LIQUIDOS Y ELECTROLITOS TRASTORNO HIDROELECTRICO

El cuerpo sano maneja en un amplio rango diferentes volmenes de agua y electrlitos. El rin hace el ajuste fino del volumen de agua corporal y de la concentracin de electrlitos. Esta virtud del organismo, permite ocultar la ignorancia de los fundamentos cientficos en el manejo de lquidos y electrolitos. El cuerpo no es una matraz a la que se deban hacer correcciones con exactitud matemtica.

GeneralidadesLos T.H-E retrasan la recuperacin de los pacientes. Son causa frecuente de morbilidad. Por s mismos son causa de muerte.

GeneralidadesEl rin suficiente es el mejor aliado del paciente ante el manejo inadecuado de los lquidos y los electrlitos.

Interrelaciones fisiolgicasNa Na Osmolaridad K Cl H2O H2O pH

OSMOLARIDADOsm= Na x 2 Osm= (Na + K) 2 Osm= (Na + K) 2 + Glucosa/18 Osm= (Na + K) 2 + Glucosa/18 + Urea/6 Osm= (Na + K) 2 + Glucosa/18 + BUN/2.8

Espacios de distribucin del agua y los electrlitosAgua Corporal Total E.I.C. 28 LE.I.V.P L A S M A

42 L E.E.C. 14 LI N

3L

T E R S T I C I O

11 L

Espacio IntersticialContiene Na 145 mEq/L y K 4 mEq/L. Su composicin es regulada por las fuerzas de Starling y el Equilibrio de Gibs-Donnan Secuestro de lquidos.

Espacio IntravascularContiene parte del EIC y del EEC. Contiene Na 140 mEq/L y K 4 mEq/L. Volumen Circulante Efectivo. Cmo denominar la disminucin del Agua Corporal Total?.

Participacin Renalrgano efector de la respuesta a la prdida de la homeostasis. El rin con reserva funcional suficiente realiza el ajuste fino para regular la composicin corporal. Garanta relativa de perfusin tisular diuresis de 0.5 a 1 ml/kg/hr.

Efecto de la Respuesta Homeosttica

CONCENTRACIN

Agua Sodio Potasio Nitrgeno

1 2 3 4 5 6 7 DIAS DE POSTOPERATORIO

Determinantes de la Distribucin de las SolucionesOsmolaridad u Osmolalidad ATP-asa de Sodio Potasio Insulina

Distribucin de Cristaloides con Agua Libre

2/3

1/3

D5%

Distribucin de Cristaloides con sodio

20%

HTM

80%

Distribucin de Coloides

100%

Coloide

Distribucin de los cristaloides entre los compartimientosE.I.C. Salina0.9% Hartmann D-5% 1x1 0 ml 115 ml 648 ml 324 ml Plasma 200 ml 175 ml 72 ml 136 ml Intersticio 800ml 710 ml 280 ml 540 ml

Distribucin de los coloides entre los compartimientosE.I.C. Albmina 5% Rheomacrodex 10% HAES-steril 10% 0 ml 0 ml 0 ml Plasma 337 ml 1000 ml 1210 ml Intersticio -187 ml - 500 ml -710 ml

PRINCIPIOS BASICOS DEL MANEJO DE LOS TRASTORNOS H-EMEMORIZAR VALORES DE REFERENCIA MEMORIZAR REQUERIMIENTOS BASALES IDENTIFICAR EL TRASTORNO CRONICO ? AGUDO ? CRNICO AGUDIZADO? TRATAR CADA TRASTORNO POR SEPARADODE VOLUMEN ? DE CONCENTRACION? DE COMPOSICION? AGUA SODIO POTASIO

NECESIDADES DE AGUA Y SALESRB: Requerimiento Basal Cubre necesidades basales en caso de ayuno d : Dficit Se instala antes de la atencin mdica Pp i: Prdidas patolgicas insensibles Pp s: Prdidas patolgicas sensibles Se instalan dentro del hospital

VALORES DE REFERENCIA

OSMOLARIDAD SODIO POTASIO CLORO

300 +10 140 + 5 4 + .5 90 + 10

REQUERIMIENTOS BASALES EN ADULTOSHabitual H2O 35 ml/Kg/d Na K Cl 20 a 50 Rango mL/kg/d 0.7 a 3.6 mEq/ Kg/d 0.7 a 2.1 mEq/ Kg/d

2 mEq/Kg/d 1 mEq/Kg/d 2 mEq/Kg/d

0.7 a 3.6 mEq/ Kg/d

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Deshidratacin isotnica Hiponatremia Hipokalemia

CAMBIOS POSTOPERATORIOS DE LOS LIQUIDOS Y ELECTROLITOSOPERACION K Na H2O

1

2

3

4

5

6

7

ADH

En presencia de ADH la mdula renal hiperosmolar jala agua.

