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Libro de Casos Clnicos en

ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

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N1 / 20091

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Libro de Casos Clnicos en

ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

N 1 / 20093

Comit Editorial: Dr. Gonzalo Espinoza L. Dr. Javier del Ro A. Dr. Manuel Valencia C. Dr. Felipe Saxton Z. Dr. Alvaro Silva G. Dr. Roberto Montgu S. Dr. Jos Antonio Riera M. Dra. Paulina De la Fuente D. Dr. Cristin Ortiz M (SCHOT)

Casos Clnicos en Ortopedia y Traumatologa 2009 Inscripcin Registro DDI: N185133 ISBN: 978-956-332-219-4 Impreso por Aura Editores / 225 1708 Diseo: Francisca Ruddoff / Jorge Rojas Este libro se hizo a partir del Primer Concurso de Casos Clnicos en Ortopedia y Traumatologa. Santiago, Chile 1a Edicin, noviembre de 2009.

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PROLOGOLos libros de medicina, a diferencia de las novelas, por ejemplo, que se comprometen primero que nada con la belleza y el buen uso del lenguaje, se justifican fundamentalmente por lo tiles que puedan llegar a ser en el propio ejercicio de la medicina. Se trata de libros que quieren prestar una utilidad mdica ntida y visible. Si revisamos con detenimiento la literatura mdica disponible, de ayer y de hoy, encontramos que en la mayora de las publicaciones referidas a un tema, ste se apoya en una casustica que, mientras ms extensa y diversa sea, ms relevante ser para aportar en las soluciones mdicas posibles. Incluso, cuando se logran reunir casusticas de distinto origen y desarrollo, se llega a los meta anlisis tan importantes en la medicina de hoy- que tienen ms fuerza an y por lo tanto ocupan un espacio de privilegio en las publicaciones mdicas. Sin embargo, durante el ejercicio de la medicina muchas veces nos encontramos con casos sumamente especiales, interesantes pero poco comunes, poco vistos, y a veces y por lo mismo difciles de tratar. En ese momento vamos a buscar bibliografa que nos ayude a diagnosticar y tratar, y nos encontramos con que es muy escasa o sencillamente no existe, justamente por no tener detrs una casustica lo suficientemente desarrollada. Se crea entonces un crculo vicioso que no facilita las cosas, y no nos asiste cuando ms lo necesitamos. Las dificultades que tiene el mdico cuando se enfrenta a un caso extrao y difcil, y del cual no tiene a su favor la informacin5

necesaria, hace que muchas veces lo resuelva con soluciones que pueden no ser las ms convenientes. Esa es la gran utilidad de este libro: servir de gua y respaldo en aquellos casos en que no haba una literatura mdica que nos marcara el camino a seguir. Celebro y le doy la mayor importancia a esta iniciativa de la Mutual de Seguridad, que le ha solicitado a los mdicos de la especialidad de todo el pas, de norte a sur, que contribuyan con la publicacin de casos interesantes en un libro que, estoy seguro, servir para compartir experiencias, asistirnos en las consultas y mejorar la calidad de la medicina que le entregamos a la gente, el fin ltimo y ms preciado de nuestra hermosa profesin.

Dr. Vctor Mouat Martnez Past President SCHOT Ex Mdico Director Mutual de Seguridad de Santiago Ex Director Revista SCHOT

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AgradecimientosAgradecemos la participacin en este proyecto de todos los mdicos que enviaron casos clnicos y animamos a todos a participar en su prxima edicin. Los finalistas se darn a conocer en el Congreso Chileno de Traumatologa y Ortopedia de la SCHOT en noviembre prximo. Agradecemos, tambin, al Dr. Felipe Toro, Presidente de la SCHOT, por su respaldo en este proyecto, as como al Dr. Javier del Ro, impulsor de esta idea. Al Dr. Jos Antonio Riera por su apoyo y a nuestra secretaria Ana Mara Silva.

Dr. Gonzalo Espinoza L. Editor Libro Casos Clnicos

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INDICEPROLOGO AGRADECIMIENTOS SECCION 1: HOMBRO Y CODO Reconstruccin de codo con fijador externo tipo Ilizarov articulado. Baar A. y cols. Omalgia en buzo profesional. Montgu R. y cols. Fractura de clavcula expuesta segmentaria: Reconstruccin en dos etapas con autoinjerto cortical preservado. Ruiz F. y cols. Bursitis sptica despus de infiltracin subacromial. Montgu R. y cols. Artrodesis de hombro: una ciruga de salvataje vigente. Pozo R. y cols. Lesin osteoltica de hmero proximal. Gutirrez G. y cols. Pseudoartrosis infectada de hmero. Tratamiento con fijacin externa. Salas M. y cols. Disyuncin acromioclavicular: tratamiento de reduccin fallida. Toro F. y cols. Fractura de cpula radial no reconstruble con lesiones asociadas: un desafo teraputico. Pozo R. y cols. Complicacin de uso de radiofrecuencia en artroscopia de hombro. Hinzpeter J. y cols. SECCION 2: MANO Y MUECA Luxofractura de Galeazzi expuesta III-B. Bifani A. y cols. Luxofractura de mueca en paciente de 14 aos. Gutirrez R. y cols. Consolidacin viciosa de antebrazo en paciente con secuela de TEC: Reconstruccin con hueso nico. Salas M. y cols. Alargamiento seo de falanges en malformacin congnita. Saxton F. y cols. Condroblastoma de escafoides. Gonzlez R. y cols. SECCION 3: PELVIS, CADERA Y MUSLO Osteotoma de Pauwels en paciente joven con pseudoartrosis de cuello femoral. Amenbar P. y cols. Uso de aloinjerto masivo en reconstruccin de tumor pelviano. Lpez F. y cols. Tumor de crecimiento sostenido de muslo A qu podemos llegar? Arrieta P. y cols. Artroplastia total de cadera bilateral en paciente postrada por displasia fibrosa. Paulos J. y cols. Coxalgia persistente tras cada en bicicleta. Del Ro y cols.8

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Tratamiento de la luxacin traumtica recidivante de cadera en paciente con Sndrome de Down. Lara J. y cols. No unin infectada de cadera. Corresponde a una contraindicacin para artroplastia total de cadera? / Piriz J. y cols. SECCION 4: COLUMNA Disociacin espinoplvica traumtica: a propsito de un caso. Valencia M. y cols. Desplazamiento rotatorio atloaxoideo. Hernndez M. y cols. Traumatismo raquimedular por bala. Silva A. y cols. SECCION 5: RODILLA Prdida de extensin activa y sbita de la pierna durante perodo de recuperacin de artroscopa de rodilla. Hinzpeter J. y cols. Aloinjerto osteocondral unicondilar crioconservado para tratamiento de secuela postraumtica de rodilla. Calvo R. y cols. Luxacin bilateral de rodillas. Espinoza G. y cols. Sndrome de friccin de la banda iliotibial en triatleta de elite: consideraciones especiales. Radice F. y cols. SECCION 6: TOBILLO, PIERNA Y PIE Un diagnstico poco frecuente de dolor crnico de tobillo en nios. Alday C. y cols. Xantomatosis cerebrotendnea: una causa de aumento de volumen bilateral de tendn de Aquiles. Filippi J. y cols. Pie lesionado de rpida evolucin clnico radiolgica. Caroca F. y cols. Deformidad severa en tobillo y retropie en paciente con Artritis Reumatoidea Bastas C. y cols. Reconstruccin de retropie posterior a fractura de calcneo infectada Bastas C. Correccin de deformidad y fractura expuesta de pierna en hueso patolgico en paciente con equino-varo-supino rgido postraumtico. Bastias C. y cols. SECCION 7: MISCELANEA Artroplastia mltiple en un tiempo quirrgico en un paciente hemoflico. Riera J.A. y cols. Dolor bilateral de pierna en paciente adulto con antecedentes de hospitalizacin prolongada. Melero P. y cols.

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HOMBRO Y CODOSeccin 1

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RECONSTRUCCION DE CODO CON FIJADOR EXTERNO TIPO ILIZAROV ARTICULADOAlejandro Baar Z. Gino Martnez S. Martn Salgado G.

Departamento de Ortopedia y Traumatologa Pontificia Universidad Catlica de Chile

Santiago de Chile e-mail: [email protected]

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SECCION 1 / HOMBRO Y CODO

RECONSTRUCCION DE CODO CON FIJADOR EXTERNO TIPO ILIZAROV ARTICULADO

CASO CLINICOa. Anamnesis: Paciente de 60 aos, con antecedentes de hipertensin arterial crnica, sufre cada de aproximadamente 2 metros de altura, apoyando la extremidad superior izquierda en extensin. Consulta en servicio de urgencia por deformidad, aumento de volumen importante, equimosis y dolor al intentar mover el codo. Sin compromiso neurovascular al momento del ingreso. Se solicitan radiografas anterposterior y lateral (figuras 1 y 2). Con el diagnstico de luxofractura de olcranon, fractura de coronoides y de cpula radial el paciente es llevado a pabelln (22/08/2008) donde se realiza osteosntesis con 2 placas al cbito. Al trmino de la ciruga, se constata inestabilidad posterolateral de codo, razn por la cual se decide insertar clavo Steinmann desde olcranon hasta hmero proximal, y se aplica valva de yeso braquipalmar. Al mes de evolucin se retira yeso y clavo de Steinmann, con lo que el codo vuelve a luxarse (figuras 3 y 4). En estas condiciones, el paciente es derivado al equipo de ciruga de alargamiento y reconstruccin de extremidades para manejo definitivo. b. Examen fsico: El paciente se present con gran aumento de volumen de codo izquierdo, con rigidez importante a la movilizacin pasiva (rango 45- 60) y dolor al intento de movilizacin.

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Figura 1

Figura 2 16


d. Diagnstico: 1. Luxacin posterior de codo izquierdo de 2 meses de evolucin. 2. Antecedentes de trada terrible de codo. 3. Retardo de consolidacin de olcranon. e. Tratamiento: El paciente es llevado nuevamente a pabelln (16/10/2008), donde se realiza un procedimiento en 2 tiempos. En la primera etapa se aborda articulacin, retirando fragmentos seos libres. Se revisa la osteosntesis del olcranon, aportando aloinjerto, y se regulariza el remanente de cpula radial. En un segundo tiempo, se aplica un tutor externo tipo Ilizarov articulado a nivel del centro de rotacin del codo, conformado por un hemianillo en el hmero fijado mediante 2 tornillos recubiertos de hidroxiapatita (HA), y otro hemianillo en cbito, fijado de la misma forma, pero distal a la osteosntesis. Intraoperatoriamente se realiza distraccin de 5 mm. de la articulacin. Al trmino del procedimiento se constata reduccin estable del codo, con rango de movilidad de 30o a 130o de flexin (figuras 5 y 6). f. Evolucin: A los 2 das el paciente es dado de alta, y se inicia KNT diaria, para mantener el rango de movilidad. A los 2 meses se retira el tutor, demostrndose reduccin estable del codo, con buena movilidad. ltimo control fue a los 4 meses post operatorios. El paciente no presenta dolor, retom su trabajo, y tiene un rango de movilidad de 30o a 130o grados (figuras 7 y 8).

