liikennevirasto ohje 2 (44) · jen tunnistamista ja riskien arviointia työssä esiintyvien...

LIIKENNEVIRASTO OHJE 2 (44) 31.10.2011 Dnro 4837/065/2011

Sisällysluettelo

1 YLEISTÄ ............................................................................................................................................................................. 3

2 LAINSÄÄDÄNTÖ .............................................................................................................................................................. 3

3 RISKIENHALLINTA OSANA RAUTATIETOIMINNAN TURVALLISUUSJOHTAMISJÄRJESTELMÄÄ ............ 4

4 RISKIENARVIOINNIN OSAPUOLTEN TEHTÄVÄT ..................................................................................................... 4

5 MENETELMÄT LYHYESTI ............................................................................................................................................... 5 a. Vaarojen tunnistamismenetelmät ........................................................................................................................ 5 5.1 HAZOP ............................................................................................................................................................................. 5 5.2 Potentiaalisten ongelmien analyysi (POA) .............................................................................................................. 5 5.3 Toimintovirheanalyysi (TVA) ...................................................................................................................................... 6 5.4 Työn turvallisuusanalyysi (TTA) ................................................................................................................................ 6 5.5 Vika- ja vaikutusanalyysi (VVA) ................................................................................................................................. 6 5.6 Rakennustoiminnan turvallisuusanalyysi VAATERI ............................................................................................... 6 5.7 Tarkastuslista (avainsanalistat, riskikartat) ............................................................................................................ 6 b. Onnettomuuksien mallintamismenetelmät ........................................................................................................ 6 5.8 Tapahtumapuuanalyysi (TPA) .................................................................................................................................... 6 5.9 Vikapuuanalyysi (VPA) ................................................................................................................................................ 6 5.10 Syy-seuraus – kaavio (SSK) ...................................................................................................................................... 6 5.11 MORT ............................................................................................................................................................................. 7 5.12 TRIPOD ......................................................................................................................................................................... 7 c. Seurausanalyysit ...................................................................................................................................................... 7 5.13 Vuotomäärien arviointi, kemikaalien leviäminen, räjähdykset, tulipalot ......................................................... 7

6 MENETELMIEN KUVAUS ................................................................................................................................................ 8 6.1 Poikkeamatarkastelu (HAZOP) ................................................................................................................................... 8 6.2 Potentiaalisten ongelmien analyysi (POA) ............................................................................................................ 10 6.3 Toimintovirheanalyysi (TVA) ..................................................................................................................................... 11 6.4 Työn turvallisuusanalyysi (TTA) ............................................................................................................................... 12 6.5 Vika- ja vaikutusanalyysi (VVA) ............................................................................................................................... 14 6.6 Rakennustoiminnan turvallisuusanalyysi VAATERI ............................................................................................ 15 6.7 Tarkistuslista (avainsanalistat) ................................................................................................................................ 16 6.8 Syy-seuraus – kaavio (SSK) ....................................................................................................................................... 17 6.9 Tapahtumapuuanalyysi (TPA) .................................................................................................................................. 18 6.10 Vikapuuanalyysi (VPA) ............................................................................................................................................ 20 6.11 Organisaation turvallisuusanalyysi MORT ............................................................................................................ 21 6.12 TRIPOD ....................................................................................................................................................................... 22 6.13 Seurausanalyysit ....................................................................................................................................................... 24

7 LIIKENNEVIRASTON RISKIENHALLINTAOHJEET .................................................................................................. 25

8 RAPORTOINTI ................................................................................................................................................................ 26

9 JATKOTOIMENPITEET .................................................................................................................................................. 27

10 LÄHTEET ........................................................................................................................................................................ 28


1 Yleistä Riskienarvioinnin tekemiseen velvoitetaan ja kannustetaan eri ohjeissa ja vaatimuksissa. Vaikka riskienarvioinnin päälinjat ovat aina samat vaara- ja haittatekijöiden tunnistamisesta niiden eh-käisemiseen toiminnassa, voidaan prosessiin käyttää usein vapaavalintaisesti eri riskienhallin-tamenetelmiä. Tähän ohjeeseen on kerätty yleisempiä kansallisesti ja kansainvälisesti käytössä olevia riskienhallinnan menettelyitä. Menettelyistä on kuvattu tavoite, käyttötarkoitus, soveltu-vuus, rajoitukset ja puutteet sekä analyysin käyttö. Lisäksi ohjeen liitteeksi on kerätty menette-lyissä apuna käytettäviä tarkistuslistoja sekä lomakkeita ja taulukoita riskienarviointityön avuk-si. Jokaiselle menettelylle on myös kirjattu vaihtoehtoisia ja täydentäviä menetelmiä mahdolli-suuksien mukaan.

2 Lainsäädäntö Riskienhallinnan velvoitteista säädetään sekä kansallisessa että eurooppalaisessa lainsäädän-nössä. Keskeisimmät säädökset liikenne- ja työturvallisuuteen liittyvän riskienarvioinnin osalta ovat - Työturvallisuuslaki (738/2002) - Valtioneuvoston päätös henkilönsuojainten valinnasta ja käytöstä työssä (1407/1993) - Työterveyshuoltolaki (1383/2001) - Rautatielaki (304/2011) - YTM-asetus (352/2009) - Valtioneuvoston asetus rakennustyön turvallisuudesta (205/2009) ja - Valtioneuvoston asetus kemiallisista tekijöistä työssä (715/2001).

Työnantajan huolehtimisvelvoite työturvallisuuslaissa (8§ 738/2002) velvoittaa työnantajan huolehtimaan työntekijän turvallisuudesta työstä selvittämällä työn vaara- ja haittatekijät ja es-tämällä niiden syntyminen poistamalla tai korvaamalla ne vähemmän haitallisilla. Työntekijät on suojattava ensisijaisesti yleisillä ja toissijaisesti yksityisillä suojaamiskeinoilla. Henkilökohtaisten suojainten valinnasta säädetään Valtioneuvoston päätöksessä henkilön-suojainten valinnasta ja käytöstä työssä (1407/1993). Työterveyshuoltolaissa (1383/2001 12§) säädetyssä työpaikkaselvityksessä on selvitettävä ja arvioitava työn ja työolosuhteiden terveelli-syys ja turvallisuus työpaikkakäynnein. Työpaikkaselvityksessä on otettava huomioon työn kuormittavuus, työjärjestelyt, työpaikan altisteet sekä tapaturma- ja väkivaltavaara. Tietoa on käytettävä hyväksi työmenetelmiä suunniteltaessa sekä työolosuhteiden muutostilanteissa. Työpaikkaselvityksen on oltava työntekijöiden nähtävillä työpaikalla. Rautatielaki (304/2011) velvoittaa rataverkon haltijan vastaamaan omalta osaltaan rautatiejär-jestelmän turvallisesta käytöstä ja käyttöön liittyvästä riskien hallinnasta. Yhteistyötä riskien-hallinnan osalta on tehtävä myös rautatieliikenteen harjoittajan kanssa. Rautatielaki määrittää myös riippumattoman turvallisuusarvioinnista vastaavan laitoksen tehtävät ja nimeämisen.


YTM-riskienhallinta-asetus (352/2009) määrittää rautatiejärjestelmään tehtävien merkittävien muutosten riskien arvioinnin prosessin vaatimukset. Rautatielaissa mainittu riippumaton arvi-ointilaitos tarkistaa riskien arvioinnin YTM-asetuksen mukaisuuden. Valtioneuvoston asetus rakennustyön turvallisuudesta (205/2009) määrittää rakennustyön tur-vallisuuden huomioimista koskevia tehtäviä ja vastuutahoja hankkeen elinkaaren aikana hank-keen valmisteluvaiheesta rakentamiseen. Valtioneuvoston asetus kemiallisista tekijöistä työssä (715/2001) edellyttää työnantajalta vaaro-jen tunnistamista ja riskien arviointia työssä esiintyvien kemikaalien ominaisuuksista ja vaaral-lisuudesta sekä lisäksi tarjoamaan työntekijöille tietoa työpaikalla käyttöturvallisuustiedottein ja kemikaalien pakkausmerkinnöin.

3 Riskienhallinta osana rautatietoiminnan turvallisuusjohtamisjärjestelmää

Liikenneviraston rautatietoiminnan turvallisuusjohtamisjärjestelmässä viitataan riskienarvioin-nin tekemiseen radanpitäjään liittyvän toiminnan osalta. Lisäksi Liikennevirastolla on sisäinen menettelykuvaus "Turvallisuutta varmistava riskienhallinta".

4 Riskienarvioinnin osapuolten tehtävät Riskienarvioinnit tehdään ryhmätyönä. Riskienarviointityöryhmä koostuu riskien arvioinnin vetä-jästä, sihteeristä ja asiantuntijajäsenistä. Asiantuntijat vastaavat riittävästä ja parhaasta tarkas-teltavana olevan kohteen tietämyksestä. Tärkeää riskienarvioinnin onnistumisen kannalta on, et-tä ryhmään osallistuvat asiantuntijat pääsevät irrottautumaan omista tehtävistään riskienarvi-oinnin vaatimaksi työajaksi sekä ovat yhteistyökykyisiä ja motivoituneita analyysin tekemiseen. Työryhmän koon on oltava riittävän pieni, mielellään 5-7 henkilöä. Käsiteltävistä asioista riippu-en voi olla tarpeen kutsua paikalle myös erityisalojen asiantuntijoita tiettyihin analyysitilaisuuk-siin. Tilaisuudet olisi hyvä pitää suhteellisen lyhyen ajanjakson kuluessa, esimerkiksi viikon vä-lein. Yhden analyysitilaisuuden kesto on noin 3-4 tuntia. Vetäjän tehtävänä on varmistua siitä, että työryhmä sisältää riittävän laajan asiantuntijuuden. Vetäjän tehtävänä on valita käytettävä riskianalyysimenetelmä ja vetäjän on oltava hyvin pereh-tynyt analyysimenetelmään ja sen käyttöön. Analyysitilaisuuden alussa vetäjä perehdyttää asi-antuntijajäsenet tehtäväänsä. Ryhmälle selitetään analysointimenetelmän käyttö, analyysin ta-voitteet ja aikataulu. Analyysin alussa myös rajataan tarkasteltava kohde selkeästi ja yksiselit-teisesti ennen kuin vaara- ja haittatekijöiden tunnistaminen aloitetaan. Analyysitilaisuudessa vetäjän tehtävänä on aktivoida ryhmän keskustelua ja innostaa ryhmän jäseniä mukaan keskusteluun. Vetäjän tulee olla tutustunut tarkasteltavaan kohteeseen ja sen toimintaan, mutta hänen ei tarvitse tuntea toiminnan yksityiskohtia. Asiantuntijajäsenten tehtä-vänä on saada selville tarkasteltavan kohteen epäkohdat, vaara- ja haittatekijät sekä kehittää ideoita niiden parannuskeinoiksi eli riskienhallintatoimenpiteitä.


Sihteerin tehtävänä on kirjata keskustelun tulokset, joko käytettäville riskienhallintalomakkeille tai pöytäkirjaan. Esimerkkejä eri menetelmien lomakkeista ja taulukoista on tämän ohjeen liit-teinä. Edellisten tilaisuuksien päätöksiä ja kirjauksia tarkennetaan seuraavissa kokouksissa tai kom-menttikierroksilla, minkä jälkeen kirjaukset saavat lopullisen muotonsa.

5 Menetelmät lyhyesti Riskianalyysin menetelmät voidaan jakaa vaarojen tunnistamismenetelmiin, onnettomuuksien mallintamismenetelmiin sekä seurausanalyyseihin. Vaarojen tunnistamismenetelmät soveltuvat rajattujen kohteiden, toimintojen tai työvaiheiden yksityiskohtaiseen tutkimiseen. Niiden avulla tunnistetaan kohteen vaara- ja haittatekijöitä. Joi-takin vaara- ja haittatekijöiden tunnistamismenetelmiä voidaan käyttää myös yleisemmällä ta-solla arvioitaessa kokonaisvaltaisia riskejä. Onnettomuuksien mallintamismenetelmiä käytetään onnettomuuksien ja tapaturmien tutkimi-seen. Onnettomuuksien mallintamismenetelmät kuvaavat yksityiskohtaisesti tapahtumien kul-kua ja antavat pohjan onnettomuuksien todennäköisyyden arvioinnille. Onnettomuuksien ja tapaturmien välittömänä syynä on lähes aina tekninen vika tai inhimillinen virhe. Tutkiminen ei kuitenkaan voi jäädä pelkästään välittömän syyn löytämiseen. Onnetto-muuksista oppimisen kannalta on tärkeää syventyä välittömien syiden taustalla oleviin organi-satorisiin vastuukysymyksiin, menettelytapoihin sekä eri säädösjärjestelmien kehittämistarpei-siin. Oppimisen kannalta tärkeintä on löytää syytekijät haitallisten olosuhteiden syntymiseen, ei syyllisiä. (Sklet 2004) Seurausanalyyseilla arvioidaan mahdollisten onnettomuuksien, kuten vaarallisten aineiden päästöjen, tulipalojen, räjähdysten, törmäysten ja suistumisten välittömiä seurausvaikutuksia. Seurausanalyysissä vaikutukset voivat kohdistua ihmisiin, ympäristöön tai omaisuuteen.

a. Vaarojen tunnistamismenetelmät

5.1 HAZOP

HAZOP eli poikkeamatarkastelu on menetelmä, jossa tavoitteena on löytää prosessin häiriöistä aiheutuvat vaarat. Poikkeamatarkastelu on selvästi eniten käytetty tunnistamismenetelmä pro-sessiteollisuudessa.