Sin ADH Prdida de agua libre

TRASTORNO Y ORGANO CRITICOTRASTORNOVOLUMEN CONCENTRACION COMPOSICION

COMPONENTEH2O Na K

ORGANORIN CEREBRO CORAZON

Trastornos H-E en CirugaHidropeniaDeplecin de volumen EC / Deshidratacin

DiskalemiasHiperkalemia / Hipokalemia

DisnatremiasHipernatremia / Hiponatremia

HidropeniaLa urgencia en s es recuperar la estabilidad hemodinmica y garantizar la presin de perfusin a los tejidos El manejo de la deshidratacin ante una deplecin de volumen extracelular es menos urgente

Datos de HidropeniaLaboratorio BUN Cr BUN:Cr UNa UOsm Marcadores > 20 mg/dl > 1.2 mg/dl >20:1 800 mosm/kg LimitacionesCatabolismo variable Funcin renal variable Los anteriores Falla renal previa Falla renal previa

Deplecin de Volumen ECDiagnstico y estimacin clnicaHipotensin en decbito Hipotensin ortosttica Taquicardia ortosttica Nios mucosas secas Acidosis lctica (>3 meq/L)

Dficit 30% VSC Dficit 20% VSC Dficit 20% VSC Dficit 10% VSC Dficit >30-40% VSC

Otros datos :Oliguria ( 4- 6 % del peso 4Dficit >6 % del peso

Identificacin de la deplecin subclnica : descenso en la TA > 20 mmHg aumento de la FC > 30 bpm

Deshidratacin vs Deplecin

Hipotensin Sed Hipoperfusin

Tx con Agua Libre

Tx con Agua con Sodio

Hidropenia TratamientoDeplecin de volumen extracelularAporte rpido Clculo de la Necesidad de Agua Fija a Sodio Peso x 0.07 x Grado de deplecin Cargas : adultos 20 ml/kg hasta estabilizacin

DeshidratacinAporte lento Clculo de la Necesidad de Agua Libre Peso x porcentaje del dficit estimado

Objetivos del tratamientoPrioridad al manejo de la deplecin de volumen extracelular. Rehidratacin necesariamente lenta. Diuresis 0.5 a 1 ml/Kg/hr. Normalizacin de los marcadores de laboratorio. Desaparicin de los sntomas y signos patolgicos.

Sarcmera

DiskalemiasLa urgencia en s es corregir el nivel srico de potasio y prevenir el dao cardaco Cuando la instalacin es aguda, pequeos cambios pueden llevar al paro cardaco Cuando la instalacin es crnica, grandes cambios pueden ser bien tolerados como en la I.R.C.

Diskalemias causasHipokalemiaDiurticos, Aspiracin gstrica Diarrea, Fstulas, Aldosteronismo, Desnutricin

HiperkalemiaInsuficiencia Renal Crnica Acidosis metablica Hipokalemia-rabdomilisis Hemlisis, Politrauma, Crisis suprarrenal

HipokalemiaSe tolera mejor pero tiene como efecto deletreo la necrosis cardaca3 meq/L 2.5 mEq/L 1.5 mEq/L

Aplanamiento onda T

Onda U acuminada

Depresin del S-T

HipokalemiaDiagnstico:Sospecha clnica Diagnstico de laboratorio K 3 mEq/L y despus continuar con manejo de correccin lenta, prevenir la toxicidad de digital.

Hipokalemia TratamientoClculo del dficit de potasio con nomograma para pH

K+ Corporal =Peso x 30

Hipokalemia TratamientoClculo del dficit de potasioRegla:

Por cada unidad de dficit de potasio se requiere administrar 120 mEq. Cada mpula de KCl contine 20 mEq en 5 ml.

