lhiny case ileus
DESCRIPTION
iiiTRANSCRIPT
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. U
Umur : 75 th
Jenis Kel. : Laki-laki
Alamat: : Gunalari - Cikijing
II. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama: Tidak dapat buang air besar
b. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh tidak dapat buang air besar dan
kentut sejak 3 hari sebelum datang ke IGD. Selain itu pasien juga merasa perut terasa
kembung dan sakit, disertai rasa mual dan muntah sebanyak 2 kali. Pasien mengatakan
terakhir BAB yaitu 5 hari SMRS namun kotoran hanya kecil-kecil dan sedikit disertai
rasa nyeri. Riwayat BAB berdarah disangkal. BAK normal.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Compos Mentis
Kesan sakit : Sedang
Tanda vital
Tensi : 130/90 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Suhu : 37
Status Generalis
Kepala : Konjungtiva tidak anemis
Sklera tidak ikterik
Mulut : Tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis
Leher : KGB tidak teraba membesar
Dada : Bentuk normal, pergerakan nafas kanan dan kiri simetris
VBS ki=ka, rhonki (-/-) wheezing (-/-)
Bunyi jantung I dan II, reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Cembung, Distensi (+), Defense muscular (-)
Nyeri tekan (+) seluruh kuadran abdomen, Bising usus (+) ↓
1
DS/DC (-)
Ekstremitas: Edema -/-, sianosis -/-,
Rectal Touche : Tonus spincter ani (TSA) kuat, mukosa licin, ampula recti tidak
kolaps, nyeri tekan (-) massa (-)
ST : Feses (+), darah (-)
IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah
Hemoglobin : 12,4 gr/dL
Leukosit : 8.000 /mm3
Eritrosit : 4,50 juta/ul
Trombosit : 568.000 /mm3
Hematokrit : 37%
Kimia Klinik
Natrium : 131 mEq/L
Kalium : 5,0 mEq/L
Klorida : 97 mEq/L
V. DIAGNOSIS KERJA
Distensi abdomen e.c suspek ileus obstruktif
VI. DIAGNOSIS BANDING
Ileus Paralitik
2
VII PENATALAKSANAAN
IVFD RL 20 tpm
Inj. Cefotaxime 2 x 1 g IV (ST)
Inj. OMZ 1 x 1 amp IV
NGT dan Kateter dekompresi
Foto polos abdomen 2 posisi
Cek darah lengkap, HbSAg + elektrolit
EKG
Foto thorax
Puasa
VI. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
3
PEMBAHASAN
I. Pendahuluan
Obstruksi usus dapat didefinisikan sebagai gangguan aliran normal isi usus sepanjang
saluran usus. Obstruksi ini dapat akut atau kronik, parsial atau total. Obstruksi usus kronik
biasanya mengenai kolon sebagai akibat karsinoma dan perkembangannya lambat. Sebagian
besar obstruksi mengenai usus halus. Obstruksi usus halus total merupakan keadaan gawat
yang memerlukan diagnosis dini dan tindakan pembedahan darurat.1
Terdapat 2 jenis ileus, yaitu ileus paralitik (adinamik) dan ileus obstruktif (mekanik).
