liszt er zeke ny seg

8/17/2019 Liszt Er Zeke Ny Seg

1/20

Lisztérzékenység

A lisztérzékenység (más néven cöliákia, glutén-szenzitív enteropátia vagy nem trópusi sprue) egy,elsősorban a vékonybelet érintő autoimmun betegség,amely nem gyógyítható, de diétával jól kezelhető.[1][2] Alisztérzékenység név némiképp félrevezető, mert az érzé-kenységet okozó anyag, a glutén nem kizárólag a búza-lisztben fordul elő. A kórkép továbbá nem tévesztendőössze a búzával szembeni allergiával, mely a búzafehér-jékre adott akut reakció, ami súlyos esetben anafilaxiáhozvezethet.[3]

A betegséget az egyes prolamin fehérjékkel szembeniimmunológiai intolerancia okozza az arra genetikailaghajlamos egyénekben.[4] Ezek közé tartozik a búzábantalálható gliadin, a rozsban előforduló szekalin, vagy azárpában jelen lévő hordein, melyek a glutén alkotóelemei.Ezek a fehérjék ellenállnak az emésztőenzimeknek,[5]

majd a bélbe jutva a szöveti transzglutamináz enzim mó-dosítja őket és az immunrendszer aktiválásán keresztülhelyi gyulladásos reakciót okoznak, ami hosszú távon abélnyálkahártya károsodásához, a bélbolyhok eltűnéséhezvezet, ezáltal csökken a felszíváshoz rendelkezésre állónyálkahártya felület.[6] A tápanyagok, vitaminok, ásványianyagok felszívódása zavart szenved, és hiánybetegségekalakulnak ki.[7] Elsősorban a vékonybél kezdeti szaka-sza sérül, de lehet az elváltozás kiterjedtebb is. A jel-lemző tünetek közé különböző emésztőszervi panaszoktartoznak, pl. hasmenés, vagy épp székrekedés, puffa-dás. Felnőttekben a testsúly csökkenése, míg gyermek-korban a súlygyarapodás elmaradása is felhívhatja a fi-gyelmet a kórképre. A betegség ezek mellett egyéb álta-lános tünetekkel is járhat (pl. fáradékonyság, rossz köz-érzet, stb.), de lehet teljesen tünetmentes is.[6] Kezelet-len betegség esetén fokozódik a vékonybélben előfordulórosszindulatú tumorok kockázata is.[8]

A lisztérzékenység jelenleg nem gyógyítható, az egyedü-

li hatásos kezelés az életen át tartó gluténmentes diéta,mellyel a beteg tünetmentessé tehető, illetve az idejé-ben kezdett diétával jelentősen csökkenthető a kórképpeljáró egyéb szövődmények kockázata is (pl. meddőség,tumorok).[9][10]

A lisztérzékenység előfordulása az egyes földrajzi régi-ókban jelentős különbségeket mutat, becslések szerint avilág népességének kb. 1 százalékát érinti.[11] Világnap-ja május harmadik vasárnapja (2013-ban május 16-ra,2014-ben május 18-ra esett, 2015-ben május 17-én volt).

Lisztérzékeny beteg vékonybelének béltükrözéses képe

1 Tünetei

A lisztérzékenység a bélben zajló kóros immunreakciómiatt leggyakrabban emésztőrendszeri panaszokkal jár,azonban a betegség tünetei nem specifikusak, más kór-állapotokban is előfordulnak. Gyakori tünet a zsírszéke-lés (steatorrhoea) és az étkezéseket követő puffadás, has-menés vagy székrekedés, esetleg alhasi diszkomfort vagyfájdalom. A felszívódási zavarok miatt mindez fogyássaltársulhat, illetve gyermekkori betegség esetén nem kel-lő mértékű a gyermek súlyfejlődése. Enyhébb formá-ban a betegség esetleg csak általános panaszokkal járhat,vagy csak a tartósan fennálló vérszegénység (anaemia)utal a jelenlétére. A felnőttkori lisztérzékeny betegek 50százaléka elsősorban nem emésztőszervi panaszokkal je-lentkezik az orvosánál, ami a bélen kívüli (extraintesti-nális) tünetek jelentőségére hívja fel a figyelmet.[12] A2011-es oslói Cöliákia Szimpóziumon a jelentkező tüne-tek alapján egységesítették a nevezéktant, így a korábbanis jellemzett emésztőszervi panaszokkal és felszívódásizavarokkal járó ún. klasszikus cöliákia mellett megkü-lönböztetnek nem-klasszikus, szubklinikai, tünetmentes(aszimptomatikus) és refrakter betegségformákat is.[13] Aszűrővizsgálatok elterjedésével egyre több teljesen tünet-mentes eset is felismerésre kerül. A gyermekkori forma

egyéves kor körül kezdődik a liszt tartalmú élelmiszerekbevezetésével. A gyermekek hasi fájdalomról panaszkod-nak, szomorú arckifejezésűek, a fejlődésben visszama-

1

https://hu.wikipedia.org/wiki/Oslohttps://hu.wikipedia.org/wiki/Medd%C5%91s%C3%A9ghttps://hu.wikipedia.org/wiki/R%C3%A1k_(betegs%C3%A9g)https://hu.wikipedia.org/wiki/Sz%C3%A9kreked%C3%A9shttps://hu.wikipedia.org/wiki/Hasmen%C3%A9shttps://hu.wikipedia.org/wiki/Vitaminokhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Ny%C3%A1lkah%C3%A1rtyahttps://hu.wikipedia.org/wiki/Immunrendszerhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Enzimhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Hordeinhttps://hu.wikipedia.org/wiki/%C3%81rpa_(n%C3%B6v%C3%A9nyfaj)https://hu.wikipedia.org/wiki/Szekalinhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Rozshttps://hu.wikipedia.org/wiki/Gliadinhttps://hu.wikipedia.org/wiki/B%C3%BAzahttps://hu.wikipedia.org/wiki/Immunol%C3%B3giahttps://hu.wikipedia.org/wiki/Feh%C3%A9rjehttps://hu.wikipedia.org/wiki/Prolaminhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Anafilaxiahttps://hu.wikipedia.org/wiki/Allergiahttps://hu.wikipedia.org/wiki/Glut%C3%A9nhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Autoimmun_betegs%C3%A9ghttps://hu.wikipedia.org/wiki/V%C3%A9konyb%C3%A9l


2/20

2 1 TÜNETEI

radnak, a nemi érés késik. A felnőttkori esetek sokáig fel-fedezetlenek maradnak, hiszen nem járnak ilyen tipikustünetekkel, és hirtelen rendkívüli elváltozásokkal. Nők-nél a betegség meddőség, menstruációs zavarok, gyakorivetélés, halva szülés, magzati fejlődés rendellenességekformájában is jelentkezhet.[14][15]

A glutén iránti érzékenység és a tünetek erőssége egyé-nenként változó. Van, aki a legkisebb gluténnyomokra iserős tünetekkel reagál, míg más csak nagy mennyiségűgluténtartalmú élelmiszerre reagál hasfájással és székre-kedéssel.

1.1 Emésztőszervi tünetek

A lisztérzékenység klasszikusan hasmenéssel, puffadás-sal és zsírszékeléssel jár; a széklet ilyenkor fényes, fa-kó, nagyobb tömegű és a szokásosnál bűzösebb. A bél-

nyálkahártya sérülése miatt gyakran társul a betegséghezlaktóz intolerancia, mivel csökken a bélben a tejcukrotbontó laktáz enzim mennyisége. Hasmenés helyett szék-rekedéssel is járhat a betegség, illetve társulhatnak hozzáegyéb emésztőszervi tünetek is, a betegek egy részébenpl. visszatérő, fájdalmas szájnyálkahártya fekélyek, aftákjelentkeznek.[16] A bizonytalan hasi panaszok miatt ele-inte gyakran irritábilis bél szindróma (IBS) merül fel éscsak a későbbi vizsgálatok igazolják a cöliákiát.[17] Sú-lyosabb esetben a vékonybélben is kifekélyesedő gyulla-dás (ulceratív jejunitis) jelentkezhet, illetve hosszú távona hegesedés miatt bélszűkületek alakulhatnak ki, ezek akomplikációk elsősorban a betegség diétára nem reagáló,

ún. refrakter formájában fordulnak elő.[18]A lisztérzékenység növeli az egyébként ritkának számí-tó vékonybél daganatok kialakulásának valószínűségét.[8]

A vékonybél adenokarcinóma mellett leginkább kü-lönböző non-Hodgkin limfómák alakulhatnak ki (pl.enteropátia-asszociált T-sejtes limfóma, EATL) a bélbentalálható limfociták tartós stimulációja következtében.[19]

Limfómák gyakrabban jelentkeznek azokban a bete-gekben, akiknél csak idősebb életkorban diagnosztizál-ják a betegséget.[8] A vékonybél mellett ritkábban avastagbélben, a gyomorban, vagy a nyelőcsőben is kiala-kulhatnak rosszindulatú daganatok.[20]

1.1.1 Hiánytünetek

A vékonybél-nyálkahártya károsodása miatt a betegségfelszívódási zavarokkal (malabszorpció) járhat. A kü-lönböző tápanyagok, vitaminok, ásványi anyagok malab-szorpciója más-más hiányállapotokhoz vezethetnek. Aszénhidrátok és a zsírsavak csökkent felszívása miattenergiahiány alakul ki a szervezetben, a beteg testsú-lya csökken, illetve tartósan alultáplált marad és fára-dékonyság lép fel. A cöliákiában meglehetősen gyako-ri vérszegénység (anémia) többféleképpen is kialakul-

hat a betegben, így okozhatja vashiány a táplálékkal be-vitt vas nem megfelelő felszívódása miatt, de állhat mö-götte folsav vagy B12-vitamin hiány is, utóbbiak ese-

tén megaloblasztos anémia alakul ki, vagyis a vörös-vérsejtek száma csökkent, de a méretük a normálisnálnagyobb.[21] Hosszútávon a betegség a kalcium és a D-vitamin csökkent felszívása miatt csontfájdalmakat okoz-hat, csökkenhet a csontok ásványi anyag tartalma (oste-openia) és csontritkulás is jelentkezhet, ezáltal megnő a

kóros csonttörések kockázata.[22][23] Az A-vitamin hiá-nya miatt megnő a fertőzésekre való hajlam, a K-vitaminhiánya pedig vérzékenységgel járhat.

1.2 Extraintesztinális tünetek

A betegség sokszor nem is elsődlegesen emésztőszervi tü-nettel jelentkezik, hanem a felszívódási zavar következ-tében kialakuló valamilyen hiánybetegségként, utóbbiakegymással kombinálódhatnak is.[24] Ezek változatos tü-neteket okozhatnak (pl. általános rossz közérzet, fáradé-

konyság, fejfájás, pszichés problémák, hajhullás, stb.). Alisztérzékeny betegekben az átlagnépességhez képest je-lentősen gyakrabban alakulnak ki egyéb autoimmun be-tegségek is.[2][25]

1.2.1 Társuló betegségek

A lisztérzékenység sokszor egyéb betegségekkel együt-tesen fordul elő, ezek többsége szintén autoimmun ter-mészetű. Ismeretük több szempontból is fontos; egy-részt lehetséges, hogy ezek hívják fel a figyelmet az addignem diagnosztizált lisztérzékenységre, másrészt ezek to-

vábbi kellemetlenségeket, panaszokat és szövődményeketokozhatnak, harmadrészt pedig a gluténmentes diéta jó-tékonyan hathat a lisztérzékenységhez társuló kórképekreis.[2]

1-es típusú cukorbetegség Az 1-es típusú cukorbe-tegség (IDDM, vagy T1DM) és a lisztérzékenység kap-csolata rég óta jól ismert. Rendszerint a cukorbeteg-ség jelentkezik előbb és később társul hozzá a cöliákia.Az IDDM-ben szenvedő betegek kb. 8 százalékábanfordul elő lisztérzékenység,[26] ennek valószínűsége na-gyobb, ha a cukorbetegség korán (


3/20

3

sában 10 és 70 százalék.[26] A HLA-DQ2-re homozigótacukorbetegek 33 százalékában kimutathatóak tTG elleniantitestek, ez az arány a DQ2 és DQ8 negatív cukorbete-gekkörében mindössze 2 százalék.[26] AHLAgénekmel-lett egyéb, nem-HLA génváltozatok is közös hajlamosítótényezői a két betegségnek.[28]

A cukorbetegségre rakódó lisztérzékenység további ne-hézségeket jelent a betegnek, hiszen a két kórkép együt-tes előfordulása esetén lényegesen szűkül a beteg általfogyasztható élelmiszerek köre, ami jelentősen rontja azéletminőséget.[29]

