¹ 17 ÀÐÂÀÍÕΨÐÄÓÃÀÀÐ ÑÀÐ. 2018 ÀÞÓËÃ¯É ÀÆÈËËÀÃÀÀÍÛ ÑÝÒï¯Ë

WWW.MIAT.COM

¯Ç¯¯ËÝËÒÝÄ ÒÓËÃÓÓÐËÀÑÀÍ

ÍÀÂÈÃÀÖÈ

ÃÀÇÐÛÍ ¯ÉË ÀÆÈËËÀÃÀÀÍÛ ÅЪÍÕÈÉ ÌÅÍÅÆÅÐ, ÕÝËÒÑÈÉÍ ÄÀÐÃÀ

Ã.ÀËÒÀÍÒÓßÀ: Õ¯ÍÄÐÝËÈÉà ÄÓÐÄÀÕ

ÁÈØ, ÃÀÐÖÛÃ ÎËÆ ÕÀÐÆ ØÈÉÄÂÝÐËÝÕ ÍÜ ×ÓÕÀË

NTSBREPORTS

ӨНЦӨГQ

LION AIR B737MAXINVESTIGATION REPORT

ÄÓÃÀÀÐÛÍ ÇÎ×ÈÍïÀ-ÍÛ ÕÀÌÒ ÎËÎÍ

3

Safety, Security and Quality Bulletins

Өгөгдөлд суурилсан сургалт гэж юу вэ?

Хямралын удирдлагын ач холбогдол

“Би хэрхэн ажилладаг вэ?” ярилцлага

Аюулгүй ажиллагаа бидний бодлоор

Газрын үйл ажиллагаагаарсонин юутай вэ?

NTSB Report: American Airlines Flight 383

“Q” өнцөг

LION AIR crash preliminary report

Нислэгийн өмнөх аюулгүйбайдлын үзлэг

Security news

Үзүүлэлтэд тулгуурласан навигаци

Редакцийн зөвлөлөөс

РЕДАКЦИЙН ЗӨВЛӨЛ

Зөвлөлийн ахлагч:

Д.ЦОГТГЭРЭЛ Аюулгүй ажиллагаа, чанар, нислэгийн аюулгүй байдлын

албаны дарга

Редактор:

С.ЕРӨӨЛТ Ахлах байцаагч

Гишүүд:

Д.ЭНХЦЭЦЭГ ААУТ-ны ахлах байцаагч

З.НУРБЕК Техникийн аюулгүй ажиллагааны байцаагч

Б.МӨНХ-ЕРТӨНЦААУТ-ны байцаагч

Н.МӨНХЖАРГАЛ Нисэхийн аюулгүй байдал, онцгой байдлын байцаагч

Д.МӨНХНАЙРАМДАЛ Нисэхийн аюулгүй байдал, онцгой байдлын байцаагч

Т.ЧИНЗОРИГ Баримт бичиг хяналтын байцаагч

Эрхэм уншигч таны энэ өдрийн амар амгаланг эрэн мэндчилье.

Нисэхийн аюулгүй байдал, нислэгийн аюулгүй ажиллагаатай холбоотой шинэ соргог мэдээ мэдээллүүдийг хүргэх зорилготой сэтгүүлийнхээ 17 дахь дугаараа танд өргөн барьж байна.

Энэ удаагийн дугаарт манай Газрын үйл ажиллагааны хамт олон зочноор оролцож байна. Мөн ойрын үед агаарын тээврийн салбарт өрнөсөн үйл явдлуудын тухай дүгнэлт, зөвлөмжүүдийг түлхүү оруулсан ба та бүхэнд эдгээрээс суралцах, болзошгүй эрсдэлээс урьдчилан сэргийлэх мэдээлэл хүргэхийг зорилоо.

Уншигч та гэгээн оюундаа таалан болгооно уу.

Хүндэтгэсэн,

РЕДАКЦИЙН ЗӨВЛӨЛ

“Safety is our number one priority”

ЭНЭ ДУГААРТ...

54

SAFETY, SECURITY & QUALITYBULLETINS

CHINA SOUTHERN АВИА КОМПАНИЙН Б777-300 АГААРЫН ХӨЛӨГТ ЗӨӨВРИЙН ЦЭНЭГЛЭГЧЭЭС ГАЛ ГАРЧЭЭ.(POWER BANK CATCHES FIRE ON CHINA SOUTHERN BOEING 777-300ER)

2018.02.25-ны өдөр China Southern авиа компанийн CZ3539 аяллын дугаартай Гуанжу-Шанхай чиглэлийн нислэгт зорчигчдыг онгоцонд суулгах үед тээшний тавиурт байсан зөөврийн цэнэглэгчээс гал гарчээ. Тус нислэгийн АХҮ нь галыг усаар унтраасан ба зорчигчдыг буулгаж нислэг 3 цаг саатсан байна. Олон улсын иргэний нисэхийн байгууллага (ICAO)-аас зөөврийн цэнэглэгч, зөөврийн компьютер, гар утас зэрэг лити баттэрэйгаар ажилладаг төхөөрөмжүүдийг ачаанд тээвэрлэхийг хориглосон ба зөвхөн гар тээшинд авч явахыг зөвшөөрдөг. Иймд нийт АХҮ нар дараах журмыг сэргээн уншиж сонор сэрэмжтэй ажиллана уу.

“Бүхээгийн Үйл Ажиллагааны Зааврын 4.3.3-Галтай тэмцэх дэс дараалал” PED /Portable Electronic Device/-д гарсан гал

PED буюу зөөврийн цахилгаан хэрэгслүүд нь “Lithium” төрлийн батарейг их хэмжээгээр агуулж байдаг. “Lithium” төрлийн баттэрейтэйд гал гарахад галын дөлийг “HALON” галын хороор эхний ээлжинд унтраасны дараа тухайн хэрэгслийг усаар норгож дулааныг бууруулна.

1. Галтай тэмцэх дарааллыг баримтална. 2. Тухайн хэрэгслийг цахилгааны тэжээлээс салгана. (Цахилгаан хэрэгслийн унтраах/асаах товийг

шаардлагатай бол ашиглах)3. Ус болон шатамхай бус шингэнээр норгож галыг батарейн дараагийн цэнэгт хэсэг (Cell) - т шилжихээс

сэргийлнэ. 4. Дахин ноцож болзошгүй тул батарейг хөдөлгөхгүй.

Галд өртсөн цахилгаан хэрэгсэл нь онгоцны цахилгааны залгуурт холбогдсон үедээ галд өртсөн бол онгоцны бусад цахилгааны залгууруудыг тэжээлээс салгаж онгоцны цахилгаан үүсгүүр залгууруудад асуудал байгаа эсэхийг нягталж баталгаажуултал дахин тэжээл өгөхгүй. Ингэх нь өөр нэг PED - д гал гарахаас сэргийлэх зорилготой.

ТАСАЛБАР ТҮГЭЭВРИЙН ТАСАГ, ОЛОН УЛСЫН ЗОРЧИГЧ БҮРТГЭЛИЙН ХЭЛТСИЙН АЖИЛТНУУДЫН АНХААРАЛД

2018 оны 11 сарын 12-ны ОМ 223 нислэг үйлдэн буусны дараа зорчигчийн биеийн байдлаас шалтгаалан агаарын хөлгийн нөөц хүчилтөрөгчийг авч бууснаар OM-224 чиглэлд нислэг үйлдэхийн өмнө (MEL ITEM “D” 35-04) нээсэн байна.

Иймд дээрх зөрчлийг дахин давтан гарахаас сэргийлэн Тасалбар түгээврийн тасаг, Олон улсын зорчигч бүртгэлийн хэлтэс дараах зөвлөмжүүдийг анхаарч ажиллана уу.

• Суудал захиалагч, билет бичигч нар нь “Нөхцөлтэй тээвэрлэлт” нөхцлөөр зорчиж байгаа зорчигчийг дагалдан яваа эмчээр “Зорчигч үйлчилгээний зааврын 6.10” MEDIF маягтын MEDA10 хэсгийг бүрэн бөглүүлэх, нисэн очих нисэх буудалд нэмэлт үйлчилгээ авах эсэхийг нарийвчлан асууж тодруулах, тухайн Гадаад дахь төлөөлөгчийн газар руу болон Олон улсын зорчигч бүртгэлийн хэлтэст мэдээлэл дамжуулах;

• Газрын үйл ажиллагааны хэлтэс нь Зорчигч үйлчилгээний зааврын 6.10 MEDIF маягтын гүйцэт бөглөсөн эсэхэд хяналт тавих;

• Төлөөлөгчийн газрын ажилтнууд өвчтэй зорчигч түргэн дуудуулах эсэхэд хяналт тавьж, бүх талын зохион байгуулалтыг хийж, дэмжиж ажиллах;

НИЙТ АХҮ НАРЫН АНХААРАЛД

“EASA SAFA inspection finding- Potential obstruction to emergency exit by cabin crew seat” гарсантай холбогдуулан Нислэг бүрийн өмнө өөрийн хариуцсан хэсэгт бүх Crew Seat, Jump Seat –ийг шалгаж, хэрэв тухайн суудал автоматаар хураагдахгүй, гарц, зам хааж байвал зохих журмын дагуу мэдэгдэж арга хэмжээ авч байх

НИЙТ НИСЭХ БАГИЙН ГИШҮҮДИЙН АНХААРАЛД

Компанийн АХҮ Тайландын Банкокт байрлах үедээ хувийн бичиг баримтаа гээгдүүлсэн байна.

Иймд та бүхэн 2018‐2019 өвлийн нислэгийн турш үндсэн бус баазад байрлахдаа дараах зөвлөмжийг мөрдөж, хувийн аюулгүй байдлаа ханган ажиллана уу.

Үндсэн бус баазад байрлахдаа хувийн аюулгүй байдлыг хангахад баримтлах ерөнхий зөвлөмж:

• Ганц нэгээрээ гарч явахгүй байх,• Зочид буудлыг орхин гарахдаа бусдадаа

өөрийн очих газар, буцаж ирэх цагийг мэдэгдэж байх,

• Олон нийтийн газар, ялангуяа бар, ресторан, театр, музей гэх мэт битүү байр танхимд очихоос зайлсхийх.

Хулгай, дээрэм, хууран мэхлэх гэмт хэргээс өөрийгөө хамгаалах ерөнхий зөвлөмж:

• Гар утас, бичиг баримт, бэлэн мөнгөө хувцасны энгэрийн халаасанд хийх, эсхүл цүнх, үүргэвчинд хийхээр бол урдаа үүрэх,

• Тухайн үед зайлшгүй шаардлагатайгаас бусад мөнгө, эд зүйлээ зочид буудлын өрөөндөө найдвартай, далд газар үлдээж хадгалах,

• Танихгүй, гадны хүнтэй танилцах, дайлуулах, хоол хүнсээ эзэнгүй, хараа хяналтгүй орхиж явахаас

• зайлсхийх.Зүүн‐Өмнөд Азийн бүс нутагт нисэх буудалд болон агаарын хөлөгт зорчигчдын эд зүйлийг хулгайлах гэмт хэрэг (onboard theft) ихээр гардагтай холбоотойгоор баримтлах зарим зөвлөмж:

• Зорчигчдод хувийн ачаа тээш, эд зүйлсээ өөрийн хараа хяналтанд байлгахыг сануулж анхааруулж байх,

• Зай багтаамжаас шалтгаалан эзнээс нь хол байрлуулсан ачаа тээшинд онцгой анхаарч, эзнийх нь нүүр царай, суудлыг тогтоож, өөр, гадны хүн хүрэхгүй байхад анхаарах,

• Аливаа асуудал, үл ойлголцол нь санаандгүй, “гэмгүй” байдлаар үүсч болох бөгөөд газар дээр нь шуурхай, сайн ярилцаж, ойлголцох журмаар шийдвэрлэж байх.

Ойрын үед Зул Сарын баяр, Шинэ Жил, Цагаан Сар (Lunar New Year) болохтой холбогдуулан аялал жуулчлал, худалдаа арилжаа эрс нэмэгдэхийн зэрэгцээ “өөр” зорилго санаатай хүмүүс ямар нэг хууль бус ажиллагаа, халдлага үйлдэх магадлал ихсэж байгааг анхаарч аливаа сэжиг, эргэлзээ төрвөл яаралтай бусаддаа мэдэгдэж, хамгийн аюул багатай арга зам сонгохыг эрмэлзэнэ үү.

Компанийн ажилтан ажил үүргээ гүйцэтгэх үедээ ХЭЗЭЭ Ч, ХЭНЭЭС Ч ямар нэг албан бус, дайвар ачаа тээш авахгүй байх ёстой бөгөөд үүнээс үүдэн гарах аливаа хариуцлагыг Компани хүлээхгүй болохыг анхаарна уу.

| SAFETY, SECURITY & QUALITY BULLETINS SAFETY, SECURITY & QUALITY BULLETINS |

76

ХЯМРАЛЫН УДИРДЛАГЫН АЧ ХОЛБОГДОЛTHE IMPORTANCE OF AVIATION CRISIS MANAGEMENT

Агаарын хөлөг осолдлоо гэхэд хүмүүс тэр даруйд нь гар утсаараа шууд олон нийтийн цахим сүлжээнд цацаж байна. Үүнээс арваад минутын дараа ухаалаг утсаар хийсэн тэдгээр бичлэгүүдийг телевизүүд мэдээгээр шууд дамжуулж олон нийтэд хүргэж байна.

Хагас цагийн дараа ослын газраас сэтгүүлчид зурагт радиогоор мэдээлж байхад, цагийн дараа тухайн нислэгт нэр хүндтэй цахилгаан барааны компанийн захирал сууж явсан гэх зэрэг уг ослын тухай мэдээлэл дэлхий нийтээр маш хурдацтай тархдаг байна. Ийм үйл явдалтай авиакомпанийн удирдлагууд хэзээ ч тулгарахгүй гэж найдаж байж болох юм. Гэвч ийм нөхцөл байдал үүсэхэд авиакомпаниуд хурдан шуурхай, үр дүнтэй хариу арга хэмжээ авахад бэлэн байх ёстой. 24 цагийн туршид мэдээлэл солилцох боломжтой өнөөгийн нөхцөлд муу мэдээ маш хурдацтай тархдаг. Хямралын үед оновчтой хариу арга хэмжээ авах нь тухайн авиакомпани гарах муу үр дагавараас сэргийлэх төдийгүй компанийн нэр хүндээ аврах, тэр ч байтугай тэсч үлдэх боломж юм. Тухайн байгууллага хямралыг даван туулах болон эргэн сэргэхэд харилцаа холбоо сайн байх нь маш чухал юм.

