ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. DDENGAN MALNUTRISI + CP SPASTIS QUADRIPLEGIA DI RUANG KENANGA 1 RUMAH SAKIT HASAN SADIKINDisusun oleh:Reni Julianita220112140534UNIVERSITAS PADJADJARANFAKULTAS ILMU KEPERAWATANPROFESI KEPERAWATAN ANAK ANGKATAN XXIXBANDUNG2015PENGKAJIAN ANAKIdentitas KlienNama: An. D (Perempuan)Tanggal Lahir: 3 Febuari 2014Umur: 16 bulanAgama: IslamKultur: JawaDiagnosa Medis: Malnutrisi + Microcefal e.c Malnutrisi + CP tipe Spastis Quadriplegia + Suspek Laringomalasia + Suspek Infeksi CMV + Suspek CCAMTgl. Dikaji: 4 Juni 2015Tgl. Masuk RS: 31 Mei 2015No Medrec: 15033075Penanggung Jawab: Tn. A (Ayah, 36 tahun)Pekerjaan: BuruhKeluhan UtamaKlien mengalami kesulitan makan per oral, BB klien tidak naik sejak usia 7 bulan.Riwayat Kesehatan SekarangOrangtua klien mengatakan 2 hari SMRS klien mengalami batuk pilek dan sesak nafas hingga klien dibawa ke RSUD Indramayu karena leher klien tampak bengkak dan kaku. Di RSUD Indramayu dilakukan insisi leher oleh dokter a.i suspek emfisema. Klien diperbolehkan pulang setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium dan dinyatakan bahwa hasilnya normal. Tetapi saat di rumah kondisi klien tidak kunjung membaik sehingga klien dibawa kembali ke RS dan dirujuk ke RSHS.Riwayat Kehamilan dan PersalinanPrenatalKlien merupakan anak ke-2 dari dua bersaudara, jarak dengan anak sebelumnya lebih dari 7 tahun. Kehamilan direncanakan; ibu klien sebelumnya menggunakan kontrasepsi jenis suntik 3 bulan dan kemudian dihentikan karena ingin mempunyai anak.Ketika hamil anak ke-2 ini, ibu mengalami beberapa masalah kesehatan diantaranya mual dan muntah hingga usia kehamilan 8 bulan sehingga ibu mengkonsumsi obat maag (promag), kaki ibu bengkak sejak bulan ke-7, ibu juga mempunyai tekanan darah rendah dengan rentang sistol 90-110. Karena mual muntahnya ibu mengalami susah makan ketika hamil.Ibu mengatakan teratur melakukan pemeriksaan kehamilan setiap bulan ke puskesmas dan juga melakukan USG sebanyak 3 kali. Ibu mengatakan tidak memiliki binatang peliharaan di rumah dan tidak menngkonsumsi alkohol maupun rokok.NatalKlien lahir dari ibu P2A0. Klien lahir cukup bulan di bidan, menangis spontan dengan BB 2800 gram dan PB 45 cm. saat proses persalinan tali pusat terputus dari plasenta sehingga plasenta harus dikeluarkan secara manual tetapi tidak terjadi perdarahan berlebih. Bayi dinyatakan lahir sehat. Postnatal Sejak bayi suara nafas klien terdengar mengorok (stridor) yang semakin terdengar keras ketika klien menangis atau sesak nafas. Saat batuk pilek klien sering mengalami sesak nafas berat hingga dibawa ke RS. Pada usia 2,5 bulan klien pernah dibawa ke RS ketika sakit dan dinyatakan menderita TB. Riwayat KeluargaMenurut keterangan orangtua, tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit berat atau pun penyakit keturunan seperti asma, hipertensi, atau DM.Riwayat SosialKlien berasal dari keluarga menengah ke bawah. Klien merupakan anak ke-2 dari dua bersaudara. Klien tinggal bersama kedua orangtua dan kakak perempuannya yang berusia 9 tahun. Ibu klien merupakan seorang ibu rumah tangga dan ayahnya merupakan buruh bangunan.Kebutuhan Dasar (makan, minum, eliminasi, tidur, aktivitas bermain)Makan & MinumSejak bayi klien mengalami kesulitan dalam makan terutama sejak klien mendapatkan MPASI sehingga klien biasanya hanya mampu