linfection vih en 2014 jm chennebault 18 février 2014

L’infection VIH en 2014

JM Chennebault

18 février 2014

Infection VIH

1981 1983 1985 1987

DDCDDI

1989

SIDA

SérologieELISA et Western blot

VIH2* AZTVIH1*

*Barré –Sinoussi, Chermann, Montagnier (Institut Pasteur)

Infection VIH

CONCORDE ACTG 019

DDC D4T Ritonavir DDI 3TC Indinavir

Saquinavir

1989 1991 1993 1995 1996

DELTAACTG 175

ABBOTT 247

Mesure de la charge virale

Trithérapies

34 millions de personnes [31.6 – 35.2 millions] vivant avec le VIH en 2010

Source : rapport ONUSIDA 2010.

840 000

470 000

22.9 millions

1.3 million

1.5 million

4 millions

200 000

1.5 million

54 000

790 000

Evolution de l’incidence de l’infection VIH entre 2001 et 2009

Nouvelles infections VIH en 2010

58 000160 000

100 000

1.9 million

30 000

59 00012 000

88 000

270 000

2.7 millions personnes

17 000

UNAIDS. Données épidémiologiques 2010

7

0

1500

3000

4500

6000

7500

1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008

Année

Nom

bre

de c

as

cas de sida par année de diagnostic décès par année de décès

Cas de sida par année de diagnostic et de décès par année de décès (France, 1978 –

2009)

Données au 30/09/2010 corrigées pour les délais et la sous-déclaration

Découverte du VIH

Accessibilitédu dépistage

AZT en monothérapie

Associations d’antirétroviraux

Nouvelles associationsd’antirétroviraux avec inhibiteur

de protéase

9

Augmentation des découvertes de séropositivité VIH depuis 2003

chez les hommes contaminés par rapports homosexuels

Rapports homosexuels entre hommes (2 500 en 2010)

Usage de drogues injectables

Rapports hétérosexuels (3 600 en 2010)

Source : InVS, déclaration obligatoire du VIH réalisée, depuis 2003, par 15 600 cliniciens et 2 500 biologistes (ville et hôpital)

0

1 000

2 000

3 000

4 000

5 000

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Année de diagnostic

No

mb

re d

e ca

s

Primo-infection VIH

Symptomatique dans 50 à 75% des cas

Signes habituels Fièvre, myalgies, arthralgie Dysphagie douloureuse Ulcérations buccales et /ou génitales Eruption morbilliforme Adénopathies diffuses Diarrhée

Plus rarement Méningite, encéphalite. Myélopathie, neuropathie périphérique.

Primo-infection VIH

Ulcérations

Primo-infection VIH

Observation 1 M. Hassan, 27 ans, originaire du Tchad, en France depuis

5 mois, est adressé par Médecins du Monde aux urgences devant une altération de l’état général avec un amaigrissement de 16 kg en 2 mois et une toux persistante peu productive avec sueurs nocturnes.

Pas d’antécédents marquants. Examen :

Température : 39°5C, pouls 105/mn, TA :122/70, FR : 21/mn Sat O2 : 97% Diminution du murmure vésiculaire champ pulmonaire gauche,

quelques râles bronchiques, pas de matité ni foyer franc. Auscultation cardiaque normale Abdomen souple Aires ganglionnaires libres

BAAR à l’examen direct :10 000 par champ Identification : Complex tuberculosis

IDR négative, Quantiféron négatif Sérologie VIH positive en ELISA sur deux

prélèvements différents confirmé par Western blott

AgHBs positif, anticorps antiHBc positif, anticorps antiHBs négatif

Sérologie hépatite C négative

Observation 2 Michel T., 43 ans, ancien toxicomane intraveineux, est

adressé aux urgences par son médecin pour une toux sèche persistante depuis 14 jours avec apparition récente d’un syndrome fébrile et d’une dyspnée d’effort (ne peut plus monter un étage sans s’arrêter). Le traitement antibiotique à base de macrolide prescrit par son médecin depuis 5 jours n’a eu aucun effet sur les symptômes. ATCD

