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L’insuffisance Cardiaque à fraction d’éjection réduite et préservée
12 ième congrès annuel ASMIQMarie‐Claude Brochu
Cardiologue échocardiographisteCentre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke
Objectifs de la présentation
• IC à fraction d’éjection réduite:– Indication d’un cathétérisme cardiaque et recherche d’étiologies non‐ischémiques
– Prescrire un BNP lorsque approprié
– Traitement selon la NYHA
• IC à fraction d’éjection préservée:– Critères Dx et étiologies
– Traitement
Objectifs personnels
• J’ai 1 heure pour passer tout mon contenu…
• C’est parti!!!
IC aiguë : Trop souvent négligée?
*1-year mortality for ADHF is 20-30% and for Acute MI is 10-15%
P vs IC de classe I.
Données issues des patients de l’étude DIG (n = 988). Suivi médian de 38,5 mois.Ahmed A et al. Am Heart J 2006;151:444‐50.
Les hospitalisations pour IC augmentent d’un stade de classification NYHA à l’autre
• Le risque d’hospitalisation pour toutes causes s’accroît d’un stade de classification NYHA àl’autre
P vs IC de classe I.
Données issues des patients de l’étude DIG (n = 988). Suivi médian de 38,5 mois.Ahmed A et al. Am Heart J 2006;151:444‐50.
La mortalité par IC augmente avec l’aggravation de la classification NYHA
• La classification NYHA la plus grave est associée à un risque plus élevé de décès
Nombre de décès par ICC (réels et projetés) au Canada entre 1980 et 2025
Fondation des maladies du cœur du Canada.
NYHA I‐IV
Facteurs de risque
• Hypertension*• Cardiopathie ischémique*• Diabète*/syndrome métabolique• Hyperlipidémie*• Tabagisme*• Obésité• Âge avancé• Sexe masculin• Origine ethnique• Inactivité physique• Forte consommation d’alcool
• Apport sodique excessif• Agents cardiotoxiques• Antécédents familiaux/facteurs
génétiques• Fraction d’éjection faible*• Fonction diastolique altérée• Hypertrophie du ventricule
gauche• Élévation des biomarqueurs
neurohormonaux• Anomalies de l’ECG• Rapport cardio‐thoracique élevé• Microalbuminurie• Fréquence cardiaque élevée au
repos
* Principales cibles de la prévention Arnold JMO, Howlett JG, et al. Can J Cardiol 2007;23(1):21‐45.
L’investigation initiale
○ Fonction rénale, électrolytes, hémogramme, troponine
○ ECG
○ Radiographie pulmonaire
○ Échocardiogramme (faute de résultats récents)
○ Dosage du BNP, si le diagnostic demeure incertain• Rechercher un facteur déclenchant chez tous les patients
(Classe I, niveau C)
• Chez certains patients, il serait utile d’évaluer l’albuminurie, le taux de D‐dimères, les fonction hépatique et thyroïdienne, ainsi que la gazométrie sanguine artérielle
Arnold JMO, Howlett JG, et al. Can J Cardiol 2007;23(1):21‐45.
Cardiopathie ischémique et IC
• MCAS:• Responsable de plus de 60% des cas IC avec FeVG diminuée
• Contribue à la progression de l’IC:– Dysfonction endothéliale
– Ischémie
– Infarctus
• Présente chez IC FeVG préservée
Cardiomyopathie et IC
• Plus du ⅓ des patients avec cardiomyopathie non ischémique présente des douleurs thoraciques
• Stratification non‐invasive souvent positive– Perfusion non homogène
– Anomalies mouvement paroi.
L’INDICATION D’UN CATHÉTÉRISME CARDIAQUE
Question 1
• Le cathétérisme cardiaque devrait être envisagé chez les patients avec MCAS connue ou suspectée pouvant causer ou contribuer àl’IC
(Classe 1 niveau C)
Le cathétérisme cardiaque
Le cathétérisme cardiaque
• Pas MCAS ou DRS:– Jeune patient pour R/O anomalie congénitale
– DM
RECHERCHE DE CAUSES NON ISCHÉMIQUES
Question 2
Quand soupçonner et diagnostiquer les autres myocardiopathies?
• L’anamnèse devrait tenir compte des aspects suivants :
– antécédents familiaux
– affections concomitantes
– Malignité radiothérapie ou chimiothérapie
– Troubles endocriniens
– Voyages
– Toxines
– état nutritionnel
– médecine douce/naturopathie
– Drogues
– VIH
Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.
(Classe I, niveau C)
DxD cardiomyopathie (2)
Troubles endocriniens
Toxines Troubles nutritionnels
Acromégalie
Insuffisance
corticosurrénale
Syndrome de Cushing
Hyperthyroïdie
Hypothyroïdie
Phéochromocytome
Alcool
Chimiothérapie
Drogues illicites et médicaments
Métaux lourds (Co, Hg, P)
Plantes médicinales
Radiations
Anorexie mentale
Déficit en :
- carnitine
- protéine
- sélénium
- thiamine
Hypervitaminose D
et hypophosphatémie
Investigation
Recommandations
Le choix de test(s) est fondé sur une anamnèse et un examen physique attentifs. Lorsque les signes cliniques tendent vers une cause possible et qu’il est raisonnable de croire que les résultats des tests modifieront les soins cliniques, les tests doivent être réalisés.
(Classe I, niveau C)
DX et évaluation de la myocardiopathie
• Hémochromatose : la ferritine > 200 µg/L chez les F préménopausées, 300 µg/L chez les H et les F ménopausées; saturation en transferrine à jeun de > 45 % à 50 %
• Sclérodermie généralisée évolutive : présence d’anticorps –antigènes nucléaires solubles, hypergammaglobulinémie, anémie hémolytique microangiopathique
• Phéochromocytome : métanéphrine plasmatique : sensibilité de 96 %, spécificité de 85 %
• Syndrome hyperéosinophilique : > 1 500 cellules/µL, anémie chronique chez 50 % des patients, numération plaquettaire variable
• Maladie de Fabry : de l’activité de l’alpha‐galactosidase plasmatique et concentration urinaire élevée en globotriaosylcéramide
• Dépistage du VIH : ✚• Phéochromocytome : métanéphrines urinaires• Myocardiopathie restrictive amyloïde : protéine amyloïde
Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.
PRESCRIRE UN BNP LORSQUE APPROPRIÉ
Question 3
Dosage du BNP et du NT‐proBNP dans l’IC
Arnold JMO, Howlett JG, et al. Can J Cardiol 2007;23(1):21‐45.
Dosage du BNP ou du NT‐proBNP dans l’IC
Recommandations
• Le taux de BNP ou de NT‐proBNP devrait être mesuré lorsqu’on veut confirmer ou écarter un diagnostic d’IC dans un contexte de soins ambulatoires ou de soins d’urgence, chez les patients dont le diagnostic clinique est incertain
(Classe I, niveau A)
Arnold JMO, Howlett JG, et al. Can J Cardiol2007;23(1):21‐45.
Étude BNP
Strunk A et al. Am J Med 2006;119(1):69.e1-11.
Dosage du BNP ou du NT‐proBNP dans l’IC
• Le dosage serait aussi indiqué chez les patients dont l’IC est connue, aux fins destratification du pronostic
(Classe IIa, niveau A)
Arnold JMO, Howlett JG, et al. Can J Cardiol2007;23(1):21‐45.
Concentration de BNP pour la prédiction d’évènements cliniques
Harrison A et al. Ann Emerg Med 2001;39(2).0 20 40 60 80 100
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
Décès ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque
Dosage du BNP ou du NT‐proBNP dans l’IC
• Le dosage séquentiel du BNP ou du NT‐proBNP peut être envisagé pour mieux orienter le traitement de l’IC
(Classe IIb, niveau B)
Arnold JMO, Howlett JG, et al. Can J Cardiol2007;23(1):21‐45.
Caractéristiques cliniques
Conclusions de la méta‐analyse
HEART FAILURE PROTECT halted: Event rates fall by treating HF with
natriuretic‐peptide guidanceDECEMBER 11, 2009 | Steve Stiles
TRAITEMENT SELON LA NYHAQuestion 4
NYHA I‐IV
La durée des interventions dans les études groupées variait entre une visite et 30 mois.
McAlister FA et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:810‐9.
Méta‐analyse de la prise en charge multidisciplinaire de l’IC
Tx non pharmacologique(Classe I, Niveau C) (Classe I, Niveau C)
Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol 2006;22(1):23‐45.
L ’immunisation
(Classe I, Niveau C)
Prise en charge de l’insuffisance cardiaque
Prévention et traitement de l’insuffisance cardiaque (IC)
Arnold JMO, Howlett JG, et al. Can J Cardiol 2007;23(1):21-45.
Prévention de l’IC : traiter tous les FR cardiaques; si la FÉVG est faible, prescrire un IECA +/‐ bêta‐bloquant
En présence de symptômes d’IC et d’une FÉVG > 40 %, traiter la cause, p. ex., hypertension, ischémieEnvisager un IECA/ARA, bêta‐bloquant
En présence d’IC systolique et d’une FÉVG < 40 %
Tous les patients présentant un IC systolique symptomatique :
• Prescription d’un diurétique adaptée au patient• Enseignement sur :
Syndrome d’ICSignes et symptômes d’alarmeAutosurveillanceTraitement médicamenteuxPronostic
IECA+
Bêta‐bloquant
Si le complexe QRS > 120 ms, envisager le recours à un TRC
En cas d’IC réfractaire, envisager la transplantation
Si la FÉVG < 30 %, envisager le recours à un DCI
Régler aux doses cibles
État clinique stable
Classe III de la NYHA
Classe IIIb – IV de la NYHA
Intolérance
Intolérance
Symptômes persistants
Prescrire un ARA
Ajouter un ARA
Digoxine/dérivés nitrés
Prescrire un ARA
Maintenir le traitement
Envisager un dérivénitré/hydralazine
ou associer des diurétiques
Spironolactone
* L’essai Healing and Early Afterload Reduced Therapy (HEART) a montré que la dose efficace pour atténuer le remodelage du ventricule gauche était de 10 mg od. † Non disponible au Canada.
Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol 2006;22(1):23‐45.
Réduire les conséquences de l’ICC avec une pharmacothérapie combinée
1. SOLVD Inv. N Engl J Med 1991;325(5):293-302. 2. CIBIS-II. Lancet 1999;353(9146):9-13. 3. Young JB et al. Circulation 2004;110(17):2618-26.
1 2 3
Dans quels cas les ARA sont‐ils indiqués?
• En cas d’intolérance aux inhibiteurs de l’ECA (Classe I, Niveau A)
Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol 2006;22(1):23‐45.Granger CB et al. Lancet 2003;362:772‐6.
• Comme traitement complémentaire aux IECA lorsque les bêta‐bloquants sont contre‐indiqués ou non tolérés
(Classe IIa, Niveau B)
• Chez les patients présentant des symptômes d’IC persistants malgré un traitement optimal avec des inhibiteurs de l’ECA et des bêta‐bloquants
(Classe I, Niveau A)
Quand utiliser les ARA comme traitement supplémentaire?
Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol 2006;22(1):23‐45.
Pfeffer MA et al. Lancet 2003;363:759‐66. Cohn JN et al. N Engl J Med 2001;345:1667‐75.
Pitt B et al. N Engl J Med 1999;341:709‐17.
Quand faire appel à des antagonistes de l’aldostérone?
Spironolactone :
• Patients présentant une FEVG ≤ 30 % et des symptômes sévères malgré l’optimisation d’autres traitements
(Classe I, Niveau B)
Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol 2006;22(1):23‐45.
27 mai 2010
Emphasus‐HF
• Éplérénone vs placebo
• NHYA II
• Tx médical optimal
• Éplérénone 25 mg puis 50 mg à 1 mois
• Issu primaire:– Mortalité CV ou hospitalisation IC
Quand utiliser de la digoxine? • Pour les symptômes et réduire les hospitalisations
chez les patients présentant des symptômes persistants en dépit de l’optimisation d’un traitement médical
(Classe I, Niveau A)
Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol 2006;22(1):23‐45.The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med 1997;336:525‐33.
Quand utiliser des nitrates et de l’hydralazine?
• Chez les autres patients présentant une IC et ne tolérant ni les inhibiteurs de l’ECA ni les ARA
(Classe IIb, Niveau B)
• Chez les Afro‐Américains et IC systolique
(Classe IIa, Niveau A)
Cohn et al. N Engl J Med 1986;314:1547‐52.
Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol 2006;22(1):23‐45.
La resynchronisation cardiaque
Recommandations
• La TRC devrait être envisagée :
– Patients classe III ou IV de la NYHA malgré un traitement médical optimal
– RS et QRS large (> 120 ms)
– FeVG inférieure à 35 %.
(Classe I, niveau A)
Endpoints (mean 29.4 months):Time to first event for the composite of hospitalization for
a major cardiovascular event or all‐cause mortality
Endpoints (mean 29.4 months):Time to first event for the composite of hospitalization for
a major cardiovascular event or all‐cause mortality
CARE‐HF Study
Presented at ACC Scientific Sessions 2005Presented at ACC Scientific Sessions 2005
813 patients with patients with advanced heart failure (LVEF ≤ 35%, NYHA class III or IV), and cardiac dyssynchrony
despite standard pharmacological therapy.Randomized
813 patients with patients with advanced heart failure (LVEF ≤ 35%, NYHA class III or IV), and cardiac dyssynchrony
despite standard pharmacological therapy.Randomized
ControlContinued optimal pharmacological
therapyn=404
ControlContinued optimal pharmacological
therapyn=404
Cardiac Resynchronization Therapy (CRT)
Pharmacological therapy with CRTn=409
Cardiac Resynchronization Therapy (CRT)
Pharmacological therapy with CRTn=409
La resynchronisation cardiaque
• TRC n’est actuellement pas recommandée:
– IC et QRS fin < 120 ms avec ou sans implantation simultanée d’un DCI.
(Classe III, niveau B)
Resynchronisateur et QRS étroit
Resynchronisateur et QRS étroit
TRC et critères échocardiographiques
La resynchronisation cardiaque
• La TRC = option valable:– IC réfractaire (classe III ou IV de la NYHA)
– FeVG < 35 %
– QRS ≥ 150 ms
– Fibrillation auriculaire (FA) avec contrôle adéquat de la fréquence cardiaque.
Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85‐105.Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85‐105.
MADIT‐CRT
MADIT‐CRT
MADIT‐CRT
INSUFFISANCE CARDIAQUE À FRACTION D’ÉJECTION PRÉSERVÉE:CRITÈRES DX
Question 5
IC à fraction d’éjection préservée
1. Cleland JG et al. Eur Heart J 2003;24:442-63. 2. Yancy et al. J Am Coll Cardiol 2006;47(1):76-84.
1
2
Évaluation de la fonction ventriculaire gauche
Fonction ventriculairegauche
FE 41-54%
Estimation de laprévalence
8-10%
Comportement ressemble à FE<40%
FE > 55%FE < 40%
Mortalité par IC systolique et diastolique
1. McKee PA, et al. N Engl J Med 1971;285:1441‐1446.2. Cohn JN, Johnson G. Circulation 1990;81:111‐48.3. Judge KW, et al. J Am Coll Cardiol 1991;18:377‐282.
80
60
40
20
0
Mortalité( %
)
0 1 2 3 4 5 6
Ans
IC systoliqueIC diastoliqueGr. témoin d’âge correspondant
IC à FeVG préservée
Le remodelage ventriculaire
Lignes directrices
Études IC avec FeVG préservée
49% ischémiques
24% ischémiquesHTA 88%
Masse 111± 35 g/m2
INSUFFISANCE CARDIAQUE À FRACTION D’ÉJECTION PRÉSERVÉE: TRAITEMENT
Question 6
Données à 1 an PEP‐CHF perindopril vs placebo
Cleland JGF. World Congress of Cardiology 2006; September 3, 2006; Barcelona, Spain.
End point Perindopril, n=424 (%)
Placebo, n=426 (%)
p
All-cause mortality or unplanned HF hospitalization
10.8 15.3 0.055
Unplanned HF hospitalization
8.0 12.4 0.033
All-cause mortality
4.0 4.5 NS
Hazard ratio pour mortalité toute cause ou hospitalisation à1 an par sous‐groupes dans PEP‐CHF
Cleland JGF. World Congress of Cardiology 2006; September 3, 2006; Barcelona, Spain.
Patient subgroups HR (95% CI) p
Age <75 years 0.53 (0.29-0.97) 0.035
Age >75 years 0.87 (0.53-1.42) 0.575
Systolic BP <140 0.79 (0.50-1.24) 0.303
Systolic BP >140 0.52 (0.26-1.03) 0.055
History of MI 0.38 (0.19-0.75) 0.004
No MI history 0.92 (0.58-1.46) 0.719
Yusuf S, et al. Lancet 2003 (publié en ligne le 1er sept.)
CHARM‐PreservedParamètre primaire :
Mortalité CV et hospitalisations pour IC
Temps (année)
Patie
nts atteignant le param
ètre (%
)
0 1 2 3 3,50
10
20
30
5
15
25
HR 0,89 (IC à 95 % : 0,77‐1,03), p = 0,118RR ajusté 0,86;p = 0,051
placebo366 (24,3 %)candésartan333 (22,0 %)
RRR = 11 %
Critères d’inclusion• FEVG > 40 %• IC symptomatique• Avec ou sans IECA
NNT = 43 (plus de 36,6 mois)
NNT = nombre nécessaire pour traiter
IC avec Fraction d’éjection préservée:
• Conclusions:– Critères d’inclusion plus rigoureux
– Avenues thérapeutiques différentes• Mécanismes pathophysiologiques.
– Défi de taille …pour un ventricule bien petit…
Questions et commentaires…
Costanzo MR et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49:675–683.
Outcomes in the UNLOAD trial
End point Ultrafiltration, n=100
Standard care, n=100
p
Dyspnea scores at 8 hours
5.4 5.2 NS
Net fluid loss at 48 hours (L)
4.6 3.3 0.001
HF rehospitalization rate at 90 days (%)
18 32 0.037
HF rehospitalization days within 90 days (d/patient)
1.4 3.8 0.022
ÉTUDE CARRESS
Diuretic Optimization Strategies Evaluation in Acute Heart Failure
(DOSE)G. Michael Felker, MD, MHS, FACCChristopher M. O’Connor, MD, FACC
on behalf of the
NHLBI Heart Failure Clinical Research Network
Acute Heart Failure (1 symptom AND 1 sign)<24 hours after admission
2x2 factorial randomization
Low Dose (1 x oral)Q12 IV bolus
48 hours
1) Change to oral diuretics2) continue current strategy3) 50% increase in dose
Co-primary endpoints
High Dose (2.5 x oral)Q12 IV bolus
Low Dose (1 x oral)Continuous infusion
High Dose (2.5 x oral)Continuous infusion
72 hours
Study Design
Clinical endpoints
60 days
Conclusions
• There was no statistically significant difference in global symptom relief or change in renal function at 72 hours for either:– Q12 bolus vs. Continuous infusion
– Low intensification vs. High intensification
Conclusions (2)
• There was no evidence of benefit for continuous infusion compared to Q12 hour bolus on any secondary endpoint
• Despite transient changes in renal function, there was no evidence for higher risk of clinical events at 60 days associated with the high intensification strategy
• High intensification (2.5 x oral dose) was associated with trends towards greater improvement in multiple domains:– Symptom relief (global assessment and dyspnea)– Weight loss and net volume loss– Proportion free from signs of congestion– Reduction in NT‐proBNP
2%3%
15%
33%
24%
13%
6%7%
0
5
10
15
20
25
30
35
(<-20) (-20 to -15) (-15 to -10) (-10 to -5) (-5 to 0) (0 to 5) (5 to 10) (>10)
Change in Weight (lbs)
Pat
ient
s (%
)
Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 7): 21.
Current treatment options• Loop diuretics• IV inotropes• Nitrates• Nesiritide
More than 50% of Patients Have Little or No Weight Loss During Hospitalization
Composite Components(Day 7 or Discharge)
Trial A Trial B
kg
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
P<0.0001 P<0.0001
Change in Body Weight
Trial A Trial B
mm
0
5
10
15
20
P=0.52P=0.51
Change in Global Clinical Status
Additional weight loss0.6 kg 0.9 kg
No difference in GCS improvement
n=997 n=1007 n=1031 n=1008
n=903 n=910 n=931 n=900
Tolvaptan Placebo
EVEREST
EVEREST
Causes d’augmentation du BNP• Dysfonction systolique VG
• HVG et dysfonction diastolique
• Embolie pulmonaire
• Cor pulmonale
• HTAP
• Age
• Insuffisance rénale
• Sexe
• NéoplasieMoe GW. Heart Fail Monitor 2005;4(4):116-22.
Causes d’augmentation du BNP• Dysfonction systolique VG
• HVG et dysfonction diastolique
• Embolie pulmonaire
• Cor pulmonale
• HTAP
• Age
• Insuffisance rénale
• Sexe
• NéoplasieMoe GW. Heart Fail Monitor 2005;4(4):116-22.
Coups de coeur à l’ASMIQ