lipid trong nuoi duong lam sang duong tinh mach

Ti li u chia s t i: wWw.SinhHoc.edu.vn

LIPIDE TRONG NUI D NG LM SNG NG T NH M CH

PGS.TS. Tr nh V n

ng

Khoa hs b nh vi n Vi t d c H n i

2/14/2012

1


Vai tr DDc a vo c th nh m cung Cc ch t dinh d ng c p n ng l ng, m b o c u trc, ch c n ng v ho t ng bnh th ng c a t bo Bnh th ng lun c s cn b ng gi a qu trnh ng ho = d ho v n ng cc ch t trong mu t thay i Sau n ng ho > d ho n ng l d ng nh sau. ng d tr d i


Gan

M c

Ure

Glucose

Acid Amin

SAU KHI N Acid bo M m

Thnh ph n d tr n ng l ng i l nCh t Triglycerid Protein Glucogene Glucogene glucoseHawkins 1983


ng

C quan m C C Gan mu

d tr

(g)

kcal 112000 24000 1600 280 80

Tg tc d ng 40 ngy 10ng 16h 3h 0,8h

12000 6000 400 70 20


Cchuy n ha

ng200 150 100 50

p ng DD c a BN t ng chuy n ha

it i at c Thay

0 -50

-100

Ngu n: hnh 27.1 v 28.1 c a Rombeau & Caidwell xu t b n l n 2


Gan Acid Amin

M c

Acid bo Ure Glycerolng v DD

GLUCOSE

M mBN sau m , ch n th ng v NK

p


p ng v i TT t ng chuy n ha (stress)- L p ng b t th ng (s t, t c l ng t ng, BC t ng) CH t ng, tiu th n ng

- Cc b nh l gy nn p ng t ng chuy n ho: B ng, ch n th ng, ph u thu t, NK. p ng c a stress c gy nn b i cc ch t trung gian (cytokin) v cc hormon (khng l i s i u ho). C ch ph c t p i b i m t s y u t (tu i, gi i, tnh ng)

- Cc p ng ny thay tr ng b nh, TT dinh d

Vai tr c a ND


BN stress

Nui d ng cho BN ch n th ng v sau m b nh gi th p CT v PT lm sai l ch qu trnh nh gi v nhu c u dinh d ng c a BN Stress lm t ng qu trnh d ho Stress sinh ra t CT v PT v: - T ng cc hormon di ho: t ng adre, noradre, cortisol,glucagon - Hemodynamic: t ng nh p tim, s c co bp, ch s tim v t ng tiu th oxy Glucose t ng g p i- s d ng glucose t ng


Nh ng thay c i m

i v chuy n ho c a stress p ng sau stresst ng t ng (r) t ng t ng t ng t ng gi m gi m

Nhu c u n ng l ng Insulin Hormon khng s i u ho Tiu protein Sinh glucose Tiu lipit Cn n ng H p thu glucose/ s d ng


T l SUY DD trong b nh vi n Nh p vi n: 1-2 BN/3 BN b SDD - 28 -65% trong n i khoa - 50% trong ng ai khoa - >60 tu i:(Jouquan 1983,Reilly 1988)

52-60 % t t c b nh l, 89% ung th N m vi n:2/3 BN c cung c p d i 30kcal/ kg/ng, 1/3 BN 7 ngy)

ng n ng chu ph u

2. B nh l ngoi tiu ha(b ng, nhi m trng, ch n th (chn n, b nh th n kinh)

Tnh tr ng t ng chuy n ha Suy dinh d ng m n tnh

ng, ung th )


Cc ch t dngCh t c gi tr n ng l ng (macronutriments) Amino acid Glucose lipide

nui d

ng

ng TM

Ch t khng c gi tr n ng l ng (micronutriments) i n gi i N c Vitamin/mu i khong


Gi tr n ng l ng c a cc ch t dinh d ngCh t dinh d Amino acide Glucose m Glycerol r u ng N ng l ng (kcal/g) 4 4 910% (N/t ng: 1.1 kcal/ml, 20% N/ t ng: 2kcal/ml) 4 7


Xc

nh nhu c u n ng l

ng

o gin ti p: o tiu th n ng l ng d a vo nhu c u oxy, l u l ng co2 v thng kh pht: chnh xc 90%+ Khng c my khng th lm + K thu t vin c k n ng c

Harris- benedict: nh gi t c chuy n ho d a vo tr ng l ng, chi u cao, tu i gi i+ Ti n hnh trn ng i BT ng, s t, t n th ng) + Bao g m cc y u t stress ( ho t i h i nhu c u cao.