5.2 Potentiaalisten ongelmien analyysi (POA)

POA eli potentiaalisten ongelmien analyysi on menetelmä, jonka avulla voidaan nopeasti tutkia kohteeseen liittyviä onnettomuusvaaroja. Kohteen onnettomuusvaaroja etsitään erilaisilla ide-oiden hakumenetelmillä (esim. aivoriihi). Potentiaalisten ongelmien analyysia voidaan käyttää laajalti erilaisten järjestelmien ja laitosten sekä niiden toimintojen tarkasteluun.

LIIKENNEVIRASTO OHJE 6 (44) 31.10.2011 Dnro 4837/065/2011 5.3 Toimintovirheanalyysi (TVA)

Toimintavirheanalyysin (TVA) avulla tunnistetaan inhimilliset virheet ja niiden vaikutukset jär-jestelmään.

5.4 Työn turvallisuusanalyysi (TTA)

Työn turvallisuusanalyysissä (TTA) tunnistetaan tapaturmavaaroja.

5.5 Vika- ja vaikutusanalyysi (VVA)

Vika- ja vaikutusanalyysissä (VVA) tunnistetaan laite- tai järjestelmävioista aiheutuvia vaaroja.

5.6 Rakennustoiminnan turvallisuusanalyysi VAATERI

VAATERI -analyysin avulla voidaan tunnistaa organisaation toimintaan liittyvät, tuotannon toi-mintavarmuutta ja turvallisuutta heikentävät tekijät sekä laatia ehdotuksia niiden poistamiseksi ja turvallisuutta lisäävien käytäntöjen luomiseksi ja vakiinnuttamiseksi tuotannon suunnitteluun ja ohjaukseen.

5.7 Tarkastuslista (avainsanalistat, riskikartat)

Tarkastuslista sisältää tyypillisesti systemaattisesti järjesteltyjä tapahtumia tai vertailuperustei-ta, joiden olemassaoloa tai puutetta listan käyttäjä tarkkailee. Tarkastuslista toimii käyttäjän muistin tukena varmistaen, että kaikki oleelliset kohteelle määritellyt yksittäiset tarkastuskoh-teet tulevat läpikäydyksi.

b. Onnettomuuksien mallintamismenetelmät

5.8 Tapahtumapuuanalyysi (TPA)

Tapahtumapuuanalyysissä etsitään määritellystä alkutapahtumasta lähtien erilaisiin seurauk-siin johtavia tapahtumaketjuja. Tavoitteena on löytää alkutapahtumiin liittyvät onnettomuusme-kanismit. Analyysissä käytetään apuna graafista puuta.

5.9 Vikapuuanalyysi (VPA)

Vikapuuanalyysi on ylhäältä alas – tyyppinen vikojen tunnistusmenetelmä. Lähtökohtana on tunnistaa ei-toivottuja tapahtumia, minkä jälkeen edetään syy-seuraus – ketjussa taaksepäin kohti vian mahdollisesti aiheuttaneita syitä. Analyysissä käytetään apuna graafista puuta.

5.10 Syy-seuraus – kaavio (SSK)

Syy-seuraus -kaavion avulla voidaan löytää valittujen kriittisten tapahtumien mahdolliset seura-ukset ja onnettomuustekijät. Kaaviossa hyödynnetään sekä vika- että tapahtumapuumenetel-mää.

LIIKENNEVIRASTO OHJE 7 (44) 31.10.2011 Dnro 4837/065/2011 5.11 MORT

MORT-analyysi (engl. Management Oversight Risk Tree) on suunnitteluun, organisointiin ja joh-tamiseen sopiva järjestelmällinen menetelmä (analyyttinen puu). MORT-analyysin avulla tunnis-tetaan puutteita operatiivisiin hallintakeinoihin ja johtamisjärjestelmään liittyvissä tekijöissä.

5.12 TRIPOD

TRIPOD-analyysin lähtökohtana on tunnistaa inhimillisiä virheitä aiheuttavat olosuhteet. Mallin avulla tapaturmista tunnistetaan perusriskitekijät, jotka voivat olla inhimillisiä, organisatorisia ja teknisiä sekä niiden perustana olleet epäsuotuisat olosuhteet.

c. Seurausanalyysit

5.13 Vuotomäärien arviointi, kemikaalien leviäminen, räjähdykset, tulipalot

Seurausten arvioinnilla eli seurausanalyysillä tarkoitetaan kemikaalionnettomuuksien välittömi-en vaikutusten arviointia (vaarallisten aineiden päästöjen, tulipalojen ja räjähdysten vaikutuk-set). Seurausanalyysi koostuu päästön, leviämisen ja vaikutusten arvioinnista. Vaikutukset voi-vat kohdistua ihmisiin, omaisuuteen ja ympäristöön.


6 Menetelmien kuvaus

6.1 Poikkeamatarkastelu (HAZOP)

Tavoite Löytää prosessin häiriöistä aiheutuvat vaarat. (VTT 2011a) Periaate Prosessiparametrien oletettujen muutosten pohjalta tunnistetaan prosessihäiriöihin johtavia onnettomuustekijöitä ja niistä aiheutuvia vaarallisia seurauksia. (VTT 2011a) Poikkeamatarkastelussa käytettäviä avainsanoja ja esimerkkejä poikkeamista on esitetty alla olevassa taulukossa 1. (VTT 2011a) Taulukko 1. HAZOP:issa käytettyjä avainsanoja avainsana esimerkki poikkeamastaei, ei mitään ei virtaustaenemmän, korkeampi suurempi virtaus

korkeampi virtaus enemmän komponenttia A

vähemmän alhaisempi lämpötilamatalampi pinta

osaksi seossuhteen muutosvirtaus muualle

päinvastoin päinvastainen virtausmuuta muita toimintoja ja poikkeamia:

käynnistys pysäytys kunnossapitotyö sähkökatkos jäähdytysveden puute

missä muualla virtauksiasiirtoja lähteitä

ennen, jälkeen vaihe tai sen osa vioittuu ennen tai jälkeen käsittelyn aikaisemmin,myöhemmin ajoitus poikkeaa suunnitelmastanopeammin/hitaammin valmistuminen myöhästyy Käyttötarkoitus ja soveltuvuus Menetelmää voi käyttää kemiallisiin prosesseihin, materiaalivirtojen tarkasteluun, tuotteiden analysointiin, sekä ihmisten toimintaprosesseihin, joissa mahdollisilla laitteilla tai koneilla on vain toissijainen osuus. Poikkeamatarkastelu on prosessiteollisuudessa eniten käytetty tunnistamismenetelmä. Sitä pi-detään hyvänä yleismenetelmänä, jonka avulla tunnistetaan prosessijärjestelmien vaaratekijöitä. Poikkeamatarkastelun rajoituksena on suuri resurssitarve. Teollisuudessa poikkeamatarkastelui-ta voidaan tehdä PI – kaavioiden perusteella, mutta liikenteen osalta voidaan soveltaa esim. tie-karttoja, raiteistokaavioita tai muita väyläkaavioita/karttoja. Poikkeamatarkastelu ei kata kaikkia riskityyppejä. (VTT 2011a)


Poikkeamatarkastelussa tarkasteltavasta järjestelmästä etsitään tilanteita, joissa toimintasuu-reet voivat poiketa normaaliarvoistaan. Keskeisiä suureita ovat virtaus, lämpötila, paine, pH, ke-miallinen koostumus. Tarkastelu suoritetaan erityisistä avainsanoista ja toimintasuureista muo-dostettujen poikkeamien avulla, esimerkiksi: korkea paine, ei virtausta, matala pinta jne. (VTT 2011a) Menetelmä ei sovellu standardoitujen järjestelmien tutkimiseen. Vaihtoehtoiset menetelmät: - Potentiaalisten ongelmien analyysi (POA) - Tarkastuslistat Täydentävät menetelmät: - Toimintovirheanalyysi (TVA) - Työn turvallisuusanalyysi (TTA) - Vikapuuanalyysi (VPA) - Tapahtumapuuanalyysi (TPA) Tulokset Tuloksena löydetään prosessihäiriöistä aiheutuvat vaarat. Tarkastelutaso voidaan valita kohteen ja tavoitteen mukaan ja sitä voidaan muuttaa analyysin kuluessa. Rajoituksia ja puutteita Menetelmän rajoituksena on iso resurssitarve etenkin, jos poikkeamatarkastelu tehdään kaavioi-den avulla. Menetelmä antaa tietoa vaaroista, jotka liittyvät vain ympäristöön ja laitteiden vioit-tumiseen, ihmisen toiminnasta eikä työtehtäviin liittyvistä vaaroista saada yksityiskohtaista tie-toa. Menetelmä ei tunnista myöskään informaatio- ja johtamisjärjestelmiin liittyviä vaaroja eikä käsittele monimutkaisia tapahtumaketjuja. Analyysin käyttö Lähtökohtana poikkeamatarkastelussa on järjestelmä, joka on normaalitilassaan turvallinen. Jär-jestelmään voi syntyä suunnitellusta poikkeavia tiloja, jolloin järjestelmän laatu, turvallisuus tai luotettavuus heikkenee. (Kivistö-Rahnasto & Vuori 2000) Poikkeamatarkastelun laadinnassa on otettava huomioon kohteen laajuus ja monimutkaisuus. Kohteen systemaattisessa tarkastelussa vaaditaan merkittävää työpanosta ja hyvää ammattitai-toa. Nämä asiat huomioiden tarkastelu tuottaa luotettavia tuloksia sekä voi parantaa laitoksen turvallisuutta ja käyttövarmuutta. (VTT 2011a) Poikkeamatarkastelujen pohjana voidaan käyttää erilaisia karttoja tai kuvaajia tarkasteltavasta kohteesta. Poikkeamatarkastelu tehdään eri alojen asiantuntijoiden ryhmätyönä. Tilaisuudessa käsitellään tarkasteltava kohde järjestelmällisesti vetäjän ohjaamana. Vetäjän on hyvä olla ko-kenut poikkeamatarkastelujen laadinnassa. Ryhmän asiantuntijoita valittaessa valintakriteerinä on oltava asiantuntijan riittävän syvällinen tieto tarkasteltavasta kohteesta. Lisäksi on otettava huomioon, että asiantuntija ehtii osallistua analyysin laadintaan toivotussa aikataulussa. Työ-ryhmän sihteeri kirjaa ylös havainnot ja ratkaisumallit. Sihteerin tulee myös tuntea poikkeama-tarkastelun tavoitteet ja laadintatapa, että kaikki olennainen tulee dokumentoitua keskusteluis-ta. (VTT 2011a) Poikkeamatarkastelun avainsanaluettelo on liitteenä 2 ja analyysilomake liittee-nä 7.

LIIKENNEVIRASTO OHJE 10 (44) 31.10.2011 Dnro 4837/065/2011 6.2 Potentiaalisten ongelmien analyysi (POA)

Tavoite Potentiaalisten ongelmien analyysin tavoitteena on löytää kohteen keskeisimmät ongelma-alueet sekä vaaroihin liittyvät keskeisimmät onnettomuustekijät. (VTT 2011a) Periaate Menetelmässä kohteen onnettomuusvaaroja etsitään ja luokitellaan ideoiden hakumenetelmien avulla (esim. aivoriihi). Ideointi voidaan rajata esimerkiksi tapaturmavaaroihin, palovaaroihin tai ympäristöriskeihin. Ideoinnissa voidaan hyödyntää avainsanalistoja. Ideoinnin jälkeen analysoi-daan keskeisimpien vaarojen syyt ja seuraukset. (VTT 2011a) Käyttötarkoitus ja soveltuvuus POA:a voidaan käyttää mihin tahansa järjestelmään, osajärjestelmiin tai niiden toimintoihin. Po-tentiaalisten ongelmien analyysin avulla tutkitaan järjestelmään liittyviä onnettomuusvaaroja. Tarkastelussa ei rajata mitään ongelmatyyppiä analyysin ulkopuolelle. Menetelmän avulla onkin mahdollista tunnistaa erityyppisiä ja tasoisia ongelmia. (VTT 2011a) Menetelmä ei sovellu tai soveltuu hyvin huonosti eri osajärjestelmien yksityiskohtaiseen järjes-telmälliseen tutkimiseen. Menetelmä ei välttämättä kata kaikkia mahdollisia ongelma-alueita järjestelmällisesti. Parhaiten potentiaalisten ongelmien analyysi soveltuu järjestelmään liittyvi-en vaarojen tunnistamiseen. (VTT 2011a) Vaihtoehtoiset menetelmät: - Tarkastuslistat Täydentävät menetelmät: - Poikkeamatarkastelu (HAZOP) - Toimintovirheanalyysi (TVA) - Työn turvallisuusanalyysi (TTA) Tulokset Menetelmän avulla löydetään turvallisuuden kannalta olennaiset järjestelmän osat. Menetelmän tuloksena syntyy luettelo kohteesta tunnistetuista vaaroista ja keskeisimpiä vaaroihin liittyviä onnettomuustekijöitä. Menetelmän tulokset toimivat hyvänä lähtökohtana jatkoanalyyseille. Rajoituksia ja puutteita Vaarojen etsintämenettely menetelmässä ei ole systemaattinen ja vaarat luokitellaan vain kar-keasti. Tiedonkulkuun ja organisaatioon liittyviä ongelmia on vain rajoitetusti mukana. Analyysin käyttö Potentiaalisten ongelmien analyysi laaditaan ryhmätyönä vastuullisen vetäjän johdolla. Pidettä-vien analyysikokousten lukumäärä riippuu kohteen koosta. Potentiaalisten ongelmien analyysi koostuu useasta eri vaiheesta. Vaiheet on esitetty alla olevassa taulukossa 2. (VTT 2011a)


