litiaza biliara tratament_2009

Upload: dumitrita-petrasescu

Post on 07-Feb-2018

257 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    1/161

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    2/161

    POSIBILITI ACTUALE DE TRATAMENT

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    3/161

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    4/161

    Dependentde:

    forma clinic,

    prezenasau nu a complicaiilor,

    terenul pe care evolueazlitiaza.

    LB asimptomatic: expectativi urmrire periodic;

    LB simptomatic: trat. chir. programat;

    LB complicat: intervenie chirurgical obligatorie

    Tactica terapeutic

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    5/161

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    6/161

    Tratament colicbiliar-Medicaie

    Spasmolitice

    tip anticolinergic (derivaiscopolamin,atropin,)

    tip miorelaxant (papaverin)Antalgice (Piafen, Algocalmin) n colicile de intensitate

    Inhibitori PG proinfl. (Indometacin) efect rapid n colic

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    7/161

    Disoluia medicam. a calculilor veziculariTratamentul cu acizi biliari- introdus n practicdup1970

    acid chenodeoxicolic (Chenofalk) 15 mg/kgC/zi

    acid ursodeoxicolic (Ursofalk) 10 mg/kgC/zi, 12-24 luni

    Indicaii: disoluia calculilor de colesterol (radiotranspareni),mici (sub 10 mm), VB cu funcionalitate bun, frcomplicaii

    (doar 15% litiazici respect criteriile).

    Contraindicaii: hepatopatii, enteropatii, gravide.

    Reacii adverse: diaree, leziuni hepatice (citoliz).

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    8/161

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    9/161

    Disoluia local cu metil-terb-butil eter(MTBE)Se renun

    Caracter invazivTehnic: introducerea directa MTBE n VB (cateter percutanat).

    Indicaii: calc. colesterol; pt. calc. mari anterior litotripsia.

    Durata: cteva ore.

    Dezavantaj: - rata crescutde recidiv,

    - risc de peritonit

    Disoluia de contact cu acid etilen diaminotetraacetic (EDTA), ptcalculii de bilirubinat de calciu.

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    10/161

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    11/161

    Litotripsia extracorporeal

    Aplicabilitate: litiaza colesterol. duptrat.acizi biliari, MTBE.

    Indicaii: calc. colesterol unici, de 2-3 cm, 2-3 calc. 2R. total 2-3cm, VB funcional.

    Efecte secundare: colici biliare, peteiiihematurie.

    Dezavantaje: rata de recurene.

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    12/161

    Tratamentul percutanat n litiaza biliar

    Indicaii:

    colecistite acute, la pacieni curisc chirurgical crescut.

    Dposibilitatea de decompres.

    a VB inflamate cale deextraciea calculilor.

    Calea transhepatic sensoete de un risc sczut de

    scurgeri biliare.

    Folosit extrem de rar, practicprsit

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    13/161

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    14/161

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    15/161

    Colecistectomia laparoscopic

    prima colecistectomieclasic1882, Langenbuch;prima colecistectomia laparoscopic1985,experimental - Filipi, Mali i Rosenna

    la omMhe, n Germania

    1987, Ph. Mouret (Lyon) laparoscop obinuit;1988, Dubois adapteaz o camer video lalaparoscop (videolaparoscopie);1988, Mac Kernan introduce metoda n SUA;1989, Cuschieri o introduce n Scoia.

    La ora actual - tratamentul de aur al litiazeibiliare simptomatice.

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    16/161

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    17/161

    Colecistectomia laparoscopic -Indicaii

    litiaza vezicularsimptomatic;colesteroloza vezicular;

    polipii veziculari;

    colecistita acut;pancreatita biliarn faza de rezoluie(Sergiu Duca);

    profilactic - indicat de endocrinologi la pacienii cuacromegalie n tratament cu somatostatin toatviaa.

    Pacientul ideal: litiaz vezicular simptomatic necomplicat,VB cu pereiisupli la ecografie, cu CBP liberinedilatat.

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    18/161

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    19/161

    Colecistectomia laparoscopic CI relative

    sarcina;

    antecedentele chirurgicale pe etajul abdominal superior,aderenelepostoperatorii;

    fistulele biliodigestive;bolnavii cardiaci purttoride pace-maker;

    cancerul abdominal diagnosticat;

    insuficienahepaticsever;ciroza hepaticdecompensat.

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    20/161

    CL Selecie i evaluare preoperatorie

    anamnez, ex. Clinic pt. a exclude UGD, HH cu RGE, KG EDS, K colic,K pancreatic);

    dg. dif. boli ce pot scpa expl. lapar. (divert., K colon dr.);

    cercet. semne litiaz CBP: istoric de PA sau icter mecanic;

    bilan preop. (rgf. pulm., gr. snge i Rh)

    expl. Lab. (B, FA, HL, V.S.H., uree, creat, teste de coag.,amilaze, teste funcionale hepatice);

    ecografia evid. LV, leziuni asociate, apr. fezab. CL.

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    21/161

    CL Pregtirea preoperatorie

    Piele abdomen

    -antiseptizat;-ateniela reg. ombilical.