Pada ileus paralitik terjadi hambatan peristaltik usus karena toksin atau trauma yang
mempengaruhi kontrol otonom pergerakan usus. Sedangkan pada ileus obstruktif terdapat
rintangan fisik yang menghalangi proses pengeluaran isi usus.1
Pada orang dewasa, 15 % obstruksi usus terjadi di usus besar. Obstruksi dapat terjadi
dimana saja, tetapi yang tersering adalah di kolon sigmoid. Penyebabnya dapat berupa proses
mekanik, inflamasi atau keganasan.2
Diagnosis ileus obtruktif dapat dilakukan dengan cara menentukan sifat dan letak
sumbatan. Berdasarkan sifatnya, ileus obstruktif dibagi menjadi simple obstruction dan
strangulated obstruction. Sedangkan berdasarkan letaknya dapat dibedakan menjadi letak
tinggi, mulai gaster sampai ileum terminal dan letak rendah, mulai ileum terminal sampai
anus.3
II. ETIOLOGI
Obstruksi usus dapat bersifat mekanis atau non mekanis. Penyebab obstruksi mekanis
pada lumen dibagi menjadi (1) lesi ekstrinsik pada usus, misalnya hernia interna dan eksterna,
(2) lesi instrinsik pada dinding usus, misalnya divertikulitis, karsinoma dan (3) obstruksi
lumen, misalnya batu empedu, intususepsi.4
Ada banyak klasifikasi obstruksi usus, diantaranya berdasarkan letak, yaitu extralumen
(termasuk adhesi dan neoplasma), intraluminal (seperti gallstone ileus atau striktur) dan
intramural (Crohn’s disease). Berdasarkan mekanisme obstruksinya dibedakan menjadi
mekanik dan motilitas inadekuat. Penyebab obstruksi mekanik berhubungan dengan golongan
usia yang terserang dan tempat obstruksi. Sekitar 50 % dari semua obstruksi terjadi pada usia
pertengahan dan orang tua dan timbul akibat perlengketan yang terjadi karena operasi
4
sebelumnya.1Dapat disebabkan oleh obstruksi lumen (mekonium, intususepsi, batu empedu,
impaksi oleh feses, barium, cacing) dan lesi pada usus (berupa kelainan kongenital, trauma,
inflamasi, neoplasma, volvulus). Sedangkan motilitas inadekuat dapat disebabkan oleh
gangguan neuromuskuler (megakolon, ileus paralitik, ileus spasme) dan oklusi vaskuler. Ileus
paralitik disebabkan oleh distensi abdomen, peritonitis, toxemia,gangguan elektrolit.1,5
Meskipun demikian, secara klinis yang paling bermanfaat adalah mempertimbangkan
apakah mekanisme obstruksi melibatkan usus halus, duodenum atau usus besar. Hal ini
karena penyebab, gejala dan pengobatannya berbeda.4
Obstruksi usus halus sering disebabkan oleh hernia inkarserata atau karena adhesi.6,7
Penyebab lain obstruksi usus halus dapat karena tumor (primer atau metastase), obstruksi
benda asing, Meckel’s divertikulum atau Crohn’s disease, askariasis. Volvulus usus tengah
jarang terjadi. Intusepsi pada remaja dan dewasa sering disebabkan oleh tumor. Pada bayi
sering disebabkan oleh mekonium usus, atresia, volvulus dan intususepsi.6,7
Obstruksi duodenum biasanya disebabkan oleh kanker, primer di duodenum atau caput
pancreas. Pada neonatus, obstruksi duodenum sering disebabkan oleh atresia, volvulus,
congenital esophageal web dan anular pankreas.7
Obstruksi usus besar disebabkan oleh tumor, divertikulitis, volvulus dan impaksi feses.
