liquidos y fluidos en neuroanestesia
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LIQUIDOS Y FLUIDOS EN LIQUIDOS Y FLUIDOS EN NEUROANESTESIANEUROANESTESIA
Dra. Flor Arrese MondoñedoDra. Flor Arrese Mondoñedo
HNGAI - ESSALUDHNGAI - ESSALUD
Líquidos en neurocirugíaLíquidos en neurocirugía
•El tratamiento intraoperatorio El tratamiento intraoperatorio con líquidos en los pacientes con líquidos en los pacientes neuroquirúrgicos presenta retos neuroquirúrgicos presenta retos especiales para el anestesiólogoespeciales para el anestesiólogo
Líquidos en neurocirugíaLíquidos en neurocirugía
• Los pacientes neuroquirúrgicos a menudo confrontan cambios rápidos de vol. IV ocasionados por hemorragias, administración de diuréticos, DI y durante la cirugia anestésicos inhalatorios y vasodilatadores que ↓GC llevando a uan variación del VI
Líquidos neuroanestesiaLíquidos neuroanestesia
• La percepción La percepción diferente del diferente del mismo problema mismo problema por el por el anestesiólogo y anestesiólogo y neurocirujano es neurocirujano es sólo una de las sólo una de las múltiples múltiples dificultades.dificultades.
Líquidos neuroanestesiaLíquidos neuroanestesia
• Cerebro injuriado :Cerebro injuriado :
• Ley de StarlingLey de Starling
Líquidos NeuroanestesiaLíquidos Neuroanestesia
• OsmolalidadOsmolalidad
• Presión coloidoncóticaPresión coloidoncótica
• Naturaleza de la BHENaturaleza de la BHE
DefinicionesDefiniciones
• OsmolalidadOsmolalidad : : [ ] STOS/unidad de STE[ ] STOS/unidad de STE
• OsmolaridadOsmolaridad : # moléculas osmóticamente : # moléculas osmóticamente
activas /lt. sol. (mOsm/lt)activas /lt. sol. (mOsm/lt)
• P. osmóticaP. osmótica : Tensión que se originan x : Tensión que se originan x
difusión sol. diferentes [ ] difusión sol. diferentes [ ]
a través memb. Permeablea través memb. Permeable
• P. OncóticaP. Oncótica : P. osmótica de las sol. : P. osmótica de las sol. coloidescoloides
DefinicionesDefiniciones
• P. hidrostática y compliance P. hidrostática y compliance intersticialintersticial
TEJ: gradiente hidrostático neto: 1TEJ: gradiente hidrostático neto: 1
presión IV : 2presión IV : 2
la dirección del flujo es fuera del la dirección del flujo es fuera del capilar al intersticiocapilar al intersticio
• Ley de Starling ultrafiltraciónLey de Starling ultrafiltración
las fuerzas que determinan el las fuerzas que determinan el movimiento de agua entre los tejidos y movimiento de agua entre los tejidos y el espacio IVel espacio IV
• Coeficiente de reflexión Coeficiente de reflexión δδ : :
0 : sin movimiento0 : sin movimiento
1 : difusión libre de solutos través 1 : difusión libre de solutos través membranamembrana
Ecuación de StarlingEcuación de Starling
• MF : movimiento de flujoMF : movimiento de flujo
• PcPc : Presión hidrostática capilar : Presión hidrostática capilar
• Pi Pi : Presión hidrostática intersticial : Presión hidrostática intersticial i : Presión oncótica intersticiali : Presión oncótica intersticial c : presión oncótica del plasmac : presión oncótica del plasma
•MF = Kfs MF = Kfs [(Pc + Pi) – [(Pc + Pi) – ((cc - - i) ]i) ]
Ecuación de StarlingEcuación de Starling
• Sólo una fuerza actúa Sólo una fuerza actúa para mantener el agua para mantener el agua dentro de la luz del dentro de la luz del capilar: capilar: PRESIÓN PRESIÓN ONCOTICA DELONCOTICA DEL PLASMAPLASMA ( ), ( ), PRODUCIDA: proteínas: PRODUCIDA: proteínas: albúmina, fibrinógeno, albúmina, fibrinógeno, inmunoglobulinas y inmunoglobulinas y otras alto PMotras alto PM
cc
cc
Movimiento de Líquidos en la Movimiento de Líquidos en la periferieperiferie
• Capilares Periféricos Capilares Periféricos
• globulos rojos globulos rojos ( 65-75( 65-75Å)Å) • partícula partícula PM PM• partícula partícula PM (Na+Cl+K+,Glucosa) PM (Na+Cl+K+,Glucosa)
Movimiento de Líquidos en Movimiento de Líquidos en los capilares del cerebrolos capilares del cerebro
• Capilares Cerebrales – BHE intacta Capilares Cerebrales – BHE intacta
• globulos rojos globulos rojos poro : 7-9 poro : 7-9 ÅÅ• partícula partícula PM PM• partícula partícula PM PM
Movimiento de Líquidos en los Movimiento de Líquidos en los capilares del cerebrocapilares del cerebro• La BHE aisla al cerebro y la ME
• RESTRINGEN paso de moléculas entre el IV y IC
• Impermeable a electrolitos : Na+, K+, Cl-, glucosa, colides sintéticos: dextrano, albúmina Manitol.