Taulukko 2. Potentiaalisten ongelmien analyysin vaiheet

1. Häiriöiden ja vaarojen tunnistaminen aivorii-hessä

Osa 1: Hiljainen aivoriihi‐ Ideointilomakkeet, avainsanat ‐ Erityinen huomio suurissa ja merkittävissä vaa-

ralähteissä ja seurauksiltaan vakavissa vaarois-sa

Osa 2: Keskustelumuotoinen aivoriihi ‐ Järjestelmällinen eteneminen kohde kohteelta

(esim. tarkasteltavan prosessin mukaan) Dokumentaatio: Vaaraluettelo

2. Häiriöiden ja vaarojen arviointi

Osa 1: Jatkokäsiteltävien vaarojen valinta Osa 2: Käsiteltäväksi valilttujen vaarojen syiden ja seu-rausten selvittäminen sekä riskin suuruutta kuvaavan tunnusluvun arviointi järjestelmällisesti

‐ järjestelmällinen käsittely analyysityöryhmässä ‐ analyysilomakkeen käyttö

Dokumentaatiot: Alustavat analyysilomakkeet (Häiriöt ja vaarat syineen ja seurauksineen, sekä riskin suuruuden määrittäminen analyysilomakkeelle kirjattuna)

3. Toimenpide-ehdotusten kehittäminen

Järjestelmällinen tarkastelu arvioinnin yhteydessä tai erillisessä kokouksessa Dokumentaatio: Lopulliset analyysilomakkeet

4. Analyysin raportointi Loppuraportti, jonka liitteinä ovat häiriö- ja vaaraluette-lo sekä analyysilomakkeet

Potentiaalisten ongelmien analyysin avainsanaluettelo rautatiejärjestelmässä on liitteenä 3 ja analyysilomake liitteenä 8. Ongelmien kirjaamiseen laadittu lomake on liitteenä 6. Ongelmien ideointilomaketta voi käyttää apuna minkä tahansa menetelmän kanssa.

6.3 Toimintovirheanalyysi (TVA)

Tavoite Tavoitteena on tunnistaa toiminnoista inhimillisten virhesuoritusmahdollisuudet ja niiden vaiku-tukset. Periaate Rajattu työtehtävä jaetaan toimintoihin, minkä jälkeen tunnistetaan kuhunkin toimintoon liitty-viä merkittävimpiä virhemahdollisuuksia ja niistä aiheutuvia vaaroja. (VTT 2011a) Käyttötarkoitus ja soveltuvuus Rajattu ja selvä toimintosarja tutkitaan toimintosarjan muodostavien työtehtävien osalta. Toi-mintovirheanalyysillä tunnistetaan työtehtävän eri työnosiin eli toimintoihin liittyvät ihmisen toiminnan virhemahdollisuudet ja niistä aiheutuvat vaaratilanteet. Tarkastelu voi kohdistua: lai-teturvallisuuteen, prosessiturvallisuuteen, henkilöstöturvallisuuteen tai ympäristöturvallisuu-teen. (VTT 2011a) Toimintovirheanalyysi soveltuu parhaiten sellaisten työtehtävien tarkasteluun, jotka voidaan määritellä selvinä toimintosarjoina, ja jotka toistuvasti tehdään tietyssä paikassa tai tietyllä ra-


jatulla alueella. Kun työtehtävän toimintojen välinen ajallinen riippuvuus monimutkaistuu, vai-keutuu analyysin laadinta. Toimintovirheanalyysin tavoitteena on ihmiselle luonteenomaisten virhesuoritusmahdollisuuksien ja niiden vaikutusten tunnistaminen. Tavoitteena ei ole virheen tekijän tai syyllisen etsiminen. (VTT 2011a) Vaihtoehtoiset menetelmät: - Tarkistuslistat Täydentävät menetelmät: - Poikkeamatarkastelu (HAZOP) - Vikapuuanalyysi (VPA) - Tapahtumapuuanalyysi (TPA) Tulokset Luettelo vaaroja aiheuttavista ihmisen toimintovirheistä ja ehdotuksia vaaroista aiheutuvan ris-kin pienentämiseksi. (VTT 2011a) Analyysin käyttö Menetelmällä voidaan analysoida esimerkiksi seuraavan tyyppisiä työtehtäviä ja niiden toimin-taohjeita: - järjestelmän tai osajärjestelmän käyttöönotto - lajikkeiden vaihto - turvajärjestelmien ajaminen kokonaisuutena - säiliöajoneuvon/vaunun lastaus tai purku - häiriötilanteet - kunnossapito ja korjaus - koestukset, kalibrointi, näytteenotto, analyysit Turvajärjestelmät ja -ohjelmistot voivat toimia ilman suurta ihmisen osuutta. Tällaisissa proses-seissa ihmisen toiminnot korvataan ohjelmiston käskyjen etenemisellä ja yksittäisten toiminto-jen toteutumisella. Toimintovirheanalyysin tarkistuslista on liitteenä 4 ja analyysilomake liittee-nä 9.

6.4 Työn turvallisuusanalyysi (TTA)

Tavoite Löytää työtehtävään tai tekniseen järjestelmään liittyvät tapaturmavaarat. Periaate Rajattu työtehtävä jaetaan toimintoihin, minkä jälkeen tunnistetaan kuhunkin toimintoon liitty-viä välittömiä tapaturmavaaroja sekä niiden syitä ja seurauksia. Käyttötarkoitus ja soveltuvuus Rajatut ja toistuvat työtehtävät, yksittäisen koneen käyttötehtävät. Työn turvallisuusanalyysi on järjestelmällisesti etenevä työmenetelmien, laitteiden sekä työympäristön tutkimus. Tarkoituk-sena on löytää tapaturmavaarat ja parantaa työturvallisuutta. Analyysi perustuu työsuorituksen systemaattiseen tutkimiseen. Tarkastelun alla oleva työ jaetaan lyhyisiin työnosiin. Kustakin työnosasta ja sen suorittamisesta kartoitetaan vaaratekijät ja niiden syytekijät. Lopuksi suunni-tellaan parannustoimenpiteet vaarojen poistamiseksi ja vähentämiseksi. (VTT 2011a)


Menetelmää voidaan, sen yleispätevän luonteen johdosta, soveltaa eri kohteisiin liiketoiminnan hallinnasta avaruusalusten suunnitteluun. (STUK 2002). Menetelmä ei sovellu tai soveltuu huo-nosti muuttuvaan työympäristöön, ohjaus- ja valvontatehtäviin tai jäsentymättömiin työtehtä-viin. (VTT 2011a) Vaihtoehtoiset menetelmät: - Potentiaalisten ongelmien analyysi (POA) - Tarkistuslistat Täydentävät menetelmät: - Poikkeamatarkastelu (HAZOP) Tulokset Yksittäiseen työtehtävään tai koneeseen liittyvät välittömät tapaturmavaarat. (VTT 2011a) Rajoituksia ja puutteita Tarkastelussa ovat vain toimintovirheet, joten menetelmä tarvitsee tuekseen myös muiden me-netelmien käyttöä. Menetelmä ei anna yksityiskohtaista tietoa prosessin aiheuttamista vaarois-ta, laitteiston häiriöistä tai vioista. Työtehtäviin liittyviä välittömiä tapahtumavaaroja ei tunnis-teta, eikä menetelmä sisällä myöskään virheiden todennäköisyyksien arviointia. (Kivistö-Rahnasto & Vuori 2000) Analyysin käyttö Parhaita kohteita työn turvallisuusanalyysin käytölle ovat välittömiä tapaturmavaaroja sisältävät työtehtävät ja laitteistot. Kohteena voi olla esimerkiksi liikennöintiin tai liikenteenohjaukseen liittyvät tehtävät, toistuvat huolto- tai kunnossapitotehtävät, vakanssikohtaiset tehtävät, yksit-täinen kone tai laitteisto ja sen käyttö tai kunnossapito. (VTT 2011a) Työn turvallisuusanalyysiä voidaan käyttää ja tuloksia hyödyntää mm. seuraavissa tilanteissa: - työnopastusohjeiden laatiminen ja täydentäminen - konekohtaisten turvallisuusohjeiden laatiminen ja täydentäminen - paremman työmenetelmän kehittäminen - koneiden turvallistaminen muutostyön yhteydessä - vastaavaan uuden koneen suunnittelu - työssä käytettävien apulaitteiden kehittäminen. Työn turvallisuusanalyysin avulla saadaan selville: - Koneissa ja laitteissa esiintyvät vaarat

- tarvittavat tekniset ratkaisut koneen turvallistamiseksi (suojalaitteet) - tekniset parannukset laitteissa - puutteet konekohtaisissa turvallisuusohjeissa

- Työn suorituksessa esiintyvät vaarat - virheelliset työmenetelmät - ratkaisut työmenetelmien turvallistamiseksi - apulaitteiden käyttötarve - puutteet työnopastusohjeissa

- Ympäristön aiheuttamat vaarat - työpaikan sijoittamisen liittyvät ongelmat - muut ulkopuoliset häiriötekijät

Työnturvallisuusanalyysin tarkistuslista on liitteenä 5 ja analyysilomake liitteenä 10.


6.5 Vika- ja vaikutusanalyysi (VVA)

Tavoite Löytää laitevioista aiheutuvat vaarat. Periaate Tarkasteltava järjestelmä jaetaan komponentteihin, minkä jälkeen tunnistetaan kunkin kom-ponentin vikamuodot ja niiden aiheuttamat järjestelmäviat ja vaarat. (VTT 2011a) Käyttötarkoitus ja soveltuvuus Rajatut tekniset järjestelmät, laajoihin kohteisiin vain karkealla tasolla. (VTT 2011a) Vika- ja vaikutusanalyysi (VVA) on tuotteen toimintavarmuuden analysointimenetelmä. Sen avulla voidaan tunnistaa vikoja, joiden seurauksilla on merkittävä vaikutus tarkasteltavan järjes-telmän suorituskykyyn. Menetelmä sopii etenkin materiaali- ja laitevikojen tarkasteluun. Sitä voidaan soveltaa useista tekniikan aloista (sähkö-, kone-, hydraulitekniikasta ym.) koostuvien järjestelmien sekä ohjelmistojen ja inhimillisten tekijöiden tutkimiseen. Tarkastelun voi tehdä yksi menetelmän tunteva laatija. (Kivistö-Rahnasto & Vuori 2000) Ei sovellu tai soveltuu huonosti koko laitoksen tutkimiseen tai vikakombinaatioiden tutkimiseen. (VTT 2011a) Vaihtoehtoiset menetelmät: - Tarkistuslistat Täydentävät menetelmät: - Vikapuuanalyysi (VPA) - Tapahtumapuuanalyysi (TPA) - Syy-seuraus-kaavio (SSK) Tulokset Komponenttien vioittumistavat ja vikojen vaikutus järjestelmän toimintaan, vikojen havaitsemis-tavat sekä arvio vikojen kriittisyydestä. (VTT 2011a) Rajoituksia ja puutteita VVA on vain kvalitatiivinen analyysi. Menetelmässä ei oteta huomioon huoltotöiden ja ihmisten vaikutusta vikoihin. Vikoja tarkastellaan vain toisistaan riippumattomina, osittaisia ja yhtäaikai-sia vikoja on vaikea tarkastella. Analyysin käyttö Analyysissä tarkasteltava tuote jaetaan riittävän yksinkertaisiin komponentteihin ja osajärjes-telmiin. Jaossa kriteerinä on, että komponenteille ja osajärjestelmille voidaan määrittää vioittu-mistavat. Analyysilomakkeeseen kirjataan: komponentti tai osajärjestelmä, vioittumistapa, sen aiheuttaja ja vioittumisen vaikutus toimintaan. Lisäksi lomakkeeseen voidaan kirjata tarpeen mukaan parannusehdotukset, esimerkiksi valmistusmateriaalin tai konstruktion muuttaminen. Myös prioriteettia voidaan arvioida. Yhden komponentin tai osajärjestelmän analysoimiseen voi kulua aikaa noin 0,25 - 1 h. (Kivistö-Rahnasto & Vuori 2000)

LIIKENNEVIRASTO OHJE 15 (44) 31.10.2011 Dnro 4837/065/2011 6.6 Rakennustoiminnan turvallisuusanalyysi VAATERI

