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WARWICK L. GREVILLE, MBBS,FFMACS, FRSHBOARD CERTIFIED, AMERICANACADEMY ANTI-AGING MEDICINE

ResumenLa lipoaspiracin es uno de los procedimien-tos cosmticos ms frecuentes, para el cual sehan desarrollado diversas tcnicas quirrgicasy anestsicas. Diferentes sociedades e institu-ciones acadmicas han propuesto recomenda-ciones, pero ninguna incluye muchas de lasvariables inherentes al paciente destinatariodel procedimiento. Adems, hay abundantelegislacin que contiene normas contradicto-rias e inadecuadas. El autor propone un con-junto de recomendaciones tiles para los ciru-janos sobre el volumen mximo que se puedeeliminar sin riesgo en un acto quirrgico ysobre la prevencin de la toxicidad de la lido-cana cuando se aplica la tcnica tumescente.Es importante que los mdicos, las autorida-des administrativas, los pacientes y la pobla-cin en general se mantengan en dilogo cons-tante para arribar a un consenso y que losmdicos sean los mentores de las normas quese consagren en cualquier legislacin.

Introduccin Cada vez es ms frecuente que las autorida-des oficiales y el pblico general emitan jui-cios sobre los procedimientos de lipoaspira-cin y los profesionales que los practican.Por ello, los cirujanos plsticos necesitancontar con un conjunto de recomendacio-nes seguras y razonables. La AcademiaAmericana de Ciruga Plstica (AmericanAcademy of Cosmetic Surgery) y otras ins-tituciones han promulgado excelentesrecomendaciones sobre la seguridad en la

lipoaspiracin.1-6 Por el contrario, no se handefinido bien las normas relacionadas conel volumen mximo de grasa que se puedeeliminar sin riesgos.

Algunas instituciones legislativas deEE.UU. y Australia han establecido reco-mendaciones en este sentido, o lo estnhaciendo, y los cirujanos que realizan esteprocedimiento rutinariamente estn capaci-tados para tomar parte en la elaboracin deesas recomendaciones. Por ejemplo, enCalifornia se ha establecido por ley que enun acto quirrgico se puede extraer sin peli-gro hasta un mximo de 5 litros de grasa.En Florida se han propuesto volmenesmenores, que varan, adems, segn la ciru-ga se realice en un centro habilitado o no.Sin embargo, no se han tenido en cuentaotros parmetros muy importantes. Si bienes indudable que las autoridades legislativastienen inquietudes reales respecto de laseguridad pblica, el lmite de 5 litros noparece estar basado en datos cientficos.

El sentido comn indica, y todos loscirujanos que realizan lipoaspiracioneshabitualmente lo confirmaran, que extraer5 litros de grasa a una persona sana de 100kg es en s muy seguro, pero que podra serpeligroso hacerlo a un anciano delgado de50 kg. Obviamente, para que las recomen-daciones protejan a los pacientes y respetensu mejor inters, se deben tener en cuentatodos los factores que influyen en la seguri-dad del procedimiento.

RecomendacionesPara establecer el volumen total de grasaque se puede extraer sin riesgo, se debentener en cuenta el peso del paciente, el totalde las superficies que se tratarn y las esti-maciones de la dosis mxima de lidocana

y su concentracin. La concentracin segu-ra de la lidocana depende de la edad y elestado de salud del paciente, los medica-mentos que toma simultneamente y lossuplementos y alimentos que consume.

EL PESO DEL PACIENTEEl peso del paciente probablemente seael determinante principal del volumenmximo de grasa que se puede extraer deforma segura. Tradicionalmente, entrelos cirujanos conservadores con expe-riencia, el volumen de grasa sobrenadan-te real en litros que se poda remover sinriesgos de un paciente promedio era dealrededor del 4-5% de su peso corporalen kilos.7 Cuando se incluye el volumentotal de grasa ms el infranadante o cual-quier otro lquido presente, el volumenequivale a aproximadamente el 5%. Sibien este porcentaje es una buena estima-cin, en l influyen diversas variables y esposible que aumente cuando se infundeentusiastamente un exceso de lquidotumescente o cuando al finalizar el pro-cedimiento se aspiran sustancias que noson grasa. Por otro lado, los cirujanosconservadores consideraran que seraapropiado y seguro extraer un volumentotal de grasa equivalente a hasta un 6%del peso corporal de un paciente obeso.Probablemente, para una persona extre-madamente obesa, algunos consideraranadecuado remover ms del 6%.