DISCUSIONLa inestabilidad residual de codo despus de una luxofractura, asociada a la trada terrible de codo, como le apod Hotchkiss1 tiene pobres resultados funcionales1,2 y como principal consecuencia la rigidez de la articulacin, siendo en cada caso un desafo para el traumatlogo, pues a pesar de tomar las debidas precauciones, y en relacin al grave dao sufrido por las partes blandas ligamentarias y el grado de conminucin del tejido seo, puede producir serias limitaciones en actividades laborales y de vida cotidiana del paciente. Aqu surge el uso de la fijacin externa tipo Ilizarov articulada como una gran alternativa, aportando capacidad de distraccin ligamentaria, control tridimensional del rasgo fractura y movilizacin activo17

Figura 3

Figura 4

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Figura 5

Figura 6

Figura 7

Figura 8 19

pasiva precoz3. Existe poca literatura al respecto, pero en general demuestra buenos resultados clnico-funcionales4.

BIBLIOGRAFIA1. Hotchkiss RN: Fractures and dislocations of the elbow, in Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD (eds): Rockwood and Greens Fractures in Adults, ed 4. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven, 1996, vol. 1, pp. 929-1024. 2. Ring D, Quintero J, Jupiter JB: Open reduction and internal fixation of fractures of the radial head. J Bone Joint Surg Am 2002;84:1811-1815. 3. Regan WD, Reilly CD. Distraction arthroplasty of the elbow. Hand Clin 1993;9(4):71928. 4. Ullmann Y., Fodor L., Soudry M., Lerner A. The Ilizarov Technique in joint contractures and dislocations. Acta Orthop Belg 2007;73:77-82.

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OMALGIA EN BUZO PROFESIONALRoberto Montgu Ren Pozo Juan Pablo Rieutord

Hospital Clnico Mutual de Seguridad C.Ch.C.


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OMALGIA EN BUZO PROFESIONAL

CASO CLINICOa. Anamnesis: Paciente hombre de 38 aos, buzo mariscador, residente en Chilo. Consult en marzo de 2008, en Puerto Montt, por dolor e impotencia funcional de hombro derecho de instalacin relativamente rpida, sin antecedente traumtico. La primera hiptesis diagnstica fue patologa de manguito rotador. b. Examen fsico: En el examen fsico se evidencian hombros simtricos. En el hombro derecho se observa rango articular activo prcticamente completo, pero con dolor. Presenta disminucin evidente de la fuerza y crepitacin gleno-humeral. c. Exmenes complementarios: Radiografa simple de hombro derecho: Alteracin de la superficie articular con cierto grado de colapso subcondral. Alteracin de la trama sea sugerente de necrosis avascular de la cabeza humeral (figura 1). Resonancia magntica con irregularidad de la superficie y de la trama sea subcondral en la porcin central de la cabeza humeral derecha (figura 2 y 3). d. Diagnstico: Necrosis avascular de cabeza humeral derecha por enfermedad disbrica.

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Figura 1

Figura 2 24


e. Tratamiento: Se complementa estudio con TAC que muestra con mayor claridad que la resonancia magntica los mrgenes y la profundidad de la necrosis sea en la cabeza humeral (figura 4). Por el estado de avance de la lesin se plantea realizar una artroplastia del hombro, y por contar con buen stock seo subcondral se opta por una prtesis de superficie (Copeland). El 25 de Junio de 2008 se realiza la intervencin, mediante abordaje deltopectoral. f. Evolucin: La evolucin postoperatoria es satisfactoria. El alta hospitalaria fue al 5 da. Las radiografas de control muestran ubicacin ptima del implante (figura 5a y 5b). Se controla mensualmente hasta Enero de 2009. En el ltimo control en Agosto de 2009 el paciente se declara muy conforme con resultado. Presenta dolor leve (EVA 2). El rango articular: Flexin anterior de 150, rotacin externa 45, en rotacin interna alcanza nivel L4 (figura 6). Las radiografas de control muestran el implante osteointegrado. Realiza actividades de la vida diaria con normalidad, obviamente dej la actividad de buzo, y presenta ciertas limitaciones en relacin a esfuerzos con elevacin de los brazos.

DISCUSIONLa necrosis avascular de la cabeza humeral es una de las ubicaciones frecuentes de la enfermedad disbrica. En nuestra prctica como administradores de la Ley de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales nos enfrentamos a esta patologa y por lo tanto tenemos que saber reconocerla y tratarla. Creemos que en este caso se hizo un diagnstico correcto en su regin y fue derivado oportunamente a Santiago. La solucin ofrecida nos parece la mejor posible y el resultado as lo demuestra.25

Figura 3

Figura 4

Figura 5 a y 5 b 26


Figura 6 27

BIBLIOGRAFIA1. Copeland SA, Levy O, Brownlow HC. Resurfacing arthoplasty of the shoulder. Tec Shoulder Elbow Surg 2003;4:199-210. 2. Levy O, Copeland SA. Cementless surface replacement arthroplasty (Copeland CSRA) for osteoarthritis of the shoulder. J Shoulder and Elbow Surg 2004;13:266271. 3. Gallar - Montes F. Enfermedad Descompresiva Crnica: Osteonecrosis asptica en Medicina sub-acutica e Hiperbrica. Instituto Social de la Marina (Ismar). Espaa.1997. pag. 346-353.

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FRACTURA DE CLAVICULA EXPUESTA SEGMENTARIA: RECONSTRUCCION EN DOS ETAPAS CON AUTOINJERTO CORTICAL PRESERVADOFrancisco Ruiz Jimnez1 Claudio Daz Ledezma2

Jefe Departamento de Ortopedia y Traumatologa, Hospital Padre Hurtado. Unidad de hombro y codo. Clnica Alemana de Santiago 2 Residente. Facultad de Medicina Clnica Alemana Universidad del Desarrollo.1


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FRACTURA DE CLAVICULA EXPUESTA SEGMENTARIA: RECONSTRUCCION EN DOS ETAPAS CON AUTOINJERTO CORTICAL PRESERVADO

CASO CLINICOa. Anamnesis: Hombre de 21 aos, previamente sano, conductor de automvil que particip en choque frontal contra una estructura metlica, la que atraves el parabrisas y le provoc traumatismo directo sobre la regin torcica anterior izquierda. Fue manejado en Servicio de Urgencias. b. Examen fsico: Entre sus mltiples lesiones se evidenci fractura expuesta segmentaria de clavcula izquierda asociada a laceracin del msculo pectoral mayor. El fragmento intermedio de la clavcula se encontraba muy contaminado (figura 1). c. Exmenes complementarios: La radiografa simple demostr fractura segmentaria de clavcula izquierda (figura 2). d. Diagnstico: Sus diagnsticos al ingreso fueron: TEC cerrado grave. Traumatismo torcico cerrado. Fractura expuesta segmentaria de clavcula izquierda asociada a lesin de plexo braquial sin lesin de vasos subclavios. Luxacin posterior de cadera y fractura diafisiaria de fmur izquierdo. e. Tratamiento: Se inici tratamiento antibitico y fue intervenido de urgencia por el autor principal de su fractura expuesta de clavcula.31

No se realiz osteosntesis en ese tiempo y el fragmento intermedio de la clavcula fue lavado con solucin antibitica, debridado y preservado. Se exploraron los vasos subclavios descartando lesin. Se repar lesin muscular y se realiz cierre primario, clasificando la lesin como fractura expuesta Gustilo Anderson 3A. Adems, se realiz reduccin cerrada de cadera con maniobra de Bigelow y osteosntesis del fmur con clavo endomedular fresado bloqueado. El paciente continu su manejo en UCI y evolucion satisfactoriamente. No se presentaron complicaciones en el postoperatorio. Se realiz estudio con TAC de clavcula post operatorio (figura 3). La evolucin y el estudio de la lesin de plexo cervical demostraron dao a nivel de races, probablemente por avulsin. Cinco semanas despus del traumatismo y tras buena evolucin de las partes blandas, se decidi reconstruccin de la clavcula izquierda. Se utiliz el mismo fragmento nativo autoinjerto-, el cual fue mantenido en congelador a -80 C. Los cultivos fueron negativos, y se recurri a irradiacin Gamma 25 kGy para asegurar esterilidad. El plan preoperatorio incluy exploracin del plexo braquial y osteosntesis del fragmento con placa LC-DCP de 3.5mm de 10 orificios (Synthes). La ciruga se desarroll sin incidentes (figura 4), realizando la osteosntesis con los elementos descritos. La exploracin del plexo braquial no demostr lesiones anatmicas susceptibles de reparacin. f. Evolucin: El paciente curs con postoperatorio satisfactorio, con consolidacin de la lesin a las 6 semanas, sin complicaciones (figura 5 y 6). La lesin de plexo braquial determin dao neurolgico no reparable de la extremidad superior izquierda. Seis aos despus de la lesin, el paciente se encuentra pensionado debido a su lesin de plexo braquial y en tratamiento por epilepsia post TEC.

DISCUSIONLa fractura expuesta de clavcula es una lesin rara y con escaso soporte en la literatura1. Los principios del manejo son los mismos que para otras fracturas expuestas y pueden clasificarse de acuerdo a Gustilo y Anderson2,3, pese a que en el artculo original donde propone el manejo de las lesiones tipo III slo se presenta 1 caso de fractura clavcula4. Frecuentemente se asocian a32


Figura 1. Fractura expuesta segmentaria de clavcula izquierda.

Figura 2. Radiografa AP de clavcula izquierda. 33

Figura 3. Reconstruccin tridimensional de tomografa computada post aseo quirrgico demostrando la extraccin del fragmento intermedio.

Figura 4. Fotografas de la ciruga de osteosntesis definitiva. 34


otras lesiones graves y puede estar en contexto de politrauma3. Hasta nuestro conocimiento este es el primer caso tratado en 2 etapas. El mecanismo lesional es de alta energa y la fractura segmentaria hace imperiosa una fijacin interna estable, sin embargo el extenso dao de partes blandas tericamente puede poner en riesgo el futuro de la osteosntesis en un tiempo. La decisin de manejar el fragmento intermedio como un autoinjerto preservado intercalar est extrapolada en la experiencia exitosa en aloinjertos presentada por Enneking y Campanacci5. Ellos demostraron que la integracin crtico-cortical se produce desde el periostio del hueso nativo hacia el injerto. Sabemos adems que el aporte sanguneo a la clavcula es eminentemente periostal6, lo que tericamente aseguraba el xito de la integracin del injerto, situacin corroborada radiolgicamente. La modalidad de fijacin interna con placa bloqueada, utilizando el principio de puenteo entre los fragmentos7, se condice con la integracin periostal del injerto. Por la lesin de plexo braquial asociada y sus secuelas, la evaluacin funcional del hombro y la extremidad superior del paciente est sesgada y no debe aplicarse como una objetivacin de los resultados del manejo de esta fractura expuesta de clavcula. Como conclusin y tomando en cuenta la evolucin local de las partes blandas, la integracin estable y radiolgicamente adecuada del injerto, la ausencia de complicaciones infecciosas y la secuela esttica aceptable, podemos considerar el resultado del manejo como muy satisfactorio.

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Figura 5. Radiografa postoperatoria que demuestra consolidacin de la lesin.

Figura 6. Estado del paciente 1 ao despus de la ciruga. 36


BIBLIOGRAFIA1. 2. Simon RG, Lutz B. Open clavicle fractures: a case report. Am J Orthop. 1999;28:301 303. Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg 1976;58-A:453458. Taitsman LA, Nork SE, Coles CP, Barei DP, Agel J. Open clavicle fractures and associated injuries J Orthop Trauma 2006;20(6):396-9. Gustilo R, Gruninger R, Davis R. Classification of type III open fractures relative to treatment and results. Orthopaedics 1987;10:17811788. Enneking WF, Campanacci DA. Retrieved human allografts: a clinicopathological study. J Bone Joint Surg Am 2001;83-A(7):971-86. Knudsen FW, Andersen M, Krag C. The arterial supply of the clavicle. Surg Radiol Anat 1989;11(3):211-4. Wagner M. General principles for the clinical use of the LCP. Injury 2003;34 Suppl 2:B31-42.

