lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

55
LIJEKOVI I DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI U TRUDNOĆI Dr. Viktorija Erdeljić Zavod za kliničku farmakologiju

Upload: edgardo98

Post on 03-Apr-2015

312 views

Category:

Documents


6 download

TRANSCRIPT

Page 1: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

LIJEKOVI I DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI U TRUDNOĆI

Dr. Viktorija ErdeljićZavod za kliničku

farmakologiju

Page 2: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

LIJEKOVI U TRUDNOĆI

• ~ 50% trudnoća neplanirano

- rizik izloženosti fetusa teratogenom lijeku

NEPOZNAVANJE DJELOVANJA LIJEKA U TRUDNOĆI:

- nepotrebni pobačaj ili nepropisivanje indiciranog lijeka zbog nedovojlnog znanja o teratogenom djelovanju lijekova u trudnoći

- poseban oprez kod OTC (ručna prodaja, bez recepta, BR) lijekova

Page 3: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

LIJEKOVI U TRUDNOĆI

manifestacije teratogeneze: smrt fetusa, zastoj rasta, karcinogeneza, malformacije organa (morfološke, funkcionalne)

tzv. “normalna učestalost” malformacija u trudnoći 1-3% (2-4%)

vrsta malformacije ovisna o organu koji se najintenzivnije razvija u vrijeme primjene teratogena

Page 4: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

MOGUĆI ISHOD UZIMANJA LIJEKA

Faza razvoja Ishod Napomena

Blastogeneza, do 14.dana nakon oplodnje

Odumiranje, resorpcija zametka

Pravilo “sve ili ništa”

Embriogeneza, 18-60 dana nakon oplodnje

Funkcionalna ili strukturna oštećenja

Najkritičnije razdoblje: 33-45 dana od posljednje menstruacije

Stadij rasta i sazrijevanja ploda

Oštećenje razvoja i funkcije organa

SŽS, spolni organi, imunološki i koštani sustav

Page 5: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

UZROCI MALFORMACIJA U TRUDNOĆI

citogenetske bolesti-4%

lijekovi, kemikalije,radijacija- 2%

infekcije u majke-2%

majčini metaboličkičimbenici- 1%

porođajna trauma iuterini čimbenici- 1%

nepoznat uzrok- 70%

nasljedne bolesti- 20%

Page 6: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

FDA kategorije rizika lijekova u trudnoći

kategorija rizika

A kontrolirane studije u žena nisu pokazale rizik za fetus

B studije na gravidnim životinjama nisu pokazale rizik za fetus, ali nema kontroliranih studija u žena

C studije na životinjama pokazale su teratogeni učinak, nema kontroliranih studija u žena, lijek dati samo ako potencijalna korist opravdava mogući rizik za fetus.

D postoje dokazi humanog fetalnog rizika, ali korist od primjene lijeka može opravdati mogući rizik (u život opasnim situacijama, teške bolesti za koje nema drugog lijeka, a sama bolest ima veću učestalost malformacija npr. hipertireoza, epilepsija)

X studije na životinjama ili ženama pokazale su teratogeni učinak ili je dokaz fetalnog rizika potvrđen ljudskim iskustvom; rizik ne opravdava bilo koju moguću korist; kontraindicirani u trudnica ili žena generativne dobi

Page 7: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

LIJEKOVI U TRUDNOĆI

1991. g. WHO istraživanje na 14.778 trudnica u 22 države na 4 kontinenta 86% uzimalo lijek prosječan broj lijekova na recept 2.9 (1-15) 73% propisao ginekolog, 12% OM

The PEGASUS project – a prospective cohort study for the investigation on drug use in pregnancy. Int J Clin Pharmacol Ther 1997. od 1.1.1996. – 31.7.1997. 921 trudnica 83.6% uzimalo lijek prosječan broj lijekova 4.0 (0-26) 59.3% na recept, 14.3% OTC

Page 8: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

LIJEKOVI I DOJENJE

važnost dojenja kao prirodne prehrane

većina lijekova u mlijeku, obično ~ 1% doze lijek: inhibicija laktacije, inhibicija refleksa sisanja, nuspojave kod

dojenčeta, farmakološki učinak, čak i male količine mogu izazvati reakcije preosjetljivosti

lijek relativno neškodljiv: 30-60 min poslije dojenja i 3-4 sata prije sljedećeg dojenja

lijekove za koje ne postoje sigurni podaci o neškodljivosti tijekom dojenja izbjegavati ili treba prekinuti dojenje

Page 9: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

Liječenje epilepsije u trudnoći

Neliječena epilepsija predstavlja opasnost za majku i dijete!