Ph

ng trnh Harris- benedict Harris-

BMR (men)= 66+ (13,7xBW) + (5xH) -(6,8xA) BMR (w.men) = 655 + (9,6xBW) +(1,7x H)-(4,7 x A) PT v cc y u t nh gi tiu th n ng l hi n h u AEE= BMR x AF x IF x TF(AEE: actual energy expenditure)AF: activity factor IF: Injury factor TF: thermal factor

ng


Cc y u tAF(activity factor) T i gi ng 1.1 T i gi ng, v ng 1.2 V n ng 1.3 TF (thermal factor) 38O c 1.1 39Oc 1.2 40Oc 1.3

nh h

ng (stress)

(IF) Injury factor Khng BC Sau m Gy x ng Nhi m khu n VFM CT B ng 30- 50 % B ng 50- 70 % B ng 70- 90 % 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.7 1.8 2.0

41Oc

1.4


Nhu c u n ng l N ng l ng

ng

Sau m : 25-30 Kcal/kg/ng CT: 30-35 NK: 30-40 B ng: 30 -45

N

cT i 10/Kg: 100 ml/kg 10-20 kg: 50 >20kg: 20 -40 ml/kg


Nhu c u c a Protein

Ch c n ng Pr p ng mi n d ch Ti t o t ch c Gi p l c keo Ho t ng ch c n ng cc c quan

H u qu c a thi u khng km v i NK Lu li n v t th ng T ng ph Thi u v m t ch c n ng cc c quan

Pr C th

= 10% tr ng l

ng. M t >20 -30 % Pr c a c th BN s ch t


Nhu c u Pr

V i BN stress ho c n ng 0.8 -2g / kg/ng (0,13 0,32 g N /kg/ng): 1gN = 6,25g Pr T l nhu c u Pr theo ngu n n ng l ng calories khng Pr ---------------------= 100- 160kcal/ g Gr nitrogen N u t ng d ho th t l ny = 80:1 H ng d n: Frankel: v i BN n ng 1,5- 2 g (Pr) kg/ng H i nui d ng Php:150- 200 mg (N) /kg/ng.t i u 250 -300 mg/kg/ng


Cc nhu c u v Protein

Cung c p : 6,25g protein p 1g N2 M t: ch y u qua n c ti u: 80% d i d ng ur c tnh b ng cch nh l ng [ur] n c ti u gi 24 gi khi khng c suy th nM t (g/ngy) = ([ur]niu mmol/l

xn

c ti u L/ngy) x 0,028 + 2 (m

t

qua tiu ha)


Cc nhu c u Protein

Bilan nit = cung c p (N2) m t (N2) M t nit khng th Nn D tiu ha cao D h i trng ng g p N2 (g/L) 2 2 5


Glutaminl aa nhi u nh t n m trong t bo (61% trong c ) n ng trong TB h n 30 l n trong huy t t ng Ch c n ng c a glutamin V n chuy n nitrogen v carbon gi a cc t/ch c i u ho n c c a t bo L ch t n n cho vi c t o glucogene L nhin li u cho ti t o TB (nim m c ru t, b ch c u ) Ti n ch t c a aa v sinh t ng h p nucleotide


Gi thi t v glutamin trong ND lm sng Trong c th , glutamin c coi nh a a khng tht y u

Sau CT, NK ho c stress, gi i phng glutamin t c t ng ln S l ng t ng n ng gi m d tr trong t bo, trong HT c ng gi m

Trong tnh tr ng b nh l, glutamin c th tr thnh r t c n thi tND thm glutamin c th d phng thi u n ng TB c a ru t, pht tri n nhung mao, c i thi n tnh tr ng mi n d ch v c tc d ng trong LS


Nghin c u LS v glutaminNC Ziegler et al (1992) Griffithet al(1997) Morlion et al (1998) B nh l Glutaming/k g/ng 0,57 0,36 i trng 0,3 s ngy ND 28/26 6/7 5/5 Tc d ngGi m BC NK ngy n m vi n gi m (36vs 29)*

