linfomas. estrategia general de tratamiento

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Linfomas Estrategia general de tratamiento POR: JOSÉ LEONIS MEDICINA INTERNA Y HEMATOLOGÍA

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Page 1: Linfomas.  Estrategia general de tratamiento

LinfomasEstrategia general de tratamiento

POR: JOSÉ LEONISMEDICINA INTERNA Y HEMATOLOGÍA

Page 2: Linfomas.  Estrategia general de tratamiento

Estrategia

Diagnóstico Clasificación pronóstica Terapia adaptada

Evaluación clínica Morfología/Histología Immunofenotipo Citogenética/Biología

molecular Genómica/Proteómica

Estadiaje de Ann Arbor Índices pronóstico

específicos

Características del paciente/preferencias/Objetivos

Características de la enfermedad Alternativas de tratamiento Tratamiento de soporte

Page 3: Linfomas.  Estrategia general de tratamiento

Linfomas indolentes

Linfoma linfocítico de células pequeñas / LLC Linfoma linfoplasmocitoide Linfoma folicular Linfomas MALT Linfoma marginal esplénico

Page 4: Linfomas.  Estrategia general de tratamiento

Linfomas agresivos

Linfoma de células del manto Linfoma difuso de células grandes Linfoma de Burkitt Linfoma linfoblástico Linfoma T periférico Linfoma anaplásico de células grandes

Page 5: Linfomas.  Estrategia general de tratamiento

Linfomas

Page 6: Linfomas.  Estrategia general de tratamiento

Consideraciones para el tratamiento

Tipo histológico Extensión de la enfermedad: Estadios clínicos Pronóstico: Índices pronósticos Edad Comorbilidad

Page 7: Linfomas.  Estrategia general de tratamiento

Estudio de Extensión

Anamnesis y exploración física Hemograma, VSG BioquímicaElectrolitos (Na+, K+, Ca++), ácido úricoFunción renalFunción hepáticaProteinograma, dosificación de inmunoglobulinasLDH2-microglobulina

Serologías: VIH, VHB, VHC Examen básico de orina

Page 8: Linfomas.  Estrategia general de tratamiento

Estudio de Extensión

Pruebas de imagenRx de tóraxTAC (cuello, tórax, abdomen y pelvis)PET (en casos seleccionados)Resonancia magnética (en casos seleccionados)

Biopsia de medula ósea Biopsia de otros órganos, punción lumbar (en casos seleccionados)

ECG, ecocardiograma (en casos seleccionados) Preservación de fertilidad en jóvenes

Page 9: Linfomas.  Estrategia general de tratamiento

Clasificación de Ann Arbor

Page 10: Linfomas.  Estrategia general de tratamiento

Linfoma de HodgkinPronóstico en estadios localizados

EORTC GHSG• Masa mediastínica voluminosa• VSG (mm/1ª h)

50 (estadios A)30 (estadios B)

• Áreas ganglionares > 3• Edad > 50 • LH extraganglionar

Adaptado de Fung & Nademanee, 2002

Page 11: Linfomas.  Estrategia general de tratamiento

Linfoma de HodgkinPronóstico en estadios avanzados: Índice Pronóstico Internacional

Sexo masculinoEdad 45 añosEstadio IV de Ann ArborAlbúmina sérica < 4 g/dL

Nº variables Grupo de riesgo Supervivencia a los 5 años

0-1 Bajo 90%2 Intermedio/ Bajo 81%

3 Intermedio/ Alto 78%

4-5 Alto 59%

Hemoglobina < 10,5 g/dL Leucocitos > 15.000/mm3

Linfocitos < 600/mm3

Variables desfavorables

Hasenclever D, Diehl V. N Engl J Med. 1998;339:1506–1514

Page 12: Linfomas.  Estrategia general de tratamiento

LDCGB IPI

Variables desfavorablesEdad 60 añosMal estado general (Paciente no ambulatorio)Estadio de Ann Arbor III-IVAfectación extraganglionar 2 localizacionesLDH aumentada

Puntuación Grado de riesgo Supervivencia a los 5 años

0-1 Bajo 80-90%2 Intermedio/ Bajo 60-75%

3 Intermedio/ Alto 50-60%

4-5 Alto 20-40%

Page 13: Linfomas.  Estrategia general de tratamiento

FLIPI

Variables desfavorablesEdad 60 añosEstadio de Ann Arbor III-IVAfectación ganglionar > 4 territoriosHemoglobina < 12 g/dLLDH aumentada

Puntuación Grado de riesgo Supervivencia a los 10 años

0-1 Bajo 71%2 Intermedio 51%

3 Alto 36%

Page 14: Linfomas.  Estrategia general de tratamiento

Prob

abili

dad

de s

uper

vive

ncia

Supervivencia Global según FLIPI

1

0,8

0,6

0,4

0,2

0

0 12 24 36 48 60 72 84Meses

GoodIntermediatePoor

P <0,0001

0–1

2

3

Page 15: Linfomas.  Estrategia general de tratamiento

Linfoma de Hodgkin Tratamiento de primera línea

Estadio Factores de riesgo Quimioterapia Radioterapia

Localizado(I-II)

