litiasis renal y ureteral

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LITIASIS RENAL Y URETERAL • PROYECTO ISS - ASCOFAME • GUIAS DE PRACTICA CLINICA BASADAS EN LA EVIDENCIA PROYECTO ISS - ASCOFAME LITIASIS RENAL Y URETERAL ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA- ASCOFAME - Dr. Tomás Wilde Sonderman Dr. Jaime Díaz B. Dr. Yesid Samacá R. Dr. José Miguel Silva H. Dr. Germán Morales P.

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  • LITIASIS RENAL YURETERAL

    PROYECTO ISS - ASCOFAME

    GUIAS DE PRACTICA CLINICABASADAS EN LA EVIDENCIA

    PROYECTO ISS

    - ASC

    OFAM

    ELITIASIS RENAL Y URETERAL

    ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADESDE MEDICINA- ASCOFAME -

    Dr. Toms Wilde SondermanDr. Jaime Daz B.

    Dr. Yesid Samac R.Dr. Jos Miguel Silva H.Dr. Germn Morales P.

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    Dr. Toms Wilde SondermanProfesor Titular de Urologa

    Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana.Miembro de Nmero de la Sociedad Colombiana de Urologa.

    Coordinador Gua de Prctica Clnica

    Dr. Jaime Daz B.Jefe de la Unidad de UrologaProfesor Asistente de Urologa

    Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana.Miembro de Nmero de la Sociedad Colombiana de Urologa

    Miembro Correspondiente de la Asociacin Americana de Urologa.

    Dr. Yesid Samac R.Instructor,

    Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana.Miembro Correspondiente de la Sociedad Colombiana de Urologa.

    Dr. Jos Miguel Silva H.Instructor,

    Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana.Miembro de Nmero de la Sociedad Colombiana de Urologa.

    Miembro Correspondiente de la Asociacin Americana de Urologa.

    Dr. Germn Morales P.Coordinador Servicio de Urologa

    Clnica San Pedro Claver,Instituto de Seguros Sociales

    Miembro de Nmero de la Sociedad Colombiana de Urologa.

    AUTORES DE LA GUIA

    COORDINACION Y ASESORIA

    Dr. Jaime Alvarado BesteneDecano Facultad de MedicinaPontificia Universidad Javeriana

    Decano Coordinador

    Dr. Paul Escobar DazProfesor de Urologa, Centro Policlnico,

    Valencia, VenezuelaAsesor Internacional

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    INDICE

    FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE

    PRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME ..........................14

    1. INTRODUCCION........................................15

    2. RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNOSTICO DE LA LITIASIS

    RENAL Y URETERAL...................................... 15

    3. RECOMENDACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO DE LOS

    PACIENTES CON LITIASIS RENAL Y URETERAL ................16

    3.1. Tratamiento mdico ...................................163.2. Tratamiento quirrgico ................................. 184. DEFINICION DE TERMINOS ...............................19

    5. GUIAS DE PRACTICA CLINICA .............................20

    5.1. Introduccin .........................................205.2. Epidemiologa ........................................215.3. Tratamiento mdico ...................................215.4. Objetivos del cuidado clnico ............................ 225.4.1. Cmo cumplir los objetivos del cuidado clnico ...........235.5. Diagnstico .......................................... 235.5.1. Presentacin clnica ..................................235.5.1.1. Hematuria ........................................24

    5.5.1.2. Infeccin urinaria ..................................255.5.1.3. Clculos asintomticos ..............................285.5.1.3.1. Pacientes con antecedentes de litiasis ................29

    5.5.2. Diagnstico imagenolgico............................ 305.5.2.1. Diagnstico imagenolgico en la mujer embarazada ......345.5.3. Diagnstico de urolitiasis en nios ...................... 365.5.4. Conclusiones acerca del diagnstico ....................376.TRATAMIENTO .......................................... 39

    6.1. Tratamiento de clculos renales ..........................396.1.1. Tratamiento de clculos caliciales ....................... 396.1.2. Clculos pilicos y coraliformes ........................406.1.3. Uso de catteres en la litotripsia extracorprea de clculos renales.............................................44

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    6.1.4. Costo-efectividad ....................................44

    6.1.5. Conclusiones acerca del tratamiento de clculos renales ....456.2. Tratamiento de clculos ureterales........................476.2.1. Clculos del tercio ureteral superior (proximal) y medio ....476.2.2. Clculos de urter inferior (distal) ......................516.2.3. Conclusiones acerca del tratamiento de los clculos ureterales ..........................................53

    ANEXO .................................................54

    DOCUMENTO PARA EL PACIENTE ............................54

    LOS CALCULOS URINARIOS .................................54

    CONSIDERACIONES GENERALES .............................54

    COMO ES EL APARATO URINARIO? ..........................54

    QUE SON LOS CALCULOS RENALES? .........................54QUIEN PUEDE PRESENTAR CALCULOS RENALES? ...............55POR QUE SE FORMAN LOS CALCULOS RENALES? ...............55CUALES SON LOS SINTOMAS? ..............................56

    COMO SE DIAGNOSTICAN LOS CALCULOS? ..................56

    COMO SE TRATAN LOS CALCULOS RENALES? .................56

    TRATAMIENTO MEDICO ....................................56

    TRATAMIENTOS NO MEDICOS...............................57

    EXTRACCION URETEROSCOPICA DE CALCULOS O

    URETEROLITOTOMIA ENDOSCOPICA .........................58

    PREVENCION DE FORMACION DE NUEVOS CALCULOS ...........59

    BIBLIOGRAFIA ............................................60

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    FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DEPRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME

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    1. INTRODUCCIONPara lograr los objetivos de cuidado clnico debern

    emplearse los mtodos de diagnstico y teraputicosindicados. Para definir, basados en la evidencia, cules,cundo y cmo emplear estas medidas, se revisdetalladamente la literatura, haciendo el anlisis crticode la misma, lo que constituye un soporte cientfico, yde all se sacaron las recomendaciones expresadas.

    Las recomendaciones que se presentan despus de larevisin bibliogrfica, son el producto de la evidenciaactual en la literatura, matizada por la experiencia delos autores y las condiciones propias del pas. Esasrecomendaciones se enumeran a continuacin, empezando porel diagnstico. Mayores detalles se pueden encontrar enel documento completo de las Guas para el Diagnstico yTratamiento de la Litiasis Renal y Ureteral.

    2. RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNOSTICODE LA LITIASIS RENAL Y URETERAL1. Se debe tener un alto ndice de sospecha de clculo

    reno-ureteral ante la presencia de dolor clico severo,de aparicin sbita, localizado en el ngulo costo-vertebral e irradiado al flanco, hipogastrio, hemi-escroto o labios mayores, acompaado o no de sntomasurinarios irritativos y que pueden estar asociados anuseas y vmito.

    2. La presencia de hematuria, definida como ms de treshemates por campo de alto poder, debe llevar a unainvestigacin imagenolgica del trato urinario, en buscade la etiologa. Hay mayor posibilidad de que esahematuria sea secundaria a un clculo en los menores de50 aos, pues en los mayores hay ms probabilidad deotros diagnsticos, que tambin son muy importantes(tumores renales y de vejiga, H.P.B., etc.)

    3. Ante una infeccin urinaria persistente, la evaluacinurolgica se debe realizar independientemente del germenaislado. Es alta la relacin entre microorganismos ureasapositivos y clculos coraliformes; sin embargo, lamayora de los clculos de estruvita, que tambin soninfecciosos, no son coraliformes y se pueden asociar amicroorganismos ureasa negativos. No es prerrequisitola presencia de grmenes ureasa positivos para laformacin de clculos de estruvita. De otra parte, lamayora de la veces los clculos de oxalato de calciono se asocian con infeccin.

    4. Es importante la implementacin de laboratorios con

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    capacidad para el anlisis de los clculos, puesto quesu composicin tiene implicaciones con posibilidadesde recidiva y de tratamiento preventivo.

    5. La posibilidad de que un clculo asintomtico se tornesintomtico aumenta el nmero de antecedentes clnicosprevios de litiasis renal y con el nmero de clculosencontrados en el momento del diagnstico incidental.

    6. Es importante el seguimiento de los pacientes conantecedentes de clculos infecciosos, episodiosrepetidos de litiasis, antecedentes de intervencionesteraputicas y anormalidades anatmicas.

    7. La litiasis en nios, por estar asociada con infeccinurinaria y alteraciones anatmicas, requiere seguimientoestricto. Considerando la historia familiar y lasalteraciones metablicas, como hipercalciuria, acidosistubular renal o cistinuria, que con frecuencia seencuentra, es obligatorio el estudio metablico.

    8. En la mayora de los pacientes, la urografa es elexamen de eleccin para el diagnstico de la litiasisrenal y ureteral, pues no slo permite la identificaciny localizacin de los clculos, sino que adems nospermite evaluar el grado de dilatacin y el estado delrin contralateral, dando una idea de la funcin renal.Por otra parte, es un examen que se puede llevar a caboen cualquier ciudad del pas y con el que estnfamiliarizados los tcnicos de radiologa y muchosmdicos generales.

    9. La ecografa renal ms la radiogrfica simple de abdomenes una buena alternativa en los casos en los cualesexista contraindicacin para la urografa. Suslimitaciones son: no permitir la evaluacin objetivadel grado de obstruccin, requerir de un nivel adecuadode hidratacin para determinar la dilatacin del sistemacolector (falsos positivos) y que su realizacin einterpretacin son operador-dependiente. Se considera,entonces, que su mejor aplicacin es para el seguimientode clculos ya diagnosticados.

    10. La utilidad de la radiografa de abdomen simple comoelemento de diagnstico aislado, es muy cuestionable yno se recomienda.

    11. En las mujeres embarazadas el mtodo imagenolgicoms apropiado, en los dos primeros trimestres, es laecografa renal. En el ltimo trimestre se puede realizaruna urografa excretora, pues ya la organognesis estcompleta, pero debe ser lo ms limitada posible encuanto al nmero de placas, kilovoltaje y con buenacolimacin. En lo posible es mejor realizar un

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    diagnstico ecogrfico, a menos que el estado de lapaciente requiera una intervencin urgente que hagaindispensable la urografa.

    12. En los nios con sospecha de litiasis renal y queconsultan por dolor abdominal o clico, el examen msrecomendable es la urografa excretora, pero la ecografase considera una buena opcin. Si el cuadro principales de infeccin urinaria, la evaluacin debe iniciarsecon una cistografa y si sta es norma, complementarlacon una ecografa.

    3. RECOMENDACIONES SOBRE ELTRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CONLITIASIS RENAL Y URETERAL3.1. Tratamiento mdico

    La gran mayora de los estudios analizados son revisionesde casos con nivel de evidencia III.3, los estudios decosto-efectividad no son claramente aplicables a nuestromedio y solamente se encontr un metanlisis con nivel deevidencia I; sto nos permite hacer las siguientesrecomendaciones para el tratamiento de los clculosrenales:1. Los clculos caliciales menores de 5 mm, asintomticos,

    no requieren tratamiento alguno, excepto una alta ingestade lquidos para evitar su crecimiento y la advertenciaal paciente que pueden dar origen a un clico renal,para lo cual debe estar preparado con medicamentos.