• Semipermeable al agua y algunos compuestos liposolubles
• Cerebro : osmómetro
Movimiento de Líquidos en el Movimiento de Líquidos en el cerebro – BHE lesionadacerebro – BHE lesionada
• Capilares cerebrales lesionados Capilares cerebrales lesionados
• globulos rojosglobulos rojos• partícula partícula PM PM• partícula partícula PM PM
BHE : agresionesBHE : agresiones
• Sol. Hiperosmolares beneficioso Sol. Hiperosmolares beneficioso edemaedema• No existe gradiente osmótico/oncótico : No existe gradiente osmótico/oncótico :
BHE rotura completaBHE rotura completa vol. IC (cerebro poco distensible) puede vol. IC (cerebro poco distensible) puede
PIC y post. Compliance intersticial es PIC y post. Compliance intersticial es ↓ ↓ resistente al mov. de líquidosresistente al mov. de líquidos
• Fzas. Que conducen líq. Fuera del IV Fzas. Que conducen líq. Fuera del IV desorganización matriz de glial desorganización matriz de glial edemaedema
Implicaciones admt. de Implicaciones admt. de líquidos neurocirugía y líquidos neurocirugía y formación de edemaformación de edema• Osmolalidad:Osmolalidad:• administración de agua libre :administración de agua libre : Dex 5%, ClNa 0.45%Dex 5%, ClNa 0.45% Lactato RingerLactato Ringer Presión Coloidosmótica y mantenimiento OSM Presión Coloidosmótica y mantenimiento OSM
sérica sérica H2O tejidos, pero no en cerebro normal.H2O tejidos, pero no en cerebro normal.• Daño cerebral inicial:Daño cerebral inicial: Osm. Sérica EDEMAOsm. Sérica EDEMA PICPIC• OBJETIVO PCTE. C/LESIÓN CEREBRAL : OBJETIVO PCTE. C/LESIÓN CEREBRAL : Evitar Evitar
osmosm. . séricasérica
Composición de fluídos IVComposición de fluídos IV
Cristaloides Cristaloides
• No tienen No tienen PM PM P Oncótica= 0P Oncótica= 0• Se clasifican:Se clasifican: hiposmolareshiposmolares isosmolaresisosmolares hiperosmolareshiperosmolares
Referencia Plasma Referencia Plasma osm= 285mOsm/kgosm= 285mOsm/kg
• c/s glucosac/s glucosa
Soluciones salinas Soluciones salinas hipotónicashipotónicas• Na+ Na+ <Plasma:<Plasma:
osm plasmaosm plasma
vol. cerebralvol. cerebral
PICPIC
• Ej. Dextrosa 5 %, Ej. Dextrosa 5 %, ClNa 0.45%ClNa 0.45%
Soluciones glucosadas Soluciones glucosadas
• Agua libreAgua libre
• La La HIPERGLICEMIAHIPERGLICEMIA antes o después del evento antes o después del evento isquèmico isquèmico EMPEORA EMPEORA el resultado neurológico.el resultado neurológico.