3. 4. 5. 6. 7.

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BURSITIS SEPTICA DESPUES DE INFILTRACION SUBACROMIAL

Roberto Montgu Juan Pablo Rieutord Orlando Callejas Ricardo Morales



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BURSITIS SEPTICA DESPUES DE INFILTRACION SUBACROMIAL

CASO CLINICOa. Anamnesis: Paciente de sexo femenino de 64 aos, sin antecedentes mrbidos relevantes, residente en Punta Arenas. Consult en Santiago en Junio de 2008, con una herida ampliamente abierta y supurativa en regin acromial del hombro izquierdo. De su historia destaca omalgia izquierda de larga data, con antecedente de infiltracin de corticoide subacromial en Octubre de 2007 seguido de tratamiento kinsico. Despus de este tratamiento evolucion con dolor y signologa inflamatoria en hombro izquierdo. En febrero de 2008 se planteo bursitis sptica y se le realiz aseo quirrgico seguido por antibitico-terapia por 3 semanas. En Abril de 2008 se realiza segundo aseo quirrgico e intento de cierre secundario (que fracasa), seguido de nuevo esquema antibitico por 30 das (ciprofloxacino + lincomicina). Ante la persistencia del cuadro clnico la paciente decide consultar en Santiago. b. Examen fsico: Se evidencia paciente en buenas condiciones generales, afebril, con una herida ampliamente abierta con fondo granulatorio, muy productiva, con exudado purulento (figura 1), con dolor leve y marcada limitacin funcional del hombro izquierdo.

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Figura 1

Figura 2

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c. Exmenes complementarios: La radiografa simple mostr rarefaccin sea a nivel del acromion y base de apfisis coracoides (figura 2). d. Diagnstico: Bursitis Sptica Post-infiltracin Hombro Izquierdo. Probable Osteomielitis Escapular Izquierda. e. Tratamiento: Se indic hospitalizacin. Se solicit interconsulta a infectologa y se inici tratamiento con Cefazolina 2 gramos ev. cada 8 hrs. El 4 de Junio de 2008 se realiz el primer aseo quirrgico. Se tomaron muestras para cultivo de exudado, tejido blando y seo, adems de muestras para biopsia sea, dejando la herida abierta. El 6 de Junio se realiza segundo aseo quirrgico. Nuevamente se deja la herida abierta. El 9 de Junio se tom TAC de hombro que mostr lesin ltica en acromion y fractura de aspecto patolgico en la base del acromion (figura 3). Los cultivos tomados en pabelln resultaron negativos y los exmenes de laboratorio no fueron sugerentes de infeccin bacteriana (leucocitos 6.410 x mm3 VHS 24 mm/hr PCR 7.2 mg/dl). A la luz de estos hallazgos se realiz estudio en bsqueda de tumor primario (cintigrama seo, electroforesis de protenas plasmticas y proteinuria de Bence Jones, antgeno carcinoembrionario, alfa feto protena, mamografa, eco abdominal y pelviana) el cual result normal. El 13 de Junio se realiz un tercer aseo quirrgico y cierre secundario de la herida acromial, y en el mismo tiempo quirrgico se realiz abordaje anterior para toma de muestra para biopsia de la base de la coracoides. El 17 de Junio se obtiene resultado de PCR (+) para Mycobacterium tuberculosis, y resultado de biopsia sea tomada el da 4 de Junio que inform inflamacin crnica linfocitaria sin evidencia de malignidad. Los cultivos resultaron (+) a Staphilococcus aureus y epidermidis, por lo que se mantuvo tratamiento antibitico en espera de segunda biopsia. El 30 de Junio se tuvo confirmacin de TBC en segunda biopsia (coracoides). En estas condiciones, afebril y con heridas cicatrizadas (figura 4), se indic continuar tratamiento ambulatorio con Cefadroxilo 500 mg. cada 12 hrs. por43

4 semanas ms y se deriv al servicio de salud metropolitano central para tratamiento anti-TBC. f. Diagnstico final: TBC escapular izquierda. Osteomielitis de acromion secundaria. g. Evolucin: En controles posteriores se mantuvo herida cicatrizada con signologa inflamatoria en franca regresin. Al completar la fase diaria del tratamiento anti-TBC la paciente retorn a Punta Arenas.

DISCUSIONLa tuberculosis en el mundo tiene una diferente epidemiologa. Mientras en Europa occidental y Amrica tiende a retroceder, en frica y Asia (particularmente por su asociacin con el virus VIH) se mantiene en niveles alarmantes. En Chile, la incidencia anual de casos es de 18.5 por 100.000 habitantes, con una tendencia a la reduccin, y una mortalidad inferior a 2 por 100.000. Ms del 80% de los casos notificados corresponden a tuberculosis pulmonar. El bacilo de Koch es una micobacteria aerbica, muy sensible a la luz, parsito estricto. Clnicamente se manifiesta como un proceso inflamatorio crnico de la articulacin, con una presentacin insidiosa y lentamente progresiva, no siendo infrecuente la consulta con una destruccin articular ya instalada, una fstula o importante compromiso funcional. Se acompaa de sntomas generales como inapetencia, a veces baja de peso y anorexia. La fiebre es infrecuente. En una serie nacional de 28 casos las articulaciones afectadas predominantemente son la cadera y rodilla. En otras series el compromiso espondiltico o mal de Pott precede a cadera y rodilla, siendo hombro, codo y tobillo menos afectados. En el laboratorio, deben realizarse exmenes generales como hemograma que puede demostrar anemia normoctica normocrmica leve y discreta linfocitosis y velocidad de sedimentacin que se ve habitualmente elevada entre 50 y 100 mm. a la primera hora. El estudio imagenolgico es importante pero inespecfico. El diagnstico confirmatorio se realiza a travs del estudio histolgico de la sinovial, tejido seo o ganglio subyacente. Adems de muestras microbiolgi44


Figura 3

Figura 4

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cas para baciloscopas, cultivo de Koch y reaccin de polimerasa en cadena para micobacterias. En el tratamiento, segn la sociedad americana de infectologia (idsa) se recomienda la combinacin de Isoniazida, Rifampicina y Pirazinamida en fase diaria por 2 meses y luego 4 a 7 meses de terapia dos veces por semana de Isoniazida ms Rifampicina segn la evolucin clnica. La gua del Minsal de Chile sugiere una duracin de 6 meses en tuberculosis extrapulmonares, sin una consideracin especfica en la presentacin osteoarticular. La TBC en sistema msculo-esqueletico es de baja frecuencia y ms aun la localizacin escapular. Retrospectivamente se podra establecer que la TBC escapular fue la causa de la omalgia. Fue tratada en forma convencional con Aines, kinesiologa e infiltracin subacromial. La aparicin subsecuente de un cuadro inflamatorio hizo pensar en una complicacin sptica de la infiltracin, la cual tiene una bajsima prevalencia. La refractariedad a la terapia debi motivar una bsqueda etiolgica ms acuciosa, lo cual habra ahorrado tiempo y procedimientos a la paciente. Se presenta este caso para llamar la atencin sobre una patologa que por su baja frecuencia no se piensa como diagnstico diferencial en patologa osteoarticular.

BIBLIOGRAFIA1. Programa nacional de control de la tuberculosis. Norma general tcnica N 82. Ministerio de Salud. Subsecretara de Salud Pblica. Divisin de prevencin y control de enfermedades. 2005. 2. Vincent J, Tevere P, Hewitt Let al. Detection of mycobacterium tuberculosis by pcr amplification with pan-mycobacterium primers and hybridiza tion to anm. tuberculosis-specific probe. Journal of Clinical Microbiology 1996;34:918923. 3. Mandell G, Dolin G, Bennett J. Enfermedades infecciosas, principios y prctica. 5ta. Edicin ed. Editorial Mdica Panamericana, 2002.

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ARTRODESIS DE HOMBRO: UNA CIRUGIA DE SALVATAJE VIGENTERen Pozo Roberto Montgu Cristin Aravena Juan Pablo Rieutord



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ARTRODESIS DE HOMBRO: UNA CIRUGIA DE SALVATAJE VIGENTE

CASO CLINICOa.- Anamnesis: Paciente de 22 aos, sexo masculino, sin antecedentes mrbidos, diestro, que sufre cada de altura con hiper extensin de extremidad superior izquierda resultando con lesin de plexo braquial proximal. Se realiz una exploracin de plexo braquial a los 4 meses de evolucin. El dficit neurolgico fue persistente. b. Examen fsico: A los 10 meses desde el accidente el paciente presentaba al examen fsico una gran atrofia del deltoides e impotencia funcional absoluta de la elevacin y rotacin externa. La funcin del codo, mano y musculatura paraescapular estaban conservadas. c. Exmenes complementarios: La radiografa demostr un leve descenso de la cabeza humeral por atrofia deltoidea. Una electromiografa de control mostr lesin severa del nervio axilar y supraescapular sin signos de re-inervacin. d. Diagnstico: Axonotmesis Nervio Axilar y Supraescapular derecho. e. Tratamiento: Frente a esta situacin clnica se indic una artrodesis glenohumeral. El procedimiento se realiz bajo anestesia general y plexo braquial. Se utiliz posicin silla de playa modificada, con tronco del paciente vertical y exposicin de hemitrax anterior y borde medial de escpula (figura 1), de49

manera de controlar adecuadamente la posicin de la artrodesis. Se abord a travs de incisin sobre espina de escpula y acromion continuando hacia hmero por lateral (figura 2). Se desinsert deltoides circunferencialmente y se seccion longitudinalmente hacia distal aproximadamente 7 cms (figura 3). Se resec subescapular, supraespinoso e infraespinoso hasta glenoides. Se resec cartlago de cabeza y glenoides con sierra en forma paralela. Se prepararon de igual forma la superficie inferior del acromion y superior del hmero proximal. Se complet la reseccin del cartlago articular con cucharilla y cincel. Se defini la posicin de la artrodesis en 30 de flexin, 30 de abduccin y 30 de rotacin interna. Se comprimieron las superficies cruentas en esta posicin la que se mantuvo con agujas Kirschner (figura 4). Se coloc un tornillo de hmero a glenoides y un tornillo de acromion a hmero. Se utiliz placa LCP 4,5 mm de reconstruccin moldeada. Se coloc un tornillo a travs de placa desde cabeza humeral a glenoides y otro desde acromion a hmero proximal. Luego se colocaron tornillos desde espina y se complet la fijacin con tornillos en resto de orificios de placa (figura 5). No se utiliz injerto seo. Durante el cierre se reinsert el deltoides. El paciente se mantuvo con cabestrillo por 6 semanas. En este momento se iniciaron movimientos activos y pasivos suaves. La consolidacin se produjo a los 4 meses (figura 6), luego de la cual se iniciaron ejercicios de fortalecimiento escapulotorcico. f. Evolucin: El paciente evolucion satisfactoriamente, logrando recuperar parte de la funcin de su hombro, sin complicaciones derivadas del acto quirrgico. A los 10 meses de evolucin present un hombro estable, sin dolor, con consolidacin de la artrodesis, que le permite llevar mano a boca y a bolsillo posterior de pantaln, con un cambio importante en relacin a la condicin previa a la artrodesis.

