LIMFOAMELE MALIGNE

ONTOGENEZA LIMFOCITARA

ORIGINEA - CELULA STEM MULTIPOTENTA: - autoreplicare; - diferentiere (angajare); - migrare in sange periferic. CFU = Unitati Formatoare de Colonii ( CS angajate )Linia mieloida Linia limfoidaplasticitate

- Oasele late centrale;- Tesut hematopoietic;- Stroma fibrovasculara (vase din artera perforanta a osului);- Tesut adipos;

LIMFOGENEZA in MADUVA OSOASA = Organ limfoid primar, cu rol in: - limfogeneza (Lf B si T);- diferentierea si instruirea Lf B.

SISTEMUL LIMFOIDORGANELE LIMFOIDEPRIMARE/CENTRALEMADUVA OSOASA- formare Lf B si T; instruire Lf BTIMUS- instruire Lf TSECUNDARE/PERIFERICELIMFOGANGLIONIISPLINACERCUL WALDAYERAmigdalele palatine

Amigdale nazofaringiene

Amigdala lingualaTESUTUL LIMFOID ASOCIAT MUCOASELOR (MALT)suportul anatomic al raspunsului imunformare si instruire LfLIMFOCITE

Timus involuatTIMUSULOrgan limfoid primar, cu rol in:- diferentierea si instruirea Lf T.

Mediastin anterior;Organ limfoepitelial;Capsula septuri incomplete lobuli;Involutie > 7 ani.Cel epiteliale subcapsulTimocite imatureCORTICALACelule epiteliale corpusculi Hassall;Timocite mature;Limfocite B;Celule dendritice.MEDULARA

Lf TLf B

SISTEMUL LIMFOIDORGANELE LIMFOIDEPRIMARE/CENTRALEMADUVA OSOASA- formare Lf B si T; instruire Lf BTIMUS- instruire Lf TSECUNDARE/PERIFERICELIMFOGANGLIONIISPLINACERCUL WALDAYERAmigdalele palatine

Amigdale nazofaringiene

Amigdala lingualaTESUTUL LIMFOID ASOCIAT MUCOASELOR (MALT)suportul anatomic al raspunsului imunformare si instruire LfLIMFOCITE

RECIRCULAREA LIMFOCITELOREsentiala pentru intalnirea si recunoasterea Ag!!!ORGANE LIMFOIDE PRIMAREORGANE LIMFOIDE SECUNDARECOMPARTIMENT TERTIAR (restul tesuturilor)AgLfactivare Lfexpansiune clonala Lfdiferentiere LfCelule efectoareLf cu memorie~ 2% Lf in circulatie (Lf T cu memorie)Homing-ul = capacitatea Lf de a recunoaste si coloniza structurile limfoide de acelasi tip cu cele in care au fost activate in urma contactului cu Ag mecanism ??? rol inembriogeneza organelor limfoide secundareintalnirea Ag specificrol molecule membranare ADEZINE = selectine (ex Selectina L) care mediaza interactiunea selectiva dintre celulele sanguine si endoteliul vascular;

GANGLIONUL LIMFATIC

GANGLIONUL LIMFATIC

CORTICALA zona celule BCa raspuns la stimulul antigenic, foliculii limfoizi primari (formati din limfocite mici nave) se diferentiaza in foliculi limfoizi secundari care au 3 zone: centru folicular, manta, zona marginala

Distributia limfocitelor in ganglion (celule B versus celule T)

CD79a

CD 2

SPLINA

SPLINA

=> => IgM

RECEPTORUL CELULEI B (BCR)

IMUNOGLOBULINELE (Ig) Ig = Ac = molecule sintetizate in organism dupa patrunderea unui Ag, cu care se cupleaza specific si-l anihileaza. Sinteza de Ig este functia definitorie a Lf B si a plasmocitelor2 formeAc secretati in umorile organismului;Receptor pt Ag, pe suprafata Lf B = BCRSTRUCTURA Ig molecula monomerica2 lanturi grele H2 lanturi usoare L (identice, k sau )fiecare cuzona constanta (C) stabilitatea Igzona variabila (V) legare specifica cu Agzone hipervariabile (CDR1, CDR2, CDR3)= situs combinare cu Ag4 regiuni cadru variabilitate redusa.regiunea balama mijloc lanturi H flexibilitate;punti S-S (disulfhidrice) intre lanturile H molecule IgM si IgA2 - polimeri

BCR = RECEPTORUL CELULEI BBCR = Ig membranara (asemanatoare structural Ig secretate) asociata heterodimeriloe CD79a si CD79b (necesari transducerii semnalului);

Majoritatea Lf B coexprima BCR de tip IgM si IgD.