Tavoite Varmistaa turvallisuuden huomioon ottaminen osana tuotannonohjausta sekä rakennushankkei-den suunnittelua ja toteutusta. Pyrkimyksenä myös luoda ja vakiinnuttaa uusia turvallisuutta li-sääviä käytäntöjä rakennushankkeiden suunnittelun ja toteutuksen eri vaiheisiin. (Ruuhilehto et al. 1989) Periaate Menetelmä perustuu tarkistuslistaan, joka käsittää turvallisuustoiminnan johtamiseen, toteut-tamiseen sekä rakennushankkeen tuotannon- ja työnsuunnitteluun liittyvän päätöksenteon vai-heet. Tarkistuslistan avulla selvitetään, riittävätkö tarkastelualueiden toiminnot varmistamaan turvallisuuden. (Ruuhilehto et al. 1989) Käyttötarkoitus ja soveltuvuus VAATERI -menetelmän avulla voidaan analysoida organisaation turvallisuusjohtamisjärjestelmä sekä tuotannon suunnittelu- ja ohjausjärjestelmä. Menetelmän avulla tunnistetaan organisaati-on toimintaan liittyviä, tuotannon toimintavarmuutta ja turvallisuutta heikentäviä tekijöitä. (Ruuhilehto et al. 1989) Soveltuu turvallisuusjohtamisjärjestelmän sekä tuotannonsuunnittelu ja – ohjausjärjestelmän analysointiin erityisesti rakennusyrityksissä tai rakennushankkeissa. Tulokset Esitetään tunnistetut turvallisuutta heikentävät tekijät ja niiden poistamiseksi laaditut toimen-pide-ehdotukset. (Ruuhilehto et al. 1989) Rajoituksia ja puutteita Menetelmä pohjautuu tarkistuslistaan. Tarkistuslistoihin on yleensä tunnistettu vain yleisimpiä ja tavanomaisempia tekijöitä, joten harvinaisemmat sekä epätavallisimmat asiat voivat jäädä huomiotta. Analyysin käyttö Analyysi tehdään työryhmässä, joka koostuu vetäjästä, sihteeristä ja asiantuntijajäsenistä. Toi-mivan työryhmän koko on noin 5-7 henkilöä. Työryhmän tarkoituksena on selvittää keskustellen organisaation toimintaan liittyvät epäkohdat ja kehittää niihin parannusehdotukset. Työryhmä käyttää apunaan tarkistuslistaa. Tarkistuslista on kaksiosainen. Ensimmäisen osan kysymykset on tarkoitettu turvallisuustoiminnan johtamisen ja toteuttamisen arviointiin. Sen keskeisiä tar-kastelualueita ovat: - turvallisuuspolitiikka - turvallisuustoiminnan toteuttaminen - turvallisuutta koskevan tiedon keruu ja hyödyntäminen - turvallisuustoiminnan seuranta ja arviointi. (Ruuhilehto et al. 1989) Toisen osan kysymysten avulla käydään järjestelmällisesti läpi rakennushankkeen suunnittelun ja toteutuksen toiminnot ja vaiheet seuraavan ryhmittelyn mukaan: - työmaan aloittaminen - työmaan taloudellinen suunnittelu ja seuranta - ajoituksen suunnittelu - työvoimasuunnittelu - menetelmä- ja hankintasuunnittelu


- työympäristö- ja työpaikkasuunnittelu - työn johtaminen, esimiestehtävät - ali- ja sivu-urakoitsijoiden ohjaus. (Ruuhilehto et al. 1989) Analyysissä etsitään tarkistuslistan avulla systemaattisesti ongelmakohdat kullakin tarkastelu-alueella. Analyysi päättyy tunnistettujen epäkohtien poistamiseen tähtääviin toimenpide-ehdotuksiin, jotka toteuttamalla luodaan ja vakiinnutetaan toimintamuodot turvallisuusasioiden huomioon ottamiseksi osana tuotantotoiminnan ohjausta ja rakennushankkeiden suunnittelua ja toteutusta. (Ruuhilehto et al. 1989)

6.7 Tarkistuslista (avainsanalistat)

Tavoite Tarkistuslistat ovat avainsanalistoja, joiden avulla pyritään varmistamaan, että kaikki kohteelle määritellyt yksittäiset asiat, kohteet tai mahdolliset tapahtumat tulevat läpikäydyksi. Tarkistus-listoista käytetään myös nimitystä riskikartta. Periaate Tarkistuslista sisältää systemaattisesti järjesteltyjä tapahtumia tai vertailuperusteita, joiden olemassaoloa tai puutetta tarkkaillaan listan avulla. (Pesonen 2009) Tarkistuslistan avulla hankkeen vaaratekijät voidaan luokitella esimerkiksi seuraavasti: aiheut-taa vaaraa tai haittaa, ei aiheuta vaaraa sekä ei tietoa. Tunnistettujen vaara- tai haittatekijöiden riskin suuruus arvioidaan ja niille määritetään mahdolliset toimenpiteet. Ei tietoa – luokan vaa-ra- tai haittatekijöiden mahdolliseksi tunnistamiseksi tarvitaan lisätietoa. Asian selvittämiseksi nimetään vastuuhenkilö. (VTT 2011b) Käyttötarkoitus ja soveltuvuus Tarkistuslistoja voidaan käyttää laaja-alaisesti vaara- ja haittatekijöiden tunnistamisen apuväli-neenä kaikissa tarkastelukohteissa, mihin on laadittu oma tarkistettavat asiat – lista. Listan täy-dentäminen ja päivittäminen on olennaista prosessin kehittyessä, esim. turvallisuusjohtamisjär-jestelmän päivitysten myötä. Tarkastuslistan avulla tunnistetaan yleisimmät vaaratekijät hyvin, mutta harvinaisemmat voivat jäädä tunnistamatta. (VTT 2011b) Vaihtoehtoiset menetelmät: - Vika- ja vaikutusanalyysi (VVA) - Toimintovirheanalyysi (TVA) - Työn turvallisuusanalyysi (TTA) Täydentävät menetelmät: - Tapahtumapuuanalyysi Tulokset Tarkistuslistan avulla saadaan selville kohteen vaara- ja haittatekijät. Rajoituksia ja puutteita Tarkistuslistoihin on yleensä tunnistettu yleisimpiä ja tavanomaisimpia vaara- ja haittatekijöitä. Harvinaisemmat tapaukset tai yleisesti epätavallisten asioiden ennakointi voi jäädä puutteelli-seksi.


Analyysin käyttö Tarkistuslistoja voidaan käyttää apuna tunnistettaessa vaara- ja haittatekijöitä haastatteluissa tai asiantuntijatyöryhmissä.

6.8 Syy-seuraus – kaavio (SSK)

Tavoite Löytää valittujen kriittisten tapahtumien mahdolliset seuraukset ja onnettomuustekijät. (VTT 2011a) Periaate Kriittisen alkutapahtuman syitä ja niistä aiheutuvia seurauksia etsitään soveltamalla vika- ja ta-pahtumapuumenetelmää. (VTT 2011a) Käyttötarkoitus ja soveltuvuus Analyysiä käytetään kriittisen alkutapahtuman seurausten ja monimutkaisten syy-seuraus – suh-teiden tutkimiseen. Analyysi soveltuu huonosti tai ei lainkaan järjestelmän ongelma-alueiden et-simiseen. (VTT 2011a) Vaihtoehtoiset menetelmät: - Vikapuuanalyysi (VPA) - Tapahtumapuuanalyysi (TPA) Täydentävät menetelmät: - Poikkeamatarkastelu (HAZOP) - Vika- ja vaikutusanalyysi (VVA) - Seurausanalyysit Tulokset Tuloksina esitetään järjestelmän kriittiset tilat ja vaihtoehtoiset tilanteet, joihin kriittinen alku-tapahtuma saattaisi johtaa. Tulokset antavat lähtökohdan onnettomuuksien todennäköisyyden arviointiin. Rajoituksia ja puutteita Lopputulokseen vaikuttaa, miten alkutapahtumat on valittu ja määritelty. Analyysin käyttö Käytön aluksi valitaan ja määritellään alkutapahtumat, joista lähdetään miettimään syitä ja seu-rauksia tapahtumille. Syy-seurauskaavio voidaan laatia käyttämällä apua ns. kalanruotokaavio-ta, vikapuukaaviota tai muuta vastaavaa vianmäärityskaaviota. Kalanruotokaavio (kuva 1) on työkalu, jonka avulla voidaan todeta, onko kaikki ongelman syntyyn vaikuttavat syyt otettu tai ainakin yritetty ottaa huomioon.


Kuva 1. Esimerkki kalanruotokaaviosta

6.9 Tapahtumapuuanalyysi (TPA)

Tavoite Löytää valittuihin alkutapahtumiin liittyvät onnettomuusmekanismit. (VTT 2011a) Periaate Määritellystä alkutapahtumasta lähtien etsitään graafisen puun avulla erilaisiin seurauksiin joh-tavia tapahtumaketjuja. (VTT 2011a) Käyttötarkoitus ja soveltuvuus Tapahtumapuuanalyysissä tutkitaan tapahtumaketjujen muodostumisesta kronologisesti. Ta-pahtumapuuanalyysissä tehdään kaavio, josta selviää yksittäistä onnettomuutta tai vaaratilan-netta kuvaavan alkutapahtuman aiheuttama tapahtumaketju. Alkutapahtumasta alkavan kaavion haarautuminen kertoo, mitkä toisistaan riippumattomat tapahtumat voivat toteutua alkutapah-tuman jälkeen. (Kujala 2009) Menetelmän avulla voidaan vertailla kvantitatiivisesti vaihtoehtoratkaisuja. Menetelmä ei sovel-lu tai soveltuu huonosti vaarojen syiden tunnistamiseen tai monimutkaisten syy-seuraussuhteiden kuvaamiseen. (VTT 2011) Vaihtoehtoiset menetelmät: - Syy-seuraus-kaavio (SSK) Täydentävät menetelmät: - Vika- ja vaikutusanalyysi (VVA) - Syy-seuraus-kaavio (SSK) - Seurausanalyysit Tulokset Analyysin tuloksena esitellään alkutapahtumaa seuraavat mahdolliset onnettomuusketjut ja eh-dotuksia kriittiseen alkutapahtumaan liittyvien seurausten pienentämiseksi. Analyysin tulokset voivat toimia lähtökohtana seurausten todennäköisyyden määrittämiselle. Rajoituksia ja puutteita


Menetelmä ei anna kokonaiskuvaa järjestelmän keskeisistä vaaroista tai turvallisuustasosta. Alkutapahtumien valinta ja määrittely ohjaavat lopputuloksen syntymistä. Tapahtumien aikajär-jestystä määrittäessä on otettava huomioon, että aikajärjestyksen on oltava kiinteä ja tapahtu-mat ovat menetelmässä toisistaan riippumattomia. Analyysin käyttö Koska tapahtumapuun tapahtumat ovat toisistaan riippumattomia, haarasta lähtevien tapahtu-maketjun vaihtoehtoja kuvaavien kaavion oksien yhteenlaskettu todennäköisyys saa aina luku-arvon yksi. Näin luodun tapahtumapuun viimeisten lopputapahtumien todennäköisyydet saa-daan kertomalla lopputapahtumaan johtavien oksien todennäköisyydet keskenään ja vastaavasti lopputapahtuman taajuudeksi saadaan alkutapahtuman taajuus kerrottuna lopputapahtuman todennäköisyydellä. Esimerkki tapahtumapuusta on esitetty alla olevassa kuvassa 2. (Kujala 2009)

Kuva 2. Esimerkki tapahtumapuuanalyysistä


6.10 Vikapuuanalyysi (VPA)

Tavoite Löytää valittuihin järjestelmävikoihin vaikuttavat komponenttiviat ja vikayhdistelmät. Menetel-mässä on mukana ihmisen toimintovirheet. (VTT 2011a) Periaate Järjestelmäviasta (huipputapahtumasta) lähtien etsitään sen toteutumisen mahdollistavia teki-jöitä. Tekijät ja niiden välinen kytkentä esitetään graafisesti ns. vikapuun avulla. (VTT 2011a) Käyttötarkoitus ja soveltuvuus Menetelmää käytetään vakavien onnettomuusmahdollisuuksien yksityiskohtaiseen tutkimiseen. Menetelmä mahdollistaa vaihtoehtoratkaisujen kvantitatiivisen vertailun. Vikapuuanalyysiä käytetään järjestelmävikaan tai mahdollisiin vahinkoihin johtavien vikayhdis-telmien selvittämiseen. (Kivistö-Rahnasto & Vuori 2000) Vikapuut soveltuvat tapauksiin, joissa järjestelmän vikatoimintojen joukko on tunnettu parem-min kuin sen osien vikaantumistavat. Vikapuu mahdollistaa onnettomuusmahdollisuuksien yksi-tyiskohtaisen tutkimisen sekä vaihtoehtoratkaisujen kvantitatiivisen tarkastelun. Analyysi sovel-tuu hyvin koko järjestelmän vikojen analysointiin. Vikapuumenetelmä ei sovellu huipputapah-tuman seurausten analysoimiseen. Vaihtoehtoiset menetelmät: - MORT -analyysi Täydentävät menetelmät: - Poikkeamatarkastelu (HAZOP) - Toimintovirheanalyysi (TVA) - Vika- ja vaikutusanalyysi (VVA) - Syy-seuraus-kaavio (SSK) Tulokset Vikapuuanalyysi osoittaa vaarojen kannalta tärkeitä vikayhdistelmiä, myös pienimmät yhteisvi-at, jotka voivat aiheuttaa vaaraa. Vikapuuanalyysi toimii lähtökohtana todennäköisyyden arvi-oinnille vioittumisissa. Rajoituksia ja puutteita Vikapuuanalyysin tärkein vaihe on huipputapahtuman määrittely. Puutteet siinä vaikuttavat vi-kapuuanalyysin lopputulokseen. Vikapuuanalyysi ei anna kokonaiskuvaa koko järjestelmän tai osajärjestelmän turvallisuustasosta. Osittaisten vikojen tutkiminen voi olla vaikeaa. Vikojen riippuvuussuhteita ja ulkopuolisia tekijöitä on vaikea ottaa huomioon vikapuussa, esim. aika-riippuvuudet tai vikojen keskinäiset vaikutukset. Analyysin käyttö Vikapuun rakentaminen aloitetaan ongelman, tapaturman tai vahingon valinnalla. Tämän jäl-keen tapahtumalle etsitään ne syytekijät, jotka yhdessä tai erikseen voivat johtaa ko. tapahtu-maan. Vikapuuta rakennetaan taso tasolta tarkemmaksi. Viimeiselle tasolle tulevat ns. perusta-pahtumat, eli riittävän yksityiskohtaiset tapahtumat, joiden avulla pystytään määrittämään to-dennäköisyyttä. (Kivistö-Rahnasto & Vuori 2000)