DISCUSIONHistricamente las indicaciones ms frecuentes para artrodesis de hombro fueron la destruccin de la articulacin por tuberculosis y la parlisis secuela de poliomielitis. Con la disminucin de estas patologas y los buenos resultados de la artroplasta de hombro, la artrodesis glenohumeral es cada vez menos indicada1. Hoy en da las indicaciones predominantes son la secuela de una infeccin y la parlisis tanto del manguito rotador como del deltoides (lesin de plexo superior), como fue el caso de nuestro paciente. Es menos comn luego de una artroplasta fallida, inestabilidad inmanejable por otros medios, luego de prdida de deltoides con disfuncin del manguito rotador50


Figura 1

Figura 2

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Figura 3

Figura 4 52


y por una deficiencia sea resultado de una reseccin tumoral1,2. La fusin est contraindicada en pacientes con alteracin funcional de codo y mano, en pacientes con debilidad de la musculatura paraescapular o patologa neurolgica progresiva que podra comprometerla. Esta musculatura (trapecio, elevador de escpula, romboides mayor y menor, serrato anterior) debe tener al menos 80% de la fuerza del lado sano. Tambin est contraindicada en pacientes con expectativas no reales. La artropata de Charcot y la prdida sea marcada no son contraindicaciones absolutas. En estas patologas se requiere muchas veces aporte de injerto seo1,3. Es aconsejable tener una buena funcin del hombro opuesto y es muy importante un paciente estable psicolgicamente y con adecuada disposicin para una rehabilitacin exigente1. Nuestro paciente reuna las condiciones adecuadas para plantear este procedimiento. Se han descrito muchas tcnicas de artrodesis, tanto extraarticulares como interarticulares. Estas ltimas son las de mayor utilizacin actualmente y el mtodo predominante de fijacin es la osteosntesis interna1. La posicin de la artrodesis debe permitir que la mano alcance la boca con el codo flectado y el bolsillo posterior con codo extendido. Esto se logra con 30 de abduccin, 30 de flexin y 30 de rotacin interna con escpula plana contra trax como punto de referencia. Algunos autores prefieren 45 de rotacin interna, 15 de abduccin y 30 de flexin. Sealan que una excesiva abduccin y flexin puede aumentar la tensin en musculatura paraescapular y en articulacin acromio clavicular, generando molestias1,4. En casos de prdida sea, lo que no es el caso de nuestro paciente, se puede agregar autoinjerto estructurado, tanto como para mantener el contorno del hombro y como material osteoconductivo. En estos casos se debe aumentar el tiempo de proteccin. En defectos mayores a 6 a 8 cm. se puede considerar el uso de injerto vascularizado. En defectos an mayores se puede utilizar alo injerto de reconstruccin1. Los resultados de una artrodesis glenohumeral en general son buenos, con altas tasas de fusin. Las complicaciones oscilan entre 14% a 18% e incluyen no unin, infeccin, mal unin, dolor con osteosntesis y fractura alrededor de sta. La no unin ha desminuido con el uso de materiales de osteosntesis actuales. Cofield, ya en 19795, report 3% en 71 pacientes. Otros han reportado cifras similares. La infeccin es muy infrecuente3,5,6. La artrodesis de hombro es un procedimiento de salvatage, poco frecuente actualmente. Sin embargo, sigue siendo un arma teraputica en condiciones53

Figura 5

Figura 6 54


como la del paciente presentado, en la que la artrodesis glenohumeral restaur parte de la funcin de su hombro.

BIBLIOGRAFIA1. Dines J, Dines D, Craig E, Warren R. Glenohumeral Arthrodesis. Techniques in Shoulder and Elbow Surgery 2005;6(2):6774. 2. Richards RR, Waddell JP, Hudson AR. Shoulder arthrodesis for the treatment of brachial plexus palsy. Clin Orthop 1985;198:250258. 3. Neer CS II, Hawkins RJ. Functional analysis of shoulder fusions. J Bone Joint Surg. 1977;59B:508. 4. Hawkins RJ, Neer CS II. A functional analysis of shoulder fusions. Clin Orthop. 1987;223:6576. 5. Cofield RH, Briggs BT. Glenohumeral arthrodesis. J Bone Joint Surg Am. 1979;61A:668.

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LESION OSTEOLITICA HUMERO PROXIMALGonzalo Gutirrez Poblete Gonzalo Garca San Martn Mauricio Prado Gonzlez Ren Corts Sylvester

Servicio de Traumatologa Hospital Las Higueras

Talcahuano, Octava Regin e-mail: [email protected]

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LESION OSTEOLITICA HUMERO PROXIMAL

CASO CLINICOa.- Anamnesis: Paciente de sexo femenino de 54 aos de edad, portadora de una escoliosis dorsolumbar, sin otros antecedentes mrbidos relevantes. Comienza en Enero 2008 con dolor hombro izquierdo, manejada inicialmente en consultorio de atencin primaria, con analgsicos de uso habitual hasta Noviembre 2008, siendo derivada a nuestro servicio clnico por persistencia de molestias y limitacin funcional progresiva. b. Examen fsico: Edema de hombro y brazo izquierdo con crujido articular doloroso, limitacin funcional importante asociado a hipoestesia generalizada de la extremidad afectada. Resto del examen fsico al ingreso sin alteraciones. c. Exmenes complementarios: 1. Radiografa simple de hombro: Osteolisis de toda la cabeza humeral con erosin glenoidea (figura 1). 2. Resonancia Magntica de hombro: Informada como lesin tumoral o pseudotumoral, con diagnstico diferencial de sarcoma sinovial, sinovitis vellonodular (figura 2). 3. Hemograma, VHS, TAC cerebro- trax - abdomen pelvis y cintigrama seo, normales.

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d. Diagnstico: Tumor osteoltico de hmero proximal izquierdo. e. Tratamiento: Evaluada en conjunto con Comit Oncolgico, se concluye necesidad de biopsia para definir conducta. f. Evolucin: Biopsia realizada en dos oportunidades informa tejido reparativo, inflamacin crnica inespecfica y fibrosis. No identifica elementos de malignidad. Durante su hospitalizacin comienza a presentar dificultad para el control del equilibrio y marcha. Evaluacin por otorrinolaringlogo concluye Otitis Media Crnica odo derecho. Evaluada posteriormente por neurlogo quien ante la presencia de paraparesia espstica sugiere estudio de columna crvico- dorsal. La resonancia magntica columna cervical demuestra una dilatacin Siringomilica crvico dorsal (figura 3 y 4). Por lo anterior, se concluye como entidad diagnstica final una artropata neuroptica de hombro secundaria a siringomielia cervical.

DISCUSIONLa artropata neuroptica constituye una entidad poco frecuente. Descrita inicialmente por Mitchell en 1833 y luego por Charcot en 1868, fue l quien finalmente relacion el dao articular con la alteracin propioceptiva del diabtico conocida actualmente como artropata de Charcot. Se describen varias etiologas para este trastorno siendo la Siringomielia, Sfilis terciaria y Diabetes Mellitus las principales1. Cuando el origen se debe a una siringomielia el compromiso monoarticular glenohumeral puede alcanzar entre un 20 40 %2, siendo el edema difuso, dolor, crujido articular y compromiso funcional en tiempo de evolucin variable, los hallazgos clnicos ms relevantes2,3,4. Del punto de vista radiolgico, la destruccin articular progresiva con tumefaccin de partes blandas hasta la desaparicin de la cabeza humeral, seguido de fragmentos seos intrarticulares, esclerosis sea y osteofitos en las etapas ms tardas, son los ms frecuentes. Por las caractersticas de las imgenes no es infrecuente que el traumatlogo sea el especialista al que son referidos estos pacientes confundiendo muchas veces la enfermedad con un tu60


Figura 1

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Figura 3

Figura 4 62


mor maligno lo que retrasa el diagnstico definitivo y por ende un manejo adecuado5. El resultado del estudio histopatolgico descarta lesin neoplsica maligna e infeccin describindose proliferacin vascular, fragmentos seos con reaccin granulomatosa a cuerpo extrao, inflamacin crnica y cambios cicatriciales reparativos2,6. Como tratamiento se recomienda uso de analgsicos y fisiokinesiterapia para lograr un balance adecuado entre inmovilizacin y conservacin de la funcin articular. Estaran contraindicadas la artroplasta as como la artrodesis por ser procedimientos tcnicamente complejos, con alta probabilidad de luxacin, sin ventajas sobre un manejo conservador5,7.

BIBLIOGRAFIA1. Brower AC, Aliman RM. Pathogenesis of the neuropathic joint: neurotraumatic versus neurovascular. Radiology 1981;139:349-354. 2. Galvis J, Soto C, Escandn S. Artropata Neuroptica del Hombro interpretada como lesin neoplsica, reporte de 2 casos. Rev. Col. Ortop. Y Tr., Vol. 20, N 2, junio 2006. 3. Drvaric, D. M.; Rooks, M. D.; Bishop, A.; and Jacobs, L. H.: Neuropathic arthropathy of the shoulder. A case report. Orthopedics1988,11:301-304. 4. Guille, J. T.; Forlin, E.; and Bowen, J. R.: Charcot joint disease of the shoulders in a patient who had familial sensory neuropathy with anhidrosis. A case report. J. Bone Joint Surg 1992, 74-A:1415-1417. 5. Nick H, Kaar K, Wirth M, Toro F, Rockwood Ch. Neuropathic Arthropathy of the Shoulder, J Bone Joint Surg Am 1998;80:1314-1319. 6. Klippel JH, Dieppe PA , Rheumatology. Mosby, London. 1998. 7. Mau, H., Nebinger, G.: Die Schultergelenksarthropathie bei der Syringomyelie. Zeitschr. Orthop 1986;124:157-164.

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PSEUDOARTROSIS INFECTADA DE HUMERO. TRATAMIENTO CON FIJACION EXTERNAMiguel Salas R. Juan Manuel Salas F.

Clnica Dvila


Figuras 1 y 2

Figura 3 66


PSEUDOARTROSIS INFECTADA DE HUMERO. TRATAMIENTO CON FIJACION EXTERNA

CASO CLINICOa. Anamnesis: Paciente de 32 aos de sexo femenino, quien en agosto de 2005 sufre accidente de trnsito resultando con fractura de hmero derecho y TEC simple. Es evaluada en centro asistencial donde se decide tratamiento quirrgico, el cual se realiza al da siguiente del ingreso. El estudio postoperatorio se muestra en la figura 1. Evoluciona con infeccin de herida operatoria precoz, la cual se maneja con dos aseos quirrgicos repetidos asociado a tratamiento antibitico para germen pesquisado (Staphylococcus aureus), con mala res-puesta por lo que en septiembre de 2005 se realiza el cambio de osteosntesis y el uso de perlas de antibiticos locales. El resultado de esta ciruga se muestra en la figura 2. Evoluciona con falla precoz de la osteosntesis (antes de 3 semanas) al realizar un esfuerzo fsico suave (figura 3), por lo que se realiza nueva ciruga en octubre del 2005 efectuando nuevo aseo quirrgico y cambio de osteosntesis (figura 4). Evoluciona en buenas condiciones locales y sistmicas sin signos infecciosos hasta Marzo de 2006. En estudio radiolgico se evidencia la falta de consolidacin de la fractura. b. Examen fsico: En la evaluacin de Marzo del 2006, la paciente presentaba fstula cutnea a nivel de la herida operatoria, con salida de secrecin purulenta abundante.