    Prevenire tromboembolism bolnavii cu risc - heparinoterapie

    Antibioprofilaxie sel.- dozunic,cefalosporini.v. la inducieFacultativ - sondnazogastric

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    22/161

    CL Instrumentar uzual

    ac Veress;

    cte 2 trocare de 10 mm irespectiv 5 mm;

    laparoscop;

    2 reductoare de 5 mm;2 pense de prehensiune de 5 mm;

    1 hook;

    1 foarfece curb;

    1 canulpentru splareaspirare;

    1 aplicator de clipsuri;

    1 penscrocodil de extracie.

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    23/161

    CL Dispozitivul operator

    Pacient decubit dorsal, cu mb. inf. n

    abducie, genunchii lejer flectai

    Masa anti-Trend 20, uor spre stg.Chirurg - ntre coapse bolnav

    Asistent la dr. bolnav

    Cameraman n stg.

    Tehnica francez

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    24/161

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    25/161

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    26/161

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    27/161

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    28/161

    CL Timpii operatoriAprecierea fezabilitii CL - 4 situaii:

    a. Cazul ideal- bolnavul slab, VB fraderene,pedicul cistic vizibil,cistic disecabil pe 1,5 cm, neaderent la CBP.

    b. Cazul dificil- bolnav obez, cu VB destins,cu pedicul cistic vizibil,neaderent, acoperit de grsime,cu calcul mare, anclavat.

    c. Cazul incert- tentativde disecie- VB aderent,pediculul cistic

    greu vizibil, retractat; cistic accesibil pe minim 1 cm

    CL.d. Caz periculos- colecistit acut cu plastron lemnos sau colecistitcronic cu infundibul aderent la CBP risc de lez. CBP.

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    29/161

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    30/161

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    31/161

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    32/161

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    33/161

    Diseciailigatura canalului cistic

    CL Timpii operatori

    - VB tracionat lat. pens

    pe infundibul;- bre margine liber lig.

    cistico-duodenal, paralel cucisticul;

    Bre n marginea liber aligamentului cistico-duodenal

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    34/161

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    35/161

    Diseciailigatura canalului cistic

    CL Timpii operatori

    disecia ncepe lng VB, progreseaz spre CBP pe civa mm ;

    continun plan superficial secionndfoiasup. a ped. cistic;

    Disecia foiei sup. ped. cistic Disecie cistic la nivelul

    jonciunii infundibulo-cistice

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    36/161

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    37/161

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    38/161

    Diseciailigatura canalului cistic

    CL Timpii operatori

    Cliparea canalului cistic Seciunea cisticului

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    39/161

    Inconveniente pentru clipuri:

    CL Timpii operatori

    uneori greu de aplicat pe un cistic scurt;

    n 5% nu pot obtura complet un cistic larg (nod Roeder);

    clipuri metalice vechi pot interfera la IRM.

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    40/161

    Disecia,ligatura isecionareaarterei cistice

    CL Timpii operatori

    dup seciune cistic art. accesibil - traciune pe colet;art. se recun. greu dat. poziieiprof., variante anatomice;

    Evidenierea arterei cistice

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    41/161

    Disecia,ligatura isecionareaart. cistice

    CL Timpii operatori

    disecia cu croet/foarfece separare de pat minim 1 cm n vecint.coletul VB; sngerare mpiedic disecia splare-aspirare pensare-hemostaz

    Disecia cu hookul Disecia art. cu pens

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    42/161

    C i ii i

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    43/161

    Diseciaveziculei biliare

    CL Timpii operatori

    uoar n absena fen. infl.,dificil pt. VB aderent i scleroas

    prea aproape de ficat lezare parenchim sngerarecu foarfece, hook, disector cu U.S.

    Disecia VB cu hook Disecie cu foarfece, hook, tampon

    i ii i

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    44/161

    Diseciaveziculei biliare

    CL Timpii operatori

    Finalizarea diseciei VB Perforaia accidental a VB

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    45/161

    C Ti ii i

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    46/161

    CL Timpii operatori

    Extracia VB - Dup exter. coletse aspir bila din VB i se extragcalculii cu pensa Desjardine.

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    47/161

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    48/161

    CL Ti ii t i

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    49/161

    CL Timpii operatori

    Drenaj

    CA, perf. accid. VB, hemostazdificil.

    Tub loja subhepatic prin orif.de trocar flanc dr.

    Retragerea trocarelor iexsuflaia

    Se scot trocarele sec. sub controllaparoscopic se deschide

    robinetul ise evacueazCO2.

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    50/161

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    51/161

    CL iji t t i i di t

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    52/161

    CL ngrijirea postoperatorie imediat

    Detubare pac. sala de trezire, plasat n decubit lateral.Se retrage sonda gastric.

    Cteva ore oxigen pe sonda nazal.

    Analgezic cu aciunela nivel central.Greuri sau vrsturi antiemetice.

    Cele mai frecvente acuze postop.:

    dureri,vrsturi.

    CL E l i t t i

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    53/161

    CL Evoluie postoperatorie

    Tranzit reluat dup 12-24 ore postop.

