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Linfoadenectomia selettiva radioguidata per il carcinoma papillare
della tiroide
Università degli Studi di FerraraDipartimento di Morfologia, Chirurgia e Medicina Sperimentale
Prof. Paolo Carcoforo
Dipartimento di Morfologia, Chirurgia e Medicina
Sperimentale
Introduzione
Carcinoma papillare della tiroide
Strategia ottimale
Asportazione completa della malattia
Appropriato uso della radioiodioterapia
Soppressione postoperatoria del TSH
Corretta stadiazione
Identificazione dei pazienti con metastasi linfonodali subcliniche
(riscontrate nel 50 – 60% nel livello VI)
Adeguato trattamento
Sopravvivenza a 5 anni: 90 – 95%
Cooper DS et al. Thyroid 2006;16:109-142Wada N,et al. Ann Surg 2003;237:399-407
G. H. Sakorafas, et al. Surgical Oncology 2010;19:57-70
Dipartimento di Morfologia, Chirurgia e Medicina
Sperimentale
Linee guidaCarcinoma papillare della tiroide
Introduzione
Dipartimento di Morfologia, Chirurgia e Medicina
Sperimentale
Linee guida
“Central Neck Dissection”
S. E. Carty,et al. Thyroid 2009; 19 (11):1153-1158D. S. Cooper. Thyroid 2009;19 (11):1167-1214
Central Neck Dissection
Terapeutica: N1a preoperatorio
Profilattica: T3/T4 – N0 preoperatorio(Grado di Raccomandazione: C – opinione di esperti)
Introduzione
Dipartimento di Morfologia, Chirurgia e Medicina
Sperimentale
Introduzione
Persistent disease(≤ 12 months)
7.1%
Recurrent disease(> 12 months)
1.4%
Dipartimento di Morfologia, Chirurgia e Medicina
Sperimentale
Introduzione
Carcinoma papillare della tiroide e linfonodo sentinella
FNR
Blu dye 7,7%Radio 16%
SLN excisedMedian > 4,5
14 studies1 > 150 pts4 > 50 pts
Other < 40 pts
Dipartimento di Morfologia, Chirurgia e Medicina
Sperimentale
Introduzione
Carcinoma papillare della tiroide e linfonodo sentinella
FNRFrozen Section
SLN
31.3%
Dipartimento di Morfologia, Chirurgia e Medicina
Sperimentale
Perché la tecnica radioguidata?
“Le metastasi linfonodali sono presenti nel20-90% dei pazienti,prevalentementenelcompartimento centrale.
Anche quando il tumore primitivo èpiccolo ed intra-tiroideo.
Il rischio di recidiva locoregionale èaumentato in pazienti conmetastasi linfonodali, specialmente nei casi che presentanomultiple metastasi e/o estensione tumorale extra-capsulare.
Eventuali linfonodi metastatici residui rappresentano il piùcomune sito di persistenza/ripresa di malattia”.