• Acidosis zonas isquemia (Acidosis zonas isquemia (Ac. LácticoAc. Láctico))
• Mantener glicemia= 100-150 mg/dl Mantener glicemia= 100-150 mg/dl
> 180 mg/dl ( Insulina)> 180 mg/dl ( Insulina)
• Evitar uso dextrosa en el pcte. NeuroquirúrgicoEvitar uso dextrosa en el pcte. Neuroquirúrgico
• Restringir su uso : neonatos y diabéticos*Restringir su uso : neonatos y diabéticos*
Soluciones isotonicasSoluciones isotonicas
•Lactato de RingerLactato de Ringer• Osm : Osm :
250-260mOsmol/kg250-260mOsmol/kg
• Agua libre: 114ml/ltAgua libre: 114ml/lt Osm Plasmática(Osm Plasmática(Na+)Na+)
PICPIC
• Admt: 1-3 lt max.Admt: 1-3 lt max.
Soluciones salinas 0.9%Soluciones salinas 0.9%
• Coeficiente reflexión= 1Coeficiente reflexión= 1
• Uso mas extendidoUso mas extendido
• Uso: pctes. HipertónicosUso: pctes. Hipertónicos
• Mantenimiento 2-4ml/kg/hMantenimiento 2-4ml/kg/h
• Reemplazo de pérdidas moderas de Reemplazo de pérdidas moderas de sangresangre
Optimizar la PPCOptimizar la PPC
• Osmoterapia:Osmoterapia:
ManitolManitol
Sol. Salinas HipertónicasSol. Salinas Hipertónicas
Soluciones hipertónicasSoluciones hipertónicas
• Wedd y Mackibben(1919)
• Presentaciones 3%; 5%;7.5%; 10%
• Uso: Edema cerebral TEC + Shock
hemorrágico Resuscitación shock
hipovolémico,septico
• Su efecto es osmótico
Solucionas salinas hipertónicas Solucionas salinas hipertónicas : Efectos: Efectos
• VasorreguladoresVasorreguladores: :
contrarrestan la hipoperfusión y contrarrestan la hipoperfusión y vasoespasmo a traves de un diametro de vasoespasmo a traves de un diametro de los vasos y expansión volémica. (endotelio los vasos y expansión volémica. (endotelio vascular)vascular)
• ↑↑diuresis x diuresis x ↑PPR, PPR, ↑FG y↓ reabsorc. Na
• Inmunomoduladores: ↓daño cerebral x ↓rpta. inflamatoria ,
evitando muerte celular
Estudios clínicos : SSHEstudios clínicos : SSHWorthley y Worthley y col.col.
19881988 SSH 29.2%(20ml)SSH 29.2%(20ml) 22 TEC refract.TEC refract.+HIC++HIC+
IRAIRA
↓↓PICPIC
Mejoró Fx Mejoró Fx renalrenal
Weintab y Weintab y colcol
19911991
AnesthAnesthHidroxihetalmidon Hidroxihetalmidon 7.5%(4ml/l)7.5%(4ml/l)
1010 TEC+HICTEC+HIC ↓↓PICPIC
↑ ↑PPCPPC
Hort y colHort y col 19971997
NeuroNeuro
ClNa 7.5% bolos+ ClNa 7.5% bolos+ hidroxietalmidón hidroxietalmidón 6%6%
88 TEC+HICTEC+HIC ↓↓PIC PIC 40%-40%-30min-sin 30min-sin ↓↑PAM↓↑PAM
Suarez y col. Suarez y col. 20002000
C.CarC.Caree
ClNa23.4%(30ml)ClNa23.4%(30ml) 88
(20)(20)Tto. Rescate Tto. Rescate HIC refractarioHIC refractario
↓↓PIC 50%PIC 50%
Schatzman Schatzman y col y col
19981998 ClNa10%ClNa10% 66
(42)(42)Episodios Episodios HIC+TECgraveHIC+TECgrave
↓↓PIC43% PIC43% x 93minx 93min
Genma y colGenma y col 19961996
J.N.AJ.N.A
Manitol 20% vs Manitol 20% vs ClNa7.5%(2,5ml/kClNa7.5%(2,5ml/k))
Qx Qx supratentorialesupratentoriales electivass electivas
AmbosAmbos
↓↓P-LCR P-LCR lumbar lumbar +vol +vol cerebcereb
• SSH 10% en HGAISSH 10% en HGAI
ManitolManitol
• Tto: deshidratación cerebralTto: deshidratación cerebral
• No se metaboliza, se acumulaNo se metaboliza, se acumula
• Eliminación : orinaEliminación : orina
• Concentraciones: 18%, 20%, 25%Concentraciones: 18%, 20%, 25%
• Dosis: 0.25-1.5gr/kgDosis: 0.25-1.5gr/kg
• No atraviesa la BHE sanaNo atraviesa la BHE sana
Manitol y su efecto cerebralManitol y su efecto cerebral
• VSC facilitando una exposición Qx. Y VSC facilitando una exposición Qx. Y isquemia cerebral por retracciónisquemia cerebral por retracción
• Eficaz edema osmóticoEficaz edema osmótico• Uso rutinario requerirá de mayor dosis Uso rutinario requerirá de mayor dosis
control PICcontrol PIC• Medición osmolaridadMedición osmolaridad
Manitol y su efecto cerebroManitol y su efecto cerebro• ↓↓PIC a los pocos min. PIC a los pocos min.