Autoimmun pajzsmirigy betegségek Az autoimmunpajzsmirigy betegségekben (pl. Graves-Basedow-kór ésHashimoto-thyreoiditis) szenvedő betegek kb. 2-7 szá-zalékában jelenik meg cöliákia, míg a primeren liszt-érzékenységgel diagnosztizált betegek kb. negyedébenmutathatók ki pajzsmirigyellenes autoantitestek és kb.10 százalékukban zavart is a pajzsmirigy működése.[25]

Ellentmondásos az irodalom a tekintetben, hogy a glu-ténmentes diétával megelőzhetők vagy enyhíthetők-e atársuló pajzsmirigy betegségek, ugyanakkor a diéta jó-tékonyan hat a pajzsmirigyzavarokra adott gyógyszerekfelszívódására.[29]

Dermatitis herpetiformis

Dermatitis herpetiformis A dermatitis herpetifor-misra (DH) a bőrön csoportosan, sokszor visszatérő jel-leggel jelentkező apró kiütések és hólyagok jellemző-ek, melyek erősen viszketnek, illetve égnek.[30] A beteg-ség a lisztérzékeny egyének kb. negyedében fordul előaz életük folyamán, azonban a DH-s betegek 70 száza-lékában kimutatható a lisztérzékenységre jellemző bél-boholy sorvadás, míg további 25 százalékukban csak ahámban található limfociták száma magas.[31] Ezek mi-att a DH voltaképp a cöliákiát jelző állapotként fogha-tó fel. Bár a glutén érzékenység minden DH-s beteg-ben jelen van, klinikailag csak kb. a negyedükben járez malabszorpcióval.[32] Megjelenhet gyermekben és fel-nőttben egyaránt. A herpeszre hasonlító, viszkető elvál-

tozások leggyakrabban szimmetrikusan, a két könyökön,a térdeken, vagy a vállakon jelentkeznek, de a test bár-mely pontján megjelenhetnek. Bőrbiopsziából végzett di-

rekt immunfluoreszcens mikroszkópos vizsgálattal a be-tegségre a bőrben granulárisan látható IgA lerakódás jel-lemző. A gluténmentes diétával az állapot jól kezelhető,illetve megelőzhető. A betegség gyógyszeres kezeléséreátmenetileg dapszon is adható.[33]

Máj betegségek A lisztérzékenység többféle májés epeúti betegséggel járhat együtt. Gyakoriak azemelkedett májenzim értékek, ezek közül a leggya-koribb, a kezeletlen cöliákiás betegek mintegy fe-lében kimutatható hipertranszaminázémia (emelkedetttranszamináz enzim szintek), mely utóbbi szövettani-lag májgyulladással (hepatitis) jár együtt, ami azon-ban diétával visszafordítható.[34] Enyhén emelkedettaszpartát-aminotranszferáz (AST vagy GOT) és alanin-

aminotranszferáz (ALT vagy GPT) értékeken kívül ál-talában nincs lényeges eltérés, a beteg esetleg fáradé-konyságra panaszkodhat, vagy teljesen tünetmentes lehet.Sárgaság, aszcitesz, vagy lépmegnagyobbodás már jel-lemzően előrehaladott májbetegség esetén észlelhető. Akezeletlen cöliákiás betegeknek az átlagnépességhez ké-pest jóval nagyobb kockázatuk van későbbi májkároso-dás és májzsugor kialakulására. A leírtak miatt egyrészta frissen diagnosztizált lisztérzékeny betegnél javasoljáka májfunkciók ellenőrzését, másrészt ismeretlen eredetűmájbetegség vagy májzsugor hátterében állhat addig felnem ismert lisztérzékenység is.[34] Szövettanilag a cöliá-

kiára jellemző májgyulladás nem specifikus.A cöliákiás hepatitisz mellett ritkábban autoimmun máj-betegségek is társulhatnak a lisztérzékenységhez. A cöli-ákiás betegek kb. 3 százalékában primer biliáris cirrózis(PBC), míg kevesebb, mint 2 százalékukban autoimmunhepatitisz alakul ki.[25]

Egyéb A korábban említetteken kívül ritkán egyéb be-tegségek is együtt járhatnak a cöliákiával. Autoimmunkórképek közül a Sjögren-szindrómában, az Addison-kórban és a juvenilis idiopátiás artritiszben (JIA) szen-vedőkben gyakoribb a lisztérzékenység az átlagnépesség-hez képest.[25] Neurológiai betegségek a lisztérzékeny be-tegek kb. 10 százalékában fordulnak elő, és meglehe-tősen változatos tünetekkel járhatnak, jelentkezhet töb-bek között migrén, mononeuritis multiplex, vagy glu-tén ataxia (GA) is.[35] A betegek egy részében IgA-deficiencia van jelen, ami a csökkent IgA ellenanyag szin-tek miatt megnehezíti a betegség diagnózisát, mivel alaboratóriumi vizsgálatokkal kimutatott kóros autoanti-testek többsége is IgA izotípusú.[36] Társulhat különbö-ző veleszületett fejlődési rendellenességekkel és beteg-

ségekkel is,[37] pl. Down-szindrómával[38] vagy Turner-szindrómával.[39] Ritkánszívizombántalmak (pl. dilatatívkardiomiopátia) is kialakulhatnak.[40]

https://hu.wikipedia.org/wiki/Dilatat%C3%ADv_kardiomiop%C3%A1tiahttps://hu.wikipedia.org/wiki/Dilatat%C3%ADv_kardiomiop%C3%A1tiahttps://hu.wikipedia.org/wiki/Turner-szindr%C3%B3mahttps://hu.wikipedia.org/wiki/Turner-szindr%C3%B3mahttps://hu.wikipedia.org/wiki/Down-szindr%C3%B3mahttps://hu.wikipedia.org/wiki/Ellenanyaghttps://hu.wikipedia.org/wiki/Migr%C3%A9nhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Neurol%C3%B3giahttps://hu.wikipedia.org/wiki/Juvenilis_idiopathias_arthritishttps://hu.wikipedia.org/wiki/Addison-k%C3%B3rhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Addison-k%C3%B3rhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Sj%C3%B6gren-szindr%C3%B3mahttps://hu.wikipedia.org/wiki/Autoimmun_hepatitiszhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Autoimmun_hepatitiszhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Primer_bili%C3%A1ris_cirr%C3%B3zishttps://hu.wikipedia.org/wiki/M%C3%A1jzsugorhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Enzimhttps://hu.wikipedia.org/wiki/M%C3%A1jhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Dapszonhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Fluoreszcens_mikroszk%C3%B3phttps://hu.wikipedia.org/wiki/Biopsziahttps://hu.wikipedia.org/wiki/Limfocit%C3%A1khttps://hu.wikipedia.org/wiki/Hashimoto-thyreoiditishttps://hu.wikipedia.org/wiki/Graves-Basedow-k%C3%B3rhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Ellenanyag


4/20

4 2 OKAI

Az elsődleges gluténforrás a búza. Emellett a rozs , az árpa , és atönkölybúza tartalmaz glutént.

2 OkaiA betegséget a Triticeae nemzetségcsoportba tartozó ga-bonafélékben előforduló glutén váltja ki az arra veleszü-letett genetikai hajlammal rendelkező egyénekben.[4][41]

Bár kétségkívül a táplálékkal bevitt glutén a fő kiváltó in-ger (ún. trigger hatás), számos egyéb környezeti ténye-ző is szerepet játszhat a betegség kialakulásában, így fel-merültek különböző vírus és baktérium fertőzések, illet-ve összefüggést találtak a korán befejezett szoptatás és alisztérzékenység között is.[42] A genetikai meghatározott-ság jelentős, a betegek több, mint 95 százalékánál megta-lálható a HLA DQ2 és a DQ8 humán leukocita antigének(HLA) kombinációja.[4] Az említett HLA típusok, bárhajlamosítanak a betegségre, önmagukban nem elegen-dők annak kialakulásához, amit mi sem bizonyít jobban,minthogy a kaukázusi emberrasszban kb. 30 százalékratehető a HLA-DQ2 gyakorisága és búzát a döntő több-ségük fogyaszt, ugyanakkor a betegség előfordulása csak1:100 fő,[43] vagyis számos egyéb genetikai és környezetihatás is fontos a betegség kialakulása szempontjából.

2.1 Prolaminok

A lisztérzékenységet a táplálékkal bevitt glutén váltjaki, melynek pontos összetétele a gabonafajtától függ.[44]

A glutén gluteninből és különböző prolamin típusúfehérjékből álló komplex, mely a Triticeae nemzetségcso-portba tartozó gabonafélék (pl. búza, árpa, rozs, zab)magjaiban található raktározó fehérje. Az immunreak-ciót a glutén prolamin komponensei váltják ki, ezek közétartozik a búzában jelen lévő gliadin, az árpában találhatóhordein, a rozsban előforduló szekalin, vagy a zabban ta-lálható avenin. (Utóbbi a betegek döntő többségében nemvált ki reakciót.) A prolaminok nevüket a magas prolin ésglutamin tartalmukról kapták, mely ellenállóvá teszi őket

a különböző emésztőenzimekkel szemben és a bélnyálka-hártyában is megtalálható szöveti transzglutamináz (tTG)enzim számára szubsztrátot jelentenek. Ez az enzim jel-

lemzően deamidációt végez rajtuk, megváltoztatva ezzela szerkezetüket.[45]

Korábbi vizsgálatok szerint a betegség rizikója szempont-jából nem közömbös, hogy a gyermek hány hetes korbankerül először kapcsolatba gluténnel. A túl korai (6 hónapos kor) egy-

aránt hátrányosnak találták,[46] azonban ezt nem mindentanulmány támasztotta alá.[47]

A betegséget kiváltó anyagok a glutén különböző alkotó-részei. Pontos összetételük a gabonafajtól függ.

• Búza: α-/β/ω-gliadin

• Árpa: hordein

• Zab: A-, E- és F-avenin

• Rozs: szekalin

2.2 Genetika

A HLA-DQ típusú MHC II molekula szerepe az antigén-bemutatásban

https://hu.wikipedia.org/wiki/Enzimszubsztr%C3%A1thttps://hu.wikipedia.org/wiki/Enzimhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Glutaminhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Prolinhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Aveninhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Szekalinhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Hordeinhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Gliadinhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Zabhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Rozshttps://hu.wikipedia.org/wiki/%C3%81rpa_(n%C3%B6v%C3%A9nyfaj)https://hu.wikipedia.org/wiki/B%C3%BAzahttps://hu.wikipedia.org/wiki/Feh%C3%A9rjehttps://hu.wikipedia.org/wiki/Gluteninhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Glut%C3%A9nhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Europid_nagyrasszhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Szoptat%C3%A1shttps://hu.wikipedia.org/wiki/Bakt%C3%A9riumokhttps://hu.wikipedia.org/wiki/V%C3%ADrushttps://hu.wikipedia.org/wiki/Genetikahttps://hu.wikipedia.org/wiki/Glut%C3%A9nhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Nemzets%C3%A9gcsoport_(rendszertan)https://hu.wikipedia.org/wiki/Triticeaehttps://hu.wikipedia.org/wiki/T%C3%B6nk%C3%B6lyb%C3%BAzahttps://hu.wikipedia.org/wiki/%C3%81rpa_(n%C3%B6v%C3%A9nyfaj)https://hu.wikipedia.org/wiki/Rozshttps://hu.wikipedia.org/wiki/B%C3%BAza


5/20

2.3 Egyéb környezeti hatások 5

A lisztérzékenység erős genetikai meghatározottsággalrendelkezik. Egyrészt egypetéjű ikrekben magas konkor-danciát (kb. 70-80%) mutat,[48] másrészt a lisztérzékenybetegek elsőfokú rokonaiban (szülő, testvér, gyermek)is magas az előfordulása. Egy 2009-es tanulmánybanpéldául a lisztérzékeny betegek lánytestvéreiben 17,6,

fiútestvéreiben 10,8, míg szüleikben 3,4 százalék volt abetegség prevalenciája.[49]

A legfőbb hajlamosító tényező az immunrendszerantigén-bemutatásában alapvető szerepet játszóMHC (angolul: Major Histocompatibility Complex)molekulákat kódoló HLA (Humán Leukocita Antigén)gének bizonyos génváltozatai, nevezetesen a HLA-DQ2és a HLA-DQ8, melyek közül legalább az egyik alisztérzékeny betegek kb. 98 százalékában jelen van.[49]

