-neoplazii ale sistemului imun, caracterizate prin

proliferarea monoclonala a unei linii/ sublinii limfoide B,

T sau mai rar, NK sau histiocite

- aceste proliferari determina hipertrofia organului

limfoid care le gazduieste – semnul clinic cel mai

frecvent este adenopatia

• Incidenta LNH- in crestere in America de Nord si Europa, cu o rata de 2-3% pe an, in ultimii 30 ani

• In 2009 : 65000 cazuri noi de LNH in Statele Unite , comparativ cu 8000 cazuri noi de LH

• Incidenta creste cu varsta

• Incidenta maxima: in decada a 5 a de viata

• raportul B: F= 3 : 2

• Incidenta LNH creste in timp, datorata numai in parte imbunatatirii tehnicilor de diagnostic, a schimbarilor in clasificarea bolii si a imbunatatirii raportarilor

• Cresterea este si reala datorita infectiei cu virusul HIV si a imunosupresiei medicamentoase ( transplant de organe, boli autoimune)

 

• nu a fost identificata o cauza specifica pentru cele mai multe LNH

• conditii asociate cu risc crescut de aparitie a LNH: 

• IMUNODEFICIENTA CONGENITALA• ataxie telangiectazie• sindrom Chediak - Higashi• sindrom Wiskott- Aldrich

• IMUNODEFICIENTA DOBANDITA• sindromul de imunodeficienta dobandita ( SIDA/HIV)• transplant de organe sau celule stem• imunosupresia iatrogena ( Azathioprina,

Ciclofosfamida, Prednison, Ciclosporina) 

• BOLI AUTOIMUNE• sindrom Sjogren• artrita reumatoida• boala lupica• tiroidita Hashimoto

• INFECTII VIRALE

• cateva tipuri distincte de LNH au fost asociate cu o infectie virala

• HTLV I ( human T leukemia/lymphoma virus 1): ATLL (adult T cell leukemia/lymphoma)

• EBV: limfom Hodgkin; limfom Burkitt, LNH NK/T nazal, LNH-B , HIV pozitive

• HHV-8 ( human herpes virus 8): sarcom Kaposi, boala Castelman• HCV : LNH limfoplasmocitoid, LNH de zona marginala

 

• INFECTII BACTERIENE

•HP (helicobacter pylorii): limfom MALT gastric•Campylobacter pylori: boala imunoproliferativa a intestinului subtire•Borellia Bungdorferi: LNH cutanat de zona marginala•Chlamidia psitacii: LNH anexelor oculare

• SUBSTANTE TOXICE

•Solventi organici•Pesticide, ierbicide

• CENTRALE: MADUVA OSOASA SI TIMUS• PERIFERICE: GANGLIONI LIMFATICI, SPLINA, MALT (

tesut limfoid asociat mucoaselor)

• STRUCTURA GANGLIONULUI LIMFATIC• CAPSULA FIBROASA• SINUS SUBCAPSULAR• CORTICALA- Lf B (majoritare), macrofage, histiocite,

celule reticulare• FOLICULI PRIMARI : Lf B care nu au venit in contact cu Atg• FOLICULI SECUNDARI: CENTRII GERMINATIV ( proliferare de Lf

B+ productie de Atc) + ZONA DE MANTA

• PARACORTEX- Lf T• MEDULARA : cordoane de celule limfatice + retea de

sinusuri limfatice

• Doua tipuri distincte de limfocite, in functie de markerii moleculari ai suprafetei celulare:

• Limfocitele B recunoscute prin:• prezenta imunoglobulinele de suprafata monoclonale (IgS) • productie de anticorpi (Atc)• Limfocitele T identificate prin: • fenomenul de rozeta in prezenta hematiilor de oaie• Folosirea Atc monoclonali a permis identificarea imunofenotipului

pentru limfocitele B si T• Se pot recunoaste la nivelul unei linii celulare etapele de diferentiere si

cu ajutorul tehnicilor moleculare care demonstreaza rearanjarea genelor se poate dovedi evolutia monoclonala a unui anumit tip de celula limfoida

• Lf B si T deriva din aceeasi celula stem (susa)• MO- sediul principal al maturarii limfocitelor B, monocitelor,

macrofagelor si granulocitelor• Precursorii celulelor T= celule imature, deriva din celula stem

pluripotenta din MO si migreaza in timus pentru maturare• Celulele mature T, B si monocitele intra in circulatie si ajung la nivelul

organelor limfoide secundare (splina, ganglioni, amigdale, apendice, placi Peyer) si se vor activa prin interactiune cu Ag.