    Realimentaialichidla 6 ore duptrezire

    Alimente semisolide, uordigerabile a doua zi

    Drenaj subhepatic, extras dup24 ore dac nu dreneaz(eco)

    Meteorismul persistent posibilcomplicaieAntibioprofilaxia i.v. la inducie(cefalosporin)postoperatorReluarea activitii(eforturi moderate) dup3-4 zile

    Reintegrarea profesionaldup1-2 sptmni

    Fire piele se scot la 34 zile

    CL V i t t h i

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    54/161

    CL Variante tehnice

    COLECISTECTOMIA ANTEROGRAD

    Dificil

    Avantaje puinimport. ca n chir. clasicCOLECISTECTOMIA BIPOLAR

    Identif., ligatura, seciunea pedicul cistic decolarea anter. VB. Dificilpt. VBncastratnficat (risc de perforaiela disecie)

    CL difi il

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    55/161

    CL dificileStabilirea gradului de dificultate

    a CL (Cuschieri):gradul I

    colecistectomie uoar (facil);

    gradul IIdificultate medie, caz operabil;

    gradul III

    operabilitate incert;

    gradul IV

    inoperabilitate laparoscopic.

    es. adipos intraperitoneal slabreprezentat, VB cu perei supli, fraderene, pediculul cistic uor

    evideniabil

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    56/161

    CL dificile

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    57/161

    Criterii de stabilire a gradului

    de dificultate a CL (Cuschieri):gradul I

    colecistectomie uoar (facil);

    gradul IIdificultate medie, dar cazoperabil;

    gradul IIIoperabilitate incert;

    gradul IV

    inoperabilitate laparoscopic.

    CL dificile

    Pericolecistit import., ped. cisticgreu evideniabil, aderene ntrepunga Hartmann iCBP; conversiecnd cisticul este prea scurt (nupermite cliparea) sau cistic

    imposibil de evid. la niv. triunghiCalot; CA, VB scleroatrofic;

    CL dificile

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    58/161

    CL dificile

    Colecistit gangrenoas, aderenestrnse ntre infundibul i CBP,fistule biliare interne, abcesesubhepatice, cirozbiliarcu HTP.

    Criterii de stabilire a gradului

    de dificultate a CL (Cuschieri):gradul I

    colecistectomie uoar (facil);

    gradul IIdificultate medie, dar cazoperabil;

    gradul IIIoperabilitate incert;

    gradul IV

    inoperabilitate laparoscopic.

    CL l i tit R li

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    59/161

    CL n colecistita ac.- Reguli

    introd. trocare adiionaleatunci cnd sunt necesare;

    punciaVB pentru a facilita prinderea ei ipt. expunere;diseciaatenta structurilor vasculo-biliare;

    colangiografie selectiv;

    dac ntr-o ornu se clarific anatomia i interv. nu progres. conversie;

    se recomand s se efectueze CL n CA dup 50 CL.

    CL n colecistita ac conduit preop

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    60/161

    CL n colecistita ac.conduit preop.

    Antibiotice cu spectru larg (cefalosporine)

    Pacieniicu vrsturi sau ileus sondnazogastric;Colecistopancr. ac.iniialtrat. med. CL dup96 ore ; Susp. lit. CBP ERCP sfincterotomie extragerecalculi CL dup24-48 h.

    CL n colecistita scleroatrofic

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    61/161

    CL n colecistita scleroatrofic

    mai dificil de tratat lapar. dect CA;

    pr.pericolecistit, lumen VB ocupat calculi, fr bilprindere iexpunere dificilVB, cistic ped. greu de disecat;

    risc de litiazCBP asociatasimptomatic;decolare dificila VB din pat (spaiu de clivaj suprimat);

    complicaiipostop. frecvente.

    CL l i ti i

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    62/161

    CL la cirotici

    CI cirozhepaticcu HTP;

    dificulti tehnice dat. cond. locale (lobhepatic dr. hipertrofiat, noduli de

    regenerare, lob stg. imobil idur);

    disecie sngernd dat. HTP icoagulopatiilor;

    drenaj subhepatic.

    CL l id

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    63/161

    CL la gravide

    ind. gravide cu CA n trimestru II;

    uterul gravid dif. de realizare pneumo, plasare trocare iexpunerea cilorbiliare;laparoscopia deschis;

    frcolangiografie i.o.;

    prevenire compl. tromboembolice;prevenirea declanriicontraciiloruterine;

    monitorizare fetal ( nivel CO2sg.).

    CL incidente i accidente intraop

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    64/161

    CL incidente i accidente intraop.

    Incidente la expunerea VB

    Incidente la disecie cistic

    Incidente la decolarea VB

    Incidente la extragerea VB

    CL complicaii intraop grave

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    65/161

    CL complicaii intraop. grave

    HEMORAGIA INTRAOP.

    din reg. pedicul cistic, margine dr. VB, din patul VB; leziuni vasc. sec. modif. anatomiei reg. prin pr.pericolecistitipediculit(disecie dificil).

    CL complicaii intraoperatorii grave

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    66/161

    CL complicaii intraoperatorii grave

    HEMORAGIA INTRAOPERATORIE

    Hemoragii

    art. cistic

    Leziunea venei porte

    severe;poate fi cauzde conversie;

    cauz: variante traiect art. (40% );

    hemostaza rapid leziuni

    iatrogene CBP;hemoragie micram. cistic

    hemoragie mare lez. cistic pe

    faapost. canal.

