlig100.000 kr. pr. apotek.

Hertil må anføres, at endelig stillingtagentil størrelsen af det med driften forbundnekapitalbehov forudsætter nærmere oplysnin-ger om ind- og udbetalingsstrømme. Det tilbyttepenge knyttede kapitalbehov kan næp-pe andrage mere end nogle få hundrede kro-ner pr. apotek. Endvidere synes hensynta-gen til varevogne ufornøden, idet der blandtregnskabsopgørelsens driftsudgifter indgårenten beregnet kørselsgodtgørelse i overens-stemmelse med statens regler for tjeneste-mænd eller faktiske udgifter opgjort ud fraet kørselsregnskab omfattende direkte ud-

229

gifter til automobildrift, herunder skatte-mæssige afskrivninger samt normal forrent-ning.

d) Andre udgifter i forbindelse med apo-teksdriften må ifølge apotekerforeningenogså tages i betragtning, således stempel-udgifter, stiftelsesprovisioner, deltagelse ikollektive kautionsordninger m. v., postersom foreningen imidlertid ikke råder overmateriale til belysning af. Selv om en nær-mere vurdering af den indflydelse, de afapotekerforeningen nævnte poster har påapotekernes likviditet således ikke er mu-lige, kan det dog anføres, at stempeludgifteri et stadigt stigende omfang har kunnet op-føres på apoteksregnskaberne siden 1971,og at visse udgifter til stiftelsesprovisionogså kan opføres. Endvidere kan det næv-nes, at ansvar pådraget ved kollektive kau-tionsordninger endnu ikke er gjort effektivt.

Sammenfattende må det vedrørende detaf apotekerforeningen fremførte anføres, atder vel på forskellige områder stilles likvi-ditetsmæssige krav til apotekerne udoverregnskabsopgørelsens forrentningsgrundlag.

Selv om det ikke på det foreliggende grund-lag er muligt at tage endelig stilling til denbeløbsmæssige størrelse heraf, må det dogud fra foreningens argumentation fastslås,at det omhandlede kapitalbehov og de her-til svarende beregnede renteomkostningerer af et væsentligt mindre omfang end afapotekerforeningen anført, og at fordeleneved de rentefrie varekreditter er flere gangestørre end de nævnte renteomkostninger.

Sluttelig skal peges på 2 forhold af mereprincipiel art, som formentlig må indgå ividere overvejelser på det foreliggende om-råde. For det første erindres om at forrent-ningsgrundlaget i de hidtidige beregningerer søgt opgjort ud fra apoteksregnskabernesaktivside, medens — mere traditionelle — be-regninger ud fra passivsidens oplysningerom investeret egen- og fremmedkapital ikkeer forsøgt.

Endvidere kan det synspunkt gøres gad-dende, at man systematisk har overvurderetden med det nævnte kapitalbehov forbund-ne reelle rentebyrde i det omfang man haranvendt apotekerfondens rentesatser på helteller delvist værdisikrede aktiver.

Oprettelse af sygehusapoteker

1. Til belysning af problemerne omkringsygehusenes lægemiddelforsyning nedsatteAmtsrådsforeningen i Danmark i 1972 etfagligt udvalg, der fik til opgave at frem-skaffe et for amtsrådene relevant materialetil belysning af, om flere sygehusapotekerbør oprettes, hvilken organisationsform, deri givet fald bør vælges, og hvilke funktio-ner sygehusapotekerne bør have, dels for-syningsmæssigt, dels informativt. Endvidereskulle udvalget overveje anvendelsen afEDB-teknik ved planlægningen og styringenaf medicinrekvirering samt fremkommemed indstilling om sådanne ændringer iapotekslovgivningen, som fandtes nødven-dige.

I udvalgets rapport1), der forelå i marts1974, redegøres for de amtskommunale sy-gehuses medicinforbrug, for leverancerneaf medicin til disse sygehuse m. v. Endvi-dere belyses de amtskommunale sygehus-apotekers økonomi, og udformningen afen ny sygehusapoteksstruktur diskuteres.Indholdet af forskellige sygehusfarmaceuti-ske servicefunktioner omtales, og der gøresrede for sygehusapotekernes areal- og per-sonalebehov. Endelig omtales sygehussekto-rens behov for anvendelse af EDB-syste-mer, og der stilles forslag til visse ændrin-ger i den gældende lovgivning på området.

I det følgende gives en kortfattet rede-1) Oprettelse af sygehus apoteker, rapport afgivet afen af Amtsrådsforeningen i Danmark nedsat ar-bejdsgruppe, København 1974. — Det bemærkes, atrapporten alene vedrører de amtskommunale syge-husapoteker og således ikke omfatter de ikke-amts-kommunale sygehus apoteker under KøbenhavnsKommune, på Rigshospitalet, på Frederiksberg Ho-spital og på Finseninstituttet.

Bilag 5

gørelse for og vurdering af det i rapportenom oprettelse af sygehusapoteker anførte.

2. I rapportens kapitel I omtales det gæl-dende lovgrundlag for oprettelse og drift afsygehusapoteker.

Endvidere redegøres for et rundspørge tilsamtlige amtskommunale sygehuse, hvorvedder indhentedes oplysninger om:

1) Omfanget af medicinforbruget i detamtskommunale sygehusvæsen, herun-forbruget af sterile væsker.

2) Leverandørforhold.3) Intern distributionsform, herunder an-

svarsforhold.4) Omfanget af egenfremstilling og forbrug

af skyllevæsker og andre sterile væsker.5) Eksistens af farmaceutisk service.

Samtlige 108 amtskommunale sygehusebesvarede spørgeskemaerne, men besvarel-serne af punkt 4 og 5 var så uensartede, atudvalget fandt det uforsvarligt at anvendedette materiale.

Af de indhentede oplysninger fremgår, atmedicinforbruget på amtskommunale syge-huse i 1971/72 udgjorde i alt 88 mill. kr.vurderet til bruttorecepturpris med fradragaf en rabat på 10 °/o (almindelig rabatsatsfor leverancer fra privat apotek). Halvdelenaf dette medicinforbrug var ifølge rappor-ten1) koncentreret på 16 sygehuse og de heretablerede sygehusapoteker. Det resterendeforbrug dækkedes gennem private apoteker.

I de nævnte forbrugsstørrelser indgår for-1) Umiddelbart synes dette ikke at stemme med denedenfor anførte tal vedrørende 5 sygehusapoteker.

231

bruget af sygehusspecifikke sterile væsker(infusions- og skyllevæsker m.v.). På grund-lag af de herom indhentede oplysningerskønnes det, at der i de nærmeste år må for-ventes en stigning på ca. 33 °/o i det årligeforbrug af væsker pr. sygehusseng.

Om sygehusenes interne distribution afmedicin oplyses, at den overvejende del afleverancerne direkte til de forbrugende af-delinger sker fra sygehusapotek, medens le-verancer fra private apoteker sker til medi-cindepot, hvorfra fordelingen til afdelingerneforegår. I 74 sygehuse dækkende ca. 50 °/oaf det totale medicinforbrug leveres medici-nen til depot. Den daglige ledelse af disse74 depoter forestås i 25 tilfælde af en far-maceut, i 46 tilfælde af en sygeplejerske ogi 3 tilfælde af en læge.

Sygehusapotekernes økonomi belyses pågrundlag af en analyse af regnskaberne for5 amtskommunale sygehusapoteker i finans-året 1971/72. Resultatet heraf kan sammen-fattes i nedenstående oversigt, der viser talfor de 5 sygehusapoteker under ét.

De 5 apotekers bruttoomsætning (leve-rancer brutto, men i modsætning til de tid-ligere anførte forbrugstal opgjort til brutto-recepturpris uden fradrag af 10 % rabat)

Fem amtskommunale1971/72.

sygehusapotekers regnskab

1) Leverancer opgjort til bruttosalgspriser (d.v.s. brutto-recepturpris uden fradrag af rabat).

udgjorde i 1971/72 i alt godt 68 mill. kr.svarende til ca. 3A af årets samlede medicin-forbrug på amtskommunale sygehuse. Af de68 mill. kr. medgik halvdelen til varefor-brug, 10,4 mill. kr. eller 15 °/o til lønningerog knap 2 mill. kr. eller 2,7 % til repara-tion og vedligeholdelse samt fremmede tje-nesteydelser. Efter fradrag heraf fremkom-mer et „dækningsbidrag" (defineret somforskellen mellem bruttoomsætning og »di-rekte« omkostninger) på knap 22 mill. kr.svarende til en »dækningsgrad« (dæknings-bidrag i procent af bruttoomsætningen)på 32.

Efter fradrag af øvrige omkostninger, 5mill. kr., fremkommer et overskud på 16,8mill. kr. eller knap 25 % af bruttoomsa^t-ningen. - Reduceres bruttoomsætningenmed rabat (10 °/o svarende til 6,8 mill. kr.)fremkommer et dækningsbidrag på ca. 15mill. kr. og en hertil svarende dæknings-grad på 25 samt et overskud på ca. 10 mill,kr. svarende til 16,6 °/o af bruttoomsætnin-gen (efter fradrag af rabat, jfr. ovenfor).