Az immunrendszer antigén-bemutató sejtjeinek (angolul:APC, antigen presenting cell) felszínén helyet foglalóMHC II molekulák mutatják be a különböző antigéneket

a CD4 pozitív helper T-limfocitáknak (Th-sejt).[50]

AzMHC II molekulának több típusa létezik (HLA-DQ,DR és DP), melyek mind megtalálhatóak a különbözőantigénbemutató sejteken. Maga az MHC II egy alfa ésegy béta fehérjeláncból álló ún. heterodimer, melynekláncait emberben a 6-os kromoszómán található HLAgének kódolják.[51] A lisztérzékenységgel ezek közül aHLA-DQ2 és a DQ8 mutat erős összefüggést. A HLA-DQA1 lókuszon található meg a HLA-DQ alfa láncátkódoló szakasz, míg a HLA-DQB1 a DQ típusú MHCbéta láncát kódolja. Ezekből a különböző emberekbeneltérő változatok fordulnak elő, és mivel a génkifeje-ződés kodomináns, egy adott emberben átíródik mind

az anyai, mind apai kromoszómán helyet foglaló gén,vagyis egyetlen emberben 2-féle alfa és 2-féle béta láncfejeződik ki, amik egymással kombinálódva összesen4-féle DQ izoformát hozhatnak létre. HLA-DQ2 típusúMHC molekulát a béta láncot kódoló HLA-DQB1*0201és DQB1*0202 allélok eredményeznek, az alfa lánctípusától függően további altípusai lehetnek (pl. DQ2.2,DQ2.3, DQ2.5). A HLA-DQ2 típusú MHC molekulárólbizonyított, hogy a többi formához képest erősebbenképes megkötni a gliadint, és valószínűsíthetően ez vezeta kóros autoimmunitás kialakulásához.[52]

A legszorosabb összefüggést a HLA-DQ2.5 haplotípus

vonatkozásában írták le, mely a lisztérzékeny betegekkb. 90-95 százalékában jelen van. Ez a már említettHLA-DQB1*0201 féle MHC II béta láncból és aHLA-DQA1*0501 típusú alfa láncból álló MHC IImolekulát hoz létre. Az európai lisztérzékeny betegek 6százalékában nem mutatható ki a DQ2.5 vagy a DQ8,de 4 százalékukban a DQ2.2 izoforma jelen van, mígmindössze 2 százalékukban nincs egyáltalán DQ2 vagyDQ8,[53] így ezen két típus együttes hiánya nagyonvalószínűtlenné teszi a lisztérzékenység kialakulását.[54]

A különböző HLA formák gyakorisága jelentős földrajz-beli különbségeket mutat.A HLA-k mellett egyéb, nem-HLA lókuszokat isösszefüggésbe hoztak a betegséggel, melyek közültöbbet már korábban más autoimmun betegségekkel is

társítottak.[55][56] Ezek közül kiemelhető 2-es kromoszó-ma hosszú karjának egy meghatározott régiója (2q33),mivel ezen a helyen az immunrendszer szabályozásábanfontos szerepet játszó molekulák (pl. CTLA-4, CD28)kódolódnak.[57]

2.3 Egyéb környezeti hatások

A gluténen kívül más környezeti hatások is befolyásoljáka betegség kialakulását. Viszonylag sokat vizsgált a cöliá-kia gyakorisága és szoptatás időtartama közötti összefüg-gés, a hosszabb, a glutén tartalmú táplálékok hozzászok-tatásával párhuzamosan végzett anyatejes táplálás csök-kenti annak valószínűségét, hogy a gyermekben későbblisztérzékenység alakuljon ki.[42][58] Általánosságként el-mondható, hogy a rendelkezésre álló adatok alapján aglutén tartalmú táplálékokhoz 4 és 7 hónapos kor között

célszerű hozzászoktatni a csecsemőt anyatejes táplálássalkiegészítve.[59]

Minthogy sok autoimmun betegséget összefüggésbe hoz-nak fertőzésekkel, lisztérzékenységben is intenzíven vizs-gálják a különböző kórokozók szerepét. Vírusok közülemlíthető például az adenovírus,[60] a rotavírus,[61] vagya hepatitisz C vírus[62], melyekről lehetségesnek tartják,hogy a genetikai hajlammal született egyénekben meg-könnyítik a betegség kialakulását. A vírusok mellettegyéb kórokozók szerepe is felmerült (pl. Campylobacter jejuni ).[63]

Az említetteken kívül lehetséges kiváltójának tart-ják még a stresszt, a gyomor-bél műtéteket, vagy

a terhességet,[4] és meglepő módon egyes tanulmá-nyokban lehetséges védő szerepet tulajdonítanak adohányzásnak,[64] azonban e tekintetben nem egységes aszakirodalom.[65]

3 Előfordulása

A lisztérzékenység gyakorisága országonként nagy mér-tékben változó. A gyakoriságok aszerint is különböznek,hogy a betegséget a klinikai tünetek, vagy szérumvizsgá-

lat alapján, szűrővizsgálattal állapítják-e meg.

[15]

A szimptomatikus eseteket tekintve Dániában és azAmerikai Egyesült Államokban gyakorisága 1:10 000,míg Svédországban és Nagy-Britanniában ez az arány1:300. A világátlag 1:3350. Szűrővizsgálattal ez az arányNémetországban és Dániában 1:500, az Amerikai Egye-sült Államokban és Nagy-Britanniában 1:110, világát-lagban 1:270.[15] Európában az előfordulási gyakoriság1:75.[66]

A Svédországban Észak-Dániával szemben megnöveke-dett esetszám a svédeknél megszokott korai hozzátáp-lálásra vezethető vissza.[15] A túl korai hozzátáplálás

növeli a lisztérzékenységre való hajlamot.[67] A Down-szindrómásoknál szintén nagyobb a lisztérzékenység koc-kázata. A betegség kialakulásában különösen két kor-

https://hu.wikipedia.org/wiki/Doh%C3%A1nyz%C3%A1shttps://hu.wikipedia.org/wiki/Terhess%C3%A9ghttps://hu.wikipedia.org/wiki/Stresszhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Campylobacter_jejunihttps://hu.wikipedia.org/wiki/Campylobacter_jejunihttps://hu.wikipedia.org/wiki/Hepatitis_Chttps://hu.wikipedia.org/wiki/Rotav%C3%ADrushttps://hu.wikipedia.org/wiki/Adenoviridaehttps://hu.wikipedia.org/wiki/V%C3%ADrushttps://hu.wikipedia.org/wiki/Fert%C5%91z%C3%A9shttps://hu.wikipedia.org/wiki/Szoptat%C3%A1shttps://hu.wikipedia.org/wiki/Autoimmun_betegs%C3%A9ghttps://hu.wikipedia.org/wiki/Haplot%C3%ADpushttps://hu.wikipedia.org/wiki/Gliadinhttps://hu.wikipedia.org/wiki/All%C3%A9lhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Lokuszhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Kromosz%C3%B3mahttps://hu.wikipedia.org/wiki/Feh%C3%A9rjehttps://hu.wikipedia.org/wiki/T-limfocitahttps://hu.wikipedia.org/wiki/Antig%C3%A9nhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Angol_nyelvhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Sejthttps://hu.wikipedia.org/wiki/G%C3%A9nhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Molekulahttps://hu.wikipedia.org/wiki/Angol_nyelvhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Immunrendszerhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Prevalenciahttps://hu.wikipedia.org/wiki/Testv%C3%A9r#Egypet%C3%A9j%C5%B1_ikrek


6/20

6 4 PATOFIZIOLÓGIA

csoport érintett: a csecsemők és a negyedik évtizedbenlevők. A nők között gyakoribb, mint a férfiaknál.

4 Patofiziológia

A HLA-DQ2.5 által bemutatott, 33 aminosav hosszúságú deami-dált alfa-2-gliadin peptid (33mer) T-sejtek által felismert három,egymással átfedő epitópja

A betegség patogenezise minden részletében nem ismert.A glutén alkoholban oldódó frakcióját alkotó prolami-nok váltják ki a bélnyálkahártya károsodását. Ezek azoligopeptidek (50-100 aminosavból álló anyagok) külö-nösen sok prolint és glutamint tartalmaznak és a liszt-érzékenyekben bonyolult kölcsönhatásba lépnek a bélnyálkahártyájával és az immunrendszerrel, azonban nemaz összes prolamin fehérje okoz intoleranciát. A leg-jobban az alfa- és a gamma-gliadinok szerepe ismert abetegség patogenezisében.[68] A táplálékkal bevitt glu-tén a bélnyálkahártyában kölcsönhatásba lép az ott ta-

lálható szöveti transzglutamináz (tTG) enzimmel. Ezaz enzim deamidációt végez a gliadin és más prolami-nok glutamin oldalláncain, kisebb, már deamidált gliadinpeptid szakaszok képződnek (pl. a 33 aminosav hosszú-ságú 33mer, mely az alfa-2 gliadinból keletkezik, annak56-88 közötti aminosav szekvenciáját tartalmazza). Adeamidált gliadin peptidet (DGP) nagy erősséggel ké-pesek megkötni a HLA-DQ2 típusú MHC II moleku-lák és mint antigén bemutatásra kerül a bélben találha-tó helper T-sejtek számára, ami azok aktivációját idézielő,[69] ezzel beindítja a különböző gyulladáskeltő anya-gok termelését (pl. interferon-γ, TNF-α, interleukin-6és interleukin-2). A bélben ezt követően egy Th1 túlsú-lyú immunválasz jön létre. Emellett a módosított, toxi-kus gliadin peptid aktiválja a veleszületett immunrend-szert is, amire a bélnyálkahártya hámsejtjei és a laminapropriában található dendritikus sejtek IL-15 termelé-se jellemző.[70] A termelődő interleukin-15 (IL-15) Th1irányba tolja el a helyi immunválaszt.[71] AZ IL-15 ésIL-21 szerepét központi jelentőségűnek tartják cöliákiá-ban, az IL-15 amellett, hogy fokozott IFNγ termelés-hez és ezáltal helyi citotoxikus reakciókhoz vezet, csök-kenti az immunrendszer negatív szabályozásában fontoscitokinek (pl. TGFβ) termelését, az IL-21 pedig csök-kenti az immunválaszt szabályozó regulatórikus T-sejtek

funkcióját is.[72] Az adaptív immunrendszer aktivációjá-nak egyik következménye továbbá a kóros, saját struk-túrákat felismerő ellenanyagok termelése, pl. a szöveti

transzglutamináz ellenes autoantitestek megjelenése.[73]

A bélhámsejtek pusztulásában fontos szerep jut a citoto-xikus T-sejteknek, melyek aktiválódása a hámsejtek el-leni citotoxikus reakcióhoz, következetesen a bélboly-hok sorvadásához (atrófia) vezet. A citotoxikus T-sejteka hámsejtekben a FAS/FAS ligand kölcsönhatáson ke-

resztül apoptózist váltanak ki, illetve egyéb mechaniz-musokkal, pl. az IL-15 indukálta granzim és perforintermeléssel,[74] vagy az NKG2D-MICA jelátviteli útonkeresztül pusztítják a hámsejteket.[75] Mindezen folya-matok tehát helyi gyulladáshoz vezetnek, a bélnyálkahár-tyába limfociták vándorolnak, majd idővel elsorvadnak abélbolyhok, a bélfelszín ellapul, ezzel jelentősen csökkena tápanyagok felszívására rendelkezésre álló bélfelület.

