“l’impiego della ebm nella pratica clinica” dott. alberto ferrando
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“L’impiego della EBM nella pratica clinica” Dott. Alberto Ferrando Ass. Pediatri Extraospedalieri Liguri. Perizia Prudenza Diligenza. Deontologia Etica Bioetica. Scienza Coscienza. Leggi: -Finanziaria -675/96 -626 -502 -ecc. ecc. Economia sanitaria Farmacoeconomia DRG (ROD) - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
“L’impiego della EBM nella pratica clinica”
“L’impiego della EBM nella pratica clinica”
Dott. Alberto Ferrando
Ass. Pediatri Extraospedalieri Liguri
“L’impiego della EBM nella pratica clinica”
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Farmacoeconomia
DRG (ROD)
Budget
EBM
ECM
Leggi:-Finanziaria-675/96-626-502-ecc. ecc.
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1830: Pierre Charles Alexandre Louis (Parigi) promosse la Medecine d'Observation, un movimento culturale che sosteneva che i
medici, piuttosto che affidarsi esclusivamente all'esperienza individuale, oppure alle speculazioni sulle cause di malattia, dovrebbero operare in relazione ad
ampie serie sperimentali che forniscano i reali effetti di un trattamento anche
in termini numerici
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1972: Archibald Cochrane: “Effectiveness and efficiency in Medicine. Random
reflections on health service” “E’ causa di grande preoccupazione constatare come la professione medica non abbia saputo organizzare un
sistema in grado di rendere disponibili, e costantemente aggiornate, delle revisioni critiche sugli effetti
dell'assistenza sanitaria"
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Cochrane, consapevole della limitatezza delle risorse economiche (nel 1972!!!!), suggeriva di rendere disponibili a tutti i pazienti solo gli interventi sanitari di
documentata efficacia
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Prima di far praticare un esame, bisogna chiedersi quale sarà l'atteggiamento:a) se il risultato è positivob) se il risultato è negativo.Se nei due casi l'atteggiamento previsto è identico, l'esame non va richiestoArchibald Cochrane: L'inflazione medica. Efficacia ed efficienza in medicina prima edizione 1972
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Nel 1981 I ricercatori della McMaster Medical School in Canada pubblicano "How to read clinical journals" , una serie di articoli che descrive le strategie di approccio critico alla letteratura biomedica
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Nel 1986 l'attenzione di Sackett e coll. si sposta progressivamente da
“come leggere la letteratura biomedica”
a“come utilizzare la letteratura biomedica per risolvere i problemi
clinici”.
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L’EBM consente al medico di valutare le incertezze della medicina che devono essere analizzate quantitativamente per
razionalizzare e sistematizzare le informazioni scaturite dall'osservazione clinica;
gli fornisce strumenti idonei per valutare la performance di test diagnostici spesso non adeguatamente testati e l'efficacia dei farmaci spesso dubbia o addirittura
non documentata.
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Le fonti tradizionali di aggiornamento:
•Il collega esperto•I trattati
•Le Riviste•Le Revisioni tradizionali
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Collega esperto: Nessun collega per quanto esperto può garantire attualità, obiettività e completezza delle informazioni fornite, perche’ i dati derivati
dall'esperienza non possono essere generalizzati; infatti il loro confronto con standard evidence-based,
suggerisce che questo strumento non e’ adeguato per trasferire i risultati della ricerca alla pratica
clinica.Inoltre, e’ fondamentale distinguere il collega autoritario, che può fornire solo il contributo
dell'opinione personale, dalla vera autorità clinica che, consapevole dei limiti dell'esperienza
individuale e del valore della ricerca clinica, motiva qualunque risposta con precisi riferimenti alla
letteratura originale.
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I trattati : Sintetizzano le conoscenze disponibili relative ad uno o più settori della medicina e costituiscono la fonte di aggiornamento più utilizzata dai medici, ma contribuiscono a ritardare l'introduzione di interventi efficaci ed a far abbandonare procedure inefficaci e/o dannose Esistono numerosi limiti che rendono i trattati poco affidabili per la pratica clinica, al punto che potrebbero non sopravvivere alla rivoluzione elettronica dei mezzi di aggiornamento, come avvenne ai dinosauri nell'era delle glaciazioni.
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Trattati
La selezione delle evidenze scientifiche non e’
mai sistematica ne’ segue criteri espliciti,
per cui i trattati costituiscono un mix
inestricabile tra l'opinione/esperienza
degli autori e gli studi clinici originali,
abitualmente riportati in numero insufficiente.
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Trattati
Sono già datati al momento della pubblicazione:
infatti occorrono in media due anni per la stampa,
gli autori si riferiscono a lavori ancora precedenti
e bisogna considerare anche i tempi necessari per
l'eventuale traduzione in lingua italiana. Lo Scientific American Medicine, che prevede
aggiornamenti mensili, rappresenta una valida eccezione
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TrattatiSono poco utili per la formulazione di ipotesi
diagnostiche, perche’ ordinati per malattie
e non per presentazioni cliniche; inoltre le
informazioni riportate spesso mancano di dati
quantitativi.
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TrattatiIn definitiva, anche se il loro ruolo educazionale
rimane indiscusso, i trattati hanno un ruolo limitato come strumento di riferimento per la pratica clinica,
perche’ non forniscono sufficienti garanzie di completezza e di aggiornamento riguardo alle
innovazioni diagnostico-terapeutiche e contribuiscono a ritardare l’introduzione di interventi efficaci ed
al mancato abbandono di procedure inefficaci o dannose.
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Le riviste : I medici dichiarano di dedicare alla lettura delle riviste 1-3 ore alla settimana, ma spesso ricorrono ai periodici distribuiti gratuitamente: queste pubblicazioni, definite
con una colorita espressione "riviste pattumiera " , risentono spesso di interessi promozionali, raramente comprendono lavori originali, non prevedono revisioni
critiche e gli indici analitici sono insufficienti o addirittura non esistono.
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Le riviste : · numero estremamente elevato
· frammentazione degli argomenti
· rarità di studi definitivi da trasferire
alla pratica clinica
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Banche dati biomedicheMedline: della National Library of Medicine (NLM)
e’ il data base più diffuso indicizza dal 1966 4000 riviste. E’ gratuito su Internet
Embase: e’ la versione elettronica di “Excerpta Medica” Raccoglie 3600 riviste, prevalentemente europee,
tra cui molte non indicizzate da Medline. L’accesso e’ solo per abbonati
Altre: esistono molte altre banche dati, molte delle quali prodotte dalla NLM (AIDSLINE, AIDSTRIALS, AIDSDRUGS,
AVLINE., BIOETHICSLINE, CANCERLIT, CATLINE, CHEMLINE, DIRLINE, HealthSTAR. HISTLINE, PDQ,
POPLINE, SDILINE, TOXLINE e TOXLIT)
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Nuovi strumenti : Linee Guida: Da diversi anni, la crescente limitazione delle risorse economiche ha stimolato, sia negli USA che in diversi
paesi europei, l’interesse per le linee-guida (LG), rese necessarie dall’esigenza comune di ridistribuire
le risorse in maniera adeguata senza rinunziare alla qualità dell’assistenza.
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Limitata disponibilità di tempo per l'aggiornamento.
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Volume dell'informazione: oltre due milioni di articoli sono pubblicati annualmente in più di 20.000 riviste, con un ritmo di espansione annuo del 6-7%.
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Disseminazione dell'informazione: gli articoli che riguardano un determinato problema, sono pubblicati in riviste ed in annate diverse
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Difficoltà a reperire le informazioni clinicamente utili: infatti molti studi non riguardano la medicina clinica, ma sono messaggi tra ricercatori
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Qualità dell'informazione: la regola del "publish or perish", fa sì che una corretta metodologia e’ limitata solo a pochi studi, per cui buona parte della produzione scientifica, anche su riviste autorevoli, risulta poco affidabile per decisioni cliniche
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I mezzi utilizzati per la ricerca bibliografica non sono infallibili: ad esempio numerosi studi clinici controllati non sono ritrovabili con il MEDLINE nemmeno dagli esperti
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La formazione universitaria non fornisce competenze specifiche per la ricerca e l'approccio critico alla letteratura biomedica
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Pertanto, anche se esistono valide strategie per utilizzare la letteratura nella risoluzione di problemi clinici e l'esplosione del fenomeno Internet offre l'infrastruttura fisica ideale , e’ impresa ardua e spesso scoraggiante per il singolo medico ricavare indicazioni di comportamento pratico dalla letteratura biomedica.