Ghp tu ICU m

NK, TV sau 6 thng gi mGi m t gian n m vi n (22vs 16)

Glutamin c n thi t cho NDTM


Nhu c u s

d ng glucose

H n ch s t o glucose n i sinh c a c th + Trong c th , ch m t s l ng nh G c d tr dd ng glycogen = 25% gan v 75% c + Khi thi u G, G c hnh thnh t : - Ngu n DD khng carbohydrat ganv th n (glycerol) - T s thu phn aa

Gluconeogenesis (khng kinh t ) 100g Pr 56g G


Chi n l

c s d ng Gtruy n

T i u : khng v t qu kh n ng oxy ho < 4mg/kg/ph v i s l ng 6 g/kg/ng. m bo G mu bnh th g/ng

ng ( 5 ngy

20 % s b nh nhn 16 12 8 4 0th my > 14 ngy

10 8 6 4 2

nghim ng t t do

*

*

*

* = p < 0,05

0

nhi m trng mu

Van den Berghe G N Engl J Med 2001;345:1359-1367


Cc nhu c u v Lipide L c ch t th hai cung c p n ng l ng T l calories Glucides / Lipides= 70% / 30% Cung c p: + Cc axt bo ch a bo ha a lin k t thi t y u + Triglycrides chu i di v trung bnh 1 1,5 g/kg /ngy (1g Lipide p 9 kcal)


Vai tr lipide?

L ngu n n ng l ng d tr chnh Ch c n ng c a lipide+ C u t o thnh ph n c b n c a mng TB + M m c a c th + B o v c th trnh t n th ng v m t nhi t

L ti n ch t c a cc thnh ph n i u ho nh prostaglandins v eicosanoid Tham gia v n chuy n cc ch t ho tan trong m (Vitamin) Lipide khng ho tan trong n c, n c VC trong huy t t ng DD cc ti u th gi ng nh t ng g i l lipoprotein


L i ch khi s d ng lipide t nguy c t ng ng mu t nguy c TALTT do truy n nhanh t nguy c hn m do TALTT t nhu c u dng insulin t nguy c h ng mu Gi m t o m Gi m qu trnh thoi ho m gan t nguy c r i lo n HH

Cc thnh ph n c a DD Lipide Axt bo bo ha chu i ng n chu i trung bnh: d u d a


Axt bo ch a bo ha Chu i di: s a - w9: d u liu

n lin k t (AGMI)

Axt bo ch a bo ha a lin k t (AGPI)- w6: axt linolenic: s a u nnh - w3: axt linolenic: d u c

Triglycrides (TG): k t h p c a 3 axt bo TG chu i di (TCL) TG chu i trung bnh (TCM)


c i m c a lipide nh t

ng

1 g lipide nh t ng cho 9 kcal c th dng cho cc BN c chuy n ho Stress ALTT bnh th ng, c th truy n qua ng ngo i vi Truy n lipide nh t bo c b n Dng lipide nh t LCT n c ng s d phng TT thi u acid

ng h n h p a thnh ph n t t h n dd

MCT: medium chain triglycerid LCT: long chain trigycerid

s d ng lipide trong lm sngLi u hng ngy T c s l truy n ng ch t bo 1-1,5g/kg/ng Nn truy n su t 24h 15 -40% n ng l ng c bi t c th 50% 20% t t h n 10%, h n h p a thnh ph n t t h n LCT Khng nn thm ch t khc vo d ch nh t ng 24 h sau khi m chai ki m tra t ng m mu


Lo i d ch truy n Thm vo dd lipide

Th i gian s d ng Theo di


L i ch c a lipide a thnh ph n vs LCT Thanh th i nhanh t dng mu C l i trn chuy n ho c a gan Khng nh trn cc thng s mi n d ch Khng nh h Khng nh h ng trn huy t ng ng trn ch c n ng HH ng t ch c do QTrnh oxi

t lin quan t i s t n th ha

Vai tr c a Vitamin E trn b nh nhn trong NDTM BN nh n dd nh t ng lipide LCT c t l cao ch t bo a khng bo ho (PUFA), v vy: - Gy TT oxi ho lipide t ng - BN nh n h n ch s l ng E-tocopherol - K tocopherol khng chuy n thnh tocopherol - Gy gi m kho d tr Vit E cc BN ny BN c n m t ch t ch ng oxi ho ho tan trong m V th c n dng thm Vit E cho BN ny