Hipokalemia TratamientoReglas para la restitucin de potasioAdministracin perifrica:No ms de 40 mEq/L Velocidad mxima 10 mEq/hr Aporte mximo al da 240 mEq

Administracin central:Utilizar catter femoral Pueden administrarse ms de 40 mEq/hr

HiperkalemiaSu letalidad se debe a sus efectos cardacos6.5 mEq/L 7.5 mEq/L 8.5 mEq/L

Normal

T acuminada

QRS ancho

HiperkalemiaDiagnstico:Sospecha clnica Diagnstico de laboratorio K>5 mEq/L. Datos clnicos de afeccin del msculo estriado: Esqueltico: debilidad, parlisis Cardaco : trastorno de conduccin trastorno del ritmo paro cardaco

Objetivo del Tratamiento:Disminuir a rango seguro el potasio(< 6 mEq/L) y despus continuar con manejo de correccin lenta.

Hiperkalemia TratamientoGluconato de Calcio IV directo, accin de 10 minutos. Cuando existan manifestaciones cardacas Bicarbonato de sodio 1-2 mpulas IV. Cuando exista acidosis. Calcular potasio corregido para pH Solucin salina y 500 mg de hidrocortisona Cuando exista crisis suprarrenal

Hiperkalemia TratamientoInsulina rpida 1 U por cada 4 g de D En caso de falla renal: 1 U por cada 10 g de D. Permite una correccin mediata y sostenida Enema de retencin con sulfonato de poliestireno cada 2 a 4 hr (kayexalate), 50 a 100 gr en 200 ml de agua a travs de sonda foley (inflar globo por 30 a 45 m), cada gramo elimina 0.5 mEq. Cuando exista exceso de potasio corporal total Dilisis peritoneal/Hemodilisis Cuando exista insuficiencia renal

DisnatremiasLa urgencia en s es iniciar el tratamiento Y no tanto corregir el nivel srico de sodio

Disnatremias causasHipernatremiaGanancia de salalta ingesta de sal ingesta de agua de mar, psicosis hiperaldosteronismo

Prdida de agua librehipertermia, quemaduras, IRC, hiperhidrosis

Disnatremias causasHiponatremiaPrdida de salDiurticos, hiperhidrosis, vmito, quemaduras, nefropata perdedora de sal, hipotiroidismo, diabetes inspida

Ganancia de agua libreProstatectoma endoscpica, polidipsia dipsgena, intoxicacin hdrica

HipernatremiaDiagnstico:Sospecha clnica Diagnstico de laboratorio Na > 150 mEq/L. Datos clnicos de hidropenia y afeccin del SNC: sed, signos hsticos, ortostatismo, oliguria, respuesta simptica, astenia, fiebre, inquietud, delirio, letargia, convulsiones, coma

Objetivo de Tratamiento:Inducir descensos lentos a velocidad mxima segura de 1 mEq/hr 2 mOsm/hr hasta llegar a 160 mEq/L, y despus, continuar con manejo de correccin lenta, descensos de 12 mEq/L mximos por da.

Hipernatremia TratamientoManejar la deplecin de volumen extracelular con Solucin Hartmann. Despus manejar la deshidratacin con Hartmann continuar con Solucin 1x1de acuerdo con el caso clnico.

HTM 1x1

Sol 1x1

Hipernatremia TratamientoClculo de la necesidad de agua libre Dficit de agua = ACTi ACTi= ACTr

En hombres: Peso x 0.6 En mujeres : Peso x 0.5

ACTr= ( ACTi ) ( 300) / OsmrOsm r= 2(Na+K) + Glu/18 + BUN/2.8

HiponatremiaDiagnstico:Sospecha clnica Diagnstico de laboratorio Na < 130 mEq/L. Datos clnicos musculares y afeccin del SNC: calambres, hiperreflexia, hipertensin IC inquietud, delirio, letargia, convulsiones, coma

Objetivo de Tratamiento:Inducir incrementos lentos a velocidad mxima segura de 1 mEq/hr 2 mOsm/hr, hasta llegar a 120 mEq/L y despus, continuar con manejo de correccin lenta, aumentos de 10 mEq/L mximos por da son seguros.

Hiponatremia TratamientoManejar la deplecin de volumen extracelular Calcular el dficit de sodio o exceso de agua libre Frmulas:Dficit de Na = ACTi (Nai Nar) Exceso de agua = [ACTi][Nai Nar / 140]

Regla: Para elevar en 1 mEq el sodio srico administrar en mEq: Peso por 0.6 en hombres Peso por 0.5 en mujeres

Hiponatremia TratamientoPuede ser necesario restringir el aporte de agua Puede requerirse la administracin de diurticos con reemplazo de sodio Existen soluciones hipertnicas con sodio para reemplazo agudo en altas concentraciones Pueden usarse mpulas de NaCl al 17.5% que contienen 30 mEq en 10 ml.

GRACIAS POR SU ATENCIN