БАЙГУУЛЛАГЫН НЭР ХҮНДЭД УЧРАХ ЭРСДЭЛ /REPUTATION RISK/Зорчигчид, хэвлэл мэдээллийхэн, вэбсайтуудын ихэнх нь агаарын тээврийн компаниудыг цаг баримтлал,

ажилтнуудын найрсаг байдал, үйлчилгээний чанар, агаарын хөлгийн цэвэр цэмцгэр байдлаар нь үнэлдэг. Гэвч хамгийн чухал зүйл нь компанийн аюулгүй ажиллагааны үзүүлэлт юм. Тийм ч учраас агаарын тээвэрлэгчид аюулгүй ажиллагааны шилдэг үзүүлэлтүүдээ сурталчилдаг.

Хэрэв авиакомпаниуд аюулгүй ажиллагааг үл тоомсорловол ноцтой хохирол амсахаас гадна бизнесээ үргэлжлүүлэх боломжгүй байдалд ч хүрч болзошгүй. Аюулгүй ажиллагааны зөрчлүүд нь компанийн нэр хүндийг унагахын зэрэгцээ тодорхой хугацааны туршид орлогыг бууруулдаг. Ямарч тохиолдолд мэдээллийг оновчтой түгээх нь нэр хүндийг бүрмөсөн унахаас сэргийлдэг. Нөгөө талаас зохисгүй мэдээлэл нь нөхцөл байдлыг хяналтаас алдах, залруулж болшгүй нөхцөлд хүргэх аюултай.

ХЯМРАЛЫН ҮЕИЙН ХАРИЛЦАА ХОЛБООНЫ БЭЛТГЭЛ /CRISIS COMMUNICATION PREPARATION/

Авиакомпаниуд хямралын үеийн хариу арга хэмжээний төлөвлөгөөтэй байдаг ч энэ нь зааварт бичигдсэн төдий шүүгээнд хадгалалаастай байдаг. Хямралын удирдлагын төлөвлөгөөг боловсруулж, байнга шинэчилж, сургуулилж байх ёстой. Хямралын удирдлагын багийг урьдчилан бүрдүүлж, багийн гишүүн бүр өөрсдийн үүрэг хариуцлагыг мэддэг байх нь чухал.

Мэдээллийг шуурхай дамжуулах, хямралын удирдлагын баг хурдан цугларах, компьютер, телефон утас, гар утас зэрэг шаардлагатай бүх тоног төхөөрөмжийг бэлэн байдалд байлгах зэргийг нарийн төлөвлөж, журманд тусгах ёстой. Хэдийгээр сайн зохион байгуулалттай нөхцөлд ч харилцаа холбоог зөв зохицуулахгүй бол нөхцөл байдал хүндэрч болзошгүй.

Шаардлагатай бүх талуудтай - зөв арга замаар - хурдан шуурхай харилцаа холбоо тогтоох нь маш чухал. Үүнд: Ажиллагсад, нисэх буудлын ажилтнууд, хэвлэл мэдээлэл, багийн гишүүд болон зорчигчдын гэр бүлийн хүмүүс, шинжээчид гэх мэт.

Хямралын үеийн хариу арга хэмжээний төлөвлөгөөнд дараах зүйлсийг тусгана.

Хэвлэл мэдээлэлд ярилцлага өгөх хүнийг томилж, сургах

Дотоод харилцаа холбооны төлөвлөгөө боловсруулах

Хэвлэл мэдээлэлд хандсан стратеги боловсруулах

Гадны оролцогч талуудтай харилцах хамгийн тохиромжтой сувгуудыг тодорхойлох

Олон нийтийн цахим сүлжээний бодлогыг бий болгож, бүх ажилтнууддаа энэ талаар мэдээлэх

Интернет ба олон нийтийн цахим сүлжээгээр цацах мэдээллийн стратеги боловсруулах г.м.

ХАРИУ АРГА ХЭМЖЭЭ /CRISIS COMMUNICATION RESPONSE/Хямралын үеийн хариу арга хэмжээний төлөвлөгөөг сайн боловсруулж, сургуулилт хийснээр нөхцөл байдлыг зохицуулах, үйл явдлыг хяналтандаа байлгах, компанийн нэр хүндийг хамгаалах боломжийг олгодог. Компани бүхий л харилцаа холбоондоо хүчтэй, тогтсон байр суурьтай мэдээллийг тодорхой дэс дараатай өгвөл эерэг сэтгэгдэл төрүүлнэ. Хямралын үеийн харилцаа холбоог зохицуулах ажилтан нь болсон явдлын талаарх мэдээллийг ажилтнуудад өгч, тэдэнд юу хийх тухай, юуг хэлж болох, юуг хэлж болохгүй талаар зааварчилгаа өгнө.Хямралын эхэн үеийг зохицуулсны дараа нэр хүндээ хадгалах, өсгөх алхамаа хийх хэрэгтэй. Хэрэв тухайн осол зөрчлийн улмаас хүн гэмтсэн, амь эрсэдсэн бол нөхөн олговорыг аль болох хурдан шийдвэрлэх нь олон нийтийн харилцаанд үр өгөөжтэй байх төдийгүй, хэрэв удаашруулбал зардал өсөх магадлалтай.

ДҮГНЭЛТ /CONCLUSION/Авиакомпаниуд хямралын үеийн хариу арга

хэмжээний сайн төлөвлөгөөтэй байхын чухал ач холбогдол нь хэзээ нэг өдөр муу зүйл тохиолдоход энэхүү төлөвлөгөөний ачаар тухайн хямралыг амжилттай удирдаад зогсохгүй, маш их хичээл зүтгэлээр олддог нэр хүндээ хамгаалах боломжийг олгодог байна.

Эх сурвалж: James E. Lukaszewski, “Seven Dimensions of Crisis Communication Management: A Strategic Analysis and Planning Model,” originally published in Ragan’s Communications Journal http://www.e911. com/monos/A001.html

Мэдээлэл бэлтгэсэн: Д.МӨНХНАЙРАМДАЛ /Нисэхийн аюулгүй байдал, онцгой байдлын байцаагч/

| CRISIS MANAGEMENT CRISIS MANAGEMENT |

98

О.Үжин-НҮЗИХ-ийн Агаарын хөлгийн ахлах диспатчер

ҮЗҮҮЛЭЛТЭД ТУЛГУУРЛАСАН НАВИГАЦИPERFORMANCE BASED NAVIGATION

Навигацийн төрлүүд

Нислэгийн сегментүүд

Чиг шулуун - далай дээгүүр/

Чиг шулуун – эх газар дээгүүр

Нисэн ирэх

ОйртолтНисэн гарахЭхний Дунд Сүүлийн

2-р тойрогт гарах

RNAV 10 10RNAV 5 5 5RNAV 2 2 2RNAV 1 1 1 1 1 1 1RNP 4 4RNP 2 2 2RNP 1 1 1 1 1 1A-RNP 2 2 or 1 1 1 1 0.3 1 1

RNP-APCH 1 1 0.3 1RNP AR APCH 1 – 0.1 1 – 0.1 0.3 – 0.1 1 – 0.1

RNP 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3Хүснэгт 1

ICAO ANNEX 6-д Иргэний Нисэхийн удирдах газар нь өөрийн харьяаны болон нислэг үйлдэж буй авиакомпанийг тухайн зориулалтын агаарын зайд шаардлагатай навигацийн үзүүлэлт, чадамжийг бүрдүүлсэний

үндсэн дээр нислэг үйлдэх эрхийг олгох тухай заасан байдаг ба Doc 9613-т авиакомпани болон агаарын хөлгийг хэрхэн PBN-ий шаардлагыг хангаж байгааг шалгах тухай жишиг зөвлөмж бичигдсэн байна.

Үзүүлэлтэд тулгуурласан навигаци (PBN)-ийн төрөл нь 3 үндсэн нэр томъёо болох Area navigation, RNAV, RNP нэршлүүдээс бүрддэг.

Хүснэгт 1-т навигацийн төрлүүд болон ангиллыг харуулав.

*Хүснэгтэнд заасан тоонуудын нэгжийг NM буюу далайн милээр илэрхийлсэн.

PBN навигацийн зөвшөөрөл авах нь бие даасан цогц үйл ажиллагаа гэж ойлгохоос илүүтэйгээр авиакомпанийн аюулгүй ажиллагааны удирдлагын тогтолцооны салшгүй нэг хэсэг ба компанийн хэмжээнд яригдах эрсдэлийн удирдлагын бодлогод үндэслэгдэн гарах шийдвэр юм.

Уг навигацийн давуу талууд болох агаарын зайн ашиглалтыг илүү уян хатан болгосон, түлшний хэмнэлт, нүүрстөрөгчийн давхар исэлийг агаарт тархахыг багасгах, агаарын хөлгийн дуу чимээг

хязгаарлах болон онцгой аэропортуудын орчимд нислэгийн аюулгүй ажиллагааг нэмэгдүүлэн, агаарын зайн багтаамжийг сайжруулсан. Мөн АНУ-д 9300 гаруй PBN процедур болон агаарын зам хэвлэн гаргасан ба голдуу суурьшил ихтэй хотуудын нислэгийн давтамж, ачаалал өндөртэй нисэх буудлуудаас эхлэн хэрэгжүүлсэн. Жишээлбэл: Хьюстон аэропорт орчмын нислэгийн тоог хэвээр нь хадгалахад жилд дунджаар 648,000NM-аар нислэгийн зам багассан, ингэснээр агаарын хөлөг бүрийн нисэх цаг нь ойролцоогоор 9 минутаар хэмнэгдсэн тооцоо гарчээ.

Манай компанийн хувьд тогтмол нислэгийн чиглэл, агаарын зай ашиглалтыг харгалзан В737-700/800 агаарын хөлгүүдэд RNAV1, RNAV2, RNAV5 болон RNP1, В767-300 агаарын хөлгүүдэд RNAV1, RNAV2, RNAV5 RNP10 болон RNP1 зөвшөөрлүүдийг Үйл ажиллагааны тодорхойлолтод тусган тус тус эзэмшиж байна. Хуваарьт нислэгийн чиглэлүүдээс Сөүл хотын Инчеон аэропортын нисэн ирэх схем (STAR) RNAV1 зөвшөөрөлтэй боловч ойртолтын схемд үзүүлсэн RNP0.3 зөвшөөрөл байхгүй тул энгийн ILS, VOR системийг ашиглаж байгаа.

PBN навигаци шаардлагатай агаарын зайд нислэг үйлдэхээр хүсэлт гаргагч нь дараах мэдээллүүдийг тодорхойлсон байна. Үүнд: Нислэг үйлдэх авиакомпани, үйл ажиллагааны төрөл, агаарын хөлөг, агаарын зайн тухай мэдээллүүдийг багтаана.

| WHAT IS PBN? WHAT IS PBN? |

1110

Авиакомпанийн зүгээс ICAO ANNEX 6-д заасан дараах материалуудыг бүрдүүлсэн байна. Үүнд:

4 PBN навигацийг хангасан тухай мэдэгдэл хүргүүлнэ

• Агаарын хөлөг• Нислэгт тэнцэх чадварыг хэрэгжүүлэх

хөтөлбөр болон процедур• Нислэгийн үйл ажиллагааны процедур• PBN-ий холбогдох бүх шаардлагыг хангаж

буй мэдээлэл

4 Нислэгийн үйл ажиллагаа• Нислэгийн үйл ажиллагааны процедурууд• Нислэгийн чиглэлийн зааварчилгаа• Навигацийн алдаа/системийн эвдрэл

гэмтлийг мэдээлэх процедур• Нисэх багийн сургалтын хөтөлбөр• Сургалтыг зохион байгуулах аргачлал• Дадлагажуур ашиглах бол тэдгээрийн

мэдээлэл• Нисэх багийн ур чадварын үнэлгээ• Ур чадвараа хадгалах процедур• Навигацийн мэдээллийн сан ханган

нийлүүлэгчийг хүлээн зөвшөөрсөн байдал• Навигацийн мэдээллийн санг шалган

баталгаажуулах процедур• Навигацийн мэдээллийн санг шинэчлэх

хяналтын процедур• Компанийн MEL

4 Нислэгт тэнцэх чадвар• Агаарын хөлгийн тоноглолын жагсаалт

(үйлдвэрлэгч, загвар, эд ангийн дугаар, материалууд болон програм хангамжууд)

• Агаарын хөлгийн үйлдвэрлэгчээс дагалдах заавар болон бусад PBN чадварыг нотлох бичиг баримтууд

• Суурилуулалтын стандартын гэрчилгээ• Агаарын хөлгийн системүүд болон гол эд

ангиудын суурилуулалтын товч тайлбар• Хэрэв урьд нь эзэмшиж байсан бол PBN-

тэй холбоотой бусад зөвшөөрлүүд

4 Нислэгт тэнцэх чадварын хадгалалт • Засвар үйлчилгээний байгууллагын тухай

мэдээлэл, гэрээт байгууллагын хувьд хянах процедур

• Холбогдох системүүдэд хийгдэх засвар үйлчилгээний хуваарь

• Агаарын хөлгийн конфигураци, зохион байгуулалтын процедур

• Засвар үйлчилгээний заавар, холбогдох эд ангиудын дэлгэрэнгүй тайлбар

• Эд ангиудын засвар үйлчилгээ• Шаардлагатай шалгах тоноглолууд,

тэдгээрийн хяналт • Засвар үйлчилгээний ажилтнуудын

сургалт, чадварын үнэлгээ

ОЛОН УЛСЫН АГААРЫН ТЭЭВРИЙН ХОЛБОО СЭГСРЭЛТИЙН МЭДЭЭЛЛИЙН САНГ

ХЭРЭГЖҮҮЛЭХЭЭР ТӨЛӨВЛӨЖ БАЙНАIATA DEVELOPS TURBULENCE DATABASE

Энэхүү шинэ платформ нь агаарын тээвэрлэгчдэд тухайн цагийн сэгсрэлтийн талаарх мэдээллийг дэлхийн аль ч улсаас авах боломжийг олгох ба 2019 онд нэвтрүүлэхээр бэлтгэж байна. Ингэхдээ авиакомпаниуд болон бусад холбогдох агентлагуудтай хамтран ажиллаж агаарын хөлгийн мэдрэгчээр дамжуулан сэгсрэлт хаана, хэзээ, хэр хүчтэй байгаа мэдээллийг хүлээн авч цацах юм. Сэгсрэлтийн мэдээллийн сан нь нисгэгч, диспатчер, нисэхийн цаг уурын мэргэжилтнүүдийн ажилд

ихээхэн хувь нэмэр болох ба түлшний зарцуулалтыг бууруулах ашиг тустай. Мөн сэгсрэлт нь дэлхий нийтэд тохиолдож буй нислэгийн үеийн бэртэл гэмтлийн гол шалтгаан болдог. Олон улсын агаарын тээврийн холбоо /IATA/-ноос агаарын тээвэрлэгчид, нислэгийн мэдээллийн алба, цэргийн нисэхийн дунд явуулсан судалгаагаар нийт оролцогчдын 96% сэгсрэлтийн мэдээллийн сан хэрэгтэй гэж хариулсан тул энэхүү ажлыг хэрэгжүүлэх үүрэг хүлээн ажиллаж байна.