Tumor meliputi kanker yang menghambat lumen dan jarang lesi jinak yang dapat
menyebabkan intususepsi. Obstruksi kanker paling sering terjadi pada splenik dan flexura
sigmoid.7
III. PATOFISIOLOGI
Pada prinsipnya, mekanisme obstruksi usus dengan suplai darah yang baik adalah
akumulasi cairan dan gas di atas titik obstruksi serta perubahan motilitas usus yang
menyebabkan gangguan sistemik. Keseimbangan cairan dalam usus tergantung dari absorpsi
dan sekresi. Akumulasi cairan terjadi oleh karena penurunan absorpsi dan/atau peningkatan
sekresi.5
Distensi usus disebabkan oleh kumpulan gas dan cairan di proksimal dalam segmen usus
yang tersumbat. Diantara 70-80% gas dalam usus terdiri atas udara yang tertelan. Udara ini
terutama terdiri dari nitrogen (70%) yang sulit diserap dari lumen usus sehingga pengeluaran
udara secara berkesinambungan melalui pengisapan lambung adalah cara yang bermanfaat
dalam pengobatan distensi usus. Kumpulan cairan proksimal terhadap mekanisme obstruksi
5
tidak hanya dihasilkan dari cairan yang diminum, air liur yang ditelan, sekresi lambung serta
empedu dan pankreas tetapi juga dari terganggunya transport normal natrium dan air.4,5
Selama 12 sampai 24 jam obstruksi pertama, terdapat penurunan aliran natrium yang
disertai dengan air, dari lumen usus ke dalam darah di bagian proksimal usus yang mengalami
distensi. Setelah 24 jam, terjadi perpindahan natrium dan air ke dalam lumen usus yang dapat
memperberat distensi dan cairan yang hilang. Tekanan intraluminal meningkat dari nilai
normalnya 2-4 cmH2O menjadi 8 cmH2O. Selama peristaltik, bila ada obstruksi sederhana
atau closed loop, tekanan intraluminal mencapai 30-60 cmH2O.4
Obstruksi closed loop pada usus halus timbul bila lumen usus tersumbat pada dua
tempat yaitu pada aferen dan eferen.4,5 Hal ini terjadi oleh mekanisme tunggal seperti cincin
hernia, yang secara bersamaan suplai darah sering terhambat. Meskipun aliran darah pada
usus besar tidak terganggu selama mekanisme obstruksi, namun distensi caecum terlihat
karena diameternya yang besar (hukum LaPlace) dan terganggunya alirannya darah intramural
sangat berbahaya karena dapat mengakibatkan gangrene dinding caecum, biasanya di anterior.
Nekrosis usus halus dapat terjadi melalui mekanisme yang sama bila distensi sangat
mencolok. Bila terjadi gangguan aliran darah, timbul invasi bakteri dan dapat berkembang
menjadi peritonitis.4,5
Pada penelitian disimpulkan bahwa peningkatan sekresi merupakan penyebab utama
kehilangan cairan tubuh dan distensi abdomen. Pelepasan prostaglandin sebagai respon
terjadinya distensi abdomen juga meningkatkan sekresi ke lumen. Cairan dan elektrolit yang
hilang dapat sangat ekstrim sehingga menimbulkan hemokonsentrasi, hipovolemi, insufisiensi
ginjal, syok dan kematian bila tidak dikoreksi.
6
Obstruksi Usus
Akumulasi gas dan cairan di dalam lumen bagian proximal dari letak obstruksi
Distensi Proliferasi bakteri yang berlangsung cepat
Kehilangan H2O dan Elektrolit
Volume ECF ↓Tekanan intralumen ↑
Iskemia dinding usus
Kehilangan cairan menuju ruang peritoneum
Pelepasan bakteri dan toksin dari usus yang nekrotik ke dalam peritoneum dan sirkulasi sistemik
Peritonitis septikemia
Syok Hipovolemi
7
IV. GEJALA KLINIS
Obstruksi mekanis usus halus ditandai dengan nyeri abdomen bagian tengah seperti
kram yang bertambah berat sejalan dengan makin beratnya obstruksi. Nyeri bersifat hilang
timbul. Bila terjadi strangulasi, biasanya nyeri lebih terlokalisir dan mungkin menetap. Gejala
muntah paling sering ditemukan ditemukan dan timbulnya lebih awal pada obstruksi usus
halus. Awalnya, muntahan mengandung cairan empedu dan mukus dan menetap bila
obstruksinya tinggi. Pada obstruksi usus letak rendah, muntahannya menjadi fekulen, yaitu
bewarna coklat jingga dan berbau busuk yang disebabkan oleh pertumbuhan bakteri berlebih
pada bagian proksimal tempat obstruksi. Obstipasi dan kegagalan mengeluarkan gas sering
ditemukan bila obstruksinya komplit, meskipun pada awal terjadinya obstruksi beberapa feses
dan gas dapat dikeluarkan spontan atau setelah pemberian enema. Diare kadang terdapat pada
obstruksi parsial. Darah dalam feses jarang ditemukan, tetapi muncul pada kasus intususepsi.