Suspender infusiónSuspender infusión• Efecto max. 20-30minEfecto max. 20-30min• Propiedades de Propiedades de
neuroprotección:neuroprotección: captador de radicales librescaptador de radicales libres ↓ ↓cambios permeabilidad cambios permeabilidad
BHEBHE ↑ ↑FSCFSC• Efectos no deseados: Efectos no deseados:
deshidratación, fallo renal y deshidratación, fallo renal y HIC reboteHIC rebote
Ventajas de las SSH vs. Ventajas de las SSH vs. ManitolManitol• Coeficiente de Coeficiente de
reflexión 1reflexión 1
• Desencadena Desencadena diuresis osmóticadiuresis osmótica
• No da lugar a No da lugar a depleción volémica e depleción volémica e hipotensiónhipotensión
• Efecto neuroquímico: Efecto neuroquímico: inh. Glutamato en ECinh. Glutamato en EC
• CR: 0.90CR: 0.90
• PoliuriaPoliuria
• Depleción volémicaDepleción volémica
• Fallo renalFallo renal
• HTE REBOTEHTE REBOTE
Precauciones en el uso SSHPrecauciones en el uso SSH• no usarno usar:: SSH 3% > 4ml/kg ó SSH 3% > 4ml/kg ó
1000ml1000ml SSH 7.5% >250 mlSSH 7.5% >250 ml SSH 10% >100mlSSH 10% >100ml
• Siempre seguidas de sol. Siempre seguidas de sol. Isotónicas o expansores Isotónicas o expansores plasmáticosplasmáticos
• Determinaciones seriadas Determinaciones seriadas de Na+ (no>160mEq)de Na+ (no>160mEq)
• Osmolaridad Osmolaridad plasmática:osm no > 330-plasmática:osm no > 330-345mOsm345mOsm
• Efectos secundariosEfectos secundarios SNC:SNC: hemorragia subdural hemorragia subdural
intraoperatoria intraoperatoria edema cerebral de edema cerebral de
reboterebote Sistemicas:Sistemicas: hiperosmolariadhiperosmolariad hipernatremiahipernatremia ICCICC HIPOPOTASEMIAHIPOPOTASEMIA ACIDOSIS ACIDOSIS
HIPERCLORÉMICAHIPERCLORÉMICA FLEBITISFLEBITIS IRAIRA
Soluciones coloidesSoluciones coloides
• ¿ Cual Coloide usar?¿ Cual Coloide usar?• AlbúminaAlbúmina (5-25%)(5-25%) cara y en ocasiones hay poco y no cara y en ocasiones hay poco y no
se ha comprobado que sea mejor al uso de cristaloides se ha comprobado que sea mejor al uso de cristaloides para reducir el edema cerebral, expansor plasmático.para reducir el edema cerebral, expansor plasmático.
• Dextran 40 y 70 (PM)Dextran 40 y 70 (PM) : expansión de vol. similar : expansión de vol. similar albúmina; rx anafilácticas, afecta la fx plaquetaria y albúmina; rx anafilácticas, afecta la fx plaquetaria y su uso es inaceptable en caso de patología su uso es inaceptable en caso de patología intracraneana.intracraneana.
• Gelatina fluída: Gelatina fluída: sustituto eficaz del plasma, no sustituto eficaz del plasma, no coagulopatíascoagulopatías
• Hidroxietil almidónHidroxietil almidón 6% (voluven) no hay evidencias de 6% (voluven) no hay evidencias de producir coagulopatías, dura 4-6h IVproducir coagulopatías, dura 4-6h IV
Manejo clínico de los fluídos Manejo clínico de los fluídos Restricción de líquidosRestricción de líquidos
• Restricción de líq. En pacientes con lesiones de Restricción de líq. En pacientes con lesiones de efecto de masa o edema cerebral.efecto de masa o edema cerebral.