Introduzione
D. S. Cooper. Thyroid 2009;19 (11):1167-1214
Dipartimento di Morfologia, Chirurgia e Medicina
Sperimentale
Studio prospettico per valutare
1. Sede del linfonodo sentinella nei compartimenticervicali
2. Distribuzione delle metastasi linfonodali neidiversi compartimenti del collo
3. Fattori predittivi di metastasi linfonodali
4. Persistenza e recidiva di malattia dopolinfoadenectomia cervicale compartimentaleselettiva radioguidata
Introduzione
Carcoforo P. et al. Surgery 2014;156 (1):147-157
Dipartimento di Morfologia, Chirurgia e Medicina
Sperimentale
Follow-up 35.5 mesi (range 7 – 88 mesi)
Febbraio 2004 – Ottobre 2011374 pazienti (301 F – 73 M)
Ecografia preoperatoria negativaper linfoadenomegalie patologiche
Materiale e Metodi
Carcinoma papillare della tiroide
Sospetto carcinoma papillareFNAC
Dal Novembre 2007 mutazione gene BRAF (19 pz solo BRAF+ )
Carcoforo P. et al. Surgery 2014;156 (1):147-157
Dipartimento di Morfologia, Chirurgia e Medicina
Sperimentale
Iniezione intratumorale di 74 MBq di TC99m
Introduzione dell’ago
Nodulo tiroideo sinistro
Radioactive (57Co) pen
Localizzazione del Linfonodo Sentinella
Materiale e Metodi
Carcoforo P. et al. Surgery 2014;156 (1):147-157
Dipartimento di Morfologia, Chirurgia e Medicina
Sperimentale
Linfoscintigrafia160 ± 61 min SPECT – TC
Materiale e Metodi
Localizzazione del Linfonodo Sentinella
Carcoforo P. et al. Surgery 2014;156 (1):147-157
Dipartimento di Morfologia, Chirurgia e Medicina
Sperimentale
ScintiProbe (MR-100, Pol.hi.technologies)
Tiroidectomia totale+
Exeresi radioguidata di linfonodo sentinella
+Linfoadenectomia
selettiva del medesimo comparto radioattivo
Materiale e Metodi
Localizzazione del Linfonodo Sentinella
Carcoforo P. et al. Surgery 2014;156 (1):147-157
Dipartimento di Morfologia, Chirurgia e Medicina
Sperimentale
Carcinoma papillare – 345 pz Lesione benigna – 27 pz
Carcinoma follicolare – 2 pz
Infiltrante – 182 pz (48.7%)Multifocale – 108 pz (31.5%)Bilaterale – 61 pz (17.7%)
(12 pz preoperatorio – 3.5%)
Risultati
Esame istologico definitivo
Carcinoma papillare in 17 su 19 pz solo BRAF+
Carcoforo P. et al. Surgery 2014;156 (1):147-157
Dipartimento di Morfologia, Chirurgia e Medicina
Sperimentale
Compartimento di RSCND
Livello VI omolaterale 270 (72.2%)
Livello III – IV omolaterale 86 (23%)
Livello VI controlaterale 7 (1.9%)
Livello III – IV controlaterale 4 (1.1%)
Livello VI bilaterale 2 (0.5%)
Livello VI + Livello III – IV omolaterale 4 (1.1%)
Livello III – IV omolaterale + Livello VI controlateral e 1 (0.2%)
Drenaggio linfatico alternativo –27.8%
“Lateral neck dissection” profilattica non è indicata e non è dimostrato che migliori la sopravvivenza.B. C. Stack,et al. Thyroid 2012;22 (5):501-508
Risultati
Linfoadenectomia radioguidata – Sede
Carcoforo P. et al. Surgery 2014;156 (1):147-157
Dipartimento di Morfologia, Chirurgia e Medicina
Sperimentale
Metastasi linfonodali totali riscontrate – 27% (93/345 pz)
L’ecografia preoperatoria identifica linfonodi sospetti nel 20-31% dei casi.D. S. Cooper,ey al. Thyroid 2009;19 (11):1167-1214.
N NLNS (+) (%) NLNS ( – ) (%)
Pazienti con CPT 345
LNS (+) 55 (15.9%) 28 (50.9%) 27 (49.1%)
LNS (–) 290 (84.1%) 38 (13.1%) 252 (86.9%)
Risultati
Linfoadenectomia radioguidata – Metastasi
Casi FN
Linfonodo sentinella asportato | mediana = 1
Carcoforo P. et al. Surgery 2014;156 (1):147-157
Dipartimento di Morfologia, Chirurgia e Medicina
Sperimentale
Una linfoadenectomia funzionale compartimentale in blocco è da preferirsi ad una escissione linfonodale isolata (“berry picking”)
D. S. Cooper,et al. Thyroid 2009;19 (11):1167-1214
Biopsia del linfonodo sentinella
FNR= [FN/(VP+FN)]*100
LNS – | NLNS +
FNR = 40.9%
Risultati
Tecnica radioguidata – Falsi Negativi
Carcoforo P. et al. Surgery 2014;156 (1):147-157
Dipartimento di Morfologia, Chirurgia e Medicina
Sperimentale
Metastasi linfonodali in sedi alternative– 22,6%
Metastasi linfonodali nei compartimenti laterocervicali senza interessamento del compartimento centrale si riscontrano nel 20%
Machens A, et al. Arch Surg 2004;139:43-45.