Pada kasus obstruksi strangulata biasanya ditemukan tanda takikardia, nyeri tekan abdomen
yang terlokalisasi, demam, leukositosis dan asidosis.
Obstruksi mekanis pada usus besar menimbulkan nyeri yang bersifat kolik dalam
kualitas yang sama dengan obstruksi usus halus tetapi intensitasnya lebih rendah. Muntah
muncul terakhir, terutama bila katup ileosekal kompeten. Muntahan fekulen jarang terjadi.
Riwayat perubahan kebiasaan buang air besar dan darah dalam feses sering disebabkan oleh
karsinoma dan divertikulitis. Konstipasi menjadi progresif dan obstipasi dengan kegagalan
mengeluarkan gas. Gejala akut dapat berkembang dalam waktu satu minggu.
Pada ileus adinamik, tidak ada gejala kolik dan hanya rasa tidak enak yang disebabkan
distensi. Muntah dapat sering terjadi tapi jarang profus. Muntahan biasanya terdiri atas isi
lambung dan empedu serta hamper tidak pernah fekulen. Obstipasi komplit dapat atau tidak
ditemukan.
V. DIAGNOSIS KLINIS
Terdapat beberapa bentuk obstruksi usus. Mereka ditentukan dengan bagaimana usus
terobstruksi dan dimana letaknya. Pertama-tama, obstruksi dapat dibedakan menjadi simple
atau strangulasi.3,4
(1) Simple obstruction disebabkan oleh hambatan mekanik tanpa adanya gangguan aliran
darah. Penyebabnya dapat berupa obstruksi oleh cacing Ascaris atau adesi. Simple
obstruction dapat berkurang secara spontan.3 Diagnosis simple obstruction berdasarkan 3
8
gejala (1) kram abdomen di sekitar umbilikus atau di epigastrium. Bila kram menjadi
berat dan menetap, mungkin telah terjadi strangulasi. (2)Muntah merupakan gejala yang
pertama timbul pada obstruksi usus halus. (3)Obstipasi terjadi pada obstruksi komplit,
sedangkan diare terdapat pada obstruksi parsial.3,7
(2) Strangulation obstruction terjadi bila terdapat hambatan mekanik dan adanya gangguan
aliran darah. Penyebab tersering adalah hernia strangulasi dan volvulus. Dalam 6 jam
setelah gangguan aliran darah,usus menjadi gangrene dan bisa perforasi. Bila perforasi
mencapai rongga peritoneum akan terjadi peritonitis dan bias syok septik.3,7
Kemudian tentukan level dimana obstruksi terjadi :
Obstruksi di usus halus menimbulkan pengaruh yang berbeda tergantung level dimana
terjadinya. Pada obstruksi yang lebih tinggi, gejala awal berupa muntah dan dapat terjadi
gangguan keseimbangan elektrolit serta jarang terjadi distensi.3,4
Obstruksi usus besar gejalanya muncul lebih lambat. Karena usus berdilatasi, maka
terjadi distensi abdomen. Pada mulanya hanya terjadi dilatasi kolon, tapi kemudian katup
ileosekal dapat menjadi inkompeten (pada 2/3 pasien) dan diikuti dilatasi bagian proksimal
usus kecil. Gejala dehidrasi jarang berat karena kolon masih dapat mengabsorbsi cairan.3
Obstruksi Closed-loop dimana terjadi obstruksi di dua tempat. Dapat terjadi pada
volvulus. Dilatasi dapat menghambat aliran darah dan menimbulkan gangrene dan peritonitis.3
Anamnesis
Riwayat nyeri3,4
Pada obstruksi usus halus, terdapat nyeri periumbilikal dan kolik, menjadi spasme.
