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La Revue de médecine interne 34 (2013) 184–186

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

ittérature commentée

ittérature commentée mars 2013

. Granelervice de médecine interne, hôpital Nord, chemin des Bourrely, 13915 Marseille 20, France

arfarine et aspirine chez les patients ayant une insuffisanceardiaque et un rythme sinusalomma S, Thompson JL, Pullicino PM, Levin B, Freudenberger RS,eerlink JR, et al.arfarin and aspirin in patients with heart failure and sinus rhythm

Engl J Med 2012;366:1859–69.

bjectif principalSi les anticoagulant oraux chez des patients ayant une insuffi-

ance cardiaque systolique (IC) de plus de 65 ans avec fibrillationtriale (score CHA2DS2-VASc > 2) ont maintenant bien prouvé leurntérêt en prévention de complication thromboemboliques, lestudes chez des patients IC avec rythme sinusal comparant war-arine/aspirine/placebo sont de faible effectif et de faible niveaue preuve. L’objectif de cette étude était de comparer l’efficacitée l’aspirine (325 mg/j) à la warfarine (INR entre 2–3,5) chez desatients avec IC.

Méthodes et résultat principalDeux milles trois cent cinq patients de plus de 18 ans avec IC

fraction d’éjection ventriculaire gauche inférieure à 35 %) étaientnclus avec un suivi moyen de six ans. Ils ne devaient pas avoir’indication formelle à la prise d’aspirine ou warfarine. Le cri-ère primaire de jugement était un critère composite comprenant’accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique ou leécès.

Aucune différence entre aspirine et warfarine sur l’objectif pri-aire de jugement (7,93 % par an vs. 7,47 %) n’était trouvée. En

evanche, il existait une baisse significative des accidents vas-ulaires cérébraux ischémiques dans le bras warfarine (0,72 %ar an vs. 1,36 % pour l’aspirine ; p = 0,005) au prix d’un risque’hémorragie majeure plus important (1,78 % par an vs. 0,87 % ;

< 0,001).CommentairesCe travail négatif montre l’absence d’intérêt de prescrire de la

arfarine en cas de fraction d’éjection ventriculaire gauche effon-ré (25 % en moyenne ici) chez des patients en rythme sinusal parapport à l’aspirine. On peut s’étonner dans cette étude l’absence de

Adresse e-mail : granel.brigitte@wanadoo.fr

248-8663/$ – see front matterttp://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2012.12.015

groupe témoin/placebo, car les études antérieures ne semblent pastotalement démontrer un effet clairement supérieur de l’aspirinesur le placebo ou sont contradictoires.

Jean-Benoît Arlet

Aspririne dans la prévention de la récidive de la thromboseveineuseBecattini C, Agnelli G, Schenone A, Eichinger S, Bucherini E,Silingardi M, et al.Aspirin for preventing the recurrence of venous thromboembolismN Engl J Med 2012;366:1859–69.

Objectif principalVingt pour cent des patients avec maladie thromboembolique

veineuse (MTEV) sans cause déclenchante retrouvée récidiventdans les deux ans qui suivent l’arrêt du traitement anticoagulant.Cette étude se propose d’évaluer l’effet de 100 mg d’aspirine parjour vs. placebo en traitement d’entretien dans ce type de MTEV.

Méthodes et résultat principalDans cette étude multicentrique, 402 patients avec MTEV

(thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire) sans causeretrouvée étaient inclus après avoir rec u un traitement par anti-coagulant d’une durée variant de six à 18 mois. Ces patients d’âgemoyen 62 ans, recevaient alors, 15 jours après l’arrêt des AVK, endouble insu, aspirine (n = 205) ou placebo pour deux ans (n = 197).Le critère principal de jugement était mixte : critère d’efficacité(réduction de la récidive de thrombose), critère de tolérance(comparaison du risque d’hémorragie majeure). La récidive de laMTEV devait être clinique, confirmée par un examen complémen-taire objectif.