    CL complicaii intraoperatorii grave

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    67/161

    CL complicaii intraoperatorii grave

    HEMORAGIA INTRAOPERATORIE

    Hemoragiile din

    artera cistic

    Leziunea venei porteaccident extrem de grav, f. rar,consecina diseciei intempestive a

    feeiposterioare a pediculului biliar

    CL complicaii intraop grave

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    68/161

    CL complicaii intraop. grave

    LEZIUNILE CBP N CURSUL CL

    0,12,9% (Zucker);mai frecvente dect n CC;

    det. morbiditii,prel. spitalizarea (cost mai ridicat);

    uneori, sechele grave; incidenan corelaiecu exper. chirurgului laparoscopist.

    CL cauze ce predispun la lez biliare

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    69/161

    CL cauze ce predispun la lez. biliare

    absenacelei de a 3-a dimensiuni;

    folosirea excesiva electrocoagulrii;

    utilizarea sist. a colecistectomiei retrograde.

    CL complicaii intraoperatorii

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    70/161

    CL complicaii intraoperatorii

    Clasificarea leziunilor biliare dup Soper

    I. Leziuni minore - CBP intact

    Tipul A

    biliragii prin deschidere canal biliar aberant din pat VBsau deraparea clip bont cistic; leziune

    lateralCBP, comunicare ficat

    iduoden pstrat.

    CL complicaii intraoperatorii

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    71/161

    CL complicaii intraoperatorii

    Clasificarea leziunilor biliare dup Soper

    I. Leziunile minore - CBP rmne intact

    Tipul A

    biliragii prin deschiderea unui canal biliar aberant dinpatul VB sau deraparea clipsului de pe bontul cistic;leziunea este dispus lateral de nivelul CBP, iarcomunicarea dintre parenchimul hepatic i duoden nueste perturbat.

    Tipul BSec. canal biliar accesoriu lob dr.

    (clipat n timpul CL) sau

    canal hepatic dr. aberant.

    CL complicaii intraoperatorii

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    72/161

    CL complicaii intraoperatorii

    Clasificarea leziunilor biliare dup Soper

    I. Leziunile minore - CBP rmne intact

    Tipul A

    biliragii prin deschiderea unui canal biliar aberant dinpatul VB sau deraparea clipsului de pe bontul cistic;leziunea este dispus lateral de nivelul CBP, iarcomunicarea dintre parenchimul hepatic i duoden nueste perturbat.

    Tipul Bsecionarea unui canal biliar accesoriu al lobuluidrept (clipsat n timpul colecistectomiei) sau a unuicanal hepatic drept aberant.

    Tipul C

    Sec. canal accesoriu lob dr.,

    cu extrem. distalneligat. coleperitoneu manif. clinicprecoce postop. (biloma).

    CL complicaii intraoperatorii grave

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    73/161

    CL complicaii intraoperatorii grave

    Clasificarea leziunilor biliare dup Soper

    Tipul II. Leziuni majore

    Tipul D

    Lez. lat. CBP;asem. lez. tip A, mai grave coreciept. a evita stenoze bil. sec.;

    lez. tang. CBP recun. intraop.,impun laparot. (risc stenoz).

    CL complicaii intraoperatorii grave

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    74/161

    CL complicaii intraoperatorii grave

    Clasificarea leziunilor biliare dup Soper

    Tipul II. Leziuni majore

    Tipul D

    leziuni laterale ale cilor biliare extrahepatice

    (parenchimul hepatic rmnen comunicare cu tractulbiliar distal icu duodenul); asemntoarecu leziunilede tip A, dar mai grave corectare pentru a evitastenoze biliare secundare; leziunile tangenialeale CBPtrebuie recunoscute intraoperator, impun laparotomiaiau un mare risc de stenoz.

    Tipul E

    intereseaz circumferina CBP, cu/fr deficit parietalabsena pasajului bilei n duoden; 5 tipuri(Bismuth):

    CL complicaii intraoperatorii grave

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    75/161

    p p g

    Clasificarea leziunilor biliare dup Soper

    Tipul II. Leziuni majore

    Tipul D

    leziuni laterale ale cilor biliare extrahepatice

    (parenchimul hepatic rmnen comunicare cu tractulbiliar distal icu duodenul); asemntoarecu leziunilede tip A, dar mai grave corectare pentru a evitastenoze biliare secundare; leziunile tangenialeale CBPtrebuie recunoscute intraoperator, impun laparotomiaiau un mare risc de stenoz.

    Tipul E

    intereseaz circumferina CBP, cu/fr deficit parietalabsena pasajului bilei n duoden; 5 tipuri(Bismuth):

    E1 - leziune CBP

    circumf. joas, la 2 cm sub confluentcistico-hepatic;

    CL complicaii intraoperatorii grave

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    76/161

    p p g

    Clasificarea leziunilor biliare dup Soper

    Tipul II. Leziuni majore

    Tipul D

    leziuni laterale ale cilor biliare extrahepatice

    (parenchimul hepatic rmnen comunicare cu tractulbiliar distal icu duodenul); asemntoarecu leziunilede tip A, dar mai grave corectare pentru a evitastenoze biliare secundare; leziunile tangenialeale CBPtrebuie recunoscute intraoperator, impun laparotomiaiau un mare risc de stenoz.