Muntah dapat berkurang secara bertahap. Kadang-kadang nyeri muncul dan hilang dalam
interval 2-5 menit. Jika peristaltik berhenti, maka kolik juga berhenti dan merupakan tanda
buruk.
Pada obstruksi usus besar, nyeri timbul di bawah umbilikus dan menghilang dalam
interval 6-10 menit. Bila tidak ada nyeri, namun terjadi “gurgling dan bloating” kemungkinan
merupakan gejala subakut usus besar atau distal usus halus.
Jika nyeri hebat dan terus-menerus diduga terjadi obstruksi strangulasi. Dan bila nyeri
disertai dengan demam, maka diduga terjadi sepsis abdomen.
Muntah3,4
9
Pada obstruksi lebih tinggi, muntah lebih hebat dan sering. Setelah 3 hari obstruksi
komplit, muntah menjadi fekulen.
Konstipasi
Jika usus halus obstruksi, maka kolon dalam sehari atau 2 hari menjadi kosong. Tidak
ada flatus.
Pemeriksaan Fisik3
Distensi dan hiperresonansi
Jika terjadi kolik dan muntah, mungkin terjadi obstruksi. Distensi bukan merupakan
tanda yang esensial. Tanda dini adalah peningkatan resonansi pada perkusi. Perkusi menjadi
timpani. Bila meragukan antara distensi atau asites, maka pada asites akan terjadi dullness.
Bising Usus
Pada auskultasi terdengar borborigmus nada tinggi bersamaan dengan nyeri kolik, tetapi
temuan ini sering tidak ada beberapa waktu pada obstruksi strangulasi.
Visible Peristaltik
Bila kulit tipis, maka akan terlihat gerakan peristaltik
Nyeri Tekan
Nyeri tekan dan kekakuan biasanya minimal dan terjadi pada obstruksi usus halus dan
usus besar nonstrangulasi.
Rectal Toucher
Bila ditemukan darah segar dan mukus, kemungkinan strangulasi lebih tinggi atau
karsinoma usus besar atau intususepsi. Teraba massa keras feses, diduga konstipasi adalah
penyebabnya.
Pemeriksaan Laboratorium5
Pada pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan peningkatan urea-nitrogen darah,
peningkatan kreatinin, hemokonsentrasi, hiponatremi, hipokalemi dan proteinuria.
Gangguan asaam-basa terjadi akibat hipovolemia. Asidosis metabolik paling sering
akibat dehidrasi, kelaparan, ketosis dan kehilangan basa. Alkalosis metabolik jarang terjadi
dan merupakan akibat kehilangan gastric juice oleh karena muntah. Asidosis respiratorik
10
terjadi karena distensi abdomen yang menyebabkan diafragma terangkat sehingga terjadi
retensi CO2.
Leukositosis dengan sebagian shift to the left. Leukosit berjumlah 15.000 – 25.000/mm3
dengan predominan PMN dengan banyak sel imatur, mengindikasikan adanya strangulasi.
Bisa terdapat peningkatan serum amylase oleh karena terjadi regurgitasi dari pankreas
ke aliran darah karena back pressure dari duodenum.
