lista de verificaciÓn para el ... - … · lista de verificaciÓn para ... se presta mayor...
TRANSCRIPT
Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos
LISTA DE VERIFICACIÓN PARA EL PROCESO DE
VACUNACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA.
Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos
Forma parte de una estrategia más amplia que pretende conseguir que el proceso de
vacunación sea más seguro.
Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos
11%
8%
8%4% 6% 4% 1%
24%
34%
medicamentos
vacunas
comunicación y gestión dela informacióndocumentación clínica
equipamiento
procedimientos técnicos
entorno
organización y gestión
profesionales
INCIDENTES NOTIFICADOS/ANALIZADOS. Enero 2008‐ 31 diciembre de 2009.
Total: 140
58%
Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos
ERRORES CON VACUNAS
2 2 21
10
8
0123456789
10
dosis incorrecta error en lapreparación
error en registro medicamentodeteriorado
seleccióninapropiada
via deadministración
incorrecta
N= 25
Resultados del análisis de incidentes con vacunas.
Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos
¿Hay muchos errores en el proceso de vacunación?
Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos
Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos
Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos
Número de dosis de vacunas puestas en la comunidad de Madrid en los cinco primeros meses del año 2009:
1.596.758 dosis de vacunas a la población de 0 a 18 años de la región.
Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos
SE VACUNA DOS VECES DE VARICELA
Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos
SE VACUNA DOS VECES DE TRIPLE VÍRICA A UN BEBE.
Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos
SE ADMINISTRAN DOS DOSIS DE VACUNA ANTIMENINGOCOCICA
Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos
ERROR EN DOSIS DE DTP en niño de 6 años
Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos
Los errores que hay preocupan a los profesionales…..
Se presta mayor importancia a la seguridad de los productos de vacunación que al proceso de vacunar en si mismo, siendo éste susceptible de errores que se traducen en una inmunización incorrecta.
Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos
Línea estratégica 4:Mejorar la seguridad en la atención a los pacientes.
4.4.‐Mejorar la seguridad de la asistencia en la Atención Primaria
4.4.5. Implantar medidas y procedimientos para prevenir errores en el proceso de Vacunación.
Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos
Análisis conjunto de los errores de vacunación.
Elaboración de medidas correctoras/de barrera más adecuadas.
Documento con el listado de recomendaciones.
Actividades y procedimiento.
Implantar:Sesión de formación a todos los
responsables de vacunas.Se envió documento que recopilaba
el listado de actividades/ procedimiento.
Separar vacunas infantiles de adulto.
Identificar con etiquetas en neveras.
Separar vacunas con cartonajes similares.
Colocar calendarios actualizados en las neveras.
Aviso /sesión informativa cuando hay nueva presentación de una vacuna.
Separar vacunas infantiles de adulto.
Identificar con etiquetas en neveras.
Separar vacunas con cartonajes similares.
Colocar calendarios actualizados en las neveras.
Aviso /sesión informativa cuando hay nueva presentación de una vacuna.
Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos
Administración vacunaAdministración vacuna
Preparación de la vacuna
Registro de la vacuna
Preparación del paciente
PreparaciPreparacióón de la vacunan de la vacuna
Selección de la vacuna
PreparaciPreparacióón del pacienten del paciente
SelecciSeleccióón de la vacunan de la vacuna
AdministraciAdministracióón de la vacunan de la vacuna
Registro de vacunaRegistro de vacuna
Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos
Administración vacunaAdministración vacuna
Preparación de la vacuna
Registro de la vacuna
Preparación del paciente
Selección de la vacuna
Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos
Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos
Diseño de un listado de verificación.
Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos
Diseño de un listado de verificación.
Content and format. Contenido y formato.
Timing.Momentos de aplicación.
Trial and feedback. Ensayos y opiniones.
Formal testing and evaluation. Evaluación de la implantación.
Local modification. Modificaciones específicas.
Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos
Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos
Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos
293 profesionales de enfermería en el área.
Cuestionario sobre percepciones
Muestra n = 100.Muestreo estratificado por CS
Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos
Tasa de respuesta de 90%
1,12 3,37
15,73 15,73
61,80
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
frecuentes, másde 10 errores en 6
m
relativamentefrecuentes, 5-10
en 6 m
poco frecuentes,1-3errores en 6 m
ns/nc muy pocofrecuentes< 1 error
en 6 m
¿ Con qué frecuencia cree Ud. que hay errores en el proceso de vacunación ?
Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos
si no ns/nc
82,22
12,225,560,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
¿ Considera adecuada la medida de Registrar antes que Vacunar para evitar errores en el proceso de vacunacíón ?
Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos
si no ns/nc
82,22
12,225,560,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
¿ Considera adecuada la medida de Registrar antes que Vacunar para evitar errores en el proceso de vacunacíón ?
84,27
8,99 6,740,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
si no ns/nc
¿ Cree que un listado de verificación le resultaría últil en el proceso de vacunación?
Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos
Content and format. Contenido y formato.Una sóla página.Sentencias o ítems deben ser simples y claros.Fuente del escrito legible con mayúsculas y minúsculas.ítems asociados con acciones que permitan correcciones.Ítems que contemplen las medidas más críticas.
Timing.Momentos de aplicación.Diseño alrededor del flujo de trabajo operativo.
Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos
Jornada de trabajo con varios responsables de vacunas de los CS
Momento
Vía DosisVacuna
Paciente
Los 5 “Correctos”. Los 5 “ Adecuados “
Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos
Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos
PACIENTEPaciente
Vacuna
Momento
Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos
Vacuna
Dosis
Momento
Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos
Vacuna
Vía
Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos
Pilotaje.Evaluación de la implantación
y opiniones.Modificaciones específicas.
Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos
Proceso de validación de la lista de verificación.
Implantación. A MODO DE RECOMENDACIÓN.
Inspección del resto de medidas implantadas.
Lista de verificación para el personal suplente (manual de acogida).
Formación periódica en vacunas para los profesionales.
Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos
Aportar el calendario de vacunación.
Si el producto lo trae de su casa comprobar que es el correcto.
Que recuerden al profesional la dosis que les corresponde de vacuna.
Que pidan al profesional que les registre la vacuna que ha puesto en su calendario.
Dípticos informativos.
Etc.
Hay que implicar a los pacientes en el proceso de vacunación
Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos
Aportar el calendario de vacunación.
Si el producto lo trae de su casa comprobar que es el correcto.
Que recuerden al profesional la dosis que les corresponde de vacuna.
Que pidan al profesional que les registre la vacuna que ha puesto en su calendario.
Dípticos informativos.
Etc.
Hay que implicar a los pacientes en el proceso de vacunación
Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos
Un listado de verificación nos ayuda a hacer:
TODAS las cosas correctas, aTODOS los pacientes,TODO el tiempo
Unidad Funcional de Gestiónde Riesgos
Un listado de verificación nos ayuda a hacer:
TODAS las cosas correctas, aTODOS los pacientes,TODO el tiempo