4.1 A gliadin és a bél áteresztőképessége

A glutén részét képező gliadin bizonyos részei az en-zimatikus deamidációt követően számos direkt káros ha-tással rendelkeznek. Egyrészt a gliadin képes fokoznia bélfal permeabilitását, például a hámsejtek között ta-lálható kapcsolatok (angolul: tight junction) meglazí-tásán keresztül, aminek következtében nagyobb peptid-szakaszok is átjutnak a hámon és beléphetnek a vér-keringésbe. Eddigi vizsgálatok alapján ebben a folya-matban a bélhámsejtek luminális felszínén található ke-mokin receptorok (pl. CXCR3) játszanak fontos sze-repet, melyek képesek a gliadint megkötni, aminek ha-tására fokozódik a zonulinok felszabadulása és a bél-fal áteresztőképessége.[76] Ezt követően már nem csak

a hámsejteken keresztül, szabályozottan, hanem a sejtekközött, paracellulárisan is bejutnak peptidek a nyálkahár-tya mélyebb rétegeibe, ahol kapcsolatba kerülnek az im-munrendszerrel.A gliadin a hámsejteken keresztül, transzcellulárisan isátjuthat a bél hámrétegén, ennek egyik ismert mechaniz-musa a szekretoros IgA visszafelé zajló transzportján ke-resztül valósul meg. A gliadin ellenes IgA molekula meg-köti a gliadint, majd a hámsejtek luminális felszínén ta-lálható transzferrin receptorhoz (CD71) kötődik. Ezt kö-vetően a sejt felveszi a citoplazmájába, a komplex átkerüla bazális oldalra és kijut a sejtből. Ezzel a folyamattal

a gliadin molekula a bontó enzimektől védetten jut be anyálkahártya lamina propria rétegébe, ahol aztán kivált-hatja a fent leírt immunreakciót.[77]

4.2 A szöveti transzglutamináz szerepe

A lisztérzékeny betegek döntő többségében autoanti-testek termelődnek a szöveti transzglutamináz (tTG)ellen.[78] A szöveti transzglutamináz a bélnyálkahártyá-ban található enzim, melyről ismert, hogy képes mó-dosítani a prolaminokat. Ez az enzimatikus módosí-tás alapvetően kétféle lehet, deamidációt vagy transza-

midációt végezhet rajtuk.[79] A deamidáció során a glia-din egyik glutamin oldalláncából glutamát képződik, míga transzamidációnál a gliadin egyik glutamin oldallánca

https://hu.wikipedia.org/wiki/Glutaminsavhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Glutaminhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Enzimhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Citoplazmahttps://hu.wikipedia.org/wiki/Zonulinhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Angol_nyelvhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Gliadinhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Limfocit%C3%A1khttps://hu.wikipedia.org/wiki/Gyullad%C3%A1shttps://hu.wikipedia.org/wiki/Programozott_sejthal%C3%A1lhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Ellenanyaghttps://hu.wikipedia.org/wiki/Citokinhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Tumor_nekr%C3%B3zis_faktor_alfahttps://hu.wikipedia.org/wiki/T-limfocitahttps://hu.wikipedia.org/wiki/Antig%C3%A9nhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Peptidhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Enzimhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Immunrendszerhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Ny%C3%A1lkah%C3%A1rtyahttps://hu.wikipedia.org/wiki/Glutaminhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Prolinhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Aminosavakhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Alkoholokhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Epit%C3%B3phttps://hu.wikipedia.org/wiki/T-limfocitahttps://hu.wikipedia.org/wiki/Aminosavak


7/20

5.1 Laborvizsgálatok 7

A szöveti transzglutamináz enzim szerkezete

kovalensen kapcsolódik az enzim valamelyik lizin láncá-hoz, ami egy tartós, gliadin-tTG fehérje komplex kiala-kulását eredményezi.[80] Az így létrejövő komplex általfeltehetően új, az immunrendszer számára addig ismeret-

len epitópok jönnek létre, melyeket a perifériára kikerülőlimfociták idegennek ismernek fel, ami a tTG ellenes au-toantitestek termeléséhez vezet.[81]

A tTG nem csak autoantigénként szolgál, hanem a glia-din deamidációja révén alapvető szerepet játszik a beteg-ség patogenezisében. A deamidált gliadin peptid ugyaniserős affinitást mutat a HLA-DQ2 és DQ8 típusú MHC IImolekulákhoz, vagyis voltaképp az enzim alakítja át azimmunrendszert hatékonyan aktiválni képes formává.[82]

5 Diagnosztika

A betegség diagnózisa a különböző laboratóriumi vizsgá-latokon, elsősorban a betegségre jellemző autoantitestekkimutatásán, a vékonybél endoszkópos, illetve szövettanivizsgálatán alapul. A diagnózis felállításának gyorsasá-ga sokban függ a beteg tüneteitől, amennyiben a beteg aklasszikus lisztérzékenység tüneteivel, vagy más, a beteg-ség gyanúját erősen felvető panasszal érkezik, úgy rend-szerint hamar felmerül a cöliákia, melyre célirányosankivizsgálják. Ebből a szempontból problémát az atípu-sos vagy tünetszegény, esetleg teljesen tünetmentes ese-tek jelentenek. Azt is fontos megemlíteni, hogy a már

eleve gluténmentes diétát folytató egyénekben az emlí-tett diagnosztikai módszerek negatív eredményt adnak, abélnyálkahártya regenerálódik és az autoantitestek szint-

je is drasztikusan csökken, így esetükben csak valamilyenprovokációs teszttel lehet igazolni a cöliákia fennállását,ha korábban még nem diagnosztizálták őket.[83] Szinténmegerősíti a betegség diagnózisát, ha a gluténmentes di-étára jelentősen javul a beteg állapota,[66] ugyanakkor abetegek gluténra vagy annak megvonására adott szubjek-

tív válasza alapján nem diagnosztizálható vagy zárhatóki a betegség.[84] A cöliákia diagnosztikai kritériumaivalés kezelésével kapcsolatban több társaság is tett ajánláso-kat vagy fogalmazott meg szakmai protokollokat, így pél-dául az Amerikai Gasztroenterológiai Kollégium (ACG)2013-ban,[85] vagy a Brit Gasztroenterológiai Társaság2014-ben.[86]

A lisztérzékenység diagnózisa tehát többféle vizsgálategyüttes eredményén alapul, figyelembe kell venni a be-teg tüneteit és kórtörténetét, a szerológiai és a vékony-bél szövettani vizsgálatokat, és ezek együttes eredményeialapján állapítható meg a betegség. A laboratóriumi vizs-

gálatok mellett a vékonybélbiopszia továbbra is fontos ré-szét képezi a diagnózis megerősítésének.[85]

5.1 Laborvizsgálatok

A lisztérzékenységnek lehetnek nem-specifikus, általá-nos laborjelei, melyek a felszívódási zavarra utalnak,így a rutin laboratóriumi vizsgálat során csökkent leheta vér hemoglobin, vas, kalcium, összfehérje, albumin,koleszterin vagy vércukor szintje.[87]

Majom nyelőcsövén végzett indirekt immunfluoreszcens szeroló- giai vizsgálat, a zölden fluoreszkáló területek kóros ellenanyaglerakódást jeleznek.

A betegségre specifikus laborvizsgálatokat a különbö-ző szerológiai tesztek jelentik, melyek során a betegvérszérumában keringő, a betegségre jellemző kórosautoantitesteket mutatják ki, leggyakrabban ELISA-val.Ezek közül három emelhető ki, az egyik a szövetitranszglutamináz ellenes antitest (a-tTG), mely az ellen-anyag izotípusától függően lehet IgA (tTG-IgA) vagy

IgG (tTG-IgG), a másik az anti-endomízium antitest(EMA), a harmadik pedig a deamidált gliadin peptid(DGP) ellen termelődött ellenanyag (a-DGP).[2][4] Az

https://hu.wikipedia.org/wiki/Ellenanyaghttps://hu.wikipedia.org/wiki/Ellenanyaghttps://hu.wikipedia.org/wiki/Fluoreszk%C3%A1l%C3%A1shttps://hu.wikipedia.org/wiki/Nyel%C5%91cs%C5%91https://hu.wikipedia.org/wiki/V%C3%A9rcukorhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Koleszterinhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Albuminhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Feh%C3%A9rjehttps://hu.wikipedia.org/wiki/Kalciumhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Vashttps://hu.wikipedia.org/wiki/Hemoglobinhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Biopsziahttps://hu.wikipedia.org/wiki/Limfocit%C3%A1khttps://hu.wikipedia.org/wiki/Epit%C3%B3phttps://hu.wikipedia.org/wiki/Lizinhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Kovalens_k%C3%B6t%C3%A9shttps://hu.wikipedia.org/wiki/Enzim


8/20

8 5 DIAGNOSZTIKA

elsőként javasolt vizsgálat az anti-tTG IgA ELISA alapúmeghatározása, melynek érzékenysége kezeletlen beteg-ségnél a tanulmányok alapján kb. 90-95%, specificitásapedig még ennél is magasabb.[85][88][89] Az anti-tTG IgGspecificitása szintén magas, szenzitivitása azonban jóvalalacsonyabb, ugyanakkor mivel a lisztérzékeny betegek

kb. 2-3 százaléka IgA-hiányos, esetükben kiválthatja atTG-IgA meghatározást.[90] IgA-deficienciában emellettmeghatározható még az anti-DPG IgG is, mely hasonló-an megbízható.[91]

Az ELISA-n kívül használnak még indirekt immunfluo-reszcens mikroszkópiát is az antitestek meghatározására,ennek során többnyire majomból származó nyelőcsőszövetet kezelnek a beteg szérumával, majd egyfluoreszcensen jelölt másodlagos antitesttel kimutatjáka nyelőcsővel keresztreagáló humán ellenanyagokat (pl.EMA).[92]

Sokáig az elsődlegesen meghatározott autoantitest a natívgliadin elleni immunglobulin volt (AGA, anti-gliadin an-titest), illetve kiterjedten használták az anti-retikulin an-titest meghatározást is. Mára mindkettő elavultnak szá-mít, mind specificitás, mind szenzitivitás terén elmarad-nak az anti-tTG és anti-DPG vizsgálatától.[85][93] Ugyan-akkor az anti-tTG és az EMA meghatározás kevésbé ér-zékeny a 2 évesnél fiatalabb gyermekek esetében, eb-ben a korcsoportban az anti-DPG kimutatása megbízha-tóbb, így általában anti-tTG és anti-DPG együttes méré-sét javasolják.[85]

A szérumvizsgálatok a diéta ellenőrzésére is alkalmasak,

hiszen a jól működő diéta esetén jelentősen csökken azautoantitestek szintje,[94] 6-12 hónappal a gluténmentesdiéta bevezetését követően a betegek 80, míg 5 évvel mártöbb mint 90 százalékában negatív eredményt adnak aszerológiai vizsgálatok.[85]

Az említett szerológiai tesztek mellett a vérből végzettHLA-DQ2 és DQ8 meghatározás is alkalmazható, bárkevéssé elterjedt.[95] A HLA vizsgálat esetén a DQ2 ésDQ8 pozitivitás önmagában alkalmatlan a betegség iga-zolására, azonban együttes hiányuk nagyon valószínűt-lenné teszi a lisztérzékenységet, így elsősorban azoknál abetegeknél ajánlott, akiknél lisztérzékenység gyanúja állfent, mégsem reagálnak a gluténmentes diétára. Nega-

tív eredmény esetén valószínűsíthetően más betegség álla panaszaik hátterében.[86]

A vérvizsgálatok bevezetése óta a betegség már azoknális felismerhető, akiknek a családjában már több lisztér-zékeny is volt, de csak kevés vagy nem jellemző tünetetmutattak. A betegséggel járó felszívódási zavarok egyéb,járulékos tesztekkel is vizsgálhatók, ezek közé tartozika hidrogén-kilégzési teszt, ami a betegség következtébenkialakuló laktáz hiányt képes kimutatni,[96] illetve a D-xilóz teszt. Utóbbi során a betegnek szájon át adott D-xilóz az emésztőenzimek csökkent működése miatt nemszívódik fel, ezáltal nem kerül be a vizeletbe sem.[97]

5.2 Endoszkópia

Lisztérzékeny beteg patkóbeléről készült endoszkópos felvétel, me-lyen a bélnyálkahártya redőzöttsége és mozaik-szerű rajzolatalátható.

