liberty dental plan family dental choice hmo small ... · d0180 examen periodontal integral -...

LIBERTY Dental Plan Family Dental Choice HMO

Small Business Market Place

Código

CDTDescripción

Copago

pediátrico1 Copago para

adultos2Limitaciones pediátricas1 Limitaciones para adultos2

Servicios de diagnóstico D0120 Examen bucal periódico - paciente establecido sin cobro sin cobro 1 (D0120) cada 6 meses por proveedor 1 (D0120) cada 6 meses por proveedor

D0140 Examen bucal limitado - enfocado en un problema sin cobro sin cobro 1 (D0140) por paciente por proveedor 1 (D0140) por paciente por proveedor

D0145Examen bucal para un paciente menor de tres años y asesorado por un proveedor médico de atención

primariasin cobro no cubierto

D0150 Examen bucal integral - paciente nuevo o establecido sin cobro sin cobro1 (D0150) por paciente por proveedor para la evaluación

inicial

1 (D0150) por paciente por proveedor para la evaluación

inicial D0160 Evaluación bucal detallada y exhaustiva, enfocada al problema, según reporte sin cobro sin cobro 1 (D0160) por paciente por proveedor 1 (D0160) por paciente por proveedor

D0170 Re-evaluación - limitada, enfocada en el problema (paciente establecido; no para visitas post- sin cobro sin cobro

D0171 Reevaluación - visita [posoperatoria] postoperatoria al consultorio sin cobro sin cobro

D0180 Examen periodontal integral - paciente nuevo o establecido sin cobro sin cobro Solo se facturará como D0150 1 (D0180) cada 6 meses

D0190 Examinación de un paciente no cubierto sin cobro

D0191 Evaluación de un paciente no cubierto sin cobro

D0210 Intraoral - serie completa de imágenes radiográficas sin cobro sin cobro 1 (D0210) cada 36 meses por proveedor 1 (D0210) cada 36 meses por proveedor

D0220 Intraoral - primera imagen radiográfica periapical sin cobro sin cobro

D0230 Intraoral - cada imagen radiográfica periapical adicional sin cobro sin cobro

D0240 Intraoral - imagen radiográfica oclusal sin cobro sin cobro 2 (D0240) cada 6 meses por proveedor 2 (D0240) cada 6 meses por proveedor

D0250Extraoral: imagen radiográfica con proyección en 2D creada mediante una fuente de radiación

estacionaria y un detectorsin cobro sin cobro 1 (D0250) por fecha de servicio 1 (D0250) cada 6 meses

D0251 Extraoral: imagen radiográfica dental, posterior sin cobro no cubierto 1 (D0251) por fecha de servicio 1 (D0251) cada 6 meses

D0270 Aleta de mordida - imagen radiográfica simple sin cobro sin cobro 1 (D0270) por fecha de servicio 1 (D0270) por fecha de servicio

D0272 Aletas de mordida - dos imágenes radiográficas sin cobro sin cobro 1 (D0272) cada 6 meses por proveedor

D0273 Aletas de mordida - tres imágenes radiográficas sin cobro sin cobro reducir el valor al código D0270 y D0272

D0274 Aletas de mordida - cuatro imágenes radiográficas sin cobro sin cobro1 (D0274) cada 6 meses por proveedor, para edades de

10 años o mayores

D0277 Aletas de mordida verticales - 7 a 8 imágenes radiográficas sin cobro sin cobro reducir el valor al código D0274

D0310 Sialografía sin cobro sin cobro

D0320 Artrograma de la articulación temporomandibular, incluye inyección sin cobro sin cobro 3 (D0320) por fecha de servicio 3 (D0320) por fecha de servicio

D0322 Estudio tomográfico sin cobro sin cobro 2 (D0322) cada 12 meses por proveedor 2 (D0322) cada 12 meses por proveedor

D0330 Imagen radiográfica panorámica sin cobro sin cobro 1 (D0330) cada 36 meses por proveedor 1 (D0330) cada 36 meses por proveedor

D0340 Imagen radiográfica cefalométrica en 2D: adquisición, medición y análisis sin cobro sin cobro 2 (D0340) cada 12 meses por proveedor 2 (D0340) cada 12 meses por proveedor

D0350 Imágenes fotográficas bucales/faciales 2D obtenidas intra- o extraoralmente sin cobro sin cobro 4 (D0350) por fecha de servicio 4 (D0350) por fecha de servicio

D0351 Imagen fotográfica 3D sin cobro sin cobro

D0431Prueba prediagnóstica complementaria para facilitar la detección de anomalías de la mucosa

incluyendo lesiones premalignas y malignas, excluye los procedimientos de citología o biopsiano cubierto sin cobro

D0460 Pruebas de vitalidad pulpar sin cobro sin cobro

D0470 Moldes de diagnóstico sin cobro sin cobro1 por proveedor, solo un beneficio con los servicios de

ortodoncia cubiertos para los dientes permanentes1 por proveedor

D0502 Otros procedimientos de patología oral, por informe sin cobro sin cobro

D0601 Evaluación y documentación del riesgo de caries, con un hallazgo de bajo riesgo sin cobro sin cobro

D0602 Evaluación y documentación del riesgo de caries, con un hallazgo de riesgo moderado sin cobro sin cobro

D0603 Evaluación y documentación del riesgo de caries, con un hallazgo de alto riesgo sin cobro sin cobro

D0999 Procedimiento de diagnóstico no especificado, según reporte sin cobro sin cobro

hasta 6 de (D0170, D0171) en un periodo de 3 meses, no

más de 12 en 12 meses

20 de autorizaciones previas para D0220, D0230 en un

periodo de 12 meses por el mismo proveedor

1 de (D0272-D0277) cada 6 meses por proveedor

20 de autorizaciones previas para D0220, D0230 en un

periodo de 12 meses por el mismo proveedor

hasta 6 de (D0170, D0171) en un periodo de 3 meses, no

más de 12 en 12 meses

Límite máximo de gastos de bolsillo individual: $350 por año del plan 2020-2021 (solo se aplica para pediátricos)

Límite máximo de gastos de bolsillo familiar: $700 por año del plan 2020-2021 (solo se aplica para pediátricos)

Deducible individual: Ninguno - Deducible familiar: Ninguno

Periodo de espera: Ninguno Límite de beneficios anuales: Ninguno

Copago por visita al consultorio: sin cobro Valor actuarial 84.8%

✓ Los copagos se pagan a la Oficina dental al momento en que se prestan los servicios, y están sujetos al límite máximo de gastos de bolsillo. Los beneficios pediátricos se aplican para afiliados de 0 a 19 años de edad. Los beneficios para adultos no están

sujetos al límite máximo de gastos de bolsillo. Pueden haber otros costos incurridos por servicios opcionales y no cubiertos que no se aplican al límite máximo de gastos de bolsillo.

✓ Este catálogo no garantiza beneficios. Todos los servicios están sujetos a la elegibilidad y necesidad dental al momento del servicio. Las solicitudes adicionales, más allá de las limitaciones de frecuencia mencionadas, se considerarán para la

autorización previa cuando se determine la necesidad dental documentada como lo requiere el beneficio de Detección Temprana y Periódica, Diagnóstico y Tratamiento (EPSDT, por sus siglas en inglés).

✓ Los procedimientos dentales no incluidos como beneficios cubiertos están disponibles a la tarifa habitual del consultorio dental.

✓ Miembros deben vistar a una Oficina dental contratada con LIBERTY Dental Plan para utilizar los beneficios cubiertos. Su consultorio dental iniciará un plan de tratamiento o el proceso de derivación a un especialista con LIBERTY Dental Plan si los

servicios son medicamente necesarios y están fuera del ámbito de la odontología general.

CDHMOFDCSBMP-20-201908 - SPN CDT-2020: Current Dental Terminology, © 2019 American Dental Association. All rights reserved. Making members shine, one smile at a time™



Código

CDTDescripción

Copago



Servicios preventivos

D1110 Profilaxis - adultos sin cobro sin cobro 1 de (D1110, D4346, D4910) cada 6 meses

D1120 Profilaxis - niños sin cobro no cubierto

D1206 Aplicación tópica de barniz de flúor sin cobro sin cobro

D1208 Aplicación tópica de fluoruro - excluyendo el barniz sin cobro sin cobro

D1310 Asesoría nutricional para controlar enfermedades dentales sin cobro sin cobro

D1320 Asesoría acerca del uso del tabaco para el control y la prevención de las enfermedades bucodentales sin cobro no cubierto

D1330 Instrucciones de higiene bucal sin cobro sin cobro

D1351 Sellante - por diente sin cobro no cubierto

D1352 Restauración preventiva de resina en pacientes con riesgo moderado a alto de caries - diente sin cobro no cubierto

D1353 Reparación con sellador - por diente sin cobro no cubierto 1 cada 36 meses 1er, 2do y 3er molar

D1354 Aplicación provisional de medicamento para detener las caries, por diente sin cobro sin cobro1 (D1354) por diente cada 6 meses, sujeto a revisión de

necesidad médica solo para el primer tratamiento

1 (D1354) por diente cada 6 meses, sujeto a revisión de

necesidad médica solo para el primer tratamiento

D1510 Mantenedor de espacio, fijo, unilateral, por cuadrante sin cobro no cubierto 1 de (D1510, D1520) por cuadrante por paciente, para

menores de 18 años D1516 Mantenedor de espacio - fijo - bilateral, maxilar sin cobro no cubierto

D1517 Mantenedor de espacio - fijo - bilateral, mandibular sin cobro no cubierto

D1520 Mantenedor de espacio, removible, unilateral, por cuadrante sin cobro no cubierto1 de (D1510, D1520) por cuadrante por pacientes, para

menores de 18 añosD1526 Mantenedor de espacio - removible - bilateral, maxilar sin cobro no cubierto

D1527 Mantenedor de espacio - removible - bilateral, mandibular sin cobro no cubierto

D1551 Recementado o readhesión de mantenedor de espacio bilateral, maxilar sin cobro no cubierto

D1552 Recementado o readhesión de mantenedor de espacio bilateral, mandibular sin cobro no cubierto

D1553 Recementado o readhesión de mantenedor de espacio unilateral, por cuadrante sin cobro no cubierto

D1556 Remoción del mantenedor de espacio unilateral fijo, por cuadrante sin cobro no cubierto