Бэлтгэсэн: Б.МӨНХ-ЕРТӨНЦ /ААЧНАБА-ны ААУТ-ны байцаагч/

| WHAT IS PBN? IATA NEWS |

1312

“ЦАХИМ МЭДЭЭЛЛИЙН АЮУЛГҮЙ БАЙДЛЫН ЭРСДЛИЙГ БУУРУУЛАХ НЬ”

A PROACTIVE APPROACH OF KEY MITIGATING CYBER RISK

Дэлхий даяар гарч буй цахим халдлагын улмаас байгууллагууд хэрэглэгчдийнхээ мэдээллийг алдах тохиолдол ихээр гарч байна. Тухайлбал: Facebook компани саяхан 87 сая хэрэглэгч, Yahoo компани 1 тэрбум гаруй хэрэглэгчийнхээ мэдээллийг алдсан байна.

Халдлагын улмаас хувь хүний нууцтай холбоотой мэдээлэл ихээр алдагдах болсон тул Европын холбоо Мэдээлэл хамгаалах ерөнхий журам /General Data Protection Regulation/-ыг шинэчлэн баталсан ба 2018 оны 5 сарын 25-ны өдрөөс хүчин төгөлдөр болж хэрэгжиж эхэлсэн. Уг журамд зааснаар Европын холбооны улсын иргэн эсвэл Европын холбооны улсад амьдарч буй иргэнд ямар нэгэн үйлчилгээ үзүүлж, тэдгээрийн мэдээллийг цуглуулан авсан гадаадын байгууллагууд ч журмыг дагаж мөрдөхөөр байгаа бөгөөд журмыг зөрчих буюу хэрэглэгчийн мэдээллийг хадгалах, хамгаалах арга хэмжээ авч ажиллаагүй байгууллагыг 20 сая евро эсвэл байгууллагын жилийн нийт орлогын 4%-аар торгууль ногдуулахаар заасан байна.

Манай компани европын холбооны улсын зорчигчдод үйлчилдэг учир энэхүү журмын шаардлагыг бүрэн хангаж ажиллах шаардлага тулгарч байгаа юм.

Мэдээллийн аюулгүй байдлыг хангах нь зөвхөн хариуцсан IT ажилтнуудын асуудал бус компанийн мэдээллийн системүүдийг ашиглаж байгаа нийт ажилтнуудын үйл ажиллагаанаас шууд хамаарах асуудал юм. Иймд ажилтан бүр мэдээллийн аюулгүй байдлыг хэрхэн ханган ажиллах талаар наад захын мэдлэг, мэдээлэлтэй байх шаардлагатай байна.

Аливаа систем, програм хангамж руу нэвтрэх нууц үгээр өөрийн нэр, хүүхдийнхээ нэр, гар утасны дугаар, төрсөн ОГНОО, qwerty, 123456-г сонгон ашиглах нь олонтоо тохиолддог. Ийм нууц үг оруулснаар мартахгүй байх давуу талтай боловч халдлагад өртөх боломжийг нээж өгдөг сөрөг талтай. Аливаа байгууллагын сүлжээ, компьютерийн системүүд нь байнгын халдлага хийх оролдлогын дунд оршдог. Хялбар түлхүүр үг сонгон ашиглах нь хулгайч нарын дунд үнэ цэнэтэй зүйлээ ил задгай орхисонтой дүйцэх үйлдэл гэдгийг хатуу анхаарах шаардлагатай.

Манай улсад дэлгүүр, үйлчилгээний газруудаар үйлчлүүлж байхад төлбөрийн картны пин кодыг асуух, үйлчлүүлэгч нар пин кодоо огт санаа зовохгүйгээр хэлж өгч байгаа нь түгээмэл ажиглагддаг. Соронзон туузтай төлбөрийн картыг хувилан олшруулах нь маш хялбар бөгөөд таны пин кодыг өөрөөс тань асууж мэдсэнээр таны картыг ашиглах бүрэн эрх нээгдэж байгаа юм. Та пин кодоо хэлж өгснөөр картаа дундаа ашиглахыг зөвшөөрснөөс ялгаагүй үйлдлийг хийж байгаа ба нэг өглөө сэрэхэд таны картны дансан дахь мөнгө байхгүй болсон байвал гайхах зүйлгүй л гэсэн үг.

Мэдээллийн аюулгүй байдлыг хангахад сайн мэргэжилтэн, өндөр хүчин чадалтай хамгаалалтын тоног төхөөрөмжүүд, програм хангамжуудаас гадна ажилтан тус бүрийн мэдээллийн аюулгүй байдлын талаарх мэдлэг, хариуцлага хамгийн чухал юм. Дээрх жишээнд дурдьсанчлан хичнээн сайн хамгаалалтын системтэй байсан ч хялбар түлхүүр үгээр дамжуулан нэвтэрч халдлага хийх боломж байсаар байна. Мэдээллийн аюулгүй байдлын эсрэг халдлагын маш олон хэлбэр байдаг боловч энэ удаад хамгийн энгийн боловч маш их хор хөнөөлтэй хэлбэрийн талаар товчхон дурьдлаа.

Мэдээллийн технологийн хөгжүүлэлтийн хэлтсээс мэдээллийн аюулгүй байдлыг хэрхэн хангах, халдлагаас өөрсдийгөө хамгаалах талаар заавар зөвлөгөө өгөх, сургалт явуулахаар төлөвлөж байгаа бөгөөд та бүхнийг мэдээллийн аюулгүй байдлын талаарх мэдлэг, мэдээлэл олж авах, аюулгүй байдлыг ханган ажиллахад хувь нэмрээ оруулан идэвхтэй хамтран ажиллахыг уриалж байна.

Мэдээллийг бэлтгэсэн: Мэдээллийн технологи хөгжүүлэлтийн хэлтсийн Ахлах инженер М.ДАВАА

Аюулгүй байдал хариуцсан инженер Ч.БИЛИГСАЙХАН

ГАЗРЫН ҮЙЛ АЖИЛЛАГААНЫ ЕРӨНХИЙ МЕНЕЖЕР, ХЭЛТСИЙН ДАРГА Г.АЛТАНТУЯА

Та агаарын тээврийн салбарт анх яаж хөл тавьсан, хэрхэн энэ өндөрлөгт хүрсэн талаараа хуваалцана уу.

1989-1994 онд Украйн улсын Киев хотын Иргэний Нисэхийн Их Сургуульд Тээвэр зохион байгуулалт мэргэжлээр суралцаж ирээд 1994 онд Олон улсын зорчигч үйлчилгээний хэсэгт бүртгэгч диспетчерээр ажиллаж ажил хөдөлмөрийн гараагаа эхэлснээс хойш тээврийн хэлтсийн алдагдсан ачаа, тээш хариуцсан мэргэжилтэн, систем координатор, орон нутаг, олон улсын нислэг хариуцсан мэргэжилтэн, ахлах мэргэжилтэн, хэлтсийн дарга, Нислэг үйлдвэрлэл, газрын үйл ажиллагааны ерөнхий менежер, газрын үйл ажиллагааны ерөнхий менежер, хэлтсийн дарга зэрэг албан тушаалыг хашиж ирсэн ба Иргэний нисэхийн салбарт 24 дэх жилдээ ажиллаж байна.

Таны хариуцсан салбарын хамгийн сүүлийн үеийн амжилт?

Манай хамт олны олон ололт амжилтуудын нэгээс дурдвал Бид Монголдоо төдийгүй дэлхийд ИАТА-ийн шинэ ISAGO хосолсон хөтөлбөрийг хэрэгжүүлж албан ёсоор итгэмжлэгдэн эрх олгогдсон “Газрын үйлчилгээний байгууллага – ISAGO ACCREDITED GROUND HANDLER” болсон.

Та яг одоо юун дээр төвлөрөн ажиллаж байна вэ?Манай компани эхний ээлжинд электрон билет-д

шилжиж, үйл ажиллагаандаа амжилттай нэвтрүүлсэн. Цаашид IATA-н стандартын дагуу E-airwaybill, e-bag болон mobile web check-in үйл ажиллагаандаа

нэвтрүүлэхээр зорьж байна.Таны ажлын онцлох арга барил?Хүндрэлийг дурдах биш, гарцыг олж харж

шийдвэрлэх Та хамгийн их ашигладаг, ашиглах дуртай ажлын

хэрэгсэл, программ, апликэйшинээсээ нэрлэнэ үү?Outlook. Өглөө ажилдаа ирж, компьютерээ асаан,

мэйлээ шалгахаас миний ажил эхэлдэг. Та хийх ажлын жагсаалтаа юун дээр яаж хөтөлдөг

вэ?Анх Украйн улсын Киев хотын Иргэний Нисэхийн

Их Сургуульд Тээвэр зохион байгуулалт мэргэжлээр төгсч ирээд энэхүү байгууллагад ажиллаж эхэлснээс хойш хийх ажлын жагсаалтаа тэмдэглэлийн дэвтэрт бичиж, тэмдэглэж ирсэн. 1994-оноос хойш гэхээр нилээн олон тэмдэглэлийн дэвтэр дуусгасан байсан. Эргээд харахад энэ дэвтрүүдэд МИАТкомпанийн түүх хамт бичилцсэн байдаг.

Та ямар зүйлийг хийхдээ гаргууд сайн бэ?Дүн шилжилгээ хийх, гарцыг олж харж

шийдвэрлэх Таны хийж буй ажлын онцлог юу вэ? Эерэг сайн

ба хэцүү бэрхшээлтэй талууд?Агаарын тээврийн салбар гэдэг бол нэг талдаа

бизнесийн байгууллага боловч нөгөө талдаа аюулгүй байдал, аюулгүй ажиллагааг хангасан үйл ажиллагааг явуулах шаардлагатай байдаг. Бид Газрын үйлчилгээг мөн ялгаагүй аюулгүй байдлыг хангасан, аюулгүй

ДУГААРЫН ЗОЧИН || CYBER SECURITY

1514

ажиллагаанд суурилсан түргэн, шуурхай, найдвартай гүйцэтгэхээр зорьж, ажилласаар ирсэн. Эерэг тал нь бид гадны агаарын тээвэрлэгчдэд газрын үйлчилгээ үзүүлснээр тэднээс их зүйлс суралцдаг.

Ойрын ирээдүйд хийхээр төлөвлөж буй томоохон ажлууд?

Манай компани эхний ээлжинд электрон билет-д шилжиж, үйл ажиллагаандаа амжилттай нэвтрүүлсэн. Цаашид IATA-н стандартын дагуу E-airwaybill, e-bag-г үйл ажиллагаандаа нэвтрүүлэхээр зорьж байна.

Аюулгүй ажиллагаа, аюулгүй байдлын талаар?Аюулгүй ажиллагаа, аюулгүй байдал гэдэг

нь үйл ажиллагаанд гарсан аливаа үл тохирол, алдаа зөрчлийн эх үүсвэрийг зөв олж тогтоох, засч, залруулах, урьдчилан сэргийлэхэд чиглэсэн цогц бодлого байдаг. Аюулгүй ажиллагаа, аюулгүй байдлыг хангаж ажиллах нь ажилтан бүрийн үүрэг юм.

Үйлчилгээ үзүүлэгч авиакомпаниудын талаар?Дэлхийд тэргүүлж буй агаарын тээврийн

байгууллагуудад болох Air China, Korean Air, Aeroflot, Turkish Airlines зэрэг авиакомпаниудад Улаанбаатарт газрын үйлчилгээ үзүүлдэг. Тэдгээр авиакомпаниудын стандартад нийцсэн үйлчилгээг үзүүлэхээр зорьж, бид ч мөн тэднээс суралцахын сацуу хөгжсөөр байна.

Агаарын тээврийн салбарын чиг хандлагын талаар таны бодол?

Агаарын тээврийн салбар бол өөрөө асар том бүтэц бүхий байгуулага. Эрх бүхий удирдах дээд байгууллагаас эхлээд үйлдвэрлэл үйлчилгээний нэгжүүдэд салбарлан хуваагдаж байдаг том байгууллага тул энэ цогц бүтцийн чиг хандлагыг бүхэлд нь мэдэхгүй л дээ.

Миний хувьд зөвхөн өөрийн ажиллаж байгаа үйл ажиллагааны чиглэл буюу агаарын тээвэрлэгчийн чиг хандлага, тэр дундаа газрын үйлчилгээний олон улсын жишиг, хөгжлийн чиг хандлагын талаар мэдээллийг олж авч түүн дээр тулгуурлан ажиллахыг хичээж байдаг.

Бидний хамгийн гол үйлчлүүлэгчид маань зорчигчид болон ачаа илгээгч, хүлээн авагч нар байдаг. Үйлчлүүлэгчдийн ая тух, аюулгүй байдлыг хангах, цагийг хэмнэхээр зорьж дэлхийн улс орнууд “SEAMLESS TRAVEL”, E-freight буюу хялбар аялал, ачааны цахим бүрдүүлэлтийг бий болгохоор зорьж байгаа билээ. Энэ ажлын хүрээнд:• Зорчигчдын хувьд электрон визийг олгож

эхэлснээр зорчигчид хурууны хээ, нүдний зургаар

(хүүхэн хараа) аялах боломжийг бүрдүүлж хүний оролцоог халах улмаар пасспортыг хүртэл цахим хэлбэрт шилжүүлэх,

• Ачааны хувьд ачааны гарал үүслийн гэрчилгээнээс эхлээд ачааны гаалийн бүрдүүлэлт, тээврийн бичиг баримтуудыг цахим хэлбэрт шилжүүлэх зэргээр аялалын бичиг баримт бүрийг “Ногоон” болгох хандлагыг эхлүүлээд байна.

Энэ нь агаарын тээвэрлэгчид дангаараа хэрэгжүүлэхэд учир дутагдалтай бөгөөд гааль, хууль, хүчний байгууллагууд бүгд оролцож эрх зүйн орчныг бий болгох, үндэсний аюулгүй байдлыг хангах /террорист халдлагаас сэргийлэх, зорилго бүхий зорчигчийг илрүүлэх гэх мэт/ талаар үндэстний цогц бодлогонд суурилсан байх ёстой.

МИАТ ХК-ийн зүгээс дээрхи шаардлагыг хэрэгжүүлж эхлэх зорилгоор зорчигчдыг билетээ онлайнаар худалдаж авах, өөрсдийгөө нислэгтээ бүртгэх /mobile, web check-in/ зэрэг ажлуудыг хийж эхлүүлээд байна.

Та яг одоо юун дээр төвлөрөн ажиллаж байна вэ?E-airwaybill нэвтрүүлэх, хэрэгжүүлэхээр судалж

байгаа мөн үйл ажиллагааны чиглэлүүдийн гарын авлагыг бэлтгэн гаргах зэрэг ажлууд дээр төвлөрөн ажиллаж байна.

Ажиллаагүй үед тань таныг хаанаас олж болох вэ?

Миний гар утас 24/7 нээлттэй байдаг. Миний гар утсаар л холбогдоход намайг хаанаас ч олж болно.

Та одоо ямар ном уншиж байна вэ?Keith O’Brein “Fly girls”Та хэнээс, юунаас урам зориг эрч хүч олж авдаг

вэ?Мод тарих, тарьсан модоо усалж ургахыг нь

харж эрч хүч, сэтгэлийн таашаал авдаг. Мөн найз нөхдөөсөө эрч хүч авдаг. Тэдэнтэйгээ 2 долоо хоногтоо 1 уулзахыг эрмэлздэг. Мөн эрч хүчтэй, мэдлэг чадвартай залуу боловсон хүчнүүдээс эрч хүч авдаг. Өөрийн мэдэхгүй зүйлсийг тэднээс суралцаж, мэддэг зүйлсээ хуваалцахыг зорьдог.

Таны амьдралдаа авч байсан хамгийн сайн зөвлөгөө юу вэ?

It is nice to be important But more important to be niceЗалуу ажилтнуудад хандан зөвлөгөө өгөөч гэвэл

та юу гэх вэ?Эрч хүчтэй, мэдлэг чадвартай залуу боловсон

хүчнүүд олон болсон хэдий ч чин сэтгэлээр хичээж ажиллагсад нь цөөхөн байгаад байх шиг. Тиймээс аливаа зүйлд сэтгэл зүрхээ зориулж ажиллавал үр дүн та бүхэнд эргээд ирнэ. Юу тарина, түүнийгээ хураана гэж хэлмээр байна.

Манай сэтгүүлд ярилцлага өгсөн танд маш их баярлалаа.

Ярилцсан: Б.МӨНХ-ЕРТӨНЦ /ААУТ-ны байцаагч/

| ДУГААРЫН ЗОЧИН ДУГААРЫН ЗОЧИН |

Аюулгүй ажиллагаа бол манай компанийн нэр хүндийн баталгаа, нэрийн хуудас билээ

/Зорчигч үйлчилгээний хэлтэс, Ээлжийн ахлагч М.Бүжинлхам/

Алдах эрхгүй үйл ажиллагаа /ТҮАМХ-ын диспетчер Б.Мөнхтөр/

Хамт олон, зорчигчиддоо барих бидний бэлэг

/ТҮАМХ-ын диспетчер Ц.Гантөмөр/

Мэдлэг, чадвар, туршлага- хамгийн гол нь анхаарал болгоомжтой ажиллагаа /ТҮАМХ-ын диспетчер Б.Лувсандагва/

Ажлын амжилт, амьдралын баталгаа/ТҮАМХ-ын диспетчер О.Бат-Эрдэнэ/

Санаа сайтай хүмүүсийгСаадгүй түргэн уулзуулахын төлөөхБидний хичээнгүй хамтын ажиллагаа

/ТҮАМХ-ын диспетчер Э.Батзаяа/

Эрсдэлийг урьдчилан харах цонх, аюулаас сэргийлэх гол түлхүүр юм

/Бүртгэгч диспетчер До.Туяа/

Өөрийн болон хамтын хариуцлага/ТҮАМХ-ын Ээлжийн ахлагч

З.Шинэбаяр/

Нислэгийн аюулгүй ажиллагааг нислэг эхлэхээс өмнө газарт хангаж ажиллахыг хэлнэ

/Ачигч Б.Алтангэрэл/

Хамт олон бидний зүгээс эрхэм зорчигч таньдаа барьж буй бидний итгэлтэй, найдвартай, чанартай итгэл төгс үйлчилгээ билээ.

/Бүртгэгч диспетчер Ч.Нямцэцэг/

Аюулгүй ажиллагаа гэдэг миний хувьд үүрэг, хариуцлагаа дээд зэргээр ухамсарлан ажиллах

/Бүртгэгч диспетчер Э.Будхүү/

Иргэдийн минь итгэл үнэмшилИрээдүйд тэрбумаар тоологдох зорчигчдын урсгалМиний ажлын алхам тутамдаа мөрдөх дүрэмМИАТ компанийн минь эрхэм зорилго

/Тээшний нярав Г.Энхсайхан/

Аюулгүй ажиллагаа гэдэг нь хүн бүр ажлаа үнэн сэтгэлээсээ хийх мөн хамт олон нэг баг болж ажиллахыг хэлнэ

/Ачигч До.Ганзориг/

Үйл ажиллагааны шат болгондоо аюулгүй байдлыг хангаж, аливаа аюулыг мэдээлж, алдаа дутагдлыг арилгах цогц шийдэл

/Зорчигч үйлчилгээний хэлтэс, Ээлжийн ахлагч Энхбаяр/

МИАТ компанийн үнэт зүйл бөгөөд бүхий л үйл ажиллагааны нэг хэсэг юм

/Билет бичигч Б.Бүжинханд/

Аюулгүй ажиллагаа гэдэг бол алхам тутамдаа санах сонор сэрэмж юм

/ Бүртгэгч диспетчер С.Алунгуа/

АЮУЛГҮЙ АЖИЛЛАГАА БИДНИЙ БОДЛООР

1716

ГАЗРЫН ҮЙЛ АЖИЛЛАГААГААР СОНИН ЮУТАЙ ВЭ?

CARGO HANDLIING

ГҮАХ-ийн АШТ-ийн хамт олон нь ИАТА-н IOSA шалгалтыг 2007 2009 2011 2013 2015 2017 онуудад, Европын Холбооны карго тээвэрлэх гэрчилгээ олгох ACC-3 шалгалтыг 2014 онд, ИАТА-н ISAGO шалгалтыг 2015 2017 онуудад КАРГО чиглэлээр шалгуулж тогтмол амжиллтай үнэлгээ үзүүлэн үйл ажиллагаандаа хэвшүүлэн МИАТ, КОРЕАН ЭЙР, АЭРОФЛОТ, ЭЙР ЧАЙНА, ТУРКИШ ЭЙРЛАЙНС зэрэг компаниудын ачаа шуудан тээврийн газрын үйл ажиллагааг аюулгүй, найдвартай ханган ажиллаж байна.

ULD CONTROL

МИАТ ТӨХК нь олон улсын нислэгүүдэд ашиглагдаж байгаа Ачааны нэгж төхөөрөмж (ULD)-ийн шилжилт хөдөлгөөнийг AIMS системд нислэг бүрээр бүртгэн Улаанбаатар болоод Берлин, Москва,

Бээжин, Сөүл, Хонг Конг, Токио, Франкфурт, Бангкок чиглэлийн нислэгүүдэд тээвэрлэгдэж байгаа болоод хадгалагдаж байгаа нөөц, хадгалалтанд тогтмол хяналт тавьж ажиллаж байна.

WEB CHECK-IN

Зорчигч хүссэн газраасаа компьютер, интернет ашиглан МИАТ ХК-ийн цахим хуудсан дахь Web check-in холбоосоор орж Овог болон суудал захиалгын дугаар/электрон билетний дугаарыг оруулан өөрийгөө бүртгэх юм. Ингэснээр нисэх буудалд бүртгэлийн цэгийн дараалалд зогсох цагаа хэмнэх боломжтой. Хэрэв зорчигч тээштэй бол нисэх буудалд бүртгэлийн цэгт ирж тээшээ бүртгүүлнэ.

MOBILE CHECK-IN

Зорчигч хүссэн газраасаа интернет бүхий гар утсандаа МИАТ компанийн application суулган Овог болон суудал захиалгын дугаар/электрон билетний дугаарыг оруулж өөрийгөө бүртгэх юм. Ингэснээр нисэх буудалд бүртгэлийн цэгийн дараалалд зогсох цагаа хэмнэх боломжтой. Хэрэв зорчигч тээштэй бол нисэх буудалд бүртгэлийн цэг/тээш бүртгэх цэгт тээшээ бүртгүүлнэ.

Бид ийнхүү үйлчилгээндээ орчин үеийн дэвшилтэт технологиудыг нэвтрүүлсээр байна.

PASSENGER HANDLING

МИАТ ТӨХК нь Amadeus Altea Customer management системийг тогтмол нислэг үйлдэж буй нисэх буудлууддаа 2017 онд нэвтрүүлсэн бөгөөд энэхүү системийг нэвтрүүлсэнтэй холбогдуулан SSCI-Self Service Check-In буюу зорчигч өөрийгөө бүртгэх Web check-in, Mobile check-in үйлчилгээнүүдийг 2018 онд багтаан нэвтрүүлэхээр ажиллаж байна.

| ДУГААРЫН ЗОЧИН ДУГААРЫН ЗОЧИН |

1918

RAMP HANDLINGНисэх хүчин байгуулагдсны 93 жилийн ойн хүрээнд

Иргэний агаарын тээврийн Тэргүүний ажилтанаар А.Сүхбаатар, О.Мөнхсайхан, Газрын тосны Тэргүүний ажилтанаар Б.Нарантуяа нар шагнагдлаа.

Мөн тус ойн хүрээнд Талбайн үйл ажиллагаа, хяналтын диспетчерүүдийн дунд ажил хөдөлмөр, үлгэр дуурайлалаар хамт олноо манлайлсан ажилтнууддаа шагнаж урамшууллаа.

1-р байрт: З.Шинэбаяр, Талбайн үйл ажиллагаа, мөстөлт хяналтын диспетчер

2-р байрт: С.Батмөнх, Талбайн үйл ажиллагаа, мөстөлт хяналтын диспетчер

3-р байрт: Д.Баярмаа, Сав хэрэглэл хариуцсан диспетчер

THE BEST PRACTICE: E-OFFICE CУРГАЛТЫН ПРОГРАМ

Газрын үйл ажиллагааны ерөнхий менежер бөгөөд хэлтсийн даргын харьяа Газрын үйл ажиллагааны хэлтсийн Ачаа, шуудан тээвэр, Талбайн үйл ажиллагаа, хяналт, Зорчигч үйлчилгээний хэлтсийн ажилтнуудын товч мэдээлэл, анхан, давтан сургалтанд хамрагдсан он сар өдөр, шалгалтын материал, сертификат болон Газрын үйл ажиллагааны зааварт тусгагдсан сургалтын хөтөлбөр зэрэг цаасан мэдээллийг цахим хэлбэрт шилжүүлэн, ажилтнуудын сургалтын явцад хяналт тавьх гэх мэт боломжуудыг хялбаршуулах, мэдээллийн хүртээмжтэй байдлыг нэмэгдүүлэх зорилготой цахим мэдээллийн сан бүхий систем юм. Энэхүү програмыг 2017 оны 06 дугаар сараас ажиллуулж эхэлсэн ба холбогдох өгөгдлүүдийг цаг тухай бүрт шинэчлэн оруулж байна. Цаашид Газрын үйлчилгээний холбогдох ажилтнуудын TOEIC шалгалтын оноог уг цахим системд бүртгэн оруулахаар ажиллаж байна.

NTSB AIRCRAFT ACCIDENT REPORT UNCONTAINED ENGINE FAILURE AND SUBSEQUENT FIRE

AMERICAN AIRLINES FLIGHT 383

2016 оны 10-р сарын 28-ны өдөр Чикагогоос Миамигийн чиглэлийн 383 дугаартай нислэгийн Б767-300ER агаарын хөлөг хөөрөхөөр гүйх үед баруун хөдөлгүүрт гал гарч хөөрөлтийг зогсоож зорчигчдыг яаралтай нүүлгэн шилжүүлсэн. Энэхүү ослын улмаас 21 хүн хүнд бэртэж, агаарын хөлөг их хэмжээгээр эвдэрч сүйдсэн байна.

National Transportation Safety Board /NTSB/-ээс 2018 оны 1 сарын 30-ны өдөр энэхүү ослын дүгнэлтийг эцэслэн гаргасныг танилцуулъя.

FINDINGS-ОЛЖ ИЛРҮҮЛСЭН НЬ

1. Нисэх багийн гишүүд ИНД болон компанийн шаардлагын дагуу зохих мэргэшүүлэх сургалтанд хамрагдаж гэрчилгээжсэн болно. Ажил амралтын хуваарь хэвийн.

2. Агаарын хөлгийн засвар үйлчилгээ цаг тухай бүрт хийгдсэн. Хөдөлгүүр гэмтэхээс өмнө бүтцийн, хөдөлгүүрийн болон системийн саатал гарсан ямар нэг нотолгоо байгаагүй.

3. Агаарын хөлөг хөөрөхөөр гүйх явцад баруун талын хөдөлгүүрийн өндөр даралтын турбины 2-р диск хагарсан байна. Өндөр даралтын 2-р диск хоёр хуваагдсан бөгөөд нэг хэсэг нь баруун далавчны дотор хэсэг рүү шигж орон үндсэн хөдөлгүүрийн шатахуун шахах хоолойг гэмтээж гадагш шидэгдэн 3,000 футын зайд унасан. Нөгөө хэсэг нь хөөрөх буух зурвас дээр унаж гурван хэсэг болж бутарсан.

4. Дискийг хийсэн материалыг боловсруулах явцад бий болсон бохир цагаан толбо /White dirty spot/-оос үүдэж диск цуурсан гэж үзэж байгаа болно.

5. AD-д заасны дагуу гадаргуугийн оношлогоо (surface-based inspec-tion)-ны үеэр цагаан толбыг илрүүлээгүй учир AD-г шинэчлэх.

| ДУГААРЫН ЗОЧИН NTSB REPORT |

2120

6. Хэрэв оношлогоо хийхдээ хэт авианы арга техникийг ашигласан бол ан цавыг илрүүлэх боломжтой байсан.

7. Агаарын хөлгийн дарга нь заавар журмын дагуу хөөрөлтийг зогсоох шийдвэрийг цаг алдалгүй гаргасан байна.