De anførte gennemsnitstal dækker overen betydelig spredning de enkelte sygehus-apoteker imellem. Således varierer netto-overskuddet udtrykt som en procent afbruttoomsætningen fra 15 til 32, mens dæk-ningsgraden varierer fra 21 til 41. Det an-føres, at tallene tyder på, at dækningsgra-den øges med stigende omsætning; dennetendens er dog usikker.

232

På grundlag af regnskabsanalysen er fo-retaget en beregning af, hvilke dæknings-bidrag der kan påregnes i de enkelte amts-kommuner, såfremt disse opretter amtskom-munale sygehusapoteker, jfr. nedenståendeoversigt.

Beregnet dækningsbidrag ved oprettelse afamtskommunale sygehusapoteker[dækningsgrad 25 °/o)

Amtskommune

KøbenhavnsFrederiksborgRoskildeVestsjællandsStorstrømsBornholmsFynsSønderjyllandsRibeVejleRingkøbingÅrhusViborgNordjyllandsI alt

Dækningsbidrag1000 kr.

3.9001.100

5001.5001.500

2003.400

900700

1.400900

4.4001.1002.800

24.300

Det samlede dækningsbidrag for de 14amtskommuner skulle således efter de fore-tagne beregninger udgøre knap 25 mill. kr.,hvilket beløb herefter er til rådighed tildækning af de med oprettelse af amtskom-munale sygehusapoteker forbundne udgifts-poster til forrentning og afskrivning afetableringsudgifter, andel af sygehusenesgeneralomkostninger og eventuelt „over-skud". På grundlag af de beregnede dæk-ningsbidrag anbefales oprettelse af amts-kommunale sygehusapoteker i samtligeamtskommuner med undtagelse af Born-holm og måske Roskilde.

3. I rapportens kapitel II diskuteres ud-formningen af den fremtidige sygehusapo-teksstruktur. En amtskommune har typisk

et, eventuelt flere større sygehuse og der-udover et antal mindre, eventuelt helt småsygehuse. Sygehusapoteker forekommer kuni nogle få af landets amtskommuner, menda sygehusapoteksopbygningen er koncen-treret omkring de store sygehusenheder, er50 °/o af landets sygehussenge dog dækketmed lægemiddelforsyning fra sygehusapo-tek. Den resterende halvdel af sygehussen-gene er fordelt på mellemstore og små syge-huse m. v., der alle er beliggende uden forlandets 4 største byer.

Det anføres, at der ved planlægningen afden sygehusfarmaceutiske service må tagesstilling bl. a. til, hvorvidt serviceopgaverneskal løses centraliseret eller decentraliseret,hvor udstrakt service der skal præsteres,hvilken størrelse af sygehusapoteker der børtilstræbes, og i hvilket omfang der skal fo-rekomme produktion på sygehusapotekerne.

På baggrund af overvejelser vedrørendedisse forhold anses det i rapporten for na-turligt også i betragtning af landets admini-strative struktur og de gældende retnings-linier for drift af sygehuse, at lade den en-kelte amtskommune være rammen om op-bygningen af lægemiddelforsyningen til dei kommunen værende sygehuse og institu-tioner.

Rapporten anbefaler opbygning af en de-centraliseret servicevirksomhed styret ogkoordineret fra større sygehusapoteker. Detbetragtes som ønskeligt, at en amtskom-mune råder over mindst ét sådant størresygehusapotek med alle nødvendige facili-teter til service og produktion. Hvor syge-husstrukturen taler for oprettelse af fleresygehusapoteker i samme amt, bør ét givesstatus som amtskommunens hovedsygehus-apotek, eller de enkelte sygehusapoteksche-fer i amtet må danne en samarbejdende le-delsesenhed til sikring af fuld dækning in-den for amtet af bl. a. farmaceutisk service.Dette skulle også muliggøre løsning af vagt-mæssige og beredskabsmæssige problemer.Oprettelse af sygehusapoteker i et rimeligtantal fordelt landet over tillægges endviderebetydning med henblik på at opnå økono-

233

miske indkøb og en rationel distribution.

4. I kapitel III gennemgås de forskelligesider af den farmaceutiske service. En vigtigservicefunktion er sikringen af hurtige, til-strækkelige og kvalitetssikrede leverancer aflægemidler m. v. til leveranceområdet. Spe-cielt peges på behovet for udformning afretningslinier for udlevering af lægemidlertil personer, der ikke opholder sig perma-nent på sygehusene, men som dog må op-fattes som sygehuspatienter, f. eks. patien-ter hjemsendt på week-end, patienter til be-handling i sygehusets ambulatorium, pati-enter i den første korte tid efter hjemsen-delsen og patienter, der behandles med præ-parater, der kun er indregistreret til brugfor sygehuse.

Behovet for fastlæggelse af inspektions-rutiner understreges. Det foreslås, at de afsundhedsstyrelsen udstedte forskrifter æn-dres således, at det pålægges sygehusapote-ket i samarbejde med lægecheferne (læge-middelkomiteen) at udarbejde nærmere reg-ler for opbevaring af lægemidler og for in-spektionsrutiner samt at lade apoteket orga-nisere inspektionerne. I forbindelse med me-dicinskabseftersyn kan det blive aktuelt atpålægge sygehusapoteket at udbrede kend-skabet til lægemiddelkomiteens beslutningerog hjælpe til ved disses gennemførelse. Omlægemiddelkomiteernes virksomhed anføresi øvrigt, at disses rekommandationer ifølgesagens natur må være overordnede, og atdet må anses for rigtigst, at komiteernes re-kommandationer kun har lokal gyldighedog ikke samarbejdes med andre på merelandsdelsdækkende basis for ikke uhensigts-mæssigt at indskrænke det totale terapeuti-ske erfaringsmateriale.

I forbindelse med omtalen af servicefunk-tioner i relation til lægemiddelsortimentetpeges endvidere på anvendelsen af EDB vedmedicinrekvirering og den mulighed for ru-tinemæssig udarbejdelse af forbrugsstati-stikker m. v., som herved foreligger.

Som en af de vigtigste serviceydelser, derskal præsteres af et sygehusapotek, nævnes

information i bredeste forstand, såvel interninformation vedrørende udvalget af læge-midler m. v. som besvarelse af henvendelserudefra, f. eks. vedrørende forgiftninger.Endvidere hører kontaktformidling, udvalgs-arbejde bl. a. i lægemiddelkomiteer, sikker-hedsudvalg og forureningsudvalg, undervis-ningsvirksomhed og kortlægning af behovetfor service- og prøvepræparater med blandtinformationsopgaverne.

Andre servicefunktioner, der med fordelkan pålægges sygehus apotekerne, er indse-ende med steriliseringsprocedurer, vagtbe-redskab med henblik på dækning af pludse-ligt opståede behov for medicin uden for denormale ekspeditionstider, analytiske ser-viceopgaver samt opgaver inden for den så-kaldte kliniske farmaci, d.v.s. foranstaltnin-ger, hvorved den farmaceutiske viden ogknow how bringes ud til den enkelte pa-tient til anvendelse i dennes behandlings-situation. Også sygehusapotekets egenforskning såvel som dets deltagelse i andreafdelingers forskningsprojekter nævnesblandt servicefunktionerne. Endelig pegespå service inden for sygehusets økonomi-funktion. Sygehusapoteket er central in-stans for sygehusets lægemiddeldistributionog derfor det naturlige sted for udarbejdelseaf lægemiddelstatistik til belysning af syge-husets lægemiddelforbrug målt i art, mæng-de og penge samt i øvrigt til belysning afsygehusapotekets økonomiske drift, herun-der til kontrol af at varer indkøbes i rime-lige mængder og til rimelige priser.

Til belysning af de sygehusfarmaceutiskeservicefunktioner er i et bilag til rapportenredegjort for informationsaktiviteten på Kø-benhavns Kommunehospitals apotek, derleverer til ca. 4000 senge. Dette apoteks in-formationsafdeling, der oprettedes i 1967,beskæftiger 1 farmaceut og 1 assistent ogråder over kontorlokaler på 15 m2. Infor-mationsafdelingens aktivitet omfatter bl. a.besvarelser af telefoniske og andre henven-delser vedrørende vareudvalg og leverings-muligheder, styrker og dispenseringsformerm.v., vedrørende ukendte stoffer og læge-

234

midler samt vedrørende anvendelse af læge-midler.

5. Rapportens kapitel IV omhandler are-al- og personalebehovet i 2 typer af syge-husapoteker, distributionsapoteker (beregnettil sygehuse med ca. 500 senge) og amts-sygehusapoteker (beregnet på leverancer tilet eller flere sygehuse med i alt ca. 1500senge). Det anføres, at medens et distribu-tionsapotek som regel vil kunne indpasses ieksisterende sygehusbyggeri, vil en selv-stændig bygning være at foretrække for såvidt angår amtssygehusapoteker.

For distributionsapoteker og amtssyge-husapoteker er arealbehovet opgjort til hen-holdsvis i alt ca. 500 m2 og i alt ca. 1520m2 netto, jfr. nedenstående oversigt:

*) I tilfælde af dialysevæskefremstilling må produk-tions- og lagerplads øges.