D1557 Remoción del mantenedor de espacio bilateral fijo, maxilar sin cobro no cubierto

D1558 Remoción del mantenedor de espacio bilateral fijo, mandibular sin cobro no cubierto

D1575 Mantenedor de espacio zapatilla distal, fijo, unilateral, por cuadrante sin cobro no cubierto

Servicios de restauraciónD2140 Amalgamas - una superficie, en dientes temporales o permanentes $25 $25

D2150 Amalgamas- dos superficies, en dientes temporales o permanentes $30 $30

D2160 Amalgamas- tres superficies, en dientes temporales o permanentes $40 $40

D2161 Amalgamas- cuatro o más superficies, en dientes temporales o permanentes $45 $45

D2330 Composite a base resinas - una superficie, anterior $30 $30

D2331 Composite a base resinas - dos superficies, anteriores $45 $45

D2332 Composite a base resinas - tres superficies, anteriores $55 $55

D2335 Composite a base resinas - cuatro o más superficies, o que involucre el ángulo incisal (anteriores) $60 $60

D2390 Corona de composite a base de resinas, anterior $50 $50

dientes primarios - 1 (D2390) por diente cada 12 meses

dientes permanentes - 1 (D2390) por diente cada 36

meses

1 (D2390) por diente cada 36 meses

D2391 Composite a base resinas - una superficie, posterior $30 $30

D2392 Composite a base resinas - dos superficies, posteriores $40 $40

D2393 Composite a base resinas - tres superficies, posteriores $50 $50

D2394 Composite a base resinas - cuatro o más superficies, posteriores $70 $70

1 de (D2140-D2335, D2391-D2394) cada 36 meses

1 de (D1516, D1517, D1526, D1527) por arco para

menores de 18 años

1 de (D1516, D1517, D1526, D1527) por arco para

menores de 18 años

1 de (D1551, D1552, D1553) por cuadrante/arco cada 12

meses para menores de 18 años

1 de (D1110, D1120, D4346) cada 6 meses. Las solicitudes

adicionales, más allá de las limitaciones de frecuencia

mencionadas, para procedimientos de profilaxis (D1110 y

D1120) se considerarán para la autorización previa

cuando se determine la necesidad médica documentada

como lo requiere los beneficios de Detección Temprana y

Periódica, Diagnóstico y Tratamiento (EPSDT, por sus

siglas en inglés).

1 de (D1206, D1208) cada 6 meses. Las solicitudes

adicionales, más allá de las limitaciones de frecuencia

mencionadas, para procedimientos con flúor (D1206 y

D1208) se considerarán para la autorización previa

cuando se determine la necesidad médica documentada

como lo requiere los beneficios de Detección Temprana y

Periódica, Diagnóstico y Tratamiento (EPSDT, por sus

siglas en inglés).

1 de (D1206, D1208) cada 6 meses

1 (D1351,D1352) cada 36 meses 1er, 2do y 3er molar

dientes primarios - 1 de (D2140-D2335, D2391-D2394)

por superficie por diente cada 12 meses.

dientes permanentes – 1 de (D2140-D2335, D2391-

D2394) por superficie por diente cada 36 meses

dientes primarios - 1 de (D2140-D2335, D2391-D2394)

por superficie por diente cada 12 meses.

dientes permanentes – 1 de (Dc2140-D2335, D2391-

D2394) por superficie por diente cada 36 meses

1 de (D2140-D2335, D2391-D2394) cada 36 meses




Código

CDTDescripción

Copago



Servicios de restauración (continuación)

D2542 Sobreincrustación - metálica - dos superficies no cubierto $185

D2543 Sobreincrustación - metálica - tres superficies no cubierto $200

D2544 Sobreincrustación - metálica - cuatro o más superficies no cubierto $215

D2642 Sobreincrustación - porcelana/cerámica - dos superficies* no cubierto $250

D2643 Sobreincrustación - porcelana/cerámica - tres superficies* no cubierto $275

D2644 Sobreincrustación - porcelana/cerámica - cuatro o más superficies* no cubierto $300

D2662 Sobreincrustación - composite a base de resinas - composite a base resinas - dos superficies no cubierto $160

D2663 Sobreincrustación - composite a base resinas - tres superficies no cubierto $180

D2664 Sobreincrustación - composite a base de resinas - cuatro o más superficies no cubierto $200

D2710 Corona - compuesto a base de resina (indirecta) $140 $140

D2712 Corona - ¾ de composite a base de resinas (indirecta) $190 $200

D2720 Corona - resina con metal altamente noble* no cubierto $300

D2721 Corona - resina con metal predominantemente de baja ley* $300 $300

D2722 Corona - resina con metal noble* no cubierto $300

D2740 Corona - porcelana/cerámica* $300 $300

D2750 Corona - porcelana fundida en metal altamente noble* no cubierto $300

D2751 Corona - porcelana fundida en metal predominantemente de baja ley* $300 $300

D2752 Corona - porcelana fundida con metal noble* no cubierto $300

D2780 Corona - ¾ por colado en metal altamente noble* no cubierto $300

D2781 Corona - ¾ por colado en metal predominantemente de baja ley* $300 $300

D2782 Corona - ¾ por colado en metal noble* no cubierto $300

D2783 Corona - 3/4 de porcelana/cerámica* $310 $310

D2790 Corona - total por colado en metal altamente noble* no cubierto $300

D2791 Corona - total por colado en metal predominantemente de baja ley $300 $300

D2792 Corona - total por colado en metal noble* no cubierto $300

D2910Recementado o readhesión de incrustaciones, sobreincrustaciones, carillas o restauraciones de

cobertura parcial$25 $25 1 (D2910) por diente cada 12 meses por proveedor

D2915 Recementado o readhesión de perno y muñón colados o prefabricados $25 $25

D2920 Recementado o readhesión de corona $25 $15después de 12 meses de la colocación inicial con el

mismo proveedorD2921 Readhesión de fragmento, borde incisal o cúspide de un diente $45 no cubierto

D2929 Coronas prefabricadas de porcelana/cerámica - dientes primarios $95 no cubierto

D2930 Corona prefabricadas de acero inoxidable - diente temporal $65 no cubierto

D2931 Corona prefabricada de acero inoxidable - diente permanente $75 $75 1 (D2931) por diente cada 36 meses 1 (D2931) por diente cada 36 meses

D2932 Corona prefabricada de resina $75 no cubierto

D2933 Corona prefabricadas de acero inoxidable con cubierta de resina $80 no cubierto

D2940 Restauración de protección $25 $20 1 (D2940) por diente cada 6 meses por proveedor 1 (D2940) por diente cada 6 meses por proveedor

D2941 Restauración terapéutica provisoria - dentición temporal $30 no cubierto

D2949 Base restauradora para una restauración indirecta $45 no cubierto

D2950 Refuerzo del muñón, incluyendo espigas o pernos si se necesitan $20 $20

D2951 Retención con perno - por diente, además de la restauración $25 $20 1 (D2951) por diente

D2952 Perno y muñón (core) además de la corona, fabricados indirectamente $100 $60 1 (D2952) por diente

D2953 Cada perno adicional fabricado indirectamente, en el mismo diente $30 $30

D2954 Perno y muñón (core) prefabricados además de la corona $90 $60 1 (D2954) por diente

1 de (D2710-D2791, D6211-D6791) por diente por cada

periodo de 5 años, a partir de los 13 años

1 de (D2929, D2930) por diente cada 12 meses


periodo de 5 años

*GUÍA para inlays, onlays y coronas sencillas:

La cantidad máxima que puede cobrarse al miembro por procedimientos electivos de mejora (explicado a continuación) es $250.00 por diente. Se les requiere a los proveedores explicar los beneficios cubiertos, así como cualquier diferencia electiva en materiales y

cuotas antes de brindar un procedimiento electivo de mejora.

1. Restauraciones de marca: (p. ej. Sunrise, Captek, Vitadure-N, Hi-Ceram, Optec, HSP, In-Ceram, Empress, Cerec, AllCeram, Procera, Lava, etc.) Pueden considerarse procedimientos electivos de mejora si sus códigos de procedimiento CDT relacionados no aparecen

como beneficios cubiertos.

2. Beneficios para dientes anteriores y bicúspides: Las coronas de resina, porcelana y cualquier resina a base de metal o porcelana a base de metal son beneficios cubiertos para dientes anteriores y bicúspides. Agregar un margen de porcelana puede considerarse un

procedimiento electivo de mejora.

3. Beneficios para dientes molares: Las coronas de base de metal son beneficios cubiertos para dientes molares. Las coronas de resina compuesta y coronas de metal con porcelana pueden considerarse procedimientos electivos de mejora. Agregar un margen de

porcelana puede considerarse un procedimiento electivo de mejora.

4. La base de metal es el beneficio: Al miembro se le pueden cobrar costos adicionales de laboratorio por elegir a) metal noble, b) metal de alta nobleza, o c) titanio puede ser considerado un procedimiento electivo de mejora."

dientes primarios - 1 de (D2932, D2933) por diente cada

12 meses

dientes permanentes – 1 de (D2932, D2933) por diente

cada 36 meses




Código

CDTDescripción

Copago



Servicios de restauración (continuación)D2955 Remoción de poste $60 no cubierto

D2957 Cada perno prefabricado adicional, en el mismo diente $35 $35

D2971Procedimientos adicionales para construir una nueva corona debajo de la estructura de una prótesis

parcial existente$35 no cubierto

D2980 Reparación de corona necesaria por fracaso del material de restauración $50 $50después de 12 meses de la colocación inicial de la corona

con el mismo proveedor

D2999 Procedimiento de restauración no especificado, según informe $40 no cubierto

Servicios endodónticosD3110 Recubrimiento pulpar - directo (excluye restauración final) $20 $20

D3120 Recubrimiento pulpar - indirecto (excluye restauración final) $25 $25

D3220 Pulpotomía terapéutica (no incluye la restauración final) $40 $35 1(D3220) por diente primario

D3221 Pulpa en dirección coronaria desde la unión cemento-dentinaria y aplicación de un medicamento $40 $50 1 (D3221) por diente 1 (D3221) por diente

D3222 Pulpotomía parcial para lograr una apicogénesis - diente permanente con desarrollo incompleto de raíz $60 no cubierto 1 (D3222) por diente