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c. Exmenes complementarios: Se solicita estudio radiolgico de la lesin encontrada, desde el inicio y hasta la evaluacin de Marzo de 2006. Estos exmenes se presentan en las figuras 1, 2, 3 y 4. d. Diagnstico: Pseudoartrosis infectada de hmero derecho. e. Tratamiento: Se realiza la extraccin del tejido infectado y la osteosntesis y la estabilizacin con tutor externo en compresin (figura 5). Este procedimiento se lleva a cabo en Mayo de 2006, realizndose una reseccin de 4 cms. de hmero necrtico e infectado y la colocacin de un tutor externo biplanar con sistema de compresin. Asociado a lo anterior, se reinicia tratamiento antibitico por 6 semanas, con controles clnicos, radiolgicos y de laboratorio mensuales. f. Evolucin: Se logra la consolidacin del foco de pseudoartrosis en Septiembre de 2006. En ese momento se retira el tutor externo y se mantiene con brace por 3 meses sin presentar nuevos episodios de infeccin ni otras complicaciones locales (figura 6). La paciente contina con control anual con buen resultado clnico y radiolgico.

DISCUSIONLa pseudoartrosis infectada de hmero corresponde al retardo en la consolidacin habitual de la fractura, asociado a evidencias macro o microscpicos de infeccin. Corresponde entre un 5 y 20% de las pseudoartrosis de hmero en diferentes series y los tratamientos se basan al igual que en otras infecciones en la reseccin del tejido seo enfermo asociado a antibiticos y estabilizacin de la fractura.

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Figura 3

Figura 4 69

Figura 5

Figura 6 70


BIBLIOGRAFIA1. Haydukewych G. Results of Treatment of Infected Humeral Nonunions: The Mayo Clinic Experience. Clin Orthop Relat Res 2003;(414):25-30. 2. Chen CY, Ueng SW, Shih CH. Staged Management of Infected Humeral Nonunion. J Trauma 1997;43(5):793-8. 3. Gualdrini G, Pascarella R, Colozza A, Stagni C. Infected Nonunion of the Humerus. Chir Organi Mov. 2000;85(3):251-5.

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DISYUNCION ACROMIOCLAVICULAR: TRATAMIENTO DE REDUCCION FALLIDAFelipe Toro S. Cristin Olmedo G.

Clnica Alemana de Santiago


Figura 1

Figura 2

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DISYUNCION ACROMIOCLAVICULAR: TRATAMIENTO DE REDUCCION FALLIDA

CASO CLINICOa. Anamnesis: Paciente de sexo masculino de 48 aos, sin antecedentes mrbidos de importancia, consulta por presentar persistencia de deformidad de su hombro izquierdo, posterior a tratamiento quirrgico de disyuncin acromioclavicular en 2 oportunidades hace 4 semanas en otro centro. No se cuenta con protocolos quirrgicos de dicha ciruga. b. Examen fsico: Se aprecia claramente un ascenso del borde lateral de clavcula a la inspeccin, con signo de la tecla positivo. Sin signos de insuficiencia del manguito rotador. Adems una incisin quirrgica menor a la habitual para el tratamiento abierto de esta patologa, por lo cual se sospecha uso de tcnica percutnea. Sin signos de dficit sensitivo ni motor en la extremidad afectada. c. Exmenes complementarios: Se realizan radiografas de ambos hombros en placa ancha comparativa y TAC de hombro izquierdo con reconstruccin 3-D. La radiologa simple muestra la utilizacin de un tornillo con tcnica de Bosworth, pero con un aumento de la distancia coracoclavicular (21 mm) por lo cual se considera fallida (figura 1). El TAC solicitado demuestra que el tornillo se encuentra en buena posicin en la clavcula, pero no se encuentra dirigido a la base de la75

apfisis coracoides, si no que dirigido a la escotadura supraescapular (figura 2 y 3). d. Diagnstico: Disyuncin acromioclavicular grado V recidivada. e. Tratamiento: Se plantea ciruga abierta con la utilizacin de aloinjerto de semitendinoso gracilis de banco asociado a la utilizacin de tightrope ms fibertape subcoracoideo. Se utiliza cabestrillo postoperatorio como analgesia, asociado a analgsicos por va oral. f. Evolucin: Paciente presenta buena evolucin postoperatoria inmediata, con radiologa simple de control, al da siguiente, que muestra una distancia coracoclavicular de 14 mm, siendo esto un milmetro mayor que en lado sano (figura 4). La herida operatoria evoluciona sin problemas. En control alejado al mes se observa mantencin de la reduccin, sin prdida de esta, no presentando dolor y con funcionalidad completa, iniciando kinesioterapia en este momento.

DISCUSIONLa tcnica de Bosworth es una tcnica generalizada en la prctica traumatolgica, lamentablemente con un porcentaje de recidiva de aproximadamente de 30 %, el cual aumenta an ms al realizarlo con tcnica percutnea. En la literatura se recomienda que el tratamiento de una recidiva debe realizarse con augmentacin, ms aun si se relaciona con evolucin mayor a 3 semanas. El uso de aloinjerto no implica mayor morbilidad al paciente, adems de poder reproducir los dos ligamentos coracoclaviculares. Adems de estar demostrado que son ms resistentes. El uso del Tightrope es un dispositivo de reciente introduccin al tratamiento de las disyunciones acromioclaviculares, siendo necesario evaluar su uso con series clnicas de importancia.

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Figura 3

Figura 4 77

BIBLIOGRAFIA1. Bosworth BM. Acromioclavicular separation: new method of repair. Surg Gynecol Obstet. 1941;73:866-871. 2. Guy DK, Wirth MA, Griffin JL, et al.: Reconstruction of chronic and complete dislocations of the acromioclavicular joint. Clin Orthop 1998;347:138149. 3. Rios CG, Mazzoca A. Acromioclavicular Joint Problems in Athletes and New Methods of Management. Clin Sports Med 2008;27:763788. 4. Laprade RF, Hilger B. Coracoclavicular ligament reconstruction using a semitendinosus graft for failed acromioclavicular separation surgery. Arthroscopy 2005;21:1277. 5. Ugwonali et al. Primary and Revision Acromioclavicular Joint Reconstruction. Techniques in Shoulder and Elbow Surgery 2006;7(1):2735.

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FRACTURA DE CUPULA RADIAL NO RECONSTRUIBLE CON LESIONES ASOCIADAS: UN DESAFIO TERAPEUTICORen Pozo Roberto Montgu Cristin Aravena Juan Pablo Rieutord Orlando Callejas Rodrigo Liendo



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FRACTURA DE CUPULA RADIAL NO RECONSTRUIBLE CON LESIONES ASOCIADAS: UN DESAFIO TERAPEUTICO

CASO CLINICOa. Anamnesis: Paciente de 22 aos, sexo masculino, sin antecedentes mrbidos, diestro, que sufre cada de 7 metros de altura con traumatismo de extremidad superior izquierda. b. Examen fsico: El paciente present gran dolor, aumento de volumen, deformidad e impotencia funcional de codo izquierdo. No se observaron heridas de la zona. No hubo alteracin neurolgica ni vascular distal. c. Exmenes complementarios: Se realizaron radiografas AP, lateral y oblicuas de codo izquierdo. Se complement estudio con TAC de codo. d. Diagnstico: Luxofractura de codo izquierdo, con fractura de cpula radial Hotchkiss III1 y fractura de coronoides Regan II2, constituyndose la trada terrible del codo (figura 1 y 2). e. Tratamiento: Se realiz reduccin abierta y osteosntesis de cpula radial con placa de minifragmento y agujas Kirschner a travs de abordaje lateral. Evoluciona con desplazamiento de osteosntesis e incongruencia articular (figuras 3 y81

4) por lo que es reintervenido 4 semanas despus de primera ciruga. Se realiza a travs de abordaje lateral excisin de cpula radial, la cual no era reconstruble y se coloca prtesis metlica modular Evolve. Se reinsert con puntos transseos el ligamento colateral lateral y la musculatura extensora en epicndilo lateral. A travs de un abordaje medial se realiz osteosntesis con 2 tornillos de minifragmento de fractura de coronoides. Se reinsert musculatura y ligamento colateral medial en epitrclea con ancla metlica con suturas irreabsorbibles. El paciente se mantuvo con valva braquiopalmar por 5 das, iniciando luego de esto ejercicios pasivos y activos de flexoextensin de codo y pronosupinacin de antebrazo. Se mantuvo con cabestrillo entre sesiones de ejercicios por 3 semanas. A las 6 semanas se iniciaron ejercicios de fortalecimiento muscular. f. Evolucin: A los 4 meses y medio de evolucin el paciente presentaba dolor escaso y ocasional, pronosupinacin completa, flexin de 115 y un dficit de extensin de 20. La radiografa mostraba consolidacin de coronoides y pequea osificacin heterotpica. En este momento se encontraba en condiciones de retornar a su actividad habitual que consista en un trabajo manual de exigencia moderada. A los 16 meses de evolucin, la radiografa mostraba adecuada congruencia articular (figura 5 y 6), sin osteopenia de capitelum y radiolucencia leve alrededor del vstago de la prtesis. Al examen fsico se observ 135 de flexin, dficit de extensin de 15, pronosupinacin completa y las fuerzas de codo y puo impresionaron simtricas. El paciente mostr un alto grado de satisfaccin con su resultado funcional.

DISCUSIONLa fractura de la cpula radial representa aproximadamente un tercio de todas las fracturas del codo. Hasta un 30% tiene lesiones asociadas y un 10% se asocia a luxacin3. Cuando estas fracturas se asocian con otras lesiones, seas o ligamentosas, como ocurre en la terrible trada del codo (fractura de cpula radial, fractura de coronoides y luxacin de codo) la cpula radial se convierte en el primer estabilizador contra el valgo y las82


Figura 1

Figura 2

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Figura 3

Figura 4

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fuerzas axiales, volvindose esencial su manejo para restituir la biomecnica de la articulacin. En este escenario, el manejo de la fractura de la cpula radial es controversial3,4. Se pueden esperar buenos resultados si se logra realizar una reduccin anatmica y osteosntesis estable de la cpula radial y adems se estabilizan las fracturas asociadas y se reparan las lesiones de ligamentos colateral medial y/o lateral de manera de asegurar un codo estable y congruente que permita un rango de movimiento postoperatorio inmediato4,5. Sin embargo, en muchos casos la fractura de la cpula radial no es reconstruible. En esta situacin se recomienda su reemplazo con una artroplasta3,6. Estudios biomecnicos han mostrado que implantes metlicos de cpula radial restauran la estabilidad del codo y antebrazo a niveles que se acercan a los de la cabeza radial nativa6. El abordaje escogido en nuestro paciente estuvo condicionado por una primera intervencin que se realiz por abordaje lateral. Los procedimientos realizados en la segunda intervencin pudieron haber sido hechos tambin por un abordaje posterior con diseccin hacia ambos lados del codo6. La osificacin heterotpica es una complicacin reportada en este tipo de lesiones6. La observada en este paciente no impidi la mejora de la movilidad ni mostr progresin durante el seguimiento. La radiolucencia alrededor del vstago de la prtesis es un hallazgo comn en la evolucin con este tipo de implante. Grewall, en el 2006, reporta un 50% de incidencia con un seguimiento promedio de 24,5 meses6. Esto se explica porque el vstago no queda ajustado en el cuello radial lo que le permite cierta movilidad que compensa, durante el movimiento del codo, la diferencia anatmica que la prtesis tiene con la cpula nativa. Los reportes en pacientes con este tipo de lesiones manejados con artroplasta de cpula radial y estabilizacin y/o reparacin de lesiones asociadas muestran un alto porcentaje de resultados satisfactorios. Sin embargo, hasta un tercio de los pacientes no logra dichos resultados6, lo que guarda relacin con la gravedad de este tipo de lesin. El paciente presentado present gran satisfaccin con su resultado funcional a pesar de haber sido reintervenido 4 semanas despus de una primera intervencin que no trat la patologa en su totalidad.85

Figura 5

Figura 6 86


Se ha reportado que la mejora clnica ocurre principalmente durante los primeros 6 meses de evolucin, siendo menos evidente entre los 6 meses y los 2 aos6. Esto es concordante con lo observado en nuestro paciente. El resultado a corto plazo del paciente presentado, tratado con una artroplasta modular metlica de la cpula radial y estabilizacin de las lesiones asociadas, correspondientes a la terrible trada del codo, es alentador. Este enfrentamiento es el que recomendamos frente a una fractura de cabeza radial no reconstruble con lesiones asociadas.