    Estos pacientes requieren seguimiento para evaluar lafuncin renal, la ausencia de infeccin urinaria ohematuria y el tamao de los clculos. En casosparticulares, tales como rin nico, nios o profesionesen las que un sbito dolor clico puede poner en peligrola vida del paciente y la de otras personas, puedeconsiderarse e l t r a t a m i e n t o c on litotripsiaextracorprea (LEC).

    2. Los clculos caliciales mayores de 5 mm, o aquellos queindependientemente de su tamao son sintomticos, debenser tratados en primera instancia con LEC y solamentesi sta fracasa (dos a tres sesiones), se debe recurrira la nefrolitotoma percutnea (NLP). Las causas defracaso de la LEC estn fundamentalmente relacionadascon la composicin qumica de los clculos: oxalato decalcio monoidratado, cistina y en algunos clculos muyblandos que contienen material orgnico. Tambin se

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    deben tratar con NLP los clculos caliciales en presenciade patologa obstructiva, como la estrechezpieloureteral, la estenosis infundibular o en presenciade divertculos caliciales.

    3. Los clculos pilicos menores de 5 mm no requierenconsideraciones diferentes a las de los clculoscaliciales de ese tamao. Los clculos pilicos entre5 mm y 2 cm se deben tratar con LEC y solamente se debepracticar NLP cuando la litotripsia ha fracasado ocuando hay patologa obstructiva, como la estrechez dela unin pieloureteral.

    Se puede practicar pielolitotoma abierta cuando en unsitio determinado no existe la disponibilidad de laLEC o la NLP y la remisin del paciente resultaengorrosa, costosa e inconveniente para el mismopaciente. Los clculos pilicos mayores de 2 cm sedeben tratar con el NLP y se emplear LEC si quedanfragmentos residuales significativos.

    4. Los clculos coraliformes parciales o completos se debentratar en primera instancia con NLP y se debe practicarLEC, y eventualmente un segundo tiempo de NLP cuandohan quedado fragmentos residuales del primerprocedimiento, con el fin de liberar al rincompletamente de clculos y evitar as la recurrenciade los mismos, las infecciones urinarias y el deteriorode la funcin renal.

    5. Los clculos renales de cido rico puro son radiolcidosy se deben someter a quemolisis alcalinizando la orinamediante la administracin oral de bicarbonato de sodioo de citrato doble de sodio y potasio.

    Cuando estos clculos son obstructivos, se recomiendapracticar una nefrostoma percutnea para derivar elrin e irrigar el clculo con soluciones alcalinas,como solucin salina normal y bicarbonato de sodiodisuelto en proporcin tal que se obtenga un pH entre7.2 y 7.5. La NLP y la LEC se deben usar cuando laquemolisis ha demostrado ser muy demorada (mximo deuna semana para ver resultados), o cuando los clculoshan cambiado su composicin qumica y han sido rodeadospor sales de calcio o magnesio que imposibilitan laquemolisis.

    6. Los clculos de cistina se pueden tratar con quemolisism e d i a n t e l a a l c a l i n i z a c i n d e l a o r i n a . L amercaptopropionilglicina no se consigue en nuestromedio, pero se recomienda como un tratamientocomplementario en la quemolisis de estos clculos. Sinembargo, los clculos de cistina mayores de 5 mm se

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    deben tratar preferiblemente con NLP dejando como ltimaopcin la LEC.

    7. El uso de catteres doble J en pacientes con clculossometidos a LEC debe quedar a decisin del urlogotratante, hasta tanto se obtengan resultados deexperimentos clnicos suficientemente slidos.

    8. Los clculos renales de oxalato de calcio monohidratono deben ser tratados con LEC ya que el ndice defracasos por su dureza es muy alto; el mejor tratamientoes la NLP.

    9. Excepcionalmente se puede requerir nefrolitotomaabierta en casos de clculos coraliformes de gran tamao,en los cuales la morfologa del sistema colector es muycompleja y no permite la nefrolitotoma percutnea (104).

    En el paciente con diagnstico de litiasis ureteral, paralograr los objetivos del cuidado clnico, debernemplearse los mtodos teraputicos disponibles en elsitio donde se est tratando, o remitirlo a un centrode atencin superior cuando el caso lo amerite y suestado general y, en particular, el grado de obstruccinlo permitan. Si la remisin es demora, corriendo elriesgo de perder la funcin renal o de complicacionesmayores como sepsis, es preferible solucionar el casocon los medios disponibles (v.gr., ciruga abierta) yno exponer al paciente a riesgos innecesarios. Cuandose puedan tomar medidas que permitan la remisin conmenos riesgos, como puede ser la derivacin renal previa,debern emplearse de acuerdo al criterio del especialistatratante.

    3.2. Tratamiento quirrgicoEn el plano del tratamiento quirrgico propiamente dicho,

    cuya evidencia se ha revisado para elaborar estas guas,las recomendaciones son las siguientes:1. Los clculos ureterales del tercio superior y medio

    que requieran tratamiento quirrgico por su ubicacin,tamao, sintomatologa o grado de obstruccin, debentener como primera opcin la litotripsia in situ (sinmanipulacin para empujarlo hacia rin).

    En los casos en que no se disponga de este mtodo o que setengan factores de riesgo de fracaso, tales como lacomposicin de oxalato de calcio monohidratado o cistina,la obstruccin muy severa o un tamao mayor de 2 cm, laprimera opcin deber ser la ureterolitotomaendoscpica, siempre y cuando se disponga deureteroscopio de dimetro adecuado y dems elementosnecesarios para la fragmentacin y remocin, y del

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    personal con entrenamiento adecuado.Esta recomendacin corresponde a evidencias de nivel III.3,

    es decir, series de casos tratados y por lo tanto sugrado de recomendacin es C. Si el tratamiento debehacerse in situ o tratar de empujarlo hacia rin paratratarlo all, la evidencia que se obtuvo de experimentosclnicos muestra que dicha maniobra no se justifica ypor lo tanto esta parte de la recomendacin essatisfactoria, grado A.

    Si no se dispone de ninguno de estos dos mtodos, lasiguiente opcin es la ciruga abierta.

    2. En cuanto al tratamiento quirrgico de los clculoslocalizados en el tercio inferior de urter, el deprimera eleccin es la ureterolitotoma endoscpica.En segunda lnea est la litotripsia extracorprea yla ltima alternativa es la ciruga abierta.

    En este punto tampoco existen experimentos clnicos oestudios de cohortes. Como ya se mencion, hay algunosestudios comparativos de los dos mtodos (LEC yureterolitotoma endoscpica), especialmente del tipocosto-efectividad, por lo cual podra presentarse comoevidencia nivel III.2 y con esta evidencia razonablehacer una recomendacin grado B.

    4. DEFINICION DE TERMINOSLITIASIS RENAL: es la presencia de clculos de diferente

    composicin qumica, formas y tamaos en los clicesrenales, en los infundbulos caliciales y en la pelvisrenal.

    CALCULO CALICIAL: es aquel que ocupa un cliz renal y quepuede tener diferentes tamaos.

    CALCULO PIELICO: es aquel que ocupa exclusivamente lapelvis renal.

    CALCULO CORALIFORME: recibe este nombre porque remeda laforma de los corales. Tambin se ha denominado clculode astas de ciervo o en ramazn de rbol. Generalmentemoldea los clices, los infundbulos y la pelvis renal.Puede ocupar el sistema colector, parcial o totalmente.

    LITIASIS URETERAL: es la presencia de clculos dediferentes composiciones qumicas, formas y tamaos enel conducto del urter, desde la unin pielo-ureteralhasta la unin ureterovesical. Para efectos detratamiento, frecuentemente se dividen en clculosureterales del tercio proximal o superior, clculosureterales del tercio medio y clculos ureterales del

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    tercio distal o inferior.NEFROSTOMIA PERCUTANEA: es un procedimiento mnimamente

    invasivo, que habitualmente se practica con anestesialocal mediante una incisin lumbar menor de uncentmetro, con el fin de introducir en el sistemacolector renal una sonda para derivar la orina alexterior. Se practica con visin ecogrfica y/oradiolgica introduciendo una aguja, una gua,dilatadores y finalmente una sonda que habitualmentetiene 3 mm de dimetro y que se conecta a un sistema dedrenaje cerrado.

    NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA (NLP): es un procedimiento paraubicar, fragmentar y extraer clculos renales a travsde una nefrostoma percutnea mediante el uso de unequipo endoscpico llamado nefroscopio y de instrumentosde fragmentacin y extraccin de clculos.

    URETEROLITOTOMIA ENDOSCOPICA: es un procedimiento paraubicar, fragmentar y extraer clculos a travs de lauretra y vejiga, mediante el uso de un equipo endoscpicollamado ureteroscopio y de instrumentos para lafragmentacin y extraccin de clculos.

    LITOTRIPSIA O LITOTRICIA EXTRACORPOREA (LEC): los dostrminos son aceptados semnticamente. El primeroproviene del griego y el segundo del latn. Es unprocedimiento mediante el cual se ubican, fragmentan opulverizan los clculos renales o ureterales,localizando el clculo con ultrasonografa ofluoroscopia y emitiendo con un equipo de ondas dechoque u ondas de presin.

    5. GUIAS DE PRACTICA CLINICA5.1. Introduccin

    En 1990 se desarrollaron para el Instituto de SegurosSociales guas de manejo clnico de litiasis urinaria,que contemplaron mltiples aspectos, entre ellos los nuevosmtodos de tratamiento que ya se haban puesto en prcticaen Colombia desde 1985, en cuanto a endourologa se refiere,y a litotripsia extracorprea en 1988.

    Con el desarrollo del conocimiento de la epidemiologaclnica, del anlisis crtico de la literatura, del progresode las tcnicas y la adquisicin de la experiencia,desarrollamos estas nuevas guas de diagnstico ytratamiento de la litiasis renal y ureteral, basados enla medicina de la evidencia.

    El diagnstico y el tratamiento de la litiasis vesical

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    y ureteral, el diagnstico etiolgico de la enfermedadlitisica renal y la profilaxis de los clculos urinarios,deben ser motivo de otro trabajo. Consideramos de sumaimportancia desarrollar en Colombia las recomendacionesde investigacin que se hacen al final de cada captulode estas guas, as como la revisin de las mismas enforma peridica, como se sealar ms adelante.

    Esta gua fue desarrollada para los mdicos generales,mdicos familiares, internistas y urlogos que tratan lospacientes del Seguro Social con clculos renales yureterales; otra parte est enfocada a las recomendacionesy educacin de los pacientes.

    No nos cabe duda de la bondad de la aplicacin de estasguas en los pacientes del Seguro Social y ojal esteesfuerzo repercuta ms all, beneficiando a todos lospacientes colombiano con esta enfermedad.

    La metodologa empleada consisti en reunir literaturasobre el tema, publicada durante los ltimos aos mediantebsquedas en Medline y otras bases de datos y artculosobtenidos de ASCOFAME. En la medida en que se progres enesa revisin de artculos y abstracts se fueron ubicandootros trabajos de publicacin anterior, tambinpertinentes. Igualmente, se revisaron las publicacionesde revistas colombianas. En total se reunieron 412 entreartculos y abstracts y se hizo un anlisis crtico de110 de ellos. 302 artculos fueron desechados del anlisispor las deficiencias en el diseo.