D3230 Terapia pulpar (relleno reabsorbible) - dientes temporales, anteriores (no incluye la restauración final) $55 no cubierto

D3240 Terapia pulpar (relleno reabsorbible) - diente temporal, posterior (no incluye la restauración final) $55 no cubierto

D3310 Terapia de endodoncia, diente anterior (no incluye la restauración final) $195 $200

D3320 Terapia de endodoncia, diente premolar (no incluye la restauración final) $235 $235

D3330 Terapia de endodoncia, diente molar (no incluye la restauración final) $300 $300

D3331 Tratamiento de una obstrucción del conducto radicular $50 $50

D3332 Terapia endodóncica incompleta; diente inoperable, irreparable o fracturado no cubierto $85

D3333 Reparación radicular interna de los defectos por perforaciones $80 no cubierto

D3346 Retratamiento de terapia previa del conducto radicular - diente anterior $240 $245

D3347 Retratamiento de terapia previa del conducto radicular - premolar $295 $295

D3348 Retratamiento de terapia previa del conducto radicular - molar $365 $365

D3351Apexificación/recalcificación - primera visita (cierre apical/reparación cálcica de perforaciones,

reabsorción radicular, etc.)$85 no cubierto 1 (D3351) por diente

D3352Apicoformación/recalcificación - reemplazo de medicamento temporal (cierre apical/reparación cálcica

de perforaciones, reabsorción radicular, desinfección del espacio pulpar, etc.)$45 no cubierto 1 (D3352) por diente

D3410 Apicectomía - anterior $240 $240

D3421 Apicectomía - premolar (primera raíz) $250 $250

D3425 Apicectomía - molar (primera raíz) $275 $275

D3426 Apicectomía (cada raíz adicional) $110 $110

D3427 Cirugía perirradicular sin apicectomía $160 no cubierto

D3430 Retro-obturación - por raíz $90 $90

D3450 Amputación radicular - por raíz no cubierto $110

D3910 Procedimiento quirúrgico para el aislamiento de un diente con goma dique $30 no cubierto

D3920 Hemisección (incluyendo cualquier extracción de raíces), sin incluir el tratamiento del conducto radicular no cubierto $120

D3950 Preparación del conducto y ajuste del pivote o perno preformados no cubierto $60

D3999 Procedimiento endodóntico no especificado, según reporte $100 no cubierto

Servicios periodontalesD4210 Gingivectomía o gingivoplastía - cuatro o más dientes contiguos o espacios $150 $150 1 de (D4210, D4211, D4260, D4261) por sitio/cuadrante

D4211Gingivectomía o gingivoplastía - uno a tres dientes contiguos o espacios limitados por dientes por

cuadrante$50 $50

D4240Procedimiento de colgajo gingival, incluyendo alisado radicular - cuatro o más dientes vecinos o

espacios limitados por dientes por cuadranteno cubierto $135

D4241Procedimiento de colgajo gingival, incluyendo alisado radicular - uno a tres dientes contiguos o espacios

limitados por dientes por cuadranteno cubierto $70

D4249 Alargamiento clínico de corona - tejido duro $165 $200

D4260Cirugía ósea (incluyendo levantamiento de un colgajo de espesor total y cierre) - cuatro o más dientes

contiguos o espacios limitados por dientes por cuadrante$265 $265

1 de (D4210, D4211, D4260, D4261) por sitio/cuadrante

cada 36 meses, a partir de los 13 años

D4261Cirugía ósea (incluyendo levantamiento de un colgajo de espesor total y cierre) - uno a tres dientes

contiguos o espacios limitados por dientes por cuadrante$140 $140

1 de (D3230, D3240) por diente

1 de (D3346-D3348) luego de 12 meses del tratamiento

inicial1 de (D3346-D3348) por diente de por vida

1 de (D4210-D4275) por sitio/cuadrante cada 36 meses

1 de (D3310, D3320, D3330) por diente




Código

CDTDescripción

Copago



Servicios periodontales (continuación)D4263 Injerto óseo - diente natural retenido - primer sitio en el cuadrante no cubierto $105

D4264 Injerto óseo - diente natural retenido - cada sitio adicional en el cuadrante no cubierto $75

D4265 Materiales biológicos para ayudar a la regeneración de tejido blando y óseo $80 no cubierto

D4266 Regeneración tisular guiada - barrera reabsorbente, por sitio no cubierto $145

D4267 Regeneración tisular guiada - barrera no reabsorbente, por sitio (incluye remoción de membrana) no cubierto $175

D4270 Procedimiento de injertos en pedículo de tejido blando no cubierto $155

D4273 Procedimiento de injerto de tejido conectivo autógeno, primer diente no cubierto $220

D4275 Injerto de tejido conectivo no autógeno, primer diente no cubierto $190

D4341 Raspado periodontal y alisado radicular - cuatro o más dientes por cuadrante $55 $55

D4342 Raspado periodontal y alisado radicular - uno a tres dientes por cuadrante $30 $25

D4346Raspado en presencia de gingivitis generalizada moderada o severa - toda la boca, después de la

evaluación de la cavidad oral$220 $220 1 de (D1110, D1120, D4346) cada 6 meses 1 de (D1110, D4346, D4910) cada 6 meses

D4355Un desbridamiento bucal completo para permitir evaluación y diagnóstico integrales en una visita

posterior$40 $40 1 cada 24 meses

D4381Distribución localizada de agentes antimicrobianos a través de un vehículo de liberación controlada

dentro del tejido crevicular enfermo, por diente$10 $10

D4910 Mantenimiento periodontal $30 $30 1 (D4910) cada 3 meses 1 de (D1110, D4346, D4910) cada 6 meses

D4920 Cambio no programado de apósito (realizado por alguien que no es el dentista tratante o su personal) $15 no cubierto1 (D490) por paciente por proveedor, a partir de los 13

añosD4999 Procedimiento periodontal no especificado - según reporte $350 no cubierto

Servicios prostodónticos removibles

D5110 Prótesis total - superior $300 $400

D5120 Protésis total - inferior $300 $400

D5130 Protésis inmediata - superior $300 $400

1 (D5130) por paciente. No es un beneficio como una

dentadura temporal Las dentaduras completas

posteriores no son un beneficio dentro del periodo de 5

años de una dentadura inmediata.

D5140 Protésis inmediata - inferior $300 $400

1 (D5140) por paciente. No es un beneficio como una

dentadura temporal Las dentaduras completas

posteriores no son un beneficio dentro del periodo de 5

años de una dentadura inmediata.

D5211 Prótesis parcial superior - base de resina $300 $325

D5212 Prótesis parcial inferior - base de resina $300 $325

D5213 Prótesis parcial superior - esqueleto de metal colado con base de resina para prótesis $335 $375

D5214 Prótesis parcial inferior - esqueleto de metal colado con base de resina para prótesis $335 $375

D5221 Dentadura parcial maxilar inmediata, base de resina $275 no cubierto

D5222 Dentadura parcial mandibular inmediata, base de resina $275 no cubierto

D5223Dentadura parcial maxilar inmediata: colada en estructura de metal con base de resina para piezas

dentarias $330 no cubierto

D5224Dentadura parcial mandibular inmediata: colada en estructura de metal con bases de resina para piezas

dentarias$330 no cubierto

D5225 Prótesis parcial superior - base flexible no cubierto $375

D5226 Prótesis parcial inferior - base flexible no cubierto $375

D5282 Prótesis parcial removible unilateral - una pieza de metal colado, superior

D5283 Prótesis parcial removible unilateral - una pieza de metal colado inferior no cubierto $250

D5410 Ajuste de prótesis total superior $20 $20

D5411 Ajuste de prótesis total inferior $20 $20

D5421 Ajuste de prótesis parcial superior $20 $20

D5422 Ajuste de prótesis parcial inferior $20 $20

D5511 Reparación de la base rota de una dentadura completa, mandibular $40 $30

D5512 Reparación de la base rota de una dentadura completa, maxilar $40 $30

2 de (D5410-D5422) por arco cada 12 meses, 1 por arco

por proveedor por fecha de servicio

1 de (D5110-D5214, D5225-D5226, D5281) por arco por

cada periodo de 5 años



1 de (D4210-D4275) por sitio/cuadrante cada 36 meses

GUÍA:

Se permite un máximo de dos (2) cuadrantes de limpieza periodontal y raspado radicular por cita/por día.



1 de (D4341, D4342) por sitio/cuadrante cada 24 meses

1 (D5511, D5512) por arco por fecha de servicio por

proveedor, 2 por arco por proveedor cada 12 meses

2 de (D5410-D5422) por arco cada 12 meses, 1 por arco

por proveedor por fecha de servicio

1 de (D4341, D4342) por sitio/cuadrante cada 24 meses,

a partir de los 13 años

1 de (D5110-D5120, D5211-D5214, D5863-D5866) por

arco por periodo de 5 años Un beneficio una vez por

periodo de 5 años de una dentadura completa, inmediata

o sobredentadura anterior.

1 de (D5110-D5120, D5211-D5214, D5863-D5866) por

arco por periodo de 5 años Un beneficio una vez por

periodo de 5 años de una dentadura completa,

inmediata, o sobredentadura anterior.

1 de (D5221-D5224) por arco por paciente No es un

beneficio como una dentadura temporal Las dentaduras

completas posteriores no son un beneficio dentro del

periodo de 5 años de una dentadura inmediata.