BIBLIOGRAFIA1. Hotchkiss RN: Displaced fractures of the radial head: internal fixation or excision? J Am Acad Orthop Surg 1997,5:110. 2. Regan W, Morrey BF. Classification and treatment of coronoid process fractures. Orthopedics. 1992;15:845-8. 3. Carroll R,Osgood G, Blaine T. Radial head fractures: repair, excise, or replace? Current Opinion in Orthopaedics 2002, 13:315322. 4. Morrey BF, An KN. Articular and ligamentous contributions to the stability of the elbow joint. Am J Sports Med. 1983;11:315-9. 5. Pugh DM, Wild LM, Schemitsch EH, King GJ, McKee MD. Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures. J Bone Joint Surg Am. 2004;86:1122-30. 6. Grewal R, Macdermid J, Faber K, Drosdowech D, King G. Comminuted Radial Head Fractures Treated with a Modular Metallic Radial Head Arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2001;10:2192-00.

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COMPLICACION DE USO DE RADIOFRECUENCIA EN ARTROSCOPIA DE HOMBROJaime Hinzpeter Cohen1 Xabier Carredano2 Felipe Reinares Silva3 Felipe Novoa Tonda3

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Hospital Clnico Universidad de Chile Hospital Clnico Mutual de Seguridad C.Ch.C. 3 Residente Ciruga Ortopdica y Traumatologa Clnica Alemana Universidad del Desarrollo2


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COMPLICACION DE USO DE RADIOFRECUENCIA EN ARTROSCOPIA DE HOMBRO

CASO CLINICOa. Anamnesis: Paciente de 33 aos, mano derecha dominante, jugadora semiprofesional de volleyball con antecedentes de lesin traumtica de ligamento cruzado anterior, el cual se repar con tcnica de injerto autlogo de Semitendinoso Gracilis. La recuperacin del procedimiento fue satisfactoria, volviendo a entrenar de manera regular. Presenta un episodio de dolor en la articulacin glenohumeral derecha de un mes de evolucin. b. Examen fsico: La paciente presenta un examen fsico general normal. A nivel del hombro derecho presenta rango articular completo y dolor asociado a la rotacin externa. No se objetivan signos de inestabilidad de la articulacin. Sin signos de pinzamiento subacromial. c. Exmenes complementarios: Las radiografas simples en proyecciones anteroposterior, axilar y outlet son normales. Ecografa de partes blandas de hombro sin hallazgos patolgicos. Resonancia Magntica (RM) informa acromion tipo 2, manguito rotador y tendn largo del bceps sin alteraciones. Se informa adems de una lesin de labrum tipo slap 1.91

d. Diagnstico: Lesin de Labrum tipo SLAP 1. Hombro derecho. Acromion tipo 2. e. Tratamiento: Esta lesin es manejada de manera mdica en una primera instancia, pero al persistir sintomtica se decide realizar artroscopia de hombro. Procedimiento se realiza sin incidentes y consiste en acromioplastia, bursectomia, capsulorrafia y reparacin de labrum. Se utiliz durante la intervencin radiofrecuencia va diapositivo bipolar. f. Evolucin: Paciente evoluciona de manera favorable los 6 primeros meses, luego presenta de manera progresiva dolor a nivel articular. Paciente trata de levantar a unos de sus hijos cuando presenta de manera sbita dolor de hombro derecho con sensacin de rotura y chasquido. A partir de esto presenta dificultad para la flexin del antebrazo. Se solicita RM y Ecografa que confirman rotura de tendn largo del bceps. Se procede a realizar artroscopia objetivndose extensa condrolisis glenohumeral (Figura 1, 2, 3 y 4), fibrosis de cpsula articular con mltiples adherencias y rotura de tendn largo del bceps, el cual se repara mediante biotenodesis abierta. Paciente evoluciona con dolor ocasional de intensidad variable y franca dificultad para volver a la actividad deportiva.

DISCUSIONLos procedimientos artroscpicos, como medio diagnstico y teraputico, han aumentado de manera franca en los ltimos aos, en especial los de hombro. Estos procedimientos no estn exentos de riesgo, pero son comparativamente menores en relacin a los procedimientos abiertos. Una de las herramientas incorporadas a este procedimiento desde la dcada de los noventas es la utilizacin de energa trmica para ablacionar la cpsula articular y el tejido circundante, con resultados alentadores a92


Figura 1

Figura 2 93

corto plazo. Levitz et al. reportaron 82 casos de jugadores de baseball con sndrome de pinzamiento, en donde 31 de ellos fue tratado con capsulorrafia trmica, el resto con debridamiento de labrum y manguito rotador. El 90% de los tratados con capsulorrafia trmica volvi a su mismo nivel de competicin, en oposicin a 67% obtenido del grupo control en un seguimiento de 30 meses (p=0.01). El uso de esta herramienta y el entusiasmo de su aplicacin se basa en sus mltiples beneficios, como disminuir el tiempo de hospitalizacin, menor dolor en el postoperatorio y mejor aspecto postoperatorio entre otros. Por otra parte la capsulorrafia trmica ha sido asociada a varias complicaciones, entre ellas estn la condrolisis, dao al nervio axilar, inestabilidad recurrente, capsulitis adhesiva, entre otras1. Estas complicaciones estn presentes en porcentajes variables dependiendo del tipo de energa utilizadas, entre estas se encuentran la utilizacin de radiofrecuencia monopolar, bipolar y energa laser. Mltiples son las publicaciones que hacen referencia a este tpico, entre ellas tenemos a DAlessandro et al., el cual realiza un estudio de evaluacin de capsulorrafias trmicas, de manera prospectiva, obteniendo un 37% de resultados insatisfactorios con esta tcnica en un seguimiento de dos a tres aos 2. La condrolisis es una complicacin nefasta del uso de energa trmica, y en especial de radiofrecuencia de manera intraarticular. Recientemente Good et al. publican una serie de ocho casos en los cuales se evidencia esta condicin secundaria al uso de radiofrecuencia dentro del tratamiento de diversas condiciones patolgicas de hombro1. Otras de las complicaciones, pero menos frecuente es la rotura del tendn largo del bceps, pocos son los reportes en la literatura que asocian esta entidad clnica con la utilizacin de energa trmica. Johnson et al. reportan 3 casos, un hombre y dos mujeres, el ao 20013. Hanypsiak et al. reportan 2 nuevos casos en el ao 2004, ambos jvenes deportistas tratados previamente con radiofrecuencia por inestabilidad de hombro, que sufren la rotura del tendn largo del bceps posterior a actividades deportivas (lacrosse y baseball)4. Nuestro reporte adiciona un nuevo caso a las series previas, con la particularidad que pone en manifiesto dos complicaciones importantes94


Figura 3

Figura 4 95

que ocurren de manera simultnea, la condrolisis glenohumeral y la rotura espontnea del tendn largo del bceps, en una paciente deportista semiprofesional. Aun no esta totalmente clara la fisiopatologa del dao articular, en especial el dao a condrocitos y a tejidos blando, como fibroblastos y fibras colgenas, producido por la energa trmica. Mltiples son los estudios que tratan de responder esta interrogante. Kaplan et al. analiza in vitro el efecto de la radiofrecuencia en la superficie del cartlago articular. Objetivando que no existe un efecto deletreo agudo. Los condrocitos de los bordes de la condroplastia no presentan cambios en el citoplasma, permanecen viables y tampoco se detectaron alteraciones del colgeno5. Por otra parte Lpez et al. realiza un exhaustivo anlisis del efecto de la radiofrecuencia en la ultraestructura articular, en modelo animal. Objetivando dao tisular importante, independiente de la temperatura aplicada (>45 C) y este efecto esta caracterizado por fusin de fibras colgenas y pinocitosis del ncleo en fibroblastos6. En suma, es poco lo que conocemos de la fisiopatologa de la condrolisis y el dao a partes blandas secundario al uso de radiofrecuencia, Durante este proceso el cartlago articular es sometido a altas temperaturas, sobre los 65 C, lo que genera dao en las uniones intercadenas del colgeno las cuales son lbiles a las altas temperaturas determinando desorganizacin de estas estructuras, estimulacin de fibroblastos con la consecuente fibrosis, neovascularizacin y formacin de cicatriz fibrovascular. Los reportes recientes son orientadores en relacionar la presencia de condrolisis con el uso de radiofrecuencia durante los procedimientos artroscpicos previos. Incluso hay lneas editoriales que no recomiendan su uso, hasta contar con estudios adicionales que orienten a descubrir la causa y poder prevenir esta complicacin. Con respecto a la rotura de tendn largo del bceps secundaria al uso de radiofrecuencia son escasos los reportes en la literatura pero debido a la96


composicin estructural del tendn similar a la ultraestructura de la cpsula articular es necesario tenerla presente en cuanto a que genera una cicatriz fibrosa a nivel de tendn que favorecera la rotura por la disminucin de la resistencia de la estructura, incluso en situaciones de la vida diaria o deportivas. Nuestro reporte aporta un caso de caractersticas poco conocidas, debido a que no se encontraron casos similares despus de una ardua revisin de las bases de datos ms importantes de la literatura inglesa y en espaol. La presencia de esta complicacin de manera simultnea no hace ms que aportar en cuanto a los antecedentes para la toma de decisiones de manera conjunta con el paciente, teniendo en consideracin los beneficios y las probables complicaciones del uso de radiofrecuencia durante procedimientos artroscpicos.

BIBLIOGRAFIA1. Good CR, Shindle MK, Kelly BT, Wanich T, Warren RF. Glenohumeral chondrolysis after shoulder arthroscopy with thermal capsulorrhaphy. Arthroscopy 2007;23:797. e1-797.e5. 2. DAlessandro DF, Bradley JP, Fleischli JE, Connor PM. Prospective evaluation of thermal capsulorrhaphy for shoulder instability: indications and results, two- to five-year followup. Am J Sports Med. 2004; 32:21-33. 3. Johnson O, Walker D. Three cases of biceps tendon rupture following thermal capsulorrhaphy in the shoulder. Surgical Physician Assistant 2001;7:12-17. 4. Hanypsiak B, Faulks C, Fine K, Malin E, Shaffer B, Connell M. Rupture of the Biceps Tendon After Arthroscopic Thermal Capsulorrhaphy. Arthroscopy 2004;20: 77-79. 5. Kaplan L, Uribe JW. The acute effects of radiofrequency energy in articular cartilage: An in vitro study. Arthroscopy 2000;16:2-5. 6. Lopez MJ, Hayashi K, Fanton GS, Thabit G 3rd, Markel MD. The effect of radiofrequency energy on the ultrastructure of joint capsular collagen. Arthroscopy. 1998;14:495-501.

