libro de epsiquiatria enfemeria

. Enfermería de salud flifH!ntal

y psiqumá,trica Valoración y cuidados

·Enfermería de salud mental y psiquiátrica

Valoraci~n y cuidados

2ª edición

Joena Fornés Vives Catedrátíca de Enfermería Psiquiátrica y Salud Mental,

· Universidad de las Islas Baleares, Palma, Mallorca ·

Buenos Aires - Bogotá - Caracas - Madrid - México - Porto Alegre ww.Jv.medicapanamericana.com

Los editores han hecho todos los esfuerzos para localizar a los poseedores del copyright del materia! fuente utilizado. Si inadvertidamente hubieran omitido alguno, con gusto harán los arreglos necesarios en ta primera oportunidad que se les presente para tal fin.

Gracias por comprar el original. Este libro es producto del esfuerzo de profesionales como usted, o da sus profesores, si usted es estudiante. Tenga en cuenta que fotocopiarlo es una falta de respeto hacia ellos y un roho de sus derechos intelectuales.

Las ciencias de ta salud están en permanente cambio, A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia cllnica amplían nuestro conocimiento, se requieren modificaciones en las modalidades terapéuticas y en los tratamientos farrnacotóqlccs. Los autores de esta obra han verificado toda la información con fuentes confiables para asegurarse de que ésta sea completa y acorde con los estándares aceptados en el rnomento de la publicación. Sín embargo, en vista de ta posibilidad de un error humano o de cambios en las ciencias de la salud, ni los autores, ni la editorial o cualquier otra persona implicada en la preparación o la publicación de este trabajo, garantizan que la totalidad de la información aquí contenida sea exacta o completa y no se responsabilizan por errores u omisiones o por los

. resultados obtenidos del uso de esta información. Se aconsejaa los lectores confirmarla con otras fuentes. Por ejemplo. y en particular, se recomienda a los lectores revisar el prospecto de cada fármaco que planean administrar para cerciorarse de que ta información contenida en este libro sea correcta y que no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas o en las contraindicaciones para su administración. Esta recomendación cobra especial Importancia con relación a fármacos nuevos o de uso infrecuente.

c:Pii EDITORIAL ~EOICA panamericana . 4

ESPAÑA Quintanapalla, 8, 4' planta - 28050 Madrid, España Tel.: (311-91 l 1317800 I Fax: (34-91 J 1317805 e-mail: [email protected]

Visite nuestra página web: http://www.medicapanamericana.com

MÉXICO Hegel 141, 2º piso - Colonia Chapultepec Morales Delegación Miguel Hidalgo - 11570 - México D.F., México Tel.: (52-55l 5262-9470 Fax; (52-55) 2624-2827 e-mail: infomp@medicapanamerícana.com.mx

ARGENTINA Marcelo T. de Alvear, 2145 (C 11 n AAG) Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina Tel.: (54-11) 4821-2066 I Fax: (511-11) 4821-1211. e-mail: info@rned icapa namericana.corn

VENEZUELA Edificio Potar, Torre Oeste, Piso 6, 01. 6-C Plaza Venezuela, Urbanización Los Caobas, Parroquia El Recreo, Municipio libertador - Caracas Depto. Capital, Venezuele Tel.: (58-212) 793-2857/690615985/1666

'Fax; (58-212} 793-5885 e-mail: [email protected]

COLOMBIA Carrera 7a A. N.0 69-19- Bogotá D.C. - Colornbia Tel.: {57-1) 235-4068 /Fax: (57-1) 345-0019 e-mail: i nfomp@med!capana me rica na.com.co

ISBN: 978-84-9835-389-1

Todos los derechos reservados. Este libro o cualquiera de sus partes no podrán ser reproducidos ni archivados en sistemas recuperables, ni trasmitidos en ninguna forma o por ningún medio, ya sean mecánicos, electrónicos, fotocopiadoras, grabaciones, o cualquier otro, sin el permiso previo de Editorial Médica Panamericana, S.A.

ilustración de portada;© Yanik Chaurin

© 2012, EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA. S.A. Oulntanapalla, 8, 4• planta - 28050 Madrid Depósito legal: M-29567-2011 Impreso en España

CARBALLAL BALSA, Mª CONSUELO

Enfermera Especialista en Salud Mental. Licenciada en Psicología. Vicepresidenta de ANESM. Profesora de la Escuela Universitaria de Enfermería del Complejo Hospitalario de A Coruña.

CLARI HIDALGO, ELENA

Enfermera Especlalista en Salud Mental. Licenciada en Psicología. Profesora Asociada, Departamento de Enfermería y Fisioterapia, Universidad de las Islas Baleares. Palma. Mallorca

FORNÉS VIVES, JoANA Catedrática de Enfermería Psiquiátrica y Salud Menta!. Universidad de !as Islas Baleares, Palma, Mallorca

GUTIÉRREZ SEVILLA, .Joss A. Enfermero Especialista en Enfermería de Salud Mental y Psiquiatría, Unldad Médica de Emergencias, Gerencia de Emergencias Sanitarias 1 '12, Servicio de Salud de Castilla y León (SACYL), Zamora

HERMOSO RODRÍGUEZ, ENRIQUE

Catedrático de Enfermerfa Psiquiátrica y Salud Mental, Universidad de Granada

LLUCH CANUT, Mª TERESA

Catedrática de Enfermería Psicosocial y Salud Mental, Universidad de Barcelona

PÉREZ GONZÁLEZ, SANDRA

Enfermera Especialista en Salud Mental. Licenciada en Psicología. Psicóloga y Coordinadora del Equipo de Inserción Laboral del Centro de Día de !a Asociación Estel de Uevant, ManaGor, Mallorca

PORTELLS MIRAllES, Mª ELENA

Enfermera Especialista en Obstetricia y Salud Mental, Servicio de Salud dé las Islas Baleares, Palma, Mallorca

REiNÉS FIEMENiA1 JoAN Enfermero Especialista en Salud Mental. Director de la Residencia para personas con discapacidad intelectual Son Uebre, Consorcio Aprop. Profesor Asociado de Enfermería Psiquiátrica y de Salud Mental, Universidad de las Islas Baleares, Palma, Mallorca

RIGOl CUADRAi AssUMPTA

Enfermera Especialista en Salud Mental. Master en Psiquiatría Social. Licenciada en Antropología. DEA en Antropología Social y Cultural. Directora del Departamento de Enfermería de Salud Pública, Salud mental y Materno-Infantil, Escuela de Enfermerfa, Universidad de Barcelona

SALES 1 ORTS, IRAFAEL

Diplomado en Enfermería. Licenciado en Antropología. Profesor Titular de Universidad, Departamento de Enfermerfa, Universidad de Valencia. Unidad de Hospitalización a Domicllio, Hospital Clínico Universitario. Valencia

SÁNCHEZ MARTÍNEZ, VANESSA

Dlplomada en Enfermería. Licenciada en Antropología. Profesora Asociada, Departamento de Enfermería, Universidad de Valencia. Unidad de Hospitalización Psiquiátrica, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia

SANTOS ABAUNZA, PtLAR Profesora Titular de Enfermería Psiquiátrica y Salud Mental, Universidad de Cantabria

SEVILLANO ARROYO, MIGUEL A. Diplomado Universitario en Enfermería, Servicio de emergencias 112, Béjar, Salamanca

Ahora, más que nunca, se plantea la necesidad de que todas las enfermeras, en especial las enfermeras psiquiátricas, posean los conocimientos y las habilidades necesarios para cuidar a las personas con problemas de salud mental. Los autores de este libro presentando la infor- mación necesaria de una manera lógica y coherente. Es importante destacar que el trabajo se basa en una conceptualización de la enfer- mería contemporánea: la de los patrones funcionales de salud.

Los autores han elaborado un libro de texto completo que será de gran utilidad tanto en la formación de nuevas enfermeras como en la preparación de las enfermeras con experiencia que deseen mejorar sus habilidades en el cuidado de la enfermería psiquiátrica. Las tres partes del libro se complementan entre sí y proporcionan los contenidos necesarios para la evaluación completa del usuario y la asistencia en enfermería psiquiátrica y de salud mental. La parte I destaca la importancia de la delimitación conceptual subyacente al proceso de evaluación, con una atención detallada a los patrones funcionales de salud. Esta ex- tensión del trabajo conceptual anterior constituye una importante aportación a la literatura científica. Representa una extensión del paradigma y ofrece una contribución única a la enfermería. Se abordan tanto la evaluación del paciente individual como la evaluación de la familia. Después de cada capítulo hay un apartado destinado a la autoevaluación para que los estudiantes puedan evaluar su aprendizaje. En la parte II se proporcionan ejemplos

de planes de cuidados para personas con una amplia gama de necesidades de salud mental. Se incluyen planes de atención tanto para la promoción y la mejora de la salud mental como para personas con problemas de salud mental, que abarcan desde las. patologías agudas hasta las necesidades crónicas. Estos planes de cuidados tienen una misma estructura, de manera que los estudiantes puedan docu- mentar fácilmente su aprendizaje e identificar la progresión que va de la conceptualización a las intervenciones directas, todo ello basado en fundamentos teóricos. La parte III del libro incluye ejemplos de casos clínicos, los cuales ilustran un abanico de problemas y síntoma- tología psiquiátricos. Estos informes de casos siguen el perfil de los planes de cuidados en la parte II, proporcionando así coherencia a lo largo de toda la obra.

En resumen, los autores de este libro deben ser elogiados por su contribución a la biblio- grafía de la enfermería psiquiátrica y de salud mental. Su aportación particular consiste en presentar una teoría basada en su relación directa con la práctica clínica. Los estudiantes de enfermería psiquiátrica y salud mental se be- neficiarán de esta publicación. Finalmente, los beneficios recaerán también sobre los pacientes y sus familias, ya que redundará en profesionales de la enfermería más seguros y competentes para dispensar cuidados y atención a la salud mental.

Joyce J. Fitzpatrick, PhD, RN, FAAN Editor de Archives ef Psychiatric Nursing

Actualmente la enfermería se está identificando en su competencia profesional dentro del contexto de cuidados interdisciplinarios, Es un hecho históricamente reconocido que durante la aplicación del proceso de enferme- ría, las enfermeras hacen diagnósticos, participan en terapias, tratamientos, y realízan juicios éticos. La capacitación en estas áreas de conocimiento u opinión se está convirtiendo en una parte importante de la educación y la práctica de la enfermería en todos los paí- ses del mundo. La competencia profesional en estas áreas está todavía influida por la imagen pública de la enferinería y estrechamente unida con el modelo de valoración médica. Para la realización de juicios correctos en enfer- mería, es necesaria una guía válida para la recogida de información. Este libro presenta esa guía.

La. valoración 'del estado de salud provee las bases para todos los juicios y razonamientos clínicos. La información recogida durante una valoración va más allá de la psicopatolo- gía; se considera a la persona o a la familia en su contexto personal. Una visión holistica puede revelar patrones disfuncionales de salud que pueden predisponer a psicopatología o bien pueden ser influidos por la psicopatología y su tratamiento.

Los patrones funcionales de salud son una forma de considerar a las personas, las familias o la comunidad. Este modelo funcional se ha encontrado útil tanto en la práctica clini-

ca como en la organización de los contenidos formativos de los programas educativos. En la práctica, los patrones de salud proveen una estructura para organizar la información que luego es usada en los juicios y razonamientos clínicos.

El desarrollo de los patrones evoluciona a lo largo de los años. Este desarrollo, está altamente influido por la cultura, el ambiente y la dotación genética, ya sea a nivel de individuos, familias o comunidades. En enfermería de salud mental, los patrones funcionales de salud son útiles en la valoración del funcionamiento global de los ejes 4 y 5 del DSM-IV.

Este libro será muy útil para los estudiantes que están aprendiendo las técnicas relacionadas con la valoración. Sin una guía de información clínica adecuada los estudiantes pueden quedarse en una situación comparable a conducir por Europa sin un mapa. Para los profesionales de enfermería de salud mental y psiquiátrica, el libro proveerá una guía para or- denar sus conocimientos desde una perspectiva enfermera. Para ambos, estudiantes y profesionales, el marco de trabajo desde los patrones funcionales de salud para realizar la valoración, permitirá emerger la individualidad de cada persona.

Marjory Gordon, Ph.D., R.N., EA.A.N. Professor Emeritus

Boston College School of Nursíng Chestnut Hill, Massachusetts, Estados Unidos

J\.

El desarrollo de planes de cuidados para en- fermería aumenta el nivel científico de la prác- tica enfermera. La enfermera observa a cada paciente de manera individual y es capaz de detectar lo 111.ás relevante en cada situación a la luz del conocimiento científico. Los juicios clínicos se hacen en base al conocimiento científico en enfermería, el conocimiento de la persona individual y el contexto de la situación de salud. Los autores del libro Enfermería de salud menialv psi quiátrica. Planes de cuidados proporcionan a la enfermera asistencial y al estudiante de enfermería un recurso para entender el proceso de planes de cuidados en enfermería y el conocimiento esencial para mejorar la salud mental y ayudar a las personas a manejar problemas relacionados con su estado de salud mental.

Este texto es una valiosa aportación a la literatura científica de enfermería. Con un esme- rado marco teórico que guía cuidadosamente al lector para planificar cuidados, se profundi- za en el conocimiento de las bases filosóficas y metodológicas para el proceso de enfermería. Los autores proporcionan contenidos relacionados con el papel profesional del enfermero y la importancia del trabajo interdisciplinar, especialmente en el campo de la saludmental.

Se presentan tres tipos de planes de cuidados: para promover y mejorar la salud mental, para ayudar a la gente con problemas espe- cíficos de salud ·mental y para tratar problemas relacionados con la enfermedad mental crónica. Estos capítulos se centran particular-

mente en problemas desde la perspectiva de los pacientes, tales como problemas de control de los impulsos y personas con riesgo suicida. La organización de los capítulos ayudará a la enfermera a identificar contenidos particularmente relevantes para el paciente en situaciones concretas de la práctica diaria. Además, el uso del libro en su conjunto hará que el lector esté bien preparado para enfrentarse a nuevos retos en el terreno de la salud mental.

Finalm~nte, los autores realizan un debate minucioso de protocolos generales de enfer- mería, cubriendo intervenciones específicas tales como terapia de electroshock o tratamientos con medicación antipsicótica. A su vez, expanden la perspectiva de enfermería para incluir un apartado dedicado a intervenciones sobre la familia, el enfermo y los acom- pañantes del enfermo.

Este desarrollo sistemático de conocimien- to en el carn.po de la salud mental, así como su aplicación en determinadas situaciones del paciente y sus familiares, aumenta la calidad del cuidado del paciente. Al mismo tiempo, este libro supone una contribución significativa para el desarrollo de la enfermería como una disciplina práctica con nivel científico.

Sr. Callista Roy, Ph.D., R.N., EA.A.N.

Professor and Nurse Theorist Boston College School of Nursíng

Chestnut Hill, Massachusetts, Estados Unidos

J\

Los problemas mentales pueden tener muchas causas, además de las estrictamente bio- químicas de origen cerebral. Los cambios

. constantes a los que tiene que enfrentarse la persona (filológicos, emocionales, económi- cos, culturales, etc.) la obligan a tomar decisiones rápidas y adaptarse a situaciones difíciles, lo que la sitúa muchas veces en una posición de vulnerabilidad.

Durante mucho tiempo se pensó que los problemas mentales eran crónicos o permanentes; actualmente, aun conscientes de la probabilidad de esta cronicidad, sabemos que muchas personas se recuperan de sus problemas, y otras logran adaptarse de manera funcional en diferentes áreas sociales. Sin embargo, cualquiera de ellas necesita para lograrlo el apoyo de familia y amigos, pero fundamentalmente requiere recursos sociosanitarios y profesionales bien formados, capaces de responder a sus demandas y ofrecer la ayuda que necesitan en diferentes situaciones y dispositivos: sanitarios, sociales, hospitalarios, comunitarios, públicos y privados.

La capacitación de estos profesionales se inicia en la universidad, pero se fortalece en el contexto social. Para ello son de gran ayuda los recursos bibliográficos específicos y ac- tualizados a las nuevas demandas. La presente obra se ha concebido y eleborado en este sentido. Constituye la fusión de dos publicaciones anteriores: Erifermerfa de salud mental y psiquiá trica. Guia práctica de valoracién y estrategías de ín

tervendén, publicada en 2001, y Enfermería de salud mental y psiquiátrica. Planes de cuidados, pu- ' blicada en 2005. La buena aceptación y acogida de ambas obras motivó que nos planteáse- mos una re edición actualizada y mejorada. Tras algunas sugerencias muy acertadas de profesionales y amigos, a los cuales estamos profundamente agradecidos, hemos considerado que sería de gran utilidad disponer de lo esencial de cada una de las obras anteriores en una sola. Con esta idea surge la edición actual: Enfer mería de salud mental y psiquiátrica. Váloraci6n y cuidados.

La nueva obra consta de tres partes esenciales y bien diferenciadas. La parte I incluye tres capítulos destinados a explicar las bases conceptuales y metodológicas que debe contemplar cualquier marco de actuación enfermera (capítulo 1), la descripción de los elementos esenciales en el proceso de valoración en salud mental (capítulo 2) y la organización y registro de la información obtenida en la valora- ción a través de un modelo de registro basado en patrones funcionales de salud (capítulo 3). Consideramos este último capítulo como el eje primordial de la primera parte del libro, ya que aporta un instrumento enfermero que ha demostrado ser muy útil en el campo de la salud mental; nos referimos al modelo de registro. Escuchadas las observaciones de los lectores que utilizan dicho registro en la práctica clínica, éste ha sido revisado y modificado. Las modificaciones han pretendido ofrecer un instrumen-

nv PRÉFA(t(o>

to más reducido en cuanto a parámetros, pero a la vez más abierto a posibles informaciones que el enfermero desee hacer constar.

El diseño del registro, igual que el de la obra anterior, responde , a las aportaciones teóricas de la psicopatología actual y a los problemas psicosociales de aparición más :frecuente, ambos ordenados en un formato enfermero basado en los patrones funcionales de salud de Marjory Gordon. Consideramos que este dise- ño permite una visión holística e integradora de la persona, plasmada a través de una termi- nología comprensible no sólo por el enfermero, sino también por los distintos profesionales que componen los equipos multidisciplinares que trabajan en salud mental. Este hecho facilita el intercambio de información entre dichos profesionales y evita duplicidad de tareas destinadas a la recolección de información.

Este instrumento de registro pretende ser una guía de trabajo eficaz que, a su vez, curripla con los siguientes requisitos: 1) proporcionar información esclarecedora de los datos recogidos, 2) facilitar la descripción. del estado de salud de la persona ylas posibles disfunciones y 3) favorecer la toma de decisiones y la estructura de un plan de cuidados integrador e interdisciplinar. En cada patrón se describen los requisitos para su funcionalidad, según las variables generales edad, estado de salud, recursos y ambiente, los factores que se considera · pueden alterar el patrón, así como una expli- cación detallada de los parámetros de registro y codificación. Cada uno de estos parámetros está descrito por medio de conductas observables y medí bles (desde el punto de vista de la psicopatología cuando así lo requiere) y presenta varias sugerencias de medida, tanto desde la observación como a través de la entrevista.

La parte II de la obra incluye diferentes propuestas de actuación en salud mental mediante planes de cuidado estandarizados. Se entiende que dicha intervención va más allá de la aten- ción a la propia patología aguda, pues incluye planes destinados al fomento y la prevención

de la salud mental, y otros destinados a la ero- nicidad y a la ayuda de los cuidadores informales. Así, el capítulo 4 está orientado a planes de cuidado para la mejora y promoción de la salud mental; 'el capítulo 5 recoge planes de cuidado para la atención a problemas actuales (agudos) de salud mental, y el capítulo 6 está destina- . do a planes de cuidado para personas con pa- tología mental crónica. Se ha intentado evitar que los planes de cuidado respondieran a una determinada etiqueta diagnóstica psiquiátrica (por ejemplo, esquizofrenia). En su lugar, se ha preferido centrarlos en problemas o manifestaciones que puedan derivar de una o varias etiquetas clínicas y que puedan resultar útiles en cada una de ellas, por ejemplo, ideas delirantes, alucinaciones, conducta agresiva, etc. Todo ello con un doble objetivo: identificar una mayor aplicabilidad enfermera y utilizar un lenguaje comprensible para cualquiera de los profesionales del equipo interdisciplinar,

Todos los planes de cuidado se han elaborado siguiendo un esquema metodológico general para facilitar al lector su comprensión y utilización, Dicho esquema responde a los siguientes apartados:

1. Breve introducción sobre la problemática que se ha de trabajar.

2. Presentación de una descripción de los patrones con probabilidad de disfunción según el problema o patología tratada, así como de los parámetros característicos que recogen laSñ;ianifestaciones psicopatológicas, basa-

. das dn el enfoque de registros por patrones funcionales de salud. Se ha optado por este enfoque por familiaridad hacia él, por su adaptación a cualquier corriente teórica de referencia que se utilice, y por el pleno convencimiento de . su utilidad en equipos multidisciplinares, dada su estructura y ter- minología utilizada. No obstante, consideramos que el contenido reflejado en este apar-' tado puede ser adaptado a otros formatos y corrientes teóricas.

)\_

¡

,': _;_·

1

1·.·:

. 1 >

L : 1

3. Enumeración de posibles causas o factores que contribuyen al problema y/o disfun- ción de los patrones. Aun conscientes de que las causas pueden ser múltiples y variar en función de la persona y la situación, se presentan aquellas consideradas más representativas de la alteración o el problema relativos al plan de cuidados.

4. Perfil del usuario susceptible de este plan de cuidados, así como los criterios de in- clusión y/o exclusión de éste.

5. Objetivos terapéuticos generales para la persona afectada por el problema en cuestión. Se han elaborado presentándolos desde el punto de vista de la propia persona y pensando que dichos objetivos responden a su problema, el cual puede ser tratado desde diferentes corrientes teóricas y perspectivas profesionales. En este sentido, se ha considerado oportuna una formulación genérica que responda a la resolución del problema que, además de ser útil a todos los integrantes de un equipo de salud, tenga posibilidades de intervención enfermera, ya sea desde un punto de vista autónomo o de colaboración.

6. Enumeración de las posibles taxonomías NANDA (NorthAmerican Nursing Diagno- sis Association), NOC (Clasificación de Re- sultados de Enfermería) y NIC (Clasificación de Intervenciones de Enfermería). Aunque probablemente no sean las únicas posibles, las presentadas son un ejemplo de las consideradas más representativas para un caso genérico y para el autora que ha elaborado el plan de cuidados. No obstante, en cada caso práctico será el enfermero el que, en función de la realidad, su formación y experiencia, deberá seleccionar y decidir aquellas que considere más oportunas.

7. Diseño del plan de cuidados propiamente dicho, en el que se especifican procedimien- to y actividades consideradas más apropiadas. Las actividades representan igualmente una propuesta orientativa de las muchas intervenciones que puede realizar enfermería.

8. Por último, propuesta ele algunos criterios de resultados para facilitar la decisión del alta a dicho plan de cuidados.

La tercera parte de la obra está compuesta por varios casos clínicos correspondientes a pa- tologías o problemas de salud expuestos en los planes de cuidado. Cada -caso se ha desarrolla- do f e~m el esquema presentado en los capí- tulo~ planes de cuidados. Por consiguiente, responde a los siguientes apartados: descripción

. del caso, patrones de salud alterados o disfuncionales, objetivos terapéuticos generales y propuesta taxonómica NANDA, NOC y NIC.

Consideramos que la obra es una herramienta de ayuda importante en la práctica clínica enfermera y, además, una aportación bibliográfica de interés en el contexto de las publicaciones de en- fermería de salud mental, que resulta útil tanto al estudiante de pregrado como al profesional de en- fermería, considerándola especialmente apropiada para el programa de formación de posgrado.

Conscientes de la importancia que tiene adaptar los nuevos materiales de formación a las exigencias europeas de Bolonia, cada ca- pítulo de esta nueva obra se ha completado con una serie de competencias básicas que

. debe adquirir la persona: un glosario de tér- minos de interés sobre el tema o capítulo y unas preguntas de autoevaluación por medio de las cuales el alumno podrá ir comprobando el grado de conocimiento alcanzado.

Puesto que fas definiciones al uso para la persona con alguna afección o disfunción son muy variadas (paciente, cliente, usuario, etc) y no siempre del gusto de todos, especialmente cuando se trata de determinados problemas de ·salud mental, siempre que ha sido posible se ha intentado evitarlas, utilizando la palabra genérica "persona". Igualmente, se utiliza el término enfermero en sentido genérico para ambos sexos.

joana Fornés Catedrática de Enfermería Psiquiátrica y Salud Mental

Universidad de las Islas Baleares, Palma, Mallorca

)\.

Pair~@ ~. M©JB"C«» «:@111lceptl!l!a~p preeese «lle wiílb»rad©mi y iregifisll:1r@ ©lie filíilforad@ITT1 1

Capítulo 1. Marco conceptual de la actuación enfermera 3 J. Fornés Vives

Capítulo 2. El proceso de valoración en salud mental. 13 J. Fornés Vives

Capítulo 3. Organización y registro de la información. Una propuesta según 'patrones de salud .- ~ 37 J. Fornés vives» W C. Carbal/al Balsa

P'aurte BU. Pbllffll®5 de cll.llüdlados en errafermeri<il rdl® sahud mellilttal. 95

Capítulo 4. Planes de cuidados para la mejora y promoción de la salud mental. 97

4.1. Plan de cuidados para la mejora de la autoestima y seguridad en sí mismo 97 J. Fomés Vives

4.2. Plan de cuidados para el fomento de la actividad física 111 J. Fornés Vives

4.3. Plan de cuidados para la persona con ansiedad-estrés 129 J. Fotnés Vives

4.4. Plan de cuidados para la adhesión/colaboración en el tratamiento 145 J. Fornés Vives y W T. L/uch Canut

Capítulo 5. Planes de cuidados para la atención a problemas de salud mental 161

5. 1. Plan de cuidados para la persona con problemas de atención-orientación-memoria 161 J. Fornés Vives y E. Hermoso Rodríguez

5.2. Plan de cuidados para la persona con problemas de conducta alimentaria : 173 E. Cteri Hidalgo

5.3. Plan de cuidados para la persona con ideas delirantes 189 J. A. Gutiérrez Sevilla

5.4. Plan de cuidados para la persona que sufre alucinaciones 209 J. A. Gutiérrez Sevilla

5.5. Plan de cuidados para la persona con riesgo suicida 225 J. Fornés Vives y S. Pérez Gonzá/ez

5.6. Plan de cuidados para el paciente agresivo 239 J. A. Gutiérrez Sevilla

Capítulo 6. Planes de cuidados para personas con patología mental crónica 259

6.1. Plan de. cuidados de apoyo al cuidador/a informal 259 J. Fornés Vives

6.2. Plan de cuidados para la persona con déficit de habilidades para el autocuidado (vestirse y asearse) 271 P. Santos Abaunza

6.3. Plan de cuidados para la persona con déficit de habilidades para normalizar hábitos de comida 285 M. A,. Sevillano Arroyo

6.4. Plan de cuidados para (a persona con déficit de habilidades para el manejo social (dinero, transporte y uso de recursos comunitarios) 297 V Sánchez fvlartínez y R. Sales i Orts

6.5. Plan de cuidados para personas con discapacidad Intelectual grave 307 J. Reinés Femenia y M8 E. Porte/Is fvliralles j

Par~i:e ~BE. Ca5i@s Cl!Rú1111fi«:os .; 323

Caso clínico 1. Paciente con ansiedad y estrés. Trastorno de adaptación 325 Mª C. Carba/la/ Balsa y LFomés Vives

Caso clínico 2. Paciente con un trastorno esquizofrénico de larga duración con incumplimiento terapéutíco 331 A. Rigol Cuadra

Caso clínico 3. Paciente con fallos de memoria y miedo a salir de casa 337 E. Ht3rmoso Rodríguez y J. Fornés Vives

Caso clínico 4. Paciente con trastorno de la conducta alimentarla 341 E. Cfari Hidalgo

! \ 1

i 1 t

1

1 1

f

1 i 1

1

1

1

1

1

Caso clínico 5. Paciente con alucinaciones y delirios 347 J. A. Gutíérrez Sevilla

Caso clínico 6. Paciente con un trastorno mental grave de duración prolongada (esquizofrenia) 351

P Santos Abaunza

Caso clínico 7. Paciente con diagnóstico de esquizofrenia paranoide con sintomatología negativa 357

V Sánchez Martínez y R. Sales i Orts

- ffei.lJ'IHl::X@ ~ : , : 361

Índifi:~ iil:lll'ilalútü«:@ 377

! s .

r

r:

RCO C NCEPTU lf liT

PR CESO DE V LOR CION u

Y RE iSTRO E 1 FOR CIO

CaipítU1l() 1. Marco conceptual de la actuación enfermera

Capítulo 2. El proceso de valoración en salud mental

Capítulo 3. Organización y registro de la información. Una propuesta según patrones de salud

1 arco conceptUal de la actuación enfermera ]. Fornés Vives

1 0 ~ COMPrETIENC:~AS GIENERAlES

La actuación enfermera se fundamenta en una serie de teorías y marcos o modelos conceptuales que orientan sus funciones y prác- tica profesional. Entendemos como marco conceptual un grupo de ideas, afirmaciones o conceptos relacionados. Los conceptos constituyen ejemplos que facilitan la comprensión del modelo. Por ejemplo, en enfermería son esenciales los conceptos de persona, entorno, salud, enfermedad y profesión.

Los marcos conceptuales enfermeros se nu- tren de diferentes teorías: filosóficas, psicoló- gicas, sociales, culturales, antropológicas, etc. Su principal función es facilitar la reflexión, la comprensión del objeto de estudio y el aumento de conocimiento específico de la pro- fesión.

Respecto de la disciplina enfermera, existen varias propuestas de modelos conceptuales, los

cuales pueden clasificarse en tres grandes tendencias de actuación: La naturalista, cuya principal representante es Florence Nightingale, la de suplencia o ayuda, en la que sobresalen Virgi- nia Henderson y Dorotea Orem, y la de inte rrelación, Con Hildegard Peplau, Callista Roy y Martha Rogers. 1

Algunos de los modelos más destacados en el contexto de la salud mental son: el modelo de relaciones interpersonales de Hildegard Peplau, la teoría de cuidados humanizados de Jean Watson y el modelo de adaptación de

· Callista Roy.

BASIES flLOSÓf~CAS V MHETOIDlOlÓG~CAS DE LA AtTUAt~ÓN tENflERMIERA

La necesidad de sustentar la práctica profesional en teorías y modelos propios ha sido una reclamación constante en la disciplina enfermera. Estas demandas, aunque loables desde el punto de vista científico, no siempre están exentas de confusión y polémica. Por ejemplo, defender y reclamar la utilización de un determinado modelo enfermero como base para "unificar criterios de actuación" entre los profesionales, como se ha hecho algunas veces, puede inducir a conflictos y errores innecesa- rios, ya que unificar criterios respecto de un único modelo puede ser más dificil ·y crear más resistencias que unificar criterios sobre

una corriente de pensamiento, la cual conduce también a "un modo científico de hacer enfermería".

Estos pensamientos globalizadores podrían suponer un obstáculo para la ampliación de conocimiento de una disciplina. En primer lugar, porque los modelos personales suelen ser una reducción de corrientes de pensamiento más amplias. En segundo lugar, porque esta re- ducción conduciría a un pensamiento único, con todos los riesgos que ello implica al trabajar con seres humanos, como es el caso de la enfermería. Como señala Meleis,2 en una disciplina que trabaja con seres humanos tal vez no sea posible utilizar un único modelo o teoría para explicar, describir e intervenir sobre los fenómenos que se contemplan, pues cada uno de ellos puede aportar luz para su entendimiento y eficacia para dar respuesta a sus requerimientos.

Por otra parte, una visión globalizadora que defienda la aceptación general de un solo modelo o teoría podría reducir la inquietud de los eruditos por la búsqueda de cosas nuevas y mermar la creatividad. La consecuencia más directa supondría un freno para el desarrollo de la ciencia.3 Precisamente, todos los avan- ces científicos han destacado por convulsiones importantes reflejadas en maneras diferentes de ver y entender el mundo. Desde esta perspectiva, encontrar una salida para la unifica-· ción de criterios en el proceder enfermero, entendemos que pasaría más por la utilización de bases científicas (filosóficas y metodológi- cas), implícitas en toda teoría o modelo, que centrarse en una única opción rígida y reducida de ver la multiplicidad causal que representa la realidad (Fig. 1-1).

Por otra parte, si entendemos la actuación enfermera en un marco conceptual de asistencia integral e integrada, donde el objetivo profesional es proporcionar cuidados de· salud a un colectivo expuesto a múltiples factores de cambio y adaptación, es lógico pensar que el abordaje de la salud-enfermedad de este co-

Figura 1~1. Bases científicas del proceder enfermero.

lectivo será más efectivo si se contemplan y se suman recursos, que si se dividen mediante la mirada parcializada de un único modelo.

El concepto actual de atención en salud lleva implícita la contemplación de un equipo multidisciplinar e interdisciplinar, en el cual se encuentra la enfermería. Cada uno de los profesionales que forman estos equipos tiene su formación específica, enmarcada dentro de un contexto teórico y práctico; no obstante, si queremos que su contribución sea efectiva al propósito del equipo y a la 'necesidad del usuario, su formación debería garantizar unas bases filosóficas y metodológicas comunes, que favorezcan puntos de vista e intervenciones diferentes para un mismo objetivo.Esta sería precisamente la filosofía de trabajo de un equipo multidísciplinar en su composición e interdisciplinar en su acción.

Bases filosóficas

Las bases filosóficas implícitas en todo modelo conceptual deben permitir: a) obtener el conocimiento por medio de un razonamiento . lógico y b) aplicar dicho conocimiento a mejorar la salud de la población.

El razonamiento lógico debe ser capaz de resolver problemas y dar respuestas a los aspectos éticos, estéticos, metafísicos y episte- mológicos de la realidad a investigar, analizar, tratar o cuidar. Este razonamiento supone una actividad mental dirigida a aportar argumen- tos a las decisiones y acciones.

J\.

La filosofía enfermera, como toda disciplina científica, se nutre del razonamiento lógico al analizar los principales conceptos que la sustentan, es decir, la persona, el entorno, la salud, la enfermedad y la profesión. Lo importante para la práctica profesional es que este razonamiento sea un razonamiento crítico, con una vertiente analítica y otra evaluativa, razonamiento basado en la observación, en la experiencia y en el método científico. El resultado de dicho razonamiento debe dejar claro cómo quedan reflejados los conceptos de persona, entorno, salud, enfermedad y profesión en los

. diversos valores y procedimientos de interés profesional, más que lo que representan cada uno de ellos en los diferentes modelos teó- ricos de la disciplina." Una premisa esencial para llegar a tener un pensamiento crítico es desarrollar una actitud que permita el ingreso de nueva información, es decir, una mente abierta que permita detenernos a pensar. Un buen pensador crítico es aquél que se plantea preguntas y formula problemas con claridad y precisión, sometiéndolos a prueba y confron- tándolos con criterios de calidad para llegar a obtener resultados objetivos y generalizables.

El uso del razonamiento crítico constituye un eje esencial en los procesos de mejora de salud de la población, cualquiera sea el profesional que lo utilice o el modelo teórico con el que se trabaje. En el contexto de la salud mental, uno de los modelos más reconocidos actualmente con este tipo de filosofia es el conocido como modelo comunitario de salud, que considera la continuidad de cuidados como un elemento clave de la atención comunitaria" y al que puede adherirse cualquier disciplina o profesional de los equipos multidisciplinares. Este modelo teórico suele ser un buen marco para el trabajo interdisciplinar y el consenso multidisciplinar,

Una perspectiva comunitaria e integradora de la salud, requiere una base filosófica centrada en la aplicación de cuidados integrales, que tengan en cuenta la persona en su totalidad

y el. contexto en el que vive y se desarrolla. Esta filosofía debe orientar al enfermero hacia la reflexión, la objetividad y el respeto por lo diferente, proporcionando directrices especí- ficas sobre el modo de "hacer enfermería". Estas directrices deberían fomentar el trabajo en equipo, con una filosofía colaborativa e interdependiente, el interés por la innovación y la creatividad y la búsqueda de resultados basados en la evidencia, con conocimientos precisos para diferenciar las necesidades del

. usuario y las limitaciones de cada profesional. En definitiva, la filosofía básica que susten-

te la práctica profesional enfermera debería fomentar una forma de entendimiento que conduzca a una actitud de humildad, que permita tener una mente abierta a "todo" lo que pueda acontecer, sin hacer juicios ni valoraciones gratuitas o restrictivas, sino basados en evidencias que posibiliten ampliar y compartir el conocimiento. Una filosofía que le permita, por medio de una posición simétrica de poder, compartir conocimientos y colaborar con profesionales de otras disciplinas, desarrollar roles autónomos y complementarios, asumiendo una responsabilidad individual y una responsabilidad como parte de un colectivo. Esto exige tener muy claro lo que se quiere y para qué se quiere, además de trabajar con rigurosidad y utilizar instrumentos avalados científicamente.

Bases metodológicas

La metodología constituye la base de cualquier procedimiento científico, el cual se caracteriza por tres formas fundamentales de razonamiento: el inductivo, el deductivo y la combinación de ambos. Cada uno de estos razonamientos concretos es una forma de procedimiento para llegar a conclusiones lógicas y demostrables. La utilización de uno u otro depende de varios factores, entre ellos, el tipo de suceso o hecho a investigar o tratar y el contexto en el que se presenta.

El método inductivo

Se asocia originariamente con los trabajos de Francis Bacon a comienzos del siglo xvu y consiste en establecer enunciados universa- les ciertos a partir de la experiencia. Se mate- rializa por medio del razonamiento empírico, cuyo procedimiento se inicia en la observa- ción y análisis de sucesos específicos para llegar a conclusiones generales. Se basa en la idea de que la formulación de generalizaciones teóri- cas debe ir precedida por la recopilación de los hechos, considerando cuatro etapas básicas en su aplicación: observación y registro de los hechos; análisis y clasificación de los hechos, propuesta de una hipótesis o derivación in- ductiva de una generalización y contrastación de los resultados.

Una de las dificultades de poner en práctica este método, reside en que el mundo ofrece un número infinito de observaciones posibles en el que las miradas de los observadores también son múltiples y diversas, lo cual hace que la observación pueda estar influida por ideas preconcebidas 'del observador. Por consiguiente, para asegurar que haya unanimidad de criterio en los datos a observar o los registros a realizar, es preciso elaborar un diseño previo que incluya lo que se debe observar y los parámetros con los cuales se va a registrar. También suele ser muy útil una descripción · de estos parámetros para asegurar que todos los observadores entiendan y se refieran a lo mismo en el momento de transcribirlos.

El método deductivo

A diferencia del anterior, resalta la importancia del razonamiento "a priori" como método apropiado para avanzar en el conocimiento, de manera que sigue un proceso de razonamiento inverso al inductivo. Las primeras consideraciones de este método se remontan al siglo XVII con Descartes, en su afán de encontrar un método que proporcionara un mejor cono-

~'

cimiento de las diferentes esferas de actividad. Puede decirse que los objetivos de Bacon y Descartes eran similares; sin embargo, la forma de alcanzarlos era diametralmente opuesta. Esta forma de razonamiento lógico considera que la conclusión está implícita en las premisas o hi- pótesis, va de lo general a lo específico, de manera que se someten los postulados o conclusiones obtenidas a refutación experimental. Las etapas que lo caracterizan son: planteamiento de una hipótesis, proceso de deducción lógica y enunciado de carácter general.

En la práctica enfermera, gran parte de los juicios realizados sobre la base de la sintoma- tología subjetiva o de la experiencia profesional siguen este razonamiento. Hay una pre- tensión deductiva de explicar los fenómenos que ocurren.

Como dato importante, cabe señalar que ninguno de los dos métodos (inductivo y deductivo) garantizan el éxito en la búsqueda de la verdad. Sólo el esfuerzo continuado y la crítica permanente permitirán acercarnos a la realidad.

PROCIEmMIENTO ENfFIERM!ERO DESDE ILA MIETOHJOlOGÍA CIENTÍFICA

Desde una perspectiva científica, el procedimiento enfermero requiere tener en cuenta una 'serie de aspectos relacionados con. sus marcos de actuación y el tipo de profesionales con los que interactúa. Estos aspectos son: el conocimiento profesional, el respeto por la interdisciplinariedad, el uso del método cien- tífico y el diseño de instrumentos de registro, protocolos y programas de intervención.

Conocimiento profesional

Es el elemento fundamental de toda ac- tuación profesional. En el caso de enfermería, debe permitirle detectar patrones o conductas saludables, factores de riesgo y problemas

\.(

que requieran intervención profesional. Estos conocimientos deben proporcionar la solidez necesaria para que el enfermero pueda diferenciar un problema clínico de intervención multidisciplinar, de un problema de enfer- mería. Es decir, debe proporcionarle los ar- gumentos necesarios para diferenciar si el problema es susceptible de cuidados curativos (propios de una intervención interdependiente o de colaboración) o de cuidados básicos y equilibradores (propios de intervenciones independientes). Esta identificación será uno de los pasos primordiales para la decisión de planteamientos diagnósticos enfermeros o actividades de colaboración con otros profesionales. 6

Respeto por la ínterdlsclplinerledad

El trabajo en ciencias de la salud raramente se realiza de forma individual. Los problemas surgidos y los factores que contribuyen a su aparición o mantenimiento hacen necesaria, en la mayoría de casos, una intervención multidisciplinar con una estrecha coordinación entre profesionales si se quiere garantizar eficacia y calidad en los cuidados; es lo que José Leal7 llamaría "equipo de composición multi- discíplinar pero con una dinámica interdisci- plinaria". Este autor establece una diferencia entre los conceptos pluridisciplinar o multidisciplinar e interdisciplinar. Los dos primeros se refieren a la composición de un equipo en el que intervienen profesionales con referencias disciplinares variadas. La interdisciplinariedad se entiende como la dinámica que se establece en la cooperación estrecha entre las disciplinas o profesionales cuando actúan para conseguir unos objetivos comunes. Esta filosofia de trabajo aporta una serie de ventajas al equipó, como por ejemplo, soporte emocional e instrumental, intercambio de experiencias y optimización de recursos.8 Es desde este pun- to de vista que entendemos la. formación de los equipos de salud, especialmente en salud

mental. Es decir, equipos formados para trabajar desde un modelo integral, pluridimensio- nal y no compartimentado.

· El profesional de enfermería es. considerado uno de los elementos clave en los equipos de salud y su presencia se hace evidente en la mayoría de los contextos socio-sanitarios. Su formación, basada en contenidos comunes con otras disciplinas, fácilmente intercambiables y comprensibles por otros profesionales, así como en contenidos propios, le prepara tanto para

. trabajar en equipo como para dar respuestas profesionales propias dirigidas hacia un objetivo común: la resolución del problema de salud del usuario.

Es evidente que los problemas que presenta el individuo son únicos para él; no obstante, pueden ser contemplados y tratados desde diferentes puntos de vista, profesionalmente independientes y complementarios a la vez para quien los padece. No olvidemos que la riqueza de la complementariedad multiprofesional y su eficacia. son en gran medida aceptadas por parte del usuario, si antes son compartidas por los profesionales del equipo que le atien- den. En este sentido, a pesar de encontrarnos con intervenciones basadas en orientaciones teóricas diferentes, sería deseable que el objetivo terapéutico (desde el punto de vista del paciente) fuera el mismo.

Sólo el reconocimiento de esta interdisciplinariedad dará sentido y respeto a la propia individualidad profesional. Es precisamente desde el reconocimiento de las diferencias que tiene sentido el trabajo interdisciplinar, pues se sabe que los roles complementarios cooperan y los suplementarios rivalizan. Para conseguir estos objetivos es necesaria una comprensión multi- factorial en la aparición de los problemas de salud y la aceptación de intervenciones diferentes para su resolución. Compartir esta realidad implica un ejercicio de humildad profesional en el que se contemplen ciertas.limitaciones de capacitacíón, especialmente formativas y lega- . les. No obstante, al trabajar en un equipo mul-

tidisciplinar, cada profesional debe tener muy claro cuál es el rol profesional que se espera de él desde la perspectiva legal.

Parafraseando a Leal, ya citado, podríamos decir que "sin reconocimiento del límite de la propia acción y de la propia disciplina, no hay posibilidad de buscar (o encontrar) al otro como complementario". Reconocer los roles de cooperación contribuiría a evitar muchos roces profesionales y duplicidad de funciones altamente costosas para las arcas sociosanita- rías, aunque frecuentemente los roces o conflictos profesionales derivan más de aspectos vinculados con el estatus y el rol que de diferencias disciplinares.

Uso del método científico

El uso de una metodología científica es quizá el elemento que da mayor rigor a la práctica profesional, tanto en la investigación como en la práctica clínica. 8•1º Esta metodo- logía, aplicable a cualquier disciplina, como se ha visto, contiene una serie de pasos ineludibles durante el proceso. Para asegurar rigurosidad a su aplicación, estos pasos deben seguirse según un orden establecido, pues cada uno depende del anterior y prepara el siguiente. Por ejemplo, sería incorrecto o poco científico elaborar un diagnóstico sin antes haber realizado un examen o valora- ción previos; e igualmente, emitir un informe de continuidad de cuidados sin especificar una intervención y los motivos que llevaron a ella.

El uso incorrecto de este orden metodoló- gico resta validez a las operaciones realizadas y predispone a errores no sólo de procedimiento, sino también y más graves, de resultado. La utilización del método científico en la práctica de enfermería se ve reflejada mediante el Proceso de Atención Enfermero (PAE).11 Algunos de los errores habituales en este procedimiento pueden encontrarse en la tabla 1-1.

0 Elaborar diagnósticos sobre la base de signos/sín- tomas. sin un análisis previo de los datos obtenidos

° Formular diagnósticos que no responden a los problemas detectados

° Formular objetivos que no incluyen criterios de medida

• Planificar cuidados que no responden a la especificidad de los problemas detectados

• Elaborar informes de alta sin haber realizado pasos tan imprescindibles como la valoración y registro de datos

Diseño de instrumentos de registro, protocolos y programas de intervención

Uno de los principales instrumentos que requiere la práctica de la metodología cientí- fica en enfermería, es un registro donde verter los 'datos o información recogidos en la fase de valoración. Este registro es fundamental para toda práctica científica pues tiene varias funciones y ventajas (Tabla 1-2).

En la bibliografía existente pueden encon- trárse varios registros estandarizados para la recolección de datos, algunos de ellos exten- samente conocidos y de uso general, 12,13 otros más específicos en salud mental.14•15 Ambos registros pueden ser utilizados íntegramente o bien adaptados a las situaciones o contextos a evaluar. Otras veces, la especificidad de la pro- blemática exigirá diseñar nuevos instrumentos que recojan los aspectos o variables que se quieran medir o registrar (por ejemplo, en una unidad infantojuvenil, en una unidad de trastornos de conducta alimentaria o en una unidad de desintoxicación). Sin embargo, en cualquier caso, la utilización de este instrumento determina siempre un nivel de rigurosidad en la práctica profesional.

Además de los instrumentos para el registro de datos, existen otros documentos que dan fe de la "forma de hacer enfermería", son los protocolos, planes de cuidado y/ o programas específicos de intervención que, a su vez, cumplen también una serie de objetivos y funcio-

V

e Permiten un conocimiento de la situación valorada por parte de todos los miembros del equipo Facilítan la revisión y análisis de los datos por parte del enfermero antes de la decisión diagnóstica

e Facilitan la comparación de los resultados obtenidos después de una intervención con los encontrados en la identificación del problema (reevaluación del problema)

• Constituyen una fuente de datos importante para la investigación

nes (Tabla 1-3). Estos documentos, que pueden ser totalmente o parcialmente diseñados por enfermería, es importante que estén con- sensuados entre los profesionales propios de la disciplina y, si es posible, con el resto del equipo. Este hecho facilita la aceptación, reconocimiento y recomendación de dichos servicios, lo cual no deja de ser un motivo de aproxima- ción grupal y un incentivo para enfermería.

El marco de la actuación enfermera requiere de unas bases cíentíficas (filosóficas y metodológicas) que garanticen e! rigor profesional y la calidad de los cuídados.

La unificación de criterios debe ser una de las principales premisas para la actuación de profesionales que trabajan en un grupo o equipo de en- fermería. No obstante, no deben confundirse los criterios que corresponden a orientaciones teóri- cas (determinan formas diferentes de entender la realidad) con aquellos implícitos a procedimientos metodológicos (unifican formas de actuar desde un punto de vista científico, comunes a cualquier disciplina).

• Facilitar a otros profesionales (del equipo o externos a él) el reconocimiento de servicios que ofrece enfer- mería

~ Cumplir con uno de los criterios básicos para la acre- ditación docente de dispositivos

e Facilitar te adaptación de otros enfermeros/as al dispositivo, servicio o unidad concretos, al obtener conocimiento del tipo de actividades desarrolladas

• Brindar información a la población sobre la cartera de servicios que ofrece enfermería

En el sentido anterior se han diseñado algunos de los capítulos de esta obra, los cuales son considerados de interés general para la práctica específica de enfermería, sin contra- decir por ello concepciones teóricas diferentes, tanto si provienen de· la propia disciplina como si lo hacen de otras con las que suele trabajar enfermería de manera interdisciplinar.

Bajo esta perspectiva se considera que el censen- so, o unificación de criterios, de un grupo o equipo de trabajo, no debería centrarse tanto en la utilización de una orientación teórica (y en el peor de los casos, en el modelo de una persona) como en las caracterís- ticas metodológicas que rigen su aplicación. En cualquier caso, toda unificación de criterios debería respetar la pluralidad teórica sobre la forma de entender los principales conceptos que sustentan la disciplina.

Algunos de los puntos mínimos de consenso considerados de interés son: filosofía de atención integral e integrada en la comunidad, uso de metodología científica en todos los procedimientos y elaboración consensuada de instrumentos de trabajo.

V' Método científico. Aunque existen diferentes significados para este concepto, puede definirse como el conjunto de procedimientos lógicos destinados a explicar fenómenos, establecer relaciones entre los hechos y enunciar leyes que expliquen dichos fenómenos.

V' Método deductivo. Procedimiento científico que, a partir de leyes lógicas, infiere hechos particulares de una ley o conclusión general,

V Método inductivo. Procedimiento científico que se caracteriza por aplicar los principios descu- biertos a casos particulares para llegar a conclusiones generales. Incluye los siguientes pasos: observación de datos, registro, análisis, clasifica- ción, contrastación y generalización.

V Modelo. Idea que explica de manera ilustrativa las interconexiones de los componentes que lo conforman. Es una representación esquemática de la realidad. Ayudan a ofrecer una explicación observable de sus componentes.

V Modelo comunitario de salud. Modelo de aten- ción que se centra en los siguientes principios básicos: atención integral y continuada por un equipo interprofesional,. descentralización de recursos, coordinación e integración funcional de diferentes niveles de atención, coordinación

1. Un marco conceptual es: a) Un conocimiento específico de la profesión. b) Un grupo de ideas o conceptos relacionados. c) Una filosofía cultural. d) U na actuación enfermera.

2. . es un proceso mental que deviene de realizar una inferencia a partir de un conjunto de premisas (verdaderas). a) Razonamiento crítico. b) Método científico. e) Razonamiento lógico. d) Modelo.

intersectorial, participación social, e integración de la prevención, la asistencia y la rehabilita- ción.

V Modelo enfermero. Representación simbólica que pretende describir, establecer y examinar los fenómenos que conforman la práctica de la enfermería. Aunque existen actualmente varios modelos, todos ellos pueden clasificarse en alguno de estos grupos: naturalista, de suplencia o ayuda y de interrelación.

ri/ Razonamiento crítico. Proceso intelectualmen- te disciplinado que trata de ir más allá de las impresiones y opiniones particulares. Se caracteriza por analizar, sintetizar y evaluar la infor- mación con exactitud, precisión, evidencia y equidad.

v' Razonamiento lógico. Proceso mental que deviene de realizar una inferencia o conclusión a partir de un conjunto de premisas (verdaderas) que ofrecen soporte suficiente a dicha conclu- sión.

V Teoría. Proposición de un sistema de ideas para explicar un fenómeno determinado. Entre sus funciones están la síntesis del conocimiento y la ex- plicación de los fenómenos de interés para la disciplina que utiliza dicha teoría.

3. El concepto de equipo interclisciplinar hace referencia a: a) Muchos profesionales. b) Composición del equipo. c) Forma de trabajo de un equipo. d) El término es incorrecto.

4. El es un procedimiento de trabajo basado en la observación, la experiencia y el método científico. a) Razonamiento crítico. b) Equipo lnterdiscipllnar. e) Modelo enfermero. d) Modelo comunitario.

5. Una de las premisas básicas del modelo comunitario de salud es: a) La continuidad de cuidados. b) La aplicación de cuidados integrales. c) La participación social en el cuidado. d) Todas las anteriores.

6. El se inicia en la observación y análisis de sucesos específicos para llegar a conclusiones generales. a) Método deductivo. b) Método inductivo. e) Modelo de enfermería d) Ninguna de las anteriores.

7. El método deductivo: a) Va de sucesos particulares a conclusiones ge-

nerales. b) Considera que la conclusión está implícita

en la hipótesis. e) Sólo se utiliza en investigación. d) No sigue el proceso de deducción lógica.

1. Raile M, Marriner A. Modelos y teorías en enfermería. 6' ed. Madrid: El- sevier; 2007.

2. Meleis A. Iheorelical nursíng: Development and progress. Philadel- phia: lippincctt; 1985.

3. Nagte l, Mitchel G. Iheoretlc diversity: Evolving paradigmatic íssues in research and practice. Advances in Nursing Science. 1991;14(1): 17-25.

4. Marriner A, Raile M. Modelos y teorías en enfermería. 6ª ed. Madrid: Elsevier; 2007.

5. Desviat M. Vigencia del modelo comunitario en salud mental: Teoría y práctica. Gaceta de Psiquiatría Universitaria. 2007;3(1):88-96.

6. Berman A, Snyder SJ, Kozier B. Erb G. Fundamentos de enfermería: conceptos, proceso y práctica. 8' ed. Vol !. Madrid: Pearson Educa- ción, S.A.: 2008.

7. Leal J. Serveis socials i serves de salut La derlvacié. En: 1 Jornada In· terdisciplinar d'Atr.nció Primaria i Salut Mental. Granollers: lnstitut Cata la de la Salut; 1995.

8. Da Costa SR, Irevizan MA. Professional roles of a health team: a view of its components. Revista Latino-Americana de Enfermagern [Internet].

(Continuación)

8. Las etapas de! método deductivo son: a) Enunciado general, verificación y análisis de

datos. b) Hipótesis y conclusión. e) Hipótesis, deducción lógica y conclusión. d) Ninguna de los anteriores.

9. El elemento que da mayor rigor a la práctica profesional es: a) El uso de un modelo enfermero. b) El trabajo en equipo. e) . El uso de metodología científica. d) La realización de informes de continuidad de

cuidados.

10. ¿Cuál de las siguientes opciones no sería fun- ción de los registros de enfermería?

a) Facilitar el análisis de datos antes de la deci- sión diagnóstica.

b) Constituir una fuente de datos para la ínves- tígación.

e) Limitar el conocimiento de los datos a los profesionales de enfermería.

d) Facilitar la reevaluación del problema.

2007; lS(l). [Citado 22 abril 2010]. Disponible en: http://www.scielo.br/ scielo.php.

9. Erdmann AL, LeHe JI., Costa !A, Irevizan MA, Carvalho C. Análisis de investigaciones brasileñas eníecadas en et cuidado de enfermería, años 2001-2003. Ciencia y Enfermería. 2005;Xl(2):35-46.

10. Giroux S, Tremblay G. Metodología de las ciencias humanas: La in· vestigación en acción. México: Fondo de Cultura Económica; 2004.

11. Alfaro-leFevre R. Aplicación del proceso enfermero. Fomentar el cuidado en colaboración. 5ª ed Madrid: Elsevier-Masson: 2003.

12. Carpenito LJ. Manual de diagnósticos de enfermería. 9' ed. Madrid: McGraw-HiH lnteramencana; 2002.

13. Gordon M. Nursing diagnosis: process and application. Nueva York McGraw-Hitl; 1987. 11' Edición castellana: McGraw-HHl lnteramericana: 2007.

14. Fornés J. Los registros de enfermería en las nuevas tendencias de salud mental. Rol de Enferrneria. 1997;223:56-63.

15. Fornés J, CarbaHal MC. Entermería de salud mental y psiquiátrica. Guía práctica de vaioración y estrategias de intervención. Madrid: Médica Panamericana; 2001.

,, j'. i

El proceso de valoración en salud mental J. Pornés Vives

)\ ..

~ m M COMIPIETENCIAS GIENIERAlES

Los problemas de salud mental pueden tener múltiples causas. Su presencia está relacionada con factores ambientales, psicofisio- lógicos y socioculturales. Estos últimos están cobrando un auge cada vez más considerable en nuestros días, debido en parte al constante movimiento de personas entre países distintos y la crisis socioeconómica global. El intercambio de culturas, aun con todos los beneficios que pueda suponer, no está exento de riesgos para la salud mental, especialmente debido a factores provenientes de normas, creencias y prácticas diferentes, que no siempre son bien entendidas y aceptadas, lo cual puede ser motivo suficiente de descompensación psicológica.

Como sugiere Johnson,1 a mediados de este siglo el residente medio de muchos países ten- drá antepasados con raíces y culturas diferentes: europeos, hispanos, árabes, africanos, etc. Este hecho deberá tenerse presente en la labor asistencial de todo profesional de la salud si quiere conseguirse que los cuidados sean eficaces. Con este propósito, todo proceso de va- loración que tenga como fin último lograr una imagen global de la persona, debe integrar aspectos culturales, étnicos y religiosos que ayuden a definir y dirigir la vida de la persona, cualquiera sea su etnia o cultura.

En todas las épocas, los valores culturales han formado un patrón complejo de interés para el entendimiento de la conducta humana. Estos valores influyen en gran medida en el modo. de pensar (en las creencias) y de actuar de las personas que conviven en dicha cultura. Tanto los valores como las creencias surgen de los sentimientos y las convicciones que la sociedad considera como ciertas y como correctas; ambos ayudan a definir las normas, que son los estándares de conducta de una determinada cultura.2 Estas normas pueden desempeñar un papel primordial tanto en la concepción como en el mantenimiento de un patrón de salud y, por tanto, en la aparición de la enfermedad y su evolución. 3

Las personas que pertenecen a una cultura suelen seguir los modelos (normas) de conducta aprobados y aceptados por sus iguales.

Cuando los actos de una persona exceden un límite culturalmente aceptable, se les considera excéntricos, inadaptados o desviados. Estos actos que se diferencian de los iguales, pueden tener también su traducción en las manifestaciones de salud o enfermedad. Por otra parte, cuando existen conflictos entre los sistemas de valores culturales y los personales, incapaces de ser resueltos por parte del propio individuo, pueden generarse enfermedades mentales.

Una de las premisas básicas en salud mental es intentar comprender al otro; para conseguirlo, es imprescindible contemplar a las personas como parte de su contexto cultural. Conocer los valores y normas de una cultura es básico para considerar al individuo en su totalidad, 4 especialmente a aquellos aquejados de problemas de salud mental,2 cuyo origen está relacionado muchas veces con la forma de pensar y actuar. Cada cultura tiene una serie de creencias sobre el significado de salud y enfermedad, así como de la prevención y ac- tuación sobre ellas. En este sentido, hay culturas 'donde las medicinas domésticas, los rezos y los rituales suelen ser recursos para solucionar temas que producen ansiedad y malestar, proporcionando un sentido de control sobre el bienestar propio. 5 Así pues, con el fin de brindar una asistencia y cuidados más huma- nistas, será necesario reconocer las diferencias· existentes entre los grupos culturales y dejar constancia de ello en los procesos de valora-

.' ción en salud mental.6

El proceso de valoración constituye la etapa esencial y uno de los pilares básicos del Proce- so Enfermero. Su objetivo es desarrollar medidas asistenciales apropiadas y eficaces para los usuarios, tomando en consideración sus carac- terísticas culturales y sus definiciones sobre la salud y la enfermedad en general (o sobre la salud y la enfermedad mental en particular). Esta etapa está destinada a la recolección de información de datos relativos al usuario y a . su entorno. La información puede obtenerse

por medio de diversas fuentes: historias médi- cas, observaciones, entrevistas, intercambios de información con los miembros de la familia o personas allegadas, etc. Empieza así a surgir una imagen de la persona objeto de nuestros cuidados.

. El siguiente paso consiste en clasificar los datos obtenidos en áreas relacionadas e identificar los problemas reales o potenciales de la persona. Se examina cada problema, se estudia si es susceptible de intervención autónoma o interdisciplinar y se establecen prioridades de. intervención. Posteriormente, se pasa a la fase de planificación (establecimiento de objetivos o resultados esperados e intervenciones a llevar a cabo), en la cual el enfermero determina qué conductas indicarán la solución de los problemas diagnosticados. En este punto hay que recordar que muchas acciones de en- fermería son culturalmente significativas para el usuario, tanto para su comprensión como en la posterior actuación o seguimiento te- rapéutico. Este hecho cobra además especial relevancia en personas con problemas de salud mental.

Durante toda la etapa de valoración es importante evitar estereotipos y juicios de valor, ya que trabajar con ideas fijas sobre las personas interfiere en la forma de comprender quiénes son, cuál es su problema real y la forma de dirigir nuestras acciones. Evitar el obstáculo que deviene de estereotipos e ideas. irracionales implica ampliar conocimientos y desarrollar habilidades desde una perspectiva cultural e individual.7•8 Es decir, significa realizar una valoración desde una perspectiva intercultural regida por tres premisas básicas:

" Conciencia cultural o sensibilidad hacia los otros y hacia otras culturas.

.. Conocimiento cultural, el cual implica una visión ampliada de diferentes culturas del mundo.

.. Habilidad cultural, desarrollada por medio de herramientas de valoración que

reconozcan las diferencias individuales y culturales.

Las intervenciones de enfermería desde esta perspectiva intercultural suponen una formación centrada en la sensibilidad hacía los demás y en la comprensión y el conocimiento de diferentes culturas (Tabla 2-1). Estas premisas constituirían lo que algunos sociólogos llaman "competencia cultural" o "cuidados culturalmente .competentes" y que Battaglia" resume en cuatro habilidades fundamentales:

e Entendimiento cultural cruzado. Se refiere al conocimiento de por qué y cómo las personas de distintas culturas actúan de la forma en que lo hacen.

° Comunicación intercultural. Implica el desarrollo de habilidades de escucha, in-

0 Actitud que comunique sensibilidad, interés e incluso conocimientos básicos sobre prácticas de cura- · ción tradicional en la cultura de la persona que se está evaluando

.. • Dtsposicíón para ayudar a laspersonas a negociar o adaptarse a las nuevas formas o bien, acomodarse a las viejas

0 Práctica de cuidados que permitan el cambio hacia patrones de conducta nueva o diferente (cuidados culturalmente competentes)

• Comprensión y respeto por los distintos significados del tiempo entre las culturas, En enfermería psiquiá- trica es importante reconocer enfoques culturales alternativos del tiempo y permitir el lapso suficiente para establecer una relación con el usuario

0 Entendimiento hacia los patrones culturales de los usuarios para expresar sus preocupaciones y sentimientos

• Conocimiento sobre las ideas que tiene la persona respecto de la asistencia y cuidados (y la expresión de estos), o sobre prioridades en materia de salud

° Conocimiento de las ideas que tienen los diferentes grupos culturales sobre información que recae en la esfera no verbal: postura, gestos, lenguaje, formas de escuchar y contacto visual apropiados, etc., ya que lo que es considerado apropiado para unos, no lo es para otros

cluyendo descifrar la conducta no verbal y detectar las barreras que interfieran en la comunicación.

e Habilidades de facilitación. Centradas principalmente en la resolución de conflictos y en la capacidad de negociar interacciones entre personas de culturas o sistemas de valores diferentes.

e Flexibilidad. Descrita como la capacidad de absorber cambios modificando expectativas, reajustando normas y estereotipos y ensayando nuevas conductas -.

En cada uno de los capítulos de esta obra se ha intentado que la filosofía transcultural o intercultural fuese el eje conductor de todas las acciones de enfermería, desde la con- sideración de los datos que van a constituir la historia clínica, pasando por las fuentes pro- veedoras de la información, las estrategias utilizadas por parte del enfermero, la posterior elaboración y dirección de la entrevista, hasta el diseño .de las intervenciones terapéuticas, Todo ello centrado en una filosofía de la diversidad para llegar a un conocimiento global de la persona y a una cultura de Ja ú::ttegra- ción .

lA RECOLECCIÓN DE DATOS EN lA VALORAC~ÓN

De acuerdo con Stuart, 10 cuanto más completa sea la valoración, más probabilidades tendremos que el tratamiento sea eficaz. Los datos obtenidos durante esta etapa pueden procederde fuentes primarias (el propio pa~ ciente) y secundarias (familia, allegados, otros documentos). Siempre que sea posible, los datos conseguidos deben ser validados (especialmente aquellos que proceden directamente de la expresión verbal de la persona).

Los principales métodos de recolección de información en enfermería son los mismos que se utilizan en ciencia: la entrevista, las téc-

nicas de observación y las escalas o inventarios de calificación. Se utilizan indistintamente y cada método se superpone al otro. Por ejemplo, durante la entrevista el enfermero puede aplicar a la vez técnicas de observación, habilidades de comunicación y escalas de califica- ción. No existe un método mejor que otro y su utilización dependerá del momento o situa- ción a valorar.

La entrevista suele ser un encuentro cara a cara con el objeto de intercambiar informa- ción; también sirve como punto de inicio para establecer la relación terapéutica. Las entrevistas pueden ser formales y muy estructuradas o informales y casuales. La información obtenida de las entrevistas formales se suele registrar de forma estandarizada. Las entrevistas informales suelen producirse por casualidad, pero constituyen una buena oportunidad para aprender más sobre la persona y su familia.

La observación se define como el proceso de mirar con un propósito;11 se le denomina también inspección, que en el caso de la salud mental significa el examen del cuerpo y las conductas de la persona con el fin de detectar aspectos o características relacionados con posibles disfunciones. Para alcanzar este fin, el enfermero se sirve de todos los sentidos, especialmente de la vista, el oído y el tacto.

La observación es un excelente método para obtener información en salud mental, pero· sólo cuando el enfermero se mantiene impar- cial y no emite juicios de valor. Cuando se aplica esta técnica se debe ser cuidadoso y objetivo y recordar que los prejuicios o actitudes personales pueden alterar las percepciones y afectar la objetividad de las observaciones.

Las escalas e inventarios de calificación son instrumentos diseñados para destacar determinados tipos de información, por ejemplo, coeficiente intelectual, características de la personalidad, percepción de dolor.habilidades concretas, etc. Los resultados se comparan con medidas estándar. Este tipo de instrumentos pueden resultar muy útiles para c~ntrarse en

ciertos aspectos de los trastornos de la persona, pero como ocurre con los demás instrumentos o técnicas de obtención. de datos, deben aplicarse sin juicios premeditados.

Conviene recordar que durante la recolec- ción de datos el conocimiento es una condi- ción necesaria pero no suficiente en la experiencia de enfermería. Una de las habilidades sumamente útil en el proceso de valoración en salud mental es la memoria, especialmente en aquellos casos clínicos agudos con inquietud, agitación, desconfianza, etc., en los cuales puede resultar dificil o imposible entrevistar al paciente con el guión (instrumento o cuestio- nario de registro) en frente. En estos casos, la memoria suele ser una buena aliada del enfermero. No obstante, hay que reconocer que la memoria tiene sus Iimitaciones, por lo que conviene utilizar estrategias que faciliten el recuerdo de los datos detectados. Hay evidencias de que la habilidad para recordar depende tan- to de la forma en que la información ha sido refundida y almacenada como. del uso habitual de recuperación. Una estrategia que puede facilitar este almacenamiento y posterior recuerdo es la utilización de categorías de informa- ción; un ejemplo de ellas es la que ofrecen los patrones funcionales de salud.

Tipos de datos en La valoración

Al realizar una valoración minuciosa de la persona con problemas de salud mental es importante incluir datos objetivos y datos subjetivos. Los datos objetivos se refieren a la infor- mación que se puede medir y compartir. Este tipo de información se obtiene a través de los sentidos de la vista, el olfato, el tacto y el oído, y puede participarse a otras personas. Cuan- do se trabaja con pacientes de salud mental, ~l personal de enfermería obtiene estos datos mediante la exploración física, la evalúa- ción diaria de enfermería, los resultados de las pruebas diagnósticas y las reiteradas observaciones de la conducta del paciente.

Los datos subjetivos están relacionados con las percepciones de la persona. Incluyen in- formación abstracta y dificil de medir de la perspectiva de la persona sobre una situación o serie de eventos, sentimientos, ideas sobre uno mismo y del estado de salud personal, todos ellos expresados con sus propias palabras.

Todos los sentimientos, emociones y estados mentales son subjetivos y difíciles de medir, por tanto, es muy importante dejar constancia es- crita de la información subjetiva de la manera más descriptiva y precisa posible. Se utilizan citas textuales para captar la importancia del problema de la persona o de la situación que la llevó a buscar ayuda. El empleo de las mismas palabras que dijo el paciente suele ser muy útil para comprender su problema o expectativas y, además, evita dobles interpretaciones de los datos regis- trados. Es importante aceptar cualquier cosa que diga y después. anotar incongruencias o incon- sistencias que puedan ser exploradas posteriormente, pero nunca deben incluirse afirmaciones de tipo interpretativo (juicios de valor).

Cuando hablamos de valoración debemos tener presente que existen varios tipos en fun- ción de la amplitud de los datos recogidos, de los problemas encontrados o del grado de urgencia que requiera la intervención. Así pues, diversos propósitos, objetivos y métodos diferencian unas valoraciones de otras. De acuerdo con Johnson1 y Gordon,12 consideramos que la valoración es siempre necesaria para iniciar una práctica terapéutica. No obstante, el tipo de situación que se presente, los problemas y posibles consecuencias asociados, así como los objetivos propuestos, constituirán un marco de referencia sobre los aspectos a valorar y el tipo de registro concreto a utilizar. Reuniendo las aportaciones de ambas autoras, consideramos útiles para la práctica terapéutica en salud mental los siguientes tipos de valoración.

Valoración amplia

Generalmente suele ser la valoración inicial, excepto en casos de urgencia. El propó- sito es evaluar el estado de salud de la persona, identificando cualquier problema (real o potencial) que pueda presentar, y establecer una terapéutica. Incluye .una historia de en- fermería psicosocial y cultural completa, ex- ploración física e información general sobre la persona basadas en criterios por medio de los cuales serán evaluados los cambios.

Muchas veces la valoración inicial no puede juzgar desde un principio, sin información constatable, un problema específico de salud, por lo que habrá que esperar a tener más datos. En esta fase se debe estar receptivo a la in- formación que pueda obtenerse o quiera dar la persona, para conjeturar 'problemas de salud que serán descritos en fases subsiguientes. En todo caso, es importante que la información quede registrada en un formato estandariza- do, con una terminología que pueda ser com- prendida por todos los profesionales del equipo y utilizada posteriormente.

Aunque no puedan deducirse problemas concretos de salud en la fase inicial de valora- ción, una vez realizada deberá presentarse un resumen de posibles áreas, patrones, necesidades, etc., alterados o con riesgo de alteración, y dejar abiertas nuevas vías de investigación. Por ejemplo, si se utilizara el modelo de registro por patrones de salud, al no encontrar problemas o diagnósticos concretos de enfer- mería, este tipo de valoración podría incluir un resumen de patrones funcionales y patrones disfuncionales, incluyendo en estos últimos los parámetros relacionados con la disfunción.

Valoración tocalizada (o de un problema focallzado)

Este tipo de valoración incluye informa- ción pertinente a un tema o problema determinado que necesita de mayor aclaración. Su-

pone la recolección y análisis sistemático de datos objetivos y subjetivos. El análisis implica explorar la naturaleza y la intensidad del problema, el momento 1 y el contexto en el que se produce, las situaciones que lo intensifican o modifican, los sentimientos desencadena- dos, los problemas asociados y el significado del problema para la persona.

Se debe realizar una descripción exhaustiva de los factores que contribuyen al problema y priorizarlos en vistas a la intervención. Por ejemplo, si al inicio de la valoración se detecta una tentativa de suicidio, habrá que profundizar posteriormente en aspectos como: posibles causas que hayan llevado a tal determi- nación, interpretación de la persona, forma de llevar a cabo la acción, posibles consecuencias de haber logrado el objetivo, sentimientos relacionados, posibles personas implicadas, intentos previos y daño alcanzado, etcétera.

Valoración continuada (o revatoracién después de un tiempo)

Tiene como propósito evaluar los cambios en los problemas detectados, así como la apa- rición de nuevos problemas o patrones disfuncionales. El desarrollo natural, las prácticas realizadas para el control de la salud o el tiempo transcurrido pueden haber tenido sus efectos.

En este tipo de valoración, el espacio de tiempo transcurrido desde la valoración previa depende del estado de la persona y del dispositivo en el que se utilice. Por ejemplo, en una unidad de hospitalización breve, con un cuadro psicótico agudo acompañado de sin- tomatología positiva, esta revaloración podría realizarse a las 24 horas del ingreso. Una vez que empieza a remitir la sintomatología positiva, podría revalorarse a las 72 horas e ir espa- ciando el tiempo según el estado del paciente. En los dispositivos comunitarios, esta revalo- ración dependerá también del estado de salud de la persona, pero en cualquier caso, si ha pasado mucho tiempo desde la valoración inicial

'· ' ¡' 1

~.

(amplia) o en el que no se ha visto al paciente, se aconseja que la revalorización se efectúe en cada una de las visitas programadas, para evaluar posibles cambios.

Valoración de urgencia

El propósito de esta valoración es determinar la naturaleza de la emergencia e intervenir rápidamente. La intervención estará determinada por la capacidad de riesgo para la persona o los demás y la decisión del equipo asistencial.

Las situaciones o motivos más habituales por los que suelen acudir a urgencias y se practica este tipo de valoración, así como los patrones habitualmente más alterados son:

.. Intoxicación por consumo de sustancias (patrón percepción-mantenimiento de la salud).

e, Retención urinaria, la cual puede estar relacionada con la administración de algunos fármacos (patrón deeliminación),

"' Crisis extrapiramidales, crisis de agitación; rigidez extrema, estados catatónicos (pa- trón de actividad-ejercicio).

"' Somnolencia excesiva, o insomnio de varios días· (patrón de sueño-descanso).

" Agresiones personales (patrón de rol-relaciones).

" Estado inconsciente, confusión o deso- rientación importantes, alteraciones perceptivas y del juicio (patrón cognitivo- perceptivo).

e Ideas o tentativas de autolesión (patrón de autopercepción-autoconcepto).

En este tipo de valoración no se suelen utilizar registros estandarizados para la recolec- ción de datos; estos suelen reflejarse en docu- mentes abiertos en los que consta el motivo de la urgencia, el nivel de riesgo y la inter- vención elegida. Posteriormente, cuando la . persona ha alcanzado más estabilidad en sus , funciones, la valoración de urgencia podría

ser enfocada como una valoración amplia, un problema focalizado, o ambos.

ELEMENTOS DE lA VAUJJIRACIÓN

En todo proceso de valoración realizado en el contexto de salud mental, se prestará aten- ción a tres ejes fundamentales: a) la persona, por medio de todos los indicadores de salud mental presentes en el ciclo vital, b) la familia o personas con las que convive y se relaciona el paciente, y e) el entorno, incluyendo en él tanto las variables personales como las físicas y ambientales,

Valoración de la persona

En este texto, aun conscientes de la impor- tand.a que tienen las diferentes etapas del ciclo vital en la saltid mental de la persona, debido al objetivo de la presente obra, centraremos la atención exclusiva en la etapa adulta, con el aporte de unas breves pinceladas sobre algunos aspectos de la infancia y la adolescencia que, por sus características, puedan estar directamente relacionados con la aparición de problemas en la edad adulta.

Se admite que el desarrollo personal es el resultado del crecimiento, del aprendizaje y de la maduración (capacidad para combinar ere- cimiento ·y aprendizaje). Este desarrollo, que va de lo simple a lo complejo, tiene dos aspectos importantes durante la infancia que deter- minarán la salud mental de la persona adulta: el razonamiento y la emoción, ambos estrechamente ligados con el desarrollo físico y el desarrollo sociocultural.

Entre los aspectos relacionados con la salud mental que tienen .su origen en la infancia y deben ser contemplados en la valoración, podemos destacar:

0 Desarrollo emocional. En· especial la seguridad personal y las posibilidades de

socialización con los demás. El desarrollo emocional es un proceso permanente que incluye períodos sensibles afectados por influencias (positivas o negativas) del entorno. La forma de resolver los problemas que aparezcan durante estos pe- ríodos establecerá las bases para las siguientes fases del desarrollo. Es decir, si el problema se resuelve con éxito, es menos" probable que éste aparezca en situaciones futuras, pero si el niño es incapaz de desenvolverse .con el problema, pueden surgir dificultades vinculadas con la salud mental. Por ejemplo, se admite que los problemas para configurar una fuerte identidad personal comienzan en la infancia, cuando el niño no ha sido guiado, educado y aceptado incondicional- mente.

"' Problemas ambientales. Relacionados con ... la pobreza, el maltrato, el abandono o la violencia, 13 los cuales pueden dejar secuelas permanentes en la persona adulta.

" Problemas en la interacción padres-hijos. Son de gran interés las disfunciones de los cuidadores primarios (cuidados' inadecuados; maltrato físico o emocional, preocupación excesiva, etc.) y los conflictos relacionales entre padres-hijos, especialmente aquellos que no conducen a una guía coherente y a una aceptación incondicional para un desarrollo personal sano y seguro.

0 Problemas emocionales. Generalmente los que se presentan por medio de ansiedad y depresión," trastornos somatoformes (ex- presión de estrés o de un conflicto subyacente) y trastornos por estrés postraumático.

e Problemas de conducta. Pueden presentarse en cualquiera de las esferas funcionales o ámbitos sociales. Por ejemplo, déficit de atención, conducta destructiva y conducta antisocial.

e Problemas de ingestión o eliminación. Los trastornos más importantes están re-

presentados por la enuresis, la encopresis · y, posteriormente, la anorexia y la bulimia.

e Problemas del desarrollo. Generales como el retraso mental, o más específicos como los trastornos del aprendizaje y los trastornos de la comunicación en general.

e Trastornos invasivos del desarrollo. En- tre los más importantes se encuentran el autismo y la esquizofrenia.

En la adolescencia, los problemas más relevantes que pueden condicionar la salud mental de la futura persona adulta son los trastornos afectivos (ansiedad y trastornos del estado de ánimo), los trastornos de alimentación (anorexia y bulimia nerviosas), los trastornos de personalidad y la dependencia de sustancias químicas, entre otros.

La edad adulta es una etapa a la que, a pesar de que el crecimiento físico ha terminado, hoy en día se considera como un período dinámico, pleno de aprendizaje, de lucha, de recompensas y de cambios. En esta etapa, la persona se enfrenta al reto de tener que determinar su profesión, su identidad y las relaciones que le apoyarán durante toda la vida. Cuando el adulto se enfrenta a cualquiera de estos cambios en la vida, se apoya en las conductas previamente aprendidas para responder y enfrentarse a dichos cambios.

En esta etapa cobran especial importancia· las dimensiones emocional, intelectual, sociocultural y espiritual del propio carácter. En el proceso de valoración, el personal de en-

. fermería debe prestar atención a todos estos aspectos, sin olvidar que el estado emocional dirige, en la mayoría de las ocasiones, las decisiones y pautas de conducta de la persona.

El desarrollo emocional de los adultos jó- venes condicionará la forma de desenvolverse en ambientes estresantes. Más adelante, influi- rá en la forma de observar el propio envejecimiento y el afrontamiento de las pérdidas.

El temor a la mala salud, a la muerte y a la pérdida de seguridad económica causa ansie-

dad en muchos adultos. Esta ansiedad se traduce a menudo en la aparición de enfermedades relacionadas con el estrés y en problemas

. de conducta. Son habituales la aparición de sentimientos hostiles y la dificultad para controlar emociones, especialmente cuando las relaciones laborales o con los miembros de la familia difieren de las esperadas. Pueden expe- rimentarse sentimientos de culpa o fracaso en las relaciones personales y en la consecución de metas individuales y, como consecuencia, aparecer conductas agresivas, en especial en quienes padecieron agresiones de niños."

El desarrollo social de los adultos jóvenes se centra en la interacción y la relación con los demás; en este sentido, los hábitos aprendidos durante la infancia tienen un peso importante y tienden a permanecer durante toda la vida. Si el sentido de la identidad personal es fuerte y está bien afianzado, las personas aprenden a establecer relaciones interpersonales saludables y aspiran a embarcarse en compromisos a largo plazo. Los problemas de identidad personal pueden estar relacionados con el desarrollo emocional de la primera infancia; con las capacidades intelectuales de la persona, con su forma de resolver los problemas, de tomar decisiones y de afrontar el estrés. Cuando la capacidad para resolver problemas de una forma eficaz es limitada, son mucho más frecuentes los trastornos de conducta y de personalidad. Estos trastornos pueden afectar los patrones de comunicación e interacción con los demás y la elección de metas.

Muy relacionadas con los patrones de co- municación y desarrollo social se encuentran las pautas de conducta sexual. El establecimiento de la intimidad sexual es una actividad importante para los adultos jóvenes. Los individuos que han alcanzado un fuerte sentido de identidad personal son capaces de establecer relaciones satisfactorias y a largo plazo. Quienes todavía luchan por su identidad, a veces buscan relaciones que llenen necesidades psicosociales insatisfechas y que culminan

\(

• Desarrollo emocional • Problemas ambientales

Problemas de relación entre padres e hijos

• Problemas emocionales • Problemas de conducta • Problemas de ingestión y elímlnacion • Problemas de desarrollo

Infancia

Adolescencia • Trastornos afectivos • Trastornos de alimentación • Trastornos de personalidad • Oependencia.de sustancias tóxicas

Edad adulta 0 Adaptación a situaciones de estrés • Identidad personal 0 Patronesde comunicación e interacción 0 Patrones de conducta sexual • Valores y creencias (dimensión espiri-

tual)

en intolerancia, falta de comprensión y sepa- ración.

Otro aspecto que influye en la salud mental de la persona es la dimensión espiritual, en- tendida como la búsqueda del sentido de la vida. Especialmente al llegar a la mediana edad, muchas personas sienten la necesidad de definir (o redefinir) el sentido de su vida. Las actividades sociales, religiosas y comunitarias se vuelven importantes, y en especial las creencias determinan el sentido de la vida. Si la persona puede actuar de acuerdo con sus convicciones y creencias, es más probable que esté satisfecha consigo misma y con los demás. De lo contrario, en adultos infelices y egocéntricos, cualquiera sea su edad, es mayor la posibílidad de encontrar problemas de salud mental. Un resumen de· los centros de valoración de la persona en cualquiera de las edades de desarrollo podemos encontrarlo en la tabla 2-2.

Valoración de la familia

La familia puede considerarse la unidad bá- sica de la sociedad. Es el elemento de la es-

tructura social responsable de la reproducción biológica y social del ser humano. En ella se satisfacen las necesidades que están en la base de la conservación, el fomento y la recupera- ción de la salud." La familia es el núcleo en donde va creciendo y desarrollándose la persona, condicionando ésta parte de su salud o enfermedad mental.

La estructura, u organización, de la familia abarca el tipo de familia (es decir, nuclear o extensa) y los sistemas de valores que dictan los roles, los patrones de comunicación y la distri- bución de poder dentro de la familia. El sistema de valores comprende las creencias básicas sobre el género humano, la naturaleza, lo so- brenatural, el tiempo y las relaciones familiares.

Las personas dentro de la familia pueden estar relacionadas por matrimonio, sangre, adopción, mutuo consentimiento o necesidad económica. Aunque la forma y la estructura de la familia siguen cambiando, la familia persiste corno la fuerza más importante en el mantenimiento de la estabilidad de los individuos, de los grupos y de las culturas.

Las funciones de la familia pueden abarcar la procreación y la socialización de los hijos, el mantenimiento del hogar, el afecto, el cuidado de la salud y la enfermedad, la adaptación a los cambios dentro y fuera de la familia, y la provisión de las necesidades de los miembros de ésta.

En una valoración holistica, tan importante es la información concerniente al paciente como la de la familia con la cual convive, pues la presencia de un problema determinado puede estar relacionada con los miembros que la componen, los lazos afectivos desarrollados, los patrones de comunicación utilizados, etcétera.

En la valoración de la familia es necesario conocer en qué forma y medida el cuidado de una persona dependiente -por ejemplo, con una patología psiquiátrica- afecta su dinámi- ca. Igualmente, con qué recursos personales y sociales cuentan los cuidadores para afrontar

' {.

esta situación, ya que de ello depende tanto el bienestar del cuidador como el de la persona cuidada.17 Desde esta perspectiva, será útil tener en cuenta dos aspectos básicos: por una parte, la influencia que puede tener la familia sobre la enfermedad de uno de sus miembros y viceversa; por otra, cómo la dinámica. y la salud familiar (con todos sus componentes) pueden verse afectadas por la presencia de un miembro con enfermedad mental.

f nfluencia de la familia sobre la enfermedad mental de uno de sus miembros

Según la teoría de los sistemas familiares, existen familias "negentrópicas" o abiertas y familias "entrópicas" o cerradas. En las primeras crecen personas competentes, con un fon-

. cionamiento óptimo, y en las segundas, personas con predisposición a un funcionamiento medio o conflictivo! y a presentar problemas de salud. En la tabla 2-3 pueden observarse las principales características consideradas consti- · tutivas de las familias óptimas o abiertas.

En las familias .con un funcionamiento medio o conflictivo está ausente la orienta- ción de sistema abierto; la autoridad es una de las dificultades centrales entre sus miembros, confundiéndose muchas veces con el amor. Se comportan como si alguien estuviera juz- gando la bondad o la maldad de sus acciones, . pensamientos y sentimientos. Los problemas afectivos que caracterizan a estas familias son la depresión, la ansiedad y la ira. La autoestima de sus miembros suele ser baja y el paciente se identifica con ella.

La evaluación de la estructura, la función y el desarrollo de la familia es una pieza clave de la evaluación psicosocial completa. La infor- mación obtenida en esta valoración puede ser utilizada para determinar variables familiares que contribuyan a los problemas de las personas.' En general,la salud de la familia se puede poner de manifiesto mediante una cuidadosa elaboración de la historia y la observación de

• Sistemas de orientación abiertos, es decir, acepta- ción de la complejidad de factores a partir de los cuales obtener satisfacción y definición personal

• Límites permeables, que permitan las aportaciones de ta sociedad y el ambiente, con el fin de enriquecer la vida de sus miembros

• Claridad contextual, que conduce a una comunica- ción verbal y no verbal congruente y clara

• Autoridad compartida entre sus miembros y que implica conductas de rol complementarias

• Fomento de la autonomía mediante un pensamiento y unas conductas independientes ·

0 Tono afectivo cariñoso, cálido. ernpátlco y esperan· zado. El tratamiento o resolución de conf!ictos fortalece sus relaciones y acrecienta la confianza mutua

• Negociación y desempeño de tareas, con la apor- tación de todos los miembros y con atención a las capacidades de cada uno de ellos

0 Valores transcendentales basados en un sistema de creencias que tolera y transciende el dolor de la pér- dida y el cambio

los patrones de comunicación, reglas y roles dentro de la familia, cómo se adapta ésta a los cambios del ciclo vital . y cómo perciben los distintos miembros los problemas dentro de la familia.

La herramienta de valoración familiar más frecuentemente utilizada por los enfermeros de salud mental es el genograma; en él se di- buja un mapa de tres generaciones y se valoran salud, cultura, religión, enfermedad mental y adicción, entre otros patrones.

Impacto de la enfermedad mental sobre la familia

Las relaciones familiares pueden verse afectadas por varios factores. Aspectos relacionados con el dinero, la seguridad, el alojamiento, los hábitos y las creencias son fuente de inte- rés constante en los problemas familiares. Sin embargo, la evidencia demuestra que la enfermedad, sobre todo si hace a la persona dependiente, es también una fuente importante de vulnerabilidad para el desequilibrio familiar.

La presencia de enfermedad o discapacidad crónica en un miembro de la familia agota la energía física y emocional, el tiempo y los recursos económicos tanto de la persona enferma o incapacitada como de otros miembros de la familia. En esta situación pueden encontrarse los familiares de un enfermo mental. Los efectos del enfermo mental sobre la familia se presentan de diversas formas. Hay consecuencias en cierto modo objetivas o aprecia- bles desde fuera, y otras subjetivas, provocadas muchas veces por el impacto de la enfermedad en los familiares.

Consecuencias objetivas de la enfermedad mental sobre la familia

º . Aishµniento social. 'Se produce en un doble sentido; por un Iado, los familiares reducen sus entretenimientos con amigos y asisten menos a lugares de recreo, y por otro, cambia negativamente hacia ellos la actitud de quienes los rodean. Este aspecto puede ser una causa de aparición de conflictos, especialmente para aquellos cuidadores que perciben su situación del cuidado como muy demandante. 18

Q Alteración de la rutina diaria. La enfermedad mental puede determinar un cambio. de domicilio, bien de la persona afee- ta.da o del cuidador. Otras veces hay un cambio en la distribución y realización de tareas con lo que algunas de ellas pueden suponer una sobrecarga para alguno de los miembros familiares, lo cual no siempre es bien aceptado.

" Deterioro de la economía. En el caso de la persona afectada, la propia psicopatologia puede afectar su actividad productiva y, consecuentemente, provocar la re- ducción o supresión del sueldo. En otros casos, es la necesidad de que uno de los miembros familiares ocupe el rol de cuidador y tenga que dedicar parte o la totalidad de su horario laboral a esta función,

con lo que la economía familiar también puede verse considerablemente merma- da. Por otra parte, la ~nfermedad ocasiona más gastos lo que contribuye a la re- ducción del presupuesto doméstico.

Para . valorar el impacto de las dificultades económicas en la familia .hay que . tener en cuenta aspectos tales como el patrimonio previo al inicio de la enfermedad mental, la existencia de uno solo de los padres, que los hijos sean pe- queños o que ya aporten algún dinero, y el nivel socioeconórnico de la comunidad en la que viven. Por otro lado, se ha de tener en considera- ción el significado que el dinero y el lujo representan para los distintos miembros de la familia.

Consecuencias subjetivas de la enfermedad mental en la familia

Suelen ser básicamente de carácter afectivo, debido a lo que supone la enfermedad para los allegados. Por una parte, está el desempeño de nuevos roles que exige la nueva situación de enfermedad, y por otra, el impacto de los problemas conductuales y emocionales de la persona cuidada. Se ha constatado que conductas de tipo depresivo, como puede ser el llanto frente a preguntas sobre la muerte, generan mucho estrés en los cuidadores. Ante estas situaciones pueden aparecer sentimientos de tristeza, ver- güenza, culpabilidad, etcétera (Tabla 2-4).

Especial interés merece la importancia del contexto del cuidado en la valoración familiar, pues la relación de parentesco entre el cuidador y la persona cuidada es una variable que influye a la hora de matizar el tipo de sentimientos y obligaciones que pueden aparecer, tanto del cuidador respecto de la persona cuidada corno viceversa.19 En lo que se refiere a patrones relacionales intergeneracíonales y su asociación con el cuidado, se ha comprobado que padres e hijos con buenas relaciones anteriores a la situación de dependencia están más predispuestos a dar o recibir apoyo. 20

Las respuestas habituales de los familiares para controlar la situación que provoca la enfermedad mental pueden ser muy variadas y más o menos adaptativas (Tabla 2-5). No obs-

Tristeza

tante, no todas las situaciones de enfermedad son iguales ni todos los familiares presentan el mismo tipo de respuestas de afrontamiento. Entre los factores que condicionan las respues-

Sentimiento que provoca efectos parecidos a quienes rodean a la persona que lo experimenta

Ciertos síntomas psicopatológicos se manifiestan mediante conductas que causan bochorno a quienes tienen alguna relación con la persona que los presenta

Vergüenza

Miedo Especialmente en aquellos casos de violencia familiar provocada por un enfermo mental

Irritabilidad

Culpabilidad

Algunas manifestaciones de ta enfermedad mental, como por ejemplo la inactividad o la excitación, pueden producir exasperación y cólera en los familiares

Puede manifestarse en forma de autorreproches, bien relacionados con el pasado o basados en ta conducta actual. Se piensa una y otra vez acerca de posibles faltas que han podido contribuir al desarrollo del trastorno

Sentimiento de pérdida

Se experimenta un gran pesar a! darse cuenta de la diferencia·que existe en un ser querido antes y después de padecer el síndrome

Preocupación por el futuro

Especialmente en aquellos familiares con enfermos de evolución crónica. ya sea por la carga que supone o por !a inquietud que genera en los casos en que hay un componente hereditario

1'~\t" i~'~'~'ªN'~(iipf .;;"¡;¡~f;':'1ti·~1::jy'\B"'!fi:1,~1\1.Wi~;r;,~11. ~;iZ\~ff \;1~1.< '· ~¡ ·v.y ;;.f!ki•'·', ,;:<~,n:~r.:¿¡<;~ k, ?~~y¡l,\<J>i1f #:r!"·U~í&,i¡1'!'.\·'1í1i<-.é;11~,¡¡,w,{1{;~~11~ig;li'{IWtf~'' · , "'~ '"• e as a 1 · s' e•a 0 'ª 1e º'; .era er; e a · en· ·e 1 -05·, · 1 e ,,,,_,¡"' w ' , ~d~~1 · 1. Hd\;;"·~~i>Eí~B-,,v.1;~<1.;:.1\1'/J~ !ll~i'<1lm:l'i1.1'fil;,:f:&;.,J,~¡;¡~•·i~Jtr,·.lí1~;•~~o;,;¿g,.,;j~1t·,\J,11>1'frl'.%.'i"'"'1,eJ ·1c~i:f ft1·,~.:.W::1i,{t'*i&9i,,1.,v,,;~Jl,!,, ·' :·!letí'iiAtii~;,;~,·~~Rwt~~ ~t< g~ .1 Elusión Algunos famitiares organizan sus vidas de tal modo que evitan lo más posible implicarse en todo

de problemas cuanto esté relacionado con su familiar enfermo -- Contemporización Táctica que suelen emplear los familiares cuando no desean una confrontaclón. En esta respuesta

el familiar consiente la conducta patológica inaceptable (por ejemplo, bebida. droga, etc.), o le sigue ta corriente en relación con sus ideas (por ejemplo, en un cuadro delirante, decir que el/ ella también escucha "las voces")

- Sumisión Aparece cuando el familiar cede ante todas las exigencias del enfermo. Respuesta que suele pre-

sentarse cuando el paciente manifiesta agresividad. Paradójicamente. la actitud de sumisión refuerza aún más esta última

Abandono Ocurre cuando el familiar, tras haber intentado controlar las manifestaciones patológicas det en- termo. desiste de 'sequir haciéndolo. En ocasiones, esta actitud se debe al agotamiento, en otras. al sentimiento de culpabilidad

Actitud impositiva Se pretende resolver por la fuerza las dificultades que crea el enfermo. Esta actitud la requiere en algunas ocasiones la situación clínica. Por ejemplo, a veces hay que obligar a los enfermos a tomar los medicamentos, puesto que suele ser decisivo para la evolución de la enfermedad

Desconcierto Ocurre cuando el familiar se siente impotente, desolado, desesperado ante el estrés que le produce la conducta y la situación del enfermo

Negación Es una deformación de la realidad que consiste en rechazar las manifestaciones psicopatológicas del enfermo o el diagnóstico

Proteccionismo Además de las reacciones de ayuda y tutela, algunos tamitlares tienden a mostrar cierto favoritismo \ \ y mimo hada sus seres queridos con alteraciones ps\copatológicas

\(

tas de los familiares ante la enfermedad pueden encontrarse: la personalidad anterior del enfermo, la relación previa, la intensidad y duración de la convivencia, la unión de la familia y los niveles de tolerancia ante la adversidad.

Valoración del entorno

Los problemas asociados con el entorno que pueden tener un impacto sobre la salud mental son numerosos.Además de la pobreza y la falta de hogar, con gran repercusión tanto en la infancia como en la edad adulta, son factores que pueden relacionarse con el grado de salud mental, la falta de apoyo social, la seguridad eco- nómica y determinados aspectos ligados con el estrés de la vida diaria.21 En algunas ocasiones, estos factores se presentan como una cascada cuyo cauce final es la falta de salud mental.

La pobreza se entiende como la falta de recursos necesarios para tener una vida razonablemente cómoda. Ser pobre significa no tener "suficiente". Pero el significado del término suficiente, igual que tantos otros, ha ido cambiando a lo largo de la historia y lo que hace 50 años se consideraba suficiente para comer, vestir, aprender o crecer, actualmente se considera insuficiente. La sociedad de consumo en la que estamos inmersos actualmente ofrece y exige cada vez más; los modelos sociales "imponen" un ritmo de vida y unas pseudo- necesidades discutibles.A este disentimiento y reflexión sólo se llega cuando la persona ha alcanzado un determinado grado de madurez e identidad personal. De lo contrarío, estas falsas necesidades se convierten en factores de estrés constantes que ocasionan malestar e insatis- facción entre las personas.

Otro problema del entorno en el que vivimos que puede afectar nuestra salud mental es la falta de apoyo social.22 Antes, las comunidades pequeñas se componían a menudo de parientes y familiares lejanos que constituían un fuerte apoyo emocional y social durante los momentos difíciles. Hoy, las familias viven.

separadas unas de otras y los adultos han de establecer nuevas conexiones y nuevos sistemas de apoyo. Esta práctica hace que muchas personas se sientan socialmente aisladas y desco- nectadas de sus seres queridos. Esta percepción de aislamiento y soledad, puede crear vulnerabilidad frente a los problemas mentales.

U no de los mayores factores de estrés del ambiente sociocultural a que se enfrentan los adultos de todas las edades es la seguridad económica. El adulto joven ha de elegir una vocación o una profesión que le ofrezca la oportunidad de cubrir sus necesidades vitales, y esto no siempre es posible en la sociedad actual. El desempleo existente es un problema con múltiples facetas. El hecho de que uno o ambos progenitores no trabajen repercute en la falta de ingresos en la familia y se produce una espiral descendente que puede abocar en pobreza y en diversos trastornos psicosociales (malos tratos, abandonos, violencia, etcétera).

Además de los factores anteriormente citados, la diversidad de contextos sociales a los que pertenecemos son asimismo productores de tensión y malestar importante que pueden afectar nuestra salud mental. Cuando las personas se angustian en exceso, pueden desarrollar trastornos mentales vinculados con él como ansiedad, depresión, irritabilidad, obse- siones, miedos, fobias, etcétera.

El contexto laboral es, probablemente, el factor social de mayor relevancia para la salud mental entre los adultos, mientras que el escolar lo suele ser para los niños y jóvenes.23 Con respecto a los problemas surgidos en el ám- bito laboral que pueden tener impacto en la salud mental, la mayoría de ellos dependen de fuentes de estrés generadas en diversos frentes pero frecuentemente vinculadas con el ámbi- to relacional. 24-27 Entre las principales fuentes de estrés en el contexto laboral podemos destacar las siguientes:

0 Ambiente físico del trabajo. Nivel de ruido, vibraciones, iluminación, temperatura,

higiene, toxicidad de los elementos, condiciones climatológicas y disponibilidad y dis- posición de espacio físico para desempeñar el trabajo.

e Demandas estresantes del propio trabajo. Turnos rodados, trabajo nocturno, estar expuesto a riesgos y peligros o la sobrecarga de trabajo son factores desencadenantes.

" Demandas estresantes del puesto de trabajo. Trabajo rutinario y poco gratificante, escasa variedad en las tareas que deben realizarse, complejidad o exigencias psí- quicas de la propia tarea, retroinforma- ción recibida sobre su desempeño, oportunidad para el control, etcétera.

.. Desempeño de roles. Pueden ser causa de estrés por ambigüedad, contradicción, conflicto, etcétera,

.. Relaciones interpersonales y grupales. Relaciones que los trabajadores establecen con sus compañeros, superiores, su- bordinados y usuarios. Actualmente son consideradas una de las mayores fuentes de estrés en el ámbito laboral, las cuales muchas veces se presentan en forma de acoso psicológico.

0 Desarrollo de la carrera y posibilidades de promoción de los trabajadores. El malestar surge cuando la persona percibe que las inversiones que hace para la consecución de objetivos son superiores a lo que recibe a cambio.

" Nuevas tecnologías. Trabajos con un alto grado de componente tecnológico pueden exigir determinados niveles de for- mación en los trabajadores, lo cual puede afectar negativamente las autoevaluaciones y disminuir sus sentimientos de reali- zación personal.

0 Dimensiones estructurales de la organi- zación. La centralización, la complejidad y la formalización han sido identificadas como variables desencadenantes de ma-

.. lestar y estrés laboral.

\ ¡\

Todos y cada uno de estos factores pueden afectar inicialmente a la persona y repercutir en su productividad intelectual o laboral, en su autoestima y en sus éxitos o fracasos futu- ros. Pero a la larga, pueden ser también causa de una mala dinámica relacional, motivo por el cual es necesaria su valoración en una propuesta de trabajo integral.

HABiUDADES Y RECURSOS EN El PROCESO DE VALORACIÓN

La profesión enfermera se basa en el concepto de cuidar a los seres humanos y se define como la preocupación por el bienestar de los demás. No obstante, la mayoría de las descripciones de enfermería se centran en las cualidades de su conducta y no en sus habilidades, quizás motivadas por el hecho de que las acciones que nos conectan como personas son aquellas que los pacientes recuerdan de sus cuidadores. Estas descripciones incluyen, entre otras, conductas como aceptar, confor- tar, ser honesto, escuchar con atención y mostrar sensibilidad.

El personal de enfermería utiliza un amplio abanico de habilidades personales para comunicarse con los demás (expresiones, gestos, miradas, tono de voz, etc.), las cuales.jun- to con determinados instrumentos, tienen una finalidad terapéutica. Además de servir como modelos de buena salud mental y física, el personal de enfermería, con cada interac- ción encaminada a movilizar al paciente hacia los objetivos asistenciales, sirve por sí mismo como instrumento terapéutico.

Para que la propia personalidad sea un instrumento terapéutico, se requiere de una seria reflexión hacia uno mismo y hacia la relación con los demás.28 Una reflexión que implique tomar conciencia de las propias capacidades, inquietudes, deseos, bloqueos o puntos débi- les, entre otros. Con ello forjamos una habilidad que caracteriza la actitud terapéutica de la

J\

persona cuidadora y que se traduce en compromiso, compasión, competencia y confianza.

Dentro del conjunto de habilidades y recursos que intervienen en el proceso devalo- ración se deben que considerar aquellos que dependen del objetivo de la evaluación, las relacionadas con los recursos y habilidades personales de comunicación/relación y las irnpli- citas en el entorno.

Habilidades y recursos según el objetivo de la valoración

En salud mental, uno de los principales objetivos desde el inicio hasta el final del proceso de atención es establecer una relación tera- péutica con el usuario. La comunicación tera- péutica se distingue de la comunicación normal por el intento de uno de los participantes (terapeuta) de lograr un cambio positivo en el otro (usuario). Puede entenderse como el intercambio consciente de energía entre dos personas con la finalidad de mejorar el estado de confort, salud y bienestar en la persona objeto de cuidado. Su importancia varía en función del tipo de paciente, del tipo de enfermedad, o de ambos. Cuando una persona sufre una hemorragia, valora la relación que tiene con el profesional de la salud de manera diferente a cuando tiene problemas emocionales. En el segundo caso, la relación terapéu- tica puede ser fundamental para la recupera- ción del paciente.

Algunas de las habilidades esenciales que debe transmitir el enfermero para establecer una relación terapéutica fructífera son:

" Aceptación del otro. Implica aceptar a cada persona exactamente como es, aunque algunas de sus conductas sean consideradas socialmente inaceptables o inusuales.

e Conexión (rapport). Se caracteriza por la preocupación por los demás y por el in- terés activo en su bienestar. Para conectar

es esencial creer en el merecimiento y en la dignidad de cada persona, y adoptar una actitud de aceptación.

" Autenticidad y coherencia. Implica mostrarse como una persona abierta, honesta, sincera y activamente involucrada en la relación.

" Uso terapéutico de sí mismo. El instrumento más terapéutico es el propio cuerpo: la manera de interactuar, atender y animar a los demás. De esta forma, el enfermero representa un modelo de salud y de forma de manejarse (un modelo terapéutico), sobre todo para las personas con problemas mentales o emocionales. Para mejorar la habilidad terapéutica en este sentido, son importantes dos ideas básicas: sentirse bien con uno mismo y esforzarse por entender cómo afectan a otras personas nuestros actos, gestos y expresiones.

Entre los elementos o partes dinámicas de la relación terapéutica se incluyen los conceptos de confianza, empatía, autonomía, cuidado y esperanza (Tabla 2-6). El objetivo terapéu- tico se consigue comunicando preocupación, sensibilidad y compasión con cada acto, gesto e interacción con los pacientes.

Habilidades y recursos según la dinámica de cornunlcaclén/relaclón

La comunicación es uno de los principales entramados sociales de la asistencia sanitaria; encierra diferentes sentidos según las personas implicadas en ella, así como los contextos en los que se insertan la comunicación y los ac- tores. 29 Puede considerarse como un proceso circular en el que los mensajes van y vienen de una persona a otra y en el que los recursos y las habilidades personales juegan un papel decisivo en los resultados. Algunos de los factores que pueden influir en la comunicación y que deberán tenerse en cuenta en la valora- ción y el proceso de atención son:

Es la capacidad para compartir el mundo del otro. Morrison2 ta describe como "la capacidad para caminar un trecho con los zapatos de otro". No hay una directriz específica para el desarrollo de la empatía; se comunica verbalmente, no verbalmente y por medio de la conducta. Sin embargo, la escucha activa y la seguridad en la actividad desarrollada acrecientan la empatía

Empatía

Confianza (Fomento de) Implica fomentar un sentimiento o convicción de que otras personas, en este caso los profesionales de la salud, son capaces de ayudar en momentos de necesidad y que van a hacerlo

(Fomento de) Tiene que ver con la aptitud para dirigir y controlar las propias actividades y el propio destino. Para fomentar ta autonomía hay que evitar actitudes paternalistas que limitan la capacidad del paciente para tomar decisiones y aumentan su dependencia de los demás

Autonomía

(Fomento de) Es un concepto que implica futuro. Se caracteriza por una expectativa confiada, aun- · que incierta, de alcanzar un buen futuro. En el contexto terapéutico de salud mental. el establecimiento de expectativas debe ser realista. posible y personalmente significativo para el paciente

Esperanza

.. La clase social de los participantes. De- termina una terminología, argot, clichés, velocidad del habla, gestos y actitudes que van a influir en la comunicación.

e El tipo de confianza entre los participantes. Las personas se comunican con los ex- traños de forma distinta a como lo hacen con los miembros de su familia. Por consiguiente, el nivel de intimidad, autoridad y estatus de los comunicadores puede afectar en sentido tanto positivo como negativo el proceso de comunicación.

0 El clima emocional. Un clima negativo, con sentimientos o asuntos ocultos puede alterar la recepción de los mensajes. y hacer que la comunicación se extin- ga. Para optimizar el proceso de comu- nicación, el personal de enfermería debe reconocer el clima emocional, comentar abiertamente los· sentimientos y clarificar el sentido de la comunicación.

e Las percepciones y los valores. Es importante que el personal de enfermería recuerde que sus propias percepciones y valores pueden impedir una comunicación eficaz.

., El contenido y el contexto de un mensaje. El contenido de un mensaje, o in- formación que se envía, puede generar en la persona que lo recibe (enfermero

o paciente) emociones que afectarán a la comunicación. Éstas pueden variar según sea el contexto de la comunicación.

.. Otros factores. El aspecto, las expresiones o los movimientos corporales, unidos a un determinado mensaje y contex- to, pueden hacer variar el significado del objetivo perseguido." De hecho, las expresiones faciales, los gestos, la postura y el uso del cuerpo pueden comunicar las propias emociones mejor que las palabras. Igualmente, la higiene y los hábitos de aseo personal, la elección de la ropa y accesorios, el peinado y las joyas transmiten también un mensaje significativo. ,

En el contexto de la salud mental, como hemos dicho anteriormente, tiene un papel relevante la comunicación terapéutica, tam- bién denominada comunicación fructífera. Las técnicas de comunicación terapéutica incluyen la habilidad para escuchar y la habilidad para interactuar."

La habilidad para escuchar constituye uno de los instrumentos más importantes para comunicarse con los enfermos mentales. La escucha atenta por sí sola comunica aceptación y respeto.Además, la escucha eficaz puede ayudar a detectar temas y mensajes ocultos, minimizar

J\

malentendidos y clarificar mensajes. Entre las características que mejoran la habilidad de escucha podemos destacar las siguientes:

º Concentrarse en el interlocutor. 0 Intentar escuchar con objetividad. " Utilizar el contacto visual y un lenguaje

corporal adecuados. .. No interrumpir en lo posible. 0 Pedir aclaraciones de lo que no está se-

guro.

La habilidad de interacción incluye las respuestas verbales y no verbales que animan al paciente a comunicarse. Al aplicarla hay que utilizar palabras con significado para la otra persona y, de ser posible, evitar preguntas que contengan "por qué" pues la obligan a justi- ficarse o dar una explicación. Algunas de las características que facilitan y mejoran la habilidad de interacción son:

.. Escuchar activamente. 0 Hacer preguntas amplias. º Reafirmar lo que el paciente o la otra

persona ha dicho. 0 Aclarar ideas vagas o pensamientos poco

claros. e Reflejar al paciente sus ideas, pensamien-

tos, sentimientos, etcétera. º Utilizar el sentido del humor con mode-

ración ante lo imperfecto. e Informar aspectos relevantes para el

bienestar del paciente. "' Pedir verificaciones sobre lo que hemos

entendido. <> Utilizar el silencio en forma terapéutica. o Sugerir ideas alternativas para resolver

problemas.

En definitiva, para comunicarse eficazmente con los pacientes con trastornos mentales y emocionales el personal de enfermería debe saber que cada interacción y cada conversa- ción son parte del proceso terapéutico global.

e

Respecto de la dinámica que debe guiar la interacción, es importante empezar la conver- sación con un tema neutro (tiempo, acontecimiento deportivo, etc.) y esperar a que el paciente haga sus comentarios, aprovechando la ocasión para evaluar la conducta no verbal o las barreras de comunicación. Una vez establecida la confianza, pueden hacerse preguntas más específicas o personales, respetando la disposición y estado de ánimo del paciente y evitando, en cualquier caso, un asalto verbal

. basado en preguntas.

El entorno terapéutico como recurso

El concepto de entorno terapéutico se refiere a ciertos marcos o medios cuyo propó- sito es ayudar a los pacientes a sustituir conductas inadaptadas por habilidades personales y psicológicas más eficaces. 31 Los objetivos de un entorno terapéutico son tres:

" Proteger al paciente y a los demás durante los períodos de conducta desadaptada.

e Ayudarlos a desarrollar la autoestima y la confianza.

0 Enseñar las habilidades adaptativas más eficaces para satisfacer sus necesidades.

El entorno terapéutico proporciona un marco constructivo en el cual las personas pueden aprender a satisfacer sus propias necesidades, así como recibir estímulo pata poner en práctica conductas nuevas y más eficaces. Los entornos terapéuticos pueden formar parte de un hospital, de un hogar o de un marco comunitario; en todo caso, será importante su detección en todo proceso de evaluación.

Además del entorno terapéutico generado por las propias personas que interaccionan, es importante destacar las cualidades del entorno fisico en el marco de un entorno terapéutico, ya que tienen un efecto en todos y cada uno de quienes conviven en él. Entre las propieda- des físicas del entorno terapéutico se incluyen

la temperatura, la luz, el sonido, la limpieza y la estética.

La temperatura, la circulación del aire y la humedad del espacio pueden ejercer efectos diferentes en los pacientes, en algunos casos no deseados, por ejemplo agitación, hipoactividad, .tristeza, etc. Es recomendable que en especial la temperatura no sea muy elevada o muybaja.

La luz ambiental es también un factor importante. Es deseable que la iluminación sea constante y tenga una intensidad adecuada. Las luces parpadeantes pueden generar alteraciones perceptivas, en tanto que una ilumi- nación demasiado brillante puede producir sobrestimulación y conductas agresivas. Una iluminación con intensidad demasiado débil puede dar lugar a estímulos inadecuados cuyo resultado sea una mala percepción de los objetos. Otro aspecto a recordar es que la luz solar suele afectar a los pacientes tratados con algunos psicofármacos. Cuando están en el exterior, es aconseja.ble que estas personas lleven ropas y gafas protectoras, sombrero y se apliquen cremas con filtro solar.

Luz y color son dos grandes aliados y tienen una fuerte carga simbólica para los seres humanos. Puesto que algunos pacientes son hipersensibles al color, cuando están agitados o hiperactivos debe valorarse también este factor. En general, los colores brillantes ·son

. muy estimulantes, mientras que los oscuros deprimen y los neutros tienden a calmar las emociones y las conductas. ·

El entorno. acústico o sonoro, formado por los ruidos que generan las personas y el equi- pamiento, también tiene su impacto en el entorno terapéutico, lo cual puede calmar a las personas o alterarlas. En este sentido, hay que recordar que los suelos alfombrados y el mobiliario tapizado absorben más cantidad de sonido y tranquilizan el ambiente. Niveles so- noros elevados pueden llevar a percepciones distorsionadas, alteraciones del pensamiento y sobrecarga sensorial. Los enfermos pueden aturdirse o agitarse.

Otro aspecto a valorar es la higiene asociada con el entorno. Por una parte, los problemas de higiene incrementan la probabilidad de infección y, por otra, los factores estresantes de l~ enfermedad mental pueden reducir la resistencia a dichas infecciones.

Por último, cabe mencionar la estética. El entorno invita a quedarse en él o abandonar- lo rápidamente. Un entorno ordenado y en buenas condiciones transmite un mensaje de orgullo y esmero. La utilización mesurada del color y de la textura también puede producir un ambiente que transmita un sentimiento de hospitalidad y de pertenencia.

Además de un entorno físico agradable y en buenas condiciones, es necesaria la seguridad y la protección dentro del entorno terapéuti- co. Ello incluye el sentimiento de seguridad · física, la protección de un marco limitado y la capacidad de sentirse seguro con los demás. La seguridad también incluye evitar riesgos, por lo que será necesario un entorno libre de objetos potencialmente lesivos y equipamientos que puedan dañar al paciente.

Además de 'los factores físicos, en la cons- trucción terapéutica del entorno se incluye el factor relacional. Un aspecto relacional importante para conseguir ambientes terapéuticos es la distancia entre las personas. Por lo general, los pacientes que albergan sentimientos de sospecha se sienten mejor cuando el enfermero no invade su espacio Íntimo. Los individuos depresivos pueden necesitar el tacto y el contac- to físico, pero los agresivos pueden interpretar la presencia del enfermero como una amenaza.

PR.UNt~l?AllES ÁREAS DIE VALORAC~ÓN !EN LA PERSONA tON P!RO\BllEMAS DE SALUD MENTAL .

\f

En la práctica enfermera en salud mental, independientemente del modelo teórico o de cuidados que se utilice, las principales áreas valoración además del entorno deberían

mar en cuenta tanto los aspectos físicos de la persona como los psicológicos, los culturales y los espirituales. A continuación se proponen una serie de puntos considerados básicos o 'de interés general.

Descripción general

Incluye todo lo que se puede observar a primera vista en la persona, como caracterís- ticas físicas, higiene, atuendo, expresión facial, forma de hablar, actividad motriz, reacciones o conductas, actitud o colaboración ante la entrevista, etcétera. (Tabla 2- 7).

Evaluación física

Supone detectar cualquier problema físi- co que pudiera suponer una amenaza para el bienestar de la persona. Muchas alteraciones de la conducta están vinculadas a menudo con una causa física, por ejemplo, hipoglucemia, exposición a sustancias tóxicas o un dolor agudo, que pueden dar lugar a conductas de con- fusión, irritabilidad o alteraciones perceptivas.

Evaluación de factores de riesgo

El propósito es detectar factores que puedan suponer una amenaza potencial inmediata

para la persona." Es esencial centrar la aten- . ción en los siguientes factores:

e Probabilidad suicida o de autolesiones. " Potencial de agresión o violencia. 0 Probabilidad de síndrome de abstinencia. .. Probabilidad de reacciones alérgicas o

adversas a fármacos: e Probabilidad de convulsiones. " Probabilidad de caídas o accidentes. e Probabilidad de fuga.

Evaluación sociocultural La evaluación sociocultural se centra en as-

pectos culturales, sociales y espirituales de la persona que pueden interferir en la consecu- ción de un patrón conveniente de salud mental. Las áreas de evaluación en este apartado se centran en variables como edad, cultura, edu- cación, ingresos económicos, normas y creencias, relaciones con los demás, costumbres, et- cétera. 1•31

Estado emocional En este caso hay que considerar el estado

de ánimo y el afecto del paciente. El estado de ánimo se refiere al conjunto de sentimientos de la persona; es un factor subjetivo que sólo

Características físicas Anotar cualquier cosa inusual que se perciba por medio de la observación. Por ejemplo, color de la piel, presencia de hematomas, rasguños, etc. Estas características incluyen también describir la complexión de la persona

Actividad motora

Grado de higiene corporal y atuendo

Se valora olor corporal, aspecto de piel y ropas (limpio y aseado o descuidado}, forma de vestir (uso de cosméticos, colores de la ropa. uso de adornos o ropas extrañas); especialmente observar si el atuendo se ajusta a la edad, sexo y situación o contexto

Expresión facial Uso o evitación del contacto visual, tamaño de las pupilas, si la expresión facial se corresponde con las emociones y actos. presencia de tics o muecas, etcétera

Modo de hablar Velocidad, volumen, entonación, etcétera

Reacciones o conductas

Gestos y posturas, movimientos inusuales, tics. temblores, agitación, letargia

Conducta durante la interacción (coopera. se muestra hostil); observar si el mensaje verbal es acorde con la conducta

puede ser explicado por quien lo siente. De- berá recolectarse la información proporcionada de manera textual.

El afecto es la muestra emocional que hace la persona de su estado de ánimo. Es muy importante su observación en salud mental, especialmente en pacientes poco comunicativos verbalmente. El enfermero puede deducir (aspecto que luego deberá confirmar) su posible estado de ánimo y guiar una actuación terapéutica. Es igualmente importante observar si las muestras de afecto se corresponden con la actividad verbal y motora, ya que en algunos pacientes es un dato esclarecedor del diagnóstico clínico.

En la comunicación entre los profesionales de la salud, el afecto puede describirse de varias formas. Una manera sencilla, clara y comprensible no sólo por enfermería sino también por el resto de los profesionales del equipo interdisciplinar es la propuesta por Cook y Fontaine:32

e Adecuado. La respuesta emocional coincide con la situación real.

e Inadecuado. El tono emocional no está relacionado con las circunstancias inmediatas de la persona. La respuesta inadecuada a su vez puede ser: - Lábil (inestable). Denota cambios rápi-

dos en la respuesta emocional de una persona, que no pueden ser entendidos · en el contexto de la situación.

- Elevada. Se refiere a. un sentimiento de euforia.

- Deprimida. Indicasentimientos de abatimiento y tristeza.

- Embotada/ Aplanada. Se caracteriza por una respuesta apagada a la situación.

Sensorio, percepción y cognición

Este apartado reúne la valoración de las funciones mentales básicas que rigen gran parte de

la conducta humana. Su exploración es básica para identificar las disfunciones de salud mental y sus posibles causas.

1. Sensorio. Es la parte de la conciencia que percibe, clasifica e integra (combina) la in- formación. Incluye información sobre la conciencia, la atención-concentración, la memoria y la orientación.

2. Percepción. Fenómeno referido a la toma de conocimiento de los datos sensoriales de nuestro mundo. La percepción, al igual que la conciencia y la atención, está estrechamente relacionada con la memoria. Las percepciones de una persona suelen estar vinculadas con el entramado de referencia propio y, desde un punto de vista psico- patológico, las alteraciones no se refieren tanto a deficiencias sensoriales como a alteraciones cognitivas. Las personas con problemas de salud mental pueden tener dificultades para percibir la misma realidad que el resto de la sociedad. Por ejemplo, el paciente puede oír voces o ver cosas que otros individuos no perciben.

3. Pensamiento y lenguaje. En la exploración del estado mental, esta sección se centra en el contenido y en el curso o procesó de pensamiento del paciente. Los problemas en el contenido tienen que ver con el "qué" piensa (la idea) la persona y tienen su máxima expresión patológica en el delirio, el cual puede tener temáticas diferentes.

Los problemas en el proceso tienen que ver con "cómo" piensa (cómo conecta y organiza la información) la persona. Se refieren a las alteraciones manifestadas en el curso de las ideas o en la espontaneidad del flujo verbal, y no en su elaboración.

Cada una de estas áreas de valoración se tratará en forma más detallada en la exposi- ción del próximo capítulo.

\(

,, ./ -,

La evolución y el desarrollo están en continuo cambio. En ello influye el desarrollo personal, los contextos en los que vivimos y las culturas con las que interactuamos. Cada uno de estos espacios puede favorecer la salud mental de la persona o constituir un obstáculo para alcanzarla.

El enfermero competente deberá ser capaz de valorar la influencia o relación que puedan tener estos factores con la salud-enfermedad mental de los usuarios objeto de su cuidado. Para ello, cuenta con una serie de habilidades personales y recursos instrumentales que deberá aplicar en el momento y contexto oportunos. Entre los recursos personales cabe destacar la empatía, elemento necesario para una comunicación terapéutica, la autenticidad y e! sentido de coherencia.

La información recogida en el proceso de valora- ción puede contener datos objetivos y datos subjetivos. Estos últimos se refieren al estado emocional

o a la percepción del paciente y deberán registrarse de la manera más objetiva y textual posible, con la finalidad de compartirlos con otros miembros del equipo y evitar múltiples interpretaciones de estos datos.

Existen diferentes tipos de valoración, desde una valoración de urgencia a una valoración amplia o a una focalizada en un problema concreto. Cada una vendrá condicionada por el estado del paciente y el .contexto donde trabaje el enfermero. No obstante, en cualquiera de ellos deberá utilizar un procedí- miento metodológico y evitar juicios no sustentados por evidencias.

En salud mental, además de la valoración exhaustiva del paciente, es importante no olvidar el entorno, especialmente la familia, ya que cumple un papel esencial en todo el proceso de salud-enfermedad del individuo. Unas veces influye en el estado del paciente y otras se ve afectada por ello.

V' Datos objetivos. Información que se puede medir y compartir. Se obtiene a través de los sentidos y puede participarse a otras personas.

'I/ Datos subjetivos. Información relacionada con las percepciones de la persona. Incluyen infor- mación abstracta y difícil de medir, como los sentimientos o las ideas sobre uno mismo.

V Entorno terapéutico. Se refiere a contextos en los que se encuentra la persona, que influyen sobre su estilo de vida, su salud, o ambos.

V Habilidad cultural. Estrategia personal que demuestra sensibilidad hacia los otros y hacia otras culturas. Es utilizada por los profesionales de salud en los procesos de valoración para recoger las diferencias individuales y culturales de las personas objeto de cuidado.

V Proceso de valoración. En el contexto enfermero, se trata del proceso a través del cual se obtie-

V Actitud terapéutica. Disposición personal hacia la persona objeto de cuidado, que se caracteriza por compromiso, compasión, competencia profesional y desarrollo de confianza.

V Comunicación terapéutica. Se refiere al tipo de comunicación establecida entre profesional de la salud y usuario, cuyo objetivo esencial es provocar un cambio positivo en el segundo.

V Creencias. Sentimientos de certeza sobre el significado de algo que afectan la percepción que tenemos de nosotros mismos, de los demás y de las cosas y situaciones que nos rodean.

V Cuidados culturalmente competentes. Habili- dad para dispensar cuidados a otras personas, con en conocimiento de la influencia que tienen las culturas sobre la salud, detectando barreras que interfieran en la comunicación y demos- trando flexibilidad para aceptar las diferencias.

(Continuación)

ne información sobre la persona y su entorno. Incluye diferentes áreas: aspecto físico, estado mental, relaciones interpersonales, necesidades, etcétera.

V Valor(es). Es la cualidad humana por la cual la persona se determina a elegir actuar sobre la

base de la verdad y la justicia. Los valores suelen ser atribuidos a objetos, basados en la inter- pretación personal de la utilidad, importancia o interés que tiene dicho objeto. En su desarrollo influyen tanto los deseos personales como las presiones culturales.

~

1. Señale la respuesta correcta. 5. ........... se define como e! proceso de mirar con a) Las normas no influyen en la conducta de un propósito.

una determinada cultura. a) La entrevista. b) Los valores y las creencias no dependen de b) Los inventarios.

las. convicciones que la sociedad considera e) La escucha activa. ciertas y correctas. d) La observación.

e} Los valores culturales forman un patrón com- piejo de interés para el entendimiento de la 6. El tipo de valoración que incluye información conducta humana. pertinente a un tema o problema determinado

d) Ninguna de las anteriores es correcta. que necesita de mayor aclaración se denomina:

2. ........... es la etapa destinada a la recolección de a) Inicial. información relativa al usuario y a su entorno. b) Amplia. a) La valoración. e) Focalizada. b) El diagnóstico. d) De urgencia. e} la planificación. d) Ninguna de las anteriores. 7. La valoración cuyo propósito es evaluar los

cambios en Jos problemas detectados, así como 3. ............ es la sensibilidad hacia los otros y ha- la aparición de nuevos problemas o patrones

cia otras culturas. disfuncionales se denomina: a) La valoración. a) Inicial.

.'J b) La habilidad cultural. b) Continuada. c) La conciencia cultural. e) Focalizada. d} Los cuidados culturales. d) De. urgencia.

4. En Ja recolección de información para la valo- 8. _Los problemas de identidad personal pueden es- ración de un paciente con problemas de salud tar relacionados con: mental, las fuentes primarias se refieren a: a} El desarrollo emocional de la primera infan- a) El propio paciente. cía. b) Los documentos escritos. b) Las capacidades intelectuales de la persona. e) La familia. e) La forma de afrontar el estrés. d) Todas las anteriores. · d) Todas tas anteriores.

9. Pueden considerarse una característica de las familias óptimas para un buen desarrollo de la salud mental: . a) Límites impermeables. b) Autoridad compartida. e) Favorecer la dependencia. d) Todas las anteriores.

1. Johnson BS. Enfermería de salud mental y psiquiátrica. Tomo l. Ma- drid: McGraw-Hill-ln!eramericana; 2000.

2. Fornés J. Los valores y la salud mental. Revista Presencia. 2007 ene- jun; 3(5) [citado 15 jun 201 O). Disponible en: http://O-www.index-f. com.llull.uib.es:80/presencla/n5/64arliculo.php [ISSN: 1885-0219].

l O'Connor BB. Healing traditinns: Alternative medicine and the health professions. llnlversily of Pennsylvania Press, Philadelphia, PA: 1995.

4. Rosella JD, Regan-l<ubinski MJ. Aibrecht SA. The need for multicultural diversity among health professionals. Nursing Health tare. 1994;15(15):242.

5. Mi!ler M. Culture, spirituality, and women's health. JOGNN. 1995:257- 263.

6. Cibanal L, Fernández MA. Comunicación y cultura. Factores que favorecen y dificultan la comunicación. En: Fornés J, Gómez J, ed, Facto- res mediadores en la salud mental. Enfermería psicosecial l. Madrid: Enfo Ediciones para FUDEN: 2008. p: 197-225.

7. Martínez MF, Martínez J, Calzado V. La Competencia Cultural como referente de la diversidad humana en la prestación de servicios y la intervención social. Intervención Psicosocial. 2006;15(3):331-350.

8. Palomera R, Femáadez-Berroeal P. Bracketl MA. La inteligencia emocional como una competencia básica en La formación inicial de los docentes: algunas evidencias. Revista Electrónica de Investigación Psicoeducativa nº 15. 2008;6(2):1+37-454.

9. Battaglia B. Skills for managing multicultural leams. Cultural Diver- sity at Work. 1992;4(3):h.

1 O. Stuart GW. Sundeen SJ. Pocket guide to psychistric nursing. St Louis: Mosby; 1995.

11. Fortinash l<M, Hotoday-Worret PA. Psychiatric nursing care plans, St. Louis: Mosby; 1995.

12. Gordon M. Manual de diagnósticos de enfermería. Madrid: McGraw- Hill lnteramericana; 2007.

13. Poblete FC. Sapag JC, Bossert TJ. Capital social y salud menta! en comunídades urbanas de nivel socioeconómico bajo, en Santiago, Chile. Nuevas formas de entender la relación cemundad-salud, Re- vista Médica de Chile. 2008;136:230-9.

(Continuación)

10. Una respuesta habitual de afrontamiento a la enfermedad mental en los familiares es:

a) La sumisión al enfermo. b) El sentimiento de culpabilidad. e) La actitud impositiva, d) Todas las anteriores.".

111. Agudelo D, Buela-Casal G. Spielberger ChD. Ansiedad y depresión: El problema de la diferenciación a través de los síntomas: Salud Men-

. tal. 2007;30(2):33-41. 15. Hemández M, Gómez !, Martín MJ, González C. Prevención de la vio-

lencia infantil-juvenil: estilos educativos de las familias como factores de protección. lnternalíonal Journal of Psychology and Psychological Therapy. 2008;8(1):73-81~.

16. Louro l. La familia en la determinación de la salud. Revista Cubana de Salud Pública. 2003;29(1 ):lf8-51.

17. Moral MS, Juan J, López MJ, Pellicer P. Perfil y riesgo de morbilidad psíquica en cuidadores de pacientes ingresados en su domicilio. Atención Primaria. 2003;32:77-83.

18. Montgomery R. Advanci ng caregivers research: Weighing efficacy and feasibilíty of intervention. Journal of Gerontolog 1996;51 (3):109-11 O.

19. Yanguas JJ, Leturia fJ. Leturia ML. Apoyo informal y cuidado de las per- . sanas mayores dependientes. Papeles del Psicólogo. 2000;76:23~32.

20. Hagan DP. Eggebeen DJ, Clogg CC. (1993). The structure of interge- neralíonal exchanges in American familias. American Journa; of Sociology. 1993;98:1428-1458.

21. Leung MY, liu AM, Mei-1\i M. lmpact of stress-cnpieq behaviour on estimation per!ormance. Construction Managemenl and Economics. 2006;24:55-67.

22. De la Revilla l, De los Ríos AM, Luna JO. Factores que intervienen en la producción de los problemas psícosoclaíes. Atención primaria. 2007;39(6):305-311.

23. Rodríguez J. Psicología social de la salud. Madrid: Síntesis; 1995. 24. Fornés J, Ponsell E. Guasp E. Ansiedad/estrés en personal de enfer-

maría Incidencia de variables socíolaborales. Rol de Enfermería. 2001 ;24\1):51-6.

25. Fcrnés J, Martínez-A~scal MA, García-Banda, G. Variables secicpre- tesionales implicadas en el hosligamlento psicológico en enferme- ría. Enfermería CHnica. 2008;18(3):127-133.

26. Gil-Monte P, Peiró JM. Desgaste psíquico en el trabajo: El síndrome de quemarse. Madrid: Síntesis; 1997.

27. Taylor CM. Essentials of psychiatric nursing. SL Louis: Mosby; 1994,

28. Morrison M. Pmtesslenal skills far teadership: Fcundations of a suc- cessful career. St Louis: Mosby; 1993.

29. Cibanal L, Fernández MA. Aspectos básicos de la comunicación: Mo- dos y tipos de comunicación. En: Fornés J, Gómez J, ed. Factores mediadores en la salud mental. Enfermería psícosocial l. Madrid: fnfo Ediciones para FUDEN: 20D8. p: 169-196.

30. Onnis l. la palabra del cuerpo. Psicosomática y perspectiva sistérni- ca. Barcelona: Herder: 1997.

31. Stuart GW. Principles and practica of psythiatric nursing. 9ª ed. Ma- drid: Elsevier: 2008.

32. Cook JS, Fontaine KL. Enfermería psiquiátrica. Madrid: McGraw-Hill lnteramericana: 1993.

RIEFIEIRIENC~AS fBllBUOGRÁflCAS (Continuación)

rganización y registro de. la informaciónQU na propuesta según patrones de salud J. Fornés Vives y Mª. C. Carballal Balsa

m m m COMPETENC!AS GENERALES

La valoración es el punto de partida y la base de todas las etapas siguientes de la ac- tuación enfermera; ha sido considerada un proceso continuo y dirigido hacia un fin que incluye diferentes acciones: obtención de in- formación, interpretación de ésta y organiza- ción de toda la información reunida.

La organización de la información consiste en un ejercicio de síntesis para llegar a identificar el problema o problemas de.la persona o grupo. Esta actividad puede ser muy compleja, debido a que los profesionales de enfermería pueden poseer diferentes conocimientos, experiencia y marco teórico de referencia. Para evitar estas diferencias, es necesario disponer de una clasificación conceptual con operativi- dad en un formato de registro que unifique y proporcione uniformidad a la información recogida. Entre las varias clasificaciones existentes, se destaca la propuesta por Maijory Gor- don (Fig. 3-1) a mediados de los 70.1-3 Está

Figura 3-1. Marjory Gordon.

centrada en patrones funcionales de salud y han ido apareciendo varias adaptaciones. 4-7

En esta obra proponemos dicho modelo porque, de acuerdo con la autora (Gordon), consideramos que proporciona un formato de valoración estándar para los datos básicos, independientemente de la edad, el nivel de cuidados o la enfermedad médica de la persona

·y, a nuestro entender, puede ser también adap- table a cualquiera de los modelos teóricos enfermeros de referencia. En los temas siguientes se explicarán los parámetros que constituyen el registro de datos para cada uno de los patrones, y en el Anexo 1 se presenta un formato estándar o modelo de registro, modificado de trabajos previos.V

CIOlNCIEPTO DE PATRÓN !FUNCmNAl DIE SALUD

El concepto de patrón funcional de salud puede definirse como un constructo teóri- co que sirve para describir un estado de salud. Representa una función humana integradora que incluye órganos y sistemas, los cuales 'se encuentran en un nivel de complejidad inferior. En este sentido, debe entenderse que un patrón es más que las partes que lo conforman. Además de los aspectos fisiológicos, cada pa- trón es una expresión psicosocial y espiritual.

El término patrón funcional es utilizado por profesionales diversos en campos también distintos. Para Marjory Gordon el concepto de "patrón funcional", al igual que el de '.'estilo de vida", constituye un objetivo primordial en hs actividades de promoción, asistencia y. rehabilitación de enfermería.

Los patrones de salud de Marjory Gordon

Un patrón de salud podría entenderse en el sentido de Gordon como "aquella respuesta o grupo de respuestas que describen un grado

de función corporal que contribuye a mantener el estado de salud, la calidad de vida y la realización del potencial humano", es decir, lo que esta persona (o grupo) es capaz de hacer y obtener. Gordon identifica 11 patrones de salud; no obstante, señala que. dicha división es artificial, pues el funcionamiento humano debe verse de forma integral, concepto éste que entronca con el modelo biopsícosocial de salud/ enfermedad. Por consiguiente, todos los patrones deben considerarse interrelaciona- dos, interactivos e interdependientes, tanto en su funcionamiento como en las intervenciones destinadas a este fin.

Debido a la constante interrelación de los patrones, todos los problemas de salud deben

· ser interpretados desde un punto de vista ho- · lístico, pero sin olvidar que cada tipo de problema requiere una intervención de enferme- ría diferente.

La descripción y evaluación de estos patrones permite al enfermero determinar si la función de aquellos es positiva o, si por· el contrario, existe disfunción. Esta decisión se apoya en una previa recolección de informa- ción, interpretación y agrupación de ésta en categorías.