I distributionsapoteker, der er uden egent-lig produktion, er primært afsat plads til ek-spedition og administration. Det anføres, atdet foreslåede areal kan synes rigeligt, mendette skyldes, at der i administrationsloka-lerne er gjort plads til en ekspanderende in-

formationsservice. Endvidere er der afsat retrigelig ekspeditions- og lagerplads med hen-blik på levering til et stigende antal ambu-latoriepatienter. Der er tillige afsat plads tilfremstilling af desinfektionsmidler i brugs-færdige koncentrationer, til visse påfyldnin-ger m.v., men som nævnt ikke til rutine-produktion af medicin. Apoteksfremstilledevarer forudsættes leveret fra amtssygehus-apotek, fra det private apotekervæsen ellerfra kontrolleret laboratorium.

Amtssygehusapoteket er tænkt som et di-stribuerende og producerende apotek med etareal svarende til de eksisterende sygehus-apoteker med amtsfunktion. Også denne apo-tekstype har distribution som primær op-gave, men har herudover produktion i etvist omfang. Ved opgørelsen af produktions-afdelingernes arealbehov er forudsat, at denstærke vækst i forbruget af væsker til infu-sion og steril skylning vil fortsætte endnuen årrække. Det anføres, at denne produk-tion dels er sygehusspecifik, dels er syge-husapotekets mest lønsomme, hvorfor særligomhu bør ofres på oprettelse af sterile af-delinger i de større sygehusapoteker.

Endelig forudser rapporten fremtidig op-rettelse af satellit-sygehusapoteker inden forde større sygehusapotekers leveranceområ-der. Konkrete planer vedrørende sådanneapoteker og disses service over for ambu-lante patienter er dog ikke udformet, menafventer lovændringer, hvorved samhandelmellem sygehusapoteker muliggøres.

Sygehusapotekernes personale udgøres affarmaceuter, apoteksassistenter, defektricersamt ufaglært kvindelig og mandlig arbejds-kraft.

Det anføres, at et sygehusapoteks leder-behov fra både fagligt og fagpolitisk holdopgøres til 1 sygehusapoteker pr. 2,5 provi-sorer. Ved betragtning af de senere års ud-vikling i de lægelige afdelingers opbygninghar man imidlertid konstateret et stigendebehov for supplering og dublering på ledel-sesniveau. Da denne udvikling antages ogsåat gøre sig gældende på sygehusapoteksom-

235

rådet, vil man uanset bestemmelser i apote-kerloven kunne komme ud for at skulle op-rette sideordnede sygehusapotekerstillinger.

På de eksisterende sygehusapoteker be-skæftiges typisk 3-4 apoteksassistenter/de-fektricer og lige så mange ufaglærte med-arbejdere pr. provisor. På denne baggrundsættes et sygehusapoteks minimumsstab til1 sygehusapoteker, 1 provisor, 3-4 tekni-kere og 3—4 ufaglærte.

Det anføres, at det vil være uforsvarligtat indskrænke anvendelsen af uddannet per-sonel, f. eks. ved at konvertere teknikere tilufaglærte. Det anses endvidere for uheldigt,såfremt farmaceutstaben under en sygehus-apoteker udgør mere end ca. 2,5 svarendetil et samlet apotekspersonale på ca. 25 per-soner. Øges personalet herudover opstår be-hov for mere kapacitet på lederplan, såledesat man enten må opspalte funktionerne in-den for apoteket på 2 sygehusapotekere el-ler opdele apoteket i mindre enheder.

6. Af rapportens afsluttende kapitel Vfremgår, at alle de i øjeblikket på sygehus-apotekerne anvendte EDB-systemer trodstekniske forskelle muliggør let og sikkermedicinrekvirering samt periodiske opgørel-ser af medicinforbruget på forskellige ni-veauer. Såfremt udviklingen generelt går iretning af oprettelsen af amtssygehusapote-ker forudses et stigende behov for at tageEDB i anvendelse til styring af sygehus-apotekernes lager- og bestillingsrutiner.Det anbefales, at der i så fald nedsættes enteknikergruppe, der får til opgave at udar-bejde et landsomfattende EDB-system, derdækker de ovennævnte behov.

Med henblik på at muliggøre en udvik-ling som i rapporten foreslået peges ende-lig på det ønskelige i at den nugældendelovgivning på apotekerområdet ændres, så-ledes at den ikke vanskeliggør oprettelsenaf amtskommunale sygehusapoteker. Detanføres, at den eksisterende medicindepot-ordning ikke tilgodeser servicemæssige oglegale krav, og at depoternes funktioner ividest muligt omfang bør henlægges til sy-

gehusapoteker. Endvidere nævnes, at derbør skabes nye retningslinier for sygehus-afdelingernes medicinhåndtering, idet dengældende af sundhedsstyrelsen i 1958 givneforskrift ikke længere kan anses for brug-bar. Det anbefales til slut, at sygehusapote-kernes mulighed for at betjene ambulatorie-og week-end-patienter legaliseres.

7. Ved vurderingen1) af rapporten omoprettelse af sygehusapoteker må det tagesi betragtning, at det af amtsrådsforeningennedsatte faglige udvalg stilledes over for enstærkt begrænset opgave. Udvalget skullesom nævnt alene beskæftige sig med dendel af den samlede amtskommunale syge-hussektor, der i øjeblikket ikke er dækketaf sygehusapoteker, medens forholdene i deeksisterende amtskommunale og andre syge-husapoteker, der tilsammen leverer læge-midler til ca. halvdelen af landets sygehus-senge, skulle lades ude af betragtning. Hel-ler ikke opgavefordelingen mellem sygehus-apoteker og det private apoteksvæsen skulleindgå i udvalgets overvejelser. Herved ta-bes selvsagt muligheden for stillingtagen ibredere sammenhæng til de rejste struktur-problemer. Rapportens konklusioner kanderfor kun have begrænset gyldighed forovervejelser vedrørende den hensigtsma;s-sige organisation af hele sygehusapoteks-sektoren og dennes indpasning i den sam-lede apoteksstruktur.

Mange forhold gør det imidlertid nærlig-gende at inddrage sygehusapoteksvæsenet iovervejelser vedrørende lægemiddeldistribu-tionens fremtidige struktur. Der skal deri:ori det følgende knyttes en række bemærk-ninger til rapportens konklusioner.

Rapportens afsnit om sygehusapotekernesøkonomi bygger i det væsentlige på regn-skabsoplysninger indhentet fra 5 amtskom-munale sygehusapoteker. Det bemærkes her-ved, at disse oplysninger ikke umiddelbartkan sammenlignes med de for det private

1) Det bemærkes, at en vurdering af rapporten eroffentliggjort i »Archiv for Pharmaci og Chemi«, nr..22, 2. november 1974.

236

apotekssystem foreliggende regnskabsopgø-relser bl. a. som følge af de problemer derer knyttet til regnskabsmæssig adskillelse afapoteksdriften fra det øvrige sygehusvæsen.

Det fremgår, at der er tale om store va-riationer apotekerne imellem såvel i løn- ogvareprocenter som med hensyn til „dæk-ningsbidrag" og „overskud". En nærmereanalyse af årsagerne til disse variationer,om apotekerne f. eks. løser forskellige op-gaver eller arbejder under ulige betingelsersamt en afklaring af, om forskel i konte-ringspraksis og omkostningsfordeling spil-ler ind, er nødvendig, førend der kan tagesstilling til den foretagne undersøgelses re-præsentativitet og drages konklusioner ved-rørende den økonomiske side af apoteks-driften.

Hertil kommer som indledningsvis under-streget, at de opstillede ræsonnementer ersnævert knyttede til den amtskommunalesygehusapotekssektor, og forudsætter atdenne behandles isoleret og udfra en snæ-ver driftsøkonomisk synsvinkel. Oprettelseaf nye sygehusapoteker vil imidlertid kunneøve indflydelse såvel indad i den samledesygehusapotekssektor som udad, herunder iden private apotekssektor. Nye sygehusapo-teker vil måske nok kunne indtjene dæk-ningsbidrag, men man må antage, at dissedækningsbidrag i høj grad vil modsvares affaldende dækningsbidrag på de øvrige syge-husapoteker og på de private apoteker, hvorfaldet i indtjening som følge af takstfast-sættelsen vil resultere i tilsvarende højeremedicinpriser. (De amtskommunale sygehu-ses andel af de private apotekers totale om-sætning er ca. 6 °/o, og for en række privateapoteker er sygehusleverancerne af væsent-lig omsætningsmæssig betydning).

Rapportens økonomiske afsnit, herunderberegningerne vedrørende de med etableringog drift af sygehusapoteker forbundne regn-skabsmæssige „dækningsbidrag" er derforikke et tilstrækkeligt grundlag for en be-dømmelse af de driftsøkonomiske, endsigesamfundsmæssige konsekvenser af oprettel-se af sygehusapoteker.