RECEPTORUL CELULEI T

TCR = molecula de pe suprafata Lf T; - recunoastere Ag legat de MHC; - heterodimer cu structura similara fragment Fab al Ig, cu domeniu constant si domeniu variabil; - 95% celule T lant si ; 5% celule T lamt si ; TCR=molecula f mica Complexul TCR (TCR + CD3 (lant , si ) + lantul ) creste transmiterea semnaluluiCo-receptorii TCR (legarea TCR de MHC):CD4 (pt T helper) MHC II;CD8 (pt T suppressor) MHC I.

LIMFOAMELE MALIGNE nonHODGKINgrup heterogen de boli neoplazice cu origine in celulele sistemului imun;

- incidenta 2- 3 % cazuri noi / an.

LMNH - Clasificarea REAL / WHO

B (85%)T/NK (15%)Limfoame cu celule B precursoare LA/ LM limfoblastic Limfoame cu celule B periferice Leucemie Limfatica Cronica; Leucemie prolimfocitara; LM limfocitic; Imunocitom / LM Lf-pl-citic/ Boala Waldenstrom LM cu celule de manta; LM centrofolicular (gr 1,2, 3);LM de zona marginala: - limfoggl; - splenic (+/- Lf viloase); - extraggl MALT. Leucemie cu celule paroase;Mielom multiplu/plasmocitom;LM difuz cu celule mari: - mediastinal; - primitiv efuzional; LM BurkittLimfoame cu celule T precursoare LA/ LM limfoblasticLimfoame cu celule T periferice Leucemie prolimfocitara;LGL (leucemie cu limfocite mari granulare);Leucemie NK agresivaLM/Leucemie de tip adult (HTLV1+);LM T/NK extraggl, tip nazal;LM T intestinal (+/- enteropatie)LM T hepatosplenic;LM T subcutanat paniculita-like Mycosis Fungoides/Sdr Sezary;LM anaplazic T/null cutanat;LM anaplazic T/null sistemic;LM-T periferic, nespecific;LM T angioimunoblastic;

Clasificarea OMS = clasificare ontogenica

LIMFOAMELE MALIGNE - CLASIFICAREDate clinice;

Criterii de clasificare histologica: - tipul celular celula mica (centrocit, limfocitica, lf-plasmocitica) - celula mare (centroblast, imunoblast) - celula medie (limfoblast) - modelul infiltrarii nodular - difuz

Fenotiparea celulei maligne: - citometrie in flux - imunohistochimie

Analiza genetica: - PCR pentru rearanjare clonala IgH; TCR - FISH pentru translocatii si mutatii genice

Clasificarea clinicaLIMFOAME / LEUCEMII INDOLENTE (supravietuire ANI in lipsa tratamentului) varstnici; frecv determinare medulara std IV; celula mica: limfocit, limfoplasmocit, centrocit; pattern: difuz / nodular / folicular. indice de proliferare < 10% (PCNA, Ki67).

Limfoame cu celule B :

- LLC, LLP, LM limfocitic Imunocitom / LM imfoplasmocitic,Boala Waldenstrom

LM folicular grad 1-2

- LM de zona marginala

Leucemia cu celule paroase Limfoame cu celule T :

Leucemie limfatica cronica;

LGL (leucemia cu limfocite mari granulare)

Mycosis fungoides /sdr Sezary

LMNH-B limfocitic / LLCCD20+

LMNH-B folicularLimadenita reactivabcl2

LMNH-B gastric de zona marginala de tip MALTLeziune limfoepiteliala

Determinare medulara de LMNH cu celula mica B

Algoritm diagnostic fenotipic LM cu celula mica B

LIMFOAME/LEUCEMII AGRESIVE (supravietuire de LUNI in absenta tratamentului)Toate varstele ( tineri);30% determinare medulara;Celula mare;Pattern frecv difuz (folicular);Indice proliferare (PCNA, Ki67) mare 50-90%

LM CU CELULE B

- LM cu celule de manta

Plasmocitom / mielom

LM folicular grad 3

LM difuz cu celule mari LM CU CELULE T

Leucemia prolimfocitara

LM cu celule T periferice, nespecific

LM angioimunoblastic

LM angiocentric

LM de tip intestinal

- LM cu celule mari anaplazice

LMNH-B difuz celula mareCD20+

LMNH T (null) anaplazicCD30+EMA+ALK+

LIMFOAME FOARTE AGRESIVE (supravietuire SAPTAMANI fara tratament)Frecv copii/tineri;>25% infiltrare medulara LAL;Celula - tanara limfoblast; origine centru germinativ Burkitt; cer instelat Burkitt.Indice de proliferare f mare >90%

LM CU CELULE B

Leucemie / LM limfoblastic

Limfom Burkitt

LM CU CELULE T

Leucemii / LM limfoblastic

LM / leucemie cu celula de tip

adult ( HTLV1+)

LAL/LMNH limfoblastic BCD79a+TdT+PCNA+ 90%

LMNH-B Burkitt

LIMFOAMELE MALIGNE TABLOU CLINICSemne generale (B): - febra fara alta cauza - scadere ponderala (>10%) - transpiratii profuze

Semne legate de infiltarea tumorala - adenomegalie - hepatomegalie / splenomegalie - extraggl (digestiv, respirator, cutanat, SNC )

LIMFOAMELE MALIGNE - DIAGNOSTIC BIOPSIE ganglionara / tesut implicat

- amprenta = Ex. Citologic - sectiuni la parafina = Ex. Histologic

Fenotiparea celulei maligne: - citometrie in flux - imunohistochimie

Analiza genetica si moleculara: - PCR pentru rearanjare clonala IgH; TCR - FISH pentru translocatii si mutatii genice

LIMFOAMELE MALIGNE PROTOCOL DE STADIALIZAREAnamneza / Ex. obiectiv Rx. Torace / TAC Torace Eco. Abd. / TAC Abdomen Biopsie medulara Analize laborator: Hemoleucograma, LDH, VSH, Fbg, 2 microglobulina, electroforeza,Cazuri speciale : Ex ORL, EDS, RMN, Scintigrafie osoasa, PET scan

LIMFOAMELE MALIGNE STADIALIZAREA CLINICA(Clasificarea Ann Arbor) Stadiul I: un singur grup ganglionar Stadiul II: 2 grupe ggl de aceeasi parte a diafragmului Stadiul III: grupe ggl de ambele parti ale diafragmului Stadiul IV: interesare viscerala Substadii: A = fara semne generale B = cu semne generale

E = limfom extraganglionar

LIMFOAMELE MALIGNE - TRATAMENTLNH INDOLENTE: - Leukeran (ex: LLC-B) - cura CVP: Ciclofosfamida 400mg/m2/ zi Z1->5 Vincristin 1,4 mg/ m2 /zi Z1 Prednison 100 mg / zi Z1->5 - Fludarabina (LLC-B) - splenectomia (ex: LNH-B zona marginala splenica) - radioterapia - INTERFERON / CLADRIBIN / PENTOSTATIN =>HCL - Anticorpi Monoclonali anti CD 20 / RITUXIMAB (ex: LNH-B folicular, LLC-B)

LNH AGRESIVE:

- Cura CHOP: Ciclofosfamida 750mg/m2/ zi Z1 Adriamicin 50 mg/m2/ zi Z1 Vincristin 1,4 mg/ m2 /zi Z1 Prednison 100 mg / zi Z1->5 - combinatii cu MTX, Cytosar - radioterapia - Anticorpi Monoclonali anti CD 20/RITUXIMAB cure R-CHOP (ex: LNH-B celula mare) - transplant medular

LNH FOARTE AGRESIVE:

- Cura citostatice similare cu cele din LAL - profilaxia SNC - transplant medular

TRATAMENTUL INDIVIDUALIZAT IN ONCOHEMATOLOGIEANTICORPI MONOCLONALI;

RADIOIMUNOTERAPIE;

VACCIN ANTI-IDIOTIP

DIAGNOSTICTINTE MOLECULARETRATAMENTLLC-BLNH-B (DLBCL, FL)ALCLMMLGC, LALCitometrie in flux CD52Citometrie in flux CD20RITUXIMABCAMPATHIHC CD20PCR, IHC BCL2IHC CD30Citogenetic crz PhFISH, PCR BCR/ABLIMATINIB tirozin-kinazaANTI-CD30proteozomi BORTEZOMIBOBLIMERSON SODIC

TRATAMENTUL INDIVIDUALIZAT CU ANTICORPI MONOCLONALI

Anticorpii monoclonali:Murini (initial) imunogenitate ;

Himerici 60% uman + 40% murin;

Umanizati 95% uman (site de legatura murin)

CD20Anti-CD20B cellFcgRIIINK cellCR and FcgRI / II / IIIMFApoptosisADCCADCCPhagocytosisCDC+B cellRITUXIMAB (ANTI-CD20, himeric)MECANISM DE ACTIUNE

Limfomul HodgkinLH-PL-N(Limfom Poppema)LH clasicLH-Celularitate mixta;LH-Scleroza nodulara;LH-Depletie limfocitara;LH clasic bogata in Lf

CELULA MALIGNALH-PL-NLH clasic - Celula B- 95% celula B centrofoliculara;- 5% celula TCelula L&H (popcorn)Celula Reed-Sternberg

Markeri B +;EMA+; CD45+;BCL6+;CD15-;CD30-;BOB 1+; OCT2+ (100%)Markers B + 10-20%;EMA+ < 10%;CD45-;BCL6-/+;CD15+;CD30+;BOB1+; OCT2+ (30%)

