LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN NON-HODGKIN LYMPHOMA

DI RUANG MELATI 3 RSUD Dr. MOEWARDI

DI SUSUN OLEH :

SITI NUR JANAH

P.17420113071

PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

2015

Nama Mahasiswa : Siti Nur Janah

NIM : P.17420113071

Tanggal pengkajian : 3 Agustus 2015

Ruang/RS : Melati 3/ RS dr. Moewardi

A. BIODATA:

1. Biodata Klien :

a. Nama Klien : Tn. R

b. Usia : 70 tahun

c. Suku Bangsa : Jawa

d. Agama : Islam

e. Status Perkawinan : Kawin

f. Pekerjaan : Buruh

g. Pendidikan Terakhir : SD

h. Alamat : Boyolali

2. Data Penanggung Jawab :

a. Nama Penanggung Jawab : Tn. X

b. Usia : 47 tahun

c. Suku Bangsa : Jawa

d. Agama : Islam

e. Hubungan dengan Klien : Anak

f. Pekerjaan : Swasta

g. Alamat : Boyolali

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri pada bagian paha sebelah kiri.

2. Riwayat Keperawatan Sekarang :

Klien mengatakan sejak kurang lebih 4 bulan yang lalu klien menemukan benjolan di

paha kiri berukuran sebesar telur ayam, padat kenyal dan makin lama makin membesar,

mula – mula benjolan tidak nyeri tekan, tetapi sejak 2 bulan yang lalu pada benjolan

timbul luka – luka kemerahan bila ditekan terasa nyeri, nyeri dirasakan saat benjolan

ditekan  dan tidak menyebar, nyeri tidak timbul bila tidak ditekan. Satu minggu sebelum

MRS pasien mengatakan nyeri tambah hebat di bawa ke dokter tapi tidak sembuh dan

kemudian di bawa ke RSUD dr. Moewardi.

3. Riwayat Keperawatan Dahulu :

klien mengatakan tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Klien amengatakan tidak

pernah mempunyai riwayat penyakit tekanan darah tinggi, kencing manis, atau penyakit

menular seperti TBC atau penyakit lain yang menyebabkan harus Masuk rumah sakit.

4. Riwayat Keperawatan Keluarga :

Keluarga klien tidak pernah menderita penyakit yang sama dengan penyakit yang

diderita klien saat ini.

C. PENGKAJIAN

1. Pola Persepsi Kesehatan

Untuk menjaga kesehatan, klien dan keluarga makan dan tidur teratur. Klien selalu

memeriksakan kesehatannya dipuskesmas. Klien disarankan kontrol atau

memeriksakan diri ke Rumah Sakit kemudian klien disarankan untuk rawat inap.

2. Pola Nutrisi dan Metabolisme

Sebelum sakit klien selalu makan 3x sehari secara teratur dengan makanan yang

mengandung karbohidrat,lemak dan protein. Pasien minum air putih kira-kira 1 liter

perhari dengan ditambah segelas teh dipagi hari. Klien tidak mempunyai pantangan

maupun alergi terhadap suatu makanan.

Setelah sakit klien makan sehari 3 kali tetapi dengan porsi yang berkurang yaitu ½

porsi dari sebelumya. Klien setiap harinya meminum air putih sekitar 800cc/hari.

Antropometri : BB = 50 kg TB= 150cm

Biochemical : Hb : 12,1 g/dL

Clinical Sign : Turgor kulit baik, rambut beruban

IMT : BB= 50= 22,2

(TB)2 2.25

3. Pola Eliminasi

Sebelum sakit klien selalu BAB setiap hari dengan tekstur lunak,berbau khas dan

berwarna kuning kecoklatan. Klien BAK 5-6 kali/hari.

Setelah sakit, Setiap harinya klien BAK selama 3x sehari dengan jumlah ±200cc.

Untuk BAB, klien mengatakan BAB sempat tidak bisa keluar namun beberapa hari

ini sudah dapat BAB dengan konsistensi lunak, bau khas, warna kecoklatan.

4. Pola Istirahat dan tidur

Sebelum sakit klien tidur selama ±8 jam. Setelah sakit Klien mengalami gangguan

tidur. Setiap hari klien tidur selama ± 5 jam karena klien merasakan nyeri pada saat

mobilisasi terutama pada bagian ekstremitas bawah.

5. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit klien setiap harinya bekerja sebagai buruh tani, kegiatan yang

dilakukan selama ini seperti mencangkul, bercocok tanam.

