LINFOMAS, TROMBOCITOPENIA,

TROMBOCITOSIS, ESPLENOMEGALIA

LINFOMAS

Definición:

• son un grupo heterogéneo de neoplasias del sistema inmune

Origen:• a partir de alguno de los

componentes celulares del sist inmune

Pueden aparecer

en:

• Ganglios linfáticos ( linfoma nodal)

• Tejido linfoideo de diferentes órganos (linfoma extranodal)

CLASIFICACIÓN DE LOS LINFOMAS

Linfoma Hodgkin

LHLinfoma no

Hodgkin LNH

Linfoma o Enfermedad de

Hodgkin

Linfomas Hodgkin o enfermeda

d de Hodgkin

• Son aquellos que presentan en un estudio histopatológico célula de Reed. Sternberg y células de Hodgkin

Características de la célula Reed

Sternberg:

• Célula maligna• Grande • Multinucleada• Con nucleolos eosinófilos

prominentes • Alrededor de linfocitos no

neoplásicos (población monoclonal linfocítica B)

Características de las células de

Hodgkin

• Célula grande• Citoplasma

relativamente abundante

• Núcleo grande vesiculoso, redondeado o irregular.

Etiología- virus de Epstein Barr

Éste virus causa MONONUCLEOSIS o enfermedad del beso (transmisión por saliva)

Manifestación clínica:• Fiebre• Ulceras faríngeas• Linfadenitis• Hepatitis• Concentraciones

elevadas de enzimas hepáticas

• Ictericia • Esplenomegalia• Hemorragia mortal

por rotura esplénica

Trastorno linfoproliferativo• Posee genes EBNA

1 y 2 q mantienen el virus latente y activan la proliferación de linfocitos B

Tipos de linfomas Hodgkin

Se clasifican según:

Y su relación con otros

componentes celulares del

ganglio

Características morfológicas e inmunofenotipi

cas de la CÉLULA REED STERNBERG

(RS)

Clasificación de los linfomas de Hodgkin según OMS

Linfoma de Hodgkin clásico

LH clásico rico en linfocitos

Esclerosis nodular

Celularidad mixta

Depleción linfocitaria

LH inclasificable

Linfoma de Hodgkin nodular con predominio linfocitico

1

2

Linfoma de Hodgkin nodular con predominio linfocítico

Presenta:

Una minoría de células neoplásicas sobre un fondo constituido por células inflamatorias benignas

La variante de célula RS se caracteriza por poseer un núcleo vesicular polilobulado con nucléolos pequeños generalmente periféricos sin halo perinucleolar denominadas Células L-H o células en «palomita de maíz»

Fondo acompañados de acúmulos de histiocitos mientras que las plasmáticas, los eosinófilos y neutrófilos generalmente no están presentes en el infiltrado

Linfoma de Hodgkin clásico- Esclerosis nodular

Afecta los ganglios linfáticos del

mediastino (tórax).

Estas células tienen un núcleo multilobulado,

Nucleolos pequeñosAbundante

citoplasma pálido que se retrae en el

tejido fijado en formol y produce un espacio vacío

“una laguna”, células lacunares,

suelen ser abundantes.

Se observan también células RS, pero éstas

suelen ser escasas.

El componente no neoplásico

contiene linfocitos mayoritariamente

de estirpe T, histiocitos,

plasmáticas, eosinófilos y neutrófilos

Linfoma de Hodgkin rico en linfocitos

Mayor incidencia en varones de edad media

Las células neoplásicas son de tipo clásico o

lacunar

El componente no neoplásico está

constuido mayoritariamente

por linfocitos

Debe diferenciarse del

LHPLN para lo cual es necesario

el estudio inmunofenotípico

Linfoma de Hodgkin-celularidad mixta

Estas células son bi o multinucleadas con nucléolos grandes,

eosinófilos que semejan inclusiones

virales.