• Restricc. Excesiva Restricc. Excesiva alteraciones hemodinámicasalteraciones hemodinámicas
• NormovolemiaNormovolemia
• Estudio perros : privación de agua x 72hEstudio perros : privación de agua x 72h
8% vol. Sanguíneo8% vol. Sanguíneo
1% vol. Cerebral1% vol. Cerebral
• no interpretar no interpretar “administra los liq. que “administra los liq. que quieras”quieras”
Reposición intraoperatoria de Reposición intraoperatoria de líquidos líquidos
• B-H-E horarioB-H-E horario
• Ayuno : 4-2-1Ayuno : 4-2-1
• Mantenimiento : Mantenimiento :
• PI Qx: 2-4 ml/hPI Qx: 2-4 ml/h
• Diuresis: chequear la osmolalidadDiuresis: chequear la osmolalidad
no 1x1no 1x1
3ml GU/ 1.5-2ml LR ó SF 3ml GU/ 1.5-2ml LR ó SF
Manejo clínico de los fluídos en Manejo clínico de los fluídos en pacientes neuroquirúrgicospacientes neuroquirúrgicos
• Aneurisma cerebral Aneurisma cerebral y vasoespasmoy vasoespasmo
• TEC TEC
Aneurisma cerebral y Aneurisma cerebral y vasoespasmovasoespasmo
• HSAHSA
• Morbilidad 14%Morbilidad 14%
• Triple H : hipertensión, hemodilución Triple H : hipertensión, hemodilución e hipervolemiae hipervolemia
• PCP: 15+/-3mmHgPCP: 15+/-3mmHg
• PVC: 12+/-2 mmHgPVC: 12+/-2 mmHg
• PAM : 130 +/-10 mmHgPAM : 130 +/-10 mmHg
TRAUMA CEREBRALTRAUMA CEREBRAL
• Asociados a shock hemorrágicoAsociados a shock hemorrágico• Sol. Ideal: sangre, reemplazando factores Sol. Ideal: sangre, reemplazando factores
de coagulación y evitando coagulopatía de coagulación y evitando coagulopatía dilucionaldilucional
• Primera opción.: SS 0.9%Primera opción.: SS 0.9%• HTE: Manitol (0.25g/k)HTE: Manitol (0.25g/k) SSH 3%. 7.5%, 10%SSH 3%. 7.5%, 10%• Sol. Hipotónicas evitarseSol. Hipotónicas evitarse• Plasma fresco congeladoPlasma fresco congelado• Coloides: pocas indicaciones (noColoides: pocas indicaciones (no>1.5L)>1.5L)
ALTERACIONES DEL AGUA Y ALTERACIONES DEL AGUA Y ELECTROLITOSELECTROLITOS
• Diabetes insípida (DI)Diabetes insípida (DI)
• Sindrome de secreción inapropiada Sindrome de secreción inapropiada de HADde HAD
• Sd. Perdedor de sal cerebral (SPSC)Sd. Perdedor de sal cerebral (SPSC)
Principales alteraciones HEPrincipales alteraciones HE
factorfactor DIDI SIADHSIADH SPSCSPSC
EtiologíaEtiología Producc. HADProducc. HAD Liberación Liberación HADHAD
Liberación FNCLiberación FNC
Orina:Orina:
diuresisdiuresis
Peso especfPeso especf
SodioSodio
Osm/Osm Osm/Osm séricasérica
>30ml/kg/h>30ml/kg/h
<1.002<1.002
<15ml/L<15ml/L
reducidareducida20mEq/L20mEq/L
elevadaelevada>50mEq/L>50mEq/L
elevadaelevada
Suero:Suero:
SodioSodio
osmolalidadosmolalidadHipernatremiaHipernatremia
hiperosmolarhiperosmolarHiponatremiaHiponatremia
hipoosmolalihipoosmolalihiponatremiahiponatremia
Vol.IVVol.IV N/N/
puntos clavespuntos claves
• Mov. Depende Mov. Depende gradiente osmóticogradiente osmótico
• No No Osm séricaOsm sérica P. coloidooncóticaP. coloidooncótica
• SSHSSH
• No sol glucosadasNo sol glucosadas
• Restricc. Hídrica Restricc. Hídrica poco favorablepoco favorable
Laguna Azul Laguna Azul
Tarapoto - PerúTarapoto - Perú
graciasgracias