• 2 etape ale diferentierii Lf B:

• Antigeno- independenta (maduva osoasa):• limfocitul pre-B se va diferentia prin initierea

rearanjarii genelor pentru lanturile grele (IgH) si usoare (IgL) de imunoglobulina =>expresia IgMs- limfocit B matur, virgin (IgM + IgD) in sangele periferic

• rearanjarea genelor= alaturarea la o regiune constanta C a cate unui segment V, D, si J cu indepartarea celorlalte segmente

• Antigeno-dependenta ( organe limfoide periferice- centrul germinativ)

• contact cu Atg => limfocit B activat • modificari genetice: hipermutatia somatica (mutatii

punctiforme in regiunea IgV) si comutarea izotipica ( inlocuirea regiunii constante C a IgH cu sinteza de noi clase de Ig (G, A, E)

• diferentierea terminala => plasmocite secretoare de imunoglobuline si Lf B de memorie

• aceste stadii sunt recunoscute prin prezenta unor Atg citoplasmatice si de suprafata

• Ag de suprafata= CD ( cluster determinants)• Pan-antigene B= CD19, CD20,CD22, CD24, IgS• Ag limfocitului pre-B: CD10, Cμ (intracitoplasmatic)• Ag limfocitului B matur: Ig M,IgD, CD21,CD22, etc• Ag plasmocitului: CD138, ACP-1 (Atg celulei plasmocitare)

Patogeneza LNH-B = dereglari ale etapelor fiziologice

de diferentiere ( recombinare VDJ, HMS, comutare

izotipica).

Rearanjamentul si mutatii ale genelor de

imunoglobulina care apar in timpul diferentierii celulare B

ofera oportunitati pentru accidente genetice: translocatii si

mutatii implicand locii genelor de Ig => oncogene (cmyc ,

bcl-2, bcl-1) situate in vecinatate genelor Ig cu activarea

acestora.

• celula stem limfoida – protimocit (MO)• protimocitul migreaza in timus pentru maturare• rearanjamentul genelor α, β, γ,δ, ale receptorului celulei T (TCR)• constituirea receptorului heterodimer pe suprafata limfocitului T

matur (TCR-CD3)• Lf T care parasesc timusul- LfThelper (CD4+) si

LfTsupresor(CD8+)• Th/Ts= 2:1 • Din timus lfT ajunj in circulatie si in organele limfoide periferice

(ggl si splina)• Limfocitele T- efectorii primari ai imunitatii mediate celular si

produc limfokine• Pan-antigene T=CD2, CD3,CD7• CD4= LfTh; CD8=LfTs Patogeneza LNH-T = perturbari in rearanjarea genelor receptorului

celulei T (TCR)

• WHO( World Health Organization)• 85% din LNH sunt cu celula B

NEOPLAZII CU CELULA B

• Neoplazii cu celula B precursoare• Leucemie/ limfom limfoblastic cu celula B precursoare

• Neoplazii cu celula B matura (periferica)• Leucemia limfatica cronica B/ limfom limfocitic cu celula mica • Leucemia prolimfocitara B• LNH limfoplasmocitic (imunocitom)• Leucemie cu celule paroase (HCL)• LNH nodal cu celula B de zona marginala(cu/fara celule B monocitoide)• LNH extranodal cu celula B de zona marginala tip MALT• LNH splenic cu celula B de zona marginala (cu/fara limfocite viloase)• LNH folicular• LNH de manta• LNH difuz cu celula mare• Leucemia/limfom Burkitt• Mielomul multiplu/plasmocitom

NEOPLAZII CU CELULA T SI NK•Neoplazii cu celula T precursoare•Leucemie/ limfom limfoblastic cu celula T precursoare•LNH blastoid cu celula NK

•Neoplazii cu celula T matura (periferica)•Leucemie prolimfocitara T•Leucemie cu limfocite mari granulare tip T•Leucemia agresiva cu celula NK•Leucemia/limfom cu celula T a adultului HTLV1+ (ATLL)•LNH extranodal NK/T, tipul nazal•LNH T tip enteropat•LNH T gamma –delta hepatosplenic•LNH T subcutanat paniculitic-like•LNH T angioimunoblastic•Mycosis fungoides/sindrom Sezary•LNH cu celule mari anaplazice T/null , tipul primar sistemic•LNH cu celule mari anaplazice T/null, tipul primar cutanat

Limfomul Hodgkin

•Cu predominenta limfocitara, nodular•Clasic

• Scleroza nodulara• Bogat in limfocite• Celularitate mixta • Depletie limfocitara

CLASIFICAREA “CLINICA” A LNH •Indolente (low risk)

•LNH folicular grad 1 si 2 ( grad 3- risc intermediar)•LNH B zona marginala, tip MALT•LNH nodal cu celula B de zona marginala •LLC/ LNH limfocitic•LNH limfoplasmocitod

•Agresive ( intermediate risk)•LNH difuz cu celula mare•LNH T periferic•LNH de manta•LNH cu celula mare B mediastinal•LNH anaplazic cu celula mare

•Foarte agresive (high risk)•LNH Burkitt•LNH limfoblastic T

• simptomatologia LNH nu este specifica, avand aspecte comune cu LH

• bolnavii prezinta simptome de localizare asociate inconstant cu o simptomatologie generala- simptome B

• Simptome B: • febra• scadere ponderala ( mai mult de 10% din greutatea initiala,

cu 6 luni anterior prezentarii la medic)• transpiratii, predominant nocturne

• DEBUT GANGLIONAR (70-80% cazuri)

• adenopatii unice/multiple; supra- si/sau subdiafragmatice; superficiale si/sau profunde

• orice ganglion de consistenta dura, rotund , cu diametrul mai mare de 1cm, care nu a aparut in legatura cu o infectie evidenta si care persista mai mult de 4-6 saptamani, trebuie biopsiat

• Adenopatia mediastinala

•mai rara ca localizare primara, apare frecvent in cursul evolutiei bolii•bolnavii acuza: tuse seaca persistenta, durere toracica•uneori bolnavi asimptomatici, adenopatia se descopera intamplator la examenul radiologic mediastino-pulmonar•poate determina sd de vena cava superioara

• Adenopatia retroperitoneala, mezenterica si pelvina

•apare frecvent in multe subtipuri histologice de LNH•pacienti asimptomatici daca ggl. sunt de talie medie si nu produc fenomene obstructive•adenopatiile voluminoase: durere abdominala, senzatie de plenitudine/satietate precoce, fenomene de compresiune pe organele invecinate•mase ggl. paraaortice sau pelviene masive produc compresii pe caile limfatice cu ascita chiloasa si edeme declive

• INTERESARE PRIMARA EXTRAGANGLIONARA• apare in LNH primitive extraganglionare - gastro-intestinale primitive- hepatice - splenice- osoase- cutanate- pulmonare- cerebrale, tiroidiene, testiculare- ovariene, de prostata, de vezica urinara, rinichi sau san • LNH gastrointestinale primitive

• reprezinta 4-5% din totalul LNH• de obicei, sunt localizate la nivelul stomacului• apar mai rar la nivelul colonului si intestinului subtire• LNH gastric: durere abdominala, greata, varsaturi, anorexie • LNH intestinale primitive: sd de malabsortie, ca urmare a atrofiei

vilozitare, secundare infiltrarii tesutului limfoid

• Splina• interesata la debut sau in cursul evolutiei• splenomegalie• +/- hipersplenism sau/si pancitopenie periferica• Inel limfatic Waldayer• disfonie, disfagie, surditate• aceasta localizare aparent primara se poate insoti

de o determinare gastrica• Determinari hepatice• pot determina icter prin obstructie biliara• in final determina insuficienta hepatica