    Tipul E

    intereseaz circumferina CBP, cu/fr deficit parietalabsena pasajului bilei n duoden; 5 tipuri(Bismuth):

    E1- leziune coledocian

    circumferenialjoas, la 2 cm subconfluentul cistico-hepatic;

    E2 - leziune coledoc

    situat imediat subconfluent;

    CL complicaii intraoperatorii grave

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    77/161

    p p g

    Clasificarea leziunilor biliare dup Soper

    Tipul II. Leziuni majore

    Tipul D

    leziuni laterale ale cilor biliare extrahepatice

    (parenchimul hepatic rmnen comunicare cu tractulbiliar distal icu duodenul); asemntoarecu leziunilede tip A, dar mai grave corectare pentru a evitastenoze biliare secundare; leziunile tangenialeale CBPtrebuie recunoscute intraoperator, impun laparotomiaiau un mare risc de stenoz.

    Tipul E

    intereseaz circumferina CBP, cu/fr deficit parietalabsena pasajului bilei n duoden; 5 tipuri(Bismuth):

    E1- leziune coledocian

    circumferenialjoas, la 2 cm subconfluentul cistico-hepatic;

    E2 - leziune coledocian

    situat imediat subconfluent;

    E3 - leziune canal

    hepatic deasupraconfluent;

    CL complicaii intraoperatorii grave

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    78/161

    p p g

    Clasificarea leziunilor biliare dup Soper

    Tipul II. Leziuni majore

    Tipul D

    leziuni laterale ale cilor biliare extrahepatice

    (parenchimul hepatic rmnen comunicare cu tractulbiliar distal icu duodenul); asemntoarecu leziunilede tip A, dar mai grave corectare pentru a evitastenoze biliare secundare; leziunile tangenialeale CBPtrebuie recunoscute intraoperator, impun laparotomiaiau un mare risc de stenoz.

    Tipul E

    intereseaz circumferina CBP, cu/fr deficit parietalabsena pasajului bilei n duoden; 5 tipuri(Bismuth):

    E1- leziune coledocian

    circumferenialjoas, la 2 cm subconfluentul cistico-hepatic;

    E2 - leziune coledocian

    situat imediat subconfluent;

    E3 - leziunea canalului

    hepatic deasupraconfluentului;

    E4- leziunea celor dou

    canale hepatice;

    CL complicaii intraoperatorii grave

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    79/161

    p p g

    Clasificarea leziunilor biliare dup Soper

    Tipul II. Leziuni majore

    Tipul D

    leziuni laterale ale cilor biliare extrahepatice

    (parenchimul hepatic rmnen comunicare cu tractulbiliar distal icu duodenul); asemntoarecu leziunilede tip A, dar mai grave corectare pentru a evitastenoze biliare secundare; leziunile tangenialeale CBPtrebuie recunoscute intraoperator, impun laparotomiaiau un mare risc de stenoz.

    Tipul E

    intereseaz circumferina CBP, cu/fr deficit parietalabsena pasajului bilei n duoden; 5 tipuri(Bismuth):

    E1- leziune coledocian

    circumferenialjoas, la 2 cm subconfluentul cistico-hepatic;

    E2 - leziune coledocian

    situat imediat subconfluent;

    E3 - leziunea canalului

    hepatic deasupraconfluentului;

    E4- leziunea celor dou

    canale hepatice;

    E5- leziunea canalului hepatic

    drept, cnd cisticul are vrsarenalt n acesta, cu/fr lezareaceluilalt canal hepatic

    CL Complicaii PO imediate

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    80/161

    Grad I (0,5-1%)Dup5-28 zile postop. supuraiiparietale.Trat. local, evoluiesimpl.

    CL Complicaii PO imediate

    CL Complicaii PO imediate

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    81/161

    Grad I (0,5-1% cazuri)dup 5-28 zile postop. - supuraii perete. Trat. local,evoluiesimpl

    Grad II A

    Biliragiimoderate i de durat scurt; hemoragiipostop. tub dren subhepatic. Trat. conserv. fr

    sechele.

    CL Complicaii PO imediate

    CL Complicaii PO imediate

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    82/161

    Grad I (0,5-1%)

    dup 5-28 zile postoperator - supuraii parietale.tratament local, evoluiesimpl

    Grad II A

    necesit tratament conservator, dar nu las sechele -biliragiicu flux moderat idurat scurt; hemoragii

    postoperatorii prin tubul de dren subhepatic

    Grad II B

    Hemoragii postop. import. derapare clip a. cistic,hemor. arteriolare parietale sit trocar, rupturhematom subcapsular; pierderi bil postop. prin lez.pat VB, canal cistic, CBP.

    Reinterv. lapar./clasic,frsechele.

    CL Complicaii PO imediate

    CL Complicaii PO imediate

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    83/161

    Grad I (0,5-1%)

    dup 5-28 zile postoperator - supuraii parietale.tratament local, evoluiesimpl

    Grad II A

    necesit tratament conservator, dar nu las sechele -biliragiicu flux moderat idurat scurt; hemoragii

    postoperatorii prin tubul de dren subhepatic

    Grad II B

    reintervenie lapar., clasic, nu las sechele-hemoragii postop. imp.prin deplasarea clipsurilorde pe artera cistic sau hemoragii arteriolareparietale la nivelul situsurilor de trocar saurupturaunui hematom subcapsular; pierderi de bil

    postoperator prin leziunile patului vezicular,canalului cistic, CBP

    p

    Grad IIIStenoze CBP sec. cliprii pariale/totale CBP,ischemiei sau unei leziuni postelectrocoagulare.