1 (D5511, D5512) por arco por fecha de servicio por





Código

CDTDescripción

Copago



Servicios prostodónticos removibles (continuación)

D5520 Reemplazo de dientes perdidos o quebrados - prótesis total (cada diente) $40 $30hasta 4 (D5520) por arco por fecha de servicio por


hasta 4 (D5520) por arco por fecha de servicio por

proveedor, 2 por arco por proveedor cada 12 mesesD5611 Reparación de la base de resina de una dentadura parcial, mandibular $40 $30

D5612 Reparación de la base de resina de una dentadura parcial, maxilar $40 $30

D5621 Reparación de colada en estructura parcial, mandibular $40 $35

D5622 Reparación de colada en estructura parcial, maxilar $40 $35

D5630 Reparación o reemplazo de materiales de retención/ganchos, por diente $50 $303 (D5630) por arco por fecha de servicio por proveedor, 2

por arco por proveedor cada 12 meses

3 (D5630) por arco por fecha de servicio por proveedor, 2


D5640 Reemplazo de dientes rotos - por diente $35 $304 (D5640) por arco por fecha de servicio por proveedor, 2


4 (D5640) por arco por fecha de servicio por proveedor, 2


D5650 Adición de un diente a una prótesis parcial existente $35 $353 (D5650) por arco por proveedor por fecha de servicio, 1

por diente

3 (D5650) por arco por proveedor por fecha de servicio, 1

por diente

D5660 Agregado de gancho a dentadura parcial existente, por diente $60 $453 (D5660) por fecha de servicio por proveedor, 2 por arco

por proveedor cada 12 meses

3 (D5660) por fecha de servicio por proveedor, 2 por arco

por proveedor cada 12 meses

D5670 Reemplazo de todos los dientes y acrílicos de un esqueleto de metal colado (superior) no cubierto $195

D5671 Reemplazo de todos los dientes y acrílicos de un esqueleto de metal colado (inferior) no cubierto $195

D5710 Rebasado de una prótesis total superior no cubierto $155

D5711 Rebasado de una prótesis total inferior no cubierto $155

D5720 Rebasado de una prótesis parcial superior no cubierto $150

D5721 Rebasado de una prótesis parcial inferior no cubierto $150

D5730 Reajuste de una prótesis total superior (consultorio) $60 $80

D5731 Reajuste de una prótesis total inferior (consultorio) $60 $80

D5740 Reajuste de una prótesis parcial superior (consultorio) $60 $75

D5741 Reajuste de una prótesis parcial inferior (consultorio) $60 $75

D5750 Reajuste de una prótesis total superior (laboratorio) $90 $120

D5751 Reajuste de una prótesis total inferior (laboratorio) $90 $120

D5760 Reajuste de una prótesis parcial superior (laboratorio) $80 $110

D5761 Reajuste de una prótesis parcial inferior (laboratorio) $80 $110

D5850 Acondicionamiento de tejido, maxilar $30 $35

D5851 Acondicionamiento de tejido, mandibular $30 $35

D5862 Anclaje de precisión, según reporte $90 no cubierto

D5863 Sobredentadura - completa del maxilar superior $300 no cubierto

D5864 Acondicionamiento de tejido, maxilar $300 no cubierto

D5865 Sobredentadura - completa del maxilar inferior $300 no cubierto

D5866 Sobredentadura - parcial del maxilar inferior $300 no cubierto

D5899 Procedimiento de prostodoncia removible no especificado, según reporte $350 no cubierto

Servicios protésicos maxilofacialesD5911 Réplica facial (seccionada) $285 no cubierto

D5912 Réplica facial (completa) $350 no cubierto

D5913 Prótesis nasal $350 no cubierto

D5914 Prótesis auricular $350 no cubierto

D5915 Prótesis orbitaria $350 no cubierto

D5916 Prótesis ocular $350 no cubierto

D5919 Prótesis facial $350 no cubierto

D5922 Prótesis del tabique nasal $350 no cubierto

D5923 Prótesis ocular provisional $350 no cubierto

D5924 Prótesis craneal $350 no cubierto

D5925 Implante de prótesis para incremento de tejido facial $200 no cubierto

D5926 Prótesis nasal, reemplazo $200 no cubierto

D5927 Prótesis auricular, reemplazo $200 no cubierto

D5928 Prótesis orbitaria, reemplazo $200 no cubierto

D5929 Prótesis facial, reemplazo $200 no cubierto

D5931 Obturador protésico, quirúrgico $350 no cubierto

D5932 Obturador protésico, definitivo $350 no cubierto

D5933 Obturador protésico, modificación $150 no cubierto 2 (D5933) cada 12 meses

D5934 Prótesis para resección mandibular con aleta de guía $350 no cubierto

D5935 Prótesis para resección mandibular sin aleta de guía $350 no cubierto

D5936 Obturador protésico, transitorio $350 no cubierto

1 de (D5611, D5612) por arco por fecha de servicio por

proveedor, 2 por arco por proveedor cada 12 meses1 de (D5621, D5622) por arco por fecha de servicio por


1 de (D5710-D5721) por arco cada 12 meses

1 de (D5850, D5851) por arco cada 36 meses

"1 de (D5730-D5761) cada 12 meses.

Cubierto 6 meses después de la colocación inicial del

aparato si se necesitaron extracciones, 12 meses después

de la colocación inicial del aparato si no se necesitaron

extracciones."

1 de (D5730-D5761) cada 12 meses.

Cubierto 6 meses después de la colocación inicial del

aparato si se necesitaron extracciones, 12 meses después

de la colocación inicial del aparato si no se necesitaron

extracciones.

1 de (D5110-D5120, D5211-D5214, D5863-D5866) por

arco por periodo de 5 años. Un beneficio una vez por

periodo de 5 años de una dentadura completa, inmediata

o sobredentadura anterior.










Código

CDTDescripción

Copago



D5937Dispositivo de trismo (no para tratamiento de desórdenes de la articulación temporo mandibular - TMD

por sus siglas en inglés)$85 no cubierto

D5951 Dispositivo de alimentación $135 no cubierto menores de 18 años

D5952 Aparato protésico para el lenguaje, pediátrico $350 no cubierto menores de 18 años

D5953 Aparato protésico para el lenguaje, para adultos $350 no cubierto a partir de los 18 años

D5954 Prótesis para para incrementar el paladar $135 no cubierto

Servicios protésicos maxilofaciales (continuación)D5955 Prótesis para elevar el paladar, definitiva $350 no cubierto

D5958 Prótesis para elevar el paladar, temporal $350 no cubierto

D5959 Prótesis para elevar el paladar, modificación $145 no cubierto 2 (D5959) cada 12 meses

D5960 Prótesis de ayuda para el lenguaje, modificación $145 no cubierto 2 (D5960) cada 12 meses

D5982 Stent quirúrgico $70 no cubierto

D5983 Portador de radiación $55 no cubierto

D5984 Pantalla protectora de radiación $85 no cubierto

D5985 Localizador de cono de radiación $135 no cubierto

D5986 Portador de gel fluorado $35 no cubierto

D5987 Férula de comisura $85 no cubierto

D5988 Férula quirúrgica $95 no cubierto

D5991 Porta-medicamento para las enfermedades vesículobulosas $70 no cubierto

D5999 Prótesis maxilofacial no especificada, según reporte $350 no cubierto

Servicios de implantesD6010 Colocación quirúrgica del cuerpo del implante: implante endosteo $350 no cubierto

D6011 Segunda etapa de la cirugía de implantes $350 no cubierto

D6013 Colocación quirúrgica de mini implantes $350 no cubierto

D6040 Colocación quirúrgica: implante subperióstico $350 no cubierto

D6050 Colocación quirúrgica: implante transóstico $350 no cubierto

D6052 Pilar de fijación de semiprecisión $350 no cubierto

D6055 Barra de conexión - con soporte en implante o pilar $350 no cubierto

D6056 Pilar prefabricado - incluye colocación $135 no cubierto

D6057 Poste hecho a la medida - incluye colocación $180 no cubierto

D6058 Corona de porcelana/cerámica apoyada por un pilar $320 no cubierto

D6059 Corona de porcelana fundida en metal (altamente noble) apoyada por un pilar $315 no cubierto

D6060 Corona de porcelana fundida en metal (predominantemente metal de baja ley) apoyada por un pilar $295 no cubierto

D6061 Corona de porcelana fundida en metal (noble) apoyada por un pilar $300 no cubierto

D6062 Corona de metal fundido (metal altamente noble) apoyada por un pilar $315 no cubierto

D6063 corona de metal fundido (predominantemente metal de baja ley ) apoyada por un pilar $300 no cubierto

D6064 Corona de metal fundido (metal noble) apoyada por un pilar $315 no cubierto

D6065 Corona implantosoportada de porcelana/ cerámica $340 no cubierto

D6066 Corona sujeta por implante, porcelana fundida sobre aleaciones con alto contenido de metal noble $335 no cubierto

D6067 Corona sujeta por implante, aleaciones con alto contenido de metal noble $340 no cubierto

D6068 Retenedor para PPF de porcelana/ cerámica apoyado por un pilar $320 no cubierto

D6069 Retenedor para PPF de porcelana fundida en metal (altamente noble) apoyado por un pilar $315 no cubierto

D6070Retenedor para PPF de porcelana fundida a metal (predominantemente metal de baja ley) apoyado por

un pilar$290 no cubierto

D6071 Retenedor para PPF de porcelana fundida en metal (noble) apoyado por un pilar $300 no cubierto

D6072 Retenedor para PPF de metal colado (metal altamente noble) apoyado por un pilar $315 no cubierto

D6073 Retenedor para PPF de metal colado (predominantemente de metal de baja ley) apoyado por un pilar $290 no cubierto

D6074 Retenedor para PPF de metal colado (metal noble) apoyado por un pilar $320 no cubierto

D6075 Retenedor implantosoportado para PPF de cerámica $335 no cubierto

D6076Retenedor sujeto por implante para PPF, porcelana fundida en aleaciones con alto contenido de metal

noble$330 no cubierto

D6077 Retenedor sujeto por implante para PPF de metal, aleaciones con alto contenido de metal noble $350 no cubierto

D6080Procedimientos de mantenimiento de implantes cuando se retiran y se reinsertan las prótesis,

incluyendo la limpieza de las prótesis y de los pilares$30 no cubierto

D6081Raspado y debridamiento en presencia de inflamación o mucositis de un solo implante, incluida la

limpieza de las superficies del implante, sin acceso ni cierre del colgajo$30 no cubierto

Se incluye en el plan de beneficios únicamente cuando se

cumplen las condiciones médicas excepcionales




Código

CDTDescripción

Copago



Servicios de implantes (continuación)D6085 Corona temporaria para implante $300 no cubierto

D6090 Reparación de prótesis implantosoportada, según informe $65 no cubierto

D6091Reemplazo del aditamento de precisión o de semi-precisión (componente macho o hembra) de una

prótesis soportada por implante/ pilar, por aditamento$40 no cubierto

D6092 Recementado o readhesión de corona implantosoportada o apoyada por pilar $25 no cubierto

D6093 Recementado o readhesión de prótesis parcial fija implantosoportada o apoyada por pilar $35 no cubierto