En Europa continental, donde se ori-gin y populariz la lipoaspiracin, seadopta un enfoque ms agresivo. A laspersonas marcadamente obesas se lessuele extraer un total equivalente a hastael 10% de su peso corporal y no se hancomunicado complicaciones serias.7

PROPUESTA DE RECOMENDACIONESDE SEGURIDAD:mximo volumen de grasa extrable por lipoaspiracin con tumefaccin

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Por lo tanto, en funcin de los datosmencionados antes, se puede proponeruna frmula inicial simple para una per-sona de 60 kilos.60 (P [en kilos]) x 5 / 100 = volumen (V)de 3,0 litros

TOTAL DE LIDOCANA PORINFUNDIR Y CONCENTRACINRESULTANTE CON LA SOLUCINTUMESCENTE DE KLEINLa segunda limitacin importante de lalipoaspiracin con anestesia tumescentelocal es el total de lidocana que se infun-de, en miligramos, y la concentracinque se alcanza, segn el peso del pacien-te. Segn Leibaschoff,8 una concentra-cin de lidocana de 35 mg/kg es excep-cionalmente segura y puede ser modifi-cada para dar cabida a caractersticasindividuales. Para Klein,9 una mujerjoven y sana [estado 1 de la SociedadAmericana de Anes-tesilogos (AmericanSociety of Anesthe-siologists)] de pesopromedio debe recibir lidocana, comomximo, a razn de 45 mg/kg. LaAcademia Americana de Ciruga Plsticapropone en sus recomendaciones hasta55 mg/kg.10 Se debe considerar un totalintermedio de 45 mg/kg y tener en cuen-ta otros factores modificadores.

Por ejemplo, si se parte de la recomenda-cin de 45 mg/kg, para una persona conuna disfuncin heptica leve, documenta-da por un aumento de las enzimas hepti-cas, la concentracin se debe disminuir a35 mg/kg. Para un paciente delgado (juz-gado por su aspecto, el ndice de masa cor-poral [IMC] o las tablas del seguro desalud), la concentracin de 45 mg/kg sedebera disminuir a 40 mg/kg. La frmulamencionada antes para establecer el mxi-mo de grasa por extraer se modificaracomo sigue:60 x 5 / 100 x 40 / 45 = volumen 2,66 litros

Del mismo modo, para un anciano(mayor de 60 aos), la concentracintambin se reducira a 40 mg/kg. Pero si elanciano adems es delgado, el problemaes ms complejo y el volumen de grasapor extraer se calculara como sigue:60 x 5 / 100 x 40 / 45 x 40 / 45 = 2,37 litros

sta es una frmula ms correcta derealizar el clculo, aunque genera unresultado ms conservador. Para simplifi-car, bastar aplicar la frmula siguiente:

Figura 1. Mujer de 30 aos. A y B) Antes de la ciruga. C y D) Despus de la ciruga.Peso: 69,5 kg Talla: 1,51 m IMC: 30,535% de grasa corporal (medicin por impedancia)

ZONAS TRATADAS VOLUMEN TOTAL ASPIRADO

1 procedimientoAbdomen superior e inferior, 3300 cm3

caderas y cintura2 procedimiento (1 mes ms tarde)Porcin interna y externa de los muslos, 2900 cm3

porcin interna de las rodillas3 procedimiento (3 meses ms tarde)Brazos, por encima y por debajo 1300 cm3

de la lnea del sostn

TOTAL 7,5 litros

Nota: La paciente tambin ha estado recibiendo asesoramiento nutricional y ha bajado 8 kilos en total.

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60 x 5 / 100 x 35 / 45 = 2,33 litros (volu-men mximo seguro).

Para un paciente con sobrepeso (IMC>25, porcentaje de grasa >30%), este valorse debera aumentar a 47 mg/kg y parauno obeso (IMC >30, porcentaje de grasa>35%), a 50 mg/kg. Estos datos se debendocumentar en forma fehaciente y se losdebe incorporar a la historia clnica.

