LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

Download LITIAZA CBP TUMORI VEZICULARE,CBP;AMPULOM VATERIAN

Post on 01-Jul-2015

513 views

Category:

Documents

10 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

LITIAZA CBPAutor:Asist.Univ.Doctorand

Spit.Cl.de Urgenta Bagdasar Arseni

Clinica de Chirurgie generala

Cristian Badiu

LITIAZA CBP Entitate aparte in cadrul litiazei biliare(veziculare/intrahepatice) Frecv.medie:10-15% Mai des la F Max.incidenta 60-70ani

LITIAZA CBP Etiologie Cel mai des=complicatie de migrare Mai rar consecinta unei litogeneze locale Dpdv sursa: 1. Litiaza migrata din VB 2. Forma migrata din cadrul unei litiaze intrahepatice 3. Litiaza autohtona

LITIAZA CBP1.

1. 2.

Litiaza migrata din VB Demonstrata de: Morfologia/compozitia calculilor Fatetate Predom.colesterolinici Modificarile: Cisticului Scurt larg VB Scleroasa golita

LITIAZA CBP2. Forma migrata din cadrul unei litiaze intrahepatice Dezv pe anom morfologice ale cailor biliare intrahepatice Congenitale Dobandite Secundara unor parazitoze hepatice

LITIAZA CBP3. Litiaza autohtona Dezv.sub act.fact.locali litogenetici Staza biliara Tulb.de evac a coledocului terminal: Stenoze congenitale/dobandite Oddite scleroase Pancreatita cr. Corpi straini intracoledocieni: Resturi parazitare Resturi alimentare prin reflux transpapilar Fire de sutura

LITIAZA CBP Morfologie si struct.diferite: Forma cilindroida/ovalara Nefatetate Culoare brun-galbuie Sfaramiciosi Noroiosi Saraci in colesterina Bogate in bilirubinat de Ca

LITIAZA CBP nr. Calculi: Extrem de variabil: 1. Unic 1/3 din cazuri In general calcul autohton Mai rar migrat 2. Multiplii Aprox.50%din cazuri Volum redus Cel mai frecv.migrati 3. Foarte mare Transformand calea biliara intr-un sac cu pietre Constituind o forma aparte de impietruire coledociana

LITIAZA CBP Relatiile calculilor cu CBP: 1. Flotanti 2. Inclavati Calculii mari mai putin ocluzivi-mai bine tolerati Calculii mici cei care se inclaveaza cel mai frecv. Mai zgomotosi clinic Mai greu tolerati Cu cat relatiile dintre coledoc si calcul sunt mai stranse(mai ocluzive)cu atat intensitatea suferintei clinice va fi mai mare si invers

LITIAZA CBP Prezenta calculilor in CBP det. Suferinta cu expresie morfologica: Dilatarea in amonte de calcul Cresterea diam.fiind identificabila pe: 1. Colangiografie 2. ecografie Ingrosarea peretelui Intraoperator-schimbarea aspectului din coledoc venos in coledoc arterial

LITIAZA CBP Simptomatologie clinica Decurge din elementul dominant patogenic:obstacol in calea fluxului biliar Variaza Generand o serie de forme clinice: 1. Forma clinica obisnuita-comune 2. Forme clinice in afara celei comune

LITIAZA CBP1. Forma clinica obisnuita-comuna Clinic: Tablou clinic complet Prefigurat de Charcot si Villard-3 semne majore: 1. DUREREA 2. ICTERUL 3. FEBRA

LITIAZA CBP1. a. b. DUREREA 3 Forme distincte: Colica intensa Aparuta brusc Local.cel mai frecv in hip.dr/epigastru Durere vie Colicativa Pe fondul unei suferinte biliare de intensitate mica Urmata de semnele obstructiei coledociene: Icter Febra Consecinta migrarii

LITIAZA CBPc. Dureri cvasicontinue Aspect de jena Greutate Arsura Local.:hip.dr. Exacerbata dp.pranzurile colecistokinetice

LITIAZA CBP Caracterul biliar al durerii reiese din: a. Apare dp. Cateva ore postprandial In special dp.mesele bogate in grasimi b. Iradiere Posterior Omoplat dr. Epigastru in bara -nu de putine ori Marcand componenta pancreatica a suferintei

LITIAZA CBPc. Caracter colicativ Mai ales intensitatea care variaza foarte mult: Jena continua durere de intensitate foarte mare(sugerand abdomen acut) 2. ICTERUL 24-48h dp. Criza dureroasa Succesiune caracteristica pentru obstructia de natura litiazica a coledocului

LITIAZA CBP Intensitatea icterului Este in fct.directa de gr.obstr. Cu cat inclavarea este mai jos situata(coledoc terminal/papila) obstructie mai completa icterul mai intens De regula este mica(3-7mg%bilirubinemie) Rar val.mai mari Obstr.prin calcul este rareori completa

LITIAZA CBP Dezinclavarea Dovada unei obstructii temporare Reducerea spasmului/edemului Icterul retrocedeaza=>caracter remisiv

LITIAZA CBP3. FEBRA Expresie a infectiei biliare(angiocolita) Aparitie: La sf.crizei/la cateva ore dp.criza Precedata intotdeauna de frison Acces febril de scurta durata-max.39 Ulterior scade Descrie o curba cu caracter oscilant: Asemanator cu febra din infectiile urinare/malarie Diferita de cea din colecistita ac.-platou

LITIAZA CBP Ex.fizic: 1. Inspectie Icter-coordonate in raport cu: forma clinica Durata evolutiei Complicatii Semne de grataj-prurit posibil(nu este la fel de semnificativ ca in obstructiile proliferative)

LITIAZA CBP2. Palpare: Sensibilitate difuza in cadranul superior dr. z.Chauffard-intre linia mediana si bisectoarea cadranului superior dr. In pct.Dejardins(5 cm de ombilic pe linia ombilico-axilara)

LITIAZA CBP Paraclinic: 1. Rx abd.simpla sau de hip.dr 2. Colangiografia i.v. 3. Tomografia hepatobiliara 4. Colangiografia endoscopica retrograda(ERCP) 5. Colangiografia transparietohepatica 6. Scintigrama de eliminare 7. Ecografia Mai au oarecare valoare: 8. tubajul dd 9. Teste funct.hepatice 10. Bilirubinemia 11. Hemoleucograma

LITIAZA CBP1. Rx abd.simpla sau de hip.dr Uneori de real folos Calculi radioopaci in aria de pr.a hepatocoledocului Pneumobilie-comunic.patologica-cai biliare/tub digestiv

LITIAZA CBP2. Colangiografia i.v. De mare folos dg. Se ef.numai in formele anicterice Icter de mica intensitate(bilirubexistanta/abs.calculilor Nr./dim.calculi Poate sugera exist.lit biliare/intrahepatice(sursa pt.cea coledociana)

LITIAZA CBP3. Tomografia hepatobiliara Practicata rar Adm subst.contrast pev Date: Topografie Nr/dim calculi coledocieni

LITIAZA CBP4. 5. Colangiografia endoscopica retrograda(ERCP) Deosebit de utila in formele icterice(>3mg%) Preciz.natura/sediul obstr. Colangiografia transparietohepatica Grad mai mare cde agresivitate/risc Permite opacif.cai intra/extrahep.in cond.icter intens la care alte inv.nu au putut prec dg.

LITIAZA CBP6. 7. Scintigrama de eliminare Roz bengal Tehnetiu Evid gr.dilat cai bil supratum Local/caract.(compl/incompl)al obst. Eco Aprec.nr/dim.calculi Morfol.coledoc. Multitudine rez fals +/-

LITIAZA CBP9. Teste funct.hepatice In general nesemnif. Alterare doar in: Colestaza cr. Angiocolita 10. Bilirubinemia Rap:bil dir/indir Predom neta bil dir =>dg:icter obstructiv 11. HLG Leucocitoza f.mare(20-30.000/mm3) Sugest.forme supaacute

LITIAZA CBP B. Forme clinice Forma comuna Tabl.cl.-cele 3 semne ale triadei Charcot Multitudine de forme cu sufer.cl.abs. 1. Asimpt 2. Monosimpt. 3. oligosimpt

LITIAZA CBP1. 2. 3. Forma asimpt Descop.radio-ecosonica Necroptica Forma monosimpt. Un simpt.dominant Dureroasa Icterica Anciocolitica Forma oligosimpt: 2semne de baza prezente/mai evidente

LITIAZA CBP Evolutie: Forme latente La purtatori cr.de lit.coledociana Evolutie torpida putin zgomotoasa Acutizari mai mult/mai putin intense Dureri epig/hip.dr. Fen.dispept Constip/diaree Tabl. Ac.angiocolita

LITIAZA CBPForma supraacuta/hipertoxica Intens.suf cl.mare Dramatism evolutiv Necesit.trat de urgenta Dominata de prezenta/gravitatea angiocolitei Denumita angiocolita ictero-uremigena(Caroli) Deosebit de severa Dezv rapida sd.icteric-infectios Cauzat de ocl.biliara compl. Apare pe fondul unui dezechil intre: virulenta exacerbata a germenilor rezist organismului Apare la org: In convalescenta varstnici

LITIAZA CBP Semne clin. 1. Febra cont.foarte mare(>40 ) 2. Frisoane repetate Accentueaza de fiec.data intens icter 3. Icter intens rapid progresiv-teros 4. Hepatomegalie Moale Regulata Dureroasa

LITIAZA CBP5. aligo-anurie Retentie azotata-2-3gr% 6. st.generala profund/rapid alterata singurul gest salvator il reprezinta interventia chirurgicala Scop: I. decompresie-drenaj CBP II. Evacuarea calculilor Dc nu este pos-se face in timul II cand st gen/locala o permite

LITIAZA CBP Masuri concomitente: Restab. Fct.renale Trat.antiinfl.energic/eficient Restab hidroionica Evol/compl Compar. Cu un vulcan care mocneste fara sa poti sti cand erupe Evol in general cr/marcata de acutizari de int Compl Majore grave cronice

LITIAZA CBP Compl I. Acute 1. Colecistita ac de or.coledociana 2. Angiocolita ac.ictero-uremigena sau angiocolita supurata +/-abcese hepatice multiple 3. Pancr.ac 4. Peritonite prin perf. 5. Pileflebite(tromboflebita v.porta) I. Cronice 1. Ciroza biliara 2. Pancr.cr.

LITIAZA CBP1. 3. Colecistita ac de or.coledociana Rar Posibila prin inclavarea calc. In coledoc terminal Pancr ac Seroasa Necroticohemoragica Una dintre cele mai grave compl Inclav.calcul la niv.papilei Obst.Wirsung-reflux bil in pancr.

LITIAZA CBP

Compl cr Agrs repet pe cel hep/pancr Tratament Chirurgical Impus de gravit complic evol posibile Exceptii: Varstnicii Cei foarte tarati Cei care tolereaza bine calculul coledocian Crize foarte rare De mica intens Durata scurta Fara febra/icter

LITIAZA CBP Tratam chirurgical Obiective 1. Evacuarea completa a calculilor Frecv.coledocotomie Rar transcistic(ideal/rar posibil) 2. Modalitati de rezolvare a coledocotomiei

LITIAZA CBP Coledocotomia Incizia peretelui anter aprox 15-20mm Cel mai des in lungul axului (longit) Rar transv/oblica Extragerea in total a calculilor cea mai delicata probl in chir.arb.biliar Preciz exacta a nr. Nu este intotdeauna pos Exist calculi mici/multiplii/flotanti pot migra usor in CBIH in cursul man chir Exist inclavati in pseudodivert dd

LITIAZA CBP Modalitati extragere 1. Pensa Dejardins 2. Sonda Dormia 3. Lavaje sub presiune pe sonda Nelaton 4. Aspiratie directa cu aspiratorul cu piesa intermediara speciala 5. Abord bipolar(pedicular/transdd) Calculi incl.in papila

LITIAZA CBP2. Modalitati de rezolvare a coledocotomiei Coledocorafia Zisa ideala Risc enorm peritonita biliara Modalitati drenaj: a. Extern Pe tub Kehr Sonda Nelaton Presupun cel mai putin certitudinea vacuitatii complete a CBP Avantaje: posib trat direct Local Control rx po

LITIAZA CBPb. intern Anast biliodigestiva Coledoco-dd Coledoco-jej

TUMORI BENIGNE Rare Etiologie Insuf.cunoscuta Factori incriminati: Iritatii mecanice Inflamatorii ale epit biliar Prin prezenta litiazei/parazitoze

TUMORI BENIGNE Localizare: Coledocul-cel mai frecv. Reg.ampulara Hepatic comun Hepaticele(stg/dr) Cisticul Histopatol: Adenoame papiloame

TUMORI BENIGNE Ap Ingrosare simpla a per biliar Mai frecv. Format. Polipoida Papilomatoasa(sesila/pediculata) Unice/generalizate Maj sunt tum epiteliale

TUMORI BENIGNE1. Papiloamele: Cele mai frecv Dim redusedistensia VB prin mec asem hidrops vezic-prin calcul inclavat in cistic

TUMORI MALIGNE Concl.clinica e dom de 5 semne: 1. Icter 2. Prurit 3. Hepatomeg 4. Scadere pond marcata 5. Aspect VB

TUMORI MALIGNE1. 2. 3. Icter Rapid progresiv Intens apiretic Indolor Prurit Intens Insoteste icterul Hepatomeg Ferma nedureroasa

TUMORI MALIGNE5. 1. 2. 3. 4. 5. Aspect VB: Destinsa Semnifica local sub jonct cisticohep Flasca-local deasupra jonctiunii PC Hbilirubinemie Colangiografie retrograda Eco Scintigrama de eliminare Tubaj dd

TUMORI MALIGNEHbilirubinemie Pred fr.directa Conf icter obstr. Teste enzimatice Val relativa N-in fazele recente Atrerare in fctt dir fct durata/intens obstr.-a colestazei Inaparente/inutile explor Rx Unele din cauza icterului/ins hepatocitara(colangio i.v.) Altele risc sporit choleperitoneu(colangio transparietohep) 1.