No ABVD (2-3) 20-30 Gy*

Sí ABVD (4) 30 Gy*

Avanzado(III-IV)

<3 ABVD (6-8)Controvertido

3 Considerar BEACOPP

15

ABVD: Adriamicina, Bleomicina, Vinblastina, DacarbazinaBEACOPP: Bleomicina, Etopósido, Adriamicina, Ciclofosfamida, Oncovin (Vincristina), Procarbazina, Prednisona

Page 16: Linfomas.  Estrategia general de tratamiento

Linfoma de Hodgkin Tratamiento de segunda línea

Situación clínica TratamientoRecidiva localizada post-radioterapia ABVD

• Muy buena remisión parcial (MBRP)

• Recaída tardía (>12 m)• Movilización de CPSP (E-SHAP + G-CSF) y

auto-TPH (BEAM)

• Recaída precoz (<12 m)• Enfermedad primariamente

refractaria

• Movilización de CPSP (E-SHAP + G-CSF) y auto-TPH (BEAM)

• Alo-TPH no mieloablativo si donante familiar histocompatible

16

ABVD: Adriamicina, Bleomicina, Vinblastina, DacarbazinaE-SHAP: Etopósido, Steroids (metilprednisolona), Ara-C/AD, Platino BEAM: BCNU (carmustina), Etopósido, Ara-C/AD, Melfalan

Page 17: Linfomas.  Estrategia general de tratamiento

Estado AutólogoAlogénico

IdénticoNo idéntico

Familiar DNE

RC1 No/I No/III

REC QS; RC2 Estándar/I Opcional/II

Refractario Opcional/II Experimental/II No/II

TPH en LH (EBMT 2012)

Page 18: Linfomas.  Estrategia general de tratamiento

Linfoma de Hodgkin Tratamiento de segunda línea

Recidiva / Progresión Tras Quimioterapia

Enfermedad Primariamente Refractaria

Primera recaída

Donante familiar o no emparentado

<1 año >1 año

SíNo

Alo-TPH No Mieloablativo

Movilización de CPSP

Auto-TPH

RemisiónRecidiva

Page 19: Linfomas.  Estrategia general de tratamiento

Linfoma FolicularTratamiento de Primera Línea

La actividad de la enfermedad, según los criterios del Groupe d'Etude des Lymphomes Folliculaires (GELF), es la indicación fundamental para iniciar la terapia en el LF.

Page 20: Linfomas.  Estrategia general de tratamiento

Linfoma FolicularTratamiento de Primera Línea

Estadio localizado: radioterapia loco-regional (B) Estadio avanzado:

◦ Pacientes asintomáticos y sin factores de riesgo o “baja masa tumoral”: Se recomienda posponer el tratamiento sistémico hasta progresión de la enfermedad, sobre todo en pacientes ancianos o con enfermedades concomitantes (C)

◦ Pacientes sintomáticos o con criterios de “alta masa tumoral”:◦ La inmunoterapia o la inmunoquimioterapia con rituximab es la mejor opción terapéutica◦ No está establecido qué régimen de poliquimioterapia (CVP,CHOP, combinaciones con fludarabina o con

bendamustina) debe acompañar al rituximab (A)

Page 21: Linfomas.  Estrategia general de tratamiento

Linfoma FolicularTratamiento de Primera Línea

Opciones terapéuticas post-inducción

En pacientes con criterios de tratamiento, en RC o RP tras la inmunoquimioterapia, el tratamiento de mantenimiento con rituximab (una dosis de 375 mg/m2 cada 2 meses durante 2 años) prolonga significativamente la SLP y la SLE respecto a la mera observación (A).El mantenimiento con interferón está en desuso.En pacientes que reciben inmunoquimioterapia con rituximab en primera línea, no se ha demostrado el beneficio del ATSP (debería limitarse a ensayos clínicos).

Page 22: Linfomas.  Estrategia general de tratamiento

Linfoma FolicularTratamiento de RescateSelección del tratamiento

Duración de la primera respuesta Factores clínicosEdadEstado general, comorbilidadEstadio clínico, FLIPI

Alto riesgo: criterios del GELF, FLIPI alto (3) o duración de la respuesta <2 años. Biopsiar para descartar la transformación histológica, sobre todo en alguna de las siguientes circunstancias: Crecimiento muy rápido de adenopatíasMasa voluminosaSíntomas BGran elevación de LDH sérica

Page 23: Linfomas.  Estrategia general de tratamiento

LF en recidivaAlto riesgo

≥65 años <65 años

Inmunoquimioterapia Tras la inducción,

mantenimiento con rituximab (375 mg/m2 cada 3 meses durante 2 años) y/o intensificación mediante ATSP

Ensayos clínicos

Inmunoterapia, inmunoquimioterapia, radioinmunoterapia o tratamiento paliativo sintomático (adaptado al paciente)

Si tratamiento activo, mantenimiento con rituximab (375 mg/m2 cada 3 meses durante 2 años)