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MANO Y MUECASeccin 2

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LUXOFRACTURA DE GALEAZZI EXPUESTA III-BAlejandro Bifani Manuel Mndez Francisco Andrade

Hospital del Trabajador de Santiago


Figura 1

Figura 2 102

SECCION 2 / MANO Y MUECA

LUXOFRACTURA DE GALEAZZI EXPUESTA III-B

CASO CLINICOa. Anamnesis: Paciente mujer de 25 aos, mdico, que sufre volcamiento en vehculo con el brazo izquierdo apoyado en el marco de la puerta del auto. b. Examen fsico: Presenta lesin de partes blandas de 12 x 8 cm. con exposicin y prdida de tendones extensores y exposicin de los huesos del carpo (figura 1). c. Exmenes complementarios: La radiografa simple muestra fractura conminuta del tercio distal del radio y del cbito con subluxacin de la articulacin radio cubital distal (figura 2). d. Diagnstico: Luxofractura de Galeazzi expuesta III-B izquierda Desforramiento dorsal de mueca con prdida de tendones extensores e. Tratamiento: Primer tiempo: Aseo quirrgico y estabilizacin con fijador externo y osteodesis cbito-radio. Segundo tiempo: A las 48 hrs. del accidente se realiza osteosntesis con placa LCP en radio y cbito distal, reconstruccin del 4 compartimento extensor y cobertura con colgajo serrato libre (figura 3 y 4).103

Figura 3

Figura 4 104


Figura 5

Figura 6 105

f. Evolucin: Se logra consolidacin de las fracturas, buena cobertura de partes blandas y excelente recuperacin funcional (figuras 5 y 6).

DISCUSIONCaso complejo por su gravedad y lesiones asociadas, en donde una adecuada estrategia de enfrentamiento inicial y bajo el concepto de resolucin inmediata y movilizacin precoz, permite obtener excelentes resultados funcionales. La rpida y adecuada cobertura con un colgajo libre a solo 48 hrs del accidente permiten una resolucin definitiva de la fractura y las partes blandas, evitando complicaciones, cirugas secundarias, estada hospitalaria prolongada, secuelas y mayores gastos en salud. Esto confirma el enfrentamiento adecuado que realizamos frente a estas lesiones a partir del ao 2000.

BIBLIOGRAFIA1. Brody GA, Buncke HJ, Alpert BS, Hing DN. Serratus anterior muscle transplantation for treatment of soft tissue defects in the hand. J Hand Surg Am. 1990;15(2):322-7. 2. Michon et al: Traumatismes complexes de la main. Traitment tout en un temps avec mobilisation prcose. Chirurgie 1977,103. 3. Amit Gupta, M.D., Russell A. Shatford, M.D., Thomas W. Wolff, M.D., Tsu-Min Tai, M.D., Luis R. Scheker, M.D., Louisville, KY; and L. Scott Levin, M.D., Durham, NC., Treatment of the Severely Injured Upper Extremity. J Bone Joint Surg 1999;11:1628-1651. 4. La Main Traumatique, L Urgence, Michel Merle, Masson 1997.

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LUXOFRACTURA DE MUECA EN PACIENTE DE 14 AOSRodrigo Gonzalo Gutirrez Monclus Felipe Andrs Hodgson Ovalle

Complejo Hospitalario San Borja Arriarn


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LUXOFRACTURA DE MUECA EN PACIENTE DE 14 AOS

CASO CLINICOa. Anamnesis: Paciente de 14 aos, obesa mrbida, que el 31 de Julio de 2009 sufre accidente de trnsito al colisionar bicimoto que conduca con microbs del Transantiago. Refiere trauma con posterior dolor, deformidad, aumento de volumen e impotencia funcional de mueca izquierda. b. Examen fsico: Deformidad dorso radial con equimosis volar e hipostesia territorio nervio mediano, con pulsos conservados. c. Exmenes complementarios: Radiografa de mueca al ingreso al servicio de urgencia en la cual se observa luxofractura epfisis distal de radio izquierdo con fragmento articular conminuto y distal. (Figura 1A) TAC confirma luxofractura de mueca con gran conminucin de la superficie articular. (Figura 1B) d. Diagnstico: Luxofractura de mueca izquierda (C3 AO / Fernndez IV).

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A

B

Figura 1: Radiografa y TAC mueca izquierda inicial

Figura 2: Radiografa mueca izquierda inicial post 1a reduccin ms fijador externo

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e. Tratamiento: Se maneja dolor en servicio de urgencias, en espera de pabelln para realizar reduccin inicial. Se ingresa a pabelln a las 12 horas de evolucin, realizndose reduccin y fijacin provisoria con tutor Minipennig, con Agujas K 2.5mm como Shunt. (Figura 2) f. Evolucin: Paciente evoluciona con disminucin de dolor y se reprograma para nueva ciruga para tutor definitivo y mejorar reduccin de superficie articular. (Figura 3) En el post-operatorio inmediato destaca disminucin de la hipostesia y parestesia de la mano izquierda que desaparece a la semana de la segunda ciruga.

DISCUSIONLa luxofractura de mueca comprende un amplio espectro de lesiones sin un patrn nico1. Las luxofracturas radiocarpianas son producidas por traumas de alta energa y representan un mecanismo rotacional y cizallante sobre la mueca, con el consecuente dao de estructuras seas y de partes blandas2. Se debe tener un alto ndice de sospecha de lesiones asociadas, como compromiso neurolgico y dao en otros sistemas. En ocasiones una reduccin cerrada puede ser suficiente, sin embargo, la mayora de los autores recomiendan la reduccin abierta y fijacin interna. Inicialmente al paciente no se le realiz en forma inmediata una reduccin ortopdica que probablemente habra mejorado su manejo y evaluacin inicial2. A las 12 horas de evolucin se ingresa a pabelln para realizar reduccin ortopdica y fijacin con tutor provisorio ms agujas de Kichner, por no contar en el servicio de urgencia de Shunt 3.0, corrigindose a la semana con un tutor adecuado para el paciente.111

Figura 3: Radiografa mueca izquierda post reduccin definitiva ms fijador externo

Al elegir la osteosntesis definitiva se evalu los distintos mtodos disponibles, ingresando a pabelln en la segunda ciruga con placas bloquedas, lo que no se utiliz por considerar satisfactoria la reduccin con tutor y agujas Kirchner. Actualmente se encuentra en perodo de rehabilitacin, para movilizacin de los dedos y manejo del edema. Se solicit evaluacin radiolgica de la posible lesin escafolunar y del fibrocartlago triangular3,4. Segn la complejidad del trauma inicial, ste afectar el pronstico de nuestro paciente. Sin embargo, es esperable una prdida de la movilidad entre un 3040%5.

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BIBLIOGRAFIA1. Sherman, G, Seitz Jr W. Fracture and Dislocation of the Wrist. Current Opinion in Orthopedics 1999,10:237-251. 2. Ilyas A, Mudgal C. Radiocarpal Fracture Dislocation. J Am Orthop Surg 2008;16:647-655. 3. Schoenecker PL, Gilula LA, Shively RA, Manske PR. Radiocarpal Fracture Dislocation. Clin Orthop Relat Res 1985;197:237-244. 4. Freeland AE, Ferguson CA, McCarney WO. Palmar radiocarpal dislocation resulting in ulnar radiocarpal translocation and multidireccional inestability. Orthopedics 2006;29:604-608. 5. Mudgal CS, Psenica J, Jupiter JB: Radiocarpal fracture-dislocation. J Hand Surg (Br) 1999;24:92-98.

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CONSOLIDACION VICIOSA DE ANTEBRAZO EN PACIENTE CON SECUELA DE TEC: RECONSTRUCCION CON HUESO UNICOMiguel Salas R. Miguel Sanhueza F. Christian Muoz B. Robinson Gonzlez F.



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CONSOLIDACION VICIOSA DE ANTEBRAZO EN PACIENTE CON SECUELA DE TEC: RECONSTRUCCION CON HUESO UNICO

CASO CLINICOa. Anamnesis: Paciente de 35 aos de sexo masculino, con antecedentes de cada de altura, con diagnstico inicial de TEC grave con dao axonal difuso, trauma facial complicado y fractura de antebrazo izquierdo. Se maneja en Intensivo en Clnica privada, con manejo neuroquirgico que consiste en descompresin y control de presin intracraneana. Evoluciona en regulares condiciones, lo que impide el tratamiento quirrgico de la fractura, por lo que se coloca yeso braquiopalmar. Evoluciona con mltiples infecciones respiratorias y con compromiso neurolgico estacionario, lo cual no permite la realizacin de la ciruga de antebrazo necesaria. b. Examen fsico: A los 4 meses del accidente presentaba deformidad evidente del antebrazo izquierdo como se muestra en la figura 1. c. Exmenes complementarios: Se solicita estudio radiolgico de la lesin el cual se muestra en las figuras 2 y 3. d. Diagnstico: Consolidacin viciosa de antebrazo izquierdo

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Figura 1

118


Figura 2

Figura 3 119

Figura 4

Figura 5 120


e. Tratamiento: Dada la deformidad existente se planifica una osteotoma correctora. El paciente es intervenido quirrgicamente en Agosto de 2008, se intenta realizar osteotoma correctora de antebrazo, la cual no se logra debido al gran acortamiento y angulacin de los fragmentos seos. Durante la ciruga se decide reconstruir con cbito pro-radio, tcnica conocida como Hueso nico de Antebrazo, la cual permite dejar un antebrazo en eje. Los resultados radiolgicos se muestran en las figuras 4 y 5. f. Evolucin: Evoluciona en buenas condiciones, sin complicaciones locales y logra consolidacin a los 2 meses de la ciruga, permitiendo la manipulacin para sus cuidados diarios.

DISCUSIONLa tcnica quirrgica conocida como sinostosis radioulnar quirrgica o Hueso nico de Antebrazo, corresponde a la artrodesis radioulnar sin compensacin para prono supinacin. Se realiza fijando la ulna proximal con el radio distal con lo que se mantiene el eje de la extremidad. Fue descrita en 1921, siendo utilizada para reconstruccin de fracturas complejas, fenmenos infecciosos crnicos o tumores. Presenta complicaciones como no unin o infeccin postoperatoria en hasta un 35%. Debido a la nula pronosupinacin posible, se debe prestar atencin a la orientacin de la mano, habitualmente en pronacin intermedia. Como tcnica debe conocerse para reconstrucciones complejas de extremidad superior.

BIBLIOGRAFIA1. Hey Groves EW. On modern methods of treating fractures. 2nd ed. Bristol, England: John Wright and Sons; 1921. p. 320. 2. Peterson A 2nd, Maki S, Wood MB. Clinical results of the one-bone forearm. J Hand Surg [Am]. 1995;20:609-18. 3. Allende C, Allende B. Posttraumatic One-Bone Forearm Reconstruction A report of seven cases. J Bone Joint Surg 2004;86A(2):364-369.