El infiltrado contiene linfocitos T, histiocitos, eosinófilos, neutrófilos y plasmáticas

Linfoma de Hodgkin- depleción linfocitaria

Enfermedad de ancianos y pacientes

VIH seropositivos

Las células neoplásicas son numerosas y de

aspecto sarcomatoso siendo el infiltrado no

neoplásico muy escaso

Presenta con linfadenopatía

abdominal, hepatoesplenomegalia y afectación de la

médula ósea

Subtipos de Linfoma de Hodgkin Esclerosis Celularidad Depleción nodular mixta linfocítica

Estatificación de la enfermedad de Hodgkin

Determina la extensión del compromiso

ganglionar y/o extraganglionar

Permite elegir el

tratamiento

Permite formular el pronostico

Estadios

Estadio I

• Compromiso de un solo grupo ganglionar o estructura linfática

• Ejemplo: Anillo de Waldeyer (tejido linfoideo faríngeo)

Estadio II

• Compromiso de dos o mas grupos ganglionares del mismo lado del diafragma

• Ejemplo: tres grupos ganglionares del mismo lado del diafragma

Estadio III

• Compromiso de grupos ganglionares o estructuras linfáticas en ambos lados del diafragma

• III-1: con o sin compromiso de ganglios esplenicos, hiliares, celiaco o portales.

• III-2: con o sin compromiso de los ganglios paraaorticos iliacos o mesentéricos.

Estadio IV• Compromiso de estructuras extranodales sin

relacion de contiguidad con regiones ganglionares comprometidas.

Aplicable a cualquiera de los estadios

A: Sin síntomas

B: Síntomas sistémicos (fiebre > ó = a 38°C

no explicable y recurrente, sudoración

profusa, perdida inexplicable de peso

corporal por 6 meses)

X: enfermedad con grandes masas, ensanchamiento

mediastinico > 1/3 del diam torácico, masas

>10cm

E: compromiso de una sola localización

extranodal contigua a una localización

ganglionar conocida

CS: estatificación clínica( basada en

datos clínicos)

PS: estatificación anatomopatologica

Linfoma no Hodgkin

Son aquellos que

representan un grupo variado y heterogéneo de neoplasias

linfoides

Originadas tanto en

linfocitos B (90%) y

linfocitos T (10%)

Clasificación de acuerdo a la identificación

inmunofenotipica

Se asocia a la exposición de

sustancias químicas

Solventes orgánicos, drogas inmunosupresora

s, etc.

Que alteran la inmunidad

Personas inmuno deprimidas o con enfermedades autoinmunes

Personas con infecciones virales: VEB, VIH.

Ejemplo: linfoma de Burkitt

Clasificación según la supervivencia probable

Bajo grado: supervivenc

ia media 6,5 años

Grado intermedio: supervivenc

ia media 2,5 años

Alto grado: supervivenc

ia media 1,5 años

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

ADENOMEGALIAS PERIFERICAS:

indolora, localizada o generalizada

Esplenomegalia

Compromiso de órganos

extralinfaticosFiebre

Sudoración nocturna

Perdida de peso Prurito

Astenia (cansancio),

adinamia

Trombocitopenia

Definición:

Descenso de la concentracion de plaquetas en la sangre periferica por debajo del rango normal

Es la causa mas frecuente de sangrado anormal

Fisiopatología

Depende del equilibrio de tres mecanismos:

Trombopoyesis: generación de plaquetas a partir de

stem cell.

Destrucción por consumo o

fagocitosis

Distribución a dos

compartimentos: circulante

y marginal (bazo)

Producción por los

megacariocitos en la medula

ósea

Trombopoyesis

Regulación de trombopoyesis

Aumentan o disminuyen la formacion de plaquetas

Cambios q se evidencian

Con aumento del numero, volumen y lobulaciones nucleares de megacariocitos, en demanda plaquetaria.

Mediante la trombopoyetina

Se une a la superficie del

megacariocito y las plaquetas a

través de un receptor

Cuando hay muchas

plaquetas

•Se une a la superficie de las mismas para disminuir la concentración circulante le trombopoyetina

Cuando hay deficit de plaquetas

•La tombopoyetina se libera a la circulacion y se una a los megacariocitos para efecto estimulante.

Mediante CFU- GEMM

Producida en la medula

ósea

Estimula la formación de megacariocit

os

Donde también

interviene la trombopoyeti

na

Seudotrombocitopenia

Presencia de plaquetas gigantes

Satelitismo plaquetario

(PMNs + plaquetas en

roseta)

Aglutinación plaquetaria in

vivo por anticuerpos

dependientes de anticoagulantes

Por la unión y aglutinación plaquetaria el laboratorioevidencia trombocitopenia falsa en presencia de EDTA

o quelante de calcio como anticoagulantes

Trombopoyesis inefectiva

Anemia megaloblastic

a

Por déficit de vitamina B12 y

Ac. fólico

Trombocitopenia hereditaria –

enfermedad autosómica dominante

Destrucción plaquetaria

Plaquetas con anticuerpos

en su superficie son destruidas por

macrófagos

Cuando se consumen en la coagulación

En algunos casos la unión a anticuerpos

determina ACTIVACION

Puede haber trombocitope

nia por consumo

Manifestaciones clínicas

Recuento de plaquetas

<80.000/ul

Deficit de formacion de tapon

trmbocitario

Sangrado anornal

Lesiones comunes en piel

(púrpura seca)Lesiones

en mucosas (purpura humeda)

petequias

equimosis

Hemorragias retinianas

Metrorragia, epistaxis

Gingivorragia

Exámenes Complementarios

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS DE TROMBOCITOPENIA

Permiten cuantificar la concentración

plaquetaria, descartar la presencia de

seudotrombocitopenia y detectar otras alteraciones

Hemograma con recuento de

plaquetas (en contadores de

plaquetas)

Frotis de sangre periférica

ESTUDIOS DE LABORATORIO PARA EVALUAR CONCOMITANCIAS

Estudios de Coagulación Hepatograma Estudios de

función renal

ESTUDIOS DE LABORATORIO PARA DETERMINAR LAS ETIOLOGÍAS PROBABLES

Serologías virales Histopatología y Cultivos

Detección de anticuerpos anti

plaquetarios

ESTUDIOS POR IMÁGENES PARA DETECTAR ORGANOMEGALIAS Y SITIOS DE SANGRADO MAYOR

Ecografía abdominal

Radiografía de tórax

Tomografías computarizadas Ecocardiograma

TROMBOCITOSIS

Definición

Es el ascenso de la concentración de plaquetas en la sangre periférica por

sobre los 400.000/uL

Etiopatogenia y Fisiopatología

Se reconoce 2 mecanismos

fisiopatogénicos

Redistribución desde un pool marginal a la

circulación

Aumento de la producción

(trombopoyesis)

También pueden catalogarse según su

duración

Transitorias

Durante horas

Se produce por redistribución después

de un esfuerzo físico intenso

Crónicas

Cuando se mantienen desde semanas hasta

años

Por redistribución después de una esplenectomía

TROMBOCITOSIS CRÓNICA

El mecanismo que mas a menudo participa es la trombopoyesis

La producción plaquetaria puede incrementarse en respuesta a un estímulo

Como el Factor de crecimiento hemopoyético

En otros casos el aumento se debe a una enfermedad intrínseca de las células hemopoyéticas que no pueden ser reguladas

Son causas de trombocitopenia

crónicas reactivas:

Infecciones subagudas o

crónicas

Procesos inflamatorios

Neoplasias

Hemorragias agudas

Numerosas evidencias experimentales y clínicas

sugieren que la IL-6 desarrolla un rol patogénico central

Manifestaciones Clínicas

Las principales manifestaciones clínicas

se relacionan con fenómenos de oclusión

vascular

Pueden comprometerse vasos de gran calibre

Como trombosis de arterias y/o grandes venas de miembros

inferiores, superiores y abdomen

La mas destacada es la eritromelalgia

O bien del SNC que paciente refiere: cefalea, mareos,

síntomas visuales y/o auditivos

EritromelalgiaSe caracteriza por

la presencia de calor,

enrojecimiento y congestión en las

extremidades.Sensación

dolorosa de quemazón

Puede ser asimétrica y suele afectar uno o mas dedos y la planta

del pie

El dolor de inicia con el ejercicio y

el calorSe alivia por el

enfriamiento y la elevación del

miembro afectado

La administración de aspirina alivia rápidamente los

síntomas

Enfoque Diagnóstico

ANAMNESIS

Se debe investiga

r la presenci

a de:

Antecedentes de

enfermedades que causan

Trombocitosis reactiva

Antecedentes de oclusión

vascular arterial,

venosa o de la

microcirculación

Antecedentes

hemorrágicos

EXAMEN FÍSICOLa presencia de esplenomegalia sumada a la Trombocitosis es fuertemente sugestiva de síndrome mieloproliferativo crónico (20 al 50%)