• Maduva osoasa• in 80% LNH indolente si in 20% din LNH agresive• pancitopenie periferica, descarcare limfomatoasa in sangele

periferic

• Manifestari neurologice in LNH• sectiune acuta a maduvei spinarii ca urmare a compresiunii

exercitate de o tumora extradurala• meningita limfomatoasa• tumori primitive cerebrale cu manifestari polimorfe, in functie

de localizare• LNH primitiv cerebral- mai frecvent la bolnavii cu SIDA si la cei

care au primit tratament imunosupresiv• Determinare cutanata• mai frecvente in LNH cu celula T• clinic: noduli de culoare rosie sau rosie violacee• uneori raspund bine la tratamentul local

1. Hemograma• normala sau modificata• anemie normocroma normocitara • infiltrat limfoid medular• autoanticorpi ( demonstrare prin test Coombs)• pierderi sangvine digestive ( anemie hipocroma microcitara)• blocarea fierului in macrofage ( anemie cronica simpla)• leucocitoza cu limfocitoza (descarcare in sange de celule

maligne= faza leucemica a LNH)• trombocitopenie ( dislocarea hematopoezei normale) sau

trombocitoza(in caz de sangerare)• pancitopenii periferice• secundare terapiei citostatice• infiltrare medulara masiva• hipersplenism

2. Examenul MO• Aspirat medular: poate evidentia infiltrat limfoid• PBO:

• HP: infiltrat limfoid nodular/difuz cu dislocare variabila a hematopoezei normale

• IHC: - linia celulara care prolifereaza ( LNH- B, CD19+ sau LNH-T CD3+)

- treapta de maturatie la care s-a blocat celula maligna ( LNH cu celula precusoare sau matura)

3. Teste hepatice• normale/modificate• cresterea ALKP in afectare hepatica sau ca urmare

a obstructiei biliare extrinseci provocate de adenopatii

4. Nivelul LDH•LDH crescut se asociaza cu evolutie agresiva •element important de monitorizare a evolutiei bolii5. Nivelul seric al β-2 microglobulinei•reflecta volumul tumoral•> 3mg/ml se coreleaza cu prognostic prost•util pentru monitorizarea raspunsului la tratament6. Teste renale•hiperuricemie•cresterea creatininei ( nefropatie urica /obstructie extrinseca ureterala data de adenopatii)7. Electroforeza proteinelor serice•hipo/hipergamaglobulinemie•hipoalbuminemia- element de prognostic prost

8. Serologie pentru HIV , HTLV, EBV, HCV, H.Pylori 9. Electroliti : hipercalcemia in LNH-T10. Examen LCR• Pacienti cu simptome SNC• LNH agresive, cu determinare medulara, testiculara, sino-

nazala, limfom limfoblastic11. Examene radiologice• Radiografia mediastino-pulmonara ( adenopatii

profunde, determinare pulmonare)• Ecografia abdominala ( adenopatii profunde,

hepatomegalie, splenomegalie)• Examen CT gat-torace-abdomen –pelvis• RMN• PET/CT (boala reziduala sau recadere in LNH agresive)• Tranzit gastro-intestinala (LNH primitiv de tub

digestiv)• Ecocardiografie ( fractie de ejectie)

• Stadiul I: interesarea unei singure grupe ganglionare sau a unei regiuni extraggl (IE)

• Stadiul II: interesarea a doua/mai multe grupe ggl de aceeasi parte a diafragmului SAU interesarea localizata a unei regiuni extraggl si a uneia/mai multor grupe ggl de aceeasi parte a diafragmului (IIE)

• Stadiul III: interesarea grupelor ggl de ambele parti ale diafragmului care poate fi insotita de interesari localizate de extraggl. (IIIE), de interesarea splinei (IIIS) sau a amandurora (IIIES)