N pazienti con
metastasi linfonodali
(N=93) (%)
Compartimenti interessati dalle metastasi
Livello VI omolaterale 72 (77.4%)
Livello III – IV omolaterale 17 (18.3%)
Livello VI controlaterale 3 (3.2%)
Livello VI + Level III – IV omolaterale 1 (1.1%)
Risultati
Linfoadenectomia radioguidata – Metastasi
Carcoforo P. et al. Surgery 2014;156 (1):147-157
Dipartimento di Morfologia, Chirurgia e Medicina
Sperimentale
Non c’è correlazione statisticamente significativa tra sede del tumore e sede delle metastasi
Tumori dell’istmo, del terzo medio e del terzo inferiore comunemente metastatizzano nel compartimento centrale (Livello VI),
mentre i tumori del terzo superiore ai compartimenti laterocervicali omolaterali. Qubain SW, et al. Surgery 2002;131:249-256
Fish SA, et al.. Endocrinol Metab Clin North Am 2008;37:401-417
Risultati
Sede del tumore nel lobo tiroideo | Sede delle metastasi
Carcoforo P. et al. Surgery 2014;156 (1):147-157
Terzo superiore
(N=13)
Terzo medio
(N=30)
Terzo inferiore
(N=20)
Istmo
(N=7)
Sede delle metastasi
Livello VI omolaterale 10/56 (17.9%) 25/56 (44.6%) 17/56 (30.4%) 04/56 (7.1%)
Level III – IV omolaterale 03/12 (25.0%) 05/12 (41.7%) 03/12 (25.0%) 01/12 (8.3%)
Level VI controlaterale – – – 2
Dipartimento di Morfologia, Chirurgia e Medicina
Sperimentale Fattori che possonoinfluenzare la metastatizzazione linfonodale
sono l’età, le dimensioni del tumore, la mutazione del gene
BRAF e l’estensione extracapsularedel tumore.
Lorne Rotstein. Journal of Surgical Oncology 2009;99:186–188
Risultati
Variabili Linfonodi metastatici (%) P
Negativi Positivi
Età N=252 N=93 0.065
≤ 40
41 – 60
> 60
52 (20.6%)
138 (54.8%)
62 (24.6%)
29 (31.2%)
36 (20.7%)
28 (31.1%)
Dimensioni del tumore (mm) N=252 N=93 n.s.
≤ 10
11 – 20
21 – 40
> 40
195 (77.4%)
42 (16.7%)
12 (4.7%)
3 (1.2%)
71 (76.3%)
15 (16.1%)
6 (6.5%)
1 (1.1%)
Mutazione V600E di BRAFa N=146 N=50 n.s.