Lo que ocurre durante la recolección de información es la construcción de un patrón desde las descripciones del cliente y las observaciones del enfermero. En este proceso de recogida de datos, realizado a través de la Histo- ria y examen de Enfermería, es preciso tener en cuenta, según Gordon, que no todos los patrones son observables (por ejemplo, dentro del patrón de autopercepción, el estado. de ánimo debe inferirse de las conductas, expresiones, etc. del paciente) y que deben ser cons- truidos a base de intercambio de información y operaciones cognitivas; pues el significado de un patrón o los aspectos que lo conforman, pueden variar de unas personas a otras.

Los problemas de salud detectados dan paso a los diagnósticos enfermeros o problemas de salud sobre los cuales los enfermeros,

\(

• Patrón de percepción y mantenimiento de la salud • Patrón nutricional y rnetabóllco • Patrón de eliminación • Patrón dé actividad y ejercicio • Patrón de sueño y descanso • Patrón cognitivo y perceptivo • Patrón de autopercepción y autoconcepto • Patrón de rol y relaciones e Patrón de sexualidad y reproducción • Patrón de afrontamiento y tolerancia al estrés • Patrón de valores y creencias

en virtud de su formación y experiencia, es- tán capacitados y autorizados legalmente para tratar. En la tabla 3-1 pueden encontrarse los . 11 patrones de salud descritos por Marjory Gordon.

Factores que influyen en el tunclonamiento de los patrones de salud

Puede decirse que en el funcionamiento de los patrones de salud influyen múltiples facto- • res, generales unos y más específicos otros. No· obstante, la mayoría de ellos pueden incluirse en cinco grandes categorías referidas a la edad,

. el estado de salud, los recursos disponibles y el ambiente, tanto fisico corno sociocultural.

La edad. Constituye una categoría de interés porque cada una de las etapas de desarrollo de la persona posee ciertas características y debilidades que las hacen más vulnerables. Por ejemplo, hay edades más vulnerables o que requieren de más ayuda para un funcionamiento óptimo de salud como son la infancia y la senectud.

El estado de salud. El funcionamiento en condiciones idóneas requiere también de un buen estado de salud tanto desde el punto de vista físico como mental. Una alteración en cualquiera de estas áreas condicionará el desarrollo y la felicidad personal.

Los recursos disponibles. Además del estado de salud, que puede entenderse como uno de los principales recursos, podemos considerar también como recursos importantes que

favorecen la consecución de patrones óptimos de salud, los recursos económicos, las redes de apoyo y las habilidades personales para satisfacer necesidades y enfrentarse a situaciones críticas: La importancia de todos ellos no sólo es individual, sino también acumulativa.

El ambiente físico. Categoría que incluye aspectos y condiciones del contexto físico más próximo que pueden hacer variar en sentido positivo o negativo nuestro equilibrio psico- biológico. En. este sentido, las· condiciones de luz, la temperatura, el ruido, el grado de sanea- miento, la polución o el espacio disponible, entre otros, pueden ser variables que actúen como facilitadoras o bloqueadoras de la .. salud.

El ambiente sociocultural. Las personas que nos rodean y la cultura son dos condicionantes importantes para alcanzar buenos patrones de fiincionamiento a todos los niveles. Es por todos sabido que las personas que nos rodean y la cultura influencian en gran manera nuestras relaciones interpersonales y nuestro autoconcepto. Si hay disfunción en estos patrones el · riesgo de que se alteren otros es también muy elevado. Por otra parte, valores culturales concernientes a la edad, el desarrollo y las normas de género pueden ser importantes para· entender los estados de salud, tanto de la persona como de la familia o de un grupo social. 8 Por tal motivo, se sugiere que deberían ser identificados y usados como un punto de referencia · para el cuidado de un modelo clínico competente.

En el proceso de valoración, el enfermero deberá tener en cuenta estas variables para determinar su grado de influencia en la funcionalidad de cada uno de los patrones. Aunque todas ellas pueden estar presentes, unas veces pueden predominar unas y otras veces otras.

Construcción de un patrón funcional de salud

. En toda valoración en la que se obtienen datos para llegar a juicios sobre la funcionali-

dad o disfuncionalidad de los patrones de salud intervienen las descripciones del paciente, las observaciones del enfermero y una serie de operaciones cognitivas:

" Descripciones del paciente. Son importantes para determinar el valor del dato obtenido. En algunos casos/pacientes estas descripciones constituyen el núcleo principal de la cadena de información. En otros casos (personas con deterioro del funcionamiento cognitivo) pueden transmitir datos o informaciones contradictorios o inconsistentes, de todas maneras significativos, que el enfermero de-

. berá contrastar para determinar el grado de función del patrón que indican.

" Observaciones del enfermero. Siempre serán ineludibles en la configuración de un patrón. Por medio de ellas el enfermero puede detectar signos y síntomas objetivos de la persona a tratar. Algunos de estos datos pueden no haber sido expresados directamente, otras veces, la ex- presión tiene un significado o valor diferente, pero en cualquier caso constituyen una füente de información para determinar la funcionalidad del patrón. Tanto en uno como en otro caso deben ser con- trastados los datos observados.

.. Operaciones cognitivas. Están representa- · das por preguntas y reflexiones para aclarar y verificar determinadas informaciones. En ellas el enfermero va cuestionándose una serie de datos, uniendo informaciones, contrastando. otras, etc., para llegar a despejar incógnitas que confirmen el funcionamiento de un determinado patrón.

A medida que se recoge la información, el enfermero empieza a entender el funcionamiento del área evaluada. Gradualmente, emerge un patrón. Es importante reconocer que lo que ocurre durante la recolección de informa- ción es la construcción de un patrón a partir de

las descripciones del paciente y las observaciones del enfermero. El observador, en este caso el enfermero, no ve un patrón, es la mente del observador la que lo construye, ordenando y uniendo información.

los patrones funcionales de salud. Elementos de valoración en salud mental

Una de las grandes ventajas de los problemas mentales es que la mayoría de sus manifestaciones son observables a través de conductas o comportamientos. Ello hace más fácil la recolección de información y la re- construcción de los patrones, motivo por el cual dicho sistema se considera aplicable y útil incluso en pacientes con problemas de comu- nicación verbal (dementes, seniles, etcétera).

Prácticamente la mayoría de manifestaciones psicopatológicas que se utilizarán como indicadores para los juicios clínicos posteriores pueden englobarse en 7 de los 11 patrones de salud propuestos por Gordon. Estos patrones son: el cognitivo-perceptivo, el de auto- percepción, el de tolerancia al estrés, el nutrí- cional-metabólico, el de actividad-ejercicio, el de sueño-descanso y el de sexualidad-repro- ducción. Basándonos en el enfoque general de Gordon, la tabla 3-2 sintetiza los aspectos de interés, asociados con cada uno de los patrones, útiles para realizar la valoración en el ám- bito de la salud mental o psiquiatría.

Cada uno de estos patrones será objeto, a continuación, de un exhaustivo análisis y una exposición de parámetros detallados mediante los cuales se valora el patrón, identificando características de funcionalidad o disfimciona- lidad.

Somos conscientes que la brevedad en un registro de valoración facilita su cumplimiento y puede ser un indicador de calidad," pero tam- bién es cierto que en determinados casos será necesario un examen. más exhaustivo que favorezca el amplio abanico de posibilidades que· pueden estar relacionadas con la problemática

\(

Patrón de percepción y mantenimiento de la salud

Recoge dos dimensiones: • La percepción que tiene la persona de su estado general de salud • Las influencias que pueden tener sobre su estado los conocimientos y las prác-

ticas realizadas al respecto

Patrón nutricional y metabólico El funcionamiento de este patrón viene descrito por la ingesta habitual de alimentos y líquidos. Incluye tanto los hábitos (cantidad y tipos) de comida como tas preferencias alimentarias y el uso. de nutrientes o vitaminas suplementarias

Desde el punto de vista de la psicopatología se incluirían los trastornos de alimen- tación

Patrón de eliminación Describe el patrón de la función excretora (intestinal, vesical y cutánea) de la persona y la percepción de ésta respecto de la regularidad de dicha función, así corno el uso de laxantes y los cambios o alteraciones temporales

Patrón de actividad y ejercicio Incluye las habilidades y deseos de la persona para entretenerse en actividades de consumo de energía, como juego, trabajo, ejercicio físico, autocuidado y ocio

Desde el punto de vista de la psicopatología incluiría los trastornos psicornotores

Patrón de sueño y descanso Describe los hábitos de sueño, descanso y relajación de la persona, así como la percepción de la calidad y cantidad de sueño y del nivel de energía

Desde el punto de vista de la psicopatología incluiría los trastornos del sueño

Patrón cognitivo y perceptivo

Patrón de autopercepción y autoconcepto

Patrón de rol y relaciones

Recoge el funcionamiento de las capacidades sensoriales y cognitivas de la persona Desde el punto de vista de la psícopatología incluiría íos trastornos de conciencia, aten-

ción-concentración·wientadón, memoria-inteligencia y pensamiento-lenguaje

Incluye información sobre el estado de ánimo, ideas y actitudes sobre uno mismo y sus competencias (cognitivas, afectivas o físicas)

Desde el punto de vista de la psicopatología incluiría los trastornos afectivos

Describe los principales roles, compromisos y relaciones de la persona y su grado de satisfacción

Patrón de sexualidad y reproducción

Refleja la identidad sexual de la persona y su capacidad para expresar su sexualidad y lograr relaciones interpersonales e individuales satisfactorias

Desde el punto de vista de la psicopatología incluiría los trastornos psicosexuales

Patrón de afrontamiento y tolerancia al estrés

Se refiere a la capacidad de la persona para enfrentarse con los distintos factores y niveles de estrés asociados con la vida diaria

Desde el punto de vista de la psicopatotogía incluiría los trastornos de ansiedad

Patrón de valores y creencias Describe tos valores, sentimientos o creencias (incluida la espiritual), metas y compromisos que una persona elige en su vida y que pueden explicar su postura frente a los acontecimientos

de salud presentada. Por consiguiente, se ha intentado dejar un instrumento breve y preciso (Anexo I) para su uso habitual en las unidades asistenciales, que puede ser ampliado con la información complementaria facilitada en este apartado para cada uno de los patrones. Puesto que al realizar una valoración amplia los pa- rámetros contemplados en un registro podrían ser interminables, y aún así no recoger toda la información necesaria o los problemas especí- ficos presentados por la persona analizada, es

aconsejable que se deje un espacio abierto en cada uno de los patrones para identificar alteraciones específicas que no hayan sido contempladas en forma de parámetros estándar.

RIEG~ST!IUll ~IE VAlOIRAtHÓ~ POIR ?AlrRONES !FUNtmNAl!ES DlE SAUJD

Como todo registro de valoración clínica, se compone de varios apartados. Un apartado

general (con datos básicos de interés para la mayoría de los usuarios) y otro más específico para personas con problemas de salud mental, centrado en los patrones de salud.

La parte general incluye parámetros que re- gistran información de interés para ser capta- da lo antes posible, en los primeros momentos de interacción o en la primera consulta, puesto que de ellos deriva una correcta iden- tificación del problema o una intervención inmediata eficaz para prevenir consecuencias peores. Esta parte contiene dos apartados. Un primer apartado incluye, además de los datos de identificación y filiación del usuario, una breve biografía personal especialmente centrada en: motivo de la consulta-ingreso, antecedentes personales y familiares de interés para el problema que presenta, y situación escolar o laboral, según corresponda. Esta bio- grafía tiene por objeto facilitar la identifica- ción del problema en un contexto sistémico en el que pueden interactuar, familia, cultura, hábitos, problemas previos, situación escolar- laboral, económica, etc. Un segundo apartado incluye parámetros objetivos respecto de indicadores de salud que no necesariamente son específicos de salud mental, pero que será necesario tener en cuenta para mejorar el bienestar general y la salud mental en particular. Nos referimos a constantes vitales, estado de los sentidos corporales, función motora, trata- · miento o pautas terapéuticas, etcétera.

En esta primera parte del registro consideramos que es importante también obtener información sobre el grado de formación académica o capacidad de comprensión de la persona y el idioma con el que se expresa, para así poder adecuar la terminología e inter- vención del equipo de salud.

El apartado del registro más específico para personas con problemas de salud mental es el que queda reflejado en los parámetros incluí- dos en cada uno de los once patrones funcionales de salud. Dada la diversidad de las personas a las que se atiende, podríamos en-

centrarnos con problemas para los cuales no se ha diseñado un parámetro específico para recogerlos. Por este motivo, al final de cada uno de los patrones se ha añadido un paráme- tro general que reúne "otros datos de interés" que el enfermero considere que deben quedar reflejados en el registro.

Patrón de percepción y mantenimiento de La salud

Este patrón describe la percepción que tiene la persona sobre su estado de salud general y las prácticas que lleva a cabo para mantenerla. Las dimensiones que interactúan en este patrón son: las percepciones y creencias de la persona sobre la salud-enfermedad, los conocimientos específicos sobre el tema y las habilidades para reaccionar, con la finalidad de mantener un determinado nivel de salud. Las percepciones y creencias personales pueden estar determinadas, como se ha demostrado en algunos . casos, 10 Pº! lós re.cursos de . que dispone la persona para .hacer frente a su situación de salud o enfermedad.

El objetivo de la valoración de este patrón. consiste pues en obtener. datos acerca de las percepciones que tiene la persona sobre su estado de salud, la forma de controlarla y las prácticas preventivas. Los detalles o problemas específicos se exploran en otros patrones. Son especialmente importantes datos ·que puedan indicar potenciales riesgos para la salud del individuo, como el uso de determinadas prácti- · cas no saludables, el no cumplimiento del ré- gimen terapéutico y sus percepciones irreales de la salud o la enfermedad.

Las percepciones de salud pueden estar influenciadas por la cultura de pertenencia, los conocimientos generales y por los valores personales. Estas circunstancias. hacen que cuando se pregunta sobre el estado de salud, cada individuo pueda ofrecer una opinión personal generalizada acerca de su patrón de salud. No obstante, las percepciones de salud que ofre-

\(

ce la persona suelen ser una buena base para comprender sus prácticas anteriores y predecir la motivación futura en cuanto a las actividades de promoción de la salud.

Requisítos para la funcíonalídad del patrón , de percepción y mantenimiento de la salud

Teniendo en cuenta las variables anteriormente citadas respecto de edad, estado de salud, recursos y ambiente, en la funcionalidad

. de este patrón. podemos .. decir que ju,ega. un importante papel la variable edad, puesto que de ella dependen en gran manera los conocimientos, las habilidades y el grado de dependencia de la persona para manejar su salud.

Así pues, en etapas infantiles tendrán un peso específico los conocimientos y habilidades de los mayores que convivan con el niño. Ellos serán los que determinarán, en gran medida, la funcionalidad de este patrón. Mientras que en personas adultas, además de las variables cognitivo-conductuales, serán los recur- · sos ambientales disponibles en la comunidad y las influencias culturales los que ocuparán un lugar central en la aparición o mantenimiento de un estándar de salud.

Fectores que pueden alterar el patrón de percepción y mantenímíento de la salud

e Retraso mental. e Falta de conocimientos sobre la enfer-

medad (sintornatologia, tratamiento en general).

0 Alteraciones cognitivas (conciencia, per- cepción, pensamiento).

" Ausencia o escasez de habilidades para seguir el tratamiento.

º Influencias culturales negativas. º Deterioro o incapacidad física. " Escasez de recursos personales o familia-

res. 0 Recursos sociosanitarios difícilmente ac-

cesibles.

Parámetros de registro y codificación del patrón de percepcíón y mantenimiento de la salud en una persona con problemas de salud mental

Debe valorarse de forma prioritaria la per- cepción de la persona sobre su estado de salud y las . prácticas que realiza para mantenerla. No hay que olvidar que estos parámetros están condicionados por un funcionarniento cognitivo correcto y que la disfunción del patrón pue- d~ ser deducible por la objetivación de expresiones o conductas referidas al. estado de salud. Se consideran parámetros de interés los que se describen a continuación.

Aspecto general (vestido/arreglo personal)

Suele ser un reflejo del estado de salud y las prácticas realizadas al respecto. Aporta además información sobre el estado de ánimo de la persona. En este sentido, será de interés averiguar si dicho aspecto es: adecuado, descuidado, extravagante, meticuloso, etc. Siempre desde un contexto de limpieza, armonía de ropas y colores, y adecuación al contexto y cultura, no según modas del momento.

Conocimientos sobre su enfermedad

Se valoran los conocimientos que posee el individuo sobre su dolencia o enfermedad, los cuales pueden estar distorsionados, conocer sólo el diagnóstico médico, o bien disponer de otras informaciones más o menos complementarias para poder llevar a cabo cierto control personal sobre su estado. No hay que olvidar que para obtener información fiable es preciso un buen funcionamiento cognitivo.

Actitud y conducta frente a su enfermedad

Aporta información sobre el nivel de conciencia (ínsight) de enfermedad, su aceptación o el grado de deterioro cognitivo. Puede ser muy

útil para prever actuaciones que promuevan la salud, para adherirse al proceso terapéutico o adoptar posturas de riesgo. Será de interés averiguar si hay: aceptación, rechazo, indiferencia, sobrevaloración, reivindicación, etc. Estas actitudes pueden estar igualmente influenciadas por el funcionamiento del patrón cognitivo.

Es importante describir las conductas que caracterizan estas actitudes de la forma más objetiva y precisa posible y también si existe coherencia entre éstas y el sentimiento manifestado. Por ejemplo, una persona puede decir que tiene «esquizofrenia» y que acepta que tiene que seguir un tratamiento durante toda la vida, pero después no toma la medicación porque dice que se encuentra bien (podemos encontrarnos ante un caso de falsa aceptación o rechazo encubierto). En otros casos podernos encontrarnos frente a una persona que sabe su diagnóstico y conoce el tratamiento, pero se muestra impasible (indiferente) ante todo lo que se le sugiere para mejorar su salud.

Estas conductas pueden reflejar en algunos casos las estrategias adoptadas por la persona frente a la enfermedad como situación crítica. Por consiguiente, pueden también objetivarse en el patrón de afrontamiento al estrés.

Pautas/ recomenda e iones te rapé uticas

El grado de cumplimiento del individuo · constituye un dato de gran interés, no sólo para determinar la conciencia de enfermedad o la realización de prácticas saludables, sino también para prever el pronóstico de futuras recaídas. En este sentido, es importante determinar si hay algún tratamiento o recomendación terapéuti- ca; en caso afirmativo, si éste se realiza correctamente, y en caso negativo, los posibles motivos.

\-\ábitos tóx\cos ~especiticar tipo, cantidad, y frecuencia)

Aporta información complementaria sobre conocimientos que promueven o deterioran la

salud y prácticas realizadas al respecto. Es preciso tener en cuenta que muchas veces se ocultan o minimizan estos datos, por lo que es muy importante contrastar con otras fuentes de infor- mación y estar atentos a la existencia de datos contradictorios.

En la tabla 3-3 pueden encontrarse algunas sugerencias de observación o entrevista, que ayudan a valorar este patrón. Es evidente que no es necesario aplicarlas a todas, especialmente las preguntas. El buen criterio profesional decidirá por cuál empezar; cuando se haya obtenido la información necesaria para determinar la funcionalidad del patrón, no es necesario realizar más preguntas.

Patrón nutriclonal y metabólico

El funcionamiento de este patrón viene descrito por la ingesta habitual de alimentos y líquidos realizada por la persona. Incluye los hábitos (cantidad y tipos) de comida y el consumode líquidos relativo a Iás necesidades metabólicas diarias, así como preferencias alimentarias, horarios de comida diarias y uso de nutrientes o vitaminas suplementarias.

En la propuesta de Gorclon, 3 este patrón incluye también referencias de temperatura corporal, altura, peso, cualquier lesión de la piel y la capacidad de cicatrización, así como referencias a la condición de la piel, pelo y uñas, aspectos que en nuestra obra han sido desplazados a otros patrones. Por ejemplo, los aspectos relacionados con temperatura y lesiones de la piel han sido desplazados a los paráme- tros de inicio de la valoración general. Por otra parte, las referencias a la piel, pelo y uñas se incluyen en el patrón de percepción y control de la salud (aspecto general).

El objetivo de la valoración en este patrón es recoger datos acerca del patrón típico de consumo <.\e comida y líquidos, además d.e otros indicadores útiles para determinar las necesidades metabólicas, como el peso, la lla el índice de masa corporal (IMC), etc.

e Adecuación de la ropa a la estación del afio/edad/situa- • Si procede: indagar acerca de algo concreto de su as- ción pecto que llame la atención. Por ejemplo: ..

• Ropa sucia/ropa limpia ° Combinación de colores en la ropa (armónica o no) ¿Por qué lleva las gafas de sol? (podría aportar informa- • Si la ropa o indumentaria responde a modelos típicos ción de interés como protegerse de la fotofobia produ-

de algún país cida poi- algunos fármacos). o iQué escucha a través de e Uso de maquíllaje o cosméticos (adecuación a la edad los auriculares? (podría revelar una alteración percep-

Y contexto) tiva) • Arreglo del pelo y uso de complementos e Complementos en el vestir: bolsos, carteras, pañuelos,

amuletos, etc. • Olor corporal: a limpio, perfumado, sucio, etc. 0 Aspecto de la piel: hidratación, coloración, exposición al

sol, tatuajes, etc. • Utilización de prótesis: gafas, lentillas. prótesis auditi-

vas, etc. • Otros objetos: auriculares, gafas de sol, sombreros, etc. e Observar los mismos aspectos en las personas que tos

acompañan

··cm~,~-#tITil~'~f·.: • Comentarios que pueda hacer en sus relaciones con los

demás 0 Preguntas. afirmacíones, intervenciones al respecto

• Qué conoce o sabe de su enfermedad • Si procede: Si desea saber algo más • Si procede: Conocimientos que tenga sobre el trata-

miento, forma de administrarlo, efectos secundarios, formas de neutralizarlos, etc

·.r.Ei.•·.:.·.• .. ~ .. ··,····~ ... : .. t ... ·.·:.~ -. :·.'.s' .... '.í,':r .> '.;~.··· .. ·.·.:.·c .. :.·.:.··.~.)n.".".·.·.·,~.··.·.·.··.ª···.··:·.·.·.·.... W~~\téif'á'péGüri~···'· ·. .., •... ,.,¿,, .•.. ).·.:.·•·;· .. , .. ,.,.·:, •... e Conductas adoptadas frente a la toma de medicación y

otras recomendaciones terapéuticas (hábitos, dieta, tratamientos rehabilitadores, etc.)

e Conductas adoptadas frente a la torna de medicación: la rechaza, la esconde, {a escupe, la vomita. la guarda, se la pide a los demás, se olvida de tomarla si no se le recuerda. etc

• ¿Puede explicarme si está realizando algún tratamiento, tomando algún medicamento, realizando alguna cura, y cómo lo hace?

• En caso afirmativo: ¿Para qué lo está tomando o realizando?

e ¿Quién y cuándo se lo ha recetado? • ¿Tiene alguna dificultad para realizarlo/tomarlo?

° Cualquier actitud de aceptación o rechazo de la enfermedad o tratamiento

0 Signos de preocupación por su enfermedad (preguntas, comentarios, etc.)

e Muestra de interés o desinterés por la Información y preguntas que se le hacen

• Señales que indiquen desconfianza o falta de informa- ción

e Críticas hacia los profesionales que lo están tratando o hacia el tratamiento que está recibiendo

• Comentarios que haga con las demás personas sobre la enfermedad o la toma de medicación

• ¿Por qué cree que está aquí? 0 ¿Cree usted que necesita ayuda?, ¿Cómo piensa que po-

demos ayudarlo? ¿Qué cree que le ocurre?

0 ¿Hay algo que quiera preguntar sobre su enfermedad? 0 ¿Qué es o qué siqnifica para usted estar enfermo? • ¿Se ha sentido así (como ahora) en otros momentos? • ¿Es importante para usted estar sano? ~ ¿Qué pensaría si le dijeran que debe hacer un tratamien-

to especial para su estado/para estar mejor? • ¿Haría el tratamiento, o cree que le costaría ser constan-

te con los horarios? • ¿Qué opina de tomar medicación durante un tiempo pro-

longado? ~ ¿Ha tenido alguna experiencia desagradable con alguna

medicación o tratamiento?

(Continúa)

º Si hace preguntas respecto de lo que se le está dando (qué es, para qué sirve)

e Si toma la medicación correctamente e incluso la pide cuando le corresponde o la necesita

• Si pide con mucha frecuencia medicación que tenga pautada en caso de precisarla

e Comentarios al respecto con otras personas • Solicitud explicita de alcohol. medicamentos, tabaco u

otras sustancias tóxicas

observación de estos parámetros, así como la expresión de problemas percibidos por parte de la persona o por otros y los efectos de tales acciones son datos básicos para determinar la füncionalidad .del patrón.

Es importante establecer posibles factores desencadenantes o precipitantes de la disfun- ción del patrón e iniciar medidas específicas para su prevención o corrección.

Requisitos para la funcionalidad del patrón nutricional y metabólico

Todos los organismos vivos necesitan, para realizar cualquier actividad, material energéti- co que obtienen con la alimentación. La ener- gía procede de las sustancias nutritivas contenidas en los alimentos, a Ias cuales denominamos nutrientes. Estos son: glúcidos o carbohidra- tos, lípidos o grasas, proteínas o prótidos, elementos químicos esenciales (calcio, magnesio, hierro, etc.), agua, electrolitos (sodio, potasio y cloro) y vitaminas.

Los conocimientos sobre diferentes tipos de alimentos, sus características, cantidad de cálorías, condiciones de consumo, consecuencias para el organismo, entre otras, ocupan un lugar privilegiado para mantener la funciona-

0 ¿Hay algo que quiera comentar sobre el tratamiento que está siguiendo?

º ¿Tiene alguna duda al respecto?

IMC :::: Peso (Kg) Ta1la2 (m)

\C

º Si fuma. bebe o ingiere otras sustancias consideradas tóxicas

0 En taso afirmativo: dosis. frecuencia y edad de inicio: e En caso de sospecha, puede ser útil realizar preguntas

directas y concretas, como por ejemplo; ¿Cuánto bebe por la mañana/tarde/noche?. ¿Bebe más si está preocupado?

lidad de este patrón. De igual forma influyen el sexo, la edad, el peso y la talla de la persona, así como la actividad física realizada habitualmente.

La estimación de, lo que_ podriajllamar- , se "peso ideal" en personas mayores de 18 años podría calcularse por medio del índice de Quetelet o IMC" En este parámetro coinciden diversas fuentes para: valorar el estado nutricional y consiste en la siguiente fórmula:

Los rangos saludables del IMC están relacionados con la edad y el sexo. En general, fuentes de prestigio como la Organización Mundial de la Salud (OMS)11 o la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad12 -es..:. tablecen que un IMC adecuado se situaría entre. un rango de 18,5 y 25. Concretamente, la OMS considera los siguientes rangos de inte- rés para el estudio y tratamiento de los problemas relacionados con la nutrición y el peso corporal:

• < 16 Desnutrición grave .. 16,00-16,99 Desnutrición moderada

17,00-18,49 Desnutrición media 18,50-24,99 Peso normal

.tii25;00-29,99 Preobesidad ···········" 30,00-34,99 Obesidad tipo I (moderada)

0 35,00-39,99 Obesidad tipo II (importante) " 40 o más Obesidad tipo III (mórbida)

Son factores relacionados con la funcio- • nalidad del patrón, la edad, el estado de sa-

lud y el ambiente sociocultural: La edad puede influir tanto en los conocimientos que se poseen de los diferentes tipos de alimentos, como en la preparación de un aporte calóri- co ajustado a las necesidades (por ejemplo, en niños y jóvenes es menos probable encontrar

·conocimientos amplios). Respecto del estado de salud, especialmente psíquica o mental, el deterioro de las funciones cognitivas puede favorecer interpretaciones incorrectas de las necesidades básicas, del tipo de alimento, e incluso de sus funciones. 13 En cualquier caso, la funcionalidad del patrón requiere de alimentos básicos para constituir una dieta sana

. ' y' equilibtada para cada edad, sexo y situación ' 1 . 1 ) 1 ! . ' . ,)

de desgaste físico. Igualmente, son necesarios hábitos de higiene y consumo de los alimen-

. tos.

Factores que pueden alterar el patrón nutricional y metabólico

e Falta de conocimientos sobre los alimentos y su metabolismo.

0 Alteraciones cognitivas (conciencia, per- cepción, pensamiento). En este caso, y desde el punto de vista de la psicopatologia, merecen especial atención los trastornos de la conducta alimentaria, tanto cuantitativos como cualitativos.

e Conductas psicóticas (polidipsia, pica y otros).

0 Estados de ánimo distímicos (soledad, tristeza, aburrimiento) y afectivos.

.. Influencias culturales negativas (bien sobre la higiene de los alimentos o sobre

la ingesta de alguno de ellos considerado no saludable) .

Q Falta de recursos económicos. " Hábitos familiares respecto de la comida

erróneos, insanos o deficitarios en cuan- to al equilibrio calórico.

0 Exigencias laborales ·O profesionales (por ejemplo, gimnastas, modelos publicita- rías).

Parámetros de registro y codificación del patrón nutricional y metabólico en una persona con problemas de salud mental

Debe valorarse de forma objetiva el peso, la talla y el IMC. Otros parámetros considerados de interés son los siguientes:

Apetito

Se refiere al deseo de satisfacer la necesidad de aJ.Ünentars~. Se 'v;uorará sí dicho apetito es normal, está aumentado o, por el contrario, aparece disminuido. Para determinarlo, además de considerar las variables de sexo, edad, talla y gas.,.. to de energía, puede tenerse en cuenta el nú- mero de ingestas diarias, la cantidad de comida ingerida, el momento del día en que come y las formas de comer (lenta o rápidamente) .

Consumo diario habitual

Además de ser otra forma para valorar el apetito, aporta información sobre el tipo de dieta seguido por la persona. La pregunta puede ir dirigida a que relate los alimentos ingeridos en un día cualquiera de la semana.

lngesta de líquido

Valorar la cantidad diaria y el tipo de líqui- dos ingeridos.

Náuseas/vómitos

Valorar la sensación que indica la proximidad del vómito o bien la expulsión violenta por la boca de materias contenidas en el estómago. Es importante tener en cuenta el momento en que aparecen y su relación (comidas, realización de alguna técnica o terapia, visitas, etc.).

Además, en el caso de los vómitos es importante averiguar si han sido provocados (por ejemplo en el caso de algunas personas ano- réxicas) o espontáneos.

Preferencias alimentarias

Recoger las preferencias manifestadas u observadas y valorar su posible relación con: ideas/ creencias, hábitos culturales o familiares.

Restricciones o evitaciones alimentarias·

Valorar las restricciones propias o voluntarias y las externas o determinadas por imposiciones ajenas a su voluntad (caso de dietas terapéuticas, exigencias profesionales, etc.). En el caso de las restricciones propias o personales, averiguar si hay relación con ideas u opiniones personales o con hábitos familiares o culturales.

Conocimiento sobre alimentos y dieta equilibrada

Se recoge información respecto de los conocimientos que tiene la persona sobre diferentes tipos de alimentos: composición (pro- teínas, hidratos de carbono, lipidos), aporte calórico, condiciones de preparación, conser- vación y consumo, u otras características delos alimentos considerados básicos para h salud. Se determinará si estos conocimientos son suficientes para mantener una dieta equilibrada o, por el contrario, son insuficientes; en este úl- timo caso, es necesario especificar el tipo de déficit que presenta.

Hábitos. opiniones y antecedentes familiares respecto de la comida

El interés por conocer estos aspectos radica en la influencia que tienen los miembros de la familia, tanto en los conocimientos como en las prácticas llevadas a cabo. La información a recoger se centra en los principales hábitos respecto del acto de comer (horarios, lugar, solos o en compañía, etc.), así como las opiniones sobre el acto en sí o sobre los alimentos consumidos o evitados. Podemos encontrar algunas familias para las cuales el acto de comer significaba un

. momento de unión familiar para compartir y disfrutar; sin embargo, en otras podía ser considerado todo lo contrario, es decir, momentos de discusión y rechazo. Igualmente, la opinión familiar sobre algunos alimentos puede condicionar la aceptación o rechazo posteriores; por ejemplo, el hecho de no comer vegetales o legumbres porque no gustaban, porque conside- raban que eran flatulentas, etc., puede influir en el rechazo posterior de estos alimentos.

Alteraciones cualitativas de la ingesta

Se refieren a la ingesta de sustancias no nutritivas o perjudiciales, observable en algunos casos psicóticos (por ejemplo, comer papeles, tierra, excrementos, etcétera).

En la tabla 3-4 pueden encontrarse algunas sugerencias de observación o entrevista que ayudan a valorar este patrón.

Patrón de eliminación

Describe según Gordon3 el patrón de la fun- ción excretora (intestinal, vesical y cutánea) de la persona, desde el punto de vista de la regu- . laridad y e1 control. Incluye también la percep.., ción personal de la regularidad de esta fundó', el uso de laxantes y los dispositivos utilizad. para el control de la excreción. En la valo ción se tienen en cuenta igualmente los: po bles cambios o alteraciones temporales.

\(

• ¿Cómo es su apetito (aumentado, disminuido, etc.)? " ¿Cómo se siente después de las comidas? 0 ¿Cómo reparte las comidas y bebidas durante el día? e ¿Come a determinadas horas o cuando tiene hambre? 0 ¿Cuánta,s comidas realiza al día? 0 ¿Cuánto y qué tipo de liquido bebe a\ día (agua. leche,

zumos, vino, etc.)? e Que relate lo que come en un día habitual

• lngesta de alimentos y líquidos en diferentes tomas del día

° Forma de comer (rápidamente o tranquilamente) • Si ingiere alimentos entre comidas • Si bebe a menudo o de forma muy esporádica • Rechazo de algún alimento o comida • Si guarda alimentos y come a escondidas e Expresiones de hambre o falta de apetito

• Si tiene a menudo sensación de náuseas. En caso afirmativo, ¿con qué lo relaciona?

0 Si tiene vómitos frecuentes. En caso afirmativo, ¿son provocados o espontáneos?

• Expresiones de sentir o tener náuseas • Si va at baño inmediatamente después de comer (posi-

ble indicador de provocación de vómitos) 0 Si hay erosiones en los dedos o esmalte dental dañado

(ídem anterior) • Si indica predHección por comer solo (ídem anterior) 0 Aparición de vómitos y posibles factores asociados

• ¿Qué alimentos son los preferidos y cuáles los menos deseados?

• ¿A qué atribuye cualquiera de las elecciones anteriores? • ¿Hay algún alimento que tome en menor proporción que

otros? En caso afirmativo, ¿por qué? 0 ¿Evita tomar algún alimento concreto? En caso afirma-

tivo, ¿por qué? • ¿Hay algún alimento que no le siente bien al consumirlo? 0 Si existe antecedente familiar o cultural relacionado con

la elección

0 Alimentos que come más rápidamente y más lentamente

• Alimentos o platos que come en su totalidad • Alimentos que deja en el plato o que come parcialmente 0 Expresiones sobre preferencias alimentarias 0 Expresiones o muecas de rechazo de algunos alimentos. 0 Abuso de algún alimento e Alimentos que no incluya en su dieta ° Comentarios sobre intolerancia de algún alimento (por

ejemplo, leche, cereales. legumbres, etc.) 0 Expresiones sobre exigencias o imposiciones nutricio-

nales 0 Expresiones sobre hábitos familiares o culturales res-

pecto de la comida

.~~H~?lft\i~Ht9·.~·~~t~;.:~tf61~4wm~:x{~1~f~;~~m11~:~~~:~.: • Expresiones o comentarios al respecto, bien en la con- • Si conoce de qué alimentos se compone una dieta equi-

sulta o en sus relaciones con los demás librada • Que describa cómo elaboraría una dieta equilibrada 0 Si conoce (o que describa) alimentos que contengan

proteínas. De igual manera, alimentos ricos en hidratos de carbono y en lípidos

0 Si conoce la mejor forma de preparar, guardar o consumir alimentos básicos en la dieta como. por ejemplo: leche. pan, cereales, verduras, frutas, etc.

·H~·~¡·~~~¡!p;S.l~ip~~~,·9\'~~~~~;~a.~H!.~.i'~'~f\'·, 0 Expresiones o comentarios al respecto, bien en la con-

sulta o en sus relaciones con los demás • Cómo solían (o suelen) realizarse las comidas en su fa-

milia (lugar, horario, en compañia, etc.) o Si hay determinados alimentos preferidos y por qué 0 Si hay determinados alimentos que no suelen comerse

y por qué 0 Si hay alimentos totalmente evitados o prohibidos y por

qué

(Continúa)

• Si ingi~re alguna sustancia que no sea comestible (por ejemplo, tierra, yeso de las paredes, papel, etc.)

0 Rituales y conductas extrañas con los alimentos

Los datos referidos a la excreción cutá- nea pueden ser una fuente de información importante para deducir la funcionalidad de patrones reguladores del equilibrio personal, como el patrón de adaptación al estrés. Así, por ejemplo, en situaciones de tensión/ ansiedad es fácil encontrar sudoración aumentada o profusa.

Requisitos para la funcionalidad del patrón de elimin.ación

La regularidad y control de las funciones excretoras pueden estar influenciados por varios factores: edad, funcionamiento cognitivo o estado de salud psíquica, hábitos personales, como también por valores culturales, especialmente aquellos aspectos secundarios que acompañan a la función, como puede ser el olor corporal, el hecho de ensuciarse o, por el contrario, de asearse, etcétera.

La edad es un factor decisivo para el control de las funciones excretoras, quizá no tanto por · el tiempo transcurrido como por la madurez neurofisiológica obtenida.

Otro dato a destacar es que para apreciar y percibir adecuadamente la regularidad de las funciones excretoras es necesario un funcionamiento cognitivo correcto, conocimientos específicos sobre dicha regularidad y unos há- bitos saludables.

Las variables socioculturales pueden desem- peñar un papel importante . en la percepción personal de la función, especialmente en aspectos relacionados a la frecuencia de la excre- ción, a la consistencia, al momento del día más apropiado, al lugar o espacio destinado para tal

efecto, a los olores corporales, al uso de medios comerciales para eliminar olores y residuos, etcétera.

Factores que pueden alterar el patrón de eliminación

" Problemas de salud, especialmente de ca- rácter orgánico o fisiológico (por ejemplo, colostomías, fistulas, drenajes, aspira- ción, entre otros).

" Alteraciones cognitivas (conciencia, per- cepción, pensamiento). Pueden influir en la percepción distorsionada de la función.

0 Influencias culturales (relacionadas con hábitos no saludables: falta: de higiene: -· uso de espacios inapropiados, etc.).

" Conceptos erróneos sobre regularidad o control de las funciones.

" Hábitos insanos (por ej emplo, dietas po- bres en residuos, poca actividad física, entre otros).

" Estados de tensión o ansiedad. ° Consumo de fármacos (litio, antidepresi-

vos, neurolépticos u otros).

Parámetros de registro y codificación del patrón de eliminación en una persona con problemas de salud mental

'1 \.:.

Se consideran parámetros de interés guientes.

Etiminación intestinal

Se refiere a la excreta de residuos nales o fecales. Se incluyen parámetros

la frecuencia (número de veces), característi- cas (heces duras, blandas, líquidas, con sangre,

moco, etc.) y las posibles molestias surgidas durante la defecación. Incluye también parámetros referidos al control personal de la función y, en caso contrarío, posibles motivos de no control, uso de laxantes (frecuencia, tipo y motivo) y otros fármacos. Un problema muy

· frecuente y molesto es el estreñimiento provocado por los efectos anticolinérgicos de muchos psicofármacos. El litio, en cambio, puede

. 'producir diarreas. ·•

Eliminación urinaria/vesical

Referida a la excreta de orina. Se incluyen igualmente parámetros de frecuencia (número de veces), características (color, olor, etc.) y las

. posibles molestias surgidas durante la micción, Incluye también parámetros relacionados con control personal de la función y, en caso contrario, posibles motivos de no control, uso de diuréticos (frecuencia, tipo y motivo) y otros fármacos (sobre todo con efectos anticolinér- gicos, que pueden provocar retención urinaria).

Tanto para la eliminación intestinal como para la vesical será oportuno averiguar y describir cuál es el patrón habitual de la persona (diario o semanal). Este dato permitirá averi-

.. guar si el ·posible patrón de disfunción es temporal o crónico.

Eliminación cutánea

Referida a las pérdidas por sudoración. Se considera esta sudoración como normal, (piel y ropas escasamente húmedas) profusa (piel y ropa muy mojada) o escasa (piel y ropa secas). En esta determinación se tendrá en cuenta el tipo de actividad física realizada y la temperatura ambiental. En este apartado es aconsejable interrogar por la aparición de posibles problemas con el olor corporal y, en caso afirmativo, soluciones adoptadas para evitarlo. Determina-

dos fármacos también pueden alterar la sudo- ración (por ejemplo, antidepresivos y. neuro- lépticos).

Percepción personal de la eliminación

En este parámetro se recoge la opinión de la persona respecto de cada una de las funciones excretoras: .intestinal, vesical y cutánea. En caso de percepción disfuncional, posibles motivos de la disfunción .

Otras alteraciones o datos de interés

En la valoración de este apartado podría incluirse también la presencia de drenajes, as- piraciones, colostomías, etc. No se ha. puesto parámetro específico para estos casos, por considerar que no se encuentran habitualmente en las personas cuya patología principal es la psiquiátrica o mental. Sin embargo, queda reducida constancia de eJlo en la valoración general.


Patrón de actividad y ejercido

Este patrón incluye el movimiento en general y una amplia gama de aspectos que atañen a las actividades específicas que necesitan un gasto de energía. Es uno de los patrones funcionales más importantes, puesto que permite a la persona controlar su entorno físico más inmediato y además es un buen indicador de su estado emocional.

Comprende las actividades normales de la vida diaria, como la comida, el descanso, el aseo personal, el mantenimiento del hogar, entre otras, así como las actividades de ocio y entretenimiento, incluidos los deportes. Los indicadores esenciales se refieren al grado de movilidad y a las funciones cardíacas y respiratorias.

En caso de estar hospitalizado: • Si acude al baño con mucha frecuencia • Características de tas heces (blanda, dura. con moco,

sangre. etc.) • Expresiones de molestia o quejas relacionadas con ta

defecación o micción 0 Si no llega a tiempo al baño y se mancha la ropa

Tanto en hospttatlzaclén como en atención domiciliaria: e Expresiones de problemas de control • Solicitud de laxantes o diuréticos e Comentarios erróneos acerca de cualquiera de tas fun-

ciones excretoras

Tener presente la actividad física realizada y la temperatura ambiental: • Grado de humedad, por sudor, de piel y ropa e Olor corporal • Expresiones de malestar por el olor o por la excreción

de sudor • Solicitud de desodorantes. jabones, ropa limpia, etc. o Permisos para ducharse

0 ¿Con qué frecuencia evacúa? e ¿Ha tenido alguna vez problemas de estreñimiento o

diarrea? En caso afirmativo, ¿qué hace para evitarlos? 0 ¿Ha tenido alguna vez problemas para la micción? En

caso afirmativo, ¿qué hace para evitarlos? 0 ¿Tiene algún problema para controlar deposiciones o

micciones? En caso afirmativo, ¿a qué lo atribuye? • ¿Cómo suelen ser sus deposiciones y micciones (aspec-

to, color y otras caracterfsticas)? 0 ¿Cómo son actualmente? • Que describa su patrón habitual de eliminación intesti-

nal y vesical 0 Si considera el patrón descrito apropiado. En caso ne-

gativo, ¿por qué?

0 Si en situaciones de descanso y temperatura ambiente normal (unos 25 ºC) suda con frecuencia, o de lo contrario se mantiene generalmente seco

0 Si ha notado, o le preocupa, el olor corporal de la sudo- ración. En caso afirmativo, si usa o hace algo para tal efecto

° Comentarios realizados respecto de las funciones ex- 0 Opinión sobre su patrón de eliminación (regularidad, cretoras (regularidad, control, cantidad, etc.) cantidad, olor. etc.) en cada una de las funciones

0 Solicitud de información referida a alguna de las tun- 0 Si quiere hacer algún comentario o solicitar información ciones sobre alguno de los aspectos anteriores

0 Expresiones de preocupación. malestar, etc.

Incluye tanto el tipo como la cantidad y la calidad del ejercicio, así como las habilidades de la persona y los deseos de entretenerse en actividades de consumo de energía tales como juego, trabajo, ejercicio físico, autocuidado y OClO.

El objeto de la valoración es determinar el patrón de actividades de -la persona que requieren gasto de energía. En ella, el enfermero deberá identificar respuestas desadaptativas, proponer phnteami.entos preventivos y. proporcionar la educación y el asesoramiento (al paciente y su familia) necesarios para minimizar las consecuencias de los trastornos sobre el estilo de vida del paciente y la familia.

Requisitos para la funcionalidad del patrón de actividad y ejercicio

La funcionalidad del patrón está influenciada por el desarrollo neuromuscular así como por la coordinación, la fuerza física, la destreza o experiencia y el estado nutricional. El deseo de realizar actividades de consumo de energía puede estar influenciado también, por factores psicológicos y socioambientales como la ... motivación, el estado de ánimo, h percepció:g.<; personal de beneficios, de riesgos, de acept~;·:· bilidad social, etcétera.

Entre las variables que influyen en '1;1.fi. cionalidad y son objeto de valoración se éU

. '

.\(

tan la edad, el estado de salud, los recursos disponibles y el ambiente.

La edad determina el desarrollo neurornus- cular y la coordinación y, como consecuencia de ambos, la autonomía de la persona para realizar libremente actividades de Ja vida diaria (AVD).

El estado de salud, tanto física como mental, es necesario para obtener un patrón funcional. Será preciso un buen estado nutricional y físi- co que aporte la fuerza y la energía suficientes para llevar a término actividades de gran consumo de energía, como los deportes o trabajos que requieran de gran esfuerzo físico. Por otra parte, una disposición psicológica positiva de optimismo y motivación será necesaria para emprender acciones de desarrollo personal (autocuidado, ocio y relaciones sociales) y mantener la constancia para llevarlas a término.

Además de la salud, otros recursos econó- micos o materiales pueden facilitar la funcionalidad del patrón. Por ejemplo, si no están asegurados los recursos económicos para satisfacer las necesidades básicas, difícilmente po- drá invertirse el tiempo en actividades de ocio; si no se dispone de una red social que de apoyo y seguridad, puede ser costosa la integración satisfactoria y saludable en el contexto donde uno vive; si no dispone de elementos correc- tores de posibles déficits funcionales (prótesis, silla de ruedas, etc.), la persona puede verse impedida para realizar ciertas actividades.

El ambiente físico y ambiental donde habita Ja persona puede también facilitar o interferir en la funcionalidad del patrón. En este sentido, las condiciones de temperatura ambiental, la disponibilidad de espacios y recursos adecuados o los hábitos culturales predominantes, pueden ser factores determinantes para conseguir dicha funcionalidad.

Factores que pueden alterar el patrón de actívidad y ejercicio

º Déficit neuromuscular. e Problemas cardiopuhnonares.

" Deterioro o incapacidad física. " Ausencia o déficit de elementos físicos y

sociales compensadores de los problemas anteriores.

" Recursos sociosanitarios escasos o difí- cilmente accesibles.

" Ausencia o déficit de habilidades. " Trastornos mentales· (psicóticos, afectivos

y otros). Provocan alteraciones psicomotoras (agitación, inhibición, temblores, etcétera) en la mayoría de los casos.

" Consumo de psicofármacos (por ejemplo, el litio puede producir temblores, los neurolépticos síndromes extrapirarnidales, los antidepresivos mioclonías, etcé- tera).

Parámetros de registro y codifícacíón del patrón de actividad y ejercicio en una persona con problemas de salud mental

Los parámetros reflejan la actividad motora a través de las actitudes, gestos, mímica y movimientos, tanto aislados como combinados, ya sean estos voluntarios o involuntarios.14

Desde el punto de vista de la psicopato- logía, podrían incluirse en la valoración de este patrón todas aquellas conductas contempladas dentro de los trastornos psicomotores: agitación psicornotora, disminución de la actividad u otros trastornos del movimien- to.14·15 En el examen o valoración de la psicomotricidad conviene reunir características de la conducta referidas a: aspectos cuantitativos y cualitativos, proporcionalídad al estí- mulo o contexto que la produce, adecuación al contexto, si es espontánea o inducida (ór- denes, sugestión), situaciones o factores precipitantes, situaciones o factores reductores, entre otras.

Puesto que la conducta es una de las principales traducciones de los desequilibrios mentales, será muy importante su valoración en este patrón. Al ser objetivable, su observación constituirá uno de los aspectos destacados para

obtener información y establecer hipótesis de contraste. Se consideran parámetros de interés en este patrón los siguientes:

Mímica y expresión facial

Aporta información sobre el estado de áni- mo de la persona y su tonicidad muscular, a veces afectada porla propia alteración psico- lógica o el tratamiento seguido. Hay que observar si dicha expresión es tensa o relajada, alegre o triste, enfadada, con expresión de asombro, miedo, inexpresiva, etc. La dirección 'de la mirada (especialmente si mira o noal interlocutor) es igualmente un dato esencial de la expresión facial. En la entrevista clínica, la expresión facial es también un elemento re- cíproco de comunicación que puede vehicu- lar y determinar dimensiones como empatía, afectividad y seguridad que será preciso detectar.

Conducta motriz

Comprende una 'amplia gama de movimientos que incluyen posturas, marcha, gestos y hábitos. Será igualmente de interés observar la forma de andar y moverse. Cada persona muestra un repertorio propio y característico de conductas motoras, que está determinado por variables educativo-culturales, psicológi- cas y neurofisiológicas.

En general, esta conducta refleja el grado de adecuaciónal contexto en el que se mueve la persona y las posibles alteraciones psicomotoras.

Entre las manifestaciones· psicomotoras cabe destacar las siguientes:

e Agitación/Inquietud. Hiperactivación psí- quica y motora que puede manifestarse por una rápida sucesión de movimientos, gestos e impulsos a deambular y correr sin objetivo. Puede haber también desinbibición verbal y falta de conexión ideativa.

" Inhibición. Inversamente a la anterior, se manifiesta por un retardo de las funciones psíquicas y motoras. Los gestos y movimientos de la persona son lentos y éstas pueden permanecer largos ratos quietas. Suele acompañarse de se~.timientos de desesperanza, ideas de culpa, llanto y tris~ teza,

e Temblores; Consiste en movimientos oscilatorios regulares, involuntarios y rítmi- cos, que aparecen en una parte del cuerpo alrededor de un puntofijo, Generalmente se localizan en las extremidades, pero tam- bién pueden aparecer en cabeza, cara y lengua.

" Rigidez/Catatonía. Musculatura rígida - o posturas forzadas, sin que la persona haga ademán de recuperar seguidamente la postura inicial.

0 Estereotipias. Repetición reiterada e in- . necesaria de un acto que puede aparecer en la mímica facial o en la mímica corporal general y que adquiere dimensiones notables.

0 Manierismos, Movimientos parásitos que aumentan la expresividad de los gestos y de la mímica. Algunos ejemplos observables en casos psicóticos son fo sonrisa insí- pida, las posturas afeminadas, posturas aris- tocráticas, indiferencia activa, entre otros.

.. Tics. Son movimientos rápidos y espas- módicos que aparecen en general en la cara, cuello y cabeza (rara vez involucran a los músculos inferiores a los hombros), como por ejemplo guiños de ojo, fruncir las cejas, mover el cuello como si mo- lestara la camisa, etc. Aparecen de forma repetitiva e involuntaria, y en apariencia carecen de sentido.

Además de las principales alteraciones psicomotoras, se ha considerado importante incluir en este parámetro una referencia a posibles reacciones extrapiramidaies, pues al ser una valoración destinada a personas con pro-

t.

blemas de salud mental, que pueden estar so- metidas a tratamiento con neurolépticos, sería conveniente identificar algunos de sus efectos secundarios lo antes posible, con el fin de ins- taurar rápidamente un tratamiento oportuno y evitar males mayores. Dentro de este grupo de reacciones, algunas de consideración, por su frecuencia y consecuencias posteriores, suelen ser:

e Reacciones distónicas agudas. Suelen aparecer con mayor frecuencia horas O-. días después de iniciar el tratamiento e incluyen contracción incontrolable de la cara y cuello, así como espasmos, distorsiones de cabeza y torso (posición de "bp)st~on?s) y problemas de leng~aje. i veces 6s{an involucrados los musculas extradcul~res y puede aparecer una crisis . oculógira en la cual los ojos se elevan y permanecen fijos en esa posición. Si hay afectación laríngea pueden aparecer dificultades respiratorias.

" Síndrome parkinsoniano. Muy similar a los síntomas de la enfermedad de Parkinson en la que se presenta disminución de la ex- presión facial, rigidez articular (signo de "rueda dentada"), enlentecimiento de los movimientos y temblor de "contar mo- nedas".

" Acatisia. Sensación desagradable de inquietud e incapacidad de permanecer quieta la persona.

0 Síndrome del conejo. Consiste en movimientos ágiles y rápidos de los labios que imitan los movimientos de masticación de un conejo.

" Discinesia tardía. Se caracteriza por movimientos involuntarios de la cara (le- vantamiento de cejas, parpadeo, "puche- ros" o chasquidos bucales, movimientos de masticación, protrusión de la lengua, etc.) y movimientos del tronco o extremidades. (movimientos involuntarios de muñecas, dedos y manos, movimientos laterales de la rodilla, retorcer los píes,

balanceo, contorsión, etc.). Normalmen- te aparece asociada con un tratamiento prolongado con fármacos ·antipsicód.cos ..

" Síndrome neuroléptico maligno. Cua- dro en el que puede aparece una rigidez grave, acompañada de cambios del estado mental con delirios, hipofonía o mutis- mo y ocasionalmentecatatonia. Fiebre alta, fluctuaciones anómalas de la presión arterial, taqu.ipnea y diaforesis, entre otros.

Deseos o participación en actividades de consumo de energía .

J En este parámetro se incluyen tanto las A\llD (higiene, mantenimiento del hogar, realizar las comprar, trabajar) como las de ocio y tiempo libre, llevadas a cabo individualmente .o con otros. Por consiguiente, la información aquí . obtenida puede valorarse también en el patrón de rol-relaciones. En caso de no existir deseos o participación, se indicarán los posibles factores que interfieren (emocionales, físicos, socioculturales) y las ayudas requeridas.

Habilidad manifestada en las habilidades descritas

Es una información que puede ser de inte- rés para determinar la introspección (insight) del individuo y su grado de coherencia per- · sonal. Por ejemplo, podemos encontrarnos con algunos cuadros (estados maníacos) en los que las actividades descritas no se corresponden con la habilidad manifestada. Esta habilidad puede valorarse como nula, baja, media o alta.

Cambio notable de habilidades o funciones (físicas, intelectuales. socioculturales)

Su infij~mación es complementaria al pa- rámetro anterior. Se refiere al cambio (generalmente decreciente) de habilidades o funciones que anteriormente la persona realizaba

con un grado de destreza aceptable y en las que actualmente existe deterioro o pérdida de tal habilidad o función. Valoración de interés en problemas crónicos. La información pue-

. de obtenerse de la propia persona, de quienes conviven con ella, o por medio de la observa- ción profesional.


Patrón de sueño y descanso

Describe la capacidad de la persona para conseguir dormir, descansar o relajarse a lo largo de las 24 horas del día. Incluye también la percepción de la calidad y cantidad de sue- ño y descanso, así como la percepción del nivel de energía diurna.

El objetivo de la valoración del sueño-descanso es describir la efectividad del patrón desde la perspectiva de la persona con el fin de intervenir eficazmente sobre la disfunción. Para ello, hay que determinar qué tipo de ma- nifestación se presenta: dificultad para conciliar el sueño, sueño interrumpido, despertar precoz, somnolencia excesiva, cansancio o falta de energía diurna. Sin embargo, hay que tener presente que en algunos casos, como por ejemplo en los estados maníacos, la percep- ción de la persona puede estar alterada por la disfunción cognitiva.

Si se perciben problemas por parte del individuo o por otros, deben valorarse las atribuciones causales, las acciones llevadas a cabo para restablecer el problema y los efectos o consecuencias derivadas de las acciones, Ade- más, en caso de insomnio, es aconsejable determinar si existía antecedente, así como posibles causas y acciones llevadas a cabo para compensarlo.

Indicadores a tener en cuenta en esta valo- ración son: las necesidades personales diarias de sueño, las actividades de descanso complementarias, las preocupaciones del paciente y

su capacidad para poner en práctica, oportu- namente, técnicas de relajación.

Las actuaciones de enfermería irán encaminadas a evaluar los conocimientos que tiene dicha persona sobre las consecuencias de su patrón habitual y fomentar hábitos y medidas que proporcionen un descanso y sueño de calidad.

Requisitos para la funcionalidad del patrón de sueño y descanso

En la funcionalidad del patrón pueden influir múltiples causas que pueden actuar de forma aislada o conjuntamente. La preocupa- ción de la persona suele aparecer cuando resulta dificil alcanzar un patrón de sueño deseable o disfrutar de cierto descanso y relax. En todo caso, el reconocimiento de dichas causas es básico para establecer un correcto plan te- rapéutico y evitar el peligro de iatrogenia.16•17

Además del recurso salud, para alcanzar un patrón de sueño-descanso saludable serán necesarias una serie de condiciones que afectan:

0 Al espacio físico (ventilado, con temperatura agradable y libre de ruidos).

0 Al tiempo disponible dedicado al sueño u otros descansos diurnos.

0 A los recursos físicos o materiales favorecedores del descanso (mobiliario, sustancias favorecedoras del sueño) ..

0 A las exigencias laborales (turnos, viajes, etc.).

0 A los hábitos socioculturales (hora de acostarse o levantarse, siesta o descansos similares, etc.).

Factores que pueden alterar el patrón de sueño y descanso

" Problemas de salud física que provoquen dolor o malestar.

" Problemas de salud psicológica que afecten el estado anímico (ansiedad, .,.,.,,r ... "

\(

0 Expresión de la cara en diferentes situaciones y contrastar si coincide con el estado de ánimo

• Tensa: zona frontoorbitarla en tensión. labios apretados, etc. 0 Relajada: ningún músculo facial en tensión • Alegre: músculo periorbital tenso hacia arriba 0 Triste: músculo peribucal hacia abajo • Enfado: cejas fruncidas 0 Otras {miedo, ira. asco. sorpresa, etc.)

·A la persona o bien a los familiares: 0 Si hari observado la aparición de estas conductas 0 Si perciben relación o aparición con situaciones deter-

minadas

• Si las posturas y actividades son congruentes con el contexto y la situación del momento

• Si hay falta de movimiento, enlentecimiento o retraso en las respuestas motoras

• Sucesión rápida de movimientos. gestos o impulsos, deambular constante. correr

0 Movimientos oscilatorios y rltrnicos en las extremidades, cabeza, cara, lengua, etc.

0 Musculatura tensa, dificultad para cambiar de posición 0 Repetición reiterada de un acto en la mímica facial o cor-

poral, como frotar, rascar, dar vueltas, jugueteo con objetos, entre otros

e Movimientos parásitos que aumentan la expresividad de los gestos

e Movimientos rápidos y espasmódicos en la cara, cuello o cabeza

° Falta de sincronía en los movimientos del cuerpo

,¡p~,~~~'~;\~1'.é • Si realiza actividades de autocuidado • Cómo se implica en las actividades de arreglo personal

y del espacio e Si realiza alguna actividad individual como lectura, activi-

dades manuales. etc. • Si participa en alguna actividad grupal no programada • Si participa en las actividades programadas en la unidad º Si inicia actividades que deja inacabadas 0 Si manifiesta tener muchos proyectos pero no inicia nin-

guno • Si manifiesta deseos por realizar alguna actividad con-

creta • Si demuestra apatía o falta de interés por actividades de

ocio o tiempo libre

• ¿Qué actividades realiza en un día normal? 0 ¿Tiene alguna dificultad para realizarlas? • ¿Necesita algún tipo de ayuda? e Actividades recreativas o entretenimientos que más le

interesan • Si desearía realizar alguna actividad concreta y moti-

vos de la no realización • Sí hay alguna actividad que no desee realizar y porqué 0 Preguntar a la familia por el tipo de actividades que

realiza habitualmente

• Si realiza las actividades descritas correctamente o se equivoca

e Si entiende las normas o requisitos para realizar las actividades

0 Si empieza muchas actividades pero no las termina • Emoción aparecida ante posibles errores o prohibiciones

de actividades

(Continúa)

0 Si hay deterioro en la realización de alguna actividad 0 Si entiende y sabe comportarse según el rol que le co-

rresponde en el momento • Si hay manifestaciones de preocupación por la pérdida

de habilidades • Si hace preguntas aclaratorias de aspectos que antes

entendía

sien, alteraciones perceptivas y cognitivas, entre otros). En la mayoría de los trastornos mentales, uno de los primeros parámetros que se altera es el sueño.

" Situaciones ambientales que provoquen estados de preocupación, ansiedad o es- trés, como hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas, procesos de duelo por pérdidas afectivas, etc.

" Viajes frecuentes en los que se cruzan varios husos horarios (puede producir alteraciones del ciclo sueño-vigilia).

" Trabajos con turnos alternantes de día y noche.

0 Tratamiento con determinados fármacos como broncodilatadores, esteroides, blo- queadores beta, anorexígenos, etc.

e Interrupciones bruscas . de tratamiento con algunos fármacos (benzodiazepinas, antidepresivos, neurolépticos).

e Consumo de sustancias estimulantes (ca- feína, nicotina).

e Abuso de alcohol o tóxicos. " Otras disfunciones asociadas con el sueño

como enuresis, bruxismo, pesadillas, etc.

Parámetros de registro y codificación del patrón de sueño y descanso en una persona con problemas de salud mental

·Reflejan el tiempo dedicado al descanso diario, especialmente al sueño, los posibles factores

A la persona y a los familiares: 0 ¿Ha experimentado algún cambio en sus habilidades o

funciones habituales? ,; ¿Hay alguna actividad que realice mejor o peor que

antes? • ¿Cuál es su sentimiento frente a posibles cambios? 4 ¿Hay algo que le preocupa respecto de sus obligacio-

nes o responsabilidades (en et campo personal, laboral. social)?

.\C

que interfieren en la consecución de este sueño o descanso, las ayudas para alcanzarlo y la per- cepción personal del patrón. Desde este punto de vista, se consideran los siguientes parámetros de interés:

Horas de sueño nocturno y otros desea nsos

Se valoran las horas comprendidas entre al acto de acostarse y el de levantarse. Se anota la descripción o aproximación relatada por la persona<b la observada y confirmada por otras.

Incluye además otros descansos diurnos aprovechados por el individuos, como siestas, momentos de relax, entre otros.

Antecedente de insomnio

En caso de insomnio, se intenta averiguar si éste es puntual o momentáneo, si apareció en otras situaciones (aunque fuera en un corto espacio de tiempo) o bien responde a un pa- trón crónico de la persona.

Problemas de sueño-descanso

Comprende la dificultad para obtener un pa- trón de sueño saludable y aceptado por la pro:- pia persona y la sensación de estar descansado. En el caso de insomnio se valorará si el pro ble-

.)\.

ma sé encuentra al inicio o durante la concilia- ción del sueño, si lo que ocurre son interrupciones. nocturnas, despertares tempranos con imposibilidad de volver a dormirse, pesadillas

. u otros aspectos. Otro dato de interés es la aparición de som-

nolencia diurna o la percepción de cansancio o falta de energía.

Factores posibles que alteran el sueño

Incluyen desde el estado anímico, la salud física, los hábitos de la persona o las condiciones del ambiente. Es preciso resaltar que en situaciones en las cuales hay un problema afectivo, o bien alteraciones perceptivo-cognitivas en forma de alucinaciones o delirios, estos son causa frecuente de las disfunciones de este patrón.

Otros factores que pueden lograr alterarlo son las cenas copiosas o el consumo de excitantes.

Ayudas para favorecer el sueño o descanso

Se incluyen todas aquellas acciones llevadas a cabo para conseguir un patrón de sueño o descanso saludable. Dichas acciones pueden ser realizadas por la propia persona, la familia o los profesionales de la salud. Las acciones realizadas por el individuo aportan también información sobre las estrategias implemen- tadas en situaciones de tensión, estrés o ansiedad, reflejadas en el patrón de afrontamiento al estrés.

Percepción personal del patrón

Se determina la percepción personal en cuanto a cantidad, calidad y nivel de energía. En este caso se valorará si el patrón se considera adecuado, excesivo o disminuido. Esta

. percepción puede estar afectada por el funcionamiento cognitivo.

En la tabla 3- 7 pueden encontrarse algunas sugerencias de observación o entrevista que ayudan a valorar. este patrón.


Este patrón recoge el funcionamiento y adecuación tanto de los órganos de los sentidos (vista, oído, olfato, gusto y tacto) como de las capacidades sensoperceptivas y cognitivas (conciencia, atención, orientación, memoria, percepción, pensamiento y lenguaje). Descri- be además habilidades cognitivas como el juicio y la toma de decisiones.

Con su valoración se pretende identificar las deficiencias específicas de la persona en cada uno de los campos anteriores y los mecanismos de compensación que utiliza (pró- tesis para las deficiencias visuales o auditivas, tratamiento del dolor, etc.).

Las principales actuaciones de enfermería en. el contexto de salud mental para contribuir al buen funcionamiento de este patrón deberían centrarse en: identificar alteraciones sensoperceptivas18•19 y disfunciones cog- nitivas19•2º de la persona, determinar posibles factores relacionados, proporcionar educación y ayuda específica con objeto de resolver o disminuir los problemas e, igualmente, tratar de conseguir recursos adicionales cuando sea necesano.

Nuestra propuesta en cuanto al formato de valoración para este patrón ha sufrido algunas modificaciones con respecto de la presenta- ción de Gordon.3 Se mantienen en el patrón aquellos aspectos con referencia más específi- ca a problemas de tipo cognitivo o cognitivo- perceptivo, pero se han extraído los datos referidos al funcionamiento de los órganos de los sentidos y al dolor, así como el nivel de estudios o grado académico obtenido por la persona, el cual puede ser una variable que afecte a la comprensión de las ideas y a la toma de decisiones. Estos datos quedan reflejados al principio del registro, junto con la informa-

e Hora de acostarse y hora de levantarse e Si se despierta durante la noche • Si duerme durante et día y cuánto tiempo e Si dedica algún tiempo a "no hacer nada" o retajarse

0 Si le cuesta o tarda en dormirse • Si se despierta por la noche 0 Si se despierta temprano y le cuesta conciliar de nuevo

el sueño e Si aparecen signos de sueño durante el día ° Comentarios de haber dormido mal 0 Aparición de pesadillas, temores, etc

• ¿A qué hora se va a dormir? • ¿A qué hora se despierta por !as mañanas? e ¿Cuántas horas duerme por la noche? • Si tiene costumbre de descansar durante el día y cuánto

tiempo • Si dedica algún momento del día para descansar o re-

lajarse

• ¿Duerme o ha dormido bien? e ¿Tiene problemas para dormir o descansar? En caso

afirmativo, motivos o causas • ¿Se encuentra descansado o tiene sueño durante el día? • ¿Hace alguna cosa o toma algo para dormir? • ¿Come mucho por la noche? 0 ¿Ingiere bebidas excitantes (café, te, bebidas a base de

cota, etc.) durante el día?

• Comentarios o expresiones referidos a los indicadores • ¿Le parece que duerme suficiente o creé que necesita de calidad y cantidad dormir más?

• Solicitud de ayuda para dormir o descansar e ¿Se encuentra descansado y preparado para las activl- e Quejas sobre el tiempo dedicado afdescanso, el espacio, . dades habituales después de dormir?

el mobiliario, etc

ción general. Su modificación se debe a dos razones básicas:

e Obtener una idea rápida del estado general de la persona y poder dar atención inmediata a problemas (como déficits funcionales de los órganos de los sentidos, escasa capacidad intelectual y dolor) que pueden ser causa de otras alteraciones.

$ Al ser un registro destinado a unidades de salud mental, se consideró oportuno disponer de un registro donde queden diferenciados los problemas físicos de los que tengan un predominio psicológico.

Requisitos para la funcionalidad del patrón cognitivo y perceptivo

Las variables consideradas de mayor m- fluencia para la funcionalidad del patrón se refieren al estado de salud, a los recursos de la persona y al ambiente, tanto físico como sociocultural.

El estado de salud incluiría tanto la funcionalidad fisiológica como la psíquica. Dentro de la esfera psíquica, un requisito imprescindible será el nivel de conciencia, determinante para otras funciones psíquicas posteriores como la atención, la orientación o la memoria.

Las situaciones básicas que caracterizan la conciencia son: el conocimiento de sí mismo

\(

y el conocimiento del entorno. Para que estas situaciones sean posibles es preciso un sustra- to neurofisio.lógico que proporcione un buen nivel de vigilancia. En condiciones óptimas, hablamos de claridad de conciencía cuando existe este nivel, y de focalización (atención) cuando· la amplitud del campo se reduce en beneficio de una mayor intensidad para destacar algún aspecto concreto del resto.

Un buen funcionamiento de las capacidades cognitivas (especialmente memoria, inteligencia y pensamiento-lenguaje) y sensoriales será también necesario para que la persona tenga un juicio razonable y sea capaz de tomar decisiones en situaciones diversas que se le presenten en la vida.

Aunque el estado de salud sea considerado uno de los principales recursos, cuando ésta falta puede ser necesaria la consecución de otros, materiales o sociales, para compensar los déficits y conseguir la funcionalidad del patrón. Son ejemplos de algunos de ellos, las prótesis visuales o auditivas y los espacíos para rehabilitación. Su consecución puede estar condicionada a la economía personal, a la existencia de recursos sociales y a la organiza- ción del sistema sanitario o sociocultural.

Respecto de las condiciones del ambiente físico para la funcionalidad del patrón, hay que destacar las variables de: luz, ruido, temperatura, espacio disponible, calidez, seguridad, etc.; cada una de ellas puede favorecer o dificultar la adaptación personal a situaciones críticas y cambiantes.

Las condiciones que ofrece el ambiente sociocultural, especialmente referidas a normas, valores y sistema de comunicación, pueden ser también decisivas en la funcionalidad del patrón. Valores de respeto hacia la diversidad, la tolerancia y la solidaridad facilitan, en este sentido, un patrón funcional. Es igualmente de interés un idioma común para poder establecer una comunicación básica entre las personas con las cuales se trabaja o convive.

Factores que pueden alterar el patrón cognitivo y perceptivo

" . Deterioro orgánico o funcional de los sentidos corporales, especialmente visión y audición.

0 Problemas físicos, orgánicos y psicológi- cos que puedan generar dolor y malestar.

"' Privación o sobrecarga sensorial. 0 Enfermedades somáticas. " Fármacos, drogas y tóxicos. e Retrasos mentales y otros trastornos

(afectivos, psicóticos, etc.). @ Situaciones de falta de libertad. .. Inmigración. º Barreras idiomáticas.

Parámetros de registro y codificación del patrón cognitivo y perceptivo en una persona con problemas de salud mental

Se incluye en este patrón aquella informa- ción cognitivo-perceptiva referida a problemas o disfunciones de la conciencia, la aten- ción, la orientación, la memoria-inteligencia y el pensamiento-lenguaje.19•21-23 Desde este punto de vista, se consideran parámetros de interés los siguientes:

Nivel de conciencia y actitud respecto del entorno

La conciencia es aquella función que integra los datos (aferencias) psíquicos de tipo objetivo, intelectual y em.ocional en una totalidad, relacionando el presente con el pasado y el futuro, dándoles en esta integración suje- to-mundo-tiempo-espacio una significación llena de valor y sentido. La alteración en este campo es tan variada que puede ir desde la extrema agitación a la inmovilidad del coma y a la muerte. Desde el punto de vista de la psicopatología puede determinarse valorando si la persona responde correctamente a los es-

tímulos o, de lo contrario, presenta alguna de las siguientes conductas:

" Hipervigilia. Sensación subjetiva de "claridad mental" que no necesariamente va acompañada de mayor rendimiento o mejora real de la atención. Va asociada con un incremento de la actividad motora y, frecuentemente, verbal. Es común observar estos estados en el inicio de ac- cesos maníacos, en algunas formas de es-

. quizofren.ia y en la intoxicación por drogas.

° Confiisión .. Incapacidad para distinguir lo real de lo imaginario.

" Despersonalización y desrealización. Se manifiesta por medio de una experiencia de cambio de uno mismo y/ o del entorno, caracterizada por un sentimiento de extrañeza o de irrealidad y de falta de placer.

e Somnolencia. Dificultad para mantener el alerta y la atención, a pesar de que la persona realiza un esfuerzo sostenido.

" Sólo sigue instrucciones. La persona está. postrada todo el tiempo, excepto cuando se le da una orden o instrucción motora concreta.

0 No responde a estímulos. No reacciona ante estímulo alguno, incluso doloroso.

Atención y orientación (espacio-tiempo-personas)

La atención es una actitud consciente dirigida a la observación de una cosa (objeto, persona, proceso, idea) gracias a la cual tiene lugar la apercepción (comprensión, captación) del objeto. Esta atención puede ser voluntaria (intencionada) e involuntaria (no intencionada) o pasiva, obedece.a la atracción producida por determinados contenidos de la conciencia. En este sentido, la reacción puede ser frente al ruido, emociones o sensaciones básicas. Incluye:

e Fluctuación. Aparecen momentos de fo- calización de la atención alternando con

. otros de distraibilidad. " Distraibilidad, Consiste en cambios brus-

cos de la atención. La conducta de la persona denota que su atención se focaliza por poco tiempo y en múltiples estímulos. La traducción motora de este fenómeno es de inquietud o agitación.

" Orientación espacial. Recoge informa- ción sobre el reconocimiento del lugar donde se encuentra, domicilio donde reside, ciudad o país, etc.

& Orientación temporal. Incluye el reconocimiento del día, mes y año o estación en que se encuentra.

e Orientación personal. Referida al propio reconocimiento o conciencia de sí mismo (nombre, edad o fecha de nacimiento y tipo de profesión o trabajo) y al reconocimiento de las personas significativas, así como el grado de relación que tienen estos individuos con el enfermo, es decir, si es la hermana, el padre, el vecino, etcétera.

Al valorar el estado de orientación de la persona y antes de decidir que existe alteración o disfunción, es preciso asegurarse que conoce el contexto o tiene coordenadas reales para orientarse, especialmente aquellas referidas a espacio y tiempo. Por ejemplo, una persona que llegó al hospital en estado de inconsciencia puede ser difícil que reconozca el lugar donde se encuentra si antes no se le ha informado.

Alteraciones perceptivas

El fenómeno de la percepción se refiere a la toma de conocimiento de los datos sensoriales de nuestro mundo. La percepción, igual que la conciencia y la atención, está estrechamente relacionada con la memoria. Desde un punto de vista psicopatológico, las alteraciones no se refieren tanto a deficiencias sensoriales (aunque son muy importantes) como a alteraciones.

cognitivas. Las más importantes son las alucinaciones, consideradas como una modalidad de. experiencia próxima a la percepción sensorial, de carácter oscilante respecto· de: la intensidad, la claridad,la consciencia de objeto, el juicio de la realidad <:> la determinación espacial. Puede decirse que es una percepción sin objetoy corí convencimiento de la realidad del fenómeno por parte de la persona que la sufre. Las carac- terísticas de estas alucinaciones las aproximan a las percepciones sensoriales normales: auditivas, visuales, táctiles, olfativas, gustativas, ce- nestésicas, etc., pero en este caso están alteradas por la distorsión cognitiva.

Es importante describir brevemente cómo se presenta esta alteración, por ejemplo si el individuo ve imágenes que no existen, qué es lo que ve, dónde se encuentra, qué relación tiene con la persona, y su localización (interna o externa).

Memoria e inteligenCia

La memoria está estrechamente relacionada con la atención, el aprendizaje y la mo- tivación. Dado que la orientación espacial y temporal requiere una función retentiva ínte- gra, es probable que los pacientes con alteraciones de memoria sufran también trastornos de ambos tipos. El trastorno más habitual de la memoria (aunque no el único) es el olvido o amnesia. Este olvido puede ser de hechos o situaciones inmediatas o recientes o bien de situaciones remotas. En caso de observarse alguna alteración hay que describir brevemente en qué consiste, es decir, si lo que olvida es tomar la medicación, peinarse, su nombre, dónde vive, etc., pues las repercusiones pueden tener diferencias considerables.

Pensamiento y lenguaje

. Pensamiento, razonamiento y lenguaje pueden considerarse corno una actividad cognoscitiva superior estrechamente relacionada con

la percepción, la memoria y la inteligencia. La característica de esta actividad o función es su capacidad de abstraer cualidades del medio y usar .estas abstracciones como base para posteriores conductas. Esta actividad puede ser coherente y organizada o estar alterada. Habla- mos de pensamiento coherente y organizado cuando la persona tiene un discurso que incluye ideas adaptadas a la realidad (racionales), que tienen un principio, un hilo conductor y uh final.Además, hay una exposición ordenada y lógica de estas ideas.

Desde el punto de vista de la psicopatolo- gía, las alteraciones pueden presentarse tanto en el contenido del pensamiento como en su expresión (curso). Las. alteraciones del contenido se manifiestan cuando la persona se aparta progresivamente de las ideas propias del lugar, momento y situación,· sin posibilidad de convencerla de lo contrario. Estas alteraciones tienen su máxima expresión patológica en el delirio" o idea delirante. El delirio se caracteriza básicamente por:

º Falsedad (la idea se aparta de la realidad). e Incorregibilidad (la persona tiene una

total certeza subjetiva de dicha idea). 0 Irreversibilidad (se refiere a que no es in-

fluenciable por la experiencia).

Las ideas delirantes pueden tener contenidos o temáticas diferentes, entre las cuales son más frecuentes las persecutorias, místicas y de posesión, megalom.aníacas o de grandeza, celo- típicas y eróticas. Al realizar la valoración será interesante identificar la temática principal de la idea o ideas alteradas y describirlas textual- mente. La descripción textual irá entrecomi- llada.

Un dato de interés para poder identificar tanto las ideas como las percepciones erróneas, es la valoración de la conducta adoptada por la persona frente a ellas. A veces, cuando la ex-- presión verbal es mínima o nula, son el primer dato. para inferir su existencia. Estas conduc-

tas suelen estar relacionadas con la temática predominante y pueden manifestarse por medio de actos defensivos o violentos (por ejemplo, en caso de sentirse atacado), ritualistas (en caso de obedecer a órdenes internas), de ayuda (en ideas de grandeza), de desconfianza (en caso de persecución o celos), etcétera.

No siempre resulta fácil determinar si un pensamiento es delirante o responde a factores reales. En algunos casos se presentan ideas «no extrañas», es decir, bien sistematizadas pero con un contenido erróneo. Por ejemplo, sentirse engañado por el cónyuge o amante, infectado por algo que ha tocado o comido, perseguido o acosado por alguien que quiere hacerle daño, entre otras. En estas ocasiones es relevante la observación y el contraste de la información obtenida con otros datos, para discernir lapo- sible realidad. Es frecuente que estas ideas estén apoyadas en «interpretaciones delirantes» (por ejemplo, cualquier detalle nimio puede ser interpretado como que su cónyuge te engaña).

Podernos encontrar en este patrón otras formas de pensamiento que por su contenido, sentimientos generados o bien las prácticas desencadenadas, motiven malestar personal y disfunción de éste u otros patrones. Nos referimos a ideas obsesivas o pensamientos que se presentan de manera recurrente y que la persona considera intrusos e inapropiados, lo· que le provoca ansiedad o malestar significativo.

Por lo que respecta a las alteraciones del curso del pensamiento, se refieren a la espontaneidad del flujo verbal y no a su elaboración, es decir, a la forma de transmitirse o difundirse las ideas. Los principales ·trastornos pueden presentarse en forma de inhibición o aceleración del pensamiento, fuga de ideas, perseveración, disgregación e incoherencia. La presentación de estas alteraciones también puede valorarse en el parámetro referido a características del habla del patrón de actividad-ejercicio."

e Inhibición del pensamiento, Correspon- de a una lentitud en los procesos psiqui-

cos. El paciente habla poco, con un discurso lento, dando la clásica impresión de que le cuesta pensar. Se presenta con más frecuencia en los trastornos depresivos.

e Aceleración del pensamiento, Es el cuadro opuesto al anterior y se caracteriza por una aceleración de los procesos psíquicos (taquipsiquia). Hay una disminución del período de latencia, verbalizando un alto número de representaciones evocables pot unidad de tiempo (verborrea). Suele aparece asociado con el síndrome maniaco.

<> Fuga de ideas. Lleva implícita una ace- leración del pensamiento con una mayor desestructuración del contenido y falta aparente de finalidad del discurso. Se caracteriza por: aceleración exagerada del ritmo de la expresión verbal, distraibilidad, asociación de ideas, rimas y asonan- cia de palabras.

e Perseveración del pensamiento. Es la falta de dinámica discursiva o la dificultad/ incapacidad para pasar de un terna a otro, deteniéndose de forma continuada en los mismos conceptos. Sus principales carac- terísticas son: repeticiones, lenguaje pe- . . gajoso y poco vivaz.

0 Disgregación e incoherencia. Se caracteriza por la incomprensibilidad total (incoherencia) o parcial (disgregación) del discurso.



Este patrón define la percepción y el concepto que tiene la persona de sí misma según cuatro variables principales: imagen corporal, estimación propia, cumplimiento de cometi- do e identidad personal. Incluye información sobre el estado de ánimo, ideas y actitudes sobre uno mismo y sus competencias (cogniti-

)\

• Cómo responde a los estímulos internos y externos (de forma automática, bajo insistencia, sólo responde a estímulos dolorosos, etc.)

• Actitud frente al entorno: se mueve constantemente, actitud de alerta constante. expresión facial tensa, mirada dispersa, etc.

0 Dificultad para reconocer cosas familiares. hace preguntas aclaratorias. expresiones de asombro o duda, etc.

0 Miradas constantes al espejo u objetos que puedan cumplir esta función, movimientos corporales extraños, expresiones de extrañeza o cambio sobre el propio cuerpo, etc.

• Cierra los ojos con frecuencia. no mueve las extremidades o lo hace lentamente, expresiones de sueño o cansancio. etc

• Grado de atención prestada a los acontecimientos que pasan o a las preguntas que se le formulan

0 Si solicita constantemente que se repita la pregunta • No responde a las preguntas o lo hace incorrectamente 0 Si le cuesta mantener la atención y concentrarse en algo

concreto o lo hace por espacios muy cortos de tiempo

:'~r~~:~i,ó.Hb~iri~hl~~,~~i'( • Grado de coherencia entre sus actos (deambular. comer,

utilización de objetos. etc.) y los parámetros tísicos de referencia

0 Expresiones erróneas del lugar (parámetro de medida: hospital, domicilio, etc.)

0 Expresiones de duda e Preguntas aclaratorias

• ¿Sabe dónde se encuentra? 0 ¿Dónde vive: calle, número, pueblo/barrio, país, etc.? • ¿Dónde viven otros familiares? 0 ¿Domicilio del lugar de trabajo?

• Reconocimiento de coordenadas reales: hora. momento e Ídem orientación espacia! del día, etc.

e Día de la semana, día del mes, mes 0 Año, estación o época del año, siglo, etc. • Otras referencias temporales

• Reconocimiento de datos personales (nombre, edad, fecha de nacimiento. cumpleaños, estudios. profesión, etc.

• Reconocimiento de familiares o personas significativas (nombre y grado de relación)

e Reconocimiento de profesionales sanitarios, otras personas del centro, otros enfermos, etc

e Ídem orientación espacial y temporal

e Actitud de escucha • Habla solo e Se tapa los oídos con las manos, auriculares, etc. • Pone la música con volumen alto • Risas inmotivadas • De repente deja de hablar en una conversación

• ¿Escucha alguna vez voces o ruidos? En caso afirrnati- vo, preguntar si son conocidas, qué te dicen, si hablan entre ellas, si son aqradables o desagradables, si le insultan, de dónde proceden. ¿Puede describirlas?

e ¿Ha visto alguna vez luces, sombras, imágenes? En caso afirmativo, ¿puede describirlas?

(Continúa)

• Orientación de la mirada hacia zonas determinadas • Expresiones de miedo o asombro e Movimientos de intentar quitarse algo de la piel (rascarse,

estirarse, etc.) • Movimientos de defensa, agitación. ritual religioso • Actitud de oler algo • Expresiones referidas a la posibilidad de escuchar. ver. oler,

etc, alguna cosa inexistente e Preguntas de confirmación a profesionales u otros pacien-

tes sobre la presencia de voces. ruidos, imágenes, olores, etc. que los demás no perciben

'MéWi ·~·. -, c-'. ·.'·~··;-:-·

Pueden ser de utilidad las preguntas realizadas para detectar los parámetros de la atención-orientación. Además: • Grado de acierto en la realización de ejercieios propuestos

(ejemplo, repetir números, nombres, etc.) e Grado de exactitud en expresiones referidas a hechos re-

cientes como comer, visitas de familiares. conversación con, alguna persona, etc.

e Coherencia/exactitud en relatos de su vida pasada • Retrasos específicos o generales que alteren la capacidad

intelectual (ejemplo, retraso mental)

0 ¿Ha tenido alguna vez la sensación de ser tocado o manoseado? En caso afirmativo. ¿qué o quién cree que es?

• ¿Ha notado.alquna vez olores extraños? En caso afirmativo, ¿de dónde proceden?

• Que repita números, nombres, etc., recordados anteriormente.

0 ¿Qué es lo que ha comido. cenado, etc. hoy? e ¿Quién vino a verlo ayer? • ¿Qué hizo et pasado fin de semana? • ¿Cómo se llamaba el colegio donde asistía a clase de

pequeño? e ¿Cuántos años tenía cuando terminó la escuela? ¿Se

graduó? e Que relate algún acontecimiento agradable o desagra-

dable de su infancia y comparar el grado de exactitud

·~~'H'~~{ffi'i'~ti, .. z, e Aparición {contenido del discurso (coherencia, adaptación

. a la realidad, secuencia y orden de exposición. etc.) e Temática/s relevante/s • Expresión repetida de determinadas ideas e Expresiones de molestia por la presencia de determinadas

ideas o pensamientos e Quejas de no poder concentrarse por tener la mente ocupada • Conductas "extrañas" que se presentan simultáneamente

con tas ideas (pueden ser útiles las sugerencias aportadas en !as alteraciones perceptivas)

'f~~[~~:l[i e Velocidad de la expresión verbal e Tiempo de reacción a las preguntas • Tiempo transcurrido en la asociación de ideas " Dificultad o imposibilidad de pasar de un tema a otro ° Comprensibilidad det discurso e. Repeticiones constantes de un determinado tema e Repetición frecuente de frases o sílabas • Presencia de palabras nuevas o sin significado en el dis-

curso (neologismos) • Cantidad de información o palabras en unidades de tiempo

(verborrea) • Volumen .y tono de voz

Si procede, preguntar; • ¿Ha notado alguna vez que su pensamiento va tan rá-

pido que no le da tiempo a decirlo todo? • En sus discursos. ¿le cuesta pasar de un tema a otro

· o lo hace fácilmente?

• Los datos contenidos en este patrón pueden obtenerse principalmente por medio de la observación y la entrevista, Aunque la persona sea la fuente principal, puede ser de gran utilidad la información aportada por familiares o personas allegadas. especialmente para conocer el inicio o trayectoria de las ideas, Tam- bién hay que resaltar que para definir cualquier síntoma o signo como posible indicador de disfunción, será necesario valorarlo dentro de un contexto cultural. puesto que las ideas y el significado de las palabras pueden tener connotaciones muy diferentes en una u otra cultura.

vas, afectivas o físicas), además de conductas verbales y no verbales como posturas, contac- to visual, tono de voz y lenguaje.

Autoconcepto y autoestima son dos cons- tructos relacionados con el desarrollo personal y social, los cuales facilitan la integración social, las habilidades de interacción, las relaciones familiares y las afectivas. Et1 las etapas infantiles el autoconcepto suele estar determinado por las opiniones de los padres y adultos del contexto donde se desarrolla el niño," así como por los sentimientos de · de aquellos y hacia el niño.

la persona suele formar- se una opinión de sí misma por medio de una valoración promedio de los éxitos o fracasos acumulados. La percepción de éxito o fracaso vendrá determinada por su propia vivencia (lo que ella piensa y siente) y por las respuestas de los demás hacia los supuestos éxitos o fracasos. Ambas experiencias van a influir tanto en el bienestar personal como en el rendimiento académico o el éxito profesional.26

El objetivo de la valoración de este patrón persigue conocer la respuesta emocional general del individuo, así como sus creencias y posteriores evaluaciones relativas a su valía personal. Una valoración del funcionamiento de este pa- trón incluye identificar la presencia de variables de riesgo, cambios conductuales consecuentes a pérdidas o amenazas, falta de adecuación a los refuerzos sociales y expresiones negativas de la persona sobre sí misma. La actuación del enfermero deberá completarse con la planificación de estrategias que favorezcan la autoestima y disminuyan las situaciones de riesgo.

Requisitos para la funcíonalidad del patrón de autopercepción y autoconcepto

Se admite que tanto el autoconcepto como la autoestima permiten, de alguna manera, resumir el sentimiento general de bienestar de un individuo. La autoestima se considera como el núcleo central para el bienestar personal, casi

la esencia de uno mismo, sobre la base de la cual se construye una opinión o concepto más sólido y duradero. Se han demostrado relaciones entre autoconcepto-autoestima y otras variables referidas al equilibrio personal y a la salud mental.27 Concretamente se halló corre-

.. lación entre autoconcepto y autoestima altos y actitudes cooperativas Y' mayor tolerancía al estrés."

La persona con un autoconcepto y una autoestima saludables está segura de sí misma, no esconde sus virtudes, es consciente de sus defectos y lucha por mejorarlos, cree que lo que hace o dice tiene un sentido y merece ser respetado, se acepta como es y muestra sus propios sentimientos independientemente de la reacción de los demás. Expresa adecuadamente sus propias opiniones aunque difieran de las ajenas, toma decisiones aunque no sean correctas y está dispuesta a rectificar los errores. Dado elvalor otorgado a un autoconcep- to positivo, hay autores29 que consideran su aprendizaje como un complemento educativo importante en etapas escolares.

Una buena fórmula para aumentar la autoestima es aprender a aceptarse como es uno, descubrir lo positivo y valorarlo, no esperar que las aprobaciones vengan de los demás. También, admitir que "la perfección no exis-

. te" y como tal todos tenemos defectos o fallos de los cuales podemos aprender, así como disminuir la autoexigcncia y el afán de perfeccionismo, con uno mismo y con los demás. Este grado de aceptabilidad está determinado por las experiencias acumuladas a través de los años," y puede estar influenciado por situaciones puntuales de la vida.

Puesto que el autoconcepto se forma en constante interacción con el entorno, el ambiente donde vive la persona y los recursos de que disponga serán factores esenciales en la opinión final. Con respecto al recurso salud, ya hemos comentado que será básico para el bienestar personal y, consecuentemente, para una valoración positiva.

En cuanto al ambiente físico, sus condiciones de salubridad, comodidad, igualdad respecto del conjunto de otros congéneres, etc., influirá en la adaptabilidad y aceptación por parte de la persona y en la posterior valora- ción de conjunto acerca de ella misma dentro de un entorno concreto.

Por último, los condicionantes socioculturales a los que debe someterse el individuo (idioma, trabajo, ritos o cultos, creencias, prácticas de salud, normas de conducta general, etc.), serán también elementos a tener en cuenta para su adaptación, bienestar y valoración personal.

Factores que pueden alterar el patrón de autopercepción y autoconcepto

e Problemas físicos u orgánicos que puedan generar dolor y malestar.

" Cambios en la imagen corporal. " Deterioro físico, intelectual o pérdida fun-

cional. e Trastornos afectivos o del estado de áni-

mo de cualquier índole. " Acoso psicológico y físico. " Situaciones ambientales o socioculturales

que provoquen presión o sobrecarga. e Sobrecarga de trabajo. e Situaciones de falta de libertad. " Barreras idiomáticas o culturales. e Falta de información sobre asuntos en los ·

que la persona tiene cierta responsabilidad e implicación.

e Situaciones de pérdidas materiales, eco- nómicas, sociales o afectivas consideradas importantes por la persona. Por ejemplo pérdida de empleo, de un ser querido, de un cargo político o laboral, etcétera.

Parámetros de registro y codificación del patrón de autopercepción y autoconcepto en una persona con problemas de salud mental

Como se ha dicho anteriormente, la infor- mación esencial en este patrón se centra en el

estado de ánimo, ideas y actitudes sobre uno mismo. Por consiguiente, es preciso reconocer que dicho estado anímico y las prácticas consecuentes, pueden estar condicionados por la funcionalidad o deterioro del patrón cognitivo.

Desde el punto de vista de la psicopatología se recogerían en este patrón el amplio abanico posible de estados afectivos que puedan presentarse. Desde una simple tristeza consecuente a una pérdida, a estados de exaltación general por una crisis maniaca. Los parámetros considerados de interés serían pues los que se describen . . a continuación.

Reactívidad emocional y tonalidad afectiva

En este parámetro incluimos tanto las emociones como el humor. La emoción consti- tuiría una respuesta transitoria de la persona, desencadenada por una percepción externa o interna, o bien una representación (reacción emocional), mientras que el humor corres- pondería a una predisposición· o marco de sensibilidad emocional, de instauración más lenta y progresiva que las emociones (estado afectivo).

Las reacciones emocionales confieren una sensación subjetiva de cada momento y contribuyen a orientar la conducta hacia distintos objetivos. Esta conducta, en situaciones de salud mental puede ser adecuada al contexto, pero cuando existe algún tipo de disfunción puede manifestarse por medio de una pobreza de sentimientos o bien de una expansión afectiva, con un gran componente emocional.

Además de las reacciones emocionales ante situaciones concretas, este parámetro recoge el estado o tonalidad afectiva más general y duradera de la persona. Estos estados podrían distribuirse en términos duales como positivos, agradables o placenteros y negativos o desagradables. Dentro de los estados afectivos positivos o agradables se encontrarían el placer, la alegría y la atracción, entre otros, y dentro de los negativos o desagradables situa-

riamos el dolor, la tristeza, la repulsión, etc. Dentro del contexto de la psicopatología, algunos de los síntomas afectivos más representativos son los siguientes:

e Alegría patológica o ammo expansivo. Para valorar la patología de la alegría hay que tener en cuenta, entre otras cosas, las circunstancias relacionales en que surge y el contacto previo del individuo con la realidad. La persona que presenta este síntoma, subjetivamente se siente llena de energía y capacidad, optimista, alegre y con una autoestima sobrevalorada. Ob- jetivamente, presenta una atención viva y fugaz, un discurso verborreico, gran reactividad afectiva que puede convertirse fá- cilmente en ironía y agresividad cuando se le contradice, conducta social desinhibida y osada que puede conducir a grandes gastos. económicos, imprudencias o indiscreciones y, en general, disminución

. de las necesidades de sueño. e Tristeza patológica. Se establece en ter-

minos de desproporción en cuanto al es- tímulo desencadenante, duración e intensidad de las manifestaciones. La persona . con este síntoma, subjetivamente se siente afligida, desanimada, abatida y sin interés por el entorno. Objetivamente, presenta una expresión facial apagada, con escasa reactivídad emocional, tendencia al llan- to, escasa atención al ambiente y con expresiones frecuentes de sentimientos de culpabilidad e indignidad. En el área psi- comotora podemos encontrar tanto in- hibición como inquietud o agitación. En cuanto a la conducta social, suele mostrarse aislada, poco comunicativa y a menudo poco tolerante.

0 Anhedonía. Se refiere a la incapacidad para experimentar placer. Desde el pun- to de vista clínico, suele ser uno de los síntomas que mejoran con mayor pron- titud con el tratamiento antidepresivo,

lo que suele ser un buen indicador de la respuesta terapéutica.

0 Indiferencia o frialdad afectiva. Se carac- . teriza por una gran apatía o falta de reactividad emocional. La persona experimenta apenas sensaciones afectivas en sus reacciones con el mundo exterior, acontecimientos o vivencias y muestra una notoria inexpresividad facial o postural.

0 Labilidad afectiva. Se refiere a cambios súbitos afectivos o falta de control de la expresión afectiva. Pueden estar provocados o no por estímulos externos. La persona está contenta al tratar un tema y llora fácilmente al cambiar a otro. A menudo rompe a llorar casi automáti- camente y al mismo tiempo explica no sentir tristeza alguna.

Percepción de la imagen corporal y autodescripción

La imagen personal forma parte del reconocimiento de un individuo y el conjunto de circunstancias que lo distinguen de los demás. Las percepciones y el concepto que tiene la persona de sí misma vendrán determinados por el ajuste de estas característi- cas a la realidad y, por consiguiente, a la funcionalidad de parámetros cognitivos como la conciencia, la orientación, la memoria o la percepción. El parámetro pretende valorar si la percepción personal está ajustada a las ca- racterísticas definitorias reales del individuo o, por el contrarío, está confusa o totalmente equivocada.

Las disfunciones afectivas o alteraciones del estado de ánimo pueden modificar la percep- ción de la realidad personal y la descripción de uno mismo, aunque esta última se susten- te en un constructo más amplio. Desde una orientación humanista, la autodescripción estaría definida por el conjunto de percepciones organizadas y dinámicas, referidas a las características, atributos, capacidades, límites,

valores y relaciones que la persona reconoce como descriptivas de sí y que percibe co:i;no datos de su identidad.

La construcción del concepto de uno mismo está condicionada por varios factores, entre ellos, los que recaen bajo la esfera cognitiva y emocional.Así, podemos encontrar una des-· cripción ajustada a la realidad de la persona o bien distorsionada, pudiendo aparecer en este último caso tanto sobrevaloraciones como in- fravaloraciones de capacidades y logros.

Autoevaluación genera! y de la competencia personal

La autovaloración se refiere al conjunto de juicios valorativos que hace la persona de sus características y está influenciada de manera significativa por lo que cree que los otros piensan de ella y por su propia percepción personal.

El resultado de esta valoración puede ser positiva (en términos generales acepta sus ca- racterísticas y se considera competente, al menos en algunas áreas personales o laborales), negativa (no está a gusto con la mayoría de sus características personales y/ o competencias profesionales) o en último extremo indiferente (no manifiesta sentimientos o actitudes de aceptación ni rechazo).

En general, la concepción que el individuo tiene de sí mismo emerge de la interacción con otras personas y grupos de la sociedad, configurándose así el autoconcepto, el cual lleva asociados sentimientos que guían e influyen la propia conducta.

Sentimientos respecto de la autovaloración personal

i

~

\ . .

. t.

Esta reacción emocional respecto de la va- loración personal puede ser muy variada; no obstante, los sentimientos que denotan mayor disfunción emocional suelen ser los negativos como h tristeza, inferioridad, culpabilidad, in-

utilidad, impotencia, etc., pudiendo aparecer también otros, con un tinte más positivo pero igualmente disfuncionales (euforia, ansiedad, superioridad, etcétera)."

Ideas de suicidio

Las evaluaciones que realiza la persona de sí misma pueden llegar a ser tan negativas, que en algunas ocasiones puede pensar que no merece la pena vivir; como consecuencia, en algunos casos decide llevar a término acciones- · . que atentan contra su vida. Por este motivo, cuando en el resultado de la evaluación. aparezcan emociones muy negativas, deberá tenerse en cuenta el riesgo de suicidio. En el · caso de que la persona lo confirme, se deberá intentar esclarecer si existe un plan concreto para llevarlo a cabo.



Describe el patrón de compromisos (roles, papeles, responsabilidades). y relaciones de la persona con los demás. Puesto que el individuo se compromete en diferentes niveles de relaciones, en este patrón se pone en evidencia el proceso de comunicación que establece la per- . sona con su entorno inmediato (familia, amigos, trabajo, etc.),

Incluye la percepción de los principales roles y responsabilidades en situaciones normales de la vida y su grado de satisfacción. Por consiguiente, incluye problemas tanto en la familia o núcleo de convivencia, como en el trabajo o en las relaciones sociales (entre amigos, en el juego, en grupos comunitarios, entre otros) relacionados con. estos papeles.

El objetivo de la valoración de este patrón incluye la descripción de los roles familiares, los roles de estudiantes, los roles h.borales y los roles sociales. Deben refl.e}arse las sansfac-

\(

• Expresión facial, posturas corporales y movimientos que puedan indicar alguna emoción

• Tono de voz en las conversaciones (y su congruencia con el contenido verbal)

e Presencia de risas, llantos, respiraciones profundas, etc. • Expresiones de dolor, angustia o tristeza • Expresiones de rabia, exaltación o agresividad • Expresiones y conductas desinhibidas o comprometedoras • Cambios frecuentes de humor sin aparente estímulo

desencadenante e Expresiones· de dificultad o incapacidad para experi-

mentar placer • Estado de abatimiento • Concordancia de la afectividad con el contexto

• Expresiones sobre su imagen personal • Forma de vestir (ropas o complementos que puedan re-

saltar o esconder atributos personales) • Conductas que puedan indicar búsqueda o confirmación

de algún elemento o característica personal (mirarse al espejo, pedir opinión, etc.)

• ¿Cómo se siente emocionalmente? e ¿Cuál es suestado de ánimo habitual? · • ¿Se encuentra más triste o más alegre de lo habitual? e ¿Está animado o aburrido? • ¿Tiene interés por realizar nuevos proyectos de la vida

cotidiana? 0 ¿Qué cosas lo hacen frecuentemente enfadar, aburrir.

sentirse mal emocionalmente? e ¿Qué cosas lo hacen sentirse alegre. feliz, satisfecho?

(Es importante averiguar el grado de ajuste con la realidad) • Atribuciones positivas y negativas de características

personales 0 Descripción de capacidades y habilidades personales • Descripción de logros y éxitos alcanzados, así como su

grado de participación en ellos • Ostentación de valores personales

Descripción de fracasos personales y su grado de ím- pUcación

• Opiniones y sentimientos personales respecto de éxitos· y fracasos alcanzados

• ¿Cómo se describiría a sf mismo? • ¿Se siente a gusto consigo mismo? • ·¿Cómo se ve en relación con las otras personas?. • ¿Cómo cree que está haciendo (o le están saliendo) las

cosas? • ¿Qué cree que piensan los demás de usted? • ¿Hay alguna actividad que no pueda realizar tan bien

como antes?

• ¿Se siente a gusto con su imagen corporal? En caso negativo, ¿qué cambiaría y por qué?

e ¿Cómo cree que lo ven los demás? • ¿Cómo le gustaría que lo vieran?"

0 Sentimientos consecuentes a expresiones o valoraciones sobre sí mismo

e Expresiones del tipo " no merece la pena seg·uir viviendo", "mejor estar muerto", o cualquiera que pueda indicar deseos de quitarse la vida ·

0 Preguntas referidas al suicidio o formas de llevarlo a cabo

• Retomar los datos aportados en la autoevaluación y preguntar qué sentimientos le genera

• ¿Qué sentimientos le genera la valoración que tiene de sí mismo?

Sólo cuando haya evidencias emocionales o conductas que lo justifiquen, preguntar:

• ¿Alguna vez ha perdido la esperanza? • ¿Alguna vez ha pensado que sería preferible morir a es-

tar vivo? • ¿Alguna v·ez ha tenido ideas de hacerse daño o quitarse

la vida? (en caso afirmativo, preguntar si ha pensado o planificado cómo lo haría)

' Al ser un patrón estrechamente relacionado con las·funciones coqnitivas.deberén tenerse presente la información obtenida en el patrón cognitivo para deter- rntnar lo fidelidad de \os datos y la funcionalidad del patrón. · · · ·

ciones e insatisfacciones de la persona con las responsabilidades inherentes a su/sus rol/roles y sus relaciones.

Requisitos para la funcionalidad del patrón de rol y relaciones

Tal como sostiene Callista Rey" 1·32 (Fig. 3-2) en su modelo de adaptación, la función de rol y las relaciones de interdependencia están estrechamente vinculadas puesto que el rol es considerado como la unidad de funcionamiento en sociedad. Roy define al rol como "el conjunto de lo que se espera que haga una persona que ocupa una situación determinada, cuando se relaciona con alguien que ocupa otra posi- ción". En este sentido puede entenderse que el proceso de relación o comunicación interpersonal que se establezca entre la persona y los demás determinará el grado de satisfacción o funcionalidad del patrón.

Figura 3~2. Callista Roy.

La comunicación está presente en todas las interacciones personales. Aunque una persona lo intentase, nunca podría dejar de comunicarse pues la simple ausencia de expresión verbal comunica algo a los demás. En el proceso de comunicación, las informaciones son recibidas (descodificadas), enviadas (codificadas) e influenciadas simultáneamente por el total de las experiencias y percepciones de receptores y emisores. Por medio de la comunicación con los demás, la persona desarrolla su propia identidad y tiene sentido su función de rol.

De acuerdo con el modelo de Roy, la necesidad básica para desempeñar funcionalmen- te un rol determinado es la integridad social o necesidad de "saber quién es cada cual con respecto a los demás» como forma de guiar la propia conducta, lo cual implica un buen funcionamiento cognitivo (conciencia, orien- tación, memoria, percepción, razonamiento) y social (roles y redes que permitan desempe- ñarlos). Otras variables que pueden influen- ciar la funcionalidad de este patrón son: la edad, el estado de salud, los recursos psicosociales, culturales y ambientales.

La edad no sólo condicionará la aparición de roles específicos sino también la adaptabilidad (a causa de poseer más o menos habilidades adquiridas a través de la experiencia) y posterior satisfacción de la persona. El estado de salud influirá tanto en la elección como en el mantenimiento o la variación de los roles habituales y, a su vez, condicionará las expectativas en cuanto a relaciones sociales.

Los recursos psicosociales y ambientales juegan igualmente un papel relevante en el desempeño de roles y en las relaciones de in- teracción, especialmente los recursos econó- micos, las habilidades sociales y un ambiente físico saludable.Aunque los recursos económi- cos no son determinantes, qué duda cabe que disponer de cierta· holgura económica facilita actividades de ocio y aumenta las relaciones con los demás. Por otra parte, si aceptamos en el sentido de Roy que para el desempeño de

roles o responsabilidades es necesaria la inte- gración social, se deberá disponer d.e redes de apoyo (familiares y extrafamiliares~ para q~e las faciliten y las mantengan. El tipo de di- námica que se establezca entre estas redes o grupos de convivencia, trabajo u ocio, i~~ui- rá en la percepción personal de la relación y, en definitiva, en la posterior satisfacción. Gru- pos abiertos, flexibles, creativos, qu~ admi~en la pluralidad, respetuosos con las diferencias, con expectativas compartidas, entre otras ca- racterísticas, predisponen a una armonía en las relaciones, a la satisfacción personal y a una funcionalidad del patrón.

En cuanto al ambiente físico, un ambiente agradable, cálido, seguro -en definitiv~ salu?:-· ble-, es el elemento básico para la satisfacción de cualquier actividad personal, laboral o social.

Factores que pueden alterar el patrón de rol y relaciones

e Problemas orgánicos ó psicológicos que generen dependencia de otras personas.

o La mayoría de los trastornos mentales (psicóticos y afectivos).

" Barreras idiomáticas o culturales. ~ Problemas económicos. .. Problemas escolares (fracaso académico,

violencia, etc.). " Pérdida de rol por jubilación. o Situaciones familiares, laborales o sociales

que provoquen presión o sobrecarga (fisica o psicológica).

" Discusiones o violencia familiar. o Enfermedad grave de algún miembro fa-

miliar. e Ambientes físicos incómodos o inseguros

(problemas de espacio, luz, ruido, frío/ calor, desprendimientos, falta de agua, etc.).

" Acoso psicológico en el trabajo. " Soledad, aislamiento social (por falta de

recursos en la comunidad o. de dificil acceso).

Parámetros de registro y codifícación del patrón de rol y relaciones en una persona con problemas de salud mental

Se centran básicamente en el desempeño de roles y responsabilidades de la persona en los diversos ámbitos en los que interactúa, así como en el grado de satisfacción obtenido tanto en la actividad desarrollada como en las relaciones con los demás. Este grado de satis-- facción puede estar influenciado por la actividad en sí misma y por los recursos disponibles para llevarla a término. Se consideran paráme- tros de interés los siguientes:

Estructura y roles familiares

Está admitido que la naturaleza de muchos de los problemas que se presentan en el contexto de salud mental tiene su origen 'en las interacciones familiares. Para detectar estos problemas, debe tenerse presente a este nú- cleo familiar en la valoración.

Este apartado permite conocer la compo- sición del núcleo familiar, los diferentes roles individuales o compartidos y las relaciones interpersonales entre sus miembros. U no de los parámetros que aporta más información ~o?re la estructura familiar es el árbol genealógico (Fig. 3-3).Aunque existen varias modalidades para describirlo, un ejemplo que puede resultar de interés sería el siguiente:

o Anotar un mínimo de tres generaciones (ver ejemplos en Fig. 3-3) - 1 a generación, constituida por los

abuelos o los padres, según sea la persona objeto de valoración un niño o una persona adulta, respectivamente.

- 2ª generación, constituida por hijos o padres, según sea la persona objeto de valoración una persona adulta o niño, respectivamente.

Y generación, constituida por hijos o niños-adolescentes, según sea la persona

objeto de valoración persona adulta o niño-adolescente, respectivamente.

" Representar los varones por cuadrados y las mujeres por círculos.

.. Representar los abortos mediante trián- gulos.

o Trazar líneas horizontales continuas para indicar unión estable o matrimonio.

" Trazar líneas horizontales discontinuas para indicar relación no estable.

". Trazar líneas verticales continuas para indicar los hijos de la pareja.

e Para la segunda y tercera generación, indicar la estructura de hermanos de mayor a menor.

e Debajo de los símbolos colocar (si procede): - Las fechas de nacimiento precedidas

por una «n», - Las fechas de matrimonio/unión esta-

ble precedidas por «m/u» (segunda ge- neración).

- Las fechas de adopción precedidas por «ad». · ·

- Las fechas de· separación/ divorcio precedidas por <(Sp>> (segunda generación).

- Las. fechas de muerte precedidas por .. «rnt» y la causa (si se conoce).

- Nivel de formación u ocupación .. - País y, si procede, etnia o cultura. - Otros datos de interés respecto de la

salud (ejemplo: diabético, alcohólico, esquizofrénico, etc.).

Una vez descrita laestructura familiar, precisar los miembros con los cuales convive la persona, su principal rol/roles o responsabilidad dentro de este núcleo y la percepción (satisfactoria o insatisfactoria) respecto del de- sempeño de este rol/roles.

Relaciones familiares

Pretende valorar cómo discurren las relaciones entre los miembros del grupo familiar.

Éstas pueden desarrollarse sin problemas de interés o estar alteradas, en este caso, es preciso averiguar los posibles motivos (enfermedad, violencia, etc.) y los sentimientos aparecidos como consecuencia.

Reacción de la familia a la enfermedad/ hospitalización /i ns t ituc ió n I equipo

Un dato bastante objetivo respecto de la di- námica y las relaciones familiares puede ser la respuesta que da cada uno de los miembros a la presencia de enfermedad en cualquiera de ellos. Esta respuesta puede presentarse de varias formas (preocupación, desinterés, apoyo, culpa, etc.) y suele estar condicionada por los víncu- los establecidos, las relaciones anteriores, los recursos disponibles, la información al respecto, etcétera.

También es importante valorar la vivencia que tiene la familia de los profesionales, de la institución, los cuidados por los que ha pasado o recibido el paciente, entre otros. aspectos. ·

Según Birchwood y Tarrier," la valoración':' j í ) . 1

de la respuesta familiar en casos de trastornos mentales debería incluir, entre otros, los siguientes aspectos:

l

" Respuestas de angustia y situaciones que la desencadenan.

., Estrategias de afrontamiento usadas para hacer frente a los síntomas de la enfermedad; y sir.efecto sobre .elpropio pa-. ciente y sobre la familia.

e Capacidad de comprensión de la enfer- · medad, síntomas, tratamiento, etc.

" Consecuencias de la enfermedad sobre el familiar: sociales, profesionales y econó- nucas.

" Apoyos sociales con los que cuenta.

Tiempo que pasa solo y por qué

En este parámetro, además de obtener in- formación respecto de las actividades de cola-

boración que realiza la persona y al grado de compromiso que establece con sus semejantes, interesa fundamentalmente conocer las posibles causas de su aislamiento. No es lo mismo estar solo porque no se encuentra a nadie con quien compartir el tiempo y los sentimientos, que estar solo porque uno lo desea y necesita, para obtener calma y paz interior. Por consiguiente, desde el punto de vista de la salud y el equilibrio biopsicológico, el hecho de estar solo debería acompañarse de bienestar personal. Aun así, deberá valorarse si este aislamiento (que no es soledad) puede ser un factor de ríes- go para conseguir o satisfacer otras necesidades personales.

Los datos incluidos en este parámetro son fácilmente objetivables de acuerdo con las actividades diarias y, por consiguiente también serán valorables en el patrón de actividad y ejerc1c10.

Personas de su entorno más significativas y principal confidente

Puesto que todos necesitamos compartir nuestros sentimientos y deseos para obtener una imagen y concepto personales saludables, este parámetro aporta información de interés respecto de la red de apoyo inmediata con la que cuenta el individuo para satisfacer estas necesidades.

Relaciones sociales

Se refiere a las relaciones y compromisos que se dan fuera del ámbito familiar y el es-

, trictamente laboral, que pueden ocupar gran parte de la actividad diaria habitual, unas veces por obligación y otras por propia elección. Estas relaciones pueden establecerse mediante actividades socioculturales o de ocio; unas y otras pueden realizarse de manera individual o colectiva.

En cualquier caso, estas actividades y los espacios en los que se desarrollarán serán un ele-

mento decisivo para la integración social y la valoración personal, dando lugar a percepciones satisfactorias o insatisfactorias. En el caso de no existir tales relaciones, es importante determinar los motivos y el sentimiento des- encadenado en el individuo.

Condición escolar/laboral

Este parámetro recoge las condiciones que ofrece el espacio escolar o laboral (según se trate), las responsabilidades o roles que desem- peña Ia persona en él y la percepción personal tanto por lo que respecta al papel desempeña- do como a las relaciones mantenidas. Ambas pueden ser satisfactorias o insatisfactorias.

En la tabla 3-1 O pueden encontrarse algunas sugerencias de observación o entrevista que ayudan a valorar este patrón.


Este patrón refleja la identidad sexual de la persona y abarca su capacidad para expresar su sexualidad y lograr relaciones interpersonales e individuales · satisfactorias. El estudio de su funcionamiento se refiere también a las preocupaciones y al estado de la persona respecto de su capacidad procreadora.

La sexualidad es la expresión de una conducta que suele reflejar la identidad sexual del individuo. Esta conducta viene en gran parte regulada por las normas sociales y culturales de referencia en cada momento y situación. Los problemas suelen aparecer cuando las per- senas eligen formas de expresión marginales o bien cuando hay discrepancias entre la expre- sión de sexualidad que la persona ha alcanzado y aquella que desea.

Al ser la sexualidad un patrón más de conducta, la funcionalidad de este patrón estará muy relacionada con la del patrón de rol-relaciones; no obstante, sus características especí- ficas hacen que sea considerado como patrón aparte. El objetivo de su valoración consiste

• Datos referidos a la obtención del árbol genealógico - Si vive solo o con la familia; en el último caso, perso-

nas con las que convive habltuatmente - Formas de tomar las decisiones en la familia

• Responsabilidad/es que tiene en el núcleo familiar e Grado de satisfacción con las responsabilidades

e ¿Hay algunas personas de su entorno con las cuales tenga más confianza? En caso afirmativo, ¿cuáles?

º ¿Hay algunas personas con las que más comparte sus experiencias y sentimientos? En caso afirmativo, ¿cuá- les?

0 ¿Quién es la persona más significativa de su entorno, la que más admira, con la que tiene más confianza, la que comparte experiencias, etc.?

e ¿A quién pediría consejo o ayuda?

• Forma de comunicarse con los miembros que acuden a consulta con él o van a visitarlo

• Expresiones de preocupación o rechazo de la enfermedad por parte de algún miembro de la familia

• Expresiones verbales de malas relaciones familiares y posibles causas

0 Expresiones verbales y emocionales en presencia de otros miembros familiares

• ¿Existen problemas de relación en la familia? En caso afirmativo, ¿a qué lo atribuye?, ¿qué sentimientos le provoca?

0 ¿Tiene dificultad para comunicarse con alguno de los miembros? En caso afirmativo, posibles causas y emociones desencadenadas

• ¿Se siente aceptado e integrado en el núcleo familiar? En caso negativo, posibles causas y emociones

º ¿Desearía abandonar el núcleo familiar? En caso afirmativo, motivos

• ¿Cómo percibe en términos geneíales la relación familiar?

• Conducta que adopta la familia en el momento de la consulta o visita hospitalaria (preocupación. interés, apoyo, culpa)

0 Preguntas realizadas sobre la enfermedad (síntomas. tratamiento, pronóstico, consecuencias, etc.)

0 Sugerencias para cuidar a La persona enferma 0 Expresiones referidas a la persona enferma, a la enfer-

medad o a sus consecuencias e Expresiones referidas al equipo terapéutico, tratamiento

o cuidados, etc

A la familia: e ¿Existe algún problema en la familia que impida cuidar

a la persona enferma? e ¿Hay apoyo entre los miembros de la familia? • ¿Qué piensan de la enfermedad del paciente? •· ¿Cómo ven la necesidad de hospltalizactón? 0 ¿Creen que tienen conocimlentos suficientes para ayu-

dar/cuidar a la persona enferma? e ¿Disponen de recursos humanos y materiales para aten-

derla en casa?

En caso de hospitalización: " Con quién/es se relaciona más habitualmente 0 Expresión emocional cuando está con las personas an-

teriores

• ¿Le gusta estar solo o en compañía? En cualquier caso, motivos

e ¿Desea estar solo o acompañado? 0 En caso de permanecer solo, ¿cómo vive la soledad? • ¿Cuánto tiempo al día pasa solo y por qué?

En caso de nospítstlzaclén: • Frecuencia y grado de relación con los demás • Tiempo que permanece solo y qué hace mientras tanto • Expresión facial y postural (para detectar posibles esta-

dos emocionales)

(Continúa)

Si está hospitalizado: e Con quién se relaciona o habla más (otros pacientes,

profesionales) º Cómo discurre la relación con tos demás (se integra,

discute, etc.) • Si mantiene contacto visual o físico en sus relaciones

con los demás - Tono de voz, expresiones verbales y posturas

corporales (para detectar patrones adaptativos a. disfuncionates)

- Si participa en actividades grupales. En caso afirmativo, cómo transcurre la integración (es forzosa, la pide, se muestra a gusto, abandona al poco rato)

- Expresión de deseos de participar en actividades grupales

0 Deseos de realizar o participar en actividades de ocio o tiempo libre

º Negativa a participar en actividades grupales o de ocio

en describir la percepción de problemas (reales o potenciales), posibles factores contribu- yentes, acciones llevadas a cabo y efecto percibido o con~ecuencias de estas· acciones.

Uno de los papeles fundamentales de en- fermería para contribuir a la funcionalidad del patrón consiste en identificar posibles barreras que dificulten la expresión de {¡na sexualidad sana, ayudar al individuo a clarificar sus ideas personales relacionadas con la sexualidad o la reproducción y proporcionar la educación y asesoramiento o apoyo profesional necesarios.

º ¿Tiene amigos próximos? 0 ¿Se siente solo con frecuencia? • ¿Pertenece a algún club o grupo social? • ¿Realiza alguna actividad de ocio o tiempo libre (depor-

te, excursiones, reuniones, juegos, etc.)? En caso afirmativo, ¿solo o en grupo? En caso negativo, motivos.

• ¿Desearía llevar a cabo alguna actividad o relación con otras personas que en este momento no hace? En caso afirmativo, ¿qué se to impide?

0 Si procede, ¿cómo se siente al estar con sus amigos o reali~ar actividades grupales?

0 Si estudia o trabaja e ¿Qué tipo de estudios o trabajo realiza? 0 ¿Cuál es su responsabHidad en e! trabajo? 0 ¿Se considera preparado o capacitado para el papel que

desempeña? · 0 ·¿Está satisfecho con el rol que desempeña o la respon-

sabilidad que ocupa? En caso negativo, motivos 0 ¿Hay algún tipo de problema en el colegio o en el trabajo

que le cree malestar? 0 ¿Cómo vive las relaciones en la escuela o trabajo? 0 ¿Está a gusto con los colegas del trabajo? En caso nega-

tivo, ¿a qué lo atribuye?

Requisitos para la funcionalidad del patrón de sexualidad y reproducción

La sexualidad constituye uno de los temas que más interés ha despertado en todos los tiempos y lugares; sin embargo, resulta sor- prendente la frecuencia con que se omite la historia sexual en las exploraciones de los pacientes. De acuerdo con Otero34, bajo la afir- mación de que se trata de un tema poco relevante, a menudo se esconde una incomodidad o, simplemente, una ignorancia por parte del profesional. Aunque es indudable que este tipo de exploración es especialmente delica-

) v,

do, pues no basta con poseer una información actualizada sino que deben haberse superado problemas personales y actitudes subjetivas, la valoración de este patrón puede ser de gran utilidad en el diagnóstico y tratamien- to psicopatológico. El conocimiento del funcionamiento sexual puede permitir descubrir alteraciones no explicitadas por la persona y ayudarle en su posterior superación.

La variables edad y ambiente sociocultural juegan un papel de interés en la funcionalidad del patrón, pues las diferentes etapas del proceso de maduración por las que atraviesa la persona y el ambiente donde se desarrolla im- primen un sello en la expresión de la sexualidad individual.

No hay duda que la conducta sexual está condicionada en gran parte por la diferen- ciación sexual, la cual está determinada, en el momento de la concepción, por la compo- sición cromosórnica (XX en la mujer y XY en el varón), la cual desarrollará el modelo crornosómico. Los andrógenos (testosterona y dihidrotestosterona) circulantes unidos al modelo cromosómico darán paso posterior-- mente a la formación de los genitales internos y externos (especialmente masculinos). Sí estos andrógenos se hallan en cantidad insuficiente, el feto desarrollará genitales femeninos, aunque el modelo cromosómico sea XY.

El proceso de diferenciación sexual iniciado durante la gestación continúa después del nacimiento y es especialmente importante en los primeros años de la infancia. No obstante, la responsabilidad en esta etapa ya no pertenece a factores genéticos o biológicos, sino que recae sobre el ambiente, hasta tal punto, que la forma como éste empiece a tratar al recién nacido puede ser determinante en su futura identidad sexual 35

A lo largo de su vida, el individuo puede encontrarse con diferentes normas y modelos culturales respecto de la expresión sexual, todos los cuales se irán incorporando al repertorio personal y pueden hacer variar la conducta sexual. Aun así, la sociedad suele imponer sus

límites para considerar dicha conducta dentro de los parámetros "normales" o "patológicos".

Factores que pueden alterar el patrón de sexualidad y reproducción

" Enfermedades médicas y alteraciones hormonales (que puedan provocar este- rilidad, ginecomastia, hirsutismo, etc.).

0 Problemas de diferenciación sexual ero- mosórnica.

° Cambios en la imagen corporal por traumatismos o intervenciones quirúrgicas (por ejemplo, mastectornía).

0 Alteraciones o pérdida de la capacidad reproductiva.

.. Tratamiento con determinados fármacos que puedan alterar la . libido o provocar efectos secundarios orgánicos (por ejemplo, eyaculación precoz, impotencia, anor- gasmia, etc.).

º Problemas de personalidad (timidez, inseguridad, habilidades inadecuadas para la interacción, entre otros).

" Discrepancias entre la expresión sexual alcanzada y la deseada.

e Trastornos afectivos o del estado de áni- mo que generen conductas desadaptativas (por ejemplo, desinhibición sexual en fases maníacas o pérdida de interés sexual en depresiones).

0 Ambientes socioculturales rígidos respecto de las expresiones sexuales.

" Estados de ansiedad y presión psicológica. .. Sometimiento a abusos o violaciones. "' Temor a un posible embarazo. " Miedo al contagio de enfermedades de

· transmisión sexual

Parámetros de registro y codificación del patrón de sexualídad y reproducción en una persona con problemas de salud mental

Los parámetros incluidos en este patrón se centran básicamente en la percepción de sa-

tisfacción o insatisfacción de la expresividad sexual, los posibles motivos de insatisfacción y los sentimientos generados. Igualmente, se recoge información sobre el patrón reproductivo cuando es· pertinente.

Opinión sobre la actividad sexual habitual

Es un parámetro que da pie a la realización de una primera pregunta abierta y general que facilíte a la persona hablar sobre el tema de la sexualidad y hacer una valoración personal de su propio patrón. La opinión que tenga el individuo de su actividad sexual puede ser satisfactoria, insatisfactoria o bien indiferente (por ejemplo, en casos en los que hay un notable deterioro cognitivo que impida un razonamiento o juicio estable). Cuando la opinión sea negativa o insatisfactoria, conviene invitar a la persona a que especifique los posibles motivos de su respuesta.

Respuesta sexual

Este parámetro pretende identificar algunos de los problemas aparecidos en cualquiera de las fases de la respuesta sexual humana relacionados con la esfera psicológica. Será muy importante su averiguación en caso de una valoración anterior insatisfactoria. Des- de la psicopatología, algunas de las disfuncio- · nes psicosexuales de interés están relacionadas con:

.. El deseo sexual .. Caracterizado por ausencia o escasez de fantasías sexuales y de deseos de actividad de forma persistente o recurrente.

0 Excitación sexual. Suele presentarse como fracaso completo o parcial, persistente o recurrente, en obtener o mantener la respuesta de tumefacción y lubricación propia: de la excitación sexual, o bien falta de sensa- ción subjetiva de excitación sexual y de placer durante la actividad sexual.

" Orgasmo. Ausencia o retraso persistente del orgasmo tras una fase de excitación sexual considerada clínicamente normal, en el transcurso de tina actividad sexual considerada clínicamente adecuada en cuanto a estimulación, intensidad y duración.

e Dolor. Presencia de dolor genital persistente o recurrente en el hombre o la mujer, antes, durante o después de la. re- lación sexual.

Problemas de diferenciación y/o identidad sexual

En algunos casos, el proceso de diferencia- ción sexual puede verse alterado y no seguir el programa preferido por la naturaleza. Esta alteración puede estar relacionada con irregularidades cromosórnicas (pérdidas, adiciones, deformaciones o roturas de cromosomas) o alteraciones hormonales, que producen diversas discrepancias entre los genitales externos y los internos. ·

· En el proceso de diferenciación sexual se acepta que el conocimiento de pertenencia a un sexo determinado resulta fundamental para el equilibrio psicológico del individuo, puesto que el descubrimiento de no pertene- cer al sexo según el cual una persona ha crecido puede resultar trágico para la adaptación posterior.

Este parámetro pretende pues identificar problemas de malestar o sentimientos negativos por la percepción de pertenencia al sexo opuesto al que una persona se ha educado y ha crecido.

Patrón reproductivo

Puesto que el número de hijos y embara- zos ya ha sido registrado en el patrón de rol y relaciones, en este parámetro se recogen los problemas asociados con la propia capacidad reproductiva -tanto del hombre como de la mujer-, y al uso de anticonceptivos y al ciclo

)\

0 Expresiones verbales de preocupación, insatisfacción u otros sentimientos negativos

• Preguntas sobre el terna de la sexualidad • Conductas no verbales de acercamiento o rechazo se-

xual

e. Expresiones de problemas en este contexto • Solicitud de información al respecto e Deseos expresos de comentar el tema con personal es-

pecializado (por ejemplo, un sexólogo)

.#tó~I~:i'.fi .· ~,4¡f~:~·~·t,1~i:ií?~WJpJ~~hi¡ci~·cl;~~,~~A ..... • Conductas no verbales en su relación con los demás e Forma de vestirse • Expresiones verbales de sentirse sexualmente diferen-

te, de no encontrarse a gusto con su cuerpo, deseos de ser diferente, etcétera

• Comentarios sobre dificultades para la procreación, en uno u otro miembro de la pareja

• Expresiones de malestar por no concebir hijos • Expresiones sobre problemas relacionados con la rnens-

truación, climaterio, menopausia, etc. • Expresiones sobre problemas de gravidez

" ¿Hay algo sobre su actividad sexual o reproductiva que le preocupe o quiera comentar?

0 ¿Considera que su actividad sexual es satisfactoria? En caso negativo, posibles motivos

" En una escala de 1 a 1 O. ¿cómo calificaría su grado de satisfacción sexual? ·

• ¿Está a gusto con su propio cuerpo? e ¿Cómo se siente con su propio sexo? • Sólo si procede: Si ha experimentado alguna vez deseos

de vestirse como el sexo opuesto 0 ¿Ha deseado .alguna vez tener (o ser) del sexo contrario? 0 ¿Ha experimentado alguna vez inadecuación con su rol

sexual? En caso afirmativo, sentímientos aparecidos

o En caso de no tener hijos, ¿hay algún problema que quieran comentar?, ¿sabe qué pueden hacer?

• En la mujer, sólo sí procede: Si utiliza anticonceptivos, si los conoce, si hay problemas, etc.

0 En mujeres y si procede: ¿Tiene problemas relacionados con la menstruación, el embarazo, la menopausia?

menstrual o climaterio en la mujer. La presencia de problemas en cualquiera de los aspectos anteriores, necesita ser especificada.

En la tabla 3-11 pueden encontrarse algunas sugerencias de observación o entrevista que ayudan a valorar este patrón.


Este patrón se refiere a la capacidad de la persona, familia o grupo para enfrentarse con los distintos factores y niveles de. estrés asociados con la vida diaria. Entendemos el concep- to de estrés en sentido amplio, bajo cuya de- finición se engloban términos como tensión, ansiedad, angustia o estrés, Un suceso se con-

sidera estresante cuando amenaza el bienestar personal o cambia la integridad del ser humano. No obstante, las personas perciben de forma diferente los acontecimientos, en función de sus vivencias y de los conocimientos.

El patrón describe las diferentes formas o estrategias de afrontamiento general del individuo y su efectividad en términos de tolerancia-adaptación al estrés. Dicha tolerancia ha sido considerada como una medida esencial de vulnerabilidad (a mayor tolerancia y adaptación, menor vulnerabilidad).36 Incluye la capacidad de adaptación a los cambios, las formas personales de controlar el estrés, el soporte familiar o de otros sistemas y la percep- ción de habilidad que tiene la persona para controlar las situaciones estresantes.35•37

En este patrón, las percepciones que tenga la persona sobre los posibles factores estresantes son muy importantes, ya que las actuaciones o mecanismos de compensación suelen ir dirigidos hacia lo que se percibe como pro- blemático.

En este patrón, Gordon3 menciona tres conceptos estrechamente relacionados: estrés, adaptación y tolerancia. Puesto que al hablar de estrés se hace referencia a un proceso en el que se encuentran estímulos, mediadores y respuestas, hablaremos de estrés al describir el estímulo o acontecimiento que desencadena la respuesta de estrés. Este acontecimiento produce una respuesta psicofisiológica que puede ser adaptativa o no, es decir, efectiva en térmi- nos de tratamiento exitoso de las situaciones, o inefectiva.

La forma en que las personas generalmente responden a los acontecimientos vividos como amenazantes conforma su patrón de adaptación. El· ·concepto de adaptación implica un equilibrio entre las demandas y expectativas planteadas por una situación dada y las capacidades de 'una persona para responder a tales demandas.37 El resultado entre las demandas y capacidades da lugar a un patrón de adaptación que puede ser efectivo, en tér- minos de salud, o inefectivo. Dicha efectividad debe valorarse no sólo a corto plazo, sino también por las consecuencias a largo plazo. A· veces observamos respuestas que pueden ser efectivas para controlar la situación a corto plazo (por ejemplo, fumar para reducir la ansiedad), pero las consecuencias a largo plazo son negativas para la salud.

En la valoración de este patrón el enfermero ayuda a la persona a identificar las causas que le ocasionan malestar, instándole a recordar sucesos que le resultaron estresantes, analizando las respuestas habituales frente a estos acontecimientos y su grado de efectividad desde el punto de vista de la salud. Los datos obtenidos en otros patrones (por ejemplo, cognitivo, de autoconcepto o de actividad y ejercicio) ofre-

cen información sobre la forma de percibir las situaciones por· parte del individuo.

Una vez detectadas las situaciones o acontecimientos considerados estresantes y las respuestas habituales de adaptación, el enfermero planifica acciones que llevará a cabo, personalmente o en colaboración con otros profesionales, para favorecer la consecución de estrategias saludables o el cambio de aquellas que no lo son.

Requisitos para la funcionalidad del patrón de afrontamiento y tolerancia al estrés

La angustia, estrés o ansiedad aparece ante cualquier eventualidad de amenaza a la identidad y de· agresión al Yo personal. Por consiguiente, acompaña a la persona en el curso de su existencia y puede emerger en circunstancias diversas que van desde la más estricta normalidad a la franca psicopatología.Aunque no hay diferencias cualitativas entre la respuesta de estrés normal y la patológica, esta última se

· caracteriza por ser más corporal, despropor- cionada. al estímulo y persistente por encima de los límites adaptativos,38 ya que mantiene a la persona en un estado de hiperactivación inadecuado que afecta el rendimiento, el desem- peño psicosocial y la libertad personal.

La edad, el estado de salud, los ambientes en los que interactúa el individuo y los recursos personales pueden influir en la funcionalidad del patrón.

La edad está ligada al proceso de desarrollo personal. En él se producen una serie de cambios (fisiológicos, laborales, sociales, etc.) y demandas que requieren adaptación u acomo- dación. El grado de adaptación a estos cambios y situaciones puede conducir a un crecimiento personal o bien a la desorganización y al estrés.

El estado de salud personal puede considerarse igualmente una variable que irá cambiando a lo largo de la existencia. No siempre nos encontraremos en condiciones óptimas de salud, será en estos momentos cuando se pondrá a prueba de nuevo nuestra capacidad

\(

)\

para resistir a la situación adversa, superarla o adaptamos a ella.

· Los contextos físicos en los que interactúa la persona pueden suponer también un amplio potencial estresante. En este sentido, es- tímulos físicos como la luz, el ruido, espacio disponible, temperatura, etc., pueden desencadenar o mantener situaciones de estrés. En la valoración de su capacidad estresante hay que destacar no sólo su presencia, sino también la intensidad y duración.

Respecto del ambiente sociocultural, se ha demostrado que tanto la prevalencia como los aspectos clínicos de los trastornos de ansiedad varían en relación con influencias culturales. Aún a pesar de diferencias culturales, hay ambientes que propician la seguridad, armonía y bienestar de los miembros que en él conviven,

. y otros que generan lo opuesto. Los ambientes considerados menos estresantes o más saludables son aquellos que respetan la diversidad, promueven la confianza y ofrecen posibilidades de crecimiento personal y espiritual a sus miembros.

Los recursos y los sistemas de apoyo con que cuente la persona en cada momento de su vida y en las distintas situaciones y contextos en que se encuentre, serán elementos importantes para la efectividad de sus respuestas, la adaptación a las situaciones estresantes, la superación de etapas criticas y, en definitiva, para conseguir una ma- duración personal y un equilibrio psicosocial.

Factores que pueden alterar el patrón de afrontamiento y tolerencie al estrés

Muchos de estos factores han sido expuestos en otros patrones como el cognitivo, de autoconcepto o de rol-relaciones. Entre ellos se encuentran:

0 Enfermedades médicas, fármacos y tóxi- cos que pueden generar cuadros de ansiedad.

0 Problemas físicos u orgánicos que puedan causar dolor y malestar.

"' Miedos y fobias irracionales. 0 Problemas de personalidad (depresión, ti-

midez, habilidades inadecuadas para la in- teracción, etc.).

., Pensamientos de incapacidad, inutilidad o inadecuación.

" Recuerdos de traumatismos previos o sí- tuaciones desagradables.

"' Situaciones familiares, laborales o sociales que provoquen presión o sobrecarga (fí- sica o psicológica).

" Discusiones o violencia familiar. " Enfermedad grave de algún miembro fa-

miliar. e Situaciones socioculturales que pongan

en evidencia algún déficit personal. .. Barreras idiomáticas o culturales. " Problemas relacionados con la inmigra-

ción. " Situaciones de falta de libertad. 0 Acosopsicológico y físico . e Problemas escolares (frataso académico,

violencia, etc.). 0 Pérdida de rol por jubilación. e Ambientes físicos incómodos o inseguros

(problemas de espacio, luz, ruido, frío/ calor, desprendimientos, falta de agua, entre otros).

" Falta de información sobre asuntos en los que la persona tiene cierta responsabilidad e implicación.

0 Situaciones de pérdidas materiales, eco- nómicas, sociales o afectivas consideradas importantes por la persona.

0 Sobrecarga de trabajo. ° Cualquier situación considera como ame-

nazante por la persona.

Parámetros de registro y codifícación del patrón de afrontamiento y tolerancia al estrés en una persona con problemas de salud mental

Se centran en describir el estado de ansiedad/ estrés de la persona, las posibles fuentes

de estrés, los sentimientos que genera la situa- ción estresante, la percepción de control que tiene la persona y las respuestas o estrategias utilizadas para adaptarse a la situación. En este sentido, se consideran parámetros de interés los siguientes.

Estado de tensión/ansiedad

El estado de ansiedad que presenta la persona puede ser temporal u ocasionado por causas puntuales, o bien general, es decir, la persona tiene una tendencia habitual a reaccionar ansiosamente ante la mayoría de las situaciones. En términos psicopatológicos se hablaría de ansiedad estado o ansiedad rasgo, respectivamente.

Posibles factores relacionados

En caso de presentar estrés, se debe averiguar los posibles factores relacionados o percibidos por la persona como tal. Como se ha dicho anteriormente, estos factores pueden ser de diversa índole, desde recuerdos o vivencia de traumatismos previos, a ideas o pensamientos considerados intrusos, miedos o fobias irracionales, problemas laborales u otros acontecimientos de la vida diaria evaluados como amenazantes para la propia integridad personal. Los datos obtenidos en otros patrones pueden ser también in- · dicativos de la percepción que tiene la persona de . estos factores. Algunos de los trastornos de ansiedad incluidos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 4ª edi- ción (DSM-IV)39, por ser ésta su principal ca- racterística definitoria, son los siguientes:

e Trastorno por estrés postraumático. La característica esencial de este trastorno es la aparición de síntomas de ansiedad que siguen a la exposición de un. acontecí- miento estresante traumático que la persona ha sufrido.presenciado ole han con- tado, y. que representa un peligro real para

su vida o cualquier otra amenaza para su integridad física. La respuesta del individuo a este acontecimiento incluye temor, desesperanza y horrores intensos, reex- perimentación persistente del acontecimiento traumático, evitación persistente de los estímulos asociados con el acontecimiento, embotamiento de la capacidad de reactividad al mundo exterior y sínto- mas persistentes de sobreactivación.

e Trastorno obsesivo-compulsivo. La ca- racterística esencial de este trastorno es la presencia de ideas, pensamientos, impulsos o imágenes de carácter persistente que la persona considera intrusas e inapropiadas y que le provocan ansiedad o malestar significativo.

"' Fobias. Miedo intenso, persistente y excesivo o irracional hacia objetos o situaciones claramente discernibles (fobia específica) o ante situaciones sociales o actuaciones en público que pueden resultar comprometedoras para la persona (fobia social). La ansiedad puede aparecer ante la exposición a los estímulos fóbicos o bien cuando se an- · ticipa su aparición; en cualquier caso, puede ir acompañada de conductas de evita- ción.

e Agorafobia. Se caracteriza por la apari- ción de ansiedad o conducta de evitación en lugares o situaciones de los cuales escapar puede resultar dificil (o embarazo- so), o bien donde sea imposible encontrar ayuda en el caso de que aparezca en ese momento una crisis de angustia o . síntomas similares.

e Crisis de angustia. Aparición aislada y temporal de miedo o malestar de carác- ter intenso, acompañada de síntomas so- máticos o cognoscitivos.

Percepción de control de la situación

Evalúa la percepción que tiene la persona sobre sus capacidades (reales o potencia-

\(

les) para controlar de forma efectiva la situa- ción, con él fin de evitar un daño u obtener un beneficio. Este control puede ser percibido como alto, medio, bajo o nulo. Para llevar a cabo este control puede contar con su estado de salud, sus habilidades personales, los recursos materiales y el apoyo tangible de otras personas.

Sen ti mientas asociados

Se refiere a los sentimientos aparecidos tras la evaluación de la situación y la capacidad para controlarla. Estos sentimientos pueden ser muy diversos y tendrán una tonalidad po- 'sitiva (por ejemplo, de alegría o felicidad) o negativa (tristeza, rabia, frustración, etc.) según la valoración realizada.

Grado de incapacitación personal/ familiar /laboral/ social

Se refiere a la limitación para realizar las actividades y exigencias (personales, laborales y sociales) de la vida diaria. Puede valorarse mediante la inversión de tiempo de la perso- · na para afrontar la situación y la efectividad en términos de bienestar. Los datos obtenidos en el patrón de actividad-ejercicio (inquietud, inhibición, aislamiento, etc.) pueden ser úti- les para determinar la respuesta personal de adaptación. El grado de limitación o incapaci- tación puede ser valorado como leve, moderado o alto.

Sistemas de soporte o apoyo

Este parámetro recoge los sistemas de apoyo, familiar o de otro tipo, con los que puede contar la persona para afrontar las situaciones críticas que puedan presentarse en: su vida. En caso de existir, es importante especificar personas, tipo de soporte ofrecido y disponibilidad.

Estrategias habituales de adaptación/control

La exposición a situaciones de estrés provoca siempre una respuesta adaptativa que consiste en un importante aumento de la ac- tivación fisiológica y cognitiva, así como en la preparación del organismo para una intensa actividad motora. Estas respuestas pueden aparecer de forma automática (aumento de los latidos cardíacos, de la frecuencia respiratoria, de la actividad de las glándulas suprarrenales, bloqueos de memoria, inmovilización corporal, etc.) o planificada (seguir la técnica de resolución de problemas, practicar ejercicios de relajación, etc.). Hablaríamos pues de estrategias cuando la persona, tras una evalua- ción de la situación y los recursos disponibles, planifica una intervención para afrontar, de la forma más efectiva posible, la situación. No obstante, ante una situación de estrés pueden aparecer ambas conductas, automáticas y planificadas.

Efectividad de las respuestas utilizadas

Se refiere a la percepción de efectividad que han tenido las estrategias utilizadas. Se evalúa la efectividad para neutralizar la situación a corto y mediano o largo plazo. Los datos obtenidos en este parámetro pueden orientar la intervención enfermera hacia el refuerzo de actitudes o estrategias saludables, o bien el cambio de las que pueden tener consecuencias perjudiciales.


Patrón de valores y creencias

Describe los valores, sentimientos o creencias (incluida la espiritual), metas y compromisos que una persona, familia o comunidad elige en su vida. Los valores están constituidos por

• Signos y síntomas indicadores de ansiedad • Expresiones de haber tenido ansiedad o pérdida de con-

trol e Expresiones verba tes de preocupación

0 ¿Está nervioso, tenso o preocupado por a!go? 0 ¿Diría que está bajo una situación de estrés? e ¿Se considera una persona nerviosa? 6 ¿Tiene tendencia a responder con ansiedad? e ¿Le cuesta encontrar solución a sus problemas? 0 ¿Ha habido algún cambio importante o crisis en su vida

durante los dos últimos años que !e haya hecho sentir mal?

0 Signos y síntomas de ansiedad en diferentes situaciones, contextos y personas

0 Si evita la presencia (o hablar) de determinadas personas, situaciones o contextos

0 Negativa a permanecer solo o salir a la calle solo 0 Expresiones de causas que le ocasionan estrés o ma-

lestar e Expresiones de vergüenza de que lo vean en determina-

das situaciones • Expresiones somáticas (erupciones cutáneas, algias, pro-

blemas respiratorios, etc.)

(Tener presentes y en todo caso recordar, alusiones anteriores a ideas, problemas laborales u otros acontecimientos que causaran estados de descontento o malestar personal).

• ¿A qué atribuye el estado de tensión o estrés referido anteriormente?

• ¿Hay ideas o pensamientos que se presenten de forma repentina y le produzcan malestar?

0 ¿Hay alguna situación del pasado que evite recordar por el malestar que le produce?

e Conductas que denoten seguridad o inseguridad e Presencia o ausencia de conductas asertivas 0 Expresiones afirmativas de control o todo lo contrario • Expresión de dudas sobre la efectividad de la conducta

realizada · • Si tras un aparente control aparece un problema somá-

tico

0 ¿Se cree capacitado (con fuerzas, recursos, etc.) para controlar la situación o el estado afectivo que provoca la situación estresante?

º ¿En qué medida o hasta qué punto cree que puede controlar los efectos y consecuencias de la situación?

0 ¿Necesita ayuda para tratar de forma efectiva la situa- ción?

0 ¿Sabe qué hacer o cómo actuar?

0 Expresiones emocionales (positivas o negativas) y su po- 0 ¿Cómo suele sentirse cuando percibe una situación o sible relación con causas o factores específicos estado de estrés?

e ¿Puede describir su estado emocional cuando se percibe angustiado, tenso, estresado, etc.?

0 ¿Hay algunas emociones que son más habituales o aparecen con más frecuencia que otras?

0 Si procede, ¿qué causas desencadenan unas emociones y cuáles otras?

'.6t~#tj:}~~;IK . Si hay cambios (deficitarios) en el desarrollo de activida-

des cotidianas: e Frecuencia e intensidad de los síntomas y signos de

ansiedad (podrían indicar pérdida de efectividad) Expresiones de pérdida de capacidades o habilidades para resolver situaciones que antes resolvía sln problemas Expresiones de malestar clínico o psicológico por las consecuencias del estrés

Si las situaciones de estrés !imitan o dificultan e! desarrollo de sus actividades (alguna o la mayoría) habituales. En caso afirmativq, en qué grado

e ¿Ha notado que las situaciones de estrés perturban ta eficacia de sus actos?

e ¿Necesita más tiempo que antes para realizar sus acti- .vldades (todas o algunas) habituales?

e ¿Diría que las cosas le salen igual, mejor o peor que antes?

(Continúa)

¡(

;~:t~'.~ti~1:ª·.,,... •Y~~~,'~~,t'.r~t~g'1.~·~;;~~'iJf#-~ª~·~;f:'J::{;LW • Grado de efectividad de sus conductas, a nivel personal

y en su relaciones con los demás • Expresiones de satisfacción/insatisfacción propias y de

los demás respecto de su forma de actuar

• Si comparte fácilmente sus problemas o no. En caso afirmativo con quién/es

• Expresiones de poder compartir el problema • Expresiones sobre deseos de obtener ayuda (personal,

económica, etc.) para sotucionar su problema.

e Conductas reactivas o espontáneas consecuentes a situaciones de estrés (rabia, ira, agresividad, agitación, etc.)

• Consumo de medicinas para reducir la- ansiedad, con o sin prescripción facultativa

• Consumo de alcohol u otros tóxicos • Consumo de tabaco • Aumento o disminución de la ingesta de alimentos • Conductas de inhibición o evitación • Intentos de racionalización del problema

. creencias y actitudes, libremente escogidas, so- '. bre lo que es importante para la persona, ya sea · otra persona, un objeto o una situación.t? suelen ser perdurables y pueden explicar su postura y conducta frente a los acontecimientos.

No todos los valores son morales, por ejemplo, para algunas personas lo más importante (lo que constituye un valor para ellas) puede ser el trabajo, la familia, el dinero, etc. Los sistemas de valores son básicos para dar sentido a la vida y para explicar las elecciones y decisiones ele los individuos.

A medida que los seres humanos se desarrollan van construyendo un sistema de creencias y valores que proporciona la guía para tomar decisiones importantes en la vida y para elegir formas de conducta concretas. Este sistema de creencias y valores incluye opiniones acerca

0 ¿Puede compartir sus problemas con alguien? 0 ¿Quién le resulta de más ayuda para tratar sus proble-

mas? y, ¿qué disponibilidad tiene? .. ¿Le gustaría contar con la ayuda de alguien para com-

partir sus problemas? En caso afirmativo, ¿de quién/es?

0 ¿Cuál suele ser la respuesta habitual cuando está nervioso, estresado, preocupado?

0 ¿Qué hace para calmar los estados de ansiedad? • Si ha habido grandes problemas en su vida, ¿cómo los

ha tratado?

0 ¿En qué medida han tenido éxito sus estrategias de adaptación, a corto y a largo plazo?

0 ¿Considera que son saludables sus respuestas para afrontar el estrés?

• ¿Qué conductas reforzaría y cuáles cambiaría de su repertorio? ¿Desea conocer o poner en práctica otras formas de afrontar et estrés?

de lo que es correcto, apropiado o significativo para el individuo. De hecho, cuando se presentan importantes alternativas en las diferentes etapas -de la vida, los valores ayudan a determinar las elecciones personales, las cuales se basan en las premisas de lo que está bien (lo correcto) o lo que está mal (lo incorrecto), se- gún el esquema de valores de la persona.

No obstante, los valores y creencias tam- bién existen dentro de una sociedad o cultura dando lugar a las normas culturales o grupales. Estas normas pueden coincidir o no con el patrón que tenga la persona. En caso de no coincidencia, pueden aparecer conflictos y toda percepción de conflicto conlleva malestar y desequilibrio psicobiológico, 41

En el momento actual, en el cual es evidente la mezcla constante de diferentes cul-

turas, especialmente en el continente europeo, el choque de valores puede generar conflictos que el enfermero deberá tener presente en su práctica profesional. Entender el patrón personal de valores y creencias que presenta cada individuo puede aumentar la sensibilidad del enfermero hacia potenciales conflictos y planificar acciones que le faciliten el examen de sus creencias y la toma de decisiones.

Requisitos para la funcionalidad del patrón de valores y creencias

Por lo que respecta a la variable edad, la adolescencia puede ser una etapa de crisis importantes para encontrar la propia identidad. A partir de la edad adulta, el individuo suele tener establecido un sistema personal de valores y creencias que describen lo que considera cierto, correcto, efectivo, etc. Este sistema constituye la base a partir de la cual se organizan las actitudes y las conductas. 'Cuando hay contradicciones entre los valores personales y las conductas exigidas por los valores culturales o contextuales, pueden aparecer nuevas crisis que afecten la funcionalidad del patrón.

El estado de salud es considerado una vez más uno de los factores decisivos para la funcionalidad del patrón, especialmente la salud psíquica y la madurez afectiva. El equilibrio psicológico y la capacidad de juicio e intros- pección son imprescindibles para establecer un sistema de opiniones y convicciones razo-

. nables y suficientemente :flexibles, que permitan tomas decisiones y elegir libremente.

Para obtener un grado saludable de fünciona- lidad del patrón, podríamos incluir en la variable aquellos recursos destinados a conocer, compartir y respetar tanto las opiniones y creencias individuales de la persona, como las normas de su cultura. En este sentido, todas aquellas personas (incluido el enfermero) con esta predisposición podrían ser consideradas un excelente recurso.

Los ambientes culturales donde imperan normas de respeto por la diversidad y deseos

de integración pueden constituir igualmente un excelente condicionante para alcanzar buenos patrones de funcionamiento.

Factores que pueden alterar el patrón de valores y creencias

" Problemas físicos u orgánicos que puedan generar prácticas contrarias a la cultura de pertenencia. Por ejemplo, una transfusión· sanguínea en Testigos de Jehová.

e Consumo de sustancias tóxicas. .. Deterioro cognitivo importante. 0 Trastornos afectivos graves (por ejemplo,

trastornos bipolares). " Trastornos de personalidad. $ Problemas relacionados con la inmigra-

ción (especialmente los referidos a creencias y prácticas de salud diferentes).

" Situaciones ambientales o socioculturales que impliquen acoso, presión o falta de respeto.

.. Problemas que generen dependencia de otras personas.

Parámetros de registro y codificación del patrón de valores y creencias en una oersori« con problemas de salud mental

La información obtenida en estos paráme- tros sólo será válida si existe un buen funcionamiento cognitivo y una correcta capacidad de juicio y razonamiento. Por consiguiente, la fiabilidad está supeditada a la valoración realizada en el patrón cognitivo. 1.C

Valores y creencias importantes en su historia personal (especificar)

Recoge las opiniones de la persona sobre las cosas que considera importantes en su vida. La importancia radica en su convic- ción de que son buenas, correctas, útiles, etc. En definitiva son los pilares básicos que guían sus decisiones y sus conductas. Estas opinio-

1 nes suelen estar influenciadas por la cultura y la educación familiar recibida. Será necesario especificar de manera concreta los valores o creencias referidos.

l. :

. ~

~··

Valores y creencias importantes en su historia familiar (especificar)

Recoge los valores y creencias que han predominado o predominan en el núcleo familiar, Su interés radica en que la familia es uno de los contextos que más influyen en la formación de valores personales, si bien estos pueden o no coincidir con los del individuo. -De ahí la necesidad de especificar no sólo los valores predominantes en la familia sino tam- bién su grado de acuerdo con los personales.

~·.

Normas de su cultura o aspectos personales que desea sean tenidos en cuenta

Parámetro especialmente pensado para' un contexto en el que existen o conviven diferentes culturas, con valores y normas diferentes en constante intento de integración. Con el fin de crear espacios transculturales se recoge en este parámetro la información sobre aquellos

l:··: .. ' z.

° Comentarios que haga con otras personas al respecto e Conductas no verbales que puedan .ser indicadores de

rituales religiosos

: ·¡

aspectos relacionados con los modelos culturales de pertenencia que el individuo desea sean considerados, tanto en su trato personal como en el planteamiento terapéutico.Aún a pesar de no existir diferencias culturales, la persona puede desear que sean respetados algunos aspectos u opiniones individuales, como por ejemplo: dar información de su estado a quienes ella indique, elegir personas que puedan decidir por ella en caso de estar incapacitada, morir en casa o en el hospital, entre otros.

Deseos de realizar prácticas religiosas

Los patrones de creencias espirituales o morales constituyen un aspecto importante dentro del entramado de valores de la persona. Proporcionan explicaciones a un nivel

· muy abstracto sobre la vida, la existencia, las metas y por qué algunas cosas son valoradas. Al ir estas prácticas asociadas con contempla- ciones religiosas diferentes, es necesario especificar el tipo de religión y práctica deseadas.


Q ¿Qué valores considera más importantes en su vida? 0 ¿Puede describir algunas cosas (principios) que consi-

dere fundamentales para el desarrollo personal? 0 ¿Puede describir algunas cosas que considera que es-

tán bien y otras que están mal en nuestra sociedad? ¿Coincide esto con sus valores?

0 ¿Cree que hay algo por to que realmente merece la pena vivir? En caso afirmativo, ¿puede describirlo?

0 ¿Qué le exigiría usted a un/a amigo/a?

(Continúa)

e En la familia: comentarios y conductas al respecto

• Expresiones en las cuales se manifiestan deseos explí- citos

" Expresiones al respecto en sus relaciones con los de- más

• Preguntas que nos haga sobre este tema (por ejemplo. si hay espacio destinado para culto religioso, si hay celebraciones, etc.)

• Si tiene imágenes u objetos religiosos cerca

• ¿Existen en su familia creencias o prácticas hacia algún culto religioso?

e ¿Qué valores diría que han predominado en su familia? ¿Cómo cree que han influido estos valores en su vida?

• ¿Qué valores recuerda que le inculcaron de pequeño en su familia? ¿Está de acuerdo con estos valores/creencias o discrepa? ¿Por qué?

0 ¿Hay alguna norma, creencia o práctica de su cultura que desea sea tenida en cuenta en su plan terapéutico?

e ¿Hay algún aspecto personal que no desea que se di- vulgue?

• ¿Hay algún aspecto personal que desea sea respetado en su tratamiento?

• ¿Hay alguna persona a la que capacite para tomar decisiones por usted en caso de no poder hacerlo?

• Si procede: ¿Desea que sea tenido en cuenta algún aspecto en relación con e[ momento de su muerte (lugar, sedación. etc.)?

" ¿Hay algo que desee saber respecto de la práctica de· cultos religiosos en este hospital o comunidad?

• ¿Desea realizar alguna práctica religiosa? En caso afirmativo, ¿cuál y cuándo (cada cuánto tiempo)?

1 Este capítulo incluye las bases y la descripción

de un instrumento de valoración enfermera, el cual puede ser de utilidad en diferentes contextos, pero de manera especial en salud mental. Tiene como marco teórico de referencia la propuesta de valo- ración de Marjory Gordon, basada en 1 l patrones funcionales de salud.

En primer lugar se explica el concepto de patrón funcional de salud, los factores que influyen en su funcionamiento, los pasos a seguir para construirlo dentro del proceso de valoración y los elementos esenciales de valoración en salud mental.

Posteriormente, y para cada uno de los patrones, se introduce una breve explicación conceptual, se explican los requisitos considerados necesarios

para su funcionalidad, los factores que pueden al- . terarla y los parámetros de registro y codificación.

Estos parámetros servirán de guía para recoger la información del paciente, familia u otras personas, respecto de la funcionalidad o disfunción de dichos patrones. Un análisis posterior de esta información ayudará a comprender el problema de salud del individuo y orientará a los profesionales a poner en práctica pautas oportunas para restablecer la salud o mejorar la calidad de vida.

Para facilitar la comprensión de los parámetros de registro y ayudar al enfermero a obtener la infor- mación a ellos pertinente, en cada patrón se faci!it~,.: una guía (tabla) con sugerencias de datos a obser" var y preguntas a realizar. Ello por dos motivos: en

·( 1_.

)\

primer lugar por la difícultad de obtener datos fia- bles de algunos pacientes con patología psiquiátri- ca, ya sea por su falta de Introspección o porque la propia sintomatología los hace menos receptivos y comunicativos. En segundo lugar, debido a que gran parte de la patología mental se traduce por

V Autoconcepto. Construcción mental de cómo se percibe la persona a sí misma sobre la base de una serie de parámetros como: apariencia física, habilidades intelectuales, desempeño social y laboral, etc.

V Autoestima. Puede interpretarse como el amor y el respeto hacia uno mismo, el considerarse va- lioso y digno. Implica ser consciente de las propias virtudes y también los defectos. Es uno de los requisitos indispensables para establecer relaciones interpersonales empáticas y terapéuticas.

v Control de la salud. Actitud personal de cuidado y protección frente a factores psicosociales y ambientales que pueden alterar el estado de salud y bienestar, utilizando para ello hábitos de vida saludables y habilidades para tratar los sín- tomas de la enfermedad o malestar.

V Creenciaís). Es una idea considerada verdadera por quien la profesa. Constituye una valoración subjetiva de uno mismo, de los demás o del mundo.

v Eliminación corporal. Función fisiológica cuyo fin es regular los fluidos corporales y restablecer el equilibrio homeostático. Constituye una necesidad corporal básica y tiene su principal actividad en los riñones.

IV Estrés-afrontamiento. Dos términos estrechamente relacionados con la salud, el bienestar y la enfermedad.· El estrés constituye una experiencia emocional derivada de una situación ambiental o un pensamiento. Se manifiesta a través de una respuesta del organismo tras evaluar un estímulo como amenazante o desafiante.

(Continuación)

medio de conductas y éstas suelen ser observables. De manera que, en muchas ocasiones, si sabemos realizar una buena observación profesional, no es estrictamente necesario entrevistar a la persona para obtener datos útiles sobre su patología. Ello nos permitirá iniciar un tratamiento precoz.

Para reducir, eliminar o evitar el estrés, la persona utiliza esfuerzos cognitivos y/o conductuales denominados estrategias de afrontamiento.

V Nutrición. Hace referencia a los nutrientes que componen los alimentos y comprende un conjunto de fenómenos involuntarios como la absorción, la digestión, el 'metabolismo y la eli- minación de los alimentos. Tiene una especial relación con la salud.

v' Patrón funcional de salud. Constructo teórico que sirve para describir un estado de salud.

V Percepción de la salud. Percepción que tiene la persona de su estado general de salud y las influencias que pueden tener sobre su estado los conocimientos y las prácticas realizadas al respecto.

v Registro de información. Base de datos de inte- rés sobre la persona y su entorno. Tiene por objetos facilitar la identificación de los problemas de salud por parte de todos los profesionales del equipo y proporcionar evidencia para la emisión de juicios diagnósticos y planificación de acciones terapéuticas.

V Rol social (o papel social). Se refiere a una serie de patrones de conducta que se espera desem- peñe una persona que ocupa un estatus o pues- to determinado en la sociedad.

V' Valor(es). Si bien su concepto puede tener connotaciones distintas, en general se considera que son atribuciones que se realizan respecto de un objeto, una persona o un grupo social. Está relacionado con las creencias de la persona acerca de lo que considera bueno, malo, correcto o incorrecto.

1. Un patrón funcional de salud en el sentido de Gordon puede definirse como: a) Diferentes partes de funcionamiento unificadas. b) Constructo teórico que describe un estado de

salud. e} Un estilo de vida. d) Todas las anteriores.

2. En la construcción de un patrón funcional de salud intervienen: a) Operaciones cognitivas. b) Observación del enfermero. e) Descripción del paciente. d) Todas las anteriores.

3. El patrón describe Ja percepción que tiene la persona sobre su estado de salud general y las prácticas que lleva a cabo para mantenerla. a) Autopercepción y autoconcepto. b) Cognitivo y perceptivo. e) Percepción y mantenimiento de la salud. d) Valores y creencias.

4. Se consideran factores que pueden alterar el pa- trón de percepción y control de la salud: a) Los delirios. b) Estilos de afrontamiento asertivos. c) La cultura de acogida. d) Ninguna de las anteriores.

5. Un IMC situado entre 16 y 17 se considera: a) Normonutrido. b) Desnutrición grave o anorexia. e) Preobesidad. 1 d) Desnutrición moderada.

IRIEfERIENCIAS BIBUOGRÁFICAS

1. Gordon M. Methodologlcal problems and issues in identitying standar - dizirig nursing diagnoses. Advances ln Nursing Science. 1979;2:1·15.

2. llmdon M. Prnd\ct'1~e s\ra\eg\es \n dlaQnosfo: tasks. Nursing Re- sem:I\. \ q~Q:19: i9.

6. ¿Cuál de los siguientes factores se considera que puede afectar el patrón nutricional y metabólico: a) Conducta psicótica. b) Alucinaciones. c) Exigencias laborales. d) Todas las anteriores.

7. La mímica y la expresión facial son parámetros que deben valorarse en el patrón de: a) Percepción y mantenimiento de la salud. b) Rol y relaciones. e} Actividad y ejercicio. d) Sueño y descanso.

8. Según la psicopatología, son movimientos parásitos que aumentan la expresividad de los gestos y de la mímica. a) Los temblores. b) Los manierismos. e) Las estereotipias. d) Los tics.

9. En psicopatología, : se caracteriza/n por movimientos ágiles y rápidos de los labios que imitan los movimientos de masticación de un conejo. a) Los manlerismos. b) La acatisia. e) El síndrome del conejo. d) Las reacciones distónicas.

10. El parámetro que recoge/valora la conducta de despersonalización se encuentra en el patrón:

a) Cognitivo y perceptivo. b) Percepción y mantenimiento de la salud. e) Rol y relaciones. d) Actividad y ejercido.

3. Gordon M. Nursing Oiagnoses: Process and app\icátion. St lnuis, Mis- souri; Mosby-Year Book lnc: 19%. Versión española: Manual de diag- nósticos de entermería. W ed. Madrid: McGtaw-1-\ill \nteramericana; ?.\\\J7.

REflER!ENCIAS B~BUOGRÁf~tAS (Continuación)

4. Fornés J. Los registros de enfermería en las nuevas tendencias de salud mental. Rol de Enfermería. 1997;223:56-63.

5. Fornés J, Iarballal, MC. Enfermería de salud mental y psiquiátrica. Guía práctica de valoración y estrategias de intervención. Madrid: Médica Panamericana; 2001.

6. Oreja ML. Alegre C. Interrelaciones NANOA. NOC, NIC. Metodolo- gía enfermera. A propósito de un caso. Norte de Salud Menta!. 2008;31 :20-6.

7. Meizoso A. Sáez L, Valiño C, Gallego S, Seoane M. Guía de valoración del paciente crónico en hemodiálisis por indicadores. Revista de la Sociedad Fspañola de Enfermería Nefrológica. 2009:12(4):283-7.

8. Varela N, Rodríguez E, Romero M, Castro A. Fernández MJ. Interven- ción de enfermería en el sistema familiar: Valoración. Cultura de los cuidados. 2005;17;74-81.

9. Bellido JC. ¿Son necesarias las valoraciones integrales estructuradas en los cuidados de enfermería del área quirúrgica? Evldentia [Internet]. 2008 mar-abr 5(20). [Citado 23 jun 2010] Disponible en: hl t p: 110-ww w. in dex-f.ce rn. llu ll. uib. es/ ev ide n ti a/n 20/ 4l10 a rt ic u lo. php.

10. Humphries K, Van Ooorslaer E. lnceme-related heaiíh inequatity in Canada. Social Science & Medicine. 2000;50(5):663-671. ·

11. WHO. Global Databa se on Body Mass lndex, [CHado 03 jul 201 O] Oís- poni ble en: http://apps.who.int/bmi/index.jsp?introPage,.intro_3. html.

12. Sociedad Espaiiola para el Estudio de la Obesidad. Cálculo del !MC. [Citado 03 jul 2010] Disponible en: http://www.seedo.es/Obesi- dadysalud/Caculol MC/tabid/ 177 /0efau!t.aspx.

13. Raich RM. Imagen corporal. conocer y valorar el propio cuerpo. Madrid: Pirámide; 2000.

14. Menchón JM. Psicopatología de la psicomotricidad. En: Vallejo J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 6ª ed. Barcelona: Hsevier Masson; 2006. p: 215-227.

15. Blanco A, Borda M. Trastornos psicomotores. En: Bellnth A, Sandín B, Ramos F. Manual de psicopatología. Vol 1. Madrid: McGraw-Hill lnteramericana; 1995.

16. Sánehez-Planell L. Lorán ME. Trastornos del sueño. En: Vallejo J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 6ª ed. Barcelona: Elsevier Masson: 2006. p: 229-251.

17. Gracia M. Plan de cuidados para personas con problemas de sue- ño. En: Fornés J. Enfermería de salud mental y pslquiátrica Planes de cuidados. Madrid: Médica. Panamericana; 2005. p: 60-72.

1U. Hermoso E. Trastornos de la conciencia. En: Fornés J, Gómez J. Psicopatología, diagnosis y terapéutica psiquiátrica. Madrid: Enfo Ediciones para FU DEN: 2007. p: 35-51.

19. Sánchez M. Uor B. Trastornos del pensamiento y del lenguaje. En: Fornés J. Gómez J. Psicopatotogía, diagnosis y terapéutica psi- quiátrica. Madrid: Enfo Ediciones para FU DEN; 2007. p: 123-142.

20. Hermoso E. Trastornos de la atención y orientación. En: Fornés J. Gómez J. Psicopatología, diagnosis y terapéutica psiquiátrica. Ma- drid: Enfo Ediciones para FU DEN; 2007. p: 53-71.

21. Santos P. Psicopatología de la memoria. En: Fornés J. Gómez J. Psicopatología, diagnosis y terapéutica psiquiátrica. Madrid: Enfo Ediciones para FUOEN; 2007. p: 73-97.

22. Moller MD. Respuestas neurobiológicas. esquizofrenia y trastornos psicóticos. En: Stuart GW, laraia MT. Enfermería psiquiátrica. Prin- cipios y práctica. 8ª ed. Madrid: Elsevier; 2006. p: 386-422.

23. García A, Román JM. Educación fa.miliar y autoconcep!o en niños pequeños. Madrid: Pirámide; 2003.

24. García A. Panorama de la investigación sobre el autoconcepto en España (1976-1998). Psico!ogía.COM (Online) 1999; 3(1). [Citado 08 jul 201 O] Disponible en: http://www.psiquiatria.com/pslcologial vot3num1/artj.htm.

25. Haquin C. Larraguibel M. Cabezas J. Factores protectores y de riesgo en salud mental en niños y adolescentes de la ciudad de Calama Revista Chilena de Pediatría. 2004;75(5):425-433.

26. Garaígordobil M, Dura A. Relaciones del autoconcepto y la autoestima con la sociabilidad, eslabilidad emocional y responsabilidad en adolescentes de 14 a 17 años. Análisis y modificación de conducta. 2006;32(14.1 ):37-64.

27. Su reda l. Cómo mejorar e! autoconcepto. Programa de intervención para la mejora de habilidades socio-personales en alumnos de secundaria. Madrid: CCS; 2001.

28. Sureda l. Autoconceplo y adolescencia. Teoría, medida y multidi- mensíonalidad. Palma de Mallorca: Universitat de les lltes Ba\ears; 1998.

29. Roy C, Anárews H. Ihe Roy adaptation model: The definitive state- ment. Norwalk, CT: Appleton & Lanqe: 1991.

30. Roy C, Corliss CP. The Roy adaptation model: Theoretical update and knowledge Ior practice. En: Parker.ME. ed. Patterns for nursing theories in practica. New York: National Le ague far Nursing; .1993. p:215-229.

31. Birchw.ood M, Tarrier N. El tratamiento psicológico de la esquizofrenia. Barcelona: Ariel Psicología; 1995.

32. Otero A. Conducta y patología sexual. En: Vallejo J. Introducción a la psicopatologfa y la psiquiatría. 6' ed. Barcelona: Elsevier Mas- son: 2006.p: 253-270.

33. Becker JV. Trastornos sexuales y de identidad sexual. En: Hales R. Yudofsky SC, Talbotl JA. Tratado de psiquiatría. Barcelona: Ancora, S.A.; 1996.

31+. Jenaro .. Río C, Hores-Robaina N, González-GH F. Síndrome de burnout y afrontamiento en trabajadores de acogimiento residencial de menores. lnternational .Journal of Clinical and Health Psycho- logy. 2007;7(1):107-121.

35. Jang KL Thordarson OS, Stein MB, Cohan SL Taylor S. Coping styles and personality: a biometric analysis. Anxíety, stress, and coping. 2007;20(1 ):17-24.

36. Castanyer O. la asertividad; Expresión de una sana autoestima. Bilbao: DDB; 2000.

37. Rodrlguez-Marin J. Psicología social de la salud. Madrid: Síntesis: 1995.

1 1

IRIEfER!ENCBAS IBHIBUC!lGRÁflCAS (Ccmtñm.oación)

38. Stuart GW. Modelo de Stuart de adaptación al estrés de ta asistencia en enfermería psiquiátrica. En: Stuart GW, l.araia Ml Enfer- mería psiquiátrica. Principios y práctica. 8ª ed. Madrid: E!sevier: 2006. p: 60-7 4.

39. American Psychiatric Association. Manual diagnóstico y estadísti- co de tos trastornos mentales. Barcelona: Masson, S.A.; 1995.

40. Kozier B, Erb G, Berman A, Snyder S. Fundamentos de enfermería. Conceptos, proceso y práctica. 7ª ed. Madrid: McGraw-Hil! lnteramericana; 2004. p: 75-94.

41. Fornés J. los valores y la salud mental, Revista Presencia 2007 ene-jun: 3(5). [Citado 08 jul 201 O] Disponible en: http://O-www. i nd ex-1.com. llu ll.uih. es: 80/p res ene ia/n 5/ 64a rti cu 1 o. php.

PL NES DE CUIDAD S " EN ENFER ERIA DE SALUD ENTAl

Capítulo 4. Planes de cuidados para la mejora y promoción de la salud mental 4.t Plan de cuidados para la mejora de la autoestima y seguridad en sí mismo 4.2. Plan de cuidados para el fomento de la actividad física 4.J. Plan de cuidados para la persona con ansiedad-estrés 4.4. Plan de cuidados para la adhesión/colaboración en el tratamiento ·

Capítulo 5. Planes de cuidados para la atención a problemas de salud mental 5~~~~ de cuidad9~ para la persona con problemas de atención-orientación-

memona r • . , . . , , , 5.2. Plan de cuidados para la persona con problemas de conducta alimentaria 5.3. Plan de cuidados para la persona con ideas delirantes 5.4. Plan de cuidados para la persona que sufre alucinaciones 5.5. Plan de cuidados para la persona con riesgo suicida 5.6. Plan de cuidados para el paciente agresivo

Capíhdo 6. Planes de cuidados para personas con patología mental crónica 6.1. Plan de cuidados de apoyo al cu·idador/a informal 6.2. Plan de cuidados para la persona con déficit de habilidades para el autocui-

dado (vestirse y asearse) 6.J. Plan de cuidados para la persona con déficit de habilidades para normalizar

hábitos de comida 6.4. Plan de cuidados para la persona con déficit de habilidades para el manejo

social (dinero, transporte y uso de recursos comunitarios) 6.5. Plan de cuidados para personas con discapacidad intelectual grave

mm m COMP!ETIENtiAS GIENIERAL!ES

El término autoestima a menudo se utiliza de manera equivalente al de autoconcepto, aunque este último se refiere 'más a los aspectos cognitivos del conocimiento de uno mismo, mientras que la autoestima constituye el elemento valorativo del autoconcepto.1

De manera que la autoestima podría definirse como una disposición a valorarse y aceptarse a uno mismo. Esta valoración se realiza sobre la base de una serie de componentes:

e Espiritual. Comprende el pensamiento sobre uno mismo, es decir, lo que cree- mos que somos.

" Corporal. Relacionado con las diferentes sensaciones e imágenes personales.

ª Material. Comprende el vestido y las po- sesiones materiales.

0 Social. Relacionado con los roles y los intercambios sociales.

Los aspectos que más influyen en este juicio valorativo son el merecimiento, la competencia, 2 la autoeficacia y el autorrespeto.3

'Iodos ellos están estrechamente relacionados, pues sin respeto por uno mismo difícilmente nos sentiremos competentes y merecedores de aprobación. En cualquier caso, la valoración que una persona hace de sí misma tiene que ver con su propia imagen, sus conocimientos o creencias y el resultado de las relaciones que establezca con los demás.

Aunque los términos autoconcepto y autoestima, unidos al de autoimagen, se hayan utilizado indistintamente en la literatura y se consideren estrechamente relacionados, parece lógico pensar que la estima personal (autoestima) tiene como precedente imprescindible un autoconcepto positivo y éste, a su vez, una imagen realista y adaptativa. Estos son aspectos que deberemos tener en cuenta a la hora de abordar el tratamiento o mejora de la autoestima. Este proceso tendrá efectos y, por consiguiente, deberá contemplar pensamien- to, emociones y conductas. 4

Una autoestima saludable supone enfrentarse a la vida con seguridad y confianza respondiendo a nuestros sentimientos y deseos de forma sincera, honesta y adaptativa en el contexto sociocultural en el que nos desen- volvemos._Cuanto mayor sea esta adaptación, mejor será la calidad de vida del individuo. 5

Una persona con autoestima saludable suele ser creativa pero a la vez realista, tolerante, cooperativa, objetiva y dispuesta a admitir y corregir . errores. Por . el contrario, las personas con problemas de autoestima, además de presentar rasgos opuestos, suelen estar descon- tentas consigo mismas y con los demás, a la vez que pueden ser muy críticas, exigentes y perfeccionistas. Tienen dificultad para valorar las situaciones de forma objetiva, suelen ser más emotivas que racionales y pueden mostrar conductas rígidas ante situaciones que no controlan. Se ha constatado1 que las personas con· un alto concepto de sí mismas y una elevada autoestima, son más estables emocionalmente, más sociables y más responsables.

Al valorar la autoestima hay que tener presente que ésta no se manifiesta como algo estable y continuo. No podemos decir que "se

·tiene" o "no se tiene" autoestima pues ésta fluctúa a lo largo de la vida 'en función de las. diversas situaciones que se presentan y los estados emocionales con ellas asociados. Es mejor entender la autoestima como un aspecto de grado.6

Otra pregunta habitual respecto de la autoestima es si presenta una base genética o es aprendida. Parece un hecho comprobado que, a pesar de ir modificándose con el tiempo, se- gún fas vivencias de cada uno, las bases conse- guidas por medio del aprendizaje infantil juegan un papel importante en la predisposición personal a valorarse de una manera u otra. En este sentido, aquellos adultos que ofrecen a un niño una impresión racional y coherente de la realidad, con un afecto positivo, que los tratan con amor y respeto confiando en su valor y su capacidad, que evitan los insultos, ponerlos

en ridículo ·o los abusos (tanto físicos como emocionales), favorecen el camino hacia una autoestima saludable. De lo contrario, las experiencias aversivas relativas a situaciones de miedo; culpas o críticas continuas predisponen al niño a creer que no es suficientemente bueno, por lo que va acumulando desprecio, desconfianza y resentimiento."

Un factor importante que condiciona la autoestima es el "rendimiento", tanto en la edad infantil (rendimiento académico) como en la edad adulta (rendimiento profesional), pues genera un sentimiento de competencia y valor. En la medida en que se obtienen éxitos y buenos resultados se va adquiriendo un sentimiento de competencia que además predispone a valoraciones positivas por parte de los demás. Esto, a la larga, va configurando un autoconcepto positivo y una autoestima saludable.

Muchas manifestaciones de baja autoestima ocurren en la edad adulta, puesto que en ella es donde se encuentran la mayoría de si-· tuaciones que pueden obstaculizar y poner a prueba nuestra competencia personal. En esta etapa de la vida es precisamente cuando más expuestos estamos a tomar decisiones y, por consiguiente, a cometer errores y fracasar. Si no se dispone de un sólido bagaje para hacer frente a estos contratiempos es fácil que la persona realice valoraciones negativas de sí misma, atribuyendo más importancia a la presión social que a su valía y competencia personal a la hora de establecer un concepto realista de sí misma. Como señala Branden, 3

cuando la persona tiene importantes dudas acerca de su valor como ser humano, o cree que no es digna o merecedora de amistad, respeto, amor, éxito, etc., está en desventaja para satisfacer necesidades básicas y proteger sus intereses legítimos; ello repercute en su rendimiento, en sus relaciones interpersonales y, en definitiva, en su autoestima. Por estos motivos, Branden propone trabajar la autoestima mediante una serie de pilares básicos:

1. Mejorando la conciencia de uno mismo. 2. Siendo autorresponsable. 3. Practicando la autoaceptación y la au-

toafinnación. 4. Identificando bien los propósitos y aten-

diendo a sus consecuencias. 5. Viviendo de forma coherente.

AlTIERAtlÓN lOllE LA AUTOIESTIMA V PATRONES IOIE SAU.m DHSFUNCmNAIL!ES

Aún conscientes de la particularidad de cada caso, a continuación se presentan los patrones y sus respectivos parámetros8 que, en líneas generales, pueden estar alterados o disfuncio-

. nales cuando se presentan problemas de autoestima.


Aspecto general. En una baja autoestima puede estar descuidado. En una estima patoló- gica, como ocurre en algunos cuadros psiquiá- tricos (por ejemplo, en fases maníacas), puede presentarse un aspecto extravagante.

Actitud y conductas frente a la salud y la enfermedad. Puede aparecer rechazo de la enfermedad (en casos de autoestima patológica) e indiferencia o incluso aceptación en casos de baja autoestima.

Pautas y recomendaciones terapéuticas. Pue- de. aparecer un seguimiento incorrecto, bien porque la persona considera que no está enferma (cuadros maníacos), o todo lo contrario, porque considera que no tiene sentido vivir ni seguir una terapéutica (cuadros de baja autoestima y depresivos).

Hábitos tóxicos. Puede presentarse ingesta de varias sustancias, en muchas ocasiones secundaria a la necesidad de paliar el "dolor espiritual" resultado de una autoevaluación negativa.


Peso e IMC. Pueden estar alterados y presentarse tanto sobrepeso como bajo peso corporal.

Apetito y consumo diario habitual de nutrientes. Puede encontrarse igualmente aumentado o disminuido.

Náuseas y vómitos. En. cuadros de baja autoestima y depresivos pueden aparecer como respuesta al estado anímico.


Eliminación intestinal. Tanto la frecuencia como las características pueden estar alteradas, bien por el tipo y cantidad de alimentos ingeridos o por el ejercicio físico realizado (escaso en cuadros de baja autoestima y depresivos, aumentado y sin prestar atención a las demandas corporales en los estados de ánimo expansivos).

Eliminación cutánea. Puede estar alterada como respuesta a las situaciones de ansiedad ex- perimentadas.

Patrón de activldad y ejercicio

Expresión facial. Puede presentarse tensa o demostrar enfado. También es frecuente encontrar desviación de la mirada (falta de contacto visual con el interlocutor) en personas con baja autoestima.

Conducta motriz. Lo más habitual es que aparezca inhibición (en cuadros de baja autoestima y depresivos) e inquietud/agitación (en estados de ánimo expansivos), aunque pueden presentarse otras formas de alteración. La regularidad de esta conducta, así como las caracte- rísticas u opinión que se tenga también pueden variar según el estado anímico.

Deseos de participar en actividades de consumo de energía. Pueden estar disminuidos (en casos de baja autoestima y depresivos) o aumentados (cuadros expansivos).

Habilidad manifestada en las actividades descritas. Puede variar de media a baja tanto en cuadros

depresivos o de baja autoestima cómo en cuadros expansivos, e incluso nula en estos últimos.

Cambio notable de habilidades o fünciones. Generalmente en situaciones de baja autoestima y cuadros depresivos puede encontrarse un deterioro tanto en actividades físicas como intelectuales y socioculturales.


Horas de sueño. Pueden encontrarse problemas tanto en las horas totales de sueño (pueden estar aumentadas o disminuidas) como en el inicio de éste, su mantenimiento o el despertar.

Factores posibles que alteran el sueño. En- tre los múltiples factores existentes pueden destacarse la inquietud, las ideas persistentes y la tristeza, todas ellas relacionadas con el estado de ánimo.


Memoria e inteligencia. Pueden aparecer algunos problemas de memoria (generalmente reciente) debido a la ansiedad que provoca a la persona el estado' distímico por no encontrarse bien consigo misma.

Organización del pensanúento y del lenguaje. El curso del lenguaje puede presentar una inhibición (casos de baja autoestima y cuadros depresivos) y en algunas ocasiones una acelera- ción relacionada con la ansiedad de la persona. El volumen del lenguaje puede ser bajo y el tono- modulación, nervioso u hostil.

Patrón de autopercepclón y autoconcepto

Reactividad emocional. Lo más habitual es encontrar Sentimientos escasos, con una tonalidad afectiva desagradable. Sin embargo, en algunas ocasiones puede encontrarse una ex- pansión afectiva.

Percepción de la imagen corporal. En muchas ocasiones y debido a la evaluación negativa de la imagen, no está ajustada a la realidad.

Autodescripción. Lo más habitual es que .sea negativa, traduciéndose en una exageración de errores e infravaloración de logros.

Autoevaluación general y competencia personal. Aunque en muchas ocasiones la expresión de la persona denota una autoevaluación positiva, no suele coincidir con los sentimientos reales sobre su merecimiento y competencia.

Sentimientos respecto de la autoevaluación. Los más habituales son: inferioridad, culpabilidad, inutilidad, tristeza, impotencia y rabia.


Percepción sobre el rol y responsabilidades. Puede ser insatisfactoria debido a la autoevalua- ción negativa de su competencia.

Relaciones familiares. P~1eden aparecer problemas de relación debido a las altas exigencias personales y a la falta de congruencia con la realidad. Esto hace que se perciban las relaciones de forma insatisfactoria y que aparezcan sentimientos negativos o desagradables. ·

Relaciones sociales. Las actividades socioculturales y de ocio pueden verse disminuidas debido a una percepción personal distorsionada y a la valoración negativa de las capacidades personales.

Condición escolar/laboral. Pueden aparecer problemas derivados de relaciones interpersonales inapropiadas, consecuentes a la falta de asertividad y seguridad en uno mismo, lo cual conduce a relaciones insatisfactorias.


Opinión sobre la actividad sexual. Puede ser insatisfactoria debido a las altas exigencias y la autoevaluación negativa. La ansiedad que genera puede derivar en disfunciones sexuales específicas.


, Estado de tensión y ansiedad. Aunque en algunas ocasiones puede ser controlado, lo más

habitual es que una autoevaluación negativa o no realista provoque estados de ansiedad (temporales o generalizados). La percepción de control de esta situación puede variar de alta a nula.

Sentimientos asociados. Variarán en función de la percepción de control aunque los más habituales suelen tener un tinte negativo.

Grado de incapacitación. Puede variar de alta a leve, en función de la percepción de control de la situación y la autoevaluación de los resultados obtenidos. Lo mismo ocurre con la selección de estrategias para afrontar las situaciones críticas.

Estrategias de adaptación. Pueden variar en un amplio abanico pero generalmente son poco adaptativas o saludables. Ejemplo: inhibición, consumo de tabaco o tóxicos, culpabilización, etcétera.

Patrón de valores y creencias La autoevaluación negativa o no realista

puede enmascarar los valores o creencias personales con ideas irracionales (Tabla 4.1-1).

PRINCIPAlES PRO!BlrEMAS ASOC!ADOS CON !LA msFUNCRÓJN DE IPATIRONIES

Las disfunciones detalladas anteriormente podrían resumirse en dos grandes problemas de salud susceptibles de intervención terapéu- tica:

0 Ideas irracionales sobre uno mismo o los demás.

" Déficit de habilidades para establecer relaciones interpersonales adaptativas, llevar a cabo el desempeño de rol, buscar y obtener información pertinente, etc. (el déficit de habilidades puede ser debido a la falta de conocimientos o a la reali- zación de prácticas inadecuadas o poco oportunas).

Cada uno de los problemas anteriores puede tener una o varias de las manifestaciones siguientes:

., Autoevaluaciones negativas. o Sentimientos negativos de culpa, inutili-

dad, vergüenza, etc. " Dificultad para tomar decisiones y llevar

a cabo conductas asertivas. e Utilización de mecanismos irracionales

como racionalización, proyección, nega- ción.

" Apatía, decaimiento, pasividad. e Expresiones verbales de carecer de con-

trol o influencia sobre la situación o resultado.

e M.anifestación de insatisfacción y frustra- ción.

o Falta de continuidad y progreso en las actividades programadas.

0 Dudas respecto de sus capacidades y des- empeño de rol.

" Cambios deficitarios o falta de implica- ción en sus cuidados y responsabilidades.

e Malestar en situaciones sociales y uso de conductas no exitosas.

" Uso inapropiado (poco o nada adaptativo) de estrategias de afrontamiento al estrés.

POSmllES fAClORIES QIUllE CCNTRU!BIUIYfEN A !LA D~SIFUNC~ÓN !!]!E lOS IPATROINllES [O)!E SAl!.JJIO

Pueden ser múltiples y variar en función de la persona y la situación; no obstante, po- dríamos considerar como altamente representativos de la alteración del autoconcepto y, consecuentemente, de la estima personal, los siguientes:

o Falta de contingencias reforzadoras durante el aprendizaje.

" Escasas habilidades sociales.


• Aspecto general: descuidado 0 Actitud y conducta frente a su enfermedad: rechazo o indiferencia • Pautas y recomendaciones terapéuticas: incorrectas .. Hábitos tóxicos

Patrón nutricional y metabólico • Peso e IMC: alterados • Apetito y consumo diario de alimentos: aumento o disminución • Náuseas, vómitos

Patrón de eliminación ª Eliminación intestinal: alterada 0 Eliminación cutánea: afterada

Patrón de actividad y ejercicio • Expresión facial: tensa e Conducta motriz: inhibición/agitación 0 Participación en actividades de consumo de energía: aumentada o

disminuida 0 Habilidad manifestada en actividades descritas: baja e Cambio notable de actividades y funciones

Patrón de sueño y descanso • Horas de sueño nocturno: alteradas 0 Problemas de inicio y mantenimiento del sueño

Patrón cognitivo y perceptivo " Problemas de memoria 0 Pensamiento y lenguaje (curso y expresión)

Patrón de autopercepción y autoconcepto • Reactividad emocional: escasa o expansiva 0 Percepción de la imagen corporal: negativa 0 Autodescrlpdón: negativa 0 Autoevaluación genera! y competencia: negativa • Sentimientos neqatlvos

Patrón de rol y relaciones • Percepción del rol y de las responsabilidades: insatisfactoria 0 Relaciones familiares y sociales: problemáticas e Condición escolar o laboral: con problemas

Patrón de sexualidad y reproducción • Opinión sobre actividad sexual: insatisfactoria

Patrón de afrontamiento y tolerancia • Estado de tensión y ansiedad al estrés • Posibles factores: ideas y pensamientos

• Percepción de no control " Sentimientos negativos o desagradables • Grado de incapacitación: leve, moderado o alto • Estrategias no adaptativas

e B~ja asertividad. e Alteraciones perceptivas . .. Minusvalías físicas o psicológicas. " Creencias/ideas irracionales. "' Inseguridad y desconfianza en uno mis-

mo . ., Presión social. 0 Autoexigencias y perfeccionismo, e Expectativas no realistas.

PIERfll DIE LA PERSONA SUSCEPTIBLE DE IESTIE PlAN DIE CUIDADOS

Criterios de inclusión:

0 Personas con ideas irracionales sobre el merecimiento y la competencia personal.

0 Personas con estado anímico deprimido. e Personas que presentan conductas poco

asertivas.

Criterios de exclusión:

0 Aunque las intervenciones para mejorar la autoestima pueden aplicarse siempre, hay que tener presente que cuando existen problemas de razonamiento por parte de la persona objeto de cuidado puede que no se obtengan los objetivos deseados.

OBJIE'flVOS TfEIRAP!ÉUlitOS DEL IPlAN DIE ICUHllADOS

La persona:

e Reconocerá aspectos positivos de sí misma.

" Realizará autodescripciones objetivas. 0 Identificará las razones que le impiden

valorarse positivamente. 0 Reflexionará y cuestionará las ideas irra-

cionales. .. Propondrá alternativas más racionales y

adaptativas. 0 Expresará autoaceptación y autorrespeto. " Demostrará habilidades y conductas aser-

tivas en sus relaciones con los demás.

TAXONOMÍAS NlANUlA-NOC~NIC ASOC~ADAS

En la tabla 4.1-2 pueden encontrarse algunas de las etiquetas taxonómicas consideradas pertinentes para la persona con problemas de autoestima.9 En ella se han incluido solamente las intervenciones (NIC) más generales.l'' La valoración individual de cada caso guiará al enfermero a otras posibles interrelaciones e intervenciones.

En cualquier caso, los posibles factores relacionados con este problema hacen pensar en intervenciones psicoeducativas sobre:

" Ideas irracionales sobre uno mismo o los demás.

0 Déficit de habilidades, para establecer relaciones interpersonales adaptativas, llevar a cabo el desempeño de rol, buscar y

· obtener in.formación pertinente, etcétera (Tabla 4.1-2).

Basándonos en la filosofía del trabajo en equipo interdisciplinar, el plan de cuidados incluye tanto las intervenciones derivadas de diagnósticos enfermeros corno las de colabora- ción que contribuyen a los objetivos terapéu- ticos generales. Estas intervenciones pueden agruparse por centros de interés y constituir sesiones de trabajo independientes. Estos centros de interés serían:

" Conocimiento de sí mismo. " Ideas irracionales. " Conductas asertivas.

Método o procedimiento

e Exposición . verbal de contenidos con apoyo de medios audiovisuales.

" Reflexión personal y/ o grupal sobre los contenidos.

e Ejercicios de modelado y simulación. 0 Siempre que los recursos y el tipo de

usuarios lo permitan, es aconsejable utilizar la dinámica grupal.

Actividades

Centradas en los centros de interés señala- dos anteriormente pueden formar parte de sesiones independientes, continuas o alternativas. Giran en torno de:

Conocimiento de sí mismo

Sugerencias para conocerse a sí mismo: Tenga en cuenta que lo que pensarnos so-

120.5 Autoestima 5400 Potenciación de la autoestima 2000 Calidad de vida 5480 Clarificación de valores 1409 Autocontro! de la depresión 5220 Potenciación de la imagen cor- 1305 Modificación psícosocial: cambio . peral

de vida 5330 Control del humor 1204 Equilibrio emocional 5230 Aumentar el afrontamiento 1502 Habilidades de interacción social 4362 Modificación de la conducta: ha- 1302 Afrontamiento de problemas bilidades sociales

5250 Apoyo en toma de decisiones 5240 Asesoramiento.

00119 Baja autoestima crónica 00120 Baja autoestima situacional 00124 Desesperanza 00125 Impotencia 00055 Desempeño inefectivo de rol 00052 Deterioro de la interacción so-

cial 00069 Afrontamiento inefectivo

bre nosotros mismos a menudo se convierte en realidad, de manera que con nuestros pensamientos creamos también nuestras experiencias. Si pensamos que no valemos nada no nos sentiremos a gusto con nosotros mismos y daremos una imagen de inseguridad y falta de confianza que puede repercutir en nuestro trato con los demás. De lo contrario, si consideramos que somos dignos o merecedores de confianza, respeto, etc., es más fácil' que trans- mitamos esta impresión en los demás y que nos devuelvan respuestas acordes.

Acepte sus sentimientos, no los niegue. Es la única forma de ·conocer cómo nos afectan las situaciones. Sólo cuando se es consciente que se sufre se desea cambiar.

Un buen método para aprender a conocer- nos es la auto-observación y los registros personales. Con el siguiente ejemplo, se propone una forma relativamente sencilla de hacerlo.

Ejercicio

e Describa una situación concreta de su vida habitual (familiar, social o laboral).

" Describa la/s conducta/s suyas que tu- vieron lugar durante la situación (ejemplo, responder de malas maneras, gritar, no mirar a la cara, etc.).

e Describa el/los pensamiento/ s asociados con estas conductas (ejemplo, es un l(ÜO- ta, qué se habrá creído, debería respetar-

. me, etc.).

0 Describa el/los sentimiento/ s que expe- rimentó (ejemplo, rabia, celos, tristeza, etc.).

'" Describa la posible repercusión o consecuencias de su conducta (ejemplo, sentir- me mal, no me hicieron caso, me pusie-

. ron una multa, etc.).

Esta técnica facilita una forma objetiva de autoconocimiento a la vez que permite reflexionar sobre nosotros mismos a lo largo del tiempo; Sin estos registros, el deterioro de la memoria producido por el paso del tiempo (deterioro del recuerdo que tenemos de los acontecimientos) hace más dificil poder reflexionar sobre la realidad y encontrar soluciones objetivas a los problemas. Por otra parte, los registros permiten detectar pensamientos erróneos, irracionales o poco adaptativos, así como sentimientos negativos y conductas ineficaces. Estos aspectos son los que trataremos a continuación.

Ideas irracionales

El objetivo se centra en detectarlas y desmontarlas haciéndolas más adaptativas y saludables.

Utilizaremos para ello un método basado en las propuestas de Albert Ellis y Aarón Beck. Este método parte de la premisa de que entre un hecho y las emociones que suscita media una apreciación (real o irreal) de éste. Desde

-, ( l.)

esta perspectiva, serían los propios pensamientos los responsables del estado emocional de la persona, que podría traducirse en ansiedad, mal humor, culpabilidad, depresión, etc., y de manera habitual en un deterioro del autoconcepto y la autoestima. Se trata pues de desmontar esta apreciación irreal y hacerla más adaptativa.

En la tabla 4.1-3 se exponen algunas ideas irracionales habituales y sus consecuentes pensamientos más racionales y adaptativos. Podrá encontrarse una ampliación de éstas así como estrategias para desmontarlas en johnson et al.", McKay et al." y Davis et al . .12 En cualquier caso, las mejores estrategias consisten en pensar en términos de probabilidad o porcentaje. Ejemplo: ¿Qué probabilidades hay de que lo que estoy pensando sea cierto?, ¿En cuantas ocasiones ha ocurrido tal cosa?, ¿Qué probabilidades hay de que me afecte?, ¿Cuán- tas veces he tenido éxito en situaciones similares?, ¿Qué es lo peor que podría ocurrirme?, ¿Qué puedo aprender de estor, etc.

Otra estrategia para detectar y desmontar ideas irracionales es establecer objetivos (expectativas) realistas y revisarlos regularmente. La no consecución de dichos objetivos es fuente de baja autoestima, aunque su causa, a veces, hay que buscarla en una falta de ade- cuación de nuestros objetivos con la realidad. Para establecer objetivos realistas piense que:

'" Las cosas generalmente no son como deseamos o imaginamos, Pretender que sean distintas es apartarse del principio de cau- salidad que rige el mundo.

e Todo ser humano se equivoca. Pensar en un error razonable puede evitar caer en la decepción e infelicidad por culparse a uno mismo o a los demás.

'" Nos sentimos en función de cómo pensamos.

.. Las discusiones o enemistades suelen ser cosa de dos o más. Piense en qué porcentaje está involucrado usted.

Conductas asertivas

La conducta asertiva puede ser definida como la expresión directa, honesta y apropiada de sentimientos, pensamientos, deseos y necesidades. Se tiene una conducta asertiva cuando se defienden los derechos propios sin violar los ajenos. Se ha comprobado que en las personas· con una conducta relativamente poco asertiva aparecen ideas y sentimientos negativos que conducen a una baja autoestima, lo que ocasiona conductas poco adaptativas (no asertivas: agresivas o pasivas) como la ira, la agresión, la sumisión o la evitación.

Sugerencias para comportarse asertivamen- te: 13

" Acepte a la gente tal y como es; se debe entender que cada persona se comunica de forma diferente.

0 Aprenda a decir "no" sin sentirse culpa- ble.

" Reconozca los derechos personales y expóngalos abiertamente, al tiempo que respeta los de los demás (aunque no se compartan). Saber escuchar es una gran habilidad para encontrar respeto y acep- tación de los demás.

" Al exponer sus opiniones no generalice ni exagere, intente ser específico. Tampo- co juzgue a los demás, limítese a exponer cómo se siente, qué es lo que piensa o desea, etc. Algunas frases verbales que indican afirmaciones asertivas son: "Esa es mi posición", "Así es como me sien- to", "Eso es lo que pienso". Las frases en primera persona ofrecen una idea clara de lo que nos pasa y evitan culpar a los demás, lo cual favorece las relaciones interpersonales y, a la larga, esto mejora el concepto y la estima personales.

" Intente negociar para resolver problemas, siempre dentro de un clima de respeto hacia el interlocutor. Tener en cuenta que toda negociación puede implicar pérdi-

'• "·

~~6.

Necesidad absoluta de cariño y aprobación por parte de las Es realmente imposible gustar a todas las personas que personas significativas nos rodean

Necesidad de ser indefectiblemente competente en lo que Los errores igual que los aciertos forman parte de la exis- se emprende tencia humana

Ciertas personas son malas o perversas y deberían ser Las personas tienen conductas inapropiadas, no necesa- castigadas riamente son malas

Los acontecimientos externos son causa de la mayoría de Hay cosas que no podemos controlar, por ejemplo, los de- desgracias de la humanidad seos de los demás

Es más fácil evitar los problemas y responsabilidades de ta Evitar el problema no reduce la preocupación, sólo la des- vida que hacerles frente plaza

Se necesita contar con algo más grande y más fuerte que Yo puedo influir sobre las necesidades personales y ciertos uno mismo para ciertas cosas de la vida eventos

El pasado tiene mucho que ver en la determinación del Hay que aprender de las experiencias pasadas pero no presente permanecer anclados definitivamente en ellas

Las buenas relaciones están basadas en el sacrificio Cada uno tiene derecho a satlsfacer sus propias necesidades

La felicidad sólo puede obtenerse en compañía de los de- Placer, autovalía y satisfacción pueden sentirse tanto es- más tanda solo como acompañado

Et valor como persona depende de lo que se realice y con- El valor como persona depende de cosas como la capaci- siga dad de estar vivo

Enfadarse es malo y destructivo

das y ganancias. A veces es deseable "perder una batalla para ganar una guerra".

" Trate los conflictos abierta y respetuosa- mente utilizando la comunicación (verbal y no verbal) como método para expresar opiniones, necesidades o deseos, o bien para llegar a acuerdos. ·

° Comprenda que es lícito enfadarse. Ex- presar los sentimientos de forma sincera y directa, pero nunca como un ataque. Se aconseja expresar cómo nos sentimos, a qué lo atribuimos (de ser posible, conductas objetivables) y qué cambio deseamos.

,. Acepte única y exdusivamente la responsabilidad que tenemos sobre nosotros mismos y que en una relación sólo somos responsables de la parte que nos corresponde.

0 Sustituya las creencias irracionales por otras más realistas y adaptativas.

Et enfado puede tener un efecto desintoxicante

CRITERIOS DIE RESULTADO Al AlTA DEL PLAN DIE ClHDAIOOS

Puesto que la autoestima es cuestión de grado y éste puede ir aumentándose a lo largo de la vida, puede resultar dificil decidir cuándo cesar un plan de cuidados para fomentarla o aumentarla. Aun conscientes de que cualquier situación puede ser oportuna para hacer referencia a factores que incrementen la autoestima, podríamos decidir cesar o dar de alta al plan de cuidados cuando la persona demuestre unos criterios mínimos como:

" Explicar las razones que Je impiden valorarse afirmativamente.

" Proponer alternativas de cambio. "' Demostrar habilidades de relación aserti-

vas.

i

i .1

l

Suponemos que estos criterios proporcionan los elementos básicos para que la persona pueda ir trabajando por sí misma a favor de

La autoestima es un concepto estrechamente li- gado tanto al autoconcepto y la percepción como al respeto personal. Se refiere a una disposición a valorarse y aceptarse positivamente. Tiene que ver con la propia imagen, los conocimientos, las creencias y el resultado de las relaciones con los demás. Sus bases se encuentran en el aprendizaje y se nutre de pensamientos realistas y positivos; ambos favorecen la seguridad en uno mismo.

Un factor importante que condiciona la autoestima es el rendimiento, pues genera un sentimiento de competencia y valor. En la medida que se obtienen éxitos y buenos resultados, se adquiere un sentimiento de competencia que predispone a realizar valoraciones positivas de uno mismo.

V Autoconcepto. Concepto que tiene la persona· de sí misma. Se basa en la autopercepción e influye en la autoestima.

V' Autoestima. Disposición a valorarse y aceptarse a uno mismo.

V Autopercepción. Imagen que tiene la persona de sí misma. Está formada por creencias, sentimientos y expectativas,

V Autorrespeto. En algunos casos se utiliza como sinónimo de autoestima ya que se basa en el conocimiento y aceptación personales. El autorrespeto permite vivir en armonía consigo mismo y con !os demás.

V Competencia personal. Conjunto de conocimientos, habilidades, disposiciones y conductas que posee una persona que le permiten realizar de manera exitosa una actividad.

una sana autoestima; no obstante, siempre de- penderá de su voluntad el que quiera o no practicarlos.

1 Los principales obstáculos para una autoestima

saludable son las ideas irracionales y el déficit de habilidades sociales para adaptarse a los cambios constantes de la vida. Ellos son los determinantes de varios problemas de salud y malestar, como por ejemplo, los sentimientos negativos de inutilidad, culpa, apatía o frustración.

Aumentar o recuperar la autoestima pasa por reforzar el conocimiento sobre uno mismo, sus fortalezas y debilidades, trabajar las ideas irracionales y mejorar las habilidades sociales, especialmente la conducta asertiva.

Una autoestima saludable es una garantía para una buena calidad de vida. Lo inverso, también es cierto.

V Conducta asertiva. Expresión directa, honesta y apropiada de sentimientos, pensamientos, deseos y necesidades.

V Habilidades sociales. Conjunto de conductas que dotan a la persona de mayor capacidad para lograr sus objetivos. Requieren de conocimientos y autocontrol emocional.

v Idea irracional. Pensamiento erróneo o distorsionado que afecta la manera de razonar y comportarse.

V' Resentimiento. Sufrimíento doloroso e indesea- do que aparece a raíz de expectativas frustradas. A veces se entiende como rencor.

V' Seguridad en sí mismo. Confianza que tienen las personas sobre en las propias capacidades o habilidades.

1 puede definirse como una disposi- ción a valorarse y aceptarse a uno mismo. a) La percepción. b) La autoestima. c) El pensamiento. d) Todas las anteriores.

2. Señale la respuesta falsa. La valoración que una persona hace de sí misma tiene que ver con: a) Su propia imagen. b) Sus conocimientos. e) Sus creencias. d) Ninguna de las anteriores.

3.- ¿Cuál de las siguientes características no es propia de una persona con autoestima saludable? a) Subjetividad. b) Cooperación. c) Tolerancia .. d) Disposición a corregir los errores.

4. ¿Cuál de las siguientes respuestas respecto de la autoestima no es correcta? a) La autoestima fluctúa a lo largo de la vida. b) La autoestima está relacionada con la ima-

gen personal. e) La autoestima es una cuestión de grado. d) Las críticas ayudan a mejorar la autoestima.

5. Con objeto de mejorar la autoestima, 2cuál de las siguientes respuestas es la más correcta? a) Mejorar la conciencia de uno mismo. b) Ser autorresponsable. e) Vivir de forma coherente. d) Todas las anteriores.

6. La variación de la autoestima altera la funcionalidad de varios patrones de salud; ¿en qué patrón registraríamos una "conducta de inhibición"?

, .. 'i '.í

a) Cognitivo y perceptivo. b) Actividad y ejercicio. e) Autopercepdón y autoconcepto. d) Sueño y descanso.

7. Una persona con baja autoestima suele tener estrategias poco adaptativas frente a distintas situaciones; ¿en qué patrón lo registraríamos? a) Cognitivo y perceptivo. b) Sexualidad y reproducción. c) Afrontamiento y tolerancia al estrés. d) Ninguna de las anteriores.

8. ¿Cuál de los siguientes problemas o característi- cas se considera altamente relacionado con una baja autoestima?

. a) Autoevaluación positiva. _ b) Sentimientos de competencia.

e) Ideas irracionales. d) Facilidad para tomar decisiones.

9. Señale la respuesta más correcta. Se consideran posibles causas de una disfunción en los patrones de salud por baja autoestima: a) La asertividad. b) El perfeccionismo. e) Las creencias racionales. d) a y b son correctas.

10. La se caracteriza por una expresión directa, honesta y apropiada de sentimientos, pensamientos y deseos.

a) La percepción. b) La autoestima. e) La asertividad. d) El pensamiento.

1. Garaigordobil M, Durá A. Relaciones del autoconcepto y la autoestima con ta sociabilidad, estabilidad emocional y responsabilidad en adolescentes de 14 a 17 años. Análisis y Modificación de CondUcta.

. 2006;32( 141 ):37-64. 2. Mruk Ch. Auto-Estima. Investigación, teoría y práctica. Bilbao:

Desclée De Brower; 1998. 3. Branden N. La autoestima en el trabajo. Barcelona: Paidós; 1999. 4. Sureda l. Autoconcepto y autoestima. Teoría, medida y miltidimen-

. sionalídad. Palma de Mallorca: Universitat llles Balears; 1998. 5. Sehwatízmann L. Calidad de vida relacionada con la salud: Aspectos

conceptuales. Ciencia~ Enfermería. 2003;1X\2):9-21. 6. Castanyer O. La asertividad: Expresión de una sana autoestima. Bil-

bao: Desclée De Brower; 1999. 7. Towers M. Autoestíma: Cómo aprovechar lo mejor de uno mismo.

American Media PubHshíng. Edición española, Madrid: Fundación Confemental (serie: Manuales Abelas); 1995.

8. Fornés J, CarbaHal MC. Entermería de salud mental y psiquiátríca. Guía práctica de valoración y estrategias de intervendón. Madrid: Médica Panamericana; 2001,.

9. Luis MT. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía prác- tica. 8' ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2008.

10. Johnson M, Bulechek G, Butcher H, Dochterman JM, Maas M, Moor- head S, Swanson E. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Madrid: El- sevier; 2007 .

11. Mckay M, Davis M, Fanning P. Técnicas cognitivas para el tratamiento del estrés. Barcelona: Martínu Roca: 1985.

12. Oavis M, McKay M, Eshelman ER. Técnicas de autocontrol emocional. Barcelona: Martínez Roca; 2001.

13. Forn~1:·comunicación emocional y asertiva. En: Fornés J, Gómez J, coord. Factores mediadores en la salud mental. Enfermería Psicoso- cial l. Madrid: Enfo Ediciones para FUOEN; 2008. p: 227-255.

m m B COMPETENC~AS GlENlEIRAllES

En el ámbito de la salud, la actividad físi- ca puede entenderse como un concepto amplio y complejo, que implica no sólo pensar en movimiento corporal o en un cuerpo más fuerte, más flexible y en buena forma, sino también en la influencia que tiene el movimiento sobre la salud integral, es decir, en la salud biopsicosocial, Al ejercitar los músculos estamos obligando a que todo nuestro organismo trabaje, favoreciendo con ello el funcionamiento de órganos vitales como el cora- zón, pulmones, riñones y cerebro, entre otros.1

La evidencia científica ha puesto de manifiesto que el movimiento corporal no sólo me-

jora nuestra condición biológica, sino también el estad.o mental y las interacciones sociales .2•3

Realizar actividad física de manera regular nos provee de soltura, nos ayuda a desarrollar con eficacia las rutinas diarias, ayuda a combatir la fatiga crónica, el aburrimiento y el insomnio. Al facilitar la canalización de tensiones, se le considera también como una de las estrategias más adaptativas frente al estrés psicosocial.4 Los efectos positivos a nivel mental se asocian con un favorecimiento de la estabilidad emocional y el autoconcepto. 5 También parece evidente que la falta de ejercicio y el sedentarismo contribuyen a todo lo contrario. 6•7 De ahí que la actividad física, en cualquiera de sus formas, haya sido considerada como un importante componente para un estilo de vida saludable.

Si bien es cierto que a la hora de realizar ejercicio físico deben tenerse presentes una serie de factores que pueden condicionarlo, como la edad, el sexo, la capacidad genética, la existencia o no de patologías, así como las ca- racterísticas orgánicas de la persona, también existe evidencia de sus múltiples beneficios. Entre el amplio abanico de beneficios relacionados con el ejercicio físico y el deporte se encuentran la disminución del riesgo cardiovascular, la obesidad, la diabetes, la osteoporo- sis, las enfermedades mentales y el cáncer.8 De manera sucinta, podríamos reflejar algunos de las bondades de la actividad física:

0 A nivel estético: mejora el peso, la silueta y la imagen corporal; se percibe mayor agilidad y coordinación en los movimientos.

e A nivel osteoarticular y muscular: se fortalecen los elementos constitutivos de las articulaciones (cartílago y ligamentos) así como la estructura de las :fibras musculares, y mejora la composición ósea (aumenta la vascularización y la retención de minerales).

" A nivel fisiológico y biológico: mejora las funciones metabólicas (niveles de glu- cosa en sangre), mejora el nivel de lípidos en sangre (aumento del colesterol HDL o."colesterol bueno" y reducción del colesterol LDL o "colesterol malo"), mejora la función cardiovascular (se refuerzan las

-paredes del corazón y aumenta su masa muscular, se incrementa la elasticidad de las arterias, disminuye el riesgo de hiper- tensión arterial), aumentan el volumen y la capacidad respiratoria, mejora el patrón y la calidad del sueño.

0 A nivel psicológico: mejora las funciones cognitivas (atención, comprensión y me-. moria), aumenta la confianza en sí mismo, influye positivamente en el entusiasmo y el optimismo, mejora la estabilidad emocional y, en definitiva, favorece una per- cepción más realista de la imagen corporal y las expectativas de futuro.

" A nivel sociocultural: predispone a establecer vínculos humanos (especialmente si el ejercicio se realiza acompañado o en grupo) con lo que generalmente se amplía la red de apoyo social.

Corno argumento de la relación entre ejercicio físico y bienestar personal, se considera que realizar ejercicio moderado a. intenso estimula la secreción de neurotransmisores cerebrales, denominados catecolaminas, que producen la liberación de endorfinas en la sangre. El resultado de este proceso es una mayor plasticidad sináptica que mejora la fon-

ción cognitiva, ejerce efectos positivos sobre el estado de ánimo e interviene como neutrali- zador del dolor. 9

Al hablar de actividad física en el contexto de la salud, podemos considerar dos tipos de ejercicios: los de baja intensidad y los aeróbi- cos. Unos y otros pueden ser beneficiosos para la salud aunque con aceptación y repercusiones diferentes cada uno de ellos.

Entre los ejercicios de baja intensidad se encuentran aquellos que mejoran el funcionamiento orgánico pero consumen poca energía. Por ejemplo, dentro de este grupo se encon- trarían los relacionados con la realización de tareas sencillas como la limpieza y mantenimiento del hogar, los trabajos sencillos dejar- dinería, caminar a velocidad moderada, 'subir escaleras, ir de compras, etc. La combinación de estos ejercicios con otras actividades físicas regulares sería uno de los objetivos recomendables para la salud en general y para la salud mental en particular.

Los ejercicios aeróbicos consisten en la actividad sostenida y rítmica de los gran-

. des grupos musculares, especialmente de las piernas. Ejemplos de este tipo son correr, nadar, montar en bicicleta, bailar, etc. Al realizar cualquiera de estos ejercicios, el músculo esquelético se contrae y relaja rítmicamente, estimulando la circulación de la sangre por el aparato cardiovascular y los pulmones, por lo que se produce un aumento de la frecuencia cardíaca, de la frecuencia respiratoria y de la relajación de los vasos sanguíneos, lo cual repercute en un estado de relajación general. Se los considera como los más apropiados para lograr una reducción de la tensión diaria, del estrés personal y la mejora del bienestar psi- cológico.P:"

Existe bastante acuerdo en que para obtener resultados óptimos para la salud, el ejercicio aeróbico debería realizarse con una intensidad entre media y alta, un mínimo de tres a cuatro veces por semana y con una duración de 30 a 40 minutos por sesión.11•12

Se sugiere? que la intensidad con la que debe realizarse el ejercicio aeróbico para que tenga los resultados perseguidos sobre la salud debe repercutir sobre el corazón hasta hacerlo alcanzar un 70% de su frecuencia máxima. Es decir, que si para una persona con una edad de entre 20 y 40 años la frecuencia cardíaca máxima a la que puede 1legar es de entre 200 y 1.80 pulsaciones por minuto, la frecuencia que debería alcanzar durante un ejercicio aeróbico estaría entre 126 y 140 pulsaciones por minuto. Esto significaría ir instaurando gradualmente una tensión moderada en su corazón para aumentar su eficacia.

Otro aspecto importante para considerar el ejercicio como hábito para el cuidado de salud de cada persona, es que éste sea incor- porado como parte de las rutinas habituales, y que dicha rutina no sea considerada "como algo pesado. u obligatorio" sino .como algo relajante y deseado, con la creencia de que favorece la salud. Podríamos añadir qµe la importancia del ejercicio físico sobre la salud radica no tanto en su realización en sí, sino en "cómo" se realiza. Quizás relacionado con este último aspecto deberíamos hacer una breve mención a aquellos ejercicios que se llevan a cabo de manera obsesiva y despro- porcionada, lo que causa más problemas que beneficios para la salud de la persona. Nos referimos a lo que en la actualidad se conoce como vigorexia. Aun a falta de consenso científico sobre la magnitud psicopatológica del concepto y sus formas de tratamiento, por las graves consecuencias que del cuadro pueden derivarse, parece evidente la necesidad de su consideración.

El término vigorexia, anorexia inversa, dismorfia muscular o "complejo de Adonis", fue acuñado por el psiquiatra estadouniden- se Harrison G. Pope del Hospital McLean de la Facultad de Medicina de Harvard (Massa- chusetts). Hace referencia a la aparición de un "trastorno" de adicción al ejercicio físico que define un desorden emocional y que nace en

el seno de una sociedad competitiva y de culto al cuerpo. Las personas que lo padecen no se sienten bien con su propio cuerpo y tienen pensamientos obsesivos en relación con su esquema corporal.P'" La persona se ve enclen- que y nunca se encuentra lo bastante muscu- lada, lo que la lleva a pasarse varios horas en los gimnasios o haciendo ejercicio de gran intensidad (pesas, correr, etc.). Suelen ser esclavas del espejo y de la balanza para comprobar los resultados de su ardua actividad.

Este ejercicio desproporcionado (tanto en cantidad como en intensidad) puede causar problemas físicos, estéticos, biológicos y psicosociales importantes. Estos problemas pueden ir desde una desproporción entre cuerpo y cabeza, debido al aumento de musculatura,

. hasta problemas óseos y articulares debido al peso que tiene que soportar el esqueleto. En casos extremos, pueden llegar a presentar problemas psicológicos de seguridad, autoestima e integración social, entre otros. 14 La situación se agrava cuando se une a este ejercicio el consumo de esteroides y anabolizantes con el fin de conseguir mejores resultados tras incrementar la masa muscular, la fuerza y la potencia. El consumo de estas sustancias aumenta el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares y lesiones hepáticas, entre otras.15

Conscientes de los beneficios de la actividad física sobre la salud y situados en el contexto de la salud mental, en el presente plan de cuidados planteamos dicha actividad como un beneficio para promocionar la salud mental o prevenir su deterioro. Dicho plan está dirigido a toda persona que no esté incapacitada por enfermedad o recomendación clínica. Puesto que determinadas situaciones vitales pueden condicionar las aptitudes y capacidades de las personas para realizar ejercicio físico, en la planificación de actívidades propondremos una alternativa para aquellas sin deterioro psi- quiátrico, y otra para individuos con patología mental crónica.

!?ROBllEMAS !EN LA ACTWIDAD FÍSICA Y PATRONIES DE SALUD DISf'UNCIONAlES

Como se ha visto anteriormente, la actividad o ejercicio físico puede ser un recurso importante para el mantenimiento de la salud pero también, constituir una de las principales causas para su pérdida.Tanto la ausencia de esta actividad como su realización de forma desmesurada pueden ocasionar disfunciones en el organismo que será necesario prevenir y I o corregir. Estas disfunciones, tal como apunta la bibliografía al respecto, pueden estar relacionadas con problemas de tipo cognitivo (creencias), emocional (distimias) u orgánico (rigidez, incoordinación, falta de fuerza física, etc.). Unas y otras pueden encontrarse en personas sin patología alguna diagnosticada; no obstante, es frecuente hallarlas asociadas con tina patología psiquiátrica. Sobre la base de estas observaciones, a continuación y por medio del registro propuesto por Fornés y Carballal16 en enfermería de salud mental, se expondrán las principales manifestaciones que pueden afectar a los patrones de salud en uno y otro caso.

Patrón de percepción y mantenimiento de La salud

Conocimientos sobre su problema/ enfermedad. Puede no haber conciencia de la inade- cuación de su peso o de que exista una obsesión exagerada por el culto al cuerpo,. con la realiza- ción de ejercicio en exceso que puede conducir a problemas de desproporción corporal (vigorexia).

Actitud y conductas frente a su situación/ problema. La falta de información sobre los beneficios y consecuencias de la actividad fí- sica y cómo cuidarse puede llevar a realizar ejercicios inadecuados o hacerlos al mínimo. Por otra parte, en una persona con tratamien- to psicofarmacológico los efectos secundarios producidos por dichos fármacos pueden ser una de las causas de baja actividad.

Pautas/ recomendaciones terapéuticas. Por los mismos motivos considerados anteriormente, en una persona bajo terapia psicofannacológica puede haber un seguimiento incorrecto del tra- tamientd. ~- ~

Hábitos tóxicos. Bajo la obsesión por el culto al cuerpo, con el fin de variar las capacidades y :fünciones corporales pueden consumirse sustancias (anabolizantes) perjudiciales.

Patrón nutricional y metabólico Peso. Puede existir sobrepeso o, por el con-

trario, un déficit de éste relacionado con la creencia sobre los efectos del ejercicio fisico. A consecuencia del dató anterior, el IMC será inadecuado. En caso de que exista anorexia o bulimia nerviosas será preciso valorar la reper- cusión que pueda tener la realización (o no realización) de ejercicio físico.

Apetito. Puede aparecer aumentado o disminuido.

Preferencias alimentarias. Pueden existir algunas preferencias de tipo mórbido asociadas con las creencias inadecuadas sobre la relación de determinados alimentos con el ejercicio físico, bien para aumentar su capacidad (caso de la vigorexia) o reducir su aporte calórico (caso de la anorexia). De manera que podemos encontrar el consumo de un exceso de hidratos de carbono y lípidos, que podrían ocasionar acumulo de grasas, o una evitación total de · estos.

Consumo diario habitual. El ritmo de vida actual y el tipo de ejercicio realizado pueden ocasionar que la distribución de las comidas no sea la más adecuada. Puede pasar lo mismo con la variedad y cantidad de nutrientes consumidos.


El realizar ejercicio físico escaso dificulta la motilidad intestinal y puede ocasionar estreñi-

. miento. Este problema puede verse agravado por la toma de algunos psicofármacos.

Patrón de actividad y ejercicio

Expresión facial. Puede presentarse tensa. La falta de ejercicio físico puede ocasionar tensión.

Conducta motriz. Pueden aparecer posturas no congruentes con. el contexto, enlentecimiento, musculatura tensa, falta de sincronía y de equilibrio.

Deseos de participar en actividades de consumo de energía. Puede variar en polos opuestos. En el caso de personas obsesionadas por el culto al cuerpo o deseos irrefrenables de perder peso puede verificarse un deseo y participación exagerados. En otros individuos encontramos como manifestación predominante el desinterés para llevar a cabo cualquier tipo de actividad físi- ca o de consumo de energía.

Por otra parte, en personas con problemas psiquiátricos como esquizofrenia o depresión puede aparecer anhedonia, lo cual conducirá a una falta de· motivación por realizar actividades físicas, así como una gran dificultad para mantener la constancia una vez iniciadas éstas.

Destrezas manifestadas en la realización de actividades físicas. En el caso de personas con patología psiquiátrica puede haber expresión de rechazo ante la propuesta de actividades, falta de destreza en su realización o ausencia de entendimiento acerca de los requisitos necesarios para efectuar la actividad propuesta.


El sedentarismo puede producir dificultades para iniciar y mantener el sueño nocturno. Por otra parte, puede haber también un aumento de horas de sueño diurno, especialmente en individuos con patología psiquiátrica, con el objetivo de ocupar el tiempo en que la persona no realiza actividad alguna de consumo de energía.


Pueden presentarse ideas recurrentes que . obliguen a intensificar o disminuir (e incluso

evitar) la realización de determinadas actividades.


Percepción de la imagen personal. Puede resultar equivocada, especialmente en los casos de vigorexia, anorexia y bulimia. Como consecuencia, la actitud frente a su cuerpo puede ser de rechazo, sobre todo en la anorexia y .vigorexia.

Sentimientos frente a su percepción personal. Aunque pueden ser muy variados, los más habituales suelen manifestarse por medio de tristeza, inferioridad, culpabilidad, rabia, inutilidad e impotencia. Estos sentimientos pueden llevar a conductas autolesivas y retraimiento en los casos de anorexia, así como a un incremento de actividad y relaciones sociales en la . . vrgorexia,

Patrón de rol y relaciones Relaciones familiares. Pueden ser proble-

máticas debido a la dificultad por entender las prácticas y conductas realizadas por la persona, tanto en los casos de obsesión por realizar ejercicio físico, como en aquellos de inhibi- ción debido a consecuencias de la patología psiquiátrica.

Tiempo que. pasa solo y por qué. La dis- minución de ejercicio físico, al igual que su aumento exagerado, pueden ocasionar un deterioro de las relaciones sociales, tanto en cantidad como en calidad. Los motivos pueden variar igualmente y ser consecuentes a la tristeza profunda, anhedonia u obsesión por el ejercicio como fin primordial para obtener placer personal.

Relaciones sociales. Pueden estar deterioradas especialmente en las personas con pato- logía psiquiátrica. Puede haber falta de continuidad en las actividades que haya iniciado, o poca participación en éstas.


Respuesta sexual. Pueden aparecer disfunciones relacionadas tanto con el incremento como con la disminución de ejercicio físico. Los sentimientos asociados pueden ir desde la preocupación, el miedo y la culpabilidad hasta la tristeza o la rabia.


Estado de tensión/ ansiedad. Puede ser temporal o generalizado. Los factores habituales suelen ser ideas irracionales sobre la necesidad extremista de realizar ejercicio por las consecuencias que tiene sobre la salud. O el caso contrario, desmotivación e incomodidad ante las exigen- · cías por parte de familiares y personal de la salud (como es el caso de las patologías crónicas) de realizar dichas actividades.

Percepción de control. Generalmente es bajo, tanto en personas. obsesionadas por la actividad como en aquellas desmotivadas. Sin embargo, en el primer caso, raras veces incapacita para la vida escolar o laboral, mientras que la desmot:ivación puede llevar a un grado de incapacitación considerable.

Sentimientos asociados. Los más habituales son la tristeza, la rabia y la frustración,

Estrategias habituales de adaptación/ control. Es facil encontrar inhibición frente al problema, conductas agresivas y consumo de tóxicos, entre otras.


Creencias erróneas sobre el estado de salud y su relación con el ejercicio físico pueden estar presentes (Tabla 4.2-1).

POSH3l1ES !FACTORES QUIE CONTRIBUYEN A LA DDSIFUNC~ÓN DIE LOS PATRONES DE SALUD

Las principales causas están relacionadas con el exceso o con la disminución de ejerci-

cío füico.Ambos aspectos pueden estar condicionados por creencias erróneas sobre la reali- zación de dicho ejercicio o sus consecuencias. En líneas generales, podríamos destacar corno causas importantes las siguientes:

e Falta de conocimientos y habilidades sobre el cuidado de la salud personal mediante el ejercicio físico.

" Ideas erróneas sobre el ejercicio: - Tipos de ejercicio recomendables se-

gún características personales. - Tiempo de dedicación oportuno. - Condiciones personales y ambientales

necesarias. - Consecuencias para la salud.

" Obsesión por el peso o la figura corporal. . " Apatía o estado de ánimo abatido.

" Problemas de relación social. • Falta de interés, motivación o fuerza de

voluntad para seguir pautas. " Rigidez y falta de coordinación. " Efectos secundarios a determinados tra-

tamientos. " Estilos de vida y exigencias profesionales.

PERFIL DE LA PERSONA SUSCEPTIBllE D!E ESTE PLAN DIE CUIDADOS

Criterios de inclusión: Aunque el fomento del ejercicio físico

como estrategia de salud es recomendable para cualquier persona que no tenga limitaciones médicas u orgánicas, este plan de cuidados podría ser especialmente efectivo en aquellos individuos con: -

" Desconocimiento de la relación entre ejercicio físico y salud.

'" Problemas de obesidad. " Hipertensión arterial. " Tendencia a acumular tensión muscular

y responder con agresividad. '" Dificultades para dormir.

Patrón de percepción y rnantsntrnlento de la salud

• Desconocimiento del problema/enfermedad • Actitud y conducta: no adecuadas •· Pautas y recomendaciones terapéuticas: incorrectas • Hábitos tóxicos

Patrón nutricional y metabólico 0 Peso e IMC: pueden ser inadecuados • Apetito y consumo diario de alimentos: aumentados o disminuidos • Preferencias alimentarias: no saludables • Consumo diario habitual: no equilibrado

Patrón de eliminación ° Eliminación intestinal: alterada

Patrón de actividad y ejercicio • Expresión facial: tensa • Conducta motriz: alterada e Actividades de consumo de energía (exceso/defecto) • Cambio notable de actividades y funciones

Patrón de sueño y descanso • Horas de sueño y otros descansos: alterados

Patrón cognitivo y perceptivo • Contenido del pensamiento: obsesivo

Patrón de autopercepción y autoconcepto • Percepción de imagen corporal: equivocada • Sentimientos negativos

Patrón de rol y relaciones e Relaciones familiares y sociales: alteradas • Aumento del tiempo que pasa soto

Patrón de sexualidad y reproducción • Disfunciones en la respuesta sexual

Patrón de afrontamiento e Estado de tensión y ansiedad y tolerancia al estrés e Posibles factores: ideas y pensamientos

° Control de la situación: bajo ~ Sentimientos negativos o desagradables 0 Grado de incapacitación: considerable e Estrategias: inadecuadas

Patrón de valores y creencias ° Creencias erróneas sobre la salud

sarrollo de diferentes tipos de actividad física.

o Informará de los principales efectos a nivel orgánico y psicosocial.

" Conocerá· el equipo básico más adecuado para realizar ejercicio físico.

e Mejorará las funciones fisiológicas de eli- minación, en el caso de presentar estre- ñimiento.

o Regulará el peso y desarrollo corporal dentro de límites saludables.

° Corregirá posibles alteraciones de coor- dinación y equilibrio.

e Será capaz de elaborar un plan personal terapéutico de actividad física.

0 Realizará las actividades planificadas de forma consensuada (si se da el caso).

" Estilo de vida y/ o trabajo sedentario. 9 Estados emocionales que conduzcan a la

apatía y falta de motivación.

Criterios de exclusión (o realización de ejercicio con moderación): " Personas con alguna discapacidad física

importante. " Personas obsesionadas por la obtención

de un cuerpo musculoso.

OBJ!ETWOS TIER:APtÉU.rncos na, PLAN [})[E cumADOS

La persona:

" Conocerá los beneficios y riesgos del de-

00085 Deterioro de la movilidad física 0212 Movimiento coordinado

TAXONOMÍAS NANDA-NO<>Nlt ASOC~.ADAS

En la tabla 4.2-2 pueden encontrarse algunas de las etiquetas taxonómicas17 consideradas pertinentes para la persona con problemas de actividad y ejercicio. En ella se han incluido solamente las intervenciones (NIC) más generales.18 La valoración individual de cada caso guiará al enfermero a otras posibles interrelaciones e intervenciones.

Posibles manifestaciones de las etiquetas diagnósticas seleccionadas son:

e Uso excesivo, o todo lo contrario, del ejercicio físico,

" Abuso de agentes químicos. " Apatía, decaimiento, pasividad. .. . Manifestación de insatisfacción y frustra-

ción. e Actitudes pasivas, o todo lo contrario,

conducta hiperactiva. " Falta de continuidad y progreso en las

actividades programadas. " Déficit o falta de implicación en sus cui-

dados y responsabilidades. " Verbalización de incapacidad para seguir

un plan de acción. e Limitación o déficit de la habilidad para

las actividades motoras. e Movimientos descoordinados o espasmó-

dicos. e Limitación de la amplitud de movimien-

tos.

1205 Autoestima 1200 Imagen corporal 1305 Modificación psicosocial:

cambio· de vida 1302 Afrontamiento de problemas 1402 Autocontrol de la ansiedad

0200 Fomento del ejercicio: control muscular

5400 Potenciación de la autoestima 5220 Potenciación de !a imagen

corporal 5230 Aumentar el afrontamiento 5270 Apoyo emocional 5820 Disminución de la ansiedad

· 00118 Trastorno de la imagen corporal

00146 Ansiedad 00153 Riesgo de baja autoestima

situacional

· " Enlentecimiento del movimiento. ° Cambios importantes en el desarrollo

muscular. " Rechazo a verificar un cambio real en la

estructura corporal. .. Expresión de sentimientos o percepcio-

nes que reflejan una alteración de la vi- sión del propio cuerpo en cuanto a su aspecto, estructura o función'.

ª Ocultamiento o exposición excesiva (intencionada o no) de una parte del cuerpo.

" Temor al rechazo o reacción de los de- más debido a su imagen corporal.

e Empleo de formas de afrontamiento que impiden una conducta adaptativa.

0 Autodescripciones y evaluaciones negativas .

"' Expresiones negativas sobre sí mismo. " Manifestación de vergüenza o culpa. e Búsqueda excesiva de reafirmación en las

opiniones de los demás.

PLAN DIE Clm.>ADOS

Las actividades programadas dependerán del grupo diana y del objetivo que se pretenda, es decir: fomentar la actividad en una persona sana, u otra con problemas de salud (especialmente psiquiátricos). Aunque las actividades que se detallan en este plan de cuidados se agrupan teniendo en cuenta estas diferencias, la mayoría están pensadas para fomentar la ac-

tividad física en personas ingresadas o usuarias de unidades de salud mental (USM.).

Se aconseja que las sesiones sean diarias. De acuerdo con el estado de las personas, oscila- rán entre 15 y 30 minutos.


0 Exposición verbal, con apoyo de medíos audiovisuales) sobre el ejercicio físico y sus consecuencias.

e Reflexión personal, preguntas, dudas y aclaraciones al respecto.

0 Ejercicios prácticos con acompañarnien- to personal sobre la forma de realizar la actividad propuesta.

0 Realización diaria de la tabla de ejercicios propuesta de forma grupal.

Actividades

Se agruparán en dos bloques: actividades propuestas para el fomento de la actividad físi- ca en personas con ausencia de patología psi- quiátrica y actividades para personas con· pa- tología psiquiátrica crónica ingresadas en una unidad hospitalaria o usuarias de una USM.

Algunas notas de interés antes de iníciar cualquier tipo de actividad física o deporte19

e Es importante tomar conciencia de que nunca es tarde para realizar ejercicio físico; aunque la elección dependerá sobre todo de la edad, se trata de encontrar el deporte o actividad que beneficie a la persona.

e Recuerde que realizar ejercicio físico por la mañana llena de vitalidad para toda la jornada.Además, el ejercicio puede combatir tanto la fatiga crónica como el insomnio.

0 Quince o veinte minutos diarios de ejercicio moderado a intenso estimulan la secreción de neurotransmisores cerebra-

. les que producen liberación de endorfinas en la sangre e influyen en un estado de ánimo positivo.

e La realización de ejercicio físico intenso es una buena forma de liberar estrés y emociones desagradables como el mal humor y la irritabilidad. Sin ejercicio, la persona se irá sintiendo cada vez más tensa, menos en forma y con menos energía física.

e Conviene no correr riesgos cuando se inicia algún deporte. Para ello, es aconsejable realizar previamente un chequeo médico que descarte cualquier problema que pueda conllevar complicaciones.

" Es recomendable comenzar los ejercicios poco a poco e ir aumentando el tiempo progresivamente; al principio, 15 minutos diarios pueden ser suficientes. No se fuerce nunca.

" Si una vez iniciado el programa de ejercicios tiene mareos, palpitaciones, dolor torácico o dificultad importante para respirar, detenga la actividad y consulte a un médico.

º Para evitar hacerse daño es importante utilizar equipo, ropa y calzado apropiados.

e Por último, recordar que entre los muchos beneficios que supone el ejercicio para la salud cabe destacar los siguientes: - Disminuye el riesgo de sufrir enferme-

dades cardiovasculares, como infarto e hipertensión.

- Ayuda a mantener el peso ideal'. 30 minutos de ejercicio con una intensidad moderada a alta (ejemplo, bicicleta) permiten quemar 350 calorías.

- Facilita la oxigenación e incrementa la capacidad pulmonar.

- Ayuda al funcionamiento del intestino y evita el estreñimiento.

-Aumenta la autoestima. - Retarda el envejecimiento de los múscu-

los.

Promoción de la actividad física para la población general o en ausencia de patologfa psiquiátrica

" Imagine lo que significarán para usted los beneficios del ejercicio: esbeltez, agilidad, energía, salud, etc.

0 Planifique el ejercicio físico como uno de los objetivos prioritarios en su vida. Es importante que los objetivos planificados sean realistas, de lo contrario se frustrará y acabará abandonando el ejercicio.

0 Siempre que pueda realice el ejercicio al aire libre. Favorece la oxigenación pulmonar, la desconexión con los problemas cotidianos y la posibilidad de aumentar las relaciones sociales.

.. Evite realizar ejercicio intenso hasta trans- curridas por lo menos dos horas de una comida copiosa. Igualmente, procure no comer de forma abundante hasta una hora después de haber terminado la actividad.

.. Empiece con ejercicios de baja intensidad y durante poco tiempo. Progresivamente vaya aumentando el tiempo y la intensidad. La graduación es clave para no ago- tarse y obtener beneficios saludables.

e Busque apoyo en familiares, amigos o colegas para favorecer la realización de la actividad u obtener refuerzos tras su práctica.

" Registre sus progresos diarios y semana- . les en cuanto a peso, presión sanguínea, beneficios en el sueño, etc.

e Felicítese por realizar los objetivos que se ha impuesto y concédase pequeños premios.

" Observe los beneficios del ejercicio: se siente más relajado, mejora su concentra- ción, ha perdido peso, se encuentra más ágil, etcétera.

Algunas sugerencias para la realización progresiva de ejercicio físico saludable:

a) Primera semana: empezar con ejercicios de baja intensidad para ir acomodando el cuerpo. Por ejemplo, durante tres días (mejor alternos) realizar de 5 a 10 mi nutos todos o algunos de los siguientes ejercicios (pueden efectuarse de una a 1 O veces cada uno): - Rotación de hombros y brazos (Fig.

4.2-1). De pie con las piernas un poco separadas y la cabeza recta, estire los brazos a la altura de los hombros y gire los brazos hacia atrás haciendo círculos. Relaje los brazos y repita la operación girándolos hacia delante.

- Estiramiento del tronco (Fig. 4.2-2). De pie con los brazos caídos a lo largo del cuerpo, los pies separados y las piernas estiradas, levante el brazo izquierdo por encima de la cabeza y diríjalo hacia el lado contrario del cuerpo. Repita el ejercicio con. el brazo derecho.

- Muslos, caderas y glúteos (Fig. 4.2-3). Póngase de pie delante de un mueble o una silla, a una distancia equivalente a la longitud de los brazos. Coloque las manos sobre el borde del mueble e in- clínese suavemente hasta tocar con el tórax el borde del mueble. Levántese estirando de nuevo los brazos.

+Tronco y piernas (Fig. 4.2-4). En postura erguida, :flexione la cintura hacia adelante hasta tocarse la punta de los pies con los dedos de las manos . Realizar la misma acción sentado en

. el suelo con las piernas estiradas hacia adelante.

- Abdominales (Fig. 4.2-5). Tiéndase de espaldas, piernas estiradas y pies juntos. Levante - las rodillas hasta la altura del pecho y los talones tan cerca· de los glúteos como pueda. Levante las piernas hasta que formen un ángulo recto con el suelo. Vuelva a la posición inicial.

Figura 4.2-1. Rotación de hombros y brazos.

Figura 4.2-3. Ejercicios de muslos, caderas y nalgas.

- Para finalizar, saltar coordinando brazos y piernas (Fig. 4.2-6). En postura

· erguida con los pies juntos, saltar ex- tendiendo los pies a una distancia un poco mayor que la que separa ambos hombros a la vez que separa los brazos y vuelta a la posición inicial.

Figura 4.2-2. Estiramiento del tronco.

Figura 4.2-4. Ejercicios del tronco y piernas.

b) Segunda semana (de 3 a 4 días): - 5 minutos de ejercicios de calenta-

miento. Pueden ser útiles los expuestos anteriormente.

- 15 minutos de ejercicio moderado a intenso: caminar a paso ligero, montar en bicicleta, nadar, juegos de pelota,

etc. Combinar 5 minutos de ejercicio intenso (por ejemplo, correr) con otros 5 de moderado (por ejemplo, caminar a paso ligero). Es importante que durante el ejercicio intenso su frecuencia cardíaca alcance cifras un 60% a un 70% superiores a la que tenía en reposo. Por ejemplo, si tenía 70 pulsaciones por minuto en situación de reposo, después de realizar el ejercicio intenso debería ser de 112 a 120.

Figura 4.2-5. Ejercicios de abdominales.

Figura 4.2-7. Estiramiento del tronco.

- También pueden sumarse a los ejercicios de calentamiento o de baja intensidad vistos anteriormente, otros de mayor consumo de energía como: .. Estiramiento del tronco (Fig. 4.2-7).

De pie y con las piernas ligeramente separadas, cójase las manos por detrás del cuello-cabeza.

º Muslos, caderas y piernas (Fíg. 4.2-8). De pie (los pies ligeramente separados) eleve los brazos hacia adelante

Figura 4.2-6. Ejercicios de salto, coordinando brazos y piernas.

Figura 4-2-8. Estiramiento de muslos, caderas y piernas.

Figura 4.2-9. Muslos, caderas, nalgas y abdomen.

con las palmas de las manos hacia abajo, doble las rodillas y vaya bajan- do las caderas hasta quedar en cucli- llas.Vuelva a la posición inicial.

0 Muslos, caderas, glúteos y abdomen (Fig. 4.2-9) .Tiéndase de espaldas y doble las rodillas hasta· formar un ángulo de 45 grados. Deje los brazos estira- dos a lo largo del cuerpo y levante las caderas del suelo tanto como pueda, dejando los pies y los hombros planos en el suelo. Tense los glúteos y el abdomen y mantenga unos 5 segundos.

0 Estiramiento de brazos, hombros y tórax (Fig. 4.2-1 O), Póngase de pie en el umbral de una puerta, los pies juntos y las palmas de las manos contra el marco a la altura de los hombros. Apriete con fuerza durante unos 5 segundos. Relaje los brazos.

c) Tercera semana y restantes (de 3 a 4 días): ~ Dedique siempre unos 5 minutos a

ejercicios de calentamiento para aco- modar los músculos y evitar lesiones. .

- Continúe con ejercicios intensos durante 30 a 40 minutos, o alterne ejer-

Figura 4.2~1 O. Estiramiento de brazos, hombros y tórax.

cicios intensos con otros moderados, evitando esfuerzos en los cuáles haya riesgo de daños. Estos ejercicios pueden ser aeróbicos, como correr, nadar, montar en bicicleta,jugar al tenis, fútbol, etc.

Promoción de la ectiviaea física en personas con patología psiquiátrica crónica

Sabemos que personas con este tipo de pa- tologías presentan dos hándicaps importantes para la realización de ejercicio fisico, Por una parte, el estado de ánimo, generalmente distí- mico, que las conduce a una falta de motiva- ción para participar en este tipo de actividades, con el consecuente enlentecimiento motor e incluso inhibición. Por otra, los efectos o consecuencias del tratamiento con psicofármacos, que les ocasionan alteraciones motrices que también dificultan una buena participación. En estos casos, encontramos posturas rígidas y movimientos estereotipados, además de un notorio déficit en la fuerza de voluntad para seguir determinados actos y llegar a una meta.

En estos casos, el objetivo de promoción se convierte más a menudo en prevención de

mayores deterioros en las posturas y actividades motrices. Para conseguirlo, se considera de interés fomentar la motivación, proporcionar información sobre los beneficios del ejercicio físico y, finalmente, favorecer el desarrollo de ciertas habilidades que posibiliten mayor agilidad y participación social. Para ello, se proponen los siguientes bloques de actividades:

a) Sesiones diarias (de 10 a 15 minutos) de estiramiento y contracción muscular. Pueden consistir en saltos, flexiones, pasos rápidos, palmadas, danzas, etc. Pro- gresivamente se irán combinando con los ejercicios propuestos en las figuras 1 a 10.

b) Una sesión semanal, cuyos objetivos serán: - Proporcionar información concreta so-

bre los beneficios de la actividad física (un tipo de actividad concreta en cada sesión) para la salud. Se aprovechará para desmontar ideas erróneas sobre la prác- tica de ejercicio en casos particulares.

- Enseñar habilidades para practicar dichas actividades. tt Se irán enseñando y practicando los

ejercicios de las figuras 1 a 1 O y otros. ~ Se programarán pequeños paseos dia-

rios o .cada dos días si las característi- cas lo permiten.

1 La actividad física en cualquiera de sus formas y

grados controlados es un 'referente a tener en cuenta para la salud y el bienestar personal. La evidencia científica a puesto de manifiesto sus repercusiones positivas no sólo en las condiciones ffsicas, sino también en las psicológicas y sociales.

La realización de ejercicio moderado a intenso, de manera continuada y durante un tiempo mínimo en cada una de las sesiones, mejora la capacidad funcional y contribuye a la liberación de endorfinas en la sangre, las cuales favorecen efectos positivos

" Motivar a que se utilicen escaleras y desplazamientos andando en lugar de ascensores u otros medios de transporte.

e) Programar actividades al aire libre que puedan ser de interés de los participantes: - Paseos. - Excursiones. - Juegos o actividades lúdico-deportivas.

CRIT!ERms DIE RlESl!JlTADO AL ALlA Ó!E!L PLAN DIE CUUJAfOOS

La persona sin patología psiquiátrica (o con patología tratada ambulatoriamente):

'" Manifestará interés por realizar alguna actividad física o deporte.

0 Verbalizará la relación entre hacer ejercicio y los beneficios que reporta.

e Mostrará una regulación del peso y la estructura corporal.

La persona con patología psiquiátrica (hos- pitalizada), además de los anteriores:

" Participará activamente en la realización de los ejercicios propuestos.

sobre el estado de ánimo y neutralizan situaciones de dolor y malestar.

Aunque la intensidad de los ejercicios dependerá de factores personales, como por ejemplo el estado de salud, no hay que olvidar· que existen muchos ejercicios que aún siendo de baja intensidad, al incorporarlos a la rutina habitual, predisponen y benefician nuestra salud y bienestar. Por ejemplo, realizar tareas domésticas sencillas para el mantenimiento del hogar y evitar el sedentarismo son actividades recomendables para un estilo de vida saluda-

.ble. En caso contrario, es fácil encontrar problemas o disfunciones en varias áreas de interés como por ejemplo, la capacidad para dormir y descansar, la imagen personal, las relaciones con los demás, la capacidad de afrontar situaciones críticas, etcétera.

. Hay que recordar que puede ser tan perjudicial no realizar ejercicio como hacerlo desproporcio- nadamente o de manera obsesiva, como ocurre en algunos casos en los que la persona intenta conseguir con ello un cuerpo más musculado o una mayor resistencia para destacar en competiciones. Si a esta obsesión se añade el consumo de sustancias anabolizantes, obtenemos un riesgo elevado

r/ Actividad física. Movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos que requiere un gasto de energía y que produce beneficios para la salud.

V Apatía. Estado de indiferencia en el que la persona no responde a aspectos de la vida emocional, social o física.

v Ejercido. Actividad física planificada, estructurada y repetitiva que se realiza para mejorar o mantener uno o más componentes de la forma física.

r/ Ejercicio aeróbico (isotónico o dinámico). Ac- tividad practicada a niveles moderados de intensidad, de manera continua, rítmica y durante un período extenso. Intervienen en ella grandes grupos musculares y supone un consumo de

1. Respecto de la realización de actividad física, señale la respuesta falsa: a) Ayuda a combatir la fatiga crónica. b) Aumenta el insomnio. e) Facilita la canalización de tensión. d) Es útil frente al estrés psicosoclal.

de problemas cardiovasculares y de conducta. Se considera que este tipo de adicciones pueden estar relacionadas con ideas erróneas y problemas emocionales que utilizan corno estrategia de afrontamiento conductas no saludables.

Al iniciar un programa· de ejercicio físico hay que ser consciente de nuestras fortalezas pero tam- bién de nuestras limitaciones y evitar correr riesgos. El uso de un equipo adecuado (vestimenta, calza-

. do, etc.) puede ser tan importante como el tipo de ejercicio seleccionado y su duración. Igualmente, es recomendable un inicio lento y progresivo de las actividades.

oxígeno y energía importantes. Por ejemplo, caminar, correr, bailar, etc. Aumenta la masa muscular, el tono y la fuerza, además de mantener la flexibilidad articular y mejorar la circulación.

el' Ejercido anaeróbico (isométrico o estático). Actividad breve y de gran intensidad centrada en ejercicios de resistencia como el levanta- miento de pesas, abdominales, culturismo, etc. Produce un aumento moderado de la frecuencia y el gasto cardíacos. Es apropiado para aumentar el volumen y la fuerza musculares.

V Vigorexia. Preocupación obsesiva por el físico, acompañada de una distorsión de la imagen corporal. La persona se ve con falta de tonicidad y musculatura, lo cual la lleva a realizar ejercicio físico de manera obsesiva y compulsiva.

2. La realización habitual de actividad física: a) Fortalece la estructura de fibras musculares. b) Mejora la composición ósea. c) Aumenta la vascularización. d) Todas las anteriores.

3. ¿Cuál de las siguientes respuestas respecto del ejercicio físico no es correcta? a) Mejora las funciones metabólicas. b) Mejora la estabilidad emocional. c) Disminuye la red social. d) b y e son falsas.

4. Señale la respuesta correcta: a) Realizar ejercicio físico estimula la secreción

de neurotransmisores cerebrales. b) Realizar ejercicio físico intenso disminuye la

secreción de catecolaminas. e) Realizar ejercicio físico intenso disminuye la

función cognitiva. d) Todas las anteriores son falsas.

5. Los ejercicios consisten en la actividad sostenida y rítmica de los grandes grupos musculares, especialmente de las piernas. a) Paneróbicos. b) Aeróbicos. e) Osteoarticulares, d) Vigoréxicos.

6. ¿Cuál/es de los siguientes patrones de salud puede verse alterado en personas denominadas "vigoréxicas"? a) Sueño y descanso. b) Cognitivo y perceptivo. e) Rol y relaciones. d) Todos los anteriores.

7. ¿Cuál de las siguientes respuestas respecto de la realización de ejercicio físico habitual es falsa? a) Quince o veinte minutos diarios de ejercicio

moderado a intenso estimulan la liberación de endorfinas en la sangre.

(Continuación)

b) La realización de ejercicio físico intenso es una forma inadecuada de liberar estrés.

c) Uno de los beneficios de realizar ejercicio físico es la disminución de riesgos cardiovasculares.

d) La realización de ejercicio físico ayuda a evitar el estreñimiento.

8. ¿Cuál de las siguientes actitudes/conductas es recomendable para promover la realización de ejercicio físico y sus beneficios? a) Planificar la actividad con antelación. b) No realizar el ejercicio al aire libre. e) Realizar el ejercicio más intenso inmediata-

mente después de comer. d) Ninguna de fas anteriores.

9. ¿Cuál de las siguientes respuestas respecto de la realización de ejercicio físico en personas con problemas mentales no es correcta? a) Algunos psicofármacos pueden ocasionar al-

teraciones motrices. b) En este tipo de personas no es aconsejable co-

mentarles los beneficios de realizar el ejercicio. c) Deben realizar únicamente una o dos sesio-

nes semanales; d) Ninguna de las anteriores es correcta.

10.¿Cuál de los siguientes objetivos respecto de la realización de ejercicio físico no sería terapéutico para una persona con problemas de salud mental? a) Informar de los principales efectos a nivel or-

gánico y psicosocial. b) Corregir alteraciones de coordinación. e) Mejorar la función fisiológica de elimina-

ción. d) Realizar actividades de forma aleatoria y no

consensuada.

1. Kozier 8, Erb G, Berman A, Snyder S. Fundamentos de enfermería. Conceptos, proceso y práctica. 7ª ed. Madrid: McGraw-Mill lnteramericana; 2004. Vol 11. p: 1158-1217.

2. Van Gooi CH, Kempen GI, Pennix BW, Oeeg DJ, Beekman AT. Van Eijk JT. Relationship between chanqes in depressive syrnploms and un- healthy lifestyles in late middle aged and older persons: results from the Longitudinal Aging Study Amsterdam. Age Ageing. 2003;32:81-7.

3. Strawbridge WJ, Oeleger S. Roberts RE, Kaplan GA. Physical activity reduces the risk of subsequent depressinn for older adults. American Jaurnal of Epidemiology. 2002;156:328-34.

4. Crews D.J, Landers DM. A meta-analitic review of aerobic fitness and reactivity to psychosocial stressors. Medicine and Science in Sports · and Exerdse.1987:19(5):114-120.

5. Costa M, López E. Salud comunitaria. Barcelona: Martínez Roca; 1986. 6. Gutiérrez-Fisac JR, Royo-Bordonada MA, Rodríguez-Artalejo F. Ries-

gos asociados a la dieta occidental y al sedentarismo: la epidemia de obesidad. Gaceta Sanitaria. 2006;20(supl 1):48-50.

7. Drtíz-Rodríguez SP, Torres-Mejía G, Mainero-Ratchelous F, Ángetes- llerenas A, López-Caudana, AE, lazcano-Ponce E, Romieu l. Actividad física y riesgo de cáncer de mama en mujeres mexicanas, Salud Pú- blica de México. 2008;50(2):126- 135.

8. Varo JJ, Martínez JA, Martínez-González MA. Beneficios de la actividad física y riesgos del sedentarismo. Medicina Clínica lBarc). 2003:12(17):665-672.

9. Davis M, McKay M, Eshelman ER. Técnicas de autccontrul emocional. Barcelona: Martínez Roca; 1985.

10. Blumenthal JA, McCubbin JA. Physical exercise as stress manaqe- ment. En: Baum A, Singer JE. Handbook of psychology and health. Vol. V: Stress. Hillsdale lN.J.): Lawrence Erlbaum Associates Publ. 1987; p:303-331.

11. Peiró JM, Salvador A. Control del estrés laboral. Madrid: Eudema; 1993. 12. Payne RA. Técnicas de relajación. Guía práctica. Barcelona: Paido-

tribo; 1999. 13. Baile l. Vigorexia y culto al cuerpo, alteraciones de la imagen corporal

en hombres. lnterpsiquis; 2003. Disponible en: http://www.psiquia- tri a .co mli nte rpsiq uis2003/97 32.

14. Rodríguez JM. Vigorexia: Adicción, obsesión o dismorfia; un intento de aproximación. Salud y Drogas. 2007:7(2):289-308.

15. laudo C, Puigdevall V, Del Río MJ, Velasco A. Hormonas utilizadas como agentes ergogénicos: situación actual del problema. Anales del Sistema Sanitario de Navarra. 2006;29(2):207-218.

16. Fornés J, Carbaltal MC. Enfermería de salud mental y psiquiátrica. Guía práctica de valoración y estrategias de intervención. Madrid: Médica Panamericana: 2001.

17. Luis MT. Los diagnósticos enlermeros. Revisión crítica y guía prácti- ca. s• ed. Barcelona: ttsevier Masson: 2008.

18. Johnson M, Butechek G, Butcher M, Dochterman JM, Maas M, Moor- head S, Swanson E. Interrelaciones NANDA. NOC y NIC. Madrid: H- sevier; 2007.

19. Fornés J. El ejercicio físico en la educación para la salud. Congreso . Internacional Virtual de Educación C!VE-2004. !Citado 20 mar 2005] Disponible en: htlp://www.cibereduca.com.

m mm COMPlETIENCIAS GIENERAUES

El estrés forma parte de la vida de toda persona. Constituye una experiencia emocional que puede provenir de cualquier situación o pensamiento. Como cada persona vive y experimenta las situaciones de forma diferente, lo que es estresante para una no necesariamente lo es para otra.

Se han utilizado varios sinónimos de es- trés, por ejemplo: tensión, angustia, nerviosismo; ansiedad, etc., y a veces resulta dificil diferenciar uno de otro; de todos modos, los más habituales son ansiedad y estrés. Desde una perspectiva transaccional, el estrés puede considerarse como una respuesta del organis-

mo frente a una situación que evalúa como amenazante o desafiante. 1

Si relacionamos el estrés con tensión, hay que reconocer que no toda tensión es negativa, pues a veces, cierto nivel de activación corporal es necesario para enfrentarnos a los diferentes acontecimientos de la vida diaria. Sólo cuando la tensión, al estrés o las demandas- exigencias sobrepasan nuestras capacidades de control, podríamos considerar al estrés como algo negativo. De ahí que se haya considerado la necesidad de diferenciar los conceptos positivos (eutrés) y negativos (distrés) del estrés, por las implicaciones que puedan tener sobre la elección de estrategias de afrontamiento y las consecuencias sobre la salud y el bienestar.2

Toda experiencia considerada estresante suele llevar asociados ideas y sentimientos negativos; por consiguiente, aunque esta experiencia esté enmarcada dentro de acontecimientos positivos o agradables (ansiedad positiva), como enamorarse, obtener un trabajo o un ascenso, realizar un viaje o tener un hijo, puede desencadenar sentimientos de ineficacia o falta de realización que, si persisten mucho tiempo, pueden tener consecuencias negativas para el organismo. La tonalidad de los sentimientos (agradable o desagradable) es un factor importante a la hora de predecir la vulnerabilidad de la persona ante 'la demanda de estrés y los recursos y estrategias que utilizará para afrontarlos. Los sentimientos negativos

conducen más rápidamente que los positivos a un desequilibrio bioquímico y a un fallo orgánico, conductual y social. El concepto o estado contrario al estrés sugiere equilibrio, homeostasis de los procesos encargados de regular las influencias del medio externo y las respuestas correspondientes al organismo.3

Proceso del estrés

La aparición de una respuesta de estrés y sus consecuencias viene determinada por diferentes componentes e interrelaciones: presencia de factores estresantes ambientales, eva- luación cognitiva que hace la persona de la situación y de los recursos, y tipo de respuesta.

Se considera factor estresante (o "estresor") a cualquier elemento en la experiencia de la persona que provoca una reacción o respuesta de estrés, debido a una alteración en el funcionamiento psicológico y somático. 3•4

La respuesta de estrés supone una reacción automática del organismo que, por medio de una mayor activación fisiológica y cognitiva, se prepara para hacer frente a las demandas del ambiente (externo o interno). Esta respuesta tiene un componente fisiológico y un componente emocional importantes.

En el componente fisiológico de la respuesta de estrés están implicados el hipotálamo, el sistema nervioso y el sistema endocrino, en lo que se conoce como eje hipotálarno-hi- pófiso-adrenal (HHA), el cual se inicia en el cerebro y termina en las glándulas suprarrenales, retroalimentando de nuevo el' circuito inversamente. Constituye pues un mecanismo autorregulador en el que las principales hormonas intervinientes son: la hormona hipo- talárnica corticotrofina (CRH), la hipofisaria adrenocorticotrofina (ACTH) y el cortisol. Este último conocido también como la hormona del estrés.

El malestar emocional constituye el componente psicológico de la respuesta de estrés. Esta respuesta se caracteriza por diferentes

Fisiológica Emocional Cognitiva

Conductual

Personalidad

Figura 4.3-1. Proceso de estrés.

emociones, generalmente negativas o no pla- centeras como miedo, temor, vergüenza, rabia, tristeza, etcétera. 5

Además de las respuestas fisiológicas y emocionales, se considera que pueden presentarse otro tipo de respuestas frente al estrés, especialmente de tipo cognitivo y conductual. Este tipo de respuestas suelen considerarse estrategias de afrontamiento y tienen como finalidad reducir o eliminar las respuestas fi- siológicas y emocionales. Las consecuencias que deriven de estas reacciones, dependerán en gran medida de factores mediadores como la personalidad del sujeto, el apoyo social y los recursos o habilidades de que disponga para enfrentarse a la situación (Fig. 4.3-1).

Factores relacionados con el estrés

Los factores relacionados con el estrés pueden ser múltiples, y ello hace que la clasifica-

ción sea dificil. Las principales fuentes suelen provenir: a) de nuestro entorno (estrés ambiental), es decir, la familia, la comunidad o la sociedad en general, b) de nuestro cuerpo (es- trés fisiológico) y e) de nuestros pensamientos (estrés psicológico) .1•4•6•7 En definitiva, podemos deducir que la fuente de. ansiedad-estrés se encuentra bien en nosotros mismos (nuestro pensamiento o nuestro cuerpo), lo que da- ría lugar a variables personales, o en el entorno (variables ambientales).

Variables pers.onales de estrés

Creencias y pensamientos. Debido a la capacidad de modulación que tienen, son considerados como la fuente más importante y mejor predictora del estrés. Se sabe que el modo de interpretar nuestras experiencias y las expectativas sobre el futuro que éstas generen pueden servir tanto para relajamos como para estresarnos. Al estrés generado por estas variables se le ha llama- do también estrés psicológico.

Nuestro cuerpo. Reacciona de forma .diferente a las demandas del entorno y produce cambios en nuestro organismo que pueden convertirse a su vez en potentes estímulos de estrés.' Por ejemplo, situaciones de dolor físico o malestar corporal son a su vez potentes factores estresantes. Además de la forma individual de reacción, los diferentes cambios ligados al desarrollo personal y social suponen, para la mayoría de las personas, situaciones críticas a las que adaptarse puede resultar más o menos complicado. Cambios representativos en este sentido son la adolescencia, el envejecimiento y las situaciones de enfermedad.

Características de personalidad. La forma como una persona percibe las situaciones y actúa ante ellas puede estar influida (modu- lada) igualmente por características propias. Dentro de estas características se ha hablado fundamentalmente de dos estilos o patrones de conducta: la personalidad resistente (menos vulnerable al estrés) y el patrón de conducta

Tipo A (más vulnerable).' La primera está caracterizada por un alto sentido de control personal, implicada activamente en los sucesos y con una actitud desafiante ante las dificultades. Por el contrario, la conducta Tipo A se caracteriza por una actitud competitiva, una urgencia temporal y sentimientos de ira.

Otra variable personal 'de predisposición al estrés es la inestabilidad emocional o neuroticismo, 8 Se considera que la persona con un elevado grado de neuroticismo está más pre- dispuesta a evaluar las situaciones más deman- dantes que lo que realmente son. Este estilo de personalidad suele asociarse con un estilo de pensamiento pesimista y negativo; lo cual constituye también un factor de riesgo en la apari- ción o recuperación de muchas enfermedades.

Aunque no está claro qué papel juegan la genética y el ambiente en el desarrollo de la personalidad, algunos autores concluyen en sus investigaciones que el estrés percibido puede ser en gran medida heredado. 9

Variables ambientales de estrés

Pueden ser físicas o socioculturales. Ambas a su vez nos transmiten demandas de adapta- ción constantes.

El entorno físico. Entre los grupos de factores estresantes más comunes a los que tiene que enfrentarse el individuo se encuentran: el ruido, la temperatura, las condiciones de luz y ventila- ción, los espacios y las catástrofes naturales.

El entorno sociocultural y laboral. Además de las exigencias que suponen las aglomeracio- nes de la vida moderna, los horarios y normas de conducta en general, actualmente se consideran como factores altamente estresantes los derivados de las relaciones interpersonales, especialmente cuando éstas van unidas a actitudes de intimidación, acoso, falta de respeto y víolencia.10-12

Entre las características generales que hacen que una situación se perciba más o menos estresante podemos destacar las siguientes:7

" Cambio o novedad. Cualquier cambio o novedad que se produzca en la vida .habitual de las personas puede generar ansiedad- estrés. Cuanto más inesperado es el cambio, más· estresante. Si además no se dispone de información al respecto para poder elaborar una idea y preparar alternativas para responder, más estresante se percibirá la situación. Por ejemplo, pérdida de conocimiento re- pentino, shock, etc., en un familiar.

" Incertidumbre. Aquellas situaciones en las que todo puede pasar (lo bueno y lo malo) generan más ansiedad que aquellas en las que es posible predecir con un mínimo de certeza qué es lo que puede ocurrir. En este sentido, las situaciones ambiguas suelen ser muy estresantes. Por ejemplo, en el caso anterior y tras ser conducida la persona al hospital, los médicos informan que "no saben a qué es debido, hay que esperar la evolución".

• Inminencia. Hace referencia al intervalo que ocurre desde que se predice un acontecimiento hasta que ocurre. Ge- neralmente, cuanto más inminente es el acontecimiento, más estresante es percibido, especialmente si éste puede conllevar consecuencias negativas para el individuo. Por ejemplo, continuando con el caso anterior, muerte casi inmediata de la persona. Suele ser más estresante que si está · unos días en coma y los familiares pueden ir elaborando la idea de pérdida posible.

.. Duración. En líneas generales, cuánto más duradera es una situación percibida como desbordante, más consecuencias negativas tendrá para la persona. Desde esta perspectiva, la cronicidad de situaciones o acontecimientos negativos (enfermedad, pobreza, malos tratos, etc.) es percibida como una de las mayores fuentes perpetuantes de estrés.

° Falta de habilidades o conductas. El tener que enfrentarse a una situación para la que no se dispone de pautas de conducta

eficaces implica sennmientos negativos (inutilidad, indefensión, etc.) que hacen la situación más estresante. Por ejemplo, tener que cuidar de un familiar y no saber exactamente qué y cómo hacerlo.

Estrés y afrontamiento

Se ha dicho que un tercer grupo de respuestas frente al estrés son las denominadas estrategias de afrontamiento. Se entiende por afrontamiento todo esfuerzo cognitivo y conductual que realiza la persona para controlar y/ o reducir las situaciones de estrés. Existen diferentes estilos de afrontamiento, desde el escape o evitación (respuestas pasivas), hasta la implicación y/ o confrontación total con

,el problema (respuestas activas). Se considera que las estrategias más efectivas son aquellas centradas en entender y resolver el problema, mientras que las más inefectivas serían las estrategias de escape o evitación, 13 probablemente porque mientras no se resuelva el problema, el estrés estará activo o latente y en cualquier momento puede reaparecer.

Algunos autores" han constatado que la sen- sación de bienestar y felicidad correlaciona positivamente con estrategias de afrontamiento en- focadas en el problema y negativamente con el abandono o escape de la situación.

Otro dato a resaltar en el repertorio de estrategias de afrontamiento es la importancia que tiene el apoyo social," no como estrategia en sí, sino como mediador que facilita la seguridad en uno mismo al pensar que dispone de recursos (personas) a quienes acudir en caso de necesitar soporte o ayuda.

ANS~IEDAD-IEST!RÉS Y PATRONES DE SALUD IOISIFUNC!ONA!LES

La ansiedad o el estrés, al ser uno de los problemas presentes a lo largo de nuestra vida, es también una de las manifestaciones habituales

en la mayoría de las personas. La peculiari- dad de cada individuo, unida a los múltiples acontecimientos vitales con los que puede encontrarse y tener que afrontar, hace que este problema pueda afectar a todos los patrones de salud, en mayor o menor frecuencia e intensidad. Los parámetros representativos de las manifestaciones también pueden ser muy diversos. En este apartado presentaremos sólo los más habituales.

Patrón de percepción y mantenimiento · de la salud

Actitud y conductas frente al problema- enfermedad. Pueden variar de la aceptación al rechazo o sobrevaloración; raramente presenta indiferencia. La persona con ansiedad sue-

. le estar preocupada por sus problemas y suele buscar de forma insistente, aunque no siempre de la manera· más acertada, respuesta a ellos. Las conductas adoptadas pueden ser por consiguiente muy variadas y estar condicionadas por los conocimientos que tiene la persona, así como su antecedente de ansiedad-estrés y las habilidades para controlarlo.

Hábitos tóxicos. Puede presentarse ingesta de alcohol u otras sustancias tóxicas como método de control.

Patrón nutricional y metabótlco

Peso e IMC. Pueden estar alterados, por lo que se puede encontrar tanto sobrepeso como bajo peso corporal.

Apetito y consumo diario habitual de nutrientes. Pueden encontrarse igualmente aumentados o disminuidos. En situaciones de ansiedad hay personas que perciben "un nudo en la garganta" y son incapaces de comer; sin embargo, en otras, la comida representa un alivio en Las situaciones de estrés.

Preferencias alimentarias. Generalmente suelen ser nutrientes con un alto poder calórico ( dulces e hidratos de carbono).

Patrón de eliminación . ' ~

Eliminación intestinal. Tanto la frecuencia como las características pueden estar alteradas, por lo que se puede encontrar en unos casos estreñimiento y en otros, diarrea. Eliminación vesical. Es habitual observar un aumento de la frecuencia unido a sensa- ción de urgencia. Eliminación cutánea. Podemos 'encontrar sudoración profusa como una de las respuestas fisiológicas de la ansiedad.


Expresión facial. Puede presentarse tensa o con expresión de enfado. También podemos encontrar ausencia de contacto visual (o contacto escaso) con el interlocutor .

Conducta motora. Lo más habitual es que aparezca inquietud o agitación, aunque pueden verificarse otras formas de alteración. La regularidad de esta conducta puede variar según el estado anímico.

Deseos de participar en actividades de consumo de energía. Pueden estar disminuidos o aumentados en función del estado anímico acompañante.

Cambio notable de habilidades o funciones. En situaciones de estrés moderado o alto puede observarse un deterioro tanto en actividades físi- cas como intelectuales y socioculturales.


Horas de sueño y otros descansos. Pueden encontrarse problemas tanto en las horas totales de sueño (generalmente están disminuidas) como en el inicio de éste, su mantenimiento o el despertar. En experiencias de ansiedad, la alteración del sueño suele ser uno de los primeros indicadores.

Factores posibles que alteran el sueño. Entre los múltiples factores cabe destacar las ideas persistentes, consideradas muchas veces

como intrusas, cambios bioquímicos ocasio- nados por el mismo desequilibrio orgánico y el consumo de sustancias tóxicas.


Nivel de conciencia y actitud respecto del entorno. Lo más habitual es encontrarnos con una actitud hipervigilante, aunque también podría aparecer somnolienta o incluso verificarse confusión.

Atención-orientación, Los estados de ansiedad pueden bloquear la atención y ésta, a su vez, repercutir en la orientación tempero-espacial y en la memoria (generalmente reciente).

Organización pensamiento-lenguaje. El curso del pensamiento puede acelerarse. El volumen del lenguaje puede ser alto y el tono-modulación nervioso u hostil.

Patrón de autopercepclén y autoconcepto

Reactividad emocional. Lo más habitual es encontrar una expansión afectiva con una tonalidad variable.

Autoevaluación general y competencia personal. Puede variar en función del estado de áni- mo y los pensamientos asociados. No es infrecuente encontrar pensamientos irreales o distorsionados vinculados con autoevaluaciones negativas.

Sentimientos respecto de la autoevalua- ción. Los más habituales son: inutilidad, tristeza, impotencia y rabia. En algunas ocasiones pueden aparecer sentimientos de euforia y superioridad.


Percepción sobre el rol y responsabilidades. i

Suele estar relacionada con la percepción de control de las situaciones .

. Relaciones familiares. Pueden aparecer pro""' blemas de relación debido a sus conductas no

miembros de la familia. Esto hace que se perciban las relaciones de forma insatisfactoria y que surjan sentimientos negativos o desagradables.

Relaciones sociales. La participación en actividades sociales puede aparecer aumentada o disminuida en función de las ideas que tenga la persona sobre sí misma y la percepción de control de las situaciones que impliquen relación interpersonal. El estado de ansiedad puede generar problemas de comprensión y adaptación y, por consiguiente, relaciones pro- blemáticas.

Condición escolar/laboral. Pueden aparecer problemas derivados de factores estresantes ambientales o relacionales. La percepción de la si tuación estará igualmente condiciona a la per- cepción de control.


Respuesta sexual. Pueden aparecer disfunciones específicas ligadas a los estados de ansiedad-estrés.

Patrón reproductivo. Como consecuencia de la ansiedad, tanto en uno como en otro sexo pueden aparecer también problemas asociados con la reproducción. En la mujer pueden aparecer igualmente problemas vinculados con la menstruación y en el climaterio.


Estado de tensión/ ansiedad. Puede ser temporal, asociado con una causa puntual, o generalizado, el cual responde a un patrón característico de la persona.

Posibles factores relacionados. Objetivamen- te pueden ser varios pero casi invariablemente contribuyen los pensamientos.

Percepción de control. Generalmente se percibe escaso o nulo control sobre la situación o acontecimientos. Esto suele asociarse con sentí-

siempre entendidas o compartidas por los otros mientas negativos.

Grado de incapacitación. Puede variar de alta· a leve, en función de los recursos dispo- wbles y la eficacia de las estrategias adoptadas.

•·.• · Estrategias de adaptación. El repertorio puede ser ?nuy variado; no obstante, la característica habitual es su ineficacia (al menos de· la mayoría)

.••• y el hecho de que no siempre son saludables, por ejemplo, el consumo de tóxicos.

'/Patrón de valores y creencias

> < Valores y creencias importantes en su historia personal. Muchas veces la irracionalidad

ue se per+ factoria~. > desagra~

ercepció · mpliqueB, ! ansiedád

Patrón de percepción y mantenimiento de ta salud

de estas creencias es una fuente más de estrés. Lo mismo ocurre con los familiares.

Normas de su cultura o aspectos personales que desea sean tenidos en cuenta. Dentro de una comunidad multicultural como es la del siglo XXI, el hecho (o temor) de que no sean respetados algunos valores propios o no puedan ponerse en práctica determinadas pautas de conducta, puede ser una de las principales fuentes de estrés. Por este motivo consideramos muy importante obtener información sobre estos aspectos (Tabla 4.3-1).