La hepatomegalia también se asocia con trombocitosis primaria

Otros hallazgos se relacionan con las oclusiones vasculares

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Permiten cuantificar la concentració

n plaquetaria,

evaluar la morfología

de las plaquetas y

buscar alteraciones

en otras estirpes celulares

Hemograma con recuento de

plaquetas (en contadores de

plaquetas)

Frotis de sangre periféricaEstudios

diagnósticos de Trombocitosis

Estudios de laboratorio para determinar la fisiopatología de la trombocitosis

Estudio cuantitativo y morfológico de los megacariocitos y de las otras progenies mieloides

Dosaje de IL-6

Determinación de Proteína C Reactiva

Cultivo de colonias megacariocíticas en medio semisólido a partir de células de la medula ósea o de sangre periférica

Estudios de agregación plaquetaria

Estudios por imágenes para detectar organomegalias

Ecografía AbdominalTomografía computarizada de abdomen

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALEl principal diagnostico diferencial que plantea una trombocitosis es si es primaria o secundaria.

PUNCIÓN Y

BIOPSIA GANGLIONAR

Permite obtener material ganglionar para estudio citologico y además ofrece una orientación diagnostica básica.

Generalmente se la utiliza para descartar la existencia de metástasis ganglionares.

A más de esto se ha demostrado que es un recurso diagnostico útil en la evaluación de las adenomegalias de los pacientes HIV positivos.

El examen histopatológico, la inmunomarcación y el estudio citogenético de los linfocitos del material obtenido constituyen el único recurso seguro para determinar la existencia de cáncer en un ganglio.

PUNCIÓN Y BIPOSIA GANGLIONAR

En el caso de adenomegalias generalizadas, se escogen aquellas que son semiológicas más patológicas.

Se evitarán los ganglios inguinales por la patología y/o cicatrizal , mas o menos habitual que los afecta.

En ningún caso se aceptará un diagnóstico intraoperatorio de linfoma mediante biopsia por congelación de una ganglio linfático, pues este diagnóstico no modifica la táctica quirúrgica planeada.

Como algunos estudios requieren tejido fresco o manipulación especial, es necesario consultar previamente al patólogo antes de realizar la exéresis de la adenomegalia.

Hay que seleccionar el ganglio que se va a extirpar según las siguientes especificaciones:

El ganglio debe ser sometido a una exéresis total, para evita que se pase por alto una lesión focal

No hay que comprimir o fragmentar el ganglio linfático para poder permitir un examen citohistológico correcto

REALIZACIÓN DE LA BIOPSIA

ACTITUDES SOBRE LA PIEZA EXTIRPADA

Si el ganglio linfático es pequeño, se lo sumerge

inmediatamente en liquido fijador.

Mientras que si es de mayor tamaño y se

cuenta con laboratorio anatomopatológico

cercano debe cortarse en dos mitades

procurando que la capsula permanezca

intacta.

Se efectuarán los contactos de superficie

de corte con portaobjetos para

lograr 12 improntas de la celularidad del

órgano que deben ser evaluadas por un

hematólogo

Además se enviará material para:

a) Estudio anatomopatológico.

b) Cultivo para germenes comunesTambién puede ser necesario realizar

inmunomarcación, estudio citogenéticos o de biología molecular

RESULTADOS

La biopsia ganglionar en pacientes que no padecen neoplasia o enfermedad sistémica y cuya radiografía

de tórax es normal, conduce al diagnóstico en el 40 al 65% de los casos.

Los enfermos con biopsias no diagnósticas desarrollarán una enfermedad relacionada con

la indicación de la biopsia en el 25% de los casos en un lapso menor de 8 meses a partir del

estudio histológico inicial.

La posibilidad de concretar un diagnóstico etiológico aumenta si el paciente presenta síntomas sistémicos

y adenomegalias generalizadas.

MÉTODOS POR IMÁGENES

Los ganglios ubicados en las cavidades viscerales no son accesibles al examen físico y por lo tanto, para su evaluación, es necesario el uso de uno o mas métodos por

imágenes.