Cc DD nh

t 200mg/l Vit E

ng lipide 10% ch a 100mg/l, dd 20% ch a

Ti li u chia s t i: wWw.SinhHoc.edu.vn Four oils in dd lipid


1000 ml DD lipid ch a: 200 g mixed oil consisting of 30% Soybean oil 30% MCT 25% Olive oil 15% Fish oil ~200 mg vitamin E (dl- -tocopherol)

Ti li u chia s t i: wWw.SinhHoc.edu.vnEvaluation of the clinical safety and beneficial effects of a fish oil containing lipide emulsion (Lipideme), Wichmann M; Crit C Med 2007 Vol.35, No.3

256 BN sau m b ng do K - Nhm lipideme 127 BN

c NDTM trong 5 ng:

- Nhm intralipide (khng c omega-3) 129 . nh gi v thnh ph n ch t bo acide c a mng. nh gi p ng v i stress b ng t l LTB4/LTB5 (Leukotriene B4/B5).Theo di an ton hng ngy K t qu : Nhm i u tr ra vi n s m h n (17 so v i 22 ngy) Phospholipide huy t t ng v t l LTB4/LTB5 (Leukotriene B4/B5) nhm i u tr t ng cao h n nhm ch ng


Omega-3 fatty acids and cancer therapyW. Elaine Hardman, Ph.D. Department of Biochemistry and Microbiology Marshall University School of Medicine Huntington, West Virginia

Omega 3 fat may increase radiation sensitivity of cancer cellsTia x lm gi m kch th c c a kh i u tuy n v c a chu t gy nn b i ch t ha h c (Colas, et al).% gi m kch th c kh i u sau 12 ngy tia x


Percent decrease in size of tumor 12 days after radiation60

60

50 40 30

302010 0 Control DHA fed

0

N. Ch ng

C Omega 3

Ti li u chia s t i: wWw.SinhHoc.edu.vn Fish Oil Lipid Emulsions and Immune Response: What Clinicians Need to Know Dan Linetzky Waitzberg, MD, PhD ,Raquel Susana Torrinhas, RB, MSc S d ng dung d ch nh t ng lipide c d u c (rich in-3) ,

so snh v i d ch nh t ng lipide c d u u nnh (rich in -6 PUFA), gi m s ngy n m vi n v n m h i s c c a cc b nh nhn sau m .

Ti li u chia s t i: wWw.SinhHoc.edu.vn -3 Fatty Acids Have No Impact on Serum Lactate Levels After Major Gastric Cancer SurgeryOzer Makay, MD1 Tayfun Kaya, MD1 Ozgur Firat, MD1 Murat Sozbilen, MD1

Gi thuy t: ND tr thu t l n gi m sau m .

c v trong m BN ph u c t l t vong v bi n ch ng

Ph ng php: 20 BN m K d dy c ND TM ho c c thm a xit bo -6 v -3, ho c ch c -6 (Lipovenoes 10%, 0.8 g/kg/d) trong 5 ngy.

(Ti p)

Ti li u chia s t i: wWw.SinhHoc.edu.vn -3 Fatty Acids Have No Impact on Serum Lactate Levels After Major Gastric Cancer SurgeryOzer Makay, MD1 Tayfun Kaya, MD1 Ozgur Firat, MD1 Murat Makay, MD1 Kaya, MD1 Firat, MD1 Sozbilen, MD1 Sozbilen, MD1

K t qu : Nh ng BN nh n thm a xt bo -3 v -6 cho th y m c lactate trong mu v t l bi n ch ng c ng khng th p h n so v i nhm BN ch nh n -6. K t lu n: ND c thm -3 khng nh h ng g n s gi m t i mu c a t ch c v s thanh th i lactate sau m K d dy.

Ti li u chia s t i: wWw.SinhHoc.edu.vnA Meta-analysisDaren K. Heyland, MD, FRCPC, MSc; Shaun MacDonald, MD, FRCSC; Laurie Keefe, RD; John W. Drover, (1998)

Total Parenteral Nutrition in the Critically Ill Patient

JAMA. 280:2013-2019.