TUMORI MALIGNE Utile: 2. Colangiografie retrograda Prec natura/local obstr. Intinderea in lungul ax.bil principal 3. Eco In spec.ecotomografia computerizata Fiabilitate dg>decat eco simpla 4. Scintigrama de eliminare Tehnetiu radioactiv Evid drumul tonsonului prin arborele bil ext catre dd Nivelul ocluziei

TUMORI MALIGNE5. Tubaj dd Elem val pt dg Absentabilei Prezenta fermentilor pancr. Prezenta in centrifugatul dd de elem cel.(neo)

TUMORI MALIGNE Dg Etape: 1. Dg precoce Tratament chirurgical Sanse mari suprav Intuit: Varstnic Fen dispept Astenie Patigolitate inexplicabila Scadere pond semnif Prurit permanent fara cauza dermatol.

TUMORI MALIGNE2. In faza clinica declarata: Mai usor de stab: Cele 5 semne maj Tubaj dd(cel neo) Scintig hep de elim Colangiografia endosc retrogr. CT

TUMORI MALIGNE Explorari intraop: Colangiografia transhepatica intraoperatorie Colangiografia prin punctia ductului bil deasupra tumorii Tratament: Exclusiv chirurgical Contra ind: Tarati St.gen.precara Metastaze viscerale Afect concom grave decomp. Radical/paliativ

TUMORI MALIGNE1. 2. Local retrodd-pa St.rezecabil:DCP De amploare Mortalitate destul de mare Singura cap.sa asig suprav la 5 ani 30-47% In cancerele segm pedicular Al axului bil princip Rezectie segm a CBP Cel putin 2 cm deasupra tum Refacere: Anast biliobiliara-neindicata Anast hepatico-dd Hepatico-je-de pref

TUMORI MALIGNE Op.paliative-deriv biliodig Rezolva icterul Forme avansate local pediculat/segm retroddpa Cand starea bolnavului nu permite o int de amploare Multitudine de posib derivative Mai putin ind anast cu VB-functionalitate proaste po Dd-cand sunt facute in vecin proc.neo

TUMORI MALIGNE De preferat: Anast hepaticodd Coledoco/hepatico-je anast pa ansa in Y-mai ales Foraj tumoral Local inalte la niv confluentului bil Pe unul din hep primare Cu aj benique-urilor/histerometrului+trenaj cu tub Kehr Ram sup multiperf deasupra tum Drenaj extern total Suprav pe per imp.

TUMORI MALIGNE Pronostic Legat in pp de stab tardiva a dg Reduce( Sd.icteric Cronic Obstruct Cu caracter ondulant

AMPULUM VATERIAN Debut: De obicei marcat prin tulb.digestive banale: Anorexie Greturi Disconfort digestiv Tulburari Astenie Scadere ponderala Trec cel mai des neobservate icterul apare ca prim simptom

AMPULUM VATERIAN Simptomatologia clinica Icter cronic obstructiv cu remisiuni sau ondulant Decolorarea scaunelor Cresterea in volum a ficatului Rereori continuu Fara caracter ondulant

AMPULUM VATERIAN Remisiunile icterului in ampulom: Reducerea spasmului sfincterian(HANNOT) Rolul de supapa pe care-l joaca ampula vis a vis de canalul biliar Eliminarea unor burjoni tumorale necrozate

AMPULUM VATERIAN2. 3. Scadere ponderala Importanta/raportata la unitatea de timp Duodenoragia Evidenta clinic Tulburari digestive cu diaree Evidentiabile prin prezenta melenei Tubaj dd Cel mai des microscopica Relevata prin proba Addler-Weber-Meyer in scaune/tubaj dd Anemia ar trebui sa atraga atentia

AMPULUM VATERIAN4. Durerea Nu trebuie confundata cu colica de origine litiazica Poate fi intalnita la 40%din bolnavi Caracter cvasicontinuu Nu precede icterul-il insoteste dp.aparitie- o diferentiaza de durerea din icterul litiazic

AMPULUM VATERIAN5. Febra si frisoanele Mult mai rar intalnite(20%) Semnifica instalarea complicatiilor de tip inflamator(angiocolita) 6. Distensia veziculei biliare(CourvoissierTerrier) Element comun tuturor icterelor obstructive cu localizare sub jonctiunea...