Le risque de récidive de MTEV était diminué pratiquement demoitié dans le groupe aspirine : 6,6 % de récidive par an vs. 11,2 %pour le placebo (hazard ratio : 0,58 ; IC95 % : 0,36 à 0,93). L’effet étaitencore plus marqué dans le sous-groupe de patients entrés dansl’étude pour embolie pulmonaire (6,7 % vs. 13,5 % par an, p = 0,02).

Il n’y avait pas de différence sur les effets secondaires.

CommentairesL’aspirine montre un intérêt important en prévention secon-

daire du risque de nouvelle phlébite ou d’embolie pulmonaire chez

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B. Granel / La Revue de méd

es patients sans facteurs de risque initial de thrombose retrouvés.ette étude confirme aussi le risque élevé (11 %) de récidive dehrombose symptomatique dans les deux ans chez ces patients.

ême si la réduction du risque de récidive est plus faible qu’aveces AVK où les nouveaux anticoagulants, la facilité d’utilisation,e faible coût et le faible risque hémorragique devraient nousonduire à intégrer cette stratégie thérapeutique dès à présentans notre pratique. Le problème sera de ne pas oublier d’arrêter

’aspirine au bout de deux ans ! On connaissait l’intérêt du dosagees d-dimères à un mois de l’arrêt des AVK comme prédicteure récidive et indicateur éventuel d’une reprise du traitementVK. Cette étude n’en tenait pas compte, ce qui est probablementlus simple en pratique courante. De plus, cette étude « casse »n peu plus, s’il en était encore besoin, le dogme de « l’aspirine,’est pour les artères » et les « AVK ou l’héparine, c’est pour leseines ». En effet, si le rôle préventif antithrombotique des AVK sures complications athéroscléreuses (coronaropathies et artériopa-hies) est depuis longtemps bien documenté, l’action préventivee l’aspirine sur les thromboses veineuses est un concept plusriginal, bien que récemment aussi démontrée en préventionrimaire.

Jean-Benoît Arlet

rednisone, azathioprine, et N-acétylcystéine pour la fibroseulmonaire

zumi S, Iikura M, Hirano S.rednisone, azathioprine, and N-acetylcysteine for pulmonary fibrosis

Engl J Med;2012;366:1968–77.

bjectif principalL’association prednisone, azathioprine, et N-acétylcystéine

NAC) est souvent prescrite pour traiter les fibroses pulmonairesdiopathiques mais elle n’a jamais été correctement évaluée. Cettetude visait à comparer cette combinaison avec un groupe placebot un groupe NAC seul.

Méthodes et résultat principalCette étude contrôlée multicentrique en double aveugle avait

omme critère principal de jugement la variation de capa-ité vitale forcée sur un suivie de 15 mois. La prednisone étaitébutée à 0,5 mg/kg par jour puis diminuée progressivement

usqu’à 0,15 mg/kg, l’azathioprine à dose ajustée au poids et la présence de la mutation TPMT (maximum 150 mg/j), laAC (600 mg × 3/j). L’étude a été interrompue précocement dès55 patients inclus (n = 77 dans le groupe combinaison, n = 78 dans

e placebo). Une augmentation très significative de la mortalitét des hospitalisations (par complications essentiellement pul-onaires) était observé dans le groupe combinaison : huit décès

ontre un dans le groupe placebo, 23 hospitalisations contreept, p < 0,001. Il n’y avait pas plus d’efficacité cliniques, niur les explorations fonctionnelles respiratoires. La thérapieombinée a donc été arrêtée. La comparaison entre NAC seult placebo n’a pas été rapportée ici. L’étude est encore enours.

CommentairesL’association prednisone, azathioprine et N-acétylcystéine

NAC) est néfaste dans la fibrose pulmonaire idiopathique. La ques-ion pour l’interniste est de savoir si l’association prednisone (àose modérée, 0,5 mg/kg puis baisse) et azathioprine sans NACst aussi délétère. Même si cette étude ne peut répondre à cette

uestion, on peut légitimement penser que ce n’est pas la NACui est en cause dans l’accroissement de la morbi-mortalité maislutôt les immunosuppresseurs. Cette étude incite donc à la plusrande prudence avant de prescrire ces immunosuppresseurs dans

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les fibroses pulmonaires idiopathiques et probablement à ne pas lesprescrire.