Los medios disponibles son:

RADIOGRAFÍA SIMPLE Se utiliza básicamente

la radiografía de frente y de perfil para estudiar los ganglios del hilio pulmonar y

los mediatínicos

ECOGRAFIA, RESONANCIA MAGNÉTICA Y TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

Pueden identificar alteraciones anatómicas de los ganglios del tórax,

abdomen y pelvis.

LINFOGRAFÍAQue además de informar sobre

alteraciones del tamaño ganglionar, es útil para diagnosticar lesiones en la estructura

de los ganglios de tamaño normal.

EL PACIENTE CON

ESPLENOMEGALIA

INTRODUCCION

En condiciones normales, el bazo no

es palpable en el examen físico.

El termino esplenomegalia designa al bazo aumentado de

tamaño detectado por la palpación.

Cuando este órgano se agranda, su polo inferior se desplaza hacia abajo, hacia

adelante y a la derecha.

El agrandamiento del órgano

diagnosticado, exclusivamente por

un método por imágenes tiene la

misma importancia que el detectado

por maniobras semiológicas.

El hallazgo de una esplenomegalia implica un aumento de 2 – 3 veces el volumen normal del órgano

En general, mientras mayor es el tamaño del bazo, mas grande es la posibilidad de que la esplenomegalia se asocie a una enfermedad trascendente.

Se denomina esplenomegalia masiva al bazo agrandado que se palpa a más de 8 cm por debajo del reborde costal.

Los procesos mieloproliferativos y linfoproliferativos son la causa mas frecuente de esplenomegalia masiva en países no tropicales.

AGRANDAMIENTO VISCERALES QUE SIMULAN ESPLENOMEGALIA

Tumor renal

Neoplasia del cuerpo y/o cola del páncreasTumores inflamatorios o neoplasia del ángulo esplénico del colon

Metástasis de la glándula suprarrenal izquierdaHepatomegalia a expensas del lóbulo izquierdoCáncer gástrico

Tumores retroperitoneales benignos o malignos

ETIOLOGÍAS DE UNA ESPLENOMEGALIA MASIVA

Mielofribrosis con metaplasia mieloide

Leucemia mieloide crónica

Linfoma no Hodgkin

Leucemia linfática crónica

Leucemia de células vellosas

Policitemia vera

Esquistosomiasis

Paludismo

Leishmaniasis

ETIOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA

La esplenomegalia requiere siempre una evaluación diagnostica. Se la puede detectar en el examen de rutina de una paciente asintomático o en alguien que consulta por:a) Sensación de peso en la mitad superior izquierda del abdomen, b) dolor en el hipocondrio izquierdo de carácter pleurítico y propagado al hombro homolateral, c) caquexia, d) anemia, leucopenia y trombocitopenia, e) ictericia y/of) fiebre

Este hallazgo es un signo inespecífico, pero trascendente de enfermedad. Es inespecífico porque son muchas las enfermedades que evolucionan con esplenomegalia.

MECANISMOS DE PRODUCCION Y ENFERMEDADES ASOCIADAS CON ESPLENOMEGALIA

INFECCIÓN E INFLAMACIÓN (hiperplasia linfoidea)

Infecciones bacterianas Infecciones viralesFiebre tifoidea Epstein-Barr

Endocarditis infecciosa y otras formas de sepsis Inmunodeficiencia humana tipo 1

Brucelosis Hepatitis A y B

Otros agentes: Chlamydia psittaci Citomegalovirus

Infecciones parasitarias Herpes y adenovirusToxoplasma gondii, Trypanosoma cruzi Infecciones micóticasLeishmania, Plasmodium Candidiasis hepatosplénica

Enterococcus granulosum Histoplasmosis (diseminación hematógena)

Enfermedades mediadas inmunológicamente Lupus eritematoso sistémico Artritis reumatóidea

Enfermedad de Behçet Hemodiálisis por IRO

Sarcoidosis Enfermedad del suero

Linfadenopatía angioinmunoblástica

ESPLENOMEGALIAS DE CAUSA INFECCIOSA E INFLAMATORIA•El bazo es el órgano que inicialmente depura bacterias del torrente sanguíneo.•Atrapa y procesa antígenos, es la principal fuente de anticuerpos IgM específicos, sitio de alojamiento , proliferación y transformación de linfocitos y es capaz de eliminar parásitos intraeritrocitarios

Las infecciones sistémicas son las causas más frecuentes de esplenomegalias moderadas y transitorias En hallazgo de una esplenomegalia en un contexto clínico de infección bacteriana sugiere una sepsis como, por ejemplo la endocarditis infecciosa.