Maladies de l’enfance, vaccinations à jour Examen

Poids 58kg (perte de 12kg en un mois), taille 1.78m T : 39°C, Pouls : 110/mn, FR : 25/mn, TA : 123/78, SatO2 : 90% Mycose linguale Pas de foyer pulmonaire évident Auscultation cardiaque normale en dehors de la tachycardie Adénopathies infracentimétriques dans la plupart des aires

ganglionnaires Reste de l’examen sans particularité

Examens complémentaires Cliché thoracique Gaz du sang : Hypoxie à 58 mmhg avec hypocapnie

Pneumocystose pulmonaire à Pneumocystis jiroveci Dyspnée et toux d’apparition progressive

avec fièvre, Syndrome interstitiel à la radiographie Contexte évocateur (ancienne toxicomanie IV,

AEG, candidose buccale floride)

Observation 3 B. Rodrigo, 26 ans, en rupture de suivi VIH

depuis 3 ans, est adressé aux urgences pour agressivité extrême et agitation importante.

L’interrogatoire et l’examen clinique sont impossibles.

CAT

Observation 3 (suite)

Pathologies inaugurales de sida les plus fréquentes

France, 2000 - 2009

0

150

300

450

600

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Année de diagnostic du sida

Nb

de n

ouve

aux

cas

Pneumocystose

Tuberculose

Toxoplasmose cérébrale

Candidose oesophagienne

Kaposi

InVS, données au 30/09/2010 corrigées pour les délais et pour la sous-déclaration

0

125

250

375

500

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Année de diagnostic du sida

Nb

de n

ouve

aux

cas

Pneumocystose

Tuberculose

Toxoplasmose cérébrale

Candidose oesophagienne

Kaposi

Traitements antirétroviraux

1 23

4ARN

Protéase

Reverse transcriptase ADN

Inhibiteur non nucléosidique de la reverse transcriptase

Inhibiteur non nucléosidique de la reverse transcriptase

Inhibiteur nucléosidiquede la reverse transcriptase

Inhibiteur nucléosidiquede la reverse transcriptase

Inhibiteurs de protéaseInhibiteurs de protéaseInhibiteurs de fusionInhibiteurs de fusion Inhibiteurs de l'intégraseInhibiteurs de l'intégrase

Inhibiteur nucléotidiquede la reverse transcriptase

Inhibiteur nucléotidiquede la reverse transcriptase

Molécules disponibles en 2014

Inhibiteur Nucléosidique de la Reverse Transcriptase

EpivirR (3TC) : 181 E (90E) EmtrivaR (FTC ) : 180 E RétrovirR (AZT) : 238 E VidexR (ddI) : 212 E VireadR (TDF) : 384 E ZiagenR (ABC) : 285 E

Inhibiteur Non Nucléosidique de la Reverse Transcriptase

ViramuneR (NVP) : 279 E (140 E)

SustivaR (EFV) : 315 E IntélenceR ((ETR) : 505 E EdurantR (Rlp) : 269 E

Inhibiteur de la Protéase

InviraseR (saquinavir) : 399 E NorvirR (ritonavir) : 30 E CrixivanR (Indinavir) : 330 E KaletraR (lopinavir) : 476 E TelzirR (Fosamprénavir) : 377

E ReyatazR (Azatanavir) : 455 E PrezistaR (darunavir) : 755 E

Inhibiteur de Fusion FuzéonR (enfuvirtide) : 1680 E

Inhibiteur d’intégrase IsentressR (raltégravir) : 700 E TivicayR (dolutegravir) : 540 E

Inhibiteur du CCR5 CelsentriR (maraviroc) : 730E

Molécules disponibles en 2014

TrizivirR (AZT+3TC+ABC) : 627 EKivexaR (3 TC+ABC) : 412 ETruvadaR (FTC+TDF) : 536 E

AtriplaR (FTC+TDF+EFV) : 798 EEvipleraR (FTC+TDF+RPV) : 756 E

StribildR (FTC+TDF+ETV) : ?