Bár a szerológiai tesztek sokat fejlődtek, a diagnózisalappillére továbbra is az endoszkópos mintavételt kö-vető szövettani vizsgálat, mely azokban az esetekben isképes kimutatni a betegséget, ha a szerológia álnegatíveredményt ad.[85] A tükrözéses vizsgálat lényege, hogyegy fényforrással és kamerával ellátott eszközt vezetneka nyelőcsövön keresztül a gyomorba (gasztroszkópia) ésazon át a patkóbélbe (gasztroduodenoszkópia), ezáltal abélnyálkahártya megtekinthető, illetve mintavétel történ-

het szövettani vizsgálat céljából. Utóbbit rendszerint abél több pontjából is elvégzik, hogy növeljék a szövet-tani vizsgálat eredményességét és elkerüljék az álnega-tív eredményt. Bár lehetnek a betegségnek endoszkóp-pal is látható gyanújelei (pl. a nyálkahártya redőzöttsége,mozaik-szerű rajzolata, a szubmukozális erek elődombo-rodása, stb.), ezek azonban nem specifikusak cöliákiára.Az endoszkópos vizsgálat is alkalmas lehet a boholy at-rófia kimutatására, elsősorban a nagyításos, ún. magni-fikációs endoszkópia alkalmazásával, különösen, ha va-lamilyen, a bélnyálkahártyát megfestő anyagot (pl. me-tilénkék) is használnak (kromoendoszkópia).[98] Ugyan

az endoszkópos vizsgálatok sokat fejlődtek, jelenleg mégönmagukban, szövettani vizsgálat nélkül alkalmatlanok alisztérzékenység diagnosztizálására, illetve az újabb mód-szerek széleskörű felhasználását erősen limitálja, hogy abetegek többnyire nehezen tolerálják őket és eszközigé-nyük miatt meglehetősen drágák is.[98]

5.3 Szövetvizsgálat

A diagnózis szempontjából leginkább döntő a patkóbél-ből vett minta szövettani vizsgálata, mely a negatív sze-rológia esetén is képes kimutatni a betegséget. Régen a

betegből három alkalommal is végeztek szövettani min-tavételt, a beteg első jelentkezésekor, még gluténtartal-mú étrend mellett, mellyel a bélhám sorvadását mutat-

https://hu.wikipedia.org/wiki/Patk%C3%B3b%C3%A9lhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Gyomorhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Nyel%C5%91cs%C5%91https://hu.wikipedia.org/wiki/Endoszk%C3%B3piahttps://hu.wikipedia.org/wiki/Endoszk%C3%B3piahttps://hu.wikipedia.org/wiki/Patk%C3%B3b%C3%A9lhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Lakt%C3%A1zhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Fluoreszk%C3%A1l%C3%A1shttps://hu.wikipedia.org/wiki/Nyel%C5%91cs%C5%91https://hu.wikipedia.org/wiki/Fluoreszcens_mikroszk%C3%B3phttps://hu.wikipedia.org/wiki/Fluoreszcens_mikroszk%C3%B3p


9/20

5.4 Differenciáldiagnózis 9

Lisztérzékeny beteg vékonybél nyálkahártyájának fénymikrosz-kópos képe, Marsh 3-nak megfelelő szövettani képpel. A bélboly-

hok ellapultak, a mirigyek hiperpláziát mutatnak, a nyálkahártyaemellett sok kis limfocitát tartalmaz.

ták ki, majd a gluténmentes diétát követően, amikor isa bélnyálkahártya regenerációját látták, végül egy ismé-telt, diagnosztikus glutén provokáció után, ahol a beteg-ség reaktiválódásának jeleit keresték. Mára, a szerológi-ai tesztek és a HLA tipizálás fejlődésével erre már nincsszükség, az egy alkalommal végzett bélbiopszia és az ab-ból készült szövettan az előbbiekkel együtt elegendő adiagnózishoz.[85] A biopsziát gyomortükrözés segítségé-vel végzik, és a mintát a patkóbél nyálkahártyájából ve-szik, a patkóbél több különböző pontjából. A szakor-vos ezután mikroszkóp alatt vizsgálja a mintát. A min-tát beágyazó szakembernek külön hangsúlyt kell fektetniea megfelelő orientációra, a bélbolyhokat a szövettanászhosszában, a metszéssel merőlegesen tudja jól értékel-ni. Kis nagyításnál (50-szeres) a felépítést, nagy nagyításalatt a gyulladásos sejtek arányát nézi. A lisztérzékeny-ség felismerésében döntő fontosságú a bél hámrétegbenjelenlevő limfociták száma (IEL, intraepiteliális limfoci-ta). Határesetben a szövetfestést követően tovább vizsgál-ják az immunrendszer jelenlevő sejtjeit (immunhiszto-lógia), és meghatározzák a különféle fehérvérsejtek ará-

nyát. Az eredmény megítélésében aranyszabálynak szá-mítanak a Marsh által 1992-ben kidolgozott szövettanikritériumok.[99] Ezeket azóta többen, többféleképpen ismódosították (pl. Oberhuber, Corazza).[100][101]

Fontos azt is megemlíteni, hogy boholy atrófiát és intra-epiteliális limfocita szaporulatot (duodenális limfocitózis)nem csak lisztérzékenység okozhat, így a bél patológiaivizsgálata is a beteg egyéb tüneteivel és a szerológiá-val együttesen értékelhető.[102] Mindemellett a fertőzésesgyulladást a különböző lehetséges kórokozók utáni hiá-bavaló kutatás zárja ki.Az 1990-ben megújított diagnosztikai kritériumok meg-

követelik, hogy a diéta javulást hozzon a beteg számá-ra. Az ellenőrző szövetvizsgálatot a korábbiaktól eltérőencsak speciális esetekben ajánlják. Ilyenek például a diéta

kétséges eredményei, vagy a kétséges diagnózis.[15]

5.4 Differenciáldiagnózis

Bár tipikus esetekben a betegségkép egyértelmű, sok-

szor más betegség is okozhatja még a tipikus, de nemspecifikus szövetvizsgálati eredményt. Szóba jöhetnekmég élelmiszerallergiák (tej- és szója fehérje),[103] külön-böző bélfertőzések,[104] autoimmun enteropátia,[105] azimmunrendszer betegségei.[106] A tünetek mögött állhatmég szervátültetés utáni kilökődés, citosztatikumok, hi-ányos táplálkozás, és mások. Kétes esetben próbakéntbevezethető a gluténmentes diéta. Ha a tünetek enyhül-nek, vagy elmúlnak, akkor a lisztérzékenység bebizonyo-sodott.

Egy további lehetőség a cisztás fibrózis,[107] amit az izzad-ság kloridtartalmának vizsgálatával lehet kizárni. Mind-

ezeken kívül ki kell zárni az olyan veleszületett betegsége-ket, mint a hasnyálmirigy-elégtelenség, különféle enzim-hiányok (például laktáz- vagy szacharázhiány), a Crohn-betegség és a Whipple-kór.[108]

6 Kezelése

A lisztérzékenységnek csak egyetlen hatékony kezeléselétezik: a gluténmentes diéta, amit a legtöbb esetben élet-hossziglan kell tartani. Kezdetben célszerű a tejes ételekkerülése és a B12-vitamin pótlása vassal.[66] A betegség

kezelése nagyon fontos, hiszen a kezeletlen betegeknélgyakrabban fordul elő a vékonybél rosszindulatú megbe-tegedése (pl. adenokarcinóma, limfóma). Nagyon fon-tos, hogy a betegek megismerjék a számukra tiltott élel-miszereket. Napjainkra a termékeken kötelező feltüntet-ni a gluténmentes élelmiszereken az áthúzott búzakalászt,így jelezve, hogy a termék fogyasztható a diétázó betegekszámára is.

6.1 Gluténmentes diéta

A lisztérzékenység kezelésében alapvető jelentőségű azélethosszon át tartó gluténmentes diéta.[109] A glutén,mint összefoglaló név nem csak a búzában találhatógliadinra, hanem egyéb, a betegséget kiváltó prolami-nokra is értendő, pl. a rozsban található hordeinre vagyaz árpában jelen lévő szekalinra. Az élelmiszerek glu-téntartalmának meghatározásánál ezeket együttesen ve-szik figyelembe. A diéta szigorú betartása rendkívülfontos, mivel segítségével megelőzhetők a betegség ké-sőbbi szövődményei (pl. rosszindulatú vékonybél tumo-rok, csontritkulás, nőknél fertilitási problémák). A glu-ténmentes étkezéssel kapcsolatos betegoktatás alapvetőjelentőségű a kezelés sikere szempontjából, mivel a be

nem tartása esetén újra aktiválódik a betegség, így fris-sen diagnosztizált cöliákia esetén dietetikus személyreszabott tanácsadását javasolják.[110] Fontos megemlíteni,

https://hu.wikipedia.org/wiki/Dietetikushttps://hu.wikipedia.org/wiki/Csontritkul%C3%A1shttps://hu.wikipedia.org/wiki/Szekalinhttps://hu.wikipedia.org/wiki/%C3%81rpa_(n%C3%B6v%C3%A9nyfaj)https://hu.wikipedia.org/wiki/Hordeinhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Rozshttps://hu.wikipedia.org/wiki/Gliadinhttps://hu.wikipedia.org/wiki/B%C3%BAzahttps://hu.wikipedia.org/wiki/Glut%C3%A9nhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Limf%C3%B3mahttps://hu.wikipedia.org/wiki/Malignushttps://hu.wikipedia.org/wiki/B12-vitaminhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Whipple-k%C3%B3rhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Crohn-betegs%C3%A9ghttps://hu.wikipedia.org/wiki/Crohn-betegs%C3%A9ghttps://hu.wikipedia.org/wiki/Ciszt%C3%A1s_fibr%C3%B3zishttps://hu.wikipedia.org/wiki/Szerv%C3%A1t%C3%BCltet%C3%A9shttps://hu.wikipedia.org/wiki/Patol%C3%B3giahttps://hu.wikipedia.org/wiki/Limfocit%C3%A1khttps://hu.wikipedia.org/wiki/Mikroszk%C3%B3phttps://hu.wikipedia.org/wiki/Patk%C3%B3b%C3%A9lhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Gyomort%C3%BCkr%C3%B6z%C3%A9shttps://hu.wikipedia.org/wiki/Biopsziahttps://hu.wikipedia.org/wiki/Limfocit%C3%A1k


10/20

10 6 KEZELÉSE

hogy teljesen gluténmentes termék nem létezik, a csoma-golásokon található “gluténmentes” megkülönböztetés anagyon alacsony, a beteg egészsége számára nem ártal-mas határérték alatti gluténtartalmat jelzi.[111] Ugyan amég tolerált glutén mennyisége betegenként változó, 10mg/nap alatti gluténbevitelnél nagyon valószínűtlen, hogy

szövettani eltérés alakuljon ki,[111] az eddigi vizsgálatokalapján a biztonságos határ valahol 10 és 100 mg napi glu-ténbevitel között határozható meg.[112] A betegnek nempusztán arra kell ügyelnie, hogy gluténmentesen étkezzen,de gondoskodnia kell a vitamin, ásványi anyag és élelmirost bevitelről is, mivel a gluténmentes ételek utóbbiak-ban sokszor szegények.[113] A diéta betartása nem egy-szerű feladat és a betegek gyakori panasza, hogy nem szé-leskörűen elérhetőek a gluténmentes termékek, valaminthogy a diéta hátrányosan érinti a szociális életüket, mivelsokkal kevesebb étteremben mernek csak rendelni, illetvesokszor ismerősöknél vagy barátoknál sem mernek enni.

Egy, az Egyesült Királyságban 2005-ben végzett felmérésigazolni látszik a betegek aggályait. A vizsgálatban 319cöliákiást, 513 egészséges laikust és 322 szakácsot kér-deztek a lisztérzékenységről, melyből az derült ki, hogy azéttermekben dolgozó szakácsok sokszor kevésbé tájéko-zottak a betegségről és a gluténmentes táplálkozásról.[114]

Szintén nehézséget jelent, hogy a kifejezetten gluténmen-tes termékek amellett, hogy kevésbé elterjedtek és elérhe-tők, rendszerint jelentősen drágábbak is, mint a búzábólkészült megfelelőik.[115] A gluténmentes diéta betartásátlényegesen megkönnyíti, ha a beteget dietetikus vagy or-vos kellően felvilágosítja, illetve ha csatlakozik valami-lyen önsegítő csoporthoz.[116]

A diéta érezhetően csak azoknak javítja az életminőségét,akikben a betegség korábban valamilyen panaszt okozott,az eleve tünetmentes betegekben szubjektíven nem mér-hető a hatása. Ha a betegség a diétát követően stabil-lá vált és megszűntek a korábbi tünetek, akkor a betegkövetése és időnkénti orvosi ellenőrzése javasolt, mely-nek keretében célszerű felszívódási zavarra utaló labor-eltéréseket (B12-vitamin és folsav szint, vas szint, kal-cium, stb.), autoimmun kórképek jeleit (pl. pajzsmi-rigy hormon szinteket) keresni, valamint a máj funkci-ókat (pl. GOT, GPT) ellenőrizni és a megfelelő diétázástigazoló szerológiai teszteket (anti-tTG, anti-EMA, anti-

DPG) elvégezni. A tünetek hiánya és a negatív szero-lógia nem minden szerző szerint elégséges, mivel többkisebb tanulmányban is azt találták, hogy a továbbra isfennmaradt bélboholy sorvadás mellett a betegek jelen-tős részében (40-80%) negatív eredményt adtak a szero-lógiai tesztek.[117] Mindezek miatt nem egységes az ál-láspont abban, hogy szükséges-e a betegek követésére is-mételt biopsziát végezni.[86] A pozitív szerológia már in-kább informatívabb, hiszen további glutén bevitelt jelez.Emellett egyes tanulmányok alapján a csontritkulás rizi-kója a diéta ellenére is magasabb marad a lisztérzékenybetegekben,[118] így a betegek követése során az ez irá-nyú vizsgálatokat (D-vitamin szint, kalcium szint, csont-sűrűség mérése) is javasolják, illetve megelőzésként napi1000 mg kalciumbevitelt tanácsolnak a betegeknek.[86]