Vikapuuanalyysin käyttö voidaan aloittaa jo suunnitteluvaiheessa. Menetelmä on työteliäs. Lop-putulos riippuu tekijöiden taidoista ja kyvyistä nähdä ei-toivotut tapahtumat. Ei-toivottuja ta-pahtumia voidaan etsiä karkeammilla menetelmillä, kuten potentiaalisten ongelmien analyysillä. Kuvassa 3 on esimerkki vikapuukaaviosta. (Kivistö-Rahnasto & Vuori 2000)

Kuva 3. Yksinkertaistettu esimerkki vikapuusta (Kivistö-Rahnasto & Vuori 2000)

6.11 Organisaation turvallisuusanalyysi MORT

Tavoite Selvittää järjestelmällisesti, mitkä organisaation toimintaan liittyvät tekijät ovat välittömien, ta-paturmia ja vaaratilanteita aiheuttavien syiden taustalla. (Ruuhilehto et al. 1989) Tekijät arvioi-daan ja analysoidaan tapaturmien ja vaaratilanteiden synnyn syiden tunnistamiseksi. (Sklet 2004) Periaate Tarkastellaan koko tuotantojärjestelmää ja sen jokaisen yksikön osuutta turvallisuuden varmis-tamisessa. (Ruuhilehto et al. 1989) Käyttötarkoitus ja soveltuvuus Organisaation eri osatoimintojen välisten yhteydet ja vaarojen syntymisen mahdollistavat tekijät kuvataan vikapuun kaltaisen peruskaavion avulla. (Ruuhilehto et al. 1989) Kaavion avulla voi-daan eritellä tapahtumasarjasta ne kohdat, joihin tulee puuttua poikkeamien estämiseksi. (Ruu-hilehto et al. 1989)


Menetelmä soveltuu operatiivisten hallintakeinojen sekä johtamisjärjestelmään liittyviin tekijöi-hin liittyviä tekijöitä onnettomuuden syiksi. Sitä voidaan käyttää yksitäisen tapaturman tai on-nettomuuden tutkimiseen sekä organisaation turvallisuuden määrittämiseen. Vaihtoehtoiset menetelmät: - Työn turvallisuusanalyysi (TTA) - Vikapuuanalyysi (VPA) - Yksinkertaistetut versiot MORT-analyysistä - TRIPOD -analyysi Täydentävät menetelmät: - Seurausanalyysit - Tapahtumapuuanalyysi (TPA) Tulokset MORT-analyysin avulla saadaan selville eri tehtävien onnistumisen kriittiset ”polut”, ja voidaan määrittää toimenpiteet mahdollisten poikkeamien estämiseksi. (Ruuhilehto et al. 1989) Rajoituksia ja puutteita MORT – analyysin käyttö vaatii laajaa koulutusta, jos tarkastellaan monimutkaisia ongelmia tai ongelmiin liittyvät useat eri osajärjestelmät. Analyysin käyttö Analyysimenetelmä rakentuu vikapuun kaltaiselle peruskaaviolle, johon kootaan organisaation toiminnan ja ohjauksen keskeiset tekijät. Pohjimmiltaan MORT on graafinen tarkistuslista, jossa esitetään yleisiä kysymyksiä, johon asiantuntijat vastaavat käytössä olevien tosiasioiden avulla. Jos analyysin kohteena ovat monimutkaiset tapaturmat tai ongelmat, vaatii analyysin käyttö laa-ja-alaista asiantuntijuutta. Asiantuntijan tai asiantuntijatyöryhmän työ etenee taso tasolta puuta alaspäin. Tapahtumat voi koodata väreillä, jotka havainnoivat tapahtumien merkitystä onnetto-muuden tai tapaturman synnyssä. Punainen kuvaa MORT -terminologiassa vähemmän kuin riit-tävää tapahtumaa, tyydyttävät tapahtumat merkitään vihreällä ja tuntemattomat tapahtumat si-nisellä. Lopussa arvioidaan jatketaanko analyysia vai koetaanko tiedot riittäviksi, ja analyysi lo-petetaan. (Sklet 2004) Kaavion avulla saadaan eriteltyä tapahtumasarjasta ne kohdat, joihin on puututtava poikkeami-en estämiseksi. Pyrkimyksenä on löytää vaarojen syntymistä mahdollistavia tekijöitä ja määrit-tää toimenpiteitä niiden estämiseksi. (Ruuhilehto et al. 1989)

6.12 TRIPOD

Tavoite TRIPOD – analyysin lähtökohtana on tunnistaa inhimillisiä virheitä aiheuttavat olosuhteet. Ta-voitteena on onnettomuuksien ehkäiseminen organisaation vikoja korjaamalla. Periaate TRIPOD – analyysin periaate kulminoituu siihen, että heikkotasoiset toiminnot ja olosuhteen or-ganisaatiossa eivät synny itsessään vaan niitä luovat organisaation mekanismit. Mekanismit vaikuttavat organisaatiossa riippumatta sattuneiden onnettomuuksien tai tapaturmien lukumää-rästä ja ne usein syntyvät jo korkean tason päätöksistä. Näitä taustamekanismeja kutsutaan analyysissä perusriskitekijöiksi. Perusriskitekijöiden poistaminen tai niiden vaikutusten pienen-täminen ehkäisee organisaation onnettomuus- ja tapaturma-alttiutta.


Käyttötarkoitus ja soveltuvuus TRIPOD-mallia käytetään kaikkien onnettomuuksien ja tapaturmien tutkintaan. Perusriskitekijän jaottelun katsotaan olevan lopullinen ja sen on todettu olevan pätevä kaikilla teollisuuden aloil-la. Vaihtoehtoiset menetelmät: - MORT-analyysi Tulokset Analyysin tuloksena saadaan esille inhimilliset, organisatoriset ja tekniset perusriskitekijät. Kun perusriskitekijät on tunnistettu, perusriskitekijät voidaan poistaa tai niiden vaikutusta vähentää. TRIPOD –analyysissa vaikutetaan ongelmien todelliseen alkulähteeseen näkyvien oireiden sijas-ta. Analyysin käyttö Analyysin käytössä lähdetään määrittämään onnettomuuteen johtaneita aktiivisia virheitä ja viemään tarkastelua aina aktiivisia virheitä edeltäneisiin tilanteisiin ja lopulta piileviin virheisiin. Kuvassa 4 on esitetty TRIPOD -malli, josta näkyy kuinka toimintahäiriöt syntyvät heikkotasoisis-ta käytännöistä ja johtavat aina edelleen organisaation piileviin vikoihin asti. Piilevät viat voi-daan jakaa 11 perusriskitekijään.

Kuva 4. Täydellinen TRIPOD -malli (Sklet 2004)

Piilevien vikojen perusriskitekijät: 1 Suunnittelu: Työkoneiden tai laitteiden huono ergonomia. 2 Työkalut ja laitteet: Huono laatu, kunto sopivuus tai saatavuus. 3 Kunnossapidon hoito: Hoitotoimenpiteiden täyttämättä jättäminen tai riittämättömyys. 4 Siisteys: Ei ole kiinnitetty lainkaan tai tarpeeksi huomiota siisteyteen. 5 Virheitä tukevat olosuhteet: Sopimattomat fyysiset olosuhteet korjausten tai kunnossapidon

tekemiseen. 6 Menettelyt: Menettelyiden, käyttöohjeiden ja periaatteiden riittämätön laatu tai saatavuus. 7 Koulutus: Henkilökunnan liian vähäinen koulutus tai pätevyys. 8 Tiedonkulku: Työn eri tahojen, hankeorganisaation tmv. välillä ei ole lainkaan tai ei ole riit-

tävästi tiedonkulkua. 9 Ristiriitaiset tavoitteet: Tila, jossa työntekijät joutuvat valitsemaan hyväksyttyjen sääntöjen

mukaisten optimaalisten työmenetelmien ja tuotannollisten, taloudellisten tai yksilöllisten tavoitteiden välillä.

10 Organisaatio. Sellaiset puutteet organisaatiorakenteessa, menetelmissä tai johtamisessa, jotka johtavat organisaation tehottomaan johtamiseen.

11 Suojaukset: Ihmisten, omaisuuden tai ympäristön riittämätön suojelu käyttöhäiriöiden osal-ta.


6.13 Seurausanalyysit

Tavoite Seurausanalyysien tavoitteena on arvioida, millaisia seurauksia ja kuinka merkittäviä vahinkoja onnettomuudet voivat aiheuttaa. Seurausanalyysillä tarkoitetaan onnettomuuksien välittömien vaikutusten arviointia, esimerkiksi tulipalojen tai räjähdysten vaikutukset. Vaikutukset voivat kohdistua ihmisiin, ympäristöön tai omaisuuteen. Periaate Seurausanalyysillä tarkoitetaan kemikaalionnettomuuksien välittömien vaikutusten arviointia. Näihin lukeutuvat vaarallisten aineiden päästöjen, tulipalojen ja räjähdysten vaikutukset. Onnet-tomuuksien vaikutukset voivat kohdistua ihmisiin, omaisuuteen ja ympäristöön. (VTT 2011a) Käyttötarkoitus ja soveltuvuus Seurausanalyysin avulla voidaan tukea suunnittelua tai olemassa olevan järjestelmän turvalli-suutta. Sen pohjalta voidaan myös laatia tai päivittää suojelusuunnitelmia tai toimintaohjeita. Lisäksi seurausanalyysejä käytetään turvallisuusselvitysten laatimisessa, kun halutaan arvioida suuronnettomuusmahdollisuuksia ja niiden seurauksia. (VTT 2011a) Vaihtoehtoiset menetelmät - Tapahtumapuuanalyysi Täydentävät menetelmät - Vikapuuanalyysi Tulokset Seurausanalyysin tuloksena syntyy malleja, jotka antavat arvion aineen tai tulipalon kulkeutu-mista ja käyttäytymistä erilaisissa ympäristöolosuhteissa. Rajoituksia ja puutteita Seurausanalyysissä käytettävät laskentamallit ovat rajallisia ja niissä on jouduttu tekemään ole-tuksia. Tästä johtuen mallin antamat tulokset voivat olla puutteellisia. Malli voi myös antaa vir-heellisiä tuloksia, jos syötetyt tiedot ovat vääriä tai mallin sisäisiä rajoituksia ei tunneta riittävä-nä hyvin. (VTT 2011a) Analyysin käyttö Seurausanalyysi koostuu päästön, leviämisen ja vaikutusten arvioinnista. Seurausanalyysillä voidaan arvioida ihmisiin, ympäristöön ja omaisuuteen aiheutuvia vaikutuksia. (VTT 2011a) Seurausten vakavuuden arviointiin voidaan käyttää matemaattisia laskentamalleja. Laskenta-mallien avulla voidaan arvioida päästömäärän suuruus, kemikaalin/tulipalon leviäminen ja kul-keutuminen ympäristössä sekä niiden seuraukset. (VTT 2011a) Esimerkkejä seurausmalleista ja niiden tuloksista on esitetty taulukossa 3.

LIIKENNEVIRASTO OHJE 25 (44) 31.10.2011 Dnro 4837/065/2011 Taulukko 3 Esimerkkejä seurausmalleista ja niiden tuloksista (VTT 2011a)

Purkautumismallit

Arvio purkautuvan aineen määrästä aikayksikössä. Perusta höyrysty-mis- ja kaasun leviämisanalyyseille sekä kaasupilviräjähdysten paine-vaikutusanalyyseille.

Höyrystymismallit

Arvio höyrystyvän aineen määrästä. Perusta kaasun leviämisanalyy-seille ja kaasupilviräjähdysten painevaikutus- ja haavoittuvuusanalyy-seille.

Kaasun leviämismallit Arvio kaasun pitoisuudesta etäisyyden funktiona. Perusta haavoittu-vuusanalyyseille.

Kaasupilviräjähdysten painevaikutusmallit

Arvio maksimipaineesta ja sen vaikutuksista etäisyyden funktiona sekä paineaallon vaikutusajasta. Perusta haavoittuvuusanalyyseille.

Lämpösäteilyn le-viämismallit

Arvio lämpösäteilyn tehosta eri etäisyyksillä ja sen mahdollisista vai-kutuksista ympäristöön ja ihmisiin. Perusta väestön haavoittuvuusana-lyyseille.

Väestön ja ympäris-tön haavoittuvuus-mallit

Arvio myrkyllisten aineiden, lämpösäteilyn tai nopeasti muuttuvan paineen vaikutuksista väestöön tai ympäristön kasvustoon ja eläimistöön.

Menetelmistä on laadittu yhteenvetotaulukko (Liite 1).