Presente
Assente
81 (55.5%)
65 (44.5%)
25 (50.0%)
25 (50.0%)
Tumore multifocale N=252 N=93 0.007
Sì
No
68 (27.0%)
184 (73.0%)
40 (43.0%)
53 (57.0%)
Tumore infiltrante N=252 N=93 0.003
Sì
No
120 (47.6%)
132 (52.4%)
62 (66.7%)
31 (33.3%)
Linfoadenectomia radioguidata – Metastasi
OR2.58| 95%CI1.24 – 5.36 | p = 0.01
OR3.73| 95%CI1.78 – 7.80 | p < 0.001
Regressione logistica multivariataCarcoforo P. et al. Surgery 2014;156 (1):147-157
Dipartimento di Morfologia, Chirurgia e Medicina
Sperimentale
Risultati
71/93 (76,3%) pz con metastasi linfonodali
Linfoadenectomia radioguidata – Metastasi
Carcoforo P. et al. Surgery 2014;156 (1):147-157
Dipartimento di Morfologia, Chirurgia e Medicina
Sperimentale
Sanguinamento con reintervento
Ipocalcemia sintomatica transitoria
Disfonia transitoria (< 6 mesi)
Disfonia permanente (> 6 mesi)
6/374 (1.6%)
19/374 (5.1%)
34/374 (9.1%)
5/374 (1.3%)
Risultati
Complicanze
Carcoforo P. et al. Surgery 2014;156 (1):147-157
Dipartimento di Morfologia, Chirurgia e Medicina
Sperimentale
Risultati
Paziente 1 Paziente 2 Paziente 3 Paziente 4 Paziente 5
Classe di rischio ATAb Intermedia Bassa Intermedia Intermedia Intermedia
Età alla diagnosi 35 anni 84 anni 50 anni 63 anni 69 annis
Mutazione V600E di BRAF Presente Presente Non disp. Non disp. Presente
pTNM pT3bN1aM0 pT1bN0M0 pT3bN1aM0 pT3bN1aM0 pT1bN1aM0
Sede del CPT Lobo destro Lobo sinistro Lobo sinistro Lobo destro Lobo sinistro
Compartimento di RSCNDc Livelli III-IV
omolateraled
Livelli III-IV
controlateralee
Livelli III-IV
omolaterale
Livello VI
omolaterale
Livelli
VI+III-V
omolaterale
RIA f postoperatorio Sì No Sì Sì Sì
Tempo di persistenza/recidiva di malattia 9 mesi 12 mesi 13 mesi 29 mesi 30 mesi
Sede di persistenza/recidiva di malattia Livello II
omolaterale
Livello II
controlaterale
Livello VI
omolaterale
Livello IV
controlaterale,
costale
Livello VI
controlaterale
Trattamento Chirurgia,
RIA
Chirurgia,
RIA RIA
Chirurgiag,
RIA Chirurgia
Follow up dopo ricorrenza di malattia 37 mesi 27 mesi 84 mesi 56 mesi 20 mesi
Libero da malattia Sì Sì Sì Sì Sì
Follow up 35.5 mesi (range 7 – 88 mesi)
Persistenza di malattia (≤ 12 mesi) – 0,6%Recidiva di malattia (> 12 mesi) – 0,9%
FNR = 1.1%
Carcoforo P. et al. Surgery 2014;156 (1):147-157
Dipartimento di Morfologia, Chirurgia e Medicina
Sperimentale
Bilateralità del tumore (3.5% vs 17.7%)
Facilitare il trattamento post-operatorio con iodio radioattivo(per l’ablazione del residuo o per il trattamento
di malattia residua o metastatica)
Permettere una accurata sorveglianza per la ripresa di malattia (la scintigrafia corporea totale (SCT) e la determinazione della Tg sierica
sono influenzate dalla presenza di tessuto tiroideo normale residuo).
Conclusioni
Tiroidectomia totale
D. S. Cooper, et al. Thyroid 2009;19 (11):1167-1214
Dipartimento di Morfologia, Chirurgia e Medicina
Sperimentale
Corretta stadiazione nella sede corretta(Identificazione della eventuale sede di diffusione tumorale)
Modulazione della terapia radiometabolica(Raccomandata in pz con metastasi linfonodali documentate)
Ridurre la persistenza/recidiva di malattia linfonodale(Valido parametro per valutare l’efficacia della terapia)
Conclusioni
Linfoadenectomia Cervicale CompartimentaleSelettiva Radioguidata
D. S. Cooper, et al. Thyroid 2009;19 (11):1167-1214