Traitement antirétroviral en 2013

Patient symptomatique (Stade B ou C) Patient asymptomatique

avec lymphocytes CD4 < 500/mm3

Patient asymptomatique

avec lymphocytes CD4 > 500/mm3 Et charge virale >100 000 copies/mm3

ou âge > 50ans ou coinfection VHC ou VHB ou baisse de plus de 100 CD4/an ou facteur de risque cardiovasculaire ou pour diminuer le risque de

transmission

Patient asymptomatique avec lymphocytes CD4 >500/mm3 sans

facteur de risque

} Traitement

Pas detraitement}

Traitement recommandé}


Dernières recommandations (septembre 2013) :

Traitement dès la découverte de la séropositivité VIH


Principes du traitement

Trithérapie (encore) systématiqueTraitement à vie

Les essais d’interruption et reprise (SMART) ont été interrompus prématurément (décès et évènements graves significativement plus importants dans le groupe arrêt)


Objectifs du traitement

Charge virale indétectable < 50 copies/mL dans les 6 mois

Remontée des défenses immunitaires avec lymphocytes CD4 >500/mm3


Objectifs du traitement

Diminuer la mortalité et la morbiditéMeilleure tolérance clinique et biologiqueAméliorer la qualité de vie

=> acquis avec les traitements actuels

Diminuer le risque de transmission du VIH=> probable si traitement efficace


Association de deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse

Ténofovir + Emtricitabine (Truvada®) Abacavir + 3TC (Kivexa®)

Et d’une antiprotéase : atazanavir, darunavir, (boostée avec ritonavir)

Ou d’un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse : éfavirenz (Sustiva®), rilpivirine (Edurant® ), névirapine (Viramune®)

Traitement précédé par consultation d’observance ou mieux par un programme d’éducation thérapeutique du patient

Enfant de 28 mois né à 35 semaines de gestation par voie naturelle :

Test rapide de dépistage du VIH réalisé au cours du travail positif chez la mèrePas d’administration d’ARV au cours du travail (délivrance très

rapide)Transféré dans les 30 heures en service spécialisé

ADN du VIH et mesure de la CV(infection confirmée à J2,J7, J12 et J20)

Mise sous ARV(AZT/3TC/NVP)débutée à la 31e heurejusqu’à 7 jourspuis AZT/3TC/LPV/rde 7 jours à 18 mois

Un 1er cas de “guérison fonctionnelle” du VIH chez un enfant infecté après

traitement ARV très précoce

CROI 2013 – D'après Persaud D. et al., abstract 48LB, actualisé

101

102

103

104

105 19,812 copies/ml (4,3 log)

2,617 copies/ml (3,4 log)

516 copies/ml (2,7 log)

265 copies/ml (2,4 log)

< 48 copies/ml (< 1,68 log)

AZT/3TC/LPV/r7 jours-18 mois

AZT/3TC/NVP31e heure-7 jours

CV détectable

CV indétectable

Évolution aprèsarrêt des ARV

Un 1er cas de “guérison fonctionnelle” du VIH chez un enfant infecté après

traitement ARV très précoce

CROI 2013 – D'après Persaud D. et al., abstract 48LB, actualisé

Arrêt des ARVPlasma VIH ARN indétectableELISA VIH négatifPCR ADN-VIH négatif

101

102

103

104

105

Traitement #1 : AZT/3TC/NVP (31e heure-7 jours de vie)Traitement #2 : AZT/3TC/LPV/r (7 jours-18 mois de vie)

Effets secondaires des traitements

Lipodystrophies Mitochondriopathies Altérations métaboliques

Troubles métaboliques Troubles lipidiques

Fréquence variable, dépendante des traitements (plus élevée avec les inhibiteurs de protéase)

Hypertriglycéridémies Hypercholesterolémie portant sur le LDL-cholesterol

Troubles glucidiques Intolérance au glucose Diabète vrai

Médicaments en cause Inhibiteurs de protéase : indinavir (Crixivan*), ritonavir

(Norvir*), … mais pas l’atanazavir (Reyataz*). Inhibiteurs de la transcriptase inverse : surtout d4T

(Zérit*), ddI (Videx*), peu l’AZT (Rétrovir*), encore moins l’abacavir (Ziagen*) et le ténofovir (Viread*)

Risque Cardiovasculaire à long terme

IP

Risque d’infarctus du myocarde selon l’exposition aux IP ou INNTI (Cohorte D:A:D)

Ris

qu

e re

lati

f aj

ust

é

Exposition (Années)

0.5

1.0

2.0

4.0

8.0

> 65-62-3 3-4 4-50 1-2< 1

Friis-Møller, et al. N Engl J Med. 2007;326:1723-1735

INNTI

L’espérance de vie des patients VIH

après séroconversion continue de s’améliorer CASCADE (23 cohortes européennes)

15 768 patients à date de contamination VIH connue entre 1980 et 2006

Age médian lors de la contamination = 29 ans (IQR = 24-36)