• Actitud y conductas frente al problema: variadas, depender¡ de la situa- ción

• Hábitos tóxicos: probables

Patrón nutricional y metabólico • Peso e IMC: pueden estar alterados • Apetito y consumo habitual: variables • Preferencias alimentarias de alto poder calórico

• Eliminación intestinal: estreñimiento o diarrea e Eliminación vesical: aumentada 0 Eliminación cutánea: sudoración profusa

Patrón de actividad y ejercicio • Expresión facial: tensa e Conducta motriz: inquietud, agitación e Participación en actividades: aumentada o disminuida e Cambio notable de habilidades y funciones



e Problemas de sueño (disminuido) • Posibles factores: ideas, pensamientos, etc.

• Nivel de conciencia y actitud: variable • Atención-orientación-memoria: alteradas 0 Pensamiento y lenguaje: aceleración .


• Reactivídad emocional: expansión afectiva 0 Autoevaluacíón personal: generalmente negativa • Sentímientos: negativos



Patrón de atrontarruento y tolerancia al estrés

0 Relaciones familiares, laborales y sociales: pueden ser problemáticas

• Respuesta sexual y patrón reproductivo: pueden aparecer disfunciones

0 Estado de tensión: temporal o generalizado Posibles factores: varios

• Percepción de control: baja a nula 0 Grado de incapacitación: variado • Estrategias de adaptación: generalmente ineficaces

Patrón de valores y creencias 0 Valores y normas: pueden estar alterados

POSIBLES FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA DISFUNCIÓN DE LOS PATRONES DE SALUD

Las causas de ansiedad pueden ser tan variadas corno los acontecimientos que depara la vida, esto hace que ante una situación de falta de control puedan verse afectados todos o varios de los patrones de salud. Para seguir la tónica de proporcionar una guía orientativa, propondremos como causas principales las siguientes:

.. · Crisis madurativas o de desarrollo, especialmente adolescencia y envejecimiento.

e Situaciones de enfermedad propia o familiar.

., Situaciones ambientales extremas: de temperatura, ruido o catástrofes.

,. Interpretaciones negativas de los acontecimientos (ideas irracionales).

.. Situaciones que encierren ambigüedad o incertidumbre.

e Situaciones de amenaza, especialmente . para el autoconcepto.

.. Conflictos familiares o .laborales.

.. Violencia física o psicológica. e Falta o inadecuación del apoyo social. " Falta de recursos materiales y psicológicos. " Exposición o abuso de sustancias tóxicas.

PERFIL DE LA PERSONA SUSCEPTll3LE DE ESTE PLAN DE CUIDADOS

Criterios de inclusión: .. Personas con ideas y pensamientos nega-

tivos, sobre sí mismas o los demás. " Personas con manifestaciones fisiológicas

y motoras de estrés-ansiedad. " Personas· que puedan verse expuestas a

situaciones críticas o estresantes y manifiesten escasos recursos de control-afrontamiento.

º Personas con antecedentes de bajo control-afrontamiento de situaciones críticas.

Criterios de exclusión: 0 Personas incapacitadas a consecuencia '-Le.·:.:>.' . ..,,

la gravedad de sus síntomas (físicos 0 cológicos).

OBJET!VOS TERAPÉUTICOS DEL PLAN DE CUIDADOS

La persona: 0 Identificará factores o fuentes (ambienta-

les, fisiológicas y psicológicas) que le ocasionan ansiedad-estrés.

" Informará de los principales síntomas secundarios a las situaciones de ansiedad- estrés.

• Reconocerá sus propios síntomas o manifestaciones de ansiedad-estrés y las po..: sibles causas.

" Aumentará el sentimiento de control sobre los problemas o situaciones estresantes.

0 Aprenderá (o reforzará) estrategias para resolver situaciones que le causan ansiedad- estrés.

0 Explicará diferentes estrategias para afrontar eficazmente situacionescriticas que le provocan tensión y malestar.

" Demostrará habilidades para tratar de forma eficaz situaciones críticas.

TAXONOMÍAS NANDA-NOC-NIC ASOCIADAS

En la tabla 4.3-2 pueden encontrarse algunas de las etiquetas taxonómicas consideradas pertinentes para · la persona con problemas de ansiedad-estrés." En ella se han incluido solamente las intervenciones (NIC) más generales." La valoración individual de cada caso guiará al enfermero hacia otras posibles interrelaciones e intervenciones. En cualquier caso, aconsejamos que antes de elaborar un diagnóstico enfermero en una situación de ansiedad-estrés se tengan en cuenta una serie de aspectos:

00138 R o·

00052 D e

"A: rn ti.

º A

la d e: c

D~ caría cose conn rales. en le

e

e

tratar as.

.rarse algu- )nsideradas problemas n incluido ~) más ge- u de cada .as posibles 1 cualquier laborar un tuación de a una serie

1401 Autocontrol de la agresión 1405 Autocoritrol de los impulsos 1302 Afrontamíento de problemas 1502 Habilidades de interacción socia!

00146 Ansiedad 00069 Afrontamie.nto inefectivo 00140 Riesgo de violencia autodirigi-

da 00138 Riesgo de violencia dirigida a

otros oo'o52 Deterioro de la interacción so-

cial

0 Asegurarse que la ansiedad no es una "ma- nifestación" de otro problema o diagnós- tico.

G Asegurarse que el enfermero tenga plena capacidad y autonomía para actuar sobre las causas o factores relacionados. Consi deramos que dentro de estos supuestos se encontrarían los siguientes factores relacionados posibles: ., No reconocimiento (o reconocimiento

inadecuado) de las fuentes que provocan ansiedad-estrés.

- Identificación tardía de los síntomas de alarma.

- Falta de información sobre estrategias para afrontar la ansiedad-estrés.

- Déficit de habilidades para controlar eficazmente situaciones críticas de la vida.

-r- PLAN DE CUIDADOS

Desde una perspectiva interdiscíplinar, abar- caría las intervenciones derivadas de diagnósti- cos enfermeros, como las de colaboración, que contribuyen a los objetivos terapéuticos generales. Estas intervenciones pueden agruparse en los siguientes centros de interés:

" Proporcionar apoyo. e Ayudar a identificar fuentes provocado-

ras de estrés.

5820 Disminución de la ansiedad 5270 Apoyo emocional 5230 Aumentar el afrontamiento 4370 Entrenamiento para controlar los

impulsos 6487 Manejo ambiental: prevención de

la violencia 4352 Manejo de la conducta: hiperacti-

vidad/falta de atención

e Aprender técnicas-estrategias de afrontamiento.

Se aconsejan sesiones con una periodicidad mínima semanal, centradas en una técnica concreta o centro de interés. La duración puede variar según la técnica, la periodicidad y el estado de las personas a las que vaya dirigida; no obstante, son recomendables sesiones de entre 30 y 60 minutos cada una.


e Exposición verbal de contenidos con apoyo de medios audiovisuales:

" Reflexión personal y/o grupal sobre las experiencias desencadenantes de estrés.

e Detección de estilos de pensamiento estresantes.

" Detección de conductas poco efectivas. " Ejercicios prácticos sobre la adquisición

de estrategias de afrontamiento. " Valoración (subjetiva y/u objetiva) del re-

sultado alcanzado después de las sesiones.

Actividades

Centradas en proporcionar apoyo y compren- sión a la persona, ayudarle a identificar las principales causas de la ansiedad-estrés y enseñar téc- nicas para afrontarlo-controlarlo. Pueden formar parte de sesiones independientes o sumativas.

1. Proporcíonar apoyo

La mejor forma de proporcionar apoyo y seguridad a la perso11a es:

0 Explicar a la persona que entendemos su problema.

o No juzgarla. 0 Demostrarle aceptación respetando sus

formas de expresión. ,, Ofrecerle nuestra ayuda para cuando la

necesite.

A veces, el hecho de conocer que lo que le ocurre a la persona no es algo insólito, sino que también lo experimentan otras, reduce sus sentimientos negativos, sus pensamientos de culpa - e inutilidad, y reduce considerablemente la ansiedad.

2. Ayudar a identificar fuentes provocadoras . de estrés

El primer paso para reducir el estrés es conocer cuáles son las principales fuentes que lo provocan. Para ello será importante reflexionar sobre las experiencias más o menos recientes (ocurridas durante los últimos 6 meses) y consideradas estresantes. Para determinar la intensidad del estrés de una experiencia determinada puede ser útil tener en cuenta el malestar que provocó y anotarlo según una gradación que puede ir de 1 a 10 puntos. Por ejemplo: de 1 a 3, malestar ligero, de 4 a 7, malestar moderado y de 8 a 10, malestar extremo. Este puntaje nos dará una orientación de las áreas para iniciar el trabajo sobre el tratamiento o afrontamiento del estrés, así como las técnicas más idóneas para controlarlo.

3. Aprender técnicas-estrategias de afrontamiento

A continuación se exponen algunas estrategias y técnicas consideradas de utilidad gene-

ral en el afrontamiento del estrés. En --·~--•cm de la persona, las posibles causas y los existentes podrán iniciarse unas u otras.

Reducir estímulos ambientales. Una las primeras €strategias a tener en cuenta situaciones de estrés es que la sobrecarga estímulos puede aumentar la intensidad y frecuencia de las respuestas; para evitarlo es aconsejable eliminarlos o reducirlos. Los mulos ambientales que deberían eliminarse 0 reducirse son:

.. Ruidos. "' Luz (tanto la luz intensa como la dema-

siado escasa). e Temperaturas extremas (calor o frío). .. Contacto con otras personas con ansíe-

dad.

Respiración controlada. Se sabe que' la res- piración es esencial para la vida y que hacerlo de manera correcta es un buen antídoto contra el estrés. Los ejercicios de respiración reducen la irritabilidad, la tensión muscular y la ansiedad. Su gran utilidad radica en la facilidad para el aprendizaje y su utilización en diferentes ámbitos y momentos del día. En el ejercicio de la respiración hay que diferenciar algunos aspectos: el tipo de respiración (abdominal y completa) y las fases (inspiración y espiración).

" Respiración abdominal. Se refiere al tipo de respiración que pone énfasis en la ex- pansión hacia abajo de la cavidad pectoral. Frecuentemente se le denomina también respiración diafragmática. Para realizarla, al inspirar intente pensar que introduce el aire hacia adentro y hacia abajo.

e Respiración completa. Al inspirar dirigi- mos el aire hacia la zona abdominal, des- pués hacia la torácica y por último hacia la clavicular.

° Fase de inspiración. Las inspiraciones deben ser profundas, aunque con prudencia para no provocar una hiperventilación.

L2 ril ve ca pl b;

9 f; se u: d' al

d

Alg el ejer

.. J t

e e

e J

~ l

o

o

o

'frío).

n ... ~,._,_...,. ......... 'f la ansie- ilidad para diferentes

1 ejercicio ar algunos dominal v. spiración),

iere al tipo ; en la ex- ¡d pectoral. ta también ealizarla, al luce el aire

irar dirigi- ninal, des- .imo hacia

cienes de- prudencia entilación-

La entrada de aire por la nariz es preferible que por la boca por las siguientes ventajas: a) los conductos nasales filtran y calientan el aire que entra y b) se evitan problemas respiratorios (bronquitis, probables al respirar por la boca).

• Fase de espiración. Las espiraciones deben ser muy lentas. Es aconsejable que duren unos 1 O segundos o, como mínimo, el doble de tiempo que la inspiración. La salida de aire por la nariz favorece el recalentamiento de las mucosas nasales y se evitan catarros.

.Algunas sugerencias de interés para realizar el ejercicio:

" Adoptar una postura cómoda, prefeten- temente tumbada, y con los ojos cerra- dos. Llevar ropa cómoda y mantener un espacio acogedor.

0 Efectuar el ejercicio durante períodos cortos (unos 5 minutos). Realizar unas 10 respiraciones completas (inspiración + espira- ción) como mínimo.

0 Debe haber una transición suave entre la inspiración y la espiración, y viceversa.

0 La persona nunca debe tener la sensa- ción de que está exagerando o forzando las respiraciones. Deben percibirse como cómodas.

0 La respiración debe seguir el ritmo natural de la persona, con tendencia a la ralentización (la ralentización no implica que la respiración deba ser profunda). Algunas estrategias utilizadas para aprender a alargar el ciclo de la respiración son contar durante la espiración o introducir retenciones de la respiración.

º El vértigo puede ser uno de los síntomas indicadores de que los ejercicios se están ejecutando con demasiada profundidad o rapidez.

o Intentar generalizar la técnica de respi- ración completa a las condiciones de la vida cotidiana.

Tensión-relajación muscular. La respuesta de relajación es la opuesta a la que aparece después de la percepción de una amenaza (tensión) y es la que devuelve al organismo su estado natural de equilibrio. Tiene un efecto de recuperación y representa una tregua para el organismo a los estímulos externos. La re- lajación normaliza nuestros procesos físicos, mentales y emocionales.

Para una completa relajación pueden com- binarse las técnicas de respiración y la tensión- relajación muscular. Esta última está basada en la premisa de que las respuestas del organismo a la ansiedad provocan pensamientos y actos que comportan tensión muscular.

Para proceder a la técnica y así distender los músculos es aconsejable adoptar una postura cómoda (tumbada o sentada) y realizar los ejercicios propuestos para cada uno de los grupos musculares, tensándolós primer? y relajándolos después. Es aconsejable repetir la tensión-distensión dos o tres veces para cada grupo muscular. Los principales grupos musculares a trabajar pueden encontrarse en la tabla 4.3-3.

Rechazo (sustitución) de ideas irracionales. Al hablar de ideas irracionales no significa que la persona no sea capaz de razonar, sino que su razonamiento suele estar basado en ideas o percepciones erróneas que dificultan la adaptación al mundo real, puesto que suelen incluir frases que "horrorizan" u "obstaculi- zan" (por ejemplo, "será horrible si no obten- go este trabajo", "debería tenerme respeto", "tendría que haberme consultado", "se lo merece por mala", "es muy egoísta", "soy incapaz de cambiar"). Gran parte de estas ideas forman parte del diálogo que mantenemos con nosotros mismos y que nos crea ansiedad, mal humor, irritabilidad y conductas no adaptativas.

Primer paso. El primer paso para rechazar las ideas irracionales es ser consciente de que existen; sin embargo, los pensamientos ocurren a gran velocidad y además son invisibles, ello dificulta poder descubrir el auténtico diálogo

Muñecas "'

Flexionar las muñecas de manera que las palmas de la mano apunten hacia ' el suelo y los dedos hacia el techo

Ojos

Bíceps Cerrar las manos y dejando los codos pegados al cuerpo, llevar los puños hacia los hombros ·

Hombros Encójase de hombros llevándolos hacia arriba como si quisiera tocarse las orejas con ellos ·

Cejas Levantar las cejas tan alto como se pueda hasta sentir la frente muy arrugada y los músculos tensos

Boca.

Cerrar los ojos con fuerza hasta sentir la tensión

Cerrada con fuerza apretando los dientes

Apretar la lengua contra el paladar superior Lengua y velo del paladar

Apretarlos sin que se toquen los dientes Labios

Llevar la cabeza _hacia delante y tratar de tocar el pecho con la barbilla Cuello

Cabeza y nuca Si se está en posición decúbito supino, presionar la cabeza sobre la superficie en la que se apoya

Espalda Si se está en posición decúbito supino, arquear la espalda; separándola de la superficie en la que se apoya, llevando pecho y abdomen hacia adelante, al mismo tiempo que se llevan los hombros hacía atrás como si quisiera juntar los omóplatos

Pecho Inspirar despacio y profundamente llenando completamente los pulmones de aire y conservándolo durante unos momentos

Glúteos

Poner los músculos del abdomen en tensión

Poner los músculos en tensión

Estirarlas con fuerza hasta notar la tensión en toda la pierna y muslos

Abdomen

Piernas

Estirarlas con fuerza y apuntar los dedos de los píes hacia la cabeza · Pantorrillas

(su irracionalidad). Debido al automatismo in- herente a los pensamientos, estos a veces ·sólo se hacen conscientes por breves segundos, de ahí la facilidad para que la persona crea que los sentimientos emergen de los acontecimientos y no de los pensamientos. Una estrategia útil para hacer estos pensamientos conscientes es ir escri- biéndolos a medida que surgen y relacionarlos con el acontecimiento o situación y con los sentimientos. Estos últimos reflejarán en qué medida nos afectan los pensamientos (Tabla 4.3-4).

Segundo paso. Una vez registrado el lenguaje interior, reflexione y discuta sobre él para reconocer la irracionalidad. Por ejemplo:

" Elija la idea irracional que desee discutir. 0 Reflexione sí hay algún soporte racional

a esta idea. " Intente ser objetivo y piense que los

acontecimientos suelen ocurrir por una sucesión de relaciones causa-efecto; por consiguiente, todo ha ocurrido porque se han dado las condiciones necesarias.

.. Pregúntese si dispone de evidencias para demostrar la falsedad de esta idea. Intente anotarlas. Para la reflexión pueden ayudarle las siguientes premisas: - No hay leyes que puedan demostrar

que no existe el dolor ni los problemas.

. Escribir e Juicios SL suposicic Creencia! prediccio preocupe Etcétera.

-]

" ¿I d( rr

~ ¿( l n g e s 2

e ¿ ]

Te irraci tenie

Concéntrese en su respuesta ernoclo- nal y elija una o dos palabras claras para etiquetarlo: autodesprecio, miedo, mal humor, etc.

Escriba cómo fue la realidad, asegurándo- se de describir sólo los hechos objetivos

Escribir el lenguaje interior: Juicios subjetivos Suposicíones Creencias Predicciones Preocupaciones Etcétera.

Q Estoy de acuerdo en que mi forma de pensar condiciona cómo me siento.

0 Afrontar los problemas es más adaptativo que huir o evitarlos.

- La vida es una sucesión de acontecimientos en la que unos son agradables y otros no.

· - Yo puedo contribuir a que se den las condiciones.

- Cuando los problemas aparecen, _tam- bién es asunto mío intentar resolverlos.

e ¿Exíste alguna evidencia de la certeza de esta idea? Generalmente no, el sufrimiento se debe al lenguaje interior.

" ¿Qué es lo peor que podría ocurrirme? U na vez descritas estas posibilidades, generalmente se es consciente; de que la gravedad real del supuesto problema no es como la imaginada. En caso contrario, sirve para verlo más claramente y organizar un plan estratégico.

" ¿Qué cosas buenas podrían ocurrirme? Es una manera de poder aprender de la experiencia, incluso de los errores.

Tercer paso. Sustituir el lenguaje interior irracional por otro alternativo más adaptativo, teniendo presente que:

Puede encontrarse un listado de pensamientos alternativos a ideas irracionales en el plan de cuidados para la mejora de la autoestima.

iarbllla

CRITIERU'.>S DE RESULTADO Al ALTA DEL PLAN DE CUIDADOS

Aun conscientes de que las situaciones de ansiedad son constantes y variadas y que la persona puede ser vulnerable en algún momento de su vida o situación concreta, consideramos que los criterios básicos para determinar el alta después de intervenir en un programa específico para el afrontamiento de la ansiedad-estrés, serían:

nuslos

beza

e discutir. .. Describir las principales fuentes relacio-.

nadas con su estado de ansiedad-estrés. " Explicar alternativas saludables para

afrontarlo. 0 Demostrar habilidad en la técnica de re-

lajación y búsqueda de apoyo.

~ que los r por una fecto; por .o _porque cesarías. ncias para ea, Intente eden ayu-

" Nadie es especial. <> Cada uno tiene sus propias peculiarida-

des personales y es mejor aceptarlas como son.

Las situaciones de ansiedad-estrés son constantes y variadas a lo largo de la vida. Aprender a controlarlas constituye un recurso importante para mantener determinado nivel de calidad de vida.

Se han utilizado varios términos para referirse al estrés, aunque el sinónimo más habitual es el de ansiedad; ambos se consideran como una respuesta automática ante situaciones evaluadas como amenazantes para el bienestar personal.

En el proceso del estrés influyen varios factores .. No obstante, cabe destacar el proceso cognitivo de valoración y las respuestas (fisiológica y emocional) emitidas. La respuesta fisiológlca tiene lugar a través del eje HHA, que se inicia en el cerebro y termina en las glándulas suprarrenales, con retroalimenta- ción del circuito, lo que constituye un mecanismo autorregulador. La respuesta emocional se caracteriza por los sentimientos que desencadena la situa- ción y está muy ligada al procesamiento cognitivo.

Aunque existen muchas variables relacionadas con el estrés-ansiedad, en líneas generales pode-

f/ Ansiedad. Se caracteriza por un sentimiento de recelo, nerviosismo o miedo, no siempre asociado con causa conocida. Utilizado en muchas ocasiones como sinónimo de estrés.

ri/ Apoyo social. Apoyo disponible para brindar ayuda psicológica, física o económica. Proviene de la red de amigos, familia, comunidad, etc.

ri/ Estrategia de afrontamiento. Esfuerzo cognitivo y/o conductual que realiza la persona para controlar y/o reducir las situaciones de estrés.

el' Estrés. Respuesta del organismo frente a una situación que evalúa como amenazante o desafiante.

V Factor estresante (estresor). Cualquier estímulo o situación que provoca una respuesta de estrés. Puede ser biogénico (genera estrés por cambios

rnos admitir que las principales fuentes provienen de nuestro entorno, de nuestro cuerpo y de tras pensamientos.

No todas las personas responden igual a las situaciones potencialmente amenazantes. Se consideran mediadores importantes el tipo de personalidad (personalidad resistente, menos vulnerable) y los recursos disponibles, especialmente el apoyo social.

Una respuesta especial frente al estrés es la conductual, considerada como estrategia de afrontamiento. Existen muchas y variadas estrategias de afrontamiento; no obstante, se han considerado como más efectivas para resolver el estrés aquellas que se centran en entender y enfrentar el problema. En el contexto de la salud, se consideran de inte- rés, por su facilidad en el aprendizaje y su eficacia en diferentes situaciones, además de la identifica- ción de fuentes estresantes, la práctica de técnicas como: respiración controlada, relajación muscular y sustitución de ideas irracionales.

bioquímicos o eléctricos) o psicosocial (genera estrés por el significado que la persona le asig- na).

V Inestabilidad emocional (neuroticismo). Dis- posición personal que se caracteriza por reacciones desmesuradas a los acontecimientos, percepción de amenaza, impulsividad y baja tolerancia al estrés.

V' Personalidad resistente. Disposición personal caracterizada por altos niveles de compromiso, control y reto¡ lo que se traduce en un elevado sentimiento de autoestima y competencia personal.

V' Recurso (frente al estrés). Cualquier elemento en la vida de la persona que reduce o bloquea el estrés. ·

a cua unan a) Es1 b) Es c) Fa d) Ri

2. A la : rea ce pe re E

leran a) ré b) p. e) p, d) t'-

3. A la IOS r conc a) I' b) E e) F d) 1

4. ¿Cu side a) I

b) c) 1

d)

5. El e rad a) b) e) d)

al a las si- se consí,

= persona- lnerable) y ·el apoyo.

es la con- le afronta- ategias de msiderado s aquellas problema. . n de inte- su eficacia identifica- le técnicas. 1 muscular

ial (genera na le asig-

mo). Dis- por reac-

cimientos, ad y baja

1 personal nprorniso, in elevado encia per-

elemento o bloquea

1. En el contexto del estrés, se considera . a cualquier estímulo o situación que provoca una respuesta de estrés. a) Estímulo. b) Estrategia. e) Factor estresante. d) Respuesta.

6. En el contexto del estrés, se consideran variables personales del estrés. a) La duración de la situación, b) Las creencias. e) El entorno físico. d) Todas las anteriores.

2, A la disposición persona! que se caracteriza por reacciones desmesuradas a los acontecimientos, percepción de amenaza, impulsividad y baja tolerancia al estrés, se le conoce como: a) Factor estresante. b) Personalidad resistente. e) Personalidad tipo A . d) Neuroticismo.

7. En e! contexto del estrés, hace referencia al intervalo que ocurre desde que se predice un acontecimiento hasta que ocurre. a) La duración. b) La inminencia. c) La incertidumbre. d) Ninguna de las anteriores.

8. A los esfuerzos cognitivos y conductuales que realiza la persona para controlar y/o reducir las situaciones de estrés, se les denomina. a) Manifestaciones de estrés. b) Respuestas al estrés. e) Estrategias de afrontamiento. d) by c

3. A la disposición persona! caracterizada por altos niveles de compromiso, control y reto, se le conoce como: a) Neuroticismo. b) Estrategia de afrontamiento. c) Personalidad resistente. d) Personalidad tipo A. 9. En una persona con ansiedad-estrés suelen estar

alterados los siguientes patrones: a) Cognitivo y perceptivo, y autopercepcíón y

autoconcepto. b) Rol y relaciones. c) Sueño y descanso, y sexualidad y reproducción. d) Todos los anteriores.

4. ¿Cuál de los siguientes términos no podría considerarse sinónimo de estrés? a) Angustia. b) Nerviosismo. c) Neuroticismo . d) Ansiedad.

10. Dentro de las actividades de cuidado a una persona con ansiedad-estrés, ¿cuál de las siguientes características no sería adecuada para proporcionar apoyo?

a) Juzgar sus conductas como inadecuadas. b) Explicarle que entendemos su problema. e) Respetar su forma de expresarse. d) Ofrecerle ayuda cuando la necesite. 1

5. El eje hlpotálamo-hipófiso-adrenal está considerado el componente del estrés. a) Fisiológico. b) Cognitivo.

· e) Emocional. d) Conductual.

R!EFERENC~AS BU3LIOGRÁFICAS

1. lazarus RS, folkman S. Estrés y procesos cognitivos. Barcelona: Mar- tí nez Roca; 1986.

2. Peiró JM. Stress and doping at work new research trends and their implications lor practica En: Naswall K, Hellgren J, Magnus S. The individual in !he changing working lite. UK, Cambridge University Press: 2008. p: 284-310.

3. Nielo J, Abad MA, Esteban M, Tejerina M. Psicología para ciencias de la salud. Madrid: McGraw-Hill lnteramerícana; 2004. p: 177-197.

4. Rodríguez-Marín J. Psicología social de la salud. Madrid: Síntesis; 1995.

5. ~odríguezC. Inteligencia emocional en situaciones de estrés laboral. Zaragoza: Ama res; 2007.

6. Oavis M, McKay M, Eshetman ER. Técnicas de autocontrol emocional. Barcelona: Martínez Roca; 2001.

7. Crespo M, Labrador fJ. Estrés. Madrid: Síntesis; 2003. 8. Shimizutani M, Odagiri Y. Ohya Y, Shimomi!su T. Kristensen TS, Maruta

T. limori M. Relationship of Nurse Burnout with Personality Charac- terlstics and Coping Behaviors. Industrial Health. 2008;46:326-335.

9. Federenko IS, Schlotz W, Kirschbalim CL. Bartels M, Hellhammer OH, WU S. The he(itability of perceived stress. Psycho!ogical Medicine. 200 6;36:37 5-385.

10. Fornés J, Mobbing. Maltrato psicológico en el ámbito laboral. Revista Rol de Enfermería. 2001;24(11):756-762.

11. fornés-Vives J, Martínez-Abascal MA, García-Banda G. Variable{ socioprofesionales implicadas en el hostigamiento psicológico en . enfermería. Enfermería Clínica. 2G08;1B(3l:127-33. · ·

12. Hauge LJ, Skogstad A, Einarsen S. Relationships between stressful ··•. work environments and bullying: Results of a large representativa s!udy. Worl< & Stress. 2007;21 (3):220-242.

13. Jenaro-Río C, Flores-Robaina N, González-Gil F. Síndrome de burnout y afrontamiento en trabajadores de acogimiento residencia! de menores. lnternational Joumal of Clinical and Health Psychology, · 2007;70 ):107-121.

14. Limonero JT. Tomás-Sábado J, Fernández-Castro J, Aradilla A. Relación entre estrategias de afrontamiento y felicidad: Estudio preliminar 1. Psiquiatría.com 2008 [Revista On Une]. [Citado 22 ju! 201 O] Disponible en: http://www.psiquiatria.com/articulos/ansiedad/ estres/34291 /.

15. Topa G, Mariano JA, Morales JF. Acoso laboral entre profesionales de enfermería: El papel protector de la identidad social en el trabajo. Anales de Psicología. 2009;25(2):266-276.

16. luis MT. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía prácti- ca. 8ª ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2008.

17. Johnson M, Bulechek G, Butcher H, Dochterman JM, Maas M, Moor- head S, Swanson E. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Madrid: Et- sevier: 2007.

~NTR

U1 asegu segm

1

mene .se-cl ¡:

'I

obsta no s

}: cuan man- sensc men uno cons

a y guía prácti-

Maas M, Mnor- .· ~lC. Madríd: El-

E g 1 COMPETENCIAS GENERALES

INTRODUCCIÓN Uno de los elementos importantes para

asegurar la eficacia de la práctica clínica es un seguimiento correcto de las pautas o recomendaciones terapéuticas que hace el médi- co clínico a los usuarios de sus cuidados. No obstante, aunque pueda pensarse lo contrario, no siempre se da esta actitud colaboradora cuando se acude en busca de consejo o demandas de salud. Diversos estudios de consenso coinciden en señalar que en el enfermo

. mental esta falta de colaboración constituye uno de los mayores riesgos de recaídas. 1-3 Por consiguiente, podrían considerarse al mismo

nivel de importancia, tanto las prescripciones de salud como su correcto seguimiento.

La adhesión o cumplimiento de las prescripciones médicas o recomendaciones tera- péuticas puede definirse como el grado en que la conducta de una persona (tomar un medicamento, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios en el modo de vida)' se corresponde con las recomendaciones acordadas por un prestador de asistencia sanitaria (médico, enfermero u otros profesionales de la salud)."

Contrariamente a la colaboración o adhe- sión se encuentra el incumplimiento, que se puede definir como el grado en que no se cumplen las recomendaciones terapéuticas. En este sentido, algunos autores establecen una graduación en tres categorías: incumplimiento total (cumple menos del 20% de las recomendaciones), cumplimiento parcial (entre el 20% y el 80% de las recomendaciones) y cumplimiento total (cumple con más del 80% de las recomendaciones). Estos porcentajes varían según los autores y están bastante enfocados en el incumplimiento farmacológi- co. La conducta de incumplimiento suele ser algo complejo pues abarca una gran variedad de conductas (Tabla 4.4-1), desde no tomar la medicación, a no seguir las recomendaciones o no participar en los programas de salud .

Lograr la adhesión del enfermo y conseguir que éste lleve a cabo lo prescrito, ha de cons-

Muchas veces se hace la correspondiente demanda pero posteriormente ni siquiera se llega a iniciar el tratamiento

Interés y constancia en el seguimiento de! tratamiento

Solicitar cuanta información complementaria sea necesaria y demostrar una actitud participativa

Tomar correctamente la medicación prescrita

Tanto en lo que respecta a la cantidad o dosis como en et momento de! día aconsejado

Seguir correctamente cualquier otra indicación terapéutica encaminada al objetivo de salud

En algunas ocasiones es tan importante colaborar en la aportación de otros datos (por ejemplo, un registro de comidas, la realización de actividades físicas o adoptar una determinada postura) como demostrar un correcto seguimiento en la toma de fármacos

Incorporar y mantener los cambios recomendados del estilo de vida

Si no existe una continuidad en los cambios que pueden suponer una mejora para la salud, es muy probable ta aparición de recaídas

Evitar conductas de riesgo para la salud

Especialmente aquellas conductas que pueden ser contraproducentes con las recomendaciones terapéuticas Por ejemplo, consumir alcohol cuando se toma medicación antipsicótica

Acudir a las citas o revisiones con los diferentes profesionales de salud

No hacerlo impide una correcta evaluación del proceso y un ajuste, a veces necesario, de las prescripciones iniciales

Realizar correctamente el régimen terapéutico en el domicilio

Implica ser consciente del beneficio que tienen las recomendaciones sobre uno mismo y el deseo de no hacer las cosas por exigencia de los profesionales

Finalizar correctamente el tratamiento En algunos casos concretos, como en el tratamiento con psicofármacos, es esencial para evitar efectos indeseables

'fajardo B. y Cru1 A. Adherencia l~rapéulica. En: lalorre JM (Coord.), Cieílcias psiccsoclales aplicadas 11. Madrid: Sinlesis. 1995. p: 151-!62.

tituir un objetivo importante para los profesionales de la salud, pues se estima que alrededor de un 40% a un 50% de los pacientes no cumplen adecuadamente las recomendaciones prescritas, cifra que se eleva hasta el 80% en los casos de psicosis. 5 Esta falta de adhesión puede ocasionar no sólo el fracaso de distintos tipos de tratamiento, sino también un aumento de la morbilidad, la mortalidad y los costos de la asistencia sanitaria. 4•6 Además, proporciona una información falsa al terapeuta al pensar que un determinado tratamiento ha sido ineficaz, cuando en realidad no se ha seguido o se ha hecho de manera incorrecta.

Aunque el fracaso en la adhesión puede ser por motivos tan diversos como personas se encuentren implicadas en los tratamientos, los principales problemas suelen presentarse por: a) ausencia de tratamiento. Por ejemplo, i

; 1;, I• .¡ ¡:¡ i·¡ il 'I 1¡ Li

no tomar una medicación o no seguir una re- comendación; b) exceso de tratamiento. Por ejemplo, tomar más dosis de medicamento que la prescrita o realizar más actividades (o con mayor intensidad) de las recomendadas; o c) defecto de tratamiento. Por ejemplo, tomar una dosis menor, realizar menos ejercicios (o de menor intensidad), o bien llevar a cabo una actividad de forma incorrecta. Estos problemas pueden presentarse en cualquier momen- to del tratamiento, es decir, antes de iniciarlo, durante la fase de seguimiento o al finalizar dicha terapia. A veces, se encuentra adhesión en ciertos aspectos de la prescripción pero no en otros. Por ejemplo, la persona puede seguir correctamente la toma de medicación, pero no incorpora hábitos de vida saludables que pueden comprometer el resultado del tratamiento.

Facto re El abe

0 insufic rnultidin de difer· proceso. se señal: donado asistenci caracter caracter factores cioecon mayor i

pacient1 en el et de conc

a) El

de ga ta: Cl•

el. tU A dt le re p; p o p e e b I e v

I (

1

1to

. ón de n de

- una s

;te, a

Jnes cia

o, tomar eicios (o .abo una pro ble-

.nomen- iniciarlo, finalizar

pero no Ie seguir ón, pero bles que .el trata-

Factores que intervienen en La adhesión

El abordaje de una colaboración deficiente 0 insuficiente en el tratamiento terapéutico es rnultidimensiorial y pasa por la comprensión de diferentes factores que intervienen en el proceso. En el informe editado por Sabaté4

se señalan 5 factores o dimensiones: a) relacionados con el sistema y con el equipo de asistencia sanitaria, b) relacionados con las características del régimen terapéutico, c) las características de la propia enfermedad, d) los factores del propio paciente, y e) factores so- cioeconómicos. Todos ellos contribuirán en mayor o menor medida a la satisfacción del paciente en el uso de los servicios de salud y en el cumplimiento terapéutico o realización de conductas de salud.

a) El sistema y el equipo de asistencia sanitaria. Son un elemento clave para la mejora del cumplimiento. La forma en que se organizan las consultas y la brevedad de és- tas, el sistema de distribución demedica- ción o la gestión de las listas de espera son elementos del sistema sanitario poco es- ·. tudiados pero que inciden en la adhesión. Asimismo, las actitudes y la formación del personal sanitario en relación con los temas vinculados con el tratamiento repercuten en el nivel de adhesión del paciente.7•8 Por otro lado, puesto que el personal sanitario desconoce los valores o el significado que tiene el tratamiento para el paciente, así como los resultados esperados, es necesaria una negociación con él para que asuma cierta responsabilidad en la ejecución de las conductas. La existencia de una buena comunica- ción entre ellos, informativa y persuasi- va, es esencial para garantizar la adhesión, pues de ella depende en gran medida la confianza, el interés y la comprensión del paciente para recordar las recomendaciones recibidas y creer en su viabilidad. Esta

interacción, aunque no suficiente, es un factor necesario para que exista cumplimiento terapéutico. En este sentido, recientemente algunos autores se refieren a la concordancia, un enfoque diferente del cumplimiento o adhesión que dama- yor énfasis al proceso de comunicación del equipo de salud que a la conducta del paciente, que se basa en la toma de decisiones y en el acuerdo entre el paciente y el profesional de la salud con respecto a la decisión de tomar o no un medicamen- to, así como de cuándo y cómo hacerlo. 9

Una de las funcíones terapéuticas de esta relación consiste en tener en cuenta el refuerzo positivo, ya que el nivel de cumplimiento depende en gran medida del refuerzo obtenido por el paciente respec- to de sus conductas, es decir, del grado en 'que las conductas de cumplimiento sean evaluadas como válidas. . ,

b) Características del régimen terapéuti- co o tratamiento. El hecho de que este régimen sea complejo o no, las dosis requeridas, su duración, que tenga efectos o consecuencias indeseables o no, entre otros, también son factores relevantes a la hora de facilitar o dificultar la adhe- sión. Respecto de la complejidad del tratamiento hay que tener en cuenta que cuanto mayor sea, menor es la probabilidad de cumplimiento. En estos casos, el incumplimiento suele estar motivado por exigencias o cambios drásticos del estilo de vida, como por ejemplo, régimen de comidas, reducir o eliminar el consumo de alcohol, etc. 6 Otro aspecto importante relacionado con el régimen terapéutico y el incumplimiento se debe a la duración de dicho régimen. Algunos estudios ava- lan que a mayor duración del tratamiento, mayor es la tasa de incumplimiento.Y éste es, precisamente, uno de los factores presentes en la mayoría de las personas con problemas de salud mental. 10 Una men-

ción especial merecen los posibles efectos secundarios negativos relacionados con el tratamiento. Dichos efectos suponen uno de· los problemas más importantes en la conducta de incumplimiento, pues algunos síntomas pueden llegar a ser más perturbadores que los de la propia enfermedad."

e) Características de la enfermedad. Su du- ración, la presencia y tipo de síntomas, su compatibilidad con las actividades diarias o la presencia de otras patologías comór- bidas también constituyen aspectos que influyen en la adhesión. 4

d) Factores del propio paciente. Además de la edad y el sexo, es preciso destacar como factores influyentes en el cumplimiento o adhesión las creencias que tenga la persona (e incluso la familia) sobre la salud y la enfermedad, así como las caracterís- ticas de la personalidad. Por ejemplo, pacientes que rechazan (o viven en entornos que rechazan) la enfermedad mental son particularmente proclives a presentar problemas de incumplimiento terapéuti- co. Otras veces, la ignorancia y el desconocimiento asociados con la enfermedad pueden hacer que un signo o síntoma molesto pero indicador de mejoría pueda ser interpretado como lo contrario y ser motivo para abandonar el tratamiento. 12

e) Factores socioeconómicos. Pueden tener un efecto importante sobre la adhesión: la pobreza, el analfabetismo o el bajo nivel educativo, el desempleo, la falta de redes de apoyo social, las condiciones inesta- bles de vida, etc. También es importante considerar otras variables sociodemográ- ficas referidas a la edad y el género. La edad influye sobre la adhesión terapéu- tica aunque de manera irregular. Debe evaluarse por separado para cada afección y para cada grupo de edad de desarrollo (bebes, niños dependientes de los padres, adolescentes, adultos y ancianos). Men-

cion especial requieren los ancianos, que tienen múltiples tratamientos cuyo incumplimiento desencadena importan.:. tes complicaciones.

En nuestro contexto, resulta interesante el estudio llevado a cabo por Pacheco!' sobre la percepción de los profesionales sanitarios acerca de los factores que potencian y dificn], tan la adhesión terapéutica, relacionados cori el paciente y con el equipo de salud, en el que señala aspectos positivos tan relevantes como el hecho de que el paciente se sienta atendido, escuchado y respetado.

Evaluación de la adhesión

Decidir en qué casos la persona presenta problemas de adhesión terapéutica o ésta no es todo lo buena que se desea puede resultar · un poco dificil, pues los mismos factores que la favorecen pueden también dificultarla. En cualquier caso, parece aconsejable siempre evaluar en qué medida o· grado se cumplen las prescripciones o recomendaciones terapéuti- cas, con el fin de detectar fallos implícitos en el proceso de salud-enfermedad y subsanarlos lo antes posible. No existe un único método váli- do para evaluar la adhesión, sino que más bien son varios los enfoques seguidos para evaluar la complejidad del problema del incumplimiento o falta de colaboración. Entre estos enfoques, pueden destacarse los siguientes:"

0 Métodos cuantitativos: - Entrevistas multidisciplinares semies-

tructuradas. Parece ser uno de los mé-. todos de entrevista más eficientes. En cualquier caso, parece aconsejable siempre contrastar los datos con otros profesionales que no tengan responsabilidad directa sobre el paciente.

- Determinaciones bioquímicas. Niveles plasmáticos y urinarios. Se trata de detectar en orina o en sangre la presencia

e a r

-r (

t

1

.J

e M

fAllt CHE SJl

Coi mcum pro ble percw de los cas far gasto costes legal e he terc

.rapéuti- iros en el narlos lo odo váli-

limiento mfoques,

sermes- los mé-

.ntes. En ole siem- )S profe- sabilidad

. Niveles :a de de- iresencia

de un principio activo, de un marcador asociado con un medicamento o de un meta bolito.

- Métodode rastreo directo. No precisan de alta tecnología y se basan en: recuen- to de píldoras, comprobación de cantidades de una determinada sustancia o medicamento, realización de calendarios, autorregistros de recomendaciones por parte del paciente (frecuencia, duración, forma de llevarla a cabo, alimentos ingeridos, etc.). No obstante, hay que tener en cuenta que el paciente puede intentar ajustar por su cuenta las dosis ingeridas o las que le queden.

e Métodos cualitativos: - Autoinformes del paciente respecto

de la medida en que su conducta se ha ajustado a lo prescrito. Aunque tiene escasa fiabilidad, es uno de los más utilizados.

- Informe de otras personas próximas al paciente. Tiene una fiabilidad similar al anterior pero puede llegar a ser un buen complemento.

- Estimación del profesional de salud. Sue- le basarse la mayoría de veces en criterios subjetivos y evalúa más bien los resultados terapéuticos.

FALTA DE ADHESIÓN Y PATRONES DIE SALUD DISFUNICmNAlES

Como se ha visto, fa falta de adhesión o el incumplimiento terapéutico constituyen un problema de especial importancia por las repercusiones que tiene, no sólo sobre la salud de los pacientes; sino también en las dinámi- cas familiares generadas, en el incremento del gasto farmacéutico y en el aumento de los costes sociales; sin olvidar posibles problemas legales asociados con suicidios, homicidios o

. heteroagresiones.

Aun conscientes de la particularidad de cada caso, a continuación se presentan los pa-. trones y sus respectivos parámetros que, en líneas generales, pueden estar alterados o disfuncionales cuando se presentan problemas de adhesión al tratamiento. Asimismo, se presenta un resumen de estos en la tabla 4.4-2.


Aspecto general. Puede ser adecuado o estar descuidado en aquellos casos cuya patología interfiera en la motivación personal para el aseo y arreglo. Por ejemplo, en las patologías psiquiá- tricas.

Conocimientos sobre la enfermedad. Lo más probable es que exista un desconocimiento o bien ideas o creencias erróneas sobre ésta.

Actitud y conductas frente a fa enfermedad. En casos de incumplimiento puede existir rechazo o bien indiferencia, factores ambos que no motivan a seguir un tratamiento o realizarlo de forma correcta.

Pautas/recomendaciones terapéuticas. O bien no existen o se llevan a cabo de forma incorrecta.

Hábitos tóxicos. No es infrecuente encontrar ingesta de alcohol u otras sustancias asociadas con tratamientos en los cuales están prohibidas dichas conductas (por ejemplo, en la mayoría de los tratamientos con psicofármacos).


Peso e IMC. Pueden estar alterados en alza o en disminución por un cumplimiento incorrecto.

Consumo diario habitual. Puede encontrarse un exceso o un defecto de los nutrientes recomendados. Esto depende de la patología de base.

Preferencias y restricciones alimentarias . Pueden existir preferencias contradictorias a las recomendaciones terapéuticas específicas, o restricciones necesarias para una dieta adecuada.

Ni entoi llegar

L


• Aspecto genera!: adecuado/descuidado • . Conocimientos sobre la enfermedad: desconocimiento/creencias erróneas " Actitud y conducta frente a la enfermedad: rechazo/indiferencia ª Pautas/recomendaciones terapéuticas: no seguimiento/seguimiento incorrecto • Hábitos tóxicos: ingesta de alcohol y otras substancias

Patrón nutricional y metabólico

• Peso e IMC: aumentados/disminuidos • Apetito y consumo diario: exceso o defecto de nutrientes recomendados 0 Preferencias y restricciones alimentarias: si, pero en general. contradictorias a las

recomendadas • Conocimientos sobre alimentos y dieta: desconocimiento • Hábitos, opiniones, historia familiar respecto de la comida: erróneos

Patrón de eliminación • Eliminación intestinal: frecuencia/características • Eliminación vesical y cutánea: frecuencia/características

Patrón de actividad • Conducta motriz: inhibición/inquietud/agitación/otros (tics, rigidez, etc.) • Deseos de participar en actividades de consumo de energía: disminuidos/aumentados y ejercicio

Patrón de sueño ·y descanso

• Problemas de sueño: inicio/mantenimiento/despertar ". Factores posibles: seguimiento íncorrecto del tratamiento • Ayudas para favorecerlo: automedicacíón


• Conciencia y actitud respecto del entorno: confusión/otros • Atención-orientación: incorrecta e Percepción-memoria-pensamiento: déficit de memoria/ideas delirantes

Patrón de autopercepción • Reactividad emocional: escasez de sentimientos/expansión afectiva y autoconcepto " Percepción de la imagen corporal: confusa/equivocada

• Percepción de exigencias/presiones: familia/amigos/personal sanitario/ideas propias

• Nivel de independencia: baja • Relaciones familiares: problemas/relación insatisfactoria • Reacción de la familia: preocupación y apoyo/desinterés/culpa • Relaciones sociales: disminuidas



• Respuesta sexual: disfunciones/cambios asociados con el tratamiento • Sentimientos: negativos

Patrón de afrontamiento • Estado de tensión/ansiedad: temporal y tolerancia al estrés • Percepción de control: bajo/nulo

• Sentimientos asociados: tristeza/frustración/desesperanza

Patrón de valores y e Valores y creencias importantes en su historia personal y familiar: ideas erróneas sobre creencias la salud-enfermedad

'fomés J. Carballal MC. Enfermería de salud mental y psíquiálrir.a. Guia práclica de valorací6n y estralegias de inlervencién, Madrid: Médica Panamericana. 2001.

Por ejemplo, en el caso de las bulimanorexias, preferencias por determinados alimentos ricos en hidratos de carbono o lo opuesto. Otras veces, las preferencias tienen que ver con las creencias culturales de la persona y pueden chocar con las pautas prescritas.

Conocimientos sobre alimentos y dieta equilibrada. En muchas ocasiones existe un desconocimiento sobre el tipo de alimentos prohibidos,

pudiendo estos, al interaccionar con el tratamien- to, producir efectos graves. Por ejemplo, alimentos que contienen tiramina y tratamiento con fármacos inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).

Hábitos, opiniones y antecedente familiar respecto de la comida. Igual que ocurre con las preferencias o evitaciones alimentarias, puede chocar con Ciertas prescripciones terapéuticas.

Patrór

Elin como J por de

Elin terior.

Patrót

Cot sión ve aceler:: impor otras. 1

cena cos, ta de un

De: consu o disn much. gía, esi do de

Patró

Pre o un s trar P sueño

Fac ayudr vos, e unid e provc das p; autor nuen

Pat«

entados

up!as

ratamien- ), alimen-

curre con ias, puede éuticas.

patrón de eliminación

Eliminación intestinal. Tanto la frecuencia corno las características pueden verse alteradas por determinados tratamientos inc?rrectos.

Eliminación vesical y cutánea. Idem al an-


Conducta motriz. Al igual que la expre- sión verbal, también puede traducir lentitud o

· aceleración, además de otras manifestaciones importantes como temblor, rigidez, tics, entre otras. Aunque en muchas ocasiones pertenecen a efectos secundarios de algunos fárma- cos, también pueden presentarse como signos de un incorrecto cumplimiento.

Deseos de participar en actividades de consumo de energía. Puede estar aumentado o disminuido. En los trastornos psiquiátricos, muchas veces forman parte de la sintomatolo- gía, especialmente si el tratamiento no es seguido de forma correcta.


Problemas de sueño. Por incumplimiento o un seguimiento incorrecto, podemos encontrar problemas de inicio o mantenimiento del sueño, así como despertar precoz.

Factores posibles que alteran el sueño y ayudas para favorecerlo. Entre otros motivos, el seguimiento incorrecto del tratamiento unido a la falta de un control adecuado, puede provocar problemas de sueño. Entre las ayudas para favorecerlo, muchas veces se verifican autornedicaciones, las cuales reafirman segui- mientos incorrectos del tratamiento.


Nivel de conciencia y actitud respecto del entorno. Un cumplimiento inadecuado puede llegar a ser causa de estados de confusión.

Atención-orientación. En casos psiquiátricos crónicos puede estar alterada por un tratamiento incorrecto.

Percepción-memoria y pensamiento. Su al- teración puede estar causada· por un abandono · del tratamiento o la toma de dosis incorrectas. Esto puede llegar a ocasionar verdaderos cuadros psicóticos en las recaídas de los enfermos psiquiá- tricos.


Reactividad emocional. Una dosis incorrecta, especialmente en enfermos psiquiátricos, puede llevar a una escasez de sentimientos o todo lo con-

. trarío. La tonalidad suele ir acorde con la reacción. Percepción de la imagen personal. En al-

gunos cuadros psiquiátricos, como la anorexia, puede ser una de las causas de seguimiento incorrecto. Al verse la persona gorda o des- proporcionada abandonará el tratamiento o seguirá una dieta muy personal.

Percepción de exigencias o presiones. A veces se perciben exigencias o presiones para realizar un determinado plan terapéutico. Estas presiones pueden tener como referente la familia, los amigos o incluso el propio personal sanitario. Una forma de rebelarse contra ellas puede ser el abandono del tratamiento. Otras veces son las propias ideas las que generan el incorrecto cumplimiento. Por ejemplo, la persona con un estado de ánimo abatido o una enorme tristeza o depresión, puede haber perdido el interés y la voluntad para cuidarse y seguir viviendo y, de esta forma, optar por autoelirninarse, eludiendo como parte de ello ~1 tratamiento.


Personas con las que convive. A veces existe un nivel de independencia importante de las personas con las cuales se convive. Cuando esto ocurre y el paciente necesita de alguien o algo para llevar a término un tratamiento . correcto,

puede de forma involuntaria adoptar conductas no colaboradoras para la adhesión.

Relaciones familiares. Pueden verse alteradas por una patología. mal tratada debido al incumplimiento o al seguimiento incorrecto.

Reacción de la familia. La reacción de la familia, tanto a la enfermedad como a la hospitalización o a la terapia sugerida, puede ser de preocupación y apoyo, pero en algunos casos es todo lo contrario y constituye uno de los principales motivos de la no adhesión.

Relaciones sociales. Pueden verse disminuidas o presentarse problemáticas cuando los sín- tomas de una enfermedad (por ejemplo, psiquiá- trica) se agudizan por un tratamiento incorrecto.


Respuesta sexual. Pueden aparecer disfunciones y cambios importantes asociados con las nuevas exigencias derivadas del tratamiento. Como consecuencia, es fácil que la persona abandone la terapia. De esta manera, pueden aparecer sentimientos negativos, especialmente si se atribuyen los síntomas o las deficiencias al tipo de tratamiento.


Estado de tensión-ansiedad. De manera temporal, puede verse aumentado por abandono del tratamiento.

Percepción de control de la situación. Ge- neralmente, en los casos de incumplimiento este control suele percibirse como bajo o nulo, pensando que su compensación patológica depende más de otras personas que de ella misma.

Sentimientos asociados. Pueden ir desde la tristeza a la frustración e incluso la desesperanza.


Valores y creencias. Tanto las personales como las familiares determinan en muchas ocasiones las

conductas de cumplimiento/incumplimiento. Es, pecialmente cuando se contradicen con la reaJi.., · .. dad del problema.

0 Pe: en pl< cié

~Pe lar

" Pe gr·

0 Pe fe¡

"' Pe " Pe

ce

POSIBLES FACTORES QUE CONT!RllBUYIEN A LA DISFUNtiÓN DE LOS PATRONES DIE SALUD

Las principales causas hay que buscarlas en los determinantes del incumplimiento y estos ·

. ' como se ha visto, pueden ser muy variados. No obstante, podríamos destacar como más representativos los siguientes:

.. Desconocimiento de la realidad del problema por parte del paciente.

.. Personas con carácter impulsivo. ~ Personas con dificultad para aceptar las

normas. , " Falta de comprensión de las recomenda-

ciones terapéuticas. 0 Problemas de memoria para recordar las

pautas. " Efectos secundarios negativos al tratamiento. ° Falta de habilidades o recursos para llevar

a término las recomendaciones. '" Creencias erróneas sobre la enfermedad. 0 Estado emocional (falta de motivación, de

interés, estados depresivos o incluso todo lo contrario).

0 Desconfianza en el personal sanitario. " Incompatibilidad del tratamiento para las

actividades diarias. 0 'Palta de refuerzos contingentes a las con-

ductas de salud.

Crit .. Pe

q1 re es

OBJE" DiElL P

La¡ G F

g e

1.

PERFIL DIE LA PERSONA SUSCEPTllBllE DE ESTE PLAN DE CUIDADOS

00079 00078

Criterios de inclusión: e Personas impulsivas y con dificultad para

aceptar las normas. "' Personas con antecedentes de mal cum-

plimiento.

1

~

.itario. o para las

a las con-

'Tl!BlllE

iltad para

nal cum-

e Personas con creencias erróneas sobre la enfermedad y el tratamiento (por ejemplo, de que sólo se debe tomar medica- ción cuando uno se siente mal).

0 Personas que precisan de un tratamiento largo y continuado.

0 Personas que han sufrido recaídas y reingresos.

0 Personas con falta de conciencia de enfermedad.

0 Personas que consumen drogas. 0 Personas que sufren efectos secundarios

con la medicación.

Criterios de exclusión: 0 Personas con patología delirante. En cual-

quier caso, una vez compensada y desapa- recido el delirio podrá ser tributaria de este plan de cuidados.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS DEl PLAN DIE CUIDADOS

La persona: 0 Reconocerá el tipo de terapéutica a se-

guir, forma de hacerlo, momento y situa- ción.

0 Realizará una demostración práctica correcta.

" Explicará los posibles efectos secundarios al tratamiento.

" Propondrá posibles actuaciones a llevar a cabo para neutralizar los efectos no deseados.

e Identificará las consecuencias derivadas del incumplimiento.

.. Informará de los posibles recursos donde solicitar ayuda cuando la necesite.

TAXONOMÍAS NANDAmNO«>NU: ASOCIADAS

En la tabla 4.4-3 pueden encontrarse algunas de las etiquetas taxonómicas consideradas pertinentes para la persona con problemas de adhesión al tratamiento. En ella se. han .incluido los diagnósticos NANDA más identificativos, así como los resultados esperados NOC más prevalentes y las intervenciones NIC principales. Sin embargo, la valoración individual de cada caso guiará al enfermero a otras posibles interrelaciones e intervenciones.

De las etiquetas diagnósticas propuestas por la NANDA14 y basándonos en los criterios ex-

1601 Conducta de cumplimiento 1622 Conducta de cumplimiento: dieta

prescrita 1623 Conducta de cumplimiento:

medicación prescrita 1803 Conocimiento: proceso de

enfermedad 1813 Conocimiento: régimen

terapéutico 1608 Control de síntomas 1700 Creencias sobre la salud

5270 Apoyo emocional 7140 Apoyo a la familia 5240 Asesoramiento 5614 Enseñanza: dieta prescrita 5616 Enseñanza: medicamentos

prescritos 5618 Enseñanza: procedimiento/

tratamiento 5602 Enseñanza: proceso de

enfermedad

00079 Incumplimiento 00078 Gestión ineficaz de la propia

salud (en ediciones anteriores "Manejo inefectivo del régimen terapéutico)

4920 Escucha activa 4760 Entrenamiento de la memoria 4480 Facilitar la autorresponsabilidad 711 O Implicación familiar

puestos en la introducción de esta obra, sugerimos como más oportuna para lograr una conducta de colaboración o adhesión al tratamiento, la siguiente: "Incumplimiento (00079)" ( especificar si es personal, familiar o de la comunidad). Su definición hace referencia a la "Conducta de una persona o de un cuidador que no coincide con un plan terapéutico o de promoción de la salud acordado entre la persona (o la familia, o la comunidad) y un profesional del cuidado de la salud" .14 Las características definitorias o ma- nífestaciones más evidentes pueden presentarse a través de: falta de progresos en la mejora de la salud, pruebas objetivas (por ejemplo, detección de marcadores biológicos, no asistencia a las. Vi- sitas concertadas, evidencia de exacerbación de síntomas, evidencia de complicaciones, recaídas y rehospitalizaciones). Elegimos esta etiqueta porque entendemos que para hablar de falta de colaboración, falta de adhesión, incumplimien- to terapéutico o seguimiento incorrecto, ha habido previamente un acuerdo sobre un plan a seguir. Las personas involucradas en este plan, ya sea paciente o cuidador, pueden haberlo respetado totalmente, parcialmente o . ignorado.

Sin embargo, algunas manifestaciones de la falta de adhesión pueden conducir a identificar una segunda etiqueta diagnóstica, que es la de "Gestión ineficaz de la propia salud (00078) ", denominada en anteriores ediciones de la NANDA "Manejo inefectivo del régimen terapéutico". Se define como el "pa- trón de regulación e integración en la vida cotidiana de un régimen terapéutico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas, que es insatisfactorio para alcanzar los objetivos de salud". 14 Puede manifestarse por: fracaso al incluir el régimen de tratamiento en la · vida diaria, fracaso al emprender acciones para reducir los factores de riesgo, elecciones de la vida diaria ineficaces para alcanzar objetivos de salud, verbalización de deseos de tratar la enfermedad y/ o verbalización de dificultades con los tratamientos prescritos. Al analizar. las características definitorias de ambos diagnós-

tices, se puede observar que en la "Gestión. ineficaz de la propia salud" hay varias mani- .: festaciones que hacen referencia a aspectos que verbaliza el paciente y, por tanto, denota 0 implica cierta conciencia por parte de éste de que algo no va bien. En cambio, en el "Incum- plimiento del tratamiento" la mayoría de las características hacen referencia a la evidencia que, como hemos señalado, se puede obtener con datos objetivos (pruebas, determinaciones fisiológicas, etc.) o con observación de complicaciones, falta de progresos, no asistencia a visitas concertadas, entre otros.15

PLAN DE CUIDADOS

Basándonos en la filosofía del trabajo en equipo, el plan de cuidados incluye tanto las intervenciones derivadas de diagnósticos enfermeros como las que contribuyen a los objetivos terapéuticos generales. Estas intervenciones proponemos agruparlas en 4 centros de interés: 1) establecimiento de una relación terapéutica profesional de la salud-paciente; 2) medidas informativas, tanto sobre el problema de salud (enfermedad) como sobre . el tratamiento; 3) medidas educativo-conductuales: proporcionar y enseñar habilidades para el afrontamiento, y 4) medidas recordatorias.


., Exposición verbal de contenidos con apoyo de medios audiovisuales.

• Reflexión personal y/o grupal sobre el problema o enfermedad a tratar.

.. Ejercicios de detección de estilos de pensamiento erróneos en relación con la enfermedad y/ o tratamiento.

.. Ejercicios de detección de conductas (estilos de vida) poco efectivas para mejorar el problema o enfermedad.

e Ejercicios prácticos sobre la forma de realizar la terapéutica prescrita.

Q Exp de r del

Activida

Centr ne cesan: y los re·

··adaptars se plano interés ~ cuenta 1

indepen

Estable profesi<

Corr sí sola 1

unos h~ subraya el cum tía entr Alguna esta err

e E:

e~ fe S(

p p S(

s n

e I r s a

o

centros relación iente; 2) roblema el trata- uctuales: para el

mas.

.on apo-

sobre el

de pen- in la en-

tetas (es- mejorar

a de rea-

0 Exposición grupal sobre diferentes formas de neutralizar algunos efectos secundarios del tratamiento.

Actividades Centradas en proporcionar la información

necesaria para conocer "su problema de salud" y los recursos para afrontarlo eficazmente o adaptarse a él. Sobre la base de esta premisa, se plantean actividades para los 4 centros de interés señalados anteriormente, teniendo en cuenta que pueden formar parte de sesiones independientes, continuas o alternativas.

Establecimiento de una relación terapéutica profesional de la salud-paciente ·

Como advierte la OMS, la información por sí sola no es suficiente para crear o mantener unos hábitos de buena adhesión terapéutica, y subraya que cualquier estrategia para mejorar el cumplimiento debe descansar en la empa- tía entre el personal de la salud y el paciente. Algunas sugerencias para establecer o mejorar esta empatía son las siguientes:

0 En primer lugar, pensar que el paciente no es un sujeto pasivo cuya única misión es obedecer las prescripcíones que el profesional le indica. Al contrario, cada persona es un ser autónomo con capacidad para cuestionar el tratamiento y hacer sus propias proposiciones, las cuales deberán ser negociadas con el personal sanitario. Si no existe este grado de confianza, es más dificil que el paciente colabore.

º Escuchar las propuestas del paciente. De- muestra confianza en él y a veces aporta sugerencias que pueden ser incorporadas al plan terapéutico. Esto lo hace sentirse más participativo y favorece la colabora- ción.

" Tratar de conocer (facilitar) sus preocupaciones, dudas, temores, expectativas so-

bre su problema, tratamiento, pronóstico, estilo de vida, etc. Otras veces ayuda a favorecer la confianza y crear un clima de distensión, el interesarse por cuestio- nes no relacionadas directamente con el problema o enfermedad. En salud mental, uno de los principales temores es el estigma social que puede suponer la en-· fermedad; en estos casos será importante trabajar las ideas erróneas y la mejora de la autoestima para fortalecer el yo personal.

e Demostrar interés y respeto por su infor- mación. Adoptar actitudes de tolerancia y comprensión.

0 Responder a sus preguntas utilizando un vocabulario acorde con su nivel cultural y comprensivo.

" Brindarle apoyo emocional y tiempo sin aprermos.

fvledidas informativas. Sobre el problema de salud (enfermedad) y el tratamiento

Son aquellas medidas que se suelen basar en el suministro de información. El tipo de in- formación sobre la enfermedad debería estar consensuada previamente por el equipo de salud y administrarse en función de las carac- terísticas de la persona, el momento o la situa- ción. El hecho de ofrecer información sobre el problema o enfermedad antes de explicar el tratamiento puede favorecer el cumplimien- to, especialmente en personas caracterizadas como autónomas e independientes y con un nivel de conocimientos elevado. Conocer el motivo por el cual es necesario cambiar un estilo de vida, tomar un fármaco o realizar determinada conducta hace sentirse a la persona más valorada y la predispone a ser más participativa. Al principio podría proporcionarse una información básica para que el individuo pueda entender qué le pasa y por qué debe seguir una terapéutica. Posteriormente, en función de las capacidades y demandas de

cada ,persona, pueden darse otras informaciones complementarias,

Respecto de la información básica, se considera de interés tratar de manera concisa, clara y fácil de recordar los siguientes puntos:

0 Nombre de la enfermedad o problema (diagnóstico si se tiene).

° Causas relacionadas (si se conocen). .. Forma/s de manifestarse (posibles signos

o síntomas psíquicos, biológicos, conductuales, etc.).

.. Necesidad o no de internación. Caso contrario, recursos disponibles eri la comunidad donde poder asistir para encontrar ayuda.

" Posible evolución o pronóstico. " Consecuencias que puede tener para su

vida, o bien para los demás. 0 Posibles formas de tratamiento. .. Resultados esperados si cumple con el

tratamiento. " Consecuencias previsibles si no se cum-

ple el tratamiento.

Es importante asegurarse que se ha com- prendido la información ofrecida y facilitar al enfermo la posibilidad de exponer sus dudas y temores al respecto. En este sentido, las sesiones grupales pueden facilitar la comprensión -al obtener retroalimentación de la informa- ción del resto de personas y su vocabulario.

Respecto de la información sobre el tratamiento o terapéutica a seguir, conviene destacar:

0 Nombre de la terapia o fármaco -. 0 Lugar y forma de adquisición (en caso

necesario y sobre todo si es algo no habitual).

.. Dosis necesaria (en algunos casos será necesario enseñar cómo preparar la dosis (por ejemplo, inyectable, gotas,jarabes, pomadas, etc.).

" Forma de realizar la recomendación (cuán- do, cómo, dónde, requisitos necesarios, etc.)

o administrar el medicamento (momento del día, antes o después de las comidas, solo o acompañado de algún alimento, etc.).

0 Posibles efectos secundarios. Distinguir entre los habituales y los que pueden ser indicadores de acudir a consulta para re- -. visión del profesional que lo haya pauta, do. Por ejemplo, es diferente que tenga sequedad de boca o un leve mareo, a que vea borroso o tenga rigidez de nuca .

0 Advertir de posibles contraindicaciones, prohibiciones, concomitancias o riesgos; Por ejemplo, tomar otros fármacos, alcohol, determinados alimentos; conducir o manejar maquinaria peligrosa, entre otros.

" Proporcionar siempre un teléfono y/ o lugar (y persona) adonde poder acudir en caso de necesitarlo. Suele proporcionar seguridad y ésta contribuye a la adhesión.

Medidas educativo-conductua/es. Proporcionar y enseñar habilidades para e! afrontamíento

Dirigidas a proporcionar recursos que faciliten la adhesión y la participación del paciente en la terapéutica. Estos recursos pueden referirse! tanto a espacios sociosanitarios adonde poder acudir en caso que lo necesite, como a habilidades en el abordaje de la terapia y sus efectos. Algunos recursos de interés en este sentido son:

" Informar de los diferentes espacios tera- péuticos existentes en la comunidad a los cuales puede acudir para sobrellevar mejor su problema o enfermedad: centros sanitarios, sociosanitarios, asociaciones de enfermos, asociaciones de familiares de enfermos, etc.

" Proporcionar información sobre aspectos que pueden ser perjudiciales para su estado de ánimo o enfermedad (por ejemplo, porque sobreestimulan, o lo contrario, y lo predisponen a reacciones no deseadas).

e Ens r= pro -C

s: -1

f !

t -1

..

o

o

1ue faci-

ios tera- . dad a los

iaciones imiliares

aspectos . su esta- ejemplo, .trario, y eseadas).

º Enseñar diferentes estrategias para com- . pensar ciertas sensaciones desagradables

producidas por el tratamiento: - Cómo levantarse de la cama o de una

silla para evitar mareos. - Tipos de ropa o complementos apro-

piados (por ejemplo, ropa de algodón para absorber más el sudor y evitar olores corporales o gafas de sol para la fotofobia).

- Posición de las manos o piernas para evitar temblor.

- Procedimiento a seguir para facilitar la eliminación urinaria.

- Actividades· a realizar para. favorecer la eliminación intestinal.

- Formas de neutralizar la sequedad de boca producida por algunos psicofár- macos.

- Dietas apropiadas y recomendaciones de realizar ejercicio físico para evitar un aumento brusco de peso.

- Alimentos que no debe comer, o hacerlo con moderación, para evitar interac- cienes peligrosas con algunos fármacos.

- Ver también el protocolo para el abordaje de los efectos secundarios de los psicofármacos.

º Aconsejar colocar señalizadores visibles que recuerden el plan de vida, régimen, ejercicios o medicamentos que se han de tomar, especialmente para personas mayores o con problemas de memoria.

e Utilizar envases con calendarios. Poner fechas u horas recordando la toma de cada medicamento.

e- Pedir a la persona que lleve un autorregistro de lo prescrito e incidencias aparecidas. Esta medida, además de producir un incremento de la adhesión, proporciona información sobre el grado de cumplimiento .

e Siempre que sea posible, implicar a los familiares, aunque sea en el recordatorio del plan.

e Informarle de cualquier logro o resultado positivo (o esperado) en el plan.A veces la falta de información en este sentido es la causa de desmotivación y abandono del tratamiento, pues el enfermo no sabe si lo que está haciendo es lo correcto y ni siquiera si le interesa al profesional sanitario.

No olvidar la importancia de reforzar siempre tanto los resultados terapéuticos como el cumplimiento correcto del plan de cuidados. Es aconsejable utilizar refuerzos apetecibles por la persona y, siempre que sea posible, tangibles.

Medidas recordatorias

Especialmente dirigidas a los pacientes "malos cumplidores" o con alto riesgo. Por ejemplo:

e Avisos que faciliten el cumplimiento, por medio de llamadas telefónicas, cartas, visitas domiciliarias, etc.

o Contrato escrito. Compromete en cierta manera al cumplimiento del tratamiento o, en caso contrario, verse abocado a las consecuencias negativas para su vida o la de otros familiares directos. Suele realizarse en casos de drogadicción y trastornos de conducta alimentaria, entre otros.

" Citación periódica al centro para revisión del contrato o del seguimiento terapéu- tico. Favorece el seguimiento y también posibilita ofrecer refuerzo positivo en caso de cumplimiento correcto. En este sentido, los tratamientos inyectables de larga duración pueden ayudar a un seguimiento más adecuado del paciente, al tener éste que acudir regularmente y de forma pe- riódica a recibir la terapia prescrita.

0 Recordatorio a familiares o personas con las cuales conviva la persona enferma. A este propósito hay que resaltar la sobrecarga que en muchas ocasiones se genera en el cuidador.

CRITERIOS DE RESULTADO Al ALTA DEL PLAN DE CUIDADOS

La gran variedad de factores que influyen tanto en la adhesión cómo en el incumplimiento terapéutico hacen que una persona pueda verse abocada a un incorrecto cumplimiento en varias ocasiones. El profesional de la salud deberá decidir en cada caso si la persona debe seguir todo el proceso correspondiente al plan de cuidados, o incorporarse en algún purito concreto más. directamente relacionado con la causa de su incumplimien- to. En cualquier caso, se consideran los siguientes criterios mínimos para interrumpir el plan: ,_

" Demostrar conocmuentos básicos (a su alcance) sobre su patología.

La adhesión al tratamiento se define como el grado en que la conducta de una persona se corresponde con las recomendaciones prescritas por un profesional de la salud. En contraposición, el incumplimiento del tratamiento es el grado en que las recomendaciones prescritas no se cumplen.

Los factores que intervienen en la adhesión te- rapéutica están relacionados con: el sistema y el equipo de asistencia sanitaria, las características del régimen terapéutico, las características de la propia enfermedad, las características del propio paciente y con aspectos socioeconómicos.

Los métodos para evaluar el grado de adhesión terapéutica pueden agruparse en: métodos cuantitativos (entrevistas multidisciplinares semiestruc-

., Demostrar correctamente la forma de llevar a término la terapéutica propuesta.

" Conocer los posibles efectos secundarios al tratamiento.

" Explicar diferentes formas para neutralizar los efectos secundarios al tratamiento.

.. Explicar un mínimo de tres característi-. cas positivas (o beneficios) en el caso de seguir correctamente la terapéutica.

" Explicar un mínimo de tres consecuencias · negativas si .no sigue la terapéutica propuesta.

~ Si el incumplimiento es reiterado, el profesional de la salud deberá valorar si incluye de nuevo, a la persona en el plan de cuidados, si le proporciona otros datos especí- ficos y esclarecedores relacionados con el incumplimiento, o se adoptan otras alternativas complementarias.

turadas, mediciones bioquímicas y/o métodos de rastreo directo) y métodos cualitativos (autoinforme del propio paciente, informes de personas cercanas al paciente y/o estimación del profesional de la salud).

Para la elaboración de un plan de cuidados dirigido a incrementar la adhesión terapéutica será necesario evaluar el grado de incumplimiento te- rapéutico y el nivel de disfuncionalidad que genera en los diferentes patrones de salud. El resultado de la valoración permitirá identificar diagnósticos de enfermería y problemas de colaboración que de- berán ser abordados mediante planes de cuidados individualizados y adaptados a cada persona y si- tuación específica de cuidados.

pauta: ti Adhe

ducta recen de as¡

f/ Conc cond míen'

1. Seña ser ir a) E\ b) tv

p c) N

fe d) "

p

2. De E

sión el si refe a) L b) l

e) l d) 1

3. Un tera a) b) c) d)

'

1 l

\ 1

:l

4. De el 1

~todos de toinforme ras cerca- sional de

dados di- .itica será niento te- ue genera ultado de isticos de 1 que de- cuidados

sona y si-

,,

,¡ Abandono del tratamiento. Dejar de aplicar las pautas terapéuticas recomendadas.

·ti Adhesión al tratamiento. Grado en que la conducta de una persona se corresponde con las recomendaciones acordadas por un prestador de asistencia sanitaria.

ti Conducta de incumplimiento. Conjunto de conductas dirigidas a no cumplir los requerimientos terapéuticos.

1. Señale cuál de las siguientes conductas puede ser indicativa de incumplimiento del tratamiento: a) Evitar conductas de riesgo para la salud. b) Mantener los cambios recomendados por los

profesionales en el estilo de vida propio. c) No acudir a las citas establecidas con los di-

ferentes profesionales de la salud. d) Mantener una conducta constante según

pautas recomendadas.

2. De entre los factores que intervienen en la adhe- sión terapéutica, los factores relacionados con el sistema y los profesionales sanitarios hacen referencia a: a) Los efectos indeseables del régimen terapéutico. b) Las creencias que tenga el paciente sobre la

salud y la enfermedad. e) La falta de redes de apoyo social. d) La forma en que se organizan las consultas y

la brevedad de éstas.

3. Un método cualitativo para evaluar la adhesión terapéutica es: a) El autoinforme de! paciente. b) La entrevista multidisciplinar semiestructurada. e) El rastreo directo. d) Las determinaciones bioquímicas.

4. De entre los parámetros que hay que valorar en el patrón de actividad y ejercicio se destaca:

V Incumplimiento del tratamiento. Grado en que no se cumplen las prescripciones terapéuticas.

V Plan de cuidados para la adhesión ineficaz. Pla- nificación de cuidados para la adhesión que no produce el efecto pretendido o deseado.

V Requerimientos terapéuticos. Actividades y pautas de actuación establecidos por los profesionales de la salud para apoyar la consecución de un mejor nivel de salud del paeiente.

a) Los hábitos tóxicos. b) La conducta motriz. c) El nivel de conciencia y actitud respecto del

entorno. d) La reactividad emocional.

5. Señale cuál de los siguientes parámetros no corresponde al patrón de rol y relaciones: a) Nivel de independencia. b) Reacción de la familia. c) Estado de tensión-ansiedad. d) Relaciones sociales.

6. Al establecer el perfil del usuario susceptible de participar en el plan de cuidados de la adhesión, un criterio de exclusión es: a) Ser una persona con antecedentes.de incum-

plimiento terapéutico. b) Consumir drogas. e) Haber sufrido recaídas y reingresos. d) Tener manifestaciones de patología delirante.

7. "Escuchar las propuestas del paciente" es una actividad del plan de cuidados que se enmarca dentro del centro de interés de: a) Establecimiento de una relación terapéutica

profesional de la salud-paciente. b) Medidas informativas. e) Medidas educativas. d) Medidas recordatorias.

8. En el plan de cuidados, dentro del centro de in- terés de las medidas informativas, se destaca la actividad de: a) Brindar apoyo emocional. b) Proporcionar información básica sobre la en-

fermedad y el abordaje terapéutico. c) Enseñar estrategias para compensar efectos

indeseables del tratamiento. d) Pedir a la persona que lleve un registro de lo

prescrito y de las incidencias aparecidas.

9. "Enseñar diferentes estrategias para compensar ciertas sensaciones desagradables producidas por el tratamiento" es una actividad del plan de

11 cuidados que se enmarca dentro del centro de 11 · interés de:

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. García 1, Granada JM, Leal MI, Sales R, Lluch MT, fomés J, Rodríguez A, Gi- ner J. Treatment adherence in Schizophrenia: Consensus of nurse prac- tilioners in mental health. Actas Esp Psíquiatr. 2010;38~Supl. 1):1-45.

2. Vellígan ·01,Weíden PJ, Sajatovíc M, et al. The expert consensus guideline series: Adherence problems ín paíients with seríous and persisten! mental iUness. J Clin Psychiatry. 2009;70(suppl. 4):5-46.

3. Roca M, Cañas F, Otivares JM, Rodríguez A, Giner J. Adherencia a! tratamiento en \a esquizofrenia: Consenso Clínico Español. Actas Esp Psiquitr. 2007;35(Supl. 1 ):1-25.

4. Sabaté E. (Ed.). Adherencia a los tratamientos a largo plazo. Pruebas para la acción. Washington: Organización Panamericana de la Salud; 2004.

5. Orueta R, Estrategias para mejorar la adherencia terapéutica en pa- tologías crónicas. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud, 2005;29(2):40-8.

6. Cañas F, Roca M. (Coords.l. Adherencia terapéutica en la esquizofrenia y otros trastornos psiquiátricos. Barcelona: Ars Médica; 2007.

7. Byrne MK, Deane FP. Coombs l Nurse's beliefs and knowledge about medicatíons are assocíated with their difficulties using pa- lien! treatment adherence strategies. Journal of Mental Health. 2005; 14(5):513-521.

8. Gray R, Whyte J, Schulz M, Abderhalden C. Enhancíng medicaticn adherence in people with schizophrenia: An internationat program-

(Continuación)

a) Establecimiento de una relación terapéutica' profesional de la salud-paciente.

b) Medidas informativas. c) Medidas educativas. d) Medidas recordatorias.

10.Uno de los criterios mínimos de resultados al alta del plan de cuidados en la adhesión terapéutica es: a} Que el paciente haya tenido recaídas. b) Que el paciente sea capaz de explicar dife-

rentes formas para neutralizar los efectos secundarios del tratamiento.

e) Que la familia manifieste cansancio. d) Que el paciente o la familia no conozcan ade-

cuadamente los problemas derivados de la falta de adhesión a las recomendaciones terapéuticas.

me of research. lnternational Journal of Mental Health Nursíng. 2010;19:36-44.

9. Organización Mundial de la Salud. Uso racional de los medicamentos. Uso de la concordancia para mejorar la adherencia de! paciente. Información OMS de Medicamentos. 2007;21 (1):30-7.

10. Haynes RB, Ackloo E, Sahota N, McDonald HP. Yao X. lnterventlons for enhancing medication adherence (Review}. The Cochrane Collabora- tien; JohnWiley & Sons; 2008.

11. McCann TV, Clark E, lu S. Subjec!ive side etíects of antipsychotics and medication adherence in people with schizophrenia. Journal of Advanced Nursíng. 2009;65(3):534-543.

12. Amigo !, Fernández C, Pérez M. Manual de psicología de la salud. (2' ed.). Madrid: Pirámide; 2003.

13. Pacheco G. La adherencia en "otras modalidades terapéuticas" en Salud Mental. Rev Presencia. 2007 ene-jun;3(5). [Citado 12 jul 2010] Disponible en: htlp://www.index-f.comlpresencía/n5163articulo.php.

14. North American Nurisng Diagnosis Associatlon lnternational. Diag- nósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2009-2011. Barce· lona: Elsevier España; 2010.

15. Lluch MT. Biel A. la adherencia al tratamiento en pacientes psicóticos desde una perspectiva de Enfermería. Rev Presencia. 2006;2(3). [Ci- tado 12 jul 201 O] Disponible en: http://www.índex-f.com/presencia/ n3/4Barticulo.php.

INlR:OlC

La pe con el n ción, la con la e nitivos 1

El de frecuen enferme cación ,. umca n

La a titud é(

i una co ¡ 1

'1

i ¡

ipéutlcas,

1lth Nursing.

medicamen- d el paciente.

rve nti ons !or 1e Collabora-

1tipsychotics a. Journal of

ta salud. (2ª

péuticas' en 12 jul 2010]

~rtículo.php. tional. Diag- 2011. Barce-

es psicóticos l06;2(3). [Cí- TI/p res e ncial

m B a COMPETENCIAS GENERALES

INTRODUCCIÓN

La persona se relaciona consigo misma y con el mundo que la rodea a través de la aten- ción, la orientación y la memoria, que junto con la conciencia, se consideran procesos cognitivos básicos.

El deterioro cognitivo suele ser con mucha frecuencia la forma de presentación de una enfermedad física o mental o de una intoxi- cación por fármacos, y puede ser a veces su única manifestación. 1

. La atenci6n puede definirse como una actitud consciente dirigida a la observación de una cosa (objeto, persona, proceso, idea, etc.)

gracias a la cual tiene lugar la apercepc10n (comprensión, captación) del objeto. Se caracteriza por estar íntimamente ligada a la con-· centración. Scharfetter2 la describe como la orientación de la consciencia hacia algo que el sujeto está experimentando.

Los factores que determinan la atención pueden provenir del mundo exterior o del campo interno.' Se consideran determinantes externos, la intensidad y novedad de los· es- tímulos, así como la organización estructural del campo perceptivo. Como determinantes internos importantes se han señalado las necesidades básicas (hambre, sed, sueño, etc.) y los intereses personales.

Según la capacidad desarrollada en el proceso de la atención podemos reconocer diferentes tipos de atención. 4

o Atención selectiva. Capacidad para diferenciar unos estímulos a los que damos prioridad, de otros que no nos interesan.

" Atención focalizada. Capacidad para centrar la atención sobre un estímulo.

e Atención sostenida. Capacidad para mantener la atención en el tiempo.

" Atención alternante. Capacidad para cambiar de forma alternante la atención de un estímulo a· otro.

o Atención dividida. Capacidad para atender a más de un estímulo al mismo tiempo.

La orientación, exploración, concentración y vigilancia son aspectos "positivos" de la aten- ción, mientras que la distraibilidad, la falta de persistencia y de vigilancia, la confusión y la desatención o negligencia se consideran ano- malías de la atención. 3

La orientaci6n se entiende como la capacidad de la persona para reconocerse a sí misma y ubicarse conscientemente y mentalmente en un lugar y momento concretos. Por consiguiente, implica saber quién es, dónde está y en qué fecha, lugar y hora se encuentra.

Cuando la orientación se refiere al tiempo, espacio o lugar se denomina orientación tem- poroespacial o alopsíquica, y cuando es hacia la propia persona se denomina autopsíquica, distinguiéndose en este último caso dos tipos la orientación, somatopsíquica y orientación situativa. Se entiende por "orientación soma- topsíquica" la orientación referida al propio cuerpo; a ella pertenecen la conciencia de enfermedad, sensación de enfermedad y noción de enfermedad. La" orientación situativa" es la captación por parte del individuo de la naturaleza de cada situación particular, atendiendo a su importancia y conexión de sentido con respecto a la propia persona. 5

La orientación está determinada por un buen funcionamiento a nivel de los siguientes dispositivos: atención, comprensión, pensamiento racional, percepción y memoria (en sus tres funciones de fijación, conservación y evocación).

La memoria es la capacidad de adquirir, retener y utilizar secundariamente una experiencia. Es un proceso que implica la consolida- ción de la información por el cerebro.6

Los procesos cognitivos antes menciona- dos se presentan estrechamente relacionados, de manera que la afectación de uno repercute invariablemente en los demás. En este sentido podemos decir que si la persona no presta atención a una información, difícilmente podrá ser ésta almacenada de forma correcta en el cerebro y posteriormente evocada. Las principales consecuencias de esta afectación las

encontramos pues en los fallos de memoria en los problemas de orientación de la persona

Todos tenemos lapsos de memoria ocasio nales relacionados con los acontecimiento de la vida cotidiana (se olvida dónde se hari

· dejado las llaves, el contenido de un mensaje: telefónico, si se ha cerrado la llave del gas, etc.)/ Esto ocurre con más :frecuencia a medida que; envejecemos, estamos cansados o sometidos a presión psicológica. No hace falta tener tras .. torno mentál alguno para experimentar ciertas; anomalías en los procesos de memoria; sin embargo, algunos fallos de memoria constituyen claramente un verdadero síndrome amnésico con implicaciones psicopatológicas muy dife~· rentes, como ocurre por ejemplo en la demen; cía, la esquizofrenia o la depresión, entre otros.

Según sea la etiología del olvido se habla de amnesias orgánicas (debidas a problemas neurológicos) y amnesias funcionales. En estas últimas, los estados emocionales (sobre todo · cuando son negativos) suelen ser los principales protagonistas.

Al hablar de memoria se tiene presente el "recuerdo" como medida de almacenamiento y evocación de información. Basado en las dimensiones de capacidad y duración, el recuerdo dio lugar en los años 70 a dos denominacio- nes todavía presentes en la actualidad: memoria a corto plazo y memoria a largo plazo.

Al hablar de memoria a corto plazo se entiende que existe una duración y capacidad limitada de la información (aproximadamente 7 elementos o items durante unos 20 segundos), mientras que la memoria a largo plazo se entiende como permanente y tiene una capacidad ilimitada. La memoria a corto plazo puede ,~J:, a su vez, inmediata o mediata (transcurre un tiempo, minutos u horas, desde su fijación hasta la evocación).

El concepto de memoria a corto plazo ha dado lugar con el tiempo a un término más complejo denominado "memoria operativa" en el que se resalta el carácter operativo por encima de las funciones de almacenamiento de

· la inform

rnacenan que cuar marcha e para el aJ

La m contiene· conocllT! y el signi memon: episódic en tiemj formaci< nificado

Com moria f por var tenders: la codif pre:>ent; cuperac el deter la inca] objetos Por otr a largo para re

Tod una alt bidos · diferer ferme: físico, persist de abi a tóxi. (por e mente

Por deduc

f form2 j ocasic

·1 sola f l ! morn 1 '

J ,.q¡;¡,.

la información. Este sistema operativo dispone de un sistema de control de la atención, de al- rnacenamiento temporal y capacidad limitada, que cuando falla o se ve superado pone en

111archa otros subsistemas demandando espacio para el almacenamiento de la información.7

La memoria a largo plazo o permanente contiene nuestros recuerdos autobiográficos, el

. conocimiento del mundo, el lenguaje, sus reglas y el significado de los conceptos. Dentro de esta rnemoria podríamos diferenciar la memoria episódica (relativa a episodios contextualizados en tiempo y lugar) y la memoria semántica (in- formación de carácter general, por ejemplo, significados de las palabras).

Como se ha dicho anteriormente, la memoria puede deteriorarse y fallar el recuerdo por varios motivos. El deterioro puede entenderse como el resultado de un déficit en la codificación o almacenamiento del material presentado, en la retención de éste, o en su re- cuperación. En este sentido, podemos evaluar el deterioro de la memoria a corto plazo como la incapacidad para recordar el nombre de tres

. objetos al cabo de unos cinco a diez minutos. ,•,·•···W•?·

Por otra parte, en el deterioro de la memoria a largo plazo se manifestaría una incapacidad para recordar hechos del propio pasado.

Todos estos trastornos, caracterizados por una alteración de la memoria, pueden ser debidos tanto a alteraciones visuoespaciales de diferente etiología, 8 a los efectos de una enfermedad médica (por ejemplo, traumatismo físico, deficiencia de vitaminas), a la acción persistente de sustancias (por ejemplo, drogas de abuso, un medicamento o la exposición a tóxicos), así como a trastornos disociativos (por ejemplo, la amnesia disociativa) generalmente de naturaleza traumática o estresante."

. Por todo lo anteriormente expuesto se deduce que el deterioro cognitivo tiene una forma de presentación muy heterogénea. En ocasiones aparece como el deterioro de una sola función cognitiva (por ejemplo, la memoria en el síndrome amnésico), mientras que

o. :e enrien- dad limi- amente 7 egundos), · ;e enrien- capacidad zo puede :ranscurre u fijación

plazo ha nino más )perativa"· ·ativo por niento de

en otros casos lo hace en forma de deterioro de múltiples funciones (como en el síndrome confusional agudo o la demencia); puede aparecer de forma brusca (síndrome confusional agudo) o insidiosa (demencía degenerativa), y puede ser reversible (síndrome confusional agudo, demencia por déficit de vitamina B12) o irreversible (demencia degenerativa).1

ALTERAC~ÓN DE LA A.TEN.CIÓN- ORIENTACIÓN-MEMORIA V PATRONES DE SALUD DISFUNCIONALIES

Siguiendo el registro de patrones funcionales de salud1º, podemos destacar algunos pará- metros de interés que pueden estar presentes y alterar la funcionalidad de los patrones.

Patrón de percepción y mantenimiento de la salud ·

Aspecto general (vestido/arreglo personal). Puede ser descuidado debido a los problemas de atención u olvido, especialmente en deterioros orgánicos graves como las demencias.

Conocimientos sobre la enfermedad. Pue- den estar ausentes, debido no tanto a la falta de estos sino al problema para recordarlos.

Pautas/recomendaciones terapéuticas. La falta de atención y los problemas para recordar la forma de realizar determinadas actividades pueden afectar el seguímiento de un correcto tratamiento.

Hábitos tóxicos. Puede darse el consumo de algunas sustancias tóxicas (alcohol, ansiolí- ticos, etc.) como respuesta a los sentimientos que desencadena la percepción del deterioro.

Patrón nutrlcional y metabólico

Peso e IMC. Pueden encontrarse cifras inferiores a las ideales en casos de amnesias graves, llegando a influir éstas en el recuerdo de la necesidad de alimentarse.

Conocimientos sobre los alimentos y dieta equilibrada. El déficit de memoria llega a afectar a los conocimientos sobre alimentos más adecuados en una dieta o los nutrientes diarios necesarios.


Tanto fa eliminación intestinal como la vesical pueden verse alteradas en déficits de memoria graves, generalmente por falta de reco- nocímiento de las señales corporales.


Conducta motriz. Puede aparecer desde in- hibíción (asociada con un sentimiento de ver- güenza al no encontrar las palabras adecuadas para e:xpresarse) a inquietud como respuesta a la tensión e:xperimentada frente al bloqueo u olvido.

Opinión/ sentimiento respecto de la conducta motriz. Generalmente suele ser de cierta preocupación.

Cambio notable de habilidades o funciones. Puede aparecer aislamiento o disminución del interés por participar en actividades socioculturales, debido a valoraciones y sentimientos negativos frente al problema de memoria y sus consecuencias.


Horas de sueño nocturno. Alteración del ciclo de sueño con períodos de sueño diurno y sueño nocturno ::fragmentado y disminuido.

Problemas de sueño-descanso. El sueño puede verse afectado en su inicio con un largo período de latencia, en su mantenimiento con múltiples despertares durante la noche o bien por un despertar precoz con imposibilidad de volver a conciliar el sueño. Estas alteraciones se relacionan con ensoñaciones, pesadillas y desorientación durante la noche.


Atención-orientación. Pueden aparecer problemas para concentrarse y orientarse en deterl1J.i_ nados espacios y tiempos concretos .... 6.+cUL.u..:;t1(e.

pueden observarse déficits en el reconocimien- to de rostros o personas. Aunque el síntoma más habitual es la distraibilidad, ésta puede ir fluctuando.

Memoria e inteligencia. Deterioros reco- nocibles mediante exploraciones clínicas y psi- cométricas que van desde alteraciones (amnesias) habituales reversibles hasta retrasos intelectuales graves.

Organización pensamiento-lenguaje. El curso y la expresión del lenguaje pueden ver-

- se ralentizados ante la dificultad para evocar las palabras deseadas. Esto hace que a veces se adopte un tono nervioso u hostil o aparezcan otro tipo de alteraciones como tartamudez, logoclonía, etcétera.


Reactividad emocional. La tonalidad de los sentimientos puede ir de neutra a ser totalmente desagradable.

Autodescripción y valoración de sí mismo. Puede ir desde la indiferencia (demencias graves) a la descripción y valoración totalmente negativas. Esta última es motivada por una visión filtrada de las posibilidades personales ante la dificultad para encontrar respuestas adecuadas a los déficits de memoria.

Sentimientos respecto de la autoevalua- ción personal. Salvo casos excepcionales en los que suele presentarse indiferencia, generalmente los sentimientos tienen un carácter negativo: tristeza, inutilidad, culpabilidad, rabia, etcétera.

Conductas adoptadas para afrontar/ compensar los sentimientos. Puede encontrarse consumo de sustancias tóxicas. En el mejor de los casos, aunque no es lo más habitual, el ejercicio físico puede realizarse como medida para canalizar la tensión que ocasiona la percepción del problema.

1 \

1

\ 1

1

\ ~

· l

patrón Nive

ría en fi (o hace) bien ere ves corr

· Roli miliar. riar tots siena la

Reh ficulta( culada~ miente ansiech

Rea ción.I mas de de sol: enfern desagr.

Re: das er:

Co cer p1 cense dar Iu rol/re

l

1

1

l Patn y tou

Es poral del p

Pe los I cogn com

Pe de V

nor< G

SOCl.:

otalmen-

por una ersonales espuestas

oevalua- les en los eralmen- n.egativo: etcétera. ar/com- arse con- le los ca- cío físico nalizar la


Nivel de independencia de la persona. Va- ría en función del deterioro, y puede no afectar (o hacerlo discretamente) su vida sociolaboral, o bien crear una dependencia total (demencias graves como el Alzheimer).

Rol/ responsabilidad dentro del núcleo familiar. Puede mantenerse inalterable o bien variar totalmente debido a la dependencia que ocasiona la gravedad del problema.

·Relaciones familiares. Pueden aparecer dificultades de relación, en grado variable, vinculadas con el deterioro cognitivo. Los sentí-

. mientes pueden variar desde la indiferencia a la ansiedad, tristeza grave o incluso culpa.

Reacción de la familia a la enfermedad/ situa- ción. En casos acusados pueden aparecer problemas de relación como resultado de la percepción de sobrecarga, asociada con las demandas de la enfennedad. En estos casos, los sentimientos son desagradables: preocupación, ansiedad, culpa, etc.

Relaciones sociales. Pueden verse merma- das en casos de deterioro grave.

Condición escolar/laboral. Pueden aparecer problemas (errores, incumplimiento) como consecuencia del déficit cognitivo, lo cual suele dar lugar a una percepción insatisfactoria de su rol/ responsabilidad.


Estado de tensión/ ansiedad. Puede ser tem- . poral o generalizado según sea la presentación

del problema. Posibles factores relacionados. Suelen ser

los pensamientos relacionados con el déficit cognitivo o los problemas laborales aparecidos como consecuencia.

Percepción de control de la situación. Pue- de variar de alto a nulo, según el tipo de deterioro y los recursos de que disponga la persona .

Grado de incapacitación personal/laboral/ social. Puede ser leve, moderado o alto.

Respuestas/ estrategias de adaptación/ control. Varían en función del grado de conciencia del deterioro y las habilidades y recursos para compensarlo. Entre las estrategias no adaptativas podemos citar el consumo de sustancias tóxicas, la inhibición o la agresión (Tabla 5.1-1).

POSIBLES FACTORES QlJJIE CONTRIBUYEN A LA l:HSFUNCIÓN DE lOS PATRONES DE SALUD

Los factores relacionados con los procesos cognitivos básicos y su deterioro pueden ser muy variados. Como se ha expuesto anteriormente, el deterioro de alguno de ellos es secundario a etiología orgáníca muy precisa, mientras que el de otros, a problemas más complejos y funcionales. A continuación ex- ponemos una síntesis de algunas de las causas más frecuentes, especialmente de la amnesia, de este deterioro:

~ Traumatismos craneales. e Problemas neurológicos diversos: epilep-

sia, enfermedad de Alzheimer, síndrome de Korsakoff, encefalopatía de Wernicke, entre otros.

0 Trastornos psiquiátricos: esquizofrenia, trastornos del estado de ánimo, etc.

e Disminución de oxígeno en el cerebro, por ejemplo, en un ataque cardíaco.

" Infecciones cerebrales, por ejemplo, me- ningitis.

" Consumo de drogas. " Estados de ansiedad y estrés. " Déficits relacionados con funciones cog-

nitivas, por ejemplo, déficit de atención y concentración.

" Cansancio y fatiga crónica.

PiERfll DE LA PERSONA SUSCEPTIBLIE DE ESTE PLAN DIE CUIDADOS

Criterios de inclusión:

l \

1 1 1 l

___ 4__.. ,_..

Patrón de percepción y mantenímiento de la salud

• Aspecto general: puede ser descuidado • Conocimientos sobre el problema/enfermedad: problemas para recordarlos e Pautas/recomendaciones terapéuticas: incorrectas • Hábitos tóxicos: posibles

Patrón nutricional y metabólico • Peso e IMC: alterados • Conocimiento sobre alimentos y dieta: inadecuados

Patrón de eliminación • Eliminación intestinal: puede estar alterada 0 Eliminación vesical: ídem

Patrón de actividad y ejercicio • Conducta motriz: inhibición. inquietud 0 Opinión/sentimiento respecto de la conducta: preocupación • Cambio notable de habilidades y funciones

Patrón de sueño y descanso 0 Sueño nocturno: fragmentado

Patrón cognitivo y perceptivo 0 Atención y orientación: alteradas • Memoria e inteligencia: alteradas • Pensamiento y lenquaje; alterados curso y expresión


• Reactividad emocional: variable • Autodescripción y valoración personal: varia bies • Sentimientos de indiferencia o negativos • Conductas adoptadas para afrontarlos: varias

Patrón de rol y relaciones • Nivel de independencia de la persona: variable • Rol y responsabilidad dentro de! núcleo familiar: variables • Relaciones familiares: dificultades de relación 0 Reacción de la fami!ia a la enfermedad o situación: preocupación y sobrecarga 0 Relaciones sociales: reducidas o alteradas ° Condición escolar o Laboral: problemática

• Estado de tensión y ansiedad • Posibles factores relacionados: pensamientos 0 Percepción de control de la situación: variable • Grado de incapacitación: variable • Estrategias de adaptación: variables

Patrón de afrontamíento y tolerancia al estrés

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS DEL PLAN DE CUIDADOS

0 Personas con interés por mejorar sus funciones cognitivas de atención, concentra- ción y memoria.

.. Personas con problemas para concentrarse y orientarse.

" Personas con problemas de memoria.

Algunos de los objetivos terapéuticos que se persiguen en personas con este tipo de problemas podrían centrarse en que la persona:

Criterios de exclusión: e Aunque todas las personas podrían be-

neficiarse de ejercicios de estimulación cognitiva, es necesario seleccionar el tipo de. ejercicio más adecuado en función del grado de deterioro y limitación que tenga cada una.

0 Identifique factores con posible relación con su problema (por ejemplo, ansiedad, falta de concentración, escasa organiza- ción de la información, senilidad, enfermedad, etc.).

" Reconozca sus propios recursos y limitaciones.

Expl el pr

.. Derr func

.. Apr< solv dad·

.fA}{ONC

En la nas de l conside· prob~en: mona .. interve1 sultado: dividua la elec< amplia· interve

En· culado terven

" E e I

" ]

0009 O O Oí

001: 001: ooo· 000 000 001 00(

• Explique estrategias para paliar o mejorar el problema.

º Demuestre habilidades para mejorar las funciones .cognitivas.

" Aprenda (o refuerce) estrategias para resolver situaciones que le causan ansiedad-estrés.

TAXONOMÍAS NADA-NOC-Nlt ASOCIADAS

·En la tabla 5.1-2 pueden encontrarse algu- de las etiquetas taxonómicas NANDA11

consideradas pertinentes para la persona con problemas de atención, orientación y me- moría. En ella se han incluido solamente las intervenciones NIC más generales y los resultados NOC asociados.12 La valoración in- clividual de cada caso, guiará al profesional a la elección de las más adecuadas o bien a la ampliación a otras posibles interrelaciones e intervenciones.

En cualquier caso, los posibles factores vinculados con este problema hacen pensar en intervenciones encaminadas fundamentalmente a:

sobrecama ·.

" Estimulación cognitiva. " Fomento de la atención-concentración-

orientación. Q Entrenamiento de la memoria.

iticos que >O de pro- persona:

00099 Mantenimiento ineficaz de la selud

00078 Manejo inefectivo del régimen terapéutico

00129 Confusión crónica 00131 Deterioro de la memoria 00051 Deterioro de la comunicación

verbal 00069 Afrontamiento inefectivo 00055 Desempeño inefectivo del rol 00146 Ansiedad 00053 Aislamiento 'social

e relación , ansiedad, organiza- ad, enfer-

)S y limi- .

PLAN DE CUllOA.DOS

Centrado en proporcionar apoyo y com- prensión a la persona, ayudarle a identificar las principales causas relacionadas con los problemas cognitivos y enseñar técnicas para promocionar su estimulación y prevenir su deterioro.


0 Exposición verbal de contenidos con apoyo de medios audiovisuales.

0 Reflexión personal y/ o grupal sobre los posibles factores relacionados con el problema.

" Identificación de consecuencias. " Ejercicios prácticos sobre la adquisición

de estrategias de promoción/prevención del deterioro.

" Valoración (subjetiva y/u objetiva) del resultado alcanzado después de las sesiones.

Actividades

Orientación sobre el fomento de la atencíón, concentración y memoria

En primer lugar, desde el punto de vista preventivo o de fomento de la salud, se expo-

2605 Participación de la familia en la asistencia sanitaria profesional

0900 Cognición 0905 Concentración 0912 Estado neurológico: consciencia 0908 Memoria 0901 Orientación cognitiva 0902 Comunicación 2601 Clima social de la familia

4 720 Estimulación cognoscitiva 6654 Vigilancia: seguridad 5820 Disminución de la ansiedad 4760 Entrenamiento de la memoria 2550 Mejora de la perfusión cerebral 6480 Manejo ambiental 4820 Orientación de la realidad 5820 Disminución de la ansiedad 4310 Terapia de actividad

nen una serie de recomendaciones generales para mejorar estas funciones cognitivas.

\·: ;

J:

1 L'

.. Prestar atención a la información que se quiere retener.

.. Dar significados a las cosas y establecer asociaciones. Es más fácil recordar colores, texturas, olores, fechas importantes, etc. que los propios conceptos que los definen.

.. Fraccionar y organizar la información con un significado para que se almacenen mejor los datos. Por la misma razón que antes, se recuerda mejor el significado que el significante.

• Intentar hacer repasos mentales durante el día de cosas a recordar. La repetición (mental o física) es una de las mejores estrategias para que los mensajes queden grabados en el cerebro.

·· 0 Evitar leer algo importante cuando se está muy cansado. La fatiga bloquea la aten- ción.

" Intercalar en la vida diaria actividades manuales y ejercicios mentales. Los descansos mentales permiten un mejor almacenamiento de la información.

.. Establecer una rutina en las actividades, con horarios fijos para dormir, comer, actividades lúdicas, etc.

.. Hacer una lista de tareas diaria o semanal. Ayuda a organizarnos y recordar.

0 Organizar el tiempo de forma realista para llevar a cabo las actividades .. La frus- tración crea ansiedad y ésta bloquea la capacidad de concentración y evocación.

.. Priorizar las actividades en función del tiempo disponible y según sean urgentes, obligatorias o importantes.

0 Intentar no sobrecargarse de actividades. 0 Hacer intervalos de descanso entre acti-

vidades. " Al hablar con alguien o realizar activida-

des que exigen concentración, evite distractores, como por ejemplo, hacer actividades paralelas.

"' Anotar los compromisos y de forma clara y repasar la agenda tualmente.

e Escribir notas y dejarlas en lugares " Variar lo menos posible de lugar los

tos de uso frecuente. 0 Realizar ejercicio físico para liberar la

sión. " Realizar ejercicios de relajación.

Ejercicios básicos para el fomento de la atención-concentracíón-oríentación y la memoria así como para la prevención de su deterioro

Para la memoria inmediata a) Auditiva:

- Escuchar una serie de números y reproducirlos de forma verbal, primero hacia delante y después hacia atrás. Empezar con dos dígitos y continuar hasta siete.

- Realizar el mismo ejercicio con letras. - Escuchar una serie de palabras con sig-

nificado reconocído y habitual y re- producírlas de forma verbal. Empezar con palabras de una sílaba y continuar hasta cinco sílabas. Por ejemplo, luz, cara, pesado, margarita, bibliotecaria.

- Realizar el mismo ejercicio con palabras de significado menos habitual, más complejas o abstractas. Por ejemplo, bis, alma, ábside, nepotismo, caleidoscopio.

b) Visual: - Observar láminas con una serie de dí-

gitos, letras y palabras que comienzan con dos elementos gráficos hasta llegar a siete y reproducirlos de forma verbal. Empezar con elementos gráficos del mismo grupo (por ejemplo, números) y continuar con elementos mixtos (por ejemplo, números y letras).

- Observar rostros de personas famosas y decir cuál es su nombre, profesión, par- tido político, primera letra del apellido, número de sílabas de su nombre, etc.

Para la a) Audi

-R~ la: de

b) Visu -R<

la: 5,

Ejercicio~ para la o el fornen la memo

La cor ción del: persona) tinuaciór con dete:

.. Pres los · tori ejer de del tori pre: que -P

d -F

n -f -f

l

Para la memoria mediata a) Auditiva:

- Reproducir los ejercicios anteriores de la memoria inmediata auditiva al cabo de 5, 10 y 15 minutos.

b)Visual: - Reproducir los ejercicios anteriores de

la memoria inmediata visual al cabo de 5, 10 y 15 minutos.

Ejercicios más complejos para la organización del pensamiento,

·el fomento de la atención-orientación, la memóría y la prevención de su deterioro

La complejidad de la historia variará en fun- ción del grado de instrucción alcanzado por la persona y su deterioro cognitivo actual.A con- tinuación, se presenta un ejemplo para casos con deterioro cognitivo "medio".

" Presentar láminas o dibujos temáticos con los cuales las personas deben elaborar historias· con pasado, presente y futuro. Por ejemplo, puede construirse una secuencia de dibujos cuya historia sea "Preparación de la comida-fiesta de cumpleaños". La historia podría incluir los siguientes dibujos, presentados de forma no secuencial, para que la persona los ordene: - Persona escribiendo (haciendo la lista

de las compras). - Persona tomando la billetera/ monede-

ro del dinero. - Persona entrando en un supermercado.

. - Persona eligiendo diferentes productos

del mercado (fruta, carne, productos para la higiene, etc.). Al inicio del ejercicio se le puede explicar el orden de los productos que debe comprar.

- Persona pagando a la cajera. - Persona haciendo llamadas telefónicas

(de invitación para la fiesta). - Persona preparando la mesa para la co-

mida. - Persona recibiendo invitados.

e Puede realizarse el mismo ejercicio con otra historia temática, por ejemplo: "Pre- paración de un viaje de vacaciones", "Solicitud de trabajo", "Planificación de la agenda semanal", etcétera.

CRITERIOS DIE RESULTADO Al ALTA DEL PLAN DIE CUIDADOS

Se considera que el alta a este plan de cuidados dependerá del grado de introspección y deterioro cognitivo de la persona. De esta forma, en individuos con deterioros cognitivos graves (por ejemplo, demencias) puede implementarse un plan de cuidados habitual, mientras que en personas con una buena capacidad de juicio, el alta podría darse cuando éstas cumplan con los siguientes requisitos:

0 Que identifique posibles factores relacionados con su problema.

e Que explique estrategias para paliarlo o mejorarlo.

0 Que demuestre habilidades para mejorar las funciones cognitivas.

La atención, la orientación y la memoria, junto con la conciencia, se consideran procesos cognitivos básicos a partir de los cuales la persona se relaciona consigo misma y con el mundo que la rodea.

Estos procesos cognitivos se encuentran estrechamente vinculados, de manera que la afectación de uno repercute invariablemente en los demás. En este sentido podemos decir que si la persona no presta atención a una información, difícilmente podrá ser ésta almacenada de forma correcta en el cerebro y posteriormente evocada. Las principales consecuencias de esta afectación las encontramos pues en los fallos de memoria y en los problemas de orientación del individuo.

Algunos de los objetivos terapéuticos que se persiguen en personas con este tipo de problemas,

v' Amnesia. Trastorno del funcionamiento de la memoria durante el cual el individuo es incapaz de conservar o recuperar información almacenada con anterioridad.

V Atención. Actitud consciente dirigida a la obser- vación de una cosa {objeto, persona, proceso, idea, etc.) gracias a la cual tiene lugar la aper- cepción (comprensión, captación) del objeto.

V Cognición. Capacidad para recibir, recordar, comprender, organizar, procesar y usar la infor- mación recogida por los sentidos.

t/ Concentración. Orientación de la conciencia hacia algo que el sujeto está experimentando.

r/ Conciencia. Es la capacidad que tiene un sujeto de conocerse a sí mismo y a su entorno.

t/ Deterioro cognitivo. Alteración de la capacidad para recibir, recordar, comprender, organizar,

podrían centrarse en que el individuo identifique factores con posible relación con su problema (por ejemplo, ansiedad, falta de concentración, escasa organización de la información, senilidad, enfermedad, entre otros), que demuestre habilidades para mejorar las funciones cognitivas y que aprenda (o refuerce) estrategias para resolver situaciones que le causan ansiedad-estrés.

Esto puede lograrse con actividades centradas en proporcionar apoyo y comprensión a la persona, ayudarle a identificar las principales causas relacionadas con los problemas cognitivos y ense- ñar técnicas para promocionar su estimulación y prevenir su deterioro, como por ejemplo, ejercicios pára la organización del pensamiento, el fomento de la atención-orientación, la memoria y la preven- ción de su deterioro, entre otros.

procesar y usar la información recogida por los sentidos.

o/ Memoria. Capacidad de adquirir, retener y utilizar secundariamente una experiencia.

o/ Orientación. Capacidad de la persona para reconocerse a sí misma y ubicarse conscientemente y mentalmente en un lugar y momento concretos.

o/ Percepción. Proceso que nos permite, por medio de los sentidos, recibir, elaborar e interpretar la información proveniente de nuestro entorno.

r/ Procesos cognitivos básicos .. Factores psicoló- gicos a partir de los cuales la persona se relaciona consigo misma y con el mundo que la rodea.

V Recuerdo. Facultad de evocación de contenidos guardados en la memoria.

1. ¿Cuál de externo< a) El int~ b) El sue e) La im d) Ning

2. Uno de de ater« a) Aten b) Aten c) Aten d) Ater

3. La cap: los que teresan a) Con b) Ate c) Ate: d) Ate

4. Si una realíz< alterar a) Oh b) Al1 c) Sel d) Fo

5. Tener a) La b) L<: e) La d) N

6. Si ur cepc parre

mer y utili- t.

'sona :onsciente-

le ~onteni-

1. ¿Cuál de los siguientes es un factor determinante externo de la atención? a) El interés personal. b) El sueño. e) La intensidad del estímulo. d) Ninguno de los anteriores.

2. Uno de los siguientes no es considerado un tipo de atención. a) Atención selectiva. b) Atención congruente. e) Atención alternante. d) Atención dividida.

3. La capacidad para diferenciar· unos estímulos a los que damos prioridad de otros que no nos interesan, se denomina: a) Concentración. b) Atención sostenida. e) Atención selectiva. d) Atención focalizada.

4. Si una persona presenta una incapacidad para realizar dos tareas al mismo tiempo, padece una alteración de la atención: a) Dividida. · b) Alternante. e) Selectiva. d) Focalizada.

5. Tener conciencia de enfermedad, pertenece a: a) La orientación alopsíquica. b) La orientación situacional. e) La orientación somatopsíquica. d) Ninguna de las anteriores.

6. Si una persona presenta un deterioro en la per- cepción de control de la situación, ¿dentro de qué patrón registraría dicho problema?

a) Percepción y mantenimiento de la salud. b) Cognitivo y perceptivo. e) Rol y relaciones. d) Afrontamiento y tolerancia al estrés.

7. La memoria operativa se asocia con el concepto de: a) Memoria semántica. b) Memoria a corto plazo. e) Memoria episódica. d) Todas las anteriores.

8. La memoria que almacena la información de ca- rácter general, por ejemplo, el significado de las palabras, se denomina: a) Memoria operativa. b) Memoria episódica. e) Memoria a corto plazo. d) Memoria semántica.

9. Si una persona ante un bloqueo u olvido presenta una conducta motriz inhibida, ¿dentro de qué patrón registraría dicho problema? a) Actividad y ejercicio. b) Rol y relaciones. e} Autopercepción y autoconcepto. d) Cognitivo y perceptivo.

10.En e! plan de cuidados para el fomento de la aten- ción, concentración y memoria hay que considerar: a) Evitar leer algo importante cuando se está

muy cansado. b) Hacer una lista de tareas diaria o semanal. e) Realizar ejercicios de relajación. d) Todo lo anterior es correcto,

REFERENCIAS BllBUOGRÁFICAS

1. López-Doriga P. Panamás J. Deterioro cognitivo. En: Guí!lén F. del Molino JP. Petidler R. Síndromes y cuidados en el paciente geriátrico. 2ª ed. Barcelona: Elsevier Masson: 2008.

2. Scharfetter C. Introducción a la psicopatología general. Madrid: Morata; 1977.

3. Gastó C. Psicopatología de la atención y orientación. En: Valle¡o J. Introducción a la psicopat~logía y la psiquiatría. 6ª ed. Barcelona: Masson, S.A.: 2006.

4. García J. Psicología de la atención. Madrid: Síntesis; 1997. .5. Muñoz P. Mondragón MS, Anguiano JB. Psicopatotogía de la concien-

cia. En: Eguiluz l, Segarra R. Introducción a la Psicopatología. Barce- lona: Ars Medica: 2005.

6. Caedoner N, Urretavizcaya M. Psicopatología de la memoria. En: Vallejo J. Introducción a la psicopatología y psiquiatría. 6ª ed. Barce- lona: Masson, S.A.: 2006.

7. Diges M, Perpiñá C. Psicopatología de la memoria. En: Belloch A, Sandín B, Ramos F. Manual de psicopatologia (Vol. 1). 2ª ed. Madrid: McGraw-HHl: 2008.

8. Btázquez JL, Paúl N, Muñoz JM. Atención y funcionamiento eiecu · en la rehabilitación neuropsicológica de los procesos visu ciales. Revista de Neurología Clínica. 2004;38(5):478.

9. Tucker GJ, Popkin M, Caine ED, Folstein M, Gottlieb GL, Grant 1, lipt¿ zin B. Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscí!icos. En: López-lbor JJ, Valóés M. DSM-!V-TR Manual nóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson: 2007.

10. Fomés J, Carballal MC. Enfermería de salud mental y µ~u.1u1am1r~

Guía práctica de valnracián y estrategias de intervención. Madrid: Médica Panamericana; 2001.

11. Heather T. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: Defini· dones y clasificación 2009-2011. Barcelona: Elsevier España S.A.; 2009.

12. Johnson M, Bulechek G, Butcher H, Dochterman JM, Maas M, Moor- head S, Swanson E. Interrelaciones NANDA, NOC, NIC. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. 2ª ed. Madrid: Etsevier España S.A.; 2007.

llNT!RO

Los cen reí malida

1 '

__l__~·----

B § 1 COMPETENCIAS GENERALES

INTRODUCCIÓN Los problemas de conducta alimentaria ha-

cen referencia a toda una serie de graves anor- malidades principalmente de origen psicóge-

no, que se dan con relación a las conductas del comer. Se incluyen dentro de esta categoría la · anorexia y la bulimia nerviosas, la vigorexia, la ingesta compulsiva y la ortorexia, entre otras, pero nos centraremos específicamente en la anorexia y la bulimia por la importancia y re- percusión que suponen para nuestra sociedad, puesto que resultan ser un grave problema de salud con serias implicancias sociosanitarias.

La anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa se han convertido en una seria y alarmante preocupación entre la población de los paí- ses llamados desarrollados, principalmente entre mujeres adolescentes y adultas jóvenes.1 Se trata de conductas derivadas del miedo-páni- co absurdo y obsesivo a estar gordos, tanto en el presente como en el futuro, y de la necesidad de buscar la delgadez o pérdida de peso por medio de diversas conductas que pueden perjudicar gravemente la salud: restricción, manipulación y selección de alimentos, vómi- tos, hiperactividad de desgaste, uso-abuso de laxantes, diuréticos, etcétera.

Los datos epidemiológicos existentes muestran una distribución según la edad y sexo muy similar entre la anorexia y la bulimia nerviosas, aunque esta última suele ser de apari- ción más tardía. Se da una mayor incidencia en pacientes de sexo femenino: nueve mujeres por cada hombre, de un nivel socioeconómi- co medio-alto. La edad de mayor riesgo es la adolescencia.

i ·~

1 ¡.

La génesis del trastorno es multífactorial, en el cual los hábitos alimentarios y las carac- terísticas personales y familiares se combinan y potencian con otra serie de valores, modas y prototipos estéticos dominantes de aspiracio- nes superficiales. Estos modelos sociales impe- rantes, inalcanzables en la mayoría de los casos, arrastran a muchos jóvenes a sufrir una de estas patologías. 2

Ambos cuadros están relacionados. En ocasiones la bulimia nerviosa puede ser considerada como una secuela de la anorexia nerviosa persistente; pero también es posible que se dé el caso contrario. Diversos autores entienden que ambas patologías están 'asociadas y que no se trata de entidades básicamente diferenciadas. De hecho, en este plan de cuidados hemos planificado los objetivos y las actividades conjuntamente.

A continuación se exponen los criterios diagnósticos para la anorexia y la bulimia nerviosas. 3

Anorexia nerviosa

Es un cuadro clínico que se caracteriza por el rechazo del individuo a mantener un peso corporal dentro de los límites normales para su edad y constitución física. Las personas lo desencadenan por restricción alimentaria, vó- mitos autoprovocados, ingesta de anorexíge- nos, laxantes o diuréticos, o practicando ejercicio de forma excesiva. Se acompaña de una distorsión importante del esquema corporal que las hace verse gordas aunque estén por debajo de su peso; existe fobia a la gordura, a la vez que muestran una desmesurada alegría al perder peso y una preocupación excesiva por la propia imagen. Niegan su delgadez y relacionan su bajo peso con la autoestima. En la mujer que haya tenido la menarquia, se produce amenorrea de, al menos, tres meses.

Además, surgen síntomas psíquicos como ansiedad elevada, alteración del ánimo con tendencia a la depresión, irritabilidad, dismi-

nución del rendimiento intelectual y fati También síntomas físicos como hipotensió bradicardia, hipotermia y lanugo, entre otros.

Actualmente, el DSM-IV 'diferencia entre las formas restrictivas y aquellas que presen"'>: tan conductas bulímicas y purgativas. Cuanto··':·i.: más crónica es la enfermedad, más posibilidad < > . existe de esta evolución. Hay que especificar > .. dos tipos:

• Tipo restrictivo: Durante el episodio de anorexia nerviosa el individuo no recurre regularmente a atracones o purgas (provo- cación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas).

.. Tipo compulsivo/purgativo: Durante el .•. · episodio de anorexia nerviosa el individuo recurre regularmente a atracones o purgas, aun con la ingesta de pequeñas cantidades de comida.

Bulimia nerviosa

La bulimia es una compulsión a ingerir enor- mes cantidades de comida durante un corto pe- ríodo, normalmente dos horas o menos. Se trata de un trastorno caracterizado por episodios repetidos de ingesta excesiva de alimentos y por una preocupación casi obsesiva por el control de peso corporal, lo que lleva a la persona a adoptar medidas drásticas para evitar el aumento de peso producido por la ingesta de comida, como son la provocación de los vó- mitos y la utilización de laxantes y diuréticos.

Los atracones se realizan, por lo general, a escondidas, o lo más disimuladamente posible. Pueden prolongarse hasta que el individuo ya no pueda más. A pesar de que el tipo de comida que se consume en los atracones suele ser variada, generalmente se trata de alimentos de alto contenido calórico, considerados como "prohibidos" por el propio individuo. Se pierde el placer de comer, degustar y sabo- rear; se hace de una manera sucia y desorde- nada y puede llegar a realizarse de forma "sal-

.. vaje". Est: que es ur

Los es dones pe sa secun( roientos los alime de cond purgas-p ral. Posee mucho r

El r= mente a. gularida1

problern manifest impulso

Hay no purg

" Ti] bu· ca dii

0 Ti de co el gi.:

Trasto no esi

Llar alimen los cri rnia ne grave. trastor

" F " 1' " !'

r

iva por el, aa la per~i ·a evitar el ingesta d;i ),; tl!M· Trastorno de conducta alimentaria

''" i:Y. · no específico ie los vóJ. f .. :.'. ;(:~:: · liuréticos.: .,'.. ~;·_ Llamamos así al trastorno de la conducta generala .;[''i;! ~:¡. alimentaria que no cumple de forma estricta te posibl~·;• ; los criterios diagnósticos de anorexia o buli- lividuo y~.·i;: <. mía nerviosas, pero que puede ser igualmente po de cof··· grave. Las características comunes para ambos mes suel~) trastornos, serían: .e alirnen-.'

ncia en6? te presen. is. Cuant6] >ósíbilidad. especificar'

no recurre ;as (provdi . > de 1axan:M·

•:'--·J\'

~enreno:r.+<

~~:~pi~ll

vaje". Estas personas saben diferenciar entre lo que es un atracón y lo que es comer mucho.

Los estados de ánimo disfóricos, las situaciones personales estresantes, el hambre intensa secundaria a una dieta severa o los sentimientos relacionados con el peso, la silueta y los alimentos pueden desencadenar este tipo de conducta. La tríada clásica es: atracón- purgas-preocupación por el esquema corporal. Poseen una conciencia de su enfermedad mucho más clara que las personas anoréxicas.

·El peso suele mantenerse normal o ligera- . mente alto. Las mujeres no suelen tener irre- .·. gularidades menstruales relacionadas con su ··.·.··problema de alimentación y suelen presentar

manifestaciones de otras alteraciones de los impulsos en general y de la afectividad. ·

Hay que especificar el tipo purgativo del no purgativo:

0 Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa el individuo se provo-' ca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.

0 Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa emplea otro tipo de conductas inadecuadas como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a conductas purgativas.

e Predominio del sexo femenino. o Miedo obsesivo e irracional a ser obesas. ~ Miedo a perder el peso conseguido tras

restricción o dieta (o sea, a aumentar de peso).

.. Preocupación con carácter de obsesivi- dad por el cuerpo, el peso y los alimentos.

Los centros de atención primaria resultan ser el primer nivel de acceso y tratamiento sanitario para personas con problemas de conducta alimentaria. La atención especializada, es decir, el segundo y tercer nivel de tratamiento, se presta a través de recursos de hospitalización completa (hospital psiquiátrico y general), consultas ambulatorias especializadas (centro/ unidad de salud mental de adultos [CSMA] e infante-juveniles [CSMIJ]), hospitales de día para internación parcial (monográficos de trastornos de la conducta alimentaria y generales de salud mental), servicios de urgencias y servicios médicos de hospitales generales. En los hospitales generales hay unidades específicas de trastornos de la conducta alimentaria que incluyen los tres niveles asistenciales."

TRASTORNO DE CONDUCTA ALIMENTARIA Y PATRONES DE SALUD DISf'UNCIONAL!ES

Aun conscientes de la particularidad de cada. caso, a continuación se presentan los patrones y sus respectivos parámetros que, en lineas generales, pueden estar alterados o disfuncionales cuando surgen problemas de conducta alimentaria.

Los elementos disfuncionales o con riesgo más habituales presentes en cada uno de los patrones funcionales de salud, según el modelo de M. Gordon y siguiendo la Guía prácti- ca de valoración específica para salud mental y psiquiátrica elaborada por J. Fornés y M. C. Carballal5 serían:


Aspecto general. El arreglo personal suele ser adecuado y a veces meticuloso debido a los cuidados que se prodigan a nivel externo.

En el vestir tienden a utilizar ropas holgadas para disimular o esconder un cuerpo con el que no están en absoluto satisfechas.

Actitud y conducta frente a la enfermedad. Suelen tener conocimientos básicos sobre hábitos de vida sana, pero son insuficientes y la mayoría de las veces distorsionados. Subes- timan sus necesidades fisiológicas y su actitud ante al trastorno suele ser de aceptación parcial o rechazo en el caso de anorexia y de más conciencia de enfermedad en la bulimia (al existir conductas de atracón y purgativas más paten- tes).

Pautas/recomendaciones terapéuticas. La persona que se inicia en un trastorno de la: ali- mentación no suele tener conciencia clara de la gravedad del proceso ni de los riesgos que suponen los déficits derivados de la desnutri- ción y estados carenciales.

Hábitos tóxicos. Puede existir hábito ta- báquico o consumo de ansioliticos derivados de altos índices de ansiedad y, en el caso de coexistir un trastorno de falta de control de impulsos (más habitual en la bulimia), puede haber consumo de drogas y/ o estimulantes.

,:¡

:¡ .•.. .. J

;··.··1·· :::::: Patrón nutricional y metabólico

Peso, constitución e IMC. Están alterados, especialmente en el caso de la anorexia, ya que el peso y el IMC (calculado en tablas especí- ficas para niños y. adolescentes o utilizando el Índice de Quetelet, peso en kg/talla en m2, para los adultos) están por debajo de los rangos recomendables para su edad y sexo. En el caso de la bulimia, puede haber un peso e IMC aceptables o un ligero sobrepeso.

Apetito. Puede encontrarse aumentado o disminuido, pero básicamente alterado. Nie- gan la sensación de hambre o la asocian con interpretaciones incorrectas como molestias gástricas, malas digestiones, etc., llegando así a alterar el patrón de las comidas y perpetuar un caos alimentario. Puede que se cambie el ritmo de las comidas a más lento o más rápido.

Consumo calórico diario. Suelen realizar tas autoimpuestas, ínfravalorando sus uo;:;1-cs1C1:ln""

calóricas diarias y comiendo muy poco. En el de la bulimia, tras un período de ayuno, puede varla a descontrol y" atracones".

Ingesta de liquidos. Pueden beber nLC<J.,l,.l(C~

cantidades de agua como muy poca, dependiendo de las alteraciones cognitivas tipo "el agua engorda" o "beber agua adelgaza" y las au- toimposiciones que se hayan hecho al respecto.

Náuseas/vómitos. Cuando la persona considera que ha comido mucho, ya sea de manera objetiva o real en forma de atracón o subjetiva con pequeña cantidad de alimento, lo puede compensar con vómitos autoprovocados. También suele referir náuseas cuando se

.la obliga a comer. Preferencias alimentarias. Existe una pre-

ferencia por alimentos bajos en calorías. Suele llevar un control estricto del número de calo- '· rías de los alimentos que ingiere.

Restricciones/ evitaciones. Existe verdadero pánico a consumir algún tipo de alimentos que ellas mismas consideran como "prohibidos" por su alto contenido en calorías, como son los azúcares y las grasas. Estos alimentos, paradójicamente, son los que se ingieren de forma descontrolada en un atracón bulímico.

Conocimientos sobre alimentos y dieta equilibrada. Habitualmente la persona con un problema de conducta alimentaria se interesa por la cocina y posee conocimientos sobre ali- mentación y dieta equilibrada, aunque es incapaz de aplicarlos para sí misma (cocina para los demás). ·

Actitud e historia familiar ante la comida. Por lo general, a las horas de las comidas y durante el tiempo de sentarse a la mesa suele haber mucha tensión. La persona con un problema de anorexia o bulimia acapara todo tipo de aten- ción, creando serios conflictos y discusiones derivados de su negativa a comer, rituales de tro- ceo y separación de alimentos, quejas, etc. Suelen ser, habitualmente, personas con antecedentes de malas comedoras.

· patrón e

Elimir de efunir hábitos a tan estre por el al:

Efunii este r= 0 e:x:ager por auto

Otras deshidr; dida de diurétic mitos a· dría co persona gro de 1

Patrón

Expi presión

Con reperto suelen:

.. A d<

.. E: ce P' fr

"1 d

De: consu mienz desme con 1:: activi excur

Ca nes. (

necesidad6i}{ ). En el casrn': ), puede lle-P

ier grandes" ca, depe~~\ as tipo "el :a''y las .. al n>cn,,.r+~

.que es m- .ocina para

la comida. .iidas y du- suele haber roblema de o de aten- usiones de- iles de tro- . etc. Suelen .edentcs de

patrón de eliminación Efuninación intestinal. El patrón habitual

de eliminación suele estar alterado debido a los hábitos alimentarios insanos, por lo que presentan estreñimiento, en algunos casos, o diarreas por el abuso de laxantes.

Eliminación vesical. Puede estar alterado este patrón en función de la ingesta insuficiente 0 exagerada de líquidos y/ o abuso de diuréticos por automedicación.

· Otras alteraciones. Podría darse riesgo de · deshidratación, en situaciones graves de pér- dida de líquidos por la toma de laxantes y/ o diuréticos, así como por la persistencía de vó- mitos autoprovocados. Esta circunstancia po- dría comprometer seriamente la vida de la persona y su equilibrio electrolítico, con peligro de crisis convulsivas y paro cardíaco.


Expresión facial. Puede percibirse una ex- presión de tristeza.

Conducta motriz. Cada persona muestra un repertorio propio, pero las características que más suelen apreciarse son:

" Aumento de la actividad física, relacionado con la idea de gastar calorías.

., Enlentecimiento motor o inhibición como consecuencia del estado de ánimo triste o por debilidad física, dependiendo del estado físico de la persona.

0 Temblores como consecuencia de estados de ansiedad elevada.

Deseos de participación en actividades de consumo de energía. Suele haber, en los co~ mienzos del trastorno, un aumento a veces desmesurado de actividades que se practican con la idea de consumir calorías como son las actividades extraescolares, de ocio, gimnasios, excursiones, largas caminatas, entre otras.

Cambio notable de habilidades o funciones. Con el avance del trastorno, existe habitual-

mente una notoria pérdida de las habilidades y capacidades físicas (por debilitamiento progresivo), intelectuales (con falta de concentración por la ideación obsesiva relacionada con el trastorno) y socioculturales (por aislamiento voluntario y evitación de situaciones sociales que comporten compromisos y celebraciones).


Problemas de sueño. Puede estar alterado, con dificultad para conciliar el sueño cuando existen niveles de ansiedad elevados.

Factores posibles que alteran el sueño. En personas con trastorno de bulimia, la calidad y cantidad de sueño pueden verse alteradas especialmente por pesadillas relacionadas con sus conductas bulímicas o porque se levanten a media noche a darse atracones.


Alteraciones cognitivas-perceptivas. Existe una alteración de la percepción del tamaño y forma corporales, manifestado por una preocu- pación intensa por el peso y la silueta,junto con la tendencia a distorsiones cognitivas sobre ambos aspectos.

Organización pensamiento-lenguaje. El estilo cognitivo de estas personas denota un pensamiento rígido y extremista con razonamiento dicotómico (en los términos de todo o nada:" el pan engorda", "el agua adelgaza"), interpretaciones erróneas de sensacíones corporales, distorsiones del aspecto corporal, baja autoestima, etc., lo que genera sentimientos de culpa y falta de control. Suelen tener dificultades para expresar sentimientos.

Patrón de autcpercepcién y autoconcepto

Reactividad emocional. Suelen presentar estados afectivos de tristeza, con escasa atención al ambiente y con sentimientos frecuentes de culpa. En cuanto a la conducta. social puede mostrarse

aislada, poco comunicativa y a menudo poco tolerante.

Percepción de la imagen corporal. Suele ser confusa o totahnente equivocada, con una auto- valoración negativa de ésta. Dismorfobia, centrada en ciertas partes del cuerpo (barriga, muslos). Tienen gran dificultad para reconocer su corpo- ralidad.

Actitud frente a su cuerpo. Habitualmente es de rechazo total o parcial dependiendo del grado de distorsión de la persona.

Descripción de sí mismo. Infravaloración de capacidades y logros.

Sentimientos respecto de la autoevalua- ción personal. Habitualmente· negativos: tristeza, culpabilidad, rabia, impotencia y ansiedad.

Ideas de suicidio. Las evaluaciones que realiza la persona sobre sí misma pueden llegar a ser tan negativas o agobiantes que le pueden llevar a pensar que no merece la pena vivir o decide llevar a cabo conductas de autolesión,

Percepción de exigencias o presiones. Pue- den existir presiones o exigencias que lleven a afectar la propia imagen y/ o valoración personal por parte de otras personas y, concretamente, de los mensajes subliminales de los medios de co- municación. Especialmente vulnerables a estas presiones son los colectivos de modelos, gimnastas, bailarinas, azafatas, etcétera.

· Patrón de rol y relaciones

Estructura y roles familiares. Es frecuente que existan interacciones familiares disfimciona- les (separaciones, enfermedades de algún miembro de la familia, maltrato, abuso en la infancia, etc.) anteriores a la manifestación del trastorno.

Relaciones familiares. La conducta de las personas con problemas de anorexia y bulírnia es motivo de preocupación para la familia, lo que crea un notable clima de tensión, sobre todo centrado en el tiempo de las comidas. La percepción de la persona afectada es de insa- tisfacción con este tipo de relación porque le genera un gran malestar.

Reacción de la familia a la enfermedad. reacciones más habituales suelen ser de pación, impotencia y culpabilidad, pero también de apoyo.

Relaciones sociales. Las ideaciones de obses.ivo, ~onductas ~~ evitaci~n y fóbicas y sus distorsiones cogmtrvas negativas hacen qué las relacíones sociales les sean insatisfactorias y puede haber una pérdida de interés por relacionarse con el grupo de iguales.

Condición escolar/laboral. Pueden apare~ cer problemas al respecto por no poder asumir las responsabilidades laborales o de estudio adecuadas en función de un debilitamiento físico 0 fatiga mental y falta de concentración en tareas.


Son frecuentes en mujeres jóvenes con sínto- mas de desnutrición las consultas ginecológicas .· por amenorrea primaria o desaparición de los ciclos menstruales sin causas aparentes (minimo de 3 ciclos), relacionadas con la pérdida de peso.

En varones suele haber disminución del deseo sexual y descenso de la testosterona como efecto directo de la desnutrición.

Respuesta sexual y valoración de la actividad sexual. La percepción deteriorada del cuerpo, junto con descompensaciones hormonales, lleva aparejada una disminución del deseo y respuesta sexuales, por lo que las relaciones suelen ser insatisfactorias.

Patrón reproductivo. Existen problemas asociados con la menstruación y, por consiguiente, en las mujeres afectadas está alterada la capacidad para tener hijos.


Estado de ansiedad/ tensión. Ansiedad espe- cífica ante las comidas. Miedo a ingerir cierto tipo de alimentos. Conductas de evitación de situaciones que tengan que ver con los actos de comer.

Percep sen ti.mi et cepdón <

necesita~ terapeutc: de rabia, tades par puede ej

Grade alto en la

Sisten rantes lor que pue críticas. J nóstico; trastorne

Resp trol. Su en probl

PRJNCI CON lJ DESAI

Son con ter Pueden to enlc milias. J del pro ya que los des pias de

POSIE ALA! !DIE S~

EL es mu coso e: cione

o 1 s

.ión de los :s (mínimo da de peso. ón del de-

)lemas aso-

edad espe- ;erir cierto .ción de si- is actos de

Percepción de control de la situación y sentimientos asociados. Generalmente la per- cepción de control será baja o nula, por lo que necesita de la ayuda de otras personas (padres, terapeutas). Los sentimientos al respecto son de rabia, tristeza e impotencia por las dificultades para controlar sus emociones cuando no puede ejercer el control deseado.

Grado de incapacitación. Generalmente será alto en las áreas personal, familiar y social.

. Sistemas de soporte y apoyo. Son importantes los apoyos de amigos y familiares con los que pueda contar para afrontar las situaciones críticas. Estos serán decisivos para un buen pro- nóstico y curso del proceso de recuperación del trastorno.

Respuestas habituales de adaptación y - control. Suelen presentar somatizaciones centradas

·en problemas gástricos (Tabla 5.2-1).

PRINCIPALES PROBLEMAS ASOCIADOS CON LA msFUNCIÓN DIE PATRONES DE SALUD

Son problemas muy serios, en algunos casos con tendencia a la cronificación y a.Ia muerte. Pueden dejar una huella de disfuncionalidad tan- to en los pacientes que las sufren, como en sus familias. En el tratamiento es decisiva la detección del problema en estadios iniciales del trastorno, ya que permitirá actuar precozmente y evitará los desórdenes y consecuencias fisiológicas propias de la cronificación y estados carenciales.