Setelah sakit :

Skrining fungsional

Personal Hygiene (5) Memakai pakaian (10)

Mandi (5) kontrol BAB (10)

Makan (10) kontrol BAK (10)

Toileting (10) Ambulasi/ kursi roda (10)

Menaiki tangga (5) Transfer kursi – tempat tidur (5)

Total skor : 80 (ketergantungan ringan)

6. Pola Peran dan Hubungan

Klien seorang Ayah yang mempunyai 3 orang anak dan seorang istri. Hubungan

klien dengan keluarga sangat baik.

7. Pola Kognitif, Persepsi Sensori

Kognitif : klien sudah mengetahui penyakitnya. Baik klien maupun keluarga

belum mengerti penuh dengan efek samping kemoterapi yang

dilakukan.

Persepsi : klien dapat berorientasi dengan benar tentang waktu, tempat, dan

orang-orang yang disekitarnya. klien meyakini bahwa Ia akan sembuh

dan dapat berkumpul dengan keluarganya.

Sensori : klien masih bisa melihat dengan jelas, mendengar dengan jelas, klien

masih dapat membedakan bau yang berbeda. klien masih dapat

merasakan nyeri.

P : nyeri disebabkan oleh luka dari paha kiri

Q : nyeri seperti tertusuk jarum

R : nyeri didaerah sekitar paha kiri

S : Skala nyeri 4

T : nyeri datang sewaktu-waktu

8. Pola Persepsi Diri

Klien dapat berorientasi dengan benar tentang waktu, tempat, orang disekitarnya.

Klien mengerti tentang keadaan yang dialami saat ini dan mempunyai persepsi klien

dapat sembuh dan dapat beraktivitas kembali seperti semula.

9. Pola Seksual dan Reproduksi

Klien merupakan seorang ayah dan suami dengan 3 orang anak.

10. Pola Mekanisme Koping

Klien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, termasuk dengan

akan penyakit yang dialami sekarang dan macam-macam pengobatannya.

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

Klien memeluk agama Islam dan rajin beribadah. Sebelum sakit klien selalu

mengerjakan sholat 5 waktu tanpa bantuan orang lain. Selama sakit pasien tidak

dapat menjalankan sholat 5 waktu. Walaupun begitu tetap berusaha dan selalu

berdoa agar cepat sembuh.

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda Vital:

a. Keadaan Umum : Composmentis

b. Kesadaran (GCS) : 15

c. BB : 50 kg

d. TB : 150 cm

e. Nadi : 80x/menit

f. Pernafasan : 24x/menit

g. TD : 130/90 mm/Hg

h. Suhu :36,60c

2. Kepala :

Kepala : Mesochepal, tidak ada lesi dan benjolan, rambut rapi, beruban dan tidak

mudah rontok.

Mata : tidak ada edema Palpebra, konjunctiva berwarna merah muda, sclera

tidak ikterik.

Hidung : Simetris, tak ada kotoran didalam lubang hidung, tak ada polip

Mulut : Mukosa bibir normal, mulut bersih, gigi sudah ada yang berlubang,

tidak ada pembengkakan gusi, tidak ada stomatitis

Telinga : Simetris, tak ada serumen, tak ada benjolan

Leher : tak ada pembesaran kelenjar tiroid, tak ada peningkatan vena jugularis

3. Dada :

Paru- paru

Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu

ekspirasi dan inspirasi simetris.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Perkusi : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi :tidak terdapat bunyi ronchi basah

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tampak intercosta keIV-V, pada mid clavicula

sedikit 2cm medial sinistra

Palpasi : ictus cordis teraba di intercosta keIV-V, pada mid clavicula

sedikit 2cm medial sinistra

Perkusi : konfiguran jantung dalam batas normal

Auskultasi :bunyi jantung S1 - S2 normal, tidak ada gallop

4. Perut :

Inspeksi :perut klien terlihat datar

Auskultasi :bising usus 8x/menit

Palpasi :perut terasa keras

Perkusi : terdengar suara pekak pada kuadran 1,2,3,4

5. Genetalia

Klien terpasang kateter saat akan dilakukan kemoterapi, setelah kemoterapi kateter

klien dilepas.

6. Ekstremitas

Ekstrimitas atas : akral teraba hangat, tidak terdapat sianosis, tidak ada edema,

terpasang infus pada tangan kanan dan capilarirefil <2 detik.

Ekstrimitas bawah : Simetris, tidak ada edema, tidak terdapat sianosis, terdapat

luka pada paha kiri, capilari refil < 2 detik.