D6094 Corona sujeta por pilar, titanio y aleaciones de titanio $295 no cubierto

D6095 Reparación del pilar de un implante, según reporte $65 no cubierto

D6096 Retirar el tornillo de retención del implante roto $60 no cubierto

D6100 Remoción de implante, según reporte $110 no cubierto

D6110 Prótesis removible sujeta por implante/pilar para arco edéntulo - maxilar $350 no cubierto

D6111 Prótesis removible sujeta por implante/pilar para arco edéntulo - mandibular $350 no cubierto

D6112 Prótesis removible sujeta por implante/pilar para arco parcialmente edéntulo - maxilar $350 no cubierto

D6113 Prótesis removible sujeta por implante/pilar para arco parcialmente edéntulo - mandibular $350 no cubierto

D6114 Prótesis fija sujeta por implante/pilar para arco edéntulo - maxilar $350 no cubierto

D6115 Prótesis fija sujeta por implante/pilar para arco edéntulo - mandibular $350 no cubierto

D6116 Prótesis fija sujeta por implante/pilar para arco parcialmente edéntulo - maxilar $350 no cubierto

D6117 Prótesis fija sujeta por implante/pilar para arco parcialmente edéntulo - maxilar $350 no cubierto

D6190 Índice radiográfico/ quirúrgico para implantes, según reporte $75 no cubierto

D6194 Corona de retenedor sujeta por pilar, titanio y aleaciones de titanio $265 no cubierto

D6199 Procedimiento de implante no especificado, según reporte $350 no cubierto

Servicios prostodónticos fijos

D6205 Póntico - composite indirecto a base de resinas* no cubierto $165

D6210 Póntico - de metal altamente noble colado* no cubierto $300

D6211 Póntico - de metal colado predominantemente de baja ley $300 $3001 de (D2710-D2791, D6211-D6791) por diente por cada

periodo de 5 años, a partir de los 13 años D6212 Póntico - de metal noble colado* no cubierto $300

D6214 Póntico, titanio y aleaciones de titanio* no cubierto $300

D6240 Póntico - porcelana fundida en metal altamente noble* no cubierto $300

D6241 Póntico - porcelana fundida en metal predominantemente de baja ley* $300 $300

D6242 Póntico - porcelana fundida en metal noble* no cubierto $300

D6245 Póntico - porcelana/cerámica* $300 $300

D6250 Póntico - resina en metal altamente noble* no cubierto $300

D6251 Póntico - resina en metal predominantemente de baja ley* $300 $300

D6252 Póntico - resina con metal noble* no cubierto $300

D6545 Retenedor - de metal colado para prótesis fijas de resina adherida no cubierto $130

D6548 Retenedor - de porcelana/ cerámica para prótesis fija de resina adherida* no cubierto $145

D6549 Retenedor de resina - para prótesis fijas adheridas con resina no cubierto $130

D6608 Sobreincrustación y retenedor: porcelana/cerámica, dos superficies* no cubierto $200

D6609 Sobreincrustación y retenedor: porcelana/cerámica, tres o más superficies* no cubierto $200

D6610 Sobreincrustación y retenedor: colados con alto contenido de metal noble, dos superficies* no cubierto $200

D6611 Sobreincrustación y retenedor: colados con alto contenido de metal noble, tres o más superficies* no cubierto $200

D6612 Sobreincrustación y retenedor: colados en metal predominantemente básico, dos superficies* no cubierto $200

D6613 Sobreincrustación y retenedor: colados en metal predominantemente básico, tres o más superficies* no cubierto $200

D6614 Sobreincrustación y retenedor: colados en metal noble, dos superficies* no cubierto $200

D6615 Sobreincrustación y retenedor: colados en metal noble, tres o más superficies* no cubierto $200

D6634 Sobreincrustación y retenedor: titanio* no cubierto $200

Se incluye en el plan de beneficios únicamente cuando se

cumplen las condiciones médicas excepcionales



*GUÍA para pónticos, soportes, coronas, inlays, onlays:

La cantidad máxima que puede cobrarse al miembro por procedimientos electivos de mejora (explicado a continuación) es $250.00 por diente. Se les requiere a los proveedores explicar los beneficios cubiertos, así como cualquier diferencia electiva en materiales y

cuotas antes de brindar un procedimiento electivo de mejora.

1. Restauraciones de marca: (p. ej. Sunrise, Captek, Vitadure-N, Hi-Ceram, Optec, HSP, In-Ceram, Empress, Cerec, AllCeram, Procera, Lava, etc.) Pueden considerarse procedimientos electivos de mejora si sus códigos de procedimiento CDT relacionados no aparecen

como beneficios cubiertos.

2. Beneficios para dientes anteriores y bicúspides: Las coronas de resina, porcelana y cualquier resina a base de metal o porcelana a base de metal son beneficios cubiertos para dientes anteriores y bicúspides. Agregar un margen de porcelana puede considerarse un

procedimiento electivo de mejora.

3. Beneficios para dientes molares: Las coronas de base de metal son beneficios cubiertos para dientes molares. Las coronas de resina compuesta y coronas de metal con porcelana pueden considerarse procedimientos electivos de mejora. Agregar un margen de

porcelana puede considerarse un procedimiento electivo de mejora.

4. La base de metal es el beneficio: Al miembro se le pueden cobrar costos adicionales de laboratorio por elegir a) metal noble, b) metal de alta nobleza, o c) titanio puede ser considerado un procedimiento electivo de mejora.


periodo de 5 años




Código

CDTDescripción

Copago



Servicios prostodónticos fijos (continuación)D6710 Corona y retenedor: compuesto a base de resina indirecta no cubierto $200

D6720 Corona y retenedor: resina con alto contenido de metal noble* no cubierto $300

D6721 Corona y retenedor: resina con metal predominantemente básico* $300 $300

D6722 Corona y retenedor: resina con metal noble* no cubierto $300

D6740 Corona y retenedor: porcelana/cerámica* $300 $300

D6751 Corona y retenedor: porcelana fundida sobre metal predominantemente básico* $300 $300

D6781 Corona y retenedor: parcial (3/4) colados en metal predominantemente básico $300 $300

D6782 Corona y retenedor: parcial (3/4) colados en metal noble* no cubierto $300

D6783 Corona y retenedor: parcial (3/4) de porcelana/cerámica* $300 $300

D6791 Corona y retenedor: completa con predominio de metal básico $300 $300

D6930 Recementado o readhesión de una prótesis parcial fija $40 $40

D6980 Reparación de prótesis parcial fija necesaria debido a fracaso del material de restauración $95 $95

D6999 Procedimiento de prostodoncia fija no especificado, según reporte $350 no cubierto

Servicios orales y maxilofaciales

D7111 Extracción, restos de coronas - dientes temporales $40 $40

D7140 Extracción, erupcionado o raíz expuesta (remoción por elevador y/o por fórceps) $65 $65

D7210 Extracción de dientes erupcionados que requieren el levantamiento de un colgajo mucoperióstico y la $120 $115

D7220 Remoción de diente impactado - tejido blando $95 $85

D7230 Remoción de diente impactado - parcialmente en hueso $145 $145

D7240 Remoción de diente impactado - totalmente en hueso $160 $160

D7241 Remoción de diente impactado - totalmente en hueso, con complicaciones quirúrgicas poco comunes $175 $175

D7250 Remoción de raíces dentales residuales (procedimiento de corte) $80 $75

D7260 Cierre de fístula oroantral $280 $280

D7261 Cierre primario de una perforación de seno $285 no cubierto

D7270 Reimplante dental y/o estabilización de un diente avulsionado o desplazado accidentalmente $185 no cubierto 1 (D7270) por arco

D7280 Exposición de un diente retenido $220 no cubierto

D7283 Colocación de un dispositivo para facilitar la erupción de un diente impactado $85 no cubierto

D7285 Biopsia por incisión de tejido bucal - duro (hueso, diente) $180 no cubierto 1 (D7285) arco por fecha de servicio

D7286 Biopsia por incisión de tejido bucal - blando $110 $110 hasta 3 (D7286) por fecha de servicio

D7287 Toma de una muestra citológica exfoliativa no cubierto $35

D7288 Biopsia con cepillo - toma de una muestra transepitelial no cubierto $35

D7290 Reposicionamiento quirúrgico de dientes $185 no cubierto1 (D7290) por arco, únicamente para tratamiento

ortodóntico activo

D7291 Fibrotomía transeptal/ fibrotomía supra cresta alveolar, por informe $80 no cubierto1 (D7291) por arco, únicamente para tratamiento

ortodóntico activoD7310 Alveoloplastia con extracciones - cuatro o más dientes o espacios entre dientes, por cuadrante $85 $85

D7311 Alveoloplastia con extracciones - uno a tres dientes o espacios entre dientes, por cuadrante $50 $50

D7320 Alveoloplastía sin extracciones - cuatro o más dientes o espacios entre dientes, por cuadrante $120 $120

D7321 Alveoloplastía sin extracciones - uno a tres dientes o espacios entre dientes, por cuadrante $65 $65

D7340 Vestibuloplastia - extensión marginal (epitelialización secundaria) $350 no cubierto 1 (D7340) arco por cada periodo de 5 años

D7350 Vestibuloplastia - extensión marginal $350 no cubierto 1 (D7350) por arco

D7410 Extirpación de lesión benigna de hasta 1.25 cm $75 no cubierto

D7411 Extirpación de lesión benigna mayor a 1.25 cm $115 no cubierto

D7412 Extirpación de lesión benigna, complicada $175 no cubierto

D7413 Extirpación de lesión maligna de hasta 1.25 cm $95 no cubierto

D7414 Extirpación de lesión maligna mayor a 1.25 cm $120 no cubierto

D7415 Extirpación de lesión maligna, complicada $255 no cubierto

D7440 Extirpación de tumor maligno - diámetro de la lesión de hasta 1.25 cm $105 no cubierto

D7441 Extirpación de tumor maligno - diámetro de la lesión mayor a 1.25 cm $185 no cubierto

D7450 Remoción de quiste o tumor odontogénico benigno - diámetro de la lesión de hasta 1.25 cm $180 no cubierto

D7451 Remoción de quiste o tumor odontogénico benigno - diámetro de la lesión mayor a 1.25 cm $330 no cubierto