8. АХҮ нар баруун талын хөдөлгүүрт гал гарч, зорчигчийн бүхээг утаатай болонгуут зорчигчдыг нүүлгэн шилжүүлэх оновчтой шийдвэрийг гаргасан ч зүүн талын хөдөлгүүр унтраагүй байхад зүүн далавчин дээрх ослын гарцыг ашигласан нь буруу, зорчигчид гэмтэх нөхцөл бүрдсэн.

9. Агаарын хөлөг зогссоны дараа АХҮ нар нисэх баг руу холбогдохыг оролдсон боловч дотоод холбооны кодыг буруу хийсэн учраас чадаагүй

байна. Агаарын хөлөг зогсонгуут хоорондоо холбоо барьсан бол баруун хөдөлгүүрт гарсан гал хэр ноцтой байгааг олж мэдэн хөдөлгүүрүүдийг нэн яаралтай унтраах байв.

10. American Airlines нь Боинг 767 дээр нисдэг АХҮ нарыг ослын үед өөр өөр дотоод холбооны систем ашиглах талаар хангалттай сургаагүй байна.

11. FAA-ээс ослын нүүлгэн шилжүүлэлтийн үед нисэх баг АХҮ нарын хоорондын харилцан ажиллагааны талаарх зөвлөмж, сургалтаа хангалттай сайжруулаагүй

12. Нисэх баг болон АХҮ нар зорчигчдыг нүүлгэн шилжүүлсний дараа оновчтой зохион байгуулалт хийж ажиллаагүй.

13. Энэ удаагийн болон ойрын үед гарсан ослуудаас харахад, нүүлгэн шилжүүлэлтийн үед зорчигчид гар тээшээ авч буусан нь FAA-с энэхүү эрсдлийг бууруулахаар авсан арга хэмжээнүүд үр дүнгүй байсан гэдгийг харуулж байна.

RECOMMENDATIONS-ЗӨВЛӨМЖҮҮД

FAA-д:

1. Хөдөлгүүрийн эд ангиудын үйлдвэрлэлийн дараах үзлэг оношлогоог орчин үеийн дэвшилтэт арга ашиглаж байгааг хянах баг байгуулах, зөвлөмж гаргах

2. Зөвлөмжийн цуврал (AC) 20-128А-д нэмэлт өөрчлөлт оруулах.

3. Part-121-ээр гэрчилгээжсэн агаарын тээвэрлэгчдийг Газарт хөдөлгүүрт гал гарахад ажиллах хяналтын хуудас, нүүлгэн шилжүүлэлтийг цаг алдахгүй хийх онцгой байдлын журам боловсруулахыг шаардах

4. Part-121-ээр гэрчилгээжсэн агаарын тээвэрлэгчдийн сургалтын хөтөлбөрийг шалгах; Өөр өөр төрлийн дотоод холбоог ашиглах талаар сургалт байгаа эсэх, бодит макетаар хангаж байгаа эсэхийг хянах

5. Судалгаа хийх:(1) Ослын нүүлгэн шилжүүлэлтийн үед

зорчигчийн гар тээш тэдний аюулгүй байдалд үзүүлэх нөлөөг хэмжих, үнэлэх

(2) Эрсдэлийг бууруулах үр дүнтэй арга хэмжээг тодорхойлох, хариу арга хэмжээ авах

БОИНГ-д

Агаарын тээвэрлэгчидтэй хамтран ажиллаж, газарт хөдөлгүүрт гал гарсан үед нүүлгэн шилжүүлэлтийг цаг алдалгүй хийх онцгой байдлын хяналтын хуудсыг боловсруулах

AMERICAN AIRLINES-д

Ашиглаж буй бүх агаарын хөлгүүдийн хөдөлгүүрт гал гарсан үед ажиллах хяналтын хуудсыг шинэчлэх, газарт байхад хөдөлгүүрт гал гарвал нүүлгэн шилжүүлэлтийг яаралтай хийхээр тусгах

Эх сурвалж: NTSB/AAR-18/01

Нийтлэлийг орчуулж бэлтгэсэн:ААЧНАБА-ны байцаагч Б.МӨНХ-ЕРТӨНЦ

AIRCRAFT MALFUNCTION THREATS

Нислэг үйлдвэрлэлд үүсч болзошгүй эрсдэлийг бууруулах урьдчилан сэргийлэх /proactive/ аргуудын нэг нь ижил төрлийн агаарын хөлгүүдэд гарч буй зөрчил, дутагдлуудад дүн шинжилгээ хийж тэдгээрийг тохиолдохоос сэргийлэх арга хэмжээ авах байдаг.

“Aircraft Malfunction” нь аюулгүй ажиллагаанд ноцтойгоор нөлөөлж болзошгүй ба хэрэв засахгүй, эсвэл дутуу дулимаг аргацааснаар хожмоо ослын шалтгаан ч болох талтай. Нисгэх баг эдгээр дутагдлуудад хариу арга хэмжээ авч чадахгүй бол муу үр дагаварт хүргэх магадлалтай.

Дараах хүснэгтүүдэд дэлхий даяар нислэг үйлдэж буй Боинг 737-800 маягийн агаарын хөлгүүдэд гарч буй техникийн дутагдлууд /Aircraft Malfunction/-ын талаар танилцуулж байна.

STATISTICAL DATA OF AIRCRAFT MALFUNCTION THREATS Aircraft Malfunction- аас шалтгаалсан ослын үзүүлэлт

Category of Accidents Percentage of Contribution*

Jet Aircraft Accidents 22%2013-2017 Aircraft Accidents 29%2013-2017 Fatal Aircraft Accidents 33%2013-2017 Non-Fatal Aircraft Accidents 28%2013-2017 IOSA Aircraft Accidents 28%2013-2017 Non-IOSA Aircraft Accidents 29%Gear-Up Landing/Gear Collapse 77%Loss of Control – In – Flight 39%In Flight Damage 32%

EXAMPLES OF AIRCRAFT MALFUNCTION THREATSAircraft Malfunction ангилалд хамаарах техникийн дутагдлууд

Aircraft Malfunction Breakdown (Technical Threats) Examples**

Extensive/Uncontained Engine Failure Damage due to non-containment Contained Engine Failure / Power plant Malfunction Engine overheat

Propeller failureFailure affecting power plant components

Gear/Tire Failure affecting parking8 taxi, takeoff or landing Brake Failure affecting parking8 taxi, takeoff or landing Primary Flight Control Failure affecting aircraft controllability Secondary Flight Control Failure affecting flaps, spoilers Structural Failure Failure due to flutter, overload

Corrosion/FatigueEngine separation

Fire/Smoke in Cockpit/ Cabin / Cargo Fire due to aircraft systems Other fire causes

Avionics, Flight Instruments All avionics except autopilot and FMSInstrumentation, including standby instruments

Autopilot/FMS Self-explanatory Hydraulic System Failure Self-explanatory Electrical Power Generation Failure Loss of electrical power, including battery power

| NTSB REPORT STATISTICS |

2322

STATISTICAL DATA OF B737-800 AIRCRAFT INCIDENTS DUE TO AIRCRAFT MALFUNCTIONS (FROM JAN, 2016 TO JUN, 2018 YEAR)2016 оны 1-р сараас 2018 оны 6-р сар хүртэлх Боинг 737-800 маягийн агаарын хөлгүүдэд хамгийн их гарч буй 4 төрлийн техникийн дутагдлуудын давтамж

System Type of Aircraft Malfunction Incidents Number*** (Top 4)

EngineEngine shut down in flight 29

RTO due engine failure 9Engine/issue/failure/problem 18

Flaps

Flaps problem 28Flaps asymmetry 2

Flaps stuck 3Flaps up landing 4

TireBurst tire 14

Tire blew/deflate 12Tire damage 6

Pressurization Loss of cabin pressure 14Cabin pressure problem 6

Дээрх мэдээллийн дүн шинжилгээнд тулгуурлан манай компани сэргийлэх арга хэмжээнүүдийн авч, хуваарьт бус үзлэг оношлогоог хийж анхаарал хандуулж ажиллах нь зүйтэй. Sources: * IATA Safety Report 2017; ** IATA Safety Report 2017; *** Incidents number reference link: https://www.aeroinside.com/incidents/type/b738/boeing-737-800

Мэдээллийг бэлтгэсэн: Ч.САРАНСҮХ /ААЧНАБА-ны Шинжлэн шалгах байцаагч/

“Q ӨНЦӨГ”COFFIN CORNER

“Coffin corner”-ийг Q өнцөг гэж нэрлэдэг. Q нь динамик даралтыг товчилсон тэмдэглэгээ юм. Агаарын хөлгийн хамгийн бага хурд болон критический М тоо энэ 2 хурд нь агаарын хөлөг аюулгүй нисч чадах хурдны дээд хязгаар юм.

Тийрэлтэт агаарын хөлөг хүрч чадах өндрийн дээд хязгаарыг өндрийн тааз гэнэ. Нислэгийн өндөр нэмэгдэхэд агаарын хөлгийн

жинхэнэ хурд (TAS) ихэснэ. Харин мах М тоо (MMO) багасна.

Агаарын хөлөг нислэгийн өндрийн дээд хязгаарт очих энэ цэгт Vs ба MMO хурд огтлолцоно.

Агаарын хөлөг Q өнцгийн ойролцоо нисч байхад хурдыг хасвал Vst болно. MMO нь М крит-ээс хэтэрвэл далавчны дээд хэсэгт агаарын урсгалын хурд дууны хурданд хүрч shock wave үүснэ. Цаашид далавчны арын хэсэгт агаарын хуйлралт бий болж чичиргээ үүснэ.Үүнийг “Mach Buffet” гэнэ.

Subsonic- Mach numbers below 0,75Transonic- Mach numbers 0,75-1,20Supersonic- Mach numbers ≥1,20

Q ӨНЦГИЙН НИСЛЭГИЙН ӨНДРӨӨС ХАМААРАХ НЬ /Дууны хурд хүртэлх хурдтай агаарын хөлөгт/Нислэгийн өндөр нэмэгдэх тусам агаарын

нягтрал багасч далавчны өргөх хүч буурна. Vs хурд ихэснэ. М тоо багасна.

Тэгэхээр их өндөрт нисэх зарим талаар ашигтай ч эрсдэлтэй сул талууд байдаг. Vs-д нөлөөлөх дөрвөн үндсэн параметр бий.

Үүнд: • Агаарын нягт• Агаарын хөлгийн жин• Далавчны талбай• Өргөх хүчний коэффициент

Өндрийн таазны ойролцоо нисч буй агаарын хөлгийн ММО, Vs хурд маш бага зөрүүтэй байна. Ялангуяа дууны хурднаас бага хурдтай агаарын хөлөгт.

Бэлтгэсэн: Д.Пүрэвдорж /ААЧНАБА-ны Нислэгийн аюулгүй ажиллагаа, чанарын байцаагч/

Critical Mach Number

| STATISTICS FLIGHT SAFETY |

2524

ӨГӨГДӨЛД СУУРИЛСАН СУРГАЛТ ГЭЖ ЮУ ВЭ?EVIDENCE-BASED TRAINING

Өгөгдөлд суурилсан сургалт (Evidence-based Training) нь сүүлийн үед нисгэх багийн сургалтанд хэрэглэгдэж байгаа шинэ хандлага юм. Иргэний нисэхийн салбарын тэргүүлэх агаарын тээвэрлэгч нарын туршлагатай эксперт, шинжээч нараас болон багш мэргэжилтнүүдээс бүрдсэн олон улсын томоохон бүлгийн судалгаанд үндэслэгдсэн энэхүү шинэ арга нь нисгэгч нарын сургалтын үр ашгийг дээшлүүлэх, агаарын тээврийн компаниудад 21-р зуунд тавигдаж байгаа сорилтуудыг амжилттай даван туулах зорилго бүхий шинэ арга аргагчлал юм.

Өнгөрсөн 20-оод жилийн хугацаанд нислэгийн үйл ажиллагаа болон сургалтын үйл ажиллагаанаас цуглуулж буй өгөгдөл мэдээлэл ихээхэн чанаржсан. Өнөөдөр нислэгийн бодит өгөгдлийн програм /Airfase/, шугамын нислэгийн аюулгүй ажиллагааны ажиглалт /LOSA/ хөтөлбөр, аюулгүй ажиллагааны мэдээлэл цуглуулах зэрэг эх сурвалжуудаар дамжуулан нислэгийн үйл ажиллагаанд үүсч буй эрсдэл, алдаа дутагдлын суурь үндэс, шалтгааныг нарийвчлан олж харах боломжтой болсон. Эдгээр өгөгдлүүдэд тулгуурлан, нислэгийн сургалт дадлагыг хийх нь ач холбогдолтой гэж үзэж байгаа юм байна.

“Уламжлалт” сургалт буюу шалгалтанд суурилсан сургалтаас ялгарах 2 чухал онцлог байдаг.

1. Гол чадваруудыг үнэлэн дүгнэх: Нисгэгч үйлдлээ сайн гүйцэтгэж хийхийн тулд юуг анхаарч, ямар байдлаар хандах естой вэ? Зан чанар, түүний төлөвийг гүйцэтгэлийн индикатор /behavioural indicators/ буюу тэдгээрийг үзүүлэлт хэрэглэн хэмжихэд оршино. Нисгэгчийн суурь чадамжийг нь ажиглаж, хэмжигдэхүйц үзүүлэлтүүдээр дүгнэх нь аюулгүй, үр дүнтэй, үр ашигтай ажиллах чадах боломжийг илтгэнэ.

2. Өгөгдөлд суурилсан байдал: Орчин үеийн мэдээллийн эрх чөлөөт байдал, мэдээллийн хүртээмж, хурд зэргийг ашиглан дэлхий нийтэд гарч байгаа тохиолдлуудад суурилсан нислэгийн аюулгүй ажиллагааны өгөгдлүүдийг сургалтын сэдэв, сургалтын явц, үр дүнтэй холбосон байдлаар гарсан судалгаа шинжилгээнд тулгуурлан гүйцэтгэх. Сургалтанд хэрэглэгдэх мэдээллийн цар хүрээг нислэгийн үйл ажиллагааны мониторингийн мэдээллээс (LOSA болон Airfase) хувь нисгэгчийн сургалтын явц, осол, зөрчлийн тайлан дүгнэлт зэргийг хамруулан тогтоодог болно.

Өгөгдлийн мэдээллийн санг бүрдүүлэхдээ агаарын хөлгийн ашиглалтын онцлог, үзүүлэлт, тэдгээртэй холбогдон гарсан хэрэг зөрчлийн шалтгаан зэрэг дүн шинжилгээнүүдтэй уялдуулан нисгэгчийн мэдлэг, чадвар, туршлагын хэрэгцээг (барууны хэвшсэн хэллэгээр training criticality) тодорхойлоход ашиглана.