Også rapportens øvrige betragtningervedrørende opbygningen af den fremtidigesygehusapoteksstruktur bærer præg af, atman har begrænset sig til de ikke med apo-teker forsynede amtssygehuse. Muligheder-ne for central styring inden for amtetsgrænser tillægges i rapporten stor vægt,men sådanne koordinationsovervejeiser børhelt utvivlsomt udstrækkes til det samledesygehusvæsen og den samlede lægemiddel-distribution. Også afvejningen af i hvilketomfang, der bør finde produktion sted pådet enkelte sygehusapotek, rejser problemer,der rækker ud over rammerne for det enkel-te amtskommunale sygehusvæsen.

Rapporten opstiller på en overskueligmåde et katalog over de mange servicepræ-gede arbejdsopgaver, der kan komme påtale for et sygehusapotek. Her skal isærfremhæves muligheden for udformning afEDB-rutiner ved medicinrekvirering og denhermed forbundne adgang til løbende udar-bejdelse af lægemiddelstatistik. Stillingtagentil omfanget af de nævnte serviceopgavermå dog i nogen grad afvente fremskaffelsenaf talmæssige oplysninger til afvejning affordele og omkostninger ved de forskelligeservicefunktioner.

Ved betragtning af de i rapporten opstil-lede areal- og personalenormer for sygehus-apoteker må det erindres, at der i disse nor-mer er gjort plads bl. a. til en ekspanderen-de apoteksservice og til en fortsat stigendeproduktion af infusionsvæsker m.v. Omfan-get af det hermed forbundne ressourcebehovmå imidlertid som allerede berørt endnu an-ses for uafklaret1). Specielt bemærkes, atbeslutning om at ofre særlig omhu på op-rettelse af sterile afdelinger i de større syge-husapoteker ikke bør træffes alene pågrundlag af regnskabsoplysninger, der viser,at der her er tale om sygehusapotekets mest

1) Det kan tilføjes, at forbruget af infusionsvæskerm.v. ifølge de seneste oplysninger må antages atudvise en mindre stigningstakt end forudsat i rap-porten.

237

lønsomme afdeling.Endvidere forekommer det vanskeligt på

det foreliggende grundlag og uden tekniskeundersøgelser bl. a. af de eksisterende syge-husapotekers indretning at tage endelig stil-ling til de anførte arealnormer, hvis om-

kostningsmæssige konsekvenser ej heller erbelyst.

Betragtninger svarende til ovenståendekan anstilles for så vidt angår de anførtepersonalenormer.

Bilag 6

Administration af apotekerloven - Myndigheder og organisationer

På s. 239 er opstillet en skematisk planover de direkte i administrationen af dengældende apotekerlov involverede myndig-heder, institutioner, råd og nævn samt or-ganisationer. Antal ansatte ved den offent-lige administration og kontrol på områdeter ca. 110. I dette tal er medlemmer af rådog nævn ikke medregnet. Det offentligesdriftsudgifter på området (incl. råd ognævn) var i 1973/74 ca. 15 mill. kr.

Af de på planen indtegnede organisatio-ner varetager Danmarks Apotekerforeningvæsentlige styringsfunktioner på området,og udgifterne finansieres fuldt ud over me-dicinpriserne. I foreningen (excl. Bang &Tegner A/S) er ansat ca. 175, og udgif-terne var i 1973 ca. 26 mill. kr.

De øvrige faglige foreninger, Dansk Far-maceutforening, Danske ApoteksassistentersForening og Danske ApoteksdefektricersForening, finansierer langt den største delaf deres virksomhed ved medlemskontin-genter.

I øvrigt henvises til noterne.

1) Indenrigsministeriet. Departementets driftsudgif-ter, jfr. finanslovkonto § 13.1.01., ifølge statsregn-skabet 1973/74 12.7 mill. kr. (excl. valg). Antal an-satte i departementet: ca. 135. Antal ansatte i 4.sundhedskontor, hvorunder henhører bl.a. læge-middel- og apoteksområdet: 7, hvoraf 5 med aka-demisk uddannelse.2) Sundhedsstyrelsen, ifr. finanslovkonto § 13.6.01.

Driftsudgifter ifølge statsregnskabet 1973/74 18,2mill. kr. Antal ansatte ialt ca. 175. Antal ansatte ilægemiddelafdelingen (afdeling A): 17, hvoraf 8med akademisk uddannelse. Antal ansatte på isotop-apoteket: 19, heraf 4 akademikere.3) Direktoratet for apotekervæsenet, jfr. finanslov-konto § 13.30.01. Apotekerfondens centrale virk-somhed. Driftsudgift ifølge statsregnskab 1973/744,2 mill. kr. (heri includeret driftsudgifter vedrø-rende 30 apoteksejendomme). Antal ansatte i direk-toratet: 15, hvoraf 4 akademisk uddannede.4) Sundhedsstyrelsens farmaceutiske laboratorium,jfr. finanslovkonto § 13.30.02. samt dele af §13.30.03. Driftsudgifter (§ 13.30.02) i 1973/74 3,7mill. kr. Antal ansatte 51, hvoraf 17 med akademiskuddannelse.5) Udgifterne vedrørende de farmaceutiske visita-torer samt de angivne råd og nævn afholdes afapotekerfonden, jfr. finanslovkonto § 13.30.03.Driftsudgift på denne konto i 1973/74: 2,5 mill. kr.6) Danmarks Apotekerforening. Indtægter i 1973(ifølge regnskab offentliggjort i Archiv for Phar-maci og Chemi 1974, side 403 ff.): Kontingenter 13,9mill. kr. (340 medlemmer), opkrævet fra lønkas-serne til fælles aktiviteter ca. 7,2 mill. kr., skole-penge 1,7 mill. kr., andre indtægter (renter, salg fraDAK, taksationshonorarer m.v.) ca. 3,5 mill. kr.,ialt ca. 26,1 mill. kr. Udgifter: Administration m.v.ca. 7 mill, kr., DAK-laboratoriet 11,3 mill. kr., Sko-len i Hillerød 6,8 mill. kr., overskud og henlæggelserca. 1 mill, kr., ialt ca. 26,1 mill. kr. Antal ansatte(ifølge Archiv for Pharmaci og Chemi 1973, side617 ff.): Administration m.v. ca. 40, DAK-labora-toriet 81 fastansatte, Skolen i Hillerød 56, ialt ca.175.

Foreningens udgifter inddækkes over de enkelteapotekers regnskaber og finansieres således af me-dicinpriserne.

238

16 Lagemiddeldistribution

Takst- og afgiftsmodeller i et privat drevet apotekssystemBilag 7

/. Indledende bemærkningerEt dominerende synspunkt ved et apo-

tekssystem med lederejede enheder er natur-ligvis, at indehaveren i betydelig udstræk-ning selv kan træffe beslutninger om driftenaf apoteket. Der vil dog fortsat være behovfor en takst- og dermed en avancefastsæt-telse, hvis man ønsker at fastholde en ens-artet medicinpris i hele landet, ønsker atundgå priskonkurrence mellem apotekerneog ønsker at apoteksindehaverne i gennem-snit får en »rimelig« indkomst.

Mindre apoteksenheder vil have vanske-ligt ved at opnå fornøden omkostningsdæk-ning, hvis lægemiddelpriserne er fastsat så-ledes, at større apoteksenheder ikke tjenerurimeligt meget. Hvis de mindre apoteks-enheder er nødvendige af hensyn til læge-middelforsyningen, er det derfor påkrævetat have en vis indkomstudligning apoteker-ne imellem, altså at have et tilskuds- og af-giftssystem.

Andre forhold end lille omsætning kanligeledes resultere i ringe indtjening - nogetder undertiden også kan være et argumentfor en vis udligning (jfr. senere).

Indkomstudligningen bør imidlertid eftergruppens opfattelse i størst mulig udstræk-ning ske ved at udligne indtjeningsmw/ig/ze-derne. Udligning af nettoindkomsterne vilnemlig reducere incitamentet til at økonomi-sere.

Gruppens generelle overvejelser om takst-og afgiftsfastsættelsen er omtalt i kapitel VI.2.2.3. Som indledning til diskussionen afforskellige takst- og afgiftsmodeller skal derher blot anføres nogle hovedsynspunkter.

a. Kun de af myndighederne godkendte

omkostninger skal tillades inddækket via læ-gemiddelpriserne. Dette medfører bl.a., atstørstedelen af det gældende tilskudssystemsautomatik afskaffes.

b. Reglerne skal kunne benyttes som etinstrument i - og i det mindste ikke hindre- fortsat strukturtilpasning af lægemiddel-distributionen og lægemiddelsortimentet.

c. Der må tilstræbes tekniske forenklin-ger både af den meget komplicerede medi-cintakst og af reglerne om afgifter og til-skud.

d. Der skal både for systemet som helhedog for den enkelte apoteker være incita-menter til at økonomisere.

e. Det skal med større tydelighed end idag fremgå, hvilke omkostninger der erforbundet med konkrete forslag til ændrin-ger i forsyningsstrukturen, f.eks. oprettelseaf et nyt apotek.

f. En forøgelse af lægemiddelomsætnin-gen skal ikke fremstå som et primært drifts-økonomisk mål for den enkelte apoteker.

g. Takster og afgifter må fastsættes somen helhed, ikke uafhængigt af hinanden.

h. Endelig må der tilstræbes større gen-nemsigtighed.