7 Liikenneviraston riskienhallintaohjeet Liikennevirasto on antanut erilaisia ohjeita riskienhallinnasta. "Turvallisuusriskien tunnistamis-menetelmä" (Tiehallinnon sisäinen julkaisu 38/2008) on annettu turvallisuusasiakirjojen ja tur-vallisuussuunnitelmien riskienhallinnan avuksi. Turvallisuusriskien tunnistamismenetelmä (38/2008) antaa avuksi tarkistuslistoja (riskikarttoja) vaara- ja haittatekijöiden tunnistamista varten, matriisin riskien suuruuden määrittämistä varten. Menetelmän MS Excel -paketissa on tarkistuslistojen ja matriisin lisäksi myös riskienhallintasuunnitelma – lomake, johon kaikki tie-dot vaarojen tunnistamisesta toimenpiteiden määrittämiseen ja vastuutahoihin voidaan kirjata. Liikenneviraston ohjeita 10/2010 "Riskienhallinta radan suunnittelussa " on vastaavalla mene-telmällä laadittu ohje radan eri suunnitteluvaiheiden riskienhallinnan toteuttamiseen. Ohje tar-joaa tarkistuslistat työn avuksi. Ohjeessa on määritetty myös vaatimukset eri suunnitteluvaihei-den riskienhallinta- ja turvallisuusdokumentaation sisällölle. Liikennevirasto on antanut ohjeen "YTM – asetuksen mukainen riskienhallinta rautatiejärjestel-mässä" (Dnro 4256/065/2011). Ohje kuvaa, kuinka EU-komission asetusta (352/2009) sovelle-taan Liikenneviraston rautatietoiminnoissa.


8 Raportointi Riskienarvioinnin dokumentaationa jää riskienhallintasuunnitelma (liite 11) ja riskiraportti (Ris-kienhallinta radan suunnittelussa LO 10/2010). Rautatiejärjestelmän turvallisuutta koskevien riskien osalta jää yhteenvetoraportti YTM-asetuksen soveltamisesta. Riskiraportti sisältää kuvauksen arvioitavana olevasta kohteesta, riskienarvioinnin toteutuksen järjestämisestä, käytetystä menetelmästä, työpajojen lukumäärästä ja osallistujasta sekä toteu-tuksen aikataulusta. Raportissa on kirjattu esille tulleiden riskien lukumäärät ja luokittelu sekä tarvittaessa merkittävimmät riskit. Loppuun on laadittu riskienarvioinnin yhteenveto ja johto-päätökset jatkosuunnittelua varten. Riskiraportin liitteenä on aina riskienhallintasuunnitelma. Taulukossa 4 on esitetty riskiraportin sisältö (Riskienhallinta radan suunnittelussa -ohje LO 10/2010).

Taulukko 4 Riskiraportin sisältö (LO 10/2010) 1. Johdanto ‐ Lyhyt kuvaus kohteesta

‐ Lyhyt kuvaus hankkeen riskienhallinnan järjes-tämisestä ja riskienhallinnan tilasta

2. Toteutus ‐ Yhteenveto riskienarvioinnin toteutuksesta Käytetyt menetelmät Riskianalyysitilaisuudet Analyysitilaisuuksien osallistujat Muut huomiot tilaisuuksista

3. Riskienarvioinnin tilanne-katsaus

‐ Esille tulleet riskit (luokittelu, lukumäärä)‐ Muutokset aikaisempaan riskienarviointiin/-

raporttiin ‐ Keskeiset riskit ja niiden hallintatoimenpiteet ‐ Yhteenveto riskienarviointien tuloksista ja Kes-

keiset johtopäätökset ‐ Jatkosuunnittelussa huomioon otettavat ris-

kienhallinta-asiat ‐ Riskienarvioinnin päivitystarve

4. Turvallisuustoiminnan tila ‐ Turvallisuuspoikkeamatilasto ‐ Muut poikkeamat/reklamaatiot ‐ Omavalvonnan ja auditointien tulokset ‐ Muut seurannan ja valvonnan havainnot ‐ Viranomaisvalvonta ‐ Riskienhallinnan mittarien tilanne

5. Liitteet ‐ Riskienhallintasuunnitelmalomake Riskienhallintasuunnitelmassa on kuvattu tunnistetut vaara- ja haittatekijät, niistä mahdollisesti aiheutuvat seuraukset, riskien suuruus, sekä riskin hallintatoimenpiteet, vastuutahot. Lopulli-sessa versiossa on lisäksi vielä kuittaus ja päivämäärä riskin hallintatoimenpiteen toteuttami-sesta. Riskienhallintasuunnitelma on pääsääntöisesti taulukkomuotoinen. Rautatiejärjestelmän turvallisuutta koskevat riskit on YTM – riskienhallinta-asetuksen vaatimis-sa tapauksissa on käsiteltävä asetuksen mukaisesti. Tällöin laaditaan järjestelmän määritys, jos-sa on kuvattu tarkasteltavana oleva kohde, nykyiset turvallisuustoimenpiteet sekä käsittelyjen myötä riskienarvioinnissa iteratiivisesti kohteelle määritetyt turvallisuusvaatimukset. Vaarare-kisteri on järjestelmän määrityksen liitteenä. Tarkempi kuvaus sisällöstä ja menettelyistä kerro-


taan Liikenneviraston ohjeessa "YTM – asetuksen mukainen riskienhallinta rautatiejärjestelmäs-sä". Vaararekisterissä on, kuten riskienhallintasuunnitelmassa, kuvattu tunnistetut vaara- ja haitta-tekijät, niiden mahdollisesti aiheuttamat seuraukset, riskin hyväksyttävyyden periaate (käytän-nesääntö, vertailujärjestelmä tai täsmällinen riskin estimointi) sekä hallintatoimenpiteet turval-lisuusvaatimuksina ja vastuutahoilla. Kuten riskienhallintasuunnitelmassakin, vaararekisterissä on lopuksi osoitettava turvallisuusvaatimusten täyttyminen, eli hallintatoimenpiteiden toteut-tamisen kuittaus päivämäärällä.

9 Jatkotoimenpiteet Vaara- ja haittatekijöiden tunnistamisessa sekä riskien hallintatoimenpiteitä määrittäessä on erityisen tärkeää ottaa huomioon kohteeseen liittyviä turvallisuuspoikkeamia, niihin johtaneita syitä ja seurauksia, sekä mitä kirjatuista tapauksista olisi pahimmillaan voinut seurata. Toinen vaara- ja haittatekijöiden tunnistamisessa tärkeä lähde on aiemmat riskitarkastelut, joista olisi hyvä kerätä olemassa olevat riskit esim. tietokantaan/tietopankkiin, nk. riski- tai vaararekiste-riin, josta riskitietoa voi poimia seuraavia hankkeita varten. Näistä tietopankeista kannattaa hyödyntää myös riskien hallitsemiseksi määritetyt hallintatoimenpiteet. Rautatiejärjestelmän turvallisuuteen vaikuttavien riskien osalta em. tarkoitusta varten ylläpidetään Liikenneviraston vaararekisteriä. Liikenneviraston vaararekisteri ja siihen liittyvä ohjeistus valmistuvat vuoden 2011 aikana. Kaikkia riskejä ei voida hallita tarkastelun kohteena olevan yhden projektin, hankkeen tai orga-nisaation sisällä. Näiden riskien osalta on tärkeää tiedottaa niitä osapuolia, keitä riski voi koskea ja kenellä on mahdollisuudet riskin hallitsemiseksi, erityisesti johdon raportointi tällaisten riski-en osalta on välttämätöntä. Vastuu johdolle raportoinnista on joko riskienhallintasuunnitelmasta vastaavalla henkilöllä tai ko. riskin omistajalla. Riskeistä raportoidaan johtoa normaalin linjaor-ganisaation menettelyin. Riskienarvioinnin jälkeen riskien tilaa ja toimenpiteiden toteuttamista on seurattava, jotta riski-en hallinnasta voidaan varmistua. Riski voi hankkeen aikana suurentua tai poistua tilanteen muuttuessa. Tällaisia tapauksia voivat olla esimerkiksi suunnittelun aikana suunnitteluratkaisun vaihtuminen tai tarkentuminen, toteutuksen aikana lähtötietojen puutteellisuudesta johtuvat te-kijät tai muut mahdolliset olosuhdemuutokset. Näistä tilanteista johtuen voidaan jo tunnistettu vaara- tai haittatekijä todeta poistuneeksi tai vastaavasti riskin suuruus kasvaneeksi. Erityisesti huomioitavia ja seurattavia asioita ovat ns. "mustat joutsenet" eli hyvin epätodennäköisenä pi-detyt tapahtumat, joilla voi olla vakavat seuraukset. Tällöin riskienhallintasuunnitelma on päivi-tettävä. Riskienhallintasuunnitelmasta ei poisteta mitään tietoa, vaan esimerkiksi kun riski kat-sotaan poistuneeksi, kirjataan se riskienhallintasuunnitelmaan poistumispäivämäärän ja pois-tumisen syyn kanssa. Riskien arvioinnin jälkeen on määritettävä, milloin suoritetaan seuraava päivitys. Riskienhallin-nan seurannalle tulee olla nimettynä vastuuhenkilö, joka vastaa riskienhallintasuunnitelman yl-läpidosta hankkeen aikana. Päivityksen ajankohta voi olla suunniteltu riskienarviointivaiheessa tai tarve voi nousta esille myöhemmin tilanteen muuttuessa.


10 Lähteet Kujala, Pentti. 2009. Riskianalyysi ja FSA. Teknillinen korkeakoulu. Luentomoniste. 21 s. [http://www.tkk.fi/ Yksikot/ Laiva/Opinnot/Kurssit/Kul-24.3600/tiedostot/Luentomoniste_9.pdf]. Luettu 21.6.2011 Meriläinen, Jouni. 2003. Riskianalyysimenetelmät. Helsinki. Helsingin yliopisto. Seminaa-riesitelmä. 17 s. [http://www.cs.helsinki.fi/group/turvasem/papers/merilainen.pdf]. Luettu 21.6.2011 Pesonen, Ville. 2009. Sähköinen tarkastuslista rakennusteollisuuden laadunvalvonnan tukena. Diplomityö. Lappeenranta. Lappeenrannan teknillinen yliopisto, Tietotekniikan osasto. 62 s. PK-RH. 1998. POA – yleinen avainsanaluettelo. [http://www.pk-rh.fi/pdf/poa-yleinen-avainsanaluettelo-tietokortti]. Luettu 23.6.2011 Kivistö-Rahnasto, Jouni & Vuori, Matti. 2000. Tuotteen turvallisuuden varmistamisen työkalu-pakki. [http://www.mattivuori.net/julkaisuluettelo/liitteet/tuoteturva.pdf]. Luettu 23.6.2011 Ryynänen, Pauliina. 2008. Turvallisuusanalyysi korkeajännitesähkönpurkauslaitteistolle. Kandi-daatintyö. Lappeenranta. Lappeenrannan teknillinen yliopisto, Kemiantekniikan osasto. 39 s. Sklet, Snorre. 2004. Onnettomuustutkinnan menetelmiä. TUKES –julkaisu 6/2004. Turvateknii-kan keskus. Helsinki. 68 s. STUK. 2002. Failure mode and effects analysis of software-based automation systems. [http://www.stuk.fi/ julkaisut/tr/stuk-yto-tr190.pdf]. Luettu 23.6.2011 Ruuhilehto, K., Hyödynmaa, M. & Sauni, S. 1989. Rakennustoiminnan turvallisuusanalyysi VAATERI. Tiedotteita 1042. Espoo, Valtion teknillinen tutkimuskeskus (VTT). 69 s. VTT. 2011a. Riskianalyysit – Menetelmät. [http://www.vtt.fi/proj/riskianalyysit/riskianalyysit _menetelmat.jsp]. Luettu 20.6.2011 VTT. 2011b. Riskienarviointi työpaikalla –työkirja.[http://virtual.vtt.fi/virtual/riskianalyysit/indexa3d6.html]. Luettu 21.6.2011 VTT. 2011c. Turvallisuus- ja riskianalyysin lomakkeet. [http://virtual.vtt.fi/virtual/riskianalyysit/indexdd8e. html]. Luettu 22.6.2011 Lehti-Miikkulainen Outi, Harju Mervi & Ojala Jaana. 2008. Riskienarviointi rakennushankkeissa osana turvallisuuden varmistamista. RSC. 2007. Environment, Health and Safety Committee Note on: HAZARD AND OPERABILITY STUDIES (HAZOP). [http://www.rsc.org/images/HAZOPs_V2_190707_tcm18-95646.pdf]. Luettu 20.6.2011

LIIKENNEVIRASTO OHJE 29 (44) 31.10.2011 Dnro 4837/065/2011 LIITE 1: Riskienhallintamenetelmät yhteenvetotaulukko

Menetelmä Tavoite PeriaatePoikkeamatarkastelu (HAZOP)

Löytää prosessin häiriöistä ai-heutuvat vaarat.

Prosessiparametrien oletettujen muutosten pohjalta tunnistetaan prosessihäiriöihin joh-tavia onnettomuustekijöitä ja niistä aiheutu-via vaarallisia seurauksia.

Potentiaalisten ongel-mien analyysi (POA)

Löytää kohteen keskeisimmät ongelma-alueet sekä keskeisim-piin vaaroihin liittyvät onnetto-muustekijät.

Menetelmässä kohteen onnettomuusvaaroja etsitään ja luokitellaan ne. Tämän jälkeen analysoidaan keskeisimpien vaarojen syyt ja seuraukset.

Toimintovirheanalyysi (TVA)

Ihmiselle luonteenomaisten vir-hesuoritusmahdollisuuksien ja niiden vaikutusten tunnistami-nen.

Rajattu työtehtävä jaetaan toimintoihin, minkä jälkeen tunnistetaan kuhunkin toimin-toon liittyviä merkittävimpiä virhemahdolli-suuksia ja niistä aiheutuvia vaaroja.

Työn turvallisuusana-lyysi (TTA)

Löytää työtehtävään tai tekni-seen järjestelmään liittyvät tapa-turmavaarat.