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La ricerca delle evidenze Nella pratica della EBM il medico deve essere capace, in risposta ai quesiti originati dall'incontro con il paziente, di ritrovare nella letteratura biomedica le migliori evidenze disponibili. In realtà, nella pratica clinica quotidiana, l'accesso alle fonti di informazione biomedica e la loro valutazione critica sono ostacolati da diversi fattori
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-Pubblicazioni secondarie-Riviste di EBM-Siti EBM
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Antibiotics for acute otitis media in children
(Cochrane Review)
Antibiotics provide a small benefit for acute otitis media
in children. As most cases will resolve spontaneously,
this benefit must be weighed against the possible adverse
reactions. Antibiotic treatment may play an important role
in reducing the risk of mastoiditis in populations where it
is more common.
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1288 casi di OMA
179Otorrea e/o OMAR
Antibiotico subito
1109Eleggibili per vigile attesa
94Antibiotico
subito36 (38%)genitori
56 (59%)pediatra2 (3%)
altro
1015
82Antibiotico
933
190Antibiotico
70INSUCCESSO
673 (91%)SUCCESSO
ENTRO 48 ORE
Persistenza dei sintomi (67)
Otorrea(4)
Altro(11)
DOPO 48-72 ORE
Persistenza dei sintomi(172)
Otorrea(10)
Altro(8)
DOPO 30 GIORNI
743 (80%)NON USO ANTIBIOTICO
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Antibiotics for persistent nasal discharge (rhinosinusitis)
in children (Cochrane Review)
Morris P
For children with persistent nasal discharge or older children
with radiographically confirmed sinusitis, the available
evidence suggests that antibiotics given for 10 days will
reduce the probability of persistence in the short to
medium-term. The benefits appear to be modest and around
six children must be treated in order to achieve
one additional cure. No long term benefits have been
documented. These conclusions are based on a small number
of small randomized controlled trials and additional larger
well-designed studies are indicated.
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Antibiotics for sore throat (Cochrane Review)
Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB
Antibiotics confer relative benefits in the treatment of
sore throat. However, the absolute benefits are modest.
Protecting sore throat sufferers against suppurative and
non-suppurative complications in modern Western society
can only be achieved by treating many with antibiotics who
will derive no benefit. Antibiotics shorten the duration of
symptoms, but by a mean of only one day about half way
through the illness (the time of maximal effect), and by
about sixteen hours overall.
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Glucocorticoids for croup (Cochrane Review)
Ausejo Segura M, Saenz A, Pham B, Kellner JD,
Johnson DW, Moher D, Klassen TP
Dexamethasone and budesonide are effective in relieving
the symptoms of croup as early as 6 hours after treatment.
Fewer co-interventions are used and the length of time spent
in hospital is decreased in patients treated with glucocorticoids
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House dust mite control measures for asthma (Cochrane Review)
Currently available evidence from controlled trials of chemical and
physical approaches to reducing exposure to house dust mite antigens
in the homes of mite-sensitive asthmatics does not provide a secure
basis for advice and policy. Further trials - one of them very large - are
currently in progress. The additional evidence from these studies will
help to clarify whether or not the substantial efforts required to
implement strategies intended to reduce mites can be expected to yield
beneficial effects of a magnitude that people with mite sensitive asthma
consider worthwhile
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Beclomethasone for asthma in children: effects on linear
growth (Cochrane Review)
Sharek PJ, Bergman DA, Ducharme F
In children with mild-moderate asthma, beclomethasone 200
mcg twice daily caused a decrease in linear growth of -1.54 cm
per year. These studies lasted a maximum of 54 weeks, so it
remains unclear whether the decrease in growth is sustained
or whether it reverses with 'catch up' after therapy is
discontinued.
We are unable to comment on growth effects of other inhaled
steroids that have potentially less systemic effects.
If inhaled steroids are required to control a child's asthma,
we recommend using the minimum dose that effectively controls
the child's asthma and closely following growth.
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EBM in endocrinologia pediatrica
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Vi ringrazio per l’ascolto e la pazienza