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan laboratorium : 1 Agustus 2015

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

HematologiDarah RutinHemoglobinHematokritLeukositTrombositEritrosit

12,13911,44114,45

g/dL%10^3/ ul10^3/ ul

10^6/ ul

12,1-15,633-474,5-11150-4504,5-5,9

Hasil Radiology :

Foto Thorax PA

Cor : CTR<50%

Lengkung aorta panjang

Pulmo : Tidak tampak bercak suram

Lapangan kanan atas bergaris-garis halus

Diafragma : Kanan dan kiri rendah

Sinus Kosta frenikus : Kanan dan kiri tenang

Kasus : Cor normal

Aorta elongasi

F. PROGRAM TERAPI

Injeksi Ceftriaxone 2 gram/ 12 jam

Injeksi Ranitidine 50 gram/ 12 jam

Injeksi Ketorolac 30 gram/ 8 jam

NaCl 0,9 % 20 tpm

Kemoterapi : Leucovorin 50 mg + NaCl 0,9% 100 ml

Cyclophosphamide 800 mg + NaCl 0,9 % 100 ml

Vincristine 2 mg + NaCl 0,9 % 100 ml

G. DAFTAR MASALAH

NO Tanggal/ Data Fokus Diagnosa Tanggal Ttd

Jam Keperawatan Teratasi

1. 3 Agustus

2015 /

14.00

DS : - klien mengatakan nyeri

pada paha kiri

- Klien mengatakan tidak

bisa tidur karena nyeri

yang dirasakan

P : nyeri disebabkan oleh

luka dari paha kiri

Q : nyeri seperti tertusuk

jarum

R : nyeri didaerah sekitar

paha kiri

S : Skala nyeri 4

T : nyeri datang sewaktu-

waktu

DO : Klien tampak lemas,

terlihat gelisah

Nadi : 80x/menit

Pernafasan : 24x/menit

TD : 130/90 mm/Hg

Suhu :36,60c

Nyeri

berhubungan

dengan efek

samping terkait

terapi (post

debridement)

2 3 Agustus

2015/ 14.00

DS : klien mengatakan Klien

mengatakan paha sebelah kiri

sakit jika turun dari tempat

tidur

DO : Klien memakai alat bantu

saat berjalan

Skrining fungsional

Total skor : 80 (ketergantungan

Gangguan

mobilisasi fisik

berhubungan

dengan efek

samping terkait

terapi ( post

debridement)

ringan)

3 3 Agustus

2015 /

14.00

DS : klien mengatakan belum

mengetahui cara merawat luka

dengan baik.

DO :

Kondisi luka dengan diameter

12 cm, tidak terdapat pus/

nanas, warna luka kemerahan.

Leukosit : 11.400 dL

Resiko infeksi

berhubungan

dengan kurang

pengetahuan

mengenai

perawatan luka.

H. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tanggal/

Jam

Diagnosa

Keperawatan

Tujuan Intervensi Ttd

1 3 Agustus

2015/ 14.30

Nyeri

berhubungan

dengan efek

samping

terkait terapi

(post

debridement)

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 3x 24 jam, nyeri

berkurang dengan

kriteria hasil :

a. Skala nyeri

berkurang dari 4

menjadi 2

b. klien mampu

melaporkan gejala

nyeri terkontrol

c. klien mampu

mengenali factor

yang menyebabkan

nyeri

a. Kaji tingkat nyeri

yang

komprehensif

b. Monitor TTV

c. Monitor skala

nyeri

d. Ajarkan tehnik

relaksasi nafas

dalam

e. Informasikan

kepada klien dan

keluarga tentang

factor yang

menyebabkan

nyeri meningkat

f. Kolaborasi

pemberian obat

analgetik setiap 8

jam

2 3 Agustus

2015/ 14.30

Gangguan

mobilisasi

fisik

berhubungan

dengan efek

samping

terkait terapi (

post

debridement)

Tujuan: Dalam waktu 3 x

24 jam klien dapat

bermobilisasi dengan

baik denagn kriteria

hasil:

a. Klien mengerti

tujuan dari

peningkatan

mobilitas

b. Klien dapat

melakukan ADL

secara mandiri

a. Kaji kemampuan

klien dalam

mobilisasi

b. Ajarkan dan

dukung pasien

dalam latihan

ROM aktif dan

pasif.

c. Latih klien dalam

pemenuhan

kebutuhan ADL

secara mandiri

sesuai

kemampuan

d. Berikan alat

bantu jika klien

membutuhkan

3 3 Agustus

2015/ 14.30

Resiko infeksi

berhubungan

dengan

kurang

pengetahuan

mengenai

perawatan

luka

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 3x24, jam tidak

terjadi infeksi,

pengetahuan bertambah

dengan Kriteria Hasil:

a. Klien mengetahui

cara perawatan luka

bagi dirinya

b. Klien bisa

membersihkan

a. Ajarkan

perawatan luka

bagi klien dan

keluarga

b. Anjurkan klien

dan keluarga

mencuci tangan

sebelum

melakukan

perawatan luka

c. Lakukan

lukanya secara

mandiri

c. luka membaik dan

tidak terjadi infeksi

perawatan luka

d. Berikan

pendidikan

kesehatan

mengenai

pentingnya

perawatan luka

dan penggantian

balutan secara

rutin pada klien.

I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa

Keperawatan

Tanggal/

Jam

Tindakan Keperawatan Respon Ttd

Nyeri

berhubungan

dengan efek

samping terkait

terapi ( post

debridement)

3 Agustus/

15.00

16.30

a. Mengkaji tingkat

nyeri yang

komprehensif

b. Memonitor TTV

a. P : nyeri

disebabkan oleh

luka dari paha

kiri

Q : nyeri seperti

tertusuk jarum

R : nyeri

didaerah sekitar

paha kiri

S : Skala nyeri 4

T : nyeri datang

sewaktu-waktu

b. Nadi: 80x/menit

Pernafasan:

24x/menit

TD: 130/90

16.30

16.35

16.35

20.00

c. Memonitor skala

nyeri

d. Mengajarkan tehnik

relaksasi nafas dalam

e. Menginformasikan

kepada klien dan

keluarga tentang

factor yang

menyebabkan nyeri

meningkat

f. Melakukan kolaborasi

pemberian obat

analgetik ( ketorolac

30 gram) setiap 8 jam

mm/Hg

Suhu :36,60c

c. Skala nyeri 4

d. Klien mampu

mendemonstrasi

kan teknik

relaksasi nafas

dalam dengan

bantuan.

e. Klien dan

keluarga

memahami

tentang factor

penyebab nyeri

yang diderita

klien.

f. Obat masuk dan

tidak ada tanda-

tanda alergi

Gangguan

mobilisasi fisik

berhubungan

dengan efek

3 Agustus

2015/ 16.00

a. Kaji kemampuan

klien dalam

mobilisasi

a. Klien

mengatakan

paha sebelah

kiri sakit jika

samping terkait

terapi ( post

debridement) 16.05

16.10

b. Ajarkan dan

dukung pasien

dalam latihan

ROM aktif dan

pasif.

c. Latih klien dalam

pemenuhan

kebutuhan ADL

secara mandiri

sesuai

kemampuan

melakukan

aktivitas

b. Klien mau dan

mampu

melakukan

latihan ROM

aktif dengan

bantuan

c. Klien mampu

melakukan

ADL dengan

bantuan

keluarga

Resiko infeksi

berhubungan

dengan kurang

pengetahuan

mengenai

perawatan luka

3 Agustus

2015/

15. 30

15.35

a. Mengajarkan

perawatan luka

bagi klien dan

keluarga

b. Menganjurkan

klien dan

keluarga mencuci

tangan sebelum

melakukan

perawatan luka

a. Klien dan

keluarga

mampu

menjelaskan

kembali

tahapan cara

perawatan luka

dengan

bantuan

b. Klien dan

keluarga dapat

mempraktekka

n cara cuci

tangan dengan

6 langkah

15.40 c. Memberikan

pendidikan

kesehatan

mengenai

pentingnya

perawatan luka

dan penggantian

balutan secara

rutin pada klien.

c. Klien dan

keluarga

memahami

pentingnya

perawatan luka

bagi

kesembuhan

klien

Nyeri

berhubungan

dengan efek

samping terkait

terapi (post

debridement)

4 Agustus/

15.00

16.00

16.00

a. Mengkaji tingkat

nyeri yang

komprehensif

b. Memonitor TTV

c. Memonitor skala

a. P : nyeri

disebabkan oleh

luka dari paha

kiri

Q : nyeri seperti

tertusuk jarum

R : nyeri

didaerah sekitar

paha kiri

S : Skala nyeri 3

T : nyeri datang

sewaktu-waktu

b. Nadi: 84x/menit

Pernafasan:

