Leverkirurgi

Läkarprogrammet T6

Jozef Urdzik

Lever-pancreassektionen 70A2

Leverkirurgi

Vilka tumörer är aktuella för leverkirurgi? Vilka patienter klarar leverkirurgi? Hur mycket lever kan man operera bort? Hur går en leverresektion till? Resultat efter kirurgi Om kirurgi ej är möjlig vilka alternativ finns då?

Levertumörer

• Metastaser 60% • Primära lever och gallvägstumörer 31% • Benigna förändringar 8% • Trauma 1%

Lever metastaser

• Kolorektal ca-70% • Endokrina • Sarkom • Maligna melanom • Njurcancer • Gyn ca

Primära Levertumörer

• Hepatocellulär cancer (HCC) • Cholangiocellulär cancer (CCC) • Gallblåsecancer (GBC)

Benigna Levertumörer

• Hemangiom >10 cm • Adenom • FNH=follikulär nodulär hyperplasi

Levercystor

• Vätskefyllda blåsor • Solitära eller multipla • Vanligt, ofarligt

• Operation enbart om stora 15 cm OCH trycksymtom

Levertrauma

• 1% resektioner pga trauma • Förstahands behandling av leverskador

– Konservativ behandling, dvs observation 80% – Om cirkulatorisk instabilitet till op

- då packa med opdukar och avvakta 2 dygn

– Få som behöver reseceras

Indikation för leverkirurgi

• Resekabel tumör • Tillräckligt mycket frisk lever kvar • Patientens tillstånd dvs operabel patient

– Kardio-pulmonellt frisk – Max ålder runt 80+ år

Leverrond

• Multidisciplinär rond = MDT – Leverkirurger – Onkologer – Gastrohepatologer – Röntgenolog inriktad på lever – Vår koordinator

• Varje torsdag kl 15.30 på Röntgenavd • Välkomna att auskultera!

Levertumörer

• Om patient med levertumör remitteras till MDT med leverkirurgisk expertis närvarande så erbjuds fler patienter leverkirurgi!

• ALLA patienter med levertumörer som är potentiella kandidater för kurativ behandling ska remitteras till levercentra (universitetssjukhus)

Diagnostik

• UL utan kontrast fångar ca 70 % av levertumörer

• UL med kontrast ca 90% • CT med iv kontrast ung lika

(OBS! DT BÖS utesluter EJ metastaser) • MR anses ngt bättre att detektera

levermetastaser

Preoperativ utredning CT Buk med iv kontrast

Viktigt med bra bilder i venfas för att visualisera v. portas huvudgrenar och levervenerna, 4 fas DT vid misstanke HCC

MR lever UL med kontrast

aktuellt exv för att verifiera cystor CT thorax för att utesluta lungmetastaser dock inget hinder för leverkirurgi om lungmetastasen är behandlingsbar

med resektion eller ablation PET CT för att utesluta annan extra hepatisk växt

Preoperativ utredning

• Om man har en känd kolorektal cancer Nytillkommen leverförändring betraktas som metastas på röntgen

Leverbiopsi

• Levertumör som är resekabel biopseras EJ innan leverkirurgi pga ökad risk för spridning i stick kanalen

• Anses som ett mindre problem att någon enstaka patient visar sig ha en benign förändring exv lokal steatos efter cyto behandling

Resekabel tumör

• Tumören kan opereras bort exv – Hö lob plus lokal excision från vä lob – Hö lob samt kompletterande ablation på vä sida

• Minst 30% frisk lever kvar om man har en frisk lever fö • Minst 40% lever kvar om pat fått cytostatika innan leverkirurgi

Leversegmenten

Om levervolymen inte räcker till?

• Två seans förfarande – Exv hö sidig hemihepatektomi – Invänta tillväxt av vä lob 1-2 mån – Därefter resektion av tumör i vä

• Portaembolisering – Exv om vänster leverlob är för liten – Eller om en utvidgad hö sidig hemihepatektomi

krävs

Portaembolisering

UL ledd direktpunktion av v porta Selektiv embolisering av hö portagren Skapar ischemi i hö lob som leder till att vä lob växer

istället Lättare buksmärtor och feber ngn dag, förhöjda

transaminaser Avvakta tillväxt 4- 5 v och bedöm storlek med en ny

CT Operation planerad till veckan efter

Register

• Lokalt leverregister sedan 1995 • Ca 1000 resektioner av lever på UAS tom dec 2014

• Sedan hösten 2008 finns ett nationellt lever gallvägsregister

SweLiv

Antal leverresektioner/år på UAS

18

10 16

11

18 20 23 24

45 49

66 66

77

68 67

94

86 92

80

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Kolorektala levermetastaser

• Koloncancer ca 6000 nya fall/år i Sverige • Upp mot 50 % får levermetastaser (ca 3000) • 20 % är resekabla (ca 600 fall) • Det gäller att hitta de patienter som har värde av

leverkirurgi • En underutnyttjad möjlighet

Indikation kolorektala levermetastaser

• Extrahepatisk växt – Lungmetastaser som är resekabla eller möjliga

att RF behandla (abladera) – Lymfkörtlar i leverhilus accepteras

Kolorektala levermet 60-70 % har fått cytostatika preoperativt

Förlänger tiden till recidiv Krävts ibland som ”downstaging” så att patienten kan

reseceras

Leverresektion så fort patienten är resekabel Optimal behandlingstid med cyto max 2-3 månader

innan leverkirurgi Längre tids behandling ökar morbiditeten efter

leverkirurgi 4-5 v cytostopp innan leverkirurgi

Cytostatika och kolorektala levermet

• Metastaser kan försvinna helt på röntgen efter en viss tids cytobehandling

• Svårare att hitta perop om ligger på gränsen mellan hö och vä lob

• Ska operera efter kartan dvs 1:a CT us • 85% av metastaserna återkommer-minst! • Optimal tidpunkt är så fort man ser regress el

stationär sjukdom

Patientfall

Patientfall

Efter cytobehandling 16 kurer

5 v efter portaembolisering

Efter leveroperation

Cytostatika påverkad lever • Steatos, steatohepatit (CASH), sinusoidal skada • Peroperativt

– Blåfläckig lever – Skörare lever, mer lättblödande

• Postoperativt – Ökad postoperativ mortalitet i vissa studier – Leversvikt

Blue liver

Leverkirurgi

• Normala leverprover • Antibiotika profylax • Klexane i låg dos • EDA (ryggbedövning) • Ingen Paracetamol el NSAID

Leverkirurgi

• Subcostalt snitt som förlängs över mittlinjen mot vä och mot Processus xiphodeus

• Lig Teres delas och ligeras • Lig Falciforme delas

Tekniska aspekter på leverkirurgi hemihepatektomi

• Skapa kontroll av blodflödet till levern • Dela det venösa utflödet från levern • Dela parenkymet

Kontroll av blodflödet till levern

• Dissektion i lig hepatoduodenale – Identifierar a. hepatica med hö resp vä gren samt

ductus choledochus/hepaticus communis som slyngas. När man är klar över anatomin delas hö artär samt hö gallgång.

– Portas huvudstam och bifurkation identifieras, hö porta delas extrahepatiskt

Dissektion i lig hepatoduodenale

Dissektion i lig hepatoduodenale

Demarkation

Leveresektion

• Mobilisera levern genom att dela ligament och vidhäftning mot diafragma

• Vid hö sidig resektion dela direktkommunicerande vener mellan v cavas framsida och hö leverlob

Leverresektion

• Skapa kontroll av utflödet från levern (förhindra backflöde)

• Detta görs innan parenkymet delas genom att dela motsvarande sidas leverven extrahepatiskt

Hö leverven

Stapla hö leverven

Staplad leverven

Parenkymdelning

• CUSA (ultraljudskniv), LigaSure, bipolär diatermi, argon-diatermi, omstickningar med 3-0 Vicryl, ibland staplers

• Intraoperativt ultraljud viktigt för att lokalisera intrahepatisk tumör

Parenkymdelning

Ligatur

Tekniska aspekter

• Pringle`s manöver – Slynga runt lig hepatoduodenale

• Vid detta moment kan blodflödet till hela levern stängas av under perioder (12-15 min) för att minska blodförlusterna

• Används inte som rutin men när det blöder vid parenkym delningen

• Mål att ej behöva transfundera

Postop komplikationer

• Blödning • Gallläckage 8-10% • Sjukhusmortalitet inom 90-dagar <2% • Vårdtid 9 dagar i median

Postop leversvikt

• PK ibland över 2 • Bilirubin maxvärde 350 • ASAT, ALAT • Vänder vanligtvis POD3 • Leversvikt om påverkan

fortfarande efter POD5 – Albumin – PK – Bilirubin

GMT

ASAT, ALAT

PK ALP

Postoperativt

Återbesök 1 månad • Normala leverprover oftast (ALP) • Levern växer på veckor- månader • 5-års överlevnad efter leverkirurgi för KRLM

runt 50 %

Hepatocellulär cancer=HCC

• Finns tecken på cirros? – begränsande för stor leverresektion – mindre resektioner om cirros – Vad är patientens child pugh score? – AT ”performance status”

– Child pugh A max 6 poäng för operation/RF i princip

Child-Pugh score

1 2 3

Bilirubin <34 34-50 >50

Albumin >35 28-35 <28

PK <1,7 1,7-2,2 >2,2

Ascites ingen mild allvarlig

Encefalopati ingen mild allvarlig

Child A <6 poäng Child B 7-9 poäng Child C 10-15

Transplantation

• Levertransplantation aktuellt om – mindre tumörer – begränsat antal tumörer – Yngre patienter <65 år – > Child-Pugh A

• I Sverige används de s.k. UCSF kriterierna (University of California at San Francisco) – 1 tumör ≤ 6,5 cm alt.

2-3 tumörer ≤ 4,5 cm med total diameter ≤ 8cm

Icke resekabel HCC

• Behandlingsalternativ om små tumörer • Ablation

– RFA - radiovågor, MW - mikrovågor – max diameter 5 cm – Bäst resultat om tumören < 3 cm

– Ablation används även vid kolorektala, endokrina metstaser som är

mindre än 4-5 cm och som ej går att operera bort

Icke resekabel HCC • Kemoembolisering (TACE)

– Femoralis angiografi med selektiv kateterisering av tumörsidans leverartär

– Lipiodol samt Adriamycin – DC-beeds mindre partiklar – Max Child-Pugh A – Kan behandlas bilateralt

• Precisionstrålbehandling max 5 cm 1 tumör • Nexavar (sorafenib) po palliativ behandling

Kemoembolisering vid HCC

• Upprepas var 6e v därefter utvärderande CT • Om regress el stationär sjukdom fortsatt beh var 8e

vecka • Pat som får en regress efter 5 behandlingar har en 5 års

överlevnad på 25 %!

Sammanfattning Leverkirurgi • Offensivt förhållningssätt • Förbättrad teknik vid leverkirurgi • Potenta cytostatika vid kolorektala levermetastaser • Kompletterande metoder

- abladering och precisionstrålning • De patienter som vi gav upp för 10 år sedan har vi nu en

möjlighet att bota!

Frågor?