Es fundamental que el cirujano supervi-se y verifique por duplicado no slo estosclculos, sino tambin la preparacin cui-dadosa y en el momento oportuno de lassoluciones tumescentes. Estas precaucionesson esenciales para prevenir errores con losfrmacos. Adems, si se produjera unacomplicacin, habrn quedado registradoslos datos importantes que servirn paradocumentar lo que se ha hecho.

DiscusinEn los pacientes que reciben medica-mentos que contienen la misma oxidasa

de funcin mixta, el citocromo P4503A4 (que es ms abundante e importan-te) y el 1A2, la lidocana en su desintoxi-ficacin heptica se tolerara slo en unaconcentracin mucho menor. Cuandoestas vas metablicas estn inhibidas,cualquier infusin adicional de lquidoque contenga lidocana puede ser muypeligrosa, pues ya no se produce una des-intoxicacin del 70% en el primer pasodel metabolismo heptico. El consi-guiente aumento en la concentracin delidocana sera proporcional a cualquierdisminucin del catabolismo.

Entre los medicamentos mencionadosantes se encuentran los antibiticosmacrlidos, los inhibidores de la recapta-cin de serotonina, los bloqueantes clci-cos (que probablemente tambin inhibenel flujo sanguneo heptico), las benzo-diacepinas, los inhibidores de la proteasadel VIH, los antimicticos y los bloquea-dores H2. Entre los alimentos, se encuen-

tran el pomelo (y su jugo), que contieneun inhibidor del citocromo intestinal3A4, la narangina. Para prevenir estainhibicin competitiva, deben transcurrirentre 1 y 10 das entre la suspensin delinhibidor del citocromo 3A4 y cualquierprocedimiento quirrgico.11,12

La lidocana tambin es metabolizadapor el citocromo 1A2, ms inducible queel 3A4. Es polimorfo y una de sus varian-tes genotpicas, el alelo homocigota 1A2IF/IF, que aumenta marcadamente conciertos hbitos de vida, como el tabaquis-mo, y con algunos medicamentos herbce-os como la hierba de San Juan. Se puedenrealizar estudios genticos para detectaranomalas, pero los costes son mayores yno hay acuerdo sobre su utilidad.13

Midazolam (Versed) administradopara sedar sin perder el conocimiento,compite por la desintoxicacin por la vadel citocromo 3A4 y sus efectos depreso-res de la respiracin pueden ser peligro-

Figura 2. Mujer de 48 aos. A, B y C) Antes de la ciruga. D, E y F) Despus de la ciruga.Peso: 89 kg Talla: 1,68 m IMC: 31,5

ZONAS TRATADAS VOLUMEN TOTAL ASPIRADO

1 procedimientoPorcin interna y externa 4300 cm3

de los muslos, rodillas2 procedimiento (2 meses despus)Abdomen superior e inferior, cintura 3500 cm3

3 procedimiento (1 mes despus)Brazos, mamas (para corregir 2200 cm3

asimetra de una ciruga anterior)

TOTAL 10 litros

Nota: La paciente tambin ha estado recibiendo asesoramiento nutricional yha bajado 12 kilos en total.

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sos para los ancianos. La desintoxicacinheptica de la lidocana tambin dismi-nuye con cualquier proceso infeccioso oinflamatorio oculto que aumente el fac-tor de necrosis tumoral alfa y las inter-leucinas 1 y 6.1,6,7,18 La eritrosedimenta-cin y la protena C reactiva pueden sermarcadores subrogantes de las citocinas.

La concentracin segura de lidocanavara con la herencia gentica y su expre-sin fenotpica, slo es posible estimarla,pues hay ms de 50 isoformas del cito-cromo P450, con sus polimorfismos ysus muchas variables de confusin.

SUPERFICIES POR TRATARCuanto ms extensa es la superficie en laque se realizar la lipoaspiracin, mayores el traumatismo, con el consiguienteaumento del riesgo para el paciente.6,10

Por ese motivo, al establecer los factoresque limitan la seguridad, se debe tener encuenta la superficie por tratar. La deter-minacin de las superficies involucradases similar a la de pacientes quemados,aunque la fisiopatologa difiere significati-vamente. Sera ms apropiado definir laszonas especficas por lipoaspirar y atribuiruna cantidad de unidades a cada zona.