La fiebre tifoidea y las formas diseminadas de tuberculosis son otras causas bacterianas de esplenomegaliaAlgunas parasitosis endémicas como la leishmaniasis, el paludismo, la enfermedad de Chagas y la hidatidosis dan origen a esplenomegalia.

ESPLENOMEGALIA POR DESTRUCCION EXAGERADA DE CÉLULAS SANGUINEAS•Otra función del bazo es eliminar de la circulación eritrocitos envejecidos.•La esplenomegalia es un hallazgo frecuente en las anemias hemolíticas por defectos congénitos y adquiridos

DESTRUCCIÓN EXAGERADA DE CÉLULAS DE LA SANGRE (hiperplasia fagocítica)

Anemias hemolíticas

Congénitas

Esferocitosis hereditaria

Talasemia

Déficit de piruvato cinasa

Adquiridas

Autoinmune

Síndrome de Felty

Síndrome hemofagocítico

ESPLENOMEGALIA POR CONGESTIÓN VENOSA•La hipertensión portal es, junto son la infección, el mecanismo mas común de esplenomegalia.•La cirrosis hepática de distintas etiologías, y raras veces la insuficiencia cardiaca congestiva, produce esplenomegalia por este mecanismo.•También puede darse como resultado de trombosis de la vena esplénica que habitualmente se asocia son traumatismo abdominal, cáncer pancreático y cáncer gástrico.

CONGESTIÓN VENOSA (hipertensión en la vena esplénica)

Hipertensión portal Trombosis de la vena esplénica

Cirrosis hepática Traumatismo de abdomen

Esplenomegalia idiopática (que determina hipertensión portal por hiperflujo)

Cáncer de páncreas

Insuficiencia cardiaca congestiva (infrecuente) Cáncer de estómago

ESPLENOMEGALIA DE LOS PROCESOS MIELOPROLIFERATIVOS•Estas enfermedades generan esplenomegalia por expansión masiva de la serie mieloide o porque el bazo actúa como sitio de eritropoyesis extramedular.

Síndromes mieloproliferativos (expansión de la serie mieloide, eritropoyesis extramedular)

Leucemia mieloide crónica

Mielofibrosis con metaplasia mieloide

Policitemia vera

ESPLENOMEGALIA INFILTRATIVA•El bazo aumenta su tamaño cuando su parénquima es infiltrado por tejido granulomatoso, sustancia amiloide o cuando se acumulan en los macrófagos esplénicos lípidos no digeribles

INFILTRACIÓN (sustancias extrañas, macrófagos cargados de lípidos)

Amiloidosis

Enfermedad de Gaucher, enfermedad de Nieman Pick

ESPLENOMEGALIA NEOPLÁSICA•Los linfomas y las leucemias son las enfermedades malignas que con mayor frecuencia comprometen el bazo .•En los linfomas, este órgano puede representar la única localización detectable de la enfermedad.

NEOPLASIAS (infiltración por células neoplásicas)

Linfomas

Leucemias

Metástasis de carcinoma (infrecuente): mama, melanoma, pulmón, riñón, próstata.

ESPLENOMEGALIA DE CAUSAS RARAS•De manera excepcional, algunas endocrinopatías, los quistes, hemangiomas u otras malformaciones pueden causar esplenomegalia

CAUSAS RARAS

Endocrinopatías (hiperplasia linfoidea): enfermedad de Graves, tiroiditis de HashimotoQuiste

Hemangioma

Tuberculoma

ENFOQUE DIAGNOSTICO DE UNA ESPLENOMEGALIA

Anamnesis

Examen físico

Exámenes complementarios iníciales Rx de tórax Hemograma Hepatograma

Imágenes de bazo Ecografía, Tomografía computarizada, Centellografía

Estudios histopatológico y microbiológico del material obtenido por biopsia

Examen del material obtenido por punción-aspiración y biopsia de la médula óseaExámenes complementarios vinculados con la impresión diagnóstica

Esplenectomía diagnóstica