//. Takster og avancer. Finansiering affællesudgifter

Medicinpriserne fastsættes i dag således,at apotekernes udgifter opnår at blive ind-dækket samtidig med, at apotekernes ind-tjening ifølge det anvendte apoteksregnskabi gennemsnit kommer til at svare til en be-stemt tjenestemandsløn. Efter gruppens op-fattelse bør det offentlige imidlertid tagestilling til rimeligheden/nødvendigheden af

240

de udgifter, der indregnes i medicinpriserne.I denne forbindelse synes det nærliggen-

de at indføre en ordning, således at kun in-vesteringer, der er godkendt, kan medreg-nes til de omkostninger, der skal tages hen-syn til ved prisfastsættelsen. For at undgåoveradministration bør der nok i så tilfældeindføres en »bagatelgrænse«. (Et maksi-mumsbeløb for det enkelte år inden for etmaksimumsbeløb over en årrække).

Efter en sådan ordning vil det stå enhverfrit for at foretage investeringer for egenregning, men det må understreges, at dettevil give visse problemer ved indehaverskift,idet man må antage, at det vil blive betrag-tet som ukollegialt ikke at ville overtage og-så de udgifter, der er forbundet med de »pri-vate« investeringer, og presset for at disseinvesteringer efter indehaverskifte skal ind-regnes i medicinprisen, vil derfor nok bliveret stort. Her synes således at være visse ar-gumenter for helt at nægte tilladelse til atforetage investeringer, der ikke kan ansesfor at være »nødvendige«.

Medicinpriserne bør efter gruppens op-fattelse fastsættes på grundlag af forholdenepå normale distributionsapoteker. Omkost-ningerne på produktionsapoteker bør ikkeøve indflydelse på detailavancen. Selvblandt de apoteker, der ikke har noget næv-neværdigt salg til andre apoteker, vil dervære nogle, der bør sorteres fra ved bereg-ningen af bruttoavanceprocenten. Dette måsåledes gælde apoteker, hvor der ikke harværet en heltidsbeskæftiget indehaver i he-le regnskabsåret.

Man kunne eventuelt overveje helt atundlade at beregne bruttoavancen på grund-lag af konkrete apoteker, men forhandle sigtil rette om bruttoavancen og strukturtil-skuddene, jfr. nedenfor, på grundlag afregnskaber for udvalgte apoteker. Faren her-ved er imidlertid, at dette kan resultere i, at»jordforbindelsen« kommer til at svigte, ogat der dermed kan opstå uønskede virknin-ger bl.a. med hensyn til indtjeningsmulig-hederne.

Hvilke fællesudgifter, der skal finansieresover medicinpricerne, er naturligvis et over-vejende politisk problem. Det vil imidlertidnok føles mest naturligt, hvis de løbendestatslige pensionsudgifter i forbindelse medapotekervæsenet bliver finansieret overmedicinpriserne. De nedenfor nævnte struk-turtilskud bør formentlig også finansieresover medicinpriserne. Tilsvarende må gældeom andre nettoudgifter i forbindelse meden udligningsordning. Med hensyn til deaf Danmarks Apotekerforening afholdte ud-gifter bør efter gruppens opfattelse kun ud-gifterne ved sådanne aktiviteter, der efteren nærmere vurdering kan siges at væreet led i detaildistributionen, kunne belastemedicinpriserne. Tilskuddene bør endvide-re efter gruppens opfattelse gives ved år-lige bevillinger. Den automatiske over-væltning af samtlige omkostninger i Dan-marks Apotekerforening må bringes til op-hør.

Om også andre omkostninger vedrøren-de detaildistributionen skal finansieres overmedicinpriserne, er et mere åbent spørgs-mål. Dette gælder f.eks. udgifterne vedrø-rende den offentlige kontrolvirksomhed ogeventuelle erstatninger for tab i forbindelsemed nedlæggelse af apoteker.

Den del af fællesudgifterne, der skal fi-nansieres over medicinpriserne, vil hensigts-mæssigt kunne opkræves som en afgift påomsætningen (excl. salg til andre apoteker)således som det også nu delvist finder sted.Det er imidlertid vigtigt, at finansieringenaf fællesudgifterne ikke som nu kædes sam-men med indkomstudligningen mellem apo-tekerne.

Der kan i tilslutning til foranstående væ-re grund til at fremsætte nogle kommentarertil selve takstfastsættelsen. Når den samledetilstræbte bruttoindtægt og dermed den gen-nemsnitlige procentvise avance for detail-distributionen er blevet fastlagt, skal denfordeles på de enkelte lægemidler efter reg-ler i en af myndighederne fastsat medicin-takst.

Den gældende medicintakst, der bygger

16* 241

på en lang tradition, er et kompliceret be-regningsværk og opererer med et megetstort antal gebyrer og satser. Derimod erden ikke udformet således, at disse gebyrerog satser fører til en omkostningsmæssiginddækning for den enkelte vare. Takstenbygger ikke på kalkulatoriske beregninger,og de enkelte satser m.v. er i tidens løb ble-vet reguleret — somme tider lidt tilfældigt -ud fra behovet for avanceændringer af hen-syn til apotekernes indtjening.

Det grundlæggende synspunkt må eftergruppens opfattelse være, at det tilstræbes atavancen pr. leveret enhed modsvarer de meddistributionen forbundne omkostninger, så-ledes at en apotekers økonomiske interessei øget salg (eller i salg af bestemte pak-ningsstørrelser) elimineres. Det må dog be-mærkes, at der må være grænser for, hvordybtgående beregninger, der bør bekostesfor at opnå nøjagtig omkostningsdækning,allerede fordi en sådan kun kan opnås somet gennemsnit med visse variationer fraapotek til apotek. Endvidere kan omkost-ningsdækning for den enkelte pakning afandre grunde blive anset for uacceptabel (f.eks. hvis beregninger viser, at forbrugerpri-sen aldrig vil blive under 10 kr., selv forpakninger, man af almindelige lægemiddel-politiske grunde mener bør være små).

Som omtalt i kapitel II, afsnit 2.3.2. skalder ifølge den nuværende medicintakst ydesen lang række rabatter. Efter gruppens me-ning bør rabatter kun ydes i tilfælde, hvordriftsøkonomiske forhold for apoteket talerderfor1). Medens rabat må anses for vel-motiveret ved større samlede leverancer (f.eks. til institutioner), kan det ikke være ri-meligt at yde rabat ved levering til enkelt-personer, især ikke når dette påfører apote-ket et bogholderimæssigt merarbejde, og nårbetaling iøvrigt ikke som ellers sker kon-tant. Sådanne rabatter bør derfor afskaffes.

Når størstedelen af lægemiddelsalget (ca.95 %) fremtidig kommer til at bestå af spe-

1) Det bør tilføjes, at tilskud til sådanne driftsøko-nomisk motiverede rabatter synes ubegrundede, idetrabatterne modsvares af omkostningsbesparelser.

cialiteter, vil den samlede betydning af dekomplicerede regler for taksering af apote-kets egne tilberedninger være begrænset, ogallerede af denne grund bør disse regler sim-plificeres væsentligt. Det må dog stadig fordisse lægemidler sikres, at prisberegningener ens på alle apoteker.

For varer, der ikke er forbeholdt apote-kerne, er avanceberegningen i dag overladttil apotekerne selv, bl.a. fordi der her spillerkonkurrencemæssige synspunkter ind. Enfuldstændig ligestilling i konkurrencen villei øvrigt medføre, at disse varer skulle hol-des udenfor beregningen af både afgifter ogtilskud (hvilket ikke sker nu).

Hvorledes prisfastsættelsen på disse ikkeapoteksforbeholdte varer bør være, må na-turligvis bl.a. afhænge af, hvor dyrt det erfor apotekerne at distribuere dem.

Den i kapitel II, afsnit 2.3.2., nævnte stik-prøveundersøgelse af 19 apoteker kan na^p-pe siges i fuld udstrækning at have belystdette spørgsmål, men undersøgelsen synesdog at indicere, at de nuværende af apote-kerne selv fastsatte priser måske ikke erstore nok til at give fuld omkostningsda:k-ning. Hvis distributionsomkostningerne fordisse frihandelsvarer er større end svarendetil fortjenestmarginalerne, betyder dette, atforhandling gennem apotekerne på en mådesubsideres via medicinpriserne.

Også med hensyn til frihandelsvarer kun-ne der være noget, der taler for, at priserneskulle fastsættes svarende til de omkostnin-ger, de påfører systemet. I vurderingen måtillige indgå, at de forøger antallet af vare-numre, hvilket kan øve indflydelse på sik-kerheden, og at de forretninger, der handlermed de samme varer som apotekerne, måskeføler, at de er udsat for en urimelig konkur-rence, idet der ikke er spændt indkomst-mæssigt sikkerhedsnet under deres forretnin-ger1). Men det må dog også tages i betragt-ning, at det ofte vil være hensigtsmæssigtfor forbrugerne at købe de ikke apoteksfor-

1) Muligheden for, at apotekernes høje bruttoavan-ceniveau smitter af på den almindelige detailhandelmå også nævnes.