Relaps bolesti obično veća opasnost od lijeka!

Page 10: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

Epilepsija i trudnoća

Mogućnost značajne fetalne malformacije: 3% uz 1 antiepileptik 17% uz 2 antiepileptika

Konzultacije prije planiranja trudnoće!

Page 11: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

ANTIEPILEPTICI

LIJEK FDA DOJENJE

metilfenobarbiton (Phemiton) D ±

fenobarbiton (Phenobarbiton) D ±

primidon (Primidon) D ±

fenitoin (Difetoin) D ±;+

etosuksimid (Asamid) D ±

klonazepam (Rivotril) D ±

karbamazepin (Tegretol) D WHO(+);+

Na-valproat (Apilepsin, Depakine chrono) D ±;+

valpromid (Diprozin)

lamotrigin (Lamictal) C ±

topiramat (Topamax) C ±

gabapentin (Neurontin) C ±

LIJEK FDA DOJENJE

Page 12: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

Antiepileptici

karbamazepin (0.5%-1%) rizik defekata neuralne cijevi rascjep nepca i usne

valproična kiselina (1-5%) rizik defekata neuralne cijevi,

kardiovaskularne, urogenitalne malformacije

Folati 5 mg/dan od 4 tjedna prije koncepcije do kraja trudnoće

Page 13: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

Antiepileptici (nast.)

lamotrigin Do sada studije nisu pokazale značajno

rizik malformacija (uz valproat rizik velikih malformacija)

studija na 414 trudnica/12 djece sa velikim malformacijama

prospektivno praćenje 51 trudnice: bez rizika malformacija

klonazepam čini se da je rizik velikih malformacija

Page 14: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

Antiepileptici- preporuke

folna kiselina 5mg/dan od 4 tjedna prije koncepcije (3 mj.) do kraja trudnoće (bar I trimestar)

vitamin K 20mg/dan zadnji mjesec trudnoće kod induktora jetrenih enzima: fenitoin, fenobarbiton, primidon,

karbamazepin, topiramat, lamotrigin

Page 15: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

Antiepileptici zaključak

Najniža učinkovita doza antiepileptika Ako je moguće: monoterapija

Sve majke na antiepilepticima mogu dojiti Oprez:

akumulacija- lamotrigin praćenje koncentracije lijeka u dojenčeta

pospanost- benzodiazepini i barbiturati

Page 16: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

Neuroleptici u trudnoći

Neliječena psihijatrijska bolest predstavlja opasnost za majku i dijete!

Relaps bolesti obično veća opasnost od lijeka!

Page 17: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

Anksiolitici

Lijek FDA dojenje

diazepam C WHO (+); ±(Apaurin, Normabel, Valium, Diazepam)

alprazolam D ±(Helex, Xanax, Misar)

bromazepam C ±(Lexaurin, Lekotam, Lexillium)

lorazepam D WHO (+); ±(Lorsilan)

medazepam(Ansilan)

oksazepam C WHO (+); ±(Praxiten, Oksazepam)

WHO; American Academy of pediatrics

LIJEK FDA DOJENJE

Page 18: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

Anksiolitici u trudnoći

najpropisivaniji psihotropni lijekovi kontroverzna teratogenost

BZD rizik rascjepa usne i nepca 2x III trimestar: “floppy infant syndrome”

hipotonija, letargija, slaba regulacija TT, Apgar

sindrom sustezanja sporije mentalno sazrijevanje do 18 mj.života

Page 19: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

Anksiolitici zaključak

što manja doza što kraće vrijeme kratko-djelujući: oksazepamDojenje pospanost

kratkodjelujuće: oksazepam

Uzeti lijek tek nakon dojenja ili/i 3-4 h prije slijedećeg dojenja!

Page 20: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

Hipnotici i sedativi

Lijek FDA dojenje

nitrazepam C WHO (+) (Cerson)

flurazepam C ±(Fluzepam)

midazolam D WHO (+); ±(Dormicum)

zolpidem C +; ±(Sanval)

zaleplon C +; ±(Zan)

WHO; American Academy of Pediatrics

LIJEK FDA DOJENJE

Page 21: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

Hipnotici zaključak

Lijek izbora zolpidem (Sanval) ili zaleplon

(Zan) kratkodjelujući

Page 22: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

ANTIDEPRESIVIInhibitori ponovne pohrane monoamina/triciklički antidepresivi (TCA)

Lijek FDA dojenje

amitriptilin C WHO (+); ± (Amyzol, Tryptizol)

klomipramin C WHO (+); ± (Anafranil)

maprotilin B ±(Ladiomil)

WHO; American Academy of Pediatrics

LIJEK FDA DOJENJE

Page 23: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

TCA u trudnoći

TCA izbora: dezipramin i nortriptilin Najmanje antikolinergičkog djelovanja i

najmanje izazivaju ortostatsku hipotenziju studije nisu pokazale rizik velikih

malformacija sindrom sustezanja (iritabilnost, konvulzije) povratna kolinergička hiperaktivnost:

opstrukcija crijeva, urinarna retencija usporen mentalni razvoj?

