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LIÇÕES DE ANÁLISES DE ACIDENTES APOIADAS NO MODELO DE ANÁLISE E PREVENÇÃO DE ACIDENTES - MAPA
Ildeberto Muniz de Almeida
São Paulo, 27 a 29 de Agosto de 2014
O Que é o MAPA
• Ferramenta de apoio conceitual à condução de análises e intervenções de Visat
• AT concebido como fenômeno sócio-técnico representado por gravata-borboleta com origens em:
– Rede de múltiplos fatores em interações
– Origens enraizadas na história do sistema
– Conceitos e questões guiam a coleta de dados e a interpretação dos achados
• Intervenção deve abranger as três dimensões da Visat
– Causas, exposições e consequências
Origens do MAPA
• Inspirado na ideia de que conceitos já usados nas últimas décadas em análises de desastres e acidentes ampliados podem ser usados em análises de acidentes de trabalho do tipo que habitualmente é enfrentado na vigilância de
acidentes do trabalho (VISAT).
• Não se trata de reinventar a roda, mas facilitar às equipes de análises a apropriação de
concepção e ferramentas já testadas com sucesso em análises de acidentes e em diálogo com a forma como se dá no SUS a implantação
de ações de VISAT.
Reconstrução ou Narrativa do Evento
• Conceitos de diferentes campos de conhecimento podem guiar a elaboração de múltiplas narrativas relacionadas às origens de acidentes
• Não existe reconstrução possível do acontecido
• Múltiplas narrativas ajudam a minimizar lacunas na condução da análise
Construção da Intervenção
• Estimular diálogos entre as diferentes lógicas ou interesses em disputa no sistema em que se deu o acidente
• Propiciar a construção de novos tipos de processos de tomadas de decisões
• Considerar os interesses de todos ou do maior número possível de atores envolvidos e não apenas aqueles de curto prazo do tomador de decisão.
Os Conceitos Guias de Análises MAPA
• Ergonomia: Trabalho real, estratégias e modos operatórios usados, variabilidades, ajustes requeridos e implicações na segurança
– Escolhas gerenciais para manter produção
• Análise de barreiras: perigos e riscos identificados e barreiras sugeridas e presentes
– Conclusão Falhas em GSST
• Análise de mudanças:
– Conclusão em falhas da OT, gestão de pessoal, materiais, manutenção, comunicação, projeto, etc
• Ampliação conceitual
Lições: A Dimensão das Causas
• Análises permitem identificar “impressões digitais” de macro escolhas políticas nas origens de acidentes podendo apoiar:
• Intervenção para além dos limites da empresa sobre causas de acidentes.
• Reflexão sobre políticas públicas Inter setoriais
• Limites:
– Falta articular estudos epidemiológicos apoiados em achados e inferências de análises de casos singulares
Cuidados a Serem Adotados na Análise
• O AT é explicado como fenômeno sócio técnico com origens organizacionais e gerenciais?
• Problemas localizados, descumprimento de normas são alvo de recomendações específicas?
• Há recomendações de barreiras de prevenção e de proteção conforme modelo da gravata-borboleta?
• A explicação contempla as três dimensões da VISAT e propõe recomendações em todas elas?
• O diagnóstico, as negociações estabelecidas e as recomendações firmadas estimulam protagonismo dos trabalhadores?
Guiando Questões na Prática
• Como são designados substitutos quando o operador titular falta ao trabalho?
• Quem e como decide que a colhedora vai ser usada para desencalhe do trator sem aguardar a chegada de trator “certo” para a tarefa?
• Como se dá na empresa a programação simultânea de duas atividades em que uma requer o sistema ligado e a outra, desligado?
• Como se explica que o dispositivo recebido pela equipe para ser instalado seja de formato e dimensões diferentes daquele a ser retirado e não encaixe no equipamento a ser consertado?
Lições de Acidente com Picada de Agulha
• A vítima iniciava seu turno e cuidava de paciente “de uma de suas colegas” (e não dela)
• Encavalando com
– Troca de turnos
– Transporte de pacientes agendados para procedimentos eletivos no centro cirúrgico
– Período de admissão de pacientes de convênios, não SUS, com cirurgias eletivas marcadas para o mesmo dia.
• Recurso era habitual e já usado com sucesso em outras situações.