D7460 Remoción de quiste o tumor no odontogénico benigno - diámetro de la lesión de hasta 1.25 cm $155 no cubierto

D7461 Remoción de quiste o tumor no odontogénico benigno - diámetro de la lesión mayor a 1.25 cm $250 no cubierto

D7465 Destrucción de lesión/es por método físico o químico, según informe $40 no cubierto

D7471 Remoción de exóstosis lateral (maxilar o mandibular) $140 $140 1 (D7471) por cuadrante

D7472 Remoción del torus palatino $145 $140 1 (D7472) por vida

GUÍA:

La extracción quirúrgica de piezas dentales impactadas es un beneficio cubierto solamente cuando hay prueba de una patología.


periodo de 5 años






Código

CDTDescripción

Copago



Servicios orales y maxilofaciales (continuación)D7473 Remoción del torus mandibular $140 $140 1 (D7473) por cuadrante

D7485 Reducción de tuberosidad ósea $105 no cubierto 1 (D7485) por cuadrante

D7490 Resección radical de la maxila o de la mandíbula $350 no cubierto

D7510 Incisión y drenaje de absceso -tejido blando intraoral $70 $55 1 (D7510) por cuadrante, misma fecha de servicio

D7511 Incisión y drenaje de absceso - tejido blando intraoral - complicado $70 $69 1 (D7511) por cuadrante, misma fecha de servicio

D7520 Incisión y drenaje de absceso - tejido blando extraoral $70 no cubierto

D7521 Incisión y drenaje de abscesos - tejido blando extraoral - complicado $80 no cubierto

D7530 Remoción de un cuerpo extraño de mucosa, piel o tejido alveolar subcutáneo $45 no cubierto 1 (D7530) por fecha de servicio

D7540 Remoción cuerpos extraños que generan una reacción, sistema musculoesquelético $75 no cubierto 1 (D7540) por fecha de servicio

D7550 Osteotomía/secuestrectomía parcial para la remoción de hueso desvitalizado $125 $125 1 (D7550) por cuadrante por fecha de servicio

D7560 Sinusotomía maxilar para la remoción de fragmentos dentales o cuerpos extraños $235 no cubierto

D7610 Maxila - reducción abierta (inmovilización de dientes, si están presentes) $140 no cubierto

D7620 Maxila - reducción cerrada (inmovilización de dientes, si están presentes) $250 no cubierto

D7630 Mandíbula - reducción abierta (inmovilización de dientes, si están presentes) $350 no cubierto

D7640 Mandíbula - reducción cerrada (inmovilización de dientes, si están presentes) $350 no cubierto

D7650 Malar y/o arco zigomático - reducción abierta $350 no cubierto

D7660 Malar y/o arco zigomático - reducción cerrada $350 no cubierto

D7670 Alvéolo - reducción cerrada, puede incluir estabilización de dientes $170 no cubierto

D7671 Alvéolo - reducción abierta, puede incluir estabilización de dientes $230 no cubierto

D7680 Huesos faciales, reducción complicada con fijación y múltiples abordajes quirúrgicos $350 no cubierto

D7710 Maxilar - reducción abierta $110 no cubierto

D7720 Maxilar - reducción cerrada $180 no cubierto

D7730 Mandíbula- reducción abierta $350 no cubierto

D7740 Mandíbula- reducción cerrada $290 no cubierto

D7750 Malar y/o arco zigomático, reducción abierta $220 no cubierto

D7760 Malar y/o arco zigomático, reducción cerrada $350 no cubierto

D7770 Alvéolo - estabilización de los dientes con reducción abierta $135 no cubierto

D7771 Alvéolo - estabilización de los dientes con reducción cerrada $160 no cubierto

D7780 Huesos faciales, reducción compleja con fijación y múltiples abordajes $350 no cubierto

D7810 Reducción abierta de luxación $350 no cubierto

D7820 Reducción cerrada de luxación $80 no cubierto

D7830 Manipulación bajo anestesia $85 no cubierto

D7840 Condilectomía $350 no cubierto

D7850 Discectomía quirúrgica, con/sin implante $350 no cubierto

D7852 Reparación de disco $350 no cubierto

D7854 Sinovectomía $350 no cubierto

D7856 Miotomía $350 no cubierto

D7858 Reconstrucción de articulación $350 no cubierto

D7860 Artrotomía $350 no cubierto

D7865 Artroplastia $350 no cubierto

D7870 Artrocentesis $90 no cubierto

D7871 Lisis y lavado no artroscópicos $150 no cubierto

D7872 Artroscopia - diagnóstico con o sin biopsia $350 no cubierto

D7873 Artroscopia: lavado y lisis de adherencias $350 no cubierto

D7874 Artroscopia: reposicionamiento y estabilización de disco $350 no cubierto

D7875 Artroscopia: sinovectomía $350 no cubierto

D7876 Artroscopia: disectomía $350 no cubierto

D7877 Artroscopia: desbridamiento $350 no cubierto

D7880 Aparato oclusal ortótico, según informe $120 no cubierto

D7881 Ajuste del dispositivo ortopédico oclusal $30 no cubierto

D7899 Terapia no especificada de la articulación temporo mandibular, según informe $350 no cubierto

D7910 Sutura de heridas pequeñas recientes hasta 5 cm $35 no cubierto

D7911 Sutura complicada - hasta 5 cm $55 no cubierto

D7912 Sutura complicada - mayor a 5 cm $130 no cubierto

D7920 Injerto de piel (identificación de defecto cubierto, ubicación y tipo de injerto) $120 no cubierto

D7940 Osteoplastia - para deformidades ortognáticas $160 no cubierto

D7941 Osteotomía - rama mandibular $350 no cubierto

D7943 Osteotomía - rama mandibular con injerto óseo $350 no cubierto




Código

CDTDescripción

Copago



Servicios orales y maxilofaciales (continuación)D7944 Osteotomía - segmentada o subapical $275 no cubierto

D7945 Osteotomía - cuerpo mandibular $350 no cubierto

D7946 Le Fort I (maxilar - total) $350 no cubierto

D7947 Le Fort I (maxilar - segmentado) $350 no cubierto

D7948 Le Fort II o III - sin injerto óseo $350 no cubierto

D7949 Le Fort II o III - con injerto óseo $350 no cubierto

D7950Injerto óseo, osteoperióstico o cartilaginoso de la mandíbula o la maxila - autógeno o no autógeno, por

informe$190 no cubierto

D7951 Incremento sinusal con hueso o con sustitutos del hueso por vía de acceso lateral $290 no cubierto

D7952 Incremento sinusal por vía de acceso vertical $175 no cubierto

D7955 Reparación de un defecto maxilofacial de tejido blando o duro $200 no cubierto

D7960Frenulectomía - conocido también como frenectomía o frenotomía - procedimiento independiente que

no acompañe a otro procedimiento$120 $120 1 (D7960) arco por fecha de servicio

D7963 Frenuloplastia $120 $120 1 (D7963) arco por fecha de servicio

D7970 Extirpación de tejido hiperplásico - por arco $175 $176 1 (D7970) arco por fecha de servicio

D7971 Excisión de encía periocoronaria $80 $80

D7972 Reducción quirúrgica de tuberosidad fibrosa $100 no cubierto 1 (D7972) por cuadrante por fecha de servicio

D7979 Sialolitotomía no quirúrgica $155 no cubierto

D7980 Sialolitotomía quirúrgica $155 no cubierto

D7981 Excisión de glándula salivar, según reporte $120 no cubierto

D7982 Sialodocoplastia $215 no cubierto

D7983 Cierre de fístula salival $140 no cubierto

D7990 Traqueotomía de emergencia $350 no cubierto

D7991 Coronoidectomía $345 no cubierto

D7995 Injerto sintético - mandíbula o huesos faciales, según reporte $150 no cubierto

D7997 Remoción de dispositivo, incluye remoción de la barra de arco $60 no cubierto 1 (D7997) arco por fecha de servicio

D7999 Procedimiento quirúrgico oral no especificado, según informe $350 no cubierto

Servicios de ortodoncia

D8080 Tratamiento de ortodoncia integral de la dentición adolescente no cubierto a partir de los 13 años

D8210 Terapia de dispositivos extraíbles no cubierto 1 (D8210) por paciente, de 6 a 12 años

D8220 Terapia de dispositivos fijos no cubierto 1 (D8220) por paciente, de 6 a 12 años

D8660 Examen antes del tratamiento de ortodoncia para monitorizar el crecimiento y desarrollo no cubierto 1 (D8660) cada 3 meses por un máximo de 6

D8670 Consulta periódica durante el tratamiento de ortodoncia no cubierto 1 (D8670) por trimestre calendario

D8680 Retención ortodóntica (remoción de dispositivos, elaboración y colocación de retenedor/es) no cubierto1 (D8680) por arco por cada fase autorizada de

tratamiento ortodónticoD8681 Ajuste del retenedor de ortodoncia extraíble no cubierto

D8696 Reparación de aparato de ortodoncia, maxilar no cubierto

D8697 Reparación de aparato de ortodoncia, mandibular no cubierto

D8698 Recementado o readhesión de retenedor fijo, maxilar no cubierto

D8699 Recementado o readhesión de retenedor fijo, mandibular no cubierto

D8701 Reparación de retenedor fijo, incluye refijación, maxilar no cubierto

D8702 Reparación de retenedor fijo, incluye refijación, mandibular no cubierto

D8703 Sustitución de retenedor perdido o dañado, maxilar no cubierto

D8704 Sustitución de retenedor perdido o dañado, mandibular no cubierto

D8999 Procedimiento ortodóntico no especificado, según reporte no cubierto

Servicios auxiliares generalesD9110 Tratamiento paliativo (de emergencia) para dolores dentales - procedimiento menor $30 $28 1 (D9110) por fecha de servicio

D9120 Sección de una prótesis parcial fija $95 $95

D9210 Anestesia local no en conjunto con procedimientos operatorios o quirúrgicos $10 $10 1 (D9210) por fecha de servicio

D9211 Anestesia regional $20 $20

D9212 Anestesia troncular para las divisiones del trigémino $60 $60

D9215 Anestesia local en conjunto con procedimientos operatorios o quirúrgicos $15 $15

Para el plan dental pediátrico, el tratamiento de ortodoncia es un beneficio de este plan dental SOLAMENTE cuando las necesidades de ortodoncia del paciente cumplen con los requisitos médicos según se determina por una calificación verificada de 26 o más (u otra

condición que califique) en el análisis Índice de Maloclusiones Labio-Linguales (HLD). Todo tratamiento debe ser previamente autorizado por el Plan antes de la colocación de bandas.