Ensayos clínicos

Page 24: Linfomas.  Estrategia general de tratamiento

LF en recidiva

Bajo riesgo

≥65 años <65 años

Inmunoterapia (rituximab) o inmunoquimioterapia , radioterapia en enfermedad localizada

Mantenimiento con rituximab (375 mg/m2 cada 3 meses durante 2 años)

Abstención terapéutica , radioterapia, inmunoterapia (rituximab solo) o inmunoquimioterapia

Si tratamiento activo, mantenimiento con rituximab (375 mg/m2 cada 3 meses durante 2 años)

Page 25: Linfomas.  Estrategia general de tratamiento

Estado AutólogoAlogénico

IdénticoNo idéntico

Familiar DNE

RC1 (IPI medio/alto) Opcional/I No/III

REC QS; RC2 Estándar/I

Opcional/IIExperimental/III

Refractario No/II Experimental/II

TPH en LF (EBMT 2012)

Page 26: Linfomas.  Estrategia general de tratamiento

Rituximab en LDCGBSupervivencia Global

Page 27: Linfomas.  Estrategia general de tratamiento

Rituximab en LDCGB

Page 28: Linfomas.  Estrategia general de tratamiento

LDCGB

Edad <60 años

IPI ajustado a la edad

2<2

R-CHOP21 (6)+ Radioterapia (sólo si masa voluminosa)

R-CHOP21 (6-8)

Considerar ATSP

Page 29: Linfomas.  Estrategia general de tratamiento

LDCGB

Edad >60 años

Edad 60-80 Edad >80

R-CHOP21 (8) R-miniCHOP21 (6)

Page 30: Linfomas.  Estrategia general de tratamiento

Estado AutólogoAlogénico

Idéntico No idénticoFamiliar DNE

RC1 (IPI medio/alto) Opcional/I No/III

REC QS; RC2 Estándar/I Opcional/II

No/IIIRefractario No/II Experimental/II

TPH en LDCGB (EBMT 2012)

Page 31: Linfomas.  Estrategia general de tratamiento

LCMTratamiento de 1ª línea

Lacasce A, et al. Blood 2012; 119: 2093-2099.

Page 32: Linfomas.  Estrategia general de tratamiento

LCMMantenimiento en mayores de 65 años

Kluin-Nelemans HC, et al. NEJM 2012; 367: 520-531.

N=560

R-FC (n=280)

N=265 incluidosN= 246 análisis

R-CHOP (n=280)

N= 267

N=239

N= 316

IFN-α(n= 161)

N=131Análisis

Rituximab(n=155)

N= 143Análisis

INDUCCION MANTENIMIENTO

Tasa de RC Duración de la RC

Page 33: Linfomas.  Estrategia general de tratamiento

LCMMantenimiento en mayores de 65 años

Kluin-Nelemans HC, et al. NEJM 2012; 367: 520-531.

Page 34: Linfomas.  Estrategia general de tratamiento

LCMMantenimiento en mayores de 65 años

Kluin-Nelemans HC, et al. NEJM 2012; 367: 520-531.

Page 35: Linfomas.  Estrategia general de tratamiento

LCMMantenimiento en mayores de 65 años

Kluin-Nelemans HC, et al. NEJM 2012; 367: 520-531.

Page 36: Linfomas.  Estrategia general de tratamiento

LCM

Tratamiento de 1ª línea

≥65 años <65 años

• R-HiperCVAD/MA (4 ciclos)• Consolidación con ATSP

•R-CHOP (6 ciclos)•Mantenimiento con rituximab (375 mg/m2 cada 3 meses durante 2 años)

Page 37: Linfomas.  Estrategia general de tratamiento

Estado AutólogoAlogénico

Idéntico No idénticoFamiliar DNE

RC1Estándar/II Opcional/II

Experimental/III

No/IIIREC QS; RC2

Experimental/IIRefractario No/II Experimental/II

TPH en LCM (EBMT 2012)

Page 38: Linfomas.  Estrategia general de tratamiento

Evaluación de la respuesta(Cheson et al. J Clin Oncol. 2007)

A las 4-6 semanas del último ciclo de quimioterapia

Se repiten todas las exploraciones previamente alteradas (técnicas de imagen, biopsia medular, etc.)

Estudios de enfermedad residual mínima (en circunstancias especiales)

Page 39: Linfomas.  Estrategia general de tratamiento

Linfomas Seguimiento

Anamnesis, examen físico, hemograma y bioquímica:Cada 3 meses durante el primer añoCada 4 meses durante el 2º añoCada 6 meses hasta los 5 añosCada año de manera indefinida (especial atención a la transformación

linfomatosa y a las neoplasias secundarias) Función tiroidea (si irradiación cervical) Técnicas de imagen:Cada 6 meses durante 2 añosA partir de entonces en caso de sospecha clínica de recidiva/progresión

Page 40: Linfomas.  Estrategia general de tratamiento

Rituximab y TPH en Linfomas

Linfoma Rituximab en 1ª línea Mantenimiento TPH en 1ª

línea

LDCGB Sí No No

LF Sí Sí No

LCM Sí Sí (>65 años) Sí

Page 41: Linfomas.  Estrategia general de tratamiento

GRACIAS POR SU ATENCIÓN…