242

beholdte varer samme sted, som de købermedicin, og de vil måske også sætte pris på,at der kan gives kvalificeret vejledning. En-delig vil der i visse områder ofte være gan-ske langt til andre forretninger, der for-handler de nævnte varer.

Alt i alt synes spørgsmålet om forhand-ling og prisfastsættelse af de ikke-apoteks*-forbeholdte varer således at være et gan-ske kontroversielt spørgsmål, hvor der er be-

hov for en politisk stillingtagen. Som denene ekstreme mulighed kan man forestillesig at lade det enkelte apotek selv fastsættepriserne og friholde salget for omsætnings-afgift til finansiering af fællesomkostnin-ger. En anden ekstrem mulighed er helt atforbyde salg af andre varer end dem, dersnævert hænger sammen med medicinsal-get, og takstmæssigt behandle dette snævresortiment helt på linie med lægemidler.

243

///. Udligningen af indkomstmulighederneI et privat system må indkomstudlignin-

gen - ud over den der allerede finder stedover skatterne — efter gruppens opfattelseprimært ske ved at forsøge at reducere deunderliggende forskelle i de enkelte apote-kers indtjeningsmuligheder, altså forholdvedrørende selve bevillingen (de »objektiveforskelle«). Indtægtsforskelle, der skyldes deenkelte apotekers egne forhold (de »subjek-tive forskelle«) f.eks. arbejdsindsats og dyg-tighed, skal derimod ikke søges udlignet.

Forskelle i omsætningens størrelse er etaf de objektive forhold, der øver kraftigstindflydelse på indtjeningsmulighederne.Dette hænger sammen med det forhold, aten væsentlig del af distributionsomkostnin-gerne ikke vokser proportionalt med denomsatte varemængde. Der er med andre ordstordriftsfordele i apoteksdriften. Med ud-gangspunkt i 1972 regnskaberne er dettesøgt illustreret i figur 1. Distributionsom-kostningerne er i figuren defineret som:samtlige udgifter + tilstræbt gennemsnits-udbytte (i 1972 131.600 kr.) -f- varefor-brug -r- overskud -i- apotekerafgift. Denrette linie i figuren viser, at distributions-omkostningerne kan udtrykkes som bestå-ende dels af et fast beløb (på 181.000 kr. for1972), dels af en fast procent (på 51,5% for 1972) af vareforbruget1). Beløbetpå 181.000 kr. kan på en måde fortol-kes som de basalomkostninger (f.eks. ind-tægt for én apoteker), der var forbundetmed tilstedeværelsen af et apotek i 1972.

Også ved planlægningen af distributions-systemet er det af stor betydning at gøre sigklart, at der under de i 1972 gældende for-hold må regnes med, at tilstedeværelsen afet apotek yderligere groft sagt vil betydeekstra distributionsomkostninger på 181.000kr. Ved overgang til rene distributionsapo-

1) Den rette linie er bestemt ved simpel lineær re-gression. Ikke alle apoteker er medtaget, idet apote-ker, der har skiftet indehaver eller har været drevetaf apotekerfonden i 1972, er frasorterede. Tilsva-rende gælder for de to apoteker, der havde størstomsætning, og for de to, der havde størst underskud.

teker og A-udsalg må det dog forventes, atdisse »tilstedeværelsesomkostninger« kannedbringes1).

Som følge af de ret markante stordrifts-fordele ved apoteksdrift er det væsentligt,at man ved afgifts/tilskudssystemet i videstmuligt omfang forsøger at udligne disse for-dele. Med en ensartet pris på lægemidler ogen ensartet avance på de enkelte varer, vilapoteker med en omsætning større end gen-nemsnittet som hovedregel opnå et størreoverskud end det tilstræbte, medens detmodsatte vil være tilfældet med de små apo-teker.

Nedenstående tabel 1 viser, hvorledesoverskuddet ville have været for et lille, et»gennemsnitligt« og et større apotek i 1972,hvis disse apoteker havde haft omkostningersvarende til den rette linie i figur 1, og hvisderes bruttoavance excl. ydede rabatter hav-de været 65,3 % (svarende til gennemsnit-tet for de undersøgte apoteker i 19722). Detfremgår af tabellen, at den eksisterende om-sætningsafgift og det eksisterende omsæt-ningstilskud reducerer spredningen, mendet mindste apotek i tabellen tjener stadigmindre end halvdelen af det største. Selv ef-ter anvendelsen af nettoafgifter og -tilskuder der stadig en ret så markant forskel i ind-tjeningen.

Den enkleste og klareste måde at udlignestordriftsfordelene på, når omkostningsfor-løbet er som vist i figuren, er at udbetale etbeløb svarende til tilstedeværelsesomkost-ningerne, et »strukturtilskud« (181.000 kr.hvis tallene for 1972 bliver taget som ud-gangspunkt) og nedsætte gennemsnitsav an-cen (til 51,5 °/o af indkøbsprisen). Alle apo-teker, der befandt sig på linien i figuren,

1) Ved planlægningen af distributionssystemet erdet meget væsentligt, at man forsøger at beregnedisse tilstedeværelsesomkostninger, idet disse mådanne udgangspunkt for overvejelserne vedrørendeoprettelse/nedlæggelse af apoteksenheder.2) For enkelheds skyld er der set bort fra refusion,grundafgifter samt salg af insulin m.v. Disse forholdvil øve indflydelse på konkrete apotekers indtjening,men ændrer intet principielt i forholdet mellem storeog små apoteker.

244

Tabel 1. Overskuddets og udbyttets afhængighed af apotekets nettoomsætning i 1972.(1000 kr.)

1) Nugældende regler.2) Såfremt det i teksten skitserede system havde været anvendt i 1972, ville udbyttet have været ens forde tre apoteker, nemlig = det tilstræbte gennemsnitsudbytte (131.600 kr. i 1972).

ville derved have fået præcist det tilstræbtegennemsnitsudbytte uden anvendelse af net-totilskud, respektive nettoafgifter (afgifterpå nettoindtjeningen).

Ved de to her forudsatte, modsat rettedeændringer i forhold til det nugældende sy-stem, ville apotekernes totale indtjening for-blive uændret i forhold til 1972. Det må un-derstreges, at medmindre man reducerer deomkostninger, der overhovedet skal betalesover medicinpriserne, vil den pris, som for-brugerne skal betale, ikke blive reduceretmed disse ændringer. For at finansiere struk-turtilskudene må man nemlig opkræve øge-de omsætningsafgifter svarende til nedsæt-telsen af bruttoavanceprocenten.

Ved en sådan ordning vil tilstedeværel-sesomkostningerne fremstå helt klart. Fi-nansieringen af strukturtilskuddet forud-sættes at ske ved at lade det indgå i de fæl-les omkostninger (jfr. ovenfor).

Selv om det af »pædagogiske« grunde vilvære en fordel at udbetale et strukturtilskudtil alle apoteker, bør det dog bemærkes, athelt den samme fordelingsmæssige virkningnaturligvis kan fremkomme, hvis man mod-regner strakturtilskuddet i de opkrævedeomsætningsafgifter og udbetaler et beløbtil de mindste apoteker i den udstræk-ning afgiftsbetalingen ikke er stor noktil at dække strukturtilskuddet. Der vil så-ledes som resultat blive ydet tilskud til apo-teker med særlig lille omsætning, medens

apoteker med stor omsætning vil komme tilat betale en afgift i forhold hertil.

Med andre ord, det skitserede system vilfungere som et system af ikke progressiveomsætningstilskud, respektive afgifter, dervil udligne for stordriftsfordele.

Som nævnt er reglerne om bruttoavanceog afgifter/tilskud under det her skitsere-de system tænkt udformet således, at derydes ethvert apotek et fast beløb som struk-turtilskud, samtidig med at den gennemsnit-lige bruttoavance, som tilfalder indehave-ren, fastsættes således, at de med distribu-tionen forbundne (normale) omkostningerpå det enkelte apotek netop dækkes af struk-turtilskuddet og bruttoavancen. Det skalimidlertid bemærkes, at egentlige struktur-tilskud også relativt let kan differentie-res, hvis der kan påvises forskellige til-stedeværelsesomkostninger for apoteker medforskellig status. (Traditionelle apoteker, re-ne distributionsapoteker, apoteker med man-ge håndkøbsudsalg o.s.v.).

Udlignes der for stordriftsfordelene, vilden enkelte apotekers interesse i af økono-miske grunde at øge sit salg af lægemidlerogså blive elimineret. Den lavere brutto-avance vil nemlig betyde, at en marginalomsætningsforøgelse for en apoteker kun viløge bruttoavancen så meget, at de med om-sætningsforøgelsen forbundne omkostnin-ger netop dækkes ind, uanset om der er tale

245

om et stort eller lille apotek.1)Hvis forholdet skulle ændre sig således,

at marginalomkostningerne ved forøgelsenaf salget ikke længere var helt uafhængigeaf apotekets størrelse (d.v.s. hvis kurven ifigur 1 ikke længere var en ret linie, menf.eks. havde svagt faldende hældning), villedette kunne løses ved en progressiv eller de-gressiv finansiering af de fælles omkostnin-ger. Det væsentlige er imidlertid, at afgifts-og tilskudssystemet løbende tilpasses udvik-lingen i de nødvendige distributionsomkost-ninger. Strukturtilskud og bruttoavancepro-cent må derfor fastsættes årligt og ikke gen-nem lovgivningen fastlåses i en længereårrække.