Өгөгдөлд суурилсан сургалтыг нэвтрүүлснээр нисгэгч нар ямар алдааг гаргаж байна, нислэгийн бодит өгөгдлийн санд ямар үзүүлэлтүүд хэтрэлттэй байна, аюулгүй ажиллагааны ямар мэдээллүүд их байгаа зэрэгт үндэслэн нисгэгч бүрийн хувь ур чадварыг сайжруулахад төвлөрч ажиллах нь нислэгийн үйл ажиллагааг сайжруулахад бодит хувь нэмрийг оруулна гэж үзэж байна.

IATA-ийн зөвлөмж баримтуудEvidence-based training implementation guide 2013 First edition

EASA-ийн зөвлөмж баримтууд:ED Decision 2015/027/R - Explanatory NoteAMC and GM to Part-ORO - Issue 2, Amendment 4 (Annex I to ED Decision 2015/027/R)

FAA-ийн зөвлөмж баримтуудAC 120-54A

Мэдээллийг бэлтгэсэн:ААЧНАБА-ны Ахлах байцаагч С.ЕРӨӨЛТ

LION AIR компанийн 610 дугаартай нислэгийн ослыг Индонези улсын Нислэг техникийн осол зөрчлийг шинжлэн шалгах албанаас шинжлэн шалгах үйл ажиллагаа гүйцэтгэж байгаа бөгөөд 2018 оны 10 дугаар сарын 29-ны өдөр урьдчилсан шатны тайланг гаргасан. Сэтгүүлийн энэ дугаарт урьдчилсан шатны тайлангийн Finding, Safety Action, Safety Recommendations хэсгүүд, FAA-с гаргасан 2018-23-51 дугаартай Airworthiness Directive, B737 MAX агаарын хөлгийн үйлдвэрлэгч Боинг компаниас TBC-19 дугаартай бюллетинээр гаргасан FCOM Flight Crew Operation Manual-д орсон өөрчлөлтийг нийтэллээ. Иймд та бүхэн тус тусын үйл ажиллагааны чиглэлтэй холбоотой асуудлуудтай нарийвчлан танилцаж, шаардлагатай арга хэмжээг хэрэгжүүлэхэд санал, хүсэлт гарган хамтран ажиллана гэдэгт итгэж байна.

22

2 FINDINGS14 According to factual information during the investigation, the KNKT identified findings as follows:

On 28 October 2018, a Boeing 737-8 (MAX) aircraft registered PK-LQP was operated as a scheduled passenger flight from Denpasar to Jakarta. Prior to the flight, the Angle of Attack (AoA) sensor had been replaced and tested.

The DFDR showed the stick shaker activated during the rotation and remained active throughout the flight. About 400 feet, the PIC noticed on the Primary Flight Display (PFD) that the IAS DISAGREE warning appeared.

The PIC cross checked both PFDs with the standby instrument and determined that the left PFD had the problem. The flight was handled by the SIC.

The PIC noticed that as soon the SIC stopped trim input, the aircraft was automatically trimming aircraft nose down (AND). After three automatic AND trim occurrences, the SIC commented that the control column was too heavy to hold back. The PIC moved the STAB TRIM switches to CUT OUT.

The pilot performed three Non-Normal Checklists (NNCs) consisting of Airspeed Unreliable, ALT DISAGREE, and Runaway Stabilizer. None of the NNCs performed contained the instruction “Plan to land at the nearest suitable airport”.

After parking in Jakarta, the PIC informed the engineer about the aircraft problem and entered IAS (Indicated Air Speed) and ALT (altitude) Disagree and FEEL DIFF PRESS (Feel Differential Pressure) light problem on the Aircraft Flight Maintenance Log (AFML).

The PIC also reported the flight condition through the electronic reporting system of the company A-SHOR.

The engineer performed flushing the left Pitot Air Data Module (ADM) and static ADM to rectify the IAS and ALT disagree followed by operation test on ground and found satisfied. The Feel Differential Pressure was rectified by performed cleaned electrical connector plug of elevator feel computer. The test on ground found the problem had been solved.

At 2320 UTC, (29 October 2018, 0620 LT) the aircraft departed from Jakarta using runway 25L and intended destination Pangkal Pinang. The DFDR recorded a difference between left and right Angle of Attack (AoA) of about 20° and continued until the end of recording. During rotation the left control column stick shaker activated and continued for most of the flight.

According to the weight and balance sheet, on board the aircraft were two pilots, five flight attendants and 181 passengers consisted of 178 adult, one child and two infants. The voyage report showed that the number of flight attendant on board was six flight attendants.

14 Findings are statements of all significant conditions, events or circumstances in the accident sequence. The findings are

significant steps in the accident sequence, but they are not always causal, or indicate deficiencies. Some findings point out the conditions that pre-existed the accident sequence, but they are usually essential to the understanding of the occurrence, usually in chronological order.

Lion Air B737MAX CRASH

| ЧИГ ХАНДЛАГА FLIGHT SAFETY |

23

During the flight the LNI610 SIC asked the TE controller to confirm the altitude of the aircraft and later also asked the speed as shown on the TE controller radar display. The LNI610 SIC reported experienced „flight control problem‟.

After the flaps retracted, the FDR recorded automatic aircraft nose down (AND) trim active for 10 seconds followed by flight crew commanded aircraft nose up (ANU) trim. The flaps extended to 5 and the automatic AND trim stopped.

At 23:25:18 UTC, the flaps retracted to 0 and several seconds later, the automatic AND trim and flight crew commanded ANU trim recorded began again and continued for the remainder of the flight.

The LNI610 PIC advised the controller that the altitude of the aircraft could not be determined due to all aircraft instruments indicating different altitudes and requested to the controller to block altitude 3,000 feet above and below for traffic avoidance.

The flight crew and the flight attendants held valid licenses and medical certificates and certified to operate B737.

The Aircraft Flight Maintenance Log (AFML) recorded that since 26 October 2018 until the occurrence date, several problems occurred related to airspeed and altitude flag appeared on Captain (left) Primary Flight Display (PFD) three times, SPEED TRIM FAIL light illumination and MACH TRIM FAIL light illumination two times and IAS (Indicated Airspeed) and ALT (Altitude) Disagree shown on the flight Denpasar to Jakarta the day before the accident flight.

26

24

3 SAFETY ACTION At the time of issuing this Preliminary Report, the KNKT had been informed of safety actions taken by several parties resulting from this accident.

3.1 Lion Air On 29 October 2018, the Safety and Security Directorate issued safety reminder to all Boeing 737 pilots to review several procedures including memory items of airspeed unreliable and runaway stabilizer. On 30 October 2018, issued information to all pilots which contained reminder to:

Have a thoroughly understanding on Deferred Maintenance Item (DMI) for the aircraft to be use.

Check any defect and the trouble shooting on Aircraft Maintenance Flight Log (AFML) from the previous flights.

Be ready for any abnormal or emergency conditions by having Memory Items and maneuvers reviewed and have a good Cockpit Resource Management (CRM) to all counterparts.

Write on the AFML for any malfunctions that happened during the flight. Brief the engineer on duty comprehensively about the malfunction happened in flight. Please refer to Fault Reporting Manual (FRM) provided in the aircraft.

Send report to Safety and Security Directorate through all reporting methods that available as soon as practicable.

On 2 November 2018, the Safety and Security Directorate issued safety instruction: For Operation Directorate:

To instruct all B737 pilots to use the Fault Reporting Manual (FRM) in all their Aircraft Flight Maintenance Log (AFML) report. This measure shall be enforced by Operations, Training and Standard with immediate effect.

To instruct all pilots to fill the AFML report with as much details as deem necessary to provide a full comprehensive description of the technical defect to the engineering team. This measure should be applied with immediate effect.

To reinforce in the current simulator syllabus, the “Unreliable Airspeed” and “Stabilizer Runaway” maneuvers, with immediate effect to all fleets.

To reinforce the role of Chief Pilot on Duty, in order to raise operational issue to IOCC/MCC should any significant notification has been received. This measure should be applied with immediate effect.

To reinforce through Notice to Pilots, Ground Recurrent Training, and Simulator Sessions on Decision Making Process when the aircraft has declared and operating in abnormal (PAN-PAN) or emergency (MAYDAY-MAYDAY) condition.

27| FLIGHT SAFETY FLIGHT SAFETY |

25

For Maintenance Directorate:

To ensure Batam Aero Technic (BAT) reinforce the role of technical specialist team as line maintenance support for more efficient troubleshooting process. This service should ensure that the “live” malfunctions are properly followed up until properly solved.

To ensure Batam Aero Technic (BAT) through their TRAX system gives adequate alert on repetitive problem, even though reports for a malfunction may have been coded under different ATA references.

To reinforce the MCC role in malfunction follow up and troubleshooting. On 3 November 2018, the Chief Pilot issued Notice to Pilot which required all pilots to perform the following:

Read and study the FRM (Fault Reporting Manual) and know how to utilize it. Any observed faults, status message, or cabin faults must be written down in the AFML, and ATA Number/Tittle of ECAM Shown (Fault) For A330. Should have any doubt, please contact the chief pilot or Quality Assurance Department via Mission Control (MC) – OM-A 8.6.8.

Do not hesitate to describe in details about the defect that has been encountered. This is a good practice especially for the engineers to do the troubleshooting and for the next crew that will fly the aircraft.

Review the memory item routinely during the briefing, and if applicable, review the course of actions that should be taken if particular situations occur in any phase of flight.

On 5 November 2018, the Training Manager issued Training Notice to Pilot which required all instructor pilots to make additional training of airspeed unreliable and runaway stabilizer. On 7 November 2018, the Fleet Manager issued Notice to Pilot which required all pilots to improve reporting events of IAS disagree, ALT disagree, SPEED fail, and ALT fail as a serious occurrence. On 8 November 2018, the Safety and Security Directorate issued Safety Instruction to all pilots to follow Boeing Flight Crew Operations Manual Bulletin Number TBC-19 and Number MLI-15. On 12 November 2018, the Safety and Security Directorate issued Notice to all station and operation managers of the Emergency Flowchart revision which included occurrence involving urgency and distress call events to be reported through Emergency Response Report flow. On 15 November 2018, the Safety and Security Directorate issued Safety Instruction to Safety Corporate Director and Batam Aero Technic (BAT) Director to implement Directorate General of Civil Aviation Airworthiness Directive number 18-11-011-U.

28

Lio

n Air B

737M

AX

CR

AS

H

26

3.2 Batam Aero Technic On 08 November 2018, the Batam Aero Technic (BAT) issued Engineering Information to revise Aircraft Flight Manual (AFM) of Boeing 737-8 (MAX) in accordance with Directorate General of Civil Aviation Airworthiness Directive number 18-11-011-U. On 11 November 2018, the BAT conducted Angle of Attack installation test to all Boeing 737-8 (MAX) aircraft operated by Lion Air.

3.3 Boeing Company On 6 November 2018, issued Flight Crew Operation Manual Bulletin (OMB) Number TBC-19 with subjected Un-commanded Nose Down Stabilizer Trim Due to Erroneous Angle of Attack (AOA) During Manual Flight Only to emphasize the procedures provided in the runaway stabilizer non-normal checklist (NNC). The detail of the FCOM Bulletin is available on the appendices 5.11. On 11 November 2018, informed all 737NG/MAX Costumers, Regional Directors, Regional Managers and Boeing Field Service Bases via Multi Operator Messages (MOM) with subject Information – Multi Model Stall Warning and Pitch Augmentation Operation. The detail of the MOM is available on the appendices 5.12

3.4 Federal Aviation Administration On 7 November 2018, the Federal Aviation Administration (FAA) issued Emergency Airworthiness Directive (AD) Number 2018-23-51 for the owners and operators of the Boeing 737-8 and -9 aircraft. The detail of this Emergency AD is available on the appendices 5.13.

3.5 Directorate General of Civil Aviation On 8 November 2018, the DGCA issued Airworthiness Directive (AD) Number 18-11-011-U applicable for the Boeing 737-8 and -9 aircraft certificated in any category. The detail of this AD is available on the appendices 5.14. On 15 November 2018, the DGCA issued Safety Circular Number SE.39 tahun 2018 as guidance for aircraft operator and inspector to implement AD number 18-11-011-U.

29| FLIGHT SAFETY FLIGHT SAFETY |

3130

27

4 SAFETY RECOMMENDATIONS The KNKT acknowledges the safety actions taken by Lion Air and considered that the safety actions were relevant to improve safety, however there still safety issue remain to be considered. Therefore, the KNKT issued safety recommendations to address safety issues identified in this report.

4.1 Lion Air 04.O-2018-35.1 Refer to the CASR Part 91.7 Civil Aircraft Airworthiness and the Operation Manual part A subchapter 1.4.2, the pilot in command shall discontinue the flight when un-airworthy mechanical, electrical, or structural conditions occur. The flight from Denpasar to Jakarta experienced stick shaker activation during the takeoff rotation and remained active throughout the flight. This condition is considered as un-airworthy condition and the flight shall not be continued. KNKT recommend ensuring the implementation of the Operation Manual part A subchapter 1.4.2 in order to improve the safety culture and to enable the pilot to make proper decision to continue the flight.

04.O-2018-35.2 According to the weight and balance sheet, on board the aircraft were two pilots, five flight attendants and 181 passengers consisted of 178 adult, one child and two infants. The voyage report showed that the number of flight attendant on board was six flight attendants. This indicated that the weight and balance sheet did not contain actual information. KNKT recommend ensuring all the operation documents are properly filled and documented.

1

FAAAviation Safety

EMERGENCY AIRWORTHINESS DIRECTIVEwww.faa.gov/aircraft/safety/alerts/

DATE: November 7, 2018AD #: 2018-23-51

Emergency Airworthiness Directive (AD) 2018-23-51 is sent to owners and operators of The Boeing Company Model 737-8 and -9 airplanes.

Background

This emergency AD was prompted by analysis performed by the manufacturer showing that if an erroneously high single angle of attack (AOA) sensor input is received by the flight control system, there is a potential for repeated nose-down trim commands of the horizontal stabilizer. This condition, if not addressed, could cause the flight crew to have difficulty controlling the airplane, and lead to excessive nose-down attitude, significant altitude loss, and possible impact with terrain.

FAA’s Determination

We are issuing this AD because we evaluated all the relevant information and determined the unsafe condition described previously is likely to exist or develop in other products of the same type design. Due to the need to correct an urgent safety of flight situation, good cause exists to make this AD effective in less than 30 days.