    5.2. EpidemiologaLa litiasis renal y ureteral constituyen patologas

    frecuentes en Colombia, especialmente en regiones de climaclido. Se presenta a cualquier edad, siendo ms frecuenteentre los 20 y 50 aos. Es ms frecuente en el hombre queen la mujer en una proporcin que vara entre 2:1 y 3:1.Se presenta en todas las razas, siendo menos frecuente enindividuos afroamericanos, pero en stos, la forma depresentacin es habitualmente ms compleja, como son losclculos coraliformes.

    Aunque no existen estadsticas suficientementeconfiables, aproximadamente el 13 por 1.000 de los egresoshospitalarios se deben a litiasis renal y ureteral. Enalgunas formas de presentacin existe un factorhereditario, como en los clculos de cistina, cido ricoy oxalato de calcio; en cambio en otras la infeccinurinaria, el clima y la profesin del individuo puedenser un factor de riesgo.

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    La mayora de los clculos que se presentan en nuestromedio son radio-opacos porque contienen calcio (oxalatode calcio monohidratado, oxalato de calcio dihidratado,fosfato y carbonato del calcio), magnesio (fosfato amnicode magnesio) o cistina.

    Los clculos de cido rico son menos frecuentes ycompletamente radiolcidos. La composicin qumica de losclculos tiene implicaciones teraputicas ya que algunospueden ser disueltos mediante quemolisis (cido rico ycistina), en cambio otros, por su composicin, son de unadureza tal que no pueden ser tratados con ciertos mtodos.Esto tambin tiene implicaciones para la profilaxis de larecurrencia.

    Existen indicaciones generales clara para el tratamientode los clculos renales, ureterales, vesicales yureterales. Sin embargo, debemos anotar que el diagnsticoy el tratamiento de los clculos vesicales y ureteralesno hacen parte de esta gua. Estas indicaciones se puedenresumir as:1. La presencia de clculos que producen obstruccin

    urinaria significativa, con o sin sntomas, requierentratamiento para prevenir dao renal irreversible.

    2. Las infecciones urinarias persistentes o recurrentesespecialmente asociadas a clculos de estruvita.

    3. La presencia de clculos coraliformes no obstructivosque pueden producir infecciones urinarias, sepsis yprdida del rin.

    4. Prevenir la mortalidad ocasionada por la litiasis renal.

    5.3. Tratamiento mdicoCasi siempre es posible hacer el diagnstico clnico

    certero del clico renal y no es indispensable esperarestudios paraclnicos que confirmen el diagnstico paraaliviar el dolor al paciente. Los antiespasmdicosparenterales pueden relajar el espasmo ureteral que sepresenta a nivel del clculo y permitir el paso de orina,aliviando as la presin retrgrada y el dolor.

    Cuando los antiespasmdicos no alivian el dolor en unlapso prudencial de unos 10 a 15 minutos, se requiere laaplicacin de anti-inflamatorios no esteroidesparenterales, que por su inhibicin de la secrecin deprostaglandinas alivian el espasmo ureteral y el dolor;no debemos olvidar todas las precauciones que la aplicacinde estos medicamentos requiere. Si el clico an persisteo recurre rpidamente, debemos pensar en la obstruccin yel incremento de la presin dentro del sistema colectorson de gran severidad y que comprometer rpidamente la

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    funcin renal por dao tubular. Entonces es necesaria laaplicacin de analgsicos derivados de los opiceos, aunquemuchos de ellos producen contraccin de la fibra muscularlisa del urter, lo que sera un inconveniente en estetratamiento.

    Una vez controlado el clico, el paciente debe sertratado en forma ambulatoria y no debe ser hospitalizado.Muchos pacientes pueden ser tratados durante la faseinicial del clico renal por mdicos generales u otrosespecialistas diferentes al urlogo. Sin embargo, pasadoeste momento, es el urlogo quien debe continuar eltratamiento, con otros especialistas, si es necesario, ydependiendo de las circunstancias propias de cada caso.

    Despus del primer episodio de clico renal es probableque ste se repita, por lo cual se recomienda al pacientemantener antiespasmdicos y anti-inflamatorios paraaplicacin parenteral inmediata por una persona experta,sin que esta situacin requiera una nueva atencin mdicaen un servicio de urgencias.

    Es frecuente que no recurra el clico renal, por locual es imperativo que el paciente filtre la orinapermanentemente para poder establecer si el clculo eseliminado o no; cuando el paciente no filtra la orina esmuy probable que se requiera practicar estudiosimagenolgicos adicionales para establecer si el clculoha sido eliminado o no. De acuerdo con los resultados delos exmenes y estudios imagenolgicos, que ms adelantese presentan en esta gua, el urlogo tratar al paciente.

    Los clculos ureterales de cualquier tamao podrnproducir clico renal inmanejable mdicamente, infeccinurinaria concomitante con pionefrosis y sepsis, deterioronotable de la funcin renal y de la arquitectura delsistema colector. El tratamiento de es tos casos sediscutir en el captulo de tratamiento de clculosureterales.

    En los captulos subsiguientes se mencionarn lasnecesidades de investigacin. Sin embargo, queremosdestacar en este punto que el anlisis de la composicinde los clculos urinarios es de suma importancia, por susi m p l i c a c i o n e s p a r a e l t r a t a m i e n t o y p a r a l a srecomendaciones ulteriores al paciente en cuanto altratamiento profilctico se refiere. Sin embargo, hastadonde hemos podido investigar, no se disponen en Colombiade suficientes laboratorios que realicen el mtodoapropiado para este anlisis, que es la cristalografapor microscopa electrnica.

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    5.4. Objetivos del cuidado clnico- Diagnstico rpido y certero.- Alivio de la sintomatologa.- Tratamiento de la litiasis, de modo que el paciente

    quede libre de clculos y su rin funcionante, almenos como lo estaba antes del episodio litisico.

    - Recomendaciones al paciente para estudio metablico enlos casos que lo ameriten.

    - Recomendaciones de cambios en el estilo de vida yalimentacin, para prevencin de recidivas.

    5.4.1. Cmo cumplir los objetivos del cuidadoclnico

    Para lograr los objetivos debern emplearse los mtodosdiagnsticos y teraputicos indicados. Para definir,basados en la evidencia, cules, cundo y cmo emplearesas medidas, se revis la literatura haciendo el anlisiscrtico de la misma y de all se sacaron lasrecomendaciones.

    Las recomendaciones que se presentan despus de larevisin bibliogrfica, son el producto de la evidenciaactual en la literatura, matizada por la experiencia delos autores y las condiciones propias del pas.

    5.5. Diagnstico5.5.1. Presentacin clnica

    En los adultos el sntoma ms frecuente es el episodioagudo de dolor clico severo, que se localiza en el ngulocosto-vertebral, lateral a la masa muscular sacroespinaly debajo de la duodcima costilla, irradiado al flancoipsi-lateral. Este dolor es generalmente secundario adistensin de la cpsula renal. Segn localizacin distaldel clculo, este dolor puede irradiarse a hipogastrio,hemi-escroto o labios mayores y puede asociarse a sntomasurinarios tales como polaquiuria y tenesmo vesical, con osin hematuria macroscpica (1). Adems de los sntomasurinarios, por la vecindad del peritoneo, se encuentranen un gran nmero de casos nuseas, vmito y sensacin dedistensin abdominal. Al examen fsico se encuentra unpaciente generalmente muy lgido, y a veces deshidratadopor el vmito. La palpacin abdominal puede mostrar doloren flanco y fosa ilaca del mismo lado, sin defensa y conuna percusin lumbar muy dolorosa.

    Es importante recalcar el hallazgo de fiebre, puescuando se presenta indica un proceso infeccioso asociado

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    secundario a la obstruccin, lo que implica un manejo msagresivo. Otras formas de presentacin pueden sernicamente las infecciones urinarias recurrentes(principalmente en clculos infecciosos) o la hematuriacomo sntoma aislado.

    En los nios, los sntomas ms comunes son, igualmente,el dolor en flanco o dolor abdominal en un 58% y hematuriamacroscpica en un 28%, segn una evaluacin de 54 niosen el Johns Hopkins Children Center (2).

    Aunque en las mujeres embarazadas los sntomas son mssimilares, los hallazgos clnicos pueden ser equvocos yser confundidos con sntomas de la gestacin, tales comodolor atpico, trabajo de parto prematuro y cualquierotro trastorno obsttrico o abdomino-plvico. Se recomiendaespecial atencin entonces a las mujeres embarazadas condolor plvico, hematuria macro o microscpica o infeccinurinaria de difcil manejo. Otras condiciones pueden a suvez simular urolitiasis en el embarazo, tales como lapielonefritis aguda o la trombosis de la vena renal (3).

    5.5.1.1. HematuriaLa mayora de los pacientes con litiasis urinaria sern

    evaluados a causa del dolor; sin embargo, un porcentajeimportante de ellos ha de ser sometido a estudio, debidoa la presencia de hematuria, infecciones urinaria,hallazgos incidentales durante evaluaciones abdominaleso simplemente por el antecedente de enfermedad litisica.

    El examen con la tira reactiva es positivo en presenciade hemoglobina, glbulos rojos intactos o mioglobina. Espor lo tanto un mtodo altamente sensible para detectarla presencia de 3-5 hemates por campo de alto poder.Aunque se ha dicho que conlleva un alto porcentaje defalsos positivos (4), estudios de concordancia, y msespecficamente de consistencia, con el examen microscpicodel sedimento urinario, han demostrado que tienesensibilidad del 91%, especificidad del 99%, valorpredictivo positivo mayor al 98% y valor predictivo negativodel 95% (5).

    Cuando se ha utilizado como mtodo de tamizaje en mayoresde 60 aos, ha permitido diagnosticar litiasis en el 3.8%de los casos con resultado positivo (6) y en mayores de50 aos entre el 10.5% y el 17.3% (7).

    En la poblacin de hombre mayores de 50 aos se hapublicado una incidencia de litiasis renal y ureteral quevara entre el 6 y el 11% cuando se ha detectado lapresencia de hematuria microscpica (8,9), pero esimportante tener en cuenta que ste es el grupo con mayor

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    probabilidad de una enfermedad maligna genitourinaria oen el que el sangrado puede obedecer a otras causas, comola hiperplasia prosttica benigna o lesiones inflamatorias.

    La microhematuria sin proteinuria es el hallazgo quems frecuentemente indica un origen postglomerular,pudiendo tener mayor seguridad si estas clulas no sondismrficas o distorsionadas (10).

    En un estudio multicntrico tipo serie de casos, unapoblacin con edades entre 9 y 55 aos que fue investigadapor presentar hematuria sin proteinuria, la enfermedadlitisica se encontr en el 48% de los casos (11).

    Cuando se ha estudiado a los pacientes con hematuria,independientemente de la severidad de la misma, se hanencontrado entidades urolgicas que american algn tipode tratamiento entre el 22 y 43% de los casos, raznsuficiente para considerar recomendable el estudio porhematuria cuando se encuentra ms de tres hemates porcampo de alto poder, aunque estas cifras no reflejenexactamente la sensibilidad de la tira reactiva o delexamen microscpico del sedimento como pruebas de tamizaje,ya que para sto es necesario investigar a todos lospacientes incluidos en los estudios, sean positivos onegativos, para hematuria y sto, adems de no ser prctico,no ticamente aceptado.

    Marianne y cols. demostraron en un estudio observacionalanaltico, prospectivo, que en general con el grado dehematuria se incrementa la severidad de las lesiones,pero no se pudo determinar un lmite inferior seguropara la misma, puesto que el 18.6% de los pacientes conlesiones graves tuvieron al menos un examen de sedimentocon menos de tres hemates por campo de alto poder (12).

    Los estudios publicados en la ltimas dcadas coincidenen justificar la evaluacin urolgica en los casos dehematuria microscpica en pacientes no seleccionados(11,13). Dentro de la poblacin general con hematuria, yasea macro o microscpica, la incidencia se incrementa conla edad, presentando un pico mayor despus de los 50 aosde edad y una disminucin gradual despus de los 70.

    En estos pacientes la presencia de algn tipo deenfermedad subyacente fue determinada en el 88.3% de loscasos, considerndose significativas (las que requeranobservacin o algn tipo de tratamiento) el 22.8% yamenazantes para la vida el 9.1%. Dentro de estos dosgrupos la litiasis renoureteral se encontr en el 3.4 y0.2% respectivamente y fue un hallazgo insignificante enel 0.2% de los pacientes.

    Otro grupo para analizar independientemente es el de

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    pacientes anticoagulados que presentan hematuria, una vezdescartada la sobre dosificacin o la ingesta de anti-inflamatorios no esteroides. Los hallazgos se clasificaroncomo patolgicamente significativos, insignificantes ocomo condiciones no patolgicas. Los hallazgossignificativos estuvieron presentes en el 58% de lospacientes y de stos los clculos renales y ureteralesrepresentaron el 47% (14).

    En conclusin, se considera necesario realizar lainvestigacin del tracto urinario superior en todos lospacientes con ms de 3 hemates por campo de alto poderen el sedimento urinario, lo cual permitir realizar eldiagnstico de litiasis renal o ureteral, especialmenteen menores de 50 aos y en los mayores con menorespecificidad, pero permitiendo con el estudio diagnosticarotras lesiones graves que requerirn tratamiento.

    En el paciente anticoagulado la recomendacin es quetambin se le estudie siempre y cuando se descarte lasobredosificacin del anticoagulante o factoresprecipitantes, como antiinflamatorios o aspirina.

    5.5.1.2. Infeccin urinariaCuando la infeccin urinaria es persistente, surge el

    interrogante acerca de si existe una anormalidad urolgicasubyacente.

    Una vez se descarta el grupo de mujeres premenopusicas,la infeccin urinaria persistente secundaria a una anomalaurolgica se incrementa y los clculos infecciosos ocupanel primer lugar (15).

    Lo anterior fue demostrado en el estudio realizado enel Hospital Bautista de Carolina del Norte, en el cual setom urocultivo rutinariamente a los pacientes admitidosentre 1968 y 1970. Se analizaron cuatro grupos: 1) 200pacientes urolgicos consecutivos sin litiasis renal: 37%infeccin urinaria, debida a E. coli en el 54% de loscasos. 2) 70 pacientes consecutivos con litiasis renal,sin antecedentes de haber sido instrumentados.

    En este grupo solamente el 8% tuvo infeccin urinaria,50% causada por E. coli. 3) 100 pacientes consecutivoscon historia de uno o ms episodios de enfermedad litisica,todos con el antecedente de haber sido instrumentados. El35% tuvo infeccin urinaria causada en el 37% por E.coli. 4) 35 pacientes con varios tipos de clculoscoraliformes. En este grupo el 83% presentaba infeccinurinaria, causada en el 80% por grmenes desdobladores dela urea y en el 13% por E. coli (16).

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    En pacientes con clculos renales asintomticos ybacteriuria, el nivel de la infeccin fue determinadomediante cateterizacin ureteral y se determin que en el70% la infeccin se relacionaba con el clculo y en el30% estaba confinada al tracto urinario inferior y auncon clculos tan pequeos como de 3 mm se observbacteriuria crnica. La remocin operatoria de los clculoserradic la infeccin en el 87% de los pacientes conclculos relacionados con infeccin. (17)

    La historia bacteriolgica caracterstica es aquellaen la cual la orina es fcilmente esterilizada conantibiticas, pero la infeccin recurre debido a lapersistencia bacteriana dentro del clculo.

    La infeccin con grmenes productores de ureasa hasido considerada como prerrequisito para la formacin declculos de estruvita (18), pero sto no ha sido demostradoen todas las investigaciones, debido probablemente a quedichas bacterias no siempre pueden ser cultivadas en laorina y en muchos estudios no se han concluido cultivosde los clculos, o debido a que se realizan nicamentecultivos convencionales, permitiendo que microorganismoscomo el Ureaplasma urealitycum y algunas cepas deCorynebacterium no crezcan en ellos (18,19).

    Los clculos considerados metablicos, en cambio, aunqueestn asociados con infecciones urinaria, la mayora delas veces se relacionan con grmenes que no desdoblan laurea (18). En estos casos la infeccin se considerasecundaria al clculo y no comprometida con la formacindel mismo.

    Durante el perodo de seis aos consecutivos, 1.325pacientes hospitalizados por enfermedad litisica en elHospital Universitario de Uppsala, fueron estudiados paradeterminar la presencia de infeccin urinaria, encontrandoque el 55% tena urocultivo positivo. En 535 pacientestratados quirrgicamente la E. coli fue el germen msfrecuentemente aislado (35%), seguido por Proteus (28%).Los pacientes con Proteus haba presentado con mayorfrecuencia episodios de infecciones urinarias y tuvieronmayor incidencia de clculos de estruvita y los pacientesinfectados por E. coli tuvieron ms clculos que contenanfosfatos adems del componente clcico. La mayor frecuenciade clculos de oxalato se encontr en pacientes noinfectados (20).

    En otro estudio de la Universidad de Goteborg serealizaron cultivos de los clculos y de la orina en 215pacientes que fueron tratados quirrgicamente por litiasisdel tracto urinario superior. De stos, 26% tuvieron

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    clculos de estruvita y 71% de ellos tuvieron cultivo delclculo positivo. Los pacientes de clculos mixtos deoxalato de calcio el 8%, siendo altamente significativala diferencia (p < 0.001).

    Con algunas excepciones, los microorganismosdesdobladores de la urea fueron los ms comunes en pacientescon clculos de estruvita (61%). El cultivo del clculo,para microorganismos desdobladores de la urea, fue positivoen el 48% de los clculos de estruvita, sugiriendo que lainfeccin con estos microorganismos no es obligatoriapara la formacin de dicho tipo de clculos. Los autoresexplican este resultado diciendo que la mayora de losclculos de estruvita estudiados correspondieron a pequeosclculos caliciales, ureterales o pilicos, y solamente 7de clculos coraliformes, de los cuales se dice que siempreestn acompaados o inducidos por grmenes ureasapositivos.

    As concluyen que la mayora de los clculos de estruvitano son coraliformes y que en muchos pacientes con estetipo de clculos no es posible encontrar una bacteriaureasa positiva responsable. Las razones para que estasbacterias no hayan sido aisladas podran ser: que latcnica de los cultivos haya fallado para detectar losgrmenes ureasa positivos, que la estruvita se hayaprecipitado secundariamente a una infeccin transitoriacon grmenes ureasa positivos, o que la estruvita sepuede formar sin la presencia de estos grmenes (21).

    Algunos estudios in vitro han demostrado que variacionesen la composicin de la orina, como seran lasconcentraciones de calcio y magnesio urinarios serelacionan fuertemente con la cristalizacin inducida porla ureasa (22).

    Estudios en los cuales se utiliz la orina de formadoresde clculos asociados a infeccin, han demostrado que labacteria tiende a agregar la materia orgnica y loscristales de la orina y adherirlos, sugiriendo con elloque la bacteria y las materias orgnicas de la orina deestos pacientes participan activamente en la gnesis y elcrecimiento de los clculos, actuando como un agenteadherente (23).

    Infecciones con bacterias ureasa negativa, especialmenteE. coli, estuvieron relacionadas en alto grado con clculosde estruvita/apatita, as como con clculos de oxalato/fosfato de calcio (24 y 27% respectivamente), demostrandomayor tendencia para la infeccin secundaria que losclculos de oxalato de calcio puros. Sin embargo, laposibilidad de que la infeccin est relacionada con la

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    formacin de clculos de oxalato de calcio/fosfato decalcio, no se puede descartar (21).

    Un trabajo prospectivo realizado en el Japn entre1982 y 1990 (24) con 3.084 pacientes con clculos, demostrque el 7% tena clculos relacionados con infeccin y destos el 49% eran de estruvita seguidos por los de fosfatode calcio en el 17% (p < 0.01). Los grmenes msfrecuentemente aislados fueron la E. coli, la cual raravez produce ureasa (22%), y los que usualmente producenureasa, como el Proteus mirabilis y otras especies (20%).De los pacientes con clculos de estruvita en los que seaislaron grmenes, el 35% fueron microorganismos queusualmente no son desdobladores de urea.

    Una publicacin ms reciente, realizada en el HospitalSt. John Newfounland, Canad (25), con una metodologasemejante a la de la referencia anterior, encontr 5.6%de clculos del tracto urinario superior con cultivopositivo y de stos el 25% eran de estruvita. La explicacina estos resultados diferentes no es clara, pero se had i s t r i b u i d o a l a a p a r i c i n d e n u e v o s a g e n t e santibacterianos como las quinolonas, a una mejora en lastcnicas de manipulacin estril de los clculos, a unmayor uso de los antibiticos profilcticos y a debilidadde los mtodos de cultivo, incluyendo fallas para cultivarUreaplasma.

    Aunque los resultados anteriores son contradictorioscon mltiples publicaciones precedentes, s soportan laobservacin de que los organismos ureasa positivos no sonnecesarios para la formacin de clculos de estruvita.

    Se han descrito algunos mecanismos por los cuales losgrmenes no son productores de ureasa como la E. coli,podran incrementar la formacin de clculos (26).Partiendo de la hiptesis de que la uroquinasa y lasialidasa urinaria juegan un papel importante en laurolitiasis, se ha visto que la E. coli, al igual que losorganismos desdobladores de la urea inhiben la uroquinasay estimulan la actividad de la sialidasa; a diferencia deotros microorganismos que no estn relacionados conclculos infecciosos, como el Bacilus subtilis, que tienemucho menos efecto en la actividad de estas enzimas.

    Esto explica la formacin de clculos inducidos porinfeccin desde un punto de vista nuevo, sujeto ainvestigaciones futuras (27). Se ha postulado tambin quela E. coli puede actuar como ncleo para el depsito decristales, produciendo cambios de la qumica urinaria enuna direccin litognica (28).

    En conclusin, la presencia de infeccin urinaria

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    persistente o recurrente debe llevar al mdico a realizarinvestigacin del tracto urinario, con alta probabilidadde encontrar enfermedad litisica. Cualquier tipo de germenpuede asociarse con litiasis renal y la presencia degrmenes desdobladores de la urea, especialmente, serelacionar con clculos de estruvita. El anlisis de losclculos es pieza fundamental para evitar las recidivas,especialmente en los clculos asociados a infeccin.

    5.5.1.3. Clculos asintomticosEn algunos casos el motivo de consulta es el hallazgo

    incidental de una calcificacin intrarrenal en los estudiosradiolgicos abdominales practicados por otros motivos.Se ha intentado identificar la historia natural de losclculos renales y los factores pronsticos, paradeterminar cules pacientes con clculos asintomticosse volvern sintomticos, con el fin de establecer lautilidad de la litotripsia extracorprea profilctica.

    Una cohorte de 107 pacientes con clculos quepermanecieron asintomticos por lo menos durante seismeses despus del diagnstico, fue estudiada paradeterminar la historia natural y se analizaron lasvariables edad, sexo, historia de infecciones urinarias,nmero de episodios litisicos previos, composicin delclculo, intervalo entre el ltimo episodio sintomticosy la identificacin de la recurrencia asintomtica, nmero,tamao y volumen urinario.

    Permanecieron asintomticos el 68.2% de los pacientescon un seguimiento promedio de 34.5 meses. Del 31.8% quese tornaron sintomticos, 15% expulsaron el clculoespontneamente, 8.4% fueron referidos a litotripsia, 5.6%a tratamiento endoureteral y 2.8% a nefrolitotomapercutnea. Se encontr una tendencia lineal entre elnmero de episodios sintomticos previos y el nmero declculos al momento de la identificacin, con el desarrollode eventos sintomticos, aunque dicha relacin no fueestadsticamente significativa.

    Con las curvas de Kaplan-Meier de tiempo-evento lasprobabilidades de episodios sintomticos fueron de 7.8%,20.4%, 33.8% y 40.6% en uno, dos, tres y cuatro aosrespectivamente, con una probabilidad acumulada para elevento a cinco aos de 48.5%, lo que indica un altoriesgo de un evento sintomtico, que si se extrapola a 10aos, podra sugerir una posibilidad entre 90 y 100%.

    De los clculos que se vuelven sintomticos,aproximadamente el 50% requieren alguna intervencin activaque se podra evitar con la litotripsia profilctica (29).

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    Pero considerando que ste no es un procedimiento inocuoasociado a compicaciones, incluyendo el dolor por el pasode los fragmentos y que puede requerir de procedimientosauxiliares (30), la conducta que ms se recomienda, deacuerdo a la evidencia, es la expectante, sealando comoindicacin para el tratamiento de los clculos calicialesla presencia de dolor, infeccin urinaria crnica y razoneslaborales especiales (31, 32), sin olvidar las condicionesmdicas que le pueden brindar al paciente en el sitiodonde vivir.

    5.5.1.3.1. Pacientes con antecedentes de litiasisUna situacin particular a la cual se suele ver

    enfrentado el mdico con alguna frecuencia, tiene relacincon aquellos pacientes asintomticos, con antecedentesde enfermedad litisica, quienes plantean la posibilidadde si es o no pertinente la investigacin de recidivas.Se han descrito situaciones especiales en las cuales larecurrencia es mayor y el seguimiento puede estar indicado.La rata de recurrencia de los clculos que ha sido descrita,vara tradicionalmente entre 30% para los clculosprimarios no infectados y 5-% para los infectados (33).

    Matsihashi da cuenta del seguimiento de 325 pacientesdurante nueve aos, encontrando que la rata de recurrenciaa los dos aos fue de 15%, a los cinco aos de 27% y 51%a los ocho. En estos pacientes el factor implicado msimportante fue la historia de ser formadores recurrentesde clculos, encontrndose un crecimiento ms aceleradoen los pacientes con historia de clculos infecciosos ode ciruga. En relacin con la composicin de los clculos,los cidos ricos recurrieron ms a menudo que los deotras composiciones.

    En un trabajo similar con 86 casos que fueron sometidosa extraccin percutnea de clculos en 1985 y re-examinadoscinco aos ms tarde, se detectaron calcificaciones en el31% de los riones, pero solamente el 12% requiri algntipo de tratamiento (35).

    Leusmann describe el seguimiento de una cohorte de4.094 casos de litiasis durante un perodo de 10 aos delos cuales 1.446 recurrieron, por lo que se calcul laRata Relativa Ajustada de Prevalencia (ARRR) en el 35%.Al analizar la composicin fsica de los clculos seencontr que la ms alta ARRR la presentan los clculosde estruvita (75%), mientras que la recurrencia total delos clculos relacionados con infeccin fue del 38%. Losclculos de calcio tuvieron una alta ARRR, siendo los defosfato de calcio dihidratado y oxalato de calcio

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    dihidratado del 66 al 50% respectivamente, comparados conel 36 y 29% en las formas monohidratadas respectivas(36).

    Otra variable que se debe analizar como factor de riesgopara la recurrencia es la modalidad de tratamiento, yaque con el advenimiento de tcnicas menos invasoras, seha logrado intervenir ms tempranamente, en especial losclculos relacionados con infeccin, pero sin cambiar larata de recurrencia. Como ya se anot, la ciruga abierta,en especial para clculos coraliformes, ha sido relacionadacon la recurrencia (37,38). El estudio de la ClnicaCleveland midi la rata de recurrencia en casos de clculosrelacionados con infeccin del tracto urinario superior,tratados con nefrolitotoma percutnea o con tratamientocombinado, seguidos 41 meses en promedio, encontrando unarecurrencia de 27%, definida como una formacin ltica enla radiografa o como una clara evidencia de crecimientodel clculo y se estim un riesgo del 36% de formar unnuevo clculo en cinco aos.

    Analizaron otros factores de riesgo, como el antecedentede litiasis (p:0.9), procedimientos utilizados (p:0.50),estado radiolgico al finalizar el tratamiento (p:0.2),infeccin recurrente durante el seguimiento (p:0.8) yanormalidades anatmicas asociadas, incluyendo derivacionesurinarias, vejigas neurognicas y estrecheces ureterales(p:0.005), con un estimativo de Kaplan-Meier de 73% derecurrencia en comparacin con el 20% para los casos contracto urinario normal (39).

    En conclusin, de acuerdo con la evidencia revisada,se consideran pacientes con alto riesgo de recurrenciaaquellos con antecedentes de episodios repetidos, conantecedentes de intervencin y los que tienen anormalidadesanatmicas asociadas. Para este grupo es en el cual seaconsejan investigaciones clnicas peridicas. El pacientecon un primer episodio de litiasis tiene una probabilidaddel 50% de tener otro a cinco aos, pero considerando lahistoria natural de los clculos asintomticos, no serecomienda una investigacin peridica estricta.

    5.5.2. Diagnstico imagenolgicoCon la experiencia adquirida en ultrasonografa, la

    mayora de los estudios incluyen esta herramienta comouna alternativa o un complemento para el diagnsticoimagenolgico de la urolitiasis. La mayora de los estudiosrealizados tienen como patrn de oro la urografaexcretora.

    En el trabajo de Haddad y Hassen (40), se evaluaron 101

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    pacientes para determinar si la ecografa con o sinradiografa simple de abdomen podra remplazar a laurografa, habiendo sido ciega la evaluacin tanto paralos ecografistas como para los radilogos. Concluyeronque la ecografa es un mtodo sensible para el diagnsticode obstruccin del tracto urinario y que la combinacinde rayos X simple de abdomen ms ecografa, mejora estasensibilidad, sugiriendo poder remplazar la urografa,sin desconocer que la urografa es ms sensible yespecfica.

    Con respecto a la evaluacin con slo radiografa simplede abdomen, se considera que ha sido un mtodotradicionalmente utilizado para visualizar clculos radio-opacos, pero igualmente slo se encuentran trabajoscomparativos con la urografa, como el de Gorelikz (41),en el que no se establece la clase de preparacin recibidapor el paciente previo al estudio. Dicho autor encontrpara este examen una sensibilidad del 95%, unaespecificidad del 65%, pero una tasa de falsos positivosde 35%, lo cual hace pensar que no se trata de un examenideal, pues vista la calcificacin no se puede determinarsi se trata o no de un clculo (35% de falsos positivos)y adems no se visualizan el 10% que no son radio-opacos.

    El artculo de Haddad menciona igualmente al respecto,una baja sensibilidad del 45%, atribuyndose estadiferencia a una probable condicin geogrfica por lapresencia de calcificaciones no patolgicas.

    Se podra entonces considerar que la radiografa simplede abdomen tendra un nivel de no recomendable paraeste propsito.

    Para la evaluacin de la ecografa, encontramos desde1984 varios artculos en pequeos estudios prospectivoscomo el de Erwin, Carroll y Sommer (42); proponen utilizarla ecografa renal junto con una placa simple de abdomencomo alternativa, con una sensibilidad y especificidadpor encima del 95%, pero con pocos pacientes y adems sincomparar con la urografa, practicando radiografa simplede abdomen sesgadamente a los pacientes ms sospechososde litiasis renal.

    Posteriormente, Mc Nicholas (43), en un estudio de 94pacientes mujeres con infeccin urinaria, sugiere remplazarla urografa por la ecografa renal ms la radiografasimple de abdomen, aduciendo que la ecografa permiteadems el diagnstico de otras patologas; sin embargo,no est claro en este informe cmo seleccionaron laspacientes, encontrndose en este grupo apenas cuatropatologas que slo pudieron ser diagnosticadas con

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    ecografa, tales como fibromas uterinos, masas ovricas ydos embarazos, lo cual no le da mucha fuerza a la conclusinde los autores en el sentido de remplazar la urografacon los exmenes propuestos, por lo menos en la evaluacinde pacientes mujeres que consulten por infeccin urinariaa repeticin.

    El estudio de Haddad en 101 pacientes revela unasensibilidad del 91% para diagnstico ecogrfico delitiasis renal y una especificidad del 90% para eldiagnstico ecogrfico de obstruccin por clculo, haciendola aclaracin que la ecografa sola resulta ser un mtodopobre para detectar clculos ureterales, principalmentecuando no hay mayor dilatacin o el clculo es pequeo, ysugieren, por eso, asociarla con la radiografa simple deabdomen. El estudio retrospectivo de Gorelikz de 1996, en288 pacientes, encuentra una sensibilidad para eldiagnstico ecogrfico de litiasis renal, de 93% yespecificidad del 83% con una tasa de falsos negativos de7% y falsos positivos del 17%. Al agregar la placa simplede abdomen, la tasa de falsos positivos baj a cero.

    En ambos estudios (Haddad y Gorelikz) recomiendan quecuando una de las evaluaciones imagenolgicas es dudosa,se practique una urografa excretora.

    En un artculo de revisin del British Medical Journal,de 1990 (44), respecto al diagnstico ecogrfico de laobstruccin renal, se menciona el auge de este examen porser ms econmico y no invasivo para el paciente, perotambin se comentan los falsos positivos y negativos deste, tales como la mala hidratacin o mal funcionamientorenal, que impiden la dilatacin, o aquellos estados quecausan dilatacin del sistema colector sin serobstructivos.

    Segn este artculo los casos ms frecuentes de falsospositivos se dan cuando el hallazgo ecogrfico es dedilatacin leve del sistema colector, en cuya circunstanciasolamente se ha encontrado una incidencia del 6%, mientrasasociado a la clnica esta incidencia es superior al 50%,sin permitir visualizar el urter en gran cantidad decasos, concluyendo que la ecografa es sensible pero nomuy especfica y que generalmente debe ser complementadacon otro estudio, habitualmente una urografa excretora.La combinacin de ecografa ms radiografa simple deabdomen la mencionan como til para el seguimiento de unclculo radio-opaco ya conocido.