6.1.1 A beteg számára tiltott élelmiszerek

Minden nagy gluténtartalmú gabonaféle tiltott. Semmi-lyen formában sem fogyasztható búza, rozs, árpa, ezekhibridjei, tönkölybúza, vagy annak elődjei. A zabotkis mennyiségben, orvosi ellenőrzés mellett engedik az

Egyesült Királyságban és Finnországban.[119] Ennél na-gyobb mennyiségben engedik a vadrizst.[120] A betegekszámára tiltottak a búza, rozs, árpa, tönkölybúza eredetűélelmiszerek, így az ilyen lisztből készült pékáruk, kek-szek, tészták. Ugyancsak kerülendőek a búzaliszttel ké-szült rántott húsok, rántással vagy habarással sűrített fő-zelékek. A gabonapelyhek az esetek nagy részében tar-talmaznak glutént (még a kukoricapelyhekhez is szoktakmás, gluténtartalmú gabonát is keverni). Külön figyelmetkell fordítani a feldolgozott élelmiszerekre és késztermé-kekre, hogy ne tartalmazzanak gluténtartalmú összetevőt.Mivel a glutént szívesen alkalmazzák emulgeátorként,

stabilizátorként, vagy aromaanyagok hordozójaként, nemkönnyű ezt felismerni. Csak körültekintéssel fogyaszt-hatók a különböző húsipari termékek (felvágottak, kol-bászok), melyek adalékanyagai sokszor gluténtartalmú-ak. Ugyancsak problémát jelenthetnek a fűszerek, pu-ding porok, fagylaltok. Az, hogy Magyarországon melyikgyártó mely termékei gluténmentesek, a Magyar Táplá-lékallergia és Táplálékintolerancia Adatbank honlapjánmegtekinthetők.[121]

6.1.2 Fogyasztható élelmiszerek

Cirok: a gluténtartalmú gabonák pótlására

Nagy általánosságban fogyaszthatók a különböző húsok,halak, zöldségek, gyümölcsök, a burgonya, az álgabonák(ún. pszeudocereáliák, pl. amaránt, hajdina, chia mag,quiona), a hüvelyesek (pl. borsó, lencse), néhány való-di gabonaféle (pl. rizs, kukorica, cirok, teff). Szinténnem tartalmaz glutént a köles. Ezek, és a belőlük elő-állított termékek gluténmentesnek tekinthetők, amennyi-ben külső gluténforrással nem szennyezettek. A csoma-golásokon feltüntetett összetevők közül kiemelhető még

a maltodextrin, mely bár sokszor búzakeményítőből szár-mazik, az ipari előállítása során eltávolításra kerül belő-le a glutén, így nem jelent kockázatot.[122][123] Ugyan-

https://hu.wikipedia.org/wiki/Maltodextrinhttps://hu.wikipedia.org/wiki/K%C3%B6leshttps://hu.wikipedia.org/wiki/Teffhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Cirokhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Kukoricahttps://hu.wikipedia.org/wiki/Rizshttps://hu.wikipedia.org/wiki/Gabonahttps://hu.wikipedia.org/wiki/F%C5%91zel%C3%A9klencsehttps://hu.wikipedia.org/wiki/Bors%C3%B3https://hu.wikipedia.org/wiki/B%C3%BCkk%C3%B6nyform%C3%A1k#Felhaszn%C3%A1l%C3%A1sukhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Quionahttps://hu.wikipedia.org/wiki/Chia_maghttps://hu.wikipedia.org/wiki/Hajdinahttps://hu.wikipedia.org/wiki/Diszn%C3%B3par%C3%A9jhttps://hu.wikipedia.org/wiki/%C3%81lgabonahttps://hu.wikipedia.org/wiki/Burgonyahttps://hu.wikipedia.org/wiki/Gy%C3%BCm%C3%B6lcshttps://hu.wikipedia.org/wiki/Z%C3%B6lds%C3%A9ghttps://hu.wikipedia.org/wiki/Halakhttps://hu.wikipedia.org/wiki/H%C3%BAshttps://hu.wikipedia.org/wiki/Magyarorsz%C3%A1ghttps://hu.wikipedia.org/wiki/F%C5%B1szerhttps://hu.wikipedia.org/wiki/T%C3%B6nk%C3%B6lyb%C3%BAzahttps://hu.wikipedia.org/wiki/%C3%81rpa_(n%C3%B6v%C3%A9nyfaj)https://hu.wikipedia.org/wiki/Rozshttps://hu.wikipedia.org/wiki/B%C3%BAzahttps://hu.wikipedia.org/wiki/Finnorsz%C3%A1ghttps://hu.wikipedia.org/wiki/Egyes%C3%BClt_Kir%C3%A1lys%C3%A1ghttps://hu.wikipedia.org/wiki/Csontritkul%C3%A1shttps://hu.wikipedia.org/wiki/Autoimmun_betegs%C3%A9ghttps://hu.wikipedia.org/wiki/Egyes%C3%BClt_Kir%C3%A1lys%C3%A1g


11/20

6.1 Gluténmentes diéta 11

ez érvényes a glükóz szirupra és a dextrózra is, me-lyek fehérjetartalom hiányában hivatalosan nem számí-tanak allergéneknek.[123] A módosított keményítő ese-tében, amennyiben az glutént tartalmazó gabonából ké-szül, úgy a gyártó azt köteles feltüntetni, így ha ez kü-lön nem szerepel a csomagoláson, szintén gluténmentes-

nek tekinthető.[124] A szójabab önmagában nem tartal-maz glutént, azonban sokszor külső forrásból szennyezett,így kockázatot jelenthet, a kínai konyhában előszeretettelhasznált szójaszósz pedig gyakorlatilag mindig tartalmazglutént, így kerülendő.[125]

Sok kész termék csomagolásán szerepel a “nyomokbanglutén tartalmazhat” felirat, melyet a gyártók elővigyáza-tosságból helyeznek el azon termékek esetében, melyekbár önmagukban nem tartalmaznának glutént, azonbanglutént is felhasználó üzemben készültek, így nem zár-ható ki a szennyeződés.A lepárlással előállított rövid italok, még ha gluténtartal-

mú gabonából készültek is, a legtöbb szerző szerint fo-gyaszthatók, mivel az előállítás során csak elhanyagolha-tó mennyiségű glutén marad bennük.[123] Ezek közé tar-tozik pl. a whisky vagy a gin. Ugyanakkor mások óva-tosságra intenek, és a tömény italok közül inkább csaka glutént nem tartalmazó alapanyagokból előállítottakattekintik biztonságosnak (pl. vodka, rum).[126] A sörökazonban kerülendők, belőlük csak speciális, kifejezettena betegeknek szánt gluténmentes márkák ihatók.[127]

A diéta elején egyes betegek a bélrendszer kiterjedt ká-rosodása miatt nem képesek feldolgozni a tejet és a tej-termékeket, ezért ezt is figyelembe kell venni. Amíg a

bélbolyhok nem regenerálódnak, addig ezek a betegek atejet, tejtermékeket szójatejjel pótolhatják.[119]

6.1.3 Cöliákia és a zab

Külön kiemelendő a zab, melynek fogyasztását sokáig til-tották a lisztérzékeny betegeknek, mivel kiderült, hogyszintén tartalmaz prolamin típusú vegyületet (avenin).Későbbi kutatások alapján azonban az avenin és az azttartalmazó zaba lisztérzékeny betegekben nem vált ki im-munreakciót, amennyiben tiszta, más gluténforrással nemszennyezett.[128][129] Azabmagasrostés B-vitamin tartal-ma miatt fontos kiegészítője lehetne a lisztérzékeny bete-gek étrendjének, és bár a hosszú távú hatásai több szerzőszerint is kérdésesek, az eddigi vizsgálatokban a szennye-zettlen zab fogyasztását a betegek döntő többségében biz-tonságosnak találták.[109][130][131] Mivel a zabot általábanbúzával vagy más gluténtartalmú gabonával együtt ter-mesztik és aratják, az esetek többségében gluténszennye-zett, ugyanakkor egyes termelők külön odafigyelnek arra,hogy ne tartalmazzon keresztszennyezést, az ilyen zabbólkészült termékek is megkaphatják az Európai Unióbana “gluténmentes” jelzést, amennyiben 20 mg/kg alatti agluténtartalmuk.[132] Az egyes termékek összetevői kö-

zött feltüntetett zab esetében figyelembe kell venni a glu-ténszennyezés kockázatát, hacsak a termék külön nem je-löli a gluténmentességet.[132] A zab a lisztérzékeny bete-

gek egy kis százalékában intoleranciát okozhat, így álta-lában azt javasolják, hogy a betegek kérjék ki kezelőor-vosuk véleményét, mielőtt zabbal próbálnák kiegészíteniaz étrendjüket.[86][133]

6.1.4 Diétára nem reagáló betegség

Enteropátia-asszociált T-sejtes limfóma (EATL) szövettani met-szeten, kis nagyítással. A kép jobb oldalán látható tumor sok ki-csi limfocitát tartalmaz, a bazofilen festődő sejtmagoktól sötétebbárnyalatot ad. (H&E festés)

A betegek egy részében (3-30%) a gluténmentes diétabevezetését követően 6-12 hónappal is maradnak liszt-érzékenységre utaló panaszok vagy laboratóriumi elté-rések. Ennek sok oka lehet, a leggyakrabban azonbana nem megfelelő diéta áll mögötte, így az ilyen bete-gek esetében dietetikus újbóli felkeresését javasolják.[134]

Emellett okozhatják egyéb betegségek, pl. irritábilis bélszindróma, más étel-intoleranciák, a vékonybelet érintőbakteriális túlburjánzás is. A szigorú, ténylegesen glutén-mentes diétára sem reagáló lisztérzékenység az ún. ref-rakter cöliákia (RCD), mely azonban az összes lisztér-zékeny beteg kb. 1 százalékában fordul csak elő.[135] Alisztérzékenység súlyosabb szövődményei, pl. az ulcera-tív jejunitisz vagy az enteropátia-asszociált T-sejtes lim-fóma (EATL) rendszerint a refrakter betegekben fordul-

nak elő. A refrakter betegségnek két formáját különböz-tetik meg a bélhámban látható limfociták eltérései alap-ján (RCD1 és RCD2), a 2-es típusra (RCD2) az intraepi-

https://hu.wikipedia.org/wiki/Bakt%C3%A9riumokhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Irrit%C3%A1bilis_b%C3%A9l_szindr%C3%B3ma_(IBS)https://hu.wikipedia.org/wiki/Irrit%C3%A1bilis_b%C3%A9l_szindr%C3%B3ma_(IBS)https://hu.wikipedia.org/wiki/Sejtmaghttps://hu.wikipedia.org/wiki/Limfocit%C3%A1khttps://hu.wikipedia.org/wiki/Eur%C3%B3pai_Uni%C3%B3https://hu.wikipedia.org/wiki/Vitaminok#B-komplexhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Aveninhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Zabhttps://hu.wikipedia.org/wiki/S%C3%B6rhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Rum_(ital)https://hu.wikipedia.org/wiki/Vodkahttps://hu.wikipedia.org/wiki/Ginhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Whiskyhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Sz%C3%B3jasz%C3%B3szhttps://hu.wikipedia.org/wiki/K%C3%ADnai_gasztron%C3%B3miahttps://hu.wikipedia.org/wiki/Sz%C3%B3jababhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Dextr%C3%B3z


12/20

12 9 TÖRTÉNETE

teliális limfociták klonális abnormalitása jellemző.[135]

Utóbbi rossz prognózissal jár, az 5 éves túlélés 40-60%között mozog, a halálesetekért pedig leginkább a T-sejteslimfóma (EATL) felelős, mely meglehetősen nehezen ke-zelhető daganatnak számít.[136] Ha a nem megfelelő di-étázást kizárták, akkor a refrakter betegség kezelése ne-

héz, nincsenek nagy, randomizált tanulmányok vagy aján-lások a szakemberek számára, RCD1-ben gyulladáscsök-kenő szteroidokat vagy esetleg más immunszuppresszívgyógyszereket (pl. azatioprin) alkalmazhatnak, de ezekRCD2-ben nem hatékonyak.[85][86]