POSIBLES FACTORES QUE CONTRIBUYEN A lA DISFUNCIÓN DE LOS PATRONES DE SALUD

El abordaje de las causas de las disfunciones es multifactori.al y abarca los aspectos biopsicosociales en un gran espectro de manifestaciones, entre las que se destacan:

" Presión de los medios de comunicación sobre los valores estéticos dominantes.

" Separaciones y pérdidas de personas significativas.

.. Cambios corporales en adolescentes (so:- bre todo muy rápido y en edades tempranas).

e Cogniciones anoréxicas, Ideas obsesivas sobre peso y figura.

e Primeros contactos sexuales. "' Críticas respecto del cuerpo. " Enfermedad adelgazante. e Traumatismo desfigurador. " Acontecimientos vitales estresantes. .. Seguimiento compulsivo de metas adel-

gazantes. " Presiones de algunas personas o colectivos

(gimnastas, inodelos, azafatas).

PERFIL DIE LA PERSONA SUSCIEPT~BL!E DE ESTE PlAN DE CUmADOS .

Criterios de inclusión: " Personas, especialmente jóvenes y muje-

res, que presentan pérdida de peso importante, sin otra causa aparente que no sea por haber decidido dejar de comer.

,. Personas con preocupación excesiva por el peso y la figura, con deseo extremo de estar delgadas.

.. Personas con gran distorsión de la imagen corporal, que no reconocen de forma real sus proporciones corporales y que magnifican ciertas partes de su cuerpo de manera exagerada, asumiendo mal esta distorsión.

0 Personas con preocupación constante por la comida, con pérdida de la mesura y de la saciedad.

0 Personas con pérdida de placer por la comida y rechazo a ciertos alimentos de forma cada vez más progresiva y fóbica.

" Personas con bajo nivel de autoestima que necesitan refuerzos sociales externos y encuentran en su aspecto físico el modo de relacionarse.

'"-' ~~ : '• '· "' ~ ,,>• :),-:; • ' , ~ ' , , , ' .~' '""~, .... ;,.:;.. 1~::.-, l.'; > •• ""- ,. ,:: ~ ~ "<-~' -1 • '\ " ; ... - , ,.._ 'I ' ' ' . · .·,:- :~~~·7:(1.:?.,, ~':: ; TABEA ~.2·~L:Ratrone? disfun_c'ionales y pafá(l1é~ri¡)s~a~tera,;:los .rf1ás ~~bífy;:i.l'qs.~n !a~ perfonas c?n pr;obJ~~%~~ de · · r · . · conducta alimentaria ·: ··: ,. · '. : ' · . . ·· . · · ·· ·· · · · · :· ,,:;·'JJ·.··· ~,.JI ,. "·''''•• Patrón de percepción y mantenimiento

de la salud · • Aspecto general: descuidado • Actitud y conducta frente a la enfermedad: variables • Pautas y recomendaciones terapéuticas: incorrectas • Hábitos tóxicos: probables

Patrón nutricional y metabólico 0 Peso e !MC: alterados • Apetito y consumo diario de alimentos: alterados e Náuseas y vómitos " Restricciones, evitaciones: presentes ~ Preferencia: alimentos bajos en calorías • Conocimientos sobre alimentos y dieta equilibrada

Patrón de etiminación • Eliminación intestinal y vesical: alteradas • Equilibrio electrolítico: alterado

Patrón de actividad y ejercicio • Expresión facial: tristeza e Conducta motriz: hiperactividad • Deseos de participar en actividades de consumo de energía: aumentados • Cambio notable de. actividades y funciones

Patrón de sueño y descanso • Horas y calidad de sueño: alteradas • Problemas de inicio y mantenimiento

Patrón cognitivo y perceptivo • Alteraciones perceptivas 0 Distorsiones cognitivas • Pensamiento y lenguaje (estilo, interpretaciones)


0 Reactividad emocional: negativa 0 Percepción de la imagen corporal: negativa 0 Actitud frente al propio cuerpo: de rechazo • Autodescrípción: negativa • Autoevaluación y competencia personal: negativas e Sentimientos de inferioridad • Ideas de suicidio

Patrón de rol y relaciones 0 Estructura y roles familiares: alterados • Relaciones familiares: problemáticas e. Relaciones sociales: insatisfactorias • Condición escolar y laboral: variable

Patrón de sexualidad y reproducción • Irregularidades menstruales 0 Respuesta a la actividad sexual: inhibida 0 Patrón reproductivo: alterado

0 Estado de tensión y ansiedad • Posibles factores: ideas y pensamientos 0 Grado de incapacitación: variable • Estrategias de adaptación y control: ineficaces


Criterios de exclusión: • Cuadros orgánicos: tumores cerebrales,

diabetes mellitus, hipertiroidisrno, cuadros gastrointestinales tipo Crohn o enfermedad celíaca, entre otros.

" Cuadros psiquiátricos: trastornos por ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo, esquizofrenia, psicosis maníaco-depresiva, trastorno por falta de control de impulsos, trastorno por adicciones, entre otros.

J

OBJETl'\t DEL PLJ

La per 0 Esta

mee tica pro~· a di·

.. Ider vadr g1cc mee

e Exp sus su! refl.

0 Dis e Ide:

nes ,,, Plai

ada toe

En la nas de 1 pertiner trastorn do los e res relac disfunci cuya áre tuación petenci: de cada bles int:

Oiagnó: con sw

., Al pé

nentados

; por an- ulsivo, es- depresiva, impulsos, :ros.

OBJET~VOS TERAPÉUTICOS DEL ~LANDE CUIDADOS

La persona: e Estabilizará su peso de forma progresiva, a

medida que interiorice y ponga en prác- tica los conocimientos adquiridos en el programa terapéutico, en lo que se refiere a dieta y necesidades nutricionales.

Q Identificará y expresará los problemas derivados de su trastorno a nivel físico, psicoló- gico y social, tomando conciencia de ellos, mediante verbalizaciones y autorregistros.

·" Expresará una imagen más realista sobre sus dimensiones corporales, cambiando su estilo de pensamiento por otro más reflexivo y adaptativo.

0 Disminuirá su nivel de ansiedad. 0 Identificará fuentes de estrés o situacio-

nes conflictivas. e Planificará acciones más racionales y

adaptativas mediante las técnicas de autocontrol emocional adquiridas.

TAXONOMÍAS NAN!!JA-NOC-Nlt ASOCIADAS

En la tabla 5.2-2 pueden encontrarse algunas de las etiquetas diagnósticas consideradas pertinentes para la persona con problemas de trastorno alimentario. En ella se han incluido los diagnósticos enfermeros6 cuyos factores relacionados sean la verdadera causa de la disfunción o problemas de salud detectados, y cuya área de actuación (dependiendo de la si- tuación y del recurso asistencial) sea de competencia enfermera. La valoración individual de cada caso guiará al enfermero a otras posibles interrelaciones e intervenciones.

Diagnósticos de enfermería con sus posibles factores relacionados

e Abordaje inefectivo del régimen tera- péutico (00078), relacionado con la falta/

déficit de conocimientos sobre necesidades básicas de salud.

0 Desesperanza (000124), relacionado con deterioro crónico del estado de· salud y estrés de larga evolución.

0 Mantenimiento inefectivo de la salud (00099), relacionado con falta de confianza en la capacidad personal para afrontar

· la situación 0 Ansiedad (00146), relacionado con la fal-

ta de habilidades en el abordaje de estrategias de afrontamiento frente a una situación estresante (amenaza al autoconcepto).

0 Aislamiento social (00053), relacionado con incapacidad para establecer vínculos personales satisfactorios.

0 Afrontamiento familiar comprometido (00074), relacionado con la. falta de in- formación o comprensión de' la persona de referencia, que interfiere con las conductas efectivas de ayuda y soporte.

La Clasificación de Resultados de Enferme- ría NOC7 propuesta en la tabla 5.2-2 enuncia el resultado del paciente dependiente de en- fermería y el indicador del resultado del paciente más específico que sirve como base para medir un resultado.

Las intervenciones de enfermería NIC8 in- dicadas en la tabla como más pertinentes se- gún la taxonomía NIC y NOC,9 complementan el cuadro de actividades específicas del plan de cuidados para la persona con problemas de conducta alimentaria.

Problemas de colaboración

En una Unidad de Trastornos Alimenta- rios (UTA) de segundo y tercer nivel de aten- ción (Consultas externas UTA) Hospitaliza- ción UTA y Centro de Día UTA), el abordaje y tratamiento específicos son llevados a cabo por un equipo multidisciplinar de profesionales. La intervención a este nivel es esencial

para lograr los objetivos. Sin la labor de equi- · po, la comunicación interprofesional y el di- seño de estrategias en las intervenciones en su conjunto no sería posible avanzar en los resultados.

Las actuaciones de enfermería están lógi- camente combinadas de forma protocolizada

con el resto de profesionales que conforma el equipo interdisciplinar (psicólogos, psiquia.i tras, trabajadores sociales, nutricionistas, en- docrinólogos, etc.). Así, trataremos conjuntamente y en colaboración los problemas de salud más frecuentes que se suelen presentar (Tabla 5.2-3).

00078 Manejo inefectivo del régimen 1813 Conocimiento: régimen terapéutico terapéutico

Características definitorias: Disminución de las emociones.

La persona percibe pocas o ninguna alternativa o elecciones personales, y es incapaz de movilizar su energía en su propio provecho

Factores. relacionados: Deterioro crónico del estado de salud

y estrés de larga evolución

00099 Mantenimiento inefectivo de la salud.

Características definítorias: Incapacidad para asumir la

responsabilidad de realizar las prácticas sanitarias básicas para manejar o buscar ayuda para mantener la salud

Factores relacionados: Falta de confianza en la capacidad

personal para afrontar la situación

Características definitorias: Verbalización de dificultad para

realizar las acciones necesarias para incluir el régimen de tratamiento en los hábitos diarios

Factores relacionados: Déficit de conocimientos sobre

necesidades básicas de salud

Indicadores: 170501 Se centra en el bienestar global 170514 Se centra en mantener

conductas desalud 170505 Se centra en la adaptación a las

situaciones de la vida 170512 Percibe que la salud es una

prioridad importante a la hora de tornar decisiones sobre el estilo de vida

Indicadores: 18131 O Descripción del proceso de

enfermedad 181301 Descripción de la justificación

del régimen terapéutico 181302 Descripción de las

responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

181304 Descripción de tos efectos esperados del tratamiento

181305 Descripción de la dieta prescrita 181316 Descripción de los beneficios

del tratamiento

551 O Educación sanitaria 5602 Enseñanza: proceso de

enfermedad

1030 Manejo de los trastornos de la alimentación

5246 Asesoramiento nutricional 5230 Aumentar el afrontamiento 4 700 Reestructuración cognitiva 5510 Educación sanitaria

000124 Desesperanza 1209 Motivación.

Indicadores: La persona 120902 Desarrolla un plan de acción 120905 Autoinicia conductas dirigidas

hacia objetivos 120907 Mantiene una autoestima

positiva 120909 Demuestra flexibilidad 12091 O Expresa intención de actuar

5270 Apoyo emocional 531 O Dar esperanza

preocu

00053 Ais

caracterís conducta:

y retrair Factores r lncapacid;

re\acior satisfac

00146 An

Caracterí Temor, irr

sueño Factores Falta de r

de estr frente (amen;

00074 Al cornpr

Caracter La perso

poner ayuda poco:

FactoreE Falta de

de la 1

que ir etecti

Estreñir

Alteraci

Bajei au

Riesgo

Conduc a bus

Ansied

características definitorias: Conducta socialmente no adaptada

·.:.Y retraimiento Factores relacionados: Incapacidad para establecer

relaciones personales satisfactorias

Indicadores: 150203 Cooperación con los demás 150205 Uso de ta asertlvidad 150212 Relaciones con los demás 150216 Utiliza métodos de resolución

de conflictos

5100 Potenciación de la socialización 5400 Potenciación de ta autoestima

Características definitorias: Temor, irritabilidad, angustia,

preocupación y trastornos del sueño

Factores relacionados: Falta de habilidades en e\ manejo

de estrategias de afrontamiento frente a una situación estresante (amenaza al autoconcepto)

1402 Autocontrol de la ansiedad

Indicadores: La persona 140205 Planea estrategias para superar

situaciones estresantes 140207 Utiliza técnicas de relajación

para reducir la ansiedad 140214 Refiere dormir de forma

adecuada 140217 Controla la respuesta de

ansiedad

5820 Disminución de la ansiedad 5880 Técnicas de relajación

00074 Afrontamiento familiar comprometido.

·nos de la

iion al niento mitiva

Características definitorias: La persona de referencia intenta

poner en práctica conductas de ayuda o soporte con resultados poco satisfactorios

Factores relacionados: Falta de información o comprensión

de la persona de referencia, que interfiere con las conductas efectivas de ayuda y soporte

Alteración de la imagen corporal

2605 Participación de la familia en La asistencia sanitaria profesional.

Indicadores: La familia 260502 Participa en la planificación

asistencial 260503 Proporciona información

importante 260504 Obtiene información necesaria 260506 Colabora en la determinación

del tratamiento 260508 Toma decisiones efectivas

cuando el paciente es incapaz de hacerlo

7040 Apoyo al cuidador principal 5245 Asesoramiento nvtricional a la

familia

5220 Potenciación de ta imagen corporal

5400 Potenciación de la autoestima

Riesgo de autolesión o autólisis 4354 Manejo de la conducta: autolesión

Conductas purgativas: vómitos autoinducidos, abuso de laxantes

1570 Manejo del vómito 2002 Manejo de líquidos/electrolitos

5820 Disminución de la ansiedad 5889 Técnicas de relajación

PLAN DE CUIDADOS

El diseño de las intervenciones propias de enfermería será eficaz .en la medida en que se logre eliminar, controlar o reducir las causas o factores relacionados con la disfunción o problemas de salud detectados en el proceso de valoración de enfermería. Las actividades propuestas específicas del plan de cuidados (NIC) para la anorexia y la bulimia descritas en la tabla 5.2-2 incluyen toda una gama de intervenciones de enfermería que se pueden utilizar, tanto de forma independiente como en colaboración con el resto del equipo, en cualquier situación que la práctica lo requiera. Para ello se procederá a seleccionar las intervenciones más adecuadas, de entre todas las descritas, para conseguir los resultados que razonablemente pueden esperarse en un pa.,.. ciente concreto como consecuencia de la in- tervención, y que consistirán básicamente en:

0 Ofrecer los elementos psicoeducativos adecuados para resolver su problema de salud.

" Estimular a la persona para que ajuste sus esquemas de pensamiento distorsionado y se vea a sí misma y al mundo de forma más realista.

" Fomentar la reflexión sobre actitudes negativas ligadas al aspecto físico, con la finalidad de incidir en el cambio de la per- cepción y actitud de la persona hacia su propio cuerpo.

" Entrenamiento en técnicas de relajación y autocontrol emocional.

Las intervenciones se realizan de forma tan- to individual como grupal. El trabajo grupal tiene sus ventajas sobre la intervención individual porque fuerza a los participantes a interaccionar y a darse cuenta, consiguientemente, de que hay otros enfoques, otros puntos de vista y otras formas de resolver problemas. Es una oportunidad de aprender mediante experiencias compartidas. El grupo favorece que

I; . l .. .-.

las personas aprendan a aceptarse i••~·~u..a.u1e1

y fomenta la tolerancia y la cooperación.


Dividiremos un total de las dos horas dos partes o bloques:

1. 1 ª parte de la sesión " Primera media hora para comentar

tareas preparadas en casa con el tema tratado en las sesiones.

0 Una hora para exposición verbal de los contenidos y temas preparados y estruc- turados por sesiones consecutivas, repa- rando en puntos de reflexión personal y/ o grupal sobre lo comentado.

Los contenidos psicoeducativos se centran y trabajan sobre las diferentes áreas compro- metidas en el trastorno: dieta, peso, figura, cogniciones alteradas y relaciones interpersonales e intrapersonales deterioradas.l? Es im- . · portante incidir en el tema de los mitos sobre la alimentación, de manera que:

0 Se identifiquen cogmciones e ideas no racionales con respecto a la comida, el aumento de peso y la imagen corporal.

0 Se facilite la reflexión sobre el hecho de que las frases autoinducidas median en el modo de cómo se vive la distorsión emocionalmente. Educar para racionalizar los pensamientos.

" Se trabaje y debata sobre las actitudes y cogniciones negativas ligadas al aspecto físico.

2. 2ª parte de la sesión La última media hora se dedicará, opcio-

nalmente, a la ejercitación de técnicas de re- lajación y autocontrol emocional, ya que la ansiedad está siempre presente en la patolo- gía alimentaria, porque el mismo trastorno la provoca. El miedo a ganar peso, la evaluación

presión <

situacion personas la duraci se cada'

. mente a Con:

técnicas ·· nal, las F pias ans. dones .. doble fr ymode con la i Se trata positar ·

CRff!Ef DIEL Pl

Una sultado

Los1 aument años, k pación ciedad sus cor

La a tornos vez lo! dentro especi: blema de rec des sa dimier mas di unida-

· negativa de su cuerpo, la baja autoestima, la presión de la familia, el aislamiento, etc., son situaciones que generan mucho estrés en estas personas. Los miedos avanzan al prolongarse la duración del proceso y van generalizándo- se cada vez más, llegando a incapacitar gravemente a las personas que lo padecen.

Con la ejercitación y el entrenamiento de técnicas de relajación y autocontrol emocional, las personas aprenden a controlar sus propias ansiedades y manejar mejor sus cogniciones. El enfermero-dinamizador tiene una doble finalidad, la de favorecer la socialización y modelado de los pacientes, y la de docente con la impartición de contenidos educativos. Se trata de facilitar un aprendizaje y no de de- positar unos conocimientos.


Una vez realizada la intervención, los resultados esperados en las personas que se han

Los trastornos de la conducta alimentaria están aumentando de forma alarmante en los últimos años, lo que constituye un motivo de gran preocu- pación para los profesionales sanitarios, para la sociedad en general y para las familias que padecen

. sus consecuencias, en particular. La anorexia y la bulimia nerviosas son los tras-

tornos alimentarios con mayor incidencia y a la vez los que están causando mayor alarma social dentro de la población adolescente y joven actual, especialmente entre las mujeres. Es un grave problema de salud que justifica el actual despliegue de recursos y esfuerzos por parte de las autorida- des sanitarias, a fin de poder implementar procedimientos terapéuticos pertinentes y potencíar formas de prevención. Se están creando cada vez más unidades específicas de tratamiento, donde se pre-

beneficiado del plan de cuidados deben demostrar, tanto a nivel teórico (mediante verbalizaciones) como a nivel práctico (mediante autorregistros y ensayos de rol), conocimientos del aprendizaje, que se manifiestan con un aumento de habilidades y un cambio de actitudes en aquellas situaciones identificadas en el plan de cuidados como objetivos terapéu- ticos.

Consecuentemente a la intervención, la persona estabilizará su peso de forma progresiva (peso ideal) en función del avance de la intervención y recuperará la normalización de sus hábitos alimentarios.

En el caso de no haber conseguido un mí- nimo de estabilización y I o recuperación de peso, así como de eliminación o reducción significativa de conductas purgativas compensatorias, se valorará con el resto · del equipo profesional la necesidad de derivar a la per.:.. sorra a niveles más especializados de atención a fin de brindarle un tratamiento de superior nivel.

cisa de la intervención de un amplio equipo pluridisciplinar (psicólogos, nutricionistas, psiquiatras, personal de enfermería, entre otros) que abarque y comprenda la rehabilitación de todos los aspectos implicados en el trastorno. Ésta es una labor, sin embargo, difícil en sí misma porque intervienen muchos factores: individuales, familiares, sociales, etc., todos ellos difíciles y complicados de controlar.

La mayoría de las personas que desarrollan un trastorno alimentario, como consecuencia de per- seguir un objetivo en sí inalcanzable, "un peso y figura ideales" (por debajo de lo saludable), recu- rren a prácticas de restricción alimentaria grave, ejercicio físico exagerado o utilizan recursos de purga (vómitos, ingestión de laxantes, diuréticos y anorexígenos), para compensar y deshacerse de

aquellos gramos de más que piensan haber adquirido por el sólo hecho de alimentarse.

Los objetivos de la intervención enfermera en un paciente con trastorno de la conducta alimentaria deben cubrir todas las áreas en las que muestra conductas de salud desadaptadas. Así, en primer lugar será fundamental interrumpir el círculo de dieta restrictiva, con asignación de una dieta adecuada (realimentación) y/o reestructuración de há-

v' Anorexia. Trastorno caracterizado por pérdida de peso elevada (más del 15%) provocado por la propia persona debido al seguimiento de dietas extremadamente restrictivas y a la manifesta- ción de conductas purgativas.

v' Atracón. Impulso irrefrenable de comer, en el que se ingiere gran cantidad de comida en poco tiempo, generalmente menos de dos horas.

V Bulimia. Trastorno caracterizado por la manifes- tación de ataques de voracidad que vendrán seguidos por vómitos para contrarrestar la ingesta excesiva, uso y abuso de laxantes para facilitar la evacuación, preocupación excesiva por la imagen corporal y sentimientos de depresión, ansiedad y culpabilidad por la falta de autocontrol.

v Conducta purgativa. Mecanismos inapropiados de compensación que se produce tras la ingesta o sobreingesta de alimentos {atracón), y que consisten en la toma de laxantes, diuréticos, o utilización del recurso del vómito o ejercicio fí-

(Continuación)

hitos alimentarios (impidiendo la conducta va/vómitos) ya que son el elemento fundamental estos trastornos. También será necesario paralelamente en todas aquellas creencias y mitos personales y sociales que tienen que ver con .. distorsiones cognitivas acerca del tamaño del cuerpo (ideal y real), que interfieren de forma negativa en el proceso de identidad de la propia imagen corporal y dificultan el proceso de recuperación.

sico de forma excesiva para compensar la ínges- ta calórica del alimento consumido.

&I Distorsión de la imagen corporal. Alteración en la autopercepción del tamaño del cuerpo. Desconexión entre la realidad de la forma y el estado del cuerpo.

V' Ortorexia. Obsesión patológica por mejorar el estado de salud por medio de la alimentación biológicamente pura.

v' Trastorno alimentario. Conjunto complejo de síntomas en los que prevalece una alteración o distorsión de la imagen corporal, un gran temor a estar gordos o subir de peso y unas conductas anómalas compensatorias que alteran los hábi- tos de ingesta.

e/ Vigorexia. Trastorno alimentario caracterizado por la presencia de una preocupación obsesiva por el físico y una distorsión del esquema corporal. Necesidad obsesiva de realizar ejercicio físico para mejorar el aspecto corporal, hacién- dolo de forma compulsiva.

. La cara no de e a) Prec b) Un

alin e) Mie d) Tod

dac

2. De en ano rex a) Pér

pre b) Di~

act c) Fo!

ga( d) Al·

3. De er bulirr a) Pr·

yl b) A:

te at

c) Er pt

d) E rr

4. En e men cont a) B b) f

e} F (

s d)

. ación.

racterizado Sn obsesiva quema cor- ar ejercicio ral, hacién-

. La característica principal que define al trastorno de conducta alimentaria es: a) Preocupación por el peso y figura corporales. b) Un deseo extremo por controlar el peso y la

ali mentac íón. e) Miedo a aumentar de peso. d) Todas las respuestas son concurrentes y ver-

daderas.

• 2. De entre los síntomas más característicos de la anorexia nerviosa, señale la respuesta incorrecta: a) Pérdida de peso importante provocada por la

propia persona. b) Disminución del deseo de participación en

. actividades de consumo de energía. e) Fobia a aumentar de peso, aun estando del-

gado. d) Alteración importante del esquema corporal.

3. De entre los síntomas más característicos de la bulimia nerviosa, señale la respuesta incorrecta: a) Preocupación excesiva por el cuerpo, el peso

y los alimentos. b) Atracones recurrentes de alimentos y pos-

terior provocación del vómito para evitar el aumento de peso.

c) En la mujer que haya tenido la menarquia, se produce amenorrea de, al menos, tres meses.

d) El peso suele mantenerse normal o ligeramente alto.

En el transcurso de un trastorno de conducta alimentaria de tipo anorexia nerviosa, la pérdida y control de peso se produce: a) Básicamente por restricción alimentaria. b) Por la realización de ejercicio físico exagera-

do tras las ingestas. e) Por la implementación de conductas purgativas

compensatorias tras las ingestas (vómitos, abuso de laxantes, diuréticos o anorexígenos, etc.).

d) Necesariamente se dan las situaciones a), b) y e) para cumplir el criterio diagnóstico estricto de anorexia nerviosa.

5. La persona con trastornos de conducta alimentaria, habitualmente: a) Se interesa por la cocina y posee conoci-

mientos sobre alimentación y dieta. b) Cocina básicamente para los demás. c) Es incapaz de aplicar sus conocimientos so-

bre dieta y alimentación en su persona, infra- valorando sus necesidades calóricas.

d) Las tres opciones anteriores se dan habitualmente y son correctas.

6. En una Unidad específica de trastornos alimentarios de tercer nivel de atención, el enfermero: a) Tiene su propio espacio de intervención yac-

túa de forma independiente . b) Forma parte de un equipo de trabajo rnul-

tiprofesiona! con objetivos claramente defi- nidos e independientes entre los diferentes profesionales. '

e) Interviene como profesional colaborando con el resto del equipo en la consecución de objetivos centrados en el paciente.

d) Se centra en el seguimiento de protocolos de actuación específicos para su categoría pro- fesíonal.

7. Las intervenciones propias de enfermería del plan de cuidados para un paciente con problemas de conducta alimentaria: a) Se centran en diseñar acciones eficaces en la

medida en que se logren eliminar, controlar o reducir las causas o factores relacionados con la disfunción o problemas de salud detectados.

b) Se centran prioritariamente en impartir conocimientos sobre dieta equilibrada y normas alimentarias.

e) Se centra más en los aspectos fisiológicos de la persona que en los psicosociales, ya que estos últimos no son de su competencia.

d) Los enfermeros actúan de forma protocolizada y básicamente llevan a cabo actividades de colaboración con el resto de profesionales.

8. Los resultados esperados en las personas que se han beneficiado del plan de cuidados para la persona con problemas de conducta alimentaria: a) Deben demostrar, a n lveí teórico y práctico,

conocimientos del aprendizaje y aumento de habilidades de afrontamiento.

b) Deben demostrar un aumento de habilidades de afrontamiento y un cambio de actitudes específicas identificadas como objetivos te- rapéuticos.

e) La persona debe estabilizar/recuperar su peso saludable de forma progresiva a medida que normaliza sus hábitos alimentarios.

d) Todas las respuestas son correctas.

1

9. Los objetivos de la intervención enfermera de un paciente con diagnóstico de anorexia nerviosa ingresado en una Unidad de hospitalización específica de trastornos alimentarios, tienen como prioridad: a) Interrumpir et círculo de dieta restrictiva y fa-

cilitar la recuperación ponderal. b) Instruir en temas nutricionales y psicoeduca-

tivos.

REFERENCIAS BIBUOGRÁflCAS

1. Calvo R. Anorexia y Bulimia. Guía para padres, educadores y terapeutas. Barcelona: Planeta; 2002.

2. Fernandez F. Turón V. Trastornos de ta alimentación. Guía básica del tratamiento en anorexia y bulimia. Barcelona: Masson; 1998.

3. Chinchilla A. Trastornos de la Conducta Alimentaria. Anorexia y bulimia nerviosas, obesidad y atracones. Barcelona: Masson; 2003.

4. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria. Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Agencia d'Avaluació de Tecnotogia i Recerca Mediques de Cataluña: 2009. Guias de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Núm. 2006/05-01.

5. Fornes J, Carballal MC. Enfermería de salud mental y psiquiátrica.

(Continuación)

e) Observar y registrar todas las conductas inC adecuadas que presente la persona, reforzan.: do o castigando según las normas y protocolo de la Unidad. ·

d) Facilitar todos los elementos necesarios atender a todas las demandas de la durante todo el tiempo que dure el nrr.,,,~ •. -

de ingreso.

10. Los objetivos de la intervención enfermera un paciente con diagnóstico de bulimia sa ingresado en una Unidad de hospitalización específica de trastornos alimentarios,

. como prioridad: a) Recuperación del peso. b) Normalización de hábitos alimentarios y eli-

minación de conductas purgativas. e) Tratar los estados de ánimo disfóricos subya- .

centes al trastorno. d) Instruir en temas nutricionales y psicoedu-

catlvos e impedir físicamente que la persona pueda incurrir en las conductas que indica- ron el ingreso hospitalario.

Guía práctica de valoración y estrategias de intervención. Madrid: Médica Panamericana: 2001.

6. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2007-2008. NANDA Internacional. Madrid: Elsevier: 2007.

7. Moorhead S, Johnsen M, Maas M. Clasificación de Resultados de En- fermería (NOC). Madrid: Elsevier; 2006.

B. Dochterman JM, Bulechek G. Clasificación de Intervenciones de En- fermería (NIC). Madrid: Elsevier; 2006.

9. Johnson M, Bu!echek G, Bu!cher H, Oochterman JM, Maas M, Moorhead S, Swanson E. Interrelaciones NANOA, NOC y NIC. Madrid: Elsevier; 2007.

10. Fornés J. Enfermería de Salud Mental y Psiquiátrica. Planes de cuidados. Madrid: Editorial Medica Panamericana; 2005.

INTI

E falsa re ali del l

L ciór. el a( altei una tant deli mee

111 COMPETENCIAS GENERALES

INTRODUCCIÓN

El delirio, o idea delirante, es una creencia falsa, basada en una inferencia errónea de la realidad que no concuerda con la inteligencia del paciente ni con su nivel cultural.1

La idea delirante constituye la manifesta- ción más típica de la enfermedad mental en el acervo cultural de nuestra sociedad. Como alteración del pensamiento, está presente en una gran variedad de cuadros patológicos, tanto psiquiátricos (esquizofrenia, trastorno delirante, trastorno bipolar, etc.) como orgá- nicos (demencias, intoxicaciones por drogas,

trastornos metabólicos, etc.). Por lo tanto, y a priori, parece esencial el conocimiento de la terapéutica enfermera indispensable para el abordaje del enfermo que padece ideas delirantes, independientemente de la causa que las origine.2

La idea delirante es un síntoma' que no ~n- caja con etiqueta diagnóstica enfermera ~1- guna, pero es la responsable de numerosas alteraciones de la salud del paciente. Anterior- mente, la etiqueta diagnóstica "trastornos del proceso del pensamiento" suponía una fuente de confusión para el profesional enfermero, pues erróneamente se ha llegado a considerar el problema central del paciente con delirios como síndrome confusional. 3 Actualmente ha sido eliminada de la Taxonomía NANDA I en la edición 2009-2011, lo que, a criterio del autor, simplifica y orienta el plan de cuidados a aquellas áreas donde el profesional enfermero realmente es independiente y capaz de mejorar el estado del paciente. El profesional enfermero que atiende a un paciente que experimenta delirios, independientemente de la causa, debe de tener en cuenta que este sín- toma está relacionado con un síndrome que

· produce profundas disfunciones en sus patrones de adaptación a la salud, y son éstas las que se pueden y se deben tratar. Es frecuente recurrir a la expresión que lo resume a la per- fección:" el profesional de enfermería cuida al paciente, no trata el delirio".

Se desea resaltar un aspecto más en esta in- troducción, y es la importancia de una rela- ción terapéutica adecuada con el enfermo que sufre ideas delirantes.?" La relación terapéuti- ca es la base de todo cuidado enfermero en salud mental. Por ser una técnica fundamentada principalmente en aspectos comunicacionales e introspectivos, se presentarán en el plan de cuidados las bases que el profesional debe considerar para conseguir este aspecto relacional con el sujeto delirante. Esto no sólo ayudará al profesional de enfermería a fun- damentar sus intervenciones, sino que la re- lación terapéutica será la herramienta con la que se conseguirán parte de los objetivos con este paciente que sufre ideas delirantes.A con- tinuación se muestran unos conceptos básicos . vinculados con las ideas delirantes.

Semiología de los delirios

El profesional de enfermería debe conocer la relación que existe entre la temática delirante y la patología de base. De esta forma, se pueden asociar los tipos de delirios según su contenido y la enfermedad en la que aparecen.'

Delirios típicos de los estados depresivos

.. Delirio de culpa. El paciente se cree cul- pable ante sí mismo y ante los demás de determinadas faltas. Se considera indigno y merecedor de penas o castigos.

" Delirio de ruina. El paciente cree carecer de los bienes indispensables para poder vivir. Asimismo, considera que su situación económica y la de su familia empeora, sin tener solución alguna.

e Delirio hipocondríaco. El individuo tiene la convicción de sufrir grandes y te- rribles enfermedades que afectan a su cuerpo.

.. Delirio nihilista. Creencia falsa de que uno mismo, los otros o el mundo no existen o se va a acabar.

<> Delirio de negación de Cotard. Es un;( mezcla de delirio hipocondríaco y nihilista; ya que la persona tiene la creencia de qu~y le faltan partes de su cuerpo o está muerto. ··

Delirios típicos de los estados paranoides

" Delirio de persecución. Creencia falsa ser perseguido con el fin de ser maltratado ·

· o agredido. ., Delirio de perjuicio. Creencia falsa con-

sistente en que las acciones o conductas de los demás tienen una clara intención de dañar, engañar o estafar.

.. Delirio de referencia. Idea falsa basada· en que la conducta de los demás se refie- · re a uno mismo.Así, los objetos y el resto de las personas tienen un nuevo significado inusual. También incluye este tipo de delirio la creencia de que los demás siempre hablan de uno.

" Delirio de infidelidad o celotípico. Creen- cia falsa de que la pareja le es infiel.

Delirios típicos de los estados maníacos

., Delirio de grandeza o megalomaníaco. Concepción exagerada de la importancia de uno mismo, de su poder o identidad.

Delirios típícos de los trastornos esquizofrénicos y otros trastornos psicóticos

e Delirio extravagante. Es una idea completamente falsa, absurda, extraña y totalmente imposible.

.. Delirio de control. Creencia consistente en el control de los pensamientos o los sentimientos del paciente por fuerzas externas al él. Hay cuatro subtipos: - Robo del pensamiento. El paciente

tiene la experiencia de que sus pensamientos son robados o extraídos por una fuerza exterior, lo que lo deja sin estos.

-h: Sl1

fo u:

-:C te sa n n p

-(

ti n z

.e o De

me te' un cir se sar

o Dt co: cie el

ºD ci dé UI

m rr

Form:

Las patoló a pato'.

cos

ianíaco. ortancia

- .ntidad.

'coticos ea com- y total-

isistente os o los .rzas ex-

paciente ) pensa- dos por deja sin

- Inserción del pensamiento. El paciente siente que sus pensamientos son extra- ños, y que han sido introducidos por un agente externo a él.

- Difusión del pensamiento. El paciente experimenta que los propios pensamientos son difundidos fuera de su mente por un agente externo, de tal manera que son compartidos por otras personas o son del dominio público.

- Control del pensamiento. El paciente tiene la impresión de que sus procesos mentales son controlados por una fuerza exterior, lo que le impide pensar o

_ elaborar esas ideas con normalidad. " Delirio de eco de pensamiento. Fenó-

meno delirante en el que el sujeto 'siente que sus pensamientos se repiten como un eco. No debe confundirse con las alucinaciones auditivas, ya que la repetición se percibe por la persona como un pensamiento.

e Delirio místico. Convicción patológica consistente en la creencia por parte del paciente de ser un dios, un personaje bíblico, el Mesías. Se distinguen dos variedades: - Delirio de posesión. Creencia de es-

tar poseído interiormente por un ente que lo manipula con una finalidad.

- Delirio cosmogónico. Variedad del delirio místico en la que se incluyen ra- zonarnientos matemáticos, filosóficos o astrológicos.

e Delirio erotomaníaco. Creencia del paciente de que alguien, en muchas ocasiones de una categoría superior a la suya (laboral, un personaje famoso, etc.), está profunda.- mente enamorado de él o ella. Es más co- mún en mujeres que en hombres.

Formas de presentación de los delirios

Las ideas delirantes7 no son entidades psico- patológicas, sino síntomas que no pertenecen a patología determinada alguna. Dependiendo

de la entidad a que se vinculan son diferentes en su etiología, curso y pronóstico. Las formas de presentación pueden ser las siguientes:

0 Delirio exógeno. En estos cuadros (delí~ rium o trastornos psicóticos índucidos por causas externas), los pacientes presentan importantes desestructuraciones de nivel de conciencia y de arousal, por la etiolo- gía orgánica. El ínclividuo está totalmente implicado en la experiencia delirante, que abarca todo su campo de la conciencia. Los contenidos suelen ser diferentes a los de otras patologías. El tratamiento incide en la causa y normalmente remiten sín secuelas.

0 Delirio esquizofrénico. Hay una ruptura vital del sujeto. Suele ser de tipo pri- mario, es decir originado en el seno de una mente en disgregación que intenta componer su intelecto. De esta forma,)a temática es extravagante, muy absurda. Es un delirio poco estructurado y cambian- te en el tiempo. Es además incorregible e irreductible, por lo que su evolución tiende a ser crónica.

º Delirio parafrénico. Es un delirio prima- rio, no muy sistematizado, sobre todo de contenido imaginativo, con temática me- galomaníaca y gran riqueza creativa. Tie- ne un curso crónico y su pronóstico es de no curación. No se asocia con deterioro, el paciente no pierde contacto" con la realidad. Aparece en la esquizofrenia tardía.

0 Delirio paranoico. El paciente, sobre una base de interpretaciones autorreferenciales y mecanismos de compensación de su complejo de inferioridad, inicia una cons-

- trucción lógica, correcta, de tal forma que los que le rodean pueden compartir el delirio (trastorno psicótico compartido). Cursa sin deterioro, sin desconexión de la realidad, aunque es irreducible. La vida del sujeto sigue siendo normal, afectándo- se sólo los aspectos que son concernientes al delirio. Es de dificil curación.

º Delirio sensitivo de relación (delirio de Kreschner). Aparece en personas sensibles, pusilánimes y fácilmente impresio- nables. Normalmente consisten en una vivencia de conflicto entre ellas y el resto del grupo. El paciente hace crítica, con lo que sus vivencias son más de ansiedad y depresión que de delirio.

IDEAS DELIRANTES Y PATRONES DE SALUD DISFUNCIONALES

Las alferaciones en los patrones funcionales de salud del enfermo aquejado de ideas delirantes pueden ser tan variables como diferentes individuos con delirios pueden encontrarse. Por lo tanto, la generalización de los patrones alterados en este. tipo de pacientes es bastante dificil. Uno de los primeros problemas que se plantea es la imposibilidad de incluir a todos los pacientes en un solo grupo, cuando las formas de presentación de los delirios (y la causa subyacente que los origina) se alejan tanto unas de otras que el profesional se encuentra atendiendo a individuos completamente diferentes. Por ello, se considera necesario que el lector comprenda una serie de conocimientos. En primer lugar la división entre idea delirante primaria y secundaria. 7 La idea delirante primaria proviene de un estado afectivo difuso en el cual el sujeto va cambiando su personalidad con el fin de dar un nuevo sentido a la realidad que lo rodea. En el seno de este proceso surgen una o varias ideas delirantes que intentan dar una explicación simbólica a la interpretación alterada (típico de la esquizofrenia).

La idea delirante secundaria surge por interpretaciones de fenómenos afectivos, acontecimientos conmocionantes y peculiari- dades de la personalidad. El sujeto no sufre una transformación de su personalidad, con la consecuente ruptura biográfica. En estos casos, la idea delirante se circunscribe al aspecto afectado por la idea patológica (por ejemplo,

en un paciente con delirio de celos sólo estará afectada su vida familiar).

Otros conceptos básicos importantes son las formas de presentación de los delirios. Éstas dependerán de la patología de base que genera esta idea morbosa, independientemente de su temática o tipología. Dichas formas de presen- tación se han mostrado en la introducción de este capítulo. El lector debe comprender que la enfermedad que origina la idea delirante hará cualitativamente diferentes a los pacientes. Por ello resulta muy dificil determinar qué patrones estarán alterados en todos los sujetos delirantes, por lo que es más acertado y preciso describir los patrones alterados en función del trastorno que origina la idea delirante.

· Con fines prácticos, alteraremos el orden en que habitualmente se presentan los patrones funcionales de Marjory Gordon.


Este patrón es el que estará genuinamente alterado en todos los pacientes que sufren una idea delirante, independientemente de la causa que la genera. En la valoración de en- fermería se encontrarán en todos los casos alteraciones en el juicio (total o parcial) que in- fluirán en la toma de decisiones. Puede estar comprometido el conocimiento de sí mismo, del entorno, etc. Los parámetros que pueden aparecer alterados o disfuncionales son:

Nivel de conciencia. Alterado siempre que haya un problema somático. La alteración puede ser: hipervigilia (consumo de cocaína, acce- sos maníacos), somnolencia, confusión, estupor y coma (efectos secundarios de fármacos, tumores cerebrales, TCE, encefalopatías).

Atención, orientación y memoria inmediata. Estos parámetros se presentan de manera conjunta, ya que su alteración suele ser secundaria a la variación del nivel de conciencia. Dependiendo de esta valoración, aparecerán desorientación (tiempo, espacio, persona), dis-

minuci< nuevas·

Alte1 presenc loració: con ms dos del sujeto J explore nato na verbali: de los;

Alte rantes. abarcar que ªf ción, e (nivel : y senti nal del

• e • A

e "'E

Ent pac1er nos de todo : esqm2 debe 1

o (

(

o (

" ' t

• j

0 ]

<> 1

)S patro-

mamen- ie sufren nte de la 1 de en- · casos al-

) que in- - ede estar í mismo, - pueden .n:

npre que ión pue- na, acce- 1, estupor .acos, tu-

ia inrne- ie mane- le ser se- .nciencia. iarecerán ma), dis-

111inución de la atención y dificultad para fijar nuevas informaciones (amnesia anterógrada).

Alteraciones perceptivas. Es :frecuente la presencia de alucinaciones, por lo que la va- loración de este fenómeno perceptivo se trata con mayor profundidad en el plan de cuidados del enfermo que sufre alucinaciones. En el sujeto paranoide, es preciso que el profesional

· explore las distorsiones perceptivas no alucinatorias. Para ello se recomienda favorecer la verbalización del paciente sobre lo que piensa de los acontecimientos externos.

Alteraciones del pensamiento. Ideas delirantes. La valoración de la idea delirante debe abarcar el contenido, inicio de ésta, indicios que aporta el paciente para su fundamenta- ción, conductas asociadas, juicio de realidad (nivel de convicción de que dicha idea es real) y sentimientos subyacentes a ésta. El profesional debe observar:

e Conductas extrañas. " Aparición de temáticas repetidas, inade-

cuadas al contexto de la interacción. e Expresión repetida de determinadas ideas.

Entre las alteraciones del pensamiento del paciente delirante pueden aparecer fenóme- nos de incoherencia y desestructuración, sobre todo en aquellos con alteraciones orgánicas y esquizofrenia. El profesional de enfermería debe observar:

° Coherencia del discurso, secuencia y orden de exposición.

e Quejas de no poder concentrarse. " Velocidad de expresión verbal y tiempo

de reacción a las preguntas (latencia de respuesta).

e Comprensibilidad del discurso. e Presencia de palabras nuevas o sin signi-

ficado en el discurso. " Características del habla como el volu-

men, la velocidad, el tono o la latencia de respuesta pueden aparecer alteradas.


Está fuertemente influido por el patrón cognitivo y perceptivo, el enfermero puede encontrarse con un sujeto con falta de conciencia de su enfermedad. Este grado de introspección será variable en función del individuo, pero apare- cerá indefectiblemente alterado. Sobre esta dis- función de la percepción-control de la salud se asientan otras alteraciones de este patrón, como el consumo de tabaco. En los delirios de origen orgánico el paciente puede llegar a ser ab- solutamente descuidado y negligente consigo mismo por la incapacidad de reaccionar ante los estímulos perniciosos. Los parámetros con posible alteración son los siguientes:

Actitud y conducta frente a la enfermedad. Reacciones de rechazo a la' enfermedad y/o tratamiento; signos de preocupación porsu padecimiento, señales de desconfianza por la in- formación que se le da, críticas al tratamiento o a los profesionales que lo tratan, comentarios que haga a otras personas de este tema, entre otras.

Consumo de alcohol y tóxicos. Si fuma, bebe o ingiere otras sustancias consideradas como tóxicas, se recogerá el momento crono- lógico de inicio del consumo y las dosis diarias.

Tratamientos que cumple, Unas veces no conoce las pautas dadas por los terapeutas y otras no las acata.


Se ve afectado por las ideas delirantes con más frecuencia, por la aparición de conductas psicóticas (pica, polidipsia), sin que se consideren otras disfunciones originadas por el cuadro delirante.


Inicialmente se preguntará al paciente si ha apreciado algún cambio en las funciones

de eliminación intestinal y vesical y, de ser así, que lo describa. Después se deben recoger frecuencia, cantidad, aspecto de heces y de orina. De la comparación de ambos parámetros se obtiene la percepción personal de dicho pa- trón. Parámetros que pueden verse alterados:

Eliminación intestinal y vesical. Pueden aparecer efectos secundarios como estreñimiento, diarrea o dificultades para la micción relacionados con el tratamiento con algunos psicofárma- cos ( anticolinérgicos, litio).

Eliminación cutánea. Puede aparecer sudo- ración relacionada con los efectos descritos anteriormente.


Las alteraciones más importantes que se ve- rificarán en la valoración de enfermería abarcan los siguientes aspectos:

Conducta motriz. Puede no ser congruente con el contexto o la actividad que se ejecuta. Igualmente, puede haber repetición de actos, movimientos parásitos, rigidez, detención brusca de movimientos o aumento de la actividad motora (inquietud); también pueden aparecer alteraciones motriz que sugieran sobredosificación de me- dicación, como rigideces, temblores, movimientos oscilatorios de partes del cuerpo, etc. En la valoración de urgencia pueden detectarse cuadros de agitación, inquietud o inhibición extrema.

Actividades de la vida diaria. Pueden presentarse cambios en la funcionalidad y capacidad del sujeto, con necesidad de supervisión o apoyo.


A medida que la patología de base se agrava, el deterioro de este. patrón es mayor, aunque no es uno de los de mayor importancia en el plan de cuidados del sujeto delirante. Este patrón se verá afectado y se solucionará de forma secundaria en la mayor parte de los

casos. No obstante, los parámetros que pueden· aparecer disfuncionales son:

Horas de sueño nocturno. Pueden ser menores de las habituales (debido a la presencia de delirios) o mayores (secundarias a la me- · dicacíón antipsicótica). La solicitud de ayuda para dormir y las quejas sobre la calidad del

· sueño pueden ser frecuentes.


Es frecuente encontrar en el individuo es- quizofrénico alteradas su imagen corporal, su identidad personal o su propia estima. El sujeto con un delirio de tipo paranoico se caracteriza por una personalidad en la que una alteración de la estima produce fenómenos autorreferenciales, considerándose en numerosas ocasiones envidiado, odiado o perseguido de forma errónea. Los parámetros alterados más destacados son:

Reactividad emocional. Se observarán indicadores no verbales (postura, expresividad facial, tono de voz, risas, llantos, suspiros, etc.), indicadores de emociones diversas (rabia, dolor, agresividad, tristeza, miedo, angustia, etc.) al igual que oscilaciones del humor, expresiones de incapacidad de experimentar placer, abatimiento y desinterés por lo que le rodea.

Percepción de su imagen corporal y actitud frente a su cuerpo. Las expresiones sobre su imagen corporal, la vestimenta, el cuidado de la piel y el pelo o conductas de confirma- ción de su imagen (preguntas, mirarse al espejo, etc.) pueden estar presentes.

Descripción de sí mismo, evaluación general y de competencia personal. Al igual que los sentimientos asociados, pueden estar condicionados por la temática delirante. Pueden aparecer expresiones indicativas de deseos de quitarse la vida.

patrón

Los F son los :

Nivel den apai cambios ciente.

Estru familiar constiti. cuenc13

Rela ducciór cual est delirio.

En t suele S(

camita tornos

Patró:

Se e en las: teració Cabe ( se cune tamier alterac funcic de las: reales las cai

Patré y tole

La recur apoy< etc. E caso to pe por~

?Oral, SU

L El su- º se ca-

:nosau-

-arán in- esividad os, etc.), ibia, do- tía, etc.) , expre- itar pla- ' que le

L y acti- .es sobre cuidado .nfirrna- al espe-

m gene- ~ual que tar con- Púeden eseos de


Los parámetros que pueden estar alterados son los siguientes:

Nivel de dependencia de la persona. Pue- den aparecer situaciones de dependencia por los cambios y déficits en la funcionalidad del paciente.

Estructura y roles familiares. Las relaciones famíliares pueden estar deterioradas, lo que constituye unas veces la causa y otras la consecuencia de la patología.

Relaciones sociales. Puede existir una re- ducción o un deterioro de dichas relaciones, lo cual está muy influenciado por la temática del delirio.

En todos los casos, la afectación del patrón suele ser mayor en presencia de factores con- comitantes como consumo de tóxicos, trastornos de ansiedad o trastornos conductuales.


Se considera inicialmente que una alteración en las relaciones del paciente subordina una al- teración en la funcionalidad de este aspecto. Cabe considerar además el hecho de los efectos secundaríos que puede sufrir el paciente en tratamiento con neurolépticos; éstos comprenden alteraciones sexuales que pueden producir disfunciones en al patrón de percepción y control de la salud. Se preguntarán acerca de los cambios reales y aquellos percibidos de dicha función, y las causas que apunta el paciente al respecto.


La funcionalidad está condicionada por los recursos personales, sociales y los sistemas de apoyo, el ambiente, la funcionalidad familiar, etc. Esta alteración es más grave o notoria en el caso de los enfermos esquizofrénicos, no tan- to por el padecimiento de ideas delirantes sino por el deterioro de su personalidad y relacio-

nes previas, que es la base de su cuadro psicóti- co. Parámetros que pueden verse alterados:

Estado de tensión. Puede ser puntual o generalizado, pero habitualmente es incontrolado. Se deben determinar los orígenes, los niveles de tensión, los factores que precipitan y que disminuyen la tensión, así como la presencia de cambios vitales, recursos de adaptación y respuestas habituales a las situaciones de estrés.

Grado de incapacitación. Tanto personal como laboral suele oscilar de medio a alto.


Si se considera su dísfuncionalidad a partir de las contradicciones entre los valores personales y las conductas exigidas por los valores culturales o contextuales, que precipitan la aparición de crisis, parece que 'el paciente con ideas delirantes que encaja más en este perfil es el paciente esquizofrénico. Debido a sus creencias y conductas extravagantes, suele presentar alteraciones en este nivel de funcionalidad de su salud (Tabla 5.3-1).

POSIBLES FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA DISFUNC~ÓN DE LOS PATRONES DE SALUD

Trastornos psiquiátricos en los que aparecen como síntomas las ideas delirantes: esquizofrenia, trastornos esquizoafectivos, trastornos delirantes, trastornos psicóticos breves, trastorno psicótico compartido, trastorno del estado de ánimo y trastorno esquizofreniforme.

Ciertas entidades no psiquiátricas, como enfermedad de Parkínson o enfermedad de Hun- tington, estados deficitarios vitamínicos, de liríum, demencias, consumo de anfetaminas, anticolinérgicos, antidepresivos, antihiperten- sivos, presencia de epilepsia, tumores, enceta- lopatía hepática, hipercalcemia, hipoglucemia, uremia.v"

• Nivel de conciencia: alterado en origen tóxico 0 Percepciones: alucinaciones • Alteraciones del pensamiento: ideas delirantes


e Actitud ante la enfermedad: variable • Consumo de alcohol y tóxicos: aumentado • Cumplimiento de tratamiento: incorrecto o parcial

Patrón de actividad y ejercicio • Expresión faciat acorde con estado de ánimo • Características del habla: alteradas e Conducta motriz: inquietud, agitacíón, etc. 0 AVO: pérdida de autonomía

Patrón de sueño y descanso • Percepción de calidad de sueño: no acorde con la objetiva • Horas de sueño nocturno: variables


• Reactividad emocional: variable • Percepción de su imagen corporal • Autodescripción personal: alterada • Ideas de suicidio: pueden estar presentes

Patrón de rol y relaciones • Nivel de dependencia de la persona: aumentado • Estructura y roles familiares: alterados y conflictivos • Relaciones sociales: reducidas o deterioradas


• Estado de tensión: aumentado Grado de incapacitación por tensión: medio-alto

PERFIL DE LA PERSONA SUSCEPTIBLE DE ESTE PLAN DE CUIDADOS

La dificultad que encierra la descripción general del usuario que precisa cuidados de en- fermería, o el desarrollo de criterios de inclu- sión-exclusión de estos, aparecen al considerar la posibilidad de que haya sujetos delirantes que no precisen servicios de enfermería. Como se ha expuesto, la presencia de una idea delirante suele ser la manifestación de un trastorno tan grave que hace imposible considerar que el paciente no precise atención sanitaria en general y de enfermería en particular.Tam- bién se puede entrever en este punto que otra de las dificultades existentes es determinar qué intervenciones de enfermería se dirigen al paciente por los problemas causados ya sea por las ideas delirantes o por la patología de base (esquizofrenia, trastorno paranoide de la personalidad, etc.).

En principio, y sobre la base de los patrones funcionales de salud alterados, el perfil del. usuario con ideas delirantes tributario de la in- tervención de enfermería, es aquel que presenta: 9-12

0 Riesgo de violencia, dirigida a sí mismo o a los demás.

0 Alteraciones · cognitivas que impliquen riesgos en su relación con el ambiente, negligencia en el autocuidado o seguridad, o una supervisión variable en la eje- cución de sus AVD.

" Alteraciones en las relaciones sociales, familiares y/ o laborales, derivadas del contenido delirante.

" Problemas de adaptación ante los acontecimientos vitales normales.

0 Alteraciones en el bienestar del paciente, demostradas como ansiedad, distrés, disforia, etc.

º Di1 vel tic-

OBJET Ene:

primor' dad, se€ A pesar rá de at racione tivos es

"M dt:

º El de ro

o E at Cl

"E d e:

º E n

Co: ra del

,. I e e l (

r <> ]

1

os patro- perfil del· ·de la in- que pre-

sí mismo

npliquen imbiente, ) segun- en la eje-

ciales, fa- del con-

os acon-

paciente, strés, dis-

o Dificultades en el mantenimiento del nivel de salud o de los regímenes terapéu- ticos.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

En el paciente que sufre delirios, el objetivo primordial es conseguir fomentar la comodidad, seguridad y orientación a la realidad.4•13•14

A pesar de conseguir esto, el paciente precisa- rá de atención enfermera en otro tipo de alteraciones, de tal forma que se consideran objetivos esenciales del plan de cuidados:

"' Mantener o mejorar la integridad física del paciente y personas próximas. .

" El paciente tendrá cubiertas sus necesidades físicas durante el período de tratamiento.

e El paciente conseguirá el nivel mayor de autonomía posible· en las habilidades de cuidado y mantenimiento de su salud.

" El paciente tendrá una ausencia de accidentes y lesiones derivados de la altera- ción de sus capacidades cognitivas.

e El paciente no sufrirá lesiones por auto- negligencia.

Como objetivos relacionados con la mejora del funcionamiento cognitivo se proponen:

0 El paciente identificará quién es él, dón- de está y en qué tiempo se encuentra (día de la semana, día del mes, mes y año). Esta situación puede que no se mantenga durante todo el. tratamiento, pero es un resultado necesario al alta.

0 El paciente realizará tareas intelectuales de forma ininterrumpida durante un tiempo determinado (estimado por el profesional de enfermería en función de la gravedad del sujeto y el ámbito sanitario en el que recibe el tratamiento, reco- mendándose 15 a 20 minutos en ámbito

hospitalario y estado agudo, 35 a 40 minutos en situaciones de menor gravedad).

0 El paciente realizará las rutinas del entorno en el que se encuentra (hospital, domicilio, estructura intermedia, etc.) sin que sea precisa la supervisión de personal sanitario. Por ejemplo, acudirá puntualmente a las comidas, tomas de me- dicación, horarios de visitas, citas con el terapeuta, etc. Es válido que el individuo utilice de forma autónoma sistemas re- cordatorios como agendas, notas coloca- das en lugares visibles, entre otros.

" El paciente demostrará una mejora en la capacidad de tomar decisiones. El profesional, en función del estado del individuo, debe limitar o fomentar la toma de decisiones, de tal forma que el sujeto tome decisiones de menor envergadura en las situaciones de gravedad, y adquiera un nivel progresivo de autonomía a medida que mejora su capacidad cognitiva.

También se pueden formular objetivos relacionados con las alteraciones experimenta- das en la relación y comunicación con los de- más:

e El paciente verbalizará de forma adecuada sus necesidades, sin experimentar frustración.

e El paciente será capaz de interpretar las instrucciones/normas hospitalarias, lo que se hará evidente por la adecuada eje- cución de éstas.

0 El paciente tendrá una disminución/ ausencia de las conductas de emoción expresada en las relaciones con sus familiares.

" El paciente verbalizará satisfacción en la realización de sus actividades recreativo- sociales.

e El paciente verbalizará una satisfacción percibida en las relaciones con el dispositivo sanitario al que se le deriva.

Uno de los fines perseguidos por las intervenciones enfermeras es la mejora del patrón de percepción y control de la salud, en el aspecto relacionado con el tratamiento de lapa- tología de base causante del delirio. La funcionalidad de este aspecto no sólo se sustenta en un cumplimiento del tratamiento y medidas terapéuticas descritas; es esencial potenciar la habilidad del usuario en la percepción de los factores condicionantes e influyentes de su propia salud fisica y mental, de manera que sea capaz de comurúcarlos con eficacia al personal de enfermería. Se considera que el nivel más elevado que se puede pretender con el individuo delirante es la autononúa ·en la resolución de problemas (como la aparición de efectos secundarios) que pueden alterar el · cumplimiento de su régimen terapéutico. Se propone ver el plan de cuidados de "Adhe- sión y colaboración con el tratamiento" y el protocolo sobre el "Tratamiento de los efectos secundarios de los psicofármacos".

Por último, y sobre la base de una posible etiología orgánica, no se pueden pasar por alto los cuidados de enfermería dirigidos a la re- solución de dicha disfunción. Aunque no se trate de un problema independiente de en- fermería, el paciente es tributario de recibir cuidados de este ámbito al ser estos específi- cos para dicha situación de enfermedad. Así, el objetivo de enfermería que se puede formular es:

• "El paciente verá cubiertas sus des básicas, alteradas a consecuencia de la patología orgánica activa".


Se podría afirmar que existen tantos pacientes como delirios posibles. Es muy dificil establecer un plan de cuidados simple y que sea válido para cualquier individuo que experimente una idea delirante. Como ya se ha hecho patente en los objetivos del plan de cuidados, existen numerosos problemas de enfermería sobre los que se puede intervenir, cada uno de ellos con objetivos y cuidados diferentes. En la tabla 5.3-2 se recogen los problemas, resultados e intervenciones que con más frecuencia dirigen el plan de cuidados de este tipo de pacientes.P: 15-17

PLAN DE CUIDADOS DEL PACIENTE DEURANTE

Los cuidados de enfermería de salud mental no se conciben sin el trabajo concienzudo para lograr una relación terapéutica de confianza con el sujeto receptor de los cuidados. Si esta relación se logra, se optimizarán los resultados. En el primer punto se presentan los parámetros de la relación y comurúcación con

00079 Incumplimiento 00069 Afrontamiento ineficaz 00138 Riesgo de violencia dirigida a

otros 00051 Deterioro de la comunicación

verbal 00060 Interrupción de los procesos

familiares 00053 Aislamiento social

6450 Manejo de las ideas ilusorias 6460 Maneío de la demencia 6440 Manejo del delirio 6420 Restricción de las zonas de

movimiento 5100 Potenclación de la socialización

1403 Autocontrol del pensamiento distorsionado

0900 Cognición 0912 Estado neurológico: consciencia 1502 Habilidades de interacción social

el paciei tividade rnar.el F del ben:

Consid terapéi

El te dificil. J sional d lación. riesgo ciente ~ mento de cuic con est a cabo toestin: cen ob

La n bajo e~ roería: bre est

º E C< C<

º E Ce

g .. }.

a n f

Cu delira. con ve ello sj zoo j

pro fo agent

el paciente delirante. Luego se exponen las actividades de enfermería que pueden confor-

.... ··········<· .. ruar el plan de cuidados, agrupadas en función del beneficio q4e producen al paciente,

IE

id men- ienzudo de con- uídados. n los re- .ntan los iión con

Consideraciones de la relación terapéutica con el paciente delirante

El trato con el enfermo delirante suele ser dificil. Es frecuente la aparición en el profesional de interrogantes y temores ante esta re- ladón. Esta incertidumbre, unida al elevado riesgo que existe para la integridad del paciente y de los que lo. rodean, supone un aumento del estrés del profesional. Por ello, se ha de cuidar una serie de aspectos en la relación con estos pacientes, para de esta forma llevar a cabo un trabajo en el que se preserve la autoestima de ambas partes y en el que se alcan- cen objetivos realistas y adecuados.

. La máxima inicial que debe encauzar el trabajo es recordar que el profesional de enfer- mería no trata al delirio, sino a la persona. So- bre esta base, las indicaciones a seguir son:

0 Es fundamental conseguir una relación con el paciente que implique que éste confía en el profesional.

0 El profesional no puede estar de acuerdo con las ideas delirantes del paciente, pero tampoco puede desafiarlas.

" Cuando se toman datos al paciente hay que evitar que parezca un interrogatorio.

0 Antes de tratar el tema del delirio, es más aconsejable ofrecer ayuda para la dismi- nución de la ansiedad, irritabilidad o sufrimiento que padecen.

Cuando se trata con un paciente con ideas delirantes, el profesional de enfermería ha de convertirse en el enlace con la realidad. Por ello se han de evitar las conductas de recha-

. zo o falta de interés. Esto contribuye a que el profesional pase a ser más una amenaza que un agente terapéutico. Bajo este criterio, incluso

la forma de hablar y situarse ante el paciente ha de simbolizar una realidad fácil de asimilar.

En los pacientes con patología orgánica aguda, la prioridad es proporcionar los cuidados de enfermería físicos y evitar las amenazas a la seguridad. Es fácil que· el sujeto presente un cuadro en el que está totalmente enajena- do, pero si la causa física es reversible también lo es el cuadro psiquiátrico sintomático.

En los pacientes esquizofrénicos se tendrá en cuenta una serie de características de su afectación:

0 Suelen ser pacientes con una profunda desestructuración de su yo psíquico.

"' En algunos momentos toda su realidad es falsa.

e La desestructuración puede llegar a ser tan grave que puede tener conductas que ni el propio paciente comprende.

Los criterios de abordaje no son diferentes a los ya expuestos de forma general, excepto en la frecuencia de las reacciones incompren- didas por el pacíente. Estas conductas, que incluyen llanto, agresividad, alegría, perplejidad, embotamiento afectivo, entre· otras, suponen una dificultad añadida al tratamiento del trastorno delirante. El paciente puede mostrarse hostil con el profesional sin quererlo, por ejemplo. En estos casos es preciso presentar al paciente las consecuencias emocionales de su acción y ofrecer una forma alternativa y adecuada de exposición de las tensiones internas ..

En un cuadro de trastorno delirante, el paciente suele presentar una personalidad paranoide que marca toda la relación con el profesional. Este trastorno implica un núcleo caracterizado por un fuerte complejo de inferioridad, que se compensa con una sobrevalo- ración, suspicacia y autorreferencia constantes. Por ello se han de seguir las siguientes premisas:

" Con estos pacientes un exceso de amabi- lidad provoca desconfianza.

0 Es importante cuidar los rechazos y los privilegios; estos son los puntos básicos de la relación del paranoico con los demás.

" No se pueden satisfacer todas las demandas. El paciente intentará clasificar al profesional como bueno o malo en función de la búsqueda de satisfacción de demandas. Al solucionar todas las peticiones del paciente, se acepta la manipulación de éste con el consecuente entorpecimien- to de la relación con el sujeto, ya que deja de ser terapéutica para estar empañada por una contratransferencia perjudicial.

" No se puede alargar el tiempo entre visitas o contactos, y tampoco hacer estas entrevistas excesivamente largas. No es aconsejable prestar atención extraordinaria a menos que sea una verdadera urgencia.

" En las entrevistas incluirá los silencios en su sistema delirante.

" No es aconsejable realizar interpretaciones de lo que dice el paciente ya que és- tas se vivirán como una intrusión.

El paciente paranoico se relacionará con el profesional de dos formas: o con un aparta- miento negativo (ignora al profesional), o con un obstruccionismo activo (monopoliza la entrevista). Si esta fase inicial se supera adecuadamente, el paciente sobrevalorará al profesional e intentará convertirlo en su aliado, sobre todo utilizando la adulación.

Actuación de enfermería

Cuidados encaminados a la mejora del bienestar del paciente delirante y de los que lo rodean

1. Actividades para fomentar la comodidad, seguridad y orientación a la realidad de un paciente que experimenta un delirio (imprescindible considerar la relación terapéu- tica como meta inicial del plan de cuidados).

.. Dar oportunidad de discutir el delirio 0 Evitar reforzar el delirio. . 0 No discutir sobre las creencias 0 Animar al paciente a que cuente los

rios antes que actuar sobre ellos. " Establecer actividades recreativas que

quieran atención y habilidad. • Favorecer un descanso y nutrición ade-

cuados. " Valorar la presencia de contenidos dafii,

nos en el delirio del paciente (es perseguido, amenazado, quieren dañarlo, etc.). Aplicar actividades de seguridad tanto del individuo como del ambiente y preven"- ción de la violencia.

" Proporcionar al paciente un ambiente limitado que minimice los estímulos sobre . él y los riesgos posibles.

.. Mantener una rutina diaria coherente. " Educar a la familia sobre la forma de tra-

tar al sujeto con delirio. • Informar al paciente y su familia sobre la

naturaleza de las ideas delirantes.

2. Actividades para la utilización de personas, recursos y sucesos del ambiente inmediatos al paciente para promover un desempeño óptimo. No se puede concebir el cuidado del paciente delirante sin la transformación del medio en el que se le asiste en un ambiente terapéutico. Estas actividades pretenden dicha meta:

.. Identificar los factores ambientales que contribuyen a la conducta del paciente.

" Considerar las necesidades de los demás además de las del paciente en particular.

" Disponer de recursos de autocuidado necesario.

" Potenciar la normalidad del ambiente con el uso de relojes, calendarios, periódicos, etc.

.. Facilitar una comunicación abierta entre el paciente, cuidadores y demás personal sanitario.

3. Acti. secu-

G C< pe mt

trs té)

e Li ce

0 Se er Cl te er Cl tr

.. R Ct

.. I1 tr

0 E d

.. [

n o

.. p e p

~ I r L e s

4. Ac sió Est Sl l

tua

tales que .aciente. os demás articular. o cuidado

.. Vigilar la conducta individual que pueda perjudicar el bienestar de los demás.

3, Actividades p,ara el paciente delirante a consecuencia de un estado de confusión agudo.

" Control del estado fisico y neurológico periódicamente y en los momentos de mayor confusión o exacerbación de la actividad delirante y alucinatoria.

" Evitar exigencias de pensamiento abstracto si el paciente sólo puede pensar en términos concretos.

" Limitar la toma de decisiones si frustra o confunde al paciente.

0 Se debe responder al tono/sentimiento en lugar de al contenido de la alucina- ción o ilusión (ante un discurso delirante del paciente es aconsejable centrarse en cómo se siente y realizar una percep- ción compartida del tono emocional que transmite al profesional).

0 Retirar los estímulos que creen una per- cepción equivocada en el paciente.

,. Iluminar el ambiente, reduciendo los con- trastes y las sombras.

0 Evitar frustrar al paciente con preguntas de orientación que no pueda responder.

0 Disponer de un ambiente de baja esti- mulacíón para el paciente que se desorienta con el exceso de estímulos.

0 Preparar al paciente para los cambios en el medio y en las rutinas, antes de que se produzcan.

" De debe informar de forma lenta, con pe- ríodos de descanso para permitir elaborar la nueva información. Retroalimentar la comunicación para verificar la transmi- sión de información.

4. Actividades para lograr disminuir la apren- sión y temo~ del paciente delirante.

. Estas actividades no tienen sentido por sí solas si no se realizan conjuntamente con las actuaciones expuestas para mejorar el bienestar.

" Utilizar un enfoque de serenidad ante el paciente (se debe intentar que el lenguaje no verbal del profesional sea congruente con la comunicación de serenidad).

" Comunicar las expectativas de conducta del paciente.

" Comunicar al paciente que el profesional está para cuidarlo y protegerlo.

0 Proporcionar objetos que den seguridad. 0 Escuchar de manera activa. " Animar a que el paciente verbalice los

miedos. e Fomentar la realización de actividades re-

creativas que disminuyan las tensiones.

Cuidados de enfermería sobre el ambiente para disminuir el riesgo de lesión o daño por conductas violentas y/o negligentes del paciente que delira

1. Intervenciones para fomentar la seguridad en cualquier ambiente. Estas actividades son aplicables para los pacientes tratados de forma ambulatoria y que permanecen en su domicilio.

e Identificar los riesgos del ambiente: presencia de armas potenciales (cuchillos, utensilios de cocina, útiles de jardinería, sustancias venenosas, zonas de almacenamiento de medicación, etc.).

" Eliminar los factores peligrosos del ambiente. En estos casos, si el paciente convive con familiares, se les aconsejará que retiren dichos factores peligrosos).

e Alterar el ambiente para minimizar riesgos. 0 Utilizar dispositivos de restricción de las

zonas y ambientes que puedan convertirse en situaciones peligrosas.

" Dar ayuda al paciente y a la familia en la construcción de un ambiente más seguro .

2. Actividades para controlar y manipular el ambiente hospitalario para minimizar la

apancion e impacto de las posibles conductas violentas, dirigidas a sí mismo, al ambiente o a los demás (complementan a las actividades del punto .anterior).

.. Controlar de forma rutinaria el ambiente para mantenerlo libre de peligros.

·" Registrar al paciente durante el procedimiento de ingreso y sus pertenencias por si tuviera armas u objetos que podrían resultar peligrosos.

" Instruir a las visitas, familiares y demás cuidadores sobre aspectos relevantes para el mantenimiento de la seguridad.

.. Limitar al paciente el acceso y manipu- lación de armas potenciales. Además de

. las mencionadas, productos de limpieza de la planta, depósito de medicación, ventanas y lugares de posibles caídas, et- cétera.

" .- Supervisión/vigilancia del paciente cuando hace uso de armas potenciales (por ejemplo, al afeitarse).

" Utilizar platos de cartón y utensilios de plástico durante las comidas.

0 Proporcionar una vigilancia continuada de las zonas a las que el paciente pueda acceder para mantener la seguridad de éste e intervenir s'i fuera necesario.

0 Retirar a las demás personas próximas al paciente violento o potencialmente violento.

3. Intervenciones para disminuir el riesgo de fuga del recinto hospitalario donde es tratado el paciente.

0 Observar al paciente para la búsqueda de indicios de fuga (indicios verbales, mero- dear cerca de las salidas de la unidad, ropas superpuestas, desorientación, ansiedad de separación, etc.).

e Clarificar el estado legal del paciente. " Comunicar el riesgo de fuga a los demás

cuidadores.

Cuidados para lograr la adhesión al tratamiento del paciente delirante incumplidor de la terapia

Ver plan de cuidados de adhesión al tratamiento.

Cuidados de enfermería para favorecer la funcionalidad familiar, la adaptación al proceso de enfermedad y la asunción de roles de cuidado

1. Actividades para minimizar los efectos de la ruptura familiar por la hospitalización. El trabajo en el período de internación del paciente es esencial, ya que el aislamiento familiar puede implicar problemas de adapta- ción posteriores, que conllevan un riesgo de agravamiento del pronóstico del enfermo.

" Estimular las visitas de miembros de la familia (en función del estado del paciente y del contenido de las ideas delirantes). Para ello, puede ser preciso facilitar la flexibilidad de las visitas dependiendo de las necesidades familiares y del paciente.

.. Ayudar en la puesta en marcha de estrategias de normalización familiar, sobre la base de las alteraciones presentes o potenciales de la dinámica familiar.

e Proporcionar al paciente los mecanismos necesarios para la comunicación con miembros de la familia.

" Dependiendo del estado del paciente, se puede facilitar las visitas al medio familiar.

" Valorar la reacción de la familia :frente a la enfermedad del paciente y la carga psi- cológica generada.

e Favorecer la expresión de sentimientos y preguntas, que deben ser correctamente escuchados y canalizados entre la familia y el paciente, y viceversa. Es importante ofrecer esperanzas realistas.

0 Explorar las expectativas del paciente, familia y profesionales sanitarios, a fin de

ide: en util

0 Ex1 par las sid: de

º Inc COl

sol tui de·

" Pr1 est

2. Acti de la adap ferrr

pl de

º Id de

Q F~ fa fe

o Ic sn

º B e~ rr

º I p

o p a: c

e E [;

e e ¡,

al. trata-

zer ón ;ión

iento ~ adapta- .·.······.···''''· .iesgo de fermo.

' aciente y tes). fiexibili- las nece-

de estra- , sobre la es o po-

:anismos ión con

ciente, se · familiar.

:arga ps1-

.tamente a familia .portante

iente, fa- a fin de ·

identificar las discrepancias y los puntos en común. Se reducirán los desacuerdos utilizando técnicas de comunicación.

0 Explorar los mecanismos de adaptación para la resolución de problemas, reforzar las técnicas adaptativas y valorar la necesidad de adiestramiento en nuevas formas de adaptación.

0 Incluir a los miembros de la familia junto con el paciente en la toma de decisiones sobre los cuidados, cuando resulte oportuno y adecuado. Animar en la toma de decisiones conjunta.

" Presentar a la familia otras familias que estén pasando por situaciones similares.

2. Actividades para facilitar la participación de la familia en el cuidado del paciente y la adaptación al proceso de atención del enfermo delirante.

0 Explorar la disposición familiar para implicarse con el paciente y las esperanzas de dicha familia.

" Identificar conjuntamente las necesidades de cuidados del paciente.

,. Facilitar la comprensión por parte de la familia de los aspectos médicos de la enfennedad.

" Identificar la percepción de la familia de la situación y de los sucesos desencadenantes.

0 Buscar la presencia de otros factores de estrés familiar y/ o la presencia de sínto- mas físicos o emocionales de estrés.

" Determinar el nivel de dependencia del paciente respecto de su familia.

" Potenciar que la familia se centre en los aspectos positivos de la situación del paciente.

'" Evaluar periódicamente las interacciones familiares por la presencia de reacciones de emoción expresada elevadas. En caso de ser detectadas estas interacciones disfuncionales se debe intentar buscar la estrategia más adecuada para su disminución.

3. Intervenciones para el fomento del cuidado familiar, apoyo, asesoramiento y la disminución de los factores de estrés por la presencia de un enfermo en el núcleo familiar. Ver plan de cuidados de apoyo al cuidador informal. .

4. Intervenciones para mejorar el apoyo del paciente por parte del ambiente social y comunitario cercano.

" Determinar los sistemas de apoyo en uso, los sistemas sociales potenciales de los que pudiera percibir un beneficio y las barreras de acceso.

" Remitir a grupos de autoayuda y de apoyo mutuo, si resulta oportuno.

"' Implicar a las redes sociales enlos cuidados y en la planificación.

0 Explicar a los implicados en el aspecto social la manera en la que pueden ayudar.

5. Acciones de enfermería que utilizan el vín- culo relacional terapéutico enfermero-paciente, como una experiencia de aprendizaje positiva para disminuir el aislamiento social. Es esencial que el profesional de enferme- ría aprecie el valor de la relación con el paciente para fomentar las relaciones sociales, lo que resulta en un modelo de actuación, de análisis y un elemento de conexión en las interacciones nuevas.

e Mostrar una actitud de aceptación, estableciendo una consideración de confianza.

" Escuchar las preocupaciones del paciente. e Estar fisícamente disponible como ele-

mento de ayuda, pero sin reforzar las conductas dependientes.

" Permanecer con el paciente para disminuir los miedos y fomentar la seguridad.

e Estar atento a las formas de interacción del paciente, y buscar aquellas adaptativas

y desadaptativas sobre la base de la rela- ción con éste.

.. Ayudar a analizar las emociones relacionadas con sus formas de interacción y las que producen en el profesional de en- fermería.

'" Fomentar el cambio en las formas de re- lación en los aspectos más disfuncionales apreciados por el enfermero. Reforzar los cambios que se produzcan en esta línea.

Cuidados para ayudar al paciente a afrontar tos ieciores estresantes de tottne adaptativa

Ver también plan de cuidados para la persona con ansiedad-estrés.

.:¡ \ Cuidados para mejorar la capacidad comunicativa del paciente delirante

Inicialmente se precisa una buena capacidad de escucha activa, ya que en ocasiones estos pacientes pueden presentar problemas para comunicar sus necesidades. La sensibilidad en la escucha del enfermo delirante será decisiva para poder ayudarlo en las modificaciones de los aspectos disfuncionales de su forma de comunicarse. Para ello:

· .. . -q

· l ·:

:.\! '

{ . :·\

1 i

¡l

1 1

1

\

'I 1

1

.. Se debe mostrar interés en el paciente. '" Cuidar la actitud no verbal del profesio-

nal. .. Ser sensible a las emociones del pacien-

te en la comunicación, evidente por el lenguaje no verbal, contenidos evitados, tono, volumen, inflexiones de la voz, etc.

" Ayudar a que el paciente reconozca las distorsiones cognitivas que bloquean la capacidad de afirmación.

0 Determinar con el paciente las diferencias entre conductas asertivas, agresivas y pasivas.

" Promover la expresión de sentimientos de forma verbal, tanto positivos como negativos.

0 Instruir en las formas de interacción tiva, y facilitar oportunidades de por medio de la discusión, modelado juegos de rol.

CRITERIOS DE RESULTADO Al ALTA DEL PLAN DIE CUIDADOS

Los resultados esperados al alta del plan de cuidados del paciente delirante dependerán del objetivo del ingreso sanitario (estabiliza- ción de crisis, rehabilitación, resocialización), de la patología de base del paciente y de sus posibilidades de autonomía. A la hora de establecer los objetivos (y por lo tanto los resultados deseables) no se puede olvidar qué posibilidades de mejora y estabilización tiene el sujeto, ya que la experiencia demuestra que esta capacidad es totalmente individual, dependiente de la historia, gravedad y expec- · tativas de éste.

En general, la medida al alta de la efectividad del plan de cuidados se basa en la elimi- nación o minimización de los problemas ori- ginados por el delirio que hacen al paciente tributario de cuidados de enfermería. Hay que considerar que alguno de estos sujetos padece enfermedades mentales crónicas, por lo que pueden precisar cuidados de enfermería durante muchos años. Esta situación no excluye la búsqueda de un resultado satisfactorio a la acción enfermera, pero no puede plantear los resultados en términos de eliminación de problemas sino más bien como estabilización y promoción del nivel máximo de salud del paciente.

Se presenta una relación de resultados esperados al alta, que por su generalidad permiten, con pequeñas modificaciones, ser aplicados en cualquier ámbito de intervención enfermera. Al alta:

" El paciente estará orientado en persona, tiempo y lugar. Además, será capaz de

orie1 tino

" El p duct pred utili sivic

La id en la pE lidad. C típicas ( varios e

Aun: ta diagi de la d Son pre tratarse autónc

Par< e leme· en cu, una r princi lntros segun

Exi sumir prese ejem¡ depn de e~

factorio a e plantear nación de bilización salud

oríentarse en un entorno nuevo (el destino poshospitalario sobre todo).

º El paciente hará una crítica a sus conductas agresivas, e identificará los factores predisponentes. Será asimismo capaz de utilizar estrategias para identificar la agresividad y canalizarla de forma positiva.

La idea delirante es una creencia falsa basada en la percepción de elementos erróneos de la realidad. Constituye una de las manifestaciones más típicas de la enfermedadmental y está presente en varios cuadros psiquiátricos.

Aunque la idea delirante no encaja con etiqueta di~gpóstica enfermera alguna, es !a responsable de la disfunción de numerosos patrones de salud. Son precisamente estas disfunciones las que deben tratarse desde la perspectiva de enfermería:, tanto autónoma como colaborativa.

Para atender al paciente que sufre delirios, un elemento previo indispensable que deberá tener en cuenta el enfermero es el establecimiento de una relación terapéutica, técnica fundamentada principalmente en aspectos comunicacionales e introspectivos que facilita la confianza mutua y el seguimiento de cuidados.

Existen varios tipos de delirios que podrían resumirse en unas pocas categorías, en función de su presentación habitual en cada una de ellas. Así por ejemplo, encontramos delirios típicos de los estados depresivos, delirios de estados paranoides, delirios de estados maníacos y delirios de trastornos psicó-

e El paciente no hará verbalizaciones de hostilidad del medio hacia él.

.. El paciente cumplirá su terapia en fun- ción de sus posibilidades. Éstas pueden ir desde el simple conocimiento de sus medicamentos hasta la autononúa total en todos los aspectos de su tratamiento.

tlcos, especialmente esquizofrénicos. Las formas de presentación de estos delirios también pueden variar.

El patrón de salud genuinamente alterado ante la presencia de delirios es e! cognitivo y perceptivo. La valoración de dicho patrón debe abarcar. el contenido de la idea y su inicio, indicios de fundamen- tación que aporta el paciente, conductas asociadas, juicio de realidad y sentimientos subyacentes. Además de la verbalización que haga el propio paciente del problema, será de interés para reconocer posibles delirios la observación por parte del enfermero. Ésta debe incluir: conductas extrañas, temá- ticas repetidas, coherencia y comprensibilidad del discurso, uso de palabras nuevas no conocidas y tono-volumen de la voz.

Otros patrones que secundariamente pueden verse alterados son: el de percepción y control de la salud, el nutriciona! y metabólico, el de actividad y ejercicio, e! de sueño y descanso, el de auto- percepción y autoconcepto y el de rol y relaciones. Las actuaciones enfermeras, además de disminuir el riesgo de lesión, irán encaminadas a fomentar la adhesión al tratamiento y ayudar a la persona a situarse en la realidad.

V' Arousal. Activación general fisiológica y psico- lógica del organismo. que varía en un continuo que va desde el sueño profundo hasta la excita- ción intensa.

V' Delirio •. Creencia falsa basada en una inferencia incorrecta relativa a la realidad que es firme- mente sostenida. La creencia no está aceptada por el grupo social o cultural de pertenencia.

V Emoción expresada. Aspectos emocionales de la conducta de los miembros que componen el entorno familiar de los pacientes que son observados directamente en la entrevista o bien de los

1. De los siguientes enunciados, no es caracterís- tica del delirio: a) Creencia falsa. b) Inferencia errónea de la realidad. e) Irreductible al razonamiento. d) Todos lo son.

2. "El 29 de febrero se acabará el mundo". Es un delirio: a) Ruina. b) Somático. c) Nihilista. d) Referencia.

3. "Toda mi fam ilia mendiga por mi culpa". Es un delirio: a) Ruina. b) Somático. e) Nihilista. d} Referencia.

4. "En las noticias de la tele hablan de mí, me están controlando". Es un delirio: a) Ruina. b) Somático. c) Nihilista. d) Referencia.

que informa e! propio familiar y tienen lugar situaciones de la vida cotidiana.

al Escucha activa. Técnica terapéutica que tanto la asimilación de la información donada por el paciente, como la de su aceptación y la estimuiación para favorecer su verbalización.

al Idea ilusoria. En la terminología NIC se la considera equivalente a idea delirante.

V' Pensamiento disgregado. Trastorno del pensamiento que aparece incoherente, y que muestra ideas sin conexión, lógica o relación comprensible.

5. "Noto cómo oyen mis pensamientos en el auto- bús". Es un delirio: a) Celotípico. b) Erotomaníaco. e) Difusión del pensamiento. d) Robo de! pensamiento:

6. La creencia falsa e irreductible de que el marido es infiel, es un delirio: a) Celotípico. b) Erotomaniaco. e) Difusión del pensamiento. d) Robo del pensamiento.

7. "Un cantante famoso está enamorado de mí, aunque no lo creas". Es un delirio: a) Celotípico. b) Erotomaníaco. e) Difusión del pensamiento. d) Robo del pensamiento.

8. Una de las siguientes enfermedades no cursa con delirio: a) Trastorno ansioso mixto. b) Trastorno esquizofreniforme. e) Parkinson. d) Demencia de Pick.

tivo e prod a) H b) r-

d e) [ d) 1

REfE 1. Kaµl;

logi2 8ª ec

2. Sern cop;

3. Pal< con 121

4. Jol 1 y

5. su lnt

6. Pe 7. Se

J. !vi;

8. C\ Rc

9. p¡ sí

10. F G

9, De los siguientes, señale cuál puede ser un motivo de ingreso de un paciente con patología que produce delirios. a) Ha amenazado con agredir. b) Ha intentado suicidarse a consecuencia del

delirio. c) Desconocimiento de la etiología. d) Todos.


1. Kaplan HI, Sadock BJ. Definición de signos y síntomas clínicos (semio- logía psiquiátrica). En: Kap\an Hi, Sadock BJ. Sinopsis de psiquiatría. 81 ed. Madrid: Panamericana- Williams & Wllkins; 1998. p: 315-328.

2. Serrallonga J, Roio JE. Esquizofrenia. En: Vallejo J. Introducción a la psi- copatología y psiquiatría. 5ª ed. Barcelona: Masson; 2002. p. 457-482.

3. Palacios Ceña D. Atención de enfermería ante un paciente geriátrico con un cuadro confusional agudo. Enfermería Clínica. 2003;13(2):118- 121.

4. Johnson BJ. Enfermería de Salud Mental y Psiquiátrica. 4ª ed. Tomos ! y 11, Madrid: McGraw-Hill; 2000.

5. Stuart GW, Sundeen SJ. Enfermería psiquiátrica. Madrid: McGraw-HiH lnteramericana; 1998.

6. Pelletier LR. Enfermería Psiquláírica Barcelona: Doyma; 1990. 7. Serrallonga, J. Trastornos del pensamienlo y lenguaje. En: Vallejo

J. Introducción a la psicopatología y psiquiatría. 5ª ed. Barcelona: Masson; 2002. p: 205-217.

8. Ilaver MD. Actuación en la evaluación y tratamiento del delirium. Rev. Esp. Geriatr. Geronotol. 1998;33(4):227-235.

9. Palacios D. Atención de enfermería ante un paciente geriátrico con síndrome contusiona! agudo. Enfermería Clínica. 2003;13~2): 118-121.

10. Fornés J, Carballal MC. Enfermería de Salud Mental y Psiquiátrica. Guía práctica de valoración y estrategias de intervención. Madrid: Panamericana; 2001.

10. No es un parámetro para valorar en el paciente con delirios:

a) Conducta inhibida-agitada. b) Nivel de conciencia. c) Presión arterial-frecuencia cardíaca. d) Todos.

11. Molero P, Santolaya FJ. Intervención del personal de enfermería en una unidad de psiquiatría de un hospital general con pacientes es- quizofrénicos agudos. Enfermería Integral. 1991 ;1(11):10-3.

12. Vareta E. Síndrome confusional en el anciano. JANO, 16 enere.l febrero. 1996; Vol. !,11(52):217-19.

13. Jonson M, Bulecheck G, McCtoskey J, Maas M, Moorhead S. Diag- nósticos enfermeros, resultados e intervenciones. (!nterrelatiohes NANDA, NDC y NIC). Madrid: Hartcourt-Mnsby; 2002.

14. Atkinsnn LO, Murray ME. Guía clínica para la planeación de los cuidados. México: McGraw-Hill lnteramericana; 1997.

15. McCloskey JC, Bulecheck GM. Clasificación de intervenciones de en- fermería. Madrid: Harlcourt- Mosby; 2002.

16. North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación. 2009-2011. Barcelona: Elsevier; 2010.

17. Moorhead S Johnson M, Maas Ml, Swanson [Clasificación de Resul- tados de Enfermería (NOC). 4' ed. Barcelona: Elsevier; 2009.

18. Allimir G, Prals M. Síndrome contusiona{ en el anciano. Med. Ctíníca. Barcelona. 2002;119(1 ):386-89.

19. BÜlbena A. Trastorno delirante (paranoia) y otras psicosis delirantes crónicas. En: Vallejo J. Introducción a la psicopatología y psiquiatría. 5' ed. Barcelona: Masson; 2002. p: 483-500.

I·.· : '· '

Id 1~· 1

. i

UNTI

A sa q real de 1 che pie· tua do: <lis co:

pe ca· ve ce ih

i 1 d COMPETENCIAS GENERALES

INTRODUCCIÓN

Alucinación es la percepción sensorial falsa que no se asocia con un estímulo externo real.1 Es una de las manifestaciones clásicas de la psiquiatría, considerándose durante mucho tiempo el binomio alucinación-delirio la piedra angular del trabajo en este ámbito.Ac- tualmente, el análisis y delimitación adecuados de las alucinaciones del paciente son indispensables para establecer un juicio clínico correcto.

Las alucinaciones verdaderas o "puras" son percepciones sin objeto inductor, vivida en el campo exterior al sujeto. Éste tiene un convencimiento absoluto de la realidad de la per- cepción, al contrario de lo que ocurre con las ilusiones. Además, no puede realizar un con-

trol voluntario de éstas, lo que lo lleva a variar su conducta, y ser ésta una consecuencia de la experiencia alucinatoria. 2

Se diferencian los siguientes tipos de alucinaciones+'

" Alucinación hipnagógica. Percepción sensorial falsa que tiene lugar al entrar en el sueño. No se considera patológica.

" Alucinación hipnopómpica. Es la per- cepción sensorial falsa que ocurre al salir del sueño. No se considera patológica .

., Alucinación auditiva. Percepción falsa de un sonido, generalmente voces, aunque también otros, como música. Este tipo de alucinación es la más frecuente de los trastornos psiquiátricos.

" Alucinación visual. Es la percepción falsa de una imagen. Puede ser una imagen formada (una persona, un animal) o no estructurada (destellos luminosos). Es frecuente su aparición en síndromes con una causa orgánica demostrada.

é Alucinación olfatoria. Percepción falsa de un olor. Es típica de trastornos médicos.

" Alucinación gustativa. Percepción falsa de un sabor, normalmente desagradable, y suele tener una causa orgánica.

" Alucinación táctil. Percepción falsa de tac- to o sensación de superficie, como la de un miembro amputado (miembro fantasma), sensaciones de hormigueo, etc.

0 Alucinación somática o cenestésica. Sen- saciónfalsa de que algo le sucede al organismo, normalmente en las vísceras.

e Alucinación liliputiense o micropsia. Vi- · sión de los objetos con un tamaño me- nor.

Resulta difícil delimitar la génesis del fenó- meno alucinatorio y existen diferentes hipó- tesis que intentan explicarlo. Desde el punto de vista biológico se considera que la aluci- nación puede ser la manifestación de una le- sión en una zona sensorial primaria del cerebro, que deja de inhibir o "libera" la actividad de zonas corticales o subcorticales que son las que producen estas percepciones falsas. Tam- bién se postula que la irritación de sistemas nerviosos secundarios produce el síndrome alucinatorio, en los cuales el cerebro muestra una reacción similar ante estas agresiones (el delirium). También se asocia la actividad alucinatoria con determinadas. áreas cerebrales, 2•4

las más relevantes de las cuales, a nivel corti- cal, son las áreas de Broca y de Wernicke, los lóbulos temporales izquierdo y derecho y los ganglios basales. La consideración de que las alucinaciones pueden producirse por alteraciones en áreas determinadas del cerebro y que algunas de éstas se relacionen con la audi- ción y la producción del lenguaje parece explicar el hecho de que las alucinaciones com- pitan desde el punto de vista sensitivo con los estímulos reales.

Psicoanalíticamente, la alucinación representa un impulso que no pudo ser satisfecho en el momento, que en condiciones normales afloran en el sueño y en condiciones anorma- les, en la vigilia.

Otra hipótesis postula que la alucinación se debe a la predisposición del sujeto a su per- cepción. Sobre la base de un estrés creciente, la desestructuración de la realidad y la actitud de escucha, el sujeto realiza percepciones de estímulos inexistentes a los que considera reales.5

1;.• r:

Existe una hipótesis integradora, postula por Henry Ey, en la que se considera que ha- una propensión individual a la alucinació , que se manifiesta como conciencia alucinant en el sujeto que, cuando una alteración desi organiza su conciencia, pierde el contacn, con:, la realidad por lo que transfiere la voz a otros , lugares de la conciencia, considerándola como

· externa y extraña. 6

Desde el punto de vista clínico, es más relevante la entidad patológica que genera la alu- cinación. La presencia de alucinaciones es relativamente frecuente en la patología somática general, y llega en algunos casos al 20%.1º Se detallarán luego en un apartado las enfermedades que las producen con mayor frecuencia.

El fenómeno alucinatorio se asocia con el consumo de tóxicos. En las personas que consumen alcohol, la prevalencia de síntomas psicóticos llega al 40%, sufriendo alrededor , del 20% alucinaciones francas.8 Es conocida la relación con el delirium tremens, pero pueden aparecer alucinaciones · aislad.as a las 8 a 12 horas de iniciarse la abstinencia. Por otro lado, los alucinógenos (LSD, PCP, ketamina), además de producir el efecto que les da la de- nominación, pueden llegar a producir estados psicóticos, diferentes al fenómeno psicodélico, sobre todo en la conciencia de realidad de dichas alucinaciones, que son consideradas en el estado psicótico totalmente reales y sin rela- ción con el tóxico consumido. Con en el res- to de drogas de abuso existe un riesgo menor, pero patente, de sufrir cuadros alucinatorio- delirantes.

En las demencias existe una prevalencia del 20% al .30% de padecer alucinaciones, especialmente en la demencia tipo Alzheimer.P'"

Por último, en la patología psiquiátrica, el fenómeno alucinatorio es característico de la esquizofrenia (con una prevalencia del 80% al 85%) aunque pueden aparecer con menor frecuencia en otros cuadros como depresión (voces que insultan al paciente), crisis de ansiedad o trastorno por estrés postraumático.1

Se pt alterad< sas pato esto oci ramien1 sus rela diana,; general enferm que ur mas ce poner equipe como saltar 1 mera e en un las cor ceptiv ni im] elimir abord y mej paciei ha ex libro) a la p

l?ATF EN. E ALU(

La enfer funci cient se re tes. I un 2

, pro¡: te h. prol En( liriu.

r sin rela- en el res- sº menor, cinatorio-

nes, ;imer.9-12 iiátrica, el .tico de la Iel 80% al nenor fre- esión (vo- : ansiedad

'·

Se puede apreciar que las alucinaciones son alteraciones susceptibles de aparecer en diversas patologías médicas y psiquiátricas. Cuando esto ocurre, normalmente implica un empeoramiento del paciente, que lo lleva a alterar sus relaciones sociales y su desempeño coti- diano, a situaciones de riesgo personal y, en general, a disminuir su bienestar. El papel de enfermería en esta situación es destacado, ya que un tratamiento adecuado de los problemas consecuentes a la alucinación puede suponer una gran diferencia en el abordaje del equipo sanitario, tanto médico especializado como psiquiátrico en particular. Se desea resaltar la naturaleza de la intervención enfermera que ya ha sido bosquejada. Ésta se basa en un abordaje del bienestar del enfermo. y de las consecuencias derivadas de este estado perceptivo alterado. Por ahora no se han descrito ni implementado cuidados de enfermería que eliminen las alucinaciones, pero sí técnicas y abordajes que permiten minimizar los riesgos y mejorar la calidad de vida y asistencial del paciente. El lector debe recordar (como ya se ha expuesto en otros· apartados del presente libro) que el "cuidado de enfermería se dirige a la persona, no a la alucinación".

PATRONES DE SALUD DISFUNCU>NALES EN EL PACIENTE QUE SUFRE ALUCINACIONES

La valoración por parte del profesional de enfermería debe abarcar todos los patrones funcionales de salud, especialmente en los pacientes psicóticos jóvenes, y no sólo los que se reseñan a continuación como más relevantes. La valoración concienzuda y la creación de un ambiente de relación tranquilo y abierto propiciarán con mayor facilidad que el paciente hable de sus alucinaciones, ya que el sujeto probablemente ocultará estas manifestaciones. En cambio, en el caso de alucinaciones por de iitium, abstinencia de alcohol u otras, los enfer-

mos las referirán espontáneamente y con una gran. carga afectiva.

Él' análisis de la funcionalidad de los patrones de salud permitirá al profesional de en- fermería obtener los datos necesarios para la elaboración de su plan de cuidados.P también supone una fuente valiosa de información para el diagnóstico precoz de alteraciones, prevención de complicaciones y conforma- ción final del diagnóstico médico.


En el amplio sentido de la atención al pa- . ciente que sufre alucinaciones, ya se ha expuesto la importancia del consumo de tóxicos (sobre todo alcohol), la intoxicación por parte de estos y su abstinencia, las enfermedades médicas, los tratamientos no psiquiátricos, entre otros. La aparición de aspectos disfuncionales puede poner al equipo en la pista de la detección de posibles complicaciones a lo largo de la hospitalización del paciente, aunque sea atendido por patologías no psiquiátricas y sin alteraciones psicopatológicas. Los paráme- . tros que pueden aparecer alterados son:

Aspecto general y apariencia externa. So- bre todo se observará el estado de la ropa, apariencia corporal, olor corporal, aspecto e hidra- tación de la piel, alteraciones en la elección de la ropa (inadecuada al contexto, mal colocada, etc.).Sibien este parámetro no ofrece datos determinantes, pueden extraerse conclusiones del estado de salud del paciente, relevantes para pm- ver 1a vulnerabilidad del sujeto a la aparición de alguna psicopatología.

Antecedente de consumo de tóxicos. Pue- de aparecer consumo habitual de tabaco, alcohol, café (en exceso) y drogas de abuso. Se debe observar la solicitud de alcohol, tabaco o medicamentos, así como tener en cuenta las bromas . sobre consumo de alcohol y drogas. En algunos casos puede ser recomendable el empleo de

herramientas de pesquisa o rastreo (screeníng) de consumo de alcohol como el test CAGE.

Conocimientos sobre su enfermedad o dolencia. Generalmente.son bajos o nulos. No olvidemos que el paciente suele estar conven- cido de la percepción que tiene y difícilmente se lo convence de lo contrario. Puede mostrar:

.. Actitudes de rechazo.

., Signos de preocupación. ° Crílicas a profesionales y tratamientos. '" Actitudes y comentarios frente a la toma

de medicación y medidas terapéuticas (rechazo, indiferencia, se olvida de .las tomas, las recuerda, conoce los fármacos, etc.).

Patrón cognitivo y perceptivo En el caso de los pacientes aquejados de

alucinaciones, es un patrón fundamental que condicionará en gran medida la aparición de las complicaciones y problemas de enferme- ría. La valoración de este patrón ha de ser muy cuidadosa, ya que en él pueden encontrarse alterados los siguientesparámetros:

Nivel de conciencia. Variaciones que pueden ir desde una hipervigilia hasta un estado de sopor o Ietargia, Si no se ha realizado anteriormente, se aconseja proceder a la valo- ración del estado de las pupilas del paciente, sobre todo en los casos de urgencia. Si aparece miosis, ésta es orientativa de intoxicación con opiáceos o fentanilo, En cambio, la midriasis aparece en intoxicaciones con dolantina, antidepresivos tricíclicos, anticolinérgicos, anfetaminas, cocaína y LSD.

Orientación espacio-tiempo-persona. De- bido a las percepciones erróneas puede aparecer desorientación en cualquiera de estos campos (el verdadero valor de este dato es determinar la veracidad de la desorientación del individuo). El paciente confuso o demente suele realizar verdaderos esfuerzos para responder (y normalmente lo hace de forma errónea). En cambio,

en otros estados que cursan con desorientación< (como los trastornos conversivos y pseudode- > mencia) el sujeto refiere no saber el dato pre~> guntado o da. una respuesta incorrecta sin mos- · · trar ansiedad o angustia. ·

Puede aparecer igualmente uso de referen.,.. cias constantes, corno mirar continuamente el· reloj, preguntar con frecuencia dónde está, etc, ·•·· <;,;: ¡~;:·

:is!:~=~a:i~:i~: :e:t~~o;::::~ f:~~~:;.- !:;ff !~ II Alteraciones de la percepción (valoración

de las alucinaciones). Pueden aparecer percepciones erróneas relacionadas con cualquiera de los sentidos corporales. Algunas conductas que: pueden ser indicadoras de alteración en este sentido son:

0 Actitudes de escucha. " Habla solo. " Se tapa los oídos con las manos, auricula-

res u otros elementos. 0 Escucha música con un volumen alto. 0 Risas inmotivadas. • Interrupción brusca del discurso sin ra-

zón aparente. • Orientaciones de la mirada a zonas de-

terminadas. " Expresiones de miedo o asombro. 0 Movimientos de intentar rascarse o qui-

tarse algo de la piel. • Actitudes de oler algo. ,. Expresiones referidas a la posibilidad de

ver u oler alguna cosa inexistente. 0 Preguntas de confirmación a profesiona-

les u otros pacientes sobre voces, ruidos, imágenes u olores que los demás no perciben.

,. Actitudes de miedo, incomodidad o ten- sión fluctuante.

.. Actitudes de desorientación.

.. Conductas de intento de control/ evita- ción de la experiencia perceptiva anóma- la, como rituales religiosos o de otro tipo, operaciones mentales (sumar, contar, re-

··· petir una palabra) escuchar música, cantar,

l

cor rad ya COl

nar

En te ciso, sol: nes del el inicie

Patrón y autor

La p de los ral del se puec la dism ción di conside

Rea cientes nes de enferrr nal Val

re ali.da se con disfori mento nifesta varse:

º e h

9 E 11

" F s

Per mism teracir como

~onas de-

ro.

)ilidad de .te. .ofesiona- es, ruidos, is no per-

lado ten-

rol/ evita- 'ª anóma-

.ontar, re- [ca, cantar,

consumo de tóxicos, o conductas generadas por la propia alteración perceptiva, ya que pueden ser voces imperativas que conminan al sujeto- a autolesionarse, lesio- nar a otros, dejar de comer o de beber, etc.

En todas las alteraciones perceptivas es preciso, sobre todo si el sujeto presenta alteraciones del nivel de conciencia y/ o físicas, recoger el inicio de éstas, su fluctuación e intensidad.

Patrón de autopercepcién y autoconcepto

La presencia de alucinaciones, en algunos de los casos, puede alterar la imagen corporal del sujeto y su propia identidad. Además, se puede disminuir la estima del paciente por la disminución de la funcionalidad y la altera- ción .del estado de salud. Los parámetros para considerar la funcionalidad de este patrón son:

Reactividad emocional. Salvo en los pacientes esquizofrénicos que sufren alucinaciones de forma crónica, suele producirse en el enfermo que alucina una respuesta emocional variable y fluctuante; debido al juicio de realidad que hace de aquéllas. Incluso si sólo se considera a los pacientes esquizofrénicos, la disforia suele estar más relacionada con el aumento de las alucinaciones que con otras manifestaciones psicopatológicas. Pueden observarse:

" Cambios en el tono de voz, cantidad de habla.

8 Expresiones de dolor, angustia, tristeza, ira, agresividad o miedo.

e Fluctuaciones del estado de ánimo y de sus emociones.

Percepción de la imagen corporal y de sí mismo. Las alucinaciones pueden producir alteraciones en la percepción tanto de su cuerpo como de sí mismo. Se debe explorar la apari-

ción de ideas de suicidio. Éstas pueden ser secundarias a la desesperanza por sufrir un proceso patológico de esta índole, o porque las alucinaciones lo condicionan e incluso exhor-

. tan a suicidarse. Se debe estar atento a expresiones como "no puedo aguantarlo más", "mejor estar muerto", "no merece la pena seguir viviendo", entre otras.


Aquí se consideran las actividades que impliquen un gasto de energía, que hayan sido afectadas por la actividad delirante, y la causa patológica subyacente. Los parámetros que marcarán la disfuncionalidad del patrón son:

"' Cambio notable en las habilidades y funcionalidad del sujeto.

" Deterioro en algunas actividades especí- ficas.

e Conductas no adaptadas al rol que le corresponde en cada momento.

º Manifestaciones de preocupación por la pérdida de habilidades.

e Preguntas aclaratorias de aspectos que antes entendía.

El profesional de enfermería investigará los cambios en las A VD básicas e instrumentales, en el desempeño académico y profesional. En caso de aparecer cambios, se debe recoger el inicio de estos y la presencia de fluctuaciones de dicha funcionalidad en los momentos de mayor actividad alucinatoria (es decir, patrones de fluctuación con las alucinaciones). Fi- nalmente, se valorará detalladamente el nivel de funcionalidad del sujeto, cuyo resultado de- terminará el nivel de apoyo/supervisión en sus AVD.

Conducta motriz influida por las alucinaciones. Se buscarán conductas anómalas, disfuncionales o peligrosas para el paciente o para los que lo rodean, derivadas del estado alucinatorio. Por ejemplo, se observarán: ·<

• Posturas y actividades no congruentes con el contexto y la situación.

0 Deambular constante, correr, gestos y posturas indicativas de nerviosismo/ angustia.

° Falta de movimientos, rigidez, postura de inhibición.

• Gestos y palabras amenazadoras. Rotura de espejos, muebles, electrodomésticos, paredes, etc.

., Modificación de las características del habla, velocidad, tono de voz, etc.

" Expresiones faciales de miedo, ira, tensión, angustia, etc.

Es preciso recordar al profesional que los fármacos de elección en caso de alucinaciones, especialmente de origen psiquiátrico, suelen ser los neurolépticos. En estos casos es frecuente que el paciente experimente efectos secundarios como alteraciones de la vía extra- pirarnidal, que se manifiestan con alteraciones motoras que afectan la funcionalidad de este patrón. Por ello, durante el tratamiento con neurolépticos del paciente que sufre alucinaciones es aconsejable valorar la presencia de rigideces, alteraciones de la deambulación, de- glución, marcha o escritura, temblores o movimientos oculares anómalos.

!· 1 1

1


Los pacientes aquejados de alucinaciones suelen tener alteraciones en su desempeño social. Podemos encontrar disfuncionalidad en los parámetros siguientes:

Estructura familiar y alteración por los procesos patológicos. Puede presentarse variación de roles, pautas de comunicación y compromisos como consecuencia de la afectación del paciente. Por ejemplo:

" Expresiones de preocupación por parte del individuo respecto de las relaciones familiares.

0 Variación en el número de visitas que re..- cibe y de quién.

Reacción de la familia a la enfermedad/ hospitalización del paciente. Puede ir de la preocupación y el apoyo al desinterés.

Relaciones sociales. Pueden estar deterioradas como consecuencia de la patología. Se preguntará al paciente por quién y cómo se relaciona (amigos) compañeros de trabajo/ estudios, vecinos, entre otros), después por la varia- ción cuantitativa y cualitativa desde la aparición de los fenómenos alucinatorios. En último lugar indagará al sujeto acerca de la creencia de la existencia de alguna relación entre las personas con las que interactúa habitualmente y el hecho de padecer alucinaciones.

Tiempo que pasa solo y por qué. Pueden observarse tanto momentos de soledad como de compañía, ambos influenciados por el tipo de alteración perceptiva y/o cognitiva (delirio).


La experiencia alucinatoria es desagradable . · y angustiosa para el paciente en la mayoría de ocasiones. Puede producir un nivel de tensión variable que influye en la modificación de conductas habituales del individuo que puede llevarle a la pérdida del control de éstas. Algunos autores incluso postulan que, en sujetos predispuestos, el aumento del estrés desencadena fenómenos alucinatorios. Se deben considerar:

0 Estado de tensión interna y ansiedad. Fluctuaciones de éstas.

e Emociones y cogniciones asociadas. s Factores causantes. ~ Estrategias que utiliza el paciente para el

alivio de la tensión. Efectividad de éstas. e Autopercepción del control de su ansie-

dad.

Patrón En el

·se detal nal del 1 sujeto < tados de racione~ o deliri: posibles las alud

Patrón Ene]

nací o ne nalidad las opin que ése cepcior

Patrón

En 1, tement

Patrón e de la

Patrón e

Patrón e y aut:

Patrón e.

Patrón r

Patrón 1

al es·

. Pueden ad corno )r el tipo [va (deli-

tgradable ayoría de e tensíón ación de ;iue puede éstas.

.e, en su- strés des- Se deben

ansíe dad.

idas.

te para el -de éstas. su ansíe-

patrón nutricional y metabólico

En el plan de cuidados que se presenta no se detallará la valoración del estado nutricional del paciente, pero es esencíal en el caso del sujeto que sufre alucinaciones. El padecer estados deficitarios favorece la aparíción de alte- · raciones mentales corno estados confusionales o delírium. Se debe preguntar al paciente por posibles restricciones alimentarias influidas por

· las alucinaciones.


En el caso de losindividuos que sufren alucinaciones, además de la valoración de la funcionalidad general de este patrón, son interesantes las opiniones que pueda aportar el paciente, ya que éstas pueden estar relacionadas con las per-

·· '· ··'·'' ·. cepciones alucinatorias.


En los cuadros alucinatorios, independientemente de la causa que los origina, suelen

alterarse en gran medida los ciclos de sueño- vigilia. Además de los datos generales de va- loración, se debe considerar la influencia no sólo de las alucinaciones sino de los estados emocionales que generan. De tal forma, un paciente que sufre alucinaciones puede presentar alteraciones del sueño por la percep- ción de éstas o por los estados de tensión, temor o angustia que generan (Tabla 5 .4-1).

POSIBLES FACTORES ASOCIADOS CON LA APARICIÓN DIE AUJICINAC~ONES Y DISFUNCIÓN DE LOS PATRONES

Las alteraciones de la percepción en general, y las alucinaciones en particular, pueden formar parte de numerosos síndromes. Se diferencian cuatro orígenes patológicos de alucinaciones:

.. Origen orgánico-cerebral. Por ejemplo, alucinaciones visuales por tumores cerebrales, olfatorias en epilepsia del lóbulo temporal, entre otras.


• Antecedente de consumo de tóxicos • Conocimientos sobre su enfermedad o dolencia: bajos o nulos

Patrón cognitivo y perceptivo 0 Nivel de conciencia: variable • Valoración de pupilas (reacción a fármacos y tóxicos) • Orientación espacio tiempo y persona: desoríentaclón


e Percepción de la imagen corporal y de sí mismo: alterada • Reactividad emocional: aumentada o aplanada • Ideación suicida: aumentada

Patrón de actividad y ejercicio • Funcionalidad del sujeto: deterioro en actividades específicas • Conducta motriz: anómala e Alteraciones derivadas de tratamiento: alteraciones psicomotoras

Patrón de rol y relaciones 0 Estructura y roles familiares: alterados • Estructura y roles familiares: alterados • Reacción de la familia a la situación del paciente: variable • Relaciones sociales: deterioradas 0 Tiempo que pasa solo: aumentado

Patrón de afrontamiento y tolerancia a! estrés

• Estado de tensión interna: aumentado • Estrategias de afrontamiento: ineficaces

• Origen somático. La presencia de tumores de mediastino provocan alucinaciones táctiles; algunas alteraciones metabólicas producen cuadros confusionales con alucinaciones visuales.

• Origen tóxico. Consumo de drogas (tác- tiles por cocaína, visuales y auditivas con psicodélicos, auditivas por intoxicación de alcohol), abstinencia de aleo bol.

• Origen psiquiátrico. Esquizofrenia, trastorno psicótico breve, compartido, de- presión. Normalmente de tipo auditivo.

También pueden aparecer alucinaciones por privación del sueño o privación sensorial, en casos de sordera o ceguera por cataratas, pero tienen menos entidad sensitiva y conllevan menos riesgo para el paciente, ya que no suelen alterado emocionalmente ni producen modificaciones en su conducta.

La determinación de la causa de las alucinaciones es básica para su tratamiento. Esto no es una labor excesivamente dificil si se parte de que la propia naturaleza de la alucinación indica ya la posible etiología. Por ejemplo, ante un paciente que sufre alucinaciones visuales se buscará en primer lugar consumo de tóxicos o alteraciones somáticas y no esquizofrenia paranoide. Por ello, la valoración continuada de enfermería es esencial en este proceso, lo que constituye una de las principales contri- buciones a la labor del equipo terapéutico. En todo este proceso de recolección de informa- ción no se debe olvidar que estás manifestaciones patológicas aparecen en el seno de un síndrome, cuya observación precisa de centrar la atención de los profesionales en más datos que el propio fenómeno alucinatorio.

PERFIL DE LA PERSONA SUSCEPTIBLE DE ESTE PLAN DE CUIDADOS

Como ya se ha expuesto, excepto en los casos de pacientes esquizofrénicos que sufren alud-

l. :1:

naciones de forma crónica, la presencia de alteraciones perceptivas supone una ~u'''-'L~·en_

cia o una urgencia. Sobre este hecho se considera que casi todos los pacientes que · alucinaciones, debido a la interferencia que le& ocasiona en la vida cotidiana y los riesgos esto conlleva tanto para él mismo como los que le rodean, serán beneficiarios de plan de cuidados. Atendiendo a las caracterís- ticas patológicas, precisarán cuidados de enfer, mería los sujetos con alucinaciones en los que se detecte uno o más de los siguientes aspectos:

c. Compromiso del nivel funcional o social, con deterioro respecto del nivel previo a la aparición de las alucinaciones.

c. Alteración en la interpretación del entorno que rodea al paciente.

.. Riesgo de ser lesivo a sí mismo o a los demás.

.. Riesgo de muerte. 0 Riesgo de negligencia y/ o abandono del

tratamiento. "' Déficits nutricionales o metabólicos.


Normalmente, la presencia de alucinaciones implica una complicación, una reagudización de un trastorno de base o una intoxicación por alguna sustancia. Por ello, los objetivos prioritarios del equipo terapéutico son:

• Reducir la aparición de alucinaciones en el paciente.

e Tratar la patología de base que ocasiona el cuadro alucinatorio.

Como objetivos de los cuidados de enfer- mería, se pueden considerar los siguientes:

0 Mantener al paciente en un estado físico óptimo en función de las características

partí' les d.

"Man pori

" Favo co d

e Logi sufic que

e Ayu. nórr siedi

ª Favc ente los e

TAXON{ ASOCIA

Existe .abarcan ciente e~

" Tra r= ref estí ta ne: bic bie La eti fal

.. C< de atr qt: u es ap gá dt y

dono del

licos.

inaciones idización ación por )S pnon-

ciones en

ocasiona

de enfer- entes:

ado físico cterísticas

particulares de éste: se lograrán unos niveles de hidratación y nutrición adecuados.

"' Mantener al paciente libre de lesiones por negligencia o confusión.

., Favorecer el bienestar físico y psicológi- co del paciente.

0 Lograr una comunicación adecuada y suficiente entre el paciente y el ambiente que lo rodea.

0 Ayudar al paciente a experimentar los fe- nómenos alucinatorios sin aumento de ansiedad, agresividad o emociones negativas.

" Favorecer la interpretación adecuada del entorno, con la correcta percepción de los estímulos que lo rodean.


Existen varias etiquetas diagnósticas que abarcan los problemas más frecuentes del pa~ ciente con alucinaciones: 14-16

e Trastorno de la percepción sensorial (especificar la vía sensorial). Esta etiqueta se refiere a los cambios en el patrón de los estímulos con alteraciones de la respuesta a estos. En el caso de las alucinaciones puede relacionarse con desequilibrios bioquímicos, electrolíticos, estímulos ambientales alterados o estrés psicológicos. La NANDA propone el retiro de esta etiqueta en la edición de 2012-2014 por falta de un nivel de evidencia adecuado.

e Confusión aguda.Se refiere a la aparición de trastornos reversibles de la conciencia, atención, conocimiento y percepción, que se desarrollan en un período corto. Una de las características definitorias de este problema son las alucinaciones, que aparecen en el seno de una alteración or- gánica como el abuso de drogas, alcohol, demencia, delirium, alteraciones del 'sueño y edad superior a 60 años. Es interesante

que el profesional tenga en cuenta que puede iniciar intervenciones de enfer- mería en pacientes con riesgo de confu- sión aguda para prevenir en estos casos la aparición de estados de confusión aguda .

Hay una serie de observaciones en la diagnosis e intervención enfermera del paciente con alucinaciones:

" En el caso de alucinaciones que aparecen en el seno de una enfermedad psiquiátri- ca, puede que no encajen los problemas expuestos; para ello se recomienda abordar los problemas presentados al final de este apartado.

0 El diagnóstico de confusión crónica no incluye entre sus características definitorias las alucinaciones, por lo que no se recomienda emplearlo en este tipo de pacientes. Esto no excluye que un suje- to con un problema de confusión aguda pueda experimentar una confusión aguda por otra causa y producirse el fenó- meno alucinatorio.

" A pesar de la falta de etiqueta diagnós- tica específica, existe intervención NIC que es el "Manejo de las Alucinaciones" dirigida a aumentar la sensación de seguridad, comodidad y orientación en la realidad de un paciente que experimenta alucinaciones.

0 La intervención "Manejo del delirio" se refiere a la disposición de un ambiente terapéutico para el paciente que experimenta confusión aguda. Es la interven- ción que debe ir unida permanentemen- te con el diagnóstico de confusión aguda (obsérvese que la NIC emplea el término "delirio" como sinónimo de "delírium", no de idea delirante) (Tabla 5.4-2).

Otros problemas de enfermería que pueden aparecer en el seno de este cuadro pueden ser (se presentan al lector sin las manifestaciones,

I_


1502 Habilidades de interacción social

651 O Manejo de las alucinaciones 6440 Manejo del delirio

00122 Trastorno de la percepción · sensorial (especificar) _

00128 Confusión aguda 00173 Riesgo de confusión aguda

sólo con los factores relacionados o de riesgo que suelen experimentar los pacientes que sufren alucinaciones en los que se detectan estos trastornos):

" Aislamiento social, relacionado con la al- teración del bienestar. ·

.. Baja autoestima situacional relacionada con deterioro funcional o con rechazo socio familiar.

, • Deterioro de la comunicación verbal relacionado con dificultades de atención a los estímulos reales.

• Incumplimiento del tratamiento relacionado con desconocimiento sobre la pa- tología de base y la relación con las manifestaciones perceptivas ..

• Riesgo de lesión, relacionado con medio ambiente hospitalario no adaptado a las capacidades cognitivas del paciente.

• Deterioro del patrón de sueño-vigilia, relacionado con pensamientos repeti- tivos de preocupación o temor a tener percepciones anómalas.

.. Riesgo de violencia dirigida a otros, relacionado con dificultades de control de la conducta agresiva, y/ o temor secundario a consideración de entorno hospitalario como amenazante.

PLAN DE CUIDADOS

Relación con el paciente

La base del éxito de los cuidados de en- fermería con los pacientes que sufren alucinaciones está en la forma de relacionarse con

ellos. Se debe recordar que la experienda alucinatoria normalmente es desagradable y atemorizante, por lo tanto es necesario que el profesional de enfermería que trabaja por el bienestar del paciente en esta situación se · convierta en el símbolo de lo que es real y no · amenazante.

La presencia del profesional es fundamental. En función de la frecuencia, intensidad y afectación de las alucinaciones, se debe pautar acompañamiento del profesional de enferme- ría, inicialmente para evitar la soledad, ya que intensifica la preocupación y el miedo del paciente. Después, según la tolerancia de éste, se iniciarán estrategias más complejas para favorecer su bienestar y autocontrol.

El profesional que trata a individuos que sufren de fenómenos alucinatorios ha de recordar en todo momento que representa el vínculo con la realidad del paciente. Sobre esta base, la segunda consideración es que la realidad que representa el profesional no puede ser amenazadora. Por ello, las premisas fundamentales que marcan la relación con estos sujetos son las siguientes:

" Siempre que nos acerquemos al paciente, hacerlo de frente.

0 Al inicio de las interacciones hay que intentar lograr el contacto visual con el sujeto (sin ser muy fijo y prolongado, ya que aumenta la ansiedad).

" Decir el nombre del paciente y el del profesional ("Hola Sr/a. X, soy la enfermera Y."); esto contribuye a llamar la atención del paciente y a orientarlo en su persona.

Q Evi este ter]

.. Hal Cu qm Es ate:

En la alucinac el hech- cosas ql do que

Activid el bien de aluc

~ Vi esl

e Pr pe

Q R m

GI M • A:

ro e Pi

ce 1

" A ti:

o R Sé a<

o p Vi

e: o A

c e d d t e

1

"l

ce pautar enferme- d, ya que o del pa- le éste, se .ara favo-

Iuos que ta de re-. .esenta el te. Sobre es que la

· l no pue- .iisas fun- ::on estos

paciente,

y que m- :on el su- ío, ya que

y el del 1y la en- llamar la ntarlo en

0 Evitar el uso del tacto como intervención; esto puede atemorizar al paciente que in- terpreta mal los estímulos del ambiente.

e Hablar con oraciones sencillas, sin gritar. Cuando se pregunta algo al paciente hay que dejar un tiempo para que conteste. Es normal que presente dificultades para atender y pensar con fluidez.

En la interacción con el sujeto que sufre alucinaciones se transmitirá preocupación por el hecho de que el paciente esté alterado por cosas que ve u oye, pero siempre transmitien- do que el profesional no las percibe.

Actividades de enfermería para favorecer el bienestar alterado por la presencia de alucinaciones

& Vigilar y regular el nivel de actividad y estimulación en el ambiente.

" Proporcionar el nivel de vigilancia y su- pervisión adecuado para el paciente.

" Registrar las conductas del paciente que indiquen alucinaciones.

º Mantener una rutina coherente. e Asignar cuidadores adecuados diaria-

mente. 0 Proporcionar al paciente oportunidad de

comentar las alucinaciones. o Animar al paciente a que exprese los sen-

timientos de forma adecuada. 0 Redirigir al paciente hacia el tema que

se trate, si la comunicación de éste es inadecuada a las circunstancias.

e Prestar atención a las alucinaciones para ver si su contenido es dañino para el paciente.

º Animar al paciente a que desarrolle un control/responsabilidad de su propia conducta, si resulta oportuno. Por medio de la interacción terapéutica se ayu- dará al paciente a detectar inicialmente las conductas negativas que se relacionan con las alucinaciones (por ejemplo, can-

tar para no oír las alucinacionesl.después se intentará que determine qué sentido tiene para él esa conducta, y por último, que inicie otras, menos negativas, para adaptarse al malestar. Cuando lo haga (con ayuda), se señalará la capacidad de control del paciente y se lo reforzará verbalmente. En el proceso, cuando el individuo lleve a cabo la conducta negativa, se le recordará que él es el responsable de su conducta a fin de evitar la sensa- ción de pérdida de control que tiene de la conducta. Se debe apelar en todo momento a la realidad de que físicamente las alucinaciones no lo han dañado, por muy terroríficas que éstas sean.

e Animar al paciente a que discuta los sentimientos e impulsos en lugar de actuar sobre ellos.

0 Animar al paciente a que compruebe las alucinaciones con otras personas de confianza (prueba de realidad).

" Centrar la discusión sobre los sentimientos subyacentes y no en el contenido de las alucinaciones.

" Administrar neurolépticos y I o ansiolíti- cos según orden médica.

e Proporcionar al paciente y sus familiares enseñanza sobre los medicamentos.

" Observar la aparición de efectos terapéu- ticos y secundaríos de la medicación.

" Brindar seguridad y comodidad al paciente y a los demás cuando éste no sea capaz de controlar su conducta.

º Proporcionar enseñanza al paciente y sus familiares acerca de la enfermedad si las alucinaciones tienen su origen en una.

0 Enseñar a la familia y seres queridos a tratar con el paciente que experimenta las alucinaciones.

0 Ayudar en los cuidados del paciente por sí mismo, si es necesario.

° Controlar el estado físico del paciente. e Disponer de reposo y nutrición adecua-

dos.

0 Implicar al paciente en conductas basadas en la realidad

Actividades de enfermería para favorecer el bienestar en los momentos de confusión y la reoríentaclón a la realidad

Es indispensable que en los estados.de confu- sión agudos se trabaje por disponer de un ambiente seguro y terapéutico.' Las actividades a realizar son las que se proponen a continuación:

• Reconocer verbalmente los miedos y sentimientos del paciente.

0 Proporcionar seguridad al paciente, de forma optimista pero al mismo tiempo realista.

0 Evitar exigencias de pensamiento abstracto si el estado del paciente no permite abordar dichas exigencias. Igualmente se debe limitar la toma de decisiones si ésta frustra al individuo.

.. Retirar los estímulos, cuando sea posible, que aumenten la interpretación de la realidad alterada (ruidos, televisor, etc.).

.. Si no es posible la actividad anterior, se debe proteger al paciente de la sobrecarga de estimulación, conduciéndolo a una habitación tranquila.

• Informar sobre personas, tiempo y lugar . . si es necesario. 0 Evitar frustrar al paciente con preguntas

de orientación si no las puede responder. " Proporcionar un ambiente físico y una

rutina diaria coherentes. • Asignar cuidadores que resulten familia-

res al paciente. " Centrar las interacciones en lo que resulta

familiar y tiene sentido para el paciente. • Disponer de un ambiente iluminado

adecuadamente, que no produzca sombras, pero que no sea excesivo.

.. Disponer de elementos ambientales que reorienten como relojes, calendarios o periódicos.

" Mantener las persianas abiertas para pero./ rnitir al paciente ver la variación diurna)<

° Fomentar un ambiente personal en 1a' medida de lo posible, con objetos del pa- · ciente.

° Favorecer, en función del estado del pa- -: ... ,::.·.::'""·:········ ciente, las visitas de los familiares y . acercamiento cálido y terapéutico de estos,

'" Disponer de actividades de ocio que su- pongan bienestar para el paciente y lle- -, nen los espacios de tiempo desocupados~·

0 Si el paciente permanece en cama se debe elevar la cabecera de ésta para favorecer la orientación en el entorno inmediato , ya que permanecer en decúbito puede favorecer la confusión del individuo.

• Fomentar el uso de los dispositivos de · ayuda sensorial del paciente, como gafas o audífonos.

.. Informar sobre el estado y evolución en períodos de lucidez.

Actividades de fomentó del autocontrol del paciente sobre su propio bienestar

Las siguientes actividades tienen como finalidad ayudar al paciente a mejorar su bienestar de forma autónoma. Sólo se recomienda su implementación cuando el estado cognitivo del individuo mejore, ya que precisa de cierta capacidad de memoria y toma de decisiones. Se basa en la actuación sobre las alteraciones que acompañan a la alucinación que son más fácilmente tratables, como la ansiedad o la agresividad. Se proponen las siguientes actividades, la primera de las cuales es de necesaria realización:

.. Reconocer los sentimientos desenca- denados por las alucinaciones, como la ansiedad.

" Aplicar técnicas de abordaje de la ansiedad.Ver también plan de cuidados para la persona con ansiedad-estrés.

., Uti siso de

G Ut fer po pa1 tra cu fis:

ºU: na de ha lo ca

Activic adecu que Sl

La¡ nuir la rodear estar y que pi corrue

e I e r

º I f

"

"

.ontrol restar

e Utilizar la "intervención de rechazo", consistente en la orden cognitiva de rechazo o de negación de las alucinaciones.

" Utilizar estrategias de afrontamiento diferentes como realizar deporte o llamar por teléfono a una persona de confianza para mantener una conversación . centrada en la realidad. Ver también plan de cuidados para el fomento de la actividad física.

e Usar estímulos contrapuestos a las alucinaciones como escuchar música. La base de esta actividad consiste en que parece haber una competencia entre los estímu- los anómalos y los reales por el mismo canal perceptivo.

Actividades para favorecer la comunicación adecuada y suficiente del paciente

. que sufre alucinaciones

La presencia de alucinaciones puede disminuir la interacción del paciente con los que le rodean, por un lado por la alteración del bienestar y por otro por la competencia sensorial que producen las alucinaciones. Por ello se re- comiendan las siguientes actividades:

.. Proporcionar y ofrecer. un nivel de escucha activa adecuado a las demandas y necesidades del paciente.

G Realizar interacciones con el paciente :frecuentes, considerando las premisas comunicativas mencionadas, inicialmente (hasta que surjan nuevos contenidos comunicativos) con el fin del profesional de asegurar el bienestar del paciente.

0 Identificar la distorsión comunicativa que le producen las alucinaciones al paciente.

e Permanecer con él en los períodos de exacerbación sintomatológica.

" Servir de apoyo en la interacción con otras personas, en función del estado del paciente.

e Inclusión progresiva en actividades grupales.

e Favorecer la realización de actividades de ocio que impliquen relación con otras personas.

Prevención de riesgos derivados de las alucinaciones y de cuadros contusionates agudos

Actividades para fomentar un medio ambiente seguro para el paciente. En un estado en el que el paciente sufre de fenómenos alucinatorios, el medio que lo rodea supone un peligro constante. Además de una inter- pretación inadecuada de los estímulos reales, se pueden producir graves desorientaciones e incluso cuadros de agitación. Ante esta situa- ción, las actividades propuestas son: .

" Medidas de seguridad básicas. .. Establecer un nivel de vigilancia y de su-

pervisión adecuado. " Favorecer que el ambiente sea tranqui-

lo, no estresante (eliminado los estímulos externos, el exceso de toma de decisiones, los estímulos poco claros, etc.).

" Mantener una rutina coherente y que los cuidadores sean siempre los mismos (en la medida de las posibilidades).

" Asegurar la satisfacción de las necesidades básicas (ventilación, alimentación, higiene y eliminación).

"' Mantener acompañamiento durante los períodos en los que la presencia de profesionales disminuye, como cambios de turno, turnos de noche o reuniones de personal.

CRITERIOS DE RESULTADO Al ALTA DIEl PLAN DE CUIDADOS

La aparición de alucinaciones suele producirse en el seno de un cambio de salud im-

portante, o bien debida a una reagudización de la patología psiquiátrica de base, o como sintomatología de una intoxicación, o bien como complicación de una enfermedad o tratamiento somáticos. Sea cual fuere la causa que lleva a la persona a padecer alucinaciones, conlleva riesgos y alteraciones graves (ver perfil del paciente tributario de este plan de

. cuidados) que deben ser atendidos mientras se consigue la erradicación de la etiología del cuadro. Por tanto, el criterio fundamental es la · desaparición del cuadro alucinatorio y el control de la patología de base. Sólo en pacientes esquizofrénicos puede darse la eventualidad

1 La alucinación es una experiencia sensorial ca-

racterizada por la percepción de un objeto irreal con pleno convencimiento de quien la vive. Cons- tituye una de las manifestaciones clásicas de la psi- quiatría, muchas veces ligada al delirio.

Existen varios tipos de alucinaciones, la mayoría de ellas vinculadas con el canal sensorial a través del cual se percibe la experiencia. En este sentido, se habla de alucinaciones visuales, auditivas, olfativas, táctiles, etcétera.

Existen varias teorías explicativas del fenóme- no alucinatorio: lesión cerebral, irritaeión de sistemas nerviosos secundarios, afectación de zonas cerebrales relacionadas con áreas del lenguaje, entre otras. Desde e! punto de vista psicoanalítico representaría un impulso que no pudo ser satisfecho en determinado momento. Podemos encontrar también una hipótesis integradora que sostiene una propensión individual. Incluso se ha llegado a comprobar una asociación importante de fenóme- nos alucinatorios y consumo de tóxicos.

Desde el punto de vista clínico, es más relevante la entidad patológica que la ge.nera que la propia

de la resistencia y persistencia de -~·~·'-'•ctcio-

nes, En este caso, se consideran criterios de alta, y de medida del resultado enfermero en general para todos los pacientes:

" Experimentación del fenómeno perceptivo sin grandes alteraciones emocionales.

.. Estado nutricional y de hidratación adecuados.

• Capacidad de orientación y percepción adecuada del entorno.

° Capacidad de comentar el fenómeno alucinatorio o de ignorarlo en vez de actuar sobre él.

alucinación en sí. En psiquiatría, aunque es susceptible de aparecer en diversas patologías, la que presenta un fenómeno alucinatorio más frecuente y característico es la esquizofrenia. ,,,.·· La presencia de alucinaciones altera varios pa· trones funcionales de salud, de manera especial, el cognitivo y perceptivo, el cual será prioritario tanto en la valoración como en la atención, pues del restablecimiento de su funcionalidad dependerán en gran medida e[ resto de patrones.

Las intervenciones principales de enfermería, además de establecer una relación terapéutica que favorezca la confianza mutua y la colaboración, se centrarán en favorecer el bienestar del paciente, alterado por la presencia de alucinaciones. Esta intervención es especialmente importante en momentos de confusión, en los que deberá reorientar- se al paciente en la realidad. Otra actividad oportuna es enseñarle estrategias para comunicarse eficazmente y fomentarle el autocontrot personal. Por último, implementar acciones oportunas para prevenir riesgos derivados de cuadros confusionales agudos.

se as el Aluc ·

aluc el Con

ción por irnp:

1. No 1

a) L b) J

e) F . d) ~

2. No a) ( b) : C) I

d)

3. Un. a) 1

b) c) d)

4. Un a) b) e) d)

5. Se1 ca: a) b)

c) d)

1

) percep- .·,.:>· .. ¡·"···

ocionale, ción acle-

enómeno 'ez de ac-

Je es sus- ías, la que recuente y

varios pa- special, el tario tanto es del res- nderán en

nfermería, éutica que iboración, el pacien- ones. Esta te en rno- reorientar- dad opor- municarse personal.

unas para mfusiona-

ti Alucinación. Percepción sensoria! falsa que no se asocia con. estímulo externo real.

V Alucinación háptica. Se considera sinónimo de alucinación táctil.

,¡ Competición sensitiva. Se denomina a !a situa- ción en la que, ante la entrada de dos estímulos por vías sensoriales diferentes, uno de ellos se impone al otro en la percepción del sujeto.

1. No es típico de las alucinaciones: a) Localizarlas en el espacio externo. b) Ausencia de estímulo real. e) Percepción falsa. d) Se da en espacio perceptivo interno.

2. No es típico de las alucinaciones: a) Criticada por el paciente. b) No cree que sea real. e) Asociada con un estado de bienestar. d) Ninguna es tí pica de alucinaciones.

3. Una alucinación hipnagógica: a) Es falsa. b) Aparece al iniciar el sueño. c) Aparece al salir del sueño. d) a y b.

4. Una alucinación hipnopómpica: a) Es falsa. b) Aparece al iniciar el sueño. e) Aparece al salir del sueño. d) a y c.

5. Señale la correcta de las alucinaciones hápti- cas: a) Es una alucinación táctil. b) Puede ser el caso de un síndrome de miem-

bro fantasma. e) Originada por algo real. d) a y b. ·

V Hipervigilia. Estado de conciencia en el que el sujeto considera estar más consciente y pendiente de los estímulos del entorno.

V Letargia. Estado de disminución de conciencia. V LSD. Dletilamida del ácido lisérgico. Droga alu-

cinógena. V PCP. Fenciclidina. Droga psicoactiva que puede

producir alucinaciones.

6. No es frecuente que aparezcan alucinaciones en: a) Ansiedad. b) Esquizofrenia. e) Trastornos metabólicos. d) Consumo de tóxicos.

7. Es un objetivo del plan de cuidados con el paciente que sufre alucinaciones. a) Lograr un medio seguro para el paciente. b) Mantener al individuo orientado en persona,

tiempo y lugar. c) Lograr que el su jeto experimente los fenóme-

nos alucinatorios sin un aumento de los niveles de ansiedad, agresividad y/o emociones negativas.

d) Todas las anteriores.

8. Con el paciente que sufre alucinaciones no se debe: a) Acercarse al paciente de frente. b) No mirar a los ojos. e) Evitar el uso del tacto. d) Todas son incorrectas.

9. En la relación con el paciente que sufre alucinaciones se debe evitar: a) Al principio de las interacciones hay que in-

tentar lograr el contacto visual con el sujeto. b) No decir el nombre del paciente. e) Hablar con oraciones sencillas. d) Ninguna de las anteriores.