En anden vigtig årsag til uligheden i ind-tjeningsmulighederne er huslejerne. Som føl-ge af inflationen, lejelovgivningen m.v. vilder være meget store forskelle fra apotek tilapotek i huslejen. Den enkelte apoteker harofte ringe indflydelse på størrelsen af lejen,efter at apotekets placering inden for visserammer er bestemt af myndighederne, og enhøj husleje kan i disse tilfælde siges at væ-re »uforskyldt«, og dermed tilskudsberetti-get. Det er imidlertid ikke hensigtsmæssigtat videreføre den gældende automatiske re-fusionsordning. Huslejetilskuddet bør i ste-det ydes efter en konkret vurdering i tilfæl-de, hvor lejen udgør en så stor relativ udgiftfor apoteket, at indtjeningsmulighederne ervæsentligt forringet. Man kunne eventueltoverveje helt at lade det offentlige afholdealle huslejeudgifter således, at disse ikkeindgår i det enkelte apoteks udgifter, menafholdes som en fælles omkostning. Dette

1) Det bør dog bemærkes, at en omkostningsbe-stemt samlet bruttoavance kun er en nødvendig, menikke en tilstrækkelig betingelse for, at den økono-miske interesse for en apoteker i en forøgelse aflægemiddelsalget elimineres. Der vil yderligere kræ-ves, at avancen fordeles på de enkelte varer, såledesat disses bruttoavance ligeledes netop svarer tilomkostningerne, eller at man går ud fra, at en apo-teker ikke er i stand til ensidigt at øge sit salg afde mere lønsomme varekategorier. Jfr. i øvrigt her-

om senere.

ville forudsætte, at lejekontrakter skulle af-sluttes med det offentlige i stedet for medden enkelte apoteker, hvilket igen ville givevæsentligt forbedrede muligheder for gen-nemførelse af lokaliseringspolitikken.

De tilfælde, hvor en apoteker selv ejerden ejendom, hvori apotek eller udsalg erindrettet, skal principielt ikke underkastessærbehandling. Lejeværdien skulle under etsystem som det skitserede fastsættes efter deregler, der almindeligt gælder for erhvervs-lejemål, og udbetales kontant til ejeren, hvadenten denne er apoteker eller ej. Hidtil harapotekere med egen apoteksejendom haft ensærstilling, der bl.a. har ført til dobbelt in-flationsdækning (jfr. kapitel II).

Variationen i apotekernes udbytte hængerogså i nogen grad sammen med forskelle iudgifter til inventar og indretning. En del afdenne variation kan skyldes tendenser tilopadgående standardglidning, hvilket dernaturligvis ikke bør ske nogen udligningfor. Tilskud til indretning bør derfor ik-ke ydes efter automatiske regler, da det-te netop vil øge risikoen for overforbrug.(«Unødvendige« indretnings- og inventar-omkostninger bør slet ikke accepteres somen del af distributionsomkostningerne, jfr.ovenfor).

Tilbage bliver imidlertid en vis variationi indretnings- og inventaromkostningerne,som hænger sammen med forhold, apoteker-ne ikke kan have indflydelse på. Nødvendi-ge flytninger og påbud om ændringer kannemlig ofte være af afgørende betydning.

Hvis man (jfr. kap. VI) indfører en ord-ning, hvorefter alle større investeringer oghermed alle større indretnings- og inven-taromkostninger skal godkendes, kunne deteventuelt overvejes at lade disse omkostnin-ger finansiere som en fælles udgift.

Også takststrukturen er af afgørende be-tydning for apotekernes indtjeningsmulig-heder. Grundsynspunktet må her som nævntvære, at taksten i størst mulig udstrækningskal afspejle omkostningsforskelle, og fast-

246

sætteisen af taksten kan derfor også opfat-tes som et led i de foranstaltninger, der skalforetages for at sikre ligelige indtjenings-muligheder.

Det er ikke på det foreliggende grundlagmuligt at opgøre, hvad den omkostnings-mæssigt »rigtige« bruttoavance og dermedde specifikke takster bør være for de enkeltedele af omsætningen, og da kendskabet tilomsætningens sammensætning på de enkel-te apoteker er ufuldstændigt, har det ikkeværet muligt at beregne, hvor meget det en-kelte apoteks avance må nedsættes med, oghvordan taksterne nærmere burde have væ-ret differentieret, hvis man i 1972 havdehaft et system som det her beskrevne.

Det må imidlertid tilføjes, at spredningomkring den rette linie i fig. 1 ikke sigermeget om den spredning, der ville have væ-ret, hvis man havde haft strukturtilskud oghavde reduceret avancerne på de enkelte va-rer tilsvarende. Omkostninger højere endsvarende til linien vil kunne afspejle en højandel for magistrelle ordinationer, og derforbør avancen også være høj. Det modsattegælder for apoteker med særlig små omkost-ninger.

IV. Udligningen af nettoindkomsterneDer er næppe tvivl om, at det ikke vil

være praktisk muligt fuldt ud at udligneindkomstmulighederne. Selv om man gør sigstore anstrengelser, vil der stadig være ind-komstforskelle, der ikke kan tilregnes inde-havernes dispositioner. Hvis man mener, atdenne ulighed ikke kan accepteres, synes ud-ligning af nettoindkomsterne at være indi-ceret.

Men denne indkomstudligning må eftergruppens opfattelse ikke tillægges så storvægt, at den enkelte apotekers interesse i atøkonomisere bliver uden betydning. Hvisman vil prioritere indkomstudligningen me-get højt, synes fast aflønning og dermed op-givelsen af privat drift at være den logiskeløsning.

I et privat system er det nemlig interes-sen i at økonomisere, der er det vigtigste in-

strument til at sikre, at detaildistributions-omkostningerne holdes nede på et rimeligtniveau. Det bør i denne forbindelse bemær-kes, at de personlige indkomstskatter har ensådan højde, at en væsentlig yderligere ud-jævning mellem apoteksindehaverne af net-toindtægterne næppe er forenelig med et sy-stem, hvor den enkeltes incitament til atøkonomisere skal være drivkraften. Dettegælder navnlig for apoteker, hvor ekstraud-gifter til f.eks. yderligere arbejdskraft, ind-retning og inventaranskaffelser ikke kun eren omkostning for indehaveren af apoteket,men også indeholder et umiddelbart kon-sumelement. Hvis man via skatterne ogudligningsordningerne gør det meget billigtfor apotekeren at afholde sådanne udgifter,må det derfor forventes, at de vil tendere atfå et samfundsmæssigt uhensigtsmæssigtstort omfang.

Hvis man - også selv om man i videstmuligt omfang søger at skabe lige indtje-ningsmuligheder - ønsker at opretholde mu-lighederne for at udligne nettoindkomsterne,bør det ikke ske ved lovhjemlede nettoafgif-ter og nettotilskud, og de ekstraordinære til-skud bør ikke ydes efter automatiske regler,således som det gælder i dag. Det norsketilskudssystem synes at være en anvendeligmodel i denne forbindelse.

Det norske tilskudssystem kan karakteri-seres som et suppleringssystem. Ved hjælpaf en progressiv afgift på omsætningenfår man i nogen udstrækning udlignet ind-komstmulighederne1), og for de apoteker,der har opnået en tilsigtet minimumsind-komst, sker der ikke yderligere udligning.Disse apoteker (noget over halvdelen, mensvarende til langt mere end halvdelen af om-sætningen) har altså samme incitament tilat økonomisere som andre erhvervsdrivende.De apoteker, der ikke opnår den tilsigtedeminimumsindkomst, kan søge om driftstil-skud og/eller afgiftslettelse. Hvis den lavere

1) Apoteksafgiften bruges til finansiering af apoteks-sektorens fælles udgifter. Afgiften fastsættes årligtaf Stortinget (jfr. kap. III, 3 og kap. VI, 2).

247

indkomst kan henføres til uforskyldte for-hold, bliver indkomsten suppleret op til dettilstræbte minimumsniveau.

Lav indkomst, der skyldes udgifter af enart, der ikke kan accepteres, giver således ik-

ke anledning til tilskud (dette gælder f.eks.store lønudgifter som følge af, at apoteke-ren ikke lægger sin fulde arbejdskraft påapoteket).

Ordliste

AIPApoteksindkøbspris for den enkelte pakning.

AnalogpræparaterPræparater, hvis terapeutisk aktive indholdsstofferkun afviger ubetydeligt fra hinanden i kemisk hen-seende, og hvis terapeutiske egenskaber m. v. ansesfor at være så godt som identiske. Se også »syno-nympræparater«.

Apoteksforbeholdte lægemidlerDe lægemidler, hvis detailforhandling er forbeholdtfor apotekerne, jfr. apotekerlovens § 34.

ArkanaLægemidler, hvis sammensætning ikke er oplyst.