Pemeriksaan X-Ray4,7
Pada foto posisi tegak akan tampak bayangan air fluid level yang banyak di beberapa
tempat (multiple air fluid level) yang tampak terdistribusi dalam susunan tangga (step ladder
appearance), sedangkan usus sebelah distal dari obstruksi akan tampak kosong. Jumlah loop
dari usus halus yang berdilatasi secara umum menunjukkan tingkat obstruksi. Bila jumlah
loop sedikit berarti obstruksi usus halus letaknya tinggi, sedangkan bila jumlah loop lebih
banyak maka obstruksi usus halus letaknya rendah. Semakin distal letak obstruksi, jumlah air
fluid level akan semakin banyak, dengan tinggi yang berbeda-beda sehingga berbentuk step
ladder appearance. 2,10
Bayangan udara di dalam kolon biasanya terletak lebih ke perifer dan biasanya
berbentuk huruf “U” terbalik. Obstruksi kolon ditandai dengan dilatasi proksimal kolon
sampai ke tempat obstruksi, dengan dekompresi dari kolon bagian distal. Kolon bagian
proksimal sampai letak obstruksi akan lebih banyak berisi cairan daripada feses. Usus halus
bagian proksimal mungkin berdilatasi, mungkin juga tidak. Dugaan tumor kolon dapat dibuat
foto barium enema. Foto polos abdomen mempunyai tingkat sensitivitas 66% pada obstruksi
usus halus, sedangkan sensitivitas 84% pada obstruksi kolon. Foto thoraks PA diperlukan
untuk mengetahui adanya udara bebas yang terletak di bawah diafragma kanan yang
menunjukkan adanya perforasi. 2,10
11
CT scan kadang – kadang digunakan untuk menegakkan diagnosa pada obstruksi
usus halus untuk mengidentifikasi pasien dengan obstruksi yang komplit dan
pada obstruksi usus besar yang dicurigai adanya abses maupun keganasan. 2,7,10
Gambar 7. Foto polos abdomen
VI. MANAJEMEN5
Pre-operatif
Dasar pengobatan obstruksi usus meliputi :
a) Penggantian kehilangan cairan dan elektrolit ke dalam lumen usus sampai pencapaian
tingkat normal hidrasi dan konsentrasi elektrolit bisa dipantau dengan mengamati
pengeluaran urin (melalui kateter), tanda vital, tekanan vena sentral dan pemeriksaan
laboratorium berurutan.
b) Dekompresi traktus gastrointestinal dengan sonde yang ditempatkan intralumen
dengan tujuan untuk dekompresi lambung sehingga memperkecil kesempatan aspirasi
isi usus, dan membatasi masuknya udara yang ditelan ke dalam saluran pencernaan,
sehingga mengurangi distensi usus yang bisa menyebabkan peningkatan tekanan
intalumen.
12
c) Pemberian obat – obat antibiotik spektrum luas dapat diberikan sebagai profilaksis.
Antiemetik dapat diberikan untuk mengurangi gejala mual muntah.
Operatif
Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastrik untuk mencegah
sepsis sekunder. Operasi diawali dengan laparatomi kemudian disusul dengan
teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil eksplorasi selama laparatomi.
Jika obstruksinya berhubungan dengan suatu simple obstruksi atau adhesi, maka
tindakan lisis yang dianjurkan. Jika terjadi obstruksi stangulasi maka reseksi
intestinal sangat diperlukan.
Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada
obstruksi ileus. 9
a) Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah
sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia
inkarserata non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus
ringan.
b) Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang "melewati"
bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intraluminal, Crohn disease,
dan sebagainya.
c) Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi,
misalnya pada Ca stadium lanjut.
d) Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-
ujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada
carcinomacolon, invaginasi, strangulata, dan sebagainya. Pada beberapa
obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operatif bertahap, baik oleh
karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya, misalnya
pada Ca sigmoid obstruktif, mula-mula dilakukan kolostomi saja, kemudian hari
dilakukan reseksi usus dan anastomosis.
13
Post-operatif
Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan dan elektrolit. Kita
harus mencegah terjadinya gagal ginjal dan harus memberikan kalori yang cukup. Perlu
diingat bahwa pasca bedah usus pasien masih dalam keadaan paralitik.
VII. PROGNOSIS
Prognosis tergantung dari etiologinya. Angka mortalitas perioperatif pada pasien
dengan ileus obstruksi non strangulata kurang dari 5% dan pada yang telah mengalami
strangulata mencapai 25%.
14