• Stadiul IV: interesarea difuza si diseminata a uneia sau mai multor regiuni extranodale (maduva, ficat, pleura, pericard) cu/fara interesare ganglionara

NB: - mediastinul este considerat o singura localizare - ggl hilari pulmonari- 2 localizari - splina este considerata afectare ganglionara

Toate stadiile se subimpart in:•A- fara simptome B prezente• B- cu simptome B prezente

• HISTOPATOLOGIC• IMUNOFENOTIPIC• CITOGENETIC• MOLECULAR1. EXAMENUL HISTOPATOLOGIC- BIOPSIA GANGLIONARA/ TESUT = obligatorie

pentru diagnostic- Precizeaza:

• Caracterul proliferarii limfomatoase (nodular sau difuz)• Gradul diferentierii (limfocite bine diferentiate sau slab

diferentiate)• Volumul celular (mic sau mare)• Forma nucleului (clivat , neclivat, cerebriform)

Punctia-aspiratorie ganglionara poate fi cel mult orientativa, in nici un caz diagnostica

• HISTOPATOLOGIC• IMUNOFENOTIPIC• CITOGENETIC• MOLECULAR2. EXAMENUL IMUNOFENOTIPIC• cu ajutorul Atc monoclonali• pe suspensii celulare sau sectiuni histologice• Precizeaza:• linia celulara care prolifereaza ( B/T/NK)• treapta de maturatie la care s-a blocat celula

maligna ( celula precursoare sau matura)

• HISTOPATOLOGIC• IMUNOFENOTIPIC• CITOGENETIC• MOLECULAR3. EXAMENUL CITOGENETIC• Anomalii cromosomiale caracteristice anumitor

subtipuri de LNH• Translocatii care au ca rezultat asezarea unei

oncogene in vecinatatea genelor Ig sau TCR• Activarea oncogenelor cu generarea de proteine

care:• blocheaza diferentierea celulara(=>

acumularea de celule proliferante)• blocarea fenomenului de moarte celulara

programata (apoptoza)

• Cele mai frecvente anomalii cromosomiale:• t(14;18)(q32;q211)- 85% limfoame foliculare• activarea oncogenei BCL-2• productie crescuta de proteina Bcl-2 cu efect

antiapoptotic• t(11;14)(q13; q32)- LNH manta• activarea oncogenei BCL-1• supraexpresia Cyclin-D1 (rol in reglarea ciclului celular)• t(8,14)(q24;q32); t(2;8)(p12;q24); t(8;22)

(q24;q11)- LNH Burkitt• activarea oncogenei c-myc• supraexpresia proteinei nucleare P62 (factor de

transcriptie)

• HISTOPATOLOGIC• IMUNOFENOTIPIC• CITOGENETIC• MOLECULAR

4. EXAMENUL MOLECULAR• demonstreaza rearanjarea genelor pentru Ig sau TCR• demonstreaza monoclonalitatea si permite diferentierea de

proliferari reactive (policlonale)• permite dg remisiunii complete (disparitia monoclonalitatii)

sau a celui de boala minima reziduala MDR (remisiune incompleta nedecelabila prin examen citogenetic)

• permite dg precoce al recaderilor• permite analiza corecta a situatiei unui subiect dupa

transplant de MO• explica patogeneza moleculara a unor limfoame

In exemplele citate:

•cromosomul 14- genele pentru lanturile grele H de Ig

•cromosomul 2- genele pentru lantul usor k

•cromosomul 22- genele pentru lantul usor λ

•cromosom 8 - oncogena c-myc

•cromosomul 18 - oncogena bcl-2

•cromosomul 11 - oncogena bcl-2

•analiza moleculara evidentiaza alaturarea oncogenei (cmyc, bcl-

2,bcl-1) genei lantului H/L de imunoglobulina=> activarea

oncogenei=> productie de proteine cu activitate antiapoptotica

sau de proliferare celulara

• Adenopatii de cauza infectioasa (virala, bacteriana sau parazitara)

• infectii virala : EBV, CMV, HIV, rubeola, varicela,etc• infectii bacteriene (TBC ganglionar, sifilis, bruceloza)• infectii parazitare: toxoplasmoza, leshmanioza

• adenopatii de cauza neinfectioasa

• colagenoze• tezaurismoze (b.Gaucher, b. Nieman-Pick)

• Adenopatii metastatice

• - carcinom gastric, bronho-pulmonar, san• Alte hemopatii maligne

• limfom Hodgkin• boala Waldenstrom• LLC, HCL• LAL (leucemia acuta limfoblastica)

• Administrarea de medicamente ( Fenitoina)

LNH INDOLENTE•Incurabile cu terapia standard•Evolutie cronica cu recaderi si progresia bolii in ciuda terapiei•Netratate, supravietuirea se masoara in ani (5-10 ani)•Adenopatii generalizate, interesare medulara frecventa LNH AGRESIVE•potential curabile cu tratamente polichimioterapiece•debut acut cu adenopatii localizate•progresie mai rapida comparativ cu LNH indolente•netratate, supravietuirea se masoara in luni•in caz de recadere dupa obtinerea RC, supravietuirea masurata in luni•unele dintre LNH recazute- vindecate prin PCT agresiva si transplant medular

• tipul histologic agresiv• fenotipul T (LNH-T)• status de performanta ECOG ≥2• varsta > 60 ani• boala diseminata (III/IV Ann Arbor)• determinare extraggl (≥2 determinari)• determinarea cerebrala, hepatica, testiculara• bulky disease (>10cm)• LDH seric crescut• Β-2 microglobulina serica crescuta• Rata de proliferare inalta (Ki-67)• Sexul masculin• Timpul necesar obtinerii RC (>3 cure)• Scaderea masei tumorale <50% dupa prima cura PCT• Prezenta bolii minime reziduale- se coreleaza cu risc

de recadere

1. Incadrarea corecta a LNH intr-o varianta histologica cu evolutie benigna sau agresiva si stadializarea clinica in functie de extinderea bolii

2. Stabilirea oportunitatii tratamentului specific antitumoral; in caz afirmativ, alegerea formei adecvate de tratament: radioterapie sau chimioterapie

3. Pentru stadiile avansate se poate alege numai tratament paleativ, simptomatic

4. Schema chimioterapica individualizata in functie de:• terenul pacientului• rr adverse la medicamente• posibilitatea unor complicatii cardiace, pulmonare,

renale, independente de boala de baza

• RADIOTERAPIA

• CHIMIOTERAPIA

• IMUNOTERAPIA CU ANTICORPI MONOCLONALI

SAU RADIOIMUNOTERAPIA

• TRANSPLANT DE CELULE STEM AUTOLOG SAU

ALLOGENIC

• INTERFERON

• AGENTI NOI

1. RADIOTERAPIA•indicata la pacientii cu stadiul I/II Ann Arbor•in asociere cu chimioterapia in stadiile avansate, pentru mase tumorale mari•in profilaxia si tratamentul determinarilor SNC•poate fi aplicata•localizat (ggl afectati)•extinsa (supra- sau subdiafragmatic)•iradiere ggl totala (supra si subdf)•iradiere corporeala totala

2. CHIMIOTERAPIA• Monochimioterapie cu agenti alchilanti (Chlorambucil, Ciclofosfamida)

sau analogi purinici (Fludarabina), cu/fara Prednison• Polichimioterapia

• CVP ( ciclofosfamida, vincristin, prednison)• CHOP (ciclofosfamida,doxorubicina, vincristin, prednison)• COEP( ciclofosfamida, vincristin, etoposid, prednison)• FC(fludarabina, ciclofosfamida), FCM (fludarabina, ciclofosfamida,

mitoxantrona), FND(fludarabina,novantrone, dexametazona)

•Chimioterapie de salvare•Indicata in LNH agresive in care nu s-a obtinut RC cu tratamentul chimioterapic standard•Doze mari de Ifosfamida (I), Ara-C (A), Etoposid(E), Carboplatin sau Cisplatin (C), Dexametazona (D)•DHAP, ESHAP, ICE•Urmata de transplant de celule stem in caz de chimiosensibilitate

3. IMUNOTERAPIA CU ANTICORPI MONOCLONALI SI RADIOIMUNOTERAPIA•RITUXIMAB (anti CD20)•RIT (radioimunoconjugate): Ibritumomab (antiCD20+ Ytrium), Tositumomab (antiCD20+Iod)•ALEMTUZUMAB (antiCD52)- in LLC si LNH-T•imunochimioterapie (R-CHOP, R-COP, RDHAP, etc)

4. INTERFERON•efect antitumoral, imunomodulator si antiviral•in LNH foliculare si LNH-T

5. NOI AGENTI TERAPEUTICI• BENDAMUSTINA(RIBOMUSTIN)

•agent alkilant indicat in LNH-B recazute sau refractare•ca tratament de prima intentie in LNH indolente cu masa tumorala mare• BORTEZOMIB (VELCADE)

•inhibitor selectiv al proteasomului 26S care are ca rezultat oprirea ciclului celular si apoptoza•in LNH de manta si LNH folicular, forme refractare• VACCINARE IDIOTIP SPECIFICA

•in LNH foliculare•generarea unui raspuns imun umoral si/sau celular al gazdei impotriva Atg specific tumorale

6. TRANSPLANTUL MEDULAR•indicatie : LNH agresive, care au raspuns la terapia de salvare•la pacienti sub 50 ani, cu status de performanta bun• morbiditate si mortalitate crescuta

7. METODA “WATCH AND WAIT”•in LNH indolente, boala diseminata (stadiul III/IV Ann Arbor)•in absenta simptomelor B, fenomenelor compresive, citopenii imune

TRATAMENT ADJUVANT

• hidratare

• uricozuric

• factor de crestere granulocitar in neutropenii febrile

• profilaxie antibiotica si antifungica in neutropenii

• eritropoetina in anemii

• profilaxia cistitei hemoragice: Uromitexan

• antiemetice: granisetron, ondansetron,

benzodiazepine

• ALE BOLII• fenomene compresive date de adenopatii : sindrom de VCS

(mediastin), sindrom nefrotic (v renala), ascita+ limfedem ( v.porta)• insuficiente parenchimatoase• complicatii autoimune : AHAI, PTI• complicatii infectioase in neutropenii postterapeutice • ALE TRATAMENTULUI• RADIOTERAPIA:

• Rr imediate: greata, varsaturi, astenie fizica, mielosupresie, mucozita

• pneumonite de iradiere+/- insuficienta respiratorie• pericardita de iradiere+/- tamponada• nefrite, enterite, colite, hepatite• hipotiroidie• CHIMIOTERAPIA

• Rr. Imediate: greata, varsaturi, diaree, alopecie• Cardiotoxicitate (antraccicline)• Toxicitate pulmonara (Bleomicina)• Sterilitate• Tumori solide (san, plaman, melanom, etc)• SMD/LAM- posttransplant indeosebi

• scopul tratamentului: obtinerea remisiunii complete (RC)

• supraveghem atat mentinerea RC dar si aparitia complicatiilor tardive

postterapeutice

• in caz de RC: la fiecare 3 luni, in primii 2 ani, apoi, la fiecare 3-6 luni,

indefinit

• Cele mai multe recaderi apar in primii 2 ani post tratament dar s-au raportat

si recaderi tardive ( la peste 5 ani) la un numar mic de pacienti

RASPUNS LA TRATAMENT

• RC= disparitia semnelor clinice de boala, normalizarea testelor paraclinice si

a celor imagistice, considerate anormale inainte de inceperea tratamentului

• RP (remisiune partiala) = reducerea masei tumorale ganglionare cu 50-75%

din volumul initial, scaderea dimensiunilor splinei, ficatului, cu examenul MO

pozitiv sau irelevant

• NON-R (non-raspuns)= reducerea masei tumorale cu mai putin de 50%,

boala stabila sau progresiva