minum ASI dan makan mari susu setengah keeping atau 2-3 sendok buah pisang. Sejak rawat inap di RS pemenuhan nutrisi klien diatur oleh ahli gizi sesuai dengan kebutuhan klien dan masih minum ASI di sela-sela waktu makan. Klien tidak ada masalah dengan pemenuhan kebutuhan cairan.Kebutuhan kalori klien menggunakan rumus REE untuk anak perempuan usia 0-3 tahun:E = (61,0 x BB) 51 x SF= (61,0 x 5,9) 51 x 1.5= 463,35 kkal/hariKebutuhan cairan pada anak usia 1-3 tahun adalah:Cairan= 110~120 cc/kgBB/hari = 649~708 cc/hariIstirahatIbu klien mengatakan klien biasa tidur malam sekitar pukul 20.00-06.00 dan tidur siang 1-2 jam. Klien kadang terbangun ketika tidur malam.Eliminasi BAK: klien menggunakan diapers yang diganti 4-5 kali dalam sehari. Warna urine klien kuning jernih.BAB: klien BAB di pampers 1-2 kali sehari dengan warna kuning dan konsistensi lunak. Klien tidak mengalami diare.Aktivitas bermain-Pemeriksaan FisikTTV:HR 138x/menit RR 40x/menit T 37,10CAntropometri: BB 5.9 kgPB 72 cmLK 41 cmLiLA 9 cmSistem RespirasiBentuk dan ekspansi dada simetris, suara paru vesikuler, perkusi resonan, tidak ada suara nafas tambahan di paru, terdengar suara ngorok (stridor) di tenggorokan setiap kali bernafas dan suara terdengar lebih jelas ketika klien menangis, RR 40x/menit.Sistem KardiovaskulerBunyi detak jantung cepat dengan irama regular 138x/menit, CRT < 2 detik, tidak ada suara jantung tambahan, tidak tampak adanya sianosis, konjungtiva tidak anemis.Sistem PersarafanTampak adanya gangguan/keterlambatan perkembangan motorik pada klien, diantaranya adanya penurunan tonus otot, speech delay, klien belum dapat duduk secara mandiri (harus didudukkan dan disanggah dari belakang). Sistem PencernaanKlien mengalami kesulitan makan per oral dan hanya bisa makan dalam porsi yang sangat sedikit sehingga klien harus dibantu untuk memenuhi intake nutrisi yang optimal dengan pemasanngan selang NGT, retensi (-), bising usus (+) 6x/menit, tidak ada diare, feces kuning dengan konsistensi lunakSistem PerkemihanPengeluaran urine (+), klien BAK menggunakan dengan frekuensi ganti diapers 4-5x/hari, warna urine kuning jernih. Klien tidak ada masalah dalam berkemih.Sistem IntegumenKulit klien tampak tipis, integritas kulit masih baik meskipun kulit tampak sedikit kering, tidak ada edemaSistem MuskuloskeletalEkstremitas atas maupun bawah simetris, terjadi penurunan tonus otot, resistensi terhadap gerakan pasif ; kelemahan otot terjadi pada keempat ekstremitas dengan derajat yang sama.Pemeriksaan PenunjangFoto Thorax kesan bersih di paru-paru dan jalan nafas, tidak tampak bercak-bercak sekret; jalan nafas terbuka dan tidak tampak adanya penyempitan. Informasi TambahanTerapi MedikasiMultivitamin 1x1 per oralAsam folat1x1 per oralAmpicillin4x300mgIVGentamicin 1x40mgIVTerapi ParenteralInfus larutan 1 : 4 2cc/jam untuk jalur obatAnalisa DataDATAETIOLOGIMASALAHDO : Klien hanya dapat menghabiskan dari porsi yang diberikan ketika dicoba makan per oral; BB 5.9 kg usia 16 bulan; LiLA 9 cmDS: Ibu klien mengatakan klien mengalami kesulitan makan sejak bayi; BB klien tidak naik dari usia 7bulanMasalah selama kehamilan trimester IGangguan perkembangan embriologikKelainan kongenital laringomalasiaProlaps kartilago ketika inspirasiObstruksi inspiratorisStridor inspiratory; hambatan dalam pemberian nutrisi per oralIntake makanan tidak adekuatBB