6.2 Egyéb, kísérleti terápiák

A gluténmentes diéta mellett a betegségnek számos egyébkezelési lehetősége is felmerült.[137] Ezek közül az egyika genetikailag módosított gabonák előállítása, melyekbőlhiányozna a glutén, azonban a módszer alacsony társadal-mi elfogadottsága és a gluténmentes búza hátrányosabbipari tulajdonságai (pl. pékáruk rosszabb állaga) miattnem valószínű, hogy hatékony alternatíva lehetne.[4]

Másik terápiás megközelítés a glutént bontó enzimek szá-jon át történő adása. Ismert, hogy a prolaminok magasprolin és glutamin tartalmuk miatt nehezen bonthatók az

emberi emésztőenzimek számára. A terápia lényege azlenne, hogy a prolinban és glutaminban gazdag peptideketis hatékonyan bontó enzimeket (pl. prolil-endopeptidázt,PEP) juttatnának a beteg bélrendszerébe, melyek kisebbdarabokra hasítanák a prolaminokat, megakadályozva ez-zel, hogy azok autoimmun reakciót váltsanak ki. A ne-hézséget a vékonybél és a gyomor pH-ja közötti különb-ség jelenti. Emellett a glutén emésztésének sebessége isdöntő, mivel a teljes gluténmennyiségnek le kell bomla-nia, mielőtt még a vékonybélbe ér.[138] Bár több enzim-mel is folynak ilyen irányú klinikai vizsgálatok (pl. azALV003-al), jelenleg nem ismert sem a szükséges dó-zis, sem az, hogy mennyivel az étkezés előtt kellene őketalkalmazni.[137][139]A prolaminok felszívódását gátló szerekkel is folynakkutatások. Példaként említhető a larazotid-acetát, amieredetileg a Vibrio cholerae baktériumból izolált hexa-peptid, mely a bélhámsejtek közötti szoros kapcsolatok(latinul zonula occludens, angolul tight junction) fellazu-lását blokkolja, ezáltal meggátolja a gliadin sejtek közöttitranszportját. A larazotiddal több kisebb klinikai vizsgá-lat is készült, melyek előrevetítik esetleges későbbi terá-piás felhasználását.[140]

Szintén vizsgálják a szöveti transzglutamináz (tTG) en-zim gátlásának lehetőségeit is, mely a gliadin deamidáci-

ójával központi szerepet játszik a betegség patogenezisé-ben, azonban még nem találtak az emberi tTG-t szelektí-ven blokkolni képes vegyületet.[137]

7 EU-szabályozás

A lisztérzékenységben szenvedőknek szánt élelmiszerekösszetételéről és címkézéséről szóló, 2009. január 20-i 41/2009/EK rendelet lisztérzékeny szempontok szerintfoglalkozik az élelmiszerek, kivéve a csecsemőtápszerekösszetételével és megjelölésével.[132] A rendelet határér-tékeket ad meg a gluténra, mivel nagyon nehéz teljesengluténmentes élelmiszereket előállítani. A lisztérzéke-nyeknek ajánlott élelmiszerek lehetséges fokozatai:

• „rendkívül kis gluténtartalmú”: egy kilogramm élel-miszerben legfeljebb 100 mg glutén lehet

• „ gluténmentes”: a glutén aránya legfeljebb 20 mg/kg

• „ zabbal készült ”: a glutén aránya legfeljebb 20mg/kg, és a zab nem érintkezett búzával, rozzsal, ár-

pával, vagy ezek hibridjeivel.[132]

A rendeletet 2012. január 1-jétől kell alkalmazni.[132]

8 Világnap

2002 óta május harmadik vasárnapja a lisztérzékenységés a gluténmentes táplálkozás világnapja.[141] Az euró-pai lisztérzékeny szövetségek közös szervezete hozta lét-re. Ezen a napon különféle rendezvényekkel hívják fel anagyközönség figyelmét a lisztérzékenységre, és erősítik

a lisztérzékenyek összetartását.

9 Története

A lisztérzékenység nem új keletű betegség, a görögAretaiosz már a Kr. u. második században leírt egy mal-abszorpcióval, halványabb, hígabb és bűzösebb széklet-tel, fogyással és sápadtsággal járó kórképet.[142] A beteg-ség felfedezőjének egy angol gyermekgyógyászt, Samu-el Gee-t tartják, aki 1888-ban írta le az általa “coeliacaffection"-nek nevezett betegséget, amin egy főleg kis-gyermekeket érintő emésztési zavart értett. A név mégAretaiosztól eredeztethető, az ógörög κοιλία, koilia (has,alsótest) szóból.[142] Bár Gee a betegséget egyértelműena táplálkozással hozta összefüggésbe, felismerte példáula kórképhez társuló laktóz-intoleranciát is, még nem voltszámára ismert az elváltozásokat előidéző anyag. Terá-piának is a diétát tartotta, ugyanakkor a pontos kiváltóok ismeretének hiányában sok olyan ételtől is eltiltottabetegeit, melyeket azok fogyaszthattak volna (pl. rizs,gyümölcsök). Az újabb áttörést a holland H.W. Dickemunkássága jelentette. Dicke az 1944-es holland éhín-ség alatt felismerte, hogy a cöliákiás betegek állapotában

drasztikus javulást idéz elő, ha megvonják tőlük a búza,rozs vagy zab alapú ételeket. Eredményeiről az 1950-esdoktori értekezésében számolt be.[142] 1952-ben egy brit

https://hu.wikipedia.org/wiki/%C3%93g%C3%B6r%C3%B6g_nyelvhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Aretaioszhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Angol_nyelvhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Latin_nyelvhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Vibrio_choleraehttps://hu.wikipedia.org/wiki/PHhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Glutaminhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Prolinhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Enzimhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Genetikailag_m%C3%B3dos%C3%ADtott_%C3%A9l%C5%91l%C3%A9nyekhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Azatioprinhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Immunszupressz%C3%ADv_gy%C3%B3gyszerekhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Immunszupressz%C3%ADv_gy%C3%B3gyszerekhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Szteroidok


13/20

13

kutatócsoport a betegség közvetlen okozójaként a gluténtazonosította.[143] A betegségre jellemző szövettani elté-réseket Paulley írta le 1954-ben, míg a szájon át törté-nő szövettani mintavétel technikáját Margot Shiner dol-gozta ki 1956-ban.[142] Egy évvel később E. Berger tu-dósított a gliadin elleni antitestekről, lehetővé téve a szé-

rumdiagnosztika bevezetését.[15] A cöliákia és a dermati-tis herpetiformis kapcsolatát 1966-ban írta le Shuster ésMarks.[144]

10 Külső linkek

• Lisztérzékeny.lap.hu

• Lisztérzékenyek Érdekképviseletének OrszágosEgyesülete

• Allergia Adatbank: 2015. évi gluténmentes termék-lista

• WEBBeteg.hu: A lisztérzékenység tünetei

• HáziPatika.com: Lisztérzékenység

• Lisztérzékenyek magyar facebook csoportja

• Magyar Gasztroenterológiai Társaság honlapja

• Coeliacs UK, Az Egyesült Királyságban élő lisztér-zékenyek szervezete (angol nyelven)

11 Ajánlott irodalom

• Kumar, Cotran, Robbins: A patológia alapjai, Sem-melweis kiadó, Budapest, 1994

• Tulassay Zsolt (szerk.): A belgyógyászat alapjai,Medicina kiadó, 2007. Budapest, ISBN 978-963-226-072-3

• Dr. Solymosi Teréz: Lisztérzékenyek szakácsköny-ve, Könyvkuckó, 2006.

• W. Kiess: Therapie in der Kinder- und Jugendme-dizin. Urban & Fischer Verlag bei Elsevier, 2007,ISBN 978-3-437-23200-8

12 Jegyzetek

[1] Green PH, Cellier C. (2007. October). „Celiac disease.”(angol nyelven). N Engl J Med. 357 (17), 1731-43. o.DOI:10.1056/NEJMra071600. PMID 17960014.

[2] Di Sabatino A, Corazza GR. (2009. April). „Coeliac

disease.” (angol nyelven). Lancet. 373 (9673), 1480-93. o. DOI:10.1016/S0140-6736(09)60254-3. PMID19394538.

[3] Inomata N. (2009. June). „Wheat allergy.” (angol nyel-ven). Curr Opin Allergy Clin Immunol. 9 (3), 238-43. o. DOI:10.1097/ACI.0b013e32832aa5bc. PMID19318930.

[4] Gujral N, Freeman HJ, Thomson AB. (2012. Novem-ber). „Celiac disease: Prevalence, diagnosis, pathogene-sis and treatment” (angol nyelven). World J Gastroenterol.18 (42), 6036-59. o. DOI:10.3748/wjg.v18.i42.6036.PMID 23155333.

[5] Hausch F, Shan L, Santiago NA, Gray GM, Khosla C.(2002. October). „Intestinal digestive resistance of im-munodominant gliadin peptides.” (angol nyelven). Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 283 (4), G996-G1003.o. DOI:10.1152/ajpgi.00136.2002. PMID 12223360.

[6] van Heel DA, West J. (2006. July). „Recent advances incoeliac disease.” (angol nyelven). Gut. 55 (7), 1037-46.o. DOI:10.1136/gut.2005.075119. PMID 16766754.

[7] Holtmeier W, Caspary WF. (2006. March). „Celiac di-sease.” (angol nyelven). Orphanet J Rare Dis. 1, 3. o.DOI:10.1186/1750-1172-1-3. PMID 16722573.

[8] Freeman HJ. (2009. December). „Adult celiac diseaseand its malignant complications.” (angol nyelven). Gut Li-ver. 3 (4), 237-46. o. DOI:10.5009/gnl.2009.3.4.237.PMID 20431755.

[9] Kupper C (2005. April). „Dietary guidelines andimplementation for celiac disease.” (angol nyelven).Gastroenterology. 128 (4 Suppl 1), S121-7. o.DOI:10.1053/j.gastro.2005.02.024. PMID 15825119.

[10] Niewinski MM. (2008. April). „Advances in celiac disea-se and gluten-free diet.” (angol nyelven). J Am Diet Assoc.108 (4), 661-72. o. DOI:10.1016/j.jada.2008.01.011.PMID 18375224.

[11] Reilly NR, Green PH. (2012. July). „Epidemio-logy and clinical presentations of celiac disease.” (an-gol nyelven). Semin Immunopathol. 34 (4), 473-8. o.DOI:10.1007/s00281-012-0311-2. PMID 22526468.

[12] Green PH, Lebwohl B, Greywoode R. (2015. May). „Ce-liac disease.” (angol nyelven). J Allergy Clin Immunol.135 (5), 1099-1106. o. DOI:10.1016/j.jaci.2015.01.044.

PMID 25956012.

[13] Ludvigsson JF, Leffler DA, Bai JC, Biagi F, Fasano A,Green PH, Hadjivassiliou M, Kaukinen K, Kelly CP, Le-onard JN, Lundin KE, Murray JA, Sanders DS, WalkerMM, Zingone F, Ciacci C. (2013. January). „The Oslodefinitions for coeliac disease and related terms.” (angolnyelven). Gut. 62 (1), 43-52. o. DOI:10.1136/gutjnl-2011-301346. PMID 22345659.

[14] Tersigni C, Castellani R, de Waure C, Fattorossi A,De Spirito M, Gasbarrini A, Scambia G, Di SimoneN. (2014. July-August). „Celiac disease and repro-ductive disorders: meta-analysis of epidemiologic asso-

ciations and potential pathogenic mechanisms.” (angolnyelven). Hum Reprod Update. 20 (4), 582-93. o.DOI:10.1093/humupd/dmu007. PMID 24619876.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24619876?dopt=Abstracthttp://dx.doi.org/10.1093/humupd/dmu007https://hu.wikipedia.org/wiki/Digital_object_identifierhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22345659?dopt=Abstracthttp://dx.doi.org/10.1136/gutjnl-2011-301346http://dx.doi.org/10.1136/gutjnl-2011-301346https://hu.wikipedia.org/wiki/Digital_object_identifierhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25956012?dopt=Abstracthttp://dx.doi.org/10.1016/j.jaci.2015.01.044https://hu.wikipedia.org/wiki/Digital_object_identifierhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22526468?dopt=Abstracthttp://dx.doi.org/10.1007/s00281-012-0311-2https://hu.wikipedia.org/wiki/Digital_object_identifierhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18375224?dopt=Abstracthttp://dx.doi.org/10.1016/j.jada.2008.01.011https://hu.wikipedia.org/wiki/Digital_object_identifierhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15825119?dopt=Abstracthttp://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2005.02.024https://hu.wikipedia.org/wiki/Digital_object_identifierhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20431755?dopt=Abstracthttp://dx.doi.org/10.5009/gnl.2009.3.4.237https://hu.wikipedia.org/wiki/Digital_object_identifierhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16722573?dopt=Abstracthttp://dx.doi.org/10.1186/1750-1172-1-3https://hu.wikipedia.org/wiki/Digital_object_identifierhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16766754?dopt=Abstracthttp://dx.doi.org/10.1136/gut.2005.075119https://hu.wikipedia.org/wiki/Digital_object_identifierhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12223360?dopt=Abstracthttp://dx.doi.org/10.1152/ajpgi.00136.2002https://hu.wikipedia.org/wiki/Digital_object_identifierhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23155333?dopt=Abstracthttp://dx.doi.org/10.3748/wjg.v18.i42.6036https://hu.wikipedia.org/wiki/Digital_object_identifierhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19318930?dopt=Abstracthttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19318930?dopt=Abstracthttp://dx.doi.org/10.1097/ACI.0b013e32832aa5bchttps://hu.wikipedia.org/wiki/Digital_object_identifierhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19394538?dopt=Abstracthttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19394538?dopt=Abstracthttp://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(09)60254-3https://hu.wikipedia.org/wiki/Digital_object_identifierhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17960014?dopt=Abstracthttp://dx.doi.org/10.1056/NEJMra071600https://hu.wikipedia.org/wiki/Digital_object_identifierhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Special:BookSources/9783437232008https://hu.wikipedia.org/wiki/Special:BookSources/9789632260723https://hu.wikipedia.org/wiki/Special:BookSources/9789632260723https://www.coeliac.org.uk/home/https://www.coeliac.org.uk/home/http://www.gastroenter.hu/https://www.facebook.com/Liszterzekenyekhttp://www.hazipatika.com/betegsegek_a_z/liszterzekenyseg/316http://www.webbeteg.hu/cikkek/emesztorendszer/611/liszterzekenyseghttp://www.taplalekallergia.hu/index.php?content=21http://www.taplalekallergia.hu/index.php?content=21http://www.liszterzekeny.hu/tiki-index.phphttp://www.liszterzekeny.hu/tiki-index.phphttp://www.liszterzekeny.lap.hu/


14/20

14 12 JEGYZETEK

[15] R. Keller: Klinische Symptomatik „Zöliakie, ein Eisberg“ .In: Monatsschrift Kinderheilkunde. Heidelberg 151.2003,706-714. ISSN 0026-9298

[16] Rashid M, Zarkadas M, Anca A, Limeback H. (2011.).„Oral manifestations of celiac disease: a clinical guide fordentists.” (angol nyelven). J Can Dent Assoc. 77, b39. o.DOI:10.1136/gutjnl-2011-301346. PMID 21507289.

[17] O'Leary C, Wieneke P, Buckley S, O'Regan P, Cro-nin CC, Quigley EM, Shanahan F. (2002. June). „Ce-liac disease and irritable bowel-type symptoms.” (an-gol nyelven). Am J Gastroenterol. 97 (6), 1463-7. o. DOI:10.1111/j.1572-0241.2002.05690.x. PMID12094866.

[18] Malamut G, Cellier C. (2013. September).„Refractory coeliac disease.” (angol nyel-ven). Curr Opin Oncol. 25 (5), 445-51. o.DOI:10.1097/01.cco.0000432526.47228.b6. PMID23942290.

[19] Malamut G, Chandesris O, Verkarre V, et al. (2013.May). „Enteropathy associated T cell lymphoma inceliac disease: a large retrospective study.” (angolnyelven). Dig Liver Dis. 45 (5), 377-84. o.DOI:10.1016/j.dld.2012.12.001. PMID 23313469.

[20] Brousse N, Meijer JW. (2005. May). „Malignantcomplications of coeliac disease.” (angol nyelven). Best Pract Res Clin Gastroenterol. 19 (3), 401-12. o.DOI:10.1016/j.bpg.2005.02.002. PMID 15925845.

[21] Harper JW, Holleran SF, Ramakrishnan R, Bhagat G,Green PH. (2007. November). „Anemia in celiac disease

is multifactorial in etiology.” (angol nyelven). Am J He-matol. 82 (11), 996-100. o. DOI:10.1155/2013/127589.PMID 17636474.

[22] Kemppainen T, Kröger H, Janatuinen E, et al. (1999.March). „Osteoporosis in adult patients with celi-ac disease.” (angol nyelven). Bone. 24 (3), 249-55. o. DOI:10.1016/S8756-3282(98)00178-1. PMID10071918.

[23] Hjelle AM, Apalset E, Mielnik P, Bollerslev J, LundinKE, Tell GS. (2014. June). „Celiac disease and risk offracture in adults--a review.” (angol nyelven). OsteoporosInt. 25 (6), 1667-76. o. DOI:10.1007/s00198-014-2683-8. PMID 24691647.

[24] Pinto-Sánchez MI, Bercik P, Verdu EF, Bai JC. (2015.).„Extraintestinal manifestations of celiac disease.” (an-gol nyelven). Dig Dis. 33 (2), 147-54. o.DOI:10.1159/000369541. PMID 25925916.

[25] Lauret E, Rodrigo L. (2013.). „Celiac disea-se and autoimmune-associated conditions.” (an-gol nyelven). Biomed Res Int. 2013, 127589. o.DOI:10.1155/2013/127589. PMID 23984314.

[26] Cohn A, Sofia AM, Kupfer SS. (2014. August). „Type 1diabetes and celiac disease: clinical overlap and new in-

sights into disease pathogenesis.” (angol nyelven). Curr Diab Rep. 14 (8), 517. o. DOI:10.1007/s11892-014-0517-x. PMID 24952108.

[27] Cerutti F, Bruno G, Chiarelli F, Lorini R, Meschi F, Sac-chetti C; Diabetes Study Group of the Italian Society ofPediatric Endocrinology and Diabetology. (2004. June).„Younger age at onset and sex predict celiac disease inchildren and adolescents with type 1 diabetes: an Italianmulticenter study.” (angol nyelven). Diabetes Care. 27

(6), 1294-8. o. DOI:10.2337/diacare.27.6.1294. PMID15161778.

[28] Smyth DJ, Plagnol V, Walker NM, et al. (2008. Decem-ber). „Shared and distinct genetic variants in type 1 dia-betes and celiac disease.” (angol nyelven). N Engl J Med.359 (26), 2767-77. o. DOI:10.1056/NEJMoa0807917.PMID 19073967.

[29] Bakker SF, Pouwer F, Tushuizen ME, Hoogma RP, Mul-der CJ, Simsek S. (2013. July). „Compromised quality oflife in patients with both Type 1 diabetes mellitus andcoe-liac disease.” (angol nyelven). Diabet Med. 30 (7), 835-9.o. DOI:10.1111/dme.12205. PMID 23534496.

[30] Kárpáti S. (2012. January-February). „Dermatitis her-petiformis.” (angol nyelven). Clin Dermatol. 30 (1), 56-9. o. DOI:10.1016/j.clindermatol.2011.03.010. PMID22137227.

[31] Fry L, Seah PP, HarperPG, HoffbrandAV, McMinn RM.(1974. October). „The small intestine in dermatitis her-petiformis.” (angol nyelven). J Clin Pathol. 27 (10), 817-24. o. PMID 4426977.

[32] Mendes FB, Hissa-Elian A, Abreu MA, Gonçalves VS.(2013. August). „Review: dermatitis herpetiformis.”(angol nyelven). An Bras Dermatol. 88 (4), 594-9. o. DOI:10.1590/abd1806-4841.20131775. PMID

24068131.

[33] Cardones AR, Hall RP 3rd. (2012. May). „Manag-ement of dermatitis herpetiformis.” (angol nyelven). Im-munol Allergy Clin North Am. 32 (2), 275-81. o.DOI:10.1016/j.iac.2012.04.007. PMID 22560140.

[34] Rubio-Tapia A, Murray JA. (2008. December). „Liverinvolvement in celiac disease.” (angol nyelven). MinervaMed. 99 (6), 595-604. o. PMID 19034257.

[35] Bushara KO. (2005. April). „Neurologic presentation ofceliac disease.” (angol nyelven). Gastroenterology. 128 (4Suppl 1), s92-7. o. DOI:10.1053/j.gastro.2005.02.018.

PMID 15825133.[36] McGowan KE, Lyon ME, Butzner JD. (2008. July).

„Celiac disease and IgA deficiency: complications ofserological testing approaches encountered in the cli-nic.” (angol nyelven). Clin Chem. 54 (7), 1203-9. o.DOI:10.1373/clinchem.2008.103606. PMID 18487281.

[37] Wingren CJ, Agardh D, Merlo J. (2012. De-cember). „Congenital anomalies and childhoodceliac disease in Sweden.” (angol nyelven). J Pediatr Gastroenterol Nutr. 55 (6), 736-9. o.DOI:10.1097/MPG.0b013e318269f19d. PMID22847461.

[38] Mårild K, Stephansson O, Grahnquist L, Cnattingi-us S, Söderman G, Ludvigsson JF. (2013. July).„Down syndrome is associated with elevated risk of

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22847461?dopt=Abstracthttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22847461?dopt=Abstracthttp://dx.doi.org/10.1097/MPG.0b013e318269f19dhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Digital_object_identifierhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18487281?dopt=Abstracthttp://dx.doi.org/10.1373/clinchem.2008.103606https://hu.wikipedia.org/wiki/Digital_object_identifierhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15825133?dopt=Abstracthttp://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2005.02.018https://hu.wikipedia.org/wiki/Digital_object_identifierhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19034257?dopt=Abstracthttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22560140?dopt=Abstracthttp://dx.doi.org/10.1016/j.iac.2012.04.007https://hu.wikipedia.org/wiki/Digital_object_identifierhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24068131?dopt=Abstracthttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24068131?dopt=Abstracthttp://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20131775https://hu.wikipedia.org/wiki/Digital_object_identifierhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4426977?dopt=Abstracthttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22137227?dopt=Abstracthttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22137227?dopt=Abstracthttp://dx.doi.org/10.1016/j.clindermatol.2011.03.010https://hu.wikipedia.org/wiki/Digital_object_identifierhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23534496?dopt=Abstracthttp://dx.doi.org/10.1111/dme.12205https://hu.wikipedia.org/wiki/Digital_object_identifierhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19073967?dopt=Abstracthttp://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa0807917https://hu.wikipedia.org/wiki/Digital_object_identifierhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15161778?dopt=Abstracthttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15161778?dopt=Abstracthttp://dx.doi.org/10.2337/diacare.27.6.1294https://hu.wikipedia.org/wiki/Digital_object_identifierhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24952108?dopt=Abstracthttp://dx.doi.org/10.1007/s11892-014-0517-xhttp://dx.doi.org/10.1007/s11892-014-0517-xhttps://hu.wikipedia.org/wiki/Digital_object_identifierhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23984314?dopt=Abstracthttp://dx.doi.org/10.1155/2013/127589https://hu.wikipedia.org/wiki/Digital_object_identifierhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25925916?dopt=Abstracthttp://dx.doi.org/10.1159/000369541https://hu.wikipedia.org/wiki/Digital_object_identifierhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24691647?dopt=Abstracthttp://dx.doi.org/10.1007/s00198-014-2683-8http://dx.doi.org/10.1007/s00198-014-2683-8https://hu.wikipedia.org/wiki/Digital_object_identifierhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10071918?dopt=Abstracthttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10071918?dopt=Abstracthttp://dx.doi.org/10.1016/S8756-3282(98)00178-1https://hu.wikipedia.org/wiki/Digital_object_identifierhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17636474?dopt=Abstracthttp://dx.doi.org/10.1155/2013/127589https://hu.wikipedia.org/wiki/Digital_object_identifierhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15925845?dopt=Abstracthttp://dx.doi.org/10.1016/j.bpg.2005.02.002https://hu.wikipedia.org/wiki/Digital_object_identifierhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23313469?dopt=Abstracthttp://dx.doi.org/10.1016/j.dld.2012.12.001https://hu.wikipedia.org/wiki/Digital_object_identifierhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23942290?dopt=Abstracthttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23942290?dopt=Abstracthttp://dx.doi.org/10.1097/01.cco.0000432526.47228.b6https://hu.wikipedia.org/wiki/Digital_object_identifierhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12094866?dopt=Abstracthttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12094866?dopt=Abstracthttp://dx.doi.org/10.1

liszt er zeke ny seg

Documents