AD Requirements

This AD requires revising certificate limitations and operating procedures of the airplane flight manual (AFM) to provide the flight crew with runaway horizontal stabilizer trim procedures to follow under certain conditions.

Interim Action

We consider this AD interim action. If final action is later identified, we might consider further rulemaking then.

Authority for this Rulemaking

Title 49 of the United States Code specifies the FAA’s authority to issue rules on aviation safety. Subtitle I, Section 106, describes the authority of the FAA Administrator. Subtitle VII, Aviation Programs, describes in more detail the scope of the Agency’s authority.

We are issuing this rulemaking under the authority described in Subtitle VII, Part A, Subpart III, Section 44701, “General requirements.” Under that section, Congress charges the FAA with promoting safe flight of civil aircraft in air commerce by prescribing regulations for practices, methods, and procedures the Administrator finds necessary for safety in air commerce. This regulation is within the scope of that authority because it addresses an unsafe condition that is likely to exist or develop on products identified in this rulemaking action.

FAA EMERGENCY AD

| FLIGHT SAFETY FLIGHT SAFETY |

3332

2

This AD is issued in accordance with authority delegated by the Executive Director, Aircraft Certification Service, as authorized by FAA Order 8000.51C. In accordance with that order, issuance of ADs is normally a function of the Compliance and Airworthiness Division, but during this transition period, the Executive Director has delegated the authority to issue ADs applicable to transport category airplanes and associated appliances to the Director of the System Oversight Division.

Presentation of the Actual AD

We are issuing this AD under 49 U.S.C. Section 44701 according to the authority delegated to me by the Administrator.

2018-23-51 The Boeing Company: Product Identifier 2018-NM-151-AD.

(a) Effective Date

This Emergency AD is effective upon receipt.

(b) Affected ADs

None.

(c) Applicability

This AD applies to all The Boeing Company Model 737-8 and -9 airplanes, certificated in any category.

(d) Subject

Air Transport Association (ATA) of America Code 27, Flight controls.

(e) Unsafe Condition

This AD was prompted by analysis performed by the manufacturer showing that if an erroneously high single angle of attack (AOA) sensor input is received by the flight control system, there is a potential for repeated nose-down trim commands of the horizontal stabilizer. We are issuing this AD to address this potential resulting nose-down trim, which could cause the flight crew to have difficulty controlling the airplane, and lead to excessive nose-down attitude, significant altitude loss, and possible impact with terrain.

(f) Compliance

Comply with this AD within the compliance times specified, unless already done.

FAA EMERGENCY AD

3

(g) Revision of Airplane Flight Manual (AFM): Certificate Limitations

Within 3 days after receipt of this AD, revise the Certificate Limitations chapter of the applicable AFM to include the information in figure 1 to paragraph (g) of this AD.

Figure 1 to paragraph (g) of this AD – Certificate Limitations

Required by AD 2018-23-51Runaway StabilizerIn the event of an uncommanded horizontal stabilizer trim movement, combined with any of the following potential effects or indications resulting from an erroneous Angle of Attack (AOA) input, the flight crew must comply with the Runaway Stabilizer procedure in the Operating Procedures chapter of this manual:

• Continuous or intermittent stick shaker on the affected side only.• Minimum speed bar (red and black) on the affected side only.• Increasing nose down control forces.• IAS DISAGREE alert.• ALT DISAGREE alert.• AOA DISAGREE alert (if the option is installed).• FEEL DIFF PRESS light.• Autopilot may disengage.• Inability to engage autopilot.

FAA EMERGENCY AD

| FLIGHT SAFETY FLIGHT SAFETY |

3534

4

(h) AFM Revision: Operating Procedures

Within 3 days after receipt of this AD, revise the Operating Procedures chapter of the applicable AFM to include the information in figure 2 to paragraph (h) of this AD.

Figure 2 to paragraph (h) of this AD – Operating Procedures

Required by AD 2018-23-51Runaway StabilizerDisengage autopilot and control airplane pitch attitude with control column and main electric trim as required. If relaxing the column causes the trim to move, set stabilizer trim switches to CUTOUT. If runaway continues, hold the stabilizer trim wheel against rotation and trim the airplane manually.

Note: The 737-8/-9 uses a Flight Control Computer command of pitch trim to improve longitudinal handling characteristics. In the event of erroneous Angle of Attack (AOA) input, the pitch trim system can trim the stabilizer nose down in increments lasting up to 10 seconds.In the event an uncommanded nose down stabilizer trim is experienced on the 737-8/-9, in conjunction with one or more of the indications or effects listed below, do the existing AFM Runaway Stabilizer procedure above, ensuring that the STAB TRIM CUTOUT switches are set to CUTOUT and stay in the CUTOUT position for the remainder of the flight.An erroneous AOA input can cause some or all of the following indications and effects:• Continuous or intermittent stick shaker on the affected side only.• Minimum speed bar (red and black) on the affected side only.• Increasing nose down control forces.• IAS DISAGREE alert.• ALT DISAGREE alert.• AOA DISAGREE alert (if the option is installed).• FEEL DIFF PRESS light.• Autopilot may disengage.• Inability to engage autopilot.

Initially, higher control forces may be needed to overcome any stabilizer nose down trim already applied. Electric stabilizer trim can be used to neutralize control column pitch forces before moving the STAB TRIM CUTOUT switches to CUTOUT. Manual stabilizer trim can be used before and after the STAB TRIM CUTOUT switches are moved to CUTOUT.

(i) Alternative Methods of Compliance (AMOCs)

(1) The Manager, Seattle ACO Branch, FAA, has the authority to approve AMOCs for this AD, if requested using the procedures found in 14 CFR 39.19. In accordance with 14 CFR 39.19, send your request to your principal inspector or local Flight Standards District Office, as appropriate.If sending information directly to the manager of the certification office, send it to the attention of the person identified in paragraph (j) of this AD. Information may be emailed to: 9-ANM-Seattle-ACO-AMOC-Requests@faa.gov.

FAA EMERGENCY AD

5

(2) Before using any approved AMOC, notify your appropriate principal inspector, or lacking a principal inspector, the manager of the local flight standards district office/certificate holding district office.

(j) Related Information

For further information about this AD, contact Douglas Tsuji, Senior Aerospace Engineer, Systems and Equipment Section, FAA, Seattle ACO Branch, 2200 South 216th St., Des Moines, WA 98198; phone and fax: 206-231-3548; email: Douglas.Tsuji@faa.gov.

Issued in Des Moines, Washington, on November 7, 2018.

Original signed byChris Spangenberg,Acting Director,System Oversight Division,Aircraft Certification Service.

FAA EMERGENCY AD

| FLIGHT SAFETY FLIGHT SAFETY |

3736

Boeing Proprietary. Copyright © Boeing. May be subject to export restrictions under EAR. See title page for details.

D6-27370-MAX-TBCNFF B-19 Page 1 of 2

CoversFile HighlightUncommanded Nose Down Stabilizer Trim Due to Erroneous Angle of Attack (AOA) During Manual Flight OnlyTBC-19

Flight Crew Operations Manual Bulletinfor

The Boeing Company

Number: TBC-19IssueDate: November 6, 2018

Airplane Effectivity: 737-8 / -9Subject: Uncommanded Nose Down Stabilizer Trim Due to Erroneous Angle of

Attack (AOA) During Manual Flight OnlyReason: To Emphasize the Procedures Provided in the Runaway Stabilizer Non-

Normal Checklist (NNC).

THE FOLLOWING PROCEDURE AND/OR INFORMATION IS EFFECTIVE UPON RECEIPT

Background InformationThe Indonesian National Transportation Safety Committee has indicated that Lion Air flight 610 experienced erroneous AOA data. Boeing would like to call attention to an AOA failure condition that can occur during manual flight only. This bulletin directs flight crews to existing procedures to address this condition.In the event of erroneous AOA data, the pitch trim system can trim the stabilizer nose down in increments lasting up to 10 seconds. The nose down stabilizer trim movement can be stopped and reversed with the use of the electric stabilizer trim switches but may restart 5 seconds after the electric stabilizer trim switches are released. Repetitive cycles of uncommanded nose down stabilizer continue to occur unless the stabilizer trim system is deactivated through use of both STAB TRIM CUTOUT switches in accordance with the existing procedures in the Runaway Stabilizer NNC. It is possible for the stabilizer to reach the nose down limit unless the system inputs are counteracted completely by pilot trim inputs and both STAB TRIM CUTOUT switches are moved to CUTOUT.

The Boeing CompanySeattle, Washington 98124-2207

Information in this bulletin is recommended by The Boeing Company, but may not be FAA approved at the time of writing. In the event of conflict with the FAA approved Airplane Flight Manual (AFM), the AFM shall supersede. The Boeing Company regards the information or procedures described herein as having a direct or indirect bearing on the safe operation of this model airplane.

November 6, 2018Boeing Proprietary. Copyright © Boeing. May be subject to export restrictions under EAR. See title page for details.

B-19 Page 2 of 2 D6-27370-MAX-TBCNFF

Flight Crew Operations Manual Bulletin No. TBC-19 , Dated November 6, 2018 (continued)

Additionally, pilots are reminded that an erroneous AOA can cause some or all of the following indications and effects:

• Continuous or intermittent stick shaker on the affected side only.• Minimum speed bar (red and black) on the affected side only.• Increasing nose down control forces.• Inability to engage autopilot.• Automatic disengagement of autopilot.• IAS DISAGREE alert.• ALT DISAGREE alert.• AOA DISAGREE alert (if the AOA indicator option is installed)• FEEL DIFF PRESS light.

Operating InstructionsIn the event an uncommanded nose down stabilizer trim is experienced on the 737-8 /-9, in conjunction with one or more of the above indications or effects, do the Runaway Stabilizer NNC ensuring that the STAB TRIM CUTOUT switches are set to CUTOUT and stay in the CUTOUT position for the remainder of the flight.

Note: Initially, higher control forces may be needed to overcome any stabilizer nose down trim already applied. Electric stabilizer trim can be used to neutralize control column pitch forces before moving the STAB TRIM CUTOUT switches to CUTOUT. Manual stabilizer trim can be used after the STAB TRIM CUTOUT switches are moved to CUTOUT.

Administrative InformationInsert this bulletin behind the Bulletin Record page in Volume 1 of your Flight Crew Operations Manual (FCOM). Amend the FCOM Bulletin Record page to show bulletin TBC-19 "In Effect" (IE).This Bulletin remains in effect until Boeing provides additional information on system updates that may allow this Bulletin to be canceled.Please send all correspondence regarding Flight Crew Operations Manual Bulletin status, to the 737 Manager, Flight Technical Data, through the Service Requests Application (SR App) on the MyBoeingFleet home page.

November 6, 2018

Boeing Proprietary. Copyright © Boeing. May be subject to export restrictions under EAR. See title page for details.

D6-27370-MAX-TBCNFF B-19 Page 1 of 2

CoversFile HighlightUncommanded Nose Down Stabilizer Trim Due to Erroneous Angle of Attack (AOA) During Manual Flight OnlyTBC-19

Flight Crew Operations Manual Bulletinfor

The Boeing Company

Number: TBC-19IssueDate: November 6, 2018

Airplane Effectivity: 737-8 / -9Subject: Uncommanded Nose Down Stabilizer Trim Due to Erroneous Angle of

Attack (AOA) During Manual Flight OnlyReason: To Emphasize the Procedures Provided in the Runaway Stabilizer Non-

Normal Checklist (NNC).

THE FOLLOWING PROCEDURE AND/OR INFORMATION IS EFFECTIVE UPON RECEIPT

Background InformationThe Indonesian National Transportation Safety Committee has indicated that Lion Air flight 610 experienced erroneous AOA data. Boeing would like to call attention to an AOA failure condition that can occur during manual flight only. This bulletin directs flight crews to existing procedures to address this condition.In the event of erroneous AOA data, the pitch trim system can trim the stabilizer nose down in increments lasting up to 10 seconds. The nose down stabilizer trim movement can be stopped and reversed with the use of the electric stabilizer trim switches but may restart 5 seconds after the electric stabilizer trim switches are released. Repetitive cycles of uncommanded nose down stabilizer continue to occur unless the stabilizer trim system is deactivated through use of both STAB TRIM CUTOUT switches in accordance with the existing procedures in the Runaway Stabilizer NNC. It is possible for the stabilizer to reach the nose down limit unless the system inputs are counteracted completely by pilot trim inputs and both STAB TRIM CUTOUT switches are moved to CUTOUT.

The Boeing CompanySeattle, Washington 98124-2207

Information in this bulletin is recommended by The Boeing Company, but may not be FAA approved at the time of writing. In the event of conflict with the FAA approved Airplane Flight Manual (AFM), the AFM shall supersede. The Boeing Company regards the information or procedures described herein as having a direct or indirect bearing on the safe operation of this model airplane.

November 6, 2018Boeing Proprietary. Copyright © Boeing. May be subject to export restrictions under EAR. See title page for details.

B-19 Page 2 of 2 D6-27370-MAX-TBCNFF

Flight Crew Operations Manual Bulletin No. TBC-19 , Dated November 6, 2018 (continued)

Additionally, pilots are reminded that an erroneous AOA can cause some or all of the following indications and effects:

• Continuous or intermittent stick shaker on the affected side only.• Minimum speed bar (red and black) on the affected side only.• Increasing nose down control forces.• Inability to engage autopilot.• Automatic disengagement of autopilot.• IAS DISAGREE alert.• ALT DISAGREE alert.• AOA DISAGREE alert (if the AOA indicator option is installed)• FEEL DIFF PRESS light.

Operating InstructionsIn the event an uncommanded nose down stabilizer trim is experienced on the 737-8 /-9, in conjunction with one or more of the above indications or effects, do the Runaway Stabilizer NNC ensuring that the STAB TRIM CUTOUT switches are set to CUTOUT and stay in the CUTOUT position for the remainder of the flight.

Note: Initially, higher control forces may be needed to overcome any stabilizer nose down trim already applied. Electric stabilizer trim can be used to neutralize control column pitch forces before moving the STAB TRIM CUTOUT switches to CUTOUT. Manual stabilizer trim can be used after the STAB TRIM CUTOUT switches are moved to CUTOUT.

Administrative InformationInsert this bulletin behind the Bulletin Record page in Volume 1 of your Flight Crew Operations Manual (FCOM). Amend the FCOM Bulletin Record page to show bulletin TBC-19 "In Effect" (IE).This Bulletin remains in effect until Boeing provides additional information on system updates that may allow this Bulletin to be canceled.Please send all correspondence regarding Flight Crew Operations Manual Bulletin status, to the 737 Manager, Flight Technical Data, through the Service Requests Application (SR App) on the MyBoeingFleet home page.