Année de séroconversion

Versus période pré-HAART

1996 0,79 (0,70-0,90)

1998-1999 0,21 (0,18-0,24)

2000-2001 0,16 (0,13-0,18)

2002-2003 0,14 (0,11-0,16)

2004 0,09 (0,05-0,14)

2005-2006 0,14 (0,08-0,24)Porter K, IAS 2007, Abs. TUPEB093

RR (IC 95%) de décès après séroconversion VIH

L’espérance de vie des patients VIH

après séroconversion continue de s’améliorer

15-24 ans

25-34 ans

35-44 ans

> 45 ans

Survie à 10 ans

94,4 %

97,7 %

96 %87,9

%

Survie à 15 ans

91,4 %

91,4 %

89,7 %

73,2 %

Chez les patients âgés de moins de 45 ans, l’espérance de vie 10 ans après la séroconversion est moins bonne chez les toxicomanes (92 %) que chez les homosexuels masculins (97 %) et les hétérosexuels (96 %) [p < 0,001]

Porter K, IAS 2007, Abs. TUPEB093

16

Estimation de la probabilité de survie après séroconversion VIHSelon l’âge au moment de la séroconversion

(exclusion des patients diagnostiqués après 1/1/2004)

Observation

François F, 53 ans consulte dans les heures suivant un rapport sexuel avec son ami séropositif avec rupture de préservatif

Quels conseils ???

Traitement post exposition

A débuter le plus tôt possible après l’exposition Idéalement avant 4 heures, Après 48 heures, pas d’intérêt d’un

traitement Trithérapie

Truvada® + Kaletra® pour une durée de 28 jours

Contrôle sérologie VIH à M2 et M4

Accident exposant au sang (AES)Risque et nature de

l’expositionPatient sourceVIH+

Patient source Statut inconnu

ImportantPiqûre profonde, aiguille creuse, dispositif intra-vasculaire (artériel ou veineux)

Prophylaxie recommand

ée

Prophylaxie recommandée

si groupe à prévalence élevée

IntermédiaireCoupure avec bistouriPiqûre avec aiguille IM ou SCPiqûre avec aiguille pleineExposition cutanéo-muqueuse avec temps de contact supérieur à 15 minutes


ée(interrompu

e si PCR VIH du patient source

indétectable)

Prophylaxie recommandée si

groupe à prévalence élevée

MinimePiqûres avec seringue abandonnéeMorsures, griffures, crachats

Prophylaxie non

recommandée

Prophylaxie non recommandéeGroupe à prévalence élevée : partenaires multiples, originaire de région à prévalence du VIH >1%

Exposition sexuelle Risque et nature de

l’expositionPatient sourceVIH+

Patient source Statut inconnu

Rapport anal réceptif Prophylaxie recommand

ée


groupe à prévalence élevée

Rapport anal insertifRapport vaginal insertifRapport vaginal réceptifFellation


ée(interrompue si PCR VIH

du patient source

indétectable)


groupe à prévalence élevée ou présence de facteur augmentant le

risque de transmission

(viol,ulcération génitale, IST

associée) Rapport Morlat 2013

Exposition sexuelle : CAT

Partenaire sexuel connu VIH + => Traitement proposé si délai après l’exposition

inférieur à 48 heures Kit de 3 jours disponible aux urgences Traitement poursuivi après consultation du référent Traitement délivré par la pharmacie hospitalière pour 28

jours sur ordonnance en précisant AES

Partenaire sexuel au statut VIH inconnu En fonction des facteurs de risque =>traitement, à reconsidérer en fonction des résultats des

sérologies du partenaire sexuel.

Suivi après Exposition Sexuelle avec traitement préventif

J0 : Sérologie VIH, VHB, TPHA, VDRL

J15 : NFS, ALAT, créatinine (si prescription ténofovir)

M2 : Sérologie VIH, sérologie syphilis

M4 : Sérologie VIH

Suivi après Exposition Sexuelle sans traitement préventif

J0 : Sérologie VIH, VHB, TPHA, VDRL

J42 : Sérologie VIH, TPHA, VDRL selon risque et recherche Chlamydia

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Rapports sexuels non protégés si traitement efficace (charge virale indétectable depuis plusieurs mois) et absence de MST ??

Traitement pré exposition???

TROD : test rapide d’orientation diagnostique ??

linfection vih en 2014 jm chennebault 18 février 2014

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