20x/menit

TD: 130/80

mm/Hg

Suhu :36,80c

c. Skala nyeri 3

d. Klien mampu

16.10

20.00

nyeri

d. Mengajarkan

tehnik relaksasi

nafas dalam

e. Melakukan

kolaborasi

pemberian obat

analgetik

( ketorolac 30

gram) setiap 8

jam

mendemonstrasi

kan teknik

relaksasi nafas

dalam dengan

bantuan.

e. Obat masuk dan

tidak ada tanda-

tanda alergi

Gangguan

mobilisasi fisik

berhubungan

dengan efek

samping terkait

terapi ( post

debridement)

4 Agustus

2015/ 15.20

15.30

a. Kaji kemampuan

klien dalam

mobilisasi

b. Latih klien dalam

pemenuhan

kebutuhan ADL

secara mandiri

sesuai

kemampuan

a. Klien mengatakan

dapat memenuhi

ADL dibantu oleh

keluarga

b. Klien mampu

melakukan ADL

dengan sedikit

bantuan

Resiko infeksi

berhubungan

4 Agustus

2015/ 16.30

a. Mengajarkan

perawatan luka

a. Klien dan

keluarga

dengan kurang

pengetahuan

mengenai

perawatan luka

16.35

16.50

bagi klien dan

keluarga

b. Menganjurkan

klien dan

keluarga mencuci

tangan sebelum

melakukan

perawatan luka

c. Memberikan

pendidikan

kesehatan

mengenai

pentingnya

perawatan luka

dan penggantian

balutan secara

rutin pada klien.

mampu

menjelaskan

kembali

tahapan cara

perawatan luka

dengan

bantuan

b. Klien dan

keluarga dapat

mempraktekka

n cara cuci

tangan dengan

6 langkah

c. Klien dan

keluarga

memahami

pentingnya

perawatan luka

bagi

kesembuhan

klien

Nyeri

berhubungan

dengan efek

samping terkait

terapi (post

debridment)

5 Agustus

2015/ 21.00

21.00

a. Mengkaji tingkat

nyeri yang

komprehensif

b. Memonitor skala

nyeri

a. Klien

mengatakan

nyeri berkurang.

b. Skala nyeri 2

21.10 c. Mengajarkan

tehnik relaksasi

nafas dalam

c. Klien mampu

mendemonstrasik

an teknik

relaksasi nafas

dalam dengan

bantuan.

Gangguan

mobilisasi fisik

berhubungan

dengan efek

samping terkait

terapi ( post

debridement)

5 Agustus

2015/ 21.15

a. Mengkaji

kemampuan klien

dalam mobilisasi

a. Klien

mengatakan

mampu

melakukan

ADL secara

mandiri

Resiko infeksi

berhubungan

dengan kurang

pengetahuan

mengenai

perawatan luka

5 Agustus

2015/ 21.30

21.30

a. Menganjurkan

klien dan

keluarga mencuci

tangan sebelum

melakukan

perawatan luka

b. Memberikan

pendidikan

kesehatan

mengenai

pentingnya

perawatan luka

dan penggantian

balutan secara

rutin pada klien

a. Klien dan

keluarga dapat

mempraktekka

n cara cuci

tangan dengan

6 langkah

b. Klien dan

keluarga

memahami

pentingnya

perawatan luka

bagi

kesembuhan

klien

dirumah.

J. EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal/ Jam Diagnosa

Keperawatan

Catatan Keperawatan Ttd

5 Agustus 2015/

22.00

Nyeri

berhubungan

dengan efek

samping terkait

terapi (post

debridement)

S : klien mengatakan nyeri berkurang. Skala

nyeri menjadi 2

O : klien tampak segar, klien dapat tidur

dengan nyenyak

A : masalah belum teratasi

P : Pertahankan Intervensi

5 Agustus 2015/

22.00

Gangguan

mobilisasi fisik

berhubungan

dengan efek

samping terkait

terapi ( post

debridement)

S : klien mengatakan dapat melakukan aktivitas

secara mandiri

O : klien dapat berjalan dan memenuhi

ADLnya secara mandiri

A : masalah teratasi

P : Hentikan Intervensi

5 Agustus 2015/

22.00

Resiko tinggi

infeksi

berhubungan

dengan kurang

pengetahuan

mengenai

perawatan luka

S : klien mengatakan sudah memahami cara

merawat luka dirumah.

O : kondisi luka membaik, tidak terdapat

pus/nanah, warna luka kemerahan

A : masalah teratasi

P : Pertahankan Intervensi