November 6, 2018

| FLIGHT SAFETY FLIGHT SAFETY |

3938

АХҮ нар нислэг бүрийн өмнө агаарын хөлгийн бүхээг болон гал тогооны хэсэгт аюулгүй байдлын үзлэг шалгалтыг хийж гүйцэтгэх бөгөөд тухайн үзлэгийг газрын үйлчилгээ бүрэн дуусч, газрын үйлчилгээний ажилтнууд агаарын хөлгөөс гарсны дараа зорчигчид суухаас өмнө заавал хийнэ.

• РА ашиглан АХАҮ “Cabin crew start your security check now” командыг өгч эхлүүлнэ.• АХАҮ аюулгүй байдлын үзлэгийг хянан удирдана.

НИСЛЭГИЙН ӨМНӨХ АЮУЛГҮЙ БАЙДЛЫН ҮЗЛЭГ

/PRE-DEPARTURE SECURITY CHECK/

ТЭЭШНИЙ ТАВИУРЫГ ШАЛГАХ/STOWAGE AREAS:

• Хальт хараад өнгөрөх хангалтгүй• Суудал дээр гарч тээшний тавиурын дотор

талыг сайн шалгана.

ЗОРЧИГЧИЙН ХУВЦАСНЫ ӨЛГҮҮР БУСАД ШҮҮГЭЭНҮҮД/CABIN STOWAGE:

• Дотор талыг сайн нягтлан шалгана. • Ямар нэг сэжигтэй зүйл байвал хөдөлгөж

болохгүй АХДаргад мэдэгдэнэ.

ЗОРЧИГЧИЙН БҮХЭЭГ/CABIN AREAS:• Бүх суудлын ард тал, дээд, доод хэсэг, суудлын

халаас болон 2 суудлын хоорондох зайг шалгах• Суудлын доод тал харанхуй бол гар чийдэн

ашиглах• Дэр, хөнжилний сав, тасалгаа• Онцгой байдлын тоног төхөөрөмжийн сав,

тасалгаа• Зөөврийн хүчилтөрөгчийн хэсэг• Галын хорны хэсэг• First aid kit /хэрэв лацгүй бол/• Emergency exit release covers

ГАЛ ТОГООНЫ ОРЧИМ/GALLEY AREA:• Үйлчилгээний тэргэнцэрүүд лацтай, түгжээтэй

байгаа эсэх• Үйлчилгээний тэргэнцэрүүдийн хажууд болон

доор ямар нэг зүйл байрлуулсан эсэх • Үйлчилгээний тэргэнцэрүүдийн дотор талыг

шалгах • Гал тогооны бусад шүүгээ, контейнер, шарах

шүүгээ, хогийн сав зэргийг шалгах• Үйлчилгээний хаалганы ойр орчин• First aid kit /хэрэв лацгүй бол/• АХҮ нарын суудлыг сөхөж шалгах

АРИУН ЦЭВРИЙН ӨРӨӨНИЙ ҮЗЛЭГ/TOILET CHECKS

• Ариун цэврийн өрөөний угаалтуур, шүүгээ, толь, хогийн савыг шалгах

• Towel compartment, салфеткыг авч шалгах• 00-ийн эргэн тойрныг шалгах

ЗОРЧИГЧИЙН АЖИГЛАЛТ/PASSENGER OBSERVATION

• Зорчигчдыг угтан авах үедээ сэжигтэй зорчигч байгаа эсэхийг нягтлана.

• Бухимдуу зорчигч байвал анхааралдаа байлгах

НИСГЭГЧИЙН БҮХЭЭГИЙН ХААЛГАНЫ АЮУЛГҮЙ БАЙДАЛ/FLIGHT DECK DOOR

SECURITY• Нисгэх багийн бүхээг рүү гадны хүн орохоос

үргэлж сэргийлэх• Хаалга байнга хаалттай, түгжээтэй байна • Нисгэх багийн бүхээг рүү орох журмыг байнга

мөрдөх

Үзлэгийг хийж дууссаны дараа агаарын хөлгийн бүхээгт МИАТ ХК-ийн ажилтан нислэгийн бэлтгэл ажилтай холбоотойгоор нэвтрэх тохиолдолд тухайн ажилтны бичиг баримт болон агаарын хөлөгт орох шалтгааныг тодруулж баталгаажуулсны дараа нэвтрүүлнэ.

Компанийн бус ажилтан, гэрээт байгууллагын ажилтан бүхээгт нэвтрэх тохиолдолд АХҮ дагалдаж хянана.

Бэлтгэсэн: Д.Энхцэцэг /ААЧНАБА-ны Ахлах байцаагч/

| CABIN SECURITY CABIN SECURITY |

4140

SECURITY NEWS2018-11-28, LONDON, UK

Японы «Japan Airlines» авиакомпанийн нисгэгч Лондон-Токиогийн чиглэлийн нислэгийн өмнө согтууруулах ундаа хэрэглэсэн нь тогтоогдож баривчлагдсан билээ. Зорчигчдын амь насыг эрсдэлд оруулсан нисгэгч Кацутоши Жицукаваг компанийн удирдлагууд шийтгэсэн ба Япон улсын хуулийн дагуу түүнийг 1 сарын хугацаанд хорих шийдвэр гаргасан. Тэгвэл шийтгэлээ хүлээж, сарын хугацаанд нийгмээс тусгаарлагдсан нисгэгчийг дахин 10 сар хорих болсон байна. Тэрбээр нислэг үйлдэхээс зургаан цагийн өмнө хоёр шил дарс, таван лааз шар айраг уусан байжээ.

Цусан дахь спиртийн хэмжээ нь Британийн хуулинд зөвшөөрсөн хэмжээнээс 10 дахин өндөр байсан гэнэ.

2018-3-27, ANTALYA, TURKEY«Россия» авиа компанийн Екатеринбург – Анталья аялалд

зорчиж байсан Челябинск хотын иргэн согтууруулах төрлийн ундаа ихээр хэрэглэсэний улмаас нислэгийн турш бүхээгийн хэв журмыг алдагдуулж, хараал хэлж, АХҮ нарт эсэргүүцэл үзүүлж байсан байна. Агаарын хөлөг Антальяд газардмагц Туркийн цагдаагийн ажилтнууд түүнийг барьж саатуулан хожим нь ОХУ-ын хуулийн байгууллагад хүлээлгэн өгчээ. Энэ оны 6-р сард Свердловскийн тойргийн шүүхээс ОХУ-ын Эрүүгийн хуулийн 213 (агаарын тээвэрт нийтийн хэв журмыг ноцтой зөрчих) зүйлийн 1-т заасны дагуу 30,000 рубль (450 ам.доллар орчим)-ээр торгож шийтгэжээ.

2018-8-10, SEATTLE, USA8 сарын 10-ны өдөр АНУ-ын иргэн 29 настай Ричард Рассэл

Сиэтл олон улсын нисэх буудалд Alaska Airlines компанийн Bombardier Dash 8 Q400 онгоцыг авч зугтаасан байна. Яаралтай түгшүүрээр хөөрсөн зэвсэгт хүчний F-15 байлдагч онгоцууд уг этгээдийг хараандаа авч буцаж буухыг шаардсан боловч агаарын хөлөг 1 цагийн дараа уул мөргөж осолджээ.

2018-9-10, LYON, FRANCE9 сарын 10-ны өглөө 10 цагийн орчимд Францын Лион хотын олон улсын нисэх буудалд нэр, хаяг

нь зарлагдаагүй 31 настай эрэгтэй Люксембург дугаартай Мерседес маркийн машинаар хамгаалалтын шилэн хаалгыг цөмлөн нисэх буудлын хөөрөх буух зурваст нэвтэрсний дараа цагдаагийн ажилтнуудад баривчлагджээ. Тухайн өдрийн 16:00 цаг хүртэл нисэх буудлыг бүрэн хаасны улмаас 17 нислэг чиглэлээ өөрчилж, хөөрч буух 50 гаруй нислэг цуцлагдсан байна.

2018-11-20, MOSCOW, RUSSIA11 сарын 20-ны орой 20 цагийн үед Москва хотын Шереметьево нисэх буудалд “Аэрофлот” компанийн

Москва–Афин чиглэлд нислэг үйлдэж байсан В737 агаарын хөлөг хөөрөх үед Армени улсын иргэн 25 настай эрэгтэй хөл ангийн хэсэгт мөргүүлсэн. Нисгэх багийн гишүүд ямар нэг амьтан мөргөсөн байж болох тухай тэр даруйд НХУ-д мэдээлсэн бөгөөд хэрэглэл, системүүд хэвийн ажиллаж байсан учир 5 цагийн дараа Афинд буугаад нарийн үзлэг хийхэд хөл ангид биологийн гаралтай ул мөр үлдэж, эх биед бага зэрэг хонхойлт үүссэн зэргийг тогтоожээ. Москва хотын тээврийн мөрдөн шалгах газраас эрүүгийн хэрэг үүсгэн шалгаж байгаа бөгөөд урьдчилсан байдлаар агаарын хөлөгт дайруулж нас барсан Армени улсын иргэн уг явдлаас хэдхэн цагийн өмнө Испани улсаас албадан гаргах журмаар (deportee) зорчиж байхдаа бүхээгийн хэв журмыг алдагдуулж байсан бөгөөд Шереметьево нисэх буудлаас Москва–Ереван нислэгт суун зорчих ёстой байсан боловч зорчигч тээвэрлэх автобуснаас оргож ХБЗ дээр гарч ийнхүү амь насаа алджээ.

Мэдээллийг бэлтгэсэн: Н.МӨНХЖАРГАЛ /ААЧНАБА-ны Аюулгүй байдал, онцгой байдлын байцаагч/

Хөдөлгүүрийн гэмтлийн шалтгаан нь“FAN BLADE” байжээ

2018 оны 11-р сарын 14-ний өдөр NTSB-гээс Southwest авиакомпанийн CFM International хөдөлгүүрийн гэмтлээс үүдсэн ослын дүгнэлтийг танилцууллаа. CFM56-7B хөдөлгүүрийн сэнсний алганы загварчлал, үйлдвэрлэлийн явц болон засвар үйлчилгээг шалгажээ.

SOUTHWEST FLIGHT 13802018 оны 4-р сарын 17-ны өдөр Southwest

авиакомпанийн Нью-Йоркоос Далласын чиглэлийн 1380 дугаартай аяллын Boeing 737-700 (N772SW) агаарын хөлөг хөөрөх үед зүүн хөдөлгүүрт гэмтэл гарсны улмаас ослын буулт хийсэн.

Нисгэгчийн бүхээгийн дуу бичлэгээс үзэхэд нисэх багийн гишүүд анхандаа хөдөлгүүрт гал гарсан гэж бодсон боловч тун удалгүй хөдөлгүүрийн сэнсний алга салсныг мэдсэн байна. Учир нь тэдгээр салсан хэсгүүд агаарын хөлгийн далавч, их биеийг гэмтээсэн ба цонхыг хагалснаас битүүмжлэл алдагдсан байна.

Нисэх багийн 5 гишүүнийг оролцуулаад тус агаарын хөлгөөр нийт 149 хүн нисч байсан бөгөөд 8 хүн хөнгөн гэмтэж, 1 зорчигч хагарсан цонхоор цээж хэсгээрээ гадагшаа сорогдсоны улмаас амь үрэгджээ.

ТҮҮХ ДАВТАГДСАН НЬГэмтсэн зүүн хөдөлгүүр нь CFM56-7B24 turbofan

engine байсан. Тус хөдөлгүүрийн сэнсний алганд 15 цууралт үүсч сэнсний алга салсан байна. Ийм явдал яг энэ авиакомпанид 2016 оны 8 сард тохиолдож байсан юм. Southwest авиакомпанийн 3472 дугаартай аяллын Нью Орлиансаас Флорида чиглэлийн Boeing 737-700 агаарын хөлөг нислэгийн үед хөдөлгүүрийн гэмтэл гарсны улмаас бүхээгийн битүүмжлэл алдагдаж ослын буулт хийж байсан. Агаарын хөлөг их хэмжээгээр эвдэрсэн хэдий ч азаар зорчигчид болон нисэх багийн гишүүдээс нэг ч хүн гэмтэж бэртээгүй ажээ.

ТЭГВЭЛ CFM56-7B ХӨДӨЛГҮҮРТ ЮУ ТОХИОЛДОВ?CFM56-7B хөдөлгүүрийн загварчлалыг хийх үед

сэнсний алга хугарах магадлалтайг тогтоосон тул энэхүү эрсдэлээс сэргийлж хэд хэдэн инженерингийн өөрчлөлт оруулсан (shim тавих болон масло нэмэх г.м).

Хууль дүрэм өөрчлөгдсөнөөр энэ асуудалд хандах хандлага өөрчлөгдөж байна. 2016 оны 8 сард болсон ослын дараа CFM сэнсний алганд хийх техник үйлчилгээнд өөрчлөлт оруулах талаар хэд хэдэн AOW гаргасан. 2017 онд FAA CFM56-7B хөдөлгүүрүүдийн сэнсний алганд тодорхой нөхцлийн дагуу UI үзлэг хийхийг шаардсан. 1380 дугаартай нислэгийн ослоос өмнөхөн EASA CFM56-7B хөдөлгүүрийн сэнсний алганд нэг удаагийн үзлэгийг 2018 оны 4-р сарын 2-ноос эхлээд 9-р сарын дотор хийхийг шаардсан. Үүний дараа хэд хэдэн сэнсний алганы үзлэгийн давтамжийг ойртуулах талаар зөвлөмж болон шаардлагууд гарсан. (ж нь: 3000 FC-ийг 1600 FC болгох г.м).

Мэдээг орчуулж бэлтгэсэн: Б.МӨНХ-ЕРТӨНЦ/ААЧНАБА-ны ААУТ-ны байцаагч/

| SECURITY NTSB REPORT |

4342 | ХӨГЖИЛТЭЙ АГШИН ХӨГЖИЛТЭЙ АГШИН |

ХӨГЖИЛТЭЙ АГШИН

АЮУЛГҮЙ АЖИЛЛАГААНЫ МЭДЭЭЛЭЛ ХҮЛЭЭН АВАХ СУВГУУД:

САЙН ДУРЫН МЭДЭЭЛЭЛАжлын цагаар: 284038, 28410324 цагийн турш: 7004-9999Safety box: HAZARD REPORT FORME-mail: aachnaba@miat.com

НУУЦЛАЛТАЙ МЭДЭЭЛЭЛАжлын цагаар: 28404924 цагийн турш: 139999 /мессеж/Safety box: CONFIDENTIAL REPORT FORME-mail: flightsafety@miat.com