Rajattu työtehtävä jaetaan toimintoihin, minkä jälkeen tunnistetaan kuhunkin toimin-toon liittyviä välittömiä tapaturmavaaroja sekä niiden syitä ja seurauksia.

Vika- ja vaikutusanalyy-si (VVA)

Löytää laitevioista aiheutuvat vaarat.

Tarkasteltava järjestelmä jaetaan kom-ponentteihin, minkä jälkeen tunnistetaan kunkin komponentin vikamuodot ja niiden aiheuttamat järjestelmäviat ja vaarat.

MORT Tunnistaa puutteita operatiivisiin hallintakeinoihin ja johtamisjär-jestelmään liittyvissä tekijöissä.

Tutkimalla organisaation toimintaa ns. MORT -kaavion avulla tunnistetaan organi-saation toimintaan liittyviä puutteita, epä-kohtia ja laiminlyöntejä. (MORT -kaaviossa ei toistaiseksi mainintaa itse ohjeessa)

VAATERI Tunnistaa organisaation toimin-taan liittyvät, tuotannon toimin-tavarmuutta ja turvallisuutta heikentävät tekijät.

Tunnistamisen jälkeen laaditaan ehdotuksia tunnistettujen tekijöiden poistamiseksi ja turvallisuutta lisäävien käytäntöjen luomi-seksi ja vakiinnuttamiseksi tuotannon suun-nitteluun ja ohjaukseen.

Tarkistuslista Varmistaa, että kaikki kohteelle määritellyt yksittäiset tarkastus-kohteet tulevat läpikäydyksi.

Tarkastuslista toimii käyttäjän muistin tuke-na varmistaen, että kaikki oleelliset kohteelle määritellyt yksittäiset tarkastuskohteet tule-vat läpikäydyksi.

Syy-seuraus -kaavio (SSK)

Löytää valittujen kriittisten ta-pahtumien mahdolliset seurauk-set ja onnettomuustekijät.

Kriittisen alkutapahtuman syitä ja niistä ai-heutuvia seurauksia etsitään soveltamalla vika- ja tapahtumapuumenetelmää.

Tapahtumapuuanalyysi (TPA)

Löytää valittuihin alkutapahtu-miin liittyvät onnettomuusmeka-nismit.

Määritellystä alkutapahtumasta lähtien etsi-tään graafisen puun avulla erilaisiin seurauk-siin johtavia tapahtumaketjuja.

LIIKENNEVIRASTO OHJE 30 (44) 31.10.2011 Dnro 4837/065/2011 Vikapuuanalyysi (VPA) Löytää valittuihin järjestelmävi-

koihin vaikuttavat komponentti-viat ja vikayhdistelmät. Menetel-mässä on mukana ihmisen toi-mintovirheet.

Järjestelmäviasta (huipputapahtumasta) lähtien etsitään sen toteutumisen mahdollis-tavia tekijöitä. Tekijät ja niiden välinen kyt-kentä esitetään graafisesti ns. vikapuun avul-la.

TRIPOD Tunnistaa inhimillisiä virheitä tai teknisiä virheitä aiheuttavat olo-suhteet, esim. organisatoriset tekijät.

Onnettomuuteen tai tapaturmaan johtaneet organisatoriset viat jaetaan perusriskiteki-jöihin, joita on 11 kappaletta.

Seurausanalyysit Arvioida, millaisia seurauksia ja kuinka suuria vahinkoja kemikaa-lionnettomuudet voivat aiheut-taa.

Seurausanalyysillä tarkoitetaan kemikaa-lionnettomuuksien välittömien vaikutusten arviointia. Näihin lukeutuvat vaarallisten aineiden päästöjen, tulipalojen ja räjähdys-ten vaikutukset. Onnettomuuksien vaikutuk-set voivat kohdistua ihmisiin, omaisuuteen ja ympäristöön

LIIKENNEVIRASTO OHJE 31 (44) 31.10.2011 Dnro 4837/065/2011 LIITE 2: Poikkeamatarkastelun (HAZOP) avainsanaluettelo (Kivistö-Rahnasto & Vuori 2000)

Avainsana Ei, ei yhtään, ei mitään, puutteellinenVähemmän, alempi, liian vähän, liian alhainenEnemmän, korkeampi, liian paljon, liian korkea.Osittain, osaksi Lisäksi, samalla tavalla, yhtä hyvin, yhdessäJonkin häiriön vuoksi, jonkin vaikutuksesta, likaantumisen takia Jonkin sijasta, jokin muuVastakkainen, käänteinen, väärä suuntaAikaisemmin, liian aikaisinMyöhemmin, liian myöhään

LIIKENNEVIRASTO OHJE 32 (44) 31.10.2011 Dnro 4837/065/2011 LIITE 3: Rautatiejärjestelmän potentiaalisten ongelmien analyysin (POA) avainsanaluettelo (mukaellen PK-RH 1998) Kohde Asiat Ilmiöt, ongelmat

Ihmiset Opastus, perehdyttäminen, työn-tekijät

Vaaralliset työt, sairaus/loukkaantuminen, kiire, osaaminen, kielitaito, toimintaohjeet, turvallisuusoh-jeet, kouluttaminen/perehdytys

Ympäristö Liikenne, rakenteet, luonto, jät-teet

Kolmannet osapuolet, junaliikenne, rakennusjäte, siis-teys ja puhtaus, vaaralliset aineet, rakenteiden vaurioi-tuminen, suojaus

Rakennukset Työtilat, julkiset tilat, läheisyy-dessä olevat rakennukset

Suojaus, vartiointi ja valvonta, siisteys ja puhtaus, rakennuksille kulku

Kuljetukset, varas-tointi

Tavaroiden tuonti ja vienti Rakennustarvikkeiden tuominen paikalle, varastointi, poisvieminen

Prosessi

Koneet ja laitteet, työvälineet, tietokoneet, käyttöönotto, koe-käyttö, kunnossapito, urakoitsi-ja, aliurakoitsijat

Käyttöhäiriö, työrako, junaliikenteen häiriintyminen, rikkoutuminen, virheet, valvonta ja tarkastukset, siivo-us ja puhdistus, hävikki, työlupamenettelyt

Tiedonkulku ja tie-donhallinta

Tiedotettavat asiat, kokemukset, asiantuntijat, viestintävälineet, ohjeet ja käsikirjat

Kiire, poikkeustilanne, hätätilanne, loma, ymmärtämi-nen, luottamuksellisuus, luotettavuus, työntekijöiden tiedot, konsultit

Materiaalit, energia Rakennusmateriaalit, apuai-neet/tarvikkeet, sähkö, muu energia

Laatu, saatavuus, riittävyys, ilkivalta, sähkökatko, säh-kön riittämättömyys

Keskittymät Henkilöitä, tietoa, omaisuutta, energiaa, polttoainetta, liiken-nettä, muu keskittymä

Paljon samassa paikassa, vähän samassa paikassa, liikaa, luvat, suojaus, jakaminen

Onnettomuudet Estäminen, pelastautuminen, toipuminen, suistuminen, tör-mäys

Henkilösuojainten käyttö ja sen valvonta, hälytykset, ensiapu, pelastautumissuunnitelmat, varasuunnitel-mat, tulipalo, sähkötyöt, vaarallisten aineiden käsitte-ly, melu, tärinä, työskentely rata-alueella

Ilmasto, sää Ilmaston muutos Lumi, routa, jää, pakkanen, sulamisvedet, helle, sade, ukkosmyrsky, kova tuuli, lehtikelit

Liikeriskit Rahoitus, tiedot, investoinnit Velkaantuminen, maksuhäiriö, budjetin seuranta, kus-tannusten kasvaminen, lama, harmaa talous

Lainsäädäntö, standardit, perus-vaatimukset

Luvat, määräystenmukaisuus, vastuu

Lainsäädäntö muuttuu, kiristyvät säädökset, EU-direktiivit, standardit, työehtosopimukset

Asiakaspalvelu Asiakkaat, huolto, neuvonta, asiakaspalaute

Julkisuushaitta, kantelu, valitus

Projektit ja kehit-täminen

Toiminnan jatkuva kehittäminen, konsultit

Rahoitus, tavoitteiden saavuttamattomuus

Muut Rikollinen toiminta, luvaton liik-kuminen rautatiealueella

Tuhotyöt, allejäännit, ilkivalta

LIIKENNEVIRASTO OHJE 33 (44) 31.10.2011 Dnro 4837/065/2011 LIITE 4: Toimintovirheanalyysin (TVA) tarkistuslista (VTT 2011c) Väärä kohde

on samaa tyyppiä kuin oikea,

muistuttaa ulkonäöltään oikeata,

sijaitsee samannäköisessä ympäristössä kuin oikea,

sijaitsee oikean kohteen vieressä tai

väärän kohteen symboli (käyttöohjeen perusteella toimittaessa) muistuttaa oikean kohteen symbolia.

Virheiden syiden miettiminen Onko laitteistossa ergonomisia ansoja, jotka ohjaavat virhekäyttöön?

Käyttölaitteiden ja instrumenttien ergonomiset ongelmat?

(Sijoittelu, muotoilu, merkinnät, värikoodit)

Millaiset ympäristö/tilannetekijät vaikuttavat virheen syntyyn?

Kiire (miksi?)

Huono näkyvyys

Melu

Miksi käyttäjä voisi / haluaisi / joskus tekisi näin?

Ovatko käyttäjän perusvalmiudet riittävät?

Voiko olla fyysisiä tekijöitä, jotka vaikuttavat virheelliseen käyttötapaan?

ulottuvuus, voimat, näkökyky, rajoitteisuus (liikuntaelimet, värisokeus ...)

Ajatellaanko tehtävää sittenkään oikealla tavalla? Järkevä? Voisiko käyttäjän kokea tilanteen aivan eri ta-

valla, lähteä käyttämään laitteistoa aivan eri strategialla?

Onko oikea käyttö opastettu?

Onko käyttäjällä vastaavanlaisesta toiminnasta tottumuksia, jotka ohjaavat häntä virheelliseen toimintaan?

Onko tehtävää suorittaessa saatavissa apua? Järjestelmän käyttöohje?

Laitteiden viestit, merkinnät?

LIIKENNEVIRASTO OHJE 34 (44) 31.10.2011 Dnro 4837/065/2011 Virheen seurausten miettiminen Mitä virheestä seuraa välittömästi:

tehtävän jatkumiselle laitteistolle tekemisen kohteelle ihmiselle: syntyykö tapaturma ympäristölle

Syntyykö tapahtumaketju?

Millaisia välillisiä vaikutuksia tapahtuneella on?

Voiko virhe aiheuttaa ongelmia

seuraavalla käyttökerralla, seuraavalle käyttäjälle seuraavan huollon yhteydessä jossain muussa myöhemmässä tilanteessa

Miten käyttäjä huomaa tehdyn virheen? Antaako laitteisto palautetta? Huomaako sen jostain muusta? Miten virheeseen on varauduttu (laitteiston suunnittelussa)? Pitäisikö tehdylle toiminnolle (mikä ei ehkä ole toivottu) olla varmistus, esim. kuittaus? Pitäisikö se olla kyseiselle käyttäjälle estetty? Pitäisikö se olla estetty laitteen kyseisessä tilassa? Pitäisikö edellyttää jotain lukituksia, virran katkaisua tms.

ennen toiminnon sallimista? Onko käyttöohjeessa hyvät (toimivat, selkeät, näkyvät) varoitukset ja ohjeet virheen varalta? Onko laitteistossa riittävät varoitusmerkinnät?

TOIMINTOVIRHEEN MAHDOLLISUUDEN ARVIOINTI Ovatko laitteiden, putkien, venttiilien, ohjauskytkimien ja vastaavien merkinnät kunnossa? Onko laitteiden ja käyttökytkimien järjestys ja sijoittelu looginen? Onko oikean kohteen läheisyydessä samanlaisia tai samannäköisiä laitteita? Ovatko toimintaohjeet, piirustukset kaaviot ajan tasalla ja saatavilla? Onko henkilökunnan koulutus riittävä? Onko paikalla aina riittävän koulutuksen omaavaa henkilökuntaa? Saadaanko järjestelmästä riittävästi oikea tietoa oikeassa muodossa ja oikeaan paikkaan? Onko organisaatiolle selvä, kuka tekee ja kuka päättää, keneltä kysytään ohjeet? Liittyykö työn suoritukseen kiirettä, esimerkiksi useita samanaikaisesti suoritettavia tehtäviä?