A-udsalgApoteksudsalg, der drives for apotekerens regning iselvstændige lokaler og med et af apotekeren ansatpersonale, herunder farmaceut(er). Et A-udsalg kanekspedere recepter selvstændigt. Se også »B-udsalg«og »C-udsalg«.

AUPApotekswdsalgspris for den enkelte pakning.

BehovsprøvningDen norske regel om, at en medicinsk specialitetikke kan godkendes til forhandling, medmindre den- foruden at være tilstrækkelig effektiv, uskadeligm. m. - imødekommer et (udækket) behov på detnorske marked.

B-udsalgApoteksudsalg, der drives for en apotekers regningi selvstændige lokaler og med et af apotekeren ansatpersonale, men uden farmaceut(er). Se også »A-ud-salg« og »C-udsalg«.

BulkEt lægemiddel foreligger »i bulk«, når det er færdig-forarbejdet (f.eks. som tabletter eller mikstur) menendnu ikke fordelt i forbrugerpakninger.

C-udsalgApoteksudsalg, der ikke drives for apotekerens reg-ning, men som er indrettet hos - typisk - en andenhandlende, der modtager en rabat for salget af defra apoteket modtagne varer.

DAKDanmarks Apotekerforenings Kontrollaboratorium.

DAK-præparaterMonografisamling (s.d.), der udsendes af DanmarksApotekerforening. Udtrykket »DAK-præparater« an-vendes undertiden som betegnelse for alle apoteks-fremstillede præparater, uanset om de er optaget iden nævnte monografisamling.

DispensereTilberede, sammenblande, dele eller afveje lægemid-ler til en patient.

Disp ens eringsformDen præparatform, hvori en lægemiddelsubstansforeligger (f.eks. tabletter, salve, injektions væske).

DistributionsapotekApotek, der ikke foretager fremstilling af lægemid-ler (bortset fra enkelte simple opløsninger m.v.),men alene videreforhandler færdigpakninger.

DistributionstilladelseTilladelse fra indenrigsministeriet til en læge til atudlevere lægemidler til patienter på steder, hvor derikke er apotek (apotekerlovens § 44). Dyrlæger harret til at foretage sådan udlevering uden særlig til-ladelse (lovens § 45).

ÉnkanaldistributionDistributionsform, hvorved visse præparater kun en-grosforhandles af en enkelt grossist.

Extemporær medicinMedicin, der ikke færdigholdes på apoteket, menfremstilles i tilslutning til udleveringen.

249

Farmaceutiske specialiteterSe medicinske specialiteter.

HåndkøbsvarerVarer, der kan udleveres uden recept eller rekvisition.

FarmakologiLæren om lægemidlernes skæbne i og virkninger påden menneskelige organisme.

FarmakopéOfficielt autoriseret samling af lægemiddelmono-grafier, hvori kvalitetskriterier m.v. for lægemidlerfastsættes, jfr. apotekerlovens § 2, stk. 1.

FilialapotekIkke-selvstændig distributionsenhed, der er tilknyt-tet et »moderapotek«, og som principielt kan ydesamme service med hensyn til ekspedition som dette.Filialapoteker eksisterer i dag kun i form af A-ud-salg (s.d.).

FremstillingUdtrykket omfatter for så vidt angår apotekerneslægemiddelproduktion også den fremstilling, deralene består i færdigkonfektionering (emballering ogetikettering) af lægemidler, der er hjemkøbt i bulk(s.d.).

FrihandelsvarerVarer, der må detailforhandles af andre end apote-kerne. Begrebet omfatter dels ikke-lægemidler, delsde lægemidler, der ikke er apoteksforbeholdt.

FællesnavnEt af sundhedsstyrelsen fastsat navn for det tera-peutisk aktive stof i en medicinsk specialitet (jfr.apotekerlovens § 70, stk. 1).

»Insulin m.v.«Omfatter de medicinske specialiteter, som ifølgemedicintaksten sælges med særlig lav apoteksavan-ce, og hvis omsætningsandel ikke indgår i bereg-ningen af omsætningsafgift/tilskud. Betegnes under-tiden »livsvigtig medicin«.

KombinationspræparatLægemiddel, hvori indgår to eller flere terapeutiskaktive stoffer.

KonditionereUdøve virksomhed som provisor.

KonfektioneringDe sidste stadier af »fremstillingen« (s.d.) af læge-midler, dvs. pakning, etikettering m.m.

Kontrolleret engrosvirksomhedVirksomhed, der af indenrigsministeriet er godkendtefter apotekerlovens § 68 til at levere råvarer til apo-tekerne.

Kontrolleret laboratoriumLægemiddelfremstillervirksomhed der er godkendtaf indenrigsministeriet efter apotekerlovens § 67.Godkendelsen giver virksomheden ret til at sælgeforarbejdede lægemidler i bulk (s.d.) til apotekerneog indebærer samtidig en leveringspligt for de læge-midler, der er optaget i farmakopeen m.m.

GalenikaForarbejdede lægemidler.

»grå hæfte, Det«Den af apotekerfonden årligt udgivne undersøgelseover apotekernes driftsforhold. Undersøgelsen byggerpå de opgørelser, som apotekerne efter apotekerlo-vens § 37 årligt skal indsende til sundhedsstyrelsen,jfr. herved bilag 2.

HåndkøbstakstDe af Danmarks Apotekerforening udarbejdede tak-ster for ikke-receptpligtige lægemidler og frihandels-varer. Håndkøbstakst I omfatter råvarer og apo-teksfremstillede varer, mens håndkøbstakst II omfat-ter hjemkøbte færdigpakninger (kemisk-tekniske ar-tikler, forbindsstoffer, plastre m.v.).

»Leverance«Salg fra apoteker til større aftagere som hospitaler,dyrlæger, plejehjem m.m.

Magistrel ordinationOrdination (s.d.), der lyder på et ikke-standardlæge-middel, dvs. et lægemiddel, der fremstilles specielt(»magistrel fremstilling«) med henblik på en enkeltpatients særlige behov.

Medicinske specialiteterFabriksfremstillede lægemidler i forbrugerpakning.Udtrykket defineres i apotekerlovens § 70 som»brugsfærdige lægemidler, der forhandles i frem-stillerens for forbrugeren bestemte pakning under etsærnavn eller under et af sundhedsstyrelsen fastsatfællesnavn med tilføjelse af fremstillerens firma-navn eller -mærke«.

250

MedicintakstDen af sundhedsstyrelsen ifølge apotekerlovens § 30udarbejdede takst, der angiver apotekernes udsalgs-priser for de apoteksforbeholdte lægemidler og der-med bestemmer bruttoavancen.

MonografiTekstbeskrivelse, der fastlægger de officielle kvali-tetsnormer for et lægemiddel eller et lægemiddelstof.

Officiel formelsamling, officiel monografisamlingOmfatter de gældende udgaver af 1) den fællesnor-diske farmakopé og 2) et særligt dansk tillæg hertilsamt 3) »DAK-præparater« (s.d.).

OrdinationForskrift på en recept (s.d.) for udlevering af etlægemiddel. En recept kan indeholde flere ordinatio-

PrøveholdigEn råvare eller et præparat er prøveholdigt, når detopfylder de krav til renhed, sammensætning m.v.,som fremgår af den pågældende monografi (s.d.)eller af lignende forskrifter.

RayonDet geografiske område inden for hvilket et bestemtapotek skal være beliggende; ved nyoprettelser an-gives rayonen i den kongelige resolution om opret-telsen.

ReceptEn af en læge, tandlæge eller dyrlæge given forskriftfor udlevering fra apotek eller sygehusapotek af etlægemiddel, enten til bestemte personer eller dyr,eller til sygehus, klinik eller lignende eller til brugi receptudstederens praksis. En recept kan omfatteflere ordinationer (s.d.).

Receptpligtige lægemidlerDe lægemidler, der ifølge sundhedsstyrelsens reglerherom kun må udleveres mod recept.

RecepturDet eller de lokaler i et apotek eller A-udsalg, hvorrecepterne ekspederes (Kontrol, etiketskrivning, eks-temporær (s.d.) og magistrel (s.d.) fremstilling etc.).

RecepturgebyrEt gebyr, der ifølge medicintaksten opkræves forhver lægemiddelpakning, der ekspederes efter recept.

RecipeSvensk udtryk for ordination (s.d.).

StandardlægemiddelEt lægemiddel hvis styrke og øvrige sammensætninger fastsat i en farmakopé (s.d.) eller anden officielformelsamling (s.d.).

SynonympræparaterPræparater, der indeholder samme terapeutisk aktivestof, men som hidrører fra forskellige fremstiller-virksomheder. Se også analogpræparater.

SærnavnEt af fabrikanten valgt navn for en medicinsk spe-cialitet, der har karakter af varemærke (jfr. apote-kerlovens § 70, stk. 1).

TakstSe »medicintakst« og »håndkøbstakst«.

Terapeutisk effektDen virkning på sygdomme eller sygdomssympto-mer, som opnås med et lægemiddel.

lÆgemiddeldistribution i danmark - elov · 3.2.2. udsalgsstruktur, åbningstid, vagttjeneste 111...

Documents