1 de (D8696, D8697) por aparato

1 de (D8703, D8704) por arco

1 de (D8698, D8699) por proveedor

$350 por curso

de tratamiento,

independientem

ente del año del

plan




Código

CDTDescripción

Copago



Servicios auxiliares generales (continuación)D9222 Sedación profunda/anestesia general - primeros 15 minutos $45 $45

D9223 Sedación profunda/anestesia general - cada 15 minutos adicionales posteriores $45 $45

D9230 Inhalación de óxido nitroso/ansiolisis, analgesia $15 no cubierto

D9239 Sedación/analgesia moderada consciente intravenosa - primeros 15 minutos $60 $45

D9243 Sedación/analgesia moderada consciente intravenosa, cada 15 minutos adicionales posteriores $60 $45

D9248 Sedación consciente no intravenosa $65 no cubierto

D9310Consultas - servicio de diagnóstico brindado por un dentista o un médico diferente al dentista o médico

que lo solicita$50 $45

D9311 Consulta con un profesional médico del cuidado de la salud sin cobro no cubierto

D9410 Servicio de atención a domicilio/externa $50 no cubierto

D9420 Servicios en hospitales o centros quirúrgicos ambulatorios $135 no cubierto

D9430Visita al consultorio para observación (durante las horas normales de atención) - no se brindan otros

servicios$20 $12 1 (D9430) por fecha de servicio por proveedor 1 (D9430) por fecha de servicio por proveedor

D9440 Visita al consultorio - después de las horas normales de atención $45 $40 1 (D9440) por fecha de servicio por proveedor 1 (D9440) por fecha de servicio por proveedor

D9450 Presentación del caso, planeación detallada y exhaustiva del tratamiento no cubierto sin cobro

D9610 Medicamento terapéutico parenteral, administración única $30 no cubierto 4 (D9610) por fecha de servicio

D9612 Medicamento terapéutico parenteral, dos o más administraciones, distintos medicamentos $40 no cubierto 4 (D9610) por fecha de servicio

D9910 Aplicación de medicamento desensibilizador $20 $221 (9910) por diente cada 12 meses, solo para dientes

permanentes. D9930 Tratamiento de complicaciones (post-quirúrgico) - circunstancias poco comunes, según informe $35 no cubierto 1 (D9930) por fecha de servicio por proveedor

D9942 Reparación y/o reajuste de un protector oclusal no cubierto $35

D9944 Protector oclusal, aparato rígido, arco completo no cubierto $115

D9945 Protector oclusal, aparato blando, arco completo no cubierto $115

D9946 Protector oclusal, aparato rígido, arco parcial no cubierto $115

D9950 Análisis de oclusión - caso con montaje $120 no cubierto 1 (D9950) cada 12 meses, a partir de los 13 años

D9951 Ajuste oclusal - limitado $45 $451 (D9951) por cuadrante cada 12 meses por proveedor, a

partir de los 13 años

1 (D9951) por cuadrante cada 12 meses por proveedor, a

partir de los 13 años D9952 Ajuste oclusal - completo $210 $210 1 (D9952) cada 12 meses, a partir de los 13 años

D9999 Procedimiento complementario no especificado, según reporte sin cobro no cubierto

Los copagos realizados por cada niño individual para los servicios dentro de la red contribuyen al máximo de gastos de bolsillo. Los servicios fuera de la red no están cubiertos y no se acumulan para el máximo de gastos de bolsillo.

Solo los copagos provistos por un proveedor contratado cuentan hacia el máximo de gastos de bolsillo. El pago de los servicios opcionales, realizados por un proveedor no contratado, o que no están cubiertos por la póliza, no se

contabilizará hacia el límite máximo de gastos de bolsillo, y el pago de dichos servicios aún se aplicará después de haber alcanzado el límite máximo anual de gastos de bolsillo.

El registro de los pagos por procedimientos cubiertos debe mantenerlo la parte responsable. Cuando se ha alcanzado el límite máximo anual de gastos de bolsillo; comuníquese con el Departamento de Atención al Cliente al 888-844-

3344 para obtener instrucciones sobre cómo enviar la información. Debe enviar al Plan un comprobante que indique que se ha alcanzado el límite máximo de gastos de bolsillo.

Beneficios para adultos - Beneficios para miembros elegibles de 19 años y más2

GUÍA PEDIÁTRICA: La sedación profunda y la sedación consciente IV son beneficios cubiertos cuando se documenta que la anestesia local no es posible, en casos como una discapacidad mental o física grave, procedimientos quirúrgicos extensos, un niño que no

coopera, una infección aguda en el sitio de la inyección o la falla de un anestésico local para controlar el dolor. Los servicios cubiertos cuando se suministran en un consultorio dental por un profesional que actúa dentro del campo de acción de su acreditación. La

aprensión y/o el nerviosismo del paciente no son en sí mismos una justificación suficiente.

Una vez que el monto pagado por todos los afiliados pediátricos alcance el límite máximo de gastos de bolsillo que se muestra arriba, no se requerirá ningún pago adicional por ninguno de los afiliados pediátricos durante el resto

del año calendario por los servicios cubiertos. Los beneficios para adultos no están sujetos al límite máximo de gastos de bolsillo.

1 de (D9944-D9946) cada 5 años

El límite máximo de gastos adicionales es el monto máximo de dinero que un Afiliado de Pediatría cubierto pagará en copagos para todos los gastos permitidos, incluso los copagos de ortodoncia, en cualquier año del plan. El límite

máximo de gastos de bolsillo por un solo afiliado pediátrico será de $350. Una familia con dos (2) o más afiliados pediátricos tendrá un límite máximo de gastos de bolsillo combinado de $700.

Beneficios pediátricos - Niños hasta los 19 años1




1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16. El blanqueamiento dental, la ortodoncia para adultos, los implantes, las carillas dentales y los servicios para adultos señalados como "No cubiertos" en el

Programa de copagos no son servicios cubiertos.

El suministro de medicamentos no proporcionados normalmente en un consultorio dental.

Los costos de tratamientos adicionales incurridos porque un procedimiento dental no pudo efectuarse en el consultorio del dentista debido al estado general

de salud del paciente y a sus limitaciones físicas.

Los servicios de un pedodontista/dentista pediátrico, excepto cuando el miembro no puede tratarse con su proveedor del panel, o el tratamiento de un

pedodontista/dentista pediátrico sea médicamente necesario, o si su proveedor del plan es pedodontista/dentista pediátrico.

Los servicios dentales que se reciben en un entorno de atención de emergencia por condiciones que no son emergencias si el afiliado razonablemente debería

haber sabido que una situación de atención de emergencia no era tal.

Tumores malignos.

Los servicios brindados a los miembros sin costo, ya sea por el gobierno estatal o una agencia del mismo, o por cualquier municipalidad, condado u otras

subdivisiones.

General Exclusions:

Los servicios que, en opinión del dentista tratante, no son necesarios para la salud dental del miembro.

Los procedimientos, dispositivos o restauraciones para corregir deformidades congénitas o evolutivas no están cubiertos en los beneficios, salvo que haya sido

específicamente detallado anteriormente en la sección Beneficios.

Atención dental cosmética

Los procedimientos experimentales o de investigación, incluyendo cualquier tratamiento, terapia, procedimiento, medicamento o uso de medicamento,

instalación o uso de instalación, equipo o uso de equipo, dispositivo o uso de dispositivo o suministros, que no sean reconocidos dentro de las normas

profesionales generalmente aceptadas, o cuya seguridad y eficacia no haya sido determinada para el uso en el tratamiento para el cual el elemento en servicio

en cuestión es recomendado o indicado.

Los costos hospitalarios de cualquier tipo no están cubiertos por el Plan Dental. Consulte la Evidencia de Cobertura de su Plan de Salud para obtener

información sobre beneficios.

Cirugía mayor por fracturas o dislocaciones.

Extravío o robo de prótesis dentales o puentes.

Los gastos dentales incurridos en relación con cualquier procedimiento dental iniciado después de finalizada la cobertura o antes de la fecha en que el

miembro fuera elegible para tales servicios.

Cualquier servicio no detallado específicamente como un beneficio cubierto.


NOLA_CA_EX

Discrimination is against the law. LIBERTY Dental Plan (“LIBERTY”) follows State and Federal civil rights laws. LIBERTY does not unlawfully discriminate, exclude people, or treat them differently because of sex, race, color, religion, ancestry, national origin, ethnic group identification, age, mental disability, physical disability, medical condition, genetic information, marital status, gender, gender identity, or sexual orientation.

LIBERTY provides: • Free aids and services to people with disabilities to help them

communicate better, such as: Qualified sign language interpreters Written information in other formats (large print, audio, accessible

electronic formats, other formats) • Free language services to people whose primary language is not

English, such as: Qualified interpreters Information written in other languages

If you need these services, please contact us between 8 a.m. to 5 p.m (PST) by calling (888) 844-3344. Or, if you cannot hear or speak well, please call (800) 735-2929 HOW TO FILE A GRIEVANCE

If you believe that LIBERTY has failed to provide these services or unlawfully discriminated in another way on the basis of sex, race, color, religion, ancestry, national origin, ethnic group identification, age, mental disability, physical disability, medical condition, genetic information, marital status, gender, gender identity, or sexual orientation, you can file a grievance with LIBERTY’s Civil Rights Coordinator. You can file a grievance by phone, in writing, in person, or electronically:

• By phone: Contact LIBERTY’s Civil Rights Coordinator, Monday through Friday, 8 a.m to 5 p.m (PST) by calling 888-704-9833. Or if you cannot hear or speak well, please call (800) 735-2929.

• In writing: Fill out a complaint form or write a letter and send it to: P.O. Box 26110 Santa Ana, CA 92799

• In person: Visit your doctor’s office or LIBERTY Dental Plan and say you want to file a grievance. • Electronically: Visit LIBERTY Dental Plan website at https://www.libertydentalplan.com.

https://www.libertydentalplan.com/

NOLA_CA_EX

OFFICE OF CIVIL RIGHTS – CALIFORNIA DEPARTMENT OF HEALTH CARE SERVICES You can also file a civil rights complaint with the California Department of Health Care Services, Office of Civil Rights by phone, in writing, or electronically:

• By phone: Call 916-440-7370. If you cannot speak or hear well, please call 711 (Telecommunications Relay Service).