što niža doza- relaps?

Page 24: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

ANTIDEPRESIVISelektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI)

Lijek FDA dojenjefluoksetin C ±(Prozac, Portal, Fluval)

fluvoksamin C ±(Fevarin)

paroksetin D ±(Seroxat)

sertralin C ±(Zoloft)

citalopram C ±(Citalon, Starcitin)

escitalopram C ±(Cipralex)

WHO; American Academy of Pediatrics

LIJEK FDA DOJENJE

Page 25: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

SSRI u trudnoći

Najčešće korišteni antidepresivi, i u trudnoći

studije nisu pokazale rizik velikih malformacija

1.studija pokazala je rizik manjih malformacija (III trimestar)

Page 26: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

SSRI u trudnoći (nast.)

Ostalo: sindrom sustezanja (plač, drhtavica,

iritabilnost, konvulzije...) paroxetin: rizik neonatalnog respiratornog

distresa (III trimestar) neonatalne komplikacije: Apgar,

porođajna težina, prijevremeni porođaj... usporen mentalni razvoj?

Page 27: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

ANTIDEPRESIVIInhibitori monoaminookidaze tipa A i ostali

Lijek FDA dojenjemoklobemid(Aurorix)

tianeptin(Coaxil)

venlafaksin C +(Efectin, Velafax)

mirtazepin(Calixta, Mirtazaten, Remeron)

WHO; American Academy of pediatrics

LIJEK FDA DOJENJE

Page 28: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

Ostali antidepresivi

venlafaxin prospektivna studija na 150 žena nije

pokazala rizik velikih malformacija Potrebno je još podataka

moklobemid 21 žena, rizik malformacija

Potrebno je još podataka rizik hipertenzivne krize

Page 29: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

Antipsihotici

LIJEK FDA DOJENJE

levopromazin (Nozinan)

promazin (Prazine) C ±

flufenazin (Moditen, Lyogen) C WHO (+); -

tioridazin (Melleril) C ±

haloperidol (Haldol) C WHO (-); -

ziprazidon (Zeldox) C ±

zuklopendiksol (Clopixol) C ±

klozapin (Leponex) B ±

olanzapin (Zyprexa) C ±

sulpirid (Sulpirid, Eglonyl)

kvetiapin (Seroquel) C ±

WHO; American Academy of Pediatrics

LIJEK FDA DOJENJE

Page 30: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

ANTIPSIHOTICI U TRUDNOĆI

Fenotijazini (2.4%) i haloperidol (2.5%) Najviše podataka meta-analiza: blago rizik

kongenitalnih malformacija noviji antipsihotici

nedovoljno podataka

Page 31: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

Lijek Teratogenost Neonatalni učinci

SSRI relativno sigurni perinatalne komplikacije

TCA bez rizika velikih antikolinergički učinci malformacija sy sustezanja

Drugi AD ograničeni podaci ograničeni podaci

BZD rascjep nepca sy sustezanja, “floppy infant sy”

Litij rizik kardijalnih intoksikacija anomalija

Noviji vjerojatno nije rizik ograničeni podaciantipsihotici

LIJEK TERATOGENOST NEONATALNI UČINCI

Neuroleptici u trudnoći

Page 32: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

Dispepsija i GERB u trudnoći

Smanjen tonus donjeg ezofagealnog sfinktera 30-50% žena u trudnoći

Promjena prehrane i životnih navika Manji obroci, izbjegavanje obroka navečer, povišeno

uzglavlje Lijekovi

Antacidi Blokatori H2 receptora Inhibotori protonske pumpe (IPP)

Page 33: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

Lijekovi- dispepsija/GERB

LIJEK FDA Učinak na fetus Dojenje

antacidi (Ca/Mg soli)

čine se sigurni +

ranitidin B siguran +

cimetidin B čini se siguran; antiandrogeno djelovanje?

+

famotidin B isto kao cimetidin; nedovoljno podataka

+

nazotidin B abortus, malformacije, porođajna težina; nedovoljno podataka u ljudi

-

Page 34: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

Lijekovi- dispepsija/GERB (2)

LIJEK FDA Učinak na fetus Dojenje

omeprazol C embriotoksično i fetotoksično djelovanje u životinja

-

lansoprazol B nema podataka o teratogenosti; nedovoljno podataka u ljudi

-

rabeprazol B nema podataka o teratogenosti; nedovoljno podataka u ljudi

-

pantoprazol B nema podataka o teratogenosti; nedovoljno podataka u ljudi

-

esomeprazol B nema podataka o teratogenosti; nedovoljno podataka u ljudi

-

metoklopramid B čini se siguran; nema podataka o teratogenosti

Page 35: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

Liječenje dispepsije/GERB-aZAKLJUČAK

Lijek izbora antacidi (Ca/Mg soli) i H2 blokatori

PPI druga linija

Page 36: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

Antispazmolitici, antiemetici

Lijek izbora za jutarnju mučninu Piridoksin (vitamin B6) 40-80 mg

metoklopramid (FDA B), setroni (FDA B)

Trospij (Spasmex)- FDA C Hioscin butilbromid (Buscol)- FDA B

ako potencijalna korist opravdava rizik

Page 37: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

Kardiovaskularni lijekovi u trudnoći

Page 38: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

Antiaritmici

LIJEK FDA Učinak na fetus Dojenje

digoksin C nema podataka o teratogenosti; porođajna težina; intoksikacija fetusa/novorođenčeta

+

meksiletin C nema podataka o teratogenosti; porođajna težina, bradikardija, Apgar, neonatalna hipoglikemija

+

propafenon C nema dovoljno podataka -

amjodaron D hipotiroidizam (9%), bradikardija, veličina za gestacijsku dob, neurobihevioralni razvoj?

-

Page 39: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

Beta-blokatoriLIJEK FDA Učinak na fetus Dojenje

propranolol C čini se siguran; bradikardija, apneja, hipoglikemija, intrauterina retardacija rasta, hiperbilirubinemija, policitemija

+-

sotalol B nedovoljno podataka +-

atenolol D porođajna težina; placentarna perfuzija +-

metoprolol C porođajna težina +-

Beta-blokatori se mogu koristiti tijekom trudnoće i dojenja:

- izbjegavati tijekom I trimestra ( intrauterinog rasta, porođajna težina)

- najniža moguća doza

- izbjegavati dojenje 3-4 h nakon uzimanja lijeka

Page 40: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

Blokatori Ca kanala

LIJEK FDA Učinak na fetus Dojenje

verapamil C čini se siguran, nedovoljno podataka +-

diltiazem C embriotoksični učinci u životinja, nedovoljno podataka

-

nifedipin C siguran u trudnoći +

ostali dihidropiridini

nema dovoljno podataka o sigurnosti

Nifedipin- najviše studija, siguran u trudnoći

Page 41: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

ACE inhibitori

Ne preporučaju se zbog fetotoskičnosti Hipotenzija, neonatalna anemija, hipoplazija

kostiju neurokranija, bubrežno zatajenje, hiperkalemija, oligohidramnion...

Prekinuti uzimanje tijekom trudnoće

Page 42: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

Antihipertenzivi zaključak

Lijek izbora: metildopa- centralni alfa-2 agonist, FDA B

Nifedipin Relativno sigurni- beta-blokatori

(atenolol, pindolol) Tiazidski diuretici- ne preporučaju se

zbog deplecija volumena

Page 43: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

Antibiotici u trudnoći

LIJEK FDA Učinak na fetus DOJENJE

amoksicilinamoks./klav.kis.

B Siguran u trudnoći +

cefalosporini B Sigurni u trudnoći +

ciprofloksacin C Nedovoljno podataka; dosadašnji podaci ne govore u prilogu teratogenosti

±

doksiciklin D Nedovoljno podataka; dosadašnji podaci ukazuju na rizik malformacija

-

klindamicin B Čini se siguran u trudnoći ±

makrolidi B Sigurni u trudnoći + (eritromici

n)

Page 44: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

Antibiotici u trudnoći (nast.)

LIJEK FDA Učinak na fetus DOJENJE

metronidazol B Ne preporuča se tijekom trudnoće (I trimestar); nedovoljno podataka

±

nitrofurantoin B Ne preporuča se 38.-32.tjedna trudnoće (fetalna hemoliza)

+

penicilin G i V B Sigurni u trudnoći +

rifampin C Nedovoljno podataka; dosadašnji podaci ne govore u prilogu teratogenosti

+

Penicilini i cefalosporini su antibiotici izbora u trudnoći!