Desafios Deste Tipo de Análise
• Os desafios desse tipo de análise passam a ser;
– Descrever quais e como são essas estratégias na “vida como ela é”
– Esclarecer as razões de seu fracasso por ocasião do acidente.
• Propor mudanças e construir negociações que abordem as três dimensões Visat no caso
– Como conduzir intervenção visando revisão dos convênios de seguros-saúde?
Acidente em Prensa
• Defeito no acionamento fazia com que comando de descida do martelo não fosse obedecido exigindo novo acionamento.
• A mesma resposta (feedback) - não descida do martelo - também podia ocorrer se parte do corpo de trabalhador estivesse na zona de perigo da máquina acionando a frenagem
– Equipamento com defeito mantido em operação
– Armadilha cognitiva confundindo o operador
– Situação que lembra o chamado “erro de modo”
Aspectos Não Esclarecidos na Análise – Falta de Colaboração
• Empresa contratada entrega prensa sem atender exigências de novas normas de segurança (NR 12).
– Contratante não soube avaliar?
– Aceitou prensa com quatro comandos acionada por apenas um (não conformidade facilmente reconhecida)
• Quem e como decidiu manter em operação máquina com defeito em comando de acionamento? Segurança participou na decisão?
Lições: A Dimensão das Consequências
• Cerest Piracicaba: inicia exploração do lado direito da gravata-borboleta. Dois exemplos:
– O caso da picada de agulha
– Amnésia pós trauma em trabalhador de construção civil
• O poder público não está preparado para explorar consequências tardias de acidentes
– Necessário desenvolver e implantar tecnologias de busca ativa dos diferentes tipos de complicações tardias.
• Desafio de política pública.
Ilusão de Segurança em prensa
• Máquina dita protegida, de acordo com a lei.
• Cortina de luz visível, instalada verticalmente, na área de entrada de zonas perigosas estimulando ilusão de segurança.
• Armadilha desconhecida pelos trabalhadores:
– A frenagem do martelo comandada por sinais enviados pelos sensores da cortina de luz era temporizada.
– Passado o tempo programado, uma vez acionado, o martelo desceria mesmo com trabalhador na ZO.
Origens de Queda de Altura em Montagem de Usina de Açúcar
• Gestão via contratação de serviços de terceiras e subcontratadas
• Falhas de logística (falta de materiais necessários)
• Atrasos
• Aumento de pressões de produção repassado à cadeia de contratadas
• Desrespeito aberto de normas trabalhistas (21 dias de trabalho com excesso de “horas extras”)
• Degradação progressiva de condições e capacidades de trabalho
A Intervenção
• Apoio do Ministério Público do Trabalho negociando Termo de Ajuste de Conduta
• Cláusulas exigindo sistema de gerenciamento de serviços de terceiros e estratégias de controle e diminuição dos ritmos de trabalho
• Limites da intervenção:
– Alcance restrito a apenas uma empresa e não ao conjunto das que atuam na mesma atividade
Dois Formatos de Intervenção
• Centradas em análises de acidentes vistas como processos isolados de vigilância
– Alcance limitado no tempo e no espaço
– Evidente em estudos de releituras de análises com coleta centrada em aspectos proximais das origens de AT
• Que associam análise e esboço de diagnóstico organizacional do sistema em questão.
– Ampliam objeto para determinantes organizacionais, colocam mais desafios, exigem mais tempo e maturação dos atores
• Aspectos gerenciais não esclarecidos
Conceitos, Narrativas e Desafios
• Os conceitos adotados no MAPA são úteis como guias de construção de diferentes narrativas do acidente.
– Conceito não basta para conseguir dados sobre tomada de decisões e níveis hierárquicos superiores do sistema
• Embora narrativas de trabalho real e análise de mudanças exijam envolvimento de trabalhadores a agencia no processo ainda é concentrada na equipe de intervenção
• Desafios maior: construir mudanças nas 3 dimensões Visat
Para Conhecer Mais
• Página do Fórum Acidentes do Trabalho
• http://www.forumat.net.br/at/
• Página de Disciplina Pós Graduação FMB-UNESP: Concepções de Acidentes e
Implicações para a prevenção
• http://www.moodle.fmb.unesp.br/course/view.php?id=106
• E-mails: [email protected]