LINFOMA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

Los linfomas del sistema nervioso central han experimentado un aumento significativo en su incidencia en las últimas décadas, tanto en pacientes inmunodeprimidos como inmunocompetentes. Suponen el 6% de las neoplasias cerebrales y son generalmente linfomas no Hodgkin y en su gran mayoría linfomas tipo B.

Aunque existen algunos hallazgos morfológicos de mayor especificidad (afectación de ganglios de la base y cuerpo calloso, diseminación ependimaria, realce intenso tras la administración de contraste, discreto edema y efecto masa asociados), en la práctica diaria existen dificultades en la detección de estos tumores. En este sentido, las técnicas avanzadas de RM pueden ser de gran utilidad, aumentando la especificidad diagnóstica de las pruebas de imagen.

DISEMINACIÓN TRANSEPENDIMARIA

REALCE INTENSO: MULTIPLICIDAD DE LESIONES:

AFECTACIÓN de la SUSTANCIA GRIS PROFUNDA:

1. PERFUSIÓN:

2. DIFUSIÓN:

3. ESPECTROSCOPIA:

AFECTACIÓN DEL CUERPO CALLOSO:

PACIENTE CON INMUNOSUPRESIÓN MÉDICA

PACIENTE INMUNOCOMPETENTE

Aunque el espectro semiológico de los linfomas es amplio y variado, algunos patrones radiológicos han sido relacionados con determinadas situaciones clínicas: - la afectación lobar con realce intenso y homogéneo es frecuente en pacientes inmunocompetentes con linfoma primario del SNC - las lesiones extraaxiales sugieren afectación secundario - en pacientes inmunodeprimidos esperaremos encontrar lesiones de aspecto heterogéneo, con áreas de necrosis y hemorragia

La restricción de la difusión traduce la alta celularidad del tumor. Los valores de ADC son bajos.

Son tumores con alta perfusión, sobre todo los linfomas agresivos con valores de perfusión similares e incluso superiores a los de la corteza

El análisis de los metabolitos recoge un aumento de la colina con descenso del NAA, similar al de otros tumores. Es característica la presencia de un pico de lípidos-lactato en ausencia de necrosis

Líp-lact

Líp-lact

Col Col

NAA NAA

Col

NAA NAA

Col

Lip-lactl

Lip-lactl

Col

Lip-lactl

PACIENTE VIH

Reducción de tamaño tras tratamiento con corticoides

Clásica apariencia del linfoma en paciente inmunocompetente: Afectación lobar, realce intenso y homogéneo. El edema y el efecto masa es variable

Los pacientes inmunocomprometidos presentan linfomas de mayor agresividad: con frecuencia las lesiones son múltiples y presentan necrosis con realce irregular

Algunos pacientes presentan transtornos inmunológicos leves y/o inmunosupresión farmacológica. El caso ilustrado corresponde a un linfoma de células grandes (linfoma tipo B de grado moderado); se presenta como una lesión infiltrante de localización periventricular, diseminación ependimaria y realce irregular. La difusión RM pone de manifiesto la alta celularidad del tumor y la espectroscopia sugiere una agresividad moderada. Tanto los hallazgos morfológicos como las pruebas avanzadas “encajan” en el esquema de linfoma en paciente inmunodeficiente. La paciente presentaba antecedentes de uveitis idiopática bajo tratamiento con Metrotrexate.

La sustancia gris profunda es una localización característica aunque no la más habitual. De hecho la afectación lobar, sobre todo en pacientes inmunocompetentes es la más frecuente

La localización periventricular y afectación ependimaria es más habitual en pacientes inmunodeprimidos

Afectación extraaxial en paciente con linfoma no Hodgkin conocido en estadio IV B

El realce intenso tras la administración de contraste es un hallazgo frecuente y característico

Las lesiones son múltiples en un 50% de los casos, porcentaje que alcanza el 60% en pacientes inmunodeprimidos

Linfoma de alto grado con perfusión superior a la sustancia gris Perrfusión de la lesión

BIBLIOGRAFÍA: 1 Erdag et al. Primary lymphoma of the Central Nervous System. AJR 2001; 176: 1319. 2 Bühring U et al. MRI of features of primary central nervous system lymphomas at presentation. Neurology 2001. 57; 393-396 3.Chiang et al. Fulminant cerebral lymphoma in AIDS. AJNR 17: 157-160 4 Osborn. Diagnostic Imaging: Brain

A.M. Vargas Díaz, C. Fernández Rey, L. Pérez Tapia, D. Puentes Bejarano. Servicio de Radiodiagnóstico. Complejo Asistencial de Segovia

La diseminación a través del cuerpo calloso es característica aunque no específica

TÉCNICAS AVANZADAS RM:

LINFOMA SECUNDARIO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 1. TOXOPLASMOSIS

2. ABSCESOS

3. PROCESOS GRANULOMATOSOS

4. GBM:

5. METÁSTASIS

El glioblastoma multiforme y glioma anaplásico presentan hallazgos similares al linfoma como son la diseminación a través del cuerpo calloso, realce en imágenes post-contraste y espectroscopia de perfil tumoral

En ocasiones, los gliomas de alto grado incluso pueden mostrar alta densidad en TC sin contraste y restricción de la difusión. No obstante, los valores de ADC son más elevados que en los linfomas.

En pacientes con SIDA el principal diagnóstico diferencial a considerar es la infección por Toxoplama. Los hallazgos por imagen son superponibles a los presentes en el linfoma y en muchas ocas i ones ambas en t idades son indistinguibles, siendo necesaria la biopsia. Los estudios de espectroscopia RM pueden ser de gran utilidad en el diagnóstico diferencial mostrando niveles disminuidos de los metabolitos y en ocasiones picos de lípico-lactato (necrosis)

NEUROSARCOIDOSIS TUBERCULOSIS

Múltiples lesiones con captación “en anillo” acompañadas de realce meníngeo

Lesión “pseudotumoral” en la que el estudio de esepctroscopia de “baja agresividad” hace sospechar la naturaleza inflamatorio

Lesiones con realce “en anillo” e importante edema perilesional que restringen en difusión RM. El contexto clínico es de especial ut i l idad en e l d iagnóst ico diferencial

Las lesiones metastásicas, ya sean solitarias o múltiples deben incluirse en el diagnóstico diferencial con los linfomas