1

10. No es un cuidado de enfermería con el paciente con alucinaciones:

a) Establecer un nivel de vigilancia y de super- visión adecuado.

b) Favorecer que el ambiente sea tranquilo, no estresante.

REFERENCIAS BIBUOGRÁFICAS

1. Kaplan Hl. Sadock BJ. Definición de signos y síntomas clínicos (se- : miología psiquiátrica). En: Kaplan HI, Sadock BJ. Sinopsis de psi- quiatría. 8' ed. Madrid: Panamericana" Williams & Wilkins; 1998. p: 315-28 .. ·

2. Gastó, C. Psicopatología de la percepción. En: Vallejo J. ln!rnducción a la psicopatología y psiquiatría. 5ª ed. Barcelona: Masson; 2002. p: 191-204.

3. Johnson BJ. Enfermería de Salud Mental y Psiquiátrica. 4ª ed. Tomos l y 11. Madrid: McGraw-Hill: 2000.

4. font M, Pareílada E, LomañaF, Fernández-Egea E, Bernardo M. Mateas JJ. Neuroanatomía funcional de las alucinaciones aditivas en ta esquizofrenia. !nterpsiquis. 2003 (2003). [Citado 22 ¡ul 2010] Disponi- ble en: h!tp://www.psiquiatria.com/articulos/psiq_general_y_otras_ areas/neuroimagen/9913/.

5. Arieti S. lnterpretation of Schizophrenia. 2° ed. New York: Basíc boa ks; 197 4.

6. Ey H. La conciencia. Madrid: Gredas; 1976. 7. Kaplan Hl, Sadock BJ. Trastornos de la personalidad. En: Kaplan HI,

Sadock BJ. Sinopsis de psiquiatría. s~ ed. Madrid: Panamerícana- Williams & Wilkíns; 1998. p: 880-905.

8. Dchoa E. Tratamiento de los trastornos psicóticos (esquizofrenia) en sujetos con trastorno por abuso de sustancias. En: Rubio G, López

(Continuación)

e) Mantener una rutina coherente y que los dadores sean siempre los mismos.

d) Todos lo son.

Muñoz F, Álamo C, Santo-Domingo J. Trastornos psiquiátricos y abuso de sustancias. Madrid: Panamericana; 2003. p: 331-356.

9. Calcedo A. Aspectos básicos del tratamiento de la demencia. En: Al~ berca R. Demencias: tratamiento. y diagnóstico. Barcelona: Masson;

• 1998. p: 95~120. 1 O. Olfson M, lewis-Fernárdez R, Wiesman MM. Síntomas Psicóticos en

un servicio de medicina general en el ámbito urbano. American Jour- nal of Psychiatry. 2002;159(8):1412-9.

11. Kaplan HI, Sadock BJ. Trastornos relacionados con sustancias. En: Kaplan HI, Sadock BJ. Sinopsis de psiquiatría. B' ed. Madrid: Pana- mericana-Wllliams & Wilkins: 1998. p: 416-519.

12. Valle J. Trastornos cognitivos: demencias. En: de la Serna l. Psico- geriatría. Madrid: Jarpyro; 1996. p: 63-93.

13. Fornés J. Carballal MC. Enfermería de Salud Mental y Psiquiátrica. Guía práctica de valoración y estrategias de intervención. Madrid: Panamericana; 2001.

14. Moorhead S, Johnson M, Maas Ml, Swanson E. Clasificación de Resul- lados de Enfermería (NOC). 4ª ed. Barcelona: Elsevíer; 2009.

15. North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación. 2009-2011. Barcelona: Elsevier: 2010.

16. McCloskey JC, Bulecheck GM. Clasificación de intervenciones de en- fermería. Madrid: Hartcourt- Mosby; 2002.

~NTR1

El direct de co tenci Aune edad. uno· lud I esta · ficile

1

_L

B I B COMPETENCIAS GENERALES

a e lón rle Resu{~ · : 2009. cos enfermeros: ier; 2010. melones de en-

INTRODUCCIÓN

El término suicidio evoca una referencia directa a la violencia y a la agresividad. Pue- de considerarse una conducta voluntaria e intencionada que atenta contra la propia vida. Aunque las tasas varían según países, género y edades, el suicidio constituye, según la OMS, uno de los mayores problemas actuales de salud pública. 1 Los factores que contribuyen a esta conducta son múltiples, complejos y di- fíciles de entender; además de la propia vul-

nerabilidad del sujeto, la OMS señala que los medios de comunicación pueden jugar un papel relevante, ya que como han puesto en evidencia varias investigaciones, muchas conductas suicidas son imitadas. Pero de la misma manera que este tipo de conductas pueden ser aprendidas e imitadas, también se cree que la formación específica ayuda a desmontar mitos en torno al suicidio y a prevenirlo.i

Los estudios epidemiológicos ponen en evidencia una mayor proporción de suicidios en hombres que en mujeres; sin embargo, estas últimas parece que realizan intentos con mayor frecuencia, Entre los suicidios consumados, existe un porcentaje considerable que tiene antecedentes psiquiátricos,3·4 especialmente trastornos depresivos.5 Los momentos de la enfermedad con más riesgo son: cuando disminuye la inhibición y la melancolía (empiezan a mejorar) o cuando se inicia la depre- sión. 6 Un dato a tener en cuenta, ya que suscita bastantes controversias, es el impacto que po- dría tener el uso de antidepresivos en el suicido, pues aunque no existe suficiente informa- ción para confirmar tal relación, se ha señalado que el riesgo suicida puede incrementarse sig- nificativamente al cabo de pocos días de tratamiento," cuando la persona todavía no ha ex-· perimentado los beneficios de éste y persisten los efectos negativos del estado de ánimo.

Los principales síntomas de la depresión relacionados con el suicidÍo son: aumento : del

insomnio, aumento del deterioro cogmtrvo y abandono del cuidado personal. La depre- sión hace que la visión del mundo circundan- te se estreche hasta tal punto que se llegue a distorsionar la realidad. Las personas se fi- jan únicamente en los aspectos negativos de la vida y pasan de largo los positivos, como si no tuvieran importancia alguna o, sencilla- mente, no· existieran. Es habitual que rechacen las opciones que se les ofrecen para resolver su problema, pensando que no hay solución posible. Interiorizan una tristeza persistente y angustiosa que puede durar semanas, meses e incluso años. Empiezan a creer que nada les puede aliviar y que su dolor no va a acabar- se nunca, por lo que la única solución es la muerte. Sin embargo, es evidente que el suicidio no soluciona el problema, lo único que hace es adelantar un final sin haber encontrado la solución. No se puede decir que el suicidio sea una opción, ya que "opción" quiere decir "posibilidad de optar o elegir", y el suicido arrebata para siempre lo uno y lo otro. La muerte, consecuencia del suicidio, es un acontecimiento irreversible que no sólo no elimina el dolor, sino que lo transmite a quienes rodean a la persona que lo intenta.

Los dos principales motivos por los que· una persona se deprime son: la pérdida del .control sobre su situación vital y sus ernociones, y la pérdida de toda visión positiva del futuro (desesperación). Ante la depresión y las ideas suicidas que de ella derivan 'sólo puede resultar eficaz una terapia que ayude a recuperar el control y la esperanza. Por su interés en la preven- ción suicida, cabe recordar que la persona que desea suicidarse frecuentemente da indicios verbales, directos o indirectos, de su intención.

Entre los factores más habituales relacionados con el suicidio, se han· señalado los siguientes:"

" Estado civil. Mayor riesgo en personas que viven solas, por ejemplo, viudas y solteras.

" Medio rural-urbano. Las tasas más eleva-

.,

das de suicidios se concentran en las dades.

,. Género. El suicidio consumado se da tre 4 y 5 veces más en hombres que muJ~res.

0 Trastornos psiquiátricos. Entre las diferentes patologías psiquiátricas relacionadas con el suicidio, la depresión parece ser la mayor precursora. ·

0 Violencia. Las personas que sufren violencia por parte de su compañero senti- mental tienen más riesgo de suicidio.

" Virus de la inmunodeficiencia humana. Algunos estudios señalan mayor prevalen- · cia entre las personas que sufren esta dolencia.

• Factores socioeconómicos y laborales. · Las tasas de suicidio· suelen ser más elevadas en países con alta industrialización, en situaciones de desarraigo familiar, social e inmigración.

Como se ha señalado antes, la mayoría de las personas que tienen ideas suicidas están, ade- más, deprimidas. Uno de los síntomas habituales de la depresión es la presencia de emociones negativas. Gran parte de estas emociones surgen de una baja autoestima y un autoconcepto negativo. Podría hablarse de un circuito habitual entre: baja autoestima, sentimientos negativos, e ideas-tentativas de suicidio, en el que cada uno condiciona al siguiente (Fig. 5.5-1). En la consumación del acto suicida juega igualmente un papel relevante la percepción de soledad y falta de apoyo social. Algunos estudios han demostrado que este apoyo, especialmente cuando viene de familiares cercanos, es un factor mediador o protector del impacto que tiene la baja autoestima en el suicidio. 9

Algunas personas pueden ser genbticamente propensas a la depresión, padecer un desequilibrio químico o haber pasado muchas desgracias a lo largo de su vida, algo que, en suma, las conduce a un riesgo suicida. No obstante, hay personas que "llaman a la depresíó~c a gritos";

a

Figura

son fa cogni vos JX

presié por ll

se mi igual prec1 en la:

FasE

F~ apart guer rició mer

F idea fase que actc una tadr

I lo n siór del ytr en

.concepto - .rito habi-

itos nega-. en el que :ig. 5.5-1). ida juega ercepción .gunos es- oyo, espe- ; cercanos; ~1 impacto .cidio.9

ricamente L desequi- as desgra- 1 smna,las .tante, hay _ a gritos";

Figura 5.5-1. Espiral emociona! del suicidio.

son las que cultivan procesos de pensamiento cognitivo irreales y aspiran en la vida a objetivos inalcanzables. Sea cual sea la causa de la de- presión, cualquier persona puede verse asaltada por intensas ideas de suicidio cuando el futuro se muestra desesperanzador. La desesperanza, al igual que la vergüenza moral o el temor al desprecio, entre otros, son sentimientos habituales en las ideaciones suicidas.

Fases habituales del sulcldlo"

Fase ideativa. La persona tiene una idea que aparece y desaparece, como una ocurrencia. Si- guen surgiendo vivencias que motivan la apa- rición de la idea. Toma en consideración una mera expresión emocional.

Fase deliberativa. La persona considera la idea suicida, analiza los pros y los contras. La fase puede durar de semanas o meses desde que la idea comienza a tener sentido hasta el acto de suicidarse. Lo que en un momento era una idea exagerada, una ocurrencia por el estado emocional, se hace plausible.

Fase decisiva. La persona ha evaluado todo lo relacionado con el suicidio y llega a la conclu- sión de que quiere suicidarse y toma la decisión de hacerlo. Después de tomar la drástica decisión y tras un largo período de angustia y dolor, entra en un período de calma y tranquilidad.

Fase dilatoria. Corresponde al período de calma, cuando la persona, una vez tranquili- zada, ya está convencida de lo que va a hacer. Esta fase es de duración variable, con ciertos hechos que la adelantan a la siguiente fase.

Fase operativa. A esta fase corresponde toda maniobra que hace la persona para ejecutar el suicidio. Es todo lo previo al acto suicida, desde prever qué va a hacer con sus bie- - nes hasta conductas para que no se den cuenta de sus intenciones, con el fin de que otros no intervengan en el acto. Lo prepara físicamente.

Fase ejecutiva. La persona ejecuta la acción concreta de suicidarse.

PATRONES DE SALUD DiSFUNtiONALES EN LA PERSONA CON RIESGO SUICIDA

Como en cualquier otra afectación de la salud mental, los patrones de salud disfimcio- nales dependerán de cada caso individual; no obstante, en la mayoría de los casos en los que existe un riego suicida, todos o casi todos los patrones y sus respectivos parámetros se ven afectados. A continuación, siguiendo el esquema de Fornés y Carballal11 para la valoración de problemas de salud mental en enfermería, presentamos los parámetros y patrones habitualmente disfuncionales en un riesgo suicida.


Aspecto general. El aspecto general suele estar descuidado y la persona no presenta in- terés por cuidarlo, sobre todo cuando la de- presión está en estadios avanzados. Ya dijimos que el abandono del cuidado personal es uno de los tres síntomas de la depresión relacionados con el suicidio.

Actitud y conducta frente a la enfermedad. En caso de ser motivado el riesgo suicida por una enfermedad, ésta no es aceptada por el individuo o bien tendrá la visión de que su es-

tado de tristeza será permanente y sin remisión ni posible cura, por lo que considera que al no tener sentido vivir, mucho menos sentido tiene seguir recomendaciones -terapéuticas.

Hábitos tóxicos. Los hábitos tóxicos suelen ser frecuentes, con la presencia de ingesta de diferentes sustancias, bien sean adicciones a antidepresivos, tranquilizantes o cualquier otro tipo de drogas, así como consumo de alcohol, etc. La ingesta abusiva de sustancias como el alcohol, y en menor medida otras drogas, actúa como precipitante de conductas suicidas. Mu- chas personas que ingieren cantidades abusivas de alcohol tienen alto riesgo autolítico; a su vez, el abuso de alcohol es un factor presente en muchos suicidios.


Peso e IMC. Pueden estar alterados, y tratarse tanto de sobrepeso como de bajo peso corporal.

Apetito y consumo diario habitual de nutrientes. Pueden encontrarse igualmente au- · mentados o disminuidos.

Náuseas y vómitos. En cuadros depresivos pueden aparecer como respuesta al estado aní- mico,


Eliminación intestinal. Tanto las caracterís- ticas como la frecuencia de eliminación pueden estar alteradas por una cantidad de ingesta de alimentos aumentada o disminuida.

Eliminación cutánea. Puede estar alterada si los pensamientos sobre muerte y suicidio van asociados con ansiedad, por lo que aparece como respuesta sudoración profusa.


Expresión facial. Dicha expresión suele ser un reflejo del estado de ánimo triste, tenso, hi- potírnico e inexpresivo.

Conducta motriz. Estará también y puede presentarse desde la frecuente ---- ..... u,,,..,,

ción a la agitación psicomotriz. Deseos de participación en actividades

consumo de energía. En personas con suicidas suele desaparecer cualquier deseo participación en actividades de consumo de energía debido al estado emocional de profunda tristeza y apatía.

Cambio notable de habilidades o funcio ... nes. Suele encontrarse un deterioro considerable de habilidades rutinarias, así como un bajo interés para llevarlas a cabo.


· Las persistentes ideas sobre la muerte y el suicidio, son algunos de los múltiples factores que pueden alterar este patrón.

Horas de sueño. Por lo general las personas con riesgo de autólisis duermen una media de dos o tres horas diarias desde que se presenta la idea, se estructura y define, hasta que se lleva a término el plan cometiendo una tentativa. Presentan además dificultades de conciliación y despertares frecuentes. El sueño nunca es re- parador.

Factores posibles que alteran el sueño. En- tre los múltiples factores existentes destacan la inquietud, las ideas persistentes de muerte y la tristeza.


Atención-orientación. La atención y la con- centración se ven afectadas por la ideación persistente e intrusita del acto suicida.

Memoria-inteligencia. Los problemas de atención y la baja capacidad de concentración pueden llevar a problemas en la memoria reciente.

Organización del pensamiento y del lenguaje. El contenido del pensamiento suele ca- racterizarse por ideas repetitivas de autolesión

Patrón, y autoc1

Este 1 y las ide uno de· en pers< reconoc persona que no

Reac malmen lidad en sentimie

Pero neral st miento

Autc person: fravaloi

Aun tencia ten den riores a jetivos.

Seni Los m, tristeza

Patró1

Este persor y el g: cada u o se e tuacíó ral, so.

mea es re-

1 y la con- ación per-

olernas de centración -mona re-

v del len-" ) suele ca- .. autolesión

0 e:x:terminio (ideas de suicidio). En el curso puede observarse inhibición (típica de cuadros depresivos). El lenguaje es escaso, el tono de voz suele ser bajo y, en ocasiones, puede llegar a ser hostil.


Este parrón, centrado en el estado anímico las ideas y actitudes sobre uno mismo, será

· uno de los que se presentará más disfuncional en personas con riesgo de autólisis. A veces se reconoce porque la evaluación que hace una persona de sí misma es tan negativa que piensa que no merece la pena vivir.

Reactividad emocional. Encontraremos normalmente estados que van desde la notoria labilidad emocional a la poca o nula expresividad de sentimientos.

Percepción de la imagen corporal. En general suele ser negativa, acompañada de sentimientos de inadecuación y rechazo.

Autodescripción personal. La descripción personal suele ser negativa, destacando la in- fi:avaloración y la exageración de errores.

Autoevaluación general y de la competencia personal. En general es negativa, con tendencia a considerarse inútiles, torpes, inferiores a los demás e incapaces de conseguir objetivos.

Sentimientos respecto de la autoevaluación. Los más habituales son: inferioridad, inutilidad, tristeza, impotencia y rabia.

Patrón de rol y relaciones Este patrón evalúa la comunicación de la

persona con su familia, amigos; trabajo, etc. y el grado de desempeño de su función con cada uno, es decir su rol o lo que debe hacer o se espera que haga la persona ante una si- tuación determinada, personal, familiar, laboral, social, etc.

Percepción sobre el rol y responsabilidades. Esta percepción está teñida por la idea- ción negativa de sí mismas, por lo que suele ser negativa o de insatisfacción.

Relaciones familiares. Suelen presentar problemas, unas veces debido al aislamiento de la persona suicida y otras, a su notoria visión ne- gativista de lo que le rodea, lo que puede provocar reacciones hostiles y de incomprensión ante lo que los familiares consideran exagerado.

Relaciones sociales. Muchas veces son escasas e incluso inexistentes.

Condición escolar/laboral. Puede suceder que aparezcan problemas debidos a la dificultad para realizar las tareas por la falta de con- centración en ellas y por la dificultad para relacionarse con los demás.


Este patrón refleja la capacidad de la persona para expresar su sexualidad y lograr relaciones interpersonales e individuales satisfactorias; además, está estrechamente relacionado con el patrón de rol y relaciones. La persona con un estado anímico negativo, difícilmen- te podrá obtener una respuesta sexual positiva y/ o saludable, por la anhedonia que la caracteriza y por su dificultad en establecer relaciones satisfactorias con los demás.

Opinión sobre la actividad sexual. Debido al estado anímico, suele aparecer un notorio desinterés sexual y una clara apatía, como en todos los demás aspectos de su vida. Además, el déficit de habilidades sociales hace que la persona difícilmente. tenga relaciones interpersonales satisfactorias. Éste es uno de los motivos frecuentes de los sentimientos de soledad y carencia afectiva. El sentimiento de no ser querido por persona alguna hace pensar que nadie echará de menos su pérdida y que, en definitiva, su muerte será algo insignifican- te y una salida a "tan pobre" existencia.


Hace referencia a las estrategias de afrontamiento frente a factores estresantes de la vida· diaria. Los parámetros de este patrón que pueden estar alterados en personas con este tipo de ideación serán:

Estado de tensión-ansiedad. Cuando se llega a pensar en el suicidio como solución existe una evidente falta de control y una ansiedad rasgo y estado incontrolados. Todo ello condi- cionado por la ideación negativa.

Sentimientos asociados. Suelen ser de tristeza e inutilidad, lo que hace que la persona se sienta incapaz de resolver los problemas que se presentan en la vida diaria, de forma que llega un momento en el que su única alternativa es la de desaparecer de una existencia tan dificil.

Grado de incapacitación. Es siempre alto en personas con riesgo suicida debido a la permanente sensación de falta de control de la situación.

Estrategias de adaptación. Generalmente son inadecuadas y desadaptativas, pues no hay nada menos desadaptativo que provocarse la muerte.


Los valores o creencias describen lo que se considera cierto, correcto o incorrecto, así como las metas personales; sobre la base de estos se organizan las actitudes y conductas. En estas personas pueden ocurrir dos cosas: primero, que si deciden llevar a cabo el acto suicida y tienen creencias religiosas las desesti- men, o segundo, que si estas creencias religiosas son aferradas, en ocasiones sirvan de freno a conductas suicidas (Tabla 5.5-1).

Las disfunciones detalladas anteriormente podrían resumirse en dos, grandes problemas de salud susceptibles de intervención terapéutica:

" Ideas autolíticas.

0 Déficit de habilidades: para encontrar tisfacción en las actividades realizadas.

POSIBLES FACTORES QUE A LA DISFUNCIÓN DE LOS PATRONES DE SALUD

Existen muchos y variados factores que contribuyen a la disfunción de los patrones de salud en una persona con riesgo suicida. A continua- ción expondremos brevemente algunos de los considerados más importantes.12

0 Psicobiológicos y genéticos. Poseer antecedentes familiares de suicidio aumenta el riesgo de conductas suicidas. Además, los factores temperamentales también relacionados son: la impulsividad del sujeto, la inestabilidad emocional, las crisis bio- lógicas (como la adolescencia, el puer- perio, la menopausia o andropausia, etc.) que suponen un desequilibrio hormonal y que pueden tener influencia en el temperamento y la conducta.

~ Psíquicos. El tipo de carácter de la persona influye en su conducta. Un carácter conflictivo o compulsivo, así como vivencias que le hagan exteriorizar ese carácter constituirá un factor de riesgo suicida.

0 Psicosociales. Los problemas y fracasos relacionados con la pareja, familia, trabajo y sociedad en general, pueden inducir a . estados de ánimo negativo e ideación suicida. Igualmente, los procesos relacionados con la edad (abandono del hogar de los hijos, matrimonio de estos.jubila- ción, necesidad de asistencia domiciliaria, ingreso en residencias, etc.) y el falleci- miento de algún miembro de la familia serán factores de riesgo suicida.

.. Fisiológicos y sociodemográficos, Fac- tores de género, edad, estado civil y nivel socioeconómico pueden estar también asociados con el riesgo suicida.

patrón d

Patrón e

Patrón e

Patrón'

Patrón y au1

Patrón

Patrór Patrór

ale

e


~ Aspecto general; descuidado • Actitud y conducta de no aceptación del problema • Pautas y recomendaciones terapéuticas: no aceptadas • Hábitos tóxicos: frecuentes

Patrón nutricional y metabólico • Peso e IMC: disminuidos o aumentados • Apetito: disminuido o aumentado • Náuseas y/o vómitos: pueden estar presentes

• Eliminación intestinal: puede estar alterada por atteraclones en la ingesta • Eliminación cutánea: puede estar aumentada

Patrón de actividad y ejercicio e Expresión facial: triste e inexpresiva • Conducta motriz: inhibición y/o agitación • Desinterés por actividades de consumo de energía

Patrón de sueño y descanso • Horas de sueño nocturno: disminuidas e Problemas de inicio y mantenimiento

Patrón cognitivo y perceptivo " Posibles problemas de memoria reciente • Pensamiento y lenguaje (curso y contenido)


• Reactividad emocional: disminuida • Percepción de la imagen corporal: deteriorada

Actitud de rechazo-indiferencia frente al propio cuerpo e Autodescrípcíón: negativa • Autoevaluación general y competencia: negativas • Sentimientos: negativos

Patrón de rol y relaciones • Percepción de rol y responsabilidades: insatisfactorias • Relaciones familiares y sociales: escasas y/o problemáticas • Condición escolar o laboral: problemática



ie carácter uicida. .¡ fracasos ilia, traba- in inducir · ideación >S relacio- del hogar

·os, jubila- miciliaria, el fallecí- la familia

" Opinión negativa de actividad y respuesta sexual

• Estado de tensión: continuado • Percepción de control: bajo o nulo • Sentimientos: negativos • Grado de incapacitación: alta • Estrategias de adaptación: inadecuadas

º Psicoambientales. Algunos de los factores psicoambientales más relevantes son los relacionados con: - Geografía. En las zonas de montaña

y zonas marítimas son más frecuentes tanto los intentos de suicidio como los suicidios consumados.

- Meteorología. Los cambios bruscos de presión atmosférica, vientos o carga electrostática del ambiente son factores favorecedores del riesgo suicida. La temperatura ambiental también es

.cos. Pac- vily nivel · también

un factor de riesgo y así, según la es- tación del año, los porcentajes varían y son mayores en primavera y verano; al parecer el calor tiene gran influencia sobre la tasa de suicidios.

- Demografía. El urbanismo y la indus- trialización aumentan la tasa de suicidio.

e Psicopatológicos y somatopatológicos. Algunos de ellos -. ,son . las enfermedades físicas, las psíqui9~s, los trastornos afectivos, abuso de sustancias, conductas suicidas previas, etc.

0 Antecedentes de ·intentos y amenazas. Entre el 25% y el 50 % de los actos. consuma.dos tienen intentos previos. Existe una tendencia a repetir los mismos gestos.

" Abuso de sustancias. El consumo de sustancias, fundamentalmente el alcohol y en menor medida otras drogas, frecuentemente se ha asociado con. el suicidio, tanto como factor de riesgo como precipitante de conductas suicidas.

PERF.ll DE LA PERSONA SUCEPTIBLE DE ESTE PLAN DE CUIDADOS

Se considera que pueden ser susceptibles de mejorar su estado de riesgo autolítico las personas que pertenezcan a alguna o varias de las siguientes categorías:

• Se sienten despreciadas, ya sea por su pareja, familia o grupo social, cuya vivencia personal sea el sentirse indigna para ser apreciadas y cuya conducta pueda ser el aislamiento social.

" Con sentimientos de inferioridad y cuya conducta es el retraimiento social; se en- 'cierran en su casa en total aislamiento social y con su mente ideando, ante la falta de soluciones, planes autoliticos.

.. Con dolor físico o sufrimiento psíqui- co, cuya conducta es la huida, buscando como solución escapar de ese sufrimien- to con la muerte.

.. Se sienten culpables por conductas realizadas y creen que merecen la muerte.

" Presentan sentimientos de aflicción, angustia o desesperación; se sienten :fracasadas y no ven más oportunidad que el suicidio.


La persona: .. Evaluará la gravedad de la ideación, in-

tentos y planes suicidas, v1JLa1

cuestionando las creencias ° Conocerá los factores de riesgo

en cada caso. ª Explicará otras alternativas más ~-...cun••nc·· ."'·'

vas como solución a sus problemas. .. No realizará nuevas tentativas suicidas.

TAXONOMÍAS NANDA-NOC-NIC !RELACIONADAS CON El RIESGO

Debemos resaltar que en pacientes con este riesgo la mayor parte serán problemas de cola,' boración, los cuales será necesario abordar de modo conjunto y por parte de todo el equipo multidisciplinar, pues nuestras actuaciones se- . rán parte importante y necesaria dentro de un plan terapéutico conjunto. .

Los diagnósticos enfermeros variarán de una persona a otra; no obstante, probablemente el más habitual en individuos con ideación suicida sea el "afrontamiento inefectivo", 13•14 el cual hace referencia a la incapacidad de la persona para valorar acertadamente los agentes estresantes a los que se enfrenta, elegir adecuadamente las respuestas, o usar los recursos disponibles. El diagnóstico puede acompañarse de una o varias de las manifestaciones siguientes:

• Expresiones verbales de que la vida no tiene sentido vivirla y no hay salida.

0 Sentimientos negativos de culpa, inutilidad, vergüenza, etc.

.. Autoevaluaciones negativas. º Apatía, anhedonia, decaimiento, pasividad. 0 Manifestación de insatisfacción y frustra-

ción. 0 Dudas respecto de sus capacidades y des-

empeño de rol. (Tabla 5.5-2)

PLAN DE CUIDADOS

Para llevar a cabo el plan de cuidados de modo .que contribuya a conseguir los objeti-

vos tera] rico, ya si creencia: más ada] equipo. 1 tanto las nósticos para log

Debe cienes l de cuid, cidío:15

G Iní el l do de

.. R< pa• lac lisi

<>M ne liz

"M la to in

to e e

p~ la:

.. e te

'ª' ínutili-

pasividad. y frustra-

des y des-

idados de . .os objeti-

1302 Afrontamiento de problemas 1405 Autocontro[ de los impulsos 1409 Autocontrol de la depresión

00069 Afrontamiento individual inefectivo

00124 Desesperanza

vos terapéuticos y así evitar un intento autolí- tico, ya sea frustrado o no, y además cambiar las creencias irracionales de la persona por otras más adaptativas, debemos realizar un trabajo en equípo. Por consiguiente, se tendrán en cuenta tanto las intervenciones derivadas de los diag- nósticos enfermeros como aquellas necesarias para lograr los objetivos terapéuticos generales.

Debemos tener en cuenta una serie de acciones básicas al comienzo de cualquier plan de cuidados en pacientes con tentativa de suicidio: 15

" Informar al paciente de las medidas que el personal sanitario va a tomar, explicán- dole que son para evitar posibles riesgos de lesiones.

" Recoger el máximo de información del paciente, familia e historia clínica en re- lación con posibles antecedentes de autó- lisis.

e Mostrar empatía, con actitud tranquila y no crítica. No mostrar nerviosismo. Uti- lizar un trato cortés y comprensivo.

.. Mantener informado a todo el equipo de la unidad de todos los datos pasados y actos realizados por el paciente durante su ingreso, para que pueda ser valorado en todo momento.

° Como norma general para todo el equipo hay que tomar siempre en serio todas las amenazas suicidas.

° Considerar la posibilidad de suicidio en todo paciente que manifiesta desesperanza,

5250 Apoyo en toma de decisiones 4370 Entrenamiento para controlar

los impulsos 5230 Aumentar el afrontamiento 4 700 Reestructuración cognitiva 6654 Vigilancia: Seguridad 6340 Prevención del suicidio

por ejemplo, con expresiones del tipo:"no tengo salida a mis problemas".

.. Considerar la posibilidad suicida en personas que han sufrido acontecimientos traumáticos previos: luto reciente, pérdi- das u otros acontecimientos vitales estresantes.

" Valorar situaciones anteriores: número de intentos, métodos y llamadas de atención.

La mayoría de nuestras actuaciones, como ya hemos dicho, formarán parte de problemas interdisciplinares, Desde enfermería las intervenciones propuestas se enfocarán en dos centros de interés: 10

" Controlar la conducta autolesiva y suicida. 0 Proporcionar conocimientos y habilida-

des para un mejor afrontamiento de situaciones conflictivas.

Controlar la conducta autoleslva y suicida 1. Fomentar 1a confianza y evitar el riesgo de

daño autoinfüngido. Actividades: 0 Proteger al enfermo del daño a sí mismo

colocándole en un ambiente seguro. En- tendemos por ambiente seguro aquél en el que existan los núnimos elementos de riesgo potencial para llevar a cabo actos suicidas, ya sean cordones de ropa y zapatos, vendas, gasas, tijeras, sistemas de suero, etc.). Si bien las unidades habitualmente

;: j; r ya cuentan con las instalaciones y el mo-

biliario adecuados para estos casos, nosotros debernos minimizar los riesgos siendo cuidadosos con cualquier elemento de este tipo, así corno vigilar y/ o retirar algunos utensilios de aseo personal, como maquinillas de afeitar, para que no resulten violentos o lesivos para la persona.

.. Demostrar preocupación sobre su estado de bienestar. Preguntaremos a la persona cómo se encuentra, sin agobiarla, al menos cuando se despierta y, según veamos su respuesta, una vez más a lo largo del día.

... Abstenerse de críticas negativas. Pode- mos explicarle que hubiese sido mejor tomar otra decisión, pero nunca critican- do su conducta. Reforzar positivamente cualquier conducta correcta de la persona, haciendo de sus pequeños logros algo importante.

2. Establecer un dispositivo de vigilancia y seguridad. Actividades: .. Recolección y análisis continuos de da-

tos acerca del enfermo y su entorno con el fin de promover su seguridad.

• Supervisar los cambios en las funciones físicas o cognitivas del enfermo que pudieran llevarle a una conducta peligrosa. Debemos intentar que nos explique lo que piensa y siente y cómo esto va va- riando a lo largo de los días.

° Controlar los riesgos potenciales del entorno. Siempre hay elementos, como por ejemplo las sábanas, que no se podrán eliminar del entorno; se trata de minimizar riesgos sin hacer el ambiente hostil a la persona, por eso la vigilancia intensiva será lo mejor para evitar riesgos.

0 Proporcionar un. grado adecuado de vigilancia que permita el control del enfermo.y la acción terapéutica. Es importante también que la vigilancia no sea demasiado evidente para la persona y que resulte

a sus ojos una ayuda y "-'--'Ju.1µ<:1:11a1

to más que un control restrictivo que haga sentirse violento y controlado, ·~. · ... · _,,,.,, ..

" Colocarle en un entorno lo menos r~s..1 trictivo posible y que permita el · de observación necesario.

" Realizar controles horarios durante el turno de noche. Al cada hora debemos pasar por la habita- ción del paciente para ver si está dormido y si se encuentra bien.

" Valorar el estado de ánimo a lo largo del día. Será importante al menos tres veces al· día, por la mañana, a mediodía y por la tarde, valorar cómo se encuentra el paciente.

Proporcionar conocimientos y habilidades para un mejor afrontamiento de situaciones conflictivas

• Infundir esperanza facilitando el desarrollo de una perspectiva positiva.

• Revisar logros y experiencias pasadas, con el uso, si soi;+ apropiados, de los recuerdos de situaciones ·anteriores que la persona resolvió de forma adecuada.

" Animar a establecer relaciones terapéuti- cas con personas significativas. Hacer un repaso con ella de individuos significativos que en su vida hayan podido ayudarle, o que cree podrían hacerlo en una situa- ción de crisis.Animarle a recobrar, si se ha perdido, el contacto con ellas.

e Ayudar a identificar razones de esperanza para afrontar la situación estresante. Aquellos motivos por los que merece la pena luchar y hacer algo por superar la situación de crisis.

" Aumentar el repertorio de mecanismos de afrontamiento de situaciones estresantes de la vida diaria.

.. Enseñar cómo reconocer la realidad de forma objetiva, examinando la situación y elaborando planes contingentes para enfrentarnos a las situaciones de estrés. La

técr des

e Ayu rrrai

" Ens aqu tos pro: los frer míe util sen pla) pre los ten cor to, ra J san aqt

.. En: trat sitt lar arn se · est a t me Pªl rus

Reduci,

" Er fin

terapéuti- Hacer un

- ignificati- ' ayudarle, . ana situa- ar, si se ha

: esperan- estresante. merece la

técnica de resolución de problemas puede ser una buena estrategia.

e Ayudar a la reflexión y cambio de ideas irracionales (reestructuración cognitiva).

Proporcionar apoyo emocional

o Enseñar nuevas habilidades sociales. En aquellas relacionadas con los sentimientos trataremos que la persona conozca los propios y sea capaz de expresarlos ante los demás, además de mostrar afecto, enfrentarse con el enfado de otros, resolver miedos, autorrecompensarse, etc. Puede utilizarse una técnica grupal, con la repre- sentación de papeles o juegos de rol (role playing), solicitando a las personas que expresen uno por uno sus sentimientos y a los demás que las escuchen e intenten en- tenderlas. Pueden proponerse situaciones como simular un enfado o expresar afec- to, o bien crear una situación cualquiera para evaluar las respuestas, recompen- sando positivamente mediante el refuerzo aquellas que sean adecuadas y adaptativas.

e Enseñar la utilización de mecanismos y estrategias de defensa adecuadas para afrontar situaciones estresantes. Por ejemplo, formular o responder a una queja, defender a un amigo, responder a la persuasión, prepararse para una conversación dificil, etc. Todas estas situaciones podemos crearlas también a través de historias, que representaremos mediante escenas en las que se interpretan papeles, aprendiendo así a utilizar los mecanismos por medio del ensayo-error.

Reducir la ansiedad 0 Enseñar y fomentar la respiración pro-

funda y lenta y con propósito consciente.

Enseñar a la persona a realizar la técnica de respiración controlada como mecanismo de relajación y practicarla diariamente, sobre todo al acostarse, para facilitar el descanso y el sueño.

" Permanecer con ella en los períodos de ansiedad, ayudándole a respirar y tran- quilizándola.

" Enseñar las técnicas de relajación muscular progresiva para disminuir la ansiedad y las manifestaciones de ésta, realizando la técnica un mínimo de tres veces por semana.

" Evaluar el beneficio de dicha técnica tan- to de forma subjetiva (mejoría después de la técnica) como objetiva (constantes).

0 Véase también el plan de cuidados para la persona con ansiedad-estrés.

CRITERIOS DE RESULTADO AL ALTA DEL PLAN DE CUIDADOS

A pesar de que la ideación autolítica puede parecer erradicada según las verbalizaciones del paciente, ante cualquier adversidad y si los mecanismos de afrontamiento no son los adecuados pueden volver a presentarse las ideas de suicidio, a veces incluso de una forma incontrolable, por lo que la persona puede llegar a sentir miedo al alta por temor a que vuelvan a presentarse dichas ideaciones. Aún así podríamos considerar finalizado el plan de cuidados cuando la persona demuestre unos criterios mínimos como:

" Verbalizar estar esperanzado en superar la situación.

" No llevar a cabo conductas autolesivas, m Proponer alternativas de cambio . más

adaptativas.

La conducta suicida es tan antigua como la humanidad; sin embargo, el. aumento exponencial en los últimos años ha llevado a la OMS a considerarla como uno de los mayores problemas actuales de salud pública.

Existen diferencias en cuanto a género, edades de presentación y países o culturas. En cualquier caso, se ha demostrado que los suicidios consumados son más frecuentes en hombres, mientras que las tentativas se duplican en las mujeres.

Además de las variables de género, edad y cultura, se han asociado con el riesgo autolítico problemas socioeconómicos y· psicoambientales, de manera especial la presencia de problemas psi- quiátricos, sobre todo los trastornos distfmicos, entre los que sobresale la depresión.

A la conducta suicida suelen asociarse baja au-

V' Baja autoestima. Percepción y autoevaluación negativas de Ja propia valía que aparecen como respuesta a una situación, actual o no, y q1:1e se acompaña de sentimientos _negativos hacia uno mismo o sus capacidades:

V' Conducta suicida. Acto humano de autolesionarse con la intención consciente o inconsciente de acabar con la vida. Puede ir desde el simple pensamiento hasta el acto consumado.

v Chantaje suicida. Conducta que acompaña al intento de suicidio y de la cual se deduce una actitud psicológica de obtener algo. Se llama también intento de suicidio ganancial.

V' Idea irracional. Creencias absurdas, no ajustadas a la realidad, que suelen manifestarse por medio de diálogos interiores que mantenemos

toestirna y sentimientos negativos, ambos estrechamente relacionados con pensamientos irracionales y valoración negativa de las propias capacidades recursos. Estos factores contribuyen al deterioro de . patrones de salud importantes como el de sueño y descanso, el desempeño de roles y las relaciones interpersonales, el ejercicio y las actividades d~ • vida cotidiana, así como la capacidad de sobrepo- nerse a situaciones adversas, entre otros.

Prevenir ideas y conductas suicidas pasa por aprender a identificar ideas no realistas, valorar las propias competencias y ver en la diversidad una virtud más que un defecto. Igualmente, reconocer y saber utilizar adecuadamente los recursos dis-

. ponibles ayudará a aumentar la confianza en uno mismo y disminuirá la vulnerabilidad frente a situaciones críticas adversas.

con nosotros mismos y que generan estrés y malestar. Tienen que ver con nuestras vivencias y aprendizaje.

V Idea suicida. Abarca un amplio campo de pensamientos en torno al deseo de morir y las ideas de cómo hacerlo con un plan estructurado en mayor o menor medida.

V Parasuicidio o lesión deliberada. Conjunto de conductas sin la intención aparente de matarse, en las que el sujeto, de forma voluntaria e intencional, se produce daño físico y cuya consecuencia es dolor, desfiguración o daño de al-

. guna función y/o parte de su cuerpo. V' Tentativa de suicidio o suicidio frustrado. Acto

suicida incompleto, generalmente por fracaso de quien lo intenta.

tenci( daño mina a) Sl b) p¡ c) Id d) T(

2. Seña a) E1

h d

b), !' e l: t

e) L 2

E

d) 1

3. Los el s a) . b) c} d)

4. En1 yer un. a) b) e) d)

5. RE fÍE

a)

b)

sterioro de

:le sueño y relaciones

· lades de la

strés y ma-

/ivencias y

pode pen- y las ideas cturado en

onjunto de -de matar-

oluntaria e ·cuya con- faño de al-

1. Al conjunto de conductas realizadas sin la in- tención aparente de matarse, aunque produzcan daño físico, dolor o desfiguración, se las denomina: a) Suicidio. b) Parasuicidio. e) Idea suicida. d) Tentativa de suicidio.

2. Señale la respuesta falsa: a) El suicidio no soluciona nada, lo único que

hace es adelantar el final sin haber encontrado la solución.

b) No se puede decir que el suicidio sea una opción, ya que "opción" quiere decir "posibilidad de optar o elegir", y el suicido arrebata para siempre lo uno y lo otro.

e) La muerte, consecuencia del suicidio, es un . acontecimiento irreversible que no sólo no

elimina el dolor, sino que lo transmite a quienes rodean a la persona que lo intenta.

d) El suicidio es en ocasiones la única salida a una existencia difícil.

3. Los síntomas de la depresión relacionados con el suicidio son: a) Aumento del insomnio. b) Aumento del abandono del cuidado personal. e) Aumento del deterioro cognitivo. d) Los tres anteriores.

4. Entre los factores psicobio!ógicos que contribuyen a la disfunción de los patrones de salud en una persona con riesgo suicida se encuentran: a) La impulsividad del sujeto. b) La inestabilidad. c) Las crisis biológicas. d) Todas las anteriores.

5. Respecto de la influencia del estado civil en el riesgo de suicidio se ha observado que: a) Existe mayor incidencia de suicidios en mu-

jeres que en hombres casados y divorciados. b) Existe mayor incidencia de suicidios en mu-

jeres que en hombres casados y viudos.

e) Existe mayor incidencia de suicidios en mujeres que en hombres solteros, divorciados y viudos.

d) Existe mayor incidencia de suicidios en hombres y mujeres solteros, divorciados y viudos.

6. En el patrón del sueño de personas con riego suicida, por lo general: a) Las personas no presentan el patrón del sueño

alterado y duermen entre 6 y 8 horas seguidas. b) Las personas duermen una media de 2 o 3

horas desde que se presenta la idea, se estructura y se define hasta que se lleva a tér- mino el pl an cometiendo una tentativa.

c) Las personas presentan el patrón del sueño alterado y duermen entre 12 y 18 horas seguidas.

d) Las personas presentan el patrón del sueño alterado y duermen casi todo el día y la noche.

7. Respecto de las conductas de suicidio, señale la respuesta falsa: a) El suicidio consumado es mayor en hombres

que en mujeres. b) Existe relación entre suicidio y problemas

psiquiátricos. c) Existe mayor riesgo de suicidio en las perso-

nas que viven en pareja. d) En las ciudades, las tasas de suicidio son ma-

yores que en medios rurales.

8. Ante un enfermo con riesgo suicida, desde en- fermería las intervenciones propuestas se enfo- can en dos centros de interés: a) Controlar la conducta autolesiva y la con-

ducta suicida. b) Proporcionar conocimientos y habílidades

para un mejor afrontamiento de situaciones conflictivas.

c) Controlar la conducta autofesiva y suicida y proporcionar conocimientos y habilidades para un mejor afrontamiento de situaciones conflictivas.

d) Facilitar la toma de decisiones en situaciones de estrés y controlar las conductas autolesivas y de riesgo suicida.

9. ¿Cuál de las siguientes respuestas se considera una secuencia plausible en las fases del suicidio? a) Operativa, ideativa y decisiva. b) Dilatoria, operativa y decisiva. c) ldeativa, deliberativa y decisoria. d) Ninguna de las anteriores.

1 10. Son objetivos del plan de cuidados de la persona con riesgo suicida, que ésta:


l. World Health Organization. Preventing Suicide. A Resource fór Media Professionals. Department of Mental Health and Substance Abuse: 2008. [Citado 17 jul 2010] Disponible en: htlp://www.who.int/men- talJealthlpreventionlsuicidefresource_media.pdf.

2. Chávez-Hernández AM, Medina MC, Macías-García LF. Modelo psicoeducativo para la prevención del suicidio en jóvenes. Salud Mental. 2008;31 : 197- 203.

3. Jiménez-Genchi A, lbarra-Alcantar C, Peñalosa-García L, Díaz-Galvis JL. El suicidio en instituciones psiquiátricas: descripción de dos casos. MedUNAB. 2004:7:140-3.

4. Joiner TE, Brown JS, Wingate LR: Ihe psychology and neurobiology ot suiridal behavior. Annual Review of Psychology. 2005:56:287-314.

5. Miguel L, Lucena J, Heredia F, Rico A, Marín R, Blanco M, Barrero E, Soriano MT. Jiménez MP. Estudio epidemiológico del suicidio en Se- villa en 2004. Cuadernos de Medicina Forense. 2005;11 (39):43-53.

6. Cook JS, Fontaine KL. Enfermería psiquiátrica. Madrid: Editorial Pa- namericana: 1998.

7. Gutiérrez-García AG. Conlreras CM, Orozco-Rodríguez R. El suicidio, conceptos actuales. Salud Mental. 2006:29(5):66-74.

(Continuación)

a) Evalúe la gravedad de la ideación, intentos planes suicidas, reflexionando y do las creencias irracionales.

b) No realice nuevas tentativas suicidas y co. nazca los factores de riesgo presentes en cada caso.

c) Explique otras alternativas más adaptativas como solución a sus problemas.

d) Todos ellos son objetivos del plan de cuidados.

B. Ruíz-Pérez l. lahry-Uma AO. El suicidio en ta España de hoy. Gaceta Sanitaria. 2006;20\Supl 1 ):25-31.

9. Sharaí AY, Thompson EA, Walsh, E. Protective Effects ot Se1!-Esteem and Family Support on Suicide Risk Behaviors among At-Risk Adolescents. Joumal of Child and Adotescent Psychiatric Nursing. 2009;22(3): 160-8.

10. Bobes J, Gonzalez J. Sainz PA. Prevención de las conductas suicidas y parasuicidas. Madrid: Masson; 1997.

11. Fornés J, Carballal MC. Enfermería de salud mental y psiquiátrica. Guía práctica de valoración y estrategias de intervención. Madrid: Médica Panamericana: 2001.

12. Novel G. Enfermería psicosocial !l. Barcelona: Satvat; 1991. 13. luis Ml los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía prác-

tica. 8ª ed. Barcelona: Elsevier Masson: 200 B. 14. Johnson M, Bu!echek G, Butcher H, Dochterman JM, Maas M, Moor-

head S, Swanson E. Interrelaciones NANDA, NDC y NIC. Madrid: El- sevier: 2007.

15. Atkinson LO, Murray ME. Proceso de Atención de Enfermería. México: Manual Moderno; 1985.

INT!R« La

huma cuan e jeto e princ trasto (Tabt siena

e hoy. Gaceta

· no ng At-Risk atric N ursing.

ictas suicidas

1 psiquiátrica. ción. Madrid:

m. 1 y guía préc-

aas M, Moor- C. Madrid: Et-

nerí a. México:

111 COMPETENCIAS GENER.AJ._ES

~NTRODUCCIÓN

La agresividad es una pulsión innata del ser humano que se manifiesta como violencia cuando las capacidades de inhibición del sujeto disminuyen.1 Puede ser la manifestación principal o aparecer con cierta frecuencia en trastornos físicos y psiquiátricos diversos':" (Tabla 5.6-1). Con esta situación los profesionales sanitarios conviven con frecuencia, y

asisten a un amplio abanico de sentimientos hostiles y conductas agresivas. Este tipo de respuestas tienen una incidencia elevada en los usuarios de los servicíos de psiquiatría y suponen una experiencia estresante, y desagradable, para todos los afectados y testigos. Por ello, la agresividad y su tratamiento merecen una consideración especial en la formación de los profesionales de salud mental, y de todos aquellos preocupados por el aspecto interpersonal de las relaciones terapéuticas. Una for- mación adecuada, tanto de la génesis de las conductas violentas como de la prevención y tratamiento pertinentes, supone un importante beneficio sanitario, ya que minimiza riesgos y lesiones a la vez que disminuye el estrés de- rivado del abordaje de pacientes con tendencias agresivas.

La agresividad se relaciona con un estado de ánimo de resentimiento y enfado, que aparece en respuesta al aumento de la ansiedad cuando el sujeto percibe una amenaza. Esta tensión tiene múltiples respuestas, que pueden ser internas o externas.5

También se puede definir como la conducta observable o encubierta que persigue causar daño, bien a uno mismo o a otros, por lo general como resultado de actitudes hostiles y emociones de tipo colérico. 3

La agresión según Kaplan, es una acción violenta, verbal o física dirigida a un objetivo, en la cual la violencia es el resultado de la

• Traumatismos craneales • Epilepsia • Síndrome orgánico cerebral • Tumores cerebrales 0 Psicosis de Korsakoff 0 Demencias • Corea de Huntington , • Enfermedad de Parkinson • Esclerosis múltiple 0 Enfermedad de Wilson

e Trastornos psicóticos 0 Trastorno antisocial de la personalldad • Trastorno límite de la personalidad • Trastorno bipolar • Abuso y abstinencia de sustancias • Trastorno por estrés postraumátíco 0 Trastorno de pánico • Trastorno de ansiedad generalizada 0 Trastorno por défícit de atención con

hiperactividad • Trastorno depresivo mayor • Distlrnia • Autismo • Retraso mental

ruptura del equilibrio entre los impulsos y el control interno.1•5

El componente agresivo no siempre se manifiesta como violencia física o verbal, también puede hacerlo como actitudes negativistas (rechazo, menosprecio) o formas camufladas de agresividad, por ejemplo, sarcasmo o comen- . tarios irónicos. Estas expresiones hostiles, aunque normalmente pasan desapercibidas o bien no captan tanto la atención profesional, son manifestadas con frecuencia por los usuarios en el ámbito sanitario y, lamentablemente, por los profesionales. 6

Los análisis descriptivos de las respuestas agresivas muestran que la magnitud de este problema es considerable. López et al. 4 señalan una prevalencia de las conductas violentas en 1~ población general de un 25%. Aproxima- damente el 10% de los enfermos ingresados en una institución psiquiátrica han mostrado conductas violentas antes del ingreso. De los pacientes ingresados en dichas instituciones, alrededor de un 40% realizan conductas agresivas. Rauner y cols. detectaron que el 25% y 26% de los pacientes ingresados en residencias geriátricas en Estados Unidos mostraron conductas agresivas físicas y verbales, respectivamente. En el caso de respuestas agresivas de pacientes afectados de demencia, la pro-

" Hlpoxia • Alteraciones electrolíticas º Disfunción hepática " Disfunción renal º Infecciones sistémicas 0 Hipoglucemia ~ Hipertiroidismo e hipotiroidismo e Lupus eritematoso sistémico 0 Enfermedad de Cushing 0 Intoxicaciones

porción alcanza el 40%. según el informe de los familiares o cuidadores.4•7

En el caso de las internaciones involunta- rias de pacientes psiquiátricos, se puede establecer un perfil. Normalmente se trata de varones, solteros, con antecedentes psiquiátricos, en los que el motivo más frecuente suele ser el trastorno de la conducta. En esta situación, así como en la mayoría de las urgencias psiquiá- tricas con violencia en el ámbito prehospita- lario, destaca que en un porcentaje elevado (25% al 97%) el sujeto además ha consumido alcohol."

La agresividad y violencia, como fenóme- . no emocional, cognitivo y conductual, ha sido analizado desde diferentes perspectivas teóri- cas. Una aproximación biopsicosocial que in- tegre las diferentes hipótesis sobre la agresividad permite al profesional un conocimiento más profundo de la génesis de la violencia en el ser humano. La visión general de los factores causales y desencadenantes supone un va- lioso apoyo en el diseño de los cuidados encaminados a la prevención de las conductas agresivas.

Como se puede apreciar, la agresividad, la violencia, la hostilidad son conductas y emociones que aparecen y se desencadenan con frecuencia en el ámbito de la atención a pa-

cientes dientem gfas.

Mucl tean la l dad en 1

sino tan busca la vas. Coi

·. siv.idad lector e derar la en el se el mant manifie chasco que se que s= un des; pueden se aum vidad.: dismin inhibic ración fragilid influye mecan para la como foque del pre niveles de la a

Cm apro:x1 diferer desea me car

De~ dad P' por d mican bico.. dial y

vas teóri- tl que in- t agresrvi- icimiento >lencia en los facto- ne un va- Iados en- :onductas

sividad, la is y emo- enan con . ión a pa-

cientes con alteraciones mentales, indepen- díentemente de la presencia de otras patolo- gías.

Muchos son los modelos teóricos que plantean la hipótesis sobre el origen de la agresivi-

. dad en el sujeto, no sólo con un fin analítico sino también con un fin intervencionista que busca la corrección de las conductas disrupti- vas. Como mecanismo de génesis de la agresividad se desea proponer preliminarmente al lector el siguiente enfoque: se puede considerar la agresividad como una pulsión innata en el ser humano, que en cierta forma busca el mantenimiento de la homeostasis y que se manifiesta a través de conductas violentas. Di- chas conductas se producen ante un estímulo que se considera amenazante o provocador y que genera un conflicto interpersonal, o ante un desajuste orgánico. En ambos casos (que

. pueden coexistir en determinadas situaciones) se aumenta el impulso interno de la agresividad. Para que se exteriorice, se precisa una disminución de los mecanismos de control o inhibición del sujeto, producida por una alte- ración química o biológica del sujeto o una fragilidad intrapsiquica, En todo este proceso influyen mecanismos cognitivo-conductuales, mecanismos de aprendizaje y sociales, tanto para la aparición de las conductas violentas como para su fijación o extinción. Este enfoque determina en gran medida la actuación del profesional de enfermería en los diferentes niveles en los que puede abordar el problema de la agresividad de los pacientes.'

Como se mencionara, se ha realizado una aproximación analítica de la agresividad desde diferentes modelos teóricos.A continuación se desea presentar una breve descripción de los mecanismos descritos por estos enfoques.

Desde la perspectiva biológica, la agresividad parece estar condicionada e influenciada por diferentes sistemas y estructuras. Anató- micamente tiene relación con el sistema lírn- bico, sobre todo la amígdala, y las áreas me- dial y orbitofrontal de la corteza prefrontal.

Las lesiones de estas áreas corticales se relacionan con alteraciones en la percepción de las expresiones faciales, alterando la capacidad de comprender los sentimientos de los demás. Atendiendo a los estudios de funcionalidad neurológica, destaca la relación de la agresividad con la reducción del córtex prefrontal, la hipofuncionalidad de la corteza cerebral y la disminución de perfusiones cerebrales (sobre todo frontal). Atendiendo el sistema endocrino, la agresividad se relaciona con el aumento de la testosterona y la dísminución del cortisol. Los neurotransmisores más relacionados son la serotonina (cuyo defecto se asocia con el aumento de la violencia) y la dopamina (cuyo exceso está relacionado con la agresividad de cuadros paranoides).2•3•9

En este punto es preciso explicar la rela- ción de la violencia con el consumo de alcohol. Parece ser que la intoxicación etílica es el factor que más se relaciona con la agresividad (25% al 92% de los actos violentos),1º incluso más que cualquier otra alteración psi- copatológica. El alcohol altera los niveles de serotonina, testosterona y ACTH. Cognitiva- mente, el alcohol incrementa la sensibilidad al miedo, reduce las habilidades individuales para procesar la información que concierne a las consecuencias de la propia conducta, produce rigidez conductual, es ansiolitico (efecto que atenúa la capacidad de previsión de peligro generado por la propia conducta) e interrum- pe la función cognitiva. También se debe considerar el contexto en el que se consume el alcohol, que puede modular o favorecer esta desinhibición.

No se debe olvidar en la mención de las variables biológicas la agresividad iatrogénica, es decír aquella que es generada por psicofárma- cos. Destacan los neurolépticos clásicos (sobre todo tiroidazina y haloperidol), que se asocian en gran medida con la acatisia, así como las benzodiazepinas, especialmente el alprazolam y el diazepam. Estos ansiolíticos producen un efecto paradójico en sujetos predispuestos y

con dosis elevadas. El mecanismo parece ser similar al del alcohol (desinhibición o dismi- nución de los mecanismos de control conductual). 4•9•23

Desde la perspectiva psicoanalítica, Freud considera inicialmente la agresividad como una reacción consecuencia del bloqueo de la energía del Eros (libido). Posteriormente,

. toma. en cuenta la existencia de un instinto de destrucción al que denomina Tanatos.5•11

Para Lorenz, la agresividad es un instinto que comparte el ser humano con los animales, y que dependiendo de la cantidad de energía o tensión acumulada, la presencia y fortale- za de estímulos desencadenantes surge la conducta agresiva.5•12

Según Bandura, la agresividad es una respuesta adquirida con anterioridad, bien por la recompensa que puede obtener el individuo por esta conducta o por estar instigado por condiciones ambientales y sociales. De esta forma se puede aprender la conducta agresiva por modelaje o aprendizaje vicario.5•12

También influyen condicionantes cognitivos. Sobre atribuciones, apreciaciones y expectativas sobre una situación o estímulo, el sujeto puede realizar una previsión de satis- facción negativa, considerándose los resultados negativos o inesperados corno provocativos, lo que favorece que el sujeto esté cognitivarnente predispuesto a ser agresivo. En todo este proceso, los pensamientos automáticos o autodiá- logo que acompañan tienen un papel destacado en la modulación de estas reacciones.9•13

Otra teoría que intenta explicar el fenó- meno de la respuesta agresiva, es la del temperamento. El temperamento es una disposi- ción de la personalidad de base constitucional o biológica, que se manifiesta desde edades tempranas de la vida y tiene una estabilidad en el tiempo, aunque . es susceptible de mo- dulación por la interacción del entorno. So- bre esta consideración, algunos sujetos pueden tener una predisposición constitucional para reaccionar de forma agresiva.

J l. i' 1 l.

l J.

1: ;

También se ha postulado desde un de vista existencial, que la génesis de la viciad parte de la insatisfacción de u.::1.,,i;:;~·!Ucicüf'•:'•

del sujeto.12

Las conductas agresivas suponen un problema sanitario, pero ¿cuál es la relación del · fesional de enfermería con dicho problema? Esta pregunta precisa de una breve aproxima- ción conceptual a la práctica de la enferme.., . ría respecto de la agresividad. Atendiendo a la NANDA,14 el problema se etiqueta como "Riesgo de Violencia", lo que implica que el objetivo fundamental de los cuidados de en- , fermería se dirige a la prevención de la con-

. ducta violenta en los pacientes y! o situaciones de riesgo. Corno profesional integrado en un equipo sanitario, es imprescindible el conocimiento de pautas de contención, así como de su aplicación en diferentes niveles, si bien el trabajo más independiente se centrará en evitar o minimizar el acto violento.11,14·15

Finalmente, se desea señalar que los resultados de algunos estudios indican que parece haber una asociación entre la calidad de la re- lación profesional-paciente y la aparición de respuestas agresivas en ellos. No se puede des- cargar de responsabilidad (incluso legal) al usuario que agrede al profesional, pero en el ámbito sanitario se debe ser consciente de la capacidad de prevención de los estados de frustración que son la génesis de algunas respuestas agresivas. La experiencia clínica diaria muestra que una rela- ción terapéutica de calidad, marcada por el respeto hacia el paciente, ejerce un efecto protector contra las situaciones de agresión.16

PATRONES DE SALUD DISFUNCIONALES EN EL PACIENTE AGRESIV017


Por la génesis de la agresividad, se sabe que uno de los precipitantes más claros de este

tipo de · especial sólo es ciente, la accié vidad e

LOS] terados tancias

A ter comen

.. e té

.. E e{

e p V

.. E u p Sl

.. 1 r y I (

H; mili a aleo}

T2 el C< agre; en e~ (esp{ den

.proxima, enferme,

. idiendo a eta como [ca que el os de en-- le la con-

:1 conocí-

15

los resul- ue parece l de la re- rición de uede des- J) al usua- el ámbito

- capacidad ación que

: resivas. La : una rela- oor el res- :o proteo- 16

)NA.LES

niento

: sabe que s de este·

tipo de reacciones es el consumo de tóxicos, especialmente de alcohol. Este consumo no sólo es importante en la valoración del paciente, también juega un papel destacado en la acción terapéutica para el cuadro de agresividad cuando éste se presenta.

Los parámetros básicos que pueden estar alterados en este patrón son el consumo de sustancias tóxicas y el abuso de fármacos.

Atendiendo al consumo de tóxicos, es recomendable valorar:

" Consumo de alcohol y otras sustancias tóxicas o de abuso.

0 En caso afirmativo, dosis, frecuencia y edad de inicio.

" Preguntar por altercados o situaciones de violencia en caso de intoxicación.

" En caso de sospecha es recomendable el uso de preguntas directas: ¿Cuánto bebe por la mañana/ tarde/ noche? ¿Bebe más si está preocupado o tenso?

0 También en caso de sospecha se puede recurrir a preguntar por hábitos de ocio y tiempo libre .. No se puede desligar al paciente · del ambiente en el que está, ya que en la sociedad actual es frecuente el consumo de alcohol en situaciones sociales, lo cual constituye un hábito aceptado, permitido y hasta sobrevalorado. En este caso, el paciente nos informará de hábitos de ocio centrados en el consumo de alcohol. La frecuencia y la cantidad darán al profesional la verdadera magnitud del problema.

Hay que observar los comentarios de familiares sobre el consumo y las solicitudes de alcohol u otros tóxicos por parte del paciente.

También pueden aparecer disfunciones en el consumo de psicofármacos en el sujeto agresivo, por lo que deben ser contempladas

. en este patrón. Los abusos de benzodiazepinas (especialmente alprazolam y diazepam) pueden favorecer las respuestas violentas.

Para detectar estos parámetros es esencial que el paciente se encuentre en un clima de confianza, puesto que es posible que las alteraciones de las pautas farmacológicas y los abusos de su medicación sean ocultados por éste.


La valoración del patrón de actividad y ejercicio en el paciente agresivo es fundamental. La agresividad implica un aumento de la motricidad del sujeto y obedece a un fin adaptador. Esto quiere decir que el aumento de la actividad motora busca la liberación de la tensión interna del sujeto.

El análisis de este patrón tiene más valor en el paciente agresivo para determinar los estados de tensión interna del sujeto y el riesgo de agresividad más o menos inminente, que para determinar hábitos de conducta. Dichos há- bitos, al estar determinados por estados emocionales, factores estresantes y relacionales, son tratados de forma más adecuada en los patrones cognitivo y perceptivo, rol y relaciones y tolerancia y adaptación -al estrés.

Parámetros que pueden presentarse alterados:

Expresión facial. Son indicativas de riesgo de agresividad las expresiones de tensión, las miradas fijas (que pueden calificarse colo- quialmente como desafiantes), las expresiones de miedo y las indicativas de hipervigilancia (miradas frecuentes al entorno, alteración facial ante cualquier estímulo por pequeño que sea, etc.). Igualmente podemos encontrar: tensión frontoorbitaria, labios apretados, cejas fruncidas, entre otros.

Conducta motriz. La observación de las posturas, marcha y ·gestos es fundamental en et trabajo con el paciente agresivo. En este pa- rámetro está la clave de la valoración y actua- ción con este tipo de pacientes, sobre todo en las situaciones de agresividad inminente. Se

valorará la presencia de inquietud psicomotriz, agitación o acatisia.

Como ya se ha mencionado, exísten conductas motrices que indican tensión interna:

• Sucesión rápida de movimientos. • Incapacidad de permanecer quieto. " Cese abrupto de toda actividad motora. • Deambulación continua. • Movimientos oscilatorios y rítmicos

(también típicos de la acatisia). " Puños apretados. • Tensión muscular, sobre todo de tipo

cervico-dorsal, asociada con otras manifestaciones de tensión interna.

• Inquietud, agitación o acatisia,

Existe una proporcionalidad entre la intensidad de la conducta motriz y el nivel de tensión interna, aunque algunos pacientes en estado de tensión extrema pueden bloquear- se. Este bloqueo no indica el alivio de la ten-

... sión interna, sino el riesgo de una explosión de agresividad. Debido a este. riesgo se recomienda un abordaje más delicado del paciente y de la situación que precipita dicho estado.

Algunas de las características que pueden presentarse en la conducta motriz y llegar a limitar ciertas funciones de la persona son:

.. Gestos que impliquen una contención de la reacción agresiva, como por ejemplo que el paciente vaya a golpear un objeto y frene el movimiento.

.. Actitudes y gestos que manifiesten, por el contrario, un fracaso en el control de la propia conducta: incapacidad de mantener una conversación, permanecer sentado o mostrarse violento con personas u objetos que no son objetivamente amenazantes y que además pueden tener una relación afectiva satisfactoria con el paciente.

.. Actitudes posteriores a la reacción agre...,: siva, como por ejemplo, alivio, depresióni preocupación, frialdad, etcétera.

La opinión y el sentimiento de la persona sobre la conducta agresiva pueden variar de la indiferencia a la preocupación.

Participación en actividades de consumo de energía. Aunque b valoración completa de este parámetro es más amplia, en el plan de cuidados del paciente agresivo es importante la detección de actividades físicas que puedan ayudarlo a controlar su agresividad y a disminuir la tensión. En algunos pacientes, el realizar actividades deportivas no competitivas puede aliviar estados de tensión interna, lo que puede ser utilizado como una estrategia válida.


Dentro de la génesis de la reacción y conducta agresivas se aprecia la influencia de las percepciones y cogniciones. Se puede afirmar que ciertas formas de interpretación del entorno predisponen a la reacción agresiva. También son influyentes las alteraciones en la toma de decisiones y la escasa capacidad intelectual.

En otro orden de alteraciones también se encuentran ciertas perturbaciones mentales que favorecen la agresividad. Se está haciendo referencia a las variaciones del nivel de conciencia y orientación, que en patologías que producen alteraciones de esta índole representan un factor muy relacionado con la violencia, tanto dirigida a los demás como al ambiente y a sí mismo. Este aspecto es esencial en la valoración que haga enfermería de los pacientes que sufren demencias, cuadros confusionales y alteraciones del nivel de conciencia.

Si no se ha realizado anteriormente, se aconseja proceder a la valoración del estado de las pupilas del paciente, sobre todo en los casos de urgencia, para detectar consumo

de tÓXÍ< · agresiva

.de intco cambio, con do] cohnéq

Nive consecu dos con

Orie algunos en esto: tiles.

Tant ción pt saque Esta últ la capa disponi bajar c portam lamed sobre t él o ne

Alte alucine vorece bilidad

Pen percep mento ta agr< bre to: un pla puede el autc bido a estrate miend de los pacier puede ser uti ne est

l.

agresiva. tes en la idad in-

ibién se nen tales aciendo de con- ~ías que ~ repre- 1 la vio- J al am- .ncial en : los pa- ; confu- iciencia. ente, se lel ·esta- todo en onsumo

de tóxicos que podrían inducir a conductas agresivas. Si aparece miosis, ésta es orientativa

· de intoxicación con opiáceos o fentanilo. En cambio, la midriasis aparece en intoxicaciones con dolantina, antidepresivos triciclicos, anti- colinérgicos, anfetaminas, cocaína y LSD.

Nivel de atención. Puede fluctuar como consecuencia de estados emocionales relacionados con ira, rabia, tensión, etc.

Orientación espacio-tiempo-persona. En algunos casos puede presentarse desorientación en estos campos y ser causa de reacciones hostiles.

Tanto el nivel de atención como la orienta- ción pueden estar alterados por la misma causa que la alteración del nivel de conciencia. Esta última puede provocar la disminución de la capacidad de contención del sujeto y pre-

. disponer a la agresividad. Por otro lado, al trabajar con este tipo de pacientes es muy importante el nivel de conciencia, ya que brinda la medida de la intervención con el individuo, sobre todo en la posibilidad de negociar con

·él o no. Alteraciones perceptivas. La presencia de

alucinaciones, sobre todo de forma aguda, favorece en gran medida la disforia y la irritabilidad.

Pensamiento-lenguaje. Al igual que con las percepciones, las cogniciones suponen un elemento favorecedor o inhibidor de la respuesta agresiva. Por ello debe ser explorado, sobre todo por la susceptibilidad de abordaje en un plan de cuidados. Si en otros trastornos se puede considerar como método de valoración el autorregistro, en los pacientes agresivos, debido a la naturaleza del estado colérico, es una estrategia de poca eficacia. Por ello se recomienda la valoración mediante la obtención de los datos por entrevista y la observación del paciente en estado agresivo. Los datos que se pueden obtener del lenguaje no verbal pueden ser utilizados en la entrevista para que relacio- ne estímulos externos con estados internos.

Las características del habla son determinantes en la valoración de la agresividad, sobre todo la cantidad y el tono de voz.

0 La cantidad y velocidad pueden estar muy aumentadas en casos de excitación-inquietud. La presencia de un discurso de este tipo indica un elevado riesgo de agresividad; no obstante, permite una mejor conducción del paciente. Algunos individuos pueden mostrar una conducta nega- tivista, por lo tanto bloquearán el discurso. En estos casos aparecen signos no verbales indicativos de tensión interna.

" El volumen suele ser elevado. " El tono de voz, alterado, comunicando

tensión, hostilidad, ira, cólera o miedo.

Patrón de autoparcepción y autoconcepto

Alteraciones de la autoestima, incapacidad de control de las propias emociones y cómo se afrontan están íntimamente relacionados con las respuestas agresivas. La valoración de este patrón en profundidad permite obtener una cantidad de datos importantes para la ela- boración del plan de cuidados orientado a la prevención de las conductas agresivas del sujeto, sobre todo si se desea que adquiera más capacidad de autocontrol. Los parámetros que pueden encontrarse alterados son:

Reactividad emocional. Es frecuente la presencia de fuertes emociones negativas en sujetos agresivos (agresividad reactiva). En un peque- ño porcentaje, la conducta violenta puede que no sea desagradable para el sujeto, sino incluso placentera (agresividad instrumental). Pero no sólo es importante la emoción del sujeto, también lo es la capacidad de comunicación de dichas emociones, o más bien la incapacidad de hacerlo. La presencia de alexitimia (incapacidad de expresar o comunicar los estados emocionales) se asocia con conductas

violentas, violencia de género, maltrato infan- . til, etc. Es importante observar si aparecen:''

" Expresiones de rabia; exaltación o agresividad.

.. Cambios de humor sin estímulo desencadenante.

• Cambios bruscos de humor y estímulos desencadenantes.

" Expresiones de dificultad para comunicar las propias emociones.

. • Pérdida de control cuando está enfadado. " Dificultades para expresar sus estados de

ánimo.

Autoconcepto, autoevalu.ación general y competencia personal. Dentro de todo el proceso que genera agresividad, el propio concepto, presente en esta dinámica en forma de autodiá- logo interno, puede ser muy relevante. Es conocido que diferentes formas de afrontamiento de un bajo autoconcepto pueden predisponer a la agresividad. Algunas de estas formas son, por ejemplo, las tendencias paranoides y las conductas no asertivas, que son susceptibles de abordaje en el plan de cuidados, mejorando su eficacia.

Nota: Indicadores de autoconcepto negativo pueden ser expresiones del tipo "todos me odian y por ello me hacen la vida imposible". En realidad ofrecen una descripción de un autoconcepto alterado. Si lo que refiere el paciente no está distorsionado, los datos son muy útiles para la valoración del patrón de rol y relaciones.

Sentimientos respecto de la autoevalua- ción personal. Los sentimientos disfuncionales sobre la autoevaluación significativos para el plan de cuidados del paciente agresivo son los de inutilidad, impotencia, ansiedad, euforia y superioridad. Por ello se deben retomar las preguntas anteriores y ver qué sentimientos le generan.

Otros datos de interés. En este patrón se valorarán los antecedentes de suicidio y la presencia de riesgo suicida en la actualidad, aunque

no son datos determinantes, pueden servir para ayudar a detectar a sujetos con probabilidad de ser agresivos; Esta inferencia se basa en que el suicidio ( especiahnente el violento) y la agresividad comparten mecanismos de inducción e inhibición, como la impulsividad y la baja tolerancia a la :frustración. Por ello, la presencia de estos rasgos en la dinámica suicida puede indicar una incapacidad para controlar la propia agresividad.

Patrón de rol y relaciones Aunque no es uno de los patrones que ofre-

cen la clave de las conductas y hábitos disfuncionales que producen la agresividad, brinda información sobre precipitantes y favorecedores externos en la reacción agresiva. Dichos condicionantes no son los determinantes de la agresividad, ya que se puede observar que dos sujetos en igual situación no se comportan de la misma forma. El valor de la información que el enfermero recoja reside en la posibilidad de conformar una descripción más detallada. Los parámetros que pueden estar relacionados con la agresividad son:

Nivel de dependencia de la persona. La presencia de dependencia en su desempeño diario puede favorecer la aparición de reacciones agresivas. Tanto por incapacidades físicas y psicosociales como, sobre todo, económicas.

Estructura y roles familiares. En las personas con alguna patología mental y en aquellas con predisposición a la agresividad en particular, la mayor incidencia de conductas agresivas se produce en el ámbito familiar. Por ello, no basta con el estudio de los procesos internos del sujeto, es preciso analizar cuáles son los papeles de los diferentes miembros de la familia y la relación que hay entre ellos.

Pueden aparecer:

e Formas agresivas de comunicarse con sus familiares.

.. Expi res.

Relaci ciones fai medida e tas agresi' dirigirse; en el aun tas violer paciente ducir los estas con

Cond desempl mayor n como c<

Patrón y teten

En e con las el grade en el a de ansi- to agre: capacid situacié la perc:

En todo d estrare: estrés, rición en es« rados ~

Est< siedad inforr ciente ción t

y háb interr

orrnación ·la posibi- . t más de-

estar rela-

rsona. La peño dia- reacciones .cas y ps1..,. cas. las perso- o. aquellas 1 particu- ; agresivas >r ello, no ; internos on los pala familia

se con sus .

" Expresiones de malas relaciones familiares.

Relaciones sociales. Al igual que las relaciones familiares, éstas son influyentes en cierta medida en la adquisición y fijación de conductas agresivas. La valoración de enfermería debe dirigirse a la detección de factores de influencia en el aumento y mantenimiento de las conductas violentas. Con una descripción por parte del paciente de sus relaciones sociales se deben deducir los refuerzos positivos y negativos sobre estas conductas.

Condición escolar/laboral. El estado de desempleo y el bajo poder adquisitivo tienen mayor relación con las conductas violentas, así como con la comisión de actos delictivos.


En este patrón se describen las conductas con las que el individuo se enfrenta al estrés y el grado de éxito de éstas. En caso de :fracasar en el abordaje del estrés personal, los niveles de ansiedad se elevan, lo que vuelven al suje- to agresivo más irritable y, por lo tanto, con. su capacidad de contención disminuida. En esta situación también se produce una alteración en la percepción.

En los trastornos de personalidad, sobre todo de tipo limite y antisocial, el sujeto tiene estrategias desadaptativas en el abordaje de su estrés, favoreciendo ante la frustración la apa- rición de reacciones agresivas. Los parámetros en este patrón que pueden aparecer más alterados son:

Estado de tensión. Puede ser general (ansiedad rasgo) o puntual (ansiedad estado). La información obtenida en este patrón del paciente agresivo se completa con la descrip- ción y grado de efectividad de las conductas y hábitos encaminados a disminuir la tensión interna. En la entrevista se preguntará al pa-

ciente por las estrategias utilizadas y el éxito o fracaso obtenidos en el abordaje de su ansiedad.

En la· medida de lo posible se debe averiguar la relación (directa, indirecta o inexistente) entre las reacciones agresivas y los estados de tensión y estrés. Si existe relación se debe explorar el grado de conocimiento que tiene el paciente sobre dicha relación.

Como conclusión, se desea advertir al pro- fesíonal un aspecto acerca de la valoración de pacientes con trastornos de personalidad en los que la agresividad es un rasgo fundamental (trastorno explosivo intermitente, antisocial, limite, etc.). La perspectiva de la práctica diaria muestra que este tipo de usuarios pueden dar una falsa impresión '""de autocontrol y capacidad, pudiendo llegar a confundir y manipular al profesional. Se recomienda ser pre- cavido sobre todo con la capacidad de racio- nalización que se desprende del discurso del paciente al abordar experiencias previas. Esto fomenta la confusión del profesional acerca del autocontrol del paciente, lo que hará disminuir las medidas de prevención necesarias con sujetos violentos. En este caso, la informa- ción que mejor predice el riesgo de violencia dirigida a los demás son los antecedentes de conductas agresivas, aunque el individuo haga una crítica y análisis muy racional de és- tas (Tabla 5.6-2).

PlERFlL DE LA PERSONA SUSCIEPTIBLIE DEl PLAN DE CUIDADOS

Es preciso recordar que el plan de cuidados con el paciente agresivo se centrará en la prevención de las conductas violentas. Se recomienda por tanto iniciar el proceso de en- fermería con aquellos sujetos que presentan antecedentes de violencia contra otros. Ade- más, se considera que se deben iniciar los cuidados de enfermería en las siguientes situa- cienes:


Patrón de actividad y ejercicio 0 Expresión facial: tensa ° Conducta motriz (clave para detectar la agresividad inminente): tensión

inquietud, agitación, etc ' • Intensidad de la conducta motriz • Caracteristicas de la conducta: aumentadas

Patrón cognitivo y perceptlvo • Nivel de atención: fluctuante 0 Orientación: alterada 0 Alteraciones perceptivas: alucinaciones agudas • Cogniciones: pensamientos de perjuicio, amenaza, etc

Patrón. de autopercepción y autoconcepto

0 Reactividad emocional: aumentada. Egodistonía • Autoconcepto y autoevatuaclón: negativas

Patrón de rol y relaciones e Nivel de dependencia: positiva • Roles y estructura familiar; alterados por comunicación agresiva • Condición laboral: problemática o desempleo • Relaciones soclales: grupos marginales


• Estado de tensión: elevado 1

• Estrategias de control de la tensión: ineficaces 0 Relación tensión-agresividad: acusada

• Presencia de riesgo de agresividad o agresividad relacionada con algún aspecto psi- copatológico del paciente. Hay que ser cuidadoso con los sujetos que realizan conductas delictivas escudándose en la presencia de patología; en estos casos no se recomienda la implementación de medidas terapéuticas, y sí el inicio de medidas legales.

0 Presencia de riesgo de agresividad y agresividad que interfiera con algún proceso terapéutico y I o diagnóstico.

" Pacientes en los que la agresividad sea una complicación de su proceso patológico (por ejemplo, cuadros confusionales).

OBJETIVOS DEL PLAN DE CUIDADOS

El trabajo con los pacientes con predispo- sición a la agresividad suele centrarse en dos objetivos fundamentales: la prevención de la conducta violenta y, sí éste no se logra, mini-

mizar los impactos de la reacción agresiva y su control. 11•19

Se consideran objetivos secundarios:

" El autocontrol de la agresividad del paciente.

" Control externo de la conducta agresiva si el paciente no es capaz de autoconte-

, nerse, manteniendo su autoestima. " Evitar lesiones y daño psicológico en los

profesionales.


El diagnóstico de enfermería "Riesgo de Violencia dirigida a otros" describe los factores de riesgo qu.e indican al profesional de en- fermería la necesidad de iniciar cuidados para conseguir los objetivos enfermeros expuestos. Para aplicar dicha etiqueta en la práctica clínica se debe considerar que determinados

factor e de la e terven(

Los ciados

"L· n.

al .. :e

CJ .. A

C!

º A .. A .. Ii G I o s Ten

ferenc nesgo que p breve, sividai ce un NOC plan e

Au fesion condi

00138

riesgo de violencia, no se debe olvidar que es necesario determinar las causas de la agresividad (o los factores precipitantes más frecuentes) para proveer al individuo las herramientas y recursos para conseguir el resultado final: el áutocontrol de la violencia.

factores se asocian con una mayor inminencia de la conducta agresiva y conllevan una in- tervención más rápida, precoz y concienzuda.

Los factores. descritos en la NANDA asociados con una agresión inminente son:

" Lenguaje corporal (postura rígida, pu- ños y mandíbulas contraídos, hiperactividad, deambular, falta de aliento y posturas amenazadoras).

" Deterioro cognitivo, especialmente défi- cit de atención.

e Antecedente de violencia indirecta (reciente).

e Antecedente de amenazas (reciente). (> Antecedente de violencia (reciente). " Impulsividad. 0 Deterioro neurológico. 0 Sintomatología psicótica activa.

Consideraciones de la relación terapéutica

En la atención del paciente agresivo se consiguen mayores beneficios si se logra un vínculo con el paciente, por lo que el aspec- to comunicativo es esencial.22 Si aparecen las reacciones violentas y este vínculo no ha sido posible, no se debe olvidar el abordaje comunicativo de este cuadro.

Objetivos del abordaje verbal

. Teniendo en cuenta esta observación, se diferencian dos grandes grupos de pacientes con riesgo de violencia dirigida a otros: aquellos que pueden realizar la conducta violenta en breve, y los que tienen un potencial de agresividad hipotético. En la tabla 5.6-3 se ofrece un resumen de las taxonomías NANDA- NOC-NIC más relevantes y útiles para el plan de cuidados del paciente agresivo.

e Lograr un vínculo terapéutico eficaz. e Negociar soluciones terapéuticas. " Disminuir la hostilidad y agresividad, y

prevenir la violencia. " Mantener la autoestima del paciente, in-

dependientemente del abordaje que se utilice.

)S:

i del pa-

t agresiva itoconte- na. co en los

Fundamentos teóricos del abordaje verbal

Tanto el profesional novato como el experimentado no deben olvidar la siguiente premisa: no siempre es buen momento para que el paciente . escuche al profesional y siga sus

PlAN DE CUIDADOS

Aunque el centro de la atención del profesional de enfermería es la prevención de la conducta violenta en el paciente que presenta

.iesgo los facto- tal de en., ados para

expues- 1 práctica rnúnados

6487 Actuación ambiental: prevención de la violencia

4380 Establecer límites 6580 Sujeción física 4640 Ayuda para el control del enfado

1401 Autocontrol de la agresión 2702 Nivel de violencia social otros

indicaciones. Esta afirmación tiene un fundamento teórico menos obvio. La reacción agresiva es una situación de tensión interna muy incómoda para el paciente, que tiende a aflo- rar para mantener el equilibrio psicológico del sujeto. Esta tendencia centrífuga o expansiva de la agresividad interfiere en la solución de los problemas que se plantean al paciente y bloquea el proceso terapéutico, amén de que puede suponer una fuente de estrés y amenaza para el propio profesional. Barbara Allaire y Robert Me Neill desarrollan en su libro Tea chíngs Patient Relatíons in Hospitals" la Curva de la Hostilidad para ilustrar procedimientos de cómo afrontar conductas hostiles en pacientes o visitantes de hospitales (Fig. 5.6-1).

Esta situación de reactividad tiene una pe- culiaridad, es posible que sea alimentada. Si se interfiere con la salida de la hostilidad y cólera del sujeto, oponiéndose a ella (o así lo interprete el paciente), se rompe el ciclo expuesto de la Curva de la Hostilidad, con lo cual se inicia un fenómeno denominado de "escalada" (Fig. 5.6-2). Este fenómeno explica cómo una intervención desacertada, a pesar de tener un fin conciliatorio, puede implicar un aumento de la agresividad, y llegar incluso a la franca violencfa.

Si la hostilidad no es alimentada tiende a disminuir hasta niveles normales, o incluso a niveles

Figura 5.6~1. Curva de la hostilidad.

de ligera depresión, momentos estos en los que el paciente está más abordable con un riesgo considerablemente menor.

Técnica de abordaje verbal

Directrices de seguridad. Uno de los objetivos en el tratamiento del paciente hostil es el de mantener la seguridad del profesional, del individuo y de los que les rodean. Para ello han de cumplirse una serie de pautas que se observarán a lo largo de la interacción con el paciente (en caso de mostrar irritación evidente y cuando toleren muy mal la interac- ción personal):

· '" Colocarse fuera del espacio personal del paciente (algo más lejos del alcance de sus brazos).

° Colocarse en el lado no dominante del paciente (el lado en el que no lleva reloj).

• Mantener al paciente dentro del campo visual.

• Asegurarse que hay una vía de salida accesible.

" Evitar que el paciente se interponga entre el profesional y la puerta.

.. Nunca realizar las intervenciones individualmente, siempre tienen que estar vados profesionales presentes.

E

Figura 5.

Porl te así e péuticc tos de; en los punto' condic

Paut aborda debe te dar ma sional <

en cuc del dis Se har: mas, b. conver rán res

G 1 d

o 1

1

q ~ l'

1

d I

1

l e

os que el ;o consi-

los ob- hostil es. fesionnl, ·

' an. Para

.ión con • íón evi- interac.

Figura 5.6~2. Fenómeno de escalada de la hostilidad.

ante del va reloj). 1 campo

Por la seguridad del profesional y el paciente así como por la búsqueda del éxito tera- péutico, si no se pueden cumplir estos requisitos de abordaje se aconseja la no intervención

: en los casos de hostilidad manifiesta. En este punto el trabajo se orienta a la búsqueda de las condiciones idóneas para el abordaje.

Pautas de actuación no verbales. En el abordaje comunicacional del paciente hostil se debe tener en cuenta el lenguaje no verbal para dar mayor coherencia al mensaje que el profesional desea transmitir. De esta forma, si se tiene en cuenta el lenguaje no verbal, el contenido del discurso del profesional ganará en eficacia. Se han de tener en cuenta una serie de normas, basadas en la premisa teórica expuesta: no convertirse en una amenaza. Para ello se debe- rán respetar los siguientes puntos:

alida ac-

mga en-

s indivi- . estar va-

0 Los gestos no han de ser amenazantes ni defensivos. Evitar los gestos bruscos.

0 La postura ha de ser abierta, tranquila, que invite a1 diálogo y a la privacidad.

0 No se debe dirigir la mirada de forma directa y continuada hacia el paciente. Las miradas fijas aumentan la hostilidad de cualquier individuo. La mirada tam-

poco se puede evitar, ya que el sujeto lo puede interpretar como signo de debilidad y miedo. Se debe mantener un contacto visual frecuente, no continuado, sin perder de vista al paciente.

.. La colocación del profesional: cercana a la puerta como medida de seguridad. La proximidad a ésta no ha de ser muy evidente, ya que se puede interpretar como acorralamiento.

" Emplear un tono de voz suave, con la uti- lización de frases cortas y sencillas, evitando discutir, criticar o amenazar.

Pautas ambientales. En la medida de lo posible se debe intentar que el contexto en el que se desarrolla la situación no incluya fuentes de es- trés o de irritación. Se aconseja tener en cuenta:

" Invitación a otras personas, especialmente si irritan a1 paciente, a abandonar la habitación en la que se encuentra.

e Reducir los posibles factores de irritación como la luz, el ruido, las corrientes de aire, etc.

" Evitar las interrupciones, llamadas de te- léfono, etc.

'¡ >

Directrices comunicacionales. La base de la interacción exitosa con un paciente agresivo es el cuidado de la forma de comunicarse con él. Este cuidado se basará inicialmente en la Curva de la Hostilidad (Fig. 5.6-1), en la que se identifica una fase 4 o de afrontamiento. A ella se llega porque la hostilidad, si no se activa, no se puede mantener indefinidamente, por lo que elsujeto empieza a mostrarse 'menos hostil y más accesible a las indicaciones del profesional. Se debe iniciar la intervención buscando la empatía del paciente con frases como "entien- do que tendrá sus razones para sentirse así", "me hago cargo, quizás yo en su situación me sen- tirla igual". No significa necesariamente darle la razón o estar de acuerdo, significa más bien que se comprenden los sentimientos del paciente.

La intervención verbal se ha de basar en los siguientes puntos:

" No elevar el tono de voz. ·e Responder de forma tranquila, nunca

con la misma hostilidad. " Escuchar con calma todo lo que dice, mi-

nimizando las interrupciones del discurso. " Ofrecer ayuda con el fin de que concrete

su demanda. • En la medida de lo posible, es adecuado in-

tentar que el paciente y el profesional con quien trata estén sentados a la misma altura.

" Establecer límites, sobre todo ante las respuestas belicosas.

" Reservarse los propios juicios acerca de lo que "debería" y "no debería" hacer la persona irritada.

e No hay que buscar la confrontación de ideas, razones, etc., sino alianzas sencillas que lo tranquilicen y refuercen su sentido de la realidad. Ofrecerle salidas airosas .

.. Hacerle reconocer.el carácter transitorio de la crisis que sufre y potenciar su autoestima.

" Negociar soluciones sobre las propuestas que haga el paciente y las que le puede brindar el equipo de urgencias.

1: ;,:'

Ante el riesgo de violencia inminente aconseja actuar de la siguiente forma:

0 Advertir al paciente de que la no es aceptable.

0 Proponerle la resolución de cualquier problema por la vía del diálogo.

.. Ofrecerle tratamiento farmacológico que le ayude a ver las cosas más relajadamente;

'" Informarle de que se recurrirá a la suje- ...... , ..... , .. ,,,, -, ción mecánica si la ocasión lo requiere.

0 Hacer una exhibición de fuerza (que el paciente vea personal sanitario e incluso fuerzas policiales dispuestas a poner eh práctica la sujeción).

Es tan importante el conocimiento de las di- · rectrices a aplicar como de las actuaciones que son contraproducentes. En general, si el profesional transmite poca empatía, miedo, más hostilidad, amenaza o dificultades en la expresión de los sentimientos del paciente, la situación de urgencia se agravará, lo que puede llevar a que el individuo lleve a cabo conductas violentas.

Prevención de las conductas violentas. Dírectrices de actuación

En el abordaje del paciente agresivo u hostil se ha de tener en cuenta que el profesional ha de utilizar recursos comunicativos con el fin de evitar el aumento de la pulsión agresiva. Además, el enfermero ha de ser consciente de que los medios hospitalario y asistencial incrementan las posibilidades de cometer una conducta agresiva, y que este aumento está muy relacionado con la conducta del profesional. Por ello se aconseja seguir estas directrices de conducta ante el paciente, en todo momento de la interacción con él (incluso con aquellos que no son potencialmente agresivos):

" Mantener una actitud de preocupación y de cuidado coherentes.

"' No mostrar una actitud de autoritarismo. ,

e Esi do

0 La caí

de pó

Preven Abordé

Acci trol y 1

nuir p( uno m Tambié de las ' activid:

º e y S< d( se re

º e "V

ar º e

o .. .A

p b le

., e le

,. \,

a ti

" F

Cuida yexp1

Ac1 expre:

~as.

ro u hos- ofesional )S con el L agresiva. ciente de .ial incre- una con- está muy ofesional. :trices de nomen to t aquellos ;) :

ipación y

ritarisrno.

0 Establecer límites adecuados y justifica- dos por el entorno social.

0 La conducta del profesional debe expli- carse, siempre que sea posible, con el fin de que el paciente contemple que el pro- · pósito es útil y bien intencionado.

Prevención de la violencia. Abordaje ambienta/

Acciones de enfermería encamínadas al control y manipulación del ambiente para dismi-

. nuir potenciales conductas violentas, tanto a uno mismo, como a los demás o al ambiente. También se busca minimizar las consecuencias de las conductas violentas que aparezcan. Son actividades encaminadas a dicho fin:

e Control de armas potenciales del ambiente y su eliminación en la medida de lo posible. Se incluyen peligros de la unidad (cuerdas de persiana, duchas, ventanas), objetos per~ sonales (cinturones, alfileres, encendedo- ., .. res) y objetos que traigan las visitas.

e Control rutinario del ambiente. 0 Vigilancia del paciente durante el uso de

armas potenciales (por ejemplo,al afeitarse). º Colocación del paciente en habitaciones

cercanas al control de enfermería. º Asignar habitaciones individuales a los

pacientes violentos hacia los demás, y habitaciones compartidas a los que son violentos hacia sí mismos.

e Cerrar las habitaciones destinadas a úti- les, medicamentos y almacén.

e Vigilar, dentro de lo posible, las zonas de acceso del paciente para realizar una in- tervención terapéutica rápida.

" Prevención: establecimiento de límites.

Cuidados para favorecer el control y expresión adecuados del enfado

Actividades de enfermería que buscan la expresión del enfado de manera adecuada y no

violenta. El profesional de enfermería ayudará a los pacientes con problemas para controlar su enfado. Se sugiere al lector que sea especialmente cuidadoso en los sujetos con trastornos de la personalidad de tipo antisocial y explosivo intermitente. En estos casos el proceso de introspección y de análisis de los sentimientos de los demás que se ha de realizar será inter- ferido por las alteraciones de la percepción y la racionalización descritas en la valoración de enfermería. Las acciones propuestas son:

" Delimitar expectativas adecuadas de la conducta del paciente.

" Limitar las situaciones estresantes hasta que el sujeto pueda expresar su enfado de forma no 'violenta.

e Analizar el enfado del paciente: causas, formas de identificarlo (respondiendo de forma coherente cuando aparezca, por ejemplo), función y beneficios que le producen al sujeto y las consecuencias reales de la reacción agresiva.

" Animar al paciente a que busque la ayuda de los profesionales cuando note el aumento de la tensión interna.

" Ayudar a planificar estrategias para que controle el enfado.

" Instruir en medidas que proporcionen calma, técnicas de relajación, respiración, etc.

m Ayudar a desarrollar métodos adecuados de expresión del enfado, como afirma- ción, expresión de sentimientos, método "sándwich", entre otros.

0 Proporcionar modelos que expresen el enfado de forma adecuada.

Prevención de la vio/encía. Establecimiento de límites

Acciones que buscan establecer los pará- metros de la conducta deseable del paciente (en términos terapéuticos y no arbitrarios). Se realizará de forma no punitiva, y aunque parezca· paradójico, resulta muy tranquilizante

para los pacientes saber que no se les va a permitir ser destructivos para sí mismos, los otros o la propiedad.

El profesional ha de explicar a los pacientes de forma cuidadosa y terapéutica la aplicación de límites para evitar una escalada de la conducta violenta. Acciones de enfermería para dicho fin son:

" Establecer limites no sólo es indicar qué no puede hacer el paciente. Se ha de buscar qué éste indique cuál es la conducta apropiada no adecuada y cuál debería ser la más apropiada.

• Ayudar al paciente a identificar las consecuencias naturales de sus acciones, tan- to las adecuadas como las inapropiadas, y poner en marcha las consecuencias es- tipuladas cuando el individuo lleve adelante una conducta.

" Establecer expectativas razonables de la conducta del paciente en función de la situación de éste.

" Ayudar al paciente, cuando sea necesario, a realizar las conductas deseadas,

" Disminuir el establecimiento de límites a medida que el paciente se acerca a las conductas deseadas.

Otra forma de establecer límites es el mé- todo DISC, 11 compuesto por cuatro pasos:

" D. Describir la conducta del paciente. .. l. Identificar las conductas deseadas. " S. Especificar las acciones de los enfer-

meros. 0 C. Confrontar con consecuencias positi-

vas o negativas.

Actuación de enfermería ante la agresividad manifiesta

El abordaje de las conductas violentas in- minentes o manifiestas se basa en una inter- vención secuencial. En un primer momento

se utilizarán recursos comunicativos para la ... ··'"""'"'··· do de últ resolución del cuadro (ver íntroducción de la -,._.::·•·· -, ,.,._·Jr.:;. rnedidas Curva de la Hostilidad). Si estos fracasan, se_ · gicas). L negociará con el paciente la contención far- Arnericai macológica y/ o física, con el fin de intentar aislamien que la acepte voluntariamente. Si la nego- guientes: ciación fracasa, y está indicado, se realizará la contención farmacológica y/ o física en contra de la voluntad del paciente.

Intervenciones verbales para prevenir la escalada de violencia

La utilización de las intervenciones verbales ha de ser la primera herramienta ante las conductas agresivas, pero es mucho más efectiva en niveles leves. Se propone un sistema de intervención ante estos casos: .

" Tomar contacto. Es acercarse al paciente. Ha de hacerse considerando las directrices comunicacionales y de seguridad ya expuestas, puesto que transmiten calma y control. Observe la conducta verbal y no verbal del paciente, intente averiguar qué es lo que siente y verifíquelo con él.

" Descubrir la fuente de malestar. Es preciso ser empáticos con el paciente. Se ha de intentar validar de la forma más precisa lo que siente y procura~ .hacer que éste sea consciente de sus sentirnientos. Para ello se aconseja utilizar preguntas abiertas; nunca se debe emplear "¿Por qué?". Cuando la · persona hable usted escuche y parafrasee.

e Ayudar a la persona con conductas alternativas y resolución de problemas. Si es posible hay que hablar con el paciente sobre las alternativas que ve a su problema y de otras que haya utilizado anteriormente. 18

Sujeción física

La utilización de la sujeción y el aislamien- to del paciente ha de reservarse C01:110 méto-

e Pre¡ ya dios

0 Pre' rrue

$ Coi .. Ar(

lam

CRITE~ DIEL PL

Aung de los e

La ag humano trastorno ción prir conslder mos psi moment experier afecta de agresivk ción esp

En gE estado e do y a' dicionai atribuci coíncid' responc

nir

averiguar .o con él. Es precise ha de

:as; nunca .uando la rafrasee. .tas alter- nas. Si es paciente

1 proble- do ante-

islamien- 10 méto-

do de última elección ante el fracaso de otras medidas (preventivas, verbales y farrnacoló-

. gicas). Las indicaciones (según la Asociación Americana de Psiquiatría) para el empleo de aislamiento y sujeción de urgencia son las siguientes:

e Prevenir el daño inminente al individuo y a los demás cuando fracasan otros medios.

" Prevenir la interrupción grave del tratamiento o un daño significativo al entorno.

m Como tratamiento conductual en curso. 0 A requerimiento del paciente (para el ais-

lamiento).

CRITERIOS DE RESULTADO AL ALTA DEL PLAN DE CUIDADOS

Aunque la situación de agresividad es uno de los criterios de hospitalización involunta-

La agresividad es una pulsión innata en el ser humano que se manifiesta como violencia. En trastornos psiquiátricos, puede ser la manifesta- ción principal o aparecer con cierta frecuencia. Se considera que alrededor de un 10% de los enfermos psiquiátricos ingresados presentan en algún , momento conductas agresivas. Ello supone una experiencia estresante y desagradable tanto para afectados como para testigos. Por dicho motivo, la agresividad y la violencia merecen una considera- ción especial entre los profesionales de la salud.

En general, la agresividad se relaciona con un estado de ánimo negativo de resentimiento, enfado y a veces amenaza. También puede tener con- dícionantes cognitivos. La persona puede realizar atribuciones, apreciaciones o previsiones que no coinciden con la realidad esperada y predispone a responder de manera negativa. Las conductas agre-

ria más determinantes, la disminución de esta conducta por sí sola no basta para considerar el alta del paciente. Los resultados esperados al alta serán la suma de la erradicación o dismí- nución de la causa patológica desencadenante, la adhesión a un tratamiento y la disminución del riesgo de. agresividad.

Sobre el riesgo de violencia, se consideran ejemplos de criterios de resultado al alta los siguientes:

" El paciente hace crítica constructiva de las situaciones de violencia.

., El paciente identifica las situaciones en las que es más probable que sea agresivo.

ª El sujeto es capaz de utilizar estrategias de control de . su propia ira en los momentos de mayor probabilidad de agresividad.

" El paciente utiliza estrategias de comuni- cación de sentimientos alternativas a las conductas violentas.

sivas pueden aparecer de forma física o por medio de manifestaciones verbales. En cualquier caso, suponen una alteración de la dinámica relacional y constituyen un riesgo para relaciones personales y sociales satisfactorias.

Un dato a resaltar es la estrecha relación entre agresividad y consumo de alcohol. Probablemente la intoxicación etílica sea uno de los factores de más riesgo para desencadenar conductas agresivas,

Tanto para la aparición de las conductas violentas como para su fijación o extinción influyen mecanismos cognitivo-conductuales y mecanismos de aprendizaje y sociales. Desde el punto de vista de la atención, podemos considerar que sí estas conductas se aprenden, también pueden desaprenderse o sustituirse por otras más adaptativas. Ahí es donde radica gran parte del plan de cuidados que puede progra- marse en situaciones de violencia o agresividad.

En el contexto sanitario, las conductas agresivas suponen un serio problema. De acuerdo con la NANDA, en enfermería el problema se etiqueta como "Riesgo de Violencia", lo que implica que el objetivo fundamenta! de los cuidados de enferme- ría se dirige a la prevención de la conducta violenta

V Acatlsla. Efecto secundario de los neurolépticos (sobre todo los clásicos). Consiste en una sensa- ción de tensión física que se manifiesta por un estado de inquietud psicomotriz.

V Agitación psicomotriz. Aumento de la actividad motora sin objetivo estable, en la que el sujeto ha perdido la capacidad de control y conten- ción, lo cual implica un riesgo inminente y evidente de daño para el sujeto, los que le rodean y/o e! ambiente.

V Agresividad. Estado de ánimo de resentimiento y enfado que es consustancial al género humano y que aparece ante una amenaza.

V Agresividad instrumental. Que se dirige a un fin, conlleva una planificación y se vivencia como egosi ntón ica.

V Agresividad reactiva. Es una agresividad impul- siva, poco planificada, que tiene un componente egodistónico.

1. La agresividad que se emite como respuesta para conseguir un fin se califica como: a) Egodistónica. b) Instrumental. c) Reactiva,

· d) Primitiva.

(Continuación)

en los pacientes y/o situaciones de riesgo. Corno profesional integrado en un equipo sanitario, es imprescindible el conocimiento de pautas de con- tención, así como de su aplicación en diferentes niveles, pero el trabajo más independiente se cen- trará en evitar o minimizar el acto violento.

V Contención rnecamca. Sistema de restricción de movimientos de un paciente agitado o violento, que puede realizarse por diferentes medios, en cama o camilla, cumpliendo criterios de efectividad, seguridad y confort.

ti Egodistónico. Elementos de ta conducta, pensamientos, impulsos, mecanismos y actitudes de una persona que no son la norma del yó y que son incongruentes con la personalidad global.

v Egosintónico. Denota aspectos de la personalidad que son vistos como aceptables y congruentes con su personalidad global.

V Inquietud psicomotriz. Aumento de la actividad· motora, que carece de objetivo estable y obedece a un estado de incomodidad interna. El sujeto mantiene capacidades de control sobre su conducta.

V Violencia. Conducta o conjunto de conductas que tienen como fin la producción de un daño físico o de otro tipo.

2. La agresividad de tipo reactivo, que se caracteriza por ser desagradable para el sujeto, se califica como: a) Egosintónica. b) Egodistónica. c) Reactiva. d) Situacional.

l

mient sea fa a) lm

ha b) Re

co c) Ev

no d) H;

m

4. No e siguk a) Ar b) A c) D d) Si

5. No e relac a) IV

et b) l'v

n e) E~

d· d) L

i1

6~ No' ción a) e b) ( e) e d) l

restricción ado o vio- rentes me-

eta, pensa- .titudes d yo y que d global.

;ujetoman- - :onducta. ·

ductas que daño físico

caracteriza ificacomo:

3. Entre las directrices ambientales para el tratamiento de los sujetos agresivos, indique la que sea falsa. a) Invitación a otras personas a abandonar la

habitación en la que se encuentra. b) Reducir los posibles factores de irritación

como la luz, el ruido, las corrientes de aire, etc. e) Evitar las interrupciones, llamadas de teléfo-

no, etc. d) Hacer que acuda el máximo de gente (5 o

más) a negociar con el paciente.

4. No es un indicador de agresividad uno de los siguientes: a) Antecedente de agresiones. b) Alucinaciones de contenido dañino. e) Disminución de la actividad motora. d) Signos de enfado brusco.

5. No es adecuado como pauta de actuación en la relación con un paciente potencialmente agresivo. a) Mantener una actitud de preocupación y de

cuidado coherentes. b) Mostrar una actitud autoritaria que imponga

respeto. e) Establecer unos límites adecuados y justifica-

dos por el entorno social. d} La conducta del profesional será útil y bien

intencionada.

6. No es una directriz ambiental para la. preven- ción de la violencia. a) Control de armas potenciales. b) Control de venenos potenciales. e) Control de situaciones de riesgo d) Todas las anteriores son directrices para la

prevención de la violencia.

7. En el establecimiento de límites, es adecuado exponer al paciente la conducta deseable. a} Verdadero. b) En ocasiones. e) Es mejor que el paciente escoja la conducta

deseable, dentro de los límites de las conductas permisibles y no agresivas.

d) Ninguna de las anteriores.

8. Ante la conducta agresiva, no es una directriz de seguridad. a) Colocarse cerca de! paciente. b) Colocarse en el lado no dominante. e) Mantener al paciente dentro del campo vi-

sual. d) Asegurarse que hay una vía de salida acce-

sible.

9. Ante la conducta agresiva, es una directriz de seguridad. a) Colocarse fuera del espacio personal del

paciente (algo más lejos del alcance de sus brazos).

b) Colocar al paciente entre la puerta y el profesional.

c) Colocarse en el lado dominante. d) Ninguna de las anteriores.

1 O. El resultado NOC más adecuado en el plan de cuidados de enfermería de la persona que presenta un Riesgo de Violencia dirigida a otros es:

a) Prevención ambiental: control de la violencia.

b) Autocontrol: nivel de depresión. e) Vigilancia. d) Autocontrol de la agresión.


1. Kaplan HI. Sadock BJ. Otras urgencias psiquiátricas. En: Kaplan HI. Sadock BJ. Sinopsis de psiquiatría. Bª ed. Madrid. Panamericana- Williams & Wilkíns: 1998. p: 992-1005.

2. Pelegrin C, Iirapu J. Bases neurobiológicas de la agresividad. Psi- quiatria.com (revista electrónica de psiquiatría). Fuente lnterpsiquis, 2003;5(3). [Citado 21 ju! 201 O] Disponible en: http://www.psiquiatria. com/articu los/psiq_gen eral_y _otras_areas/ psiq soclal/9707 /:

3. Bernard JM. Tratamíento biológico en la violencia. Psiquiatria.com (revista electrónica de psiquiatría). Fuente: lnterpsiquis. 2003. [Cita- do 21 ju! 201 O] Disponible en: http:l/www.psiquiatria.com/articulosl psiq_general_y _otras_areas/psiqsocial/9711 /.

4. López F, Álamo C, Martín R, Cuenca C. Psicofármacos y tratamiento de base del paciente violento. Psiquiatria.com (Revista electrénica de psiquiatría) Fuente: lnterpsiquis. 2001:2. [Citado 21 jul 2010] üispe- nible en: http://www.psiquiatria.com/articu!os/tratamientos/2538/.

5. Kaplan H!. Sadock BJ. Agresión y lesiones. En: Kaplan HI, Sadock BJ. Sinopsis de psiquiatría. 8ª ed. Madrid, Panamericana-WiUiams & Wi- lkins; 1998. p: 175-184.

6. Asensi J, Herrero MC, López R. ¿Trabaja la enfermería en un ámbito hostil? Enfermería Científica. 1998;194-195:34-42.

7. Andrés MJ, Donaire L, Juárez C, Hernández JL, Guisado JA. Interna- mientos no voluntarios en hospital general. Psiquiatria.com (Revista electrónica de psiquiatría). 2002;6(2). [Citado 21 jul 2010) Disponible en: http:l/www.psiquiatria.com/articuloslpsiq_gene'íal_y_otras_areasl psiquiatria_legal/8319 t.

B. Gutiérrez. JA, Delgado JF, Martín F. Asistencia prehospitalaria a la urgencia psiquiátrica. Valladolid: Besero; 2003.

9. Rodríguez C. El paciente agresivo y antisocial. Psiquiatría.com (revista electrónica de psiquiatría). Fuente: lnterpsiquis. 2003. [Citado 21 jul 2010] Disponible en: http://www.psiquiatria.com/articulos/ psicologia/101021.

1 O. Muñoz García JJ. Novas CoHado E. Alcoholismo y Violencia. Madrid. Anales de Psiquiatría. 2003:19(7):301-310.

11. Johnson BJ. Enfermería de Sa.lud Mental y Psiquiátrica. 4ª ed. Tomos l y 11, Madrid: McGraw-Hill; 2000.

12. Stuart GW, Sundeen SJ. Enfermería psiquiátrica. Madrid. McGraw-Hill lníeramericana; 1998.

13. Guerra E. Acting y violencia en grupo, una reflexión a raíz de experiencias en grupo de psicodrama. Psiquiatría.com (revista electrónica de psiquiatría). Fuente: lnterpsiqais. 2003. [Citado 21 ju! 2010] Dis- ponible en: http://www.psiquiatria.comlar!iculos/psicologia/101051.

14. North American Nursiil~~iagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación. 2009-2011. Barcelona: Elsevier; 2010.

15. McC!oskey JC, Bulecheck GM. Clasificación de intervenciones de en- fermería. Madrid: Hartcourl- Mosby; 2002.

16. Moreno MA, Vico f. Zerolo FJ, López A, Herrera P, Mateios MJ. Análisis de ta violencia del paciente en atención primaria. Atendón Primaria. 2005;36(3):152-8.

17. Fornés J, Car.ballal MC. Enfermería de Salud Mental y Psiquiátrica. · Guía práctica de valoración y estrategias de intervención. Madrid:

Panamericana: 2001. 18. Moorhead S. Johnson M, Maas ML. Swanson E. Clasificación de Resul-

tados de Enfermería (NOC). 4ª ed. Barcelona: Elsevier; 2009. 19. Atkinson LO, Murray ME. Guía clínica para la planeación de los cuida-

dos. México: McGraw-Hill lnteramericana; 1997. 20. Allaire 8, McNeiH R. Teachíng Patient Relations in Hospitals. Wash-

ington. American Hospital Publishing. 2002. 21. Serrallonga J, Rojo JE. Esquizofrenia. En: Vallejo J. Introducción a la psi-

copatología y psiquiatría. 5ª ed, Barcelona: Masson; 2002. p; 457-482. 22. Cibanal L La enfermería ante la agresividad y violencia. Revista Rol

de Enfermería. 1991;149:73-6. 23. López J, Álamo C, Cuenca E. Agresividad y psicofármacos reguladores

e inductores de conductas de agresividad. Psíquiatría.com (Revista ·electrónica de psiquiatríal.1999;3(2), junio. [Citado 21 jul 2010] Dis· ponible en: http://www.psiquiatria.com/revistaslindex.phplpsiquia- triacom/articte/view/464/. Cot

aumer reciclo crónic pesar satisfa hay u ción ( De q1 de cu

El "aque miliar cuida

ícos enfermeros: · ~ier: 2010. enciones de en-

iios MJ. Análisis snción Primaria.

1 y Psiquiátrica. 'ención Madrid:

:ación de Resul- ·: 2009.

. ón de los cuida~

ospitals. Wash-

ducción a la psi- ü2. p: 457-482. 1cia. Revista Rol

cos regulado res _ ía.co m (Revista

'.1 jul 201 O] Dis- ex.phplpsiquia-

1 1 S COMPETENCIAS GENERALES

INTRODUCC~ÓN

Con el retraso en el envejecimiento y el aumento de la longevidad humana han apa- recido un mayor número de enfermedades crónicas y personas con dependencia. Aun a pesar de los esfuerzos políticos actuales para satisfacer las demandas en este sentido, todavía hay un porcentaje considerable de la pobla- ción que no recibe el cuidado que necesita. De quienes lo reciben, más del 80% procede de cuidadores informales.1

El cuidador informal se entiende como . "aquella persona que procede del círculo familiar, de amistades o vecinos, que asume los cuidados de una o más personas no autónomas

que viven a su alrededor, y que no percibe re- muneración alguna por realizar estas tareas" .2

El término tiene su origen en los estudios realizados a principios de los años sesenta para determinar las consecuencias que tenía en la familia el cuidado de pacientes psiquiátricos en la comunidad. Actualmente, con los cambios sociodemográficos experimentados en los últi- mos años, la política sanitaria se ha visto obliga- da a la creación de nuevas alternativas asistenciales a la hospitalización clásica, resurgiendo la figura del cuidador informal. El perfil de estas personas suele responder a una mujer de mediana edad, familiar de primer grado del enfermo y con un nivel básico de instrucción. 3-5

Las condiciones en las que se realizan los cuidados no siempre son las más adecuadas ni los cuidadores se encuentran preparados para satisfacer las demandas que generan las situaciones de enfermedad, bien por falta de conocimientos o por escasez de habilidades para llevar a término los cuidados de forma eficaz. Este hecho genera una situación de estrés cró- nico negativo para la salud. 6 Además de estos factores, la escasez de recursos (materiales y económicos) para llevar adelante los cuidados dignamente, la alteración de la rutina diaria que supone la existencia de un familiar enfermo y, cómo no, la disminución del tiempo para satisfacer necesidades o deseos personales, conducen a una percepción de sobrecarga2 y hace a estas personas susceptibles de padecer

enfermedades físicas y psíquicas.7•8 La sobrecarga tiene componentes objetivos (corno el número y tipo de tareas a realizar, la carga fí- sica que suponen o el tiempo de dedicación) y subjetivos (percepción personal de las tareas de cuidado y respuesta emocional a la experiencia de cuidar), y aunque repercute en la salud de cualquier cuidador/ a, algunos estudios han demostrado ciertas diferencias, como por ejemplo, mayor sobrecarga física en hombres y más problemas de sueño y salud mental en mujeres. 9 Por lo que respecta al componente subjetivo, es un determinante importante en la percepción de bienestar y calidad de vida personal, ya que en definitiva importa tanto el número de situaciones de cuidado a las que está expuesta la persona cuidadora como la percepción de sobrecarga o el grado en que dichas situaciones se valoran negativamente.

En los términos anteriores, la sobrecarga puede ser real o percibida pero, en cualquier caso, repercute en el estado emocional de quien la vive. Se ha constatado que el nivel de sobrecarga percibido es un buen predic- tor de problemas de salud,'? con niveles elevados de ansiedad, estrés y depresión.11 Cuando la activación emocional es muy intensa, frecuente o mantenida en el tiempo, se hace necesario un apoyo especial a las personas implicadas si se desea garantizar la calidad de las atenciones dispensadas al enfermo12 y la calidad de vida de quienes lo cuidan. 13

La afectación emocional de la persona cuidadora se traduce en un aumento de sentimientos negativos y a veces contrapuestos, como culpa, rabia, aislamiento, resentimiento y desprecio. Puede sentir rabia y desprecio hacia sí misma, por considerar que no realiza los cuidados de la forma más oportuna, o hacia el enfermo por considerarlo el causante de gran parte de los problemas que sobre ella o la familia recaen. Otro sentimiento habitual, especialmente en familiares de personas con deterioro psicológico o consecuente al consumo de tóxicos (por ejemplo, drogas) es la vergüenza,

sobre todo por el fuerte impacto social -v~ .... J.d.-'···'

·do con este tipo de patologías. Ante el sentimiento de culpabilidad y el

do "al qué dirán", las conductas hacia la , ,,..,-c,.."~A enferma pueden ser de proteccionismo o sión; pero también, y como consecuencia de rabia, pueden aparecer actitudes impositivas abandono de la atención.

El malestar psíquico de este cuidador/ a cipal suele estar asociado con el grado de · pacidad física del enfermo, el tiempo de dedi- cación al cuidado, el elevado índice de esfuerzo y la propia cronicidad del cuidador.4•11•14•1s

La literatura refleja que las personas que re:- quieren más asistencia del cuidador informal suelen ser aquellas aquejadas de dolencias con un componente psiquiátrico.1º·11•16•17 El tipo 0

gravedad de la enfermedad, los recursos y ayudas complementarias de que disponga la familia y la personalidad del cuidador determinarán la percepción de la situación, así como el desgaste emocional y las conductas para afrontarla. Curiosamente, se ha comprobado que el clima emocional y el estrés familiar son algunos de los principales factores a la hora de determinar la eficacia de los cuidados y el pronóstico en personas con problemas psiquiátricos. Con- cretamente, Fallon et al.,16 y Muela y Godoy17

observaron que en familias consideradas de alta emoción expresada (ABE) aparecían más sin- tomatología y recaídas que en enfermos de familias consideradas de baja emoción expresada (BEE). Esto hace suponer que en los planes de cuidados para colaborar con el cuidador principal deben incorporarse estrategias e intervenciones que ayuden a afrontar estos problemas.

Es evidente que si queremos contribuir a mejorar el aprovechamiento de los recursos sociosanitarios, así como a garantizar la calidad de vida de enfermos y cuidadores, hay que proporcionar recursos básicos para cuidar la salud de ambos. 13 Desde el equipo asistencial de salud, entendernos que la consecución de este objetivo pasa por una planificación es- tratégica que garantice una formación opor-" ·

.: tuna y ad .•. pueda sei

lo que h. rar como

0 Ofü fern etiol más mm de; dete tos~

0 Ens den

$ Infc (for

.. Pro nec

CUIDA.ID DESAl

A COl

sus resp disfunci rol de et

Patrón de la Sé

Aspe bido al; cepción gativo.

Hábi de varia angustie

Patrón

Peso que se] bajo pe

-ronóstico cos. Con- r Godoy17

Ias de alta

expresada planes de dor prin- interven- oblemas. atribuir a

recursos rar la ca- lores, hay :i.ra cuidar .. o asisten-

.ación es- ón opor-

tuna y adecuada al cuidador, con el fin de que pueda sentirse seguro en sí mismo y útil con lo que hace. Esta formación debería considerar como mínimo los siguientes aspectos:

· e Ofrecer conocimientos básicos sobre la enfermedad o dolencia del paciente: nombre, etiología (si se conoce), manifestaciones más :frecuentes, tratamiento y forma de administrarlo, síntomas habituales, síntomas de alarma, formas de actuar o neutralizar determinados síntomas (p. ej., algunos efectos secundarios de los antipsicóticos), etc.

" Enseñar estrategias de cuidado que ayuden a optimizar energías.

.. Informar de la red de cuidados y apoyo (formal e informal) disponible.

" Proporcionar apoyo tangíble cuando lo necesite (físico y emocional).

CUIDADOS INFORMALES Y PATRONES DE SALUD DISFUNCIONALES

A continuación se presentan los patrones y sus respectivos parámetros que pueden estar disfuncionales en una persona que ejerce el rol de cuidador informal.18


Aspecto general. Puede estar descuidado debido al abandono personal asociado con la per- cepción de sobrecarga y el estado de ánimo negativo.

Hábitos tóxicos. Puede presentarse ingesta de varias sustancias con el fin de sobrellevar la angustia y la ansiedad.

Patrón nutricíonal y metabólico

Peso e IMC. Pueden estar alterados, por lo que se puede encontrar tanto sobrepeso como bajo peso corporal.

Apetito y consumo diario habitual de nutrientes. Pueden encontrarse igualmente aumentados o disminuidos, generalmente como respuesta al estrés/ ansiedad.


Expresión facial. Puede presentarse tensa;· triste o con expresión de enfado o rabia, en fun- ción del/los sentimiento/s predominante/s.

Conducta motriz. Lo más habitual es que aparezca inhibición (en cuadros depresivos) e inquietud/agitación o rigidez (en estados de ansiedad), aunque pueden presentarse otras formas de alteración.

Deseos o participación en actividades de consumo de energía. En general hay una dis- minución de los deseos de participar en actividades recreativas o externas al cuidado del enfermo. Algunos de los motivos más habituales suelen ser "la idea de obligatoriedad que tienen con el enfermo" y la falta de interés secundario al estado anímico negativo.

Cambio notable de habilidades o funciones. El cambio suele percibirse en el número de funciones más que en las habilidades para llevarlas a cabo. En general hay más dedica- ción a funciones de cuidado del enfermo y menos al cuidado personal.


Horas de sueño y otros descansos. Pueden encontrarse problemas tanto en las horas totales de sueño como en el inicio de éste, su mantenimien- to o el despertar. Puede haber una disminución de las horas de sueño continuado y mayor somnolencia diurna debido a las exigencias de cuidado.

Factores posibles que alteran el sueño. Las exigencias de cuidado y la preocupación (ansiedad). En muchas ocasiones se adoptan medidas (farmacológicas o no) para favorecerlo.

Percepción personal del patrón. Aunque puede variar, es habitual encontrar una percep- ción disminuida,


Memoria e inteligencia. Pueden aparecer algunos problemas de memoria (generalmente reciente) debido a la ansiedad y la sobrecarga emocional.

Pensamiento-lenguaje. El curso y la expre- sión pueden variar en función del estado aní- mico: aceleración y tono nervioso u hostil en casos de ansiedad e inhibición en estados depresivos.

Patrón. de autopercepción y autoconcepto

Reactividad emocional. Puede ser adecuada a las situaciones que la provocan (no olvidemos que muchas veces está motivada por situaciones de tensión y descontento) o bien encontrar pobreza de sentimientos. Estos pueden manifestarse a través de síntomas de labilidad o hiperreactividad.

Antoevaluación general. Es frecuente encontrar una valoración negativa asociada con la idea de que no está haciendo las cosas de la mejor manera posible.

Sentimientos asociados. Suelen ser negativos: tristeza, culpabilidad, inutilidad, impoten-

. cia, etc.Las conductas adoptadas para afrontarlos pueden ser muy variadas.


Percepción sobre el rol/responsabilidades. Habitualmente es insatisfactoria debido a la percepción de sobrecarga.

Relaciones familiares. Es habitual encontrar problemas relacionados con la enfermedad del familiar/amigo y sus demandas, no siempre bien entendidas o aceptadas. Esto hace que se perciban las relaciones de forma insatisfactoria y que aparezcan sentimientos negativos o desagradables.

Reacción de la familia. Aunque en muchas · ocasiones puedan demostrar interés y preocupa- ción no sólo por el enfermo sino también por el

Valores y creencias condicionan en gran medida la percepción y control de la situa-

\ ' ·, _ __L_

cuidador, otras veces existe desinterés o que contribuye a la sobrecarga de este -~ ..... '-''

Relaciones sociales. Las actividades culturales y de ocio pueden verse -~v••.u.•LLi.uu~

debido a las exigencías del rol y al estado ánimo negativo.


Valoración/ opinión actividad sexual. de ser insatisfactoria debido al cansancio físi- co-emocional y el deterioro del clima vo, ambos producidos por las exigencias del rol.A ello suelen asociarse también sentimientos negativos.


Estado de tensión/ ansiedad. Aunque en algunas ocasiones puede ser controlado.lo más habitual es encontrar estados de ansiedad (temporales o generalizados) asociados con la sobrecarga por exigencias del rol. La percepción de control de esta situación puede variar de alta a nula.

Sentimientos asociados. Generalmente son negativos.

Grado de incapacitación. De manera especial suele verse alterada la capacidad laboral y en algunas ocasiones también la social.

Sistemas de soporte. Pueden ser de diversa índole pero habitualmente existen quejas de la persona cuidadora por "encontrarse sola" y no saber con quién poder compartir" el problema".

Estrategias de adaptación. Dependen de la percepción de control de la situación. No obstante, si la situación se cronifica es habitual encontrar respuestas o estrategias no saludables a mediano o largo plazo (por ejemplo, in- hibición, consumo de alcohol u otros tóxicos).


.·persona der hac caso co: de sobn

Noe lores re dio par; (Tabla (

POSilB ALA[ DESA

Patrón de u

Patrón

Patrón

Patrór

Patrót

Patró ya

Patró

Patré

Patré yt

.•••.•.••..•.• a ..... ción. Por consiguiente, si uno de los valores c---uu.,1JlL';·:

< inás importantes es la familia, puede que la < persona cuidadora se sienta orgullosa de po- . der hacer algo (como cuidarla) por ella. En <caso contrario, es vivido como un factor más "de sobrecarga personal.

. No es infrecuente que en personas con valores religiosos se agudicen estos como medio para obtener fuerza psíquica y paz interior {Tabla 6 .1-1).

. POSIBLES FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA DISFUNCIÓN DE LOS PATRONES

··DE SALUD

" Falta de conocimientos sobre la realidad del problema.

mque en :),lo más hd la ~n.~, ... ,,., • ..,,.;.;;.;..:


0 Interpretaciones inadecuadas o erróneas del problema.

" Escasas habilidades (baja asertividad) para pedir ayuda.

" Falta de conocimiento sobre las presta- ciones sociosanitarias.

e Problemas económicos. " Problemas de acondicionamiento domés-

tico. e Falta de preparación desde la perspecti-

va del desarrollo para asumir el papel de cuidador.

" Problemas psicológicos del cuidador/ a . · 0 Antecedentes de mala relación entre la

persona que brinda los cuidados y la que los recibe.

° Falta de preparación del cuidador ante la complejidad de los cuidados.

• Aspecto genera(: descuidado • Hábitos tóxicos: probables

Patrón nutrlcional y metabólico • Peso e IMC: pueden estar alterados • Apetito y consumo habitual: variables

Patrón de actividad y ejercicio • Expresión facial: tensa, triste, etc. • Conducta motriz: variable • Participación en actividades: disminuida • Cambio notable de habilidades y funciones

Patrón de sueño y descanso • Problemas de sueño: disminuido o alterado 0 Posibles factores: exigencias de cuidado

Patrón cognitivo y perceptivo ° Concentración-memoria: probable alteración e Pensamiento-lenguaje: variable


0 Reactlvídad emocional: pobreza de sentimientos e Autoevaluación personal: generalmente negativa · • Sentimientos: negativos

Patrón de rol y relaciones no

ejemplo.i ros tóxicos).

• Relaciones familiares: pueden ser problemáticas e insatisfactorias 0 Reacciones de la familia: exigencia, desinterés, etc. e Relaciones sociales: disminuidas

Patrón de sexualidad y reproducción • Actividad y respuesta sexuales: insatisfactorias

.> ,~;,· .:· Patrón de afrontamiento y to'lerancia al estrés

• Estado de tensión: temporal o generalizado • Posibles factores: varios, exigencia, etc. e Percepción de control: baja a nula • Grado de incapacitación: variado e Estrategias de adaptación: generalmente ineficaces

PERFIL PE LA PERSONA SUSCEPTIBLE DE ESTE ,PLAN DE CUIDADOS

Criterios de inclusión: Cuidador/a informar responsable de un fa-

miliar o persona allegada que presente alguna o varias de las siguientes características:

• Expresión de no saber cómo cuidar a la persona enferma,

" Quejas constantes de sobrecarga física o emocional ocasionada por la exigencia del cuidado.

• Demandas de mejora en el rol de cuidador/ a.

".Manifestaciones de malestar físico o psi- cológico (ansiedad, irritabilidad, distimia, cólera/ rabia, cansancio, etc.).

Criterios de exclusión: ·

" · Patología física o mental importante del cuidador/a.


La persona cuidadora informal:

0 Informará correctamente (según su capa- citación y nivel intelectual) de los aspectos básicos relativos a la enfermedad del familiar y los cuidados. Por ejemplo: tipo

de enfermedad, síntomas comunes, tratac.: miento habitual y dosis, formas de . nistrar el tratamiento y posibles · .•" ..... ····'" secundarios, procedimiento ante síntomas de interés.

.. Expresará tener información de los cursos disponibles en la comunidad para ayudar al cuidado de su familiar.

0 Informará de los recursos necesarios ( disponibles y ausentes) para realizar correctamente el cuidado y cómo proceder ante las demandas.

ª Demostrará formas asertivas de solicitar ayuda.

.. Explicará diferentes estrategias persona, les para afrontar eficazmente las situaciones de cuidado que le provocan tensión, preocupación, sobrecarga o malestar.


En la tabla 6.1-2 pueden encontrarse algunas de las etiquetas taxonómicas consideradas pertinentes para la persona con mi rol de cuidador informal. En ella se han incluido los diagnósticos NANDA más identificativos, así como los resultados esperados NOC más prevalentes y las intervenciones NIC principales.19·2º Sin embargo, la valoración individual de cada caso guiará al enfermero a otras posibles interrelaciones e intervenciones.

2508 Bienestar del cuidador principal 2203 Alteración del estilo de vida del

cuidador principal 1 501 Ejecución del rol 1305 Modificación psicosccial: cambio

de vida 1302 Afrontamiento de problemas 1402 Autocontrol de la ansiedad

7040 Apoyo al cuidador principal 711 O Fomentar la implicación familiar 7140 Apoyo a la familia 5520 Facilitar el aprendizaje 5370 Potenciación de roles 5820 Disminución de la ansiedad 5270 Apoyo emocional 5230 Aumentar el afrontamiento

00061 Cansancio del rol de cuidador 0007 4 Afrontamiento. Familiar com-

prometido 00055 Desempeño inefectivo de! rol 00069 Afrontamiento inefectivo 00146 Ansiedad 00052 Deterioro de la interacción

social

De las la NANI 00061 "C ra.cterístic

. evidentes cambio e habituale: insatisfac< ciclad par entre los percepci< ciclad pai cuidado; saludable

PLANO

Las ir de cuid, na cuida eficazmc exige su

Método

0 Ex ap<

"Re COl

~ Eje

Activid

Para propue podríar interés sienes <

~ C· 0( r=

e Id Cl

s.

De las etiquetas diagnósticas propuestas por la NANDA, sugerimos como más oportuna la 00061 "Cansancio del rol de cuidador". Las ca- racterísticas definitorias o manifestaciones más

. evidentes pueden presentarse por medio de: cambio o deterioro en los patrones de relación habituales; expresiones de ansiedad, cansancio o insatisfacción personal; verbalización de incapacidad para afrontar la situación; falta de respeto entre los miembros de la familia; rigidez en la percepción o realización de funciones; incapacidad para solucionar problemas derivados del cuidado; irritabilidad y desánimo; conductas no saludables hacia sí mismo o hacia los demás.

PLAN DE CUIDADOS

Las intervenciones sugeridas en este plan de cuidados pretenden capacitar a la persona cuidadora informal principal para afrontar eficazmente las nuevas demandas y retos que exige su papel.


" Exposición verbal de contenidos con apoyo de medios audiovisuales.

e Reflexión personal y I o grupal sobre los contenidos.

~ Ejercicios de modelado y simulación.

Actividades

Para conseguir los objetivos terapéuticos propuestos consideramos que las actividades podrían dirigirse a tres centros concretos de interés sobre los cuales se planificarán las sesiones de intervención. Estos centros son:

º Conocimiento de la situación que ha ocasionado la demanda de asistencia por parte del cuidador.

º Ideas y expectativas relacionadas con el cuidado.

.. Estrategias de afrontamiento y solución de problemas.

Conocimiento de la situación que ha ocasionado la demanda de asistencia por parte del cuidador

Parece evidente que la situación principal que ha ocasionado la alteración o cambio inicial en la vida del cuidador es la presencia de una o varias personas que requieren de su aten- ción o cuidado. No obstante, pensar en estos términos conduce a un callejón sin salida pues- to que difícilmente es una situación variable.

A la hora de establecer un plan de cuidados es aconsejable centrarse en aspectos que, además de realistas, puedan ser también modi-. ficables. En este sentido, para ayudar a la persona cuidadora nos parece útil centrar la aten- ción en "conocer", en la medida de lo posible, aquellos aspectos derivados de la situación principal que han ocasionado un cambio de su conducta o su estilo de vida, pero que a su vez son posibles de recuperar o modificar. En este sentido, proponemos planificar una sesión introductoria centrada en poner de manifiesto aspectos corno:

" Conocimientos que tiene la persona cuidadora sobre la realidad de la situación (posibles motivos, formas de manifestarse, requerimientos, procedimiento para su cuidado, etc.). En caso de ser congruentes, reforzarlos, pero en caso contrario, establecer un programa informa- tivo al respecto.

" Rutinas y creencias que pueden favorecer (o entorpecer) la realización de cuidados. Al igual que los conocimientos, es necesario identificarlas para reforzarlas o bien intentar cambiarlas.

" Experiencia (o no) en situaciones similares y respuestas anteriores de la persona cuidadora. La experiencia puede ser uno de los mejores recursos para aprender,

¡· , ;

tanto de los aciertos como de los errores, pero es preciso conocer cómo afrontó la persona situaciones anteriores para evitar posibles efectos indeseados.

• Habilidades necesarias para llevar a cabo las demandas de cuidado. A veces existen un correcto conocimiento y una buena predisposición pero la existencia de limitaciones (por edad, desarrollo físico, madurez emocional, etc.) puede impedir que se lleven a término las expectativas.

• Estrategias de adaptación frente a situaciones críticas. Puesto que la nueva experiencia de cuidador informal puede suponer una situación crítica, será útil conocer los recursos de que dispone para hacerle frente, así como la forma de utilizarlos en acontecimientos similares. Analizar si la gestión de recursos y el uso de estrategias son adecuadas y eficaces será de interés para prevenir consecuencias indeseables, tanto para el propio cuidador como para el paciente o las personas de su entorno.

Ideas y expectativas relacioáadas con el cuidado

La actividad de cuidar, como cualquier otra actividad que llevamos a cabo en la vida, viene determinada por el bagaje personal y cultural, de manera que se ve influida por las creencias, los valores y la formación específica y personal de cada uno de nosotros.

Las creencias y valores personales pueden, o no, ser congruentes con las demandas especí- ficas de cuidado. En este último caso, podrían ocasionar malestar y contribuir a engrosar la sensación de sobrecarga de la persona cuidadora.

Aún siendo totalmente respetables los valores y creencias de cada uno, en el caso de existir contradicción entre las creencias de la persona cuidadora y las exigencias de cuidado del paciente será necesario intervenir para discernir, en lo posíble, los motivos de esta contradicción

'¡

1 '.;. !

1 ·I !

J.

y, en cualquier caso, su adaptabilidad o funcio'"' nalidad. No olvidemos que en muchos estas creencias encierran ideas distorsionadas (ideas irracionales) que es deseable esclarecer para mejorar los resultados de los cuidados. Para lograrlo se sugiere un sencillo ejercicio el que la persona cuidadora deberá reflejar:

,. Lo que piensa en relación con los cuidados exigidos (tiempo de dedicación, costos, obligatoriedad de realizar esta función, tipo de cuidados y tratamiento exigidos, etc.).

,. Por qué motivo piensa esto (en qué se basa) .. '" Cómo se siente ante la nueva situación o

ante las nuevas demandas. '" Qué supondría para ella la exigencia de

un cambio en su forma de entender y realizar el cuidado (si así fuere).

En caso de detectarse ideas irracionales, se cuestionan hasta el punto de desmontarlas, clari- ficando errores y proporcionando información contrastable a la persona para que pueda tomar decisiones con pleno conocimiento. En cualquier caso, no es conveniente criticar las creencias del individuo, dejar claro que entendemos su postura pero informarle que también existen otras basadas en evidencias científicas que pueden ayudarle a resolver mejor los problemas.

En situaciones en las que es previsible tener que contrastar creencias y valores, suele ser útil emplear la. dinámica grupal por el mismo efecto terapéutico que tiene en sí el grupo. En muchas ocasiones las sugerencias de cambio suelen ser mejor aceptadas por "un igual" que por un terapeuta.

Estrategias de afrontamiento y solución de problemas

Irán encaminadas a restablecer o mantener la integridad física y emocional. En función de sus capacidades y disposición pueden enseñarse un amplio abanico de estrategias que abarcan:

e El f la S<

del '" Tec

SlOI

cor " Inf

ma lill]

Taml persona cursos e los cual· riencias de salu péutica·

El at dades e persone dado,e ne pro!:

Ya s limitad ren ser res o p "cuida miliar,

1 cuidad con ni'

La, f a térm exigen

·· dejar 1

dado, de cui persor sentirr en el 1

\ ·, ~

orsionadas esclarecer · cuidados.

jercicio en eflejar:

igencia de ntender y

.ionales, se :arlas, clari- ·

: las creen- atendemos ién existen

~ s que pue- blemas. sible tener , suele ser : el mismo grupo.En ie cambio igual" que

mantener función de 1 enseñarse e abarcan:

0 El fortalecimiento de la estima personal, la seguridad en sí mismo y la aceptación de la realidad.

" Técnicas que ayuden a la toma de decisiones, relajación personal y mejora de la comunicación.

" Información necesaria sobre el uso y manejo de tecnologías necesarias para la implementación· específica de cuidados.

También puede ser de interés informar a la persona cuidadora sobre la existencia de recursos de cuidados sanitarios y comunitarios a los cuales puede acceder para compartir experiencias (asociaciones), solicitar ayuda (centros de salud, centros de día, comunidades tera- péuticas, etc.) o acudir en caso de emergencia.