A continuacin se indican equivalenciaspara determinar las unidades:1. Ambos brazos, incluidas las zonas

laterales del trax por encima de lalnea del sostn, 1 unidad.

2. Ambas mamas, 2 unidades en lasmujeres; 1 unidad en los hombres.

3. Abdomen superior desde la lneainframamaria hasta el ombligo y hastala lnea axilar anterior, 1 unidad.

4. Abdomen inferior desde el ombligohacia abajo hasta la zona pbica,incluida sta, y lateralmente hasta lalnea axilar media, de 1 a 2 unidades.

5. Ambas caderas, 1 unidad.6. Cintura, incluyendo la zona lateral del

trax hasta la lnea axilar anterior deba-jo de la lnea del sostn y hasta el puntosuperior de la cresta ilaca, 1 unidad.

7. Porcin externa de los muslos, in-cluida la regin gltea lateral, de 1 a2 unidades.

8. Porcin interna de los muslos, hasta lazona interna de las rodillas, 1 unidad.

9. Porcin anterior de los muslos, apartir del pliegue inguinal haciaabajo hasta incluir las zonas supra-rrotulianas, 1 unidad.

10. Pantorrillas y tobillos, 1 unidad.11. Nalgas, 0,5 unidad; con esteatopigia

prominente, 1 unidad.12. Porcin interna de las rodillas, 0,5

unidad.13. Las unidades de otras zonas se pueden

asignar en forma similar.La superficie por tratar no se puede

determinar con precisin y se puede ajustarsegn las caractersticas fsicas individuales.Se sostiene que a una persona de peso pro-medio se le puede aspirar en un acto opera-torio un volumen equivalente de hasta un5% de su peso corporal. Sobre la base de laexperiencia, actualmente se acepta lipoaspi-rar un rea promedio de 4 unidades. Sinembargo, la cantidad de unidades es relati-vamente menos importante que el cocientedel volumen por aspirar con respecto alpeso del paciente. Cualquier cambio enms por encima de las 4 unidades totales sepuede reducir dividiendo por 0,5.

El volumen por aspirar de un pacientesano de 60 kg y con 4 unidades de lipo-aspiracin sera: 60 x 5 / 100 x 4 / 4 = 3,0 litros

Si hay ms o menos que 4 unidades(A1) a tratar (A2), la frmula sera:P (kg) x A1 / (A1 + 0,5 x diferencia entre A1y A2 o entre A2 y A1 ) x 5 / 100 = V (litros)

Por ejemplo, el volumen por aspirar

de una persona joven y sana de 60 kg ycon 6 unidades por tratar sera:60 x 4 / 5 x 5 / 100 = 2,4 litros

Si el volumen de lipoaspiracin estima-do excede el volumen mximo seguro(lipoaspiracin de volmenes grandes), laopcin ms segura sera la lipoaspiracinen etapas, con intervalos de 3 a 4 semanasentre una y otra. La extraccin de unvolumen 10% superior al mximo segurose define como megalipoaspiracin, querequerira intervencin en un hospitalcon las interconsultas apropiadas, aneste-sia adecuada, monitorizacin continua,hospitalizacin hasta el da siguiente yacceso inmediato a todos los servicios deemergencia.14,15 Se debe informar alpaciente que este tipo de procedimientopuede tener riesgos no aceptables.16

ConclusionesEstas recomendaciones son fciles apli-car, teniendo en cuenta cuatro variableso factores de modificacin:

Peso del paciente x % de grasa poraspirar x Concentracin apropiada delidocana / 45 x 4 unidades / 4 0,5 xDiferencia en el nmero de unidades

Al mismo tiempo, estas recomenda-ciones son ms abarcativas que otras.

Dirigir correspondencia a:

WARWICK L. GREVILLE, MBBS, FFMACS, FRSHAshbrooke Medical Institute627 Chapel Street, South Yarra, 3141, Victoria, Australiae-mail: drgreville@aol.com

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