Jean-Benoît Arlet

Procédure de changement systématique ou en fonction dessignes cliniques locaux des cathéters veineux périphériquesRickard CM, Webster J, Wallis MC, Marsh N, McGrail MR, French V,et al.Routine versus clinically indicated replacement of peripheralintravenous catheters: a randomised controlled equivalence trialLancet 2012;380:1066–74.

Objectif principalLes complications des cathéters veineux périphériques sont

multiples. La thrombose veineuse est la complication la plusfréquente (environ 4 % dans les études), les infections sur cathé-ter sont plus rares (0,1 à 0,5 pour 1000 cathéters par jour). Lesexperts internationaux recommandent de charger les cathéterstous les trois à maximum quatre jours, ce qui est coûteux en maté-riel et en temps infirmier. Cette étude australienne d’équivalencevise à évaluer si une procédure de changement en fonction dessignes cliniques locaux est aussi efficace que cette procéduresystématique.

Méthodes et résultat principalCette étude contrôlée multicentrique, randomisée, sans aveugle

avait comme critère principal de jugement la comparaison dupourcentage de survenu de phlébite sur cathéter entre les deuxgroupes (retrait suivant la clinique, caractère inflammatoire, ousystématique tous les trois à quatre jours). Cet essai se don-nait jusqu’à 3 % de différence de survenue de phlébite entreles groupes pour définir l’équivalence. Les critères secondairesétaient : durée du cathéter jusqu’au changement, infections localesou bactériémie, échec d’écoulement de la perfusion, mortalitéet coût.

Trois milles deux cent quatre-vingt-trois patients d’âge moyen55 ans étaient inclus (1593 dans le groupe clinique, 1690 dans legroupe systématique). Il n’y avait pas de différence en termesde survenue de thrombophlébite sur cathéter (7 % dans lesdeux groupes en intention de traiter). En revanche, la duréemoyenne avant remplacement était significativement différente(trois jours dans groupe systématique vs. quatre jours dans legroupe retrait suivant la clinique). Il n’y avait pas de diffé-rence sur les critères secondaires notamment sur le risqueinfectieux.

CommentairesCette étude de pratique répond parfaitement à une de nos

préoccupations quotidiennes. Quatre autres essais randomisésmontraient récemment l’intérêt d’un changement de cathéter selonla clinique. Cette étude est assez convaincante pour adopter cettepratique de changement en fonction des signes cliniques inflam-matoires. Cela dit, la « survie » du cathéter par cette procédure n’estque d’un jour de plus, ce qui est faible. Les auteurs ont cependantévalué que cela permettait une économie, à l’échelle d’un pays,assez importante. Les limites de cette étude sont le caractère nonaveugle mais aussi l’âge jeune et la provenance des patients (hos-pitalisés à 80 % en chirurgie) qui laissent un point d’interrogationsur la généralisation des conclusions à la population plus âgée denos services de médecine interne. Cependant, cet article doit pro-bablement nous encourager à axer la formation de nos infirmières

sur la reconnaissance des signes de thrombophlébite des cathé-ters veineux périphériques et insister alors sur leur remplacement(en évaluant toujours la possibilité de passer à la voie orale) plutôtque de les inciter à changer systématiquement les cathéters tous

1 ecine

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86 B. Granel / La Revue de méd

es trois jours. Le risque infectieux est probablement important à

’introduction du cathéter, ce qui explique que des changementsréquents ne soient pas forcément plus efficaces pour réduire lesnfections. On peut par ailleurs extrapoler que ce risque infectieuxugmente alors chez les patients difficiles à piquer, car la procédure

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devient plus lourde, ce qui justifie probablement encore plus dans

cette population qu’on adopte les conclusions de cet article, à savoirchanger en fonction de la clinique.

Jean-Benoît Arlet