M c tiu: NC tc d ng c a NDTM ton ph n v cc bi n ch ng v t l ch t BN n ng so v i ND R. ng tiu ha + glucose TM) BN n ng sau ph u thu t. Results: Nc trn 2211 BN t i 26 NC so snh NDTM ton ph n v i ND chu n (k t h p Conclusion: Total parenteral nutrition does not influence the overall mortality rate of surgical or critically ill patients. It may reduce the complication rate, especially in malnourished patients.

Ti li u chia s t i: wWw.SinhHoc.edu.vnND ng TM v i lipide giu d u c trn BN n m hs ngo i: So So v i dung d ch lipide ch c d u oliu v d u u nnhS Piper1, T Schllhorn1, I Schade2, R Beschmann2 and K Rhm2

Critical Care 2009, 13(Suppl 1):P138

Nhm A (n = 22) c ND v i lipide giu d u c 20%). Nhm B (n = 22) c ND dung d ch lipid ch a d u oliu v u nnh . Nui d ng c ti n hnh trong 5 ngy lin t c. K t lu n : Nhm BN c ND lipid c d u c m c TG gi m h n so v i nhm ND lipide ch c d u o liu v d u u nnh.


ND lm sng: BA1 BN nam 56t, n ng kho ng 45 kg VV 29/11/ 2010 Ch n on: CT CTBV gan III, lc ti m t, ng d p m c treo t ngang, l c thn v ui t y. - CTN gy Sx 2- 3 bn ph i Ph u thu t L1: C m mu gan, c t TM, d n l u MF.


BA 1 i u tr ND sau m L1: - G 30% 1000ml - Aminoplasma 10% - 500 ml - L 10% 500 ml Thm vita v vi l ng


BA 1Sau 3 ngy TT b ng BN n ng ln v v i C : R m t do v gan HPT 4, v g n r i, ho i t thn v ui t y. cC m l i t thn t y

PT l n 2 : C t lch, thn v ui t y, m thng h ng trng v d n l u c ti m t.


BA 1i u tr ND sau m L2: - Nutriplex peri x 1 ti - G 30% x 500ml - Lipovenos 10% x 500ml Thm vita v vi l ng Sau 10 ngy b t u cho n h tr qua m thng h ng trng Ra vi n sau 1 thng.

ng ru t


ND lm sng: BA 2BN n 81t: - Vo vi n v ch y mu tiu ha sau m k bu ng tr ng ngy th 9 t i vi n s n TW. - Soi tiu ha ch y mu D1 HTT khng c m c. i u tr n i khng k t qu v c m CC sau m t ngy. - C/ trong m : U di c n vo ti m t, th ng ti m t vo t trng ch y mu. - PT c t ti m t, lm patt t trng b ng quai ru t, n i cc quai ru t v M thng HT


ND lm sng:BA 2 i u tr nui d ng sau m Kabiven peri x 1400ml x 1 ti/ 24h trong 5 ngy sau cho n ng ru t h tr qua m thng HT. B sung vi l ng b ng tracutil v vit



Parenteral nutrition: Multichamber bag system


14-Feb-12

Nutriflex 2 chamber bagsTi dinh d ng 2 ng n Special Peri-PlusPeri-Plus-


Thnh ph n: Amino acids,carbohydrates v ch t i n gi i

Ti li u chia s t i: wWw.SinhHoc.edu.vnTi dinh d ng 2-3 -Nutriflex 2-


14-Feb-12



C n nh khi ND Tn tr ng qui t c v khu n

trnh Bi n ch ng

NDTM vo cng th i i m trong vng 24h Thay b truy n hng ngy (ideal) amino acid chai m i, lipid thay chai hng ngy (ideal) Khng tim thu c khc vo ng truy n ND Th XN: - Na, K hng ngy khi ND - urea, creatinie,Ca hai l n /1 tu n - P, Mg, triglycerides tu n / l n (ideal)


Bi n ch ng NDTM C h c: thrombosis, embolism, ho i t da Nhi m khu n: T c u vng, candida Chuy n ha: H ng mu, T ng ng mu, cholestasis


A slender and restricted diet is always dangerous in chronic and in acute diseasesHippocrates 400 B.C.


do not let your patients starve and when you offer them nutrition support, do so by the safest, simplest, most effective route.

Dr Mike Stroud Feb 2006 Chair of NICE committee


lipid trong nuoi duong lam sang duong tinh mach

Documents

ng ng sau

t n th ng

bc t ng ch t ng

t ng adre

p ng c

bn n ng

n tnh ng

p ng b t th ng s t