• In writing: Fill out a complaint form or send a letter to:

Michele Villados Deputy Director, Office of Civil Rights Department of Health Care Services Office of Civil Rights P.O. Box 997413, MS 0009 Sacramento, CA 95899-7413

Complaint forms are available at http://www.dhcs.ca.gov/Pages/Language_Access.aspx.

• Electronically: Send an email to [email protected]. OFFICE OF CIVIL RIGHTS – U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES If you believe you have been discriminated against on the basis of race, color, national origin, age, disability or sex, you can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights by phone, in writing, or electronically:

• By phone: Call 1-800-368-1019. If you cannot speak or hear well, please call TTY/TDD 1-800-537-7697.

• In writing: Fill out a complaint form or send a letter to:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201

Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

• Electronically: Visit the Office for Civil Rights Complaint Portal at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf.

LIBERTY’s HIPAA Privacy Notice provides you with information about your rights and our legal duties and privacy practices with respect to Protected Health Information (PHI), including how we use and disclose your PHI. You can always request a written copy of our most current privacy notice from LIBERTY’s Privacy Officer by calling 888.704.9833, or online at: www.libertydentalplan.com/HIPAA-Privacy-Notice.

http://www.dhcs.ca.gov/Pages/Language_Access.aspxmailto:[email protected]://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.htmlhttps://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsfhttp://www.libertydentalplan.com/HIPAA-Privacy-Notice

NOLA_CA_EX

Notice of Language Assistance

IMPORTANT: You can get an interpreter at no cost to talk to your doctor or health plan. To get an interpreter or to request written

information (in your language or in a different format, such as Braille or larger font), first call your health plan’s phone number at

1-888-844-3344. Someone who speaks (your language) can help you. If you need more help, call the HMO Help Center at

1-888-466-2219.

IMPORTANTE: Puede obtener la ayuda de un intérprete sin costo alguno para hablar con su médico o con su plan de salud. Para

obtener la ayuda de un intérprete o pedir información escrita (en su idioma o en algún formato diferente, como Braille o tipo de

letra más grande), primero llame al número de teléfono de su plan de salud al 1-888-844-3344. Alguien que habla español puede

ayudarle. Si necesita ayuda adicional, llame al Centro de ayuda de HMO al 1-888-466-2219. (Spanish)

重要提示﹕您與您的醫生或保健計劃工作人員交談時，可獲得免費口譯服務。如需口譯員服務或索取（用給您的語言或布萊葉

盲文或大字體等不同格式提供的）書面資料，請先打電話給您的保健計劃，電話號碼 1-888-844-3344。會講（您的語言）的人

士將為您提供協助。如需更多協助，請打電話給 HMO 協助中心，電話號碼 1-888-466-2219。 (Cantonese or Mandarin)

يغة أخرى، أو بصيمكنك الحصول على خدمات مترجم فوري مجاناً للتحدث مع طبيبك أو خطتك الصحية. للحصول على مترجم فوري أو لطلب معلومات مكتوبة )بلغتك هام:. سيساعدك شخص ما يتحدث )نفس لغتك(. إذا كنت تريد المزيد من المساعدة، 33441-844-888-مثل طريقة برايل أو بخط كبير(، اتصل أوالً برقم هاتف الخطة الصحية على

. (Arabic) 22191-466-888-على الرقم HMO اتصل بمركز مساعدة

ԿԱՐԵՎՈՐ ՏԵՂԵԿՈՒԹՅՈՒՆ. Դուք կարող եք խոսել Ձեր բժշկի կամ առողջապահական ծրագրի հետ՝ օգտվելով

թարգմանչի ծառայություններից առանց որևէ վճարի: Թարգմանիչ ունենալու կամ գրավոր տեղեկություն խնդրելու

համար (հայերենով կամ մեկ այլ ձևաչափով, օրինակ՝ Բրայլը կամ մեծ տառաչափը), նախ զանգահարեք

առողջապահական ծրագրի հեռախոսահամարով՝ 1-888-844-3344: Ցանկացած մեկը, ով խոսում է հայերեն, կարող է օգնել

Ձեզ: Եթե Ձեզ լրացուցիչ օգնություն է անհրաժեշտ, ապա զանգահարեք Առողջապահական օժանդակության

կազմակերպության (HMO) Օգնության կենտրոն՝ 1-888-466-2219 հեռախոսահամարով: (Armenian)

សារ:សខំាន:់ អ្នកអាចទទួលអ្នកបកប្របផ្ទា ល់មាតដ់ោយឥតគិតថ្លៃ ដ ើម្បីនយិាយដៅកាន់ដេជ្ជបណ្ឌ ិត ឬគំដោងសខុភាពរបស់អ្នក។ ដ ើម្បីទទួលអ្នកបកប្របផ្ទា លម់ាត់ ឬដសនើសុំព័តម៌ានជាលាយល័កខណ្៍អ្កសរ (ជាភាសាប្ខែរ ឬជាទរំង់ដសសងដទៀត ូចជាអ្កសរររា ល ឬអ្កសរពុម្ពធំៗ) សូម្ទូរស័ពាដៅគំដោងសុខភាពរបស់អ្នក តាម្ដលខ 1-888-844-3344 ជាម្ុនសិន។ អ្នកនិយាយភាសាប្ខែរ អាចជ្ួយអ្នករន។ ដបើសិនអ្នករតូេការជ្ំនយួបប្នែម្ សូម្ទូរស័ពាដៅម្ជ្ឈម្ណ្ឌ លជ្ំនួយអ្ងគការប្លរកាសុខភាព HMO តាម្ដលខ 1-888-466-2219។ (Khmer)

طالعات بصورت کتبی برای گفتگو با پزشک معالج يا طرح بيمه می توانيد بطور رايگان مترجم حضوری داشته باشيد. برای درخواست مترجم حضوری يا برای دريافت ا مهم:تماس حاصل نماييد. فردی که )زبان شما را( صحبت 3344-844-888-1)به زبان خود، يا با فرمت های ديگر مانند بريل يا چاپ درشت( ابتدا با شماره تلفن طرح خود يعنی (Farsi) تماس حاصل نماييد. 2219-466-888-1به شماره (HMO)می کند، می تواند شما را ياری دهد. اگر به کمک بيشتر نياز داريد با مرکز کمک رسانی اچ ام او

TSEEM CEEB: Muaj tus neeg txhais lus pub dawb rau koj kom koj tham tau nrog koj tus kws kho mob los yog nrog lub chaw pab them

nqi kho mob rau koj. Yog xav tau ib tug neeg txhais lus los yog xav tau cov ntaub ntawv (sau ua koj yam lus los sis ua lwm yam ntawv,

zoo li ua lus Braille los sis ua ntawv loj loj), xub hu rau koj lub chaw pab them nqi kho mob tus xov tooj ntawm 1-888-844-3344. Yuav

muaj ib tug neeg hais lus Hmoob pab tau koj. Yog koj xav tau kev pab ntxiv, hu rau HMO Qhov Chaw Txais Tos Pab Neeg ntawm

1-888-466-2219. (Hmong)

중요: 의사나 건강 플랜과 대화하실 때 무료 통역 서비스를 받으실 수 있습니다. 통역을 구하시거나 문자 정보(한국어 번역본

또는 점자나 큰 글자 같이 다른 형식으로 된 정보)를 요청하시려면, 가입하신 건강 플랜에 1-888-844-3344로 먼저 전화하십시오.

한국어를 하는 사람이 도와드릴 수 있습니다. 도움이 더 필요하시면 HMO 도움 센터에 1-888-466-2219로 연락하십시오. (Korean)

ВАЖНО: Вы можете бесплатно воспользоваться услугами переводчика во время обращения к врачу или в страховой план.

Чтобы запросить услуги переводчика или письменную информацию (на русском языке или в другом формате, например,

шрифтом Брайля или крупным шрифтом), позвоните в свой страховой план по телефону 1-888-844-3344. Вам окажет помощь

русскоговорящий сотрудник. Если вам нужна помощь в других вопросах, позвоните в справочный центр Организации

медицинского обеспечения (HMO) по телефону 1-888-466-2219. (Russian)

MAHALAGA: Maaari kang kumuha ng isang tagasalin nang walang bayad upang makipag-usap sa iyong doktor o planong

pangkalusugan. Upang makakuha ng isang tagasalin o upang humiling ng nakasulat na impormasyon (sa iyong wika o sa ibang anyo,

tulad ng Braille o malalaking letra), tawagan muna ang numero ng telepono ng iyong planong pangkalusugan sa 1-888-844-3344. Ang

isang tao na nakapagsasalita ng Tagalog ay maaaring tumulong sa iyo. Kung kailangan mo ng karagdagang tulong, tawagan ang Sentro ng

Pagtulong ng HMO sa 1-888-466-2219. (Tagalog)

tel:1-888-703-6999tel:1-888-466-2219

NOLA_CA_EX

LƯU Ý QUAN TRỌNG: Quý vị có thể được cấp dịch vụ thông dịch miễn phí khi đi khám tại văn phòng bác sĩ hoặc khi cần liên lạc với

chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị. Để được cấp dịch vụ thông dịch hoặc yêu cầu văn bản thông tin bằng tiếng Việt hoặc bằng

một hình thức khác như chữ nổi hoặc bản in bằng chữ khổ lớn, trước tiên hãy gọi số điện thoại của chương trình bảo hiểm sức khỏe của

quý vị tại 1-888-844-3344. Sẽ có người nói tiếng Việt giúp đỡ quý vị. Nếu quý vị cần được giúp đỡ thêm, vui lòng gọi Trung tâm Hỗ trợ

HMO theo số 1-888-466-2219. (Vietnamese)

ENPÒTAN: Ou kapab jwenn yon moun pou entèprete pou ou gratis pou w ka pale avèk doktè ou oswa plan sante ou. Pou jwenn yon entèprèt oswa mande enfòmasyon ekri (nan lang kreyòl ayisyen o

liberty dental plan family dental choice hmo small ... · d0180 examen periodontal integral -...

Documents