    Reintervenie , lassechele.

    CL Complicaii PO imediate

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    84/161

    Grad I (0,5-1%)

    dup 5-28 zile postoperator - supuraii parietale.tratament local, evoluiesimpl

    Grad II A

    necesit tratament conservator, dar nu las sechele -biliragiicu flux moderat idurat scurt; hemoragii

    postoperatorii prin tubul de dren subhepatic

    Grad II B

    necesita reinterveniachirurgicallaparoscopicsauclasic, nu las sechele- hemoragii postoperatoriiimportanteprin deplasarea clipsurilor de pe arteracisticsau hemoragii arteriolare parietale la nivelulsitusurilor de trocar sauruptura unui hematom

    subcapsular; pierderi de bil postoperator prinleziunile patului vezicular, canalului cistic, CBP

    CL Complicaii PO imediate

    Grad IIIleziuni care necesit reintervenii chirurgicale, lassechele - stenozele CBP secundare clipsriipariale/totale a CBP, ischemiei sau unei leziuni

    electrice postelectrocoagulare.

    Grad IV

    Leziuni grave care duc la exitus.

    Cauze chir. (hem. necunoscut, PA postop.) saumedicale (boli asociate).

    CL Complicaii PO tardive

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    85/161

    C Complicaii O tardive

    a. Litiaza rezidual

    LV calculi mici, cu cistic larg colangio. i.o. pt. siguran.Rezolvare prin sfincterotomie end. postop. cu extragereacalculior sau reintervenie.

    b.Litiaza recidivattardiv postop. (6-12 luni), posibil leziune tangenial CBP.

    c.Eventraii la nivelul situsurilor de trocar

    (0,1%) - lrgirea orif. aponevr.pt. extragere calculi mari sutura aponevrozei.

    CL Sechele

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    86/161

    CL Sechele

    Stenoze CBP pot s apar:

    precoce, sec.plasriiunui cl ip pe conul CBPreintervenie;

    tardiv, sec. ciupire lat. CBP prin aplicare prim clip preaaproape de jonc. cisticohepaticsau unei stenoze inflam.(diseciaexageratcanal cistic alipit can. hepatic comun).

    Tratamentul stenozelor CBP este:

    endoscopic

    chirurgical

    Tratamentul laparoscopic al litiazei CBP

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    87/161

    p p

    10% LV simptomatic se asociazcu litiaz CBP.

    li tiaza CBP poate fi dg. preop. - semne clinice (colicbiliar, icter tranzitoriu, febr) ex. lab. (B, FA,TGO,TGP) ecografia hepatobiliar.

    1991, Spaw, Reddick iOlsen - colangio lap. Apoi abord

    direct CBP pe cale lapar.

    Tratament laparoscopic litiaz CBP

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    88/161

    p p

    Modalititrat. dupdescoperire calculi CBP:

    expl. clasic CBP, extragere calculi, drenaj Kehr;

    extragerea calcul i transcistic cu sondDormia;

    sf incterotomie endoscopic,simultan sau postop.;

    coledocolitotomia laparoscopic.

    Tratamentul endoscopic litiazCBP

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    89/161

    p

    n prezena semnelor clinicoparaclinice

    de litiaz CBP :ERCP sfincterotomie i

    extragere calculi

    nu sunt posibile pt.:

    calcul i 2 cm;diverticul duodenaladiacent ampulei;

    stenoz CBP distal;

    gastrectomie Bil lroth I I .

    Colangiografia laparoscopic

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    90/161

    g g f p p

    Indicaii:

    susp. intraop. litiaz CBP;

    anatomie neclarci biliare(preveni rea accid. intr aop.);

    disecie dificil cistic;

    VB scleroatrofic;

    susp. fistul biliobiliar saubiliodigestiv.

    Colangiografia laparoscopic

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    91/161

    g g f p p

    Obiective:

    identificarejonciunecisticohepatic;

    depistare eventuale anomalii ;

    eviden. calcul i restaninesuspectaiineidentif . preop.;

    vizualizare pasaj contrast n duoden iCB intrahepatice;

    descop. lez. bil iare iatrogene care vor f i imediat reparate.

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    92/161

    Explorare laparoscopictranscistica CBP

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    93/161

    p p p

    Extragere calcul i cu un cateter cu balon

    eficientcnd cisticul este dilatat;

    cateter trecut distal n CBP via cistic, orb sau subghidaj fluoroscopic, se umflbalonul, apoi se retrageblnd, meninndpresiunea n balon.

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    94/161

    Tratament laparoscopic litiazCBP

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    95/161

    Divulsia laparoscopic ampular transcistic cu balon

    Trat. endolaparoscopic al coledocolitiazei

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    96/161

    Modalitiabord simultan endolap. litiazCBP

    tehnica rendez-vous;

    ERCP, sf incterotomie, extragerea calcul i lor CBPi/sau CL sub aceeaianestezie;

    dupCL, dezobstruciaendoscopica CBP;

    sf incterectomie lap. transcistic(anterograd)subcontrol videoendoscopic (de Paula).