Page 45: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

Analgetici u trudnoćiLIJEK FDA Učinak na fetus DOJENJE

paracetamol A siguran u terapijskim dozama tijekom trudnoće

+

acetilsalicilna kiselina

D (III) rizik malformacija, zatvaranje d.arteriosusa, perinatalni mortalitet, retardacija intrauterinog rasta...

± (<100 mg)

nesteroidni antireumatici

D (III) zatvaranje duktus arteriosusa, rizik pobačaja

+ (ibuprofen, diklofenak)

kodein C fetalni sy ovisnosti, respiratorna depresija, retardacija rasta

+ (<240 mg)

tramadol C fetalni sy ovisnosti, respiratorna depresija, retardacija rasta, konvulzije u novorođenčeta

+

meperidin C fetalni sy ovisnosti, respiratorna depresija, retardacija rasta

+ (akumulacija

?)

morfij C fetalni sy ovisnosti, respiratorna depresija, retardacija rasta

+

Page 46: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

Liječenje dijabetesa u trudnoći

Inzulin Rizik teratogenosti vezan uz kontrolu

glikemije u trudnoći Oralni antidijabetici: rizik od

neonatalne hipoglikemije Ne preporuča se dojenje uz oralne

antidijabetike

Page 47: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

Antihistaminici u trudnoćiLIJEK FDA Učinak na fetus DOJENJE

dimenhidrinat(Dramina)

ADEC A opasnost uterine aktivnosti: prijevremeni porod (III trimestar)

±

difenhidramin(Dimidril)

B opasnost uterine aktivnosti: prijevremeni porod (III trimestar)

±

cetirizin(Letizen)

B Nema dovoljno podataka; vjerojatno siguran (ne preporuča se u I trimestru)

±

ketotifen(Dihalar)

C Nema dovoljno podataka; ne preporuča se

±

loratadin(Claritine...)

B Smatra se sigurnim ±

feksofenadin(Telfast)

C Nema dovoljno podataka ±

dezloratadin(Aerius)

C Nema dovoljno podataka; ne preporuča se

±

Page 48: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

RETINOIDI

TERATOGENOST! tretinoin, acitrecin ne davati krv (tijekom i 1 mj nakon

terapije), acitrecin- planiranje trudnoće 3 godine nakon terapije

Page 49: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA

Neliječena bolest veća je opasnost od liječenja!

Hipertireoza propiltiouracil-lijek izbora (FDA D) Tiamazol (FDA D)

Hipotireoza levotiroksin (FDA A)

Page 50: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

LIJEČENJE TROMBOMBOLIJE U TRUDNOĆI

Varfarin teratogen (FDA X) Lijek izbora:

niskomolekularni heparin enoksaparin (FDA B) dalteparin (FDA B) ....

heparin (FDA C)

Page 51: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

LIJEČENJE ASTME U TRUDNOĆI

Astma se liječi kao i kod žena koje nisu trudne

Bronhodilatatori se smatraju relativno sigurnim u trudnoći

Kortikosteroidi u što manjoj dozi

Loša oksigenacija u neliječenoj astmi smatra se većom opasnošću od lijekova!

Page 52: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

ZAKLJUČAK

Što manje lijekova Titrirati na što manju dozu Izbor lijeka Važnost prenatalne dijagnostike u

otkrivanju malformacija Kod dojenja: uzeti lijek nakon dojenja

i/ili 3-4 h prije dojenja

Page 53: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI U TRUDNOĆI

Procedure Fetal Exposure

Chest radiograph (2 views) 0.02-0.07 mrad

Abdominal film (single view) 100 mrad

Intravenous pyelography >1 rad*

Hip film (single view) 200 mrad

Mammography 7-20 mrad

Barium enema or small bowel series 2-4 rad

CT scan head or chest <1 rad

CT scan abdomen and lumbar spine 3.5 rad

CT pelvimetry 250 mrad

UZV- siguran RTG- ekspozicija

<0.05 Gy (5 rad) nije povezana s fetalnim anomalijama

1 gray (Gy) =100 rad (rad)

Samo ako je neophodno!

Page 54: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI U TRUDNOĆI

MRI- čini se sigurnim dg. postupkom Ne preporuča se u I trimestru

Operativni zahvat II trimestar

Page 55: lijekovi u trudnoæi -opæa 3.08

?