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ALARGAMIENTO OSEO DE FALANGES EN MALFORMACION CONGENITAFelipe Saxton Z. Interno Joaqun Valenzuela V. Robinson Gonzlez


Santiago de Chile. e-mail: [email protected]

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ALARGAMIENTO OSEO DE FALANGES EN MALFORMACION CONGENITA

CASO CLINICOa. Anamnesis: Paciente de diecisiete aos, sexo femenino, sin antecedentes mrbidos. Portadora de malformacin congnita, caracterizada por hipoplasia axial de dedos ndice y medio de la mano izquierda. Refiere molestias estticas y funcionales severas en las actividades de la vida diaria. b. Examen fsico: Al examen se aprecian dedos ndice y medio hipoplsicos, con F1 conservada, pero carentes de F2 y F3. Movilidad activa y pasiva de la articulacin metacarpofalngica de ambos dedos conservada, sin dolor. Pulgar, anular e ndice de la misma mano sin alteraciones (figura 1). Mano contralateral normal. Imposibilidad para realizar pinza bsica (pulgar-ndice). c. Exmenes complementarios: Se toma radiografa de mano a fin de detallar y conocer especficamente la malformacin en cuestin. En sta se aprecia la aplasia de las falanges F2 y F3 de los dedos ndice y medio de la mano izquierda (figura 2). Sin otras alteraciones anatmicas. d. Diagnstico: Agenesia F2 y F3 dedos ndice y medio de mano izquierda.125

Figura 1

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Figura 2

Figura 3

Figura 4 127

Figura 5

Figura 6 128


e. Tratamiento: Se colocan 2 minitutores externos modelo minipenig (Promedon) y se realizan osteotomas transversas con sierra oscilante de F1 de ambos dedos (figura 3). A partir del sptimo da se comienza a alargar 0,25 mm cada 12 horas, con curaciones y controles radiogrficos semanales. A los 2 meses de evolucin se logran 2 centmetros de alargamiento en ambos dedos (figura 4). La paciente presenta intolerancia moderada, con dolor e incomodidad durante gran parte del da. Se realiza intervencin quirrgica consistente en: retiro de minitutores externos, colocacin de injerto estructural autlogo de cresta iliaca y osteosntesis con placas rectas de 1.5 mm, adems, se realiza plasta de partes blandas de ambos muones (figura 5). f. Evolucin: Se logra remodelar el mun, sin dolor, inicia rehabilitacin kinesiolgica obteniendo una mejora excelente desde el punto de vista esttico y funcional, mejorando la capacidad de pinza y prehensin de la mano (figura 6). No presenta complicaciones mayores que requieran de nuevos procedimientos.

DISCUSIONExisten mltiples causas de prdidas de segmentos corporales, tales como: traumticas, congnitas, infecciosas, tumorales, quemaduras, etc. Para corregir estos defectos existen variadas alternativas teraputicas, dentro de las cuales se encuentran: reimplantes digitales, comisurotomas, transposiciones de dgitos y alargamientos seos. Esta ltima consiste en una tcnica de callo distraccin dirigida y controlada, descrita por Kessler en 1977, con variables resultados finales. Este autor recomienda aporte de injerto seo en diferido, dados los malos resultados de la distraccin aislada. La tcnica de distraccin sea en la mano se describe como muy compleja129

y no exenta de complicaciones severas que llevan a abortar el tratamiento, adems solo se describe su uso para alargar metacarpianos. En este caso clnico se realiza un alargamiento en 2 tiempos, con utilizacin de minitutores externos y distraccin controlada, y posteriormente en un 2 tiempo quirrgico se retiran los tutores, se coloca injerto seo de cresta iliaca estructural y fijacin con placas de 1.5 mm. En el presente caso clnico, utilizando la tcnica descrita, se lograron excelentes resultados, principalmente desde el punto de vista funcional, superando las expectativas tanto de la paciente como de los tratantes.

BIBLIOGRAFIA1. Valenti D, Salazard B, Samsont A, et al. Bone lengthening by distraction of the metacarpal of phalanx in children. Chirurgie de la main 2006;25(6):298-302. 2. Takeshi M, Masuzawa G, Hirakawana M. Bone-lengthening for symbrachydactyly of the hand with the technique of callus distraction. J Bone Joint Surg 2002;84A(6):986-991. 3. Pensler JM, Carroli NC, Cheng LF. Distraction osteogenesis in the hand. Plast, Reconstr Surg 1998;102:92-95.

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CONDROBLASTOMA DE ESCAFOIDESRobinson Gonzlez F. Felipe Saxton Z. Interno Joaqun Valenzuela V.



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CONDROBLASTOMA DE ESCAFOIDES

CASO CLINICOa. Anamnesis: Paciente de veinte aos de edad, sin antecedentes mrbidos, corredor profesional de motocross. Consulta por dolor e impotencia funcional en mueca tras traumatismo de baja intensidad. b. Examen fsico: Al examen existe dolor a la movilidad pasiva y activa de la mueca e impotencia funcional a la movilidad del pulgar. Dolor a la palpacin en la tabaquera anatmica y a la compresin axial del pulgar. c. Exmenes complementarios: Se toma radiografa de mano, en la que se aprecia lesin qustica en el escafoides carpiano (figura 1) que se interpreta como quiste seo. Se complementa el estudio con TAC de escafoides (figura 2). d. Diagnstico: Quiste seo de escafoides. e. Tratamiento: Se realiza curetaje de la lesin, reemplazando el defecto con injerto de cresta ilaca y OTS con agujas de Kirchner (figura 3). La biopsia de la pieza operatoria da como resultado un quiste seo aneurismtico.

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Figura 1

Figura 2

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Figura 3

Figura 4

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A las 8 semanas postoperatorias persiste dolor de mueca. Se realiza un TAC post extraccin de agujas de Kirchner, en la que se aprecia una reabsorcin del injerto seo, un abombamiento del escafoides y una no consolidacin de la fractura. Se complementa el estudio con una Resonancia Magntica de mueca, en la que se aprecia una lesin ocupante en el escafoides (figura 4). Dada la clnica y las imgenes, se decide realizar una carpectoma proximal (figura 5), en la que la biopsia definitiva demostr un condroblastoma de escafoides. f. Evolucin: Tras la ciruga definitiva, el paciente experiment alivio del dolor, con recuperacin casi total de rangos de movilidad (Figura 6) y con reintegro a su actividad deportiva, volviendo ms tarde al nivel profesional.

DISCUSIONExisten variadas tcnicas quirrgicas descritas para abordar este tipo de patologa, tales como: artrodesis parcial de los huesos del carpo, artrodesis total de mueca, prtesis de sustitucin de los huesos del carpo y artroplastas de reconstruccin. Sin embargo, estas tcnicas dan resultados inciertos en el tiempo e importantes secuelas funcionales, lo que ha provocado el abandono de stas tcnicas. La carpectoma proximal, en tanto, ha demostrado ser una tcnica quirrgica reproducible, que permite recuperacin de rangos funcionales de movilidad de la mueca, que alivia el dolor, con reintegro laboral precoz y prdida de la fuerza de prehensin no incapacitante. En el presente caso clnico se utiliz la carpectoma proximal como tcnica quirrgica definitiva de una patologa neoplsica infrecuente, como es el condroblastoma de escafoides.

136


Figura 5

Figura 6

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BIBLIOGRAFIA1. Culp RW, Mc Guigan FX, Turner MA, et al. Proximal Row Carpectomy: a multicenter study. J. Hand Surg 1993;18A:19-25. 2. Jebson PS, Hayes EP, Engber WD. Proximal Row Carpectomy: a minimum 10-years follow-up study. J Hand Surg 2003;28A;561-569. 3. DiDonna ML, Kiehber TR, Stern PJ. Proximal Row Carpectomy: Study with a minimum of ten years of follow-up, J Bone Joint Surg Am 2004;86A:2359-2395. 4. Stern PJ, Agebasi SS et al. Proximal Row Carpectomy J Bone Joint Surg Am 2005;87,166-74.

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PELVIS, CADERA Y MUSLOSeccin 3

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OSTEOTOMIA DE PAUWELS EN PACIENTE JOVEN CON PSEUDOARTROSIS DE CUELLO FEMORALPedro Amenbar E. Martn Salgado G.

Departamento de Ortopedia y Traumatologa Pontificia Universidad Catlica de Chile


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SECCION 3 / PELVIS, CADERA Y MUSLO

OSTEOTOMIA DE PAUWELS EN PACIENTE JOVEN CON PSEUDOARTROSIS DE CUELLO FEMORAL

CASO CLINICOa. Anamnesis: Paciente de 30 aos, sin antecedentes mrbidos, sufre accidente automovilstico (motocicleta) en la localidad de Talca, en calle urbana aproximadamente a 60 km/hr. con cada hacia costado derecho, quedando el pie atrapado en defensa metlica lateral de motocicleta sufriendo mecanismo torsional sobre cadera ipsilateral. Consulta en servicio de urgencia por deformidad, acortamiento, rotacin externa de extremidad inferior derecha. Se solicitan sets radiogrficos de urgencia evidenciando fractura de cuello femoral (figura 1a). Se mantiene hospitalizado y a los dos das despus se realiza osteosntesis con 2 tornillos esponjosa (figura 1b). Luego de eso es dado de alta con acortamiento de extremidad inferior derecha, descarga con 2 bastones y controles peridicos clnico-radiolgicos, en los cuales se evidencia persistencia de dolor en relacin a zona inguinal a pesar de las descarga. En control de los 3 meses ya se aprecia zona osteoltica peri osteosntesis, a los 7 meses se aprecia claro efecto limpiaparabrisas. Se decide retiro de material osteosntesis y realizar tomografa axial computada (figura 2 a y b). Decide consultar por tratamiento definitivo en nuestro centro a los 9 meses post accidente. Se decide, finalmente y en conjunto con paciente, realizar osteotoma valguizante de Pauwels (figura 3) y la no realizacin de artroplasta total de cadera. b. Diagnstico: Pseudoartrosis de fractura de cuello femoral.143

A

B

Figura 1

A

C

Figura 2

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SECCION 3 / PELVIS, CADERA Y MUSLO

Figura 3

A

B

Figura 4

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c. Tratamiento: Osteotoma de Pauwels con placa angulada 120 con adicin de autoinjerto y concentrado plaquetario. d. Evolucin: El paciente tuvo una evolucin satisfactoria, realizando rehabilitacin con kinesiterapia intensiva, controles seriados, con consolidacin del foco de fractura y de osteotoma tanto en radiografas (figura 4a y b) como TAC, volviendo a labores de vida cotidiana con normalidad. Se presentan fotografas de examen fsico en control un ao post operatorio (figura 5 y 6).

DISCUSIONEn pacientes jovenes la fractura de cuello femoral se presenta en mecanismo de alta energa y existe en la literatura evidencia variada respecto de la mayor tasa de complicaciones en este rango etario, entre las que se encuentran no unin y necrosis avascular1,2. Para el caso de la primera se ha demostrado que la oblicuidad del rasgo es uno de los factores mas importantes a considerar para el tratamiento quirrgico definitivo a ofrecer. Segn la clasificacin de Pauwels3, la tipo III sera contraindicacin para realizar osteosntesis con tornillos canulados dado la mayor fuerza cizallante que pasa por el rasgo4,5. Respecto de la necrosis avascular, la literatura es clara en decir que el momento en que se produce la fractura, marca la viabilidad de perfusin posterior del segmento, pudiendo presentarse hasta 18 meses posterior, sin poder cambiar el curso de la enfermedad, tericamente. Una vez diagnosticada la no unin en un paciente joven, en este caso de 30 aos, la instalacin de una prtesis total, si bien es cierto tiene resultados predecibles, requerir realizar 2 o ms revisiones, con las consiguientes complicaciones de morbimortalidad para el paciente y cada vez con menor stock seo restante. Existen varias otras alternativas en estos casos, una de las ms realizadas en el mundo, con mayor estudio y con buenos resultados6 es la osteotoma intertrocantrica valguizante o de Pauwels, la que permite mediante la reseccin de una cua lateral trasformar las fuerzas cizallantes en compresivas en el foco de pseudoartrosis, favoreciendo la consolidacin, manteniendo la pos

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