El aumento de la longevidad y de las enfermedades crónicas ha supuesto un mayor número de personas dependientes que necesitan ayuda y cuidado, entre las cuales un porcentaje importante tiene problemas psiquiátricos.

Ya sea porque los recursos sociosanitarlos son limitados o porque hay más personas que prefie- ren ser asistidas en su medio natural por familiares o personas conocidas, ha resurgido la figura de "cuidador/a informal". Este papel recae en un familiar o persona próxima a la que necesita ayuda/ cuidado, generalmente mujer, de mediana edad y con niveles básicos de instrucción.

La falta de experiencia y capacitación para llevar a término ciertas tareas de cuidado, unido a otras exigencias secundarias a éstas, como por ejemplo dejar un trabajo estable para poder realizar el cuidado, dedicación de varias horas diarias a la tarea de cuidar, enfrentamiento con el deterioro de una persona querida, esfuerzos físicos, etc., generan un sentimiento de sobrecarga y cansancio emocional en el cuidador principal.

CRITERIOS DE RESULTADOS Al ALTA rDIEl PLAN DE CUIDADOS

Los criterios considerados esenciales para que una persona pueda mantener un estado de salud físico y emocional que le permita cuidarse a sí misma y dispensar cuidados de calidad que contribuyan a un objetivo tera- péutico son:

" Explicar que posee la información oportuna (sobre el estado de salud y recursos) para contribuir en los cuidados de salud del paciente.

" Demostrar que posee habilidades para realizar dichos cuidados o, en su defecto, solicitar la ayuda necesaria.

La sobredemanda a la que está sometida la persona cuidadora y su impacto emocional tienen consecuencias en su salud física y psicológica: problemas físicos, nutrlcionales, de sueño-descanso,

. ansiedad, relaciones sociales, etc. Estos problemas pueden repercutir de manera secundaría en la calidad de cuidados que recibe la persona enferma.

Las implícancias que tiene el rol de cuidador informal hacen que estas personas, si no reciben ayuda específica y soporte a tiempo, se conviertan de cuidadores en cuidados. Este tipo de ayuda pasa por ofrecer un amplio abanico de recursos, desde conocimientos apropiados a las necesidades del cuidado, habilidades para realizarlos con determinada pericia, estrategias para afrontar eficazmente las adversidades, a otros recursos personales, materiales, sociales y económicos que suplan deficiencias y hagan que la vida, tanto del cuidador como del individuo cuidado, tenga mayor calidad.

Enfermería forma parte de estos recursos y, a su vez, es fuente de otros, especialmente formativos y de apoyo.

v Apoyo social. Apoyo disponible para brindar ayuda psicológica, física o económica. Proviene de la red de amigos, familia, comunidad, etc.

v Calidad de vida. Concepto que hace referencia al bienestar general de personas y sociedades. En la persona cuidadora, supone un indicador en los aspectos físico, psicológico, económico y social.

v Cuidador informal. Persona, habitualmente no profesional, que asume los cuidados de una o más personas no autónomas que viven a su alrededor, sin percibir remuneración por realizar dichas tareas.

V' Estrategias de afrontamiento. Esfuerzos . cognitivos y/o conductuales que realiza la persona

1. La reacción física y emocional compleja frente a una situación continuada de exigencia o demanda se conoce como: a) Apoyo social. b) Calidad de vida. e) Estrés crónico. d) Cuidado informal.

2 se refiere a la repercusión emocional de las demandas o los problemas relacionados con el. acto de cuidar. a) El estrés crónico. b) La percepción de sobrecarga. e) Las estrategias de afrontamiento. d) Ningunade las anteriores.

3. El es aquella persona que procede del círculo familiar, de amistades o vecinos, que asume los cuidados de una o más personas no autónomas que viven a su alrededor, y ·que no percibe remuneración alguna por realizar estas tareas. a) Enfermo crónico. b) Profesional sanitario.

para controlar y/o reducir las situaciones que le generan estrés.

111 Estrés crónico. Reacción física y emocional compleja frentéa una situación continuada de exigencia o .dernanda.

V' Percepción de sobrecarga. En el cuidador informal, repercusión emocional de las demandas o de los problemas relacionados con el acto de cuidar. Deriva de un conjunto de problemas fí- sicos, mentales y socioeconómicos.

e/ Recursos sociosanitarios. Fuentes de ayuda más o menos estable y tangible de la red social a la cual puede acudir una persona cuando lo necesita. Incluye asistencia social extensa y sanitaria.

c) Asistente social. d) Cuidador informal.

4. Respecto del cuidado informal, señale la respuesta correcta. a} El perfil del cuidador informal responde a un

hombre mayor, enfermo crónico y con un nivel básico de instrucción.

b) Las condiciones en las que un cuidador informal realiza los cuidados son siempre óptimas.

e) Las altas habilidades del cuidador informa! le generan estrés crónico.

d) Todas las anteriores son falsas.

5. Respecto del cuidado informal, señale la respuesta incorrecta. a) El tiempo de dedicación al cuidado es un

componente objetivo del cuidado informal. b) La respuesta emocional al acto de cuidar es un

componente objetivo del cuidado informal. e) La sobrecarga puede ser real o percibida. d) La rabia y el desprecio hacia uno mismo

pueden ser sentimientos derivados del acto de cuidar en el cuidador informal.

nea e1 inforrr a} Ese

cor b) lnf

ap c) En: d) Ni

7. Altera dor ir a) Ce b) D

VI

e} Pr d) Te

8. ¿Cuá bitua dor i1

1. Roger · mala cia R1

2. Argim cuida ria. 21

3. Santí; tes ce

4. Moral psíqu A!en1

5. Garcí pacn e eta

6. ínsa lisis cien! 86.

7. Badi carg Alzh

iidador in- demanda~ .... ·.···.·.· .. · .. el acto de. <<

oblernas fí- · .. ··.····

y sanitaria.

.ale la res-

conde a un ·con un ni·

::lador infor- ire óptimas. informal le

iale la res-

fado es un · i nforrnal. · :uidar es un informal. rcibida.

6. ¿Cuál de las siguientes propuestas no sería idó- nea en un plan de cuidados para el cuidador ínformal? a) Esconder lnforrnación/conocirnlentos bási-

cos sobre la enfermedad del paciente. b) Informar de la red social de cuidados de

apoyo. c) Enseñar a administrar insulina. d) Ninguna de las anteriores.

7. Alteraciones/problemas habituales en el cuidador informal son: a) Consumo de tóxicos. b) Disminución del deseo de participar en acti-

vidades de ocio. c) Problemas de sueño. d) Todas tas anteriores.

8. ¿Cuál de las siguientes afectaciones no sería habitual en la percepción de sobrecarga del cuidador informal?


1. Rogero-Garcfa J. Distribución en España del cuidado formal e informal a las personas de 65 años y más años en situación de dependencia. Revista Española de Salud Pública. 2009;83:393-405.

2. Argimon, JM, Limón E, Abós T. Sobrecarga y calidad de vida de los cuidadores informales de pacientes discapacitados. Atención Prima- ria. 2003:32(2):84-7.

3. Santíago P, López O, Lorenzo A. Morbilídad en cuidadores de pacientes confinados en su domicilio. Atención Primaria. 1999:24:404-1 O.

4. Moral MS, Juan J, López MJ, Pellicer P. Perfil y riesgo de morbilidad psíquica en cuidadores de pacientes ingresados en su domicilio. Atención Primaria. 2003:32(2):77-83.

5. García-Calvente MM, Mataeo-Rodríguez 1, Maroto-Navarro G. El impacto de cuidar en la salud y la calidad de vida de las mujeres. Ga- ceta Sanitaria. 2004:1 B(supl 2):83-92.

6. Losada A, Moreno-Rodríguez R, Gigarán M. Peñacoba C, Montorio l. Aná- lisis de programas de intervención psicosocial en cuidadores de pacientes con demencia. Informaciones Psiquiátricas. 2006:184(2):173- 86.

7. · Badia X, Lara N, Rose! M. Calidad de vida, tiempo de dedicación y carga percibida por el cuidador principal informal del enfermo de Alzheimer. Atención Primaria. 2004;34(41:170-7.

a) Problemas para iniciar el sueño. b) Aumento de la memoria reciente. c) Pobreza de sentimientos. d) Ninguna de tas anteriores.

9. ¿Cuál de !as siguientes respuestas no se consi- deraría un factor que contribuye a la disfunción de patrones de salud en un cuidador informal? a) Problemas económicos. b) Problemas de acondicionamiento doméstico. e) Conocimientos sobre la realidad del problema. d) Habilidades escasas.

10. ¿Cuál de los siguientes criterios no sería idóneo para incluir a un cuidador informal en el plan de cuidados propuesto en este capítulo?

a) Expresión de no saber cómo cuidar a la persona enferma.

b) Patología mental grave. e) Quejas constantes de sobrecarga emocional. 1 d) Demandas de mejora en el rol de cuidador. 1

8. Chang H, Chiou C, Chen N. lmpact of mental health and caregiver burden on family caregivers' physical health. Archives of Gerontology & Geriatrics. 2010;50(3):267c71.

9. Larrañaga 1, Martín U, Bacigalupe A, Begiristáin JM, Valderrama MJ, Arregui B. Impacto del cuidado informal en la salud y la calidad de vida de las personas cuidadoras: análisis de las desigualdades de género. Gaceta Sanitaria. 2008;22~5):443-50.

10. Li J, Lamber! CE. Lamber! VA. Predictors of fam!ly caregivers' burden and quality of lile when providing care for a family member with schizophrenla in the People's Republic of China. Nursing and Heallh Sciences. 2007;9:192-8.

11. Solden L. Wicks MN. Predictors of mental health, subjective burden, and rewards in family caregivers of pa!ients with chronic liver dis- ease. Archives of Psychiatric Nursing. 2010;24(2):89-103.

12. Fornés J. Enfermería en salud mental. Cómo cuidar al cuidador y a nosotros mismos. Eglobal 2003;2. [CHado 22 jul 2010] Disponible en: http://revistas.um.es/egtobal/article/view/658.

13. De la Cuesta C. El cuidado del otro: Desafíos y posibilidades. Investi- gación y Educación en Enfermería. 2007;25í1):106-12.

14. Rubio C, Bosch E. Soler E, Ro mero A, Martín M, Gracia M. Repercusión en el estado de ánimo del cuidador principal de los pacientes que precisan cuidadores (PAID). Medicina Paliativa. 2000;7(Supl 1):20.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (Continuación)

15. Arbaízar A, Almendro C, Mancheno A, Moreno R, Ramos P. Ládios J. Estrés del cuidador del paciente encamado. Atención Primaria. 1994;14:958. .

16. falloon 1, Boyd J, Me Gil! C, S!rang J, Moss H. family management trai n- lng in the community care of schizophrenia. En: Goldstein M (~-dJ New developments in interventions with famities of schizophrenics. S. Fran- cisco: Jossey-Bass: 1981. p: 61-77.

17. Muela JA, Godoy JF. El estrés crónico en la esquizofrenia: La emo- ción expresada. Rev. Electrónica de Motivación y Emoción. 1997;4(7).

(Citado 22 jul 2010] Disponible en: h!tp:l/reme.uji.eslarticuloslamu- elj9391302101Jtexto.htrnL

18. Famés J, Carballal MC. Enfermería de salud mental y psiquiátrica. Guía práctica de valoración y estrategias de intervención. Madrid: Médica Panamericana; 2001.

19. Luis MT. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía prác- . tic a. Bª ed. Barcelona: Elsevi er Masso n: 2008.

20. Johnson M, Bulechek G, Butcher H. Dochterman JM, Maas M, Moorhearl S, Swanson E. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Madrid: Hsevier; 2007.

~NTRO

. Los de actr habilid dad de del in¿ contex primer El cun aprend perrito precisa nas co: ria (A\ ban er:

INTRODUCCIÓN

Los autocuidados constituyen un conjunto de actividades que hacen referencia a todas las habilidades encaminadas a mantener la capacidad de cuidado autónomo en aspectos básicos del individuo.1 El término autocuidado en el contexto de la enfermería, fue utilizado por primera vez por Dorothea E. Orem en 1956. El cuidado de uno mismo es una conducta aprendida de carácter intencional. Para Car- penito", el autocuidado engloba las actividades precisas para satisfacer las necesidades cotidianas conocidas como actividades de la vida diaria (AVD).En unprincipio,lasAVD se centra- ban en aspectos del cuidado personal; luego, su

campo se ha visto ampliado por lo que actualmente abarca todas aquellas actividades necesarias para que un individuo posea una míni- ma competencia social. Se considera que una persona es autónoma cuando es capaz de realizar las AVD sin depender de otras personas.

La terminología más reciente define las AVD en el contexto de las tareas que capacitan para el desempeño de roles. De acuerdo con su complejidad, las AVD se agrupan en dos tipos:

0 Básicas (ABVD). Son un conjunto de actividades primarias de la persona, encaminadas a su autocuidado y movilidad, que le dotan de autonomía e independencia elementales y le permiten vivir sin ayuda continua.' Entre éstas se encuentran la higiene, baño, vestido, acicalamiento, uso del sanitario y alimentación.

'" Instrumentales (AIVD). Éstas permiten que la persona se adapte a su entorno y mantenga una independencia en la comunidad. Implican un nivel más complejo de la conducta humana y por ello dependen más que las actividades básicas de otras esferas del estado de salud (estado afectivo, cognitivo y entorno social).' Comprenden vivienda (aseo y organización), manejo social (manejo de dinero, comunicación y transporte, recursos comunitarios) y conocimientos básicos (lectura, escritura, habilidades numéricas, orientación sociocultural).

Cuando se trabaja en el campo de lasAVD, hemos de tener en cuenta que estas conductas están íntimamente ligadas a componentes mo-

. tivacionales y de autoestima. En este sentido, si las habilidades de autocuidado están afectadas por la enfermedad física o mental, el sentimiento de pérdida de competencia puede ser devastador para la autoestima.4 Por ello, mediante la potenciación de las capacidades del individuo podremos lograr una mayor satisfac- ción personal y un aumento de la autoestima. 5

El término "enfermo mental crónico" se aplica a las personas que padecen una enfermedad mental grave de .larga duración. En el ámbito de la salud mental, la palabra cronicidad sigue teniendo claras connotaciones negativas y estigmatizantes, razón por la que la literatura especializada viene utilizando más recientemente el término trastorno mental grave (TMG) para referirse a este tipo de trastornos de duración prolongada y que conllevan un grado variable de discapacidad y dis- función social. Sin embargo, hasta el momento no se han establecido criterios congruentes y homogéneos que definan el TMG.6

Los TMG, sobre todo la esquizofrenia, pueden cursar con un deterioro que afecta el autocuidado y la autonomía personal. En un porcentaje significativo de los casos, la sinto- matología negativa que permanece se relaciona con la aparición de déficit en los aspectos más básicos del autocuidado y la autonomía personal, en la organización del ritmo de vida, en el conocimiento del entorno y en el manejo de los recursos sociales.7 Muchos de los individuos dados de alta en hospitales psiquiá- tricos salen a la comunidad mal preparados, incluso para responder a pequeñas rutinas de la vida diaria. Por otra parte, parece existir abundante evidencia de que las personas con déficit en competencias personales son más vulnerables y tienen mayor probabilidad de sufrir ingresos psiquiátricos."

Al trabajar con personas con TMG, las AVD no se limitan a entrenar en hábitos, sino que

.. '

i:: . 1

! i

hay que llevar a cabo un abordaje basado en modelo de· competencia: no es suficiente ejecutar el rol, sino qt-M además es un:prescil1-" dible querer y tener la oportunidad de -----~~ ... J,.

La motivación para el cambio puede nir tanto de los logros de la rehabilitación usuario y su medio natural como del propio individuo. 9

Por medio de la adquisición de habilidades de la vida diaria se facilita la inserción social del sujeto permitiéndole una vida lo más normal posible. En el entrenamiento de habilidades para las AVD se utilizan las técni- cas conductuales clásicas como las instrucciones prácticas, juego de rol, retroalimentación, modelado y reforzamiento. Son aplicadas con formatos individuales o grupales, estimulando posteriormente su puesta en práctica en ambientes naturales. Es importante asignar tareas para casa entre las sesiones, con el fin de conseguir la generalización de las conductas" que, además, permiten que el sujeto observe su propia competencia. El mejor contexto para el entrenamiento de las habilidades para la vida comunitaria es la misma comunidad con sus características e imperativos. 8

El entrenamiento en habilidades de la vida diaria forma parte del proceso de rehabilita- ción psiquiátrica que incluye la evaluación de las competencias del individuo y la identifica- ción de las demandas y apoyos del ambiente, además de la implementación de métodos de tratamiento que pretenden mejorar la competencia, reducir las demandas e incrementar los apoyos sociales .

ALTERACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE AUTOCUIDADO Y PATRONES DE SALUD DISFUNCIONALES

La valoración se realizará por medio de la observación directa del usuario, la entrevista o el uso de cuestionarios y escalas más o menos estructuradas.

Las es- formará ra muy 1

otros en bre las e den diri calas se e

Vida Di, KleinBt la escala (LSP)14.

Enla senso q más dif No obs de esca más uti riatric ( ving15 y

Lac másol: del USl

tarea I un obs dad as' un res el tera la con neces:

Es obten allega tos.

Ot lo rae: habit que 1 prog: nerse curse la fa el a¡ ya q mer cum

\

l.~

contexto •.... · ades para rnunidad

le la vida ehabilita- ración de ientifica- unbiente, itodos de 1 compe- rentar los

dio de la trevista o o menos

Las escalas de las AVD específicas miden de forma rápida, sencilla y cuantificable una esfera muy importante que es la dependencia de otros en las actividades fundamentales y sobre las cuales las acciones terapéuticas se pueden dirigir de forma directa. Entre dichas es-

' calas se encuentran el Indice de Actividades de la Vida Diaría11, el Índice de Barthel.12 y la Escala de K1einBell13• Otro instrumento de valoración es la escala Peifil de actividades de la vida cotidiana (LSP)14.

· En la definición de AIVD existe menos consenso que para las ABVD, al tiempo que son más dificiles de categorizar, clasificar y evaluar. No obstante, existen en el mercado una serie de escalas que permiten valorar estas AIVD, las más utilizadas de las cuales son Phíladelphia Ge riatric CenterInstumental Activities ef Daíly Li víng15 y OARS-IADL16•

La observación proporciona el fundamento más objetivo para la evaluación de la habilidad del usuario. Sin embargo, el desempeño de la tarea puede alterarse por el hecho de tener un observador presente. Por ejemplo, la ansiedad .asociada con la vergüenza puede producir un resultado no óptimo en el baño cuando el terapeuta está observando. Para determinar la consistencia del desempeño de las tareas es necesaria la observación repetida.4

Es importante contrastar la información obtenida del individuo con sus familiares o allegados para verificar la veracidad de los datos.

Otro aspecto esencial del proceso de va- loración es averiguar las pautas de conducta habituales del medio (familia, comunidad) al que pertenece la persona. Para evitar que el programa de intervención fracase deben tenerse en cuenta, entre otros aspectos, los recursos económicos y los hábitos de aseo de la familia. Igualmente importante es valorar el apoyo social con el que cuenta el sujeto, ya que, como han puesto de manifiesto numerosos autores, el apoyo social favorece el . cumplimiento, es un protector para la salud y

amortigua los efectos del estrés. Ahora bien, para que el apoyo social cumpla esas funcío- nes es preciso que las personas que van a ofrecer dicho apoyo sean informadas, entrenadas y reforzadas.

Para el proceso de recolección de datos, realizado por medio de la historia y el examen de enfermería, se utilizará un registro basado en patrones funcionales de salud, se- gún el enfoque de Gordon y la adaptación de Fornés, 17 centrando el interés en aquellas alteraciones de los patrones funcionales relacionadas con el déficit de habilidades para el autocuidado del vestido y el aseo personal. La razón de esta opción es que es posible encontrar diferentes personas con el mismo diagnóstico clínico pero sin que necesariamente todas ellas presenten deficiencias en las habilidades mencionadas. Por consiguiente, este plan de cuidados se aplicaría sólo a personas que se encuentran en esta última condición.

De acuerdo con este enfoque, se exponen aquellos patrones y sus correspondientes pará- metros que pudieran estar alterados o disfuncionales en los casos de déficit en las habilidades de autocuidado (Tabla 6.2-1).


Aspecto general. Puede presentar un aspecto desaseado, olor corporal a sucio. Vesti- menta sucia, rota o inadecuada al contexto, clima y estación. Utilización de ropas extravagantes (esquizofrenia), exceso de maquillaje o adornos (cuadros maníacos).

Pautas/ recomendaciones terapéuticas. El usuario puede no ser capaz de asumir la responsabilidad de sus cuidados, bien porque considere que no está enfermo o porque piensa que no tiene sentido vivir o seguir el tratamiento.

Hábitos tóxicos. El consumo de sustancias puede utilizarse para aliviar los síntomas depresivos o situaciones de ansiedad.

'¡

"v-'~ •• • ~ ,• ,,'', '•• • ,~ '~ -..,• "-!'" 1, ··~, .,,., "," ' t , •' '''r' ',' 1 ~--"' ~ rl ,' ") '' ,'~ >. •' • '' • '" 't~~".,l:t'.';•1 0éTAB.LA 6_.2~h A_!teración del aútocuidado, P?rámetros de valoración di'sfu'ricior\ale¡; en un registro por pat.til;l'Aés'·

- Patrón de percepción • Aspecto general: desaseado, olor a sucio, vestimenta inadecuada. Otras manifestaciones y mantenimiento 0 'Pautas/recomendacicnes terapéuticas: no asume la responsabilidad de sus cuidados de la salud • Hábitos tóxicos: consumo/abuso de sustancias

Patrón nutrícional • Peso, IMC: pérdida o aumento de peso y metabólico • Alteraciones cualitativas: comer vorazmente. Otras

• Náuseas y vómitos: por consumo/mezcla de sustancias no comestibles o tóxicas 0 'Otras causas

Patrón de eliminación • Eliminación intestinal: estreñimiento, diarrea, oclusión intestinal, incontinencia fecal • Eliminación vesical: incontinencia, retención

Patrón de actividad • Conducta motriz: enlentecimiento, agitación, rigidez, estereotipias, temblor y ejercicio • Otras alteraciones

• Características de la conducta motriz: dificultad para ejecutar actividades de autocuidado • Deseos de participar en actividades de consumo de energía: disminuidos o aumentados • Destreza manifestada en las habilidades descritas: medía, baja o nula

,-.>:J • Cambio notable de habilidades o funciones: deterioro de las funciones físicas, intelectuales y sociales

Patrón de sueño • Horas de sueño: aumentadas o disminuidas y descanso • Factores posibles que afectan al sueño: ideas persistentes, ansiedad. Otros factores

Patrón cognitivo • Atención y orientación: dístraibilidad, desorientación y perceptivo • Alteraciones perceptivas: alucinaciones, ilusiones

• Memoria e inteligencia: problemas de memoria, retrasos • Pensamiento y lenguaje: alteraciones del contenido y curso del pensamiento, disminución

o aumento de la fluidez verbal. Otras alteraciones

Patrón de autopercepción • Reactividad emocional: ansiedad, tristeza, euforia, anhedonia, indiferencia/frialdad afecti- y autoconcepto va, labilidad emocional. Otras manifestaciones

• Percepción de la imagen corporal: distorsionada • Actitud frente al propio cuerpo: aceptación o rechazo • Autodescripción: infravaloración de los éxitos o minimización de los déficits • Sentimientos respecto de la autoevaluación: culpa, impotencia, minusvalía. rabia. Otros

Patrón de rol y relaciones • Nivel de independencia: bajo o nulo D Relaciones familiares: conflictos, aislamiento. Otras disfunciones . Relaciones sociales: empobrecidas o inadecuadas

Patrón de sexualidad • Valoración de la actividad sexual: insatisfactoria, disfuncional y reproducción

Patrón de afrontamiento • Estado de tensión-ansiedad: temporal o generalízada y tolerancia al estrés • Sentimientos asociados: negativos

• Grado de incapacitación: leve a alto • Respuestas/estrategias de adaptación: inhibición, conductas agresivas, consumo de tóxicos

Otras respuestas inadaptadas

Patrón de valores • Conflictos de valores-creencias y creencias


Peso e IMC. Se puede encontrar pérdida o aumento de peso por falta de habilidades o

.. por habilidades inadecuadas para prepararse y tomar los nutrientes necesarios.

Alte mente, ta (esqi utilizar (esqul.2

Nát efecto: de det

Patró

ETu estrefi alimei los ef maco u otn tras o nenci

Eli (retra (psi o

Patr

e cont med tann dros hibi pres pue nia) este met esq1 no:

po~ irrq d.ac traJ

\ .

L

cas

a fecal

utocuidado mentados

ctores

sminución

[ad afecti-

bia. Otros

) de tóxicos

~pararse y .

Alteraciones cualitativas. Comer vorazmente, masticar los alimentos con la boca abierta (esquizofrenia, retraso mental, demencias), no utilizar, o hacerlo íncorrectamente, los cubiertos (esquizofrenia, demencias, retraso íntelectual).

· Náuseas y vómitos. Desconocimiento de los efectos que puede tener el consumo o mezcla de determinados alimentos o sustancias tóxicas.


Eliminación intestinal. Puede presentarse estreñimiento o diarrea debido a malos hábitos alimentarios, ínmovilidad o abordaje ineficaz de los efectos anticolinérgicos de diversos psicofár- macos. Oclusión íntestinal por ingesta de pelos u otros materiales no comestibles (pica) ·en retraso mental, demencia, esquizofrenia. Inconti- nencia fecal (retraso mental, demencia).

Eliminación vesical. Incontinencia vesical (retraso mental, demencia). Retención urínaria (psicofármacos con efectos anticolinérgicos).


Conducta motriz. Aparecen díficultades para . controlar las respuestas relacionadas c'on la enfermedad o el tratamiento. Así, puede observarse tanto inquietud o agitación psicomotriz (cuadros expansivos, cuadros depresivos) como in- hibición o enlentecimiento motor (cuadros depresivos, esquizofrenia, demencias). Iguahnente, puede aparecer rigidez/ catatonía ( esquizofrenia), apraxia, incoordinación motriz (demencia), estereotipias (esquizofrenia, demencia, retraso mental), temblor y parkinsonismo (demencia, esquizofrenia), acatisia y otros efectos secundarios de la medicación neuroléptica.

Características de la conducta motriz. Las posibles alteraciones motoras descritas pueden impedir u obstaculizar la ejecución de las actividades de autocuidado. A continuación se mues-

. tran los niveles funcionales de codificación:

e Nivel O: Completo autocuidado.

" Nivel I: Necesita el uso de un equipo o dispositivo.

0 Nivel II: Requiere ayuda o supervisión de otra persona.

.. Nivel III: Requiere ayuda de otra persona (y equipo o dispositivo).

e Nivel IV: Es dependiente y no colabora.

Deseos de participar en actividades de consumo de energía. El desconocimiento, la inseguridad y los pensamientos erróneos pueden provocar que estén disminuidos (cuadros depresivos, esquizofrenia) o aumentados (cuadros expansivos).

Destreza manifestada en las habilidades descritas. Varía de media a baja o nula.

Cambio notable de habilidades o funciones. En las personas con TMG suele observarse un deterioro de las funciones físicas, intelectuales y sociales.


Horas de sueño. Pueden existir problemas tanto en las horas totales de sueño (aumentadas o disminuidas) como en su inicio, su mantenimiento o el despertar.

Factores posibles que afectan el sueño. Ideas persistentes, ansiedad.


Atención y orientación. Presencia de fluctuaciones de la atención, distraibilidad, dificultades de concentración, así como alteraciones de la orientación en personas con cuadros demenciales.

Alteraciones perceptivas. Alucinaciones o ilusiones.

Memoria e inteligencia. Puede haber problemas de memoria, por ejemplo, olvidarse de

. peinarse. Asimismo, se pueden observar posibles retrasos: específicos (por problemas de lectura, etc.), generales (por retraso mental) o debidos a deterioros degenerativos (demencias).

Pensamiento y lenguaje. Pueden presentarse alteraciones del contenido del pensamiento (ideas delirantes), del curso del pensamiento (in- hibición, aceleración, disgregación) y disminu- ción o aumento de la fluidez verbal.


Reactividad emocional. La percepción de inadecuación en las propias habilidades puede ocasionar síntomas de baja autoestima (cuadros depresivos, esquizofrenia; retraso mental, demencias) y labilidad emocional (cuadros depresivos, maníacos, demencias). También pueden presentarse otras alteraciones afectivas tales como ansiedad, tristeza, euforia, anhedonia e indiferencia o frialdad afectiva.

Percepción de la imagen corporal. En muchos casos puede no ajustarse a la realidad.

Actitud frente al propio cuerpo. Acepta- ción o rechazo en función de las ideas y habilidades que presente.

Autodescripción. La infravaloración es frecuente en las personas con déficit de habilidades. Las personas con episodios maníacos pueden minimizar o negar los déficits.

Sentimientos respecto de la autoevaluación. Los sentimientos más habituales son: culpa, impotencia, minusvalía o rabia.


Nivel de independencia. El grado de auto- nomía personal para el desempeño de los roles y responsabilidades habituales de la vida diaria suele ser bajo o nulo.

Relaciones familiares. La persona puede aislarse de los familiares o bien establecer relaciones conflictivas. Son frecuentes los cambios en los papeles de los familiares.

Relaciones sociales. Empobrecidas en cuadros depresivos, esquizofrenia y demencias. En los cuadros maníacos, la sociabilidad está aumentada y carente de rigor, por lo que son

habituales las indiscreciones y actitudes osa~ das.

Patrón de sexualidad y reproducción·

Valoración de la actividad sexual. Suele ser insatisfactoria cuando la persona percibe o manifiesta dificultad para poner en prácti- ca habilidades relacionadas con este fin. Sin embargo, también puede haber aumento del . · deseo y la actividad sexual dando lugar a conductas provocativas.


Estado de tensión y ansiedad. Los déficits personales pueden provocar estados de ansíe- .dad. La percepción de control de esta situa- ción puede variar de alta a nula (trastornos de ansiedad grave, esquizofrenia).

Sentimientos asociados. Dependen de la percepción de control de la persona, aunque habitualmente son de carácter negativo.

Grado de incapacitación. El grado de limi- tación en el desarrollo de las actividades cotidianas va de leve a alto.

Respuestas/ estrategias de adaptación. Ge- neralmente son inadecuadas y poco saludables; entre ellas cabe destacar las conductas agresivas, la inhibición, el consumo de tóxicos, etc.


La autoevaluación negativa o no realista puede enmascarar valores o creencias personales con ideas irracionales.

POSIBLES FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL DÉFICIT DE HABILIDADES DE AUTOCUIDADO

Si bien las causas pueden ser muy variadas en función de las diversas situaciones persona-

les, po las sigi

º A d

• F " s º F .. F e J e I

r .. j

" I r

" 1 & 1 o ]

t ~ J .. .. J

El baño acoro algun

"

" o

.. Suele percibe prácti-

fin. Sin · nto del

: a con-

déficits ~ ansié- a situa- rnos de

1 de la aunque ).

le fum- es coti-

m, Ge- udables; agresi-

os, etc.

realista perso-

BUYIEN

¡rariadas ersona-

les, podemos señalar entre las más :frecuentes las siguientes:

,, Alteraciones de la atención (distraibilidad, problemas de concentración).

" Falta de energía . " Sedentarismo. e Falta de motivación. " Pasividad, abulia, apatía. 0 Anhedonia. 0 Ideas extrañas, extravagantes, ideas deli-

rantes. .. Alteraciones perceptivas. " Pérdida de significado de las actividades

habituales. " Falta de conocimientos. " Pérdida .de contacto con la realidad. · " Falta de habilidades o habilidades de au-

tocuidado disminuidas. e Déficits sensoriales. " Alteraciones motrices. " Deterioro cognitivo.

El déficit de autocuidado en cuanto al baño e higiene, vestido y acicalamiento puede acompañarse de una o varías manifestaciones, algunas de las cuales se detallan a continuación:

º Dificultad para ponerse y quitarse la ropa. 0 Incapacidad para obtener las prendas de

vestir. .. Uso de ropas inadecuadas en relación

con la estación climática o el contexto. e Uso de prendas sucias o rotas. " Botones desabrochados, cremalleras abier-

tas. " Exceso de adornos, vestimenta extrava-

gante. .. Dificultad para lavarse totalmente o par-

cialmente. º Dificultad para entrar o salir del baño. ° Falta de higiene (pelo, uñas, piel, ropa). .. Olor a sucio. " La persona no realiza la higiene después

de la evacuación.

0 La persona no es capaz de manipular la ropa para la evacuación.

" Manifestación verbal de cansancio, falta de interés o motivación.

.. Cambio en los patrones de interacción. ° Falta de colaboración en los cuidados

planificados. e Frustración por la incapacidad para llevar

a cabo su cuidado.

PERFIL DE LA PERSONA Sl!JStEPT~BllE DE ESTOS CUIDADOS

.. Personas con TMG de curso prolongado (esquizofrenia y otros trastornos delirantes, trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, trastornos de personalidad, consumo de sustancias tóxicas).

0 Personas con retraso mental. " Demencias.

Se desaconseja utilizar la etiqueta "Défi- cit de autocuidados: baño e higiene, vestido y acicalamiento" en aquellas situaciones en las que no sea factible aumentar la capacidad de autocuidado de la persona y sea el cuidador quien deba suplir sus carencias.l"

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS GENERALES

Los objetivos deben centrarse en la persona que presenta el problema y han de ser consen- suados con d usuario y la familia. Dichos objetivos determinan los resultados esperados del cuidado.

Los objetivos planteados se secuenciarán se- gún la progresión de las dificultades, empezan- do por objetivos de fácil y rápida ejecución.

A continuación se establecen los objetivos comunes para los usuarios que se ajustan a las características descritas. La persona será capaz de:

0 Expresar las dificultades que tiene para realizar las actividades de autocuidado.

ª Reconocer las consecuencias negativas· de la falta de habilidades para llevar a cabo su autocuidado.

.. Reflexionar acerca. de las ventajas de adquirir habilidades de autocuidado.

" Determinar los recursos necesarios para realizar o participar en las actividades de su autocuidado.

ª Describir cómo utilizar los recursos necesarios para realizar o participar en las actividades de su autocuidado.

" Demostrar habilidades de autocuidado. " Mantener las habilidades adquiridas du-

rante el tiempo acordado.


En la tabla 6.2-2 se recogen las interacciones NANDA-NOC-NIC19•2º propuestas, en térmi- nos generales, a partir de los posibles diagnósti- cos que pueden estar presentes en una persona con déficit de habilidades para el autocuidado. Los elementos de estas taxonomías y sus interacciones pueden experimentar variaciones derivadas de la valoración individualizada. ·

PLAN DE CUIDADOS

El plan de cuidados incluye tanto las intervenciones independientes como las interdisci- plinarias que se plasmarán en diversas técnicas cuyo propósito debe ser crear una conducta nueva, fortalecer un hábito o mantener una conducta ya adquirida, con la finalidad de lograr el mayor grado de autonomía e independencia posible en las diferentes áreas de la vida,

El núcleo de la intervención es motivar a la persona para que ejecute las actividades de . autocuidado, ya que no basta con explicarle lo que debe hacer. Es necesario, igualmente, di- señar técnicas para que se implique en los pro~ cesos de aprendizaje y convertir estos aprendí- zajes en hábitos.

Teniendo en cuenta que cada persona es diferente, las intervenciones también diferirán de un individuo a otro. La elección de las conductas y habilidades seleccionadas para implantar el repertorio conductual de los usuarios ha de tener un valor adaptativo y, por tanto, es necesario, como ya se ha indicado anteriormente, que sean practicadas en el medio en que van a vivir." Es decir, los requerimientos de aprendizaje dependerán del contexto sociofamiliar.

0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVO}

Autocuidados: 0301 Baño 0305 Higiene 0308 Higiene bucal 0302 Vestir

00108 Déficit de autocuidado: baño 00109 Déficit de autocuidado: vestido

Ayuda con los autocuidados: 1801 Baño/higiene 1802 Vestir/arreglo personal

social 1502 Habi!idades de interacción 4362 Modificación de la conducta: 00052 Deterioro de la interacción

social habilidades sociales 5000 Relaciones complejas en el hospital

00060 Interrupción de los procesos 2600 Afrontamiento de los familfares problemas de la familia

7140 Apoyo a la familia 5230 Aumentar el afrontamiento

00125 Impotencia 1614 Autonomía personal 4480 Facilitar la autorresponsabilidad 5250 Apoyo en la toma de decisiones

00119/00120 Baja autoestima 1205 Autoestima (crónica o situaciona!}

5400 Potenciación de la autoestima

Vestido/

Las rán (T módul selecci los ust

En tante : les pe física auto e bales

Ur tados al ust pecte fecha lugar y lar

Métc

tente, di-· 1 los pro- aprendi-

ma es di- :erirán de conduc-

implantar 'ios ha de , es nece- . ormente, . que van Ie apren-. ifamiliar. ·

ospital

dad ies

a

• Lavado y secado de manos • Lavado y secado de cara .• Bañarse/ducharse • Lavado y secado del cabello • Peinado e Limpieza postevacuación • Higiene bucodental • Limpieza y cuidado de las uñas • Limpieza de los oídos • Afeitado • Depilación • Utilización de desodorante, colonia • Maquillaje • Uso de pañuelo

Aseo (baño/higiene)

Vestido/acicalamiento e Elección de las prendas de vestir y calzado adecuados e Conservación de las prendas de vestir y calzado • Adquisición de las prendas de vestir y calzado necesarios • Ponerse y quitarse diferentes prendas e Ponerse y quitarse el calzado 0 Utilización de adornos y compl~.lllentos

Las unidades conductuales que se entrena- rán (Tabla 6.2-3), integradas en los diferentes módulos (aseo y vestido/acicalamiento), serán seleccionadas en función de las necesidades de los usuarios.

En un programa de autocuidados es importante establecer criterios de inclusión, los cuales podrían ser: tener la suficiente capacidad física y motriz para realizar las conductas de autocuidado y responder a instrucciones verbales y estímulos no verbales.

Una vez evaluadas las necesídades y pac- tados los objetivos, es imprescindible detallar al usuario el plan de trabajo acerca de los aspectos espado-temporales, determinando la fecha de inicio, el tiempo de dedicación, el lugar donde se va a llevara a cabo la actividad y la modalidad de ésta (individual o grupal).


º Exposición verbal de los contenidos del programa.

0 Reflexión individual y/o grupal sobre el programa.

" Técnlcas de modelado, · refiierzos, simu- --~ lación,

" Tareas para casa .

Actividades

El programa de autocuidados engloba dos módulos en los que, a su vez, se incluyen diversas unidades conductuales (Tabla 6.2-3). Cada uno de los módulos se puede estructu- rar en diferentes fases:

° Fase inicial o de orientación. ° Fase de entrenamiento. ° Fase de mantenimiento.

Fase inicial o de orientación

En esta fase se explica la necesidad de poseer habilídades de autocuidado y se analizan las consecuencias de un cuidado deficiente, inci- diendo en las ventajas de poseer aquellas (por ejemplo, en el módulo "aseo", ser mejor aceptado por los compañeros o amigos, aumentar las posibilidades de encontrar trabajo, etc.).Además,

se expone el programa (qué conductas se les va a pedir que realicen, cuándo y dónde se van a ejecutar) y se les proporciona los materiales necesarios o se les informa de cómo adquirirlos.

Fase de entrenamiento

Durante esta fase se enseñan a los usuarios todos los pasos necesarios para alcanzar la conducta deseada. Para enseñar una nueva conducta es útil el modelado, es decir, que observen cómo el responsable del entrenamiento u otro usuario capaz de ejecutar dicha conducta desarrolla ésta, a la vez que explica verbalmente su actuación. Sí la técnica utilizada es el moldeamiento o las aproximaciones sucesivas, se recompensarán los pasos sucesivos que poco a poco lleven a conseguir esa conducta y se evitará reprender al individuo por aquello que no hace bien.

Después de cada desempeño correcto es necesario el uso de refuerzo positivo. Entre los refuerzos que podemos utilizar cabe destacar el refuerzo verbal, la atención prestada y los reforzadores materiales (refrescos, el sistema de economia de fichas, etc.).

El hecho de aprender una conducta no implica que el sujeto vaya a llevarla a cabo en la situación requerida. La ejecución de la conducta dependerá de la motivación que la persona tenga para realizarla. Esta motivación viene determinada, esencialmente, por las consecuencias anticipadas de ésta. Serán pues las consecuencias directas recibidas por la persona las que determinen la posibilidad de eje-

. cución en un futuro de dicha conducta. Es importante que el usuario describa las

conductas que ha realizado y estimularlo a que reconozca los aspectos que han mejorado.Tan- to en esta fase como en la de mantenimiento han de potenciarse las expectativas de· autoeficacia que funcionan como un factor motiva- cional. La autoeficacia percibida hace referencia a la capacidad que una persona cree tener para llevar a cabo una determinada acción. Los sujetos con autoeficacia percibida baja, insegu-

ros de sus capacidades, se esfuerzan poco o no se esfuerzan en absoluto cuando se enfrentan a tareas que consideran difíciles. El sentimien.., to de autoeficacia no depende únicamente de la creencia del individuo en su propia capacidad para llevar a cabo una determinada acción, · ya que esta percepción está también muy influenciada por quienes lo rodean. Es necesario, por tanto, emplear estrategias encaminadas a incrementar los sentimientos de autoeficacia no sólo en los usuarios, sino también en las personas de su entorno. Para generar expectativas de autoeficacia los profesionales debemos planear y programar el éxito de la tarea a realizar y ayudar al usuario a fraccionar tareas complejas · en otras más simples, estableciendo unos pasos iniciales menos exigentes y de dificultad graduada y reforzando cualquier avance por pequeño que. sea. Igualmente, es importante que el usuario atribuya el éxito en 1~ tarea a su propia capacidad, y~ que, en la medida que aumenta el sentimiento de autóeficacia, se incrementa el interés por la tarea.21 · ·

Los progresos del usuario quedarán reflejados en una hoja de registro (Tabla 6.2-4).

Fase de mantenimiento

Esta fase se alcanza cuando la persona es capaz de ejecutar las conductas aprendidas de manera independiente, requiriendo única- mente un seguimiento por parte del personal. En esta etapa los refuerzos continuos deben sustituirse por el refuerzo intermitente, es decir, se disminuirá gradualmente la frecuencia con que se recompensa la conducta deseada para mantener un hábito ya adquirido.


" Accede a los recursos necesarios para llevar a cabo su autocuidado (aseo y vestido/ acicalamiento).

" In ac

" PI

Eva

Nombr

Fecha ..

Aseo (1

Lavad e

Lavad e

Bañar~

Lavad·

Peinac

Lirnp»

Higier

Limpi

Limpi

Afeite

Oepil

Uso t

Maqt

Uso'

Cla\

0 Inicia y finaliza las AVD (aseo y vestido/ acicalamiento).

e Presenta un aspecto pulcro.

,. Utiliza adecuadamente las prendas de vestir, el calzado y los complementos.

0 Adopta medidas correctoras cuando su autocuidado no es apropiado.

Inicial

Nombre y apellidos Nº H" C .

Entrenamiento

Aseo (Baño/Higiene) O 2 3 Vestido/ Acicalamiento

Mantenimiento

Bañarse/ducharse

Uso de pañuelo

Lavado/secado de manos Elección prendas de vestir y calzado 1----------------1--+---l---l---l adecuados. Lavado/secado de cara

Lavado/secado de cabello Conservación prendas de vestir y 1---------------t--+--+---l--' calzado. ">.

o 2 3

limpieza posevacuación Adquisición de las prendas y calzado _ 1---'---'----------+~.....i.-~+--+-~ Higiene buco-dental

necesarios. ··"\

Limpieza/cuidado uñas Ponerse y quitarse diferentes prendas. ¡___:_------------l--+--+---l--1 Limpieza oídos

Ponerse y quitarse el calzado. 1-------------'~----1--+---l---l--l

Uso desodorante/colonia Uso adornos/complementos. f---------------t--+--+---l--l Maquillaje

Observaciones: ¡I • ::· unica-

.. ,.ersonal~ \deben , es de.,. 'l

Clave: O"' Independiente. No necesita ayuda (estimulación). Nivel funcional (NF) O 1 =Necesita ayuda mínima/supervisión-estimulación intermitente. NF 1 y I! 2 =Necesita ayuda moderada/supervisión-estímulación continua. NF 111 3 = Dependiente/No colabora. NF IV

Evaluado por:

oara lle- y vesti-

El cuidado de uno mismo es una conducta aprendida, de carácter intencional, que engloba las actividades precisas para satisfacer las necesidades cotidianas conocidas como actividades de la vida diaria (AVD).

Las AVD se agrupan según su complejidad en dos grupos: básicas (ABVD) e instrumentales (AIVD). Las ABVD incluyen actividades tales como higiene, baño, vestido, acicalamiento, uso del sanitario y alimentación. Entre las A[VD se encuentran:

e/ Actividades de la vida diaria (AVO). Tareas que capacitan para e! desempeño de roles; según su complejidad se agrupan en dos tipos: Básicas (ABVD): higiene, baño, vestido, acicalamiento, uso del retrete y alimentación. Instrumentales (A/VD): vivienda (limpieza y or- ganización), desenvolvimiento social (manejo del dinero, comunicación y transporte, recursos comunitarios) y conocimientos básicos {lectura, escritura, habilidades numéricas, orientación sociocultural).

111 Autocuidado. Conducta aprendida, de carácter intencional, que cons~ste en el cuidado de uno mismo y engloba las actividades necesarias para satisfacer las necesidades cotidianas.

ti' Autoeficacia. Percepción que tiene una persona sobre sus propias capacidades, lo que la lleva a elegir y mantener determinadas líneas de ac- ción.

v Déficit de autocuidado. Situación en la que la persona tiene una limitación total o parcial para

· realizar o completar las actividades de autocuidado requeridas de la manera esperada.

limpieza y organización de la vivienda, manejo social y conocimientos básicos.

Las personas con TMG de curso prolongado pueden presentar un déficit en los aspectos más básicos del autocuidado y la autonomía personal. ·

El entrenamiento en habilidades de la vida diaria forma parte del proceso de rehabilitación pst, quiátrlca y tiene corno finalidad la consecución del máximo grado de autonomía e independencia personal.

V' Enfermo mental crónico. Persona que padece una enfermedad mental grave de larga duración.

V Escalas de las AVO. Miden el nivel de funcionamiento y de incapacidad respecto de las AVD.

v Hábitos de cuidado personal. El cuidado personal comprende las habilidades relacionadas con el aseo, la comida, el vestido, la higiene y el aspecto personal.

v Modelado. Aprendizaje por la observación de la conducta de otros.

V' Modelo de competencia. Es un modelo de desarrollo personal que enfatiza la capacidad de las personas para aprender a dirigir su vida, tomar decisiones y tener cierto control de su entorno.

ti' Refuerzo. Evento que hace más probable que se repita una determinada respuesta.

V' Rutinas de la vida diaria. Hábito o costumbre de hacer algo maquinalmente.

el' Trastorno mental grave (TMG). Hace referencia a los trastornos mentales graves de duración prolongada que conllevan un grado variable de discapacidad y disfunción social.

1. El tén fer me

. a) C. b) v. e) D. d) H

2. Las s ABV! a) Bé b) Li e) U: d) A

3. Seña tocui a) E~ b) E: c) E! d) E:

4. Entre entn enci a) E b) E c) E d) T

5. lndi se u' a) Ít b) E e) E d) [

6. La v en E

anejo so-

olongado ctos más ersonal. vida dla- .ción psi- secuclón endencia

e padece du ración. iunciona- as AVD. fado per- icionadas higiene y

-ación de

fo de de- .cidad de vida, to-

de su en-

ile que se

ostumbre

~ referen- duración iriable de

"""" 1. El término autocuidado, en el contexto de la en-

fermería, fue utilizado por primera vez por: a) C. Roy. · b) V. Henderson. e) D. Orem. d) H. Peplau.

a) Percepción y mantenimiento de la salud. b) Rol y relaciones. e} Actividad y ejercicio. d) Cognitivo y perceptivo.

2. Las siguientes AVD se engloban dentro de las ABVD, excepto:

"a) Baño. b) Limpieza de la vivienda. c) Uso del sanitario. d) Alimentación.

7. Entre las posibles causas que contribuyen al défi- cit de habilidades de autocuidado se encuentra: a) La anhedon la. b) La pérdida de significado de las actividades

habituales. e) El deterioro cognitivo. d) Todas las anteriores.

3. Señale la afirmación incorrecta respecto del autocuidado: a) Es una conducta de carácter intencional. b) Es una acción espontánea. c) Es una actividad aprendida. d) Es un indicador de salud.

8. La disminución de los deseos de participar en actividades de consumo de energía (AVD) se registra en el patrón: a) Actividad y ej.trcicio. b) Rol y relaciones. e) Sexualidad y réproduceíón. d) NingÜno de losanteriores.

l r ~··· r

4. Entre las técnicas conductuales empleadas en el entrenamiento en habilidades para las AVD se encuentra: a} El modelado. b) El juego de rol. e) El reforzamiento. d) Todas las anteriores.

9. El modelo de competencia sé 'caracteriza por: a) Saber ejecutar el rol. b) Querer hacerlo. e) Tener la oportunidad de hacerlo. d) Todas las anteriores.

5. Indique cuál de los siguientes instrumentos no se utiliza para evaluar las AVD: a) f ndice de Barthel. b) Escala OARS-lADL. e) Escala EPQ de personalidad. d) Escala de Klein-Bell.

10. Señale la información incorrecta: a) El manejo de dinero forma parte de las ABVD. b) Requerir supervisión de otra persona se co-

rresponde con el nivel ll de los niveles funcionales de codificación.

e) Mediante la adquisición de habilidades de la vida diaria se facilita la inserción social.

d) El entrenamiento en habilidades de la vida diaria forma parte del proceso de rehabilita- ción psiquiátrica.

6. La vestimenta inadecuada al contexto se registra en el patrón:

REFERENCIAS BIBUOGRÁFICAS

1. Moro J, Camps C, Gisbert C. Metodología de las intervenciones en el contexto individual, familiar y social. En: Gísbert C. Rehabilitación psicosocial y tratamiento integral- del trastorno mental severo. Ma· drid: Asociación Española de Neuropsiquiatría; 2003.

2. Carpenito LJ. Diagnóstico de enfermería. Aplicación a la práctica clínica. 5ª ed. Madrid: McGraw·Hill lnteramericana de España; 1995.

3. Salamero M, Boget T. Garolera M, Junqué C. Junquero A, López E, et al. Tests psicológicos, neuropsicológicos y escalas devalnracién, En: Soler PA, Gascón J. Recomendaciones terapéuticas en los trastornos mentales. 2ª ed. Barcelona: Masson; 1999.

4. HiH J. Áreas de ejecución en Terapia Ocupacional. Actividades de la vida diaria. En: Spackman W, Hopkins HL. Smith HD. Terapia Ocupa- cional. Bª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2001.

5. Sureda C. Educación para la salud en la persona con una enfermedad mental crónica, en una Unidad de Rehabilitación Comunitaria. !11 Congreso Virtual de Psiquiatría. lnterpsiquis: 2002 feb H. Disponi- ble en: http://www.psiquiatria.com/articulos/enfermeria/5595.

6. Rodríguez A. Bravo MF. Marco general y conceptualización. En: Gis- bert C. Rehabilitación psicosocial y tratamiento integral del trastorno mental severa Madrid: Asocíación Española de Neuropsiquiatría: 2003.

7. Arrieta M. Bengochea R, Git O. Desarrollo de programas alternativos a la institucionalización: la experiencia de! Centro de Rehabilitación Psicosocial Padre Menni de Santander. En: Verdugo MA, López O, Rodríguez M. Rehabilitación en salud mental. Situación y perspectivas. Salamanca: Amarú Ediciones; 2002. .

8. Costa M, López E. Salud Comunitaria. Barcelona: Martínez Roca; 1986. 9. Liberman RP. Rehabilitación del enfermo mental crónico. Barcelona:

Martínez Roca; 1993.

10. Mayoral F. Tratamientos psicoscciales en la esquizofrenia: algo que una esperanza. Archivos de Psiquiatría. 2003;66(2):107·32.

11. Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, Jackson BA, Jaffe MW. Studies of illness in the aged. The lndex of ADL: a s!andardízed measure of bio- logical and psychosocial function. JAMA. 1963:185 (12):914-9.

12. Mahoney FL Barthel DW. Functional evaluation: the Barthet index Md State Med J.1965 Feb;14:6H.

13. Klein RM, Bell B. Seíí-care skiHs: behaviorat measurement with · Klein-Bell ADL scale. Arch Phys Med Rehabil. 1982 Jul;63(7):335-B.

14. Rosen A. Hadzi-Pavlovic D, Parker G. The life skills profile: a measure assessing function and disabill!y in schizophrenia. Schizophr Bull . (United States), 1989, 15(2) p325·37.

15. lawton MP. Brody EM. Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities of daily living. Gerontologist. 1969 Au- tumn;9(3):179-86 ·

16. Fillenbaum GG. Screening the elderly. A brief instrumental activities · of daily living measure. J Am Geriatr Soc.1985 Oct;33(10):698·706 .:

17. Fornés J, Carballal MC. Enfermeria de salud mental y psiquiátrica. Guía práctica de va!~ración y estrategias de in!ervencíón. Madrid: Médica Panamericana; 20.0L ·

18. Luis MT. Los diagnóstic!Js .enfermeros:· Revisión crítica y guía prác- tica. 8ª ed. Barcelona: Ma~~on; 2008: ·'·~ ·

19. NANDA (2001-2002). Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasifi- cación. Madrid: Hancourt; 2001.

20. Johnson M, Bulechek G, Butcher H, Dochterman JM. Maas M, Moor- head S, Swanson E. Interrelaciones NANOA, NOC y NIC. Madrid: El- sevier; 2007.

21. Costa M, López, E. Educación para la salud: Una estrategia para cambiar los estilos de vida. Madrid: Ediciones Pirámide: 1996.

INTR( " :1

Coi mos a aquell habíli: tos de psiqui las pa frecue la cor cober la de ner h

mia; algo más ):107-32. ' 4W Studies of easu re of bio- ):914-9. thel index. Md

uremení with ;63[7):335-8. lle: a measure )chizophr Bull

lf-maíntaining gist. 1969 Au-

mtal activities :10):698-706. y psiquiátrica. ncién, Madrid:

a y guía prác-

iones y clasiñ-

~aas M, Moor- lC. Madrid: Et-

~gia para cam- 196.


INTRODUCCIÓN

Con este plan de cuidados nos proponemos aportar un recurso de enfermería para aquellos pacientes que sufren un déficit en la habilidad para la normalízación de los hábi- tos de comida en el contexto de su trastorno psiquiátrico. Como veremos a continuación, las patologías psiquiátricas se asocian muy frecuentemente con una desorganización de la conducta y con ello con un déficit en la

. cobertura de las AVD, entre las cuales está la de alimentarse. La diferenciación entre tener hambre como necesidad fisiológica y el

apetito en el que prevalece el deseo de comer por placer se diluye y altera, lo que lleva a desequilibrios nutricionales.

No incluimos en este capítulo los trastornos típicos de la conducta alimentaria como son la .. anorexia-nerviosa y 1a bulimia, los cuales podrá encontrar el lector en otro capítu- lo de e~'ta obra, sino aquellos otros que en su sintomatología llevan asociada una afectación secundaria de la ingesta. Nos referiremos por tanto a aquellas patologías 'que por la distor- sión del pensamiento (psicosis) o del comportamiento (neurosis) ocasionan 'una conducta inadecuada en relación con los hábitos de comida. Se excluyen también a aquellos pacientes cuyo déficit es de tipo físico-motor,

El hecho de alimentarse es una actividad compleja que aprendemos y perfeccionamos con el paso de los años hasta que se convierte, además de en una necesidad fisiológica, en una actividad social. "Comer es algo más que alimentarse; es un acto humano y, como tal, pleno de connotaciones variables, biológi- cas, psicológicas e incluso simbólicas ( .. , ) . Es, pues, necesario realizar autocuidados en materia de alimentación. Pero los autocuidados no son innatos, sino que deben aprenderse; son acciones positivas y prácticas que para su realización precisan una elección y una deci- sión" .1

Por tanto, el tipo de alimentación y la conducta en la mesa variarán en función de un

gran número de factores: económicos, culturales, geográficos, sociales, educacionales, pa- tológicos, etc. Debemos tener en cuenta que lo que en una cultura es socialmente aceptado puede ser desagradable e incluso aberrante en otra. Asimismo, nuestra conducta a la hora de comer es diferente en función del hecho social que lo rodea: por ejemplo, en una comida campestre o en una cena de etiqueta.

En el contexto de las distintas patologías psiquiátricas, diversos autores las han relacionado con alteraciones en la conducta o en los hábitos a la hora de la comida.

Depresión

En relación con esta patología, Wolman y Striker2 describen, "los enfermos depresivos

. no pueden amar a menos que sean amados. Cuanto menos amor reciben, menos necesitan. La sensación de ser amados dura poco; más pronto o más tarde, estos enfermos sienten las punzadas del hambre emocional y física. No es extraño que puedan comer en exceso constantemente, como si intentaran llenar el vacío emocional. También comen en exceso para ser menos atractivos, menos sanos, menos capaces de llevar una vida activa y tener menos éxi- to. Comer con exceso sirve para aumentar su propia derrota, demostrarse que son débiles e incapaces de controlar su peso y su conducta; en el fondo de su mente asoma la esperanza inconsciente de obtener amor pqr medio de una conducta autodestructiva". Por el contrario, la falta de interés y energía les hace caer, de forma frecuente, en la desnutrición.

i.' ¡:,·· t··'

1

Manía ' 1 En los estados maníacos, la hiperactividad

psicofisiológica y el olvido o descuido de las necesidades alimentarias lleva a los pacientes a la disminución de peso.3 El paciente gasta un gran número de calorías por su actividad desaforada; sin embargo, no tiene tiempo para

comer. Si se sienta a la mesa lo hace de for-'- ma inconstante, levantándose '-'VJLL~i,ciu.'"ucnI:e

y picoteando de aquí y de allá. Molesta a demás comensales con su verborrea y su incapacidad para mantener unos modales pausa- dos en la mesa.

Trastorno obsesivo-compulsivo

Este tipo de paciente tiende al perfeccionismo y al ritualismo4 y actividades como la comida le ocupan un tiempo interminable. La interrupción de su ritual les provoca la necesidad de comenzar de nuevo la acción que es- taban llevando a cabo desde el principio. Cada elemento de la mesa debe estar en una posi- ción determinada adonde deben volver una vez son usados. Toleran mal compartir mesa con otros comensales que.,no guardan su estricto orden y se sienten molestados por ellos.

""" ~· .,~.;.. ~- ..

Fobia social

Las personas afectadas por este trastorno llegan a verse imposibilitadas para comer en público por temor y vergüenza. Temen ser el centro de atención o llevar a cabo una actua- ción humillante.5 Se sienten observadas por el resto de comensales y abrumadas por' su presencia y sus comentarios. La situación acaba provocándoles una sensación de ansiedad que las conduce a llevar una conducta de evitación intentando comer a solas sin nadie a su alrededor que las pueda observar.

Trastornos de la personalidad

Uno de los criterios diagnósticos del DSM- IV-TR incluye para estos trastornos una notoria impulsividad, dañina para sí mismo y manifestada entre otras cosas por atracones de comida. 6 Estos pacientes presentan una falta de control de impulsos y una necesidad inmediata de satisfacer sus deseos. A esto hay que unir su pronunciada inestabilidad emocional

y una físico." frecuer bulími rir la e pres un tunda dame decir e

Esqui

Es, grave tipos paran vener cualq tan q1 o que su pri nos a te .cn nas q lo qt ción A ve que cual·

P< freni gres~ pres· pac1 no e sia e corr mid mu: esta dan ca 1 cas a e:

•r su pre- ón acaba edad que evitación .u alrede-

lelDSM~ . una no- mismo y icones de una falta lad inme- 1 hay que mocional

y una preocupación excesiva por el aspecto fisico.7 Por todo ello, llevan a cabo de forma frecuente conductas tanto restrictivas como bulímicas. Alguna vez pueden llegar a ingerir la comida hasta las últimas migas de forma presurosa y, sin embargo, negarse de forma ro- tunda a tomar nada el resto del día. "La comida me puede, no logro controlarme", llegan a decir entre sollozos.

Esquizofrenia

Es, tal vez, la enfermedad psiquiátrica más grave y compleja. Se puede hablar de varios tipos de ella. Los ·pacientes con esquizofrenia paranoide presentan a menudo delirio de envenenamiento por lo que llegan a rechazar cualquier tipo de comida. En ocasiones intentan que otra persona la pruebe antes que ellos o que lo que vayan a comer sea preparado en su presencia. También son frecuentes los delirios autorreferenciales en los cuales el paciente cree que las acciones o gestos de las personas que los rodean van dirigidas hacia él, por lo que lleva adelante· una conducta de evita- ción que le impide comer con otras personas. A veces el miedo a ser dañado es tan fuerte que no consiguen salir de la habitación en la cual se recluyen como un refugio seguro.

Por otra parte, los pacientes con esquizofrenia hebefrénica sufren a menudo un progresivo deterioro en su aspecto y conducta presentando rudos modales en la mesa. Estos pacientes a veces experimentan un fenóme- no conocido como pica determinado por "ansia de comer sustancias que no son alimentos, como tierra, arcilla, tiza, pegamento, hielo, al- midón o pelos" .8 La etiología de la pica no es muy bien conocida aunque se cree que pueda estar en la carencia de algunos minerales. Otro dato a resaltar. es que la esquizofrenia catatóni- ca lleva al paciente a mantener posturas estáti- .cas y/ o forzadas que le incapacitan para llevar a cabo actividades como la ingesta, por lo que llega a ser necesario administrarle la comida. 9

A nivel farmacológico hay diferentes estudios citados en el libro de Stephen Bazire'? que reflejan un cambio ponderal en las personas tratadas con fármacos psícotrópicos; estos estudios sostienen que el aumento de peso que aquellos producen reduce la autoestima, provoca rechazo social y puede llevar al abandono del tratamiento y, por tanto, a recaídas. Estos fármacos serían los neurolépticos, especialmente la clorpromacina, a la que algunos estudios atribuyen un aumento ponderal en hasta un '80% de los pacientes tratados, así como la olanzapina que es abandonada frecuentemente debido a que el paciente le atribuye el aumento ponderal.

Por parte de los antidepresivos, también está bien documentado el aumento de peso cau- sado por los tricíclicos y, po_~ el contrario, una disminución conlos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. En el tratamien- to con litio está documentado un aumento de peso y especialmente de la sed hasta en un 65% de pacientes. En el caso de los fármacos reguladores del humor se documentó un aumento ponderal significativo, excepto c,on el topira- mato que provoca una disminución del peso. , En relación con el tratamiento farmacológico, uno de los efectos secundarios frecuentes de los neurolépricos es la acatisia, que se caracteriza por la inquietud y agitacíón. Este trastorno llega a ser invalidante a la hora de sentarse a la mesa, acto que suele resultar imposible para los individuos tratados con estos fármacos.

La hospitalización de estos pacientes ocurre generalmente en momentos de agudización de su patología y por tanto en el momen- to en que, típicamente, sufren una conducta más desorganizada. La aplicación de un plan de cuidados para reestructurar los hábitos relacionados con la comida será de gran utilidad para mejorar la calidad de vida de estos pacientes de cara a su adecuado desempeño en el domicilio.

Por otra parte, el seguimiento de la conducta del ingresado en el momento de la comida

nos dará una gran información para determinar la evolución de su patología y la eficacia del tratamiento. Por ello, es muy importante que el momento de la ingesta esté organizado y el enfermero haga un seguimiento del paciente durante la realización de esta actividad con el fin de reconducir los posibles hábitos inadecuados.

La remisión de la sintomatología y la pre- vención de recaídas no debe ser el único objetivo en el paciente psiquiátrico. Será también importante mejorar su nivel de desempeño en la vida diaria y su propia calidad de vida: "la calidad de vida relacionada con la salud debe entenderse como un concepto psicológico que describe los aspectos fisicos, mentales, so- 'ciales y funcionales del estado de salud de los pacientes y de su actividad según su propio punto de vista" .11

PATRONES ALTERADOS Y DE RIESGO EN LAS PERSONAS CON PROBLEMAS EN LOS HÁBITOS AUMENTARIOS

Para determinar los patrones disfuncionales presentes y de riesgo deberemos realizar una valoración previa del paciente. Ésta será el punto de partida y base de todas las etapas siguientes de la actuación enfermera y represen- tará un proceso continuo con la obtención, in- terpretación y organización de la información.

Utilizaremos la adaptación de Fornés y Carballal12 sobre el enfoque de los patrones funcionales de salud como instrumento de organización de la información recogida.

El tipo y número de patrones alterados y/ o de riesgo será variable. Esto es debido a la gran diversidad de patologías en las cuales puede existir un déficit de habilidad para seguir unos hábitos alimentarios adecuados, tanto al tipo de alimento como a la conducta y la situación social requerida para la ingesta, La alteración de estos patrones, que en la mayoría de ocasiones responde a causas psiquiátricas, puede ser a

su vez determinante para la aparición de tipo de problemática psicosocial, por molestias u otras agresiones al resto de sales.

· Definiremos a continuación los susceptibles de alteración yIos datos que nos· pueden determinar el estado de dis- función de estos.Asimismo, intentaremos asociar las posibles causas o factores que contri- . huyen a la disfunción de los distintos patrones .. de salud.


Aspecto general. Descuidado o sucio, lo cual puede molestar al resto de comensales que comparten la mesa.

Conswno de · alcohollto'Xicos. El carácter psiquiátrico de la patología unido al ambiente de marginalidad qué algunos de los pacientes sufre, lleva a veces al abuso <lé'· sustancias como el alcohol u otras drogas. Este abuso da lugar a anorexia, desorganización de hábitos como el de la comida y frecuentemente a conductas antisociales.


Ingesta de líquidos. Aparece de forma frecuente la potomanía, con ingestión de líqui- dos de forma intensiva que puede llegat a los 10 a 12 litros diarios. En ocasiones los pacientes beben cualquier líquido que tengan a su alcance, sea potable o no.

Preferencias alimentarias. El tipo de alimento muchas veces no es bastante variado y los pacientes se inclinan por aquellos grupos de alimentos que les apetecen más y que son generalmente los de más alto valor calórico; sus preferencias pueden llegar. a inclinarse por sustancias no alimenticias.

Hábitos alimentarios. En estados de reagu- dización patológica es habitual la falta de control de impulsos, por lo que el paciente come

. te es mea: para la pi to. Comie irunediatc de cosas e

' . habitual <

nizando ~ En pa

conductu do inade ingesta a llegan al

Altera pacientes la cernid de la pre: ingerir e comida] tro de es ingesta e veces m. ces. Den llegar a sin mor de un d.

Patrón·

Elimi de estre preferer sordón y elmc

Patrón

Con rárnetr< secucié hábito:

carácter rnbiente iacientes .as como da lugar os como onductas

rma fre- de líqui- gar a los ; pac1en- gan a su

, de ali- 'ariado y s grupos que son calórico; iarse por

le reagu- . de con- tte come

compulsivamente y de forma desorganizada. El tiempo dedicado a la cernida es muchas veces inadecuado y toman la comida rápida- mente y sin pausa con un apetito voraz.

En estados de hiperactividad, el paciente es incapaz de dedicar el tiempo suficiente para la preparación y la ingesta del alimen- to. Comienzan a comer y abandonan casi de inmediato la actividad por la "gran cantidad de cosas que tienen pendientes por hacer". Es habitual el que piquen. entre horas desorga- nizando el reparto calórico a lo largo del día.

En pacientes con importante alteración conductual, el número de comidas es a menudo inadecuado ya que solamente hacen una ingesta a lo largo del día, por lo que a veces llegan al hospital desnutridos y deshidratados.

Alteraciones cualitativas de la ingesta. En pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo,

·. la comida puede convertirse en un ritual desde la preparación de la mesa hasta la forma de ingerir el alimento. El tiempo dedicado a la comida puede llegar a ser interminable. Den- tro de este tipo de alteraciones, es frecuente la ingesta de sustancias no alimenticias (pica). A veces incluso llegan a ingerir sus propias heces. Dentro de un contexto delirante, pueden llegar a rechazar algunos tipos de alimentos sin motivo racional alguno o en el contexto de un delirio de envenenamiento.


Eliminación intestinal. Serán favorecedores de estreñimiento: una dieta inadecuada con preferencia por los hidratos de carbono de ab- sorción lenta y la irregularidad en el número y el momento de las comidas.

Patrón de actividad y ejercido

Conducta motriz. La alteración de estepa- rámetro afecta de forma importante a la con- secución de una habilidad adecuada para los hábitos de comida.

Frecuentemente nos encontramos con algunas de las siguientes características motoras:

,. Hiperactividad. Actividad inquieta, agresiva y destructiva, generalmente no productiva y en respuesta a tensión interior.

" Hipoactividad. Actividad disminuida o re- tardada en las funciones tanto físicas como motoras.

· e Temblores. Movimientos involuntarios y rítmicos a nivel local e incluso generalizado.

" Rigidez o catatonia. Postura mantenida de forma forzada, incluso durante horas.

" Estereotipias, manierismos, tics. Movi- mientos inadecuados que no llevan a un ningún fin.

'" Extrapiramidalismo. Secundario al tratamiento con ~eurolépticos. Susintomato- logia-se caracteriza por: - Distonías. Contracciones de cara, cue-

llo, disartria, oculogiros (ojos fijos hacia arriba), dificultad para tragar, rigidez focalizada o generalizada de la musculatura, los pacientes llegan a quedarse inmóviles en una postura.

- Acatisia. Sensación de inquietud, con incapacidad para permanecer quietos en unz'posición.

-:- Síndrome neuroléptico maligno. Cuadro secundario al tratamiento con neuro- lépticos en dosis terapéuticas y que cursa con hipertermia, rigidez, alteraciones bioquímicas (aumento importante de la creatina fosfoquínasa) y alteraciones respiratorias. Si no se trata, puede aca:bar con la muerte del paciente.

Las alteraciones motoras citadas llegan a ser invalídantes. El paciente no es capaz de sentarse a la mesa en actitud relajada y lograr una adecuada manipulación de los alimentos. Ello lo lleva frecuentemente a un consumo desorganizado o incluso a desistir en realizar la actividad.


El deterioro en las relaciones sociales del paciente lo lleva a perder la perspectiva de unas adecuadas normas sociales a la hora de sentarse a la mesa. Es un aspecto a tener en cuenta para incidir en su rehabilitación.

Nivel de independencia de la persona. En pacientes con patología psiquiátrica, el deterioro importante puede causar cierta dependencia, tanto física como psicosocial.

Estructura y roles familiares. Muchos de estos pacientes viven solos por la dificultad que encuentran para mantener una convivencia en un núcleo familiar; en ocasiones, incluso en situación de marginalidad, en la calle o en al- bergues sociales. Esto refuerza el deterioro progresivo de sus habilidades sociales en la mesa con la presencia de hábitos para la ingesta inadecuados (Tabla 6.3-1).

POSIBLES FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA DISFUNCIÓN

" Abandono de la medicación. 0 Estado de desorganización en la reagudi-

zación de la patología.

• Deterioro cognitivo. 0 Problemas sociales. .. Situaciones de marginalidad.

PERFIL DE LA PERSONA SUSCEPT~BLE .: '. DEL PLAN DE CUIDADOS

Serían tributarios de inclusión en el plan de cuidados aquellos pacientes que por el deterioro asociado con su patología o por la desorganización que implica el rebrote de su enfermedad, presentan lo siguiente:

• Conductas socialmente inadaptadas en re- · lación con el hábito de comer y compartir la mesa .

., Dificultades para la relación social a la hora de compartir la mesa durante la comida.

Q Déficit de control dejos __ ímpulsos a la hora de toma~ los alimentos. -


La persona será capaz de: • Reorganizar el horario y número de co-

midas.

i

!


• Estreñimiento

Patrón de percepción y mantenimiento e Aspecto: descuidado de la salud • Consumo de alcohol y tóxicos: hábitos de abuso

Patrón nutricional y metabólico • Consumo de líquidos: exagerado (potomanía) • Preferencias alimentarias: muy variada (polarización de la ingesta) • Hábitos alimentarios: impulsividad y desorganización • Alteraciones cualitativas de la ingesta: horarios desorganizados; tiempo

de ingesta inadecuado


Patrón de actividad y ejercicio • Conducta motriz: desorganización motriz • Características de la conducta: limitante, incapacitante

• Nivel de independencia física y psicosocial: parcial • Estructura y roles familiares: ausentes • Interacciones familiares: escasas

.. R· " Pr

POSIB DE EN RELA(

Nos rados : nósticc posible enfern legalm te (Tal déficit cernid

!?LA~

To1 impli- comn nos 2 de ce mens

Méto

Se in ges y cer activ

L2 pacH med

oom 001 (

"~IBlE

) de co-

.ta)

; tiempo

'" Reeducar los hábitos alimentarios. dos los pacientes empezarán a comer a la vez y " Presentar una conducta adecuada en la mesa. puntualmente con el fin de regularizar el ho-

rario. Se observarán y corregirán hábitos disfuncionales en cada comida.

Como actividad complementaria podemos apoyarnos en la educación sanitaria fuera de las horas de las comidas con charlas educativas de duración limitada. Estudios como el llevado a cabo con presos con patología psiquiá- trica del Centro Penitencíario Castellón II (España) han puesto en marcha planes similares con buenos resultados.13 La proyección de vídeos y/ o presentaciones pueden ser útiles

. para ilustrar las sesiones· educacionales.

POSIBLES DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA V FACTORES RELACIONADOS

Nos guiaremos por los diagnósticos elabo- rados por la NANDA. Detallamos los diag- nósticos en los cuales la etiqueta se asocia con posibles factores relacionados sobre los que el enfermero está capacitado profesionalmente y legalmente para actuar de forma independiente (Tabla 6.3-2). Se refieren específicamente al déficit en la normalización de los hábitos de comida.

PLAN DE CUIDADOS

Todo el personal de enfermería se debe implicar en la adecuación de los hábitos de comida del paciente. Serán necesarias al menos 3 personas para la supervisión del acto de comer si el comedor es para 20 o 25 comensales.


Se usará el comedor principal para todas las ingestas del día: desayuno, almuerzo, merienda y cena. Durante ellas se pondrán en marcha las actividades reseñadas en el plan de cuidados.

La hora de la comida será fija y en ella el paciente deberá estar y permanecer en el comedor hasta la finalización de la actividad. To-

Actividades a realizar

lnteraccíón disfuncíona!

Se refiere a una situación en la que el intercambio social· de la persona es insuficiente o excesivo, o"bien resulta inefectivo:14

El objetivo es conseguir', una conducta social adecuada a la hora de compartir la mesa con otras personas. Entre las actividades a realizar podemos destacar las siguientes:

º Antes del inicio de cada comida, el personal de enfermería se 'deberá cerciorar de que la persona está correctamente vestida y con una higiene adecuada.

0 Procurar que' a la hora fijada todos los pacientes estén sentados a la mesa.

Q Distribuir las mesas de manera que sean ocupadas por varios comensales para favorecer la interacción entre ellos.

1403 Autocontrol del pensamiento 4352 Manejo de la conducta: hiperactivi- distorsionado dad/falta de atención

1613 Autogestión de los cuidados 1160 Control nutricional 5246 Asesoramiento nutricional

00052 Deterioro de la interacción social

00102 Déficit de autocuidado: ali- mentaeión

t· l í

.··-¡; ,, ~ ¡

• La distribución de los pacientes se hará de . acuerdo con su estado funcional. Aque- llos que tengan un mayor déficit se situa- rán en los lugares de más fácil supervisión. El lugar de asiento será variable para que la persona interaccione con un número mayor de comensales.

• Si la conducta del paciente es muy desorganizada se valorará el colocarlo provisional- mente en un lugar individual para trabajar los hábitos adecuados y volver a compartir mesa en el menor tiempo posible.

• Se solicitará al paciente que colabore en la colocación de manteles, cubiertos, vasos y otros elementos necesarios. Si es posible, cada día 2 o 3 de ellos se encar- garán de esta función.

• Los platos se servirán de forma atractiva. Se creará un ambiente placentero durante la comida."

• Al finalizar la comida, la persona recoge- rá sus platos y cubiertos eliminando los desperdicios en el lugar adecuado y co- locando los demás elementos de forma correcta para llevarlos a lavar.

• Es muy importante cerciorarse de que todos los cubiertos han sido devueltos, mediante su recuento. Son :frecuentes los pacientes con riesgo de autoagresividad o heteroagresividad que pueden usar los cubiertos como elemento lesivo. En re- lación con esto, las bandejas ofrecidas a pacientes con contención mecánica de- berán ser preferiblemente desechables y sin elementos cortantes o potencialmente peligrosos (vasos de cristal, cuchillos, etc.).

Normalización de los hábitos de comida

En casos en los cuales la persona carece del estímulo necesario para llevar a cabo las actividades requeridas para una comida satisfactoria, podemos realizar las siguientes actividades:

~ Se procurará que antes de comenzar el acto de comer todos los pacientes estén sentados en el comedor. Es importante el seguimiento puntual del horario de la comida pues esto facilitará la normaliza- ción del hábito alimentario.

ª Se evitará que el paciente tome alimen.; tos entre horas aunque a alguna de las comidas .no la haya realizado en la can-. tidad suficiente. Por esta razón, no sería adecuado que el __ ~ujeto tomara choco- lates, golosinas u otro tipo de alimentos que generan el empobrecimiento de un buen hábito.

ª Durante la comida se irán identificando y corrigiendo las conductas inadecuadas en la mesa. Se intentará evitar que el paciente grite, cante, utilice los cubiertos de otro compañero, se levante de la mesa.

Q Se procurari'quda condimentación de las comidas sea la inicial procedente de la cocina. El suplementar coi;i sal, aceite o azú- car puede desequilibrar' la adecuación de la dieta.

0 Las mesas serán de varios comensales para favorecer la organización de hábitos de comida compartiéndolas. Los pacientes con déficit serán colocados junto a otros que lleven una ingesta normal para favorecer la adquisición de hábitos adecuados por imitación.

• Vigilaremos los hábitos de cada paciente para corregir aquellos que resulten inadecuados. Si es preciso, se reeducarán los hábitos perdidos.

• Se seguirá un orden y no se pasará al segundo plato hasta haber terminado el primero. El ver toda la comida a la vez puede afectar negativamente al apetito. Asimismo, la presencia de varios platos a la vez favorece la ingesta desorganizada. El paciente puede comenzar a comer por el postre dejando el primer pla- to para el último lugar, e incluso llegar

a: d< sa

.. S( y ac Cl

a< z; te t( e,

$ s d p r:

Las mente ello ce las cu: bito dr de las psíqui de mu

Et por sí

v' Af im ali qL nE

v At

de pe al

vD ci

nenzar el ates estén nportante ario de la ormalíza: ·.

inadecua- tar que el )S cubier- mte de la

)S pacien- - is junto a

-rmal para oitos ade-

la pacien- sulten in- ucarán los

pasará al ninado el a a la vez al apetito. ios platos organiza- zar a co,-, .imer pla- . uso llegar

a mezclar los alimentos más insospecha- dos como añadir flan de huevo a la en- salada.

"' Se intentará que la ingesta sea variada y que el paciente no se limite a ingerir aquellos alimentos que le son más apetecibles. Se evitará asimismo que repita de aquello que más le guste para no polari- zar la ingesta hacia un grupo de alimentos. Tampoco se permitirá que el paciente guarde comida para tomarla fuera del comedor en otro momento.

& Se debe evitar que el paciente se levante de la mesa en medio de la comida> pues perderá el ritmo de la ingesta y favorece- rá su desorganízación.

Las patologías psiquiátricas se asocian frecuentemente con una desorganización de la conducta y con ello con un déficit en la cobertura de las AVO, entre las cuales está la de alimentarse. El deterioro del há- bito de comida pasa en ocasiones por la agudización de la sintomatología y en otras por el deterioro físico, psíquico y social que se vincula con la cronificación de muchas de las patologías psiquiátricas.

El momento de la comida en compañía es de por sí complejo y en él intervienen un gran número

V Apetito. Deseo de comer por placer, en el que intervienen el olor, sabor y presentación del alimento así como las costumbres alimentarias que estimulan nuestra mente para fomentar la necesidad de comer.

el' Atracón de comida. lngesta de grandes cantidades de comida de forma descontrolada y en poco tiempo. Para ser diagnosticado debe ocurrir al menos 2 veces a la semana durante 6 meses.

el' Déficit de autocuidado: comer. Falta de capacidad para preparar e ingerir comida y líquidos

CRITERIOS DE RESULTADO Al ALTA DEL PLAN DIE CUIDADOS

Con la puesta en marcha del plan de cuidados, pretendemos preferentemente una nor- malización y/ o rehabilitación del hábito alimentario. Se consideran criterios mínimos a conseguir por parte de la persona:

" Aumento de la capacidad para alimentarse sola con unos hábitos de comida adecuados. Mantenimiento de una conducta adecuada en la mesa, siguiendo las normas sociales elementales.

" In.gesta de una dieta equilibrada en calidad y en cantidad.

de factores: hábitos altrnentarlos, habilidad social, conducta social, entre otros. Sobre esta complejidad de elementos es donde tenemos la ocasión de actuar para capacitar al paciente con habilidades que no ha llegado a adquirir o que se han perdido en el contexto de su enfermedad.

El hecho de compél:rtir un comedor comunitario durante la hospitalización del paciente nos brinda la posibilidad de poner en marcha estrategias de reeducación de los hábitos de comida.

independientemente, con mecanismos de ayuda o sin estos.

v Hábitos de comida. Conducta social de una persona a la hora de comer.

V Hambre. Necesidad fisiológica indispensable para proveer a nuestro cuerpo de los nutrientes esenciales.

v Pica. lngesta de sustancias no alimenticias. v' Potomanía. Deseo frecuente de beber grandes

cantidades de líquido asociado con una sensa- ción placentera.

1. Señale la respuesta correcta: a) Hambre se considera una necesidad fisioló-

gica. b) En el apetito prevalece el deseo de comer

por placer. e) No hay diferencia entre ambos términos. d) a y b son correctas.

2. ¿Qué es la potomanía? a) Obsesión por los dulces. b) Deseo frecuente de beber grandes cantida-

des de líquido. e) Obsesión por las plantas. d) Ninguna de las anteriores.

3. La alimentación y la conducta en la mesa varia- rán en función de una serie de factores. Señale el erróneo: a) Económicos. b) Culturales. e) Sociales d) Ambientales.

4. En cuanto a la conducta en la mesa del paciente con trastorno obsesivo-compulsivo, es falso que: a) Cada elemento de la mesa debe estar en una

posición determinada. b) La interrupción de su ritual les lleva a co-

menzar de nuevo la acción. c) Toleran mal a otros comensales que no guar-

den un estricto orden. d) Suelen comer en un espacio de tiempo muy

corto.

5. Señale la respuesta verdadera en cuanto a la or- ganización de la ingesta durante el ingreso del paciente. a) Todos los pacientes deben comer en la ha-

bitación. b) No será necesaria la supervisión de los pa-

cientes en el comedor comunitario. e) Todo el personal de enfermería se debe im-

plicar en la adecuación de los hábitos de comida.

d) Todas las anteriores.

6. ¿A qué se le conoce como "pica"? a) Ansia de comer sustancias que no son alimentos. b) Deseo de comer entre horas. e) Obsesión por ser envenenado. d) Ninguna de las anteriores.

7. Se denomina interacción disfuncional a: a) Este diagnóstico no existe. b) Situación en la que el intercambio social es

insuficiente, excesivo o inefectivo. e) Relación ineficaz entre dos personas. d) Incapacidad para la empatía para las relacio-

nes personales. ,-

8. Cuál de los siguientes no es un factor que contribuye a la disfunción en la normalización de los hábitos de comida. a) Deterioro cognitivo. ··-·. b) Problemas sociales. ·-~ c) Situaciones d~iTiai"gin~Íidad. d) Adecuado cumplimiento del tratamiento far-

macológico.

9. Con respecto a la conducta del paciente en la mesa en un programa de normalización de hábi- tos de comida, señale la respuesta falsa. a) Se procurará que todos los pacientes estén sen-

tados a la mesa a la hora de comenzar la comida.

b) Se facilitará que los pacientes interactúen con diferentes comensales.

e) La corrección en el vestido y Ja higiene a la hora de comer no es importante.

d) Se evitará que el paciente grite o desconside- re al resto de los comensales.

10. Señale cuál de los siguientes no es un criterio de resultado al alta del plan de cuidados.

a) Consecución de un período de hospitaliza- ción corto.

b) Aumento de la capacidad de la persona para alimentarse sola.

e} lngesta de una dieta equilibrada en calidad y cantidad.

d) Mantenimiento de una conducta adecuada en la mesa.

1. Cao MH 2. Wolman

todos de 3. Vieta E. t

celona: ¡ 4, Vallejo J

celona: t 5. üoméne

cos. Ban 6, Gradilla~

celona: 1 7. Sartoriu

de los u rieana.:

8. Diccion< drid: fü

9. Kaplan Lippinc:1

alimentos.

a:

~ social es

as. as relacio-

¡ue contri- ión de los

niento far-

ente en la n de hábi- .a. estén sen-

izar la co-

1teractúen

giene a la

ssconslde-

.rn criterio dos. ospital iza-

rsona para

en calidad

adecuada

REFERENCIAS BIBllOGRÁfitAS

1. Cao MJ. Nutrición y dietética. Barcelona: Masson: 2001. 2. Wolman BB, Stricker G. Trastornos depresivos. Hechos, teorías y mé-

todos de tratamiente. Barcelona: Ancora; 1993. 3. Vieta E. Aspectos clínicos y terapéutícos en el trastorno bipolar. Bar-

celona: Ed. Mayo; 2004. 4. Vallejo J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 6ª ed. Bar-

celona: Masson: 2006. 5. Doménech JR, De la Torre J. Fobia Social, compendio de casos clíni-

cos. Barcelona: Edika Meó; 2001. 6. Gradillas V. Trastornos de la personalidad en la práctica médica. Bar-

celona: Masson: 2002. 7. Sartoríus N. Guía de bolsillo de la clasificación C!E-1 O, clasificación

de los trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Paname- ricana; 2 000.

8. Diccionarío Mosby. Medlcína, enfermería y ciencias de la salud. Ma- drid: Elsevíer; 2003.

9. Kaplan HI. Sadock BJ. Sinopsis de psiquiatría. W ed. Barcelena; lippincott 2009.

1 O. Bazire S. Directorio de fármacos psicotrópicos 2000 manual del profesional. Reino Unido: Ouay Books Division; 1999.

11. Katschnig H. Freeman H, Sartorius N. Calidad de vida en los trastornos mentales. Barcelona: Masson; 2000.

12. Fornés J, Carballai MC. Enfermería de salud mental y psiquiátrica. Guía práctica de valoración y estrategias de intervención. Madrid: Médica Panamericana¡ 2001.

13. Vicente Alcalde N, Mercado EspaHargas B. Saez V. Comer Saluda- blemente. Programa de enfermería sobre hábitos alímentaries en el paciente psiquiátrico penitenciario. lnterpsiquis. 2009;1. [Citado 8 jun 2010] Disponible en: http://www.psiquiatria.comlarticulosl psi q_g eneral_y _otras_ areas/ enferme ria/39 6141.

14. Luis MT. Diagnósticos enfermeros: revisión crítica y guía práctica. Bª ed. Barcelona: Elsevier; 2008.

15. Johnson M, Bulechek G, Butcher H, Dochterman JM, Maas M, Moor- head S, Swanson E. Interrelaciones NANDA. NOC y NIC. Madrid: El- sevie r; 200 7.

··~

í j' ¡

¡ ·~ .

INTRC

·La drástic esqmz· des se tornos

f

ran pr1

1

nueva salud 1

¡ las pac

!' ¡:

prolife

i vida, i

j ~ 1

j cara et· rol, ce

l

•:: í J


INTRODUCCIÓN La externación psiquiátrica hizo cambiar

drásticamente la atención a las personas con esquizofrenia y otros TMG. Estas enfermedades se manifiestan frecuentemente con trastornos cognitivos y conductuales que generan preocupación sobre las consecuencias de la

I·.. nueva estructura de servicios de atención a la salud mental, en cuanto al bienestar de quienes

[ las padecen. Por ello, en las últimas décadas han ¡ proliferado estudios que valoran su calidad de

vida, incluyendo el análisis de aspectos como características personales, mantenimiento del rol, condiciones objetivas de vida y percepción

de las circunstancias vitales en diferentes dominios. La mayoría de los estudios concluyen que la calidad de vida subjetiva mejora con la externación. 4 Como contrapartida, vivir en la comunidad se acompaña de la necesidad de un grado determinado de desempeño social para poder ser independiente: la capacidad para de- sarrollarIas AVD, tanto básicas (ABVD) como instrumentales (AIVD). ·

A menudo, las personas con TMG no son capaces de llevar 'una vidá independiente. Además, para ellos, factores como la infravi- vienda, el desempleo, la falta de 'Cuidados preventivos y el acceso limitado a la asistencia sanitaria psiquiátrico-mental integral constituyen factores importantes de estrés. 5

La gravedad del trastorno psiquiátrico se define por las repercusiones que tiene para la vida de quien lo padece y la de sus familiares: impacto en el desempeño autónomo, red social, aislamiento y segregación comunitaria. 3 Diversos estudios han tratado de asociar el déficit neurocognitivo en las personas con esquizofrenia y trastorno bipolar con un pobre desempeño social, 6·7 relacionándolo con dominios cognitivos concretos en cada trastorno. Para las personas con esquizofrenia, bajos niveles de memoria verbal predijeron peor de- sempeño social, mientras que para aquellas con trastorno bipolar el factor clave fue la baja capacidad de planificación y resolución de problemas. 7 Estos estudios no arrojan luz sobre si

~ ! ~ /¡

el entrenamiento de estos aspectos cognitivos que la piel, pelo y uñas estén sucios, que liza la p supondría una mejora del desempeño social lleve ropa adecuada a la situación o que la estreñin en personas con TMG, o si lo haría el entre- timenta esté sucia. namiento en las fimciones sociales concretas. Conocirrúentos, actitud y conductas

Los psícofármacos =muestran escasa o nula te a su enfermedad. Pese a tener una Patrón eficacia sobre los síntomas negativos o factores positiva y de conciencia de trastorno, la per- Dese deficitarios como la apatía, desmotivación, aisla- sorra puede no ser consciente de los cuidados consum miento social, deterioro en las habilidades, etc., que precisa y, si no hay un cuidador principal, un défi y son los responsables en gran medida de la dis- es probable que el seguimiento correcto del AIVD: capacidad del enfermo. La rehabilitación psico- régimen terapéutico esté comprometido: se- gar, rea social es un tratamiento que potencia los efec- guimiento por distintos especialistas sanitarios, nejar y tos de la terapia farmacológica e incide donde cumplimiento de tratamiento farmacológico Ademá, los medicamentos no son de tanta utilidad. 3 adecuado, dietas, etcétera. vidades

La persona con déficit de habilidades en el nes en 1

manejo social presenta limitaciones en su vida Patrón nutricional y metabólico diaria que le hacen ser dependiente de otros e

· incrementan su vulnerabilidad a la reagudiza- Consumo diario habitual. El patrón típico Patrón ción de las enfermedades mentales que pade- de consumo de alimentos y líquidos puede es- Hon cen y a la aparición de nuevos. problemas de tar alterado a nivel cualitativo, por dificultades sos. La salud. Para la enfermería de salud mental es en la elaboración de menús, la planificación cuanto importante comprender a esta población así de las compras y la~laboraCión de fas comidas. y tamb: como sus necesidades y problemas especiales. En este caso es probable que la peqona tome acostar:

En el presente plan de cuidados se preten- alimentos de fácil preparación y consumo, de mostrar los datos de valoración, diagnósticos como panadería industrial o alimentos preco-

Patrón o problemas, resultados e intervenciones para cinados, más aún si existe dificultad o inca- la persona con dificultades de desempeño so- pacidad para cocinar, manipular o conservar Expr cial causadas por problemas para la realización los alimentos de forma adecuada. El patrón de encont: de las AIVD. Los resultados que se esperan al- ingesta también puede estar alterado a· nivel Dese canzar se centran en la obtención del máximo cuantitativo, tanto por defecto (ya sea por des- conocir grado de independencia por medio del man- conocimiento, creencias erróneas, desinterés o sobre o: tenimiento de la seguridad, el establecimiento dificultad en la obtención del sustento), como mente: de confianza y la interacción con los demás, el por exceso (por apetito incrementado o por de acce aumento de la confianza en uno mismo y la una ingesta superior a las necesidades meta- autoestima, así como con el cumplimiento de bélicas).

Patrón la pauta terapéutica. Restricciones o evitaciones alimentarias. Las dificultades para seguir dietas prescritas, si y auto: las hay, estarán motivadas por el desconocí- Aun

DÉFICIT DE HABILIDADES miento y por las dificultades enumeradas con person: PARA EL MANEJO SOCIAi.. Y PATRONES anterioridad en este mismo patrón. una au DIE SALUD DISFUNCIONALES8 sensaci

Patrón de percepción Patrón de eliminación realizar

y mantenimiento de la salud Eliminación intestinal. Si existen alteracio- petenc:

Perc Aspecto general. Es probable observar que nes cualitativas de la ingesta (escaso consumo person

la persona presente un aspecto· descuidado: de fibra) y el nivel de actividad física que rea- por la :i H ~ :·

¡¡: ]i!

cuidados )rincipal, recto del itido: se- anitarios, cológico

~n típico· iuede es- 1cultades

.onsumo, )S preco- l o inca- zonservar oatrón de O .• .a nivel . por des- sinterés o :o),como do o por les meta-

ientarias, -scritas, si esconoct- radas con

alteracio- consumo . que rea-

liza la persona es bajo, es posible que presente perpetuando la autoevaluación negativa que estreñimiento. se ha comentado en el punto anterior. ·

Patrón de actividad y ejercicio Patrón de rol y relaciones

Deseos o participación en actividades de consumo de energía. La persona presenta un déficit de habilidades para desarrollar las AIVD: mantener la limpieza y orden del ho-

. gar, realizar compras, elaborar comidas, manejar y controlar el dinero, lavar ropa, etc. Además es probable que no participe en actividades de ocio y tiempo libre por limitaciones en el acceso a recursos.


Horas de sueño nocturno y otros descansos. La persona puede presentar trastornos en cuanto al número de horas de sueño totales y también respecto del horario (por ejemplo, acostarse y levantarse muy tarde).


Expresión del lenguaje. Podemos esperar encontrar un lenguaje empobrecido.

Desconocimiento. La persona presentará desconocimiento sobre el manejo social y también sobre otras áreas: hábitos de vida saludables, régi- men terapéutico, recursos disponibles y manera de acceder a ellos, etcétera.

Patrón de autopercepcién y autoconcepto

Autoevaluación general y competencia personal. Es probable que la persona presente una autoevaluación negativa asociada con la sensación de incapacidad o dependencia para realizar las AIVD, con sentimientos de incom- petencia o de inutilidad.

Percepción de exigencias o presiones. La persona puede verse agobiada o desbordada por la realización de las AIVD, generando y

Nivel de independencia de la persona. La autonomía física, económica (en cuanto al manejo del dinero se refiere) y psicosocial de la persona está comprometida, lo que la convierte en dependiente de otros para cubrir adecuadamente estas áreas.

Relaciones sociales. Las dificultades sociales que presenta la persona pueden limitar cuantitativamente y cualitativamente la existencia y mantenimiento de redes sociales efectivas.


Percepción de control -de la situación. La persona puede percibir un bajo control de sus circunstancias, que será realy deb!do a su falta de habilidades d~ manejo social.

Grado de incapacitación personal. La persona presenta limitaciones para realizar las AIVD.

La tabla 6.4-1 recoge los parámetros susceptibles de presentar alteraciones agrupados por patrones funcionales en la persona con déficit de habilidades para el manejo social.

PRINCIPALES PROBLEMAS ASOCIADOS CON LA DISFUNCIÓN DE LOS PATRONES D!E SALUD

Las disfunciones recogidas en los patrones funcionales se reducen a los siguientes problemas, que están relacionados y son abordables terapéuticamente:

" Dificultad del adulto para mantener su salud y dificultad del adulto para mantener su desarrollo relacionado con desconocimiento y dependencia en la realiza- ción de las AIVD.

'íl ';··· : ; '

'1 \ j

~~A~l~·6.4~1~'P.~trones disfuncio~ales.y ~~rárTi~t~·¿·; atter~d~s·~~ '!~·persona eón aéficit de hatiÚidacté.~:·~~;~~ei' - · ··: ; . . . -m'aríejo social . · .- - . -- . · · · · '<'-< · · ----- Patrón de percepción 0 Aspecto general: descuidado

y mantenimiento de la salud e Actitud y conducta frente a su enfermedad: variable

Patrón nutricional y metabólico • Consumo diario habitual: variable . Restricciones o evitaciones alimentarias

Patrón de eliminación • Eliminación intestinal: alterada

Patrón de actividad y ejercicio e. Deseos o participación en actividades de consumo de energía: deficitarios

Patrón de sueño y descanso • Horas de sueño nocturno: alteradas

Patrón cognitivo y perceptivo • Expresión del lenguaje: alterado o Desconocimiento

Patrón de autopercepción • Autoevaluación general y competencia personal: negativas y áutoconcepto • Percepción de exigencias o presiones

Patrón de rol y relaciones . Nivel de independencia de la persona: comprometido • Relaciones sociales: deficitarias

Patrón de afrontamiento • Percepción de confrol de la situación: baja y tolerancia al estrés • Grado de incapacidad personal: limitaciones

'" Deterioro de la interacción social. El plan de cuidados para este problema, elaborado por F.J. Lozano, está descrito en el ca- pítulo II.4 de "Enfermería de salud mental y psiquiátrica: planes de cuidados'l.?

Estos problemas pueden manifestarse por medio de:

.. Verbalización del desconocimiento o la incapacidad por parte de la persona.

e Participación reducida en AVD. " Disminución de las habilidades sociales o

retraimiento social. .. Exclusión social. " Pérdida de interés en actividades placen-

teras. e Frecuente exacerbación de problemas de

salud crónicos. .. Aporte nutricional inadecuado. 0 Descuido del entorno doméstico. 0 Descuido de las responsabilidades finan-

cieras. " Déficit de autocuidados.

POSIBLES FACTORES QUE CONTRllBUIYIEN A lA DISFUNCIÓN DE· LOS PATRONES IOE SALUD

Las causas atribuibles a estos problemas de salud son: r-

" Deterioro de la función cognitiva o emocional.

0 Disminución o falta de motivación. e Poca familiaridad con los recursos para

obtener la información. .. Déficit de soporte social.

PERFIL DE LA PERSONA SUSCEPTIBLE DIE ESTE PLAN DE CUIDADOS

Criterios de inclusión: " Personas con dificultades para el manejo

social (uso del dinero, uso del transporte público, cuidado de la casa, preparación de comida, compras, manejo del propio régimen terapéutico) y que deseen participar.

Cri " F

F a e

OBJE DEL F

La " I

e .. I

.. (

.. (

.. 1 º I

' t .. (

& (

l

e l

TAX( ASO«

La blern.

0009S 00101 0009E

0005~ 0012(

tarios

IBUYEN ~!ES

.emas de

to emo-

.ón. :sos para

rmllE

l manejo ·ansporte paración ~1 propio een. par-

0306 Autocuidados: actividades instru- 1805 Ayuda con los autocuidados mentales de la vida diaria (AIVD) (AIVD)

1613 Autogestión de los cuidados 5606 Enseñanza: individual 1503 Implicación social

Criterios de exclusión: 0 Personas que presenten sintomatología

positiva o afectiva activa que impida su atención, concentración y participación en las actividades planificadas.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS DEL PLAN DIE CUIDADOS

La persona será capaz de: . .. Reconocer las propias limitaciones en

determinadas esferas de las A VD. .. Reconocer la posibilidad y necesidad de

intervenir y mejorar en dichas áreas. " Comprar comestibles. e Comprar las cosas necesarias para la casa. .. Utilizar el teléfono. .. Realizar las tareas básicas del hogar Qa-

var la ropa, mantener ordenada su habi- tación, fregar los platos, etc.).

.. Controlar el dinero. " Viajar en transporte público. " Controlar su propia medicación no pa-

renteral con ayudas (calendarios, pastilleros, horarios).

.. Utilizar estrategias de búsqueda de ayuda en aquellas áreas en las que mantenga al- gún grado de dependencia.

TAXONOMÍAS NANDA-N06>NIC ASOC~ADAS

La tabla 6.4-2 recoge los principales pro- . blemas de enfermería codificados según las

taxonomías NANDA,1º NOC11 y NIC.12 La valoración individualizada de los sujetos que presenten déficit de habilidades para el manejo social puede dar como resultado una serie de problemas añadidos, especialmente si la persona no cuenta con un mínimo de soporte social, ya que su deterioro será mayor.

PLAN DE CUIDADOS

Las personas susceptibles de recibir cuidados según este plan se beneficiarán de programas psicoeducativós y de rehabilitación psicosocial que consideren el abordaje de los problemas de desconocimiento y falta de entrenamiento en las AIVD desde un enfoque de desarrollo de la competencia personal que promueva la motivación e incremente los-recursos de socia- lizació~ del individuo con deterioro cognitivo y emocional. :Al aplicar esté plan .de cuidados destaca la ~ecesidad de trabajar empleando la empatía y el refuerzo positivo. ·

El plan dé cuidados se imbrica con el res- to de planes del equipo terapéutico e incluye tanto objetivos y actividades .derivadas de los problemas de enfermería como de los de co- laboración y dependientes. Siguiendo los problemas planteados, el presente plan se puede dividir en los siguientes apartados:

~ Cuidar la casa. 0 Preparar la comida. e Ir de compras. " Lavar la ropa.

00099 Mantenimiento ineficaz de la salud 00101 Deterioro generalizado del adulto 00098 Deterioro en e! mantenimiento del

hogar. 00052 Deterioro de la interacción social 00126 Conocimientos deficientes: funcio-

namiento social

·, 1

,. Medio de transporte. 0 Responsabilidad sobre la medicación. • Capacidad para utilizar el dinero.

Es esperable que personas con . distintos problemas presenten grados de dependencia

. variables en cada una de estas áreas, de la misma manera que el nivel máximo de ejecución será diferente en función. del. caso.


" Evaluación del nivel de ejecución de partida para cada una de las AIVD.

.. Establecimiento de objetivos en forma de competencia personal esperada para cada individuo y aspecto. Debe contarse en toda la planificación de objetivos con los gustos y preferencias de éste.

• Entrenamiento en la evaluación de las propias necesidades, elaboración y manejo de una agenda doméstica y otra de cuidados de salud.

0 Entrenamiento práctico en la cobertura de las propias necesidades, tanto en forma de simulación como de experiencias reales cuando la persona esté preparada. La enseñanza de estos aspectos se realiza- rá siempre que sea posible de forma grupal, profundizando más en los aspectos más deficitarios de cada sujeto en sesiones individuales.

Actividades

Tras la evaluación.inicial se crearán grupos de pocos miembros (hasta cinco personas) lo más homogéneos posible para tratar cada uno de los apartados enumerados.

Cuidar la casa: mantenimiento de l? seguridad, limpieza y orden del hogar

El punto de partida es proporcionar a la persona unas normas mínimas de seguridad

en el hogar (uso de cerraduras y cerrojos de forma segura, detección y evitación de riesgos: eléctricos, incendios, caídas, etc}

También hay que enseñar el mantenimien- to y limpieza básicos del mobiliario y habitaciones de la casa, indicando en cada caso cómo realizar la limpieza, qué materiales deben emplearse y cuáles son los productos necesarios. Incluiríamos entre estas tareas la ventilación de la casa, hacer la cama, lavar la· ropa, quitar el polvo, mantener el orden de habitaciones y armarios, limpiar los cuartos de baño y la cocina, lavar los platos o fregar el suelo.

Además de practicar cada una de estas actividades, puede resultar útil una agenda do-

. méstica, En ella se anotará la frecuencia con que deben ser realizadas las distintas actividades, haciendo especial-hincapié en aquellas cuya necesidad de realización puede ser más dificil de estable~-e~r para la persona para poder consultar en caso de duda: Por ejemplo, puede marcarse una rutina semanal de limpieza del polvo, del baño o de cambio de. la ropa de cama (entre las actividades que resulta más di- fícil planificar), una diaria para hacer la cama y una de lavado de platos bien tras cada comida o dos veces al día, de la manera que resulte ~~s cómodo para la persona. Además de la :frecuencia se escribirán los productos necesarios para llevarlas a cabo (estropajos, paños, productos de limpieza, escobas, palas, secado- res, balde, etc.).

La destreza puede ser practicada inicialmente de forma grupal en el lugar de terapia, en una habitación que cuente con mobiliario doméstico habitual, una pileta con utensilios para ser lavados, un cuarto de baño y una cama. Pero además, en cada caso, serán necesarias una o más visitas al domicilio para adaptar tanto las normas de seguridad como la lista de tareas de cuidado doméstico de la agenda de cuidado de la casa que debe realizar cada participante y determinar las instrucciones y productos necesarios en cada caso.

Pre pi elabc y se9

Er macn pirán enseí prep: asad e mier segu: para Inici adap a la med

T ases: vam un: serv con

1 más nej: ne 1

de' en, vid ga apr alir los des a C1

len

Ir l

tac tic lis1 le(

1

.J

rrojos de ' de ríes- ).

enimien- ) y habi- .ada caso riales de- >roductos tareas la

a, lavar la , orden de

s cuartos ; o fregar

estas ·ac- enda do- .ncia con as activi- 1 aquellas e ser más ara poder rplo, pue- limpieza

.a ropa de ;a más di- r la cama cada co-

·a que re- demás de :tos nece- os, paños, s, secado-

a inicial- le terapia, mobilia-

in utensi- iño y una rán nece- iara adap- no la lista la agenda lizar cada cciones y

Preparación de la comida. Dieta equilibrada, elaboración de menús, preparación sencilla y segura de alimentos

En este apartado se proporcionará una for- mación básica sobre dieta equilibrada, con la pirámide de los alimentos como centro de la enseñanza y abordando las modalidades de preparación de comidas (alimentos hervidos, asados, fritos, etc.). Todas las personas en tratamiento con psicofármacos se beneficiarán de

·seguir recomendaciones sobre dieta saludable para la prevención del síndrome metabólico. Inicialmente se trabajará con todo el grupo, adaptando luego los conocimientos generales a la dieta para situaciones especiales de enfermedad.

Tomando como base la dieta equilibrada, se asesorará sobre la elaboración de menús. Nue- vamente resulta importante la elaboración de un registro, en este caso un documento que servirá como base para cocinar y para realizar compras.

La preparación de alimentos es el punto más complejo de este apartado, ya que el manejo de gas, fuegos y aparatos eléctricos supone una fuente de riesgo. En este caso, además de valorar la destreza que es esperable alcanzar en cada persona, hay que enseñar a cada individuo a manejarse con los aparatos que tenga en su domicilio. En algunos casos, lo más apropiado será aconsejar en la obtención de alimentos preparados, iniciativa adoptada por los Servicios Sociales de algunas Comunida- des Autónomas, por ejemplo el servicio menjar a casa ("comer en casa") de la Generalitat Va- lenciana, u otras soluciones alternativas.

Ir de compras.

Sobre la base de la propuesta de los apartados anteriores, siguiendo la agenda domés- tica y los menús planificados, se elaborará la lista de compras. El asesoramiento en la se- lección de productos es algo que debe ser in-

dividualizado, según el nivel adquisitivo y las preferencias de la persona. Pueden darse unas nociones generales sobre precios orientativos, pero la adquisición de habilidades se entrena- rá personalmente acompañando a la persona o empleando las nuevas tecnologías si la capacidad de la persona lo permite (accediendo a las páginas web de supermercados por internet y simulando compras).

Medio de transporte

Dependiendo del medio en el cual se desarrolle la actividad y transcurra la vida de las personas participantes, el empleo de transporte se referirá al uso de autobuses de línea o trenes o al de autobuses urbanos, subterráneo y taxis. La enseñanza versará sobre las formas de pago (abono de transporte, compra. de boletos individuales) y zonas, un recordatorio sobre las normas básicas de conducta y maneras de preguntar. La parte más importante será la plani- ficación de itinerarios simples con uso de ma- pas de transporte y la puesta en práctica de lo aprendido, en modalidad individual y también colectiva. Ésta será realizada de forma gradual en función de la respuesta de cada participante.

Responsabilidad sobre la medícación. Psícoeducación, concíencía de enfermedad, agenda de cuidados de salud

Inicialmente debe realizarse un programa psicoeducativo sobre conciencia de enfermedad (de forma grupal) y tratamientos a que se somete cada persona participante (individual; por la heterogeneidad que cabe esperar). Para favorecer al máximo la adhesión y el manejo adecuado del régimen terapéutico, es necesario el adiestramiento en el uso de pastilleros diarios o semanales.Además, se considera relevante enseñar a los participantes a crear, mantener y seguir un calendario o una agenda de cuidados de salud. En ella se registrarán las visitas a especialistas médicos y consultas de enferme-

ría u otros profesionales de salud, medicación que está tomando la persona (oral, intramus- cular, etc.) y todos aquellos otros datos que requieran vigilancia periódica o puntual.

Capacidad para utilizar el dinero

Este apartado será abordado en todas las personas participantes y alcanzará niveles de complejidad mayores según sea el control del individuo. sobre sus finanzas, pero sin llegar a profundizar en temas fuera de la econonúa doméstica básica. Se ayudará a los participantes a aprender a manejar su "dinero de monedero" y a administrar su presupuesto para compras domésticas, ocio y gastos básicos de la vivienda. En este caso los talleres grupales serán prácticos y se centrarán en valoración de precios y cálculos relativos a recibir cambio y distribución de gastos.

Al igual que se ha propuesto en otros apartados, puede resultar de utilidad el empleo de un registro que considere ingresos frente a gastos, incluyendo los regulares y los periódi- cos o puntuales.

1 Entre los problemas asociados con los TMG, con

frecuencia encontramos la capacidad reducida para relacionarse con el medio social, que incluye las dificultades para el manejo o desempeño social. Las di-

. ficu[tades para este desempeño son causa de dependencia para las AIVD que implican uso del transporte público, manejo del dinero, lavar la ropa, preparar comida o hacer la limpieza del hogar, entre otras.

El presente plan de cuidados propone como objetivos de partida para la persona con déficit en el desempeño social su reconocimiento y la acepta- ción de ayuda para adquirir o recuperar la autono- mía en al menos alguna de lasAIVD. Para las áreas que no sean recuperables en la persona se esta- blecerán mecanismos de consecución del soporte.

CRITERIOS DE RESULTADO Al ALTA DEL PLAN DE CURDADOS

No todas las personas participantes conse- guirán ser independientes tras haber partici- pado en el plan de cuidados. En todo caso, se espera que incrementen su autonomía en las distintas áreas, ya se trate de personas que viven solas o acompañadas y ayudadas por otros.

Como la mayoría de los planes de cuidados, no se plantea que se trate éste de un programa con duración cerrada, de manera que algunas personas alcanzarán los objetivos terapéuticos con mayor facilidad y rapidez, mientras que. otras pueden necesitar más tiempo para cada aspecto. Se considerará que la persona puede ser dada de alta del plan de cuidados cuando:

0 Haya incrementadosu capacidad de de- sempeño social, en forma de independencia para reali~ar las AIVD, ajustándose a los objetivos establecidos individualmente.

0 En aquellas áreas en que su capacidad de independencia se vea limitada, se hayan conseguido apoyos compensatorios.

La metodología de trabajo propuesta se estructura en sesiones formativas no limitadas en número, individuales y grupales. En ellas se abordarán las AIVD tanto de forma teórica como práctica, con simulaciones y aplicación en situaciones reales, realizando visitas a los domicilios para tratar de individualizar al máximo los objetivos e intervenciones concretas en cada caso.

Aunque no es posible conseguir la autonomía completa en todos los participantes, sí se espera in- crementarla, mejorando así su autoestima y su de- sempeño social. Además, por medio de la relación continuada con el equipo terapéutico y el resto de participantes puede darse cobertura a posibles carencias de relaciones sociales efectivas.

V' Cal tiva

o/ COI tos, see exh

o/ De ad; les

o/ Ex1 ro psi ca TI\

1. ¿( vi- re a)

bi e) d:

2. L: e c a b e d

3. l a

1

1 _J_ __

cense- partici- caso,se

ia en las que vi-

or otros. uidados, ro grama algunas

péuticos tras que ara cada a puede cuando:

l de dependen- lose a los iente, cidad de .e hayan lOS.

estructu- número,

darán las :tica, con ss reales, tratar de interven-

utonornía

espera in- t y su de- l relación 1 resto de sibles ca-

el Calidad de vida. Alcance de la percepción positiva de las condiciones actuales de vida.

el Competencia personal. Conjunto de conocimientos, habilidades, disposiciones y conductas quepo- see una persona, que le permite realizar de manera exitosa una actividad.

ti Desempeño o manejo social. Capacidad de adaptación del paciente a necesidades personales, familiares, sociales y laborales.'

V Externación. Proceso por el que un gran núme- ro de pacientes fue dado de alta de los servicios psiquiátricos públicos durante las tres últimas dé- cadas, devolviendo a la sociedad a personas con TMG para que recibieran tratamiento ambulatorio.

1. ¿Cuál de las siguientes no se incluye en las actividades instrumentales de la vida diaria (A!VD) recogidas por Lawton y Brody? a) Llamar por teléfono. b) Manejo del dinero. c) Hacer la compra. d) Mantener un trabajo remunerado.

2. La definición "Capacidad de adaptación del paciente a necesidades personales, familiares, sociales y laborales" se refiere a: a) Rehabi 1 itación psicosoclal. b) Desempeño social. e) Externación. d) AIVD.

3. Los denominados síntomas negativos son: a) Distorsión o exceso de las funciones norma-

les. b) Disminución o pérdida de las funciones nor-

males. c) Modificables mediante e! uso de psicofárma-

cos. d) Refractarios a todo tratamiento o cuidado.

v' Rehabilitación psicosocial. Conjunto de principios, estrategias y métodos tendientes a paliar los efectos que la enfermedad mental causa en el individuo (disfunciones, dishabilidades y mi- nusvalías o desventajas sociales), con la utiliza- ción de los dispositivos personales, familiares y comunitarios que sean necesarios con el objetivo último de potenciar la calidad de vida.'

el Síntomas negativos. Reflejan una disminución o pérdida de las funciones normales.

lll' Trastornos mentales graves. Este término engloba varios problemas psiquiátricos y de salud mental que provocan grandes discapaclda- des.

4. La rehabílítación pslcosocial (señ~le la falsa): a) Pretende paliar los efectos de la enfermedad

mental en el individuo. · b) Pretende incrementar la calidad de vida. e) Moviliza recursos personales, familiares y

sociales. d) Trata los mismos aspectos de la enfermedad

que los psicofármacos.

5. Es una manifestación de la existencia de dificultades en el desempeño social: a) El mantenimiento de un trabajo remunerado. b) La participación regular en actividades pla-

centeras. e) El descuido del entorno doméstico. d) La verbalización de independencia por parte

de la persona.

6. Entre las etiologías de las alteraciones de los pa- 1

trones funcionales en la persona con dificultades de manejo social se incluye: a) El aporte social reducido. b) Poca familiaridad con los recursos para obte-

ner la información. c) La falta de motivación. d) Todas son verdaderas.

7. ¿En qué patrón funcional se incluiría el hallazgo de alteración de la participación en actividades de consumo de energía? a) Rol y relaciones. b) Cognitivo y perceptivo. e) Actividad y ejercicio. d) Sueño y descanso.

8. Es probable encontrar en la persona con dificultades para el manejo social un nivel de independencia reducido. ¿En qué patrón funcional incluiríamos esta disfunción? a) Rol y relaciones. b) Afrontamiento y tolerancia al estrés. c) Actividad y ejercicio. d) Sueño y descanso.


1. Olivera C, Salvador R, Elorduy I Actividades de la vida diaria. Ayudas técnicas. En: Montagul F, Flotats G, Lucas E. Rehabilitación domiciliaria: principios, indicaciones y programas terapéuticos. Barcelona: Masson; 2005.

2. Grupo GEOPTE (Grupo Español para la Optimización del Tratamiento en la Esquizofrenia). La funcionalidad como objetivo en el tratamien- to de la esquizofrenia. Ac!as Esp Psiquiatr. 2002;30\5):312-25.

3. Sánchez P, Elizagárale E, Casado M, Briones A, Napal O, lzcurra J. Tratamiento rehabilitador de la esquizofrenia: los tratamientos psicosociales. En: Gu!iérrez M, Ezcurra J, González A. Posibilida- des terapéuticas y límites en psiquiatría. Madrid: Aula Médica; 2007.

4. Bjorkman T. Hansson L. Predictors of improvement in quali!y of lile of long-term mentally ill individuals receiviny case managemenL Eur Psychiatry. 2002;17:33-40.

5. Shives LR. Pacientes con enfermedades mentales graves y persistentes sin hogar o encarcelados. En: Shives LR. Enfermería psiquiá- trica y de salud mental: conceptos básicos. Madrid: MacGraw-Hill lnteramericana de España; 2007.

(Continuación)

9. De entre los siguientes, cuál es el diagnóstico enfermero más probable en una persona con dificultades para el desempeño social: a) Incapacidad del adulto para mantener su de-

sarrol!o. b) Insomnio. e) Disfunción sexual. d) Trastorno de la percepción sensorial.

10. El incremento de la capacidad de realización de las AIVD puede incrementar:

a) Las relaciones sociales. b) La autoestima. e) La independencia. d) Todas son ciertas.

6. Addington J. Addinglon D. NeuroGognitive and social functíoning in schizophrenia. Schizophr Bull. 1999;25(1):173-82.

7. Laes JR, Sponheim SR. Ooes cognition predict community funclion only in schizophrenia?: A study of schizophrenia patients, bipolar affective disnrder patients and community control subjects. Schizo- phrenia Research. 2006;84:121-31.

8. Fornés J, Carballat MC. Enfermería de salud mental y psiquiátrica: Guía práctica de valoración y estrategias de intervención. Madrid: Editorial Médica Panamericana: 2001.

9. Lozano FJ. Plan de cuidados para ta persona con problemas de co- municación e interacción social. En: Fornés J. Enfermería de salud mental y psiquiátrica: planes de cuidados. Madrid: Editorial Médica Panamericana: 2005.

1 O. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasi- ficación 2009-2011. Barcelona: Elsevier; 2010.

11. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resul- tados de Enfemrería (NOC). Madrid: Hsevier España; 2009.

12. Bulechek GM, Butcher HK, McCtoskey Dotcherman J. Clasificación de Intervenciones de enfermería ·(N1C). Barcelona: Elsevier España; 2009.

! 1

INl I

tele gm la a Clü del

J

1a con di-

l.

allzación

unctionin9 in

inily fu nction i ents, bipolar iects. Schizo-

· psiquiátrica: 1ción. Madrid:

lemas de co- ería de salud itorial Médica

iones y üasi-

:ión de Resul- 109. asif icacíón de spa ña: 2009.

B 1 B COMPETENCIAS GENERALES

[NTRODUCCIÓN

Retraso mental, discapacidad psíquica o intelectual, deficiencia mental, etc., son sólo algunos ejemplos de los términos utilizados en la actualidad y que hacen referencia a un funcionamiento intelectual general por debajo del nivel normal a una edad determinada.2

Las personas con discapacidad intelectual han existido durante toda la historia de la humanidad; la forma de nombrarlos y lo que de- trás de un nombre o etiqueta se esconde ha ido evolucionando con el _paso del tiempo. Quedan atrás losmomentos en que se desig- naba a estas personas con términos como· oli- gofrénico, "idiota o subnormal, por sólo citar algunos. En muchas ocasiones el concepto llevaba asociado la forma y el. trato que se les daba a estas personas.

El retraso mental ha sido considerado durante mucho tiempo una variante de las demencias y discapacidades cuyas causas eran bases orgánicas, biológicas o innatas.

Parece claro en nuestros días que el retraso mental no es algo propio de una persona, sino que se refiere a un estado de funcionamiento deficiente de ésta en algunos aspectos o a limitaciones sustanciales en el desempeño diario.

En las discapacidades intelectuales lo importante es conocer el desempeño de la persona y sus limitaciones con el objeto de poder establecer los apoyos necesarios para que aquél sea óptimo.

Con respecto a la terminología a utilizar, la American Association on Mental Retardation (AAMR) recomienda el uso de la denomi- nación "persona con discapacidad psíquica" a

· pesar de reconocer que se continúa utilizando retraso mental, si bien admite que el empleo de este término debe limitarse por lo que su-

giere que se utilicen otros nombres según los propósitos y los contextos.

.Actualmente, en España se utilizan de forma indistinta los términos discapacidad psí- quica o intelectual pues parece ser que con esta denominación se consigue eliminar el carácter peyorativo del significado de retraso mental y resaltar la categoría de persona por encima de sus características.3

Clasificación de las discapacidades intelectuales

Tal como señala el DSM-IV,4 los niveles de discapacidad pueden ir de un deterioro leve a uno grave o profundo. Las personas que po~ seen alguno de los dos últimos niveles son los destinatarios de este plan de cuidados.

La AAMR describe los apoyos y atenciones que precisan las personas con discapacidad intelectual de la manera siguiente:

l

9 Intermitente. Es un apoyo que se necesita de forma episódica y que puede ser de intensidad alta o baja.

• . Limitado. Es el que se requiere en un tiempo limitado y de baja intensidad.

• Extenso. Se refiere a un apoyo sistemáti- co aunque de baja intensidad.

• Omnipresente o generalizado. Requie- re de apoyo constante (que permita a la persona conservar la vida) y es de alta intensidad.

Ley de Promoción de La Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia5

La atención a las personas en situación de dependencia y la promoción de su autono- mía personal constituyen uno de los principales retos de la política social de los países desarrollados. En este sentido, la ley española se plantea como reto atender las necesidades de aquellas personas que, por encontrarse en

situación de especial vulnerabilidad, requieren a:poyos para llevar a cabo las actividades. esenciales de la vida diaria, alcanzar una mayor autonomía personal y poder ejercer ple- namente sus derechos de ciudadanía. Las per- . sonas con discapacidad intelectual grave son claramente parte de los destinatarios de esta ley.

Esta ley reconoce un nuevo derecho de los ciudadanos españoles que se hallan en situa- ción de dependencia, al pretender garantizar las condiciones básicas personales y estable- · cer que los individuos que no pueden valer- se por sí mismos reciban la atención necesaria por parte de los poderes públicos.

Entre los principios fundamentales de esta ley se halla la valoración de las necesidades de las personas, con criterios de equidad. Los requisitos para ser titular 'de estos derechos son:6

~ Encontrarse en situación de dependencia en alguno de los grados establecidos.

" Tener 3 o más años. " Residir en territorio español y haberlo

hecho durante 5 años.

La ley reconoce en su artículo 26 distintos grados de dependencia que se detallan a con- tinuación:"

., Grado I. Dependencia moderada. Cuan- do la persona necesita ayuda para realizar varias ABVD, al menos una vez al día, o tiene necesidades de apoyo intermitente o limitado para su autonomía personal.

.. Grado II. Dependencia grave. La persona necesita ayuda para realizar varias ABVD dos o tres veces al día, o tiene necesidades de apoyo extenso para su autonomía personal.

0 Grado III. Gran dependencia. Cuando la persona necesita ayuda para realizar varias ABVD varias veces al día, y por su pérdida total de autonomía física, men-

ta: g~ n:

Las grave,· dictan; Adern ca en de las que re

Ptinci dela

Pu, 40%< tas ca penn

Hipen Pérdíi Hiper Espa: Contr OifiCL

Hipo1 Dlabi

J

Eru]

LO de los en situa- arantizar estable-

-n valer- recesaria

s de esta esidades dad. Los Ierechos

endencia idos.

haberlo

distintos na con-

a.Cuan- . a realizar

al día, o rmitente -rsonal. . persona ,sABVD iecesida- .tonomía

Cuando . realizar y por su ca, 111en-

tal, intelectual o sensorial requiere apoyo generalizado para su autonomía personal.

Las personas con discapacidad intelectual grave, tras ser valoradas, recibirán en general el dictamen de Grado III o Gran dependencia. Además, cada grado de dependencia se clasifica en dos niveles en función de la autonomía de las personas y de la intensidad del cuidado que requieren.

Principales causas de la discapacidad psíquica

Pueden ser múltiples y variadas, aunque un 40% de la etiología suele ser desconocída. Es- tas causas podrían clasificarse en: prenatales, perinatales y posnatales (Fig. 6.5-1).7

Discapacidad intelectual, princípales problemas de salud

Podemos afirmar que el 100% de las personas con discapacidad intelectual grave precisan apoyo, ya sea parcial o generalizado, para el mantenimiento de su salud. 8 Dependiendo de la persona, enfermedad y síndrome, estos problemas de salud son muy variables. En la tabla 6.5-1 podemos observar una clasificación elaborada a partir de la información obtenida por medio de sucesivas consultas en el portal de in- formación de enfermedades raras, orpha.net.9

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

Si nos guiamos por el registro de patrones funcionales propuesto por Fornés y Carballal'",

Hipotonía Hidrocefalia Pérdida de control del tronco Ataxia Hipercifosis, escoliosis Afasia Espasticídad Hemiparesia Contracturas Parálisis facial Dificultad motora

Deterioro en la masticación y deglución

Malformaciones Malposición y maloclusión

dental Dificultad para la protrusión

lingual Microdoncia Caries precoz

Hipotiroidismo Diabetes mellitus

Afectación del lenguaje Pérdida de habilidades Irritabilidad Astenia Hiperactividad Anomalías en el aprendizaje

y conducta Déficit de atención

Erupción cutánea

Valvulopatías Afectación pulmonar por Insuficiencia cardiaca malformación ósea

conqestiva Aumento de la susceptibilidad ante infeccíones respiratorias

Hipogenitalismo Infecciones urinarias

de repetición Enuresis Incontinencia urinaria

Hipoacusia Cataratas

Pérdida del ritmo circadiano

Anorexia Ansiedad Obesidad Polifagia

- Alteraciones cromosórnicas y genéticas: trisornias, mutaciones crornos6rnicas, alteración en un gen

- Infecciones durante el embarazo: rubéola congénita, toxop!asmosis, listeriosis

- Consumo de sustancias tóxicas durante la gestación ·

- Sufrimiento fetal: anoxia, parto distóclco, neonato que precisa reanimación

- Problemas tardíos durante el embarazo: ruptura prematura de membranas, coríoamnionitis, placenta previa, desprendimiento de placenta

1.

- Traumatismos: caídas - Enfermedades infecciosas:

encefalitis - Convulsiones febriles - Malnutrición - Falta de estímulos ambientales - Trastornos degenerativos

Figura 6.5~1. Discapacidad psíquica o intelectual. Principales causas."

la discapacidad intelectual grave es considerada un factor que altera en mayor o menor grado la práctica totalidad de los patrones funcionales de salud. Entre los más representativos se encuentran:

0 Patrón de percepción y mantenimiento de la salud.

.. Patrón nutricional y metabólico. " Patrón de eliminación. .. Patrón de actividad y ejercicio. " Patrón de sueño y descanso. .. Patrón cognitivo y perceptivo. 0 Patrón de autopercepción y autoconcep-

to. " Patrón de rol y relaciones. 0 Patrón de sexualidad y reproducción. 0 Patrón de afrontamiento y tolerancia al

estrés

En la tabla 6.5-2 puede observarse los pa- rámetros representativos de cada uno de estos patrones disfuncionales. En cualquier caso, en

toda persona con discapacidad intelectual grave será preciso considerar, valorar y registrar la posibilidad de algunos de los problemas más no- torios que suele presentar, como por ejemplo:

• Problemas de atención y memoria, con la consiguiente dificultad para adquirir los conocimientos suficientes y/ o poder llevar a cabo las actividades de mantenimiento efectivo de la salud.

a Alteraciones psicomotoras, las cuales pueden estar determinadas por el déficit de desarrollo neuromuscular y la falta de coordinación de la persona. La inmovilidad o la dificultad para deambular son algunos ejemplos de estas alteraciones.

" La falta de percepción de riesgos, lo que hace que estas personas se puedan exponer a situaciones que suponen un riesgo importante para su vida.

0 Las autoagresiones y las conductas impulsivas. Estas conductas hostiles, frecuentes en estas personas, en algunas ocasiones

Patrón d y mar dela

Patrón r y me1

Patrón 1

Patrón, y eje1

Patrón y de~

Patrón y pe:

Patrón y au

Patrón

Patrón y re

Patrór y to

1 j

l l 1 1

1

1

1

J.

Patrón de percepción y rnantenlrnlento de la salud

• Aspecto general y cuidado personal: dependen de la supervisión y ayuda • Conocimientos sobre su enfermedad: no hay conciencia de enfermedad • Actitud y conducta frente a la enfermedad: indiferencia • Pautas/recomendaciones terapéuticas: depende del cuidador principal • Exposición a riesgos/percepción de riesgos: ausencia de percepción de riesgos; presen-

cia de autoagresiones


• Peso e IMC: pueden estar aumentados o disminuidos • Apetito y consumo diarios: aumentados o disminuidos • lngesta de líquido: disminuida por dificultad para deglutir • Características de los alimentos: precisan adaptaciones de consistencia y textura • Conocimientos sobre alimentos y dieta equílibrada: dependientes del cuidador principal

Patrón de eliminación • Eliminación intestinal: ausencia de control de esfínteres. Estreñimiento • Eliminación vesical: incontinencia


• Características del habla: lenguaje escaso o nulo Conducta motriz: hiperactividad, agitación psicomotriz, efectos extrapiramidales

• Deseos o participación en actividades de consumo de energía: dificultad para el entretenimiento, inactividad


• Horas de sueño: aumentadas o disminuidas • Problemas de sueño: somnolencia diurna

Patrón .. cognitivo y perceptivo

• Nivel de conciencia y actitud respecto del entorno: somnolencia, confusióri,'hipervigilancia • Atención-orientación: distraibilidad, dificultad para centrar la atención. desorientación

temporo-espacial • Memoria e inteligencia: retrasos intelectuales • Organización del pensamiento/lenguaje: pensamientos recurrentes, ideas obsesivas

más no- demplo: Patrón de autopercepción

y autoconcepto

• Reactlvidad emocional: labilidad afectiva, indiferencia, ánimo expansivo • Sentimientos: miedo, tristeza, temor

oria, con " adquirir

fo poder manteni-

Patrón de rol y relaciones • Nivel de independencia: precisa apoyo externo generalizado • Relaciones familiares: problemas, relaciones insatisfactorias. culpabilidad familiar,

ansiedad familiar, impotencia familiar • Reacción de la familia a la enfermedad: aceptación, preocupación, culpabilidad. desinterés e Relaciones sociales: disminuidas

s cuales el déficit a falta de


• Patrón reproductivo: alteraciones, inmadurez, amenorrea • Respuesta sexual: desinhibición sexual

Patrón de afrontamiento y tolerancia al estrés . .

lllffiOVl-'.

oular son nones. )S~ lo que an expo- m riesgo

• Estado tensión/ansiedad: temporal • Posibles factores: acontecimientos nuevos • Control de ta situación: bajo o nulo e Estrategias de adaptación: escasas, desadaptadas

podrían evitarse si se conoce la causa que las provocó.

º Efectos extrapiramidales, provocados por el uso frecuente de fármacos neurolép- ticos.

e Alteraciones físicas y malformaciones, que en muchas ocasiones pueden afectar a los órganos de los sentidos (vista, oído, olfato, gusto y tacto).

" Problemas de atención y memoria.

as impul- -ecuentes ocasiones

Debido a estos problemas, las personas con OBJETIVOS TERAPÉUTICOS discapacidad intelectual grave suelen necesi- DEL PLAN DE CUIDADOS tar apoyo y ayuda para realizar las tareas bási- La persona: cas que cubran las necesidades de su cuidado Déficit

personal, higiene, alimentación y eliminación. 00102

• Deberá tener cubiertas las necesidades 00108 Esta ayuda suele proceder del cuidador prin- básicas y participará en los cuidados para

!!'·

00110 cipal, que en algunos casos recae en un fami- 00109 liar. En términos generales, la ayuda que de- el mantením.iento de su salud.

'" Participará de la toma de decisiones que 00139

ben dispensar estos cuidadores varía desde la supervisión, en casos más leves, al apoyo total afecten a su vida en la medida de sus posi-

y generalizado en casos más profundos. Por bilidades. jT • Mantendrá una comunicación satisfactoria.

,•'

dicho motivo, es importante realizar una va- 00038

loración específica, rigurosa e individualizada .. No realizará conductas violentas. Reali-

para determinar el grado de ayuda requerido zará conductas adaptadas.

por cada persona y los conocimientos que so- • No presentará lesiones producidas por la 00102 bre la enfermedad poseen los cuidadores. Un exposición a riesgos.

tipo de valoración más detallada en este sen- • Manifestará sus deseos y preferencias de

tido puede encontrarse en un trabajo previo participación en actividades de ocio. de los autores." 0 Mostrará una conducta sexual no desin- 0005'

hibida. ~ 0005:

POSIBLES FACTORES QUE CONTRIBUYEN Las personas significativas:

A LA DISFUNCIÓN DE LOS PATRONES DE SALUD 0 Expresaran sus dudas acerca de los cuí-

Las causas que contribuyen a la disfuncio- dados básicos que precisa la persona con 0006 discapacidad psíquica.

nalidad de los patrones de salud pueden ser ° Conocerán las características de los pro- 0004 múltiples y variarán en función de las caracte- blemas de salud más frecuentes y la ínter- rísticas de cada individuo y su situación per- vención a realizar. 0006 sonal. Podemos encontrar en la mayoría de los casos que el factor determinante de esta disfunción es la propia limitación cognitivo- TAXONOMÍAS NANDA-NOC-NIC intelectual. ASOCIADAS

Como origen de la disfunción hallamos también las manifestaciones físicas o malfor- En la tabla 6.5-3 aparecen los principales mo

maciones estructurales que acompañan a un diagnósticos enfermeros que pueden presen- pote

e gran número de síndromes que cursan con re- tar las personas con discapacidad grave con los bilic traso mental. correspondientes resultados esperados (NOC) dad'

!j y dónde se sugiere la intervención a realizar (NIC).

que

PERFIL DE LA PERSONA SUSCEPTIBLE ton-

DE ESTE PLAN DE CUIDADOS (

1 del Personas con discapacidad psíquica cuyo

PLAN DE CUIDADOS l coeficiente intelectual se encuentra por de- Uno de los aspectos principales de este plan 1 o

bajo de 36. de cuidados debe pretender fomentar al máxi- 1

L 1 ~ .

~· . ~ ! J ·:

esidades :los para

mes que sus posi-

;factoría. :. Reali-

as por la

ncias de ClO.

o desin-

los cui- ona con

los pro- la inter-

incipales presen-

~ con los (NOC)

t realizar

este plan al máxi-

Déficit Autocuidado: 00102 Alimentaélón 00108 Baño/hígíene 0011 O Uso retrete 00109 Acicalamiento

0300 Autocuidados: Actividades de la 1805 Ayuda con los autocuidados vida diaria (AVO)

00139 Riesgo de automutilación 1405 Autocontrol de los impulsos 4370 Entrenamiento para controlar impulsos

4354 Manejo de (a conducta: autole- sien

00038 Riesgo de traumatismo 1101 Integridad tisular: piel y membranas

3500 Manejo de presiones: vigilancia de la piel

6486 Manejo ambiental: seguridad 8880 Protección riesgos ambientales 1913 Gravedad de la lesión física

00103 Deterioro de la deglución 1918 Prevención de la aspiración 3200 Precauciones para evitar la aspiración

661 O Identificación de riesgos 171 O Mantenimiento de la salud bucal

1100 Hig\ene bucal

00051 Deterioro de la comunicación verbal

0902 Comunicación: expresiva y receptiva

0907 Elaboración de la información '"·-

4920 Escucha activa 4976 Mejorar la comunicación 4760 Entrenamiento

1502 Habilidades de interacción social 4362 Modificación de la conducta: 00052 Deterioro de la interacción social 1604 Participación en actividades

de ocio habilidades sociales

5360 Terapia de entretenimiento

00060 Interrupción procesos familiares ·

2600 Afrontamiento de los problemas 7140 Apoyo a la familia de la familia 5230 Aumentar el afrontamiento

0004 7 Riesgo de deterioro de ta integridad cutánea

0204 Consecuencias de la inmovilidad 0740 Cuidado del paciente en cama 3500 Manejo de presiones

5370 Potenciación de roles 5240 Asesoramiento y apoyo

1501 Ejecución de rol 00061 Cansancio rol del cuidador

mo la autonomía de la persona y explorar el potencial de cada uno de los usuarios.