    El estudio de Spencer, Lindsell y Mastorakou (45) parala evaluacin ecogrfica versus urogrfica de la hematuria,con un diseo prospectivo en 155 pacientes, seala que

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    los clculos son la quinta parte de causa de hematuria yque ellos lograron diagnosticar todos los clculos renalesy vesicales ecogrficamente, pero tambin informan de ladificultad para visualizar el urter y de la limitacinpara encontrar clculos pequeos, para lo cual recomiendanagregar la radiografa simple de abdomen.

    Finalmente sostienen que la urografa contina siendopara ellos el estudio de eleccin en los casos de clicorenal y ureteral agudo, dado que en la obstruccin tempranao subaguda puede no haber dilatacin proximal; ademshacen referencia al hecho de que la interpretacinecogrfica es operador dependiente.

    Otro interesante estudio prospectivo en 235 pacientesrealizado en Edimburgo (46), encaminado a establecer losgrupos de pacientes a los cuales fuera innecesariopracticar la urografa, concluye que la patologa msfrecuentemente encontrada fue la de los clculos renalesy ureterales no obstructivos, en ms del 10% de loshallazgos positivos, y que la urografa excretora fuesuperior tanto a la ecografa como a la radiografa simplede abdomen en la investigacin de la litiasis, pues permitedetectar clculos radiolcidos, es ms sensible en detectarc l c u l o s u r e t e r a l e s y p e r m i t e l o c a l i z a r l a scalcificaciones.

    Adems provee evidencia, aunque cruda, de la funcinrenal. Se considera que los intentos de reducir el nmerode urografas por parte de los radilogos, obedece adudas razonables con relacin a los costos y al riesgoque conlleva la urografa y en el fondo a un conflicto deintereses respecto al abordaje del paciente entreradilogos y urlogos. Finalmente informan que ese estudioque se realiz para tratar de reducir o abolir la urografaen ciertos casos, sirvi para confirmar la gran utilidadde este examen en pacientes no seleccionados y, por lotanto, para ese grupo contina siendo el estudio deeleccin.

    Recientemente, y con la idea de lograr establecer undiagnstico funcional de la uropata obstructiva conultrasonido, se han realizado evaluaciones con la ecografaDoppler duplex a color para demostrar una reduccin en elflujo diastlico y valores anormales del ndice deresistencia por encima de 0.70, lo cual permite cuantificarlos cambios del flujo arterial intrarrenal con laosbtruccin, secundario a un incremento en la resistenciavascular en pacientes obstruidos, tratando de esta formade disminuir los falsos negativos en los sistemas

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    colectores que presentan discreta dilatacin ecogrfica.Aunque no encontramos ningn estudio al respecto, s

    hay un artculo de comentario de quienes han trabajado eneste tpico y recomiendan tres situaciones en las cualesel ecodoppler puede ser til para diagnstico, manejo ypronstico: la primera, cuando es indeseable el uso delmedio de contraste por alergia, embarazo, o falla renal;la segunda, cuando se utiliza la ecografa como primerainstancia para el diagnstico del clico renal, pues stoaumenta la sensibilidad para la obstruccin temprana yprovee informacin con respecto a la funcin y delpronstico del rin obstruido, y, finalmente, en pacientesa quienes se les ha practicado una urografa, pudiendoservir en casos seleccionados para tomas una conducta(47).

    Estos autores aducen que el ecodoppler es un examendiferente para el diagnstico de la obstruccin y que deninguna manera podra remplazar a la urografa, como lorefieren Cronan y Tubin (48) en su artculo de opininsobre el papel del ndice de resistencia en la evaluacinde la obstruccin renal aguda, y sobre lo cual no hayconsenso, pues tambin se encuentran datos contradictoriosa este respecto en el artculo de Haddad. Igualmente,debe considerarse la disponibilidad y la experiencia coneste tipo de examen, que en Colombia son bastanteslimitadas.

    Otro medio diagnstico utilizado es el TAC, recientementehelicoidal y sin contraste, existiendo a este respecto eltrabajo de Katz, Lane y Sommer (49) en el cual evaluaron54 pacientes remitidos por clico renal. Mediante esteestudio sin medio de contrate, ni ora ni intravenoso,pero sin comparacin con un patrn de oro como la urografa,los autores aducen que este es un examen que se lleva acabo rpido, sin necesidad de preparacin, sin riesgo dereacciones alrgicas y con una curva de aprendizaje rpida,encontrando adems del clculo los cambios anatmicoscompatibles con obstruccin, tales como la hidronefrosis,el hidrourter, el edema perinefrtico y periureteral,adems de la presencia de otros clculos renales, ya queen este estudio retrospectivo todos fueron ureterales yfueron seleccionados de un total de 141 pacientes, sinconocerse el criterio de esta seleccin.

    Aunque reconocen limitaciones para este estudio enpacientes muy delgados por falta de grasa intraabdominale intraplvica, o cuando un flebolito est localizado en

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    un vaso muy cercano al urter, en esa institucin hanreemplazado totalmente la urografa por el TAC helicoidalsin contraste para la evaluacin del clico renal.

    En otro estudio de Smith y colaboradores(50) para eldiagnstico del dolor agudo en flanco, hicieron una revisinde 292 pacientes a quienes se les practic TAC helicoidalno contrastado, encontrando una sensibilidad de 97%, unaespecificidad de 96%, un valor predictivo positivo de 96%y un valor predictivo negativo de 97% para litiasisureteral. Describen la limitacin, por no tratarse de unexamen funcional, en los casos en que se requiere unaintervencin urgente, pues fue necesario repetir el examencon contraste o practicar una urografa excretora.

    En cuanto a costos, refieren que en su institucin unTAC helicoidal sin contraste vale igual que una urografa.Respecto a la dosis de radiacin, sta es de 3 a 5 rads,mientras que en una urografa es de 0.25 a 0.3 rads porcada radiografa.

    Por poder identificar otro tipo de patologas que causandolor agudo en flanco, estos autores recomiendan el examen,especialmente cuando el diagnstico clnico no es claro.

    De la revisin de las tcnicas descritas para diagnsticode la litiasis renal y ureteral, podemos concluir que laurografa excretora es el examen imagenolgico msrecomendado en la gran mayora de los casos, la ecografacon radiografa simple de abdomen es una buena alternativa;el TAC helicoidal sin contraste es una opcin aunquelimitada en nuestro medio por la disponibilidad y costo.La radiografa simple de abdomen como nico examen, no esrecomendable.

    5.5.2.1. Diagnstico imagenolgico en la mujerembarazada

    En cuanto al diagnstico imagenolgico de la litiasisdurante el embarazo, es importante tener en cuenta diversosfactores que dificultan este proceso, tales como ladilatacin fisiolgica del tracto urinario superior quecomienza en el primer trimestre, entre la sexta y ladcima semanas, persistiendo an despus del parto y siendoms afectado el lado derecho que el izquierdo,atribuyndose sto a la compresin del urter por eltero grvido sobre los vasos ilacos.

    Un segundo factor a tener en cuenta es el riesgo deradiacin del feto, lo cual depende del equipo, la tcnicaradiolgica, el nmero de placas tomadas, el tiempo defluoroscopia, la localizacin del feto y el tamao de lamadre. Cada placa tomada expone al feto a 0.05 cGy; una

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    urografa convencional con 10 placas, expone al productoa 0.3 cGy y un estudio limitado a cuatro placas, loexpone a 0.2 cGy; un TAC renal expone al feto a 0.025 cGyy uno plvico a una dosis 100 veces mayor, aproximadamente2.2 cGy.

    El feto en las etapas iniciales del desarrollo es mssusceptible a los efectos de la radiacin, particularmenteen el perodo embrionario (cero a ocho semanas), pudiendoperderse embarazo.

    Durante la organognesis de la segunda a la octavasemanas, los riesgos son de malformaciones del sistemanervioso central, incluyendo microcefalia. Se habla desevero retardo mental en fetos expuestos radiacin duranteel perodo entre la octava y decimosexta semanas despusde la concepcin.

    Tambin se ha encontrado evidencia de aparicin detumores malignos y en especial hematolgicos,principalmente si la exposicin ocurre en el primertrimestre.

    Teniendo en cuenta los factores anteriores y respectoa los estudios radiolgicos, se puede decir que la urografaexcretora llevada a cabo durante el segundo y tercertrimestres, poca en la cual se manifiesta msfrecuentemente la enfermedad litisica, parece ser segurapara el feto, ms sin embargo sta debe minimizarse conbuena colimacin, bajo voltaje y corta exposicin.

    Surge tambin el riesgo inherente al medio de contraste,pues aunque no se ha reportado ningn efecto sobre eldesarrollo fetal, se sabe que ste en lo posible no debeexponerse a ningn agente farmacolgico. Otroinconveniente, principalmente durante el tercer trimestre,es lograr diferenciar el retardo en la eliminacin delmedio de contraste por el embarazo a aquel producido porel clculo, por lo cual muchas veces se requieren placastardas para visualizar si el urter est dilatado slohasta e cruce con los vasos ilacos, sin evidencia declculo (efecto del embarazo) o si llega hasta un clculo.

    El otro problema con la urografa es que un terogrande puede impedir visualizar un pequeo clculo otambin el esqueleto fetal puede semejarse a un clculoureteral. La mayora de los radilogos consideran que encaso de requerirse el estudio urogrfico debe ser limitado(51), pero no hay una definicin al respecto.

    Algunos recomiendan la placa preliminar, una radiografaa los 20 minutos y placas retardadas segn necesidad;otros sugieren una radiografa a los 15 minutos y otra ala hora. Lo que s est claro es que una vez que se haya

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    decidido practicar la urografa deben tomarse lasradiografas necesarias para hacer el diagnstico y nodetenerse por el miedo a la radiacin, dado que la madrey el feto ya han sido suficientemente expuestos para nollegar a ninguna conclusin.

    En cuanto a la ecografa, se tiene igualmente el problemade que no fcil decidir si la dilatacin observada essecundaria al clculo o al embarazo, pudiendo ayudar ensto el hecho de poder seguir el urter hasta el crucecon los vasos ilacos. La evaluacin ultrasonogrfica esde todas maneras el examen ms utilizado para el diagnsticoen el embarazo (52).

    Para complementar la informacin a travs de este examen,en algunos centros se dispone del ecodoppler para medirel ndice de resistencia, el cual se ha calculado, igualcon o sin embarazo, considerndose, como ya se mencion,que resultados por encima de 0.70 son sugestivos deobstruccin.

    Otros mtodos diagnsticos propuestos en algunos casosde litiasis ureteral distal pueden ser la ecografatransvaginal y la evaluacin de los jets ureterales,pero no est an bien definida en mujeres embarazadas.

    Se habla de otras alternativas, tales como la pielografaretrgrada, pero sta requiere de cistoscopia, radiacin,y da poca informacin funcional, lo cual la hace muy pocorecomendable.

    Se considera entonces que el estudio ms recomendablepara la evaluacin inicial en el embarazo es la ecografa,especialmente durante el primer trimestre; la urografaexcretora quedara como la segunda opcin en el ltimotrimestre. Los otros exmenes, como ecodoppler, requierenan mayor evaluacin y experiencia y adems no estndisponibles en la mayora de nuestras instituciones.