CD20+Celula popcorn (L&H)CD20+CD20+LH-PL-N

CD30+Celula Reed-SternbergLH clasic

LIMFOMUL HODGKIN CLASIC1832-Thomas HodgkinIncidenta 7500 cazuri noi / an (in USA) 1 % din cancere Varsta: distributie bimodala 15- 35 ani > 55 ani in Romania distributie unimodala 20-29 ani Sex : raport B: F= 1,3 - 1,4 (usoara predominanta F pentru SN)

Factori de risc:Sex masculin;Varsta 15-40 si > 55 ani;AHC de Limfom Hodgkin;Infectie EBV/mononucleoza infectioasa (virusul detectat uneori in celulele RS);Imunodepresie (HIV/SIDA)Administrare prelungita hormoni de crestere

DAR

NU se poate preveni! Cauza necunoscuta!!

Patogenia: ???

LIMFOMUL HODGKIN CLASIC TABLOU CLINICSemne generale (B): - febra fara alta cauza - scadere ponderala (> 10%) - transpiratii profuze alte manifestari; prurit, anorexie, Semne legate de infiltarea tumorala - adenomegalie (80-90% cervical si supraclavicular), uneori dureroasa dupa ingestie alcool! - hepatomegalie (5%) / splenomegalie (30%) - extranodale (respirator, os)

LIMFOMUL HODGKIN CLASIC - DIAGNOSTICBIOPSIE ganglionara / tesut implicat - amprenta = Ex. citologic - sectiuni in parafina = Ex. histologic = Ex. Imunohistochimic (CD15+, CD 30+, PAX5+, CD20-/+, CD3-)

LIMFOAMUL HODGKIN CLASIC PROTOCOL DE STADIALIZAREAnamneza / Ex. obiectiv Rx. Torace / TAC Torace Eco. Abd. / TAC Abdomen Biopsie medulara Analize laborator: Hemoleucograma, LDH, VSH, Fbg, 2 microglobulina, Cazuri speciale : RMN, Scintigrafie osoasa, PET scan

LIMFOMUL HODGKIN CLASIC STADIALIZAREA CLINICA(Clasificarea Ann Arbor) Stadiul I: un singur grup ganglionar Stadiul II: 2 grupe ggl de aceeasi parte a diafragmului Stadiul III: grupe ggl de ambele parti ale diafragmului Stadiul IV: interesare viscerala Substadii: A = fara semne generale B = cu semne generale

LIMFOMUL HODGKIN CLASIC - PROGNOSTIC In functie de subtipul histologic: - LH PL N prognostic excelent - LH DL prognostic nefavorabil In functie de stadiu: - stadii precoce (st.I, II A, III A) curabilitate = 80% - stadii avansate (st.II B, III B, IV ) curabilitate = 50- 60 %

Factori de prognostic advers:Varsta > 45 ani;Stadiul IV de boala;Hb < 10,5 g/dl;Limfocite < 600/l sau < 8%;Leucocitoza > 15 000/lSex masculin;SN II BNLI; DL.Tumora bulky

LIMFOMUL HODGKIN CLASIC - TRATAMENTTerapie combinata:

- CHIMIOTERAPIE: cura ABVD: zilele 1 si 15 (cura se repeta la 28 zile): Adriamicin 25 mg/m2 iv; Bleomicin 10 u/m2 iv; Vinblastin 6 mg/m2 iv; Dacarbazina 375 mg/m2 iv. In general 6-8 cure (functie de stadiu, toleranta, rezultate, etc)Se admite un PET scan dupa 3 cure pentru verificare rezultate

cura MOPP (Cariolizina, Oncovin, Procarbazina, Prednison) cura Stanford V (Doxorubicin, Bleomicin, Vinblastin/Vincristin, Mecloretamin, Etoposid, Prednison) mai scurta, dar rezultate inferioare fata de ABVD;cura BEACOPP (Doxorubicin, Bleomicin, Vincristin, Ciclofosfamid/Procarbazin, Etoposid, Prednison) rezultate superioare fata de ABVD in stadiile avansate.

- RADIOTERAPIE: doza = 36- 40 Gy campuri de iradiere: zonele implicate, manta, Y inversat

ABVD efecte adversePRECOCE (imediat dupa incepere tratament):- alopecia;- greata, varsaturi;- mielosupresie;- neuropatie;- alergie la Bleomicin (rar);TARDIVE (luni-ani):- infertilitate;- toxicitate pulmonara (Bleomicin + RT);- cardiotoxicitate (Adriamicin);- al 2-lea cancer: leucemii, neo pulmonar, mamar, etc(sdr Li-Fraumeni mutatie gena TP53)