LIIKENNEVIRASTO OHJE 35 (44) 31.10.2011 Dnro 4837/065/2011 LIITE 5: Työn turvallisuusanalyysin (TTA) tarkistuslista (VTT 2011c) 1 Tarkastelukohteen määrittelyn tarkistaminen Tarkastelukohteen määrittelemisestä tulee tarkistaa ainakin seuraavat asiat:

1.1 Onko kohteessa työskentelevistä henkilöistä selvitetty

1.1.1 Ketkä osallistuvat työn suorittamiseen 1.1.2 Mitä kukin tekee (työtehtävät) 1.1.3 Missä järjestyksessä työ etenee 1.1.4 Miten eri työvaiheet suoritetaan (työmenetelmät)

1.2 Onko tarkasteltavasta koneesta selvitetty

1.2.1 Rakenne ja toiminta 1.2.2 Sellaiset rakenneosat, joiden kanssa ihminen on tekemisissä 1.2.3 Muiden osien vaikutus em. osiin ja tarkasteltavan työn suorittamiseen

- koneen mekaaniset järjestelmät - koneen sähköiset järjestelmät - hydrauliset järjestelmät - pneumaattiset järjestelmät - höyryjärjestelmät - jäähdytysjärjestelmät

1.2.4 Turvalaitteet

- suojukset - hätäpysäyttimet ja käynnistyshälyttimet - turvakytkimet - turvarajakytkimet

1.3 Onko tarkasteltavan työn suorittamisessa tarvittavista apulaitteista selvitetty

1.3.1 Mitä apulaitteita työssä käytetään

- nostovälineet - työkalut - valaisimet - apuenergia - työtasot

1.3.2 Missä eri työvaiheissa niitä käytetään 1.3.3 Miten kutakin apulaitetta käytetään 1.3.4 Mitä henkilökohtaisia suojavälineitä käytetään

1.4 Onko tarkasteltavaan järjestelmään vaikuttavasta ympäristöstä selvitetty


1.4.1 Työn suorittamisen aikana vallitsevat olosuhteet - valaistus - lämpötila - melu - vaaralliset aineet - epäpuhtaudet

1.4.2 Työn suorittamiseen vaikuttavat muut ympäristötekijät

- viereisten koneenosien toiminta - ympärillä tapahtuva liikenne

1.4.3 Työn aikana tapahtuvat ympäristöolosuhteiden muutokset

1.5 Työn organisointi

1.5.1 Työtehtävien keskinäinen riippuvuus 1.5.2 Työtehtävien vastuuhenkilöt 1.5.3 Yhteydenpito työn suorittajien välillä 1.5.4 Ulkopuoliset palvelut 1.5.5 Työohjeiden kattavuus

2 Vaarojen etsimisen tarkistaminen Työtapaturmat sattuvat usein normaalista poikkeavissa tilanteissa. Siksi on tärkeää ottaa huomioon kaikki mahdolliset, jopa epätodennäköiset tilanteet, joita kussakin työnosassa saattaa ilmetä. Tapaturmavaaroja et-sittäessä tulee tarkistaa ainakin seuraavat vaaran mahdollisuudet:

2.1 Vaikuttaako työ tapaturman syntyyn

2.1.1 Voiko työstä aiheutua työntekijälle liian suuri ruumiillinen ponnistus

- nostettaessa raskaita esineitä - työnnettäessä raskaita esineitä - vedettäessä raskaita esineitä - käsiteltäessä raskaita esineitä - siirryttäessä hankalasti päästävään työkohteeseen

2.1.2 Esiintyykö fysiologisesti sopimattomia liikkeitä tai käyttöelinten muotoja

- toistuvat rasittavat liikkeet - ruumiin rakennetta vastaamaton käyttöelinten sijainti - fysiologisesti sopimattomat käyttöelinten muodot - käyttöelinten sopimattomat liikesuunnat

2.1.3 Esiintyykö pitkäaikaisia muuttumattomia työasentoja

- jatkuva työ seisaaltaan - jatkuva työ etukumarassa - jatkuva työ seisten toisella jalalla - jatkuva työ kädet kohotettuina - kehon tai sen osan muussa luonnonvastaisessa asennossa suoritettava työ


2.1.4 Esiintyykö työssä silmien liikarasitusta tai näkökyvyn ylikuormitusta - yleisvalaistuksen puutteellisuus - kohdevalaistuksen puutteellisuus - valaistuksen voimakkuuden vaihtelu - sopimaton valaistuksen tulosuunta - häikäisy

2.1.5 Voiko koneen tai apulaitteen käytöstä tai puutteellisesta valvonnasta aiheutua tapaturma

- puutteelliset käyttöohjeet ja toimintakaaviot - puutteelliset työohjeet - käytön valvontalaitteen puute - näkyvyys ympäristöön riittämätön - käyttöelimet ulottumattomissa tai muuten sopimattomasti sijoitettuna - työskentelytasojen puutteellisuus - välttämättömien työkalujen säilytystilan puute

2.1.6 Voiko työssä tapahtua huomiokyvyn liiallista kuormittumista

- useita samanaikaisia käyttötoimenpiteitä vaativia kohteita - valvontaa vaativien signaalien liian suuri määrä - huomiokyvyn pitkäaikainen rasittaminen samalla signaalilla - ääni- ja valomerkkien sopimaton voimakkuus

2.1.7 Voiko inhimillinen virhe tai huomaamattomuus aiheuttaa tapaturman

- vaarallisten koneen osien merkitseminen huonosti - käyttöelinten ja merkinantolaitteiden erottaminen vaikeaa - epäjohdonmukainen käyttöelinten liikesuunta - puutteellinen tiedonvälitys

2.2 Voiko kone aiheuttaa tapaturman

2.2.1 Voivatko kiinteät tai liikkuvat koneet, koneen osat tai esineet aiheuttaa tapaturman

- terävät tai kulmikkaat koneen osat - pyörivät koneen osat - suoraviivaisesti tai edestakaisin liikkuvat koneen osat - liikkuvat tai käsiteltävät terät - liikkuvan osan ja muun koneen tai ympäristön väliset puristuskohdat - käsiteltävästä materiaalista sinkoavat kappaleet - puutteellisen kiinnityksen johdosta singonneet koneen osat - rakenneosan heikkouden, liikakuormituksen, kulumisen tai muun vioittumisen johdosta singonneet

osat 2.2.2 Voiko kone, koneen osa, kuorma tai työkappale aiheuttaa vaaraa putoamalla tai kaatumalla

- ylikuormitus - irtoaminen - vaikeasti siirrettävät osat (esimerkiksi ei nostolenkkejä) - irtonaiset esineet - puutteellinen tuenta

2.2.3 Onko koneessa nieluja, jotka voivat aiheuttaa tapaturman

- pyörivien osien väliset nielut - pyörivien ja suoraviivaisesti liikkuvien osien väliset nielut - liikkuvien ja kiinteiden osien väliset nielut


2.2.4 Voivatko koneen käyttölaitteet aiheuttaa tapaturman

- sähköisten käyttölaitteiden vahinkokäynnistys tai -pysäytys - mekaanisten, hydraulisten tai pneumaattisten käyttölaitteiden vahinkokäynnistys tai -pysäytys - koneeseen varastoituneen energian aiheuttama liike - muut tahattomat käynnistys- tai pysäytystoiminnot - suojalaitteen ja käyttölaitteen yhteistoiminnassa oleva puutteellisuus tai suojalaitteiden irtikytke-

minen - kahden tai useamman liikkeen samanaikainen käynnistys - itsetoimisen lukinnan tai jarrun puuttuminen

2.2.5 Voiko melu, tärinä tai lämpötila aiheuttaa vaaran

- voimakas jatkuva melu - voimakas impulssimelu - vahingollinen tärinä - vaarallinen lämpötila - tulipalo tai räjähdys

2.2.6 Voiko sähkövirta tai -varaus aiheuttaa vaaran

- riittämätön suojaus kosketuksen varalta - puuttuva suojaus (nollaus, maadoitus) - sähkölaitteen virheellinen toiminta - sähkölaitteen ominaisuuksien puutteellisuus tai laite ei vastaa työoloja ja asetettuja vaatimuksia - sähköhäiriön aiheuttama vaara sähkölaitteessa (esimerkiksi uudelleenkäynnistämisen estolaite) - valokaaresta tai kipinöinnistä aiheutuva vaara

2.2.7 Voiko työkohteessa esiintyä kemiallisia vaaratekijöitä

- välitön kosketus mahdollisuus vaarallisiin kiinteisiin tai nestemäisiin aineisiin - vaarallisten kaasujen, höyryjen, savujen sumujen ja pölyn hengittäminen - nesteiden, kaasujen, höyryjen tai pölyn palaminen tai räjähtäminen - vaarallinen neste- tai kaasuvuoto - henkilökohtaisten suojalaitteiden puutteellisuus tai käyttämättä jättäminen

2.3 Voivatko työntekijän käyttämät apulaitteet aiheuttaa tapaturman

2.3.1 Voiko apulaitteista aiheutua mekaanisia vaaroja

- sopivien apulaitteiden puute - apulaitteen terävät särmät - apulaitteiden putoaminen tai kaatuminen - pyörivät osat - edestakaisin tai suoraviivaisesti liikkuvat osat - keskenään liikkuvat osat - sinkoilevat kappaleet - käytettyjen tikkaiden, telineiden tai tasojen sortuminen tai kaatuminen - apulaitteen soveltumattomuus käyttöön

2.3.2 Voiko apulaitteen aiheuttama melu, tärinä tai lämpötila aiheuttaa vaaraa

- liian suuri melu - liian voimakas tärinä - korkea tai alhainen lämpötila


2.3.3 Voiko apulaitteista aiheutua sähköinen vaara - kosketus jännitteiseen osaan tai johtimeen - sähkölaitteen viasta aiheutuva vaara - valokaaresta tai kipinöinnistä aiheutuva vaara

2.3.4 Voivatko apulaitteet aiheuttaa kemiallisia vaaroja

- välitön kosketus vaarallisiin aineisiin - vaarallisen kaasun tai nesteen vuoto - tulipalo tai räjähdys

2.4 Voiko ympäristöstä aiheutua vaaroja

2.4.1 Voiko ympäristöstä aiheutua mekaanisia vaaroja

- vaaralliset terävät tai kulmikkaat osat - kulkuteillä olevat esteet - puutteellinen siisteys - esineiden putoaminen tai kaatuminen - muiden koneiden liikkuvien osien aiheuttamat vaarat - muualta sinkoilevat osat - nosturi- tai trukkiliikenne

2.4.2 Voiko ympäristö aiheuttaa kemiallisia vaaroja

- vaaralliset aineet (esimerkiksi kaasu- tai nestevuoto) - räjähdysvaara

2.4.3 Voiko ympäristöstä aiheutua muita vaaroja

- muu ympäristössä tapahtuva työskentely tai liikkuminen - ympärillä tapahtuva liikenne - ympäristön melu, tärinä tai lämpötila

3 Tulosten arviointi ja jatkotoimista päättäminen Kun tarkasteltavassa kohteessa havaitut vaarat on kirjattu lomakkeille, on analysoijan suoritettava siihen asti laaditun analyysin arviointi. Tämän jälkeen analyysi saatetaan loppuun työryhmässä ja päätetään jatkotoimis-ta.

3.1 Analysoijan tehtävänä on selvittää

3.1.1 Tarvitaanko analyysiin parannuksia 3.1.2 Mikä on analyysin luotettavuus 3.1.3 Mahdolliset jatkoanalyysikohteet

- vaarallisimmat koneen osat - vaarallisimmat työvaiheet

3.1.4 Onko alustava riskien luokittelu asianmukainen 3.1.5 Mahdolliset jatkotoimenpiteet 3.1.6 Mitä analyysin laatimista haittaavia ongelmia esiintyi ja miten ne voidaan poistaa

3.2 Työryhmän tehtävänä on

3.2.1 Saattaa analyysi loppuun - tarkistaa, että kaikki vaarat on huomioitu - tarkentaa riskien luokittelua - etsiä parannustoimenpiteet ja päättää niiden toteuttamisesta sekä nimetä vastuuhenkilöt

3.2.2 Päättää mahdollisista jatkoanalyyseista 3.2.3 Päättää analyysin jatkotoimenpiteistä

LIIKENNEVIRASTO OHJE 40 (44)

31.10.2011 Dnro xxxx/065/2011

LIITE 6: Ongelmien ideointilomake (VTT 2011c) ONGELMIEN IDEOINTILOMAKE Laitos _____________________________________________ pvm __________________ sivu _________ Ongelma (yksilöi kohde ja tilanne) Ongelma (yksilöi kohde ja tilanne)


LIITE 7: Poikkeamatarkastelun (HAZOP) analyysilomake (VTT 2011c)

POIKKEAMATARKASTELU ESIMERKKI Järjestelmä: Osajärjestelmä: Laatijat: KV, MN, YM, TT ja VV.

Analyysin pvm: Raportti Liite Sivu

Poikkeama Mahdolliset syyt Seuraukset Luokka Varautuminen Ehdotetut toimenpiteet 1. 2. 3. 4.

LIIKENNEVIRASTO OHJE 42 (44) 31.10.2011 Dnro 4837/065/2011 LIITE 8: Potentiaalisten ongelmien (POA) analyysilomake (VTT 2011c)

KOHDE: Laatijat:

Analyysin pvm: Raportti: Sivu ( )

Vaaraa aiheuttava tilanne Seuraukset Riski Nykyinen Varautuminen Toimenpide-ehdotukset/ Lisäkysymyksiä

LIIKENNEVIRASTO OHJE 43 (44) 31.10.2011 Dnro 4837/065/2011 LIITE 9: Toimintovirheanalyysilomake (TVA) (VTT 2011c)

TOIMINTOVIRHEANALYYSI ESIMERKKI Järjestelmä/Osajärjestelmä: Kohde: Laatijat: KV, MN, YM, TT ja VV

Analyysin pvm: Raportti Liite Sivu

Tehtävän vaihe ja toiminto

Toimintovirhe Seuraukset Varautuminen Havaitseminen

Toimenpide-ehdotukset

1. 2. 3. 4.

LIIKENNEVIRASTO OHJE 44 (44) 31.10.2011 Dnro 4837/065/2011 LIITE 10: Työn turvallisuusanalyysilomake (TTA)

TYÖN TURVALLISUUSANALYYSI Kohde: _______________________________________________ Työ: _________________________________________________ Laatijat:

Analyysin pvm: Liite Luonnos Sivu

Tehtävän vai-he/työvaihe

Vaara Vaaran syy pisteytys vakavuus riski Parannustoimenpiteet

liikennevirasto ohje 2 (44) · jen tunnistamista ja riskien arviointia työssä esiintyvien...

Documents