lithiase biliaire chez la femme enceinte quand opérersahgeed.com/upload/34_ y. benmeddour.pdf ·...
TRANSCRIPT
Lithiase biliaire symptomatique chez la femme enceinte
quand opérer ?
Y.benmeddour, A.ourabah, FZ.dali youcef, C.younsi, M.mefoued, Z.imessaoudene
Clinique Chirurgicale ̏A ̋
CHU Mustapha Alger
Fréquence
Peu de données dans la littérature
□ 10 - 31% des femmes enceintes = sludge vésiculaire
□ Sludge → calculs chez une minorité de femmes enceintes
□ Prévalence lithiase biliaire : 2 - 6 %
□ LB : symptomatique: 0,5 à 2 %
compliquée: 0,05 à 0,8%
April M . J Gastrointest Surg 2015
Mc Kellar DP et al : Surg Gynecol Obstet 1992
Ko CW: Am J Gastroenterol 2006
Lithogénèse
Grossesse = facteur de risque de lithiase
Grossesse Buffet C et al : emc hépatologie 7-047-A-10, 2008 Menees S et al : gastrointest. Endoscopy Clin. N. Am. 16 . 2006: 41-57
Modification Composition bile ↗ cholestérol ↘ acides biliaires
Modification Motricité vésiculaire ↗ volume vésicule ↘ contractilité vésic
Contenu Contenant
Progestérone Œstrogènes
Cristallisation Lithiase
Explorations / Diagnostic
Quelle imagerie ?
□ échographie □ I R M sans injection * □ écho-endoscopie □ x
□ x
* Nagayama M et al. Radiographics 2002; 22: 563-80 * De Wilde JP et al . Progress in biophysics and molecular biology 2005; 87: 335-53
Pertinence
radiations
L B symptomatique non compliquée
Crise inaugurale (colique hépatique) = traitement médical
quelque soit le terme de la grossesse
Risque de récidive : T1 = 30%
T2 = 70%
T3 = 54%
Antalgiques, Antispasmodiques Repos , arrêt de l’alimentation Tocolyse en cas de contractions
Formes de la récidive
Exacerbation de la symptomatologie □ consultations fréquentes □ douleurs réfractaires (recours aux dérivés opiacés +++) □ détérioration de l’état général □ nécessité d’une alimentation parentérale □ nécessité d’hospitalisations répétées Complications: □ cholécystite: 9% □ pancréatite : 2% □ angiocholite : 2% Chirurgie envisagée si crises itératives et invalidantes
Traitement médical vs chirurgie
Étude uni centrique USA : n= 81
Othman MO. Gastrointestinal endoscopy 2012
60% 12%
Attitude conservatrice = taux de récidives ↗↗
Pourquoi la chirurgie ?
Elle expose à moins de complications foeto-maternelles
Étude multicentrique USA : n= 78 Erika J . Am J Surg 2004
Quelle chirurgie ?
chirurgie classique = mortalité fœtale élevée ( prés de 100% à T1)
Date R.S. Am J Surg 2008
Quelle chirurgie ?
Chirurgie laparoscopique = mortalité fœtale 0%
Date R.S. Am J Surg 2008
Laparoscopie ˃ laparotomie DIMINUTION □ Accouchement prématuré (moins de manipulations utérines) □ Risque thromboembolique (reprise précoce de la marche) □ recours aux antalgiques (moins de douleurs post-opératoires) □ Complications infectieuses □ Durée d’hospitalisation
Pas de risque de morbidité fœto-maternelle surajouté
Azuar AS. Gynecol obstet fert 2009
Laparoscopie chez la femme enceinte
Installation : T1 = décubitus dorsal
T2= décubitus latéral gauche
Pneumopéritone : T1= aiguille de Veress ou open
T2= open ++++
Pressions : < 12 mmHg compromis entre confort du chirurgien
et hypercapnie maternelle + diminution compression VCI
Coagulation bipolaire
Monitoring cardiaque fœtal
La chirurgie : à quel moment ?
1er trimestre
Si récidive Cholécystectomie coelioscopique ̏sans hésitation ̋
Chirurgie
Traitement médical en 1ère intention
2ème trimestre
Si récidive Cholécystectomie coelioscopique Sous costale ˃ 24 S
3ème trimestre Cholécystectomie post partum Sauf urgence
Cholécystite aigue
Traitement médical / 1ère intention
Absence d’amélioration
Cholécystectomie coelioscopique
Absence
d’amélioration
Cholécystectomie coelioscopique
˃ 24 S = sous costale
1er trimestre 2ème trimestre 3ème trimestre
15 SA 28 SA
34 SA 38 SA 41 SA
Privilégier la grossesse
Si contractions Laisser faire
Privilégier L’accouchement
Tocolyse corticoïdes
Cholécystectomie Si
cholécystite grave
Déclenchement
Cholécystectomie Post partum
Cholécystectomie Si
cholécystite grave
LVBP
Traitement endoscopique +++ (CPRE + SE)
nécessité de réaliser une cholangiographie = exposition du fœtus aux radiations
Mesures de radio-protections : ** □ tablier de plomb circulaire autour de l’abdomen de la mère □ réduire le temps de fluoroscopie et réglage au plus bas
< 5rad * Seuil
tératogène
*American college of Obstetricians and Gynecologists ** société européenne d’Endoscopie digestive ESGE
PA = 4,8%
Traitement endoscopique
Précautions :
□ Centre expert
□ Proximité d’une maternité
□ Décision collégiale : gynéco +++
□ Sous anesthésie générale avec intubation
Indications :
□ T2 / T3
□ ictère obstructif +/- angiocholite
□ LVBP symptomatique non compliquée ( récidive )
□ pancréatite aigue lithiasique ( car risque de récidive > 50%)
Garcia-Cano J. Rev Esp Enferm Dig 2012
Pancréatite aigue
1er trimestre TRT médical
+ Préparation à la chirurgie à T2
risque ABRT ++
Chirurgie selon la gravité de l’épisode initial ou la récidive précoce
TRT symptomatique + mise au repos du tube digestif
2ème trimestre
Chirurgie après régression clinique et
biologique
3ème trimestre Différer la chirurgie
au post-partum + ou – CPRE
prématurité ++
Aggravation sous TRT médical = chirurgie quelque soit l'âge de la grossesse
Nilallonga R . Cir Esp 2014 Eddy JJ; Obstet guneco 2008
Conclusion
□ Chirurgie ˃ TRT conservateur
□ cholécystectomie coelioscopique souhaitable
à T2 ou en post partum
□ CPRE: indications habituelles
radio-protection++++
merci