    Trat. endolaparoscopic al coledocolitiazei

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    97/161

    Tehnica rendez-vous

    CL standard colangio. intraop. isf incterotomie end. pef ir ghid transcistic, cnd CBP este locuit.

    Observaii

    Dispozitiv. operator acelaicu cel pt. CL.

    Aparat mobil de f luoroscopie .

    Trat. endolaparoscopic al coledocolitiazei

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    98/161

    Tehnica rendez-vousAvantaje:

    un singur stress anestezico-operator;

    eliminexplorrileendoscopice inuti le;

    reduce morb. specificEDS (elimindif. de canularepapil);

    exclude r iscul reinterv. n caz de eecdezobstr. endoscopice(l i tiaza CBP se rezolvn acelaitimp op., lap. sau clasic);

    scurteazdurata de spitalizare.

    Trat. endolaparoscopic al coledocolitiazei

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    99/161

    Tehnica rendez-vousIndicaii:

    lipsa experienein coledocoli totomia laparoscopic;

    coledoc subire,locui t de calcul i ;

    papilooddita stenozant.

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    100/161

    Trat. endolaparoscopic al coledocolitiazei

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    101/161

    Tehnica rendez-vous

    Timpii operatori:

    Se disecCalot ise trateazartera cistic.

    Se

    clipeazcisticul

    lngcolul VB.

    Prin trocar 2 mm (HD) se intr. cateter colangiografie i.o.

    Se secioneazparialc.cistic ise verificpermeabil i tatea.

    Se urmreteradioscopic umplerea cu s.c. a CBP.

    Trat. endolaparoscopic al coledocolitiazei

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    102/161

    Tehnica rendez-vous

    Timpii operatori:

    Prezenacalcul i CBPendoscopist trece endoscop vedere lat.Chirurgul trece prin cateter transcistic fi r -ghid pt. duodenoscop.

    Endoscopist trage f irul -ghid la ext. cu pensa de polipectomiese trece sf incterotomul pe f irul -ghid sfincterectomie largdezobstruciaCBP cu sonda Dormia.

    Dupcolangiogr.de contr ol sefinalizeazCL.

    Coledocolitotomia laparoscopic

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    103/161

    Dac explorarea transcistic este imposibil

    calcul i voluminoi,

    implantarea cisticului distal pe CBP sau pefaamediala CBP,

    calcul i n canalul hepatic comun,

    coledocolitotomie

    Coledocolitotomia laparoscopic

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    104/161

    -Colangio nr., localiz. calcul i CBP, nivel coledocotomie

    -Coledocotomia -faaant. CBP, subjonciuneacistic-CBP (atenieart. ivena care ncruc. CBP la acest nivel)

    -Coledocotomie vertic. (mai aproape duoden n caz de ACD)

    -Dimens. coledocotomiei -puindect a celui mai vol. calcul

    - Coledocotomie transv., pe cca 2/3 din per. ant. ( r isc stenozmic).

    Coledocolitotomia laparoscopic

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    105/161

    Disecia CBP

    Coledocolitotomie cu foarfece

    Coledocolitotomie cu bisturiul

    Coledocolitotomia laparoscopic

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    106/161

    Extragerea calculilor cu o sond cu coule i fir-ghid

    fluoroscopic

    Extragerea unui calcul cu:

    sonda Fogarty sonda Dormia

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    107/161

    Colecistectomia clasic

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    108/161

    Colecistectomia retrogradAbordmedian/paramedian supraombil ., subcostal dr. (obezi).

    Timpii operator i- Expun. reg. subhepatic

    -Eventualadeziolizperi VB- Exp.feeiant. a ped. hepatic, incizia per iton.deschid. tr. Calot - -- Palpare c. cistic - este locui t- evitnd migr. calc. mici n CBP.- Diseciaa. cistice, ligatura iseciuneasa.

    - L igat. c. cistic. lngVB, deschid.par. pt. event. colangio intraop.-Dup citire colangio l igat. bontul cisticcolecistectomia retrogr..

    Colecistectomia clasic

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    109/161

    Colecistectomia clasic

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    110/161

    Colecistectomia anterograd-VB este eliberatde f icat, nainte de a diseca pediculul cistic.

    -Risc de migrre unui calcul mic n CBP n cursul manipulriiVB.

    -Indicatmodif .inf l . locale fac dif . ipericul . diseciaped. cistic.

    - Se eliberazVB din patul hepatic, de la fundus pnla cistic,nplanul de clivaj subseros, l igaturnd , coagulnd vasele din pat .

    Tratament complicaii litiaz biliar

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    111/161

    Colecisti ta ac.

    Plastron per icolecisti tic-Antibioterapie-Regim igienodietetic-I nterv. n urgen(primele 3 zile de la debut), f .rar temporizare

    PerforaiaVBperitonitbiliar-I nterv. chir. n urgen-Antibioterapie

    F istule bil iodigestive sau bil iobil iare-I nterv. chi rur. clasicsau, mai rar, laparoscopic

    I leus bil iar I nterv. chi rur. n urgen

    Tratament complicaii litiaz biliar

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    112/161

    Litiaza cisticH idrops vezicular-Trat. chir. clasic sau laparoscopic

    Litiazacoledocian

    Angiocolita abcese hepatice,peritonit-antibioterapie, colecistectomie, drenaj CBP-de maximurgencolecistectomie, DBE KehrAngiocolecistita acut

    Pancreatita acutPileflebita

    mpietruirea coledocului

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    113/161

    = CBP dil., cu numeroi calculi,cimentai ntre ei, ntr-o magmbiliar.