Con el fin que la persona desarrolle las habilidades que posea al máximo de sus capacidades, se proponen diferentes intervenciones que pueden contribuir al desarrollo de la au- tonomía de la persona.

Como reglas generales para la planificación de los cuidados podemos mencionar:

vestido, control de esfinteres, tiempo libre y entretenimiento, etc.

" Conocer las capacidades de cada persona y las posibilidades de desarrollo.

e Informar de las actividades a llevar a cabo.

., Respetar los tiempos para cada una de las actividades.

e Crear un clima tranquilo, de confianza entre el cuidador y el atendido.

e Fomentar la toma de decisiones y la elec- ción.

e Conocer las preferencias en los aspectos de la vida diaria, alimentación, higiene,

" Permitir la participación en los autocuidados.

Actividades de autocuidado

• Higiene. Incluye: ducha diaria, lavado de manos, dientes, peinarse y acicalarse, comer, deambular y usar el retrete.

" Respetar la intimidad de la persona. • Realizar las actividades siguiendo siem-

pre el mismo orden, creando hábitos para que la persona los reconozca y pueda orientarse en el tiempo.

º Programar de forma eficaz mediante una secuencia encadenada. La temporalización debe ser larga para lograr incorporar un hábito antes de aprender uno nuevo.

• Destinar el tiempo necesario para que realice la conducta.

" Utilizar el refuerzo positivo y el reconocimiento social.

• Secuencias encadenadas de ducha: mo- jarse. Enjuagar cara. Enjabonarse cabeza, brazos, tronco, piernas, pies, zona urogenital, zona perianal. Enjuagarse. Secarse.

" Todas las actividades deben desglosarse en acciones pequeñas.

Alímentación

" Adaptar la dieta a las necesidades de la persona, modificando la consistencia si es preciso.

• Crear un ambiente relajado a la hora de comer.

• Permitir la elección de algunos alimentos, por ejemplo, presentando varios postres, etc.

" Trabajar la adquisición de habilidades para la alimentación con la realización de sesiones individuales de preparación de alimentos, uso de cuchara y tenedor, servirse agua.

e Trabajar la adquisición de hábitos sociales a la hora de comer, uso de servilleta, retirar la mesa, recoger la silla.

Uso del retrete

Si hay incontinencia, antes de empezar a trabajar realizar una línea base de micción, que consiste en registrar durante quince días o un mes las horas a las que suele realizar una mic ción y si ésta se efectúa en el baño o es por accidente, a fin de obtener el patrón de esta persona.

También será necesario realizar un· registro de los hábitos intestinales de la persona. Para la adquisición del control de esfínter urinario trabajar los siguientes aspectos:

• Mantener, si la persona no tiene más sed, una ingesta de líquidos constante para evitar variaciones de la línea base.

• Una vez obtenida la línea base, sentar a la persona en el retrete. __ entre diez. y quince minutos antes de que., previsiblemente según el patrón de este individuo, se produzca la míccíón. ·

ª Si se ha producido una micción en el retrete correctamente, reforzar positivamente, demostrar nuestra aprobación y agrado por su logro.

.. Realizar higiene después de la micción y, si es posible, fomentar y permitir que la efectúe la persona (higiene después de micción).

" Solicitar a la persona que avise cuando note sensación de micción. Trabajar con lenguaje alternativo si es preciso. Acom- pañarla al baño.

ª Una vez la persona haya adquirido el há- bito de micción, mantener el pañal un tiempo apropiado para las posibles pérdi- das accidentales de orina.

º Registrar todos los cambios en la línea base, así como los éxitos en la micción y los accidentes de micción.

" Una vez estabilizado el hábito, retirar el pañal.

º Establecer un horario para ir al baño; puede ser adecuado ofrecer o acompañar

a t F e

ª I t (

t

.,

<>

J

tr a tra- m, que lS o un ta mic- es por

de esta

.egistro ta. Para rinario

aás sed, ;e para

itar a la r quin- emente .se pro-

1 el re- vamen- agrado

úcción tir que rués de

::u ando jar con

1 Acom- ..

··'

) el há- 1 .fial un

!' ; pérdi-

la línea r ::ción y r .tirar el li l baño; npañar

. . 1·.:.•·.· .. ·· .:.-

. . t ~ .. - ···:.

~.:

al cuarto de baño cada dos horas (control diurno) y siempre al levantarse, des- pués de las principales comidas y antes de acostarse.

0 Respecto del control de esfínter nocturno, se debe valorar la posibilidad y las consecuencias sobre el sueño de despertar a la persona para realizar una micción en el baño. En caso necesario, se puede utilizar pañal para la noche.

0 Si los éxitos obtenidos en las micciones en el cuarto de baño son escasos y la persona no tiene un horario de micción previsible, se utilizará pañal. En ese caso se. debe establecer un horario en el que aproximadamente cada dos o tres horas se realice el cambio de pañal e higiene de la zona urogenital.

Toma de decisiones 0 Realizar registro de las preferencias. e Ofrecer a la persona la posibilidad de to-

mar decisiones que afecten a su vida. e Preguntar, cada mañana, qué ropa quiere

ponerse. Si no es posible preguntar, mostrar dos o tres conjuntos de ropa y atender a la muestra de agrado o desagrado que haga el individuo.

" Preguntar, dentro de las posibilidades que se tengan, qué tipo de comida quiere tomar. Si no es posíble preguntar, dar a elegir entre dos tipos de comida, postres, etc. Si es preciso, se pueden utilizar imágenes para que la persona pueda elegir. Si no es posible alguna de estas opciones, observar al dar la comida si habitualmente se la come o no, así como la expresión facial. Elaborar una tabla de gustos para esta persona, favoreciéndolos siempre que sea posible.

0 Durante la higiene, averiguar las preferencias de la persona: agua caliente, fría. Favorecer el deseo del individuo siempre que sea posible .

.. Dar la posibilidad a elegir en cuanto a las opciones disponibles de ocio, actividad fí- sica, traslados y otras; si no es posible la co- municación verbal, atender a la gestual y realizar tablas de gustos para adaptar las actividades a la persona. Las actividades deben ser adaptadas según sus preferencias.

Favorecer la comunicación·

"' Pasar largos ratos con la persona para co- nocerla.

., Demostrar interés y comprensión . .. Aprender a descifrar su código de comu-

nicación (gestual o verbal), .. Hacerle ver que estamos a su lado. 0 Hablar con tono pausado y claro, man-

teniendo contacto visual; utilizar el contacto físico- y los gestos para reforzar nuestro mensaje.

e Utilizarmensajes cortos y claros, no realizar varias preguntas a la vez.

" Reducir los estímulos ambientales para favorecer la comunicación.

" Dar tiempo para que la persona aprenda a descifrar nuestro código de comunica- ción gestual o verbal.

e Utilizar una actitud positiva. " Utilizar el refuerzo positivo. Trabajar

siempre desde una perspectiva lúdica y hacer ver a la persona que se están ha- cíendo cosas importantes.

e Una vez establecida una buena relación, pueden determinarse los demás objetivos para trabajar.

Comunicación gestual

e Colaborar en la adquisición de la comu- nicación gestual.

" Conocer los programas de comunica- ción que sigue el individuo y los códigos que utiliza.

0 Antes de establecer programas de comu- nicación gestual deben haberse valorado

las capacidades del individuo y establecido vías de comunicación alternativas que nos permitan entender los gestos y reacciones naturales. de éste, conocer sus gustos y establecer una buena relación paciente-cuidador. Todos los cuidadores, profesionales, familiares o allegados deben conocer las capacidades de la persona y el programa que se está llevando a cabo de comunicación gestual para seguir reforzándolo en todos sus ámbitos.

• Realizar una programación a largo plazo y de aprendizaje sencillo.

• No intentar enseñar una palabra sin que la anterior esté totalmente integrada en la persona.

· '" Empezar con palabras que correspondan a algo que sea significativo e interesante para la persona o que pueda utilizar y como resultado de ello obtenga un estí- mulo positivo (por ejemplo: comer, beber, coca cola, colonia, etc.).

•· Utilizar preferentemente el lenguaje bi- modal (por cada golpe de voz, un signo sencillo y repetitivo). ·

• Si es necesario, al principio ofrecer apoyo físico a la persona llevándole la mano y realizando el signo por ella. Reforzar positivamente con lo que se le está ense- ñando (si la palabra es comer, dar comida cada vez que realice el signo correctamente).

Disminución del número de autolesíones

Realizar una valoración y registro para conocer, si es posible, la causa de las autolesiones, por qué se producen, eventos desencadenantes, situaciones de riesgo, etc. Proporcionar un ambiente seguro adaptando las estructuras fí- sicas y el mobiliario a las características de la persona.

Es de utilidad en este apartado la utilización de.barreras en las camas, cinturones en las sillas así como una estructura física sin aristas o zo-

nas cortantes, suelos antideslizantes, evitar al- . fombras, iluminar correctamente los espacios.

Elaborar un plan de intervención para disminuir las autolesiones, que debería recoger, entre otras, las siguientes intervenciones.

• Fomentar las relaciones personales positivas.

'" Promover la confianza y el vínculo te- rapéutico entre los profesionales y los usuarios.

" Favorecer la expresión de sentimientos positivos y negativos.

0 Aumentar la comunicación. Establecer códigos y conocer los del usuario.

• Aumentar los estímulos sociales positivos. · " Conocer el repertorio de preferencias y

aumentar los períodos en los que la persona permanece ocupada en actividades que le son de }U agrado.

" Aumentar los ·períodos de ocio guiado, salidas y actividades de su agrado.

• Utilizar medidas para disminuir la gravedad de la lesió,n si es necesario. Pueden emplearse cascos, guantes, rodilleras, etc.

'" Explicar cómo, cuándo y por qué debe hacerse una contención física de manera que se eviten lesiones sobre otros usuarios y sobre él mismo.

Para evitar la aspiración: • Proporcionar una dieta adecuada, reali-

zando las adaptaciones necesarias. '" Evitar la ingesta a ritmo acelerado. Rea-

lizar un programa que incluya c?rtar la comida, comer con cuchara pequeña, trabajar que ingiera poco a poco y reforzar positivamente.

0 Si es por falta de control cefálico, mantener la cabeza en buena posición, dar cucharadas pequeñas, etc.

" Reducir los estímulos ambientales. " Realizar sesiones de nebulización y mo-

vilización de las · secreciones traqueo- bronquiales si es preciso.

Para· reas:

"M; las est est

ºM Sel

ca • Si

ce es et

$ H si:

"T "E

t. I'····· '::·

i"·

t; ,. F

F º I

r

1)

Partí de O<

o

"

.tar al-

.acios. ra dis- ecoger, ).

; posi-

iblecer

sirivos. ocias y la per- zidades

guiado,

grave- 'ueden as, etc. é debe nanera ; usua-

, reali-

>.Rea- )rtar la .quefia, r refor-

mante- :lar cu-

;. ymo- aqueo-

Para prevenir la obstrucción de las vías aé- reas:

" Mantener .un ambiente relajado durante las comidas, sin televisión, música u otros estímulos distractores. La persona debe estar concentrada en el acto de comer.

" Mantener una buena posición: persona sentada, a distancia adecuada de la mesa, cabeza semiflexionada, sin otros estímulos.

" Si otra persona debe darle de comer, re- comendar que se haga de sentado ya que esta posición evita la hiperextensión de cuello.

" Habituar a la persona a sentarse a la mesa sin moverse durante la comida.

.. Trabajar los tiempos de espera. " Enseñar a la persona a comer despacio.

Utilizar cuchara pequeña para introducir menos cantidad de comida en la boca. Nunca acelerar el ritmo de la persona en las comidas; es preferible un ritmo lento. ·

" Proporcionar, si hace falta, cucharas adaptadas, vasos cortados, etc.

" Fomentar la autonomía de la persona, posibilitando el uso de jarra, servilleta, etc.

.. Proporcionar una consistencia de la comida adecuada a cada individuo.

.. Si la persona no posee control cefálico, debe sujetarla el cuidador en posición se- mi.flexionada con la mano o un cojín.

" Si la persona tiene la capacidad de deglutir afectada, dar cucharadas muy peque- ñas y asegurarse de que no haya alimento en la boca antes de dar la siguiente.

Participación en actividades de ocio y tiempo Ubre

" Establecer un buen sistema de comunica- ción con la persona. Observar para descubrir cuáles son sus manifestaciones de agrado/ desagrado.

" Proporcionar un entorno lúdico apropiado para realizar dichas actividades.

e Ofrecer actividades y juegos para averiguar cuáles son aquellos que le gusta realizar.

" Establecer espacios y tiempos en el transcurso del día para que la persona pueda llevar a cabo sus actividades de entretenimiento.

" Promover actividades de grupo, reuniendo a las personas según posibilidades y manifestación de gustos similares.

" Establecer un plan de actividades (talleres y ocio) tanto grupal como individual que permita a la persona entretenerse y a la vez desarrollar su potencial.

" Favorecer la participación de la persona en su plan de actividades, respetando en todo momento las manifestaciones de deseo o rechazo a realizar la actividad, intentando mantener uh equilibrio entre sus deseos y la .. necesidad educativa o de salud qué presenta. -

e Intentar mantener rutinas de «trabajo» para favorecer la orientación del individuo. ·

e Mantener la interacción personal y el refuerzo positivo. La persona debe ser consciente de que estamos a su lado en el desarrollo de las actividades.

" Realizar un programa de ocio común en el que se rompan dichas rutinas. La persona debe percibir que se trata de un acontecimiento especial

" La actitud de la persona de referencia es sumamente importante. Debe ser positiva (y creer en lo que está haciendo).

" Evitar un abuso de la televisión como recurso de ocio y entretenimiento.

" Evitar sustituir la actividad lúdica por comida. .

e Actividades posibles de ocio: aquellas en las que la persona es el principal actor, disfraces, pintarse la cara, aquellas en las que haya música, paso de diapositivas en las que aparezca la persona, las de grandes despliegues de colorido, entre otras.

Prevención del deterioro de la integridad cutánea

• Realizar inspección diaria de las zonas de riesgo de sufrir deterioro de la integridad cutánea.

.. Aplicar cremas hidratantes en zonas de riesgo de sufrir heridas producidas por la inmovilidad.

0 Planificar cambios posturales para ali~iar las zonas de máxima presión.

• Enseñar a realizar ejercicios para aliviar la presión, cambios de posición, elevaciones de glúteos (apoyándose sobre sus brazos).

.. Utilizar elementos par~ aliviar la presión: cojines de silicona, posicionadores, etc.

• Asegurar un aporte hídrico adecuado, de 1,5 a 2 litros de agua al día.

º Proporcionar una dieta equilibrada que incluya todos los grupos de alimentos.

• Asegurar un correcto aporte proteico. • Extremar la higiene y los cuidados de la

zona perineal. .. Mantener la cama y I o la silla limpia, seca

y sm arrugas.

1

'1

Favorecer una conducta sexual no desinhibida

° Favorecer el contacto interpersonal. " Ante la presencia de conductas sexua-

les desinhibidas, permitir la expresión y reconducir a espacios apropiados, como pueden ser su habitación, el baño, etc.

" Proporcionar momentos de intimidad. • Informar a los tutores legales de la pre-

sencia de dichas conductas.

1

1 ¡·· ' ! i

' ¡)

~ 1.· ' .L·

° Considerar el uso de anticonceptivos en los casos que haya riesgo de embarazo.


Las personas con discapacidad psíquica o intelectual presentan unas características que limitan su vida de forma permanente. Esto hace que la adhesión a este plan de cuidados sea permanente, aunque deberá revisarse y reelaborar- se según la evolución de cada caso. Podemos considerar criterios deseables a los siguientes:

" Presenta un IMC adecuado según peso y altura.

.. Presenta un aspecto limpio y aseado.

.. Utiliza de forma adecuado el retrete se- gún sus capacidades.

• Presenta una-piel limpia.seca, hidratada y sin signos de ablandamiento.

• Participa en las actividades para el mantenimiento de su salud en función de sus posibilidades.

" Toma sus propias decisiones y realiza elecciones sobre aspectos de la vida diaria, ocio y entretenimiento.

,, Utiliza un sistema de comunicación eficaz y satisfactoria que es reconocido por los que le rodean.

.. Utiliza los canales adecuados para manifestar sus inquietudes o desagrado.

" No presenta lesiones producidas por la exposición a riesgos.

" Demuestra conocer los espacios en donde puede llevara a cabo su actividad sexual.

r r l En e l finicion .l r tuación l l lncomp

1: portan e ma de .

Para intelecí

y limite apoyos

Pod quiene

r apoyo, tenimk

r Det han e> indivic

t len rec básica

l l

ni Ag so inc qu sur so, po de

r/ AL ¡ tot na

! ne

! rrc V o. ¡ ¡ d

¡ fic l p( ¡ f/ o l

l er l !,

l ~·

lVOS en u-azo.

ca o in- que }i...: to hace .ea per- aborar- xíemos entes:

m peso

do. rete se-

.atada y

~1 man- 1 de sus

realiza da dia-

.ón efi- ido por

t mam-

por la

t donde exual.

En el presente capítulo se recogen distintas definiciones que hacen referencia a una misma si-

. tuación: presentar un estado de desarrollo mental incompleto o detenido. Se señala también la importancia de destacar el término persona por encima de otros conceptos.

Para poder atender a personas con discapacidad intelectual, lo importante es conocer su desempeño y limitaciones con el objeto de poder establecer los apoyos necesarios para un funcionamiento óptimo.

Podemos afirmar que el 100% de las personas a quienes va dirigido este plan de cuidados precísan apoyo, ya sea parcial o generalizado, para el mantenimiento de su salud.

Debido a los problemas que presentan y que se han expuesto a lo largo del presente capítulo, los individuos con discapacidad psíquica grave suelen requerir apoyo y ayuda para realizar las tareas básicas que cubran las necesidades de su cuidado

e/ Agitación psicomotriz. Consiste en un exceso de actividad motora que se asocia con una inquietud psíquica. Se producen movimientos que carecen de una intencionalidad clara y que suelen estar relacionados con un estado ansioso, eufórico o colérico, con la existencia de un potencial agresivo sobre sí mismo o sobre los demás.

V Autonomía. Capacidad de controlar, afrontar y tomar, por propia iniciativa, decisiones personales acerca de cómo vivir de acuerdo con las normas y preferencias propias, así como de desarrollar las ABVD.

v Défidt de atención. Caracterizado por distrac- ción fácil, atención a estímulos irrelevantes y dificultad para mantener la concentración durante períodos no excesivamente largos.

V Dependencia. Estado de carácter permanente en que se encuentran las personas que, por ra-

personal, higiene, alimentación y eliminación. Esta ayuda suele proceder del cuidador principal, que en algunos casos es un familiar. En términos generales, la ayuda que deben dispensar estos cuidadores varía desde la supervisión, en los casos más leves, al apoyo total y generalizado en los casos más profundos. Por dicho motivo, es importante realizar una valoración específica, rigurosa y personalizada para determinar el grado de ayuda requerido por cada individuo y los conocimientos que sobre la enfermedad poseen los cuidadores.

Uno de los aspectos principales de este plan de cuidados es que debe pretender fomentar al máximo la autonomía de la persona y explorar su potencial.

Con el fin que el individuo desarrolle las habilidades cognitivas, comunicativas, motrices y sociales al máximo de sus capacidades, se proponen diferentes intervenciones que pueden contribuir al desarrollode so autonomía.

zones derivadas de la edad, la enfermedad o la discapacidad, y ligadas a la falta o a la pérdida de autonomía física, mental, intelectual o sensorial, precisan de la atención de otra u otras personas o ayudas importantes para realizar ABVD o, en el caso de las personas con discapacidad intelectual o enfermedad mental, de otros apoyos para su autonomía personal.

v Hiperactividad. Exceso de actividad motriz (se caracteriza porque no se puede permanecer quieto).

v' Labilidad afectiva. El individuo sufre cambios afectivos súbitos, pasando de la alegría a la tristeza y viceversa, sin tener necesariamente una estimulación externa que los provoque.

V Retraso mental. Estado de desarrollo detenido o incompleto de la mente, caracterizado por el deterioro de las habilidades y de la inteligencia en general en terrenos como las funciones cognitivas, el lenguaje y las capacidades motoras y sociales.

1. La discapacidad psíquica o intelectual se debe a: a) Problemas orgánicos. b) Falta de estímulos. · e) En el 40% de los casos la etiología es des-

conocida. d) Todas son verdaderas.

2. Según la AAMR, los apoyos y atenciones que precisan las personas con discapacidad intelectual pueden ser: a) Intermitentes: se requiere en un tiempo limi-

tado y de baja intensidad. b} Limitados: se requiere de forma episódica y

de intensidad alta o baja. e) Extensos: apoyo sistemático aunque de baja

intensidad. d) Omnipresentes: no se necesita apoyo.

3. En cuanto a la terminología utilizada para de- signar a la persona con discapacidad psíquica: a) A lo largo de la historia siempre se ha usado

la misma terminología. b) La AAMR recomienda el uso de "persona con

discapacidad psíquica". c) La AAMR recomienda el usó de "retraso men-

tal". d) La AAMR recomienda d uso peyorativo.

4. Señale la falsa en cuanto a las actividades de autocuidado: a) Deben seguir siempre el mismo orden. b) Se debe permitir el tiempo necesario para

que se realice la conducta. c) En la ducha se realizará una secuencia enca-

denada. d) Pueden incorporarse varios hábitos nuevos a

la vez.

5. Es falso que Ja línea base de micción: a) Se debe realizar después de iniciar el control

de esfínteres. b) Al obtener la línea base, se sienta al retrete

entre 1 O y 15 minutos antes de la micción. c) Se debe realizar antes de iniciar el control de

esfínteres.

d) Consiste en registrar las horas en las cuales esta persona real iza las micciones durante 15-30 días.

6. Con el objetivo de favorecer la participación de la persona en la toma de decisiones, ¿cuál de las siguientes respuestas es correcta? a) Dar a elegir entre 2 modelos de ropa. b) Dar a elegir entre 2 comidas adecuadas. e) Intentar favorecer el deseo de la persona. d) Todas son correctas.

7. La comunicación con la persona con discapacidad intelectual debe ser: a) Siempre desde una perspectiva seria, no lúdica. b) Sólo usaremos el lenguaje verbal, no gestual. e) Previo al establecimiento de programas de

comunicación gestuah-deben ser evaluadas las capacidades del individuo.

d) Es suficiente qU,~ el sistema de comunicación con la persona con discapacidad sea conocido por el cuidador principal. ·

8. Para las personas con discapacidad intelectual es necesario usar contenciones físicas: a) Siempre. Se debe evitar que se autolesionen

por encima de todo. b) Es necesario usarlas durante casi todo el

tiempo ya que hay riesgo de lesión. c} Sólo se usaran contenciones físicas en el mo-

mento en que no haya otra alternativa y extremando las precauciones de seguridad.

d) Nunca se debe utilizar contenciones ya que afecta a la dignidad personal.

9. Para evitar la obstrucción de la vía aérea, señale la falsa: a) Si la persona no tiene control cefálico, hay que

mantener la cabeza sem iflexionada (sujetándola o con medios auxiliares} durante la deglución.

b) Hay que adaptar la consistencia de la comida a cada persona.

e) Es mejor mantener estimulada a la persona mediante televisión o música para que se distraiga mientras come.

d) f

10. Ser lid¡ tua a) 1

REIFE

1. OM~ coni Nlt;

2. Dic1 do¡ Dis

3. Ver de 20(

4. OSI tal1

5. le\ SOi

nu 6. Ma

pre J, ( en

l i 1

l l 1

1 ¡ ! l 1

_J

cuales urante

ión de de las

LS.

ia,

. apaci-

lúdica. estual. ias de luadas

::acióri onoci-

ectual

sionen

ido el

el mo- l y ex- id. fa que

señale

ay que ándola ición. comi-

ersona se dis-

d) Proporcionar, si es necesario, instrumentos adecuados (vasos _cortados, cucharas adaptadas, etc.}.

10. Señale la respuesta correcta respecto de la sexualidad de las personas con discapacídad intelectual. a) No tienen sexualidad ya que no se ha podido

desarro 1 1 ar.

!REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

l. OMS. Informe sobre la salud en el mundo 2001. Salud mental: Nuevos conocimientos, nuevas esperanzas. ISBN 92 4 356201 O (Clasificación NLM: WA 540.1 HSSN 1020-6760. .

2. Diccionari endclop{idic de medicina [página web]. Barcelona: Enci- clopedia Catalana: 1997-2004. Retard mental. [Citado 22 feb 2005] Disponible en: http://www.grec.net/cgibin/medicx.pgm.

3. Verdugo MA. Análisis de la definición de la discapacidad intelectual de la asociación americana sobre retraso mental de 2002. Siglo Cero. 2003;34(1 ):5-18.

4. DSM-IV TR. Manual Diagnóstico y estadístico de los trastornpt>.~n- tales. Barcelona: Masson, S.A.; 2002. •

5. Ley 39/2006 de! 14 de diciembre; de Promoción de la Autonomía Per- sonal y Atención a las personas en situación de dependencia. BOE num.299 del 15 de diciembre de 2006.

6. Marqués S, Marqués M. Problemas de desarrollo humano. En: Principales problemas de Salud Mental e intervención enfermera. Madrid: En: Fornés J, Gómez J. coord. Principales problemas de Salud Mental e intervención enfermera. Enfo Ediciones para FUDEN; 2008. Cap 3, p: 105-44.

(Continuación)

b) No se debe considerar el uso de anticonceptivos ya que no es posible el embarazo.

e) Se debe permitir la expresión de la sexualidad reconduciendo a espacios adecuados si es necesario.

d) No proporcionar momentos de intimidad ya que las personas con discapacidad psíquica I no debenestar nunca solas.

7. Sandford J, Tyrell O, Weller T, Wolff S. Infecciones obstétricas y perinatales. Madrid: Mosby/ Ooyma: 1996.

8. O'Brien PG, Kennedy WZ, Ballard KA. Enfermería Psiquiátrica. Madrid: Biblioteéa de Enfermería Me Graw-Hill; 2001.

9. Orphanet: una base de datos en Internet' sobre las enfermedades raras y los medicamentos huérfanos. Copyright, INSERM 1997. [Cita- do 01 jun 2o'1bl Disponible en: http://www.orpha.ne!lconsor/cgi-bin/ hrtme.php?lng=E.

1 O. Fomés J, Carballal MC. Enfermería de salud mental y psiquiátrica: Guía práctica de valoración y estrategias de intervención. Madrid: Médica Panamericana SA; 2001.

11. Reinés J, Portells MA. Valoración de enfermería para una persona con discapacidad inielectual severa y profunda. Egloba! len línea]. 2004;{4):12. Disponible en: http://www.um.es/eglobal/4I04d02. html.

12. Johnson M, Bulechek G, Butcher H, üccntennan JM, Maas M, Moor- head S. Swanson E. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Madrid: El- sevier; 2007.

"' CASOS CLINICOS

Caso clínico 7. 1. Paciente con ansiedad y estrés. Trastorno de adaptación

Caso clínico 7.2. Paciente con un trastorno esquizofrénico de larga duración con incumplimiento terapéutico

Caso clínico 7.3. Paciente con fallos de memoria y miedo a salir de casa

Caso clínico 7.4. Paciente con trastorno de la conducta alimentaria

Caso clínico 7.5. Paciente con alucinaciones y delirios . ~ ~

Caso clínico 7.6. Paciente con un trastorno mental grave de duración prolongada (esquizofrenia)

Caso clínico 7.7. Paciente con diagnóstico de esquizofrenia paranoide con sintomatología negativa

DESC An

! salud ·l

l de at 1 sa), re

l valor; proce ' l en d.

' espos R·

nezu nía 2

l cada ,. tres l ¡ 16 y 1 ' V \ l

de tr l dose l l nida 1 1 inte: l

l A 1 liar,

que de t

1

l cers ebai

¡ rab~ ¡

l ¡ en' dré:

1

1 mo su {

l í j 1

_J

! Í'

······¡···· - .. ·

·\

t

DESCRIPCIÓN DEl CASO

Andrés tiene 50 años y acude a la unidad de salud mental comunitaria con una indicación de atención urgente (a petición de su esposa), remitida por Atención Primaria. Se solicita valoración e intervención psicoterapéutica, si procede, y la indicación de tomar bromazepam en dosis de 1,5 mg (1-1-1). Le acompaña su esposa Julia, que sé muestra muy preocupada.

Relatan que hace 5 meses llegaron de Ve- nezuela, donde residían desde que Andrés te- nía 2 años. Allí emigraron sus padres en la dé- cada de 1960 y allí se casó con Julia. Tienen tres hijos: Carlos Andrés de 20 años,Amaya de 16 y Julia de 1 O años.

Vinieron a España en respuesta a una oferta de trabajo que les hizo un familiar y acogién- dose a un programa de retorno de la Comu- . nidad Autónoma donde ahora residen, con "la intención de que sus hijos estudien aquí".

A los pocos días de llegar, la empresa familiar, debido a la crisis de la construcción, tiene que reducir el personal, con lo que su puesto de trabajo se ve amenazado.Andrés decide hacerse autónomo y ofrecer sus servicios como ebanista. No encuentra la respuesta que espe- raba, por lo que Julia, su mujer, solicita trabajo en una empresa de limpieza, hecho que An- drés no acepta. Comentan que a partir de ese momento comenzaron a aparecer cambios en su estado de ánimo y a recluirse en casa.

j

j.

1

En la entrevista observamos en Andrés una actitud retraída, ausencia de contacto visual, responde con monosílabos y, en algunas ocasiones, con un tono de voz elevado. La .ex- presión facial es tensa y en algún momento muestra abiertamente una actitud de enfado. Tiene trespiezas dentales con caries.

Su aspecto es desaliñado, pelo sucio y re- vuelto, barba de varios días, legañas en los ojos, ropa no congruente con la estación climática.

Andrés comenta que se encuentra muy cansado, que ha perdido el interés por todo lo que le rodea y que a veces siente una Opresión en el pecho que le paraliza. Manifiesta dificultad para concentrarse, pérdida de apetito y "sentirse un inútil", "desde que llegué de Venezuela tengo un nudo en el pecho que no me deja vivir. .. , todo ha cambiado ... , ya no puedo mantener a mi familia .... , ya no valgo para nada".

Su esposa Julia confirma que Andrés lleva días sin levantarse, "se pasa todo el día en cama". Por la noche escuchan que se levanta varias veces y pasea por el pasillo arrastran- do los pies. En los últimos meses ha perdido varios kilos de peso. Hace varios días que se niega a comer; a pesar de buscar alimentos y prepararle comidas muy similares a las que hacían en Venezuela, no muestra interés ni deseo de tomarlas. Asimismo, Julia describe un cambio muy importante en la conducta de

/ - d " , 1 ? " ~'E 1 Andres y ana e: E no es asi. .. , s un u- chador. .. , toda la vida lo fue, ahora es como

si alguien lo mirase mal" (expresión que significa "echar un mal de ojo"), "No le interesa

da " "E ' .:«: d d " "N na . . . , sta como muy em.a a o. . . > o responde al teléfono ... '-', "Tengo miedo que haga una locura ... ".

Sus hijos también están muy sorprendidos y preocupados por la actitud de su padre; nunca lo habían visto así y dicen no reconocerlo.

PATRONES ALTERADOS O D!SFUNCIONALES


Parámetros alterados. Vestido y arreglo personal descuidados. Falta de conocimientos sobre su estado. Está muy preocupado por su situación pero no es capaz de encontrar una solución que le satisfaga, por lo que ello le lleva a aislarse.

Factores relacionados. Falta de habilidad para emitir juicios deliberados y completos.

Diagnóstico de enfermería

• 00099 Mantenimiento ineficaz de la salud. - Definido por falta demostrada de con-

ductas adaptativas a los cambios del entorno.

- Relacionado con recursos personales insuficientes de afrontamiento.


Parámetros alterados. Signos de desnutrí- ción, pérdida de peso y masa muscular; apetito disminuido.

Factores relacionados. Incapacidad de absorber los nutrientes por faltar estos en la dieta debido a factores psicológicos.


e 00002 Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades.

- Definido por falta de interés por los. alimentos.

- Relacionado con factores psicológicos.


Parámetros alterados. La expresión facial es enfadada y en muchos casos hay ausencia de contacto visual; hay un cambio notable en las habilidades o funciones socioculturales así como una disminución en las actividades con consumo de energía.

Factores relacionados. Acontecimientos vitales negativos.

Díagnóstico de enfermería

~ 00093 Fatiga. - Definido por disminución en la eje-

cución delas t~reas y desinterés por el entorno.

- Relacionado con ansiedad y estrés.


Parámetros alterados. Sueño interrumpido. Se levanta varias veces por la noche y pasea por el pasillo.

Factores relacionados. Ideas y pensamientos irracionales.


" 00146 Ansiedad. - Definido por angustia, temor, preocu-

pación y rumiación. - Relacionado con cambio en la situa-

ción socioeconómica.


Parámetros alterados. La autoevaluación general y la competencia personal son negativas, asociado con sentimientos de inutilidad y rabia,

por lo para afi

Fact les des:

Oiagn1

e o

Patré

J." Pru

1 y de! cual 1

t Fa· da al

Oiag ..

1

l ' l

l 1

Pat1 y to

1 f

tern l pen

seni lam afrc

l tos

Oié

itos vi-

la eje- por el

rés.

mpido, sea por

arruen-

-reocu-

L situa-

ión ge- egativas, y rabia,

por lo que adopta una conducta de aislamiento para afrontarlo.

Factores relacionados. Factores ambientales desfavorables.


0 00125 Impotencia. - Definido por pasividad. - Relacionado con interacción interper-

sonal.


Parámetros alterados. La percepción del rol y de sus responsabilidades es insatisfactoria, lo cual le lleva a un mayor aislamiento.

Factores relacionados. Adaptación inadecuada al cambio.


"' 00055 Desempeño ineficaz del rol. - Definido por cambio en la capacidad

para reanudar el desempeño del rol y cambio en la autopercepción del rol.

- Relacionado con preparación inadecuada para la transición de rol.


Parámetros alterados. Estado de tensión temporal asociado con la pérdida de trabajo. La percepción de control es baja, vinculada con sentimientos negativos, por lo que utiliza el aislamiento y la inactividad como estrategias de afrontamiento.

Factores relacionados. Ideas y pensamientos irracionales.


.. 00146 Ansiedad. - Definido por disminución de la produc-

tividad, angustia, temor, preocupac1on, persistente aumento de la impotencia y rumiación.

- Relacionado con cambio en la situa-· ción socioeconómica.


" Aceptará los sentimientos de ansiedad, es- trés, ira.

o Examinará su situación vital, identificando las fuentes que le producen malestar.

" Aumentará la capacidad para expresar sentimientos.

0 Desarrollará habilidades para hacer frente a la ansiedad.

DESARROLLO DE INTERVENCIONES ESPECÍFl~AS ,

Como primer punto se establece una rela- ción terapéutica con Andrés y su esposa, basada en la confianza y el respeto. El equipo decide que lo que esta persona piensa sobre sí misma y sobre su situación está siendo definitorio para su actitud, por lo que se plantea que Andrés re- cupere lo antes posible su autogestión. Se propone incidir en la motivación para el cambio.

Se explica el papel de los distintos profesionales del equipo y las características del medio terapéutico. Luego, se establece conjuntamente un programa regular que consta de las siguientes intervenciones:

e. Asesoramiento para la identificación de las situaciones causantes del trastorno y cómo éstas le afectan.

e Asesoramiento en la necesidad e importancia del autocuidado.

., Facilitar la expresión de sentimientos, percepciones y miedos, apoyando sus puntos fuertes y capacidades que en otros momentos de su vida pusiera en práctica.

· • Diseño conjunto de un plan de activida-

des que implica el día a día, con la crea- ción de un horario que facilite el aumento de responsabilidades futuras.

.. Promoción de nuevos desafíos, como la realización del currículo o folletos para anunciarse como una forma de buscar empleo.

" Se establecen objetivos por escrito y se le anima al registro de conductas o situaciones problemáticas para su posterior análisis.

" Se le. enseñan técnicas de respiración y relajación.

• Se le enseña y ayuda a identificar problemas concretos de afrontamiento con téc- nicas de análisis de pensamientos como laA.-B-C.

• Se refuerzan positivamente los logros conseguidos.

• Se solicita y facilita la implicación familiar en el diseño de las actividades.

" Se facilita la ayuda para el inicio de ges- tiones sociales.

" Se le instruye en el Método Abreviado de Autohipnosis.

Luego, se pacta conjuntamente con Andrés y su mujer el nuevo "proyecto de actividad" para los próximos días:

" Autocuidado en relación con su propia higiene.

• Realizar las compra mientras Julia, su esposa, está trabajando.

" Junto con su hijo, preparar la comida para el resto de los miembros de la familia.

• Acudir a las oficinas de la Comunidad Autónoma para saber el estado de su trá- mite de las ayudas (le acompañará una trabajadora social del servido).

º Acudir a una revisión del dentista, por un problema de caries en varias piezas, que tiene pendiente desde hace dos meses.

• Realizar las técnicas de respiración, relaja- ción y autohipnosis propuestas al menos tres veces por semana.

EXPLICACIÓN DEL MÉTODO ABIRIEVRADO DIE AUTOHIPNOSIS (BETTY IERICKSON)

Hemos escogido esta técnica porque es rnuy sencilla de aplicar y produce una relaja- ción bastante profunda en la mayor parte de las personas que la utilizan, sin necesidad de cintas ni una segunda persona que la aplique.

1. Escoja un sitio adecuado donde no vaya a ser molestado mientras dure el ejercicio.

2. Establezca el tiempo que quiere estar realizando esta relajación (1 O minutos es tiempo suficiente para obtener el resultado de sentirse relajado y renovado).

3, Mientras esté sentado en una posición có- moda y con sus manos apoyadas en las piernas sin cruzarlas, respire lentamente para centrarse más cada vez. .

4. Concentre su atención en algo que esté viendo en esemismo sitio y con SU ,VOZ

interna cuéntese lo que está observando: .. .estoy viendo un florero; veo cómo la luz se refleja sobre el blanco de los pétalos; veo la som bra de otra flor sobre ésta, etc. Cambie al cabo de unos momentos a otra cosa y repita el proceso. Así, hasta completar tres veces.

5. Una vez hecho tres veces con objetos visuales, cierre los ojos y haga lo mismo con sonidos que esté oyendo en ese momento (si no hay suficientes sonidos, puede utilizar algunos de su memoria) tres veces tam- bién: ... oigo los ruidos de la calle, el rozamiento de los neumáticos sobre el pavimento, ha pasado un camión, etc.

6. Una vez concluidos con los tres sonidos, haga lo mismo con tres sensaciones que esté percibiendo en ese momento: el contacto de la silla en la espalda, el reloj, los zapatos, su respiración, etc.

7. Ahora vuelva a empezar, pero sin abrir los ojos, con dos imágenes que le vengan a la mente: no es importante el contenido sino la atención; luego haga lo mismo con dos sonidos y, por último, con dos sensaciones.

8. Vu( go ustr

00099 00002

! 00093 l 00125 ¡

00055 ·l

1 00146 1

!- ! í

1

l l j

l l ¡ ¡

l 1

J

:que es e relaja- -arte de idad de plique.

.icio, ir reali- s tiem- :ado de

ión có- as pier- te para

ue esté su voz

rvando: ~ luz se la som al cabo epita el ces. etos vino con omento le utili- es tam-

. .amienio 1 pasado

.o nidos, tes que el con- eloj, los

brir los ~an a la do' sino .on dos .ciones.

8. Vuelva a comenzar con una imagen, luego un sonido y una sensación. En resumen, usted debe centrar su atención en:

- 2 imágenes mentales, 2 sonidos y 2 sensaciones.

- 1 imagen, 1 sonido y 1 s~nsación.

- 3 estímulos visuales del ambiente donde está, 3 sonidos y 3 sensaciones.

. Es probable que usted entre en un estado de relajación hipnótica antes de concluir el ejercicio.

5230 Aumentar el afrontamiento 5240 Asesoramiento 4480 Facilitar ta responsabilidad

consigo mismo 5400 Potenciación de la autoestima 4360 Modificación de la conducta 5880 Técnica de relajación

00099 Mantenimiento ineficaz de la salud

00002 Desequilibrio nutricional: ínges- ta inferior a las necesidades

00093 Fatiga . 00125 Impotencia

00055 Desempeño ineficaz del rol 00146 Ansiedad

1613 Autogestión de los cuidados 1602 Conducta de fomento de la salud 1402 Control de la ansiedad

1 . '

r DIESC r

j ¡

El l ¡ la uni l do de

¡ acom ' gana e ¡

•·l.,,

1 luntai dos p

l abane .,

su lle 1 i se le j l ra y 1

1 lógic Es

desdi · socia ñero:

1 · por ¡

l ' aban l j tario l St 1 men t mgn

1 qmz Hos· en e tic o en e acU( con: No

i _J

DESCRIPCIÓN DEL CASO

El Sr. José Rodríguez, de 35 años, llega a la unidad de Urgencias de Psiquiatría deriva- do desde el Centro de Salud Mental (CSM) y acompañadopor sus padres, que lo llevan "en- gañado", donde es ingresado de forma involuntaria en la Unidad de Psiquiatría de Agu- dos por descompensación psicótica debida al abandono del tratamiento. En el momento de su llegada está bastante tranquilo pero cuando se le dice que tendrá que ingresar no colabora y necesita de contención física y farmaco- lógica.

Es soltero y vive con sus padres, no trabaja desde hace tiempo y mantiene poca actividad social, tan sólo se relacionaba con los compa- ñeros del club social adonde acudía dos veces por semana, pero últimamente también ha abandonado esta actividad. Es bastante sedentario y lleva una dieta bastante desequilibrada.

Su trastorno se inició hace aproximadamente 17 años. Tiene antecedentes de dos ingresos anteriores con diagnóstico de esquizofrenia tipo paranoide. Al alta acudió al Hospital de Día y ha realizado seguimiento en el CSM, con buen cumplimiento terapéu- tico y psicofarmacológico hasta el momento en que abandona la medicación. Se niega a acudir a la consulta e inicia clínica de des- compensación psicótica, motivo del ingreso. No presenta antecedentes familiares. Ha ve-

nido realizando seguimiento en el CSM, en el cual acudió a las visitas y estuvo compensado

· hasta el último mes en que abandona el tratamiento e inicia clínica de descompensación psicótica.

En el momento del ingreso presenta idea- ción delirante con contenido persecutorio en el que -ha - involucrado- a los :vecinos,· ya que cree que quieren hacerle daño y que hay un complot contra él. Presenta ideas de perjuicio contra los profesionales, piensa que los psiquiatras y las enfermeras quieren manipu- larle, que todos están confabulados pero que no se saldrán con la suya. Muestra una actitud desconfiada; niega tener alucinaciones auditivas y presenta nula conciencia de enfermedad.

Presenta alteraciones en el núcleo familiar, con episodios de heteroagresividad y agita- ción cuando sus padres le llevan la contraria. La familia refiere que ha empezado a ence- rrarse en la habitación y que por las noches se mantiene despierto y grita a los vecinos y les insulta a pesar de haber nadie, a la vez que muestra conductas incoherentes con el vecin- dario, refiere que hablan de él y que no le de- jan en paz. Se niega a ir al CSM para seguimiento y a tomar la medicación. Los padres, en un principio y al verle mejor, pensaron que podía abandonarla puesto que le producía mucho embotamiento y somnolencia y había engordado bastante.

] -~ 1¡

1 ¡ 1 ¡

PATRONES ALTERADOS O DISFUNCIONALES


" Apendicetomía a los 14 años. Sin alergias conocidas ni hábitos tóxicos.

o Diagnóstico médico: trastorno esquizo- frénico tipo paranoide.

• Ingresa por descompensación debido al abandono de la medicación.

• Nula conciencia de enfermedad. • Tratamiento 'actual: antipsicóticos. .. Aspecto un poco descuidado, barba de

varios días y ropa arrugada.


.. Pesa 89 kg y mide 1,70 m. ,. Al ingreso se niega a tomar alimentos

pues afirma que no sabe cómo los han . elaborado y tan sólo acepta beber líqui- dos.


" Funcional.


" Actividad sedentaria: no realiza ejercicio alguno.

" Presión arterial: 141/82 mm Hg;frecuencia cardíaca: 85 latidos por minuto.

• Agitación psicomotriz; al ingreso precisa contención mecánica y farmacoló- gica.

.. Está inquieto y le cuesta permanecer sentado más de cinco minutos.


• A causa de la ideación delirante y las alucinaciones auditivas duerme poco durante la noche.


0 Ideación delirante. Dice: "Los vecinos han ideado un complot contra mí y me espían durante la noche", "Los psiquiatras y las enfermeras no saben nada, lo único que quieren es manipularmey están confabulados", ..

.. Niega alucinaciones auditivas, aunque de vez en cuando habla solo y discute con alguien inexistente.

• Está consciente, orientado y abordable. 0 Escasamente colaborador, se niega. a in-

gresar y al tratamiento.


.. Vive con sus padres y no trabaja.

.. Le preocupa muchoIo que los vecinos hablan de él y los mensajes que le envían.

e Le preocupaque-puedan dañarlo.


0 Es soltero, vive con los padres. .. Tiene pocos amigos. 0 Alteraciones conductuales en el núcleo

familiar, con actitudes de agresividad. • Disputas con los vecinos relacionadas con

el contenido de las alucinaciones auditivas.

Patrón de sexualidad y reproducción 0 Anodino o funcional.


0 Se muestra inquieto debido a la ideación delirante y a las alucinaciones auditivas, hasta el punto de mostrarse agitado.

• Muestra una actitud desconfiada al ingreso y se niega a colaborar, por lo que precisa contención mecánica y farmaco- lógica.

Patré

e 1

HIPÓ e (

.. (

O O Oí Cara

Ce m dE ex te

0013(

Carac Hip ine to í rea l

1

I l

0012

Cara1 Ca ah co

Factc Dese

el(

l ¡ 1 l

__h

. espiari r las ente quie-. ilados", tque de

Iable. ;a a in-

vecinos envían.

núcleo ad. das con aditivas,

ieación 1 1

iditivas, 1

lo. ¡ !

. al in- ¡ lo que l rrnaco- l

1 1 1 l l !

l

Patrón de valores y creencias 0 00130. Trastorno de los procesos del pensamiento. ,,

e 00122. Trastorno de la percepción sensorial: auditiva.

0 00193. Descuido personal. " 00052. Deterioro de la interacción social. " 00054. Riesgo de soledad. '" 00138. Riesgo de violencia: dirigido a otros. " 00146.Ansiedad.

" Refiere que los vecinos se comunican con él de forma telepática.

HIPÓTESIS mAGNÓSTBCAS

0 00079. Incumplimiento. "' 00095. Insomnio.

001307 Trastorno de los procesos del pensamiento

Características defi n ltorlas: Hipervigilancia, interpretación inexacta del entorno, pensamien- to inadecuado no basado en la realidad

00122 Trastorno de la percepción sensorial: auditiva

Características definitorias: Cambio en el patrón de conducta, alucinaciones, agitación, falta de concentración

Factores relacionados: Desequilibrio bioquímico. desequilibrio

electrolítico

1403 Autocontrol del pensamiento 6510 Manejo de tas alucinaciones dístorsionado Actividades:

Escala(s): nunca demostrado a 4 Proporcionar al paciente oportunidad de siempre demostrado comentar las alucinaciones


Escala(s): nunca demostrado a siempre demostrado

Indicadores: 140304 Verba liza frecuencia de

las ideas delirantes 140306 Refiere disminución de las

ideas delirantes 140309 Interacciona con los de-

más de forma apropiada 140312 Expone un pensamíento

basado en la realidad

Indicadores: 140301 Reconoce que tiene

alucinaciones o ideas delirantes

140303 No responde a las alucinaciones o ideas delirantes

14031 O Su conducta indica una interpretación exacta del entorno

6450 Manejo de las ideas delirantes Activl d ades: • Establecer una relación interpersonal

de confianza con el paciente • Evitar discutir sobre les creencias fal-

sas. establecer dudas concretas 0 Evita/reforzar las ideas delirantes · • Proteger al paciente y a los demás de

las conductas basadas en la ideación delirante que pueden resultar dañinas

• Animar al paciente a que compruebe las alucinaciones con otras personas de confianza (prueba de realidad)

• Administrar medicamentos antipsicó- tices

• Observar al paciente por si se producen efectos secundarios o efectos terapéuti- cos derivados de los fármacos

00079 Incumplimiento Características definitorias:

Conducta indicativa de incumplimiento, evidencia de la aparición de complicaciones, evidencia de exacerbación de síntomas, no asistencia a las visitas concertadas

1601 Conducta de cumplimiento Escala(s): nunca demostrado a

siempre demostrado

Indicadores: 160104 Acepta el diagnóstico del

profesional sanitario 160105 Conserva la cita con el

profesional sanitario

5602 Enseñanza: proceso de la enfermedad

Actívidades: • Evaluar el nivel actual de conocimientos

del paciente relacionados con el proceso de la enfermedad

• Describir los signos y síntomas de la enfermedad

(Continúa)

00079 Incumplimiento (Cont.)

Factores relacionados: 0 Plan de cuidados de salud: dura-

ción • Individuales: conocimientos rele-

vantes para la conducta prescrita • Red de soporte: implicación de los

miembros en el plan de salud

00052 Deterioro de la interacción social

Características definitorias: Infor- mes familiares de cambios en la interacción, interacción dlsfunclo- nal con los demás

Factores relacionados: Alteración de los procesos del pensamiento

00062 Riesgo de cansancio del rol de cuidador

Factores de riesgo: Problemas psico- lógicos del receptor de cuidados, el receptor de tos cuidados presenta una conducta atípica

1623 Conducta de cumplimiento: medicación prescrita


Indicadores: 162307 Toma la medicación según

prescripción 162312 Controla los efectos tera-

péuticos de la medicación 162313 Controla los efectos secun-

darios de la medicación

1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad

Escala(s); ningún conocimiento a conocimiento extenso

1 nd icadores: 180302 Proceso de la enfermedad 180303 Causas o factores contri-

buyentes 180304 Factores de riesgo 180306 Signos y síntomas de la

enfermedad

1503 Implicación social Escala(s): nunca demostrado

a siempre demostrado

Indicadores: 150301 Interacción con amigos 150303 Interacción con miembros

de la familia 150311 Participación en activida-

des de ocio

2600 Afrontamiento de los problemas de La familia


Comentar cambios del estilo de vida necesarios para evitar futuras complicaciones y controlar el proceso de la enfermedad

" Proporcionar información a ta familia sobre los progresos del paciente

5616 Enseñanza: medicamentos prescritos

Actividades: • Informar al paciente sobre el propósito y

acción de cada medicamento • Instruir al paciente sobre los posibles

efectos adversos de cada medicamento

5604 Enseñanza; grupo Actividades: • Definir las áreas de contenido impor-

tante • Prever materiales educativos • Evaluar el progreso del paciente en el

programa y el dominio del contenido

4362 Modificación de la conducta: habilidades sociales

Actividades: • Ayudar a identificar problemas deriva-

dos de la falta de habilidad social • Animar al paciente a manifestar verbal-

mente los sentimientos asociados con los problemas interpersonales

• Proporcionar modelos que muestren etapas de conducta dentro del contexto de las situaciones que tengan sentido para el paciente

5440 Aumentar los sistemas de apoyo Actividades: 0 Determinar la conveniencia de las redes

sociales existentes • Animar al paciente a participar en acti-

vidades sociales y comunitarias • Remitir a un grupo de autoayuda e Remitir a programas comunitarios de

fo mento/ prevenci ón/tratam ie nto/ re habi- litadó n

7140 Apoyo a la familia Actividades: e Facilitar la comunicación de inquietu-

des/sentimientos entre el paciente y la familia

(Continúa)

00062

_J

bles mento

por-

sn el iido

sriva-

· verbal- s con

:ren ntexto 1tido

o yo

s redes

rn acti-

de shabl-

íetu- te y la

(Continúa)

¡

Jv ~:.:

00062 Riesgo de cansancio del rol de cuidador, (Cont.J

Indicadores: 26007 Expresa libremente senti-

mientos y emociones 260021 Utiliza estrategias para

controlar el conflicto de la famHia

260009 Utiliza estrategias para controlar el estrés

260025 Utiliza recursos de la comunidad

• Identificar el grado de coherencia entre las expectativas del paciente, la familia y los profesionales mediante el uso de técnicas de comunicación

• Ayudar a la familia a adquirir et conocimiento para apoyar su decisión sobre los cuidados del paciente

• Presentar a la familia a otras familias que estén pasando experiencias similares

5450 Terapia de grupo Actividades: • Animar a que compartan cosas que

tengan en común con otros • Animar a que compartan tristeza, ira,

humor, falta de confianza y demás sentimientos

!' f, DES ., f ]\¡ ·¡

1

l desd so; t

l ClUC i el e .,

l tión

l etcé \ ¡

l bra l 1 nav .1 1 l su) j

des' 1 !

de: tod na, sók do for cas des de COJ

ser en

. de

í m: . \ vo 1

pe ell


María es una mujer de 72 años que vive sola desde hace 9 años, cuando falleció su _espo- so; tiene un hijo casado que vive en su misma ciudad. Desde que enviudó, asumió totalmente el control, con buena organización en la ges- tión del dinero, de la casa, alimentación, ocio, etcétera.

Visita al hijo con cierta regularidad y cele- · bra en su compañía fechas ímportantes como navidades, cumpleaños y onomásticos, aunque su relación es menos cercana de lo que ella desearía, por lo que tiene cierto sentímiento de abandono. Se organiza bien y va anotando todo lo que necesita; por las mañanas desayuna, se asea, hace la limpieza y va a la compra; sólo adquiere lo que previamente ha anota- do para el consumo diario, por lo que de esta forma sale todos los días. Cuando regresa a casa prepara la comida y descansa; por las tardes acude a diario a la iglesia y se ha rodeado de una serie de amigas para hablar, pasear y compartir algunos momentos. Dos días a la semana acude a un centro de día y participa en actividades. Este ritual, al igual que el resto de sus actividades, los sigue día a día.

Un día llaman al hijo y le avisan que su madre está en un quiosco de prensa, al que voluntariamente se acercó para pedir ayuda porque no recordaba cómo regresar a su casa; ella siempre llevaba el número de teléfono de

¡ r ¡ r l 1 1

su hijo en el monedero. Ese día había cambiado su recorrido habitual buscando una tienda que le había recomendado una amiga. Unos días antes un vecino le dijo al hijo de María que vio a su madre no respetar los semáfo- ros y cruzar por sitios no señalizados, por lo que debió detenerse algún vehículo para no atropellarlay permitirle cruzar. El personal del centro de día nos informa que últimamente faltaba alguna tarde pero desde hace dos semanas no acude. María dice que no quiere salir porque se cansa mucho, tiene miedo a perderse y, además, le duelen las caderas y las rodillas, lo que le produce dificultad para moverse, inseguridad y temor a caerse.

Hacemos una visita a María para valorar la situación. Como hemos dicho, vive sola; tiene diagnóstico de hipertensión arterial esencial y gonartrosis, para lo cual sigue un tratamien- to con perindopril, ibuprofeno y paracetamol. De todos los medicamentos tiene varias cajas, todas comenzadas, y afirma que toma los fár- macos cuando ella cree que los necesita; menciona que el períndopril lo toma desde hace mucho tiempo sin saber para qué sirve, y cree que no le hace efecto alguno. En la explora- ción se observa que está bien orientada au- topsíquicamente, sabe bien quién es, cómo se llaman ella y su hijo y su fecha de nacimiento, pero no sabe el día de la semana ni del mes. Recordaba bien hechos de su pasado con su marido y de su pueblo, así como anécdotas y

acontecimientos de hacía muchos años, pero no se acordaba de lo que había comido el día anterior; tampoco fue capaz de recordar el nombre de tres objetos a. los cinco minutos de habérselos dicho. En la visita del domicilio se comprobó que había ciertos alimentos que al- macenaba en exceso -nueve paquetes de azú- car y el congelador lleno de muslos de pollo-, mientras que faltaban otros como fruta y hue- vos, entre otros. Según afirma María, los compra porque no recuerda bien lo que tiene y lo que no, ya que cree que olvidó anotarlo en su lista de la compra. En la casa se observa una limpieza deficiente. Por otra parte, en los últi- mos meses ha perdido peso de una forma notoria según refiere su hijo, y muestra signos de pérdida de masa muscular y desnutrición, ya que al parecer todos los días come lo mismo. Asimismo, no recuerda el tiempo transcurrido desde su última deposición, refiere padecer estreñimiento para lo cual utiliza supositorios de glicerina, y bebe sólo uno o dos vasos de agua al día. Ante estas evidencias, se llegó a la conclusión de estar ante una demencia senil incipiente, en la que el síntoma principal era la amnesia de fijación con repercusión en sus AVD, que generaba el resto del cuadro clínico que presentaba. Se pensó que organizándole sus actividades, entrenándola y mejorando su memoria, su situación podía mejorar, por lo que se inició un plan de cuidados.



Parámetros alterados. Tiene poca conciencia de los riesgos ambientales; cruza con el se- máforo en rojo o por lugares indebidos. Es incapaz de llevar una dieta equilibrada; toma la medicación de forma indebida. Falta de conocimientos sobre su enfermedad y falta de mo- tivación para el régimen propuesto.

Factores relacionados. Falta de habilidad para . emitir juicios deliberados y completos.

Diagnóstico de enfermería ·

• 00078 Manejo inefectivo del régimen te- rapéutico.

• 00099 Mantenimiento inefectivo de la salud.

Patrón nutrlcional y metabólico

Parámetros alterados. Signos de desnutri- ción, pérdida de peso y masa muscular.

Factores relacionados. Incapacidad de absorber los nutrientes por faltar en la dieta debido a factores psicológicos.

' - Diagnóstico de enfermería

.. 00002 Desequilibrio nutricional por defecto.


Parámetros alterados. Utiliza supositorios de glicerina para aliviar el estreñimiento.

Factores relacionados. Malos hábitos alimentarios; aporte insuficiente de fibra y líquidos.


" 00011 Estreñimiento.


Parámetros alterados. No quiere salir de su casa. Se cansa mucho y teme perderse.

Factores relacionados. Deterioro cognitivo (memoria), miedo a perderse. Dolores articulares. Desnutrición con falta de fuerza muscular.

Diagnóstico de enfermería 0 00085 Deterioro de la movilidad física.

Patr

P< mor:

F1 gico

Pat1 p

y ne nes don

F vilic Déf mo con son

Oia

Pa' y tt

del

tisf sali ide

tn,

;n te-

autri-

absor- oido a

)r de-

torios

unen- )S.

de su

t i í ;

' ¡ 1 ¡ ¡ j

! l ¡ j ¡

j l 1

l ¡ ¡ 1 1 _J

~tivo :u1ares.

isica.


Parámetros alterados. Alteración de la memoria que le produce desorientación. .

Factores relacionados, Trastornos neuroló- gicos.

-- Diagnóstico de enfermería

" 00131 Deterioro de la memoria.


Parámetros alterados: Últimamente se aísla y no quiere salir de su casa; rompe sus relaciones sociales. Manifiesta sentimientos de abandono por parte de su hijo.

Factores relacionados: Limitación de la movilidad física; inseguridad por trastorno cognitivo. Déficit de conocimientos o habilidades sobre el modo de fomentar la reciprocidad. Barreras de comunicación. Ausencia de compañeros o personas significativas.


" 00052 Deterioro de la interacción social,


Parámetros alterados. Tiene miedo a perderse. Sentimiento de soledad.

Factores relacionados. Necesidades no satisfechas, desearía ver más a su hijo; estado de salud deficitario que le produce miedo ante la idea de salir de su domicilio.


" 00146 Ansiedad.

. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS GENERALES

" Mantendrá la máxima autonomía en las AVD.

.. Demostrará mejor adhesión al tratamiento.

0 Restablecerá los contactos sociales.

DESARROLLO DE ACTIVU>ADES ESPECÍFICAS

Sobre la base de los objetivos propuestos, se pretende mantener la mayor autonomía posi-

"'''M:e de María, potenciando y trabajando:

0 El restablecimiento de las AVD alteradas. " La motivación y ayuda para que retome

sus contactos sociales (asistiendo a la iglesia, al centro de día y la relación con sus amigas).

" La información por el logro de una buena adhesiónal tratamiento.

En primer lugar se aborda la salud física, haciendo una valoración completa y comentan- do con otros profesionales del equipo la per- tinencia de ajustar el tratamiento a sus déficits y necesidades. Se le proporcionará un sistema dosificador diario para que María siga fielmente la prescripción. También se intervendrá sobre la dieta para ajustarla a sus necesidades. Con estas medidas se pretende que en dos semanas disminuyan de forma considerable los dolores, el cansancio que sufría y que mejore de manera notoria el estreñimiento.

El enfermero transmitirá al equipo la necesidad de gestionar que se le asigne una persona para que diariamente, durante 3 horas por las mañanas, ayude a María en la limpieza de su casa, después la acompañe a salir para hacer la compra y finalmente le ayude a preparar la comida de acuerdo con las recomendaciones dietarías prescritas para tratar su estado de des- nutrición. Al principio, esta persona asumirá la mayor cantidad de carga y poco a poco irá delegándola en María a medida que ésta vaya asimilando los consejos. Para reforzar la memoria, la asistenta ritualizará todas las labores

diarias, le escribirá normas claras en una guía y motivará a María a seguirlas fielmente. Tam- bién se establecerá por escrito la dieta prescrita para cada día de la- semana, de manera que cubra sus necesidades nutricionales y de hidratación.

Por las tardes, la asistenta acompañará a Ma- ría a la iglesia y al centro de día para que se reactiven las relaciones que anteriormente te- nía. Se consultará con los responsables del centro mencionado para que la incluyan en un taller de ntemoria. En todas las salidas se hará hincapié en la importancia y necesidad de respetar los semáforos y pasos de peatones; in- culcando a María la obligación de seguir estas normas.

Con el objetivo de restablecer la ilusión a María y mejorar su estado de ánimo, se habla- rá con su hijo sobre la posibilidad de establecer visitas diarias a su madre, aprovechando la

ocasión para intercambiar información y ex- . penenc1as.

Simultáneamente, se gestionará la posibilidad de dotar de seguridad el piso de María, cambiando la bañera por un plato de ducha, instalando asideros y un asiento para facilitarle el aseo diario. Si es posible, cambiar todos los elementos que funcionan a gas (termo, quema- dores de la cocina, horno) por otros eléctricos.

A los tres meses de intervención, se hará una revaloración para observar si se han producido los cambios previstos: ganancia de

. peso, menos cansancio y disminución de los dolores articulares.

Se espera que las visitas de su hijo, el apoyo diario de la asistenta y los talleres de memoria le· aporten seguridad que le permita disminuir así su ansiedad y, de esta forma) perder el miedo a salir de su casa para hacer las compras y restablecer su actividad social.

00078 Manejo inefectivo del régimen terapéutico

00099 Mantenimiento inefectivo de la salud

00002 Desequilibrio nutricional por defecto

1605 Control del dolor 1813 Conocimiento: régimen tera-

péutico 1004 Estado nutricional 0501 Eliminación intestinal 0200 Ambular

5616 Enseñanza: medicamentos prescritos

5246 Asesoramiento nutricional 1100 Manejo de la nutrición 6480 Manejo ambiental 1805 Ayuda con los autocuidados: AIVD 4760 Entrenamiento de la memoria 431 O Terapia de actividad 5440 Aumentar los sistemas de apoyo 5340 Presencia 5820 Disminución de la ansiedad

00011 Estreñimiento 0908 Memoria 00085 Deterioro de la movilidad física 0902 Comunicación 00131 Deterioro de la memoria 00052 Deterioro de la interacción

social 00146 Ansiedad

1

2601 Clima socia! de la tamilía 1302 Afrontamiento de problemas

s.

1 j

l ¡ t ¡

1

! ! ¡ ~

Va que ción de e torn

H mese cuan sion: subj: men pleo tipo trae anOJ

mes, plir hosj

nes co ( con (am duc I

r ¡ l

. f nes sier me yd me

~ \ ~ -¡

J

i

_j.

y ex-

. '0SÍbi-

Maria, Iucha, ilitarle .os los 1ema- :ncos. : hará 1 pro- .ia de ie los

apoyo moria runmr l rnie-

. pras y

AIVD a

1oyo

1 l ! l ¡

_Ji-


Vanessa es una mujer de 15 años de edad que ingresa en una Unidad de Hospitaliza- ción de Trastornos Alimentarios, procedente de consultas externas de la Unidad de Tras- tornos Alimentarios (UTA).

Historia actual: paciente que desde hace 8 meses comienza a restringir alimentos de forma cuantitativa y voluntaria, recurriendo en ocasiones a los vómitos en el contexto de sentirse subjetivamente llena.Afirma encontrarse última- mente muy ansiosa e hlperactiva. Niega el empleo de otros procedimientos compensatorios de tipo purgativo. Desde hace 2 meses se encuentra en tratamiento con el equipo de la UTA por anorexia nerviosa. En el transcurso de estos 8 meses,Vanessa ha perdido 1. 4 kg de peso.Al cumplir los criterios para ello, se decide su ingreso hospitalario al persistir resistencia a realizar ingestas adecuadas y falta de adhesión a las indicaciones terapéuticas. Se nota un empeoramiento físi- co (curva de peso descendente) y existe una gran conflictividad en los ámbitos familiar y escolar (amonestaciones y expulsiones por mala conducta en el instituto de enseñanza al que asiste).

En la entrevista de valoración enfermera,Va- nessa se define como una niña rellenita desde siempre y buena comedora. Comenta, "Se me metió en la cabeza que estaba gorda, con 60 kg, y decidí perder un poco de peso. Sólo comía al medio día y, si me encontraba mal, vomitaba,

pero no muchas veces; en estos últimos días no lo he vuelto a hacer". La paciente desconoce y minimiza las consecuencias que para su salud le puede ocasionar dicha conducta, y asegura encontrarse bien ñsicamente. Presenta amenorrea de 4 ciclos menstruales consecutivos. Niega al- teración, de la imagen corporal, pero le horro- riza pensar en la posíbilidad de tener que aumentar de peso. Datos objetivos al ingreso: peso de 46 kg y talla de 1,60 m.

Vanessa es la hija menor de 3 hermanas; asiste a 2º de ESO y tiene dificultades en los estudios. La madre (cuidadora principal), desespe- ranzada, dice carecer de los conocimientos y recursos personales necesarios para sobrellevar la nueva situación y se declara incompetente para ayudar a su hija.

PATRONES DE SALUD ALTERADOS O DISFUNtlONALIES

Los elementos disfuncionales presentes en los patrones de salud, según el modelo de M. Gordon y siguiendo la Guía práctica de valora- ción esp.ecífica para Salud Mental y psiquiátrica elaborada por J. Fornés y Mª C. Carballal son:


0 Nula conciencia de enfermedad.

• Conocimientos deficitarios sobre necesidades nutricionales y básicas de salud.

Patrón nutrlclonat y metabólico

• Desnutrición. IMC = 17. " Restricción alimentaria importante. • Desestructuración de hábitos alimenta-

rios (sólo realiza una comidaal día). • Vómitos autoprovocados.


a Amenorrea de 4 ciclos menstruales.


• Ansiedad, hiperactividad.


° Conflictividad en los ámbitos escolar y familiar. . ·

POSIBLES PROBLEMAS ASOCIADOS CON LA DISFUNCIÓN DE LOS PATRONES

Las posibles causas asociadas con la disfun- ción de los patrones de salud pueden ser múlti- ples y variar en función de la persona y la situa- ción; no obstante, podríamos considerar en este caso como altamente representativas:

• Cogniciones anoréxicas. Ideas obsesivas sobre peso y figura.

• Escasas habilidades sociales para afrontar problemas en general.

• Inseguridad y desconfianza en uno mismo.

PLAN DE ACTUACIÓN ¡ 1. 1 El abordaje de los problemas de salud iden-

tificados en el proceso de valoración es un tra-

1

1

bajo básicamente de equipo multidisciplinar, El trabajo interdisciplinar es esencial para aplí- · car estrategias eficaces y conjuntas que abar- quen el tratamiento y recuperación de todos . los aspectos biopsicosociales implicados en el origen y mantenimiento del trastorno de ali- mentación, Sin la labor de equipo, no sería · posible avanzar en los resultados.

Problemas de colaboración 0 Realimentación. Control de las ingestas

con la dieta asignada para sus necesidades y características.

• Control de peso según protocolo. º Reestructuración de hábitos alimentarios.

- " Extinción de la conducta de vómitos. .. Manejo (aplicación y retirada) de refuer-

zos contingentes a fa conductá, según protocolo de la unidad.

• Aplicación y control del tratamiento: far- macológico, nutricional y otros.

" Atención a las manifestaciones de la enfermedad.

• Control de la evolución de los síntomas. • Controles vitales constantes.

Diagnósticos enfermeros posibles

El profesional de enfermería trabaja com- plementariamente de manera interdisciplinar con otros miembros del equipo de salud, e independientemente (consensuando los objetivos), con una metodología de trabajo propia. Es desde este punto de vista que formulare- mos los siguientes diagnósticos enfermeros:

º 00072 Negación ineficaz. Relacionada con conocimientos deficitarios sobre necesidades básicas de salud; nWnfestado por incapacidad de admitir el impacto del trastorno alimentario en su salud y estilo de vida.

• 00079 Incumplimiento del tratamiento. Relacionado con déficit de conocimientos y habilidades relevantes para llevar a cabo

e. d p

~ o t;

t

s e e (

.. (

1 1

1 ¡,

l ! l . I ij

! i j

t l ! !

1 1

! 1 j

! ¡ 1 1 j j l ·: :1 i

OIBJI

La

..

i ·~

Sé

eoo: Cara Inca

dE

l _J

.plinar. a apli- : abar- todos ,

> en el de ali- ' sería

igestas idades

itarios. .os. duer- según

:o:far-

la en-

:ornas.

corn- iplinar l, e in- >bjeti- )rop1a. uilare- .ros:

ionada nece-

ior in-

raster- vida. liento. .ientos :t cabo

el plan terapéutico propuesto; manifestado por la falta de adhesión terapéutica y pérdida de peso persistente.

" 00146 Ansiedad. Relacionada con la falta de habilidades en el abordaje de estrategias de afrontamiento frente a la situación estresante; manifestado por inquietud, ansiedad, hiperactividad, falta de concentración en tareas escolares y discusiones en los ámbitos familiar y escolar.

" 0007 4 Afrontamiento familiar comprometido. Relacionado con que la persona de referencia tiene información o com- prensión inadecuadas sobre el diagnósti- co y tratamiento prescrito;· manifestado por verbalizaciones de incapacidad de la propia madre.


La paciente: 0 Estabilizará su peso de forma progresiva

con la dieta prescrita por el equipo tera- péutico, siguiendo horarios y normas del comedor.

0 Identificará y verbalizará los problemas derivados del trastorno en su persona, a nivel físico, psicológico y social, tomando conciencia de ellos.

0 Adquirirá y/ o reforzará conocimientos sobre dieta equilibrada, cantidades de ali-·

mentas y necesidades nutricionales, ma- nifestando adhesión a las indicaciones te- rapéuticas.

" Mejorará el afrontamienro actitudinal ante la ingesta de alimentos.

e Pondrá en práctica los conocimientos adquiridos en el programa terapéutico, en lo que se refiere a dieta y necesidades nu- trícionales. Evaluable por autorregistros.

" Disminuirá su nivel de nerviosismo/ ansiedad mediante el entrenamiento de ejercicios de relajación y manifestará mayor autocontrol de las situaciones que le creen ansiedad.

Se han diseñado los siguientes objetivos para la persona de referencia (madre), ya que expresa quejas ~e falta de comprensión y conocimientos para proporcionar la ayuda necesaria. Lapersona de referencia:

" Manifestará conocimientos adecuados y demostrará habilidades .suficientes en re- lación con la satisfacción de las necesidades nutricionales básicas de salud.

" Planificará menús semanales adecuados, siguiendo recomendaciones, bajo super- visión de enfermería.

.. Identificará situaciones de respiro en las que pueda apoyarse en momentos de sobrecarga física y emocional.

551 O Educación sanitaria 0 Identificar junto con la paciente los

factores internos y externos que pueden mejorar la motivación hacia el empleo de conductas de salud

• Centrarse en beneficios de salud positiva inmediata o a corto plazo, para conductas de estilo de vida positivas

00072 Negación ineficaz 1603 Conocimiento y conducta de búsqueda de la salud

Características definitorias: Incapacidad para admitir el impacto

del trastorno alimentario en su salud y estllo de vida

Escala (1-5): 1 resultado menos deseable, 5 resultado más deseable

Factores relacionados: · Conocimientos deficitarios sobre

necesidades básicas de salud

Indicadores: La paciente: 160306 Describe estrategias para eli-

minar las conductas insanas

(Continúa)

00072 Negación ineficaz {Cont.) 1603 Conocimiento y conducta de búsqueda de la salud

160308 Realiza la conducta sanitaria prescrita cuando es necesario

160309 Busca información actual relacionada con la salud

1_6031 O Describe estrategias para maximizar la salud

160211 Sigue las estrategias ela- boradas por sí misma para maximizar la salud

• Ayudar a la paciente a clarificar las creencias y valores sobre la salud y estilo de vida saludable

0 Enseñar estrategias de salud que puedan utilizarse para resistir conductas insanas o indeseables, o que entrañen riesgos

• Disponer de material suficiente y adecuado para proporcionar el máximo de información psicoedu- cacional

• Utilizar material interactivo con apoyo de las nuevas tecnologías, para aumentar el interés y la atención

• Destacar la importancia de formas saludables de comer, dormir, hacer ejercicio, etc., reforzando la acepta- ción de estilos de vida y conductas saludables

• Deterrninar e implementar estra- tegías para medir la efectividad y eficacia de las actividades psi- coeducatlvas llevadas a cabo

00079 Incumplimiento del tratamiento

Características definitorias: Evidencia de falta de progreso con el

plan terapéutico y exacerbación de algunos síntomas (pérdida de peso)

Factores relacionados: Déficit de conocimientos y habilidades

relevantes para llevar a cabo el plan terapéutico propuesto

1609 Cond u eta terapéutica: enfermedad

Esc;ala (1-5): 1 resultado menos deseable, 5 resultado más deseable

Indicadores: 160901 Cumple las precauciones

recomendadas. 160903 Cumple el tratamiento pres-

crito 160904 Cumple las actividades

prescritas 160905 Cumple el régimen de medi-

cación l 60914 Equilibrio entre tratamien-

to, ejercicio, trabajo, ocio y nutrición

160915 Solicita consejo y ayuda del profesional sanitario cuando es necesario

1030. Manejo de los trastornos de la alimentación

• Establecer en equipo un peso adecuado como objetivo

e Controlar la ingesta y eliminación de líquidos

• Controlar las conductas de la paciente respecto de la alimentación, pérdida y ganancia de peso

• Establecer comidas programadas, servidas de antemano y tentempiés

• Desarrollar una relación de apoyo cordial con la paciente

• Establecer expectativas sobre conductas de alimentación adecuadas, de ingesta de comida/líquidos

. y de cantidad de actividad física adecuada

• Acompañar a la paciente al baño durante los momentos de observa- ción establecidos después de las comidas

0 Limitar el tiempo que pasa en el baño en los períodos en los que no hay observación

• Registro y control de peso (diario, semanal. etc.), a la misma hora del día, en ayunas y después de miccionar

(Continúa)

0007~

0014

Cara Irrita

hl¡ at•

Fact1 Falté

a

000

Car Lar

fi r e é

Fac La

.ar las ;alud y

que r oles, o

.te r el 1edu-

on · fas,

irrnas hacer cepta- uctas

stra- ad isl-

l ade-

rción

1 pa- ación,

a das, srnplés .poyo

e con- uadas, s lea

raño serva- das

n el [ue no

iario. ira.

de

'Continúa)

La madre: 220504 Conoce el plan de tratamiento

(dieta) 22050 Se adhiere al plan de trata-

miento 220507 Colabora con el tratamiento 220501 Ofrece a la paciente el soporte

emocional adecuado 220508 Controla el estado de salud de

la paciente 220512 Demuestra competencia en

el control y aplicación de cuidados

220515 Mantiene un entorno seguro y protegido

• Vigilar la ingesta diaria de alimento calórico, mediante observación directa o indirectamente, mediante autorregistros de la paciente

0 Proporcionar apoyo a medida que la paciente incorpora nuevas conductas de alimentación

• Controlar la actividad física, aumen- tándola o disminuyéndola según las necesidades y características de la paciente

00079 Incumplimiento del tratamiento (Cont.)

00146 Ansiedad 1402 Autocontrol de la ansiedad 5820 Disminución de la ansiedad e Animar la manffostación de senti-

mientos, percepciones y miedos e- Apoyar el uso de mecanismos de

defensa adecuados ° Crear un ambiente que facilite la

confianza • Identificar los cambios en el nivel

de ansiedad • Observar si hay signos verbales y

no verbales de ansiedad e Utilizar un enfoque sereno que dé

seguridad ~ Instruir a la paciente sobre el uso

de técnicas de relajación

Escala (1-5): 1 resultado menos de~ seable, 5 resultado más deseable

Características definitorias: Irritabilidad, nerviosismo, inquietud,

hiperactividad, dificultad para la atención 1402.01 Controla la intensidad de la

ansiedad 140202 Elimina precursores de la

ansiedad 140204 Busca información para redu-

cir la ansiedad 140205 Planea estrategias parasupe-

rar situaciones estresantes 140207 Utiliza técnicas de relajación

para reducir la ansiedad 140212 Mantiene la concentración 140217 Controla la respuesta de

ansiedad

Factores relacionados: Falta de habilidades en el abordaje de

estrategias de afrontamiento frente a la situación estresante

00074 Afrontamiento familíar comprometido

2205 Rendimiento del cuidador principal: cuidados directos

5606 Enseñanza: proceso de enfermedad

Junto con la madre: e Determinar las necesidades de

enseñanza del cuidador • Proporcionar apoyo emocional • Describir y explicar el proceso de la

enfermedad • Identificar las posibles causas del

trastorno • Discutir las opciones del tratamiento • Comentar los cambios de estilo de

vida necesarios para controlar el proceso de la enfermedad

• Describir y enseñar los requisitos de una dieta adecuada a las necesidades de la hija

• Proporcionar conocimientos sobre dieta equilibrada y necesidades nutricionales

• Planificar conjuntamente menús adecuados

• Explorar recursos sociales y apoyos disponibles

Escala (1 ~5): 1 resultado menos de~ seable, 5 resultado más deseable

Características definitorias: La persona de referencia (madre) con-

firma una comprensión o conocimiento inadecuados que interfieren con las conductas efectivas de ayuda y soporte

Factores relacionados: La persona de referencia tiene infor-

mación o comprensión inadecuadas sobre el diagnóstico y tratamiento prescrito

(Continúa)

; Resumer;i de diagnósticos principales, resultados esperados e intérvencfones" (C,O[ltÍ~u;cióhJ•' ·. - .. ',•·;_t:'! ,:'~~ . ~---- 00074 Afrontamiento familiar comprometido (Cont.) .

Proporcionar teléfono de contacto por si surgen complicaciones al alta

• Reforzar la información suminis- trada por los otros miembros del equipo (psicólogos y psiquiatras)

Va ral,q ps1ql ceno la co

E1 conc che. trar el e; se h; sud so). aleo aleo tría. enfi

E Pm Se re r con litre trer está bié de des ma def


Varón de 35 años procedente de zona rural, que ingresa en la unidad de hospitalización

· psiquiátrica por indicación del psiquiatra de un . centro de salud mental debido a alteraciones de la conducta y riesgo de heteroagresividad.

En su domicilio, el paciente ha mostrado conductas de hipervigilancia durante la noche. Refería que había "gente" que quería entrar en su casa a robarle, cuyas sombras veía en el exterior. Cree que le quieren robar ya que se han enterado que tiene grandes riquezas en su domicilio (dato que es rotundamente falso). Debido a los antecedentes de abuso de alcohol, el psiquiatra le diagnostica alucinosis alcohólica y lo remite a la unidad de psiquia- tría. El paciente no presenta antecedentes de enfermedades médicas o mentales.

El sujeto llega durante el turno de tarde. Presenta un aspecto descuidado y desaseado.

· Se muestra orientado y colaborador y refiere no tener problema alguno, a excepción del consumo de alcohol (que llega a más de un litro de vino diario). Se aprecia delgadez extrema. Sus familiares refieren que desde que está tan delgado se agota con facilidad. Tam- bién comentan que apenas come -sólo algo de pan y embutido a lo largo del dia-, que no desayuna,pero que bebe alcohol (vino) de forma excesiva. El paciente refiere dificultad para defecar y que acude al baño -que él recuerde-

sólo 2 veces por semana. No manifiesta cambios del estado de ánimo ni de la autoestima en los últimos meses. Convive con su madre y hermano pequeño. No ha habido problemas en el núcleo familiar en los últimos años, a ex- cepción de la preocupación 'de los últimos días , pues según su hermano "Por la noche se encuentra extraño y pasea por la casa con un cu- chillo, diciendo que nos van a robar el tesoro".

Durante la hora de la cena el paciente empieza a mostrarse confuso . y desorientado. Cuando se va a acostar refiere al personal de enfermería que ve "duendes" que salen de las sombras y que lo quieren atacar pues "es un dios de la naturaleza". Tras un breve acompa- ñamiento, el sujeto se duerme.A las dos horas durante una ronda de cuidado, se aprecia que el paciente está intentando abrir una ventana. Cuando se le pregunta qué está haciendo, responde "Me voy al campo. Hay que guardar las vacas". Al preguntársele por la hora y el lugar, refiere que es de día y que está en su casa. Al día siguiente, cuando despierta, manifiesta no recordar nada de lo sucedido.


Con los datos presentados, se puede afirmar que el paciente presenta las siguientes disfunciones en sus patrones funcionales de salud.


Consumo abusivo de alcohol. Debido a que no acude a tratamiento por este problema, se puede inferir que no lo percibe como tal. Aspecto descuidado.


Eliminación intestinal alterada.


Carencias alimentarias .importantes en su dieta habitual. Cuantitativamente es escasa y cualitativamente existen carencias de grupos alimentarios esenciales.


Disminución del rendimiento físico referido por la familia. Cambio significativo de la actividad nocturna, con actividades de vigilancia y ocupacionales durante la noche. Hay que señalar la importancia de intentar abrir una ventana durante su estado de desorienta- ción, ya que representa una situación de grave riesgo para sí mismo.


Patrón de sueño alterado, con despertar, desorientación y amnesia al día siguiente.


Alucinaciones de tipo visual (ve duendes en las sombras). Desorientación temporal y espacial (que puede producir una alucinación escenográfica completa). El nivel de conciencia disminuye antes de la aparición de las diferentes manifestaciones perceptivas. Durante la alucinación, el paciente manifiesta la idea falsa de poseer riquezas.


El paciente presenta carencias nutricionales que, asociadas con abuso de alcohol, hacen que experimente una sintomatología psiquiá- trica de origen orgánico. Esto produce:

" Alucinaciones. " Delirios. .. Alteraciones del sueño. .. Riesgo de violencia o accidentes. " Disminución del rendimiento físico.


· Los objetivos terapéuticos generales se deben agrupar en cuatro directrices priorita- rias: estado físico óptimo, bienestar durante la actividad delirante/ alucinatoria, disminución de riesgos asociados y asunción de la responsabilidad de autocuidado. En la fase inicial del tratamiento,)as prioridades se concretan en:

0 Mantener al paciente en un estado físico óptimo, con niveles de hidratación y nu- trición adecuados.

0 Mantener al paciente libre de lesiones por negligencia o confusión.

" Favorecer el bienestar físico y psicológi- co del paciente.

" Ayudar al paciente a experimentar los fe- nómenos alucinatorios sin aumento de la ansiedad, agresividad o emociones negativas.

° Favorecer la adecuada interpretación del entorno.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA MÁS DESTACADOS

° Confusión aguda. Relacionada con abuso de alcohol y delirio (entendido como

Ú:

..'

•.· .. ·.·

< . . ::

·1·.·······

·'

¡ ).

l l j

i

IMI ES

lnt la

A e le e n

llES

ona- acen :¡uiá__.

LES

~de- .rita- ite la . ción pon- iicial ~e tan

isico r nu-

.ones

lógi-

>S fe- de la Lega-

abu- omo

delirium), manifestado por fluctuación en . el nivel de conciencia y en la actividad psicornotora, alucinaciones e intranquili- dad creciente.

" Riesgo de lesión. Relacionado con mal- nutrición, alteración de la movilidad y estado mental.

" Insomnio. Relacionado con el consumo de alcohol y.alteraciones ambientales, manifestadas por actividades inadecuadas durante el sueño.

" Riesgo de violencia. Relacionado con antecedentes y alteraciones cognitivas.

IMPLEMENTACIÓN DIE ACTIVIDADES ESPECÍFICAS

Intervenciones para fomentar la seguridad en cualquier ambiente

" Identificar los riesgos del ambiente: presencia de armas potenciales (cuchillos, útiles de cocina, de jardinería, sustancias venenosas, zonas de almacenamiento de medica- ción, etc.).

" Modificar el ambiente para minimizar riesgos.

m Utilizar dispositivos de restricción de las zonas y ambientes que puedan convertirse en situaciones peligrosas, especialmente durante la noche.

.. Ayudar al pacíente y su familia en la construcción de un ambiente más seguro.

Actividades para controlar y manipular el ambiente hospitalario para minimizar la aparición e impacto de las posibles conductas violentas, dirigidas a sí mismo, al ambiente oa los demás

" Controlar de forma rutinaria el ambiente para mantenerlo libre de peligros.

" Registrar al paciente y sus pertenencias durante el procedimiento de ingreso por si tuviera armas o armas potenciales.

" Instruir a las visitas, familiares y demás cuidadores sobre aspectos relevantes para el mantenimiento de la seguridad.

" Limitar al paciente el acceso y manipula- ción de armas potenciales. Además de las mencionadas, productos de limpieza de la planta, depósito de medicación, ventanas y lugares de posibles caídas, etc.

e Supervisión/vigilancia del paciente cuando hace uso de armas potenciales (por ejemplo, al afeitarse).

" Utilizar platos de papel y utensilios de plástico durante las comidas.

G Proporcionar una vigilancia continuada de las zonas a las que el paciente pueda acceder, con el fin de mantener su seguridad e intervenir si fuera necesario.

" Retirar a las demás personas próximas al paciente violento o potencialmente violento .

Actividades para el paciente delirante a consecuencia de un estado de confusión agudo

° Control del estado físico y neurológico periódicamente y en los momentos de mayor confusión o exacerbación de la actividad delirante y alucinatoria. En este caso se programarán la toma de la tensión arterial, el pulso periférico, la temperatura y la glucemia.

0 Se debe responder al tono/sentimiento en lugar del contenido de la alucinación o ilusión.

0 Iluminar el ambiente, reduciendo los con- trastes y las sombras, especialmente durante la noche. Se colocará una luz "de compa- ...,,, ~' ma.

" Evitar frustrar al paciente con determinadas preguntas de orientación que no pueda responder.

" Disponer de un ambiente de baja esti- mulación para el paciente que se desorienta con el exceso de estímulos.

Actividades de enfermería para favorecer el bienestar en los momentos de confusión y la reorlentacíéna la realidad

• Reconocer verbalmente los miedos y sentimientos del paciente.

• Proporcionar seguridad al paciente, de forma optimista pero al mismo tiempo realista.

• Informar sobre personas, tiempo y lugar . . si es necesano. • Proporcionar un ambiente físico y una

rutina diaria coherentes. • Asignar cuidadores que resulten familia-

res al paciente.

• Disponer de elementos ambientales que reorienten, como relojes, calendarios o periódicos.

" Mantener las persianas abiertas para permitir al paciente ver la variación diurna.

• Fomentar un ambiente personal, en la medida de lo posible, con objetos del paciente.

• Favorecer, en función del estado del paciente, las visitas y el acercamiento cálido y terapéutico de sus familiares.

0 Disponer de actividades de ocio que su- pongan bienestar para el paciente y llenen los espacios de tiempo desocupados.

• Informar sobre el estado y evolución en períodos de lucidez.

00128 Confusión aguda 00035 Riesgo de lesión 00095 Insomnio 00138 Riesgo de violencia dirigida

a otros


1401 Autocontrol de la agresión 0900 Cognición 0912 Estado neurológico: consciencia .121 O Nivel de miedo

651 O Manejo de las alucinaciones 6440 Manejo del delirio 6450 Manejo de ideas ilusorias 6487 Manejo ambiental: prevención de

la violencia 6580 Sujeción física

DES

Jt VlVe la t Urg ciór Psi e une colé en]

pad trat

)

del: últi en: de Asi él I pel car pui jeti COl

tra cas en pu tes

que os o

p~r- rna. me- en te . . pa- ilido

!SU- lle-

idos. tl en

i de


Juan, de 33 años, soltero, sin trabajo y que vive con sus padres y un hermano, ingresa en la Unidad de hospitalización procedente de Urgencias, con autorización judicial a peti- ción de sus padres. Ingresado en el Servicio de Psiquiatría en tres ocasiones anteriores, hace unos meses abandonó el tratamiento farma- cológico y ha dejado de acudir a las revisiones en la Unidad de Salud Mental.

Según la madre, uno de los hermanos del padre "es muy raro" pero nunca ha estado en tratamiento psiquiátrico.

A su llegada a la Unidad,Juan manifiesta "no debo estar aquí". Los padres refieren que en los últimos meses "pasa casi todo el tiempo aislado en su habitación, no se interesa por nada, no sale de casa y los amigos han dejado de llamarle". Asimismo, comentan que "es difícil vivir con él porque no colabora, no se lava, no se corta el pelo. ni se afeita; además, pasa mucho tiempo sin cambiarse la ropa y hoy, aunque es verano, se ha puesto unjersey de lana". Fumador de una cajetilla diaria, tanto Juan como sus padres niegan consumo de otras sustancias tóxicas.

Durante la entrevista, el paciente se muestra receloso, con desviación de la mirada, escasa reactividad emocional y apatía. Presenta enlentecimiento psicomotor. Responde a las preguntas con monosílabos y a veces no con- testa. Niega dificultades o problemas. Presen-

ta un aspecto desaseado respecto de su higiene personal y vestimenta (piel, uñas, cabello y ropa sucia), con olor a sucio. No se objetivan alteraciones sensoperceptivas, ideación delirante ni otras alteraciones psicopatológicas.

PATRONES ALTERADOS O DISFUNCIONAL.ES


Aspecto general. Falta de higiene (bucodental, piel, uñas, cabello y ropa), olor a sucio. Vestimenta sucia e inadecuada, lleva ropa de abrigo en verano.

Actitud durante la entrevista. Se muestra receloso.

Pautas/ recomendaciones terapéuticas: no tiene conciencia de enfermedad, manifiesta "no debo estar aquí". Niega problemas. No asume la responsabilidad de sus cuidados, ha abandonado el tratamiento farmacológico y se niega a acudir a las revisiones en su Unidad de Salud Mental.

Hábitos tóxicos. Fumador de una cajetilla al día.


Expresión facial. Falta de contacto visual con el interlocutor.

Conducta motriz. Enlentecimiento.

Deseos de participar en actividades de consumo de energía. Disminuidos (no realiza las AVD). Nivel funcional IV (no colabora).

· Actividades o funciones. Limitación de la actividad con repercusión en diversos dominios (Autocuidado, Interacciones y relaciones interpersonales.Vida comunitaria social y cívica).

Patrón cognitivo y perceptivo .·

Pensamiento y lenguaje. Respuestas cortas (uso de monosílabos), en ocasiones no contes- ta a las preguntas; pobreza del discurso.


Reactividad emocional. Escasa respuesta emocional, apatía, anhedonia (no se interesa por nada, no sale de casa, ni hace nada).


• Nivel de independencia. El grado de au- tonomía personal para el. desempeño de los roles y responsabilidades habituales de la vida diaria es muy bajo.

• Relaciones familiares. Según la familia es dificil vivir con él, no colabora con ellos.

• Relaciones sociales. Empobrecidas, ha perdido el contacto con sus amigos (los amigos han dejado de llamarle).


Grado de incapacitación. El grado de limi- tación en el desarrollo de las actividades cotidianas es alto.


.. Apatía. e Anhedonia.

e Habilidades de autocuidado y sociales disminuidas.

" Sedentarismo. .. Pérdida de significado de las actividades

habituales. " Pérdida de contacto con la realidad.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS GENERALES AL ALTA HOSPITALARIA

" Juan presentará un aspecto pulcro y utili- zará las prendas de vestir adecuadas.

• Juan será capaz de adoptar medidas correctoras cuando su autocuidado no sea apropiado.

• Juan habrá incrementado la cantidad y calidad de las interacciones sociofamiliares.

PROBLEMAS IDENTIFICADOS

Problemas de colaboración

1. Complicación-potencial: fuga secundaria a ingreso involuntario.

Objetivo

• Prevenir la fuga.

Actividades

• Valorar en los diferentes turnos el riesgo de fuga.

,. Aplicar el protocolo de la Unidad para prevenir la fuga.

2. Complicación potencial: falta de seguimien- to del tratamiento farmacológico, secundario a la falta de conciencia de enfermedad y antecedentes de abandono del tratamiento.

Objetivo

• Asegurar que tome la medicación prescrita.

Actí\

..

Dia< '

Crít

Db.

ser

dis- r l ¡ l -. l j

ides

ES

tili-

rec- oro-

ca- :s.

· 'ia a

:sgo

nra

tenida- id y to.

:rita.

Actividades 0 Valorar la actitud frente al tratamiento. "' Administrar la medicación pautada. " Controlar la respuesta al tratamiento.


" 00108 Déficit de autocuidado: baño y 00109 vestido. - Relacionado con apatía. Manifestado

por aspecto desaseado· respecto de la higiene corporal y de la vestimenta; olor corporal a sucio.

1 r. 1 1 1

1 i .. ! r f 1

1 1 1 1 i 1. j

Criterios de resultado 0 0300 Autocuidados: actividades de la

vida diaria (AVD). .. 0301 Autocuidados: baño. Capacidad para

lavar el propio cuerpo, independientemente del uso o no de mecanismos de ayuda.

" 0305 Autocuidados: higiene. 'Capacidad para mantener la higiene corporal y un buen . aspecto, independientemente del uso o no de mecanismos de ayuda.

.. 0308 Autocuidados: higiene bucal. Capa- .cidad para cuidarse la boca y los dientes, independientemente· del uso o no de mecanismos de ayuda. ·

0 0302 Autocuidados: vestir. Capacidad para vestirse, independientemente· del uso o l,10 de mecanismos de ayuda.

1

1 ¡

1

J

Objetivos. específicos .

Durante el período de hospitalización.juan será capaz de:

.. Expresar las dificultades que tiene para · realizar las actividades de autocuidado.

" Reconocer las consecuencias negativas de la falta de habilidades para llevar a cabo su autocuidado.

º Reflexionar acerca de las ventajas de adquirir habilidades de autocuidado.

,. Determinar los recursos necesarios para realizar o participar en las actividades de su autocuidado,

º Describir cómo utilizar los recursos ne- . cesarios para realizar o participar en las actividades de su autocuidado.

e Demostrar habilidades de autocuidado. ". Mantener las habilidades adquiridas du-

rante el tiempo acordado.

lntervencíones

1. Programa de autocuidados: - Exposición verb21 de los contenidos del

programa (módulos-unidades conductuales).

- Reflexión individual. y/ o grupal sobre el programa.

- Técnicas de modelado; refuerzos, simu- lación.

Módulo: Aseo (baño/higiene). Unidades conductuales: Lavado y secado de manos. Lavado y secado de cara. Bañarse/ ducharse. Lavado y secado del cabello. Peinado. Limpieza posevacuación. Higiene bucodental. Limpieza y cuidado de las uñas. Limpieza de los oídos.Afeitado. Utilización de desodorante, colonia. Uso de pañuelo.

Módulo: Vestido/ Acicalamiento. Unidades conductuales: Elección de las prendas de vestir y calzado adecuados. Conservación de las prendas de vestir y calzado. Adquisición de las prendas vestir y calzado necesarios.

" Fase inicial o de orientación: en esta fase se le explica a Juan la necesidad de poseer habilidades de autocuidado y. se analizan con él las consecuencias de un cuidado deficiente. Además, se expone el programa (qué conductas tendrá que realizar, cuándo y dónde se van a ejecutar) y se le proporcionan los materiales necesarios o . se le informa de cómo adquirirlos.

" Fase de. entrenamiento: durante esta fase se enseñará a Juan todos los pasos nece-

sarios para alcanzar la conducta deseada. Se utilizará el modelado, es decir, se le pedirá que observe cómo el responsable del entrenamiento. efectúa dicha conducta a la vez que explica ve~balmente su actuación. Después de cada desempeño correcto es necesario el uso de refuerzo positivo verbal y material (refresco). Asi- mismo,Juan describirá las conductas que ha realizado y se le estimulará a que reconozca los aspectos que han mejorado. Tanto en esta fase como en la de manee- nimiento han de potenciarse las. expectativas de autoeficacia.

"' Fase de mantenimiento: cuando Juan sea capaz de ejecutar las conductas aprendidas de manera independiente se hará un seguimiento por parte del personal. Los refuerzos continuos se sustituirán por el refuerzo intermitente.

2. Ayuda con los autocuidados: 1801 baño/ higiene y 1802 vestir/ arreglo personal.

"' 00052 Deterioro de la interacción social. - Relacionado con arihedonia. Mani-

festado por desconfianza y déficit de habilidades para establecer relaciones interpersonales, m/p expresiones de la familia (no se interesa por nada, no colabora, se aísla en la habitación, no sale de casa y los amigos han dejado de llamarle), ausencia de mantenimiento de contacto visual, pobreza del discurso.

Criterio de ne.sl!lU::aido

,. 1502 Habilidades de interacción social.

Objetivos es,pe:cfif.ic@s

Durante el período de hospitalización.juan será capaz de:

~ Expresar las razones de su dificultad para

iniciar o mantener una interacción social satisfactoria.

" Identificar alternativas para incrementar las relaciones sociales.

0 Reconocer las ventajas de aumentar la interacción social.

º Poner en práctica las habilidades de co- municación aprendidas durante su ingreso.

'" Establecer vínculos afectivos con la familia y personas significativas.

Intervenciones

1. 5000 Relaciones complejas en el hospital.

Actividades 0 Identificar la propia actitud con_ respecto

al enfermo y a la situación, • Crear un clima de calidez y aceptación.

Tratar de manera confidencial la infor- mación.

• Fijar los límites de la conducta aceptable. • Preparar un ambiente cómodo antes de

las interacciones. • Establecer un acuerdo sobre la hora y

duración de las sesiones. .. Estar atento a los mensajes no verbales

del enfermo y responder a ellos cuando proceda.

.. Ayudar al enfermo a identificar y expresar sentimientos.

0 Resumir los aspectos tratados al final de cada sesión.

° Comunicar el reconocimiento de los logros durante la relación.

.. Facilitar los intentos del enfermo por analizar las experiencias de la relación te- rapéutica.

• Apoyar los esfuerzos .. del enfermo para relacionarse con los demás de forma positiva.

2. 4362 Modificación de la conducta: habilidades sociales.

Ac

o

D

· -cial

ntar

r 1a

CO-:

res o. mi-

tal.

ecto

.ión. for-

able. ; de

~a y

iales - ndo

pre-

1 de

. lo-

por 1 te-

t re- .tiva.

bili-

r.· 1

1 i T ¡ t í ·¡ ( r [ l f \i r l i L 1 j

¡ 1

!

Actividades

0 Ayudar al paciente a identificar los problemas interpersonales derivados del dé- ficit de habilidad social.

0 Animar al paciente a expresar los sentimientos asociados con los problemas interpersonales.

0 Ayudar al paciente a identificar los resultados deseados en cuanto a las relaciones o situaciones interpersonales problemáticas.

" Proporcionar modelos que muestren las 'etapas de conducta dentro del contex- to de las situaciones que tengan sentido para el paciente.

" Ayudar al paciente a escenificar las etapas: de conducta.

" Proporcionar seguridad al paciente, reforzamiento del éxito (elogios o recompensas) respecto de la realización de la habilidad social objetivo.

00052 Deterioro de la interacción social. Relacionado con anhedonia, desconfianza y déficit de habilidades para establecer relaciones interpersonales. Manifestado por expresiones de la familia: no mantiene contacto visual, pobreza de discurso

Déficit de autocuidedo: 00108 baño y 00109 vestido. Relacionado con apatía. Manifestado por aspecto desaseado respecto de la higiene corporal y de la vestimenta; olor corporal a sucio

1 !

1 ¡ 1 ¡

Autocuidados: 0300 actividades de la vida diaria (AVO)

Autocuidados: 0301 baño Autocuidados: 0305 higiene Autocuidados: 0308 higiene bucal Autocuidados: 0302 vestido

1502 Habilidades de interacción social

Ayuda con los autocuidados: • 1801 baño/higiene ~ 1802 vestir/arreglo personal

'Proqrama de autocuidados: módulos baño/higiene y vestido/acicalamiento

• 5000 Relaciones complejas en el hospital ·

'º· 4362 Modificación de la conducta: habilidades sociales

co: rer

pe ex m: se1 A Sel

CÍJ ur T1 le m n~ pe Ól

p~ n:

re Cl

E la p V

p t< ll


Varón de 29 años dado de alta hospitalaria con diagnóstico de esquizofrenia paranoide y remitido a un grupo de habilidades sociales.

Inicio de la enfermedad a los 16 años. Em- pezó a presentar 3 o 4 veces por año conductas explosivas de ira, irritabilidad, agresión hacia la madre. Estos episodios duraban menos de una semana. Huérfano de padre desde los 19 años. A raíz de la muerte del padre comenzó a presentar ideas delirantes de perjuicio ("unos vecinos gitanos tienen tina máquina que manda unas ondas con las que manipulan a la gente"). Tras un período agresivo, el psiquiatra de zona le diagnosticó esquizofrenia. No tomó los fár- macos prescritos. A los 24 años comienza a tener pseudoalucinaciones auditivas en segunda persona ("los vecinos me amenazan y me dan órdenes"), de autoagresión y heteroagresión, y pseudoalucinaciones visuales ("veo a mi veci- na dentro de mi cabeza").

En 2009 permanece 15 días ingresado para regular el tratamiento. No adquiere conciencia de enfermedad. Desde entonces vive solo. Es atendido en el Centro de Salud Mental de la zona. Si bien ha remitido la sintomatología positiva, ha ido perdiendo de forma progresiva una serie de habilidades: no hace la compra porque no sabe manejar el dinero (cree que todo el mundo le roba), sólo come lo que le lleva su madre, tiene miedo de salir a la calle,

aunque no explica claramente por qué, no tiene amigos, no se relaciona con nadie y se pasa el día viendo la televisión. No se ducha y sólo lleva ropa limpia cuando su madre se la proporciona. Duerme a deshoras, se acuesta sobre las tres de la mañana y se despierta varías veces. Considera que está enfermo, aunque no entiende cuál es la enfermedad .. Cuenta que no sabe hacer amigos y que cree que todo el mundo lo va a rechazar, por lo que no se atreve a realizar actividad alguna fuera de casa.

PATRONES ALTERADOS O DISFUNCIONALES, IOIAGNÓST~COS l?R~NCIPALESP RESULTADOS !ESPERADOS E INTERVENCIONES


Aspecto general. Presenta una higiene des- cuidada.

Actitud y conducta frente a su enfermedad. Aunque realiza cierta crítica de la enfermedad, no es capaz de poner las bases para mantener una actividad gratificante y autóno- ma, lo que dificulta su recuperación e integra- ción social.

Pautas/recomendaciones. No mantiene las conductas generales básicas de cuidado y aunque toma la medicación prescrita no realiza actividades de promoción de la salud (Tabla 7-1).


Problemas de sueño. Presenta alteradas la cantidad y la calidad del sueño, además de te- nerlo desorganizado. Esta alteración lleva consigo somnolencia diurna por· lo que disminuye considerablemente su apetencia por la actividad (Tabla 7-2).


Otros datos de interés. Aunque no presenta sintomatología positiva, sí persiste la negativa, sobre todo vinculada con el déficit de capacidades de socialización debido a la alteración de sus habilidades funcionales cognitivas en la toma de decisiones (Tabla 7-3).

)Á:Bi:.A-7-'Í: R~~umen de diagnóstícos principales, resultados esperados e intervenciones para el patrón : .' ' ·.de per~epción y mantenimiento de la salud . ' , , --~ 00193 Descuido personal Dominio 1: Promoción de la salud Características definitorias: Higiene personal inadecuada. Fa\ta de

adhesión a las actividades relacionadas con la salud

Factores relacionados: Deterioro cognitivo. Deterioro funcional.

Trastorno paranoide de la personalidad. Estilo de vida

00099 Mantenimiento ineficaz de la salud

Dominio 1: Promoción de la salud Características definitorias: Falta demostrada de conductas adap-

tativas a tos cambios en el entorno. Incapacidad para asumir la responsabilidad de llevar a cabo prácticas básicas de salud

Factores relacionados: Deterioro cognitivo. Deterioro funcional.

Trastorno paranoide de la personalidad. Estilo de vida

Indicadores: 030107 Se baña en el lavabo 030108 Se baña en ta bañera 030109 Se baña en la ducha 03011 O Lava el cuerpo

de autocuidados

1800 Ayuda en el autocuidado Campo: Fisiológico básico

1613 Autogestíón de los cuidados Dominio: Conocimiento y conducta

de salud Escala: siempre demostrado Actividades:

• Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

• Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea capaz de asumir los au- tocuídados

Indicadores: 161302 Describe los cuidados

apropiados 161308 Adopta medidas correctoras

cuando los cuidados no son apropiados

161305 Evalúa los cuidados aportados por otros

' • Animar al paciente a realizar actividades normales de la vida diaria, ajustadas al nivel de sus capacidades

• Establecer una rutina de actividades 0301 Cuidados personales: Dominio: Salud funcional Escala: dependiente

1823 Conocimiento: fomento de la salud

Dominio: Conocimiento y conducta de Salud

Escala: slempre demostrado

551 O Educación sanitaria Campo: Educación de los pacientes. Actividades: 0 Establecer prioridades de las necesi-

dades identificadas en el alumno en función de las preferencias del paciente, técnica del cuidador, recursos disponibles y probabilidades de éxito en la consecución de las metas

• Utilizar estrategias y puntos de in- tervención variados en el programa educativo

e Planificar un seguimiento a largo plazo para reforzar la adaptación de estilos de vida y conductas saludables

Indicadores: 182301 Conductas sanitarias 182302 Recursos sanitarios 182304 Seguridad personal

l \

1

) 1 l.

Pa

nif

ºº De Cé lrr

F< In

o D e V

F F

1 i 1 1

.nta l JVa, ¡ :tei- ¡ . , ton \ n la 1

1

inte ien-

pa- au-

icti- rrla. ida-

.. esi- ) en pa-

·sos .xlto

in- ima

Patrón de rol y relaciones humana, con una gran dificultad para establecer nuevos contactos. Esta situación determina que presente un gran riesgo de soledad, aislamiento social y déficit de actividades recreativas (Tabla 7-4).

Relaciones sociales. Presenta una pérdida significativa de las habilidades sociales de relación

00198 Trastorno del Patrón del sueño

Dominio 4: Actividad/Reposo Características definitorias:

0004 Sueño Dominio: Salud func:ional Escala: comprometido

Informes de haberse despertado, Indicadores: Insatisfacción del sueño. Disminu- 000403 Patrón de sueño ción de la capacidad para funcionar 000404 Calidad del sueño

Factores relacionados: Interrupciones. Falta de control

detsueño

00199 Planificación ineficaz de las actividades

Dominio 5: Percepción-cognición Características definitorias: Verbalización de preocupación sobre

las tareas que se han de realizar. Fracaso de! patrón de conducta. Falta de plan. Falta de organización secuencial

Factores relacionados: Falta de soporte de amigos. Percep-

ción no realista de los acontecimientos. Percepción no realista de las competencias personales

00052 Deterioro de ta interacción social

Dominio 7: Rol relaciones Características definitorias: Interacción disfunciona\ con los demás.

000405 Eficiencia de! sueño 00041 O Despertar a horas

apropiadas

0306 Autocuidados: Actividades instrumentales de la vida diaria

Dominio: Salud funcional Escala: dependiente

Indicadores: 030601 Comprar comestibles 030602 Comprar ropa 030603 Comprar las cosas nece-

sarias de la vida diaria 030604 Preparar comidas 030612 Manejo del dinero

1305 Adaptación psicosocial: Cambio de vida

Dominio: Salud psicosoclal Escala: Extensa

1850 Fomentar el sueño Campo: Fisiológico básico • Ciclo regulador del sueño • Determinar los efectos de la medicación

del paciente en el esquema del sueño 0 Registrar el esquema y número de horas

de sueño • Facilitar el mantenimiento de las rutinas e Ajustar el programa de administración de

medicamentos

4470 Ayuda a la modificación de sí mismo Campo: Conductual • Ayudar al paciente a identificar una meta

de cambio • Valorar el nivel de conocimiento y habili-

dad actual del paciente en relación con el cambio deseado

• Identificar con el paciente las estrategias más efectivas para el cambio de conducta

• Ayudarle a elaborar una lista de recompensas de valor extrínseco e intrínseco

• Ayudar al paciente a evaluar el progreso

4362 Modificación de la conducta: Habili- dades sociales

Campo: Conductual • Ayudar al paciente a identificar los proble-

mas interpersonales derivados del déficit de habilidades sociales

¡: 1 ' ~' 1 - ., ., ' ' ~ 1~- ' " • ' 1 ' ' ~'

TABLA 7-4. Resumen de diagnosticas principales, resultados esperad-os e intervencio'nes para el pafrón de rot' '\~.:,~ :_ . · · y relaciones (Continuación) · . : -· - -. . - · ·-~·' ~---- 00052 Deterioro de la interacción

social (Cont.) incapacidad para recibir una sensación

satisfactoria de implicación social. Uso de conductas de interacción social infructuosas

Factores relacionados: Barreras de comunicación Déficit en las formas de fomentar (a

reciprocidad (habilidades)

Indicadores: 13051 O Control financiero eficaz 130511 Expresiones de satisfac-

ción con la reorganización de su vida

130512 Expresión de sentimientos socializados

130513 Expresiones de apoyo socia! adecuado

130514 Participación en actividades recreativas

• Ayudar al paciente a identificar los resultados deseados de las relaciones

• Ayudar al paciente a identificar tipos posibles de. acción y sus consecuencias

5450 Terapia de grupo Actividades: • Determinar el nivel de motivación para

beneficiarse de la terapia • Sesiones semanales de 1 o 2 horas • Ayudar al grupo a establecer normas te-

rapéuticas • Animar a los miembros a compartir cosas

que tengan en común unos con otros • Proporcionar refuerzo socia! para conse-

guir respuestas deseadas

5360 Terapia de entretenimiento Actividades: e Ayudar a explorar el siqniñcado personal

de las actividades recreativas favoritas • Ayudar a obtener los recursos necesa-

rios para la actividad recreativa

.1.

81 (h

isas

BREVE BIOGRAFíA PERSONAL (Incluir en este apartado aspectos relativos a: motivo de consulta o ingreso, antecedentes personales y familiares de

interés, situación escolar o laboral)

Otros datos de interés (por ejemplo, factores de riesgo: suicida, agresión, fuga, etc.).

' Influenciado por el funcionamiento cognitivo 'También va lo rabie en patrones cognitivo, autoconcepto y afrontamiento al estrés

Pe A .. ~ No1

E F

A :';.,;·=

1 Influenciado por los patrones cognitivo y autoconcepto. 1 También valora ble en patrón afrontamlenlD del estrés.

1 Todo el patrón está lnfl.uenclaóo por el funcionamiento cognitivo.

1 También valorable en patrón actividad-ejercicio.

1 También valoreote en patrón actividad-ejercicio 'También valorable en patrón cognitivo

1 Estrechamente relacionado con patrones cognitivo y autoconcepto.

Capítulo 1 complejo de interés para el entendimiento de la conducta humana.

1. b) Un grupo de ideas o conceptos relacionados. 2. a) La valoración.

2. c) Razonamiento lógico. 3. c) La conciencia cultural.

3. e) Forma de trabajo de 'un equipo. 4. a) El propio paciente.

4. a) Razonamiento crítico. 5~9.l La observación.

5. d) Todas las anteriores. 6. c) Focalizada.

6. b) Método inductivo. 7. c) Focalizada.

7. b) Considera que la conclusión está implícita en la hipótesis. 8. d) Todas las anteriores.

8. c) Hipótesis, deducción lógica y conclusión. 9. b) Autoridad compartida.

9. e) El uso de metodología científica. 10. d) Todas las anteriores.

10. e) Limitar el conocimiento de los datos a los profesionales de enfermería. Capítulo 3 ~~~~~~~~~~~~~~~~~-

1. b) Constructo teórico que describe un estado

Capítulo 2 de salud.

1. e) Los valores culturales forman un patrón 2. d) Todas las anteriores.

3. c) Percepción y mantenimiento de la salud. 4.2 . )

4. a) Los delirios. 1. b) Aumenta el insomnio.

5. d) Desnutrición moderada." 2. d) Todas las anteriores.

6. d) Todas las anteriores. 3. e) Disminuye la red social.

7. c) Actividad y ejercicio. 4. a) Realizar ejercicio físico estimula la secre- ción de neurotransmisores cerebrales.

1(

8. b) Los manierismos, 5. b) Aeróbicos. 4

9. e) El síndrome del conejo. 6. d) Todos los anteriores.

10. a) Cognitivo y perceptivo. 7. b) La realización de ejercicio físico intenso es

una forma inadecuada de liberar estrés. Capítulo 4

8. a) Planificar la actividad con antelación.· 4.1

1. b) La autoestima. 9. b) En este tipo de personas no es aconsejable

comentarles los beneficios de realizar el ejercicio.

2. d) Ninguna de las anteriores.

3. a) Subjetividad. 1 O. d) Realizar actividades de forma aleatoria y

no consensuadas.

4. d) Las críticas ayudan a mejorar la autoestima. 4.3

5. d) Todas las anteriores. 1. e) Factor estresante.

6. b) Actividad y ejercicio. 2. d) Neuroticismo,

7. e) Afrontanúento y tolerancia al estrés. 3. c) Personalidad resistente.

8. c) Ideas irracionales. 4. c) Neuroticismo.

9. b) El perfeccionismo. . 5. a) Fisiológico.

10. c) La asertivídad.

ere-

. o es

jable Iizar

6. b) Las creencias.

7. b) La inminencia.

8. d) by c.

9. d) Todos los anteriores.

10. a) Juzgar sus conductas como inadecuadas.

4.4

1. e) No acudir a las citas establecidas con los diferentes profesionales de la salud .

2. d) La forma en que se organizan las consultas y la brevedad de éstas.

3. a) El autoinforme del paciente.

4. b) La conducta motriz.

5. c) Estado de tensión-ansiedad.

6. d) Tener manifestaciones de patología delirante.

7. a) Establecimiento de una relación terapéu- tica profesional de la salud-paciente.

8. b) Proporcionar información básica sobre la enfermedad y el abordaje terapéutico.

9. e) Medidas educativas.

10. b) Que el paciente sea capaz de explicar diferentes formas para neutralizar los efectos secundarios del tratamiento.

Capítulo 5

5.1

1. c) La intensidad del estímulo.

2. b) Atención congruente.

3. c) Atención selectiva.

4. a) Dividida.

5. c) La orientación somatopsíquica.

6. d) Afrontamiento y tolerancia al estrés.

7. b) Memoria a corto plazo.

8. d) Memoria semántica.

9. a) Actividad y ejercicio.

10. d) Todo lo anterior es correcto.

5.2

1. d) Todas las respuestas son concurrentes y verdaderas.

2. b) Disminución del deseo de participación en actividades de consumo de energía.

3. c) En la mujer que haya tenido la menarquia, se produce amenorrea de, al menos, tres meses.

4. a) Básicamente por restricción alimentaria.

5. d) Las tres opciones se dan habitualmente y son correctas.

6. c) Interviene como profesional colaborando 5.4 ~~~~~~~~~~ con el resto del equipo en la consecución de objetivos centrados en el paciente. 1. d) Se da en espacio perceptivo interno.

~ 1

7. a) Se centran en diseñar acciones eficaces en la medida en que se logre eliminar, controlar o reducir las causas o factores relacionados con la disfunción o problemas de salud detectados,.

2. d) Ninguna es típica de alucinaciones.

3. b) Aparece al iniciar el sueño.

4. e) Aparece al salir del sueño.

8. d) Todas las respuestas son corre.etas. 5. a) Es una alucinación táctil.

9. a) Interrumpir el círculo de dieta restrictiva y facilitar la recuperación ponderal.

6. a) Ansiedad. 1

7. d) Todas las anteriores. 10. b) Normalización de hábitos alimentarios y eli-

minación de conductas purgativas. 8. d) Todas son incorrectas.

9. b) No decir el nombre del paciente. 5.3

10. d) Todos lo son. 1. d) Todos lo son.

2. c) Nihilista. 5.5

3.a) Ruina. 1. b) Parasuicidio .

. 4. d) Referencia. 2. d) El suicidio es en ocasiones la única salida a una existencia dificil.

5. c) Definición del pensamiento. 3. d) Los tres anteriores.

6. a) Celotípico. 4. d) Todas las anteriores.

7. b) Erotomaniaco.

8. a) Trastorno ansioso mixto. 5. d) Existe mayor incidencia de suicidios en

hombres y mujeres solteros, divorciados y viudos.

9. d) Todos.

10. d) Todos. 6. b) Las personas duermen una media de 2 o

3 horas desde que s~ presenta la idea, se

estructura y se define hasta que se lleva a 9. a) Colocarse fuera del espacio personal del pa- término el plan cometiendo una tentativa. ciente (algo más lejos del alcance de sus brazo.

7. e) Existe mayor riesgo de suicidio en las per- 10. d) Autocontrol de la agresión.

sonas que viven en pareja.

8. e) Controlar la conducta autolesiva y suicida y proporcionar conocimientos y habilida- Capítulo 6 ~~~~~~~~~~~~~~~~~~ des para un mejor afrontamiento de situaciones conflictivas. 6.1

9. c) Ideativa, deliberativa y decisoria. 1. c) Estrés crónico.

10. d) Todos ellos son objetivos del plan de cuí- 2. b) La percepción de sobrecarga ...

dados. 3. d) Cuidador informal.

5.6 4. d) Todas las anteriores son falsas.

1. b) Instrumental. 5. b) La respuesta emocional al acto de cuidar es un componente objetivo del cuidado informal.

2. b) Egodistónica.

3. d) Hacer que acuda el máximo de gente (5 o más a negociar con el paciente.

6. a) Esconder información/ conocimientos bá- sicos sobre la enfermedad del paciente.

7. d) Todas las anteriores.

4. d) Signos de enfado brusco. 8. b) Aumento de la memoria reciente ali da

5. b) Mostrar una actitud autoritaria que imponga respeto. 9. e) Conocimientos sobre la realidad del pro-

blema.

6. d) Todas las anteriores son directrices para la prevención de la violencia. 10. b) Patología mental grave.·

s en los y

7. e) Es mejor que el paciente escoja la conducta deseable, dentro de los límites de las 6.2 ~~~~~~~~~~- conductas permisibles y no agresivas.

1. e) D. Orem.

2o 8. a) Colocarse cerca del paciente. 2. b) Limpieza de la vivienda. 'ª•se

J . ·I

1 11 I!

1¡

\. li ~¡ . ¡i ¡r

li ll . I' ¡! i¡

3. b) Es una acción espontánea. 8. d) Adecuado cumplimiento del tratamiento farmacológico.


5. c) Escala EPQ de personalidad. 9. c) La corrección en el vestido y la higiene a

la hora de comer no es importante.

6. a) Percepción y mantenimiento de la salud. 10. a) Consecución de un período de hospita- lización corto.


8. a) Actividad y ejercicio. 6.4

9. d) Todas las anteriores. 1. d) Mantener un trabajo remunerado.

10. a) El manejo de dinero forma parte de las 2. b) Desempeño social. AVDB.

3. b) Disminución o pérdida de las funciones normales.

6.3

1. d) a y b son correctas. 4. d) Trata los mismos aspectos de la enferme-

dad que los psicofármacos.

2. b) Deseo frecuente de bebe~ grandes cantidades de liquido.

5. c) El descuido del entorno doméstico.

6. d) Todas son verdaderas. 3. d) Ambientales.

7. c) Actividad y ejercicio. 4. d) Suelen comer en un espacio de tiempo

muy pequeño. 8. a) Rol y relaciones.

5 -. c) Todo el personal de enfermería se debe im- 9. a) Incapacidad del adulto para mantener su plicar en la adecuación de los hábitos de desarrollo. comida.

10. d) Todas son ciertas. 6. a) Ansia de comer sustancias que no son ali-

mentos. 6.5

7. b) Situación en la que el intercambio social es insuficiente, excesivo o inefectivo. 1. d) Todas son verdaderas.

::nto 2. c) Extenso: apoyo sistemático aunque de baja intensidad.

8. c) Sólo se usaran contenciones físicas en el momento en que no haya otra alternativa y extremando las precauciones de seguridad. ne a 3. b) LaAAMR recomienda el uso de "persona

con discapacidad psíquica".

iita- 4. d) Pueden incorporarse varios hábitos nue-

9. c) Es mejor mantener estimulada a la persona mediante televisión o música para que

vos a la vez. se distraiga mientras come .

. 5. a) Se debe realizar después de iniciar el con- 10. c) Se debe permitir la expresión de la sexua- trol de esfínteres. lidad reconduciendo a espacios adecua-

dos si es necesario.

6. d) Todas son correctas.

ones

7. c) Previo al establecimiento de programas de comunicación gestual, deben ser evalua- d.as las capacidades del individuo.

me-

T SU

' \

~ . ~ ~ i~ ~!

ii ¡, ~ 1

J ~

1 ~ 1 ' 1 1

1

1 1

1

1 1

1 i

1

1

1 1

1

1 'I

1 ~ 1 ¡

~ ~

íl f J '· 11 ~ ~ ;¡ ;: . ,, lt

A A } ;

l

1

A

Acatisia, 55, 256 Aceptación del otro, 27 Actitud terapéutica, 33 Actividad( es) - fisica, 111 - - concepto, 125 - - problemas, 114 - - - patrones disfuncionales, 117 c - sexual habitual, opinion, 80 - de la vida diaria, 271, 282 - - escalas, 282 Actuación enfermera, 3 - bases - - fisiológicas, 4 - - metodológicas, 5 Adhesión terapéutica, 145 - conductas y significado, 146c - evaluación, 148 - factores que intervienen, 147 - patrones de salud disfuncionales, 149, 150c - plan de cuidados, 154 Adolescencia, 20 Agitación, 54 - psicomotriz, 256, 319 Agorafobias, 84 Agresividad, 239, 256 - etiopatogenía, 240c - instrumental, 256

- reactiva, 256 Aislamiento social, 23 Alegría patológica, 69 Alteraciones perceptivas, 62 Alucinaciones, 209 - factores asociados, 215 - hápticas, 223 - patrones funcionales de salud

y alteraciones, 215c Ambiente - físico, 39 - - del trabajo, 25 - sociocultural, 39 Amnesia, 170 - crisis, 84 Angustia, 82 Anhedonía, 69 Ánimo expansivo, 69 Anorexia nerviosa, 174, 186 Ansiedad, 82, 142 Ansiedad-estrés, 129 - p~trones - - de salud, 132 - - disfuncionales, 135c - plan de cuidados, 137 Apatía, concepto, 125 Apetito, 4 7, 293 Apoyo social, 142, 268 Arousal, concepto, 206 Aspecto general, 43

Atención, concepto, 62, 161, 170, 186, 293 Autoconcepto, 67, 91, 107 - alteración y patrones de salud

disfuncionales, 272c - déficit, 282 - - alimentario, 293 - - factores que contribuyen, 276 - hoja de registro, 281 - programa, 279c Autoeficacia, 282 Autoestima, 67, 91, 97, 107 - alteración, 99 - baja, 236 Autonomía, 28c - personal, 319 Autopercepción, 68, 107 Autorrespeto, 107

B Bulimia nerviosa, 174, 186

e Calidad de vida, 268, 305 Callista Roy, 72 Catatonia, 54, 289 Chantaje suicida, 236 Clima emocional, 28 Cognición, concepto, 32, 170 Competencia - modelo, 282 - personal, 70, 107, 305 Competición sensitiva, 223 Comunicación, 28 - intercultural, 15 - terapéutica, 33 Conciencia - cultural, 14 - nivel, 61 Condición escolar y familiar, 76 Conducta(s)

- alimentaria, 285 - - depresión, 286 - - esquizofrenia, 287 - - fobia social, 286 - - manía, 286 - - trastorno(s), 285 - - - obsesivo-compulsivo, 286 - - - de la personalidad, 286 - asertiva, 105, 107 - motriz, 54 - purgativa, 186 - suicida, 236 Confianza, concepto, 28c Confusión, 62 Conocimiento - cultural, 14 - profesional, 6 Contención mecánica, 256 Creencias, concepto, 33, 91 Crisis de angustia, 84 Cuidado personal, hábitos, 282 Cuidador/a informal, 259 - patrones disfuncionales y parámetros

alterados, 263c

-J

D D D D

!E E E E E

E

E E E

D Datos - objetivos, 33 - subjetivos, 33 Déficit de atención, 319 Delirio(s), 206 - concepto, 189 - formas de presentación, 191 - patrones de salud, alteraciones, 196c - semiología, 1 90 - tipos, 190 Dependencia, 319 Depresión, 286 Desarrollo emocional, 19 Deseo sexual, 80

Despersonalización, 62 Desrealización, 62 Deterioro cognitivo, 170 - intelectual, 307 - - patrones disfuncionales, 311 c - - problemas de salud, 309c Discinesia tardía, 55 Disciplina enfermera, 3 Disgregación, 64 Distraibilidad, 62

E Economía, deterioro, 23 Edad adulta, 20 Egodistónico, 256 Ejercicio físico, 111, 125 - aeróbico, 125 - anaeróbico, 125 Eliminación - intestinal, 50 - urinaria, 51 Emoción expresada, 206 Empatía, concepto, 28c Enfermedad( es) - actitud y conducta, 43 - conocimientos propios, 43 - mental y familia - - consecuencias, 23 - - impacto e influencia, 22 - - reacción, 7 4 Enfermería - disciplina enfermera, 3 . - errores metodológicos, 8c - metodología científica, 8 .: - planes de cuidados, 97 Enfermo - mental crónico, 282 - observaciones, 40 Entorno - terapéutico, concepto, 29, 33

- valoración, 25 Entrenamiento cultural cruzado, 15 Entrevista en salud mental, 15 Escucha activa, 206 Esperanza, concepto, 28c Esquizofrenia, 287 Estado emocional, 31 Estereotipias, 54 Estrés, 129, 142 - afrontamiento, 81, 132, 138 - - estrategia, 142 - crónico, 268 - factores relacionados, 130 -patrones - - disfuncionales, 135 - - de salud, 132 - plan de cuidados, 137 - postraumático, trastornos, 84 - proceso, 130f - recurso, 142 - técnica de tensión-distensión muscular, 140c Evaluación - de factores de riesgo, 31 - física, 31 - sociocultural, 31 Excitación sexual, 80 Expresión facial, 54 Externación, concepto, 305

F Factor estresante, 142 Familia, 21 - consecuencias de la enfermedad mental, 23 - impacto de la enfermedad mental, 22 Fenciclidina, 223 Fisiología enfermera, 5 Flexibilidad, 15 Fluctuación, 62 - social, 286 Fobias, 84

~. u ,. 1: ¡~ 1:

Frialdad afectiva, 69 Fuga de ideas, 64

G Gordon, Marjory, 38

H Habilidad( es) - cultural, 14, 33 - sociales, 107 Hábito(s) - de comidas, 285 - tóxicos, 44 Hambre, concepto, 293 Hiperactividad, 319 Hipervigilia, 62, 223

ldea(s) - delirante(s), 189 - - y patrones de salud disfuncionales, 192 - ·- - factores que contribuyen, 195 - fuga, 64 - ilusoria, 206 - irracional, 106c, 107, 236 - suicida, 236 Imagen - corporal, distorsión, 186 - personal, percepción, 69 IMC. Vease Índice de masa corporal Incapacitación, 85 Incoherencia, 64 Índice de masa corporal, 44 Indiferencia, 69 Inestabiliad emocional, concepto, 142 Información, registro, 37, 91 Inhibición, 54 .:_ del pensamiento, 64 Inquietud, 54 - psicomotriz, 256

Insomnio, antecedentes, 58 Inteligencia, 63 Interdisciplinariedad, 7 o L p

p~ Labilidad afectiva, 69, 319 LSD, 223 Lenguaje, 63 Lesión deliberada, 236 Letargia, 223

M p p p

Manejo social, 305 Manía,286 Manierismos, 54 Marco conceptual, concepto, 3 Marjory Gordon, 38 Memoria, 63, 162 Método - científico, 8, 1 O - deductivo, 6, 10 - inductivo, 6, 1 O Mímica, 54 Modelo - comunitario de salud, 10 - de competencia, 282 - concepto, 1 O - enfermero, 1 O

N Náuseas, 48 Neurotícismo, 142 Nutrición, concepto, 91

o Observación en salud mental, 16 Operaciones cognitivas, 40 Orgasmo, 80 Orientación, concepto, 162, 170 - espacial, 62

- personal, 62 - temporal, 62 Ortorexia, 186

p Paciente - agresivo, 239 - - patrones de salud disfuncionales, 242 - - plan de cuidados, 249 - descripciones, 40 - papel social, 91 Parasuicidio, 236 Patología mental crónica, 259 Patrón - de actividad y ejercicio, 51 - - valoración, 57c - de afrontamiento y tolerancia al estrés, 81 - - valoración, 86c - de autopercepción y autoconcepto, 64 - - valoración, 71c - cognitivo y perceptivo, 59 - - valoración, 65c - de eliminación, 48 - - valoración, 52c

· - nutricional y metabólico, 44 - - factores de alteración, 47 - - valoración, 49c .,- de percepción y mantenimiento de

la salud, 42, 45c, 99 - reproductivo, 80 - de rol y relaciones, 70 - - Callista Roy, 72 - - valoración, 77 c - de salud, 3 8 - - disfuncional, 99, 102C - - elementos de valoración, 40 - - funcional - - - construcción, 39 - - - Marjory Gordon, 38 - - - registro de valoración, 41, 4 lc

l

- de sexualidad y reproducción, 76 - - valoración, 8 Ic - de sueño y descanso, 56 - - valoración, 60c - de valores y creencias, 85 - - valoración, 89c PCP. Vease Fenciclidina Pensamiento, 63 - aceleración, 64 - disgregado, 206 - inhibición, 64 - perseveración, 64 Percepción, concepto, 32, 62, 170 Personalidad resistente, 142 Personas con ideas delirantes, 189 Plan de cuidados - para la adhesión/ colaboración en

el tratamiento, 145 - de apoyo al cuidador/a informal, 259 - - patrones de salud disfuncionales, 261 - para la atención a problemas de salud

mental, 161 - en enfermería de salud mental, 97 - para el fomento de la actividad. física, 111 - para el paciente agresivo, 239 - personas - - con déficit de habilidades - - - para normalizar hábitos de comidas, 285 - - con alucinaciones, 209 - .,- con ansiedad-estrés, 129 - - con déficit de habilidades - - - para el autocuidado, 271 - - - para el manejo social, 297 - - - para normalizar hábitos de comida, 285 - - con discapacidad intelectual grave, 307 ·• - - con ideas delirantes, 189 - - con patología mental crónica, 259 - - con problemas - - - de atención-orientación-memoria, 161 - - - de conducta alimentaria, 173

Plan de cuidados (Cont.) - - con riesgo suicida, 225 - - - de salud disfuncionales, 227 - - - - factores que contribuyen, 230 - - - plan de cuidados, 232 Pobreza, 25 Potomanía, concepto, 293 Problema(s) - en la adolescencia, 20 - ambientales, 19 - de conducta, 19 - del desarrollo, 20 - en la edad adulta, 20 - emocionales, 19 - de ingestión o eliminación, 19 - de la interacción padres-hijos, 19 Procedimiento enfermero,6 Proceso(s) - de atención enfermero, 8 - cognitivos básicos, 170

1.i'' ' 'I H f H :¡!'.· ,, r ~ ., r

,. '~ :

R Razonamiento - crítico, 1 O -lógico, 10 Reacción( es) - distónicas agudas, 55 - extrapirarnidales, 54 Reactividad emocional, 68 Recomendaciones terapéuticas, 44 Recuerdo, concepto, 170 Recursos sociosanitarios, 268 Refuerzo, concepto, 282 Registro - de información, 91 - de datos, instrumentos, 8 Rehabilitación psicosocial, 305 Relación(es) - familiares, 7 4 ., interpersonales, 26

- sociales, 76 Requerimientos terapéuticos, concepto, 159 Resentimiento, 107. Respiración controlada, 138 Respuesta sexual, 80 Retraso mental, 319 Rigidez, 54 Rol(es) - familiar, 7 3 - social, 91 Roy, Calista, 72 Rutina de la vida diaria, 282

· - alteración, 23

s Salud - mental - - entrevista, 15 - - problemas, 13 - - valoración, 13 - - - entrevista, 16 - - - observación, 16 - - - recolección de datos, 15 - patrón funcional, 91 - percepción, 91 - registro, 91 Sensorio, concepto, 32 Sexualidad,76 Síndrome - del conejo, 55 - neuroléptico maligno, 55 - parkinsoniano, 55 Somnolencia, 62 Sueño - nocturno, 58 - problemas, 58 Suicidio, 225 - fases, 227 - frustrado, 236 - ideas, 70

- patrones dísfuncionales y parámetros alterados, 231

- tentativa, 236

T Temblores, 54 Teoría, concepto, 10 Tics, 54 Tonalidad afectiva, 68 Trabajo - ambiente físico, 26 - demandas estresantes, 26 Trastorno(s) - alimentario, 186 - de conducta alimentaria - - no específico, 175 - - patrones dísfuncionales, 175, 180c - de conducta alimentaria, - delirantes, 189 - por estrés postraumático, 84 - mental grave, 272, 282, 305 - obsesivo-compulsivo, 84, 286 - de la personalidad, 286 Tratamiento - abandono, 159

- adhesión, 159 - incumplimiento, 159 Tristeza patológica, 69

V Valoración - del entorno, 25 - de la familia, 21 - habilidades y recursos, 26 - de la persona, 18, 19, 37, 70 - principales áreas, 30 - proceso, 33 - en salud mental, 15 - - descripción general, 31 e - - elementos, 17 - - tipos, 17 - - - amplia, 17 - - - focalizada, 1 7 - - - continuada, 18 - - - de urgencia, 18 Valores, 34, 91 Vida diaria, rutina, 282 Vigorexia, 125, 186 Violencia, concepto, 256 Vómitos, 48

.,

1 1 l ¡ ¡ J 1 1 1 1 1 l

1 . 1 l l 1 ~ j 1 1 1

l 1

libro de epsiquiatria enfemeria

Documents