    5.5.3. Diagnstico de urolitiasis en niosLa urolitiasis en nios es una entidad rara que est

    presente entre el 5 y el 7% de infantes que consultan porenfermedades renales, segn estudios realizados endiferentes partes del mundo (53,54,55), pero slo del 1al 3% de los clculos urinarios ocurren en nios (56).

    La forma de presentacin es semejante a la de losadultos, con dolor en el flanco entre el 38 y 58%, hematuriaentre el 25 y 52% y con menor frecuencia puede ser unhallazgo incidental (56,57).

    El mayor porcentaje de pacientes presentar dolor y/ohematuria hasta en un 86%; sta particularmente ha sidorelacionada con la presencia de hipercalciuria en la

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    poblacin peditrica, como lo describe un estudio de Garcaet. al (59), en 58 pacientes con hematuria macroscpica ehipercalciuria que fueron seguidos desde 1981, de loscuales el 16% desarroll urolitiasis, adems de que todosstos tenan historia familiar, concluyendo que lahipercalciuria, especialmente en pacientes con historiafamiliar de urolitiasis y hematuria macroscpica, es unfactor de riesgo para la formacin de clculos.

    Otras caractersticas particulares de la urolitiasisen nios son la alta asociacin con infeccin urinariaque ha sido reportada entre el 30 y el 80% y la altafrecuencia de historia familiar, que segn Garca es del74%, segn Camacho 50% y segn Lee (60) del 27%. Auncuando los estudios antes mencionados tienen la debilidadde ser series de casos, los resultados son al parecersignificativos.

    Segn la etiologa de los clculos, stos han sidoclasificados como infecciosos, anatmicos, metablicos eidiopticos (61). Diamond describe una serie de 270pacientes estudiados retrospectivamente entre 1958 y 1985.De ellos 60% tuvieron clculos relacionados con infeccin,siendo el Proteus la bacteria predominante (82%), seguidade la E. coli (9%). El 72% de los clculos fueron deestruvita, 15% relacionados con anomalas del tractourinario superior, principalmente obstruccin de la uninpielo-ureteral, y la tasa de recurrencia fue del 14% enun promedio de cuatro ao.

    Los clculos idiopticos tuvieron una distribucin mshomognea entre estruvita (29%), oxalato de calcio (19%)y mixtos (16%). La tasa de recurrencia fue del 14% en unpromedio de tres aos. Los considerados anatmicos, porestar asociados a la dilatacin del tracto urinario superiorsin evidencia de infeccin, se presentaron en el 10% delos casos y en el 54% asociados a obstruccin de la uninpielo-ureteral. En stos la tasa de recurrencia fue del27% en un perodo de dos aos, explicable por lahidronefrosis persistente aun despus de corregir lalesin.

    Los clculos metablicos ocurrieron en el 3% de lospacientes; de stos, el 60% eran de fosfato de calcio yel 20% de cistina y relacionados con acidosis tubularrenal el 70% y con cistinuria el 30%. La tasa de recurrenciafue la ms alta (30%) en un promedio de seis aos.

    Gearhart (2) evalu 54 nios durante 10 aos y encontrque en el 86% los clculos eran secundarios a condicionespreexistentes y en el 14% idiopticos. Los clculosinfecciosos estuvieron presentes en el 47% de los casos,

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    siendo los ms frecuentes los de oxalato de calcio yestruvita.

    Con relacin a los estudios radiolgicos, la urografaexcretora sigue siendo el estudio de eleccin para eldiagnstico de litiasis, aun cuando la evaluacin conultrasonido renal es una alternativa que podra remplazara la urografa, en quienes son estudiados por infeccin yla cistografa es normal (cuando la causa de la infeccines la litiasis), debido a su seguridad y alta aceptacin.

    En conclusin, en los nios la enfermedad litisica seasocia con un factor predisponente en la gran mayora delos casos; pudiendo ser anatmico, metablico o infecciosoy por lo tanto la rata de recurrencia suele ser mayor queen los adultos. Sin embargo, se necesitan estudiosmulticntricos (debido a la baja frecuencia de laenfermedad) para evaluar este fenmeno en nuestro medio.

    5.5.4. Conclusiones acerca del diagnsticoLas recomendaciones de acuerdo con el anlisis

    bibliogrfico matizado por la experiencia en el pas y ladisponibilidad de medios diagnsticos, son:1. Se debe tener un alto ndice de sospecha de clculo

    reno-ureteral en presencia de dolor clico severo y deaparicin sbita, localizado en el ngulo costo-vertebral e irradiado al flanco, hipogastrio, hemi-escroto o labios mayores, y sntomas urinariosirritativos que pueden estar asociado a nuseas y vmito.

    2. La presencia de hematuria, definida como ms de treshemates por campo de alto poder, debe llevar a unainvestigacin imagenolgica del tracto urinario,buscando la etiologa. La posibilidad de que esahematuria sea secundaria a un clculo es mayor en losmenores de 50 aos, pues en los mayores hay otrasposibilidades diagnsticas que tambin son importantes(tumores renales y de vejiga, hipertrofia prosttica,etc.).

    3. Ante una infeccin urinaria persistente, la evaluacinurolgica se debe realizar independientemente del germenaislado. Es alta la relacin entre microorganismos ureasapositivos y clculos coraliformes; sin embargo, lamayora de los clculos de estruvita, que tambin soninfecciosos, no son coraliformes y se pueden asociar amicroorganismos ureasa negativos. No es prerrequisitola presencia de grmenes ureasa positivos para laformacin de clculos de estruvita. De otra parte, losclculos de oxalato de calcio, la mayora de las veces,no se asocian con infeccin.

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    4. Es importante la implementacin de laboratorios concapacidad para el anlisis de los clculos, puesto quesu composicin tiene implicaciones con posibilidadesde recidiva y su tratamiento preventivo.

    5. La posibilidad de que un clculo asintomtico se tornesintomtico aumenta con el nmero de episodios clnicosprevios de litiasis urinaria y con el nmero de clculosencontrados en el momento del diagnstico incidental.

    6. Los pacientes con antecedentes de clculos infecciosos,episodios repetidos de litiasis, antecedentes deintervenciones teraputicas y anormalidades anatmicas,deben controlarse peridicamente.

    7. La litiasis en nios, por estar asociada con infeccinurinaria y alteraciones anatmicas, requiere seguimientoestricto. Considerando la historia familiar y lasalteraciones metablicas, como hipercalciuria, acidosistubular renal o cistinuria, que con frecuencia seencuentran, es obligatorio el estudio metablico.

    8. Para la mayora de los pacientes la urografa es elexamen de eleccin para el diagnstico de litiasisrenal y ureteral, pues no slo permite la identificaciny localizacin de los clculos, sino que adems lograevaluar el grado de dilatacin y el estado del rincontralateral, dando una idea de la funcin renal. Porotra parte, es un examen que se puede llevar a cabo encualquier ciudad del pas y con el que estnfamiliarizados los tcnicos de radiologa y muchosmdicos generales.

    9. La ecografa renal ms la radiografa simple de abdomenes una buena alternativa para el diagnstico, cuandoexista contraindicacin para la urografa. Suslimitaciones son el no permitir la evaluacin del gradode obstruccin, el requerimiento de un nivel adecuadode hidratacin para determinar la dilatacin del sistemacolector (falsos positivos) y su realizacin einterpretacin son operador-dependiente. Se consideraentonces que su mejor aplicacin radica en el seguimientode clculos ya diagnosticados.

    10. La utilidad de la placa de abdomen simple comoelemento diagnstico aislado, es muy cuestionable y nose recomienda.

    11. En las mujeres embarazadas el mtodo imagenolgicoms apropiado, al menos en los dos primeros trimestres,es la ecografa renal, tratando en lo posible deidentificar el clculo, ya que la dilatacin fisiolgicadel sistema colector puede dar lugar a falsos positivos.

    En el ltimo trimestre se puede realizar una urografa

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    excretora, pues ya la organognesis est completa, perodebe ser lo ms limitada posible en cuanto al nmero deplacas, kilovoltaje y con buena colimacin. No debeolvidarse que aun cuando no se han descrito efectossecundarios del medio de contraste en el feto, estefactor debe tomarse en cuenta. En lo posible es mejorrealizar un diagnstico ecogrfico a menos que el estadode la paciente requiera una intervencin urgente quehaga indispensable la urografa.

    12. En los nios con sospecha de litiasis renal, cuyomotivo de consulta es el dolor abdominal o clico, elexamen ms recomendable es la urografa excretora, perola ecografa se considera una buena opcin. Si el sntomaprincipal es infeccin urinaria, la evaluacin debeiniciarse con una cistografa y si sta es normal,complementarla con una ecografa.

    6.TRATAMIENTO6.1. Tratamiento de clculos renales

    El tratamiento de los clculos renales, dependiendo desu tamao, de su composicin qumica, de su forma ylocalizacin, ha cambiado en los ltimos 15 aos. Hasta1980 la ciruga abierta era el procedimiento comn, perola nefrolitotoma percutnea con los diferentes sistemasde fragmentacin y extraccin de clculos y la litotripsiaextracorprea, revolucionaron el tratamiento.

    6.1.1. Tratamiento de clculos calicialesLos clculos caliciales pequeos no obstructivos

    habitualmente no se trataban antes del advenimiento de lalitotripsia y la nefrolitotoma. La mayora de lospacientes con clculos caliciales pequeos, noobstructivos, no tienen sntomas. A veces estos clculosson la causa de infeccin urinaria recurrente o hematuriamicroscpica. Sin embargo, algunos pacientes que se quejande dolor han sido aliviados con la eliminacin de estosclculos con nefrolitotoma percutnea (NLP) o litotripsiaextracorprea (LEC). Rodrigues Netto y col. publicaron unanlisis retrospectivo de pacientes con clculos calicialessintomticos (62). Entre 1.180 pacientes revisados duranteun ao, se encontraron 30 con clculos caliciales pequeosmenores de un centmetro, asociados a dolor. Ni el tamaoni la localizacin de los clculos explicaban la severidaddel dolor.

    El fracaso del tratamiento mdico para el dolor obliga llevarlos a procedimientos ms agresivos. A los tres

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    meses se evaluaron los resultados de la remocin de losclculos. Los que se sometieron a nefrolitotoma abiertano tuvieron clculos residuales (100% de xito) y eldolor desapareci o tuvieron alivio notable todos lospacientes; los que se sometieron a NLP tuvieron un xitodel 87.5% y alivio del dolor; y en los que se practic LECtuvieron un xito del 97.3% y alivio del dolor en todos.En resumen, de los 30 pacientes, 28 tuvieron alivio completoy alivio significativo del dolor (99.9%) aunque slo 27(97%) estuvieron libres de clculos a los tres meses detratamiento.

    Dado que la LEC es un procedimiento ambulatorio, noinvasivo, que no requiere anestesia, ellos lo consideranel mtodo de eleccin para el tratamiento de este tipo declculos. Existe muy poca literatura sobre este tpico yel artculo anterior es apenas una revisin de casos conun nivel de evidencia pobre (III.3).

    Buena parte de ella fue analizada al hablar dediagnstico en clculos asintomticos, sealando comoindicacin para el tratamiento de los clculos calicialesla presencia de dolor, infeccin urinaria crnica y razoneslaborales especiales. En general, se puede recomendar quelos clculos caliciales menos de 5 mm que son asintomticos,no requieren tratamiento alguno; el paciente debe estaradvertido de que existe la posibilidad de migracin yobstruccin ureteral con clico renal, por lo cual debetener antiespasmdicos y anti-inflamatorios no esteroidespara usarlos en caso que se presente esta situacin.

    Se podran considerar algunas excepciones, como elpaciente que tiene rin nico (ortotpico o trasplantado)y que al obstruirse ste, se presenta una emergencia biendiferente a las que tiene dos riones normales. La profesindel paciente tambin podra condicionar la decisin de notratar estos clculos, ya que un clico renal podraponer en peligro la vida del paciente y de otras personas,como es el caso de los pilotos. Los nios tambin son unaexcepcin a esta recomendacin, ya que clculos menoresde 5 mm pueden ocasionar obstruccin significativa y laeliminacin espontnea e mucho menos probable.

    Los clculos mayores de 5 mm que tienen pocasprobabilidades de ser expulsados, o aquellos que sonsintomticos, independientemente de su tamao, deben sertratados en primera instancia con LEC. Solamente serecurrir a la NLP cuando la LEC ha fracasado, despus dedos o tres sesiones. No se justifica realizar unprocedimiento tan invasivo como una nefrolitotoma abierta.

    6.1.2. Clculos pilicos y coraliformes

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    De la ciruga abierta para clculos pilicos,coraliformes parciales y coraliformes completos, se pasprimero a la nefrolitotoma percutnea antes de usar lalitotripsia extracorprea. La NLP fue descrita en 1976por Fernstrm y Johannson. Sin embargo, la LEC se empeza utilizar poco tiempo despus, llegndose a pensar quela NLP entrara en desuso.

    En un artculo original de revisin de 1.000 casos deextraccin percutnea de clculos renales del doctor JosephSegura y Cols. (63), de 805 pacientes que tenan clculosrenales, se extrajeron 791 clculos con un xito del98.3%. Los fracasos se presentaron especialmente alcomienzo, por tractos de nefrostoma inadecuados por faltade experiencia. Inicialmente se trataron clculos pilicosrelativamente fciles, pero posteriormente se trataronclculos de todos los tipos, incluyendo caliciales,coraliformes y pilicos. El tiempo de hospitalizacin, eltiempo quirrgico y la incapacidad de los pacientes, seredujo notablemente con respecto de la ciruga abierta.

    El porcentaje de complicaciones, de clculos residualesy de procedimientos no planeados, fue muy bajo. A pesarde ser una revisin de casos, se puede concluir que stees un procedimiento seguro, con un porcentaje alto dexito y con pocas complicaciones y que cuando se iniciasu prctica es conveniente empezar con casos sencillos,como clculos pilicos simples en riones dilatados.

    Desde 1980 fue introducida la litotripsia extracorpreaen el tratamiento de los clculos renales en Alemania yrpidamente se difundi su uso al mundo entero, cuandoChaussy y Schmiedt informaron de un xito del 91% deriones libres de clculos en los casos de litiasis renalmenor de 2 cm de dimetro. No hubo mayor reparo al uso dela LEC sin conocer a fondo las complicaciones y los efectossecundarios (64). En 1987 en un estudio retrospectivo,Lingeman y cols. revisaron los resultados y la morbilidaden 110 pacientes sometidos a NLP y 982 sometidos a LEC.La conclusin del artculo fue que el tratamiento deeleccin en clculos menores de 2 cm de dimetro es lalitotripsia extracorprea (65).

    La morbilidad en la LEC fue menor, pero el nmero dep r o c e d i m i e n t o s a d i c i o n a l e s n o p l a n e a d o s f u esignificativamente mayor en los pacientes sometidos aeste procedimiento. Aunque los resultados fueroncomparables, hubo significativamente ms pacientes librede clculos con NLP que con LEC. Aun clculos renalesmenores de 2 cm, especialmente los de cistina, fueronconsiderados para NLP. Tambin concluye que en los

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    pacientes que eran candidatos para ciruga abierta, laNLP y la LEC son procedimientos sustitutivos adecuados.

    Los clculos coraliformes deben ser tratadosagresivamente para preservar la funcin renal. En 1993Streem y Geisinger evaluaron los resultados a largo plazode la terapia combinada en rin nico (66). En pacientescon rin nico se realizaron 21 NLP con 13 tractos, 17sesiones de LEC y tres tratamientos de quemolisis conhemiacidrina, con un seguimiento promedio de 31.6 meses yhubo evidencia de que la funcin se mantuvo estable omejor en nueve de los 10 pacientes. La LEC comenz atener limitaciones por el tamao y la composicin qumicade los clculos.

    En agosto de 1991, el doctor Gleeson y cols. hacen unarevisin de cinco aos del tratamiento de los clculoscoraliformes con LEC y NLP (67). En ese lapso trataron 72clculos en 66 pacientes; en 30 se hizo NLP, en 18 sepractic LEC, en 23 se hizo tratamiento combinado y en uncaso se hizo nefrectoma. Aunque mencionan la experienciade Snyder y Smith, y otra serie de Lee, con un 85% deriones libres de clculos, los otros estudios hablan deun 63% a 69%, en su estudio tuvieron 60% de rioneslibres de clculos con NLP y 66% con LEC sola y en lostratamientos combinados hubo un xito del 52%.

    Concluyen que las indicaciones de estos tratamientossiguen controvertidas, hasta el momento por falta deensayos clnicos randomizados para las tres alternativasde tratamiento. Es de anotar que los pacientes que fueronsometidos a tratamiento combinado tenan clculos mscomplejos y probablemente a sto se debe el xito menor.

    En ese mismo ao, Holden y Rao (68) publican losresultados del manejo de los clculos coraliformes con lacombinacin de LEC, NLP e irrigacin con solucin R paraquemolisis. Hubo 112 clculos coraliformes en 110 pacientescon una composicin qumica de estruvita en 86.6% de losclculos, 12.5% de oxalato de calcio monohidratado y 0.8%de brushita. Se usaron diferentes estrategias detratamiento: 1. NLP y si se presentaban fragmentosresiduales grandes, se dejaba un catter doble J. 2. LECpara clculos residuales. 3. Si fracasaba la NLP o elpaciente no acepta este procedimiento, se practicaba LECcomo tratamiento primario despus de colocar un catterdoble J. 4. Se us ciruga abierta si ambos tratamientosfracasaban. 5. Se practic irrigacin con solucin R (uro-Tainer) si fracasaba la NLP, pero se haba podido colocaruna nefrostoma.

    Los clculos mayores de 3 cm fueron tratados con NLP.

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    En total, el 55.8% de los pacientes quedaron completamentelibres de clculos y un 44.2% quedaron con fragmentosresiduales. Con la irrigacin con la solucin quemolticase limpiaron seis clculos. El resultado final fue de unxito del 79% con 81 riones libres de clculos o confragmentos residuales asintomticos menores de 3 mm. Citanla experiencia de Wickham, en la cual entre el 65 y el 76%de los riones con clculos coraliformes quedaron libresde clculos. Llama la atencin que a pesar de losresultados, en la discusin plantean que ni la NLP y laLEC solas son el tratamiento adecuado para los clculoscoraliformes y recomiendan el tratamiento combinado.Finalmente, recomiendan la irrigacin por nefrostoma paraquemolisis, con las precauciones que este tratamientorequiere y aconsejan disear un tratamiento individualpara cada caso.

    Cifras similares de xito obtuvieron Prajsner y cols.con NLP y LEC sin quemolisis (69). Es una revisin decasos de 470 pacientes tratados con NLP. De stos, 285(60.5%) estuvieron libres de clculos con slo NLP, losdems (39.4%) se trataron en forma combinada con LEC.Obtuvieron un 70% de riones libres de clculos, 10% confragmentos < 5 mm para un xito total del 80%. Hubo muybaja incidencia de complicaciones, entre las cuales lams importante fue fiebre y septicemia en el 13%.Recomiendan la prctica de varios tractos de nefrotoma yla adquisicin de nefroscopio flexible con el cualprobablemente se podran mejorar los resultados de laNLP.

    Un anlisis retrospectivo de determinacin de factoresde riesgo para evaluar el deterioro renal y muerte porcausa especfica renal en 177 pacientes con clculoscoraliformes seguidos durante 7.7 aos hace pensar quedefinitivamente es necesario hacer todos los esfuerzosposibles por limpiar los riones de clculos renales.

    Este estudio del doctor Teichman y cols. (70), en 1995,concluy que los pacientes a los cuales se les extrajo latotalidad del clculo coraliforme no presentaronmortalidad; en cambio, los pacientes con clculosresiduales tuvieron una mortalidad del 3% y los querechazaron el tratamiento tuvieron una mortalidad del67%. Ellos consideraron rin libre de clculos en elcual hay ausencia total de clculos en estudiosradiolgicos, como radiografa simple de abdomen y/otomografa lineal.

    Obtuvieron el 57% de riones libres de clculos conLEC, 77% con NLP y 58% con terapia combinada. Es imposibleconcluir, en cuanto al tratamiento se refiere, cul es el

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    ms adecuado, ya que el xito del tratamiento combinadose refiere solamente a aquellos pacientes que habanfracasado con la monoterapia de las otras dos alternativasde tratamiento.

    Una evaluacin del tratamiento combinado publicado en1992 por Lam y cols. (71), insina una reduccin en elpapel de la LEC en el manejo de los clculos coraliformes.Se revisaron 343 casos que fueron manejados con NLP, as:252 conjuntamente con el radilogo y 91 por el urlogosolamente. Los resultados para cada grupo fueron 91.3 y91.5%, respectivamente, de riones libres de clculos. Enlos casos de terapia combinada, en cada grupo hubo 79.1 y78.1% de pacientes libres de clculos. Tambin recomiendanel uso de varios tractos de nefrotoma, incluyendo elacceso por el cliz superior.

    En una serie de casos publicados por Lammert y Streemen 1992 (72), de 28 pacientes a quienes se les practicNLP y LEC para los fragmentos residuales y en el 10% delos casos de irrigacin con hemiacidrina para quemolisis,se hizo un seguimiento promedio de 31 meses, la funcinrenal se mantuvo o mejor en el 93% de los casos, incluyendocuatro casos con riones nicos. Hubo 30% de infeccinurinaria recurrente o persistente y 22% de recurrencia declculos. Concluyen que se requiere un tratamiento agresivopara erradicar la totalidad de los clculos y que los dosprocedimientos tienen resultados comparables a losprocedimientos quirrgicos convencionales.

    En cuanto a clculos renales de cido rico, el doctorLee y cols. revisaron su experiencia con nefrostomapercutnea, LEC y quemolisis de clculos obstructivos(73). En ocho pacientes con clculos pilicos de cidorico de tamaos entre 7 x 4 y 2.2 cm les practicaronnefrostoma percutnea antes de LEC. Primero se practicLEC y luego se realiz la quemolisis con una solucin debicarbonato de sodio 0.1 molar, 50 cc por hora, irrigadoa travs de la nefrostoma con una bomba de infusin y semonitoriz el pH urinario cuatro veces al da mantenindo