    Pot fi deprovenienvezicularsau autohtoni .

    Trat. chir. ABD (anast.hepatico-jejunalpe ansY a la

    Roux saucoledocoduodenal)

    .

    Tratament profilactic

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    114/161

    1. Profilaxia primar prevenirea stazei bil iare la cei cudiskinezie biliar, status postvagotomie, gravide

    - mese regulate, al imente colecistokinetice,- preparate cu aciune coleretic-colagog,- obeziregim hipocalor ic, hipol ipidic, f ibre vegetale.

    2. Profi laxia sec.insti tui rea trat. la apariia primului semn caresemnific o complicaie + regim igienodietetic

    3. Profilaxia teriar prevenirea compl. la pacienii care aubenef iciat de un trat. nechi r.; VB pe loc crescut de recuren.

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    115/161

    Direcii viitoare de tratament - NOTES

    CONCLUZII

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    116/161

    Importana dg. corect i stabilirea corect a indicaiilor

    Alegerea celui mai bun moment operator, nainte de ap. compl.

    Trat. idealCL , care a marginalizat alte metode terapeutice

    Creterea nr. CL pt. LV a sczut rata compl. (cancer VB)

    Tratament n echip pentru anumite forme de litiaz CBP

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    117/161

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    118/161

    O str idie care nu a

    fost rnit nu poateproduce per le" ...

    Perlele sunt

    produsuldurerii...rezultat alptrunderii unei

    substane strine

    i nedoriteninteriorul uneistridii, cum ar fi

    un grunte denisip.

    Perlele sunt rni

    vindecate....

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    119/161

    n interiorul stridiei

    se gsete osubstan lucioas

    numitsidef.Cnd intr un grunte

    de nisip n stridie,celulele de sidef

    acoper gruntele de

    nisip cu multe

    straturi de sidefpentru a protejacorpul stridiei fr

    aprare.

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    120/161

    Ca rezultat, se

    formeaz ofrumoas perl.O stridie care

    nu a fost rnitniciodat, nu

    poate produceperle, pentruc perla este o

    ran

    cicatrizat...

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    121/161

    Te-ai simitvreodat rnit

    de cuvintelecuiva?

    m

    M M

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    122/161

    m

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    123/161

    m

    Acoper-i rnile cu cteva straturi de

    iubire (nu de grsime).

    Majoritatea oamenilor nva s cultive

    resentimente, lsndu-i rnile deschise,alimentndu-se cu sentimente negative,care mpiedic leziunile s se cicatrizeze.

    m

    M M

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    124/161

    m

    n viaa adevrat vedem multestr idi i goale, nu pentru c nu

    au fost rnite, ci pentru c nu autiut s ierte, s neleag i stransforme o durere n iubire.

    m

    M M

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    125/161

    m

    NU PRODUCEI

    PERLE

    ... LA EXAMEN ! ! !

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    126/161

    ROCKS

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    127/161

    rbol de Piedra - Bolivia

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    128/161

    Brdenas Reales - Navarra - Spain

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    129/161

    Balanced Rock, Garden of the Gods

    Colorado USA

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    130/161

    Boulders - South Island - New Zealand

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    131/161

    Brimham Rock - England UK

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    132/161

    Bryce Canyon National Park - Utah USA

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    133/161

    Delicate Arch - Utah USA

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    134/161

    Pinnacles desert - Nambung National Park - Western Australia

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    135/161

    Devils Tower - Wyoming, USA

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    136/161

    Geiser Black Rock Desert - Nevada USA

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    137/161

    Goreme Valley Fairy Chimneys - Turkey

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    138/161

    James Bond Island - Thailand

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    139/161

    Karlu Karlu or Devil's Marbles - Northern Territory - Australia

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    140/161

    Krishna's Butterball - India

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    141/161

    Landscape Arch - Utah, USA

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    142/161

    Los Roques - Tenerife

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    143/161

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    144/161

    Montserrat - Catalonia

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    145/161

    Mushroom Rock - Kansas USA

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    146/161

    Nanya Rock - Taiwan China

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    147/161

    Palo Duro Canyon - Texas, USA

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    148/161

    Perce Rock - Canada

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    149/161

    Piedra movediza del Tandil - Argentina

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    150/161

    Port Campbell - Australia

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    151/161

    Prekestolen - Norway

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    152/161

    The Cheesewring - UK

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    153/161

    Spider Rock, Chelly Canyon - Arizona, USA

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    154/161

    The Externsteine - Germany

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    155/161

    The Giant's Causeway - Northern Ireland, UK

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    156/161

    The Wave - Arizona, USA

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    157/161

    Torcal de Antequera Andalusia

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    158/161

    Uluru Ayers Rock Australia

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    159/161

    Wadi Rum - Jordania

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    160/161

    Wave Rock - Western Australia

  • 7/22/2019 Litiaza Biliara Tratament_2009

    161/161

    THE END