TIPO PLAN INDIVIDUAL X GRUPAL N FOLIO FUN

Identificacin del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO SP-2 LINE 308 3033 LINE 308 Plan con Cobertura restringida de Parto, Neonatologa y Prestaciones Psiquitricas

PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE BONIFICACION TOPE MAXIMO

AO CONTRATO POR BENEFICIARIO

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIADa cama

90 % Libre Eleccin 70 % en Clnica Las Condes 70 % en Clnica Las Nieves

70 % en Clnica Alemana de Santiago

Sin Tope Sin Tope

Da cama cuidados intensivos o coronarios

Da cama cuidados intermedios

Derecho Pabelln

Exmenes de Laboratorio

Imagenologa

Kinesiologa

Medicamentos

Materiales e Insumos Clnicos

Quimioterapia

Procedimientos 90% 1.50 AC

Sin Tope Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ) 90% 16.00 AC

Visita por Mdico Tratante 90% 0.90 UF

Visita por Mdico Interconsultor 90% 1.20 UF

Prtesis, Ortesis y Elementos Osteosntesis 90% 5.00 AC 35.00 UF

Traslados Mdicos 90% 1.50 AC 1.20 UF

AMBULATORIASConsulta Mdica 70% 0.50 UF

Sin TopeExmenes de Laboratorio 70% 1.50 AC

Imagenologa 70% 1.50 AC

Procedimientos 70% 1.50 AC

Kinesiologa 70% 1.50 AC 4.00 UF

Fonoaudiologa 70% 1.50 AC 4.00 UF

Atencin Integral de Enfermera y Nutricionista 70% 1.50 AC 3.00 UF

Radioterapia 70% 1.50 AC Sin Tope

Prtesis y Ortesis 70% 1.50 AC 10.00 UF

Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ) 90% 16.00 AC

Sin TopePabelln Ambulatorio 90% 1.50 AC

Box Ambulatorio 90% 1.50 AC

Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria

PRESTACIONES RESTRINGIDAS Consulta Psiquiatra y/o Psicologa 70% 0.50 UF 1.50 UF

Consulta Psiquitrica Hospitalaria 90% 0.50 UF 6.00 UF

Hospitalizacin por Enfermedad Psiquitrica 90% 1.25 UF por da 37.50 UF

Hospitalizacin por Parto y Cesrea 25% de la Cobertura General

Hospitalizacin Neonatolgica 25% de la Cobertura General

OTRAS COBERTURAS Lentes Opticos 70% 0.70 UF 0.70 UF

Insumos y anestsicos en ciruga ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clnicos en Ciruga Mayor

Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y HMQ Igual a la cobertura nacional

Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias Igual a la cobertura nacional con un tope mximo para cada prestacin igual al precio de las mismas en CLINICA INDISA Cobertura adicional para Enfermedades Catastrficas En Listado Prestadores CAEC Red de Atencin L

Plan de Salud Complementario Modalidad Libre Eleccin LINE 308

PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL %

IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES 20

GRUPOS DE EDAD COTIZANTE MASCULINO COTIZANTE FEMENINO

CARGA HOMBRE

CARGA MUJER

0 a menos de 2 aos 1.80 1.80 1.80 1.802 a menos de 5 aos 0.80 0.70 0.80 0.705 a menos de 10 aos 0.60 0.50 0.60 0.50

10 a menos de 15 aos 0.60 0.50 0.60 0.5015 a menos de 20 aos 0.70 1.20 0.60 0.7020 a menos de 25 aos 0.70 1.60 0.60 0.9025 a menos de 30 aos 0.80 2.00 0.60 1.4030 a menos de 35 aos 1.00 2.80 0.60 2.0035 a menos de 40 aos 1.10 2.70 0.70 2.0040 a menos de 45 aos 1.30 2.10 0.90 1.7045 a menos de 50 aos 1.40 2.10 0.90 1.7050 a menos de 55 aos 1.70 2.30 1.20 1.9055 a menos de 60 aos 2.10 2.50 1.60 2.1060 a menos de 65 aos 2.60 2.80 2.10 2.4065 a menos de 70 aos 3.40 3.10 2.90 2.8070 a menos de 75 aos 4.00 3.10 3.80 3.1075 a menos de 80 aos 4.50 3.70 4.50 3.70

80 y ms 4.90 4.30 4.90 4.30

IDENTIFICACION UNICA DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA

MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS

TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 3000 U.F

CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL

REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL

Firma Gerente General Firma y Cdigo Agente de Venta Firma Cotizante ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:

FECHA: Rut: