Congreso del Centenario de la Sociedad Argentina de Pediatría 13 al 16 de septiembre de 2011

Mesa redonda

Modalidades de atención: distintas herramientas en la atención del paciente

Internación domiciliariaDra. Adriana Fernández

Hospital de Niños de La Plata

“Modelos de atención a la salud” o “modelos asistenciales”

“Combinaciones de tecnologías (materiales y no materiales) utilizadas en las intervenciones sobre problemas y necesidades sociales de salud”.

…”Pilares: El lugar y el hacer de los equipos de salud, de la tecnología a implementar, el paciente y su familia y el proceso de atención”…

…”Análisis de los riesgos y daños, su situación social, sus necesidades, considerando la viabilidad de los cuidados en salud y visualizando la dimensión cultural de la población y la dimensión ética de la intervención”...

Paim J.S. Vigilancia de la Salud: de los modelos asistenciales a la promoción de la salud. Czeresnia D.,Machado de Freitas.(org) Promoción de la Salud:conceptos,reflexiones,tendencias-1ed.-Buenos Aires: Lugar Editorial,2006.pag.185-197

La atención o la internación domiciliaria ofrecen la utilización de la tecnología en el espacio cotidiano de los pacientes y su familia, favoreciendo la evolución de las patologías, disminuyendo complicaciones o eventos adversos evitando internaciones prolongadas reduciendo los costos de tratamiento.

Internación domiciliaria

Art.25: El niño hospitalizado tiene derecho a un re-análisis

respecto a permanecerhospitalizado.

Ley 23849, 1990

Internación domiciliaria

Dos modalidades:

internación domiciliaria atención domiciliaria por equipos de atención especializada.

La internación u hospitalización domiciliaria se caracteriza por :

“trasladar al hogar del paciente el personal, los servicios y la tecnología

necesarios para su recuperación o tratamiento en igual cantidad y calidad

que en el hospital, propiciando la participación activa del paciente y su

familia en el proceso terapéutico”. Bustamante N, 2006.

Bustamante Ramírez.; La hospitalización domiciliaria.Descripción y análisis del modelo de atención, abril 2006

www.el hospital.com/eh/secciones

Internación domiciliaria

Atención Domiciliaria por equipos de atención especializada.

Los cuidadores son parte activa del proceso de atención de los niños, involucrándose en forma progresiva en el tratamiento hasta alcanzar el “autocuidado” como modalidad terapéutica.

Deben estar plenamente informados y deben poder sobrellevar los aspectos técnicos y emocionales del tratamiento.

Alianza estratégica entre los equipos de atención de patologías complejas y los cuidadores del niño en su domicilio.

El manejo de la técnica, su especificidad, sus riesgos y cuidados pone a la familia como “ejecutores” de un hacer que se identifica naturalmente con los profesionales del área de la salud.

Permite alcanzar una autonomía en el domicilio, que contribuye a un proyecto de vida familiar menos invadido por técnicos y/o profesionales de la salud.

Atención Domiciliaria por equipos de atención especializada.

CHOP’s Home Care

“Provee tratamientos centralizados en la familia en domicilio cuando la hospitalización no es necesaria”

El Staff : enfermeras, médicos, farmacéuticos, kinesiólogos, trabajadoras sociales, nutriólogos, técnicos

Ofrece:Soporte NutricionalTerapias endovenosasEquipamiento medicoTerapia respiratoria

En Latinoamérica, Brasil en el 2001 establece el Programa de Asistencia Domiciliaria a partir de un norma operacional de la Asistencia en salud.

En Argentina, Rosario cuenta con Internación Domiciliaria en la red de la Salud Pública desde el Municipio desde el año 1992.

En el Hospital de Niños de La Plata, existe un programa de soporte nutricional domiciliario desde el año 1985.

Internación/ atención domiciliaria

Población hospitalaria asistida por un sistema de atención domiciliaria en condiciones sociales no óptimas.

CARDIOP.SEC. PULM.SEC NEU.SIDAMETAB.A. ESOF.E.I.I.F.Q.P.T. DEGL.S.I.C.I.R.C.

TOTAL: 35 PACIENTESSOPORTE NUTRICIONAL: 27

HOSPITAL DE NI;OS V.J. VILELA. ROSARIO, SANTA FE.

Programa de Atención Domiciliaria

Soporte Nutricional DomiciliarioHospital de Niños de La Plata

Equipo interdisciplinario

Objetivo común

Un pequeño grupo de personas que se

complementan en sus prácticas, con un propósito

común y un grupo de objetivos a desarrollar

Soporte Nutricional DomiciliarioHospital de Niños de La Plata

Proceso de atención caracterizado por:

o Especialización o Mirada integral del niño y su familiao Autocuidado (involucramiento progresivo de la familia en el

cuidado del paciente)o Trabajo en red sectorial e intersectorial

Soporte Nutricional Domiciliario

Servicio de NutriciónHospital de Niños de La Plata

Nutrición ParenteralDomiciliaria

Es la alternativa a la internación prolongada y la mejor opción en relación a la calidad de vida de los niños con insuficiencia intestinal transitoria o permanente .

Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition41:S70–S75 November 2005 ESPGHAN.

Internación conjunta

o Conocimiento de la enfermedad y sus complicaciones

o Colaboración en los cuidados o Familiarización con el material e insumoso Observación de procedimientos técnicos

Nutrición Parenteral Domiciliaria

…”Aprenda del personal médico observando atentamente los cuidados que dispensan a su hijo. No dude en hacer preguntas sobre lo que no entienda.…”

Nutrición Parenteral Domiciliaria

Hirch L. Como organizar los cuidados médicos especiales en casa .TheNeumors Foundation -Mayo 2010

Construir un espacio de intercambio grupal

Afianzar, modificary adquirir nuevos

conocimientos

Nutrición Parenteral DomiciliariaTalleres

Requisitos del paciente

Indicación de NTP prolongadaEstabilidad clínicaAcceso venoso adecuado y libre de complicacionesEstabilización de los aportes y comprobación de la tolerancia a requerimientos óptimosCiclización de los aportes

Nutrición Parenteral Domiciliaria

Requisitos de infraestructura

ÓptimasFamilias con necesidades

básicas satisfechas :

habitan en viviendas de construcción sólidadisponen de todos los servicioscuentan con mobiliario suficiente

MínimasFamilias con necesidadesbásicas insatisfechas:

• habitan en viviendas precarias• sin servicios • con accesibilidad dificultosa

Habitación de construcción sólida de paredes revocadas, pisos alisados y una pileta

Instalación eléctrica Agua intra domiciliariaHeladeraLínea telefónica

Trabajo en red

Accesibilidad para laentrega de insumos.

Accesibilidad a la comunicación Accesibilidad a los centros de atención local

Accesibilidad al hospital mas cercanoAccesibilidad a la derivación oportuna

Redes con articulaciones diversas, dejando de lado la idea de pirámide o formas jerárquicas de organización.Destacando …”que redes no es simplemente referencia y

contrarreferencia, contribuyendo a la idea de superación del ida y vuelta por los vínculos solidarios”….. Mario Rovere

Resultados

Mortalidad

Económico

Crecimiento

Adaptaciónintestinal

Complicaciones

Análisis de corte poblacional (1985-2009) Criterios de inclusión:

SIC grave (61p.)Dependencia de NPCondiciones de alta hospitalaria

Grupo I: Factibilidad de implementación de NPDGrupo II: Imposibilidad de implementación de NPD

FACTIBILIDAD DE IMPLEMENTACION DE LA NUTRICION PARENTERAL DOMICILIARIA UN HOSPITAL PUBLICO

Dalieri M*, Fabeiro M*, Martinez M*, Galarraga M**, Prozzi M*, Barcellandi M*, Hernández J*, Alberti MJ*, De Biassi P*, Fernández A*

1ER PREMIO ILAS/ASPEN 2011.

DETERMINANTES SOCIALES EN SALUD

Educación

Vivienda

Condición laboral

Seguridad social-cobertura social

NBI

Presencia de responsables adultos en el cuidado del niño

FACTIBILIDAD DE IMPLEMENTACION DE LA NUTRICION PARENTERAL DOMICILIARIA UN HOSPITAL PUBLICO

Responsablesadultos

(más de 1)

Nivel educativo:secundariacompleta o superior

Condicioneshabitacionalesadecuadas

Con condiciones laborablesestables

Con obrasocial Con NBI

Factible (I)

n = 32 (52%)

2578%

1443%

1340%

928%

1443%

1959%

No factible (II)

n = 29 (48%)

1241%

27%

413%

517%

620%

2690%

p (chi 2) 0.003 0.001 0.02 0.3 0.05 0 .007

FACTIBILIDAD DE IMPLEMENTACION DE LA NUTRICION PARENTERAL DOMICILIARIA UN HOSPITAL PUBLICO

Resultados:

Tiempo duración 1490 d (223-6840)

Modalidad : Autocuidado 25 (81%)

Factibilidad antes vs después año 200039% 60% (p0,1)

3710

14LP-CUBPcia Bs AsOtras pcias

EVOLUCION GLOBAL

02468

101214161820

adaptados en NPD Tx fallecidos

Procedencia global nºde

pac

ient

es

FACTIBILIDAD DE IMPLEMENTACION DE LA NUTRICION PARENTERAL DOMICILIARIA UN HOSPITAL PUBLICO

Resultados (G I):

Conclusión:

La NPD es una terapéutica factible de ser realizada desde el Hospital Público.

Dicha factibilidad se ve condicionada por determinantes sociales en un número importante de pacientes que deberán ser contemplados por el modelo de atención

FACTIBILIDAD DE IMPLEMENTACION DE LA NUTRICION PARENTERAL DOMICILIARIA UN HOSPITAL PUBLICO

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

2000 2002 2004 2006 2008 2010

1998

2000

2002

2004

2006

2008

2010

pac nuevos

0

5

10

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20

25

30

35

pac nuevos

pac suspen

Nº pacientes

Evolución demográfica

Servicio de NutriciónHospital de Niños de La Plata

NUTRICION PARENTERAL DOMICILIARIA

De los pacientes actuales:15 aún no tienen edad escolar 9 asisten a la institución educativa correspondiente 4 reciben asistencia escolar domiciliaria 1 terminó el ciclo educativo primario.8 niños realizan actividades

recreativas o deportivas por fuera del horario escolar.

Nutrición Parenteral Domiciliaria

Servicio de NutriciónHospital de Niños de La Plata

Nutrición Parenteral en Pacientes Pediátricos:Evaluación Económica del Tratamiento en el Hogar

COSTOS ANUALES INTERNACION AMBULATORIO

Recursos Humanos $ 15.692 $ 218

Laboratorio $ 4.105 $ 495

Medic.-Soluc.-Insumos $ 44.602 $ 40.946

Hotelería $ 17.254 0

Logística 0 $ 834

Costo por Infección de Catéter

$ 7.870 $ 2.623

TOTAL $ 89.523 $ 45.116

MS. Prov Bs As, 2003

Guía de práctica clínica de soporte nutricional enteral y parenteralen pacientes hospitalizados y domiciliarios

Existe desigualdad en el acceso de los pacientes a éste tipo de tratamiento.

Variabilidad en la práctica de pautas clínicas, indicaciones y utilización de soporte nutricional domiciliario.

Existe una variedad de patologías candidatas a recibir NED o NPD.

Es una prestación con un impacto económico apreciable.

Intervienen en el seguimiento diferentes profesionales cuyo rol es preciso coordinar.

ResoluciResolucióón 1548/2007n 1548/2007

•El SNE debe iniciarse según las indicaciones apropiadas a la enfermedad subyacente .

•El planeamiento del alta y cuidados de seguimiento de los pacientes con SNED debe ser interdisciplinario.

•La educación de los cuidadores de los pacientes con SNED debe iniciarse previo al alta y continuar en el ámbito de cuidado domiciliario.

•El monitoreo de rutina del SNED debe ser realizado a fin de prevenir complicaciones.

Lineamientos para la Práctica: Guías AANEP-SAPSoporte Nutricional Especializado Domiciliario (SNED)http://www.aanep.org.ar/

Nutrición Parenteral Domiciliaria

Debilidades

o Falta de marco legal para la figura de autocuidado

o Imposibilidad de la asistencia de enfermería desdeel Hospital Publico

o Dificultad en el armado de redes

o Asistencia a los cuidadores

Servicio de NutriciónHospital de Niños de La Plata

El desarrollo de la experiencia en el transcurso del tiempo, el trabajo en equipo desde el paradigma del derecho, la capacitación permanente de las distintas disciplinas, entre otros aspectos, fue fortaleciendo esa idea inicial de buscar en los cuidados domiciliarios una oportunidad para que el niño y su familia, atendiendo su situación de salud, pudieran desarrollar su nuevo proyecto de